LUCIO FONDÓN ROBLEDO
LA PIEL: ESTRUCTURA Y FORMACIÓN 1.- INTRODUCCIÓN 2.- EXTRUCTURA ANATÓMICA DE LA PIEL 3.- ZONA DE LA MEMBRANA BASAL O UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA 4.- COOPERACIÓN DERMOEPIDÉRMICA 5.- ANEJOS CUTÁNEOS 6.- EL COLOR DE LA PIEL 7.- DESARROLLO DE LA PIEL 8.- FUNCIONES DE LA PIEL 9.- ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA ANATÓMICA DE LA PIEL
LA PIEL: ESTRUCTURA Y FORMACIÓN 1.- INTRODUCCIÓN La piel surge en los primeros días de la vida del embrión humano, casi al mismo tiempo que el cerebro. Pocas semanas después de la fecundación, las células que se están multiplicando para formar los distintos tejidos se distribuyen en tres estratos llamados “hojas embrionarias”. Del primero se formarán todos los órganos internos (endodermo) y del segundo los músculos y el esqueleto (mesodermo). De la tercera hoja (ectodermo) se origina el sistema nervioso y el revestimiento del organismo, es decir, la piel y las mucosas. Pero la maduración de este órgano sólo termina con el nacimiento, aunque sigue perfeccionándose también después. Especialmente, la piel posee una formidable capacidad de regeneración. La piel es el órgano más extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m2 y un peso aproximado de 4 Kg. Está constituida por 3 capas: la epidermis, la dermis (tejido conectivo) y la hipodermis o tejido graso (adiposo o subcutáneo). Tiene también múltiples funciones que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anejos que la componen. Entre estas funciones destacan la función inmunológica, la función de barrera y la función reparadora de heridas, ulceras, etc. La piel es el foco anatómico principal en el tratamiento de las heridas. Bajo la piel hay dos estructuras muy importantes, la fascia superficial (subcutánea) y la fascia profunda. La piel es un órgano complejo que proporciona la protección básica frente a traumatismos mecánicos, lesiones térmicas e invasión bacteriana. Asimismo regula la pérdida y ganancia de calor a través de su rica red vascular y glándulas sudoríparas. Contiene los órganos sensitivos que registran los estímulos ambientales. Las fascias no sólo actúan como base de soporte para la piel, sino que también contienen nervios y vasos que se ramifican en la piel. Todas las capas de la piel y fascia están presentes en cualquier parte del cuerpo, pero su grosor es muy distinto. La mayoría de la piel tiene un grosor de 1 mm a 2 mm, pero puede llegar a 4 mm en la espalda. Esta variabilidad es la va a determinar con frecuencia la elección de la aguja de sutura. Para penetrar la piel de la palma de mano y planta del pie se necesitan agujas de mayor tamaño y resistencia. En la piel fina de los parpados se utilizan agujas más delicadas y de menor tamaño. 2.- ESTRUCTURA ANATÓMICA DE LA PIEL Aunque la piel y la fascia comprenden un sistema complejo de órganos y características anatómicas, lo más importante para el cierre de la herida es la disposición de las capas, estas capas son: -Epidermis. -Dermis. -Hipodermis o Fascia Superficial (también denominada como capa subcutánea o subcuticular). -Fascia Profunda. Estas capas deben considerarse planos que deben aproximarse de forma de forma cuidadosa y precisa después de su reparación por un tratamiento.
