Prilozi za istoriju medicine vranjskog kraja by Misa Stojcic

Само онако како сестра може да воли, књигу посвећујем мом драгом брату др Зорану Јањићу, гинекологу и акушеру, који је увек уз мене, који ме храбри саветима и који је мој ослонац у сваком тренутку.

Др Марина Ј. Јањић

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Издавач Српско лекарско друштво – Подружница Врање За издавача Др Гордана Ђорђевић, председник Подружнице Српског лекарског друштва у Врању Уредник и лектор Др Јован Љ. Јањић Рeцензенти Др Зоран Вацић Доц. др Предраг Вукомановић Техничко уређење и графичко обликовање књиге Мирољуб Миша Стојчић

Штампа „Идеа дигитал“ – Врање Тираж 200 примерака

Др Марина Ј. Јањић

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Врање, 2021.

„Један лекар, без обзира што ради у малој установи, у сиромашној и неразвијеној средини осећа бескрајно задовољство победом над болешћу. То задовољство није ни у ком случају мање интензивно и мање вредно од задовољства које осећа научник наше струке ако открије значајно медицинско сазнање којим се поспешује дијагностика или терапија разних болести”. Војин Шуловић

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

САДРЖАЈ ПРЕДГОВОР.................……………………………................................................ 9 I ДЕО ЕТНОМЕДИЦИНА И ПОЈАВА ПРВИХ ЛЕКАРА И БАБИЦА У ВРАЊСКОМ КРАЈУ......................................................................................... 13 БАСМА И БАЈАЊЕ – ВИД НАРОДНЕ МЕДИЦИНЕ (на примерима из врањског и лесковачког краја)................................................. 15 ПОГЛЕДИ ЉУДИ ВРАЊСКОГ КРАЈА НА ЗДРАВЉЕ И БОЛЕСТИ (према народним пословицама и изрекама)..........................................................

ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА УЧЕНИКА ВРАЊСКЕ ГИМНАЗИЈЕ (1881–1941)................................................................... 43 ВРАЊАНАЦ ДОКТОР СРЕТЕН З. НИКОЛИЋ (1891– 1959), ИНТЕРНИСТА И БАЛНЕОЛОГ – тражени, цењени и вољени лекар врањског краја.............................................

РАЗВОЈ БАБИЧКЕ СЛУЖБЕ У ВРАЊСКОМ КРАЈУ........................................ 101 ПРВИ ГИНЕКОЛОЗИ ВРАЊСКЕ БОЛНИЦЕ..................................................... 117 БРАНИСЛАВА ПОПОВИЋ ПЕЦАРСКА – ПРВА ЖЕНА СТАЛНИ ГИНЕКОЛОГ У ВРАЊСКОЈ БОЛНИЦИ...................................................................................... 133 ПРИМ. ДР МИОДРАГ ДИМИТРИЈЕВИЋ – МИРАЛАЈ – родоначелник гинеколошко-акушерске службе Врања и југа Србије................................................................................................. 143

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

II ДЕО ГИНЕКОЛОШКО – АКУШЕРСКА ПРОБЛЕМАТИКА............................... 151 КОРЕЛАЦИЈА ИЗМЕЂУ ДВА ПАТОХИСТОЛОШКА НАЛАЗА – ПОСЛЕ БИОПСИЈЕ И ПОСЛЕ КОНИЗАЦИЈЕ ГРЛИЋА МАТЕРИЦЕ….. 153 ОПЕРАЦИЈА ЛЕОМИОМА ТЕШКОГ 18 КГ ПРАЋЕНОГ ЕХИНОКОКНОМ ЦИСТОМ ЈЕТРЕ............................................... 161 KАРЦИНОМ ЕНДОМЕТРИЈУMA – УЧЕСТАЛОСТ С ОБЗИРОМ НА СТАРОСТ ПАЦИЈЕНТКИЊА (двадесетогодишње искуство)................................................................................ 169 ТОТАЛНИ ПРОЛАПС МАТЕРИЦЕ – ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЈА (десетогодишње искуство)...................................................................................... 177 ЈЕДАН РЕДАК СЛУЧАЈ АДЕНОМИОЗЕ............................................................ 183 ПРИМЕНА КОНИЗАЦИЈЕ У ДВА УЗАСТОПНА ПЕТОГОДИШЊА ПЕРИОДА (паралела података о корелацији).......................................................................... 191 КАРЦИНОМ ОВАРИЈУМА – УЧЕСТАЛОСТ С ОБЗИРОМ НА СТАРОСТ ПАЦИЈЕНТКИЊА (десетогодишње искуство)...................................................................................... 203 ХИСТОЛОШКИ НАЛАЗИ КОД ПАЦИЈЕНТКИЊА ОПЕРИСАНИХ ОД КАРЦИНОМА ОВАРИЈУМА (десетогодишње искуство)...................................................................................... 211 ТРУДНОЋА У ПАЦИЈЕНТКИЊЕ СА СИСТЕМСКИМ ЕРИТЕМСКИМ ЛУПУСОМ (приказ случаја)........................................................................................................ 217 МЕСТО ЦАРСКОГ РЕЗА У ВОЂЕЊУ ПОРОЂАЈА СА ПОСЕБНИМ ОСВРТОМ НА БЛИЗАНАЧКЕ ТРУДНОЋЕ (искуства ЗЦ Врање за период 1999 – 2008. година)........................................... 223

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

УЧЕСТАЛОСТ ПОРОЂАЈА АДОЛЕСЦЕНТКИЊА С ОБЗИРОМ НА ЊИХОВО НАЦИОНАЛНО И СОЦИЈАЛНО ПОРЕКЛО..... 229 УЧЕСТАЛОСТ, НАЧИН ЗАВРШАВАЊА И ИСХОД БЛИЗАНАЧКИХ ТРУДНОЋА (искуства ЗЦ Врање за период 1999 – 2013. година)........................................... 247 ТРУДНОЋА И ПОРОЂАЈ ПАЦИЈЕНТКИЊЕ СА ТАРЛОВ – ЦИСТОМ (приказ случаја)........................................................................................................ 257 МЕСТО ЦАРСКОГ РЕЗА У ВОЂЕЊУ ПОРОЂАЈА СА ПОСЕБНИМ ОСВРТОМ НА КАРЛИЧНУ ПРЕЗЕНТАЦИЈУ ПЛОДА (искуство ЗЦ Врање за период 2001 – 2015. година).......................................... 261 ГДЕ СМО МИ У ПРИМЕНИ ЕПИЗИОТОМИЈЕ? (искуство ЗЦ Врање за период 1996 – 2016. година)........................................... 271 УЧЕШЋЕ ГИНЕКОЛОГА ИЗ ВРАЊА У РАДУ 60 ГИНЕКОЛОШКО-АКУШЕРСКИХ НЕДЕЉА................................ 279 Summary.................................................................................................................... Рецензије................................................................................................................... Др Зоран Вацић ОСЕЋАЈ ЗА ВЕЛИЧИНУ МАЛЕНИХ.................................................. Доц. др Предраг Вукомановић ПЛОД ВИШЕДЕЦЕНИЈСКОГ САМОПРЕГОРНОГ РАДА............... Белешка о аутору..................................................................................................... Захвалност аутора....................................................................................................

Напомена Фотографија на корицама преузета је са интернета: depositphotos-85508858-stock-illustration-symbol-of-medicine-snake.jpg

284 285 285 289 291 292

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Предговор Наслов књиге која је пред читаоцем Прилози за историју медицине врањског краја, указује на циљ који сам желела да постигнем њеним објављивањем – да она буде грађа о гинеколошко-акушерској проблематици која ме заокупља већ двадесет година и која заокупља и пажњу стручне медицинске јавности, не само у овим нашим, локалним оквирима. Прилози показују који су све медицински феномени обухваћени мојим истраживањем, а могу бити корисни за историју медицине. У ту сврху у књигу сам унела радове о проблемима који су у виду саопштења већ презентовани на научним скуповима Гинеколошко акушерске секције и Секције за историју медицине Српског лекарског друштва (СЛД). То су радови који су објављивани у одговарајућим зборницима са научних скупова. Унела сам и текстове који су објављивани у медицинским часописима, углавном као оригинални научни и стручни радови и прикази случаја као и један број радова презентованих у електронској форми на сајту за историју медицине Растко. Разуме се, сви су радови (прилози) претходно били позитивно рецензирани што ме је охрабрило да приступим припреми овакве књиге. Истичем да се моје интересовање за гинеколошко-акушерску проблематику јавило по завршетку специјализације из гинекологије и акушерства, а за историју медицине нешто касније након учлањења и у Секцију за историју медицине СЛД. Свему томе, што такође напомињем, претходило је и моје искуство које сам стекла спроводећи истраживање о одређеном медицинском проблему и пишући магистарски рад о томе у оквиру магистарских студија. Временом моја интересовања, а самим тим и истраживања, су се ширила – од почетног уобличавања искуства из непосредне праксе и упознавања области етномедицине – до ширих истраживања гинеколошкоакушерских феномена који су уочавани анализом пре свега архивске грађе Здравственог центра у Врању. Непосредни пак повод да приступим припреми ове књиге била је појава моје претходне књиге ПУНЕ РУКЕ ЖИВОТА – Гинекологија и акушерство Врања у матици времена, која је добила ласкава признања од

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

угледних историчара медицине СЛД и рецензената и која су крунисана додељивањем награде СЛД „Златно перо” за 2019. годину. Она је већ, по препоруци академика Радоја Чоловића, председника СЛД, у књижном фонду Народне библиотеке Србије, САНУ, Универзитетске библиотеке „Светозар Марковић” , Библиотеке Академије медицинских наука, Матице српске, свих наших медицинских факултета, а за њу су се заинтересовали и многи читаоци, као и локална и републичка средства јавног информисања. Приказана је у мају 2019. године на промоцији, која је била посебан културни догађај у Врању. Књига је, како је том приликом оценио др Зоран Вацић, председник Секције СЛД за историју медицине, веома значајна, прва те врсте и такве тематике. Истакао је још да је „веома значајна књига”, да „спада у област историје завичајне медицине, с једне стране, а с друге у групу књига које се могу назвати књигама које дају изванредно значајан допринос проучавању историје наше гинекологије и акушерства”, да „ на жалост ми немамо много књига које су овако лепо тематизоване, добро написане, са једним доста широким уводом од средњег века па до данашњих дана”, да она даје „комплетан увид у оно што би могло да буде историја гинекологије овога краја од средњег века до данас, а с друге стране, да пружа веома озбиљне фактографске чињенице, резултате истраживања архивске грађе, сећања људи, онога што су све извори првога и другога реда.” „Читајући ову књигу – нагласио је даље – могао сам да видим прави модел писања оваквих монографија. Нама је ту др Јањић дала изванредно добар путоказ. Објављивањем ове књиге придодат је један значајан наслов читавој серији великих наслова који су објављени у издању СЛД уназад малтене сто педесет година и то је оно што ће остати и што ће се памтити.” Закључио је да ће „Читаоци имати задовољство да читају, да имају поуздан податак, имаће прилике да сусретну једну изванредну писменост, што је данас реткост, једно лексичко богатство јер и у тумачењу онога што се догађало и што се догађа данас у нашој непосредној прошлости др Јањић је налазила управо праве речи.” И рецензенти су указали на њену изузетност. Тако Врањанац, историчар медицине, др Вукашин Антић, хирург, о њој пише: „Oва књига је значајан прилог историји не само развоја гинекологије и акушерства у врањском крају у матици времена, него и историји Врањске болнице. Књига је написана са много љубави и према позиву о коме је реч, али и према људима који су радили у гинеколошко-акушерској служби, без обзира на то да ли су они лекари, бабице, медицинске сестре или помоћни

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

радници. Такође, наглашавамо овом приликом, а врло је значајно, Марина Јањић је све те догађаје које је описивала с посвећеношћу и љубављу, доживела и проживела на себи својствен начин, у шта се може уверити сваки љубитељ историје медицине, читајући ову занимљиву монографију.” И рецензент проф. др Радмила Гудовић, закључујћи своју рецензију, оцењује „да је књига примаријуса Марине Јањић веома драгоцен документ који се бави развојем гинекологије и акушерства на територији Врања.” У конципирању ове књиге, која је сада пред вама, распореду унесене грађе која је иначе тематски, у ужем смислу, разноврсна, појавио се проблем редоследа и груписања прилога. Разрешила сам то тако што сам све прилоге разврстала у два поглавља: I Етномедицина и појава првих лекара и бабица у врањском крају и II Гинеколошко-акушерска проблематика. Тако су у првом поглављу текстови у којима су дати резултати истраживања народних схватања о болестима и лечењу израженим у неким облицима народног поетског стваралаштва. Ту су такође и прилози о бризи за здравље ђака Врањске гимназије, првим лекарима – гинеколозима и акушерима и другима, као и о школованим бабицама. У другом поглављу су радови из области гинекологије и акушерства. Ту сам приказала резултате истраживања актуелних тема из ове области. Последњих година сам, нарочито, преокупирана истраживањем утицаја бомбардовања осиромашеним уранијумом на подручју Врања, где иначе живим, на повећану учесталост малигних обољења гениталних органа и појаву поремећаја трудноћа и урођених аномалија новорођенчади. Таквих радова је повећи број. Напомињем да је, уз остале тешкоће, настанак књиге пратила и чињеница да су унети прилози претходно објављивани на различитим писмима, (на ћирилици и латиници) , и уз примену посебних техничких захтева и праксе сваке публикације. Све је то доводило и до извесних неуједначености, нарочито у ознакама у табелама и графиконима. Са надом да ће овако конципирана књига остварити jпостављени циљ, предајемо је суду стручне и шире друштвене јавности. Прим. мр сци. мед. др Марина Ј. ЈАЊИЋ

