Marco regulatorio yodo informe final by Luis Godoy

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana Análisis de las evidencias científicas INFORME FINAL

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana INFORME FINAL Guatemala. Diciembre 2016 Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana © Iniciativa para la Promoción de Bienes Públicos Regionales - BPR (BID/INCAP), Dra. Ana Victoria Román Coordinadora de la Unidad de Nutrición y Micronutrientes (INCAP) Nicté Ramírez Enlace Técnico Proyecto Iniciativa BPR Micronutrientes (BID/INCAP) Carmen Dárdano Contenido

República Dominicana

Belice Honduras

Guatemala El Salvador Nicaragua Panamá Costa Rica

Revisión, edición y diagramación: Claudia Navas Consultora Parisa Nabili Asesora Rolando Chew Klee Diseñador

Se agradece el apoyo brindado por el Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica. ATN/OC-14386-RG. BID/INCAP

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana ATN/OC-14386-RG Iniciativa para la Promoción de Bienes Públicos Regionales - BPR (BID/INCAP)

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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

TABLA DE CONTENIDOS

PRESENTACIÓN 9 II. INTRODUCCIÓN

Magnitud, factores de riesgo, consecuencias de las deficiencias de yodo y beneficio de la intervención

Factores de riesgo

Consecuencias de la deficiencia de yodo y beneficios de las intervenciones

Manifestaciones clínicas del bocio endémico y clasificación simplificada del bocio

Hipotiroidismo

Cretinismo endémico

Retardo mental

Pruebas de laboratorio

Tratamiento 22 III. ANTECEDENTES

Progresos a nivel global

Descripción, Diagnóstico y Análisis regional

Situación de los programas en los países de la región

Costa Rica

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Guatemala 27 Honduras

República Dominicana

VII. EVIDENCIA CIENTÍFICA

54 55

Síntesis de la Evidencia científica y respuesta a las preguntas de investigación 55

Panamá 29

VIII. CONCLUSIONES

Prevención de trastornos por carencias de yodo

IX. RECOMENDACIONES Y PROPUESTA DE LÍNEAS DE ACCIÓN

Enfoques integrales versus enfoques focalizados

X. GLOSARIO

Plan para controlar la carencia de micronutrientes

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Estrategias para atender las deficiencias de yodo

Fortificación o enriquecimiento de los alimentos

LISTADO DE CUADROS

Acciones de salud pública

Cuadro 1. Trastornos por carencias de yodo

Suministro de suplementos terapéuticos

Cuadro 2. Gravedad, características e importancia de los TCY en salud pública

Diversificación dietética

Cuadro 3. Clasificación simplificada del bocio OMS/UNICEF/ICCIDD

Programas de fortificación y suplementación

Cuadro 4. Indicadores para evaluar el estado de yodo a nivel población

Marco político y normativo

Cuadro 5. Prevalencia de bocio endémico en Costa Rica

Alianzas público privadas

Cuadro 6. Porcentaje de escolares con excreción urinaria de yodo superior a 100ug/l

Acciones globales y regionales

Cuadro 7. Tipos de Evidencia y Grado de Recomendación en la Medicina Basada en la

La Comunicación y Educación para Cambios de Comportamientos en alimentación

Evidencia. Nivel de Evidencia Grado de Recomendación

52 60

y nutrición

Cuadro 8. Fuentes comunes de yodo en la dieta

Fortalecer los sistemas de monitoreo, vigilancia y evaluación

Cuadro 9. Cambios que se dieron a partir de la organización de los salineros en

IV. JUSTIFICACIÓN

V. OBJETIVOS

VI. METODOLOGÍA

cooperativas

políticas públicas para la prevención y control de las deficiencias de yodo

Metodología de la revisión sistemática de las evidencias científicas

LISTADO DE FIGURAS Figura 1. Mediana de Yoduría por encuesta, Panamá 2009

Revisión, clasificación y síntesis de la evidencia científica en la formulación de

Formulación de las preguntas de investigación

Figura 2. Problemas que reducen la efectividad del sistema internacional de nutrición. (Morris, Cogill, & Uauy, 2008)

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LISTADO DE ANEXOS Anexo 1. Indicadores para evaluar el progreso de la eliminación sostenible de los trastornos por carencia de yodo

Anexo 2. Resumen de situación por país. Legislación y Situación Nutricional

PRESENTACIÓN

Anexo 3. Resumen de programas de fortificación de alimentos con micronutrientes de aplicación obligatoria por país

132

La evidencia científica demuestra que la yodación de la sal es la estrategia más costo efectiva para el combate de la deficiencia de yodo en las poblaciones, debido a las fuentes alimenticias limitadas de yodo, a la erosión de los suelos y su respectiva depleción. Aunque en algunos países la leche y sus derivados o el pescado y mariscos son fuentes importantes de yodo, no son alimentos accesibles a la mayor parte de la población, ni forman parte de la cultura alimenticia en Latinoamérica o Asia. La excreción de yodo urinario en los países de Centroamérica, Panamá y República Dominicana, ha demostrado que la ingesta de yodo en la población es suficiente, a pesar de las deficiencias que puedan existir en los programas de fortificación de sal con yodo que están funcionando en todos los países. Se cree que esto se debe a que la sal sigue siendo la principal fuente de yodo, pero a través de condimentos, sopas deshidratadas y consomés que utilizan sal yodada como ingrediente y que son ampliamente consumidos por la población para saborizar sus comidas. La carencia de yodo es responsable no sólo de la extensión del bocio y del cretinismo endémico, sino también del retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo intelectual, y de una variedad de otras condiciones. Estas condiciones que se denominan ahora en conjunto como trastornos por carencia de yodo (TCY), son muy importantes debido a que: •

alrededor de una cuarta parte de la población del mundo consume cantidades insuficientes de yodo;

•

sus consecuencias tienen un importante impacto en la persona y en la sociedad;

•

de las cuatro principales enfermedades por carencia nutricional, los TCY son los más fáciles de controlar.

En efecto, como escribió H. R. Labouisse en 1978, cuando era Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), «la carencia de yodo es tan fácil de evitar que es un crimen permitir que un solo niño nazca con incapacidad mental por este motivo»

(cita de Hetzel, 1989). Sin embargo, este crimen persiste.

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El bocio endémico y el cretinismo grave son la parte expuesta del iceberg en los TCY. Son anormalidades visibles en las poblaciones donde están presentes y los profesionales de la salud las pueden diagnosticar en forma relativamente fácil sin el uso de laboratorio u otras pruebas. La parte más grande del iceberg que se encuentra sumergida, incluye agrandamientos pequeños y menos visibles de la glándula tiroides y una serie de otras anormalidades. En

II. INTRODUCCIÓN

muchas áreas de América Latina, Asia y África, la carencia de yodo es una causa de retardo mental y de incapacidad en los niños para el desarrollo pleno de su potencial psicológico. También se asocia con mayores tasas de pérdidas fetales (incluso abortos espontáneos y mortinatos), sordomudez, ciertos defectos congénitos y anormalidades neurológicas. Durante décadas, la medida principal para controlar los TCY ha sido yodar la sal, que cuando se ejecuta y vigila de modo correcto, ha demostrado ser muy efectiva en muchos países. También es relativamente económica. Unicef 2013, estimó que el 75% de los hogares en el mundo utilizan en forma adecuada la sal yodada. Un total 69 países lograron la meta propuesta de 90% del uso de sal yodada en los hogares en el 2011. El uso universal de la sal yodada requiere, de investigación constante, coordinación para mejorar la parte técnica, disposiciones mandatorias, aumento de conciencia entre la población, así como regulaciones, sistemas de monitoreo y seguimiento a nivel nacional para superar los aspectos administrativos, sociales, de salud y otras barreras que impiden la erradicación de la deficiencia de yodo. Como resultado de la presente consultoría, se efectuó la revisión de la evidencia científica disponible, incluyendo revisiones sistemáticas sobre la situación de yodo en los países del Sistema de la Integración Centroamericana –SICA–, así como un análisis de experiencias efectuadas en diversas áreas geográficas a nivel global. Asimisimo, se realizó una síntesis con los principales hallazgos, estrategias utilizadas y recomendaciones a ser consideradas para la elaboración de la propuesta de Marco Regulatorio Regional Integral para la Prevención y Control de las Deficiencias de Yodo en Centroamérica.

Magnitud, factores de riesgo, consecuencias de las deficiencias de yodo y beneficio de la intervención El yodo está presente en el cuerpo en cantidades mínimas, principalmente en la glándula tiroides. Su papel es en la síntesis de hormonas tiroideas. La deficiencia de yodo es un problema importante de salud pública a nivel mundial, pero sobre todo para las mujeres embarazadas y los niños pequeños, en alguna forma representa una amenaza significativa para el desarrollo social y económico de los países, debido al retraso mental y el deterioro cognitivo que causa la deficiencia y que puede prevenirse. La cual es la motivación principal de todos los países para eliminar la deficiencia de los trastornos por deficiencia de yodo (TCY). La carencia de yodo es responsable no sólo de la extensión del bocio y del cretinismo endémico, sino también del retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo intelectual, y de una variedad de otras condiciones. Estas condiciones que se denominan ahora en conjunto como trastornos por carencia de yodo (TCY), son muy importantes debido a que: •

Alrededor de una cuarta parte de la población del mundo consume cantidades insuficientes de yodo;

•

Sus consecuencias tienen un importante impacto en la persona y en la sociedad;

•

De las cuatro principales enfermedades por carencia nutricional, los TCY son los más fáciles de controlar.

El bocio endémico y el cretinismo grave son la parte expuesta en los TCY. Son anormalidades visibles en las poblaciones donde están presentes y los profesionales de la salud las pueden diagnosticar en forma relativamente fácil sin el uso de laboratorio u otras pruebas. La parte más grande que se encuentra sumergida, incluye agrandamientos pequeños y menos visibles

de la glándula tiroides y una serie de otras anormalidades. En muchas áreas de América Latina, Asia y África, la carencia de yodo es una causa de retardo mental y de incapacidad

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Cuadro 1 Trastornos por carencias de yodo

en los niños para el desarrollo pleno de su potencial psicológico. También se asocia con mayores tasas de pérdidas fetales (incluso abortos espontáneos y mortinatos), sordomudez, ciertos defectos congénitos y anormalidades neurológicas.

Feto

Durante décadas, la medida principal para controlar los TCY ha sido yodar la sal, que cuando

aborto mortinatos

se ejecuta y vigila de modo correcto, ha demostrado ser muy efectiva en muchos países. También es relativamente económica.

Neonatos

- anomalías congénitas - aumento de la mortalidad infantil

Factores de riesgo

deterioro cognitivo y trastornos neurológicos , incluyendo endémica

El principal factor responsable del desarrollo de la deficiencia de yodo es una bajo aporte

cretinismo endémico y retraso mental

dietético de yodo. La causa más importante del bocio endémico y el cretinismo es la carencia

- hipotiroidismo

dietética de yodo. Los niveles de yodo en el suelo varían de un lugar a otro y esto determina

- aumento de la susceptibilidad de la glándula tiroides a la radiación nuclear

la cantidad de yodo presente en los alimentos que se cultivan en diferentes lugares y en el agua. Los niveles de yodo en el suelo varían de un lugar a otro y esto determina la cantidad de yodo presente en los alimentos.

Niño, adolescente y adulto

- hipotiroidismo - bocio

Una causa menos importante de TCY es el consumo de varios alimentos que se dice

- retardo en el desarrollo físico en niños y adolescentes

son bociogénicos o que contienen bociógenos naturales que están presentes en algunos

- deterioro de la función mental

alimentos básicos como la yuca. La acción de anti tiroideos goitrógenos está relacionada

- disminución de la fertilidad

con la presencia de tiocianato que inhibe el transporte de yoduro a la tiroides y, en dosis

- hipertiroidismo inducido por yodo en adultos

más altas, compite con el yoduro en la síntesis de las hormonas tiroidea. Goitrogénicos se determina por el equilibrio entre la aporte dietético de yodo y tiocianato. Bocio se desarrolla

- aumento de la susceptibilidad de la glándula tiroides a la radiación nuclear

cuando el radio de los niveles urinarios de yodo (ug) tocinito (mg) cae por debajo de 3.

- hipertiroidismo espontánea en los ancianos

Los bociógenos son «anti nutrientes» que afectan en forma adversa la absorción y utilización

- bocio con sus complicaciones

adecuada de yodo o tienen actividad anti tiroidea. Los alimentos del género Brassica, como repollo, col rizada y colza, y semillas de mostaza contienen bociógenos, lo mismo que algunas

Fuente: Boyages SC 1993, Brown ML 1990, Hetzel BS. SOS 1994; Fundación SEEN, Ministerio de Salud y

raíces como yuca y nabos.

Consumo España

Consecuencias de la deficiencia de yodo y beneficios de las intervenciones

Cuando la ingesta de yodo es anormalmente baja, una producción adecuada de hormonas

La deficiencia de yodo se asocia con una amplia gama de anomalías, agrupados bajo el título

dará lugar a bocio. Esta condición es indicativa de la hiperplasia de la tiroides, que se produce

de “trastornos por deficiencia de yodo”, que refleja la difusión de la tiroides (Ojeda Menéndez, 1996) el bocio y el cretinismo son las manifestaciones más visibles de la deficiencia de yodo;

otros incluyen el hipotiroidismo, la disminución de la tasa de fecundidad, aumento de la mortalidad perinatal y la mortalidad infantil. Cuadro 1.

tiroideas puede lograrse mediante aumento de la secreción del estimulante de la hormona tiroidea (TSH). Sin embargo, una estimulación prolongada de la glándula tiroides por TSH debido a la incapacidad de la tiroides para sintetizar suficiente hormonas tiroideas. El retraso mental irreversible es el trastorno más grave inducido por la deficiencia de yodo. Un déficit de yodo resulta en insuficiencia tiroidea durante el período crítico del desarrollo del cerebro, es decir, desde la vida fetal hasta el tercer mes después del nacimiento, dará lugar a

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alteraciones irreversibles en la función cerebral. En áreas con deficiencia de yodo endémica grave, cretinismo puede afectar hasta a 5-15% de la población. Algunas personas que viven

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Cuadro 2 Gravedad, características e importancia de los TCY en salud pública

en regiones de leve o moderada. La deficiencia de yodo presenta déficits neurológicos e

Características clínicas*

intelectuales que son similar, aunque menos marcado, que los encontrados en cretinos. Un meta-análisis de 19 estudios llevados a cabo en las regiones de la deficiencia severa mostraron que la deficiencia de yodo es responsable de una pérdida media de IQ de 13.5

Bocio

Hipotiroidismo

Cretinismo

Prevalencia de bocio típico %

Leve (Fase I)

5.0 - 19.9

> 50 - 99

Importante

Moderada (Fase II)

20 - 29.9

20 - 49

Urgente

Grave (Fase III)

+++

>30

<20

Crítica

Gravedad

Yodo urinario promedio (µg/litro)

Necesidad de corrección

puntos entre las poblaciones afectadas. (Delange F. et. al 2001). La corrección de la deficiencia de yodo, cuando se lleva a cabo en el momento adecuado, reduce o elimina todas las consecuencias de la deficiencia de yodo. La validez de esta afirmación se ve confirmada por la alta reducción de la incidencia de la IDD, cuando se añade yodo a la dieta y la recurrencia de IDD cuando un programa eficaz de control de IDD se interrumpe en una población que ha tenido previamente deficiencia de yodo.

Manifestaciones clínicas del bocio endémico y clasificación simplificada del bocio Cualquier agrandamiento de la glándula tiroides se denomina bocio. La tiroides es una glándula endocrina, situada en el centro de la parte anterior e inferior del cuello. Consta de dos lóbulos unidos por un istmo. En el adulto, cada lóbulo de la glándula tiroides normal es

Fuente: Adaptado de OMS, 1994. a O = ausente; + = leve/menos grave; ++ = moderada/grave; +++ = más grave.

más o menos del tamaño de un frijol grande. En áreas del mundo o comunidades donde el bocio se presenta en forma esporádica, o donde los trabajadores de la salud encuentran ocasionalmente pacientes con un aumento de tamaño de la tiroides, probablemente la causa no se relaciona con la dieta del individuo. El bocio esporádico puede, por ejemplo, deberse a un tumor o cáncer de la tiroides. Sin embargo, si el bocio es común o endémico en una comunidad o distrito, entonces la causa generalmente es nutricional. El bocio endémico casi siempre se debe a la falta de yodo, y donde el bocio es endémico, también se puede esperar el predominio de otros trastornos por carencia de yodo. Donde el bocio es endémico, a menudo muchas personas presentan aumento de la glándula tiroides, y algunas tienen una enorme y desagradable deformidad del cuello. La enfermedad predomina más en mujeres, sobre todo en la pubertad y durante el embarazo. La glándula deforme puede ser lisa (bocio coloide) o irregular (bocio adenomatoso o nodular).

descrita con más frecuencia. Se cree que cuando los consumos alimentarios de yodo están por debajo de 50 µg por día en adultos, la tiroides empieza a compensar el déficit con una hipertrofia lenta a través del tiempo. Cuando existe una carencia alimentaria crónica de yodo, la tiroides casi siempre empieza a crecer durante la infancia, y de modo más notorio alrededor de la pubertad, sobre todo en las niñas. En muchas áreas donde el bocio es endémico, casi todas las personas presentan alguna evidencia de aumento de la tiroides. La glándula tiroides secreta hormonas vitales para el metabolismo y el crecimiento. La glándula está constituida sobre todo por folículos llamados acinos, bolsas diminutas llenas

En general, las tasas de prevalencia de bocio de 5 a 19.9%, se consideran leves; de 20 a

de materia coloide. Cada acino produce hormonas tiroideas, las almacena y las deposita

29.9%, moderadas y de 30%, graves. Pero incluso con tasas de 10 a 15%, la necesidad

en el torrente circulatorio, de acuerdo con la necesidad. La hormona tiroidea principal es

de una intervención es importante. Donde hay tasas de prevalencia moderada, se requiere

la tiroxina. La cantidad de tiroxina que se secreta la controla otra glándula endocrina, la

una acción urgente. Donde las tasas son graves, es básico e importante realizar una acción

La hipertrofia de la glándula tiroides es la manifestación clínica de falta de yodo más obvia, y

rápida (Cuadro 2).

pituitaria anterior y su hormona, denominada hormona de estimulación de la tiroides (HET) u hormona tirotrófica. La función de la tiroides es semejante a la del termostato en un sistema

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de calefacción en una casa. Controla el metabolismo e influye la tasa de metabolismo basal

la palpación desde atrás debido a que las yemas de los dedos se utilizan para determinar el

(TMB), hasta cierto punto el ritmo cardíaco y también el crecimiento en los niños.

tamaño de la glándula y son más sensibles que las yemas de los pulgares.

La glándula tiroides de un adulto normal contiene aproximadamente 8 mg de yodo. En el bocio simple, el total de yodo podría ser sólo de 1 o 2 mg, aunque la glándula sea más grande

Cuadro 3 Clasificación simplificada del bocio OMS/UNICEF/ICCIDD

de lo normal. La tiroxina contiene un 64% de yodo. La falta de yodo dietético hace cada vez más difícil que la tiroides pueda producir suficiente tiroxina. La glándula aumenta su tamaño para tratar de compensar y producir más tiroxina. Los patólogos describen este aumento como hiperplasia tiroidea, que se desencadena por una mayor producción de HET por parte de la pituitaria. El examen microscópico de la hiperplasia muestra crecimientos internos o invaginaciones del epitelio que recubren la

Grado 0

Bocio no visible o palpable.

Masa en el cuello que corresponde a una tiroides agrandada, palpable pero no visible con el cuello en posición normal. Se mueve hacia arriba cuando la persona deglute. Alteración nodular aun sin la tiroides visiblemente agrandada.

Hipertrofia visible del cuello cuando está en posición normal y que corresponde a una tiroides agrandada que se siente a la palpación.

arquitectura normal de los acinos que contienen coloide. Existe una intensa multiplicación de células, con exceso de coloide. Esta reacción compensatoria es un intento de captar más yodo, y tiene éxito parcial. Muchas personas con bocio coloide no muestran función tiroidea deficiente.

Tamaño glándula tiroides

La investigación de prevalencia de bocio es uno de los más importantes medios de evaluar

Fuente: OMS; 1994 actualmente existe Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales (VMNIS),

si existe un problema de TCY de importancia en salud pública. El examen de muestras bien

con el fin de fortalecer la vigilancia mundial de las carencias de micronutrientes recogen datos por países sobre

seleccionadas de escolares casi siempre se ha recomendado como el primer paso; este

la prevalencia del bocio y/o el yodo urinario.

estudio es relativamente fácil debido a que estos niños se reúnen en un solo lugar y en general son disciplinados, de manera que se puede examinar a gran número de ellos en

Las personas con bocio quizá tienen, más que otras, manifestaciones de función tiroidea

un período corto. Sin embargo, para tener una imagen completa sobre la prevalencia en el

insuficiente, en especial hipotiroidismo. Un bocio grande y sobre todo el que crece detrás de

área, es importante en algún momento examinar una muestra representativa de grupos de la

la parte superior del esternón, puede presionar la tráquea y el esófago, lo que puede interferir

comunidad, de todas las edades y ambos sexos.

con la respiración, causar la irritativa o cambios en la voz, y ocasionalmente también afectar

La tiroides de cada persona se debe examinar visualmente y por medio de la palpación para juzgar su tamaño. El examen visual le informa al examinador si el bocio es visible con la cabeza en posición normal o con la cabeza extendida hacia atrás. Generalmente el examinador sentado o de pie, frente a la persona que está examinando hace la palpación; los ojos del examinador deben estar a nivel del cuello de la persona. Al colocar y deslizar los pulgares a cada lado de la tráquea, debajo de la manzana de Adán o caja de las cuerdas bucales, el examinador puede sentir la glándula y juzgar su tamaño. Una tiroides normal es mucho más pequeña que la última articulación del dedo pulgar (falange terminal). (En realidad una tiroides normal tiene un lóbulo que es quizá una quinta parte de ese tamaño.) Si cada lóbulo es más grande que esta articulación, entonces hay bocio. Algunos recomiendan

la deglución. Los bocios moderados y grandes además crean una apariencia desagradable y hasta dificultad para usar cierta ropa. Se ha informado que en algunas áreas donde el bocio endémico predomina mucho, se ve como una condición normal o expresión de belleza, y las personas sin bocio se pueden considerar anormales. Sin embargo, en las tierras altas de Ukinga, en Tanzania, donde la prevalencia era más de 70%, el autor encontró que los enfermos no se sentían a gusto con un cuello grande e hinchado. Muchos presentaban pequeñas cicatrices simétricas en la piel que cubría el bocio, clara evidencia de buscar un tratamiento médico en la localidad, el manejo común en África oriental consiste en hacer cortes y escarificaciones del área enferma, que se frotan con hierbas medicinales. Obviamente estas personas esperaban que sus bocios pudiesen desaparecer.

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Hipotiroidismo Si por cualquier motivo se produce muy poca hormona tiroidea, la TMB se reduce y se presenta el estado de hipotiroidismo, que puede llevar a la condición clínica llamada mixedema. En el adulto esta enfermedad se caracteriza por aspecto de obeso, piel seca y algunas veces rostro en luna llena. Con frecuencia hay sobrepeso, pulso bajo y pereza. Las pruebas de laboratorio revelan una tasa de metabolismo basal (TMB) baja y niveles insuficientes de hormona tiroidea en la sangre. Por el contrario, una tiroides muy activa, que produce más hormona tiroidea de la necesaria, produce un estado de hipertiroidismo o enfermedad de graves. El adulto con esta enfermedad tiende a ser delgado y asténico, nervioso y con un pulso rápido, en particular durante el sueño. Las pruebas de laboratorio revelan niveles altos de hormona tiroidea y una TMB alta. Como se mencionó anteriormente, los individuos con bocio endémico por lo general están bien compensados y no ofrecen evidencia de hipo o de hipertiroidismo. Se dice que son eutiroideos, lo que significa que tienen una función tiroidea normal a pesar de la hipertrofia de la tiroides. Sin embargo, en áreas endémicas, las tasas de hipotiroidismo son altas. En muchos casos el hipotiroidismo es moderado y no tan obvio como el mixedema clásico, pero los niveles de hormona tiroidea son bajos y la TMB baja, una menor productividad y un funcionamiento mental más lento pueden ser crónicos.

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hitos del desarrollo normal. Muchos de estos niños son sordomudos. A medida que el niño crece puede tener la apariencia típica de un cretino: piel gruesa, características burdas, nariz aplastada, lengua larga y saliente y estrabismo común (los ojos que miran en direcciones distintas, ojos cruzados o bizcos. A los dos años de edad, el niño aún no puede caminar sin ayuda y a los tres puede no estar capacitado para hablar o entender órdenes sencillas. El cretinismo se manifiesta de dos formas: neurológica e hipotiroidea. Sin embargo, muchos cretinos tienen manifestaciones de ambas. Las características de la forma neurológica incluyen déficit mental; la apariencia característica; incapacidad para caminar o hacerlo arrastrando los pies; dificultades para controlar movimientos exactos de las manos y pies (espasticidad); y algunas veces, pero no siempre, tiroides agrandada. Los signos de hipotiroidismo pueden ser o no aparentes. En contraste, el cretino hipotiroideo por definición tiene niveles bajos de hormona tiroidea. El niño, por lo general, tiene pulso lento, cara abotagada y piel gruesa; su crecimiento físico, edad ósea y desarrollo mental son muy retardados; y hay TMB baja. En gran parte de Asia y América Latina (y antes en Europa) predominaba el cretinismo neurológico, mientras que en Zaire oriental es más frecuente la forma mixedematosa. No es definitivo si esta enfermedad se asocia con el consumo de yuca. En ambas formas de cretinismo, el daño neurológico, el retardo mental y el enanismo, son irreversibles aun con tratamiento. Se puede detener el empeoramiento de la situación, pero

Sin embargo, el hipotiroidismo infantil es motivo de preocupación para los países en

no el daño permanente que se ocasionó durante el embarazo. Por lo tanto, es un deber

desarrollo, debido a la evidencia de ser causa de retardo mental y bajo crecimiento físico.

enfatizar la importancia de la prevención y por consiguiente evitar la carencia de yodo en las

El retardo mental varía desde el grave que es fácil de reconocer, hasta el leve, difícil de

mujeres de edad fértil.

diagnosticar. En áreas con alta prevalencia de los TCY gran número de niños no alcanzan a desarrollar su potencial intelectual debido a un rendimiento deficiente en el colegio y a un cociente intelectual (CI) bajo, en comparación con grupos similares en áreas sin carencia de yodo. Más adelante, cuando esos niños sean adultos, no podrán aportar a la sociedad y al desarrollo nacional como lo habrían hecho si sus madres hubiesen consumido cantidades adecuadas de yodo, durante el embarazo.

Cretinismo endémico

Retardo mental En ciertos grupos de población una consecuencia de la falta de yodo, quizá más importante que el bocio endémico o el cretinismo franco, es la dificultad de muchos individuos en lograr un crecimiento óptimo, físico y mental, aun sin tener las características habituales del cretinismo. En algunas personas la función neurológica también puede ser anormal. Es también evidente que la carencia de yodo en los niños dificulta el desarrollo de la potencialidad intelectual, incluso en los que no son cretinos o con retardo mental grave. También se puede ver afectado

El cretinismo endémico, que incluye sordomudez y retardo mental, empieza en la infancia. La

el rendimiento escolar.

carencia de yodo en una mujer durante el embarazo puede llevar al nacimiento de un niño

La carencia de yodo en una región puede ocasionar efectos adversos en los animales

cretino. El bebé puede parecer normal al nacer pero luego crece y se desarrolla con lentitud,

domésticos, así como en los seres humanos. El ganado, las cabras y las aves con carencia

es de tamaño pequeño, débil mentalmente, lento en el aprendizaje, atrasado en lograr los

de yodo pueden presentar retraso en el crecimiento y baja fertilidad.