EPIDERMIS Es la capa más externa de la piel. También se denomina Capa Cutánea. Tiene por término medio 1 mm de espesor, aunque es mucho más gruesa en las palmas y las plantas y menos en los parpados. Está formada en su totalidad por células de epitelio escamoso y no contiene órganos, terminaciones nerviosas ni vasos. Se regenera cada 2 mese y su función es la protección frente a la entrada de bacterias y tóxicos químicos, así como a la salida inapropiada de agua y electrolitos, mantener la piel hidratada y y protegernos de la radiación solar. Está constituida por 2 grupos de células llamadas Queratinocitos o Células no Dendríticas y Células Dendríticas dispuestas unas encima de otra como ladrillos en una pared constituyendo una barrera impermeable para casi todas las sustancias. Queratinocitos o Células no Dendríticas: Tienen estructuras de unión denominadas puentes intercelulares. Cumplen con varias funciones, la más conocida es producir Queratina, pero además sintetizan otras sustancias químicas, como las prostaglandinas. Están organizados en capas o estratos, que del más superficial al más profundo son: Estrato Corneo: constituido por capas de células muertas denominadas corneocitos que constituyen el último paso en la evolución de los queratinocitos desde su origen en la capa basal. Se encuentran en constante descamación, aunque en condiciones normales este fenómeno es imperceptible. Así nuestra piel se renueva constantemente. Esta capa aparece en toda la piel, excepto en la mucosas (labios, vulva, boca, etc.). Estrato Lúcido: está ubicada por debajo de la capa córnea y se le identifica donde ésta es gruesa (palmas y plantas). Estrato Granuloso: formada por células aplanadas que contienen gránulos de queratohialina, sustancia córnea características de esta capa. Estas células no poseen capacidad de dividirse, ya que se dedican exclusivamente a la síntesis o formación de Queratina. Estrato Espinoso: se sitúa por encima de la capa basal y está constituida por varias hileras de células que representan otro estadio de evolución de las células basales. Las células de esta capa espinosa se unen entre sí y con las de la capa basal constituyendo un sólido “armazón”. Estrato Basal o Germinativo: formado por
una hilera de células vivas que desarrollan una gran actividad y que constantemente regeneran la epidermis. En esta capa se encuentran los Melanocitos, células de forma estrellada cuyos brazos o prolongaciones se llaman dendritas, y que son las células responsables de la producción de Melanina. La melanina es un pigmento que contribuye al color de la piel y nos protege de los posibles efectos negativos de los rayos solares. Entre los queratinocitos y los melanocitos se da una relación muy especial, ya que la melanina elaborada por los melanocitos es transferida a los queratinocitos, sin conocerse aún el mecanismo por el que esto se produce. Células Dendríticas: Son el segundo tipo de células de la epidermis, y son: Lo Melanocitos: llamados también células claras o células de Masson, se observan a nivel de la capa basal. Células de Langerhans: se origina en la médula ósea y se localizan en la piel y otros sitios como la mucosa oral, vaginal, ganglios linfáticos y timo. En la piel se encuentran en las zonas suprabasales de la epidermis y ocasionalmente en la dermis. Las células de Langerhans son el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas (siendo un ejemplo las dermatitis de contacto alérgicas). Tienen la función de presentación antigénica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activación de las células T. Células de Merkel: es una célula que se localiza a nivel de la capa basal y tiene una función mecano-receptora, localizadas en lugares con sensibilidad táctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidérmicas. DERMIS O CORION Es la piel verdadera, está situada debajo de la epidermis y encima de la hipodermis. forma la mayor proporción de la piel y constituye el verdadero soporte de este órgano. Tiene un espesor de unos cuatro milímetros. Está dividida en dos zonas que, de un nivel más superficial al profundo, reciben los siguientes nombres: Dermis o Estrato Papilar: situada debajo de la epidermis y conectada con ella a través de papilas de tejido conjuntivo. Dermis o Estrato Reticular: situada junto al tejido celular subcutáneo subyacente el grosor de la dermis depende de su localización. Ya no se trata de capas de células superpuestas, como sucedía en la epidermis, sino de un complicado sistema de fibras entrelazadas, embebidas de una sustancia denominada
"sustancia fundamental", en la cual se sitúan una extensa variedad de tipos de células. En la dermis se encuentran también los anejos cutáneos, que son de dos tipos: Córneos (pelos y uñas) Glandulares (glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas). También se encuentran: Los vasos sanguíneos que irrigan la piel (la epidermis no posee vasos) Terminaciones nerviosas. Los tipos de fibras que constituyen el armazón de la dermis y que dan lugar a la tersura, la flexibilidad y la elasticidad de la piel son: -Fibras de colágeno: Son el principal componente de la dermis; al microscopio se muestran con un aspecto blando y ondulado. -Fibras elásticas: Aunque más escasas que las anteriores, tienen su importancia, pues son las responsables de la elasticidad de la piel. -Fibras de reticulina: Son muy escasas y se disponen alrededor de los anejos (pelos, uñas, glándulas) y de los vasos sanguíneos.