I ДЕО ЕТНОМЕДИЦИНА И ПОЈАВА ПРВИХ ЛЕКАРА И БАБИЦА У ВРАЊСКОМ КРАЈУ

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

БАСМА И БАЈАЊЕ – ВИД НАРОДНЕ МЕДИЦИНЕ (на примерима из врањског и лесковачког краја) Басма и сродни термини – појмовно одређење Басма или бајање су термини којима се у народној медицини означавају речи или реченице којима се, по веровању, могу да излече одређене душевне или физичке болести, да се одврати каква природна недаћа, неко страдање или слична невоља. Оне то постижу својом магијском, чаробном моћи. Већ је Вук Караџић овај појам одредио, записавши да су басме „оне ријечи скупа што бајалица или бајач говори кад баје”. 1 У истом значењу као басма користи се и термин бајалица. Овај термин означава и особу која баје. То може бити мушкарац или, најчешће, жена. Уместо термина бајалица у овом значењу у употреби су и термини врачање и гатање, односно врачаре (у врањском крају врачарице, са нагласком на претпоследњем слогу ) и гатаре – особе које врачају, гатају. Термин бајање означава и само казивање басме, односно тајанствену радњу „која се врши уз примитивну молитву или претњу да се зла бића, која пакосте и наносе болест, удаље или униште и да на тај начин болесник оздрави, или да се дође до напретка”. 2 То је најархаичнији вид народне медицине. Термин басма користи се и у теорији књижевности и фолклористици где означава облик народне лирске молитвене поезије, који се „Од осталих сродних песама и говорних творевина са истом или сличном наменом издваја сликовитошћу и концизношћу израза и експресивношћу ʼ тајногʼ језика”. 3

Речник књижевних термина, (ур. Драгиша Живковић), Београд: Нолит, 1985, 69. Кнежевић, В. М. Антологија народних умотворина, Нови Сад – Београд: Нолит, 1957, 20–22. 3 Речник књижевних термина, (ур. Драгиша Живковић ), Београд: Нолит, 1985, 60. 1 2

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Феномен басме и бајања у етнолошкој литератури Проучаваоце живота српског народа у прошлости одувек је интересовала и народна медицина. Отуда у делима етнолога, антрополога, фолклориста и обиље података о томе како су се наши преци пре развоја научне медицине, па и касније, лечили од разних болести – душевних и физичких. И историја медицине, као медицинска научна дисциплина, посвећивала је такође пажњу проучавању оваквог исцељења болесника. Басма и бајање као видови „исцељења” од разних болести (или како се у народу говори болештина), нарочито душевних, посебно је занимала истраживаче народног живота. Када је реч о феномену басми и бајања, о бајалицама, у јужној Србији, посебно у врањском и лесковачком крају, што је предмет овога текста и што нас посебно занима, истраживали су Видосава НиколићСтојанчевић 4 и прота Драгутин Ђорђевић. 5 Они су то учинили углавном средином минулога века на просторима јужне Србије. Резултате ових истраживања, као и збирку народне усмене књижевности из врањског краја (у којој је и један број басми), 6 која је такође настала у то време, верификовала је и објавила САНУ. Нама су она била основни извор грађе за разматрање назначене теме. Видосава Николић-Стојанчевић своја етнолошка истраживања и проучавања обавила је у области Врањског Поморавља, као области која дотле није била истраживана, у времену од новембра 1956. до маја 1962. године. У широко заснованом истраживачком пројекту обухватила је и област народне медицине и у њеном оквиру и народна знања о болестима, здрављу и лечењу болести. Утврдила је да је у прошлости Врањанаца посебно место у лечењу болести имала магија, магична, чаробна моћ речи: „Ни један лек, по мишљењу народних лекара, неће да помогне док се не ʼпребајеʼ каква ʼбасмаʼ. Магија речи, формула, јавља се у народној медицини Врањанаца као врло архаични елемент преостатка примитивних Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивња, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић ) Београд: Научно дело САНУ 1974, 545. 5 Ђорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ. 31, (ур. Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 573. 6 Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 281–323. 4

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

религиозних представа”. 7 Басме су толико раширене, констатује она, да их знају не само видаре, него их зна и сам народ. Она спомиње и имена народних лекара и бајалица који су лечили басмама. Тако, на пример, наводи од познатих народних лекара (видара и видарица) име Санде Стаменковић из Ратаја и Роске Трајковић из Жбевца (села близу Врања), обе старе око 80 година. Иначе, познате и као казивачице и других облика усменог народног стваралаштва. Основно њихово средство у лечењу болести била је басма – магија, тајанственост њених речи. Испитујући народни живот у Лесковачкој Морави, до сличних сазнања о лечењу басмама дошао је и прота Драгутин Ђорђевић. Он је ово истраживање, како наводи у Предговору ове, иначе обимне књиге, 8 објављене 1958, започео почетком 1947. године. У овој Призор обреда бајања књизи, у поглављу о празноверицама, даје податке и о басмама и бајалицама, односно о врачању и бајању. Његово је запажање да је становништво Лесковачке Мораве „врло празноверно и много верује врачарама и бабама”. 9 Оне знају, поред осталог и басме и мо гу да лече „о д све”, од разних болести, а „болести се ʼлечеʼ путем бајања и изговарања врачарских текстова, који имају за циљ терање болести од болесника. То су басме”. 10 Сам је забележио прегршт басми, са подацима како се овај „лек”, ова „терапија” примењује. Забележио је да је приликом записивања басми имао великих тешкоћа, јер бајалице нерадо своје знање басми преносе непознатим лицима, већ то чине само својима, и то пред смрт. Он наводи читав списак имена врачара и бајалица које знају више басми, којима је „све Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивња, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић ) Београд: Научно дело САНУ 1974, 549. 8 Ђорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ. 31, (ур. Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 1. 9 Исто, 573. 10 Исто, 574. 7

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ишло од руке”, и оних које знају мање а „има их много и немогућно их је избројати”. 11 Њих је сретао по селима око Лесковцa и у самом Лесковцу. Прикупљајући средином прошлога века у врањском крају разноврсне облике народне усмене књижевности, фолклорист Момчило Златановић забележио је и стотинак басми, 12 са подацима о казивачима и начину како се оне примењују у поступку „исцељења” болести. Басме у врањском и лесковачком крају сличне су по садржини и начину примене у лечењу болести басмама у другим крајевима Србије.13 Специфичности су им у језику, у његовој посебној дијалекатској обојености.

Исцелитељска функција басми и бајања у традицији јужне Србије Басме су најархаичнији вид народне медицине, из времена сујеверја и празноверица, настале из страха од болести и природних стихија пред којима је човек био беспомоћан. Оне „проистичу из непросвећености, из превласти маште над разумом, из болесних и абнормалних стања човека...” 14 Заснивају се на веровању да се недаћама може доскочити магичном моћи речи и магијским радњама. Басме су нека врста примитивне молитве и претње болестима и свим недаћама које се доживљују као антропоморфна бића. Могуће их је стога удаљити, уништити и тако учинити да болесник оздрави или да се људи ослободе неке напасти или заштите од природних катастрофа. Ко је су то болести од којих су се наши далеки преци, а богами и неки данас, лечили басмама и бајањима? Наведена истраживања показују да су то разне, пре свега, душевне, али и физичке болести и патње. За сваку болест и недаћу постојала је посебна басма. Тако су у лесковачком крају забележене басме које су лечиле болеснике: „од стра”, „од брзака”, „од неваљалштине”, „од уроци”, „од русу”, „од црвеног ветра” и од других болести, а у врањском још и „од

Исто, 573–577. Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 281–323. 13 Кнежевић, В. М. Антологија народних умотворина, Нови Сад – Београд: Нолит, 1957, 20–22. 14 Исто, 20–22. 11 12

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

пупак”, „од лишу”, „од под груди”, „од падаћи болес”, „од пролив”, „од перуштац” и од разних других. Чаролију и магију речи пратили су и одређени предмети који су такође имали чудну моћ. Забележено је у лесковачком крају да „Свака баба или врачара има своје „врачке”, „дрангулије”. (...) За бајање и врачање употребљавају се још: кашике, виљушке, црнокорасти нож, маше, кације, чешаљ, острило (брус), црна ума, вилица од слепог кучета, од лисице, петлово перје, белутци каменчићи и др”. 15 У врањском пак крају као реквизите (помагала) ове врсте врачаре су користиле још и следеће: разно цвеће и друго биље (здравац, дрен, коприву, ружу, босиљак, кукурек, змијску траву), лешник, ражен клас, кокошије перо (црно), секиру, косу, коњску потковицу, угашен жар, посуду (каленицу) са водом и др.

„Дрангулије” које користи бајалица

Док је казивана басма, извођене су одређене радње уз коришћење наведених „помагала”. Бајање обично прате одређене магичне радње и покрети: маше се руком преко оболелог места, додирује се оболело место неким предметом, гаси се жар у води, баца брашно на зид, на сто или врата, да би се од њега начиниле одређене фигуре или ликови као неко знамење и сл. Некада, као у овом случају, уз ову басму „од уплу”: Упла у море, скок у ноге! Ђорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ. 31, (ур. Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 577. 15

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Упла у море, стрпеж у срце! Упла у море, сан у главу! 16 – изводи се, док се баје, читав обред, развијена радња: „Бајалица напуни каленицу водом и ужеже машу. Болесник седне на троношку и састави колена. Бајалица стави каленицу на његова колена, додирне врхом маше воду и изговори три пута први стих. После тога му стави каленицу на груди или на ʼчашкуʼ , додирне машом воду и три пута изговара други стих. На крају, ставља му каленицу на главу и шапуће три пута трећи стих. Воду баца машом на све четири стране. Болесник пије из каленице три гутљаја воде”. 17

Бајалица „на послу”

Басма се тихо, тајанствено, скоро неразумљиво, изговара. Тако се појачава њено магијско деловање на болесника. Болест се, схваћена антропоморфно, шаље у неповрат („у море”), тамо одакле не може да се врати. Радња која прати басму обично се понавља три пута, а три пута се и басма понавља. Бајање се најчешће врши на местима као што су: кућни праг, дрвљаник, река или извор, високо родно дрво и сл. Чини се то пре изласка сунца, у рану зору, кад се „једе месец”, на Бадњи дан уочи сумрака и сл., Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 284. 17 Исто, 318, 319. 16

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

али не у петак. „Најбоље је да се то ради уʼ млади дʼниʼ, кад се месец мени”. 18

Примери лечења басмама и бајањем Ево још примера „лечења” разних болести басмама у врањском и лесковачком крају, које наводимо само ради илустрације овог вида народне медицине. И овде, као и у осталим крајевима Србије, бајање има сличне одлике и ток, а басме одређену, сличну структуру и, обично, молитвени или претећи тон у односу на болести које се, како смо већ истакли, доживљују као бића која имају човеколики облик и која, као и човек, могу да мисле, осећају, поступају, да страдају и нестају. Најчешће се бајањем лече душевне болести. Басма од почудиште (урока) „Оздол иде чудан човек, носи чудну секиру, одсече чудно дрво; чудан човек направи чудну трлу; чудан човек затвори чудне овце; чудан човек донесе чудно ведро; чудан човек помузе чудно млеко; дом подсири чудно сирење; сече чудно сирење; чудан човек купи чудно сирење и изеде чудно сирење и – почудиште се растури, уроци заклопише, очи отклопише!” 19 Текст се изговара три до девет пута. Користи се црнокораста бритва. Понављање придева чудан уз сваку именицу треба да доведе „пацијента” до стања опијености, заноса, до уверења да почудиште (урок), будући да у схватању примитивног човека има антропоморфне одлике, на крају бива уништено, растурено и „пацијент” ослобођен болести, излечен. Басма од црвени ветар „Црвени ветар, црвена кола, црвене краве, црвено теле, црвен човек, црвена шума, црвено дрво. Одсеко дрво, одсеко ветар.” 20 Текст се изговара девет пута и дува се сваки пут на болесника. Како видимо коришћењем одређених предмета (црнокораста бритва) и понављањем одређених речи (чудан, црвен) појачава се њихова тајанЂорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ. 31, (ур. Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 577. 19 Исто, 576. 20 Исто, 576. 18

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ственост, мистичност, па тиме и сугестивност и болест бива савладана (очи се отклопише, ветар нестаде – би одсечен). Такве су и ове басме: „Од урок” Плаве очи, жути очи, црни очи. Бегајте, уроци, низ потоци.

Бајалица располаже разним „врачкама”

Те ги идев Турци, ће ве исечев, ће ве испечев. 21

Није тешко одредити време када је настала ова басма. И она се заснива на понављању одређених речи и на претњама пред којима болест (за коју се верује да је дошла као последица урока) треба да се уклони. „Од лишу”

„Од уплу”

Лиша њива, пепел семе; семе њиву изгубило. 22

Дошле чавке да правев гњезда. Нашле уплу на Јована. Растуриле гу, у воду удавиле гу. Поболеја се Јован. У врбу на воду. Упла се укачила. 23

Речи и амбијент у коме се изговара ова басма треба да ослободе болесника „упле” (страха). Бајање се одвија над водом. Болест је нетрагом нестала – удавила се (као да је човеколико биће). Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 283. 22 Исто, 306. 23 Исто, 286. 21

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Говорење басме прати интересантна радња. На гумну, на коме се иначе вршидба обавља кружењем људи и животиња око стожера, бајалица говори текст басме док сада болесник кружи око стожера. Како се види, доминирају глаголи који означавају радње (увртање, развртање) које би спречиле да се „развија пупак”. Све се дешава на Бадњи дан, у сумрак, што треба да појача уверљивост и сугестивност казивања басме, њену исцелитељску моћ.