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Pruebas de laboratorio La prueba de laboratorio más común para evaluar el estado nutricional de yodo, es determinar

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equipo es costoso, y se requiere un personal bien entrenado para realizarlo e interpretar los resultados.

el yodo urinario. La medición de la excreción de yodo urinario se debe hacer en muestras de

Para quienes se preocupan seriamente de la evaluación de los TCY y su control en Asia,

orina de 24 horas. En el terreno se dificulta obtener la orina de 24 horas de una persona, y por

África y América Latina, es importante hacer juicios correctos sobre cómo determinar

lo tanto se toman muestras casuales de orina y se mide la cantidad de yodo en relación con la

mejor la extensión del problema y analizar la efectividad de las medidas de control. Con

cantidad de creatinina, expresada como microgramo de yodo por gramo de creatinina (µg/g).

frecuencia no es factible optar por el uso de los métodos de laboratorio más difíciles y

Sí la excreción media de yodo está por debajo de 20 µg/g de creatinina, se puede concluir en

costosos para estudiar el problema o para la evaluación, e inclusive, si es factible, puede

general que la carencia de yodo es un problema en la población. Los niveles por debajo de

no ser un buen uso de los limitados recursos financieros y de personal. Si se dispone de

20 µg/g de creatinina se consideran muy bajos.

estos métodos, en un hospital nacional o universitario en ciudades importantes, o en un

Otras pruebas de laboratorio que se utilizan no son, en términos estrictos, la medición del estado de yodo sino las de función tiroidea. Se mide la tiroxina sérica (T4) y si es baja, hay una función tiroidea deficiente que se puede relacionar con el bocio. Un examen alternativo que se aconseja cada vez más, es medir los niveles de hormona tirotrófica (TSH) en la sangre. Las técnicas de ensayo de radio inmune (RIE) se prefieren ahora para las determinaciones de

laboratorio nacional de nutrición, por lo general se deberán utilizar para fines de diagnóstico en ciertos pacientes con enfermedades metabólicas, para proyectos de investigación bien diseñados y en submuestras de las poblaciones que se estudian intensamente para los TCY. Son completamente inapropiados para uso masivo en estudios de bocio conducidos ya sea para evaluar la extensión de los TCY o para juzgar la efectividad de las medidas de control.

T4 y TSH. En la mayoría de los países industrializados se toma sangre del cordón umbilical o del talón de los recién nacidos en hospitales o clínicas y se envía en papel de filtro a un

Cuadro 4 Indicadores para evaluar el estado de yodo a nivel población

laboratorio especial para hacer la determinación de tiroxina o TSH. Esta prueba se hace porque más o menos uno de cada 4 000 niños recién nacidos es hipotiroideo debido a que la glándula tiroides no se desarrolló adecuadamente. Si no se diagnostica la carencia y se

Indicador

Muestra

Grupo de población

De corte para definir deficiencia leve grave

Comentarios

Yodo

Orina

Niños de 6-12

<100ug/l <20ug/l

Total de prevalencia de bocio

Examen clínico

Niños de 6 -12

Indicador recomendado para monitorear los niveles de yodo en la población Como la distribución de yodo en la orina no es normal, se define punto de corte sobre la base de valores de la mediana. Refleja la disfunción de tiroidea pasada o actual, y puede ser medido por el examen clínico o por ecografía o ultrasonografía. No se recomienda para el seguimiento del impacto de las intervenciones como Bocio respuesta a los niveles de yodo corrección se retrasa. Total de prevalencia de bocio Examen clínico Niños de 6 -12 >5% >30%

trata inmediatamente después del nacimiento, tendrá graves consecuencias, que incluyen desarrollo cerebral insuficiente. El hipotiroidismo congénito, sin embargo, no se relaciona con los TCY. En general, los niveles de T4 inferiores a 4 µg por ciento se consideran bajos y requieren tratamiento. Como con el yodo urinario, pocos hospitales en la mayoría de los países en desarrollo están equipados para hacer determinación de T4 y TSH. Otra prueba de función tiroidea consiste en medir los niveles de captación de yodo radiactivo,

>5%

>30%

generalmente para evaluar la avidez o «hambre» de la tiroides en el individuo por el yodo. En las personas con hipotiroidismo causado por carencia de yodo, la mayor parte de la dosis de yodo la atrapa la glándula tiroides, y menos del 10% permanece en ella. (Bleichrodt N, Born MA. 1994; Stanbury, JB. 1994) Anteriormente, el yodo ligado a la proteína (YLP) en el plasma sanguíneo era una prueba que se utilizaba mucho. Algunos médicos recomiendan el uso de ultrasonografía para producir una imagen de la tiroides, lo que permite un juicio más exacto sobre el tamaño de la glándula de lo que es posible por examen visual y palpación. El ultrasonido se utiliza cada vez más en medicina para examinar diversos órganos del cuerpo. Es un método bueno debido a que no es invasivo y no implica exposición a rayos-X. Sin embargo, en los países en desarrollo,

la ultrasonografía rara vez se practica para estudios o para evaluar problemas de los TCY. El

Fuente: WHO/UNICEF/ICCIDD 2007; WHO/UNICEF/ICCIDD 2003

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De acuerdo con los criterios generalmente aceptados, la deficiencia de yodo es un problema de salud pública en las poblaciones donde la mediana de la concentración urinaria de yodo está por debajo 100μg / l, o en áreas donde el bocio es endémica, es decir , donde más de 5% de los niños de 6-12 años tienen bocio (Tabla 2) . A medida que la concentración de yodo en la orina refleja la ingesta de yodo actual y responde de forma relativamente rápida a la corrección de la deficiencia de yodo, es por lo general el indicador preferido para el seguimiento del impacto de las intervenciones para el control de IDD. Un conjunto ampliado de indicadores para evaluar el progreso nacional hacia la meta de la eliminación sostenible de los DDI se da en el Anexo 1. Este conjunto de indicadores, que ha sido recomendado por la OMS, no se refiere simplemente a la población estado de yodo (tal como se mide por las concentraciones urinarias), si no que incluye diversos programática indicadores que miden la sostenibilidad del programa de yodación de la sal.

Tratamiento El tratamiento del bocio por carencia de yodo es fácil y satisfactorio en el caso de un bocio simple o de un bocio coloide no muy grande. Generalmente, ya sea el yoduro de potasio (6 mg. diarios) o lugol yodado (una gota diaria durante diez días, luego una gota semanal) llevará a una reducción bastante rápida del tamaño del bocio. Una gota de lugol yodado suministra alrededor de 6 mg. de yodo. Alternativamente, el lugol yodado se puede diluir en el laboratorio de un hospital pequeño, de manera que una cucharadita de la solución diluida rinda 1 mg. de yodo. La solución de lugol es muy económica y ampliamente disponible. En Tanzania los niños de escuela primaria tratados, más del 60% con bocio grado 1, no tuvieron bocio después de dos semanas de recibir lugol yodado, y la mayoría de los bocios más grandes había mejorado de modo notorio. Un tratamiento alterno que también es efectivo pero que necesita cuidadosa supervisión médica es el uso de extracto de tiroides o tiroxina medicinal. Los bocios nodulares grandes y algunos otros que no responden al tratamiento con yodo o tiroxina, sólo se pueden tratar adecuadamente por medio de intervención quirúrgica. La cirugía es sobre todo necesaria si el bocio causa síntomas por ser retro esternal o presiona la tráquea. La tiroidectomía requiere un cirujano bien entrenado y buena atención médica después de realizada. Los pacientes que han tenido tiroidectomía total deben recibir tiroxina u hormonas tiroideas por el resto de su vida.

Evidentemente, en vez de tratar a cada persona con bocio causado por carencia de yodo, es preferible tomar medidas para controlar la carencia de yodo en la comunidad, el distrito o la nación. La más común y casi siempre la mejor medida es la sal yodada, que reducirá la prevalencia y además la gravedad del bocio, en un período más o menos corto entre quienes consuman la sal.

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III. ANTECEDENTES

Progresos a nivel global La deficiencia de micronutrientes es un problema global, particularmente más severo en países en vías de desarrollo. Puede afectar a todos los grupos de población pero los niños y las mujeres en edad reproductiva son el grupo con mayor vulnerabilidad (WHO/FAO, 2006). La deficiencia de micronutrientes presenta diversas manifestaciones en los individuos muchas de ellas no son perceptibles clínicamente. Globalmente los micronutrientes más estudiados y que presentan mayor deficiencia son la vitamina “A”, hierro y yodo, los cuales afectan cerca de un tercio de la población mundial. Otros micronutrientes importantes para la madre y el infante incluyen vitaminas del complejo “B” (especialmente ácido fólico y vitamina B12) y vitamina “D” (Black et al., 2008). A nivel global, es evidente que a pesar de los éxitos en intervenciones como la yodación de la sal y la suplementación con vitamina A; en la mayoría de los países con altas tasas de desnutrición las intervenciones que están apoyadas por las políticas apropiadas, no están llegando a las madres y niños desnutridos. El periodo desde el embarazo hasta los 24 meses de edad es una oportunidad única y crucial para la reducción de la desnutrición y sus efectos adversos. Los esfuerzos de las intervenciones, así como el monitoreo y la evaluación, debería centrarse en este grupo vulnerable. En el nuevo informe de la OMS se examinan el balance de yodo en la población mundial y los progresos hechos por cada país durante el último decenio con el fin de lograr la eliminación de la carencia de yodo. El informe se apoya en la base mundial de datos de la OMS sobre la carencia de yodo, que reúne datos sobre la concentración urinaria de yodo y la prevalencia del bocio (aumento de tamaño del tiroides) y se utiliza para vigilar la magnitud, gravedad y distribución de la carencia de yodo en todo el mundo. La base de datos se mantiene gracias al apoyo financiero del UNICEF.

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El número de países donde la carencia de yodo constituye un problema de salud pública se redujo de 110 en 1993 a 54 en 2003, lo cual demuestra, según la OMS, la eficacia de la estrategia de yodación universal de la sal. En la actualidad la ingesta de yodo es suficiente en 43 de los 126 países sobre los que había datos de 2003. De los 54 países con carencia de yodo, ésta es leve en 40 y moderada o grave en 14. En estos países es necesario seguir fortaleciendo los programas de yodación de la sal. www.who.int/vmnis/database/iodine/es

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Descripción, Diagnóstico y Análisis regional La proporción de hogares que consumen sal adecuadamente yodada ha aumentado en cierta medida en todas las regiones. Sin embargo, todavía se mantienen amplias diferencias en el consumo de sal yodada. Dos regiones, América Latina y el Caribe, y Asia oriental y el Pacífico, se acercan a la meta de la yodación universal de la sal ,mientras que Europa Central y del Este/Comunidad de Estados Independientes (ECE/CEI) y Asia meridional están más

UNICEF (2008), calcula que menos de un 20% de los hogares en el mundo en desarrollo

lejos de lograr la meta. (Pretell, EA. 2013)

utilizaban sal yodada a comienzos de los años 1990 (UNICEF, 2001). Para 2000, el promedio

A pesar de los considerables progresos alcanzados en muchos países, aproximadamente

había ascendido a alrededor del 70%. Se trata de un logro considerable, especialmente si se tiene en cuenta que a finales de 1994, 48 países con problemas debidos a los trastornos por carencia de yodo carecían de programas para la yodación de la sal. Los datos mundiales más recientes de UNICEF indican que la proporción de hogares en el mundo en desarrollo que consumen sal adecuadamente yodada sigue situándose en alrededor del 70%. Aunque la ausencia de cambios desde 2000 revela los problemas que hacen frente algunos países, también refleja la evolución del programa para la eliminación de los trastornos por carencia de yodo, que, aunque considerable, es menos visible. Parte de esta evolución se ha producido en la esfera del seguimiento, en la que se han dado mejoras impresionantes en la calidad y la disponibilidad de datos sobre el consumo de sal yodada en los hogares.

38 millones de recién nacidos anualmente en los países en desarrollo corren el riesgo de padecer las consecuencias de los daños cerebrales relacionados con la carencia de yodo, que duran toda la vida. La región de Asia meridional, con 18 millones de lactantes que nacen con el riesgo de sufrir trastornos por carencia de yodo todos los años, es la más afectada. América Latina y el Caribe. Esta es la región que se encuentra más cerca de lograr la yodación Universal de la sal. El 85% de los hogares en toda América Latina y el Caribe consumen sal adecuadamente yodada, y se considera que 14 países de la región han logrado la meta. Estos avances son el resultado de una serie de actividades de los gobiernos nacionales que comenzaron a mediados de los años 1980 y se aceleraron durante los años 1990.

Los progresos desde 2000 se reflejan en el aumento del número de países que llevan a cabo programas para la yodación de la sal y han alcanzado la meta del consumo de sal yodada en por lo menos un 90% de los hogares. En 2006, alrededor de 120 países llevaban a cabo

Situación de los programas en los países de la región

programas de yodación de la sal, un aumento de una tercera parte en solamente seis años,

Sobre la base de su desarrollo y de su progreso nacional vigentes, los países se pueden

ya que en 2000 solamente 90 países aplicaban estos programas. A medida que aumente el

agrupar en cuatro categorías: aquellos que han alcanzado la meta, aquellos que están bien

número de países que presenten informes, la base de datos mundial puede reflejar un mayor

encaminados para alcanzarla, aquellos que han registrado descensos o están a la zaga, y

número de países que comienzan programas para la yodación de la sal.

aquellos que presentan una baja cobertura (< 20%) y ningún progreso.

Los cálculos más recientes indican que 34 países han logrado la meta de la yodación universal

Países que han alcanzado la meta. En todo el mundo, 34 países han eliminado los trastornos

de la sal, un aumento con respecto a los 21 registrados en la edición de 2001 de Progress since the World Summit for Children: A statistical review. Otros 28 países se encuentran bien encaminados al haber alcanzado una cobertura de más de un 70%, un aumento de los 17 que había. Aunque a algunos países les queda todavía camino por recorrer, la situación hoy en día es mejor que cerca de hace una década. La OMS calcula que el número de países

debidos a la carencia de yodo por medio de la yodación universal de la sal Antes de 1990, la presencia de personas adultas y de niños con bocio era frecuente en las zonas rurales de Bután, Bolivia, China, Ecuador y Zimbabue; también era frecuente ver a individuos con graves carencias neurológicas que afectaban su capacidad para oír y hablar y dificultaban sus movimientos motores. Por medio de la yodación universal de la sal, las manifestaciones

donde los trastornos por carencia de yodo son un problema de salud pública se ha reducido

más graves de la carencia de yodo han desaparecido virtualmente hoy en día en estos países.

a la mitad, de 110 países en 1993 a 54 en 2003. De estos 54 países, 40 registran solamente

En la mayoría de ellos se ha registrado un firme compromiso de los gobiernos y la industria de

una carencia moderada (OMS, 2004).El análisis siguiente muestra cómo han evolucionado

la sal en favor de la yodación de la sal, la mejora de los marcos políticos y normativos, incluida

los programas, cómo han alcanzado progresos los países y cuáles son los problemas que

la aprobación de leyes para la yodación obligatoria 1990, la presencia de personas adultas

quedan por resolver.

y de niños con bocio era frecuente en las zonas rurales de Bután, Bolivia, China, Ecuador

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y Zimbabue, también era frecuente ver a individuos con graves carencias neurológicas que afectaban su capacidad para oír y hablar y dificultaban sus movimientos motores.

Guatemala Una medida indirecta de la nutrición de yodo se obtiene a partir del porcentaje de hogares que consumen sal con yodo en concentraciones de 15 partes por mil (ppm) o más. Adicionalmente

Costa Rica

se puede estimar la situación de yodo a partir de su excreción en orina. En relación a ambos

En el siguiente cuadro se ilustra la disminución del bocio endémico a través de los años. En él

indicadores no hay en Guatemala información actualizada; sin embargo, se sabe que menos

se observa cómo las provincias de Guanacaste y Puntarenas fueron las menos favorecidas,

del 80% de los hogares consumen sal adecuadamente yodada. Por otra parte, la mediana

situación que mejoró con los años como resultado de acciones focalizadas de promoción

de yoduria es menor de 100 mcg/litro, que es el límite de normalidad fijado (USAID informe

y prevención (ver quinta etapa en la construcción de la política de yodación de la sal, más

técnico).

adelante en este documento (Unicef).

En el año 2005, se realizó una evaluación de excreción urinaria de yodo en niños y niñas,

Después del año 1990 no se volvieron a realizar encuestas para evaluar la prevalencia de

en escuelas oficiales rurales mixtas de Guatemala; el estudio se insertó dentro de un estudio

bocio. Se trataba de estudios costosos y con una especial dificultad de estandarizar los

ya planteado por la Universidad del Valle y el Ministerio de Educación, con la asistencia

diagnósticos a partir de una evaluación clínica basada en la palpación de la glándula tiroides.

técnica y financiera del INCAP y UNICEF. La representatividad fue a nivel nacional. Para

Se consideró que la excreción urinaria de yodo era un criterio suficiente. Con base en este

la elaboración del marco de muestreo, se utilizó como base una lista actualizada de todos

otro criterio se realizaron las dos encuestas posteriores, en los años de 1996 y 2008-09. El

los establecimientos oficiales de primaria del país. En esta lista se observaron 14,674

país logró reducir el bocio endémico en forma significativa dejando de ser un problema de

establecimientos de los cuales cuatro pertenecen al sector municipal, 861 son establecimientos

salud pública en el año 1979.

con jornada vespertina y dos con plan sabatino y fin de semana. Por lo tanto, se redujo este

En el año 1996 se confirmó que la deficiencia de yodo no era un problema de salud pública en el país. En la última Encuesta Nacional de Nutrición (2008-09) se constató que el 97.1% de la población consumía sal yodada.

urinaria de yodo a nivel nacional fue de 143.8 ug/litro, lo que indica un estado nutricional óptimo para este micronutriente. En las Regiones iii (Progreso, Izabal, Zacapa y Chiquimula) y iv (Santa Rosa, Jalapa y Jutiapa), en el que evaluaron el estado de excreción urinaria de yodo, en escolares se encontró lo siguiente:

Cuadro 5. Prevalencia de bocio endémico en Costa Rica Nivel/ año

listado a 13,741 establecimientos con las características deseadas. La mediana de excreción

1952-1955

1966

1979

1989-1990

Nacional

16.5%

18.0%

3.5%

Guanacaste

25.6%

24.0%

7.3%

11.3%

Puntarenas

20.3%

16.0%

8.5%

3.3%

•

Que la media de yoduria obtenida en el presente estudio para el país (185) se encuentra en una condición “óptima”, según los valores de referencia.

•

Según la media obtenida de 250 para la región III, la misma se

encuentra “Mejor

que Adecuada”. •

Según la media obtenida para la región IV de 203.86 la misma se encuentra “Mejor que Adecuada”.

Cuadro 6 Porcentaje de escolares con excreción urinaria de yodo superior a 100ug/l

Año

Porciento

1989 - 1990

86%

1996

91%

2008 - 2009

92. 92,9% 9%

Fuente: Encuesta nacional de Nutrición 1989-1990, 1996, 2008-2009

•

No existe diferencia estadística significativa entre regiones III y IV de existe diferencia estadística significativa entre Sexos, tanto para las regiones III y IV.

•

Es conveniente seguir con los programas de Fortificación de Yodo en Sal y con programas educacionales para mantener los niveles adecuados de Nutrición de Yodo.

•

Debido al rango tan amplio de la determinación de la normalidad de la medición (excreción urinaria de Yodo en escolares), se recomienda evaluar la utilización de la media geométrica.

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En el 2012 INCAP-USAID-AGEXPORT realizaron un informe de estudio de línea de base

El porcentaje de disponibilidad de sal yodada en el estudio fue de 60.6%, y el nivel medio

“Promoción de la sal en las familias integrantes de 30 encadenamientos empresariales de

de concentración de yodo en sal fue de 34.4 partes por millón (ppm). Las escuelas con las

los departamentos San Marcos, Huehuetenango, Quetzaltenango, Quiché y Totonicapán”. El

prevalencias más bajas se localizaron en los municipios de San Manuel Belén y San Sebastián,

total de muestras de orina analizadas para determinar el contenido de yodo fue de 423.Se

en este último a expensas de las escuelas ubicadas en las aldeas del término municipal.

resumen los resultados obtenidos en el cuadro a continuación.

Solamente en el Municipio de Gracias se encontraron muestras con concentraciones de 75

La mediana de yodo urinario del total de muestras analizadas fue de 95 µg/L (9.5 µg /dL).

ppm, siendo la media de este municipio una de las más altas (39.4 ppm).

De acuerdo con los parámetros propuestos por WHO/ICCIDD/UNICEF (punto de corte de

Alrededor del 60% de las muestras de sal contenía yodo, pero nuevamente se detectó que

la mediana de yodo entre 50 y 99 µg/L), se concluye que la ingesta de yodo puede ser

en aquellas comunidades consideradas como lejanas, apenas el 20%, de la sal examinada

insuficiente y que existe una deficiencia leve de yodo en la población estudiada.

era yodada lo cual confirma la observación realizada anteriormente de que existen áreas geográficas que dado su nivel de postergación tiene un mayor riesgo de presentar

Honduras En un estudio realizado en la parte central del departamento de Lempira (comprende los municipios de Gracias, Belén, La Iguala, la Campa, San Manuel de Colohete, Caiquín y San Sebastián) entre septiembre y octubre e de 1997, se seleccionaron 13 escuelas primarias de

consecuencias de la deficiencia de yodo por la escasa disponibilidad de este micronutriente. Por otro lado, si se considera que los sitios de provisión de sal en estas comunidades son comunes, es poco probable encontrar diferencias entre viviendas con o sin niños escolares.

comunidades localizadas en los municipios del área de estudio.

República Dominicana

Se evaluaron 953 niños distribuidos en trece escuelas: 524 (54.9%) eran niñas y 429 (45.1%)

En República Dominicana en el año 2009 se realizó un estudio en Santo Domingo, en donde

correspondían al sexo masculino. Se detectaron 13 pacientes con bocio grado I. 9 (69.2%)

la prevalencia de deficiencia de yodo en mujeres no embarazadas 15-49 años fue de 8%.

pertenecientes al sexo femenino y 4 (30.8%) al sexo masculino. El grupo de edad más

A nivel de población, los niveles adecuados de yodo para mujeres no embarazadas son

afectado fue el de 10-12 años de edad con siete casos (53.8%). El riesgo de bocio en el sexo femenino fue 1.8 (OR = 1.895%IC: 0.5 - 7.2) veces mayor que el riesgo en los varones

una mediana entre 100-199 μg/L. La prevalencia global de niveles deficientes de yoduria (<100 μg/L) en la encuesta fue 8 por ciento, con solo 2 por ciento menos de 50 μg/L. A nivel

(Ver cuadro 3) La prevalencia de bocio en el área de estudio fue de1.3% (IC95% 1.1 - 1.5)1o

nacional, la mediana es 233 μg/L, con 208 μg/L en la zona rural y 247 μg/L en la zona urbana.

que hace indicar una prevalencia general normal de acuerdo a los criterios actuales para

Los puntos de corte para determinar la severidad de un problema de salud pública para

calificar la gravedad de los trastornos por deficiencia de yodo de acuerdo con la prevalencia

deficiencia de yodo para una población son medido a través de la mediana de excresiòn

de bocio (Ver Cuadro 3). El Municipio de San Sebastián concentró la mayoría de los casos

urinaria, cuando es >50-99μg/L corresponde a deficiencia leve, de >20-49μg/L moderado

en relación al total, 10 (76.9%), y de estos, el 70% procedían de las comunidades rurales de

y <20μg/L severa. Los resultados significan que no Hay problema de salud pública en la

Estanzuelas y Nueva Betania donde la prevalencia específica de bocio se incrementa hasta

República Dominicana por falta de yodo, (4) pero hay subgrupos con la mediana por encima

18.7%, muy cercano a alcanzar la categoría de problema moderado por la falta de consumo

de 300 μg/L, indicando posible riesgo por el consumo excesivo de yodo. El único subgrupo

de este micronutriente.

que se aprecia con nivel de consumo excesivo de yodo en mujeres de 15 a 19 años de edad

En el Cuadro 4 se observa que el porcentaje de disponibilidad de sal yodada en el área de

en la zona urbana (mediana 409ug/L con 95% intervalos de confianza desde 324 a 435 ug/l).

estudio fue de 60.6%, y el nivel medio de concentración de yodo en sal fue de 34.4 partes por millón (ppm). Las escuelas con las prevalencias más bajas se localizaron en los municipios de San Manuel Belén y San Sebastián, en este último a expensas de las escuelas ubicadas en las aldeas del término municipal. Solamente en el Municipio de Gracias se encontraron muestras con concentraciones de 75 ppm, siendo la media de este municipio una de las más

altas (39.4 ppm).

Panamá Desordenes por deficiencia de yodo en Panamá, resultados del sistema de vigilancia: Actualmente se cuenta con una base de datos del monitoreo del yodo en sal que como puede verse en el siguiente cuadro el porcentaje anual de muestras con niveles satisfactorios de

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yodo se ha mantenido por encima del 93% desde el año 2004 (97.7%) hasta 2008 (94.8%).

más habituales en el mundo son las de vitamina A, yodo y hierro. Junto con la malnutrición

En cuanto a la vigilancia epidemiológica de los sitios centinela, realizada cada dos años a la

proteica energética (MPE), estas deficiencias constituyen los «cuatro grandes» problemas

fecha se han realizado cinco encuestas. El porcentaje de estudiantes con yodurías menores

nutricionales. Existe amplia variedad geográfica en su frecuencia.

a 50 mcg/dl ha sido menor al 1% en las dos últimas encuestas, en las que más del 90% de las

A principios de la década de 1990, casi todos los países se comprometieron a dedicar

muestras estaban entre 50 y 300 mcg/dl. La mediana de yoduria (Figura 1) fue de 209 mcg/

importantes esfuerzos para eliminar las carencias de vitamina “A” y yodo y para reducir de

dl en el 2006 y de 198 mcg en el 2008.

modo sustancial la deficiencia de hierro para el año 2000. Estas tareas serán más difíciles para algunos países que para otros, pero en todos aquéllos donde estas carencias de

Figura 1 Mediana de Yoduría por encuesta, Panamá 2009

micronutrientes existen se deben llevar a cabo políticas públicas y estrategias para tratarlas. Sin embargo, las iniciativas no deberán reemplazar o disminuir los esfuerzos para controlar la MPE, que en general es más frecuente e importante como problema de salud pública.

Enfoques integrales versus enfoques focalizados Las políticas y programas diseñados para controlar las tres principales carencias de micronutrientes por regla general son integrales y cubren diversos aspectos. Un enfoque integral (denominado holístico) para tratar la carencia de vitamina A, podría incluir medidas de salud pública, actividades de horticultura, manejo y control de infecciones, fortificación de alimentos y uso adecuado de suplementos de vitamina “A”, junto con actividades gubernamentales para reducir la pobreza y mejorar la seguridad alimentaria. Una propuesta con un objetivo limitado podría ser la distribución de cápsulas de vitamina “A”, en dosis altas, a niños pequeños expuestos al riesgo de su carencia. Las metas para eliminar virtualmente las carencias de vitamina “A” y yodo, y reducir de modo sustancial la deficiencia de hierro son ambiciosas, pero se pueden lograr en algunos países. En todos los casos su realización exigirá un aumento rápido y sostenido en los niveles de actividades apropiadas. El logro de las metas no dependerá, como se ha afirmado con frecuencia, principalmente de la voluntad política sino más bien de acciones de los gobiernos. La voluntad es importante pero las acciones son básicas Fuente: Unicef 2009, Los desórdenes por deficiencia de yodo en Panamá

Plan para controlar la carencia de micronutrientes El primer requisito, logrado ya por algunos países, es formular un plan nacional con estrategias

Prevención de trastornos por carencias de yodo

y acciones definidas y claras líneas de autoridad para tomar acciones. En muchos casos, es deseable contar con un plan global de micronutrientes. Sin embargo, las carencias específicas

Más de 30 micronutrientes son esenciales para la salud humana y para el adecuado

pueden exigir distintas estrategias de control, que incluyen diversos profesionales y quizás

crecimiento y desarrollo de los niños. Todos son vitaminas y minerales disponibles en los

necesitan planes de acción por separado.

alimentos. Las carencias de micronutrientes son problemas de salud pública comunes en

De las tres carencias de micronutrientes más importantes, la del yodo es la más fácil de

muchos países, sobre todo en los países en desarrollo. Las carencias de micronutrientes

controlar. La estrategia que más se recomienda no es mejoría de la dieta, sino la fortificación

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de la sal, que generalmente se denomina yodación de la sal. Las medidas de salud pública

la subregión cuentan con programas de fortificación de alimentos de micronutrientes. En el

son una estrategia importante para el control de TCY, pero el suplemento terapéutico de yodo

caso del yodo, todos los países fortifican la sal con yodo, y algunos con flúor

puede ser apropiado en áreas altamente endémicas, en particular como medida a corto plazo

La evidencia científica indica que la yodación de la sal es una estrategia efectiva para

mientras se lleva a cabo la yodación de la sal.

prevenir la deficiencia de yodo en la población en general; sin embargo, los niños menores

El yodo es un nutriente absolutamente esencial, pero los seres humanos requieren sólo

de dos años y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia son grupos vulnerables

cantidades pequeñas. Los adultos deben consumir de 100 a 200 µg de yodo por día, cantidad

debido al aumento de la necesidad de yodo. Por lo tanto, se debe monitorear la yoduria en

que es menos de una cucharada de yodo por persona cada 50 años.

estos grupos para poder definir estrategias adicionales con base evidencia y así prevenir la deficiencia. Se recomienda estudiar la suplementación con cápsulas de aceite yodado, y en

Estrategias para atender las deficiencias de yodo Para reducir o controlar las carencias de micronutrientes se pueden ejecutar cuatro estrategias principales que operan de manera coordinada con otras más amplias para mejorar la calidad de vida en algunos países y sus comunidades. Las acciones a todos los niveles - internacional, local y familiar - para mejorar la seguridad alimentaria del hogar, la salud individual y la atención, pueden tener un impacto positivo sobre las carencias de micronutrientes y siempre

el caso de los menores de dos años, la fortificación de los alimentos complementarios. La fortificación de alimentos se debe continuar mientras exista el riesgo de personas que sufran una carencia específica de micronutrientes. Que un programa de fortificación se pueda sostener, depende del compromiso de la industria alimentaria, el seguimiento y la aplicación de la ley. Programas de fortificación, como el caso de la sal yodada, se han realizado con éxito durante

se deben considerar en las estrategias encaminadas al control de tales deficiencias.

muchos años en los países industrializados, pero en algunos países en desarrollo ha habido

Las cuatro estrategias básicas con respecto a los micronutrientes son:

político y en general, acciones en diversos sectores o participación de diversos ministerios,

•

fortificación o enriquecimiento de los alimentos;

•

acciones de salud pública;

•

suministro de suplementos terapéuticos.