Las células que forman principalmente la dermis se denominan fibroblastos. Son las que se encargan de producir las fibras de colágeno y elásticas y la sustancia fundamental. Existen además distintas células del sistema inmunológico (linfocitos, macrófagos, eosinófilos y mastocitos) presentes en número variable dependiendo de las circunstancias de la piel, aumentando cuando existe inflamación. En este supuesto además se encuentran células extravasadas desde los vasos sanguíneos, hematíes y leucocitos. La sustancia fundamental se encuentra entre las fibras y está constituida por proteínas (sustancias características de los tejidos orgánicos), electrólitos (como el sodio o el potasio), glucosa y agua. HIPODERMIS Es la capa más profunda de la piel. También llamada tejido celular subcutáneo o panículo adiposo. Se halla constituida por gran multitud de adipocitos (células grasas), dispuestos en lóbulos, separados entre sí por haces de fibras de colágenas y elásticas que reciben el nombre de trabéculas. La grasa forma un tejido metabólico muy activo que además protege el organismo proporcionándole amortiguación y aislamiento térmico. A la hipodermis también se le denomina Fascia Superficial. La grasa hace fácilmente reconocible las fascia superficial en un corte.
Existen varias consecuencias de la lesión en esta capa. La gras desvitalizada puede favorecer la proliferación bacteriana y la infección. Puede desbridarse con libertad de forma que puede extirparse por completo la porción desvitalizada. Las lesiones en la fascia superficial tienen también la posibilidad de crear un espacio “muerto” y si no se eliminan los contaminantes y los coágulos en este espacio, aumenta el riesgo de infección. Las ramas nerviosas sensitivas para la piel discurren por la fascia superficial justo por debajo de la dermis. Por tanto cuando inyectamos anestesia local la aguja debe dirigirse al plano entre la dermis y la fascia superficial. El anestésico se extiende con facilidad por el “suelo” de la capa dérmica y anula con rapidez la sensibilidad de la piel. FASCIA PROFUNDA La Fascia profunda es una capa gruesa, densa e independiente de tejido fibroso. Sirve como base para la fascia superficial y como cubierta para los grupos musculares. Esta capa se reconoce como una vaina de cómo una vaina de color hueso para los músculos subyacentes. La función principal de la fascia profunda es dar soporte y proteger los músculos y otras estructuras de partes blandas.
También crea una barrera contra la propagación de la infección desde la piel y la fascia superficial a los compartimentos musculares. Los cortes que afectan a la fascia profunda se identifican con facilidad y requieren un cierre para restablecer la función protectora y de soporte de esta capa. 3.-ZONA DE LA MEMBRANA BASAL O UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA La zona de la membrana basal o unión dermoepidérmica representa una capa muy compleja de unión entre la epidermis y la dermis. Su estructura garantiza la estabilidad y la permeabilidad. Está constituida por dos capas y fibras especiales: Lámina Lúcida (es la capa más clara vista al microscopio electrónico): próxima a la epidermis, principalmente glucoproteínas (laminina, fibronectina). Lámina Densa: (capa oscura vista al microscopio electrónico): próxima a la dermis, colágeno.
El anclaje de las células basales de la epidermis en la membrana basal se realiza mediante hemidesmosonas y filamentos de anclaje delgados, y el anclaje de la membrana basal con la dermis, mediante fibrillas de anclaje, colágeno tipo IV. 4.-COOPERACIÓN DERMOEPIDÉRMICA La epidermis y la dermis (con sus vasos y sistema nervioso) están unidas de modo íntimo no solamente a nivel morfológico, sino también funcional. Tienen que mantener la función, la estructura y la homeostasis en condiciones fisiológicas, pero también tienen la función de regeneración y curación de las heridas cuando se produce un daño y la defensiva ante las noxas mediante vías inespecíficas e inflamatorias específicas (inmunológicas). Estas funciones obligan a las células separadas a desarrollar estrategias de información y cooperación, así como funciones especiales de efectores. En estas estrategias se pueden incorporar sistemas extracutáneos (creación febril, activación del sistema inmune). 5.-ANEJOS CUTÁNEOS Los anejos cutáneos de la piel incluyen los pelos, las uñas, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas ecrinas y las glándulas sudoríparas apocrinas.