„Од пупак” Вртим, вртим, па увртим. Вртим, вртим, па развртим. Боље вртим да увртим, Него што ћу да развртим. Да се пупак не развија, Да му бољка не додија.24

Обред бајања

И ова се басма баје слично као и остале: „Бајалица иглом додирује пепео, а потом прави круг око лише и баје више пута” – како је забележио записивач. 25 Крајеви у којима ми посматрамо басму и бајање као поступке лечења од разних болести ослобођени су турског ропства пре нешто више од једног века. Дуго ропство оставило је траг у свим сферама живота, па и у области просвећености и очувања здравља. По ослобођењу у ове крајеве долазе лекари из раније ослобођених градова Србије, а после Првог светског рата јављају се и први лекари из ове средине, најчешће школовани у Француској. Подиже се здравствена култура становништва, потискују се незнање и празноверице, па је све мање посла и за врачаре и бајалице. Истини за вољу тај процес изласка из заосталости и незнања, па и празноверица, није текао тако брзо, па се и 24 25

Исто, 305. Исто, 323.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

данас може наићи на случајеве лечења болести на начин како смо у овом раду описали. И сама сам, као лекар, у својој дводеценијској гинеколошко-акушерској пракси, имала прилике, не једном, да се уверим да овај вид лечења у врањском крају није сасвим исчезао. Ево неколико примера празноверица у вези са чином порођаја на које нису имуне ни школоване труднице, па чак ни оне са медицинским образовањем. Мисли се да ће се жена лакше породити: – ако порођају приступи расплетене косе, – ако долазећи на порођај, прође кроз раскрсницу путева (да би се „раскрстила” – лакше породила), – ако има обавијен црвени конац око скочног зглоба. Једна је чак молила: “Докторке, порађајте ме већ једном, јер свекрва сва јаја у кући потроши. Увек кад кренем према болници, она ми стави јаје да склизне низ моје груди и оно се тад разбије”. (Верује се да ће порођај бити лакши и да ће дете да исклизи из мајке као што јаје склизне низ њене груди.)

Обред бајања новорођенчету Таква сазнања су ме и подстакла да се заинтересујем за басме и њихову „исцелитељску” моћ и начине како су разне болести некада лечене.

Поетске одлике и естетска функција басми Басме су данас изгубиле исцелитељску намену и функцију. Њихову исцелитељску функцију замењује естетска. И доиста многе од њих имају 24

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

несумњиве поетске вредности. Констатовано је већ у историји књижевности да „Овакве ʼбасмеʼ представљају посебан вид наше архаичне и примитивне поезије”. 26 Ево, илустрације ради, неколико примера доиста поетски вредних басми. Плаво небо, Не плаши се, дете! мирно море. изеде се Сунце, Игра рој пчела, изеде се Месец, игра крдо коња, изедоше се звезде, Игра цигла. изедоше се животиње. Стаде рој пчеле, Изеде се све оно, стаде крдо коња, што човека једе, стаде цигла. изеде се и упла. 27 Плаво небо, мирно море. Плач у гору, Моћ у ноге, плач у воду, 28 свест у главу. а слунце у срце. 29 Помери се Месец, помери се Слунце, помери се звезда. Померише се пушке од чивије, померише се ножеви од појеси, помери се бољка одовде. 30

Пођо у чудну планину, сас чудну секиру, набра чудно пруће, сплето чудан обор, накара чудну стоку, помузо чудно млеко, измути чудно масло, однесо на чудан пазар, даваше ми чудне паре. Чудни ђаволи продадо, чудно масло дом врати. 31

Кнежевић, В. М. Антологија народних умотворина, Нови Сад – Београд: Нолит,1957, 20–22. 27 Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 284. 28 Исто, 285. 29 Исто, 306. 30 Исто, 303. 31 Исто, 308. 26

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Кад басме посматрамо ван контекста, у коме су говорене, боље рећи њихове употребе у надрилекарском занату, а без „помоћних” средстава и реквизита који су том приликом коришћени, када занемаримо ритуална понашања и амбијент у коме је он обављан, па и тежњу да током самог „исцелитељског чина” оне буду слабо разумљиве – када имамо пред собом само забележени текст који читамо, многе од њих могу се доживети као поетске творевине. Има у њима и необичних, фантастичних бића и ситуација, чудних поређења, честих понављања речи и слика и невероватних збивања. Звучне су и ритмичне. Све то чини да их, данас, доживљавамо и као поезију, па оне и припадају српској усменој народној књижевности, и спадају у наше драгоцено књижевно и културно наслеђе. Мора се, ипак, рећи да има случајева да се оне и данас користе у исцелитељске сврхе. Литература:

1. Ђорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ.31,(ур.Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 1, 573–577. 2. Златановић, М. Народне песме и басме Јужне Србије, У: Српски етнографски зборник XCVIII, Српске народне умотворине књ. 6 (ур. Мирослав Пантић), Београд: Култура, Научно дело САНУ, 1994, 281–323. 3. Кнежевић, В. М. Антологија народних умотворина,Нови Сад – Београд: Нолит, 1957. 4. Речник књижевних термина, (ур. Драгиша Живковић), Београд: Нолит, 1985, 60–69. 5. Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивања, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић), Београд: Научно дело САНУ, 1974, 545–549. Овај рад је објављен на сајту за Историју медицине Пројекат Растко, 7. новембра 2012. г. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14677. Овде га доносимо у нешто измењеном облику.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ПОГЛЕДИ ЉУДИ ВРАЊСКОГА КРАЈА НА ЗДРАВЉЕ И БОЛЕСТИ (према народним пословицама и изрекама) I Болести и њихове последице су увек потресно деловале на човека и његову околину. О њима су људи врањскога краја проговорили у разним облицима народног усменог стваралаштва, нарочито у лирским песмама, а своја схватања о узроцима болести, своје погледе на здравље и болести,1 на потребу здравог живота, једном речи, своју „философију” и здравља и болести изразили су у пословицама 2 и другим сличним умотворинама. У овом раду имамо у виду пословице у којима су људи врањског краја формулисали своје искуство из области, рекли бисмо данас, здравствене културе, стицаног у време пре него је успостављена организована заштита здравља, 3 посебно из дугог периода ропства под Турцима (које је за врањски крај трајало до краја XIX века), када је наш човек у својој непросвећености, незнању и немаштини био окренут сујеверју и надрилекарству. Под појмом врањске пословице подразумевамо, поред пословица „Болест (лат. morbus), у општем смислу свако одступање од нормалног стања здравља. Ако се здравље означи као нормално стање у којем сви делови организма функционишу хармонично и обезбеђују одржавање и прилагођавање организма у променљивим животним условима, онда се болест може дефинисати као поремећај нормалних функција организма проузрокован различитим узроцима; према томе, болест је ненормалан процес (или скуп ненормалних процеса) у којем је оштећен ток животних функција целог организма или појединих органа...” (Мала енциколопедија Просвета, књига 1, Београд: Просвета, 1959, 161.) 2 Пословица се дефинише као „Сажета, завештајна формулација искуства, језгровито изречено опажање прихваћено у традицији”. (Речник књижевних термина, Београд: Нолит, 1985, 584.) Она настаје као закључак одређеног животног искуства који је прихваћен у традицији. 3 „Овде истичемо чињеницу да се у овом крају, у познатој светињи – манастиру Свети Прохор Пчињски, још у доба Немањића, развијала и медицина. Долазили су људи који су поред душевних лечили и телесне болести. Монаштво се бавило и здравственом делатношћу, доносили су лековите траве и лекове са ових простора, али највише из Грчке.” Турска окупација је овакав развој медицине у овом крају прекинула. (ПолитикаМагазин, Београд, 1. септембар 2013, 28.) 1

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

које су настале у врањском крају, и све друге које су Врањанци користили у прошлости.

Све оне показују да је Врањанац, како су етнолози запазили: „Живећи вековима у политичкој и друштвено-економској потчињености и несигурности, без основних потреба за живот, без основних знања о биолошком и друштвеном развитку, о узрочности друштвених и биолошких поремећаја, као и сви неписмени људи, све појаве биолошког живота схватао као мистичну, несхватљиву силу. Тако је схватао и болест”. 4 И пословице потврђују, да су се неки традиционални начини лечења болести, неки облици народне медицине, у врањском крају, који се иначе у етнографским карактеристикама издваја од осталих крајева Србије, задржали и до наших дана. Овде посебно мислимо на басме и бајања као начине лечења и видове народне медицине. 5 Пословице врло често, преносећи новим генерацијама вековима наталожено народно искуство о чувању здравља, о лечењу од појединих болести, о потреби да се буде умерен у јелу и пићу, у раду и уопште у свим животним манифестацијама, имају и функцију поука и савета, упутстава за здрав и срећан живот. Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивња, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић ) Београд: Научно дело,САНУ 1974, 30. 5 Јањић, Ј. М. Басме и бајање – вид народне медицине (на примерима из врањског и лесковачког краја), http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14677. (приступљено 09.01.2020.г.) 4

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Важи то за пословице уопште и других народа. За врањске пословице то важи нарочито, јер су Врањанци, како су запазили они који су се занимали за овај облик народних умотворина, „склони мудровању”, како пише у Предговору збирке Хаџи-Тодора Димитријевића Врањске пословице. 6 Ова збирка је настала тридесетогодишњим вредним радом њеног аутора, познатог Врањанца Хаџи-Тодора Димитријевића, који је у околини Врања бележио овај вид народног усменог стваралаштва. Ми смо се у овом раду углавном служили примерима пословица из овог зборника које одишу старином, јер су записиване у првим деценијама после ослобођења врањског краја од турског ропства. А Врањанац је, како је опет констатовано, „пун животне мудрости и искуства”, јер „код њега је реч скупа, у њој је штедљив и умерен, као уосталом и у свим својим животним потребама”. 7 Зато је пословичко изражавање битна, типична карактеристика његовог говора. И сам је Врањанац ову одлику свога изражавања исказао и поставио као правило, дајући га у свом, дијалекатском руху: „Кој помлого збори, малко казује”. Народне пословице, или како се овде каже прикажње, зато најбоље изражавају њихове специфичне етнолошке и етнопсихичке одлике. 8 И сами учени Врањанци уочили су ову одлику говора људи свога краја, њихову склоност ка употреби кондензованог, пословичког израза. Тако, један од њих, др Јован Хаџивасиљевић, истиче да врањске пословице имају међу народним умотворинама „угледно место” и да се зна „мера њихова упутства за живот и рад и њихов значај за стварни живот појединаца и друштва”. Оне се, по њему, „још и данашњи дан, доста употребљавају” због чега су се „и поред свега утицаја нове душевне хране у разним облицима, и одржале у оноликом броју”. 9 О својој мотивацији да записује народне пословице сам Хаџи-Тодор Димитријевић је у Уводној речи збирке написао „пре него што сам знао да је српско име постало славно у свету помоћу народних умотворина, нарочито пословица, због којих су највећи умови света почели да изучавају наш језик, ја сам, као ђак више гимназије, вративши се из Београда у Димитријевић, Хаџи Т. Врањске пословице, I део, Београд: Српска краљевска академија наука, 1935, 7. 7 Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивња, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић ) Београд: Научно дело САНУ 1974, 523. 8 Исто, 491. 9 Димитријевић, Хаџи Т. Врањске пословице, I део, Београд: Српска краљевска академија наука, 1935, 7, 8. 6

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Врање, за време распуста, уочио велику мудрост у говору обичног света, кад употреби коју пословицу”.

За њега су пословице „ненаписани народни законик”, „израз осећаја и морала”. Позивајући се на Шибенчанина Томазеа, он тврди да би „после Светог писма, књига са највише мудрости била – збирка пословица”. О значају, пак, пословица у говору људи закључује: „Говор без пословица је као јело без соли”. 10 Отуда је оволики број пословица и њихова учесталост у говору Врањанаца. Зато и издвајамо пословице из целине народних умотворина, зато им поклањамо посебну пажњу, зато се и на њих ослањамо када желимо да сагледамо проблематику болести и здравља људи врањскога краја у прошлости.

Исто, 7, 8.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

II Врањанац je под утицајем источњачких фаталистичких идеја, живот, болест и смрт схватаo фаталистички. То је онај познати став који Бора Станковић, на свој начин уметнички дочарава у Коштани. Подсећамо: Тамо Митке, сав потресен и узбуђен, у завршној сцени драме, певачици и играчици Коштани, коју удају противно њеној вољи, за Циганина Асана у Врањској Бањи, упућује при растанку речи утехе: „То је Коштан! Писано! Суђенице ти досудиле!” О таквом животном ставу (Такој му је писано!), о таквом схватању болести и живота човека уопште, говоре и следеће врањске пословице: Не се мреје од легање, него од дʼн. (Овде, у говору Врањанаца, израз легање значи болест. За болест се користе и изрази: лошетиња, болештина, бољка, а за човека који се разболео каже се заневаљао, поболео се, слошало му се.) Не умире се од болести, већ зато што је човеку тако „писано”, што му је још при рођењу одређен такав животни пут. Што му суђеница судила, тој ће му бидне. Такој му на трећи вечер писано. Бог му је оделија, кʼд се родија. Кој има век, има лек. Болест није, дакле, по овом схватању, узрок смрти. У питању је судбина, како је „писано”. Зато Врањанци, који су дуго трпели утицај оријенталне, турске културе и фаталистички гледају на живот и смрт. У пословицама то и показују.

