Nombre completo del Médico que presenta el trabajo: _____________________________________________________________________________________ Institución: _______________________________________________________________________________ Dirección electrónica:____________________________________________________ Tel. _______________ Nombre del socio activo de Asocirgua que lo apadrina: _________________________________________________________________________________________ Dirección electrónica: _______________________________________________________________________ Nombre y dirección electrónica del AUTOR DEL TRABAJO _______________________________________________________________________________________ Coautores:_____________________________________________________________ Tel. _______________ Forma de Presentación Trabajo_____________________
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