a) LOS PELOS
Se deben considerar como una invaginación de la epidermis. Los pelos cubren toda la superficie corporal excepto palmas, plantas y mucosas. Morfológicamente existen 3 tipos de pelo: el lanugo o vello fetal, el pelo velloso y el pelo terminal. Los pelos se forman a nivel del folículo piloso, estando constituidos por queratina dura, tienen 3 fases de crecimiento que se producen de forma cíclica: la fase anágena o fase de crecimiento, la fase catágena o fase intermedia que dura unas semanas y la fase telógena o fase de descanso que puede durar entre 2 y 4 meses tras lo cual el cabello cae y vuelve a iniciarse un nuevo ciclo de crecimiento. El crecimiento medio del cabello es de entre 0,3 y 0,5 mm por día, está regulado en zonas por las hormonas, especialmente los andrógenos, las zonas donde tiene más influencia la actividad androgénica son la barba, en torso, área genital y el cuero cabelludo. El color del cabello está determinado por la presencia de los melanocitos foliculares localizados en la zona matricial del cabello, la intensidad del color está en relación con la cantidad de melanina y el tipo (eumelanina en el pelo castaño y negro y feomelanina en pelo rubio y pelirrojo). b) LAS UÑAS
Las uñas son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula hasta el borde de los dedos. Las uñas están formadas por queratina dura y están formadas por diversas partes que incluyen la matriz, la cutícula, la lúnula, la lámina ungueal y el hiponiquium. Su crecimiento es continuo, siendo de 0,1mm/día. Tarda alrededor de tres meses para restaurar una uña removida y hasta tres veces más para la de los pies. Su crecimiento se puede inhibir durante enfermedades severas o con la vejez, puede incrementarse debido al mordisqueo constante o al estrés ocupacional. c) LAS GLANDULAS SEBACEAS
Son glándulas holocrinas que drenan directamente al folículo piloso excepto en determinadas áreas como pezón, areola, labios, labios menores y glande y parpados, en que no se relacionan con el folículo y drenan directamente a la superficie cutánea. Estas glándulas aumentan su actividad en la pubertad y su número y actividad son muy variables entre las diferentes personas. Las más numerosas están en el cuero cabelludo
y la cara y están ausentes en las palmas y plantas.´ El sebo, es un compuesto formado por grasa, células y ácidos libres, engrasa la piel y los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la producción de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos sus detalles. La secreción se evacua a través del ducto sebáceo hacía el folículo piloso. No existe estímulo neuronal conocido, la secreción sebácea se incrementa con el aumento de la temperatura corporal. d) LAS GLANDULAS SUDORIPARAS APOCRINAS
Comúnmente se encuentran en axila, región anogenital, canal auditivo externo y párpados, e infrecuentemente en cara y cuero cabelludo. No participan en la regulación del calor corporal, tienen escasa importancia, excepto cuando son asiento de enfermedad. e) LAS GLANDULAS SUDORIPARAS ECRINAS
Producen el sudor, que está compuesto mayoritariamente de agua. Las glándulas ecrinas tienen una porción secretora (porción intraepidérmica o acrosiringio y porción dérmica o ducto dérmico) y una porción excretora que drena directamente a la superficie cutánea. La función más importante es producir sudor para regular la temperatura y responden a estímulos tales como el calor, ciertos alimentos, situaciones de estrés, y estímulos simpáticos y para simpáticos. Son abundantes a lo largo de toda la superficie cutánea excepto el borde del vermilión de los labios, los labios menores, clítoris, glande del pene, la parte interna del prepucio, canal auditivo externo y el lecho ungueal, con su mayor concentración a nivel de palmas, plantas y axilas. También tenemos en la piel: Vasos Sanguíneos:
La piel recibe el riego sanguíneo de los vasos perforantes del tejido graso subcutáneo y músculo, formándose 2 plexos vasculares intercomunicados entre si. Un plexo vascular profundo localizado a nivel de la unión dermo-hipodérmica y un plexo vascular superficial localizado en la porción alta de la dermis reticular desde el cual salen las asas capilares que se distribuyen en la dermis papilar. El flujo sanguíneo cutáneo es de gran importancia en la termorregulación. Nervios:
A nivel cutáneo existen múltiples terminaciones nerviosas que reciben los estímulos externos. Existe un sistema eferente que es responsable del funcionamiento del sistema vascular y anexial, derivado del sistema nervioso autónomo simpático y un sistema aferente responsable de la sensibilidad cutánea. El sistema aferente está constituido por terminaciones nerviosas libres (responsables de la sensibilidad a la temperatura, picor y dolor), terminaciones nerviosas relacionadas con el folículo piloso (función mecanoreceptora) y terminaciones capsuladas, entre las que destacan los corpúsculos de Meissner y de Pacini. Los corpusculos de Pacini se localizan a nivel de las palmas y plantas y son responsables de la sensibilidad a la presión y vibración. Los corpúsculos de Meisner se localizan a nivel de la dermis papilar de manos, pies y labios y son responsables de la sensibilidad táctil.