* * * Искуство генерација Врањанаца показује да се људи брзо и лако р азбо ле, али да се тешко и дуго лече. Са бо лешћу се и дуго живи, али дуготрајна болест је, закључују они, равна смрти. Човек се лʼко поболи, а тешко оздрави. Болесʼ дооди на коња, а иде пешки. Длуг болес(т), готов смрт. Међутим, искуство говори да у животу бива и другојачије: Болест душу не вади; болан станује, а здрав га мреје. Кој длуго кашљи, длуго живи. Узрок болести је често нека виша, магијска, мистична сила. Таква сила одлучује и о здрављу и о лечењу од болести. Исти узрочник, по том 31

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

мистичном схватању, утиче на болест и на оздрављење. Болест може да дође и од урока („од лоше очи”), али тако мо же и да се излечи (то чине бајалице, врачаре, такође, посебном моћи, магијом). Зато Врањанац закључује: Клин се клином истерује. Од што болес(т), од тој и здравље. Од што болес(т), од тој лек. Али, он верује да може и лично да утиче на своје здравље и живот. Према болесном се има посебан однос, однос разумевања и саосећања: Болан се кани, а здравому се дава. Болному се обрича, здравому се дава. Болес иде по људи, а не по гору. Болес не бира. Болес не краси. Не ми је што болује, него што се уалује (постаје размажен).

* * * Пословице показују да је и за Врањанца здравље највећа вредност у животу, услов доброг расположења, добре мисли: Кад си здраво, све ти право. Кад си здрав, све ти је слатко. На здравога човека и сув леб му је слатак. На здравога човека само сол и леб, па му је слатко. Док је човек здрав и вода му је слатка. Од здравље ништо послатко нема. У многима је сажето искуство да је здравље услов срећног живота и извор радости и доброг расположења, душевног мира; да је највећа вредност, највећи капитал који човек може да пожели. Зато Врањанац посебно цени здравље. И за њега је здравље богатство које се не може ни купити ни платити. Његов однос према здрављу и богатству близак је мисли Достојевског: „Кад је богатство изгубљено, ништа није изгубљено; кад је здравље изгубљено, скоро све је изгубљено”. Слична искуство, исти такви погледи и Врањанаца налазе се у пословицама: Здравље и добра мисла вреди више него паре и богатство. Здравље се с паре не купује. Човек је најбогат кад је здрав. Боље је здрав ратар него болан цар. 32

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Сирома(х)у је здравље сермија (капитал). Здравље није на пару. Ако имаш здравље и срећу, паре ће си имаш Здрав човек гладан не мреје. Али искуство, такође, упућује и на другојачије закључке: Здравље без паре готов болес(т). (Или у варијанти: Голо здравље, готов болес(т).) Здравље никој неће да ти купи.

* * * Врањанци су знали да и здрав човек може да буде болестан, или како су говорили, болан. Помињани Митке из Коштане, у чувеном монологу, јадикује: „Земља ме пије... Ноћ ме пије... Месечина ме пије... Ништа ми није, здрав сам, а – болан”! 11 Реч је ту често о посебним узбуђењима, о јаким емоцијама које обузимају човека, о афективним стањима, али и о тежим психичким, душевним обољењима и поремећајима, које психијатрија именује као душевне болести. 12 Овакви поремећаји угрожавају здравље човека, јер је оно, према дефиницији Светске здравствене организације, забележене на првој страни њеног Устава, „стање потпуног физичког, психичког и социјалног благостања”. У многим врањским пословицама може се видети како су Врањанци у прошлости гледали на оваква необична душевна стања и болести, на узроке њиховог настанка и на њихов утицај на потпуно здравље човека. Сматрало се да и ове болести имају натприродне узроке, да су последица деловања натприродних бића, злих духова, и да се могу лечити одређеним мистичним поступцима и мистичним речима (бајањем). Али Врањанци су, такође, као узроке душевних болести и поремећаја те врсте сагледавали и рационалне разлоге, као што су пијанство, претерана употреба дувана и сличног што и данас видимо у савременој психијатрији, према којој „постоје и нека рационална тумачења у вези с етиологијом душевних болести: људи вјерују да јаки афекти, као туга, бриге, страх, итд. могу такођер дјеловати на психу и изазвати патолошка душевна стања, а било је познато и да неке опојне дроге могу изазвати Станковић, Б. Сабрана дела, II, Београд: Просвета, 1956, 205. Душевна болест, заједнички назив за обољења која се одликују поремећајем психичких функција мозга, (Мала енциколопедија Просвета, књига 1, Београд: Просвета, 1959, 409.).

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

психичке поремећаје. Сва су се та схватања сачувала до данас у народној медицини готово свих народа”. 13 Таква схватања налазимо и у многобројним врањским пословицама. Оне сведоче о томе шта је људе овога поднебља у прошлости изводило из психичке равнотеже, шта их је доводило до душевних поремећаја, напетости и стресова, до стања за које Врањанац каже „Не ме више води мозак”. Узроци томе су различити, као што врањске пословице сликовито показују: Влага руши дувар (зид), а човека брига. С кротко (мирно, које се не узбуђује) срце повише ће живиш. Увек по једна бургија има да врти. (Човеку увек нешто мора да ствара непријатности, увек мора да има неку бригу.) Љут човек сам себе једе. У свакога има љутина, ама блазе тому кој гу заузда. Блазе на душу која може да трпи. Ако имаш у главу, имаш све. Блазе си му (срећан је) кој си разум има. Држи на срце. (Осетљив) Лʼк на памет. (Непромишљено, на брзину поступа.) Литнаја му памет. (Брзо заборавља.) Луд човек готова робија. Неје унесен у сваки ћош .(Није чисте, здраве памети.) Сирома сас мозак.

* * * И научна медицина тврди да алкохолна пића, ако је прекомерна њихова употреба, могу да доведу до психичких поремећаја. Познато је да се у врањском крају нарочито пило вино и ракија. Ова пића су се „много трошила у самом граду и околним селима. Пили су подједнако и чорбаџије, и занатлије, и чивчије”. 14 Етнолози су, иначе, утврдили да је Врањско Поморавље као област „карактеристично по томе што њени становници радо и много пију. Пиће се немилице троши о свим

Медицинска енциклопедија, књига 5, Загреб: 1970, 471. Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивња, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић ) Београд: Научно дело САНУ 1974, 196. 13 14

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

светковинама и празницима, када пију сви, и мушкарци, и жене, и деца. Честа су опијања мушкараца и радним данима, не само о празницима”. 15 Врањанци осуђују прекомерну употребу алкохола, пијанство и пијанце. За пијанце (мушкарце и жене) имају и посебне, описне, погрдне изразе: Прејеја без ложицу. Скршија главу о гиџу. Уапала га (ујела га) пчела за језик. У пословицама се указује на најразличитије лоше последице овог порока: Благословено пијење, проклето пијанство. Пијанство од чуму полошо. Изеде га ракија. Кој често наздравује, често поболује. Кој много пије, мозак попије. (Његову моралну вредност, осећање мере и дужности према себи и друштву.) Од пијаног и луд бежи. Сељак те (х)рани, пијење ће те са(х)рани. Пословице показују да су Врањанци на пиће гледали као на тежак порок. У њему су видели узрок многих човекових невоља, па и душевних болести: Ракија лудија. Човек од пиће мисли да је везир, а он испадне резил. Кој почиње као пијан, каје се како трезан. Ако је пијан, памет неје попија. Чашу на уста, а памет из главу. (Чим човек почне пити, њега разум почне напуштати.) Кој преко меру пије, памет попије. Од вино и паметан побрљави. Вино је мирно у буре, а не у човека. Вода руши мос(т), а вино главу и пос(т). Кој чаше празни, главу си празни. Кој чаше испразнује, главу клембесује, а ноге подсецује. На пијанога и луд му пушта пут. Померија се од памет. По малко да ти је слатко. Гуша дно нема. Сркни из чашу, па ћеш и из флашу. 15

Исто, 193.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

После свеца полудев и работни дни. (Људи се забораве у пићу, па су и после свеца још суманути, не могу да раде и да нормално расуђују.) Врањанац сматра да је вода пиће које је бог оставија и благосовија а алкохол које је ђавол направија. Бистра водица, мирна главица. Од воду нема поарно пиће. Да је потребно да се буде обазрив, да се не претерује у пићу, говоре и ове пословице: Вино носи, воду пи! Чашка по чашку, напрчи опашку (реп). Пијаница је с једну ногу у гроб. Овакви савети и упозорења важе и када је у питању храна: Легни с кокошке, устани с петлови. Кратка вечера, дуг живот. На пун стомак се не лега. И пас легне да се јело слегне. Претоварен трбуʼ, болес готов.

* * * И употреба дувана за Врањанце је порок који руши здравље. Пушење се јавило у врањском крају у новије време. Етнолози су утврдили да су: „По народној традицији, преци данашњег врањског становништва почели пушити дуван касно, тек негде почетком прошлог (19.) века. Дотле се дуван у области доста ретко садио и пушио. Пушили су га најпре Турци, а затим становници хришћани, Срби, из вароши ”. 16 О штетности дувана по здравље и живот уопште људи Врањскога краја овако су, пословички, формулисали своја искуства: Кој пуши здравље руши. Само од два зла треба човек да се чува: да се не жени и дуван да не пуши. Дуван – ђаволски тамњан. Лула – ђаволска кадилница. Дуван ситос(т) не држи. У неким пословицама савети за очување здравља толико су наглашени да делују као заповести: Чувај здравље докле га има. 16

Исто, 197.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Чувај памет да те не гађав деца с камења. Фрљи бригу на весеље. Једи, па и за јутре остави. Добро једи и добро работи. Чистоћа је пола здравља.

* * * У новије време, по ослобођењу од турског ропства, у врањски крај долазе први лекари и организује се здравствена служба. Људи почињу да стичу поверење у њих, у њихову моћ да излече од болести. Зато на могућност излечења почињу оптимистички да гледају: Од сваку болест лек има. Доктор душу не мож ти задржи, ама у болест може да ти помогне. Рана што се крије, тешко се лекује. Смисао за хумор шалу Врањанац испољава и кад су у питању болест и лечење: Вржи здрав прс на руку, па пођи по свет, свак ће другојаче лек да ти каже. На свет је највише доктори. (Каже се у шали пошто ти може сваки човек казати какав лек од какве било болести.) Врачар и доктор викав: „Па дођи”!

* * * На смрт, крај живота, Врањанац гледа као на неминовност, на реалност. Она је неизбежна. Али и ту, често се у пословицама види, његово фаталистичко схватање – она ће доћи онако и онда како му је „писано”, како су суђенице „досудиле”: У воловски рог да се скријеш, смрт ће те нађе. (Смрт Врањанац замишља као натприродно биће од кога се човек не може сакрити ни побећи.) Кʼд се човек роди, и гроб му се отвори. Једно мрење човек га има. Кʼд дође позив, мора да се иде. Не се мреје од тешко легање (болест), него од дʼн. (Смрт је унапред одређена, још у тренутку рођења: одредиле су је „суђенице”, али може и да изненади.) 37

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

И без дʼн се мреје. Жути жутејев, црвени мрејев. (Болест није, верују Врањанци, узрок смрти. Она бива јер је „тако писано”, „судбина” је тако одредила.) На суво дрво калем се не фаћа. На осечену главу лек нема. Смрт је крај свега људског, материјалног, зато Врањанац и закључује: Докле кашљеш до тʼг ће ти је добро.

* * * Врањанац храну схвата трезвено „првенствено не као циљ, смисао живота, него као средство помоћу којег ће његово физичко биће истрајати у испуњавању основног животног задатка и сврхе – да радом стекне, да испуни дужности и обавезе” пре свега према фамилији, према „селу и сељанима”, и најзад „спрам себе”. 17 У пословицама је таква своја схватања и искуства Врањанац сажео овако: Прво сит па богат. Леб и сол – Божји благослов. На место леб – ништа не може. Глад снагу једе. Без квасʼц леб не нараснује. Зоб коња тера а не камџија. Храна држи човеков живот. На једење покладе нема. Два ручка се не карав, тики два зли. (Каже се ономе, кога нуде да руча, а он се изговара да је ручао.) Мука за једење, мука од једење. На једење нема срам. На једење не терај инат. Нема горе болести од глади.

Исто, 201.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

На потребу људи да буду умерени, и штедљиви у свему, па и у храни указује, на први поглед парадоксално, ова пословица: Кој помало једе, млого једе. (Сматра се да тај дуго живи и много ће појести.) Искуство показује да је умереност потребна и кад је храна у питању, јер прекомерно јело шкоди здрављу као и глад: Повише људи мрејев од преједување, помалко од гладување. Од млого мед срце боли. У пословицама се види да људи Врањскога краја осуђују и исмевају похлепне, облапорне, прождрљивце као и лењивце: Дрчан покладе нема. Седи лебу да те једем. Једе, пије – легне, спије. Муфте и оцʼд послађи од мед. Нагливаја се (најео се) као ћорав штрк (рода). Једе како кʼд је из апсу искочија. Човечја мешина, циганска торба. Када је реч о исхрани, Врањанац има посебан однос према болеснику – њему се допушта и оно што здравима није дозвољено. На војника, путника и болесника Бог ће опрости (кʼд блажи).

* * * За Врањанца је рад услов живота и опстанка, услов доброга здравља и расположења: У јело и работу срам нема; куде видиш да се једе, једи, куде видиш да се работи, работи! Што ти се заповеда, работи, што ти се принесе, једи! Кој без меру работи, брго ће се умори. (Умереност и у раду.) Работа – красота. Работа неје срамота. Добро једи и добро работи. Не лепота него работа краси човека. Паметан ужива у работу, будала у седење.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

* * * Да су чистоћа и уредност важни за заштиту од болести, за очување здравља, Врањанци су показали у многим пословицама. Они зато посебно цене оне који су чисти, па кад неког желе да истакну и похвале да је чист, онда наводе пословичка поређења: Чисʼ као планински снег. Чис(т) како молитва. Чис(т) како рибље око. А кад желе, на пример, да похвале женску особу због уредности и чистоће, кажу: Ноге да ву мијеш, воду да ву пијеш.