•

diversificación dietética;

Estas cuatro estrategias se enumeran según el orden en que se pueden sostener: las mejorías en las dietas contribuyen a controlar una carencia de micronutrientes, en forma más

graves problemas en su introducción. Un programa nacional requiere apoyo, compromiso además de la participación consciente de la industria alimentaria, pues su oposición haría más difícil, si no imposible, la fortificación. Un paso firme para el éxito consiste en establecer una alianza público-privada que incluya personal académico o institutos de investigación que hayan hecho estudios sobre el problema; representantes de los ministerios, incluyendo los de salud, comercio, industria y finanzas y quizás educación y agricultura; representantes de la industria alimentaria y la sociedad civil organizada.

sostenida que los suplementos medicinales. Las acciones de salud pública y la fortificación

Acciones de salud pública

tienen soporte intermedio. Muchas medidas de salud pública, como mejores conocimientos

No hay medidas específicas de salud pública para el control de los TCY. Sin embargo,

sobre salud, suministro de agua y saneamiento siguen vigentes, mientras que otras medidas,

unos buenos servicios médicos y de cuidados de la salud son útiles en el diagnóstico del

como vacunaciones, requieren acción continua.

bocio y del hipotiroidismo, y para reconocer el cretinismo y otros problemas metabólicos y neurológicos en niños cuyas madres sufrieron carencia de yodo durante el embarazo. Los

Fortificación o enriquecimiento de los alimentos Casi unánimemente se ha acordado que la fortificación es la estrategia más efectiva para el control de los TCY. El yodo se ha agregado con éxito a pan, agua, leche, diversas salsas y

grandes bocios nodulares que no responden al yodo o a otra terapéutica pueden precisar extirpación quirúrgica.

alimentos mixtos, sal y otros alimentos. Hace poco, la investigación se enfocó de nuevo en la

Suministro de suplementos terapéuticos

adición de yodo al agua potable como medio de manejar los TCY, pero la yodación de la sal

Cuando se suministran micronutrientes por vía oral o inyectable, se habla de «suplementación»

es la principal estrategia que se recomienda a fin de controlar los TCY. Todos los países de

en vez de «suplementación terapéutica», pero en realidad estas adiciones casi siempre

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se proporcionan como medicamentos o se utilizan en sentido terapéutico. (El término «suplementación alimentaria», en cambio, se refiere al adicionar más alimentos nutritivos a una dieta simple, por ejemplo, la adición de leche en polvo descremada al cereal de maíz como suplemento a las raciones básicas en situaciones de emergencia; en este caso, el alimento adicionado es un suplemento alimenticio, no un suplemento de nutrientes y se suministra como intervención alimentaria, no como intervención médica.

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Diversificación dietética La educación en nutrición y otros métodos para estimular el cambio de conductas se pueden emplear para reducir el consumo de alimentos que contienen bociógenos (alimentos que causan bocio), como repollo y otras hortalizas del género Brassica y también ciertos tipos de yuca. En países donde existe disponibilidad de sal yodada y no yodada, la educación nutricional y otros medios se deben usar para recomendar que las personas expuestas a

La principal función del suplemento con yodo, vitamina “A” o hierro es la de ser una medida a

riesgo utilicen sal yodada. La educación nutricional puede servir también para explicar la

corto plazo. Se puede utilizar a largo plazo en personas expuestas a riesgo especial por esta

causa del problema y estimular la atención del gobierno y otro tipo de acciones.

carencia. Los programas de suplementación terapéutica, en general, se deben introducir para obtener una mejoría rápida, mientras las intervenciones a largo mediano y plazo (fortificación) se planean y preparan para ser puestas en marcha.

Los programas de educación se deben diseñar para impulsar un cambio en el comportamiento que sea permanente. Un programa en Tailandia, por ejemplo, utilizó con éxito métodos de mercadeo social para aumentar el consumo de sal yodada

Los suplementos terapéuticos en algunos casos pueden ser la única intervención factible para proteger a la población. Son muy útiles en el caso de desastres naturales o civiles, cuando no hay una estrategia alternativa que se pueda efectuar de inmediato. La suplementación terapéutica es una estrategia menos razonable debido a que depende, primero, de un sistema de suministro que llegue a casi todas las personas expuestas al riesgo de la carencia y segundo, la participación activa que incluye cambios de conducta de quienes tienen el riesgo de sufrir la carencia (o en el caso de los niños, de sus familias y guardianes). Estos dos componentes esenciales rara vez se cumplen por completo y son parte de los motivos del fracaso. Sin embargo, como se indica más adelante, existe una buena distancia entre el rechazo de toda suplementación y la decisión de llevar a cabo un programa nacional para suministrar un suplemento terapéutico de micronutrientes (como cápsulas con altas dosis de vitamina “A”) a todos los niños entre seis meses y cinco años de edad en todo el país. El punto medio es la alternativa común y más apropiada; incluye suplemento terapéutico para todas las personas expuestas al riesgo, así como programas más amplios, por ejemplo, el suministro de yodo oral a mujeres no embarazadas en edad fértil en áreas endémicas de TCY, a fin de proteger sus futuros fetos de la carencia de yodo mientras que se introduce la yodación de la sal. La suplementación de micronutrientes es más efectiva si llega a las personas a través de los sistemas de distribución existentes, por ejemplo, cuando se suministra hierro de rutina en clínicas prenatales, vitamina “A”, a los niños desnutridos cuando vienen al seguimiento del crecimiento, y yodo oral en las escuelas a las niñas entre 14 y 19 años de edad

Programas de fortificación y suplementación Todos los países del Sistema de la Integración Centroamericana, SICA cuentan con programas de fortificación de alimentos de micronutrientes (Anexo 1) En todos los países hay reglamentos para fortificar la harina de trigo con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina. En El Salvador y Costa Rica es obligatoria la fortificación de la harina de maíz nixtamalizado con hierro y ácido fólico. En Costa Rica también es obligatoria la fortificación de la leche con hierro y ácido fólico. En cuanto a la suplementación, todos los países cuentan con normas de suplementación con hierro, ácido fólico y vitamina “A”, que aplican para niños menores de cinco años, niñas, adolescentes y mujeres en edad fértil de 10-49 años, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia Por lo tanto, aunque la dieta de la población no es suficiente para la adecuación de hierro, ácido fólico y otros micronutrientes, mediante las intervenciones de suplementación y fortificación de alimentos con hierro este problema está controlado. La fortificación casera (suplementación) con micronutrientes en polvo también es una estrategia que ha demostrado ser eficiente para la prevención y reducción de la anemia utilizada en la alimentación complementaria. Sin embargo, es necesario acompañarla de campañas de información y educación. En el Anexo 2, se presenta un resumen de las legislaciones situación de cada país. En general, en Centroamérica existen los programas de fortificación de azúcar con vitamina “A”, sal con yodo y flúor, y harina de trigo con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina. La fortificación del azúcar se realiza en todos los países centroamericanos a excepción

El uso de suplementos de micronutrientes se debe dirigir a las personas que se encuentran

de Belice, Panamá y República Dominicana. Todos los países cuentan con reglamentos

en riesgo particular de esta carencia y no a las que son fáciles de alcanzar pero que tienen

y norma de fortificación de sal con yodo y algunos también con flúor (Belice, Costa Rica,

poco riesgo de padecerla.

Guatemala y Nicaragua).La harina de trigo se debe fortificar en todos los países y se ha

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logrado la armonización de los niveles de fortificación de los micronutrientes adicionados

de información para la evaluación de las estrategia existentes y la toma de decisiones de

en el Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:06. República Dominicana

forma oportuna.

ha armonizado los niveles de su reglamento de fortificación de harina de trigo con los de

Es importante que los programas estén acompañados de políticas públicas bien enunciadas

Centroamérica, ya que resulta más económico utilizar el mismo pre mezcla que utilizan los países centroamericanos. El reglamento de fortificación de harina de trigo de Panamá tiene los mismos niveles que el RTCA 67.01.15:06.

que permitan un abordaje integral del problema, sustentadas en evidencia, que den lineamientos generales básicos que permitan el desarrollo, implementación, monitoreo y mejora de las intervenciones diseñadas para resolver las deficiencias de micronutrientes,

Otros programas de fortificación obligatoria que existen son la harina de maíz en El Salvador

particularmente en los grupos más vulnerables de la población.

y Costa Rica, aunque en Guatemala también se da la fortificación voluntaria de algunas

Se recomienda que al momento de diseñar una política pública regional en el tema de

presentaciones de harina de maíz. En República Dominicana también se fortifica la harina de maíz de forma voluntaria, incluyendo vitaminas “A” y “E”, además del hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B que se incluyen en la harina de trigo y maíz en Centroamérica. Costa Rica es el único país que incluye la fortificación de forma obligatoria del arroz y la

micronutrientes la misma no sea específica para cada nutriente en cuestión sino que se aborde de forma global e integral permitiendo incluir los micronutrientes deficitarios actuales que constituyen problemas de salud pública, como aquellos que puedan surgir con base en evidencia que se vaya generando en el tiempo.

leche. El arroz no se fortifica con hierro, pero incluye zinc, selenio, vitamina “E” y ácido fólico, además de tiamina, niacina y vitamina B12. La leche se fortifica con ácido fólico, hierro (como bisglicinato ferroso) y vitamina A. En algunos países de Centroamérica se fortifica la leche de forma voluntaria a niveles similares que los de Costa Rica. En el Cuadro 11, se presenta un resumen de la fortificación obligatoria en cada país. En cuanto a la suplementación, todos los países cuentan con normas de suplementación con hierro, ácido fólico y vitamina “A”, que aplican para niños menores de cinco años, niñas, adolescentes y mujeres en edad fértil de 10-49 años, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Los departamentos de Control de Alimentos de los Ministerios de Salud de los países realizan periódicamente el monitoreo de los programas de alimentos fortificados. Sin embargo, la continuidad del monitoreo y la frecuencia del mismo, depende en gran medida de la disponibilidad de recursos tanto humanos como financieros, para poder movilizarse, tomar las muestras y realizar los análisis químicos pertinentes. Además de la necesidad que los países asignen los recursos para el monitoreo continuo por parte del Estado, también es necesario que se realice el análisis de la información periódicamente, que se socialice y sobre todo que se tomen las acciones pertinentes para la mejora continua de los programas.

Marco político y normativo Según los últimos datos mundiales de UNICEF, 55 de 117 países en desarrollo han promulgado leyes que parecen ser eficaces. Los datos muestran que en los países con legislación se ha producido un aumento mayor en el consumo de sal yodada en los hogares que en aquellos que carecen de legislación. Sin embargo, hacer obligatoria la yodación de la sal por medio de la legislación no es suficiente. Los gobiernos deben demostrar su compromiso con la eliminación de los trastornos por carencia de yodo asignando los recursos necesarios y habilitando a los ministerios clave para que puedan desempeñar sus respectivas funciones. Entre las medidas necesarias cabe incluir garantizar una inspección adecuada de la sal y la puesta en vigor de las normas, incorporar en el programa de estudios información sobre la carencia de yodo y sus consecuencias, y garantizar una supervisión adecuada del programa. Estas actividades contribuyen a reforzar la concienciación del público y la demanda de sal yodada. En algunos países, uno de los factores decisivos del éxito es la presencia de un individuo carismático con un compromiso decidido en favor de la causa.

Lo mismo aplica a los sistemas de monitoreo de la situación nutricional de los países, que se deben mantener en los países para proporcionar información periódica, y así evaluar el impacto que los programas van teniendo en la situación nutricional.

Alianzas público privadas Una combinación excepcional de políticas públicas bien calculadas, de medidas por parte

La región de Centro América y República Dominicana ha mostrado avances en la disminución

del sector privado y de compromiso cívico ha dado como resultado una serie de avances

y control de las deficiencias de micronutrientes, en algunos países en mayor grado que en

mundiales sin paralelo en la yodación de la sal en el mundo. En el pasado, los productores

otros, sin embargo, es necesario realizar esfuerzos regionales para consolidar procesos,

de sal no solían participar en el diálogo sobre la eliminación de los trastornos por carencia

dar sostenibilidad y continuar con la armonización de la legislación, implementación de

de yodo. Pero ahora hay cada vez más países que están tomando medidas concretas

actividades de monitoreo y vigilancia de forma permanente y continua que permita generación

para introducir la yodación universal de la sal mediante alianzas con el sector privado. Los

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productores de sal en todo el mundo reconocen que tienen el deber de proporcionar yodo

En el tema de nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño emite “orientaciones sobre la

adecuado a los hogares que adquieren su producto.

forma de poner fin a la promoción inadecuada de alimentos para lactantes y niños pequeños

Por lo menos 72 países en desarrollo han establecido asociaciones entre los sectores público

con el objetivo de fomentar, proteger y apoyar la lactancia materna, prevenir la obesidad y las

y privado que ofrecen mecanismos prácticos para aumentar y sostener los compromisos en favor de la eliminación de los trastornos por carencia de yodo. Las lecciones procedentes de Ghana muestran que capitalizar los intereses de los productores de sal ha sido esencial para

enfermedades no transmisibles, fomentar dietas saludables, y velar por que los cuidadores reciban información clara y exacta sobre la alimentación”. Cabe mencionar que las metas globales son de carácter voluntario. (“Nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño,”

el éxito de las estrategias de yodación de la sal

2014).

Las alianzas entre el Gobierno y la industria de la sal han sido enormemente productivas, y la

Por otro lado en el contexto regional, el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica

venta de sal yodada ha aumentado debido a la educación pública sobre su importancia. Los donantes han reconocido el valor de la yodación universal de la sal para la eliminación de los trastornos por carencia de yodo.

Acciones globales y regionales

y República Dominicana (COMISCA), posee su fundamento jurídico en la X Cumbre de Presidentes de Centroamérica, desarrollada en San Salvador en Julio de 1991 y la XI Cumbre de Presidentes de Centroamérica; Protocolo de Tegucigalpa (Diciembre de 1991). El Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (COMISCA) constituye la instancia política del Sistema de la Integración Centroamericana (SICA) que tiene como propósito la identificación y priorización de los problemas regionales de salud que son tratados conjuntamente mediante

Para hacer frente a las deficiencias de micronutrientes y nutrición en general, la 65ª Asamblea

la Agenda y el Plan de Salud.

Mundial de la Salud en el año 2012 aprobó el Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición de la

La reunión del COMISCA se constituye en el principal foro regional para el análisis,

Madre, el Lactante y el Niño Pequeño, el que incluye seis metas globales para lograr mejorías hasta el año 2025. Las metas son (OMS, 2014) (Anzola & Peña-Rosas, 2014): 1) reducir en 40% el retraso en el crecimiento (talla baja para la edad) de niños menores de cinco años; 2) reducir en 50% la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva;

deliberación y propuesta de los Ministros de Salud. En dichas reuniones participan además, el Secretario Ejecutivo (SE) de COMISCA, el Representante de OPS/OMS en el país sede como observador, además de los asesores y especialistas que formen parte de las delegaciones de los países, cooperantes invitados de acuerdo a la agenda a desarrollar y funcionarios/as de la SE-COMISCA. La sede de la Reunión Ordinaria del COMISCA es rotatoria entre los países miembros, de acuerdo al orden secuencial establecido por la rotación de la Presidencia pro

3) reducir en 30% el bajo peso al nacer;

tempore del SICA1.

4) no aumento del sobrepeso en niños;

La Secretaría Ejecutiva del COMISCA (SE-COMISCA), es la instancia de coordinación político

5) aumentar la prevalencia de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida hasta al menos 50%; y 6) reducir y mantener por debajo de 5% la emaciación en niños.

estratégica, y técnico-administrativa, que surge con la finalidad de fortalecer y garantizar el adecuado funcionamiento del COMISCA; ésta se encuentra representada por el Secretario Ejecutivo. La Secretaría Ejecutiva surge de la Reunión Extraordinaria de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, llevada a cabo en San Salvador, El Salvador el

“El 1 de abril de 2016, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la resolución

10 de Septiembre de 20072.

70/259, titulada «Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre la Nutrición (2016-2025)»,

Algunas de las políticas y acuerdo globales que los países han aceptado son las siguientes:

en la que, entre otras cosas (“Nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño,” 2014)”:

•

Decide proclamar el periodo comprendido entre 2016 y 2025 Decenio de las Naciones Unidas

Dominicana, 2012-2032 .

de Acción sobre la Nutrición, dentro de las estructuras existentes y los recursos disponibles;

•

Hace suya la Declaración de Roma sobre Nutrición, así como el Marco de Acción; Invita a los Decenio, entre otras cosas, a través de contribuciones voluntarias, según proceda.

Agenda de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2000-2018. (Organización Panamericana de la Salud & Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica, 2014).

gobiernos y a otros interesados pertinentes a que apoyen de manera activa la celebración del

Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Centroamérica y República

1 2

http://www.sica.int/comisca/comisca_enbreve.aspx http://www.sica.int/comisca/secretaria_eje_enbreve.aspx

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• •

•

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Metas globales de la Organización Mundial de la Salud para mejorar la nutrición

decisivo en todo país donde la carencia de yodo sea un problema público de salud. El costo

materna, del lactante y del niño pequeño (WHO, 2012).

de este ejercicio es mínimo, por lo que resulta una medida muy atractiva y eficiente con

Los acuerdos de la OMC y la salud pública. Un estudio conjunto de la OMS y la

respecto sus costos. (FAO, 2011).

Secretaría de la OMC. ( Organización Mundial del Comercio / Organización Mundial

En todos los países de Mesoamérica y República Dominicana existe una gran experiencia

de la Salud , 2002).

en desarrollar programas de Información

Los objetivos de desarrollo sostenible (Martínez Agut, 2015).

comportamientos

La Comunicación y Educación para Cambios de Comportamientos en alimentación y nutrición

en Alimentación y Nutrición, que se

ejecutan

a través de sectores

gubernamentales y no gubernamentales, universidades, organizaciones de consumidores y la industria. Algunos de estos programas manejan enfoques tradicionales con intervenciones no participativas, que pretenden implementar programas sin considerar las percepciones, creencias, actitudes y conocimientos de la población objetivo, utilizando metodologías

La promoción y la comunicación desempeñan una tarea esencial en las estrategias nacionales

pasivas de trasmisión de información. Sin embargo, en los últimos años, los programas de

para eliminar la carencia de yodo. Las actividades de comunicación sólidas articulan

información comunicación, educación en alimentación y nutrición, han empezado a poner

responsabilidades concretas y se dirigen a un público específico que incluye los dirigentes

mayor énfasis en el aprendizaje significativo, partiendo de la experiencia de las personas y

nacionales, los representantes de la industria de la sal, los medios de comunicación, los

fortaleciendo sus habilidades y actitudes.

grupos técnicos y profesionales, los maestros y el público en general, incluidos los padres y

Asimismo, se ha demostrado que las intervenciones en educación son más efectivas cuando

las madres de los alumnos.

forman parte de planes y programas que tratan de mejorar la calidad de vida de la población en

Estas iniciativas tienen por objeto alentar a los dirigentes políticos para que apoyen una

forma integral, y que además se acompañan de políticas públicas que favorecen la adopción

legislación que exija la yodación, enseñar a la población a todos los niveles sobre la

de conductas saludables.

importancia del yodo y crear mercados para la sal yodada

En términos generales se deben promover más acciones de sensibilización incluyendo

Las escuelas desempeñan una función decisiva en la promoción del uso de sal yodada

a la sociedad civil, los tomadores de decisiones y otros actores políticos sobre el papel

debido a que la asistencia a la escuela es por lo general más uniforme que la asistencia a los

fundamental que desempeña la información y comunicación en la prevención y lucha de la

establecimientos de salud. Las escuelas disponen también de una fuerza laboral capacitada

malnutrición, y en la consecución de la Seguridad alimentaria en la región.

de maestros y administradores que interactúan con la comunidad. Las estrategias de

Al igual que otros programas de promoción de la salud, todos los programas de fortificación

comunicación basadas en la escuela se han llevado a cabo en varios países. Estas iniciativas vinculan a las escuelas con los recursos de los sectores de educación y nutrición, e informan a los jóvenes –especialmente a las niñas y a las mujeres jóvenes–

de alimentos comparten dos objetivos: •

de utilizar los conjuntos para pruebas de yodo a fin de evaluar el contenido de yodo en las muestras de sal que traen de sus hogares. Cuando la sal blanca granulada, con una prueba practica muy sencilla, se vuelve púrpura, significa que la muestra tiene yodo. Después de la prueba, los alumnos comparten el resultado con sus madres. Estos intercambios se centran

Crear un ambiente propicio - en este caso, lograr que a los alimentos fortificados estén disponibles y proporcionar los medios o hacerlos asequibles para que las personas

sobre los riesgos de la carencia de yodo, la importancia de la sal yodada y la mejor manera

Comunicación y Educación para cambios de

los adquieran: •

Ayudar a los individuos a adoptar comportamientos saludables - en este caso, los comportamientos que mejoren la utilización y la contribución de los alimentos fortificados a mejorar los niveles de micronutrientes.

en el hecho de que la sal yodada es una sal buena que evita la discapacidad mental, lo que

El cumplimiento de estos objetivos no sólo requiere de un compromiso político y empresarial

representa un estímulo para su rendimiento en la escuela. Este ejercicio simple trasmite un

de apoyo, sino también que las leyes y reglamentos nacionales, de fabricación y las prácticas

importante mensaje de salud a los niños, que a su vez pueden difundirlo en sus hogares.

de comercialización y normas de los gobiernos locales, políticas y estructuras sean reforzado

Ayuda a las madres a decidirse en favor de comprar sal yodada yes la causa de un cambio

o modificados de alguna manera; a fin de lograr la fortificación y distribución adecuada de

de conducta positivo. Difundir mensajes sobre los trastornos por carencia de yodo resulta

los alimentos fortificados.

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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Por otra parte, los individuos necesitan orientación y motivación antes de que voluntariamente

Para conocer la situación actual de los programas de información, comunicación y educación

incorporen productos fortificados en sus dietas, modifiquen sus prácticas alimentarias que

en nutrición para cambios de comportamientos en la región de Mesoamérica y República

afectan la absorción de los nutrientes y adopten técnicas de almacenamiento en el hogar y

Dominicana, se contactaron 355 instituciones de los sectores gubernamentales (76), no

de preparación de alimentos, que maximicen el valor nutritivo de los alimentos que consumen.

gubernamentales (138), organismos internacionales (41), privadas (48), otras (52); de las

El cumplimiento de estos objetivos no sólo requiere de un compromiso político y empresarial de apoyo, sino también que las leyes y reglamentos nacionales, de fabricación y las prácticas de comercialización y normas de los gobiernos locales, políticas y estructuras sean reforzado o modificados de alguna manera; a fin de lograr la fortificación y distribución adecuada de los alimentos fortificados.

cuales respondieron 156 instituciones (44%). Las instituciones que ejecutan los programas con buenas prácticas en los países de Mesoamérica y República Dominicana. Fueron México y El Salvador los que reportan el mayor número de programas con buenas prácticas. En general, la mayoría de programas con Buenas prácticas son ejecutados por el sector gubernamental, seguidos por las organizaciones no gubernamentales. (FAO, 2011).

Por otra parte, los individuos necesitan orientación y motivación antes de que voluntariamente incorporen productos fortificados en sus dietas, modifiquen sus prácticas alimentarias que afectan la absorción de los nutrientes y adopten técnicas de almacenamiento en el hogar y de preparación de alimentos, que maximicen el valor nutritivo de los alimentos que consumen.

En países como México y República Dominicana, donde los programas gubernamentales disponen de recursos, se reporta que los programas gubernamentales son los que permiten

A lo largo de este cambio individual continuo de comportamientos y del medio ambiente

dar una cobertura amplia. Adicionalmente, la disponibilidad de recursos permite avanzar

la comunicación juega un papel importante y crítico. Para aumentar sus posibilidades de

en prácticas como la conformación de equipos multidisciplinarios, así como la adopción de

éxito, un programa de fortificación debe estar apoyado por una amplia gama de actividades

enfoques centrados en la modificación de conductas y creación de conocimiento práctico

de comunicaciones bien coordinadas que promuevan cambios de comportamiento individual,

necesario para ello..

comunitario, corporativos y políticos. Es importante tener en cuenta que los mensajes sobre los beneficios de la fortificación o suplementación pueden ser comunicados, de diferentes maneras, utilizando una variedad de técnicas, para efecto muy diferente en función de la audiencia deseada.

En varios países de Centro América donde hay limitación de recurso humanos en los programas gubernamentales, lo que puede traducirse en falta de continuidad de los programas. En el caso de Guatemala y Nicaragua, todos los programas que se entrevistaron tanto gubernamentales como de ONGs están alineados con políticas nacionales y marcos

Algunas de las opciones disponibles, se presentan en la sección de resultados de las evidencias

legales, que fortalecen la rectoría de país y la institucionalidad; esto aumenta su cobertura,

científicas en la sección de implicaciones de la Pregunta 8 , estas opciones pueden ayudar a

Nicaragua muestra el potencial de las alianzas, como la existente entre el Ministerio de Salud

los directores de programas de micronutrientes a entender las necesidades de comunicación

y las ONGs para apoyarse técnica y financieramente, y para desarrollar las acciones de

de los diferentes sectores y así dirigir sus actividades de comunicación más eficientemente.

nutrición a nivel comunitario. Lo que incluye la capacitación al personal comunitario, líderes y

Para que los Programas de información, comunicación y educación puedan ser considerados como “Buenas Prácticas” deben cumplir con ciertos criterios: realizar investigación en profundidad para conocer las percepciones, creencias, actitudes, conocimientos, barreras y motivaciones del grupo objetivo; promover conductas específicas; utilizar enfoques metodológicos orientados al aprendizaje a partir de la experiencia; empoderar a los

Algunos hallazgos relevantes de la investigación se refieren a:

voluntarios, para desarrollar las actividades de prevención de salud, alimentación y nutrición. Así se asegura la sostenibilidad de esas acciones, porque hay apropiación y fortalecimiento de las capacidades de autogestión de la comunidad. Además, cabe destacar las actividades de acompañamiento y seguimiento a las acciones de promoción de la salud, alimentación y nutrición mediante visitas domiciliares, consejería, clubes de madres y grupos de apoyo.

beneficiarios, a los líderes comunitarios y las redes sociales para promover soluciones a

En el informe de la reunión del año 2011 en El Salvador, sobre la información, comunicación y

los problemas nutricionales; capacitar a los agentes de cambio en habilidades de consulta

educación en alimentación y nutrición para promover la seguridad alimentaria y nutricional en

y de comunicación y comprometerse con esfuerzos de largo plazo para lograr un cambio de

los países de América latina y el caribe concluyo: En la región, la Información y comunicación

conducta sostenido.

en nutrición para el cambio de comportamientos está cobrando más importancia como

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herramienta en la prevención y erradicación de la malnutrición y aumento de la SAN. No

Anteriormente, la mayoría de los productores de sal no estaban acostumbrados a realizar

obstante, aún requiere más apoyo político, financiación, reconocimiento institucional y

un seguimiento sistemático debido a que la producción de la sal se centraba usualmente en

recursos humanos capacitados para desarrollar acciones más efectivas y sostenibles.

responder a las preferencias de los consumidores con respecto al tamaño de los cristales y

Para ser efectiva y lograr cambios de conducta sostenibles, se requiere un ambiente

el empaquetado. Los sistemas de inspección de alimentos hacían generalmente hincapié en

alimentario favorable. En forma incipiente, algunos países de la región están estableciendo legislaciones, normas y estándares para garantizar ambientes alimentarios saludables en las

la seguridad alimentaria, y la obligación de realizar pruebas del contenido de yodo en la sal aumentaba las responsabilidades de un sistema que ya estaba bastante sobrecargado en

escuelas.

muchos países. La sal importada no se inspeccionaba con demasiado rigor.

En términos generales se sugirió que se deben promover más acciones de sensibilización

Muchos países han abordado la mayoría de estas cuestiones mediante un fortalecimiento

incluyendo a la sociedad civil, los tomadores de decisiones y otros actores políticos sobre el papel fundamental que desempeña la información y comunicación para el cambio de comportamientos en alimentación y nutrición en la prevención y lucha de la malnutrición, y en la consecución de la SAN en la región. Se recomendó que se desarrollen programas que optimicen la formación y capacitación en información, comunicación y educación a: nutricionistas, profesionales de salud, educación y agricultura, a través de cursos presenciales o a distancia, en coordinación con universidades con experiencia en el desarrollo de Intervenciones apropiadas en estos temas. Además, debería incluirse en el currículo de formación de estos profesionales. Por último, se determinó que es imprescindible que estas acciones estén acompañadas de una mejora del ambiente alimentario para que las opciones saludables sean accesibles para todos los sectores de la población. Para ello, se recomienda apoyar las recomendaciones internacionales existentes y aprobadas por ya muchos gobiernos, con el fin de regular la publicidad de alimentos de alta densidad energética y pobres en nutrientes dirigida a los niños y a los segmentos más vulnerables de la población.

del seguimiento delos niveles de yodo tanto en la sal producida domésticamente como en la importada, promulgando normas más uniformes (como exigir que la sal contenga de 20 a 40 partes por millón de yodo) y abordando de manera más constante la utilización de la sal yodada en los hogares. Muchos países han establecido laboratorios para evaluar los niveles de yodo en la orina, lo que representa una mejora en la disponibilidad y la calidad de los datos para medir los progresos. Los avances en los sistemas de seguimiento se reflejan en el enorme aumento del número de países con datos sobre el consumo de sal yodada en los hogares, así como en los cálculos basados en las pruebas de la sal para detectar la presencia de yodo y registrar límites en el contenido de yodo Los países han reconocido también los límites de las pruebas para palpar el bocio como un instrumento de evaluación y en cambio están utilizando la medida de la concentración de yodo en la orina para determinar la situación de la población en esta materia. Además, se han perfeccionado nuevas mediciones de la función tiroides. Estas mejoras reflejan la evolución de los sistemas de seguimiento del programa y sugieren la posibilidad de que la calidad de la información siga mejorando.

Fortalecer los sistemas de monitoreo, vigilancia y evaluación Para mediados de los años 1990 ya estaba ampliamente reconocido que los trastornos por carencia de yodo representaban un problema, y muchos gobiernos habían convertido la yodación de la sal en una parte integral de su programa nacional de seguimiento para la salud y la nutrición. Los países dejaron de realizar encuestas sobre el bocio, que no eran lo suficientemente precisas y no reflejaban necesariamente la situación presente de la población en materia de yodo. En lugar de ello, el objetivo pasó a ser el seguimiento de la producción de la sal, su calidad, su utilización en los hogares y los niveles de yodo en la orina. Los gobiernos y la industria de la sal lograron progresos para establecer métodos cuantitativos de análisis (utilizando sobre todo la titulación) en los lugares de producción, así como para desarrollar

procedimientos de control de la calidad a escala de la producción y mejorar el seguimiento.

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IV. JUSTIFICACION

Centro América y República Dominicana han tenido avances notables en la lucha de las deficiencias de micronutrientes. Muchos de los logros se han alcanzado por medio de la introducción y desarrollo de la fortificación de alimentos como la mejor estrategia costobeneficio, tal es el caso de la fortificación de azúcar con vitamina “A”, yodo en sal y harinas de trigo y otros alimentos como leche con ácido fólico, hierro y otras vitaminas del complejo B. Sin embargo, en el caso de la vitamina “A”, la combinación de estrategias como la fortificación de alimentos y la suplementación focalizada ha resultado ser la mejor estrategia para el control de la deficiencia. El control de las deficiencias de micronutrientes y minerales es parte esencial del esfuerzo global para combatir el hambre y malnutrición. Los países deben adoptar y mantener un enfoque integral que aborde las causas de la malnutrición y el hambre oculta. A estas deficiencias se les denomina hambre oculta ya que muchas de ellas no siempre son evidentes a simple vista pero su deficiencia tiene consecuencias serias para la salud de las personas, especialmente en los grupos vulnerables como los niños y mujeres en edad reproductiva. Cada vez más la evidencia indica la relación de las deficiencias de micronutrientes en el ciclo de la vida de las personas y sus consecuencias negativas en su salud. Como se mencionó anteriormente, existen diversas estrategias para reducir las deficiencias de micronutrientes en la población, siendo estas la educación nutricional y diversificación alimentaria; suplementación; fortificación de alimentos y otras medidas complementarias como los tratamientos de parasitosis y enfermedades infecciosas (WHO/FAO, 2006). A nivel global, es evidente que a pesar de los éxitos en intervenciones como la yodación de la sal y la suplementación con vitamina “A”; en la mayoría de los países con altas tasas de desnutrición las intervenciones que están apoyadas por las políticas apropiadas, no están

llegando a las madres y niños desnutridos. El periodo desde el embarazo hasta los 24 meses

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de edad es una oportunidad única y crucial para la reducción de la desnutrición y sus efectos

La fragmentación, la falta de evidencia para la priorización de acciones, la inercia institucional,

adversos. Los esfuerzos de las intervenciones, así como el monitoreo y la evaluación, debería

y el fracaso para establecer alianzas con sectores paralelos son temas recurrentes que no

centrarse en este grupo vulnerable.

permiten las mejoras en el tema de nutrición. Muchas de estas debilidades se pueden atribuir

Por otro lado, y a pesar del aumento de las tasas de obesidad a nivel global, la desnutrición materno-infantil que consiste en el retraso en el crecimiento, la emaciación y la carencia de vitaminas y minerales esenciales fue el objeto de la serie de artículos en la revista Lancet en el año 2008, los cuales se presentan de forma muy breve, resaltando puntos importantes. (Black, R. E., et. Al 2008). Los recursos de nutrición no deberían ser utilizados para apoyar las acciones que no han demostrado tener efectos directos en la desnutrición, y que es poco probable que lo hagan, tales como la vigilancia aislada del crecimiento o programas de alimentación escolar; estos

a problemas sistémicos que afectan a la mayoría de las organizaciones que trabajen en el campo otro lado, y a pesar del aumento de las tasas de obesidad a nivel global, la desnutrición materno-infantil que consiste en el retraso en el crecimiento, la emaciación y la carencia de vitaminas y minerales esenciales fue el objeto de la serie de artículos en la revista Lancet en el año 2008 (Victora, C. G.,et al). Idealmente, por medio de la dieta habitual las personas debieran llenar sus requerimientos nutricionales en cuanto al hierro. Datos de estudios de cohortes provenientes de cinco países Brasil, Guatemala, India, Filipinas y Sudáfrica) que fueron analizados prospectivamente indicaron que los índices de desnutrición materno-infantil (altura materna, peso al nacer,

programas están diseñados con otro propósito. En adición a las intervenciones de salud y

retraso en el crecimiento intrauterino, y el peso, altura e índice de masa corporal a los dos

nutrición; las políticas económicas y sociales destinadas a combatir la pobreza, el comercio y

años) se relacionan con los resultados en el adulto (altura, escolarización, ingresos o activos,

la agricultura, que se han asociado con una rápida mejora en el estado nutricional, deben ser

índice de masa corporal, concentraciones de glucosa y presión sanguínea). Se ha observado

implementadas. (Black, R. E., et. al 2008) .

que la talla para la edad a los dos años fue el mejor predictor de capital humano y que la

Muchas

organizaciones

internacionales

Figura No.2

conduce a un deterioro permanente, y puede ser que también afecte a las generaciones futuras.

trabajan para apoyar los esfuerzos de los

La prevención traerá consigo beneficios importantes en salud, educación, y económicos.

países para eliminar la desnutrición materna e

infantil.

Las

relaciones

desnutrición está asociada con un capital humano menor. Sufrir daño en la vida temprana

Adicionalmente a los problemas que conllevan las deficiencias de micronutrientes, se ha

financieras,

evidenciado que las enfermedades crónicas son especialmente comunes en los niños

intelectuales y personales vinculan a

desnutridos que ganan peso en la infancia (Victora, C. G.,et al 2008)

estas organizaciones como un sistema

En la actualidad se mantienen los problemas de desnutrición materno-infantil y se están

internacional de nutrición. En la Figura 2

evaluando (Melorose, J., Perroy, et al. 2015) los problemas crecientes de sobrepeso y

se presentan los problemas que reducen

obesidad en mujeres y niños y las consecuencias en los países que tienen ingresos bajos

la efectividad del sistema internacional de

y medianos. Se observa que en estos países existe la doble carga de la malnutrición, esta

nutrición. Para poder mantener un sistema

situación se presenta y analiza en la serie 2013 sobre nutrición de Lancet cuya serie está

de este tipo se propone un abordaje integral

guiada por un marco de acciones para lograr una óptima nutrición y desarrollo fetal e infantil

en cuatro áreas funcionales:

óptimo. Figura 2. Problemas que reducen la efectividad del sistema internacional de nutrición. (Morris, Cogill, & Uauy, 2008)

•

la administración

•

la movilización de recursos financieros

•

la prestación directa de los servicios de nutrición en momentos de desastres naturales o conflicto y

•

el fortalecimiento de los recursos humanos e institucionales.

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

V. OBJETIVOS

1. Realizar una revisión de la evidencia científica disponible, incluyendo revisiones sistemáticas sobre la situación de yodo en los países de Centroamérica y República Dominicana.

2. Efectuar una revisión de la evidencia científica sobre la situación del contexto regional para el control de las deficiencias de yodo.

3. Elaborar una propuesta de Marco Regulatorio Regional Integral para la Prevención y Control de las Deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana.

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

VI. METODOLOGÍA

Revisión, clasificación y síntesis de la evidencia científica en la formulación de políticas públicas para la prevención y control de las deficiencias de yodo La formulación de políticas públicas basadas en la evidencia, se ha transformado de representar la voluntad -de los gobiernos que las adoptan- de reemplazar las políticas ideológicamente sustentadas, por políticas basadas en evidencia científica, es así como el desarrollo de la (PBE) ha pasado a ser, en la actualidad, el foco de gobiernos, centros de investigación y centros de pensamientos. El término “formulación de políticas basadas en la evidencia” (PBE) se ha visto utilizando desde finales del siglo. El enfoque de las PBE ‘ayuda a las personas a tomar decisiones informadas sobre políticas, programas y proyectos, al utilizar la mejor evidencia posible de las investigaciones en el centro del desarrollo e implementación de las políticas’ (Davies, P. et. al 2000) La PBE, es un discurso o conjunto de métodos para informar al proceso de desarrollo de políticas, más que a tratar de afectar los objetivos de las mismas. Aboga por un enfoque más racional, riguroso y sistemático. Los objetivos de la PBE se basan sobre la premisa que todas las decisiones relativas al desarrollo de políticas deben ser informadas por la evidencia disponible y deben incluir un análisis racional de dicha evidencia. Esto se debe porque a que las políticas basadas en evidencia sistemática producen mejores resultados. Se ha establecido una categorización de los niveles de evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas, los cuales son: Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad.

Nivel II: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad, pero con probabilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos.

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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Nivel III: (III1) Evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero

En salud pública donde la unidad de observación, análisis y acción es colectiva se ha

bien diseñados en los otras aspectos. (III2) Evidencia obtenida de estudios analíticos

venido también desarrollando el concepto de “salud pública basada en la evidencia” como

observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente

una metodología también para dar validez, importancia y aplicabilidad a las intervenciones

multicéntricos. Evidencia obtenida de cohortes históricas, series de tiempo o series de casos

(National Health and Medical Research Council 1999).

tratados Nivel IV: Opciones de autoridades o expertos, basadas en experiencia clínica no cuantificada o paneles de expertos. Los niveles anteriores de evidencia generan los grados de recomendación que muestra cuadro 2 .Se ha establecido (M. Vega-de Céniga a, et. al 2009) que la evidencia clínica es importante en tres áreas: validez, importancia y aplicabilidad en pacientes en particular. Se han descrito cinco pasos para practicar la medicina basada en la evidencia: 1. Convertir la información que se necesita en una pregunta específica. 2. Buscar e identificar la mejor evidencia con la cual pueda responder la pregunta (desde el examen clínico, el diagnóstico de laboratorio, la literatura publicada y otros recursos). 3. Valorar críticamente la validez y uso clínico de la evidencia encontrada.

El primer paso para iniciar la consultoría fue realizar una revisión de literatura sobre la evidencia científica que existe relacionada con el yodo. Para ello, se realizó una búsqueda en PubMed y la Biblioteca de Cochran utilizando las siguientes palabras clave: yodo, suplementación con yodo, yodo y sal, yoduria en mujeres embarazadas, yoduria en niños, yodo y alimentos complementarios, yodo y reducción del consumo de sal (sodio). Además, se realizó una búsqueda en la base de Scielo para artículos específicos sobre experiencias en Latinoamérica. En la búsqueda se escogieron los artículos que tuvieran relevancia en los siguientes temas: •

Fortificación de sal con yodo y estudios sobre el estado nutricional de yodo en niños, infantes, mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil relacionado al tema de

4. Aplicar los resultados de esta valoración o apreciación en la práctica clínica.

programas de fortificación de sal con yodo y si existiera suplementación o alimentos

5. Evaluar que pasó una vez aplicado lo anterior.

complementarios.

Cuadro 7 Tipos de Evidencia y Grado de Recomendación en la Medicina Basada en la Evidencia. Nivel de Evidencia Grado de Recomendación

Metodología de la revisión sistemática de las evidencias científicas

Nivel I

Grado A: existe evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación.

Nivel II, ( III1), (III2)

Grado B: existe evidencia razonable que sustenta la recomendación.

•

Reducción del consumo de sal (sodio) y su relación con la yodación de sal.

•

Experiencias, políticas o estrategias específicas relacionadas con programas de nutrición en general o específicamente con el programa de yodación de la sal.

Se buscó que la información seleccionada fuera lo más reciente posible, por lo que se dio preferencia a las revisiones sistemáticas de Cochrane que resumen la revisión de varios artículos en los temas. En cuanto a los artículos publicados en peer-review journals se escogieron aquéllos publicados a partir del año 2010.

En algunos casos, debido a la

relevancia de los artículos se escogieron algunos artículos de publicación anterior, tal es el caso de algunas revisiones de Cochrane.

(III3) o IV

Grado C: existe poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación.

Se realizó la recopilación de artículos en Mendeley. Cada artículo se leyó y se resumió en

Nivel II, (III1), (III2)

Grado D: existe evidencia razonable que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención.

objetivo, tipo de estudio, metodología, resultados, conclusiones y recomendaciones.

Nivel I

Recomendación Grado E: Existe evidencia satisfactoria que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención.

un cuadro, anotando la información más relevante del mismo que incluyó: Título, referencia, La revisión de las evidencias científicas se enfocó en: •

Evaluar e interpretar todas las evidencias relevantes en relación a la prevención y control de las deficiencias de yodo.

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•

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Evaluar la calidad científica (diseño, metodología, resultados y conclusiones de las publicaciones y su pertinencia).

•

Contribuir en la elaboración de recomendaciones que orienten la formulación del marco regulatorio integral para la prevención regional de las deficiencias de yodo en Centroamérica y República Dominicana.

VII. EVIDENCIA CIENTÍFICA

La revisión sistemática se realizó en seis fases: Formulación de las preguntas de investigación; búsqueda de los artículos; evaluación y selección de los estudios; resumen y síntesis de los estudios relevante; determinación de la aplicabilidad de los resultados; revisión y evaluación del aspecto económico de las intervenciones.

Formulación de las preguntas de investigación Para su formulación de las preguntas, se consideraron, aspectos específicos relacionados con el consumó, absorción, utilización biológica del yodo de la dieta, suplementación,

Síntesis de la Evidencia científica y respuesta a las preguntas de investigación Con base en la evidencia científica revisada y con el conocimiento de la situación de la

fortificación de alimentos y aspectos económicos de las diferentes intervenciones con esta

región, se procedió a responder las preguntas de investigación planteadas. Además de

base el equipo técnico del proyecto definió las siguientes preguntas:

la evidencia científica disponible, se revisaron documentos publicados por los países que

1. ¿Cuál es la relación entre la ingesta de yodo y los resultados en la salud de la población en los países de Centroaméricas y República Dominicana, y después de la fortificación de sal con yodo?

fueran relevantes al tema, tales como la documentación de experiencias país, informes sobre la situación de los programas de fortificación de alimentos, informes de encuestas de país, entre otros.

2. ¿Cuál es la relación del consumo de yodo y los resultados de la salud de la población? 3. ¿Es el yodo un nutriente que preocupa en el resultado de la salud de: Niños? Mujeres en edad fértil? Y .mujeres embarazadas? 4. ¿Qué grupos de alimentos o alimentos son fuente excelente de yodo; esta la población consumiendo suficientes alimentos fuentes de yodo? 5. ¿El marco regulatorio actual de la prevención de las deficiencia de yodo ha tenido algún impacto inmediato a) en los resultados de salud de la población b) en la calidad de la fortificación de alimentos con yodo? 6. ¿La información y comunicación al público sobre consumo sal yodada a tenido algún Impacto a) en la salud de la población b) en la calidad de la fortificación de la sal con yodo?

1. ¿Cuál es la relación entre la ingesta de yodo y los resultados en la salud de la población en los países de Centro América y después de la fortificación de sal con yodo? Con base en los resultados de la excreción de yodo urinario en cada uno de los países de Centroamérica y República Dominicana, se conoce que la ingesta de yodo es adecuada en la población. Aunque en algunos países los resultados del monitoreo del programa de yodación de la sal muestran que no se está cumpliendo con los niveles establecidos en el reglamento, tal es el caso de Guatemala, la mediana de excreción de yodo urinario es adecuada. Esto se puede deber a que la población está obteniendo yodo de otras fuentes. Se ha identificado que estas fuentes son los consomés, saborizantes y sopas deshidratadas, las cuales se utilizan comúnmente como sustitutos de sal para dar sabor a la comida. (Ministerio de Educación/Instituto Nacional de Bienestar Estudiantil, 2013)(Ministerio de Salud/UNICEF, 2012). Aunque la yodación de la sal de uso en la mesa no esté adecuadamente yodada, al existir un reglamento de yodación de la sal, la industria de alimentos exige a sus proveedores

de sal que cumplan con lo establecido en el mismo, como parte de sus programas de gestión

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de calidad, inocuidad, o aseguramiento y control de calidad de sus productos. En general, en

de niños, la deficiencia de yodo puede manifestarse por el deterioro de la función mental,

la subregión centroamericana se exige que toda la sal para consumo humano esté yodada,

retardo en el crecimiento físico e hipertiroidismo inducido por yodo. (Zimmermann, 2009).

incluyendo la sal para uso en la industria de alimentos.

El indicador más usado para la medición del estado nutricional es la excreción de yodo urinario en los grupos objetivo de población que son de interés. Sin embargo, en general

2. ¿Cuál es la relación del consumo de yodo y los resultados de la salud de la población? La revisión de Cochrane sobre la yodación de la sal para la prevención de los desórdenes por deficiencia de yodo (Wu, Liu, Li, & Clar, 2002), concluye que la yodación de la sal es el medio más práctico y bien aceptado para proporcionar yodo a las poblaciones, a pesar que el desempeño del programa en algunas áreas remotas de países en desarrollo se dificulte en algunas ocasiones. El impacto de la yodación de la sal es evidente en diferentes países del mundo, ya que al introducir la yodación de la sal ya sea como un programa de yodación universal o como yodación de la sal para uso en la elaboración de pan. Mediana de excreción de yodo urinario en escolares o mujeres en edad fértil, tal es el caso de Cambodia, Vietnam y Suiza. En Vietnam, en el momento en que los niveles de yodación disminuyen en sal, la excreción urinaria en los grupos de población objetivo también disminuye, indicando que la población está recibiendo menos yodo, y mostrando que la sal yodada es de las pocas fuentes de yodo dietéticas en las poblaciones. (Codling et al., 2015)(Laillou, Mam, Oeurn, & Chea, 2015). En el caso de Latinoamérica, Perú realizó una evaluación del estado de yodo en mujeres en edad fértil entre los años 2012-2013, encontrando que la mediana de yodo urinario está arriba de lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), indicando que el estado de yodo es adecuado. Además, en general se atribuye el éxito a la vigilancia permanente de la yodación de la sal en las plantas de producción de sal. (Tarquí-Mamani, Sánchez-Abanto, Álvarez-Dongo, Jordán-Lechuga, & Fernández-Tinco, 2015). Cuba también mostró, a través de la evaluación de la excreción de yodo urinario y la prevalencia de bocio, que la deficiencia de yodo ha dejado de ser un problema de salud en la población en los estratos urbano y rural de Cuba y se le atribuye a la yodación de la sal. (Terry-Berro et al., 2014)

Pregunta 3 ¿Es el yodo un nutriente que preocupa en el resultado de la salud de: niños, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas?

el grupo donde más se mide este indicador es en niños escolares, por lo tanto, es un grupo que está en constante monitoreo. Algunas veces se asume que si este grupo tiene un estado nutricional óptimo de yodo, el resto de población adulta también lo tendrá, exceptuando grupos de población a riesgo como mujeres embarazadas e infantes. En los países donde se cuenta con fuentes adecuadas de yodo tales como un programa de yodación de sal o de sal presente en alimentos procesados tales como pan y condimentos, la mediana de excreción de yodo urinario muestra un estado adecuado de yodo. Esto se ha documentado en países como Suiza y Tasmania (región de Australia) (Andersson et al., 2010). (Burgess et al., 2007). (DePaoli, Seal, Burgess, & Taylor, 2013). En países como Finlandia donde la principal fuente de yodo lo constituyen la leche y derivados tales como el queso y sólo el 30% de la sal está yodada, el estado nutricional de yodo de la población es adecuado (Pietinen, Mannisto, Valsta, & Sarlio-Lahteenkorva, 2010). Esto es posible debido a que existen otras fuentes de yodo, cuya ingesta es lo suficientemente alta para poder garantizar el estado nutricional de la población, aunque no exista un programa universal de yodación de la sal. En varios países de Europa y Estados Unidos, la leche y los productos lácteos constituyen fuentes importantes de yodo. Sin embargo, debido al consumo de productos lácteos en Centroamérica, la sal aún sigue siendo la principal fuente de yodo. Por otro lado, en República Dominicana, se ha encontrado que los niveles de yodo en orina para escolares está adecuado e incluso arriba del requerimiento, según los resultados de la Encuesta Nacional de Micronutrientes en la Población Escolar de la República Dominicana ENM 2012. Al comparar los niveles de excreción urinaria entre la primera encuesta realizada (1993) y esta encuesta, es evidente la mejora en el estado nutricional del yodo. Esto se ha asociado a los esfuerzos gubernamentales por que se fortifique la sal refinada o sal molida y que se disminuya el consumo de sal en grano por la población. Además, se menciona que según estudios realizados, las principales fuentes de yodo parecen ser los condimentos de pollo y las sopas deshidratadas. (Ministerio de Educación/Instituto Nacional de Bienestar Estudiantil, 2013). El funcionamiento de un programa de yodación de sal, incluyendo la yodación de la sal de alimentos procesados, logra que los escolares tengan un estado nutricional adecuado de

Sí. El yodo es un nutriente que en general preocupa para el estado nutricional de la población

yodo. Sin embargo, en un estudio realizado en Suiza se evidenció que los infantes están a

en general, debido a la función que desempeña en la glándula tiroides y la consecuencia más

riesgo de deficiencia de yodo, si la madre no tenía un estado nutricional de yodo adecuado

obvia de su deficiencia, el bocio, la cual se manifiesta en la población en general. En el caso

durante el embarazo y el periodo de lactancia. Si no se proporcionaba otra fuente de yodo

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luego del destete, tal como fórmula infantil o alimentos complementarios fortificados con yodo,

diarios). (Burgess et al., 2007) Por otro lado, es importante considerar la recomendación

el niño presentaba deficiencia de yodo, según se comprobó por la mediana de excreción de

actual de reducir el consumo de sal en general, lo cual tendría como consecuencia la

yodo. En países tales como Suiza, con un programa efectivo de yodación de la sal, la OMS

disminución del consumo de yodo, lo cual afectaría en mayor medida a mujeres en edad

no recomienda la suplementación con yodo de infantes y mujeres en periodo de lactancia.

fértil y embarazadas, ya que al final del embarazo hay una disminución de las reservas

Sin embargo, con base en los resultados obtenidos en este estudio, se debe reconsiderar

de yodo debido a su consumo por el binomio materno-fetal, su eliminación renal y/o por la

esta recomendación. (Andersson et al., 2010) .

compensación por una dieta inadecuada, si éste fuera el caso. Por lo tanto, Carreto-Molina

El grupo de mujeres en edad fértil es de interés debido a que deberían tener un estado

y colaboradores, también sugieren la suplementación de yodo en mujeres embarazadas,

nutricional de yodo adecuado para poder suplir las necesidades del feto en el momento del embarazo. En las áreas donde existe la deficiencia crónica de yodo, las mujeres en edad fértil ingresan al embarazo con reservas de yodo depletadas. Debido a esto, puede presentarse bocio e hipotiroidismo, debido al poco yodo en la tiroides disponible para aumentar los requerimientos de yodo materno, afectando la salud de la madre y del feto. Entre las consecuencias de la deficiencia de yodo en el embarazo se puede mencionar el aborto, mortinatos, anormalidades congénitas y mortalidad perinatal. Además, el cretinismo,

como lo recomienda la Asociación Americana de Tiroides y la Sociedad de Endocrinología, proporcionando suplementos de 150 µg de yodo para mujeres embarazadas y en periodo de lactancia (Carreto-molina, García-solís, Solís-s, Robles-osorio, & Luis, 2012). Sin embargo, cada país debe evaluar la necesidad de la suplementación con base en un monitoreo continuo de sus programas de yodación de la sal y la evaluación de la mediana de excreción de yodo urinario en los grupos vulnerables de población, ya que la recomendación general de la OMS, es la suplementación diaria con 150 µg de yodo por día para mujeres en edad fértil, y de 250

caracterizado por el daño cerebral irreversible, retraso mental y anormalidades neurológicas

µg/día para mujeres embarazadas y en periodo de lactancia ((WHO), 2007).

(Zimmermann, 2009).

En el caso que se reduzca el consumo de sal, se recomienda que se aumente la concentración

En Estados Unidos, los niveles de yodo urinario indican que las mujeres en edad fértil podrían

mínima de yodo en la sal. (Carreto-molina et al., 2012) (Nazeri et al., 2015) Esto se confirma

estar al límite para ser consideradas con deficiencia de yodo (Dasgupta, Liu, & Dyke, 2008). En Suiza, donde la fortificación de sal es voluntaria, pero donde el 60-70% de la industria de alimentos utiliza sal yodada, se encontraron niveles adecuados de yodo urinario en mujeres embarazadas, aunque se encontró que las mujeres en periodo de lactancia tenían deficiencia

por la sugerencia de un estudio realizado en Suiza por Haldimann y colaboradores, resaltando que la sal yodada también se debe utilizar en la producción de alimentos procesados (Haldimann, Bochud, Burnier, Paccaud, & Dudler, 2015).

de lactancia y embarazadas son un grupo a riesgo, donde no es suficiente la fortificación

Pregunta 4. ¿Qué grupos de alimentos son fuente excelente de yodo? ¿Está la población consumiendo suficientes alimentos fuentes de yodo?

solamente de algunos alimentos con yodo, tal fue el caso de la fortificación de la sal utilizada

El contenido de yodo en los alimentos es bajo. Comúnmente, los alimentos que se consumen

para el pan en diferentes regiones de Australia (Burgess et al., 2007)(Clifton et al., 2013) o la

proporcionan entre 3-80 µg de yodo por porción. Las principales fuentes dietéticas de yodo

fortificación voluntaria o el consumo de fuentes de yodo tales como la leche y sus derivados,

son los mariscos, pescado y las algas marinas.

tal es el caso de Estados Unidos (Dasgupta et al., 2008). Una posible solución planteada

El yodo está presente en forma natural en el suelo y el agua de mar. La disponibilidad de

de yodo. (Andersen et al., 2010). Esto es una clara indicación que las mujeres en periodo

por varios autores es la fortificación universal obligatoria de la sal con yodo, incluyendo la sal de los alimentos procesados. En Australia se demostró que a partir que se implementó la fortificación obligatoria de la sal utilizada en la elaboración de pan, la mediana de excreción urinaria de yodo aumentó en mujeres embarazadas, comparado con la mediana encontrada cuando la fortificación era voluntaria. (Charlton, Yeatman, et al., 2013)(Burgess et al., 2007) .

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

yodo en los alimentos varía en las diferentes regiones del mundo. En los Estados Unidos las personas pueden mantener cantidades adecuadas de yodo en la dieta utilizando sal de mesa yodada (a menos que se necesite restringir la cantidad de sal en la dieta), consumiendo alimentos ricos en yodo, particularmente productos lácteos, pescados y mariscos, carne, algunos panes y huevos y tomando alguna multivitamina que contenga yodo. Sin embargo, el

Burguess y colaboradores recomiendan que mientras se implementa la estrategia universal

contenido de yodo en los alimentos no está, detallado en los envases en los Estados Unidos,

de yodación de la sal, las mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o que tengan

y puede ser difícil identificar fuentes de yodo en los alimentos. (American thyroid Association

intenciones de quedar embarazadas deberían consumir suplementos de yodo (150 µg

www.thyroid.org)

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Cuadro 8 Fuentes comunes de yodo en la dieta

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

En Suiza, la media de ingesta dietética de yodo es aproximadamente 140 µg/día, principalmente de pan y productos lácteos. En muchos países, el uso de la sal yodada en hogares para cocinar y en la mesa es una de las principales fuentes de yodo. Se ha demostrado que durante los procesos de ebullición, horneo y enlatado solamente se pierde el 10% de yodo.

• Pan

(Zimmermann, 2009)(Codling et al., 2015).

• Queso

Recientemente se ha demostrado que el yodo de la sal de los alimentos procesados tales

• Leche de vaca

como consomés, sopas deshidratadas y condimentos son fuentes importantes de yodo,

• Huevos

tanto en países del sudeste asiático, como en América Latina, como por ejemplo República

• Yogurt congelado

Dominicana ((Ministerio de Educación/Instituto Nacional de Bienestar Estudiantil, 2013).

• Helado

(Spohrer et al., 2013)(Spohrer et al., 2015). En Latinoamérica, en países tales como Perú

• Mutivitaminas que contienen yodo

donde hay un alto consumo de pescado y mariscos como parte de la gastronomía tradicional,

• Sal de mesa yodada • Pescado de agua salada

especialmente en la costa, los cuales constituyen una fuente de yodo. (Tarqui-Mamani et al., 2015).

• Algas marinas (incluyendo kelp y nori)

En general se tiene la idea errónea de que los vegetales podrían ser fuente de yodo,

• Mariscos

considerando que lo toman de la tierra donde son cultivados. Sin embargo, en muchas

• Leche de soja

regiones se ha perdido el yodo del suelo debido a las filtraciones de agua de las glaciaciones,

• Salsa de soja

inundaciones y erosión, y la mayoría del yodo se encuentra en los océanos. El ciclo del

• Yogurt

yodo en la naturaleza es lento, por lo tanto, el yodo que se evapora a los océanos tarda en regresar al suelo a través de la lluvia. Se estima que las plantas que crecen en los suelos deficientes de yodo, la concentración de yodo puede ser tan baja como 10 µg/kg en base seca (partes por billón), mientras que la concentración de plantas en suelos que contienen

Fuente:http://articulos.mercola.com/sitios/articulos/archivo/2015/06/01/el-yodo-es-importante-pero-conmoderacion.aspx

suficiente yodo es aproximadamente de 1 mg/kg. (1 parte por millón). Las áreas deficientes en yodo se encuentran en áreas montañosas y donde se dan inundaciones continuamente, aunque también en general se ven afectadas otras áreas, incluso algunas zonas costeras. Se considera que en las áreas donde hay deficiencia de yodo en la población, la misma persistirá hasta que exista una fuente de yodo en la cadena alimenticia a través de la adición de yodo

En algunas regiones costeras de Japón, los habitantes pueden llegar a consumir entre 50-80

a los alimentos, como por ejemplo la yodación de la sal. Otra opción es la diversificación de

mg. de yodo por día debido a su alto consumo de algas marinas que tienen alto contenido de

la dieta introduciendo alimentos de otras áreas que contengan yodo. (Zimmermann, 2009).

yodo. En los Estados Unidos, la ingesta promedio de yodo de alimento en los años 90 era de

Sin embargo, esta última opción parece poco viable debido a que en general se desconoce

240-300 µg/día en hombres y de 190-210 µg/día en mujeres, siendo las principales fuentes

el contenido de yodo en los alimentos, y esto requeriría caracterizar el contenido de yodo de

el pan y la leche. También se reconoce que en Estados Unidos la yodación de la sal sigue

los alimentos cultivados en diferentes áreas. Además, las metodologías de análisis para la

siendo una de las fuentes que aseguran el suministro de yodo, aunque solamente se utiliza

determinación de yodo en alimentos son complicadas y requieren de equipo costoso, y en

de forma parcial por la población debido a que la yodación es voluntaria. (Zimmermann,

general las áreas donde hay deficiencia de yodo puede ocupar una extensión tan grande

2009)(Dasgupta et al., 2008).

como varios países de una región.

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Pregunta 5. ¿El marco regulatorio actual de la prevención de las deficiencias de yodo ha tenido algún impacto inmediato a) en los resultados de salud de la población, b) en la calidad de la fortificación de alimentos con yodo? Las experiencias revisadas de Cambodia, Tanzanía, Vietnam, Ghana y Filipinas muestran que al implementarse un programa de yodación de sal con base en un reglamento o ley establecidos se logra el éxito deseado, mientras existe un seguimiento continuo del programa, ya sea a través de la implementación del monitoreo de las autoridades de Estado responsables, la

Otro problema, es que aunque se cuente con legislación y un programa de monitoreo externo, el monitoreo solamente se limita a tomar muestras y analizarlas, y no se analiza la información, ni se toman acciones para sancionar a aquéllos que no están cumpliendo con la reglamentación. Esto desestimula a aquellos que están cumpliendo, ya que lo consideran una competencia desleal, siendo afectados económicamente al cumplir con la yodación, ya que el costo de su producto es mayor que el de los que no fortifican. (Assey et al., 2008). (Laillou et al., 2015).

donación del yodato de potasio para la fortificación, la donación de maquinaria y en general,

Uno de los principales problemas identificados con la legislación es que los reglamentos

el apoyo económico al programa por parte de organismos internacionales. (Codling et al.,

son ambiguos, no definen las responsabilidades de cada uno de los actores en el programa,

2015)(Laillou et al., 2015)(van den Wijngaart, Begin, Codling, Randall, & Johnson, 2013)

esto es el ente regulador, e incluso en algunas ocasiones no se define cual es el ente del

(Nyumuah et al., 2012)(Assey, Peterson, & Greiner, 2008) Mientras el programa cuenta con

Estado que realizará la inspección de la yodación. En el caso de los productores de sal, no

recursos económicos y el monitoreo y vigilancia continuos, se evidencian los resultados en la

se especifica su responsabilidad para realizar el control de calidad en la planta para asegurar

población a través del incremento en la mediana de la excreción urinaria de yodo, así como el

que la sal que están enviando al mercado esté cumpliendo. En algunos casos, no queda

aumento en el porcentaje de sal yodada en los hogares, pero cuando este finaliza por alguna

claro si la sal utilizada en los alimentos procesados también se debe yodar, y en el caso

razón, se observa un deterioro claro de las yodación, tal es el caso de Cambodia. (Laillou et

específico de Vietnam, una vez se logró la eliminación de los desórdenes por deficiencia de

al., 2015).

yodo, se modificó el reglamento, sin dejar claro que la yodación seguía siendo obligatoria, lo

A partir de la experiencia de Vietnam, se concluyó que la yodación de la sal debe ser universal

que contribuyó al deterioro del programa. (Codling et al., 2015).

y obligatoria para lograr el impacto deseado en la salud de la población. Esta recomendación

Otro problema que se debe abordar es el tema económico, ya que al igual que el caso

se refuerza a partir de los resultados obtenidos en Australia, tanto en mujeres embarazadas

presentado por Tanzania, la yodación de la sal no la realizan con la misma técnica todos

como en escolares, donde a partir de la fortificación obligatoria de la sal utilizada para la

los pequeños productores de sal en a categoría subsistencia, la comercializan sin yodar

elaboración de pan, aumentó la excreción urinaria de estos grupos de población, asegurando

por carecer de estructura física y tecnológica, no se realiza en algunos países, incluyendo

su ingesta de yodo, comparado con los datos obtenidos cuando la fortificación era voluntaria.

Guatemala, debido a que existen muchos pequeños productores, para quienes los costos de

(Codling et al., 2015)(Charlton, Yeatman, et al., 2013)(DePaoli et al., 2013). En todos los

yodación, e incluso el transporte para llevar su producto sin yodar a un centro de yodación

países de Centroamérica existen reglamentos obligatorios para la fortificación de sal con

sobrepasa su capacidad económica y no resulta rentable. Además, al existir en los países

yodo e incluso de flúor desde hace varios años.

sal más barata, ya sea importada legalmente o por contrabando, los pequeños productores

Las experiencias han demostrado que solamente contar con una ley, un reglamento o norma no es suficiente para garantizar el éxito del programa, sino que es necesario contar con el compromiso de la autoridad sanitaria correspondiente y asignar los recursos necesarios para realizar el monitoreo continuo de la calidad de la sal yodada en los centros productores de sal o centros yodizadores. Además, es importante inspeccionar a todo nivel, incluyendo a los pequeños productores, integrando la inspección con el cumplimiento de otros reglamentos, tales como contar con la debida autorización de salud para funcionar. (van den Wijngaart et

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

al., 2013).

se ven desestimulados para realizar la yodación. (Laillou et al., 2015)(Assey et al., 2008). En Costa Rica, se dio la misma situación en los años sesenta, ya que los salineros costarricenses se encontraban en desventaja competitiva con respecto al país vecino, Nicaragua y corrían el riesgo de desaparecer. En la siguiente tabla se presenta una comparación sobre la situación de los salineros en ese entonces, y los cambios que se dieron a partir de la organización de los salineros en cooperativas para mejorar su situación económica, y por consiguiente la producción y calidad de la sal, incluyendo el cumplimiento de la yodación y fluorización de la sal. (Ministerio de Salud/UNICEF, 2012).

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Cuadro 9 Cambios que se dieron a partir de la organización de los salineros en cooperativas Antes (Individual)

Después (cooperativas)

Manejo individualista

Organización de los productores.

Actividad artesanal

Se crea una industria productiva de sal con mejores técnicas de producción de sus asociados.

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

ya que, aunque existen los mecanismos legales, estos no se hacen valer para realizar el decomiso del producto que no cumple o la aplicación de sanciones al productor o envasador de la sal. En algunas ocasiones tampoco es posible conocer quien es el responsable de la producción del producto, debido a que el empaque no cuenta con el debido registro sanitario que lo autoriza para su comercialización y el nombre y dirección del responsable se ha omitido. Un ejemplo de esto se observó en el estudio realizado recientemente en Guatemala, donde se recolectaron 277 muestras de sal en el país, de las cuales 87 (31.4%) no contaban con etiqueta. En este mismo estudio se encontró que 60% de las muestras de sal recolectadas no cumplen con los niveles establecidos en el reglamento para fortificación de sal con yodo. (OPS/OMS, 2015).marca, ni registro sanitario. Sin embargo la ley y su reglamento de doble

Sal con alto nivel de humedad

Sal de mayor calidad, más seca.

Bajo precio al productor y ganancia para el intermediario

Organización del recibo, mercadeo y comercialización de la sal.

Productores con economía de subsistencia

Formación de asociados con mentalidad empresarial.

Medios de producción limitados

Acceso a recursos de producción como insumos y facilidades de crédito como asociados.

Por lo tanto, aunque los países cuenten con reglamentos para la fortificación obligatoria,

Constantes amenazas de desaparecer

Sostenibilidad financiera y social.

sanciones a los productores y comercializadores que no cumplen, además que debe existir

Deforestación por el uso de leña como combustible en los hornos

Producción amigable con la naturaleza.

Baja competitividad y creciente importación de la sal

Autosuficiencia nacional en la producción de la sal.

fortificación de sal responsabilizan al comerciante en este caso. La sal es un producto denominado inelástico, esto significa que aunque su precio baje la población no va a comprar ni consumir más cantidad. Lo que sucede es que en la actualidad se ha introducido al consumo de la población, alimentos procesados que contienen sal yodada, ejemplo sopas instantáneas, consomés, sazonadores, productos enlatados, snacks o chips, etc. que también son manufacturados con sal yodada. también se debe fortalecer a los responsables de su aplicación y que se logre establecer de la voluntad política para la aplicación de las mismas. Costa Rica ha identificado seis etapas que fueron clave para establecer de manera efectiva una política sostenible de fortificación de sal con yodo, para que se garantizara la implementación del reglamento para la fortificación de sal con yodo y que tuviera un verdadero impacto en la salud de la población. Estas seis etapas son (Ministerio de Salud/UNICEF, 2012):

Fuente:(Ministerio de Salud/UNICEF, 2012)

1. Alianza entre gobierno y productores de sal 2. Modernización de la producción y ajustes en las disposiciones legales

En todas las experiencias citadas la principal recomendación para garantizar la sostenibilidad de un programa de yodación de la sal es que exista un sistema continuo de monitoreo por parte de la autoridad sanitaria, para asegurar que se esté realizando la yodación de la sal. En Centroamérica esta premisa se cumple, ya que las autoridades sanitarias inspeccionan continuamente los centros de yodación o las salinas. Sin embargo, aunque este monitoreo se realice y se socialice la información en diversos foros como las Comisiones de Micronutrientes

3. Evaluación del impacto de la política 4. Mejora en la calidad de la sal y su doble fortificación con flúor y yodo 5. Focalización de acciones en zonas endémicas 6. Adecuación de las disposiciones legales a los cambios en los hábitos alimenticios de la población

o de Alimentos Fortificados de los países, la principal deficiencia sigue siendo la falta de toma

Al igual que Costa Rica, dentro de las fortalezas de la política de nutrición de Finlandia

de acciones concretas cuando se encuentra producto que no cumple con el reglamento,

se encuentra el trabajo conjunto entre autoridades, organizaciones e industria, así como

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Sin este tipo de información, no es posible tomar decisiones o investigar otras estrategias que

Pregunta 6 ¿La información y comunicación al público sobre consumo de sal yodada ha tenido algún impacto a) en la salud de la población y b) en la calidad de la fortificación de la sal con yodo?

permitan aportar este micronutriente a los grupos con requerimientos especiales, tal como es

La ventaja de la yodación universal obligatoria de la sal es que la población no necesita

establecer sistemas de monitoreo que regularmente proporcionen conocimiento sobre el estado de nutrición de la población sobre el cual se tomen decisiones. (Pietinen et al., 2010).

el caso de Colombia. (Victoria, Angélica, & Chaves, 2012).

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

cambiar sus hábitos alimenticios, por lo tanto, la necesidad de educación no es tan crítica,

En el caso de las políticas, la reglamentación y los sistemas de monitoreo, también es

como cuando se está buscando un cambio de comportamiento. En Estados Unidos, la

importante tomar en cuenta las recomendaciones de la OMS sobre la reducción del consumo

yodación de la sal es voluntaria y en 1949 se lanzó un programa educativo a nivel nacional

de sal por la población, sin que esto afecte la ingesta de yodo y por consiguiente, el estado

para que los consumidores pidieran específicamente sal yodada en los expendios. Sin

nutricional de la población. Por lo tanto, se deben coordinar esfuerzos para que se logren

embargo, un estudio realizado en 1995 encontró que solamente 58% y 68% de hombres y

los objetivos de estos dos programas con el beneficio esperado para la población. Dentro

mujeres, respectivamente utilizaban sal. Lo que evidencia que las campañas de información

de las recomendaciones emitidas por un grupo de expertos se encuentra la necesidad de

y comunicación al público deben ser permanentes para que conozcan la importancia de la

elaborar modelos nacionales de régimen alimentario, para prever la necesidad de cambios

yodación de la sal, y que escojan sal adecuadamente yodada. (Dasgupta et al., 2008).

en la yodación de la sal y los alimentos elaborados por la industria, y garantizar que la ingesta

En Guatemala en 1995-96 UNICEF lanzo la campaña es tiempo de crecer juntos y estableció

de yodo de las poblaciones vulnerables es la óptima. También se debe determinar si hay

en conjunto con el Ministerio de Educación el sistema indirecto de control de los alimentos

regiones o grupos de población específicos en el país que estén más expuestos a la ingesta

afectos a ley general de enriquecimiento y sus reglamentos, denominado Escuelas

excesiva o insuficiente de yodo. En concreto, realizar un seguimiento de esas regiones o

Centinela Micronutriente en donde llevo la fortificación de sal de 13% a 98% en un año. Este

grupos y adaptar la yodación de la sal de modo de asegurar el aporte necesario a medida que

sistema fue siendo mejorado, incorporó nuevos actores como INCAP, Universidad del Valle

se reduce el consumo de sal. (Campbell et al., 2012).

y aporto información muy valiosa por más de una década. (UNICEF. Escuelas Centinela

Existen países que ya están tomando medidas con relación a esto. En Sudáfrica, un estudio

Micronutrientes. 1996).

realizado identificó que en ese país, donde existe yodación universal de sal de forma

En Vietnam, durante la época cuando el programa de yodación de sal se encontraba en

obligatoria, los consumidores con ingestas de sal dentro del rango recomendado (< 5 g/día)

su apogeo y se asignaban los recursos necesarios para el mismo, se asignaba un 33%

tienen suficiente ingesta de yodo. (Charlton, Jooste, Steyn, Levitt, & Ghosh, 2013). En otro

del presupuesto total para información, educación y comunicación. En la Encuesta Nacional

estudio realizado en Australia, donde se modeló cómo impactaría la reducción de sodio en

realizada en los años 2005/2006 se encontró que el 99% de la población conocía que el bocio

la ingesta de yodo, se encontró que considerando que las principales fuentes de yodo son

era una consecuencia de la deficiencia de yodo y 46% sabía que causaba retraso mental.

la fortificación de sal con yodo y la sal utilizada para la elaboración de pan, si se reduce la

Luego del análisis de la situación de Vietnam se recomendó que la estrategia de IEC debe ser

ingesta de sodio, la ingesta de yodo basado en el EAR (Estimated Average Requirement)

dirigida a que la población entienda el valor de la sal yodada para prevenir los desórdenes por

no se verá afectado en hombres y mujeres. (McMahon, Webster, O’Dea, & Brimblecombe,

deficiencia de yodo. Esta estrategia debe coordinarse con educación sobre la reducción de

2015).

la ingesta de sodio/sal y el papel de la sal yodada en la protección del desarrollo óptimo del

Al igual que otros países están realizando estudios para determinar cómo se impactará la

cerebro, en lugar de resaltar que la deficiencia de yodo provoca bocio. (Codling et al., 2015).

ingesta de yodo en la población a medida que se disminuye la ingesta de sodio, los países

En el caso de Centroamérica, Costa Rica enfrentó un problema en algunas áreas, donde

centroamericanos deben conocer esta información para realizar las modificaciones que sean

la población estaba consumiendo sal sin yodar destinada al consumo del ganado. En este

necesarias en la legislación existente para garantizar la ingesta adecuada de yodo, a pesar

caso, se impulsó una estrategia de comunicación y educación para promover el uso de sal

de la reducción de la ingesta de sodio. Una vez más, el monitoreo del estado nutricional de

yodada para consumo humano en las zonas afectadas. Personal docente de las escuelas

yodo de la población, en conjunto con el sodio es necesario para la toma de decisiones.

y el personal de salud apoyaron esta iniciativa. En las escuelas el personal docente fue

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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

capacitado para enseñar a los niños las propiedades del yodo así como el funcionamiento de la glándula tiroides. Para ello se elaboraron materiales educativos que se entregaban a escolares. También se elaboraron cartillas educativas que se utilizaban para educar a las

VIII. CONCLUSIONES

mujeres embarazadas cuando llegaban a su control prenatal. Además se elaboró un material para educar a la familia cuando el técnico de atención primaria en salud les visitaba en sus hogares. También se transmitieron cuñas radiales en las emisoras de radio locales, resaltando los beneficios de la sal yodada para el desarrollo de las personas menores de edad. (Ministerio de Salud/UNICEF, 2012) La estrategia de información y comunicación se mejoró luego que se realizó un estudio en las comunidades con mayor porcentaje de consumo de sal no yodada, acerca de los conocimientos, creencias y prácticas de la población sobre el yodo y su relación con la salud.

•

Todos los países de Centroamérica y República Dominicana cuentan con programas

En el año 1999 se crearon los sitios centinela para monitorear el estado nutricional de la

de yodación de la sal implementados, aunque en algunos países como Guatemala, el

población en zona urbana y rural. Los estudios realizados en el sitio centinela de Guanacaste

cumplimiento de la sal con los niveles establecidos en el respectivo reglamento no se da a

comprobaron los cambios en los hábitos y costumbres de la población en cuanto al consumo

los niveles ni la cobertura deseada. A pesar de ello, la excreción de yodo urinario en niños

de sal yodada. De esta forma se pudo demostrar el éxito de las estrategias implementadas

en los países indica que la ingesta de yodo está siendo adecuada según la clasificación

en la región. Los niños habían logrado incorporar los nuevos conocimientos sobre el yodo y

de la Organización Mundial de la Salud. Esto puede deberse a que la población está

promoverlos en sus familias. (Ministerio de Salud/UNICEF, 2012).

consumiendo consomés y sopas deshidratadas, las cuales contienen yodo proveniente

En Guatemala se tiene documentado el trabajo que realiza la Asociación Liga del Consumidor

de la sal, ya que la industria de alimentos generalmente exige a sus proveedores que cumplan con la reglamentación nacional.

–LIDECON– organización que está plenamente comprometida y vela por el cumplimiento de los programas de fortificación que tanto beneficio han traído a la población guatemalteca, particularmente porque llega a áreas que normalmente no cubren otras instituciones y parte

•

prevenir la deficiencia de yodo en la población en general; sin embargo, los niños

del mismo se enfoca a la información y educación al consumidor. Este trabajo se inició a

menores de dos años y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia son grupos

partir de 1999 conjuntamente con UNICEF, INCAP y más recientemente otros socios como

vulnerables debido al aumento de la necesidad de yodo. Por lo tanto, se debe monitorear

la Organización Panamericana de la Salud –OPS/OMS- el Programa Mundial de Alimentos –

la yoduria en estos grupos para poder definir estrategias adicionales con base evidencia

PMA- y USAID/Nutri- Salud, ejecutado por URC (University Research Co.). Los temas que se

y así prevenir la deficiencia. Se recomienda estudiar la suplementación con cápsulas de

han incluido dentro del trabajo de LIDECON se mencionan los siguientes: derechos y deberes

aceite yodado, y en el caso de los menores de dos años, la fortificación de los alimentos

del consumidor, Leyes que amparan los programas, importantica de los micronutrientes para

complementarios con este micronutriente.

la salud y la vida, información y educación al sector expendedor de los alimentos fortificados, consumidores en general y alumnos que asisten a las escuelas; adicionalmente adquiere

La evidencia científica indica que la yodación de la sal es una estrategia efectiva para

•

Se reconoce que la situación económica del sector salinero de algunos países es una

muestras para verificar el contenido del micronutriente en los alimentos. Para desarrollar

debilidad y representa un riesgo para la adecuada yodación de la sal. Es una realidad que

las actividades de información al consumidor se ha desarrollado material educativo como

en algunos países de Centroamérica existen muchos pequeños productores artesanales

rotafolios, trifoliares, presentaciones, anuncios de radio, comunicados de prensa, entre otras

para quienes los costos de yodación, e incluso el transporte para llevar su producto sin

actividades.

yodar a un centro de yodación sobrepasa su capacidad económica y no resulta rentable. Además, al existir en los países sal más barata, ya sea importada legalmente o por contrabando, los pequeños productores se ven desestimulados para realizar la yodación

con el fin de tratar de competir y que el negocio subsista.

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

•

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Además en este grupo de productores se añade el intermediario, que es un comerciante de sal que le facilita recursos financieros a pequeño productor que cuando esta la cosecha

IX. RECOMENDACIONES Y PROPUESTA DE LÍNEAS DE ACCIÓN

de sal se lo c obra con el producto sal sin yodar. •

Al igual que otros países están realizando estudios para determinar cómo se impactará la ingesta de yodo en la población a medida que se disminuye la ingesta de sodio, los países centroamericanos deben conocer esta información para realizar las modificaciones que sean necesarias en la legislación existente para garantizar la ingesta adecuada de yodo, a pesar de la reducción de la ingesta de sodio. El monitoreo del estado nutricional de yodo de la población, en conjunto con el sodio es necesario para la toma de decisiones.

•

Es imperativo conocer cuánto representa la ingesta de cloruro de sodio de los productos enumerados en el acápite 5 a la dieta la dieta para poder establecer con certeza que, de donde y cuanto se debe reducir el consumo y asegurar el yodo en la dieta.

•

prevenir la deficiencia de yodo en la población en general. Sin embargo, los niños menores de dos años y las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia son grupos

o norma no es suficiente para garantizar el éxito del programa, sino que es necesario

vulnerables debido al aumento de la necesidad de yodo. Por lo tanto, se debe monitorear

contar con el compromiso de la autoridad sanitaria correspondiente y asignar los recursos

la yoduria en estos grupos para poder definir estrategias adicionales con base evidencia

necesarios para realizar el monitoreo continuo de la calidad de la sal yodada en los

y así prevenir la deficiencia. Se recomienda estudiar la suplementación con cápsulas de

centros productores de sal o centros yodizadores, los que deberían ser autorizados por

aceite yodado, y en el caso de los menores de dos años, la fortificación de los alimentos

los Ministerios de Salud y poseer toda la tecnología para asegurar que el producto final

complementarios. •

Los países de la región deben realizar estudios para determinar cómo se impactará la

Además, es importante inspeccionar a todo nivel, incluyendo a los pequeños productores.

ingesta de yodo en la población a medida que se disminuye la ingesta de sodio, los países

El monitoreo no se debe limitar a tomar muestras y analizarlas, sino que se debe analizar

centroamericanos deben conocer esta información para realizar las modificaciones que

la información y tomar acciones inmediatas para evitar que el producto se comercialice

sean necesarias en la legislación existente para garantizar la ingesta adecuada de yodo,

sin la calidad requerida y sancionar a aquéllos que no están cumpliendo, ya que la falta de

a pesar de la reducción de la ingesta de sodio. El monitoreo del estado nutricional de yodo

acciones desestimula a aquéllos que están cumpliendo, lo consideran una competencia

de la población, en conjunto con el sodio es necesario para la toma de decisiones.

desleal, siendo afectados económicamente al cumplir con la yodación, ya que el costo de su producto es mayor que el de los que no fortifican. •

La evidencia científica indica que la yodación de la sal es una estrategia efectiva para

Las experiencias han demostrado que solamente contar con una ley, un reglamento

será sal yodada con los niveles establecidos. •

•

Se reconoce que la situación económica del sector salinero de algunos países es una debilidad y representa un riesgo para la adecuada yodación de la sal. Es una realidad que

Es importante que los programas estén acompañados de políticas públicas bien

en algunos países de Centroamérica existen muchos pequeños productores artesanales

enunciadas que permitan un abordaje integral del problema, sustentadas en evidencia,

para quienes los costos de yodación, e incluso el transporte para llevar su producto sin

que den lineamientos generales básicos que permitan el desarrollo, implementación,

yodar a un centro de yodación sobrepasa su capacidad económica y no resulta rentable.

monitoreo y mejora de las intervenciones diseñadas a prevenir y controlar las deficiencias

Además, al existir en los países sal más barata, ya sea importada legalmente o por

de micronutrientes, particularmente en los grupos más vulnerables de la población.

contrabando, los pequeños productores se ven desestimulados para realizar la yodación con el fin de tratar de competir y que el negocio subsista. •

Las experiencias han demostrado que solamente contar con una ley, un reglamento o norma no es suficiente para garantizar el éxito del programa, sino que es necesario

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

contar con el compromiso de la autoridad sanitaria correspondiente y asignar los recursos

Los programas de fortificación de alimentos con micronutrientes, deben cumplir con

necesarios para realizar el monitoreo continuo de la calidad de la sal yodada en los centros

los siguientes elementos para que sean exitosos:

productores de sal o centros yodizadores. Además, es importante inspeccionar a todo nivel, incluyendo a los pequeños productores. El monitoreo no se debe limitar a tomar muestras y analizarlas, sino que se debe analizar la información y tomar acciones para sancionar a aquéllos que no están cumpliendo, ya que la falta de acciones desestimula a aquéllos que están cumpliendo, ya que lo consideran una competencia desleal, siendo afectados económicamente al cumplir con la yodación, ya que el costo de su producto es

•

de decisiones y del público sobre el alcance, la gravedad, y las posibilidades de control de la deficiencia de micronutrientes dentro de un espacio corto de tiempo ha sido un factor

Viabilidad y seguridad para los programas de fortificación. Debe establecerse que la

micronutrientes la misma no sea específica para cada nutriente en cuestión sino que

fortificación puede combatir eficazmente las deficiencias de micronutrientes sin efectos

se aborde de forma global e integral permitiendo incluir los micronutrientes deficitarios

negativos sobre los procesos de producción y distribución de alimentos. El Proceso de

actuales que constituyen problemas de salud pública, como aquellos que puedan surgir

fortificación debe ser técnicamente factible y los alimentos fortificados aceptable por los

con base en evidencia que se vaya generando en el tiempo.

consumidores. Los grupos de población a la que se dirige la fortificación deben consumir el

Es importante que los programas estén acompañados de políticas públicas bien enunciadas

particularmente en los grupos más vulnerables de la población. La yodación universal de la sal, para el consumo de los seres humanos como para los animales, es la estrategia recomendada por la OMS para corregir la deficiencia de yodo. El yodato de potasio es más estable que el yoduro de potasio para la yodación de la sal. En su quincuagésimo tercer reunión en 1999, el Comité Mixto FAO / OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios Concluyó que el yodato de potasio y el yoduro de potasio podrían seguir utilizándose, para la fortificación de la sal para la prevención y el control de los trastornos por carencia de yodo (WHO Technical series No.896). La fortificación con yodo es generalmente es muy segura. Se ha añadido yodo a la sal y al pan, durante más de 50 años sin efectos tóxicos notables (BurgiH, Schaffner TH,Seiler JP.2001). Los beneficios de corregir la deficiencia de yodo superan con creces los riesgos potenciales de la fortificación La garantía de calidad, de sostenible y de seguimiento de la fortificación

políticas o económicas. La experiencia ha demostrado que la apropiación de los tomadores

Se recomienda que al momento de diseñar una política pública regional en el tema de

y mejora de las intervenciones diseñadas a resolver las deficiencias de micronutrientes,

•

en forma permanente con el objeto de protegerlo de los cambios temporales en situaciones

importante en generar la voluntad política que ha respaldado a los programas de fortificación.

lineamientos generales básicos que permitan el desarrollo, implementación, monitoreo

•

Apoyo y Voluntad político. La fortificación debe ser incorporada en la política de nutrición

mayor que el de los que no fortifican.

que permitan un abordaje integral del problema, sustentadas en evidencia, que den

•

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

alimento seleccionado, el enriquecimiento debe ser en cantidades suficientes para asegurar que los niveles adecuados de los nutrientes se pueden obtener sin riesgo de toxicidad. Participación de varios sectores. La planificación y ejecución de los programas de fortificación de alimentos requiere la participación activa de los sectores industriales, comerciales, de planificación, transporte, regulación, comunicación y educación para integrar efectivamente la fortificación en el sistema de producción y distribución de alimentos. Incentivos económicos y de mercadeo. La industria alimentaria desempeña un rol clave en los programas de fortificación de alimentos. Estrategias de información, comunicación, educación, e incentivos financieros y de comercialización, deben ser utilizados para superar cualquier resistencia inicial por parte de los productores de alimentos, de manera que se obtenga su cooperación con los esfuerzos de dichos programas. Los incentivos financieros pueden ser particularmente importantes en el período inicial crucial durante el cual se está creando una demanda de productos fortificados. Información, educación y comunicación (IEC). Campañas de educación al consumidor para generar demanda de los productos fortificados es esencial. El sistema de mercadotecnia

con yodo; puede evitar el hipertiroidismo inducido por yodo y otros efectos adversos.

social mejora la IEC, centrándose en las percepciones y actitudes de los consumidores.

La prevención del hipertiroidismo requiere del monitoreo de los niveles de yodación de

Monitoreo de los niveles de micronutrientes. Los sistemas de seguimiento y evaluación

la sal y el estado de yodo de la población, junto con la adecuada formación del personal

deben ser implementados adecuadamente para asegurar la presencia continua de los niveles

de salud en la identificación y el tratamiento de las deficiencias de yodo (Tood CH 1999).

requeridos de micronutrientes en todo el sistema de producción y distribución.

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

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Sostenibilidad. Una fórmula para compartir el costo de la fortificación entre el gobierno, la

entre los gobiernos y los donantes, entre los gobiernos y los productores de sal y entre

industria y los consumidores deben ser acordados al inicio. Debe garantizarse que, dado el

todas las personas que apoyan las actividades en favor de la eliminación de los trastornos.

costo, el programa de fortificación es sostenible. Incluso una pequeña diferencia de precio entre el producto enriquecido sin enriquecer puede poner en peligro el éxito del programa.

• Garantizar la disponibilidad de sal adecuadamente yodada: La industria de la sal debe reconocer la yodación como una responsabilidad fundamental; los gobiernos deben

Sistema de Regulación de Alimentos. Los programas tienen que ser apoyados por un sistema

trabajar con los productores de sal para mejorar su capacidad; y los productores deben

de regulación de alimentos que incluye los procedimientos de ejecución por incumplimiento

mantener y mejorar esta capacidad. Esto exigirá la colaboración entre los gobiernos, los

de determinadas normas de calidad de los alimentos, embalaje, etiquetado y requerimiento

fabricantes y los comerciantes.

de los niveles de micronutrientes. El cumplimiento ha demostrado ser fundamental para asegurar la calidad de la sal yodada, especialmente en los países con un gran número de pequeños productores.

• Fortalecer los sistemas de seguimiento: Es esencial disponer de un sistema continuo y eficaz de seguimiento. Se necesitan tres tipos de seguimiento que abarquen el proceso de yodación de la sal desde la fábrica hasta el hogar, sus repercusiones sobre los niveles de yodo de una población y la sostenibilidad general del programa.

Los programas de fortificación necesitan la participación de los siguientes actores: La comunidad científica, quienes han identificado el problema de micronutrientes y la posible solución - fortificación de una variedad de alimentos.

• Mantener la educación y la comunicación: Las actividades de comunicación deben articular responsabilidades concretas e incluir mensajes específicos destinados a toda la gama del público, incluidos los dirigentes nacionales, la industria de la sal, los medios de comunicación, los grupos técnicos y profesionales, los maestros y las familias.

Los gobiernos nacionales, que deben proveer de los sistemas de regulación y brindar en forma adecuada el suporte administrativo para la implementación de los programas de fortificación. Los consumidores, necesitan ser educados sobre los beneficios y el bajo costo de la fortiﬁcación para crear demanda de dichos productos a la cual la industria de alimentos deberá responder. Las agencias internacionales y de ayuda bilateral, juegan el papel de coordinadores y al mismo tiempo proveerán algún financiamiento inicial para la fortificación de los programas. La industria de alimentos, la cual tienen la habilidad de crear en de manera viable y económica los productos fortificados para que estén al alcance de la población mas vulnerable

Las actividades para la yodación universal de la sal han dado lugar a cinco principios rectores o líneas de acción que son fundamentales para lograr su sostenibilidad: • Garantizar un compromiso político: Un compromisos firme y continuo de los gobiernos y la motivación de la Industria son esenciales. Para mantener este compromiso es necesario realizar una promoción sistemática.

• Formar alianzas y coaliciones: Es preciso fortalecer a todos los niveles las alianzas

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X. GLOSARIO

ACF

Alimento Complementario Fortificado

AGCC

Ácidos grasos de cadena corta

AGEXPORT

Asociación Guatemalteca de Exportadores

B12

Vitamina B12

B-caseina

Beta Caseína

BID

Banco Interamericano de Desarrollo

BIO

Biodisponibilidad

Centro América

CEI

Comunidad de Estados Independientes

CISCA

Consejo de Integración Social Centroamericana

Cochrane Library

Biblioteca Cochrane

COMISCA

Consejo de Ministros de Centroamérica

CORMAF

Comisión Regional de Micronutrientes y Alimentos Fortificados de Centroamérica

CRC

Cáncer

DEPA

Departamento de Protección de Alimentos

DMTA

Divalent Catrius transporter

ECE

Europa Central y del Este

ECE/CEI

Europa Central (del este) Comunidad de Estados Independientes

ECU

Enfermedad Cardio Vascular

EDTA

Etilenodiamino tetra-acético

ENSMI

Encuesta de Salud Materno Infantil

FAO

Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura

FeSO

Sulfato Ferroso

FOS

Fructo oligo sacáridos

Gramo

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Hemoglobina

INCAP

Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá

LIDECON

Asociación Liga del Consumidor

Mg/d

Microgramos por decilitro

Mg/L

Microgramos por litro

Mg/Ml

Miligramos por mililitro

MMN

Multi-micronutrientes en polvo

MNP

Micronutriente en polvo

MPTE

Malnutrición proteínico-energético

NL Upper limit

Niveles máximos de ingesta admisibles

NTD

Neural Tuve Defects

NTON

Norma Técnica Obligatoria Nicaragüense

ODHAC

Observatorio del Derecho Humano a la alimentación en Centroamérica

OMS

Organización Mundial de la Salud

ONG

Organización no Gubernamental

PAI

Programa Ampliado de Inmunizaciones

PPM

Partes por millón

PubMed

Motor de búsqueda de libre acceso a la base de datos MEDLINE de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica

RNI

Recommended Nutrient Intake

RTCA

Reglamento Técnico Centroamericano

Scielo

Scientific Electronic Library Online o Biblioteca Científica Electrónica en Línea

SE-COMISCA

Secretaria del Consejo de Ministros de Centroamérica

SICA

Secretaría de Integración Centroamericana

TCY

Trastornos por Deficiencia de Yodo

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

URC

University Research Council

USAID

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Integral

WHO

World Health Organization

WHO/ICCIDD/UNICEF

World Organization/ International Council Committee for the iodine deficiency disorders/United Nations International Children’s Emergency Fund

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

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Anexo 1

Indicadores para evaluar el progreso de la eliminación sostenible de los trastornos por carencia de yodo

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La comunidad internacional ha apoyado el objetivo de la eliminación sostenible de la deficiencia de yodo como problema de salud pública. Con el fin de medir avances hacia este objetivo, varios indicadores se han desarrollado. Estos indicadores pueden ser convenientemente agrupados en tres categorías: indicadores relacionada con la propio yodación de la sal, los que reflejan el estado de yodo de la población y en tercer lugar, los que proporcionan una medida de la sostenibilidad de los programas de yodación de sal. Los criterios de éxito para este conjuntos de indicadores se han establecido; estos pueden ser utilizados para determinar si se ha logrado, eliminaren en forma sostenible la deficiencia de yodo como problema de salud pública (ver Tabla 1 ) .

Tabla 1 Los indicadores para monitorear el progreso hacia la eliminación sostenible de La deficiencia de yodo como problema de salud pública Indicador - Iodización de la sal - Proporción de casas utilizando adecuada sal yodada

- Yodo urinario - Proporción de la población con yodo en la orina por debajo de 100μg / l - Proporción de la población con yodo en la orina por debajo de 50μg / l

Criterios de Éxito/objetivos

>90%

<50% <20%

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Non-pregnant women of childbearing age Anemia

Anexo 2

National Mild Moderate Severe

22.6 13.6 6.9 2.0

Age (Edad) 15-19 Years 20-29 30-39 40-49

21.9 20.0 24.4 25.5

Urbano Rural

22.9 22.4

Central Northern Southern Western

30.5 20.3 23.3 14.0

Nacional o por grupo

Prevalencia (%)

National Age (Edad) 15-19 Years 20-29 30-39 40-49

17.8

Urban Rural

20.4 15.3

Central Northern Southern Western

26.8 16.0 13.9 11.4

Pregnant women3 Anemia

National

18.4

Pregnant women4 Ferritin deficiency in the absence of inflammation (AGP≤1)

National

15.3

Escolares Yoduria (mediana) 1995.

National

184 µg/L

RESUMEN DE SITUACIÓN POR PAÍS LEGISLACIÓN Y SITUACIÓN NUTRICIONAL

BELICE 1. Prevalencia de deficiencia hierro y yodo Indicador Children 6–59 months of age Anemia (“BELIZE Final report women and Children 7-19- 13,” n.d.) Hemoglobina < 11.0 g/dL

Children 6–59 months of age Ferritin deficiency in the absence of inflammation (AGP≤1)

Nacional o por grupo

Prevalencia (%)

National (Nacional) Mild Moderate Severe

20.6 16.7 3.1 0.8

Age (Edad) 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59

19.7 20.6 21.5 17.9 23.4

Urbano Rural

18.8 22.6

Central Northern Southern Western

19.7 14.0 31.6 22.1

Nacional Age 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59

13.2

Urbano Rural

8.7 18.9

Central Northern Southern Western

9.6 9.8 19.0 18.5

Indicador Non-pregnant women of childbearing age Ferritin deficiency in the absence of inflammation (AGP≤1)

12.3 14.1 13.8 11.4 14.2

The sample size was too small (N=73)

20.2 14.3 16.1 23.2

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2. Programas para combatir la deficiencia de micronutrientes

Standard 5 Exclusive breastfeeding from birth to 6 months and continuation of breastfeeding up to 2 years of age

Standard 1 Provide iron and folic acid to females 10-49 years Target population Females 10-49 years

Frequency

Dosage

1 tablet daily Distribution points: schools, clinics, community (In School settings: in mouth)

Ferrous sulphate 200 mg (60 mg elemental iron) / folic acid 0.4 mg) COATED

Target population

Frequency

Dosage

Birth to 6 months

Day / night

On demand

6 months to 2 years of age

After meals

Evidence - Exclusive breastfeeding reduces infections in children 0-6 months by 28% (Baby Friendly Hospital Initiative, WHO-UNICEF 1990).

Standard 3 Provide Prenatal / Postnatal multivitamins to pregnant and lactating women Target population

Frequency

Dosage

Pregnant and postpartum women

Daily

As per World Health Recommendations

Standard 4 Cord clamping after pulsation stops Target population Newborn

- Adequate nutrition during infancy and early childhood is essential to ensure the growth, health, and development of children to their full potential. Poor nutrition increases the risk of illness, and is responsible, directly or indirectly, for one third of the estimate 9.5 million deaths that occurred in 2006 in children less than 5 years of age. Reference: Infant and Young Children feeding Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals.

Standard 9 Provide multiple micronutrients to children 6 to 23 months

Frequency

Exceptions

Target population

Frequency

Dosage

Once

— HIV exposed infants — Newborn with cord around the neck

Children 6 to 23 months

daily for 2 months and thereafter at 4 months interval

15 micronutrients per sachet

Evidence: — Increases placental transfusion preventing iron deficiency anemia in babies up to 3 – 8 months — Decreases the need for blood transfusion due to anemia or low blood volume — Decreases the need for mechanical ventilation (Intensive Care) — Provides adequate blood volume and birth iron stores, increasing haemoglobin levels at 10 wks of age — Prevents the risk of intraventricular haemorrhage in preterm infants, immediate clamping may increase the risk of intracranial bleeding by causing hypotension, which has been shown to be a risk factor for intraventricular haemorrhage. Reference: Beyond Survival: Integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition, health and development. PAHO, 2007

- Breast milk provides all the nutrients necessary for growth and development in children 0-6 months.

Evidence ▪ Interventions to provide micronutrients save lives and micronutrients are essential for child growth and cognitive development. ▪ Micronutrients are essential for bodily functions, growth, immunity, productivity and prevention of mortality, among different population subgroups. ▪ Micronutrient deficiencies increase the general risk of infectious illness and of dying from diarrhea, measles, malaria and pneumonia. These conditions are among the 10 leading causes of disease in the world today. ▪ For a young child, micronutrient deficiencies increase the risk of dying due to infectious disease and contribute to impaired physical and mental development. ▪ Young children, who consume much smaller amounts of food than adults but have high micronutrient needs, will not obtain enough micronutrients from staples and condiments fortified for the general population. MNP tailored to groups with higher needs ensures that their needs are also met. Reference: 1. Preventing and controlling micronutrient deficiencies in populations affected by an emergency, WHO 2007. 2. Use of multiple micronutrient powders for home fortification of foods consumed by infants and children 6–23 months of age. World Health Organization 2011. 3. Ten Minutes to Learn About Micronutrient Powder (MNP) for Home Fortification, WFP, 2008

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Standard 10 Provide fortified food (Incaparina) for children 6 to 23 months, pregnant and lactating women Target population

Frequency

Dosage

6 to 23 months

Daily for 4 months, restarting 2 months after

600 grams /week

Pregnant and lactating women

Daily after first encounter up to 6 months after delivery

600 grams /week

Standard 12 Provide iron supplementation in children 5 to 9 years Target population

Frequency

Children 2 to 4 years

1 tablet daily

Ferrous sulphate 100 mg (20-30 mg elemental iron) / 5 ml oral suspension

Evidence - The prevention of iron deficiency has become even more urgent in recent years with the accumulation of evidence strongly suggesting a relationship between even mild iron deficiency and brain development and especially with the observation that functional defects affecting learning and behaviour cannot be reversed by giving iron later on. Reference: (FAO/WHO. 1988. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a joint FAO/WHO Expert Consultation. Rome: FAO. (FAO Food and Nutrition Series No.-23).

Evidence — Article 24 of the CRC addresses child health and nutrition. States Parties agree to “take appropriate measures to diminish infant and child mortality”, and “to combat disease and malnutrition … through the provision of adequate nutritious foods. — Complementary foods are often of inadequate nutritional quality, or they are given too early or too late, in too small amounts, or not frequently enough. — Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child, item 9 “Use fortified complementary foods or vitamin-mineral supplements for the infant, as needed”. Source: Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. World Health Organization 2009.

Standard 11 Provide iron supplementation in children 2 to 4 years Target population

Frequency

Dosage

Children 2 to 4 years

1 tablet daily

Ferrous sulphate 100 mg (20-30 mg elemental iron) / 5 ml oral suspension

Dosage

(FAO/WHO. 1988. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a joint FAO/ WHO Expert Consultation. Rome: FAO. (FAO Food and Nutrition Series No.-23).

Standard 13 Provide antihelminths to pregnant women Target population

Frequency

Dosage

Pregnant women

Once in second trimester (prevalence 20-30%)

Albendazole 400 mg chewable

Evidence − Although albendazole is considered a pregnancy Class C drug, WHO recommends the presumptive treatment of pregnant women during the second or third trimester of pregnancy for hookworm in areas where any soil-transmitted helminth infection (Ascaris, hookworm, and Trichuris) exceeds 20%. − In antenatal care, anthelminthic therapy combined with iron and folate supplementation enhances the hemoglobin response to iron supplementation. Standard 14 Provide anti-helminths to children up to 14 years of age and rest of family members Target population

Frequency

Dosage

Children 1 year old

Once

Albendazole 200 mg chewable or syrup suspension

Pre-school Children 2 to 4 years

Two times per year

Albendazole 400 mg chewable

School Children 5 to 14 years

Two times per year

Albendazole 400 mg chewable

Rest of family members (during the month when school activity is done)

Two times per year

Albendazole 400 mg chewable

Evidence − The hemoglobin response to iron supplementation.

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Standard 15 Provide fortified food and multiple micronutrients to vulnerable population during and after disaster situations Target population

Frequency

Dosage

6 to 59 months

daily for 6 months bi-weekly for 6 months

600 grams / week of fortified food 1 sachet of Multiple micronutrients powder

Pregnant and lactating women

daily for 6 months daily for 6 months

600 grams / week of fortified food 1 sachet of Multiple micronutrients powder

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Standard 16 Adequate infant and young child complementary feeding practices Target population

Frequency

Dosage / description

6 to 23 months

Daily

200 kcal per day at 6-8 months of age, 300 kcal per day at 9-11 months of age, and 550 kcal per day at 12-23 months of age • Complementary to breastfeeding

Parent / guardian

At each encounter

Health education on adequate infant and young child feeding practices (complementary feeding)

Evidence − Micronutrient deficiencies can easily develop during an emergency or be made worse if they are already present. This happens because livelihoods and food crops are lost; food supplies are interrupted; diarrheal diseases break out, resulting in mal absorption and nutrient losses; and infectious diseases suppress the appetite whilst increasing the need for micronutrients to help fight illness. − UNICEF and the WHO have developed the daily multiple micronutrient formula to meet the recommended nutrient intake1 (RNI) of the vulnerable groups (pregnant and lactating women and children 6 to 59 months) during emergencies. − When fortified rations are being given, children aged 6 to 59 months should be given two doses each week of the micronutrient supplement. Reference: Preventing and controlling micronutrient deficiencies in populations affected by an emergency Multiple vitamin and mineral supplements for pregnant and lactating women, and for children aged 6 to 59 months. Joint statement by the World Health Organization, the World Food Programme and the United Nations Children’s Fund. 2007.

Evidence (1) − Because of the rapid rate of growth and development during the first two years of life, nutrient needs per unit body weight of infants and young children are very high. Breast milk can make a substantial contribution to the total nutrient intake of children between 6 and 24 months of age, particularly for protein and many of the vitamins. However, breast milk is relatively low in several minerals such as iron and zinc, even after accounting for bioavailability. At 9-11 months of age, for example, the proportion of the Recommended Nutrient Intake that needs to be supplied by complementary foods is 97% for iron, 86% for zinc, 81% for phosphorus, 76% for magnesium, 73% for sodium and 72% for calcium (Dewey, 2001). Given the relatively small amounts of complementary foods that are consumed at 6-24 months (see #5 above), the nutrient density (amount of each nutrient per 100 kcal of food) of complementary foods needs to be very high. − Because of the rapid rate of growth and development during the first two years of life, nutrient needs per unit body weight of infants and young children are very high. − 20% of children below one year of age are adequately fed. (2) Reference: (1) Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Pan American Health Organization/World Health Organization. December 2001. (2) Multiple Indicator Cluster Survey. MICS 2006. Belize. UNICEF and SIB.

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Standard 19 Mandatory food fortification Target population

Frequency

Dosage / description

General population

Public good

Flour: iron and folic acid among others (done): BZS 2: 2007 (Rev). Belize National Standard Specification for Wheat Flour, 2007. Iron: 55 mg/kg Salt: Iodine and fluoride (done) : BZS 17:2007. Belize National Standard Specification for Salt (BELIZE BUREAU OF STANDARDS, 2007) Iodine: 20-60 mg/kg: Fluor: 175-225 mg/kg Rice: Iron, folic acid, among others Milk: Vitamin D, iron, among others (done)

Evidence − Micronutrient malnutrition has many adverse effects on human health, not all of which are clinically evident. Even moderate levels of deficiency (which can be detected by biochemical or clinical measurements) can have serious detrimental effects on human function. Thus, in addition to the obvious and direct health effects, the existence of MNM has profound implications for economic development and productivity, particularly in terms of the potentially huge public health costs and the loss of human capital formation. − Fortification of food with micronutrients is a valid technology for reducing micronutrient malnutrition as part of a food-based approach when and where existing food supplies and limited access fail to provide adequate levels of the respective nutrients in the diet. − Governments tend to institute mandatory fortification in situations where a proportion of the general population – either the majority (mass fortification) or an identified population group (target fortification) – has a significant public health need, or is at risk of being, or becoming, deficient in a specific micronutrient(s), and where such needs or risks can be ameliorated or minimized by a sustained supply and regular consumption of particular fortified food(s) containing those micronutrients. − For any given population group, which may be either the entire population or a specific subgroup(s), there are five key factors that together determine whether mandatory or voluntary fortification is likely to be the most appropriate option for the prevailing conditions (a) the significance of the public health need (b) the size and scale of the food industry sector (c) the level of awareness among the population about nutritional needs (d) the political environment and (e) food consumption patterns.

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3. Resumen de esquema de suplementación Grupo meta Programa de suplementación a niños:

Dosis 12.5 mg de hierro + 50 µg de ácido fólico.

Frecuencia • Diario para niños de 6-24 meses de edad, independientemente del peso al nacer y el nivel de hemoglobina. • Diario para niños con bajo peso al nacer desde los 2-24 meses de edad.

Programa de Suplementación para Mujeres Embarazadas.

1 tableta de 60 mg hierro +400ug de ácido fólico

• Hasta 6 meses cuando la hemoglobina es 11g/ dl o más • Diariamente durante el embarazo y aún hasta 3 meses después del parto, cuando la hemoglobina es menos de 11g/dl.

Fuente: Presentación de Belice en El Salvador, 2013.

4. Comisión de Alimentos/Legislación a. Comité Asesor de Normas, integrado por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Industria y Comercio y el sector privado. b. Comité Técnico de Alimentos y Productos Relacionados con Alimentos, compuesto por los sectores público y privado, INCAP/PAHO y un representante de los consumidores.

5. Actividades de Inspección por el Gobierno La inspección de alimentos y productos relacionados con alimentos se realiza por: a. El Buró de Salud Pública b. El Buró de Normas c. La Autoridad de Salud y Agricultura en Belice, BAHA. No existe un programa especial de inspección relacionado con micronutrientes.

6. Referencias • Belice presentación El Salvador. 2013

Reference: Guidelines on food fortification with micronutrients. © World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations. 2006

• BELIZE BUREAU OF STANDARDS. (2007). Belize National Standard Specification for Salt. • BELIZE Final report women and children 7-19- 13. • Belize National Standard (2007).

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COSTA RICA Ley/Reglamento

Contenido

Constitución política de Costa Rica. 7 de Noviembre de 1949. (Asamblea Nacional Constituyente, 1949).

ARTÍCULO 55.- La protección especial de la madre y del menor estará a cargo de una institución autónoma denominada Patronato Nacional de la Infancia, con la colaboración de las otras instituciones del Estado.

POLITICA NACIONAL DE

“… En la política de SAN la disponibilidad de alimentos en cantidad suficiente y de calidad apropiada es un elemento indispensable para satisfacer las necesidades nutricionales de los grupos más vulnerables. Es necesario facilitar la accesibilidad física y económica a alimentos adecuados, libres de sustancias nocivas para la población en su conjunto. Esta es una responsabilidad del Estado, que incluye al gobierno y a la ciudadanía”.

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL 2011-2021. Ministerio de Salud. Costa Rica. Ministerio de Salud. Política Nacional para la Seguridad Alimentaria y Nutricional 2011-2021. - 1ª ed. - San José, Costa Rica. 2011. 2011.

Contenido: II Antecedentes y justificación A. El concepto de seguridad alimentaria y nutricional

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PLAN DE ACCIÓN DE REDUCCIÓN Y CONTROL DE LAS DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES. 2011-2020. (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2013).

PLAN DE ACCIÓN DE REDUCCIÓN Y CONTROL DE LAS DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES. Es una forma de dar respuesta a la problemática del país en relación a las deficiencias de micronutrientes de manera integrada. Es producto de un proceso de coordinación interinstitucional liderado por el Ministerio de Salud y la Comisión Nacional de Micronutrientes, con la cooperación técnica del Programa Mundial de Alimentos y de la Organización Panamericana de la Salud. Este Plan consta de cuatro componentes: Vigilancia y Control, Fortificación de Alimentos, Suplementación con Micronutrientes, Alimentación Complementaria e Información, Educación y Comunicación; estos componentes contienen intervenciones que han demostrado con evidencia que son esenciales para combatir los problemas por deficiencia de micronutrientes y ofrecen grandes posibilidades de mejorar la nutrición materno-infantil y de reducir la carga de enfermedad relacionada a esta deficiencia, tanto a corto como a largo plazo. V. ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN 1. Vigilancia y Control 2. Fortificación de Alimentos 3. Suplementación con Micronutrientes 4. Alimentación Complementaria 5. Información, Educación y Comunicación

B. Los ejes transversales de la política de SAN C. La responsabilidad del Estado en la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional III Situación actual de la seguridad alimentaria y nutricional en Costa Rica A. Disponibilidad de alimentos B. Acceso de los alimentos C. Consumo de los alimentos D. Utilización Biológica de los alimentos E. Aspectos a considerar en la Política de SAN IV Principios orientadores V El proceso metodológico para la formulación de la Política VI Asuntos críticos, políticos y estrategias por área de intervención de la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional VII Organizaciones para la implementación de la política de SAN VIII Organización, evaluación y seguimiento de la ejecución de la política de SAN “

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LEY N° 5395. LEY GENERAL DE SALUD. Publicada en el Alcance No. 172 a La Gaceta No 222 del 24 de Noviembre de 1973.

“Artículo 1: La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado. Artículo 2: Es función esencial del Estado velar por la salud de la población. Corresponde al Poder Ejecutivo, por medio del Ministerio de Salud, al cual se referirá abreviadamente la presente ley como “Ministerio”, la definición de la política nacional de salud, la normativa, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a salud, así como la ejecución de aquellas actividades que le competen conforme a la ley. Tendrá potestades para dictar reglamentos autónomos en estas materias.

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PLAN DE ACCIÓN DE REDUCCIÓN Y CONTROL DE LAS DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 2011 – 2020. Ministerio de Salud de Costa Rica.

“ Este Plan consta de cuatro componentes: Vigilancia y Control, Fortificación de Alimentos, Suplementación con Micronutrientes, Alimentación Complementaria e Información, Educación y Comunicación; estos componentes contienen intervenciones que han demostrado con evidencia que son esenciales para combatir los problemas por deficiencia de micronutrientes y ofrecen grandes posibilidades de mejorar la nutrición materno-infantil y de reducir la carga de enfermedad relacionada a esta deficiencia, tanto a corto como a largo plazo.”

TÍTULO I. DERECHOS Y DEBERES CONCERNIENTES A LA SALUD PERSONAL. SECCIÓN III. DE LOS ALIMENTOS, DE LOS DEBERES DE LAS PERSONAS QUE OPERAN EN MATERIA DE ALIMENTOS Y DE LAS RESTRICCIONES A QUE QUEDAN SUJETAS TALES ACTIVIDADES. …”Artículo 196: La nutrición adecuada y la ingestión de alimentos de buena calidad y en condiciones sanitarias, son esenciales para la salud y por lo tanto, las personas naturales y jurídicas que se ocupen en actividades relacionadas con alimentos, destinados al consumo de la población…” “Artículo 198: Se entenderá por alimento enriquecido todo aquel al cual se le han adicionado sustancias en las cantidades recomendadas por los reglamentos a las normas nutricionales con el objeto de reforzar su valor nutritivo.” Plan Nacional de Salud 2010-2021. Costa Rica.

Plan Nacional para la reducción del consumo de sal/sodio en la población de Costa Rica 2011-2021.

100

El Plan Nacional de Salud 2010 - 2021, como principal instrumento para la articulación de la rectoría del Sector Salud, busca dar respuesta a las necesidades de la población en general y a los grupos más vulnerables y excluidos en particular en materia de salud.

“Para la elaboración del Plan Nacional de Micronutrientes 20112015, en primer lugar se realizó un análisis de los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición 2008-2009 así como de las acciones tomadas en años anteriores para la atención de la deficiencia de micronutrientes, esto orientó la definición de asunto críticos. Con base en lo anterior y considerando el Plan Nacional de Salud 2011-2021 y la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2011-2021 se definieron los ámbitos de acción.”

Acuerdo Gubernativo Número 0324-2007 Resolución No. 201-2007 (Reglamento Técnico Centroamericano, 2007).

Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15.07 Harinas, Harina de trigo fortificada, Especificaciones. Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Riboflavina: 4.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

“Contribuir a la disminución de la morbimortalidad atribuible a hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en Costa Rica, mediante la reducción de sal en los alimentos que consume la población nacional, para alcanzar progresivamente la recomendación de la OMS (5 g sal ó 2 g sodio/persona/día)”.

101

Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Decreto No. 30032-S. Modificación de la fortificación de la sal con yodo y yodo y flúor.

Artículo 1: “modificaciones del artículo 1 del Decreto No. 18959-MEIC-S del 16 de mayo de 1989 para que en lo sucesivo se lea de la siguiente manera:

No.18959-MEIC-S (1989) No. 30032-S (2001) .

3.2.1 Yodo: 30 a 60 mg/kg de sal (expresado como I)

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Reglamento para el enriquecimiento de la harina de maíz. No.28086-S 1999

Artículo 1º—“Las disposiciones del presente reglamento se aplican a la harina de maíz que se utiliza para el consumo humano en el país, sea ésta de producción nacional, donada o importada.” CAPITULO II. De la fortificación Artículo 3º—“La harina de maíz que se utilice en el país para el consumo humano ya sea de uso casero o en la industria alimentaria, deberá estar fortificada con hierro y ácido fólico en forma homogénea y reconstituida con tiamina, niacina y riboflavina. Los costos de dicha disposición serán asumidos por los productores.” Artículo 4º—“ Los niveles de fortificación mínimos de la harina de maíz serán los siguientes: Nutrientes mg/kg Tiamina 4,0 Riboflavina 2,5 Niacina 45,0 Ácido Fólico 1,3 Hierro 22,0 El compuesto de hierro a agregar deberá ser bisglicinato de hierro, por tanto se requieren 104 mg de dicho compuesto por kilogramo de harina. Artículo 17.—“El Ministerio de Salud podrá ordenar la modificación de la composición de la premezcla, los niveles de fortificación o los tipos de fortificante, acorde con el perfil epidemiológico de la anemia en el país y con los avances de los conocimientos científicos y tecnológicos sobre el tema.” Artículo 18.—“El Ministerio de Salud coordinará con los demás entes públicos involucrados en la materia todas las acciones necesarias para asegurar la cabal aplicación y cumplimiento del presente reglamento.”

Decreto Nº 33124-S del 2 de junio de 2006“Reforma Reglamento para el enriquecimiento del arroz” el cual modifica el Decreto Nº 30031-S entró en vigencia el 2 de enero del 2003.

“Artículo 3. ….de manera tal que una dilución específica de ellos produzca los niveles mínimos que se especifican a continuación:

Apartado 3.2.2 Flúor: 175-225 mg/kg de sal (expresado como F)” “Articulo 2’-“La sal destinada a la industria alimentaria debe contener los requisitos de yodo establecidos en artículo 1 del presente decreto. Salvo en aquellos casos en que se demuestre mediante estudios científicos que este ingrediente afecta significativamente sus procesos productivos o las características organolépticas del producto. Artículo 3: La sal destinada a la industria alimentaria no debe contener flúor; excepto la saI utilizada en la elaboración de consomés condensado y concentrados y los consomés deshidratados; todos los cuales deben contener yodo y flúor en los niveles estipulados en el artículo primero de este decreto”. Articulo 4’-La sal domestica destinada a la venta en zonas del país identificadas con flúor natural en el agua debe estar yodada según los niveles que se establecen en el artículo 1 del presente decreto, pero no debe ser adicionada con flúor. Además en el empaque debe identificarse claramente que la sal es yodad sin flúor y para el consumo de las comunidades que presentan flúor natural en sus aguas”. Este Reglamento se aplica para todo la sal ya sea nacional o importada.

Fortificación de la leche, No. 29629-S 2001. Reglamento pare el enriquecimiento de la leche de ganado vacuno.

Artículo 1:”Las disposiciones del presente reglamento se aplican a la leche de ganado vacuno procesada fluida o en polvo que se utiliza para el consumo humano en el país, sea ésta de producción nacional, donada o importada”. Capítulo II. De la fortificación de la leche de ganado vacuno. Artículo 3: “La leche de ganado vacuno que se utilice en el país para el consumo humano directo deberá estar fortificada con hierro, vitamina A y ácido fólico en forma homogénea”. Artículo 4: Los niveles de fortificación mínimos de la leche de vaca en una proporción de 250 ml de leche fluida o su equivalente para leche en polvo reconstituida, serán los siguientes: Hierro: 1.4 mg Vitamina A: 6200 UI Ácido fólico: 40 ug

102

El compuesto de hierro a agregar deberá ser bisglicinato de hierro, cualquier otra forma requerirá de la autorización previa del Ministerio de Salud”.

Nutrientes

Cantidad / Kg

Ácido Fólico

1.8 mg

Tiamina

6.0 mg

Vitamina B12

10.0 µg

Niacina

50.0 mg

Vitamina E

15.0 UI

Selenio

105.0 µg

Zinc

19.0 mg

“Estos valores incluyen el contenido intrínseco y natural de micronutrientes en el arroz. “ …..” Estos micronutrientes deberán ser agregados al arroz en forma de arroz extruido o arroz recubierto, en ambos casos se deben asegurar homogeneidad y resistencia al lavado en la menos un 80%.”

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

EL SALVADOR Indicador Anemia, Hb.5 Menores 6-59 meses

Anemia, Hb.3 Mujeres en edad fértil 15-49 años

Anemia (Ministerio de Salud, 2012)6

Grupo etario Nacional

26.0

Urbano Rural

23.4 28.3

Región de salud Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental

24.7 29.2 23.5 24.7 28.7

Nacional

10.0

Urbano Rural

10.0 9.9

Región de salud Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental

9.2 8.3 10.0 9.4 12.3

Escolares 7-9 años 7 años mujeres 7 años hombres 8 años mujeres 8 años hombres 9 años mujeres 9 años hombres

16.0 17.9 15.9 14.2 14.0 15.5 21.3

Región de salud Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental Yodo en orina Escolares 7-9 años (Ministerio de Salud, 2012) 3

Nacional Varones Mujeres Región de salud Occidental Central Metropolitana Paracentral Oriental

104

Prevalencia (%)

Contenido

Constitución de la República. Capítulo 3: SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Art. 65.- La salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento. El Estado determinará la política nacional de salud y controlará y supervisará su aplicación. Art. 69.- El Estado proveerá los recursos necesarios e indispensables para el control permanente de la calidad de los productos químicos, farmacéuticos y veterinarios, por medio de organismos de vigilancia. Asimismo el Estado controlará la calidad de los productos alimenticios y las condiciones ambientales que puedan afectar la salud y el bienestar.

Código de salud

ATRIBUCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Art. 41: Corresponde al Ministerio “6. Sostener y fomentar los programas de salud de carácter regional centroamericano aprobados por los organismos correspondientes; SECCION TRES: HIGIENE MATERNO INFANTIL, PREESCOLAR Y ESCOLAR” “Art. 48: Es obligación ineludible del Estado promover, proteger y recuperar la salud de una madre y del niño por todos los medios que están a su alcance. Para los efectos del inciso anterior los organismos de salud correspondientes presentarán atención preventiva y curativa a la madre durante el embarazo, parto o puerperio, lo mismo que al niño desde su concepción hasta el fin de su edad escolar”. SECCION CINCO NUTRICIÓN

7.1 8.0 12.8 16.1 23.8

“Art. 52: El Ministerio dictará medidas y realizará actividades para prevenir la desnutrición y deficiencias específicas de la población en general específicamente los niños pre-escolares y escolares de las mujeres embarazadas, madres lactantes, y los ancianos”. “Art. 53: Crease la Comisión Nacional de Alimentación y Nutrición con carácter permanente que estará integrada por los titulares de los Ministerios de Salud Pública y Asistencia Social de Educación, de Agricultura y Ganadería y de Economía. Esta Comisión estudiará la problemática alimentaria y nutrición del país y dictará las políticas necesarias para una mejor alimentación y nutrición del país. Un reglamento especial de normará las actividades de esta Comisión”.

Mediana: 206 µg/L Mediana: 218 µg/L Mediana: 196 µg/L Medianas µg/L 258 261 215 188 160

Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Familiar. FESAL-2008. 2009

Ministerio de Salud. (2012). Estudio nacional de yoduria, evaluación del estado nutricional y de alimentos

fortificados en escolares de primero y segundo grado. Informe final. El Salvador.

Ley/Reglamento

Norma Salvadoreña NSO 67.20.01:04 Sal fortificada con yodo

Esta norma es una adaptación de la propuesta de norma para sal yodada. Ministerio de Salud, El Salvador, Octubre 2002. Yoduro de potasio, yodato de potasio u otra sal de yodo no tóxica en dosis mínima de 30 mg de yodo/kg de sal y de 100 mg de yodo/kg de sal como mínimo.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:07. Harinas. Harina de trigo fortificada. Especificaciones.

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Reglamento Técnico centroamericano RTCA 67.01.15.07 Harinas, Harina de trigo fortificada, Especificaciones. Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Riboflavina: 4.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

Fortificación de Harina de Maíz Nixtamalizado. 2003: NSO 67.03.02:03

Niveles mínimos Hierro (fumarato ferroso o de mayor biodisponibilidad): 25.0 mg/Kg Niacina: 25.0 mg/Kg Tiamina: 2.20 mg/Kg Riboflavina: 1.40 mg/Kg Ácido fólico: 0.80 mg/Kg Niveles de adición: Hierro: 27.30 mg/Kg Niacina: 30.50 mg/Kg Tiamina: 3.30 mg/Kg Riboflavina: 2.20 mg/Kg Ácido fólico: 0.92 mg/Kg

Reglamento Técnico Salvadoreño. RTS 67.06.01:13. Fortificación de alimentos. Especificaciones. (Azúcar, sal, harina de maíz nixtamalizado y pastas alimenticias).

Objetivo: Establecer las características físicas, químicas, microbiológicas y especificaciones nutricionales que deben cumplir: azúcar, sal para consumo humano y animal, harina de maíz nixtamalizado y pastas alimenticias”. 5.3.2. “La fortificación del azúcar con palmitato de retinol en el proceso de producción en ingenios debe contener 15 mg/kg con intervalos de tolerancia de ± 5 mg/kg. 5.3.3 “En el caso de las empacadoras de azúcar deben garantizar un contenido mayor a 5 mg/kg de palmitato de retinol”. 6.4.3 La fortificación de sal con yodo para consumo humano y animal debe contener un mínimo de 20 mg de yodo/kg y máximo de 60 mg de yodo/kg de sal.” 7.4.1. La harina de maíz debe contener los niveles de vitaminas y minerales: Hierro (incluye nivel intrínseco): Fumarato ferroso u otro de mayor biodisponibilidad: 40 mg/kg. Vitamina B1: Mononitrato de tiamina: 6.1 mg/kg. Vitamina B2: Riboflavina, USP: 2.5 mg/kg. Niacina: Niacinamida: 49 mg/kg. Ácido fólico: ácido fólico: 1.0 mg/kg.

Política Nacional de Salud 2009 - 2014

“…Estrategia 12: Seguridad Alimentaria y Nutricional, línea de acción 12.8, la cual establece que se debe fortalecer el Programa Nacional de Eliminación de Deficiencias de Micronutrientes (fortificación y vigilancia de alimentos populares, suplementación con micronutrientes a grupos vulnerables y educación nutricional)…”

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida7

Objetivo general: Establecer las directrices técnicas y administrativas para la suplementación preventiva y terapéutica de los micronutrientes en el ciclo de vida y estado fisiológico, que serán de aplicación por el personal del Sistema Nacional de Salud.

Esquema de suplementación con micronutrientes a adolescentes, mujeres en edad fértil, embarazadas y en período de lactancia: Fuente: Ministerio de Salud. Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. El Salvador. 2014. 72 pp

Ministerio de Salud. Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. El Salvador. 2014. 72 pp.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Fuente: Ministerio de Salud. Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. El Salvador. 2014. 72 pp.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Suplementación con micronutrientes a niñas y niños prematuros y de bajo peso al nacer, menores de seis meses:

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Suplementación con micronutrientes a niñas y niños de 0 meses a 59 meses:

Fuente: Ministerio de Salud. Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. El Salvador. 2014. 72 pp.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Suplementación con micronutrientes a niñas y niños de 5 a 9 años y adultos mayores:

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

GUATEMALA Ley/Reglamento La Constitución Política de la República de Guatemala

Contenido Capítulo I, Derecho Individuales. Artículo 1: El Estado de Guatemala se organiza para proteger a la persona y la familia, su fin supremo es la realización del bien común. Así como garantizarle a los habitantes la vida, la libertad, la justicia, la seguridad, la paz y el desarrollo integral de las personas”. En lo referente a los derechos humanos sociales sobre salud, seguridad y asistencia social, previstos en nuestra Ley jerárquica, el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna. La salud de los habitantes de la Nación es un bien público. Todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento. Capítulo Único: La persona humana, fines y deberes del Estado. Artículo 2, Artículo 51. Capítulo II: Derecho Sociales, Sección séptima, Salud seguridad y asistencia social. Sección séptima. Salud, seguridad y asistencia social. Artículo 93, 94, 95, 96, 98, 99.

Fuente: Ministerio de Salud. Lineamientos técnicos para la suplementación con micronutrientes en el ciclo de vida. El Salvador. 2014. 72 pp.

Fortificación de alimentos3 (Ministerio de Salud, 2012): • Yodo en sal: Cobertura en año 2012: (424 muestras) promedio: 30.0 mg/kg: 73.9 % con niveles por arriba de 15 mg/kg. • Hierro en HMN: 82 muestras Promedio de hierro (fumarato ferroso): 58.7 mg/kg el 91% de las muestras cumplió con el mínimo legal: ≥ 40 mg/kg. • Hierro en pan francés: 209 muestras. Promedio de hierro: 27.2 mg/kg. El 85.2% de las muestras de pan analizadas presentaron niveles de hierro por arriba de 40 mg/kg. • Hierro en pastas alimenticias: 332 muestras. Promedio de hierro: 67.3 mg/kg; mediana: 68.3 mg/kg; el 86% de muestras analizadas presentaron niveles por arriba de 40 mg/

Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional

Marco político multisectorial. “El fundamento legal de la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN) se basa en la Constitución Política de la República de Guatemala”. “..En esa línea, la PSAN responde al compromiso nacional de promover el desarrollo humano sostenible y la ampliación y profundización de la gestión democrática del Estado”… “..Mediante el Acuerdo Gubernativo No. 278-98, el Estado se compromete a mejorar las condiciones alimentarias de la población. En dicho Acuerdo se da el mandato explícito al Ministerio de Agricultura, Ganadería y Alimentación de “Atender los asuntos concernientes al régimen jurídico que rige la producción agrícola, pecuaria forestal e hidrobiológica, así como aquellas que tienen por objeto mejorar las condiciones alimentarias de la población, la sanidad agropecuaria y el desarrollo productivo nacional”6. “Asimismo, el Código de Salud en el Artículo 43 indica que se “(...) promoverán acciones que garanticen la disponibilidad, producción, consumo y utilización biológica de los alimentos tendientes a lograr la seguridad alimentaria y nutricional de la población guatemalteca….” 3.1 Situación nutricional: …”la alta incidencia de anemia por deficiencia de hierro y vitamina A, principalmente entre las edades de 6 a 35 meses….” 3.2.3 “…. Las que reportan que apenas cinco productos son consumidos por más del 75% de las familias: pan dulce, tortilla de maíz, frijol, huevo y tomate.

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Ejes transversales, contempla: Ambiente, Priorizar a la población vulnerable, salud; vulnerabilidad ante desastres, agua potable o apta para consumo humano y para la utilización en la producción de alimentos. Presenta 9 objetivos, 11 estrategias y 9 ejes programáticos.

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Ley del Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional

Código de Salud, Decreto No. 90-97

Decreto Número 32-2005. Marco político multisectorial. Artículo1: Ley del SINASAN: la Política establece que Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN) es “el derecho de toda persona a tener acceso físico, económico y social, oportuna y permanentemente, a una alimentación adecuada en cantidad y calidad, con pertinencia cultural, preferiblemente de origen nacional, así como a su adecuado aprovechamiento biológico, para mantener una vida saludable y activa”. •Artículo 3: “se asume como una política de Estado con enfoque integral…” Se crea: El Sistema Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional – SINSAN-; el Consejo Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional –CONASAN- y sus miembros que la conforman y sus funciones. La Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional – SESAN-; La instancia de Consulta y Participación Social –INCOPASy el Grupo de Instituciones de Apoyo –GIA-. ARTICULO 1. DEL DERECHO A LA SALUD. Todos los habitantes de la República tienen derecho a la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de su salud, sin discriminación alguna. Artículos relacionados al tema de micronutrientes: ARTICULO 45. SALUD BUCAL. El Estado a través del Ministerio de Salud y en coordinación con las otras instituciones del Sector, desarrollará acciones de promoción, prevención y recuperación de la salud bucal.

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

ARTICULO 135. DEL ETIQUETADO. El contenido, composición e indicaciones sanitarias específicas del producto consignados en la etiqueta deben ser escritos en español, debiendo cumplir además con los requisitos sanitarios establecidos por el Ministerio de Salud en un reglamento específico, sin detrimento de otras normas y reglamentos vigentes. Entre otros. Ley General de Enriquecimiento de Alimentos Decreto No. 44-92 del Congreso de la República

Consta de 12 artículos; Se base en los artículos 171 y 176 de la Constitución Política de la República. Artículo 1 enuncia que “Es obligatorio el enriquecimiento, fortificación o equiparación de los alimentos necesarios para suplir la ausencia o insuficiencia de nutrientes en la alimentación habitual de la población. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social deberá emitir los acuerdos y reglamentos necesarios, en consulta con el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), para regular dicha obligación”, Artículo 2, se crea la CONAFOR y define sus miembros; Artículo 3: Responsabiliza al MSPAS a través del Departamento de Registro y Control de Alimentos… velar por el cumplimiento de la Ley y acuerdos y reglamentos que de ella se deriven.

Acuerdo Gubernativo número 0324-2007 Resolución No. 201 2007 (COMIECO XLV)

Reglamento Técnico centroamericano RTCA 67.01.15.07 Harinas, Harina de trigo fortificada, Especificaciones. Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg. Riboflavina: 4.2 mg/Kg. Niacina: 55.0 mg/Kg. Ácido fólico: 1.8 mg/Kg.

Acuerdo Gubernativo 29-2004(MSPAS, 2004)

Reglamento para la Fortificación de la sal con yodo y sal con yodo y flúor. Niveles de adición: Yodo: 20-60 mg/Kg Flúor: 175-225 mg/Kg

ARTICULO 66. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES ESPECÍFICAS Y CARIES DENTAL. El Ministerio de Salud, en coordinación con las otras instituciones del sector y la iniciativa privada, desarrollará programas de enriquecimiento de alimentos con nutrientes, para prevenir deficiencias nutricionales específicas y la caries dental. ARTICULO 129. FORMULACION DE POLITICAS Y PROGRAMAS. El Ministerio de Salud en coordinación con las demás instituciones del Sector, será el responsable de formular las políticas y estrategias relacionadas con la protección e inocuidad de los alimentos. En este contexto se crea el Programa Nacional de Control de Alimentos, con la participación de los Ministerios con responsabilidad en el control de alimentos, de las municipalidades, del sector privado y otras organizaciones que representen a los consumidores, creando mecanismos que aseguren la coordinación interinstitucional. ARTICULO 131. DEL REGISTRO SANITARIO DE REFERENCIA. Previo a comercializar un producto alimenticio con nombre comercial, se debe contar con la autorización del Ministerio de Salud y obtener su registro sanitario de referencia o certificación sanitaria, en dicho Ministerio. El registro sanitario de referencia permitirá garantizar la inocuidad y calidad del alimento y constituirá el patrón de base que servirá para controlar periódicamente el producto en el mercado. Los requisitos para el registro sanitario de referencia estarán basados en los criterios de riesgo, establecidos en el reglamento respectivo.

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Normas de atención en Embarazo, parto y puerperio (Adolescente y adulta). salud integral para primero y Embarazo: suplementación: Hierro: 2 tabletas de 300 mg cada 8 segundo nivel. MSPAS días. Entrega: 24 tabletas cada control; ácido fólico: 1 tableta de 5 mg cada 8 días. Entrega: 12 tabletas cada control. Puerperio: Hierro: 2 tabletas de 300 mg cada 8 días. Entrega: 24 tabletas cada 3 meses; ácido fólico: 1 tableta de 5 mg cada 8 días. Entrega: 24 tabletas cada 3 meses. Suplementación a partir de los 6 meses: 1 gotero de 1 mL. de hierro (sulfato ferroso de 125 mg) cada 8 días o jarabe de 200 mg de sulfato ferroso, 1 cucharadita, 5ml cada 8 días. Citar cada 3 meses para monitoreo de consumo y nueva entrega. Ácido fólico: tabletas de 5 mg, dar 1 tableta cada 8 días diluida en agua. Citar cada 3 meses para monitoreo de consumo y nueva entrega.

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Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Micronutrientes en polvo (se entrega en lugar de hierro y ácido fólico) sobre de 1 gramo; dar 1 sobre 1 vez al día por 60 días. Citar cada 6 meses para monitorear consumo y nueva entrega.

• Coma menos margarina, crema, manteca, frituras y embutidos para cuidar su corazón y gastar menos.

Vitamina A: perla de 100,000 UI, 1 perla vía oral dosis única al cumplir los 6 meses.

• Todos los días haga ejercicio o camine rápido media hora o más, porque es bueno para su salud.

• Prepare las comidas con poca sal para evitar enfermedades.

- Niño y niña de 1 a menos de 10 años: Sulfato ferroso, dosis preventiva: Jarabe de 200 mg de sulfato ferroso: 12-18 meses: 1 cucharadita (5mL) cada 8 días. 19 -23 meses: 8 mL cada 8 días. Gotas pediátricas 125 mg de sulfato ferroso. 12 a 18 meses 1 ml cada 8 días, 19 a 23 meses: 2 ml cada 8 días.

Ácido fólico: tableta de 5 mg: 6-59 meses. 1 tableta cada 8 días.

El objetivo es “brindar los lineamientos para la Suplementación con micronutrientes de niñas y niños menores de cinco años atendidos en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social”,

Vitamina y minerales espolvoreados (en sustitución de hierro y ácido fólico, sobre de 1 mg. 6 meses a menores de 5 años: 1 sobre cada día. 1 sobre cada 60 meses.

Guía de Atención Integral Obligatoria en Salud DRPAP – MSPAS. 2015.

Prevención de deficiencias de micronutrientes para niñas y niños menores de cinco años. Contenido de la guía:

Vitamina A: 200,000 UI 1 perla cada 6 meses - Adolescencia. Mujer y hombre de 10 a menos de 20 años. - La y el adulto (a) mayor. - Atención a la demanda.

GABAS. Marzo 2012

Otras recomendaciones importantes para mantener una vida saludable. Guía de Atención Integral de salud. Suplementación con micronutrientes para niñas y niños menores de 5 años.

Tabletas de 300 mg de sulfato ferroso: 24 a 59 meses, 1 tableta cada 8 días.

Guías Alimentarias para Guatemala Recomendaciones para una alimentación saludable.

• Evite tomar licor porque daña su salud.

El propósito de las Guías Alimentarias es promover el consumo de una alimentación completa, saludable, variada y culturalmente aceptable en la población sana mayor de dos años, para evitar los problemas de desnutrición en la niñez y prevenir las enfermedades crónicas no transmisibles en jóvenes y adultos. El documento presenta las 10 recomendaciones de las Guías Alimentarias, su importancia, la aplicación ideal y sugerencias prácticas para cumplirlas. Dentro de su contenido se encuentra: A. La olla familiar B. Los mensajes de las Guías Alimentarias • Coma variado cada día, como se ve en la olla familiar, porque es más sano y económico. •

Coma todos los días hierbas, verduras y frutas porque tienen muchas vitaminas.

•

Coma diariamente tortillas y frijoles, por cada tortilla sirva dos cucharadas de frijol, porque llena más y alimenta mejor.

•

Coma tres veces por semana o más: huevos, queso, leche o Incaparina que son especiales para el crecimiento de los niños, niñas y la salud de toda la familia.

CAPÍTULO I: Neonato -- Promoción a la madre -- Promoción a la familia y la comunidad -- Prevención de deficiencia de micronutrientes -- Conducta o tratamiento si identifica signos de peligro. CAPÍTULO II: Lactante -- Promoción a la madre -- Promoción a la familia y la comunidad -- Prevención de deficiencia de micronutrientes CAPÍTULO III: Niñez -- Promoción a la madre -- Promoción a la familia y la comunidad -- Prevención de deficiencia de micronutrientes

• Coma al menos dos veces por semana o más un trozo de carne, pollo, hígado o pescado para evitar la anemia y la desnutrición.

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• Coma semillas de marañón, manías, habas, ajonjolí, pepitoria y otras, porque son buenas para complementar su alimentación.

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HONDURAS Ley/Reglamento

Contenido

Poder judicial Honduras. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE 1982 Asamblea Nacional Constituyente, DECRETO Nº 131 Publicada en la Gaceta No. 23,612 del 20 de enero 1982 Actualizada hasta el Decreto 36 del 4 de Mayo de 2005 CONSTITUCION POLITICA DECRETO NUMERO N° 131 11 de Enero 1982

Capítulo VII, de la salud…

Código de Salud. Norma 65-91.

Artículo 1. “La salud considerada como un estado de bienestar integral, biológico, psicológico, social y ecológico es un derecho humano inalienable y corresponde al Estado, así como a todas las personas naturales o jurídicas, el fomento de su protección, recuperación y rehabilitación.”

(Congreso de la República de Guatemala, 1998)

Artículo 82. “Se fijará en los reglamentos, los límites máximos de residuos químicos, físicos y biológicos permitidos en el agua, los alimentos y las bebidas para consumo humano. Con el objeto de realizar los respectivos controles, la autoridad sanitaria tendrá libre acceso a cualquier local, dentro de la jornada de trabajo donde se fabrique, manipule, almacene, conserve, transporte, deposite, distribuya y se expendan alimentos, pudiendo tomar muestras para análisis de acuerdo con las normas establecidas” Artículos: 83,84, 85, 86, 87, 88, 89, 91, 92, 96, 97, 99, 100.

Artículo 145. …“ Se reconoce el derecho a la protección de la salud. Es deber de todos participar en la promoción y preservación de la salud personal y de la comunidad….. el acceso al agua y saneamiento como un derecho humano….” Artículo 146: ….” Es deber del Estado …... la regulación, supervisión y control de los productos alimenticios, químicos, farmacéuticos y biológicos”.

Ley de enriquecimiento del azúcar con vitamina A (Acuerdo No. 017-61).

DECRETO NÚMERO 304. EL CONGRESO NACIONAL

En Honduras, la fortificación de la sal es de carácter universal mediante la ley emitida en el año de 1960 (Acuerdo número 304). El Reglamento se emitió en 1961 mediante el Acuerdo Presidencial No. 531. Artículo 1º.- “Toda la sal, consumida en el país, deberá estar yodizada de conformidad con los procedimientos y requisitos estipulados por las autoridades de Sanidad Pública”. Artículo 2º.- “La proporción de las mezclas nos deberán exceder de una parte de yodo por 10,000 de sal, ni ser menor a la proporción de una parte de yodo por 15,000 de sal”. ACUERDO Nº 531.- Tegucigalpa, D.C., 16 de junio de 1961.ANTEPROYECTO DE REGLAMENTO PARA LA APLICACIÓN DEL DECRETO 304 SOBRE LA YODIZACION DE LA SAL COMUN EN LA REPUBLICA DE HONDURAS, EL PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA, CONSIDERANDO : Que es conveniente reglamentar la correcta aplicación del Decreto No. 304 emitido por el Soberano Congreso Nacional relativo a la yodización de la SAL COMÚN, debiendo en tales disposiciones reglamentarias, regularse la forma en que será yodada la sal que elaboran los grandes y pequeños productores; POR TANTO: ACUERDA: Emitir el siguiente REGLAMENTO: Artículo 1º.- Toda la sal común que se consume en el país deberá estar yodizada de conformidad con los requisitos contenidos en el presente reglamento.

NORMA DE MICRONUTRIENTES PARA LA MUJER

La norma establece las directrices para la fortificación de alimentos en casa con micronutrientes y la suplementación para la prevención y control de las enfermedades asociadas a la deficiencia de micronutrientes en embarazadas y la población infantil menor de 5 años. Es aplicable a las embarazadas y menores de 5 años en todos los niveles de atención en las diferentes instancias del Sector Salud, con énfasis en el primer nivel. La guía de suplementación se presenta en el Cuadro 1A.

Artículo 15º. “El poder Ejecutivo fomentará los programas integrados para mejorar el estado nutricional de los individuos.” La Asamblea Nacional Constituyente del año 2005 no introduce cambios referentes al tema de salud.

Articulo 2. “El presente Código es de orden público y en caso de conflicto prevalecerá sobre cualquier otra norma. “ Articulo 3. “Corresponde a la Secretaría de Estado en el Despacho de Salud pública, que para los efectos de la presente Ley se llamará “LA SECRETARIA”, la definición de la política nacional de salud, la normalización, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas en el campo de la salud…” TITULO II. DE LOS ALIMENTOS Y DE LAS BEBIDAS Artículo 75. “Para los efectos de este Título y en tanto en su texto no exista una advertencia en contrario, los términos: alimento enriquecido, alterado, contaminado, adulterado, falsificado, ingrediente, aditivo, alimentario, residuos, coadyuvante de elaboración, envase, publicidad, laboratorio oficial, norma alimentaría, establecimiento, equipo, proceso, inspección, transporte, importador, exportador, preparar un alimento, manipulador, poner en venta un alimento, serán definidos en el reglamento respectivo correspondiente a este título”.

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Artículo 78. “Deben registrarse en LA SECRETARIA los alimentos que se expendan bajo marca de fábrica y nombre determinado y los que antes de ser puestos en el comercio sufran algún proceso de elaboración, transformación y fraccionamiento. “ ….”Los alimentos importados deberán cumplir las exigencias de registro establecidas para los alimentos de producción nacional.”

EMBARAZADA Y NIÑEZ MENOR DE 5 AÑOS. NORMA TÉCNICA DEL SECTOR SALUD

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Cuadro 1A: Suplementación con micronutrientes a mujeres embarazadas y menores de 5 años

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Ley General de fortificación de alimentos de Honduras. 27 de enero de 2011. (La Gaceta, 2011).

Objetivo: regular y establecer las herramientas institucionales para la fortificación o enriquecimiento de alimentos que se produzcan, importen, envasen, comercialicen o consuman en Honduras. Designa a los responsables de hacer cumplir la fortificación de alimentos: La Secretaria de Estado en el Despacho de Salud y a la Dirección General de Regulación Sanitaria, como entes reguladores en materia de fortificación de alimentos; a la Dirección General de Promoción de la Salud, por medio del Programa Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, como órgano de apoyo técnico y al Consejo Consultivo de Micronutrientes como ente consultivo asesor. Dentro de las funciones está la de preparar el anteproyecto de Ley del Plan Nacional de Micronutrientes que incluya el componente de fortificación, definir las políticas públicas en materia de fortificación de alimentos entre otras. Dentro de esta Ley General se definen las funciones del órgano regulador en el tema de alimentos fortificados.

Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:07. Harinas. Harina de trigo fortificada. Especificaciones. Resolución

Reglamento Técnico centroamericano RTCA 67.01.15.07 Harinas, Harina de trigo fortificada, Especificaciones.

No. 201-2007 (COMIECOXLV)

Riboflavina: 4.2 mg/Kg

28 de septiembre de 1976.

Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional de largo plazo. Con participación ciudadana. Gobierno de Honduras. 2006

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“Procurar que todas las familias hondureñas atiendan sus necesidades básicas de alimentación en cantidad, calidad, oportunidad e inocuidad, para que cada uno de sus miembros logre un adecuado estado de salud y bienestar y el pleno desarrollo de sus potencialidades cognitivas y físicas”. La política incluye: lineamientos estratégicos, plan de acción de acuerdo a los lineamientos estratégicos, sistema de vigilancia y monitoreo de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, y el marco institucional para la ejecución y el seguimiento de La Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Estrategia para la reducción de la pobreza. Un compromiso de todos por Honduras. 2001. (Gobierno de la República de Honduras, 2001)

“Disminuir a no más del 20% la desnutrición en menores de 5 años. Para lograr esta meta será necesario ampliar y reforzar los programas de bono nutricional y de atención a mujeres embarazadas; promover la importancia de la lactancia materna e implementar sistemas de vigilancia alimentaria y nutricional en los centros de salud urbanos y rurales, que permitan la alerta temprana y la adopción de correctivos oportunos. Los mayores esfuerzos se realizarán durante los primeros 5 años de ejecución de la ERP. El logro de esta meta permitirá, además, reducir los altos índices de deserción y ausentismo escolar”.

Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

DECRETO NÚMERO 385. LEY DE ENRIQUECIMIENTO DEL AZUCAR CON VITAMINA “A”.

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Artículo 1º.- Toda el azúcar centrifugada que se produzca para consumo en el país deberá ser enriquecida con vitamina “A” (Sintética hidromiscible), de acuerdo con las normas que establezca la Secretaria de Salud Pública y Asistencia Social. Artículo 5º.- El azúcar no enriquecida con vitamina “A” únicamente podrá venderse para el mercado interno con autorización expresa de la Dirección General de Salud siempre que sea para aquellos usos en los que en cada caso se compruebe la incompatibilidad del aditivo. “…la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional tiene una visión multisectorial de largo plazo que se complementa con la ERP y apunta al reto de contribuir a alcanzar sus metas…” Por medio del plan de acción se espera alcanzar una mejor asignación de los recursos humanos y materiales….” Objetivo estratégico: “Contribuir a garantizar la seguridad alimentaria y nutricional de todo el pueblo hondureño, en especial de aquellos en situación de mayor pobreza y vulnerabilidad, mediante la provisión de un marco orientador y permanente de coordinación multisectorial y de integración entre los sectores público y privado, la sociedad civil y la cooperación internacional” y el objetivo general:

NICARAGUA Ley/Reglamento Constitución Política de la República de Nicaragua

Contenido Asamblea Nacional Constituyente ha consultado con el pueblo, discutido y aprobado la siguiente Art. 59. [Derecho a la salud] “Los nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la salud. El Estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participación popular en defensa de la misma”. Art. 63. [Programas de protección alimentaria]: “Es derecho de los nicaragüenses estar protegidos contra el hambre. El Estado promoverá programas que aseguren una adecuada disponibilidad de alimentos y una distribución equitativa de los mismos”. Art. 105. [Servicios públicos] “… Los servicios de educación, salud y seguridad social, son deberes indeclinables del Estado”. ” Se garantiza la gratuidad de la salud para los sectores vulnerables de la población, priorizando el cumplimiento de los programas materno – infantil”. Capítulo I.- DE LA CONSTITUCION POLITICA. [Carta magna. Primacía constitucional] “La Constitución Política es la carta fundamental de la República; las demás leyes están subordinadas a ella. No tendrán valor alguno las leyes, tratados, órdenes o disposiciones que se le opongan o alteren sus disposiciones”.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

NORMA SANITARIA PARA LA SAL FORTIFICADA CON YODO. NORMA TECNICA OBLIGATORIA NICARAGÜENSE. NTON 03 031 -00.

LEY PARA LA FORTIFICACIÓN DE LA SAL CON YODO Y FLÚOR LEY No. 638, Aprobada el 26 de Septiembre del 2007 Publicada en La Gaceta No. 223 del 20 de Noviembre del 2007

Objeto: establecer los requisitos sanitarios que debe cumplir la sal fortificada para su comercialización en el país.

6. Aditivos. “La sal común, de mesa y refinada destinada para el consumo humano directo e indirecto deberá ser fortificada con yodo. El yodo provendrá de yodato de potasio (KIO3) o de yoduro de potasio (KI), mezclado el primero con carbonato de calcio (CaCO3) u otro excipiente adecuado para el consumo humano. El contenido mínimo de yodo durante la vida normal de comercialización de la sal debe ser 30 mg/Kg. Para cumplir con este requisito, el nivel de fortificación con yodo al momento del envasado de la sal debe ser de 40 mg/Kg. con un intervalo de tolerancia de 33-60mg/Kg.”

Reglamento Técnico Centroamericano RTCA 67.01.15:07. Harinas. Harina de trigo fortificada. Especificaciones. resolución

Reglamento Técnico centroamericano RTCA 67.01.15.07 Harinas, Harina de trigo fortificada, Especificaciones.

Artículo 1. “La presente Ley tiene por objeto establecer los parámetros de calidad e higiene de la sal grado alimentario o de consumo humano y de su proceso de fortificación con yodo y flúor, sin menoscabo de la regulación reglamentaria y administrativa que para efectos de este control sanitario dicte el Ministerio de Salud con respecto a la sal de consumo animal y de utilización industrial”.

No. 201-2007

Riboflavina: 4.2 mg/Kg

(COMIECO-XLV)

Niacina: 55.0 mg/Kg

Artículo 2.-“La autoridad competente para la aplicación de esta Ley y su Reglamento será el Ministerio de Salud.”

NORMA TÉCNICA OBLIGATORIA NICARAGÜENSE

Artículo 27.- “Se deroga la Ley No. 1542, “Ley sobre Yodización de la Sal”, publicada en La Gaceta, Diario Oficial No. 43 del 20 de febrero de 1969 y su Reglamento publicado en La Gaceta No. 212 del 20 de septiembre de 1977 y toda otra disposición que se le oponga”.

Artículo 1. “El objeto del presente Reglamento es establecer los procedimientos para la aplicación de la Ley No. 638, “Ley para la Fortificación de la Sal con Yodo y Flúor” publicada en La Gaceta, Diario Oficial No. 223 del 20 de Noviembre del 2007”. Artículo 2. “Las disposiciones de este Reglamento se aplican a toda la sal que se comercialice o utilice en el país sea para uso en la industria de alimentos, para consumo humano directo, animal o para otros fines, cualquiera que sea su tipo u origen, sea ésta de producción nacional o extranjera”. Artículo 7. El Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia del Ministerio de Salud, es la instancia encargada de establecer los métodos analíticos para verificar el cumplimiento de la fortificación de la sal con yodo y flúor.

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Artículo 45.” El Ministerio de Hacienda y Crédito Público, a través de las Direcciones Generales de Servicios Aduaneros y de Ingresos y el Ministerio de Relaciones Exteriores, por medio de la Dirección Consular, serán las instancias encargadas de garantizar el cumplimiento de la exoneración de impuestos fiscales, aduaneros y derechos consulares, otorgados en la Ley, en cuanto a las importaciones de maquinarias, equipos mecánicos, sus accesorios y repuestos, el yodato y yoduro de potasio, el flúor, en su forma de sales, y demás excipientes necesarios para la fortificación de la sal.”

2.8 “Sal yodada. Es la que se le ha agregado una sal de yodato o yoduro, en la cantidad establecida por esta Norma y se destina para consumo humano y animal”.

Artículo 9.- “No se debe comercializar sal fluorada en las zonas donde exista flúor natural en el agua de consumo humano, con niveles mayores a 0.7 mg/kg, de acuerdo con el Mapa Epidemiológico de Riesgo sobre Desórdenes por Deficiencia de Flúor”.

REGLAMENTO DE LA LEY No. 638, LEY PARA LA FORTIFICACIÓN DE LA SAL CON YODO Y FLÚOR DECRETO Nº 6-2008. Aprobado el 08 de Febrero del 2008

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg

Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

PARA LA SAL FORTIFICADA CON YODO Y FLÚOR. NTON 03 031-09. Aprobada el 23 de Enero del 2009.

6. ADITIVOS “Los aditivos permitidos serán los aprobados por el Codex alimentarius. La sal grado alimentario, fina y refinada destinada para el consumo humano directo e indirecto debe ser fortificada con yodo y flúor.

El yodo provendrá de yodato de potasio (KIO3) o de yoduro de potasio (KI), mezclado el primero con carbonato de calcio (CaCO3) u otro aditivo adecuado para el consumo humano. El contenido Publicada en La Gaceta No. mínimo de yodo durante la vida normal de comercialización de la sal 167 del 1º de Septiembre debe ser 33 – 60 mg/Kg. del 2010 El fluoruro de Potasio o fluoruro de Sodio provendrá en forma de polvo, adicionándose a la sal en forma seca o húmeda, con concentración mínima de flúor de 200 – 225 mg/kg”.

Ley No. 693 LEY DE SOBERANÍA Y SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL. (Publicada en La Gaceta, Diario

La Asamblea Nacional de la República de Nicaragua presenta a la Ciudadanía la Ley No. 693 “Ley de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional” (S.S.A.N.), aprobada en este Poder del Estado el pasado 18 de Junio del 2009, publicada en la Gaceta Diario Oficial el 16 de Julio del mismo año. “ “Art. 1. Objeto de la Ley.

Oficial No. 133 del 16 de Julio de 2009)

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

La presente Ley es de orden público y de interés social, tiene por objeto garantizar el derecho de todas y todos los nicaragüenses de contar con los alimentos suficientes, inocuos y nutritivos acordes a sus necesidades vitales; que estos sean accesibles física, económica, social y culturalmente de forma oportuna y permanente asegurando la disponibilidad, estabilidad y suficiencia de los mismos a través del desarrollo y rectoría por parte del Estado, de políticas públicas vinculadas a la soberanía y seguridad alimentaria y nutricional, para su implementación.” 3. “Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Política que el Estado asume estableciendo los principios rectores y los lineamientos generales que orientan las acciones de las diferentes instituciones, sectores involucrados, organizaciones de la sociedad civil y la empresa privada que desarrollan actividades para promocionar la Seguridad Alimentaria y Nutricional con enfoque integral, dentro del marco de las estrategias de reducción de la pobreza que se definan y de las políticas globales, sectoriales y regionales, en coherencia con la realidad nacional.”

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Guías para la atención integrada de niños y niñas, desde el nacimiento hasta los 9 años de edad(Ministerio de Salud de Panamá, 2013)

Objetivo general: Contribuir a la reducción de la morbilidad, mortalidad y mejorar la salud de los niños y niñas menores de 9 años de edad. Actividad #9. Evaluación y manejo nutricional. 3. Evaluación de Factores de Riesgo asociados a la Salud de la madre y la familia. Actividad #14. Evaluación de la Salud Bucal. PRUEBAS DE LABORATORIO. Actividad #15. Tamizaje Neonatal. Actividad #16. Monitoreo de hematocrito y hemoglobina. Medicamentos. Actividad #21. Suplemento de Hierro

Se conforma la Comisión Nacional de Soberanía y Seguridad Alimentaria y nutricional (CONASSAN) y los Consejos Técnicos Sectoriales de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional (COTESSAN).

PANAMÁ

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Ley/Reglamento

Contenido

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LA REPÚBLICA DE PANAMÁ. Esta edición de la Constitución Política de 1972 está ajustada a los Actos Reformatorios de 1978, al Acto Constitucional de 1983, a los Actos Legislativos No. 1 de 1993 y No. 2 de 1994, y al Acto Legislativo No. 1 de 2004, tomando como referencia el Texto Único publicado en la Gaceta Oficial No. 25176, 15 de noviembre de 2004.

ARTICULO 109. “Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social”. ARTICULO 110. “En materia de salud, corresponde primordialmente al Estado el desarrollo de las siguientes actividades, integrando las funciones de prevención, curación y rehabilitación: 1. Desarrollar una política nacional de alimentación y nutrición que asegure un óptimo estado nutricional para toda la población, al promover la disponibilidad, el consumo y el aprovechamiento biológico de los alimentos adecuados. 2. Capacitar al individuo y a los grupos sociales, mediante acciones educativas, que difundan el conocimiento de los deberes y derechos individuales y colectivos en materia de salud personal y ambiental. 3. Proteger la salud de la madre, del niño y del adolescente, garantizando una atención integral durante el proceso de gestación, lactancia, crecimiento y desarrollo en la niñez y adolescencia.”

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Plan Nacional de Seguridad Objetivo general: “Lograr que en año 2015 la población panameña Alimentaria y Nutricional que se encuentra en situación de inseguridad alimentaria y 2009-2015. nutricional, disponga, acceda y consuma alimentos en suficiente cantidad, variedad, calidad e inocuidad, bajo unas condiciones de salud y de saneamiento básico en forma sostenible para alcanzar el desarrollo humano mediante el compromiso y la participación del gobierno, los organismos internacionales, los gremios y la sociedad.” Reglamento técnico. Aditivo. Sal. Especificaciones generales. No. 6-39-98.

En la sal industrial se permitirá el uso de sal no yodada y/o no fluorada a las industrias alimenticias que así lo requieran. Sal yodada: Es la que se le ha añadido yoduro potásico, yodato potásico y otro derivado yodado autorizado por la Dirección General de Salud Pública. Se establece máximo de 40 mg/kg. Sal Fluorada: es la que se le ha añadido fluoruro sódico u otro derivado autorizado por la Dirección General de Salud Pública, en la proporción conveniente para que la sal contenga de 160 a 200 mg/kg.

Actividad # 22. Suplemento de Vitamina A Reglamento Técnico DGNTI-COPANIT 25-389-99 Harinas y Cereales - Harina de Trigo - Especificaciones.

mediante nota No. 373/DN/DNPSS de 17 de Septiembre de 2003 el Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud solicitó a la Dirección General de Normas y Tecnología Industrial del Ministerio de Comercio e Industrias la modificación del Reglamento Técnico DGNTI-COPANIT 25-389-999. Artículo Primero: Modificar el Reglamento Técnico DGNTI-COPANIT 25-389-99 Harinas y Cereales - Harina de Trigo - Especificaciones, en el último párrafo del numeral 7.0, de acuerdo al tenor siguiente: 7.0- Aditivos

Actividad #23: Desparasitación

Actividad #24: Consejería y seguimiento.

Lactancia materna, consejería nutricional, recomendaciones para alimentación escolar.

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“La Harina Enriquecida deberá tener un contenido mínimo de las siguientes sustancias nutritivas:

Artículo Segundo. “El tipo de hierro a agregar será fumarato ferroso en un nivel de 5 mg/kg. Sin embargo, este compuesto y cualquier otro de los micronutrientes podrá ser modificado por el Ministerio de Salud, si así lo recomiendan los organismos públicos nacionales o internacionales. “ Párrafo: “El nivel de hierro indicado en el numeral 7.0 Aditivos es de 55 mg/kg de los cuales 10 mg/kg corresponde al contenido natural de hierro en la harina de trigo y 45 mg/kg representa la cantidad de hierro procedente de fumarato ferroso.

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

País

ANEXO 3 Resumen de programas obligatorios de fortificación de alimentos por País

País

Belice

Fortificación de sal con yodo y sal con yodo y flúor

Belize National Standard BZS 17:2007. Specification for Salt Niveles: Yodo: 20-60 mg/Kg Flúor: 175-225 mg/Kg

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Costa Rica

Fortificación de harina de trigo

Fortificación Fortificación de azúcar de sal con con vitamina yodo y sal A con yodo y flúor

Fortificación de harina de trigo

Fortificación de harina de maíz

Fortificación de arroz

Fortificación de leche

Decreto Ejecutivo No. 30140S fortificación de azúcar con vitamina A, refino y blanco de plantación de uso directo para consumo humano. Azúcar con vitamina A: 2,003: Decreto No. 2701-S

2007: Reglamento Técnico Centro Americano RTCA. 67.01.15.07 Niveles: Hierro: 55 mg/ Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Riboflavina: 4.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

1999, Decreto No. 28086-S Niveles: Tiamina : 4mg/ Kg Riboflavina: 2.5 mg/Kg Niacina: 45 mg/Kg Ácido fólico: 1.3 mg/Kg Hierro: 22 mg/Kg (como bisglicinato ferroso)

2006 (modificación) Decreto No. 33124-S Niveles a declarar: Ácido fólico: 1.8 mg/ Kg Tiamina: 6 mg/Kg Vitamina B12: 10 mcg/Kg Niacina: 50 mg/Kg Vitamina E: 15UI/Kg Selenio: 105 mcg/Kg Zinc: 19 mg/Kg Niveles a adicionar Ácido fólico: 1.8 mg/ Kg Tiamina: 5.3 mg/Kg Vitamina B12: 10 mcg/Kg Niacina: 35 mg/Kg Vitamina E: 15UI/Kg Selenio: 105 mcg/Kg Zinc: 7.5 mg/Kg

2002, Decreto No. 29629-S Niveles: por porción de 250 mL Hierro (bisglicinato de hierro) : 1.4 mg Vitamina A: 600 UI Ácido fólico: 40 µg

Sal con yodo y flúor: 2001: Decreto No. 300032-S Niveles de yodo: 30-60 mg/Kg Niveles de flúor: 175-225 mg/kg

Belize National Standard specification for wheat Flour (first revision 2007) BZS 2: 2007 (REV) Niveles: Tiamina:6.2mg/Kg Riboflavina 4.2 mg/Kg Niacina, niacinamida: 55 mg/Kg Hierro:55mg/Kg

País

Calcio (opcional): no menos de 110 mg ni más de 140 mg/100 g Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

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El Salvador

Fortificación de azúcar con vitamina A 2003: NSO 67.20.01:03 Niveles: Vitamina A: 5 mg/Kg durante toda su vida de comercialización

Fortificación de sal con yodo y sal con yodo y flúor

Fortificación de harina de trigo

Fortificación de harina de maíz

Sal fortificada con yodo NSO 67.20.01 :04 Niveles Yodo : 30-100 mg/Kg (yoduro o yodato de potasio)

2007: Reglamento Técnico Centro Americano RTCA. 67.01.15.07 Niveles: Hierro: 55 mg/Kg (fumarato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Riboflavina: 4.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg

2003: NSO 67.03.02:03 Niveles mínimos Hierro (fumarato ferroso o de mayor biodisponibilidad) : 25.0 mg/Kg Niacina: 25.0 mg/Kg Tiamina: 2.20 mg/Kg Riboflavina: 1.40 mg/Kg Ácido fólico: 0.80 mg/Kg Niveles de adición: Hierro: 27.30 mg/Kg Niacina: 30.50 mg/Kg Tiamina: 3.30 mg/Kg Riboflavina: 2.20 mg/Kg Ácido fólico: 0.92 mg/Kg

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Proyecto Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes en Centroamérica y República Dominicana

Guatemala 2000: Acuerdo Gubernativo 021-2000 Niveles: 5 mg/Kg durante toda su vida de comercialización

Fortificación de sal con yodo y sal con yodo y flúor Acuerdo Gubernativo 29-2004 Niveles

Marco Regulatorio Regional Integral para la prevención y control de las deficiencias de Yodo en Centroamérica y República Dominicana

Reglamento 298-2015 Reglamento para la Fortificación con micronutrientes de la Harina de Maíz nixtamalizado. Copiar los niveles pp.26

País Panamá

Fortificación de sal con yodo y sal con yodo y flúor 2000: Ley 43 2001: Decreto Ejecutivo 20

Yodo: 20-60 mg/Kg

Fortificación de harina de trigo Acepta los niveles de los países de Centro América

2009: Ley No. 33 Niveles de adición: Vitamina B1: 5 mg/Kg

Niveles:

Flúor: 175-225 mg/Kg

Fortificación de arroz

Niacina: 40 mg/Kg

Yodo: 20-60 mg/Kg

Vitamina B6: 4 mg/Kg Ácido fólico: 1 mg/Kg

Honduras

1976: Decreto No. 385 Ley de enriquecimiento del azúcar con vitamina A

1960 Decreto No 304, del Congreso Nacional

1984: Acuerdo No. 1566: Reglamento de Ley de enriquecimiento de azúcar con vitamina Niveles

No. 531

Vitamina B12: 0.010 mg/Kg Hierro (pirofosfato férrico): 24 mg/kg Zinc (óxido de zinc): 25 mg/kg Niveles de adición más el contenido intrínseco:

1961: Acuerdo

Vitamina B1: 5.7 mg/Kg

Niveles:

Niacina: 56 mg/Kg

Yodo: 50 – 100 mg/Kg

Vitamina B6: 5.4 mg/Kg Ácido fólico: 1.1 mg/Kg Vitamina B12: 0.010 mg/Kg

Vitamina A: Ingenios. Promedio de 15 mg/ Kg (13-17mg/Kg)

Hierro (pirofosfato férrico): 32 mg/kg Zinc (óxido de zinc): 36 mg/kg República Dominicana

Nicaragua

1999: NTON 03 029-99

Fortificación de sal con yodo y flúor

Niveles:

2007: Ley No. 638 Ley para la fortificación de sal con yodo y flúor

Vitamina A: Mínimo de 5 mg/Kg Máximo: 25 mg/Kg

Norma Dominicana NORDOM No. 14 y 16

2007: Reglamento Técnico Centro Americano RTCA. 67.01.15.07

Niveles

Niveles:

Yodo: 30-100 mg/Kg

Hierro: 55 mg/Kg (fum rato ferroso) Tiamina: 6.2 mg/Kg Riboflavina: 4.2 mg/Kg Niacina: 55.0 mg/Kg Ácido fólico: 1.8 mg/Kg Fortificación voluntaria de la harina de maíz.

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