6.-EL COLOR DE LA PIEL La piel es un órgano exclusivo e inherente a cada persona. En su estado normal es firme, flexible, fina, de tacto suave y es el resultado de un equilibrio entre los procesos de queratinización, descamación, secreción de sebo... Pero la piel experimenta importantes variaciones ante diversas circunstancias tales como la edad, la raza, el clima, el sexo, el estado de salud, etc. Tal vez la característica más importante que diferencia a las personas en cuanto a su tipo de piel es el color que ya está presente desde el nacimiento. El color de la piel de cada persona está determinado, en gran parte por su herencia y se debe a la presencia dos tipos de pigmentos: La Melanina de la epidermis: La melanina (palabra derivada del griego “melas”, negro) es un pigmento producido exclusivamente por unas células especializadas llamadas melanocitos. En ellos, mediante un proceso de melanogénesis, se elabora la melanina a partir del aminoácido tirosina y se producen dos tipos de melanina: la eumelanina, que es un pigmento negro o marronáceo y la feo melanina, que es un pigmento rojoamarillento, propio de las personas pelirrojas. En el interior de estas células se acumula la melanina en unos pequeños órganos llamados melanosomas. Las diferencias interpersonales e interraciales del color dependen del número, disposición y tamaño de los melanosomas dentro de los melanocitos; todo ello está programado genéticamente, es decir, viene determinado por nuestra herencia. Pero la cantidad de melanina que se forma en la piel depende en gran medida del sol. La melanina es un filtro que difracta la radiación solar, es decir, la refleja hacia fuera impidiendo que penetre en el cuerpo. Por tanto, la melanina, sirve principalmente para proteger a la misma piel de los rayos solares. El hecho de que la piel se broncee como consecuencia de los rayos solares constituye una reacción defensiva de la piel y evita que se queme y se dañen los núcleos celulares. La capacidad de fabricación de la melanina, y por tanto, el grado de defensa de la piel, sirve a los dermatólogos para diferenciar los tipos de piel según su grado de tolerancia a los rayos del sol (fototipos). Hay seis fototipos, desde albinos (fototipo I, con piel totalmente blanca muy sensible a la radiación solar) hasta negros (fototipo VI, con piel que no se quema nunca por los rayos del sol). Además de por el sol, la formación de melanina está estimulada por factores hormonales como la hormona activadora de la melanina (MSH) o los estrógenos (hormonas sexuales femeninas). Por ello durante el embarazo las mujeres se ponen más morenas, y también es más fácil que aparezcan manchas oscuras en la piel. La melanina es la responsable del color moreno de la piel. De ahí las diferencias de color de una raza a otra. Hemoglobina de los glóbulos rojos que circulan por los vasos sanguíneos situados en la dermis. Es el otro pigmento que contribuye a colorear la piel, que se halla en los glóbulos rojos de la sangre. El color rojo de la piel se ve mejor en las zonas del cuerpo en las que la capa córnea es más delgada o no existe, como por ejemplo en las mucosas. Si los vasos se dilatan, llega más sangre a la piel y ésta adquiere un tono rojizo; por el contrario, la contracción de los vasos sanguíneos produce palidez.
7.-DESARROLLO DE LA PIEL La piel se desarrolla a partir del ectodermo y del mesodermo. En el primer trimestre aparecen la epidermis, la dermis y los anexos cutáneos y se pueden reconocer los melanocitos y las células de Langerhans y Merkel. Durante el segundo trimestre existen indicios de diferenciación (queratinización), se desarrollan los anexos; (lanugo, glándulas sebáceas), el tejido subcutáneo y los vasos de la piel. En el tercer trimestre prosigue la maduración funcional y el crecimiento progresivo de la piel. El parto representa para la piel un súbito cambio del medio externo líquido ( líquido amniótico) por el aéreo (y la ropa). Durante la pubertad y la adolescencia se produce el desarrollo de la delgada piel infantil para convertirse en la resistente piel del adulto con los rasgos sexuales secundarios (vellos femenino o masculino). La piel del anciano muestra signos de atrofia y pérdida definición (glándulas cutáneas). Las distintas fases del envejecimiento cutáneo se corresponden con enfermedades cutáneas características. 8.-FUNCIONES DE LA PIEL Las principales funciones de la piel son: A. FUNCIÓN DE PROTECCIÓN Y BARRERA
Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos: La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera frente a los patógenos. Cuando se produce una herida (puerta de entrada), se desencadena una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local. Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos: Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera frente a las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo rico en fibras de la dermis protegen a la piel de los estímulos nocivos cortantes, el tejido graso subcutáneo amortigua como un colchón los golpes romos violentos y distribuye y amortigua su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una misión defensiva. Defensa frente a estímulos nocivos térmicos: La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (un 90% de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y un 10% para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten una termorregulación reactiva. La circulación y la sudoración termorreguladora estén especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector. Defensa frente a las radiaciones nocivas: La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexión absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea, se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina. No obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) por la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos. Defensa frente a estímulos nocivos químicos: La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo. Defensa frente a la deshidratación: La piel impide el intercambio incontrolado desustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis; interna. Cuando se producen lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquido, electrólitos y proteínas con las consiguientes alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre. La pérdida de la piel sería mortal y se ha empleado para la pena de muerte (desollamiento). B. FUNCIÓN REPARADORA
La función reparadora de la piel la realizan los fibroblastos interviniendo en la curación de las heridas y úlceras cutáneas y en la reparación del daño celular por radiaciones ultravioletas.
C. FUNCIÓN SENSITIVA
La piel tiene receptores sensitivos repartidos en toda su superficie que le permiten el reconocimiento del medio ambiente y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor y permite el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estimulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente). Los estímulos pueden desencadenar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (p. eje., control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso). D. FUNCIÓN DE COMUNICACIÓN Y EXPRESIÓN
La piel, como órgano superficial, desempeña un papel esencial en la comunicación psicosocial, sobre todo a nivel facial. Su aspecto sería valorado para obtener conclusiones acerca de su edad, estado anímico, carácter ("la piel como espejo del alma"), pero también para descartar posibles enfermedades internas ("la piel como espejo de las enfermedades internas"). El estado y el aspecto de la piel determinan también en gran medida la propia imagen de uno mismo y por eso se manipulan de modo voluntario (cosméticos, solarium). Por tanto la piel normal y patológica tiene una importante dimensión psicosocial. E. FUNCIÓN METABÓLICA Y DE RESERVA
La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua (exicosis). Cuando se produce una sobre alimentación se puede acumular un exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). A nivel metabólico destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar se puede producir raquitismo). En los seres humanos el 90% de la vitamina D proviene de la piel y solo el 10% de los alimentos. En primer lugar el 7-deehidrocolesterol en la epidermis absorbe radiaciones con una longitud de onda <320 nm y se convierte en provitamina D. La capa basal y espinosa contiene la mayor cantidad de provitamina D. En segundo lugar la provitamina se isomeriza térmicamente para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado. En el riñón una segunda hidroxilación la transforma en el compuesto biológicamente activo, el calcitriol. F.
FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células: queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras, sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, intervienen a modo de portero inmunológico en el reconocimiento y la internalización de antígenos, autorregulan el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participan activamente en el tráfico linfocitario, y es uno de los órganos diana, en los intrincados mecanismos de la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores estimuladores de colonias, interferones y citolisinas. 9.-ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA ANATÓMICA DE LA PIEL Son frecuentes las situaciones clínicas en las que la estructura anatómica de la piel está tan alterada que requiere un tratamiento especial. Los cambios cutáneos más frecuentes son cambios provocados por la edad y por el uso prolongado de corticoides. Al envejecer se produce un aplanamiento de la unión dermoepidérmica con un descenso acompañante en la prominencia de las papilas dérmicas. Este envejecimiento produce una disminución de la vascularización y del suministro de nutrientes a la epidermis. La propia dermis pierde su grosor y se vuelve acelular y avascular de forma progresiva. El resultado neto es que la resistencia a la tracción de la dermis disminuye de forma apreciable, lo que reduce su
resistencia a la lesión. Más importante para el tratamiento de la herida es que la dermis no soporta bien las suturas. La sutura tiende a desgarrar la piel o a producir isquemia porque la dermis tiene baja resistencia a la tensión de la sutura. Aunque las suturas pueden ser efectivas en pacientes más jóvenes, en las personas ancianas pueden ser más convenientes las adhesivas de sutura en muchos tipos de cortes. Los corticoides tienen un efecto pronunciado sobre el depósito de colágeno mediante la inhibición de las síntesis de fibras de colágeno y degradación acelerada de colágeno. La dermis se vuelve atrófica, delgada y poco resistente al traumatismo. Los vasos de pequeño calibre son progresivamente más frágiles y se producen equimosis con facilidad en repuesta a traumatismos banales. Igual que en el envejecimiento, la peor calidad de la piel hace que sea más difícil el anclaje de la sutura. Con frecuencia es preferible usar tiras adhesivas o vendajes sencillos para el tratamiento de las heridas.