* * * Врањанци су своје погледе на здравље и болести, посебно жеље у вези с тим, исказивали и у приликама када су се поздрављали, када су држали здравице, благосиљали, заклињали се или клели, као и у часовима када су, забављајући се, загонетали. Ево примера тако уобличених њихових жеља и погледа на здравље и живот, таквих облика казивања: Поздрављање (при сусрету) Здраво – живо! (Жеља за добро здравље.) Благослови Најчешћа жеља која се исказује и у врањским здравицама и благословима тиче се доброг здравља, дугог и срећног живота: Дабогда вам здравље и весеље красило кућу! Да будеш здрава као дрен, румена као црвена јабука, слатка као мед и да си вредна као пчела! Здрав и жив ми био! Ја здрав, а ти никад болан! Здравице Да смо сви живи и здрави, да смо весели и прави, кој што нема да си набави. Клетве Убија га свети Илија и Огњена Марија! Бољка те утепала, дабогда! Бољка те изела, дабогда! Чума нека га удари! 40

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Заклетве Дабогда ми Бог узеја памет ако лʼжем! Да немам здравље! Здравље ми, не сам видела! Жив ти здравље? Загонетке По веровању сујеверног Врањанца, болест као табу тему, не ваља спомињати по имену – треба увек наћи неки други, блажи назив који ће заменити прави, па тако зло ублажити. Тако се нпр. у загонетци: Долети врана из луга, задави брата и друга (Куга), 18 болест куга (чума), зло које је сатирало у прошлости и читаве породице, пореди са птицом враном. III Врањанци су у пословицама изразили, у виду закључака, своје погледе на друштво, живот и човекову судбину до којих су дошли на основу свога искуства и искустава и мудрости које баштине од својих предака. Ти погледи су, дакле, условљени историјским и економским приликама под којима се живело на просторима Врања и његове околине. Нагласићемо, иначе, познате чињенице, да је врањски крај у географском смислу у средишту Балканског полуострва, да се ту укрштају важни путеви, да су због тога ту често вођени ратови, да је он био под дугом окупацијом турских и других завојевача, да су због тога ту остали трагови култура и других народа, да се услед свега тога тешко живело, у немаштини, непросвећености и свакој другој заосталости. То је све налазило израза и у пословицама као облицима усмене народне традиције. Ми смо овде претресли врањске пословице само са аспекта историје здравствене заштите и бриге о здрављу, уочавајући у њима погледе људи овог поднебља на физичке и душевне болести, на њихово спречавање и лечење. Наша анализа је показала да је очување здравља одувек била велика брига Врањанаца, који су своја схватања о здрављу као највећој људској вредности и богатству, своја сазнања и искуства о тој проблематици, исказивали на свом дијалекту. Многе од ових пословица и данас живе. Прегршт оваквих казивања нашли смо у збиркама пословица и загонетки етнолога Татомира Вукановића, који је једно време живео и радио у Врању. (Види, на пример Вукановић, Т. Српске народне пословице, Врање: 1974 и др.) 18

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Литература

1. Вукановић, Т. Српске народне пословице, Врање: 1974. 2. Димитријевић, Хаџи Т. Врањске пословице, I део, Београд: Српска краљевска академија наука, 1935. 3. Мала енциколопедија Просвета, књига 1, Београд: Просвета, 1959. 4. Марина Ј. Јањић, „Басме и бајање – вид народне медицине (на примерима из врањског и лесковачког краја)”, http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14677 (приступљено 09.01.2020.г.) 5. Медицинска енциклопедија, књига 5, Загреб: 1970. 6. Политика-Магазин, Београд, 1. септембар 2013, 28. 7. Речник књижевних термина,Београд: Нолит, 1985. 8. Станковић, Б. Сабрана дела, II, Београд: Просвета, 1956. 9. Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивања, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ.36, (ур. Атанасије Урошевић), Београд: Научно дело САНУ,1974, 30–523. Овај рад је објављен на сајту за Историју медицине Пројекат Растко, 22. септембра 2013. г. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14820. Овде га доносимо у нешто измењеном облику.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА УЧЕНИКА ВРАЊСКЕ ГИМНАЗИЈЕ (1881–1941) Поводом 130 година постојања школе.

Одмах после ослобођења од Турака 1878. године отпочела је у врањском крају успостава и школског система. Отворено је неколико основних школа, а 1881. отпочела је са радом и Врањска гимназија. Она данас обележава 130 година свога постојања и плодног рада. Тим поводом, као некадашњи њен ђак, и са гледишта професије којом се бавим, приступила сам теми назначеној у наслову овога рада. Покушала сам, на основу мени доступних извора, да дођем до одговора на питање како је била организована здравствена заштита ученика у Врањској гимназији у периоду од оснивања до 1941. године – у време које су углавном карактерисали ратови, страдања и немаштина. У кругу мог интересовања била су питања утицаја материјалних прилика под којима су ученици живели и услова за боравак и учење у Врањској гимназији на њихово здравље и уопште на њихов физички и духовни развој, мере које је школа предузимала за побољшање тих услова, улога школских лекара у томе и сл. Извори информација и података за обраду теме били су ми годишњи извештаји о раду школе, монографија Врањска гимназија и други, што наводим у литератури. Све до изградње садашње зграде, Гимназија је радила у просторијама које нису пружале ни минимум хигијенских услова за боравак младих бића, бића у развоју, какви су били њени ученици. На штетност таквих услова по здравље ученика указивале су школске власти од самога почетка рада школе. Посебно алармантно то су чинили школски лекари. Школска зграда, која је у време турског ропства била пашин конак и харемлук, била је од оснивања гимназије 1881. до 1933. године, када је подигнута садашња зграда гимназије, дом ђака из Врања, из Пчињског округа, па и из других крајева Србије и суседних држава. Ондашњи срески и школски лекар др Ђуро Кустудић 1 аутентично сведочи у свом извештају 1

Доктор Ђура Кустудић (1854 – 1915), рођен у селу Мајстори, Цетиње. Медицинске студије завршава у Грацу. Службује у Црној Гори, Србији и Румунији. У Врању ради

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

о изузетно лошим, нехигијенским условима ове зграде и амбијента око ње: „Иако се налазила у центру града и још била пашин конак, зграда је била опкољена кужним упориштима. Проходи школа са отвореним јамама и полузатвореним налазили су се на 14 метара од зграде. Југоисточно су се налазиле општинске штале са ђубриштем, које се никада нису чистиле; а свега на 8 метара на западу налазила се кафана ʼМарганацʼ са сточним обором и отвореним проходом. Смрад са свих страна притиска школу”. 2 Још 1900. године школски лекар, окружни физикус др Ђока Јовановић, који је у Врању радио од 1900. до 1907. године, у свом годишњем извештају о здрављу ученика и условима под којима се они школују, написао је: „Садашња школска зграда не одговара намењеном циљу, из разлога што су учионице уопште мале према броју ђака, а целокупна зграда је од слабог материјала и трошна, те како из зидова и тавана тако и из патоса пада прашина у учионице и врло јако уди здрављу ученика и наставника. (...) Нужно је да се што пре подигне нова гимназијска зграда, која ће одговарати намењеном циљу, како у погледу здравља ученика и наставника, тако и у погледу осталих школских потреба”. 3 Да боравак у оваквим просторијама шкоди здрављу ученика упорно су тврдили и други школски лекари. Тако је, деценију касније него што је др Јовановић упозорио, у Годишњем извештају за 1910/11. годину дат још један опис услова под којима се школују ученици у Врањској гимназији, са идејом, поновљеним предлогом, да се приступи изградњи нове школске зграде „ради здравља ученика и угледа државе”. 4 Скоро резигнирано истиче се да „Понављање сваке године један те исти опис те јазбине, нема смисла” и „да је срамота гледати оволики немар у једној културној држави”. 5 И наредне школске године 1912. у извештају школског лекара др Ђуре Кустудића, о здрављу ученика посебно се подвлаче тешки услови под којима се у школи ради: „Страшно је погледати како се зими по пола часа у широкој авлији ученици превијају од студени, слабо одевени и мршави, као срески лекар од 1905. до 1915. године. Огроман је допринос др Кустудића у развоју превентивне медицине у Врању, како на терену тако и међу гимназијалцима. Посебно се залагао за изградњу нове зграде за смештај гимназије. 2 Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, ( према Годишњем извештају за 1911–1912. годину), 40. 3 Симоновић, Р. Гимназија од 1915. до 1941. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 165. 4 Исто, 165. 5 Исто, 165.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

бајаги да не дишу прашину у учионицама док их служитељи не проветре и звоно позове ученике у учионице где још горе пролазе давећи се у смраду и прашини“. 6

Стара зграда Гимназије (1881 – 1933), некада Пашин конак, реновирана после Другог светског рата (Данас је у њој смештен Народни музеј)

Овакво стање школског простора не мења се ни после Првог светског рата. И даље нехигијенске учионице и запуштена околина школске зграде су један од узрочника разних, врло често и заразних, болести ученика и нарушавања њиховог здравља. Настојања школских власти да се ти услови побољшају су и даље упорна, и ако се понекад чини да су она узалудна. Тако, школски лекар др Панта Е. Костић, 7 подносећи јуна 1918. Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, (према Годишњем извештају за 1911–1912. годину), 40. 7 Доктор Панта Костић (1874–1932), Србин из Епира, у Врању је био приватни лекар (1901–1902), општински (1902–1915), а затим и срески (1915). Учествовао је у Великом рату, Као једини у рату преживели врањски лекар вратио се у Врање 1919. године пошто је демобилисан и почео да ради као стални срески и хонорарни градски лекар. После тога преузима уређење Врањске окружне болнице и у њој „ствара један мали болнички центар 6

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

године статистички извештај о незадовољавајућем здрављу ученика, уместо образложења, наводи само једну реченицу: „Зграда у којој је смештена гимназија стара је, рабатна, не одговара хигијенским условима”. 8 Тек поткрај прве послератне деценије сазрева идеја о подизању нове гимназијске зграде, али још ће подоста времена проћи до њеног остварења. Тако и сада, нови директор Државне гимназије у Врању, др Драгољуб Зекавица, да би подупро идеју о изградњи нове зграде за гимназију, пише посебан текст Зграда Врањске гимназије који објављује у извештају школе. Истиче, скоро вапијући, потребу изградње нове школске зграде. Понавља да је већ 30 година гимназија смештена у истим, крајње неподесним зградама, што изазива чуђење и запрепашћење њених бивших ђака, од којих су неки високи државни функционери. Наглашава „да су гимназијске зграде апсолутно неупотребљиве, да су не само шкодљиве за здравље ученика већ да су, нарочито у последње време, опасне за живот наставника и ученика, па ипак те су зграде сваке године примале по 500 или 600 ученика и 15 до 25 наставника, убијале их, тровале их, умањивале физичку и умну способност, али се није ништа или готово ништа урадило да Врање добије пристојну и погодну зграду за своју, раније окружну, сад обласну, осморазредну гимназију. Нехат меродавних био је огроман, штета у невиним жртвама неоцењена, превелика”! 9 Ово је довољно да се схвати зашто су здравље ученика свих ових година школски лекари оцењивали као незадовољавајуће и да се разуме тако честа појава епидемија заразних болести због којих је и настава прекидана. После полувековних перипетија Врањска гимназија најзад добија, иако у свему недовршену, модерну школску зграду која, сигурно, неће угрожавати здравље ученика, као што је то био случај са зградама у којима је она од оснивања радила. Оно ће бити боравком у оваквој згради очувано и заштићено.

за цео Врањски крај”. (...) ”Школе га траже за свог лекара и предавача”.(Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 53). 8 Симоновић, Р. Гимназија од 1915. до 1941. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 257. 9 Историјски архив „31. јануар“ Врање, (у даљем тексту ИАВ), Извештај за 1927–1928. годину, Државна гимназија у Врању, Врање, 1928, 41.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

„У нову зграду без водовода, канализације и струје као и без ограде, усељење је извршено од 25. новембра до 10. децембра 1933. године.”10 Освећење гимназијске зграде је било на дан Светог Саве 1934. године у сали хотела Врање. 11

Нова зграда гимназије из 1934. године

Због свега тога не треба да чуди што искусни школски лекар др Тома Јовановић12 уочава недостатке зграде у коју се усељава Гимназија, што исказује у своме извештају, а што је уствари апел да се они што пре отклоне. Он у свом извештају за школску1939/40. годину, на пример, наглашава: „да зграда гимназије као нова грађевина не одговара потпуно 10

Симоновић, Р. Гимназија од 1915. до 1941. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 185. 11 Исто, 185. 12 Доктор Тома М. Јовановић (1898–1987), рођен у Врању, медицину је завршио у Загребу 1926, службовао у Призрену, Куманову, Битољу и Лесковцу до доласка у Врање, где ради као лекар и управник Дома здравља. Именован је за управника Дома здравља након Другог светског рата. Основао је Хигијенски завод у Врању 1928. године. Огроман је његов допринос, између осталог, на сузбијању маларије, дифтерије, пегавог тифуса и других болести у Врањском крају. Дуги низ година бринуо је о здрављу школске деце.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

хигијенским захтевима. Иако велелепна по спољашњости није задовољила оно што хигијена од такве зграде захтева. Нити је загревање зграде како ваља, нити је пак стање водоводне инсталације у реду. Ходници су огромни, а незагрејани, тако да када ђаци изађу из топлих учионица зими, лако се прехладе у незагрејаним ходницима, Стање водовода је такво да се не могу нужници испрати, а камо ли да служи другим потребама. Зграда је предвиђена за централно ложење, међутим исто није уведено, отуда толики број обољења услед прехладе...“ 13 Тако је, дакле, после свих мука и савладаних препрека, обезбеђен један од основних предуслова за правилан здрав, физички и духовни развој ученика. Брига и старање дотадањих школских власти, посебно школских лекара, да гимназија добије одговарајући, хигијенски простор, уродиле су плодом, који ће уживати и потоње генерације – до данашњих дана.

* * * На здравље великог броја ученика и њихов правилан физички и духовни развој утицало је и социјално стање, сиромаштво њихових родитеља. То је такође била велика брига школских власти и посебно школских лекара. Гимназију је учило, на пример, у периоду 1881. до 1912. године 3513 ученика. То су била деца чији су родитељи по социјалном статусу били свештеници, чиновници, трговци, занатлије, земљорадници, служитељи, надничари и др. Најсиромашнији међу њима, свакако, били су земљорадници, служитељи, надничари. Њих је било око 25% од укупног броја ђачких родитеља. Слично стање у погледу социјалног порекла ученика, односно занимања њихових родитеља, било је и у деценијама после Првог светског рата. Проценат таквих родитеља, односно ученика, био је у појединим годинама и изнад 25. (Школске 1927/28. године 38%, 1929/30. око 42% и сл.) 14 Ратови који су стално прекидали мирни развој Србије чинили су да и онако лоше материјалне прилике у врањском крају, тек ослобођеном турског ропства, буду још теже. И ученици Врањске гимназије су то осећали, нарочито они „који су долазили из сеоских породица. Они су 13

Антић, В. Сузбијање епидемија заразних болести, поглавље У: Трагом др Томе М. Јовановића, Деведесет година Завода за јавно здравље Врање (1928 – 2018), ( ур. Светлана Стојановић), Врање: Завод за јавно здравље Врање, 2018, 56. 14 Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 90.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

својим сиромаштвом чинили један слој праве економске беде. Ни у самом Врању сва деца нису била синови и кћери чорбаџија и богатих трговаца и занатлија. Напротив, таквих је мање од деце градске сиротиње која је живела од наднице и печалбе”. 15 Није тешко претпоставити како се све то одражавало на њихов животни стандард, на здравље, на учење. Записано је о томе: „Сиромашни ученици с много напора уче гимназију. Они послују у кућама богатијих Врањанаца, хране се по врањским ашчиницама и прчварницама. Живећи тако неуредно, гладни и рђаво обучени, брзо подлежу болестима које их онеспособљавају за настављање школовања или просто косе са позорнице живота”. 16 Школа је сагледавала материјалне прилике својих ђака и настојала је да их поправља, односно да помаже најсиромашније ради очувања, пре свега, њиховог здравља. Посебну бригу о здрављу сиромашних ђака показивали су школски лекари, који су били и велики хуманисти. О томе има много података у доступним изворима, нарочито у годишњим извештајима школе. Школски лекари су редовно, из године у годину, у својим извештајима о здравстевеном стању ученика, који су објављивани у годишњим извештајима школе, указивали на лоше прилике под којима они живе и на болести које се услед тога јављају. Наводимо такве податке из неких од извештаја. Од 517 ученика, колико је похађало гимназију школске 1929/30. године, 190 је било из Врања. Остали, 327, становали су код приватних станодаваца, под условима који су најчешће били лоши 17. Велики број ђака пати од слабокрвности, плућних болести, кварних зуба, вратних и пазушних жљезда; такође је „велики број ученика нарочито оних са села и сиромашног стања из вароши омршавио и изгубио од тежине нађене на почетку школске године, што се има приписати слабој и нерационалној исхрани”. 18 „Због слабе исхране и заморености радом у школи десетак ученика је морало пред крај школске године бити пуштено кући на опоравак”. 19 Исто, 89. Исто 91–92. 17 ИАВ, Извештај за 1929–1930. годину, Државна гимназија у Врању, Врање, 1930, 38. 18 ИАВ, Извештај за школску 1931–1932. годину, Реална гимназија у Врању, Врање, 1932, 25–26. 19 ИАВ, Извештај за школску 1935–1936. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1936, 30. 15 16

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Школски лекар др Тома М. Јовановић у годишњем извештају школе саопштава: „У октобру 1935. године извршио је 125 посета по становима ђака ради прегледа хигијенских прилика, па је наишао на приличан број нехигијенских – мрачних и влажних – станова. Ђацима је скренута пажња да се клоне таквих станова.(...) Из таквих станова школска поликлиника је имала преко целе године ђачке посете”. 20 „Исхрана сеоске и једним делом сиромашне варошке деце је више него мизерна. На хлебу, чају, јајима и сиру, или оном што му донесу родитељи од куће, проведе већи број ђака преко године. Ђаци са села живе већином на једностраној сувој храни”. 21 И у извештају за 1937/38. годину исти лекар упозорава на трагичне последице слабе исхране: „Десетак ученика долази свакодневно из села, где станују, тако да има ученика који пређу преко 10 километара удаљености док дођу до школе. Храна таквих ђака је врло слаба – хлеб обично кукурузни или мешани са комадићем сира или јаја. Тако је један од таквих ученика и настрадао. Организам после толико напорног пута попусти, особито путовање зими по хладном и кишном времену шкоди, а слаба храна недовољна је да надокнади изгубљену енергију. Једна зараза, затим друга масовнија под ослабелим организмом савладала је младо биће и прерано га одвела у гроб”. 22 Он даље, говорећи о потреби да се обезбеди добар стан и храна за ђака, саветује и упозорава: „Посматрано са здравственог гледишта и за родитеље и за народ уопште боље је бити здрав сељак, него болестан господин”.23 И наредних година, до 1941, због рата који се приближавао, материјалне прилике ђака Врањске гимназије су све горе, па услед тога, како је записано у извештају за 1938/39. годину, здравствено стање ученика у односу на пртетходну школску годину није побољшано, већ је погоршано „због слабих материјалних прилика” и „уопште узев није задовољавајуће”. 24 Да здравствено стање ученика није задовољавајуће, помињани школски лекар др Тома Јовановић, потенцира и у извештају за 1939/40. годину. Посебно то важи за ниже разреде, где је више од половине ученика болесно и са извесним манама. Узрок таквом стању он види у слабој ИАВ, Извештај за школску 1935–1936. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1936, 30. 21 ИАВ, Извештај за школску 1936–1937. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1937, 31. 22 ИАВ, Извештај за школску 1937–1938. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1938, 32. 23 Исто, 32. 24 ИАВ, Извештај за школску 1938–1939. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање , 1939, 29. 20

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

телесној конституцији деце, слабој исхрани и рђавим становима у којима у граду станују.

* * * Пошто је од самог почетка рада школе било јасно да сиромаштво угрожава здравље ученика, школске власти су предузимале разноврсне мере да се оно колико-толико ублажи. Била су стална настојања да се организује правилна заштита здравља ученика, да школа увек има лекара који ће бринути о томе, да и ђачка друштва у својим програмима имају активности везане за здравствено просвећивање и превентивни рад на очувању здравља, да организују прикупљање помоћи за сиромашне ученике. Тако је, још 1891. године, како је забележено у монографији о Гимназији,25 старешина школе Љуба Давидовић 26 са наставницима (међу којима је био и Јаша Продановић 27) основао Школски фонд сиромашних ученика. Извори прихода су били од ђачких забава, које су организовали наставници и ученици, од интереса на уложени капитал у банкама, од улога утемељивача и добротвора и од добровољних прилога пријатеља фонда. Из средстава фонда помагани су сиромашни ученици. Записано је да је: „У решавању социјалних и хуманих питања од животног интереса, фонд сиромашних ученика одиграо важну улогу и без сумње помогао многим сиромашним гимназистима да заврше школу. 28 Такав сличан фонд, Фонд за здравствену заштиту ученика, постојао је и у међуратно време. Формиран је од уплата редовних и приватних ученика. Располагао је, на пример, школске 1935/36. године са 13 000 динара. Помагани су сиромашни ученици које је школа упућивала на летовање. 29 Заштита здравља ученика био је примарни задатак више ђачких друштава (дружина) које је школа током овог периода формирала. Оне су имале сталне чланове и своје приходе које су користиле за активности на пољу заштите здравља својих чланова и пружања помоћи сиромашним Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 105–109. 26 Љубомир Давидовић (1863–1940), српски и југословенски политичар, државник. 27 Јаков Јаша Продановић (1867–1948), српски политичар, публициста, књижевник и члан Српске академије науке и уметности. 28 Исто 107. 29 ИАВ, Извештај за школску 1935–1936. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1936, 30. 25

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ученицима. Рад оваквих ђачких дружина надгледали су и усмеравали задужени професори. Ради илустрације само навешћемо активности неких од ових друштава.

Групна фотографија ученика VI разреда Гимназије у Врању школске 1921/22. године са наставником Радивојем Новаковићем

Подмладак Друштва Црвеног крста (обновљен 1927. године) имао је осам пододбора са 426 чланова. Радило се на здравственим задацима – на прикупљању материјалних средстава, држању предавања и сл. Ова организација је новчано помагала сиромашне ученике, слала такве на летовање, прослављала Зимски дан Црвеног крста и Матерински дан и имала друге сличне активности здравственог карактера. 30 Ова организација је школске 1935/36. године отворила ђачку кухињу, у којој су се те године 20 ученика бесплатно хранила, а наредне године било обезбеђено „петнаестодневно издржавање 22 ученика”. 31 Коло трезвене младежи „Слога” у Гимназији у Врању основано је 1910. године као Пододбор Главног Савеза трезвене младежи у Београду. После Првог светског рата, 8. јуна 1921. обновљен је његов рад. Ово ђачко друштво радило је на пропагирању трезвености међу школском и ИАВ, Извештај за школску 1932–1933. годину, Реална гимназија у Врању, Врање, 1933, 19. 31 ИАВ, Извештај за школску 1936–37. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1937, 31. 30

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ваншколском омладином. Циљ му је био „да сачува народну омладину од рђавих навика као што су: пушење, коцкање, говорење ружних речи које кваре душу и шкоде здрављу. Сем тога, циљ је Савеза да развије дружељубље и патриотска осећања, да се стара о умном и физичком васпитању омладине и да се брине о увођењу и унапређењу свију корисних установа”. У том циљу Коло је практиковало разноврсне активности у духу трезвености. Тако су, на пример, на седницама ове дружине читане приповетке, критике, држана усмена предавања и усмене дискусије о појединим темама из области трезвености и етике, одржавани митинзи и организоване манифестације кроз град у циљу пропагирања трезвености. 32 Школске, пак, 1933/34. године приказане су две биоскопске представе пропагандног филма Школе народног здравља из Загреба Алкохол за ученике гимназије и основне школе, а на крају школске године приређена је манифестација кроз варош, са музиком на челу, којом приликом су ношене слике и дељени леци противу употребе алкохола. 33 И Стег скаута „Бора Станковић” (основан 1923) имао је за циљ „да одгаја омладину духовно и физички”, 34 а сличне циљеве (двојне) имала је и Подружина феријалног савеза (основана 1928): упознавање наше домовине, што се постиже организовањем екскурзија, и здравствено усавршавање, оснивањем летовалишта која омогућују летовање у слободној природи уз повољне материјалне услове. 35 У првим деценијама рада Гимназија је добијала за сиромашне ученике новчану помоћ (благодејање). Иако је Србија, осиромашена ратовима, и врањски крај, тек ослобођен турског ропства, настојали су да помажу и новчано најсиромашније ученике Гимназије. Средства за ту врсту помоћи Гимназија је предвиђала у своме буџету за сваку годину. Добијала их је од Минстарства просвете према броју ученика који су испуњавали прописане критеријуме: да имају одличан или врло добар успех и примерно владање и доказано сиромаштво родитеља. Како, пак, најсиромашнији ученици, управо због сиромаштва, нису могли да испуне први услов, остајали су често без ове помоћи. Директор школе се, обраћајући се Министарству просвете, залагао да се услови за добијање ове помоћи ублаже: „Поуздано могу рећи, писао Исто 35. ИАВ, Извештај за школску 1933–1934. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1934, 21. 34 ИАВ, Извештај за школску 1936–37. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1937, 24. 35 ИАВ, Извештај за школску 1938–1939. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање , 1939, 24 32 33

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

је он министру просвете, да је већина ђака сиромашног стања, да многи нису могли себи у току године набавити ни најнужније ђачке потребе. Овако сиротујући и мучећи се већина ђака III и IV разреда није могла добити оцене какве се траже за стицање права на благодејање”. 36

Групна фотографија ученика VII разреда Гимназије у Врању школске 1923. године

У периоду до Првог светског рата број ученика-благодејанаца се из године у годину повећаво – од 3 у 1885/86. години до 276 у 1910/11. (Број ученика-благодејанаца и износ новчане помоћи месечно су се мењали.)

* * * Држање предавања из области заштите здравља и очувања здравог физичког и духовног живота ученика била је стална пракса у Врањској гимназији. Предавачи су били лекари, али и најбољи ученици старијих разреда. Таква су предавања држана такорећи од оснивања гимназије. Међу првим предавачима који су одржали по више предавања, у времену Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 114. 36

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

пред Први светски рат, помињу се школски лекари: Војислав Стојановић (радио у Врању од 1899 до 1900), Ђока Јовановић и Ђура Кустудић. Обрађиване су теме из области хигијене, о заразним болестима, о чувању здравља и сл. 37 Између два рата, како сазнајемо из школских годишњих извештаја, такође су сваке године држана предавања. Један од првих послератних предавача био је др Панта Е. Костић. Он је иначе, како је записао хроничар медицине у Врању, др Драгољуб Михајловић: „Као хонорарни лекар свих градских школа умео (је) да организује и код школске и предшколске деце серијске вакцинације и све друге тадање превентивне мере. А када је наишла нека, од још непобеђених епидемија, знао је да буде неуморан”. 38 Сем њега, школски лекари, који су поред других својих обавеза (праћење здравља ученика и њихово лечење), имали и обавезу да држе предавања, били су: др Александар Константиновић,39 др Лепосава Витановић 40, др Ксенија Митровић Аћимовић, 41 др Тома Јовановић, др Никола Филатов,42 др Борисав Петровић. 43

Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 95. 38 Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 27. 39 Доктор Александар Константиновић (1878 – ?) рођен у Крагујевцу, медицину завршио у Француској у Бордоу (1924), као и усавршавање из превентивне медицине у Паризу (1927 – 1928). Крајем 1928 отвара у Врању Дом народног здравља и организује рад у њему. Почиње систематско истраживање туберкулозе код школске омладине, сарађујући и саветујући и ђачке родитеље и наставнике. 40 Доктор Лепосава Витановић, лекар школске поликлинике 1929/1930. године. 41 Доктор Ксенија Митровић Аћимовић (1899 – ? ), рођена је у Крагујевцу, медицину је завршила у Нансију, у Француској 1925. године. До доласка у Врање 1930. радила је у Прилепу као лекар школске поликлинике Дома народног здравља. У Врању је радила у два периода (1930 – 1933) као лекар школске поликлинике Дома народног здравља и (1945 – 1952), када учествује у оснивању првог дечијег одељења при Врањској болници. Записано је да је др Ксенија радила паралелно и у болничкој и ванболничкој служби. 42 Доктор Никола Филатов, радио у Врању од 1936. до 1940. године, лекар школске поликлинике 1937/1938.г. 43 Доктор Борисав Петровић (1893 – 1980) рођен је у Читлуку крај Крушевца. Медицински факултет завршио је у Тулузу, у Француској 1923. године. У Врању је радио у два периода: као срески лекар од 1924. до 1941. године и од 1944. до 1947. када је главни организатор послератног обнављања здравствене службе у Врању. Важио је за правог народнг лекара, нарочито за сиромашне људе. Пионир је борбе против туберкулозе у Врању. Био је и директор Савезног завода за здравствену заштиту, заменик српског министра здравља крајем педесетих и шездесетих година прошлог века. 37

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Како су у то време биле честе заразне болести, па и епидемије неких о д њих, то је и тематика пр едавања била о њима. Наво димо неке о д најчешћих тема: О заразним болестима, О туберкулози, О грипу, О здрављу, О значају хигијенског живота и чувању здравља, О акохолизму и здрављу, О штетности алкохола, О значају хигијенског живота и чувању здравља и друге. И ученици старијих разреда, они одлични и најбољи, држали су такође предавања из области заштите здравља за своје другове из ђачке дружине или за све ученике школе. Прва таква предавања одржали су Боривоје Јовановић, ученик осмог разреда, о теми О штетном утицају дувана, рђавих књига и филмова за ученике од петог до осмог разреда и Мирослав Нојковић, ученик шестог разреда о теми О чистоћи ученика, књига и школских ствари. 44 Школа је располагала и значајним фондом књига о чувању здравља, а била је претплаћена и на часописе који су се бавили здравственом проблематиком, као што су Здравље и Гласник Друштва Црвеног крста.

У првим годинама рада Врањска гимназија није имала свога лекара. У то време је тек успостављана здравствена служба у врањском крају. А та служба, како је записао помињани др Михајловић, „организована одмах после ослобођења Врања 1878. године била је војна здравствена служба Шумадијског корпуса, која је опслуживала и цивилно становништво”. 45

* * * И гимназијске ђаке су прегледавали и лечили војни лекари, као и, касније, општински лекари и окружни лекар (физикус). Помоћ у лечењу ђака Врањске гимназије у то време, међу осталима, пружао је и лекар др Фрања Копша, 46 кога се и данас, као првог Симоновић, Р. Гимназија од 1915. до 1941. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 295. 45 Михајловић, Д. Девет деценија врањског здравства, Слободна реч, Врање, 7. фебруар 1969, 6. 46 Др Фрања Копша (1840 – 1898), рођен је у Словенији, у Вилд-Алпену. Гимназију је завршавао у Љубљани, Горици и Трсту, где је и матурирао. Медицински факултет је завршио у Бечу. У време Српско-турског рата, 1877. године, као лекар у Шумадијском корпусу који је 1878. године ослободио Врање, водио је дивизијску болницу. Након рата остао је у Врању и ову болницу је претворио у Окружну врањску болницу и био њен први управник и окружни физикус. О свом трошку подигао је зграду у којој смешта окружну болницу. Био је цењени лекар у Врањском крају за кога је др Драгољуб Михајловић, познати историчар медицине овог краја, записао да је: „у тако уређеној болници дошло до најлешег изражаја велико медицинско знање др Копше и сва лепота његовог хуманог и 44

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

окружног лекара (физикуса) и утемељивача врањске здравствене службе, Врањанци с пијететом сећају и коме су у Градском парку, уз споменик Бори Станковићу и Јустину Поповићу, поставили спомен обележје – бисту. Треба истаћи да су се у то време често јављале епидемије заразних болести (дифтерије, шарлаха, тифуса и других), што, с обзиром на економске и хигијенске прилике у којима је живело врањско становништво, не треба да чуди. Тим епидемијама били су захваћени ученици Гимназије, због чега је и настава прекидана. Кад су се прилике коликотолико средиле, Врањска гимназија добија и прве школске лекаре. Били су то, како смо већ споменули, Војислав Стојановић (радио од 1899. до 1900), Ђока Јовановић (од 1901. до 1907) и Ђура Кустудић (од 1908. до 1914). У то време и држава прописује дужности и обавезе Др Тома М. Јовановић, школских лекара. Лекар је, како читамо из школски лекар у међуратном периоду ондашњих школских извештаја, „прегледао ученике на почетку и на крају школске године, а преко школске године појединачно прегледао ученике који су му се јавили за лекарску помоћ. Затим је сваког дана навраћао у шко лу, по вр емено држао ђацима пр едавања из области медицине и пружао поуке из хигијене и уопште заштите здравља и начина живота”. 47 Један од ондашњих школских лекара, подносећи извештај о своме раду, написао је: „Од како ми је поверена дужност школског лекара, редовно долазим у Гимназију, пола сата пре но што почну предавања, и племенитог бића. Са далеких страна долазили су људи да у благоме и хуманом опхођењу и зналачком лекарском разумевању др Копше нађу помоћ за своја страдања”. (Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 21.) 47 Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље, У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 95.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

прегледам ученике који се јаве за лекарску помоћ и тиме је спречено излишно тумарање и симулирање ученика. Из хигијене сам предавао о заразним болестима, чистоћи и гресима младости“. 48 И после Првог светског рата оваква пракса је настављена. Први школски лекар био је др Панта Е. Костић, који је и пре рата радио у Врању. (Остале лекаре који су као школски лекари радили у Врањској гимназији већ смо споменули). Годишњи извештај Гимназије, односно извештаји школских лекара у њиховом склопу, показују да су они током целе школске године бринули о здрављу ученика и пратили њихов физички развој. Показаћемо то подацима из извештаја др Томе М. Јовановића, лекара Школске поликлинике, за 1934/35. школску годину. (Слични су извештаји и за остале школске године овог периода, будући да су рађени по истој методологији и на основу истих прописа.)

Лекар др Тома Јовановић обавља систематски преглед ђака гимназије

На почетку сваке школске године вршен је систематски преглед ученика првог и контролни преглед ученика свих осталих разреда. На крају, пак, школске године обављан је систематски преглед ученика IV и VIII разреда и контролни преглед свих осталих. Дајемо, илустрације ради, у следећој таблици број и резултате свих обављених прегледа на почетку и на крају школске године. 48

Исто, 95.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

У образложењу овог извештаја види се на који начин су школски лекари и путем којих облика својих активности пратили здравље ученика и које су мере предузимали да се оно заштити и побољша.

Табела обављених лекарских прегледа на почетку и на крају школске 1934 – 1935. године

Приказани су резултати систематских и контролних прегледа обављених на почетку школске године, указано је на најчешће болести и оштећења здравља ученика, назначене су мере и дати савети ученицима и њиховим родитељима како да поступе у конкретним случајевима, саветовано је ђачким родитељима, на основу налаза приликом прегледа на крају школске године, каква исхрана неухрањене и болесне деце треба да буде током лета и јесени и сл. Оцењено је да рад ђачке кухиње није био добар, јер није омогућавао да се сиромашни ученици хране бесплатно, да се за рад кухиње „није могло добити помоћи ни са које стране” 49. Истакнуто је да је чистоћа ученика била добра и да је купатило школске поликлинике радило редовно. Иначе, јавно купатило, које је раније формирано у оквиру Дома здравља у Декеровој бараци, непрестано је радило и служило грађанима, војсци и ученицима који су довођени на купање по плану. 50 Током целе године обављани су амбулантни прегледи 49

Исто, 95. Антић, В. Сузбијање епидемија заразних болести, поглавље У: Трагом др Томе М. Јовановића, Деведесет година Завода за јавно здравље Врање (1928 – 2018), ( ур. Светлана Стојановић), Врање: Завод за јавно здравље Врање, 2018, 51.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ученика а теже оболели посећивани су и по кућама и указивана им је лекарска помоћ. Сиромашнима давани су и бесплатни лекови. Посебна пажња је посвећивана лечењу ђака од заразних болести, које су тада, како смо већ истакли, биле честе. Лекар је одржао и више предавања о овим болестима и о штетности употребе алкохола. Лечење ђака је олакшано 1940. године када Дом здравља добила рентген апарат од државног санаторијума у Сурдулици. Одмах је неколико одељења ђака гимназије прегледано. 51 Из табеле која је саставни део извештаја лекара виде се број прегледаних ученика и врсте болести од којих су боловали.

Табеларни преглед броја прегледаних ученика и врста обољења школске 1935. године

Исто, 56.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

* * * На основу свега до сада изложеног могли смо закључити: Да је у Врањској гимназији за период њеног рада, који смо овде сагледавали, здравствена заштита ученика била стална и систематска брига школских власти и, нарочито, школских лекара. Она се огледала у настојањима да се обезбеди хигијенски простор и уопште здрав школски амбијент у коме се одвијао наставни рад; да се на разне начине, па и новчано, помагало ученицима који су сиромашни да би могли успешно да заврше школу и да сачувају своје здравље; да су важну улогу у здравственом просвећивању ученика и ђачких родитеља имале ђачке дружине, нарочито оне чији су програмски задаци били очување здравља и помагање сиромашних ученика; да је за све време школа имала школске лекаре, који су путем систематских и контролних прегледа континуирано пратили физичко и духовно здравље ученика и путем лечења и превентивних мера – савета, упутстава, предавања и на разне друге начине настојали да га очувају и унапреде. Задивљујућа је хуманост и испољена упорност школских лекара да се у ондашњим условима обезбеди здравствена заштита ученика. Као такви они могу да буду пример свим потоњим својим колегама. Литература и извори: Извори: Историјски архив „31. јануар” Врање: – Извештај за 1927–1928. годину, Државна гимназија у Врању, Врање, 1928. – Извештај за 1929–1930. годину, Државна гимназија у Врању, Врање, 1930. – Извештај за школску 1931–1932. годину, Реална гимназија у Врању, Врање, 1932. – Извештај за школску 1932–1933. годину, Реална гимназија у Врању, Врање, 1933. – Извештај за школску 1933–1934. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1934. – Извештај за школску 1935–1936. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1936. – Извештај за школску 1936–1937. годину,

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Државна реална гимназија у Врању, Врање,1937. – Извештај за школску 1937–1938. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање, 1938. – Извештај за школску 1938–1939. годину, Државна реална гимназија у Врању, Врање , 1939.

Књиге: 1. Антић, В. Сузбијање епидемија заразних болести, поглавље У: Трагом др Томе М. Јовановића, Деведесет година Завода за јавно здравље Врање (1928 – 2018), (ур. Светлана Стојановић), Врање: Завод за јавно здравље Врање, 2018, 51–56. 2. Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968. 3. Симоновић, Р. Гимназија од 1915. до 1941. године, поглавље,У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 165–295. 4. Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, поглавље У: Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 40–114. Интернет: Јањић, М. Здравствена заштита ученика Врањске гимназије (1881–1941 (https//www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14354) (приступљено 05. јануара 2020.) Периодика: Михајловић, Д. Девет деценија врањског здравства, Слободна реч, Врање, 1969, 7. фебруар, 6. Овај рад је објављен на сајту за Историју медицине Пројекат Растко, 21. фебруара 2012. г. (https//www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14354) Овде га доносимо у нешто измењеном облику.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ВРАЊАНАЦ ДОКТОР СРЕТЕН З. НИКОЛИЋ (1891–1959), ИНТЕРНИСТА И БАЛНЕОЛОГ –тражени, цењени и вољени лекар врањског краја Увод Прве облике организованог лечења оболелих у врањском крају имамо још у време немањићке Србије, управо у време владавине краља Милутина, у XIV веку. Овај српски краљ је у близини Врања, у долини реке Пчиње, подигао манастир Прохор Пчињски, у народу познат као Св. Отац. И овде су, као што је био случај и са осталим задужбинама Немањића, обављане, поред верске и просветне и здравствена делатност. 1 О томе сведочи податак: „У манастиру Прохор Пчињски монах Димитрије лечио је народ од разних болести. Нарочито је са успехом лечио са умаʼсишавше особе ʼ.” Овај манастир је у свим вековима који су следили, до данашњих дана, био познат у народу као исцелитељ. Болесни који су га посећивали, враћали су се „својим домовима освежени и душевно и телесно здрави”. Манастир Свети Прохор Пчињски био је, дакле, и лечилиште. 2 Болесници су, док нису саграђени манастирски конаци у којима су биле посебне одаје за њих, исцељење очекивали у испосницама које су биле издубљене у стенама подножја планине Козјак. Ту су они „у молитви и посту, уз негу братства, очекивали своје исцељење”. 3 Током робовања под Турцима људи врањског краја налазили су лек својим бољкама и у изворима топле воде реке Бањштице у Врањској Бањи. Ти извори су онда називани и „топли врањски извори”. Разуме се, било је и других видова лечења које, иначе, познаје народна медицина.

* * * Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 8. 2 Гагулић, В. П. Манастир посвећен Светом Оцу Прохору Пчињском, Ниш: Управа манастира Светог Оца Прохора Пчињског, 1985, 26. 3 Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 11. 1

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Први школовани лекари у врањски крај долазе после ослобођења од Турака 1878. године. Они су били из крајева Србије раније ослобођених од Турака и из суседних држава. Завршили су медицинске студије на медицинским факултетима у Атини, Бечу, Грацу, Прагу. На неколико месеци пре ослобођења од Турака у Врање је дошао, као први школовани лекар, др Антанас Кујас. Он је завршио медицинске студије у Атини. Био је грчког порекла. У времену од ослобођења до Првог светског рата у Врању су радили и оставили дубоке трагове у здравству још и др Фрања Копша, др Никола Ђокић, др Ђура Кустудић, др Панта Костић и други. 4

* * * А онда су настали балкански ратови за ослобођење од Турака, и убрзо после њих, и Први светски рат. По завршетку ових ратова у врањском крају, посебно у његовом јужном делу, остале су, како је у једном извештају описао врањски лекар др Слободан Паламаревић, страшне последице рата: „Дубоке јаруге од граната, ратни шанчеви и ровови поново бивају преорани плугом. Рушевине села и градова се раскрчавају... Затворени и запуштени домови понова оживљавају... Брига власти за народно здравље је велика. Отварају се здравствене установе. Стручног медицинског кадра је мало. И онај мали број лекара који је преостао после балканских ратова, преполовљен је током Светског рата”. 5 Једна од последица рата је била и уништење архивских докумената о здравственим приликама и установама у време ових ратова, и пре њих, у врањском крају. Окупатор је у циљу бугаризације овог краја настојао да затре сваки писани траг који би сведочио о животу Срба на овим просторима. Један други лекар, Врањанац др Борислав Петровић, у тексту који је објављен у Социјално-медицинском прегледу 1940. године, приказује здравствене прилике становништва у Врању од 1919. до 1928. године. Он о том, послератном времену, пише „да је смртност велика и да много света О овим лекарима, са великим поштовањем за њихов допринос здравству и здравственом просвећивању у врањском крају, писао је др Драгољуб Михајловић у књизи Развој здравствене службе у Врању, и, у наше време, др Вукашин Антић, детаљније и документованије у књизи Bolnica u Vranju (hronika), Vranje: Vranjske, 2003, 33–41. 5 Паламаревић, С. Извештај, У: Споменица двадесетпетогодишњице ослобођења Јужне Србије 1912–1937, ур. Алекса Јовановић, Скопље: [Одбор за прославу двадесетпетогодишњице ослобођења Јужне Србије], 1937, 762–763. 4

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

болује и умире од туберкулозе (...) да то појачава иначе прилично велико сиромаштво. Рат је све то појачао, истрошивши свет и материјално, али је углавном утицао на физичко исцрпљење. Ратовање и глад ослабили су отпорност одрасла света и нису дозволили правилно и добро развијање младежи. Ни десет наредних година по свршетку свега тога нису могле да изгладе убивствен утицај ратних искушења”. 6 Треба имати у виду да је у то време опште неразвијености и заосталости и Врање било заостала средина „с много неписмених људи, који су или из незнања или из неког сујеверја лекове за своје здравље тражили чак и ван болнице, лекара и стручних људи апотекара“. 7

Врање после Првог светског рата Врање је по завршетку балканских и Првог светског рата, што је било само три-четири деценије после ослобођења ових српских крајева од Турака, било мала варош, касаба, са десетак хиљада становника, са много сиротиње, али и са првим богатим трговачким фамилијама, са првом, малобројном, интелигенцијом – у мукама како да се после страшних ратних разарања обнови живот и учини подношљивијим. У географском, просторном, смислу Врање је било опкољено скоро са свих страна виноградима и дуваништима. Периферију су обележавали: Гимназија на западној, Стара касарна на источној и Монопол дувана на јужној страни – унутар тога била је чаршија са турском калдрмом, са дућанима и многобројним занатским радњама, биле су махале са уским блатњавим сокацима, старинске куће са великим авлијама и баштама – Врање онакво, како то сви кажу, како га је и Бора Станковић описивао. Хроничар тога времена је записао „свуда су владали мртвило и тишина као у каквој пустињи. Живело се без догађаја и без журбе. Грађани Врања међусобно су се познавали, свако је о свакоме знао све. Цео град је личио на једну породицу у којој као да живота није било”. 8 Живот су карактерисале „две оштре супротности: општа неразвијеност града и много сиромашних људи, а с дуге стране, град без индустрије, с много приватних зеленашких банака”. 9 Петровић, Б. Здравствене прилике у Врању за првих десет поратних година (1919–1928), Социјално-медицински преглед, Београд, 4 (1940), 446–449. 7 Симоновић, М. Р. Друштвена историја Врања. Врање: Историјски архив „31. јануар” Врање, 2013, 464. 8 Исто, 194. 9 Исто, 54. 6

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Др Сретен З. Николић

У селима врањског краја такође је било много сиротиње и тешко се живело. У то време, време опште немаштине, тешко је било организовати и здравствену службу у граду и врањским селима. Потребе за лекарима су биле велике, јер је од осморо лекара који су радили у Врању, рат преживео само један, а и он је био постављен за шефа Војне болнице у Куманову. 10 Још пред Први светски рат студије медицине уписују у иностранству и свршени гимназијалци из врањског краја. По завршетку ратова они се, сада као лекари, враћају у свој завичај. Међу првима је од њих др Сретен З. Николић, који је завршио Медицински факултет у Прагу.

Порекло породице Николић Доктор Сретен З. Николић рођен је у Ратају, селу крај Врања, 11. јануара 1891. године (по старом календару), од мајке Ћипре и оца цинцарског порекла11 Зафира-Заке Николића. Био је друго од четворо деце у овој породици. Имао је старију сестру Савку и браћу Душана и Милана. Уписан је у „Књигу за уписивање рођених Цркве Ратајске”. Ту је и крштен 20. јануара 1891. године. Крстили су га парох Димитрије Поповић и кум Петруш Димковић из Врања. 12

Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 42. Храбак, Б. Банкарство и привредни развитак Врања 1919–1929. године, У: Зборник радова Девет векова Врања, (ур. Снежана Радивојевић Петровић), Врање: Народни музеј у Врању, 1993/94, 229. 12 Историјски архив „31. јануар” Врање, (у даљем тексту ИАВ), Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Извод из књиге за уписивање рођених, цркве Ратајске храма Рожденство Св. Богородице, стр. књиге: 75, текући бр. 6. 10 11

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Његова мајка Ћипра (1855–1955) била је из Дубнице, села у близини Врања, кћи истакнутог домаћина и народног посланика Милана Милановића. Потицала је из фамилије Лисичарци, из једне од четири српске куће од којих су настали дубнички родови: Лисичарци, Јовинци, Коларци и Живковци. 13

Извод из књиге за уписивање рођених Цркве Ратајске

До података о пореклу Сретеновог оца Зафира-Заке Николића (1854–1926), о његовом животу до досељења у Ратаје и женидбе са Ћипром, дошли смо из писма његових потомака: његове унуке Зоре (од ћерке Савке), које је било упућено такође његовом унуку др Драгославу (од сина др Милана), који живи у Холандији, у Ротердаму. У писму се каже: „Деда Зака пок. био је Врањанац и рано му је умро отац, још док је имао 3– Симоновић, С. Дубница и Дубничани, Крушевац: АПРОПО, Издавачка делатност ТОК, 2000, 71, 99. 13

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

4 године, мати му се преудала у Преображење за неког Јовановића. Он (деда Зака) имао је још два брата: Косту и Манасију-Масе“. 14 Претпоставља се да се Сретенов отац Зафир у Ратаје доселио после одласка Сулејман-бега, 15 а да је од њега већ био откупио и постао власник читавих комплекса најбољих њива, ливада и винограда у плодном Ратајском пољу. Иначе, у то време, кад су турским беговима већ били одбројани дани у врањском крају, до њихове земље се лако могло доћи. 16 Тако је, свакако, откупио и сарај поред Мораве, где је касније била његова башта. У том делу се чувала и стока. Према причању старијих Ратајчана, Зафир је имао много оваца и крупне стоке. Радници и слуге опслуживали су читав тај комплекс имовине. И у самом центру Ратаја, поред важног трговачког пута који је туда пролазио, Зака је купио велики посед. Ту је саградио кућу, отворио кафану и дућан. Био је, као угледан домаћин, једно време (крај XIX и почетак XX века) и председник Суда општине Ратајске. У овој кући, како су причали његови потомци, чест гост је био краљ Милан Обреновић. 17 Подаци о родослову Ћипре и Зафира су дати на основу писма Зоре Младеновић из Врања, сестричине др Сретена, од 18. јануара 1982. године, које се чува у породичној архиви. Са др Драгославом, братанцем др Сретена, који живи у Холандији, имали смо и лични сусрет у Врању (2005), којом приликом смо добили и више података о породици Николић. 15 Сулејман-бег је био један од најбогатијих врањских бегова. У његовом пространом сарају, подигнутом у горњем делу града, данас познатом као Сарајина (по беговом сарају) била је, по ослобођењу од Турака, смештена прва болница у Врању. Сулејман-бег је и у Ратају имао сарај (летњиковац), у прекрасном пределу покрај Јужне Мораве. Одатле је надгледао рад чивчија на свом имању, а ту је провео и читавих десет година када је био протеран из Врања 1878. године. 16 О томе је забележено и ово: „Највеће су њиве по причању куповали за две оке масла, два овна и 50 гроша. На то су их бегови силом гонили, јер су у последње време били веома ʼоголелиʼ. Причају ко је онда купио земљу, тај је данас богат”. (Према књизи: Николић Т. Р. Врањска Пчиња у сливу Јужне Мораве, Београд: Српска краљевска академија, СЕЗб, Насеља српских земаља, књ. II, Београд, 1903, 108) 17 У време припрема Србије за ослобођење свих хришћана од Турака (пред балканске ратове) краљ Милан Обреновић је често боравио у врањском крају. На околним висовима и стратегијским тачкама у близини Ратаја припремани су шанчеви за одсудну борбу која је предстојала ради коначног протеривања Турака из српских земаља. Краљ Милан је све то и лично надгледао, па је због тога често боравио у Ратају. Обично је одседао у Закиној кафани, где га је увек чекала припремљена соба. Тако, једном приликом, како нам је испричао др Драгослав, братанац др Сретена (син др Милана), 1897. године, изјутра, у ходнику где су биле гостинске собе, краљ Милан сретне домаћицу, супругу Зафира Николића, са новорођенчетом у наручју. Честита јој принову и упита како се зове. Кад мајка рече да је дете мушко, и да још нема име, краљ рече: „Нека се зове Милан” и дарива 14

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

* * * Касније, пред Први светски рат, око 1910. године, породица Николић се сели у Врање. Сретенов отац Зафир се бави трговином – купуje и продаje стоку и разну робу, ради чега је путовао на север до Пеште, Будима и Беча и на југ до Солуна. 18 Бива још богатији: купује нове комплексе обрадиве земље на потесу званом „Кусо блато” (где је данас Здравствени центар), оснива фабрику за прераду коже и израду ципела, има своју банку, купује две куће опасане великим зидом у центру Врања (где је данас Дом културе). У једној станује он са породицом, а у другој његова удата кћи Савка. Поседује и другу имовину. Свакако су богатство као и његова путовања утицали на одлуку да школује децу на високим школама ван Србије. У годинама после Великог рата Зака почиње да обољева. Нико од његових синова, који су завршили медицину, ни Сретен нити Милан, не може да преузме старање о тако великом богатству, јер их професија води на другу страну. Син Душан, који је требало да води домаћинство и да се стара о целокупном Закином имању, гине у Великом рату. Послове вођења имања поверава свом братанцу Стојану Николићу. Овај је тада почео живот „на великој нози”. Причало се да комшије у Врању нису имале ноћу мира од песме и свирке, од његових баханалија. Велики део заједничке имовине Николића, Стојан је проневерио као члан акционарског удружења „Прва Врањска фабрика обуће”, чији је оснивач 1926. године био и др Сретен Николић.19 Већ изнемогли Зака умире 1926. године. Супруга Ћипра 20 преузима Закину оставштину и прави се салдо: Закина банка се затвара, фабрика га дукатима. (Јањић, Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја III, Врање: Народни универзитет Врање, 2011, 98.) 18 Памтили су његови потомци да је био врло сналажљив трговац, обазрив и опрезан. На пут би кретао обично неупадљиво обучен. У станичним чекаоницама би се увек уметао међу обичне путнике. Од њих се ни по чему није разликовао. Злато које је носио са собом ради плаћања робе, обично би ушивао у дугачак појас. Његов син Милан причао је како је као дете држао један крај појаса у једном углу собе а у другом би Зака обмотавао појас око себе, све док дете не би дошло до њега, идући дијагоналом собе (најдужим путем). (Јањић, Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја III, 76–77). 19 Храбак, Б. Банкарство и привредни развитак Врања 1919–1929. године, 223. 20 Ћипра је читавих тридесет година, као удова, водила домаћинство и старала се о одржавању огромног имања и друге имовине. Требало је обезбедити да имање у Ратају и Врању буде обрађено и да доноси приходе, да се друга имовина не растