Caso Clínico HOSPITAL ROOSEVELT Dra. Ingrid Sajmolo, Fellow II Infectología Pediátrica Dr. Mario Melgar, Dr. Julio Juárez y Dra. María Mercedes Vidal Infectólogos de Pediatría Año 2018
• Edad: 2 años • Sexo: Masculino • Fecha de Ingreso: 3/11/17 • Originario y Residente : Jutiapa
Motivo de Consulta • Referido del Hospital Nacional de Jutiapa por Anemia a estudio
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Madre indica que hace aproximadamente 5 meses nota que su hijo pierde peso por lo que consulta a Centro de Salud en donde indican que se encuentra normal y recetan medicamento para aumento de peso y para crecimiento. • Sin embargo madre no nota mejoría por lo que el 26/10/17 consulta a Centro de Salud de su localidad en donde es evaluado por médico y refiere a Hospital Nacional de Jutiapa por desnutrición.
• En Hospital Nacional de Jutiapa evalúan e indican que presenta Hepato-esplenomegalia y Anemia severa por lo que deciden transfundirlo en 2 ocasiones e indican a madre gravedad del cuadro, refieren a Hospital Roosevelt para recuperación nutricional y evaluación especializada.
Madre 26 aĂąos G4 P4 Ab0 HV4
Producto de PES, Atendido por Medico, en Hospital AsunciĂłn Mita
Llanto espontaneo, PAN 7lbs 8 onzas, 40 semanas
Casa propia con 11 personas, 3 habitaciones, agua de poso, sanitario en el campo, no drenajes
Inmunizaciones completas para la edad
No antecedentes patolĂłgicos
Examen físico W 9.09 Talla: 81 cms PE -2 T/E -2 PT -2 FC: 118 lpm FR: 24 rpm T: 37°C Pelo delgado y quebradizo, mucosas con palidez, plétora yugular Corazón soplo holosistólico grado III/VI
Abdomen globoso, hepatomegalia 3 cms DRC, esplenomegalia 4 cms DRC
Hemograma 03/11 Wb 3600 K/ul Neu 29% (1060 cel/mm3) Linf 57% (2060 cel/mm3) Hb 8.6 g/dL Plaquetas 41,000 K/ul
VIH: Negativo
Quimica 03/11 Creatinina 0,13 BUN 15.10 mg/dL Na 132 mEq/l K 3,38 mEq/l BBTT 1,82 mg/dL BBD 0.68 mg/dL BBI 1.14 mg/dL TGO U/l TGP 12.10 U/l GGT 8 CPK 14 LDH 553 U/l
03/11 Toxo IgG <0.130 UA/mL Toco IgM 0.36 UA/mL Rubeola IgG 170.5 CMV IgG No hay Reactivo CMV IgM <5 PCR: 3.36 mg/dL
IC (Ingreso) • 1. Pancitopenia a estudio • Infeccioso • Linfoproliferativo • Nutricional 2. DPC Aguda moderada 3. D/C Cardiopatia congénita 4. Hepatoesplenomegalia a estudio
1. Acido Fólico 5mg PO cada 24 hrs 2. Zinc 20 mg PO cada 24 hrs 3. Ceftriaxona 340 mg IV cada 12 horas.
• Ecocardiograma 3/11: CIA 8.7 mm, Dilatación de cámaras cardiacas derechas. • Frote periférico 3/11: Conteo estimado de 3600 blancos, neutropenia con bandemia, presencia de linfocitos maduros • Segmentados 16% Proceso de Etiología • Banda 20% Viral • Linfocitos 62% Investigar proceso • Plaquetas 180,000 infeccioso bacteriano (bandemia)
Hemograma 06/11 Wb 3300 K/ul Neu 30% (990 cel/mm3) Linf 57% (1910 cel/mm3) Hb 9.7 g/dL Plaquetas 30,000 K/ul
HBsAg 0.37 HAVIgM 0.38 HCV: 0.104
Gota gruesa: negativo
PCR 12.11 mg/dL
• Evaluado por Infectología el día 6/11/17
* Foto tomada con autorizaciรณn de la madre del paciente
• Se solicitan laboratorios específicos, sin embargo no son realizados y en el servicio realizan los siguientes: Hemograma 08/11 Wb 2790 K/ul Neu 17% (490 cel/mm3) Linf 76% (1970 cel/mm3) Hb 9.4 g/dL Plaquetas 35,000 K/ul Gota gruesa: negativo
Hemocultivo: estéril WIDAL Antígeno O Negativo Antígeno H Negativo Paratifoideo A y B: Negativo
*Prueba realizada con el apoyo de la Universidad del Valle de Guatemala
• Se inicia Anfotericina B liposomal el día 1 al día 5 • Egresa
Evolución • Día 14 • Se ingresa para colocar dosis de Anfotericina B liposomal.
• No hay fiebre registrada en casa.
* Foto tomada con autorización de la madre del pacientec
Día 21 No hepatomegalia, ni esplenomegalia
• 5/12 • Wb 6920 K/ul • Neutrófilos 35% (2420 cel/mm3) • Linfocitos 56% (3890 cel/mm3) • Hb 12.30 g/dL • Plaquetas 109,000 K/ul
• Se pierde seguimiento del paciente en consulta externa. • Caso es notificado a la Unidad de Epidemiología para seguimiento, confirmación en el Laboratorio Nacional de Salud y búsqueda activa de casos en la comunidad.
Leishmania
• Parásito, Unicelular, intracelular obligados • Clase Zoomastigophoera, orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, genero Leishmania. • Mide 2.5 y 3.5 micras • Especies del Viejo Mundo : Leishmania trópica, Leishmania major, Leishmania aethiopica, L. donovani, L. infantum. • Especies del Nuevo Mundo: L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. peruviana
Gonzalez Tovar A, Osorio C, Talamás P. Leishmaniosis. 2017;68(2):38-41.
• Se trasmite por la picadura de moscas hembras: Luzomya (America) y Phebotomus (Europa y Asia) • Periodo de incubación de varias semanas a 6 meses • En cutánea: las lesiones aparecen varias semanas después de la inoculación • En visceral: incubación 2 a 5 meses
Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Gonzalez Tovar A, Osorio C, Talamรกs P. Leishmaniosis. 2017;68(2):38-41.
* Datos del MSPAS
• Produce 3 síndromes clínicos mayores • Leishmaniasis cutánea: L. braziliensies, L. panamensis, L. guyanensis. • Leishmaniasis mucocutanea • Leishmaniasis visceral: L. donovani, L. infantum (L. chagasi) Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Leishmaniasis cutánea Picadura de flebótomo
1. Secas y costrosas 2. Base de granulación húmeda y exudado 3. Persistir como nódulo o pápulas Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Proliferación de parasito en fagocitos mononucleares
Pápula eritematosa
Ulcera sin dolor, bordes elevados
Nódulo
www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis
Leishmania mucocutanea (espundia) • Extensión facial de las lesiones atribuidas a otras especias • Se evidencia clínicamente después de meses o años después de que la lesión cutánea cure, algunas veces se produce simultáneamente con la lesión mucosa • Parásitos se diseminan en la mucosa naso orofaringe, pueden existir inflamación con hipertrofia de la nariz y labrios e incluso perforación de la mucosa.
Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Leishmania visceral (kala-azar) Después de la inoculación por el vector • • • • • • •
Fiebre Anorexia Perdida de peso Esplenomegalia Hepatomegalia Anemia Leucopenia
Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Diseminación a través de los macrófagos • Trombocitopenia • Algunas ocasiones Hemorragia • Hipoalbuminemia • Hipergamaglobulinemia
Al bazo, hígado y medula ósea
Manifestaciones
• Si no se trata puede ser fatal • Puede haber infecciones secundarias como Tuberculosis por supresión de la respuesta inmune celular • Pueden existir síntomas mínimos y persistencia de parásitos de por vida • Pueden existir reactivaciones de la infección latente visceral en pacientes con inmunocompromiso Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Diagnostico • Demostración del parásito • Identificación microscópica de amastigotes en la tinción de Wright o Giemsa • Tejidos • Medula ósea Aspiración esplénica
Cultivos: semanas. PCR Test serológicos Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all
Cinetoplasma
NUCLEO
Tratamiento • Anfotericina B liposomal • Estibogluconato sódico (en investigación) • Miltefosine (oral) (L. donovani) • Paramomicina intramuscular • Antimoniato meglumine
Red Book 2015. Kimberlin, D. W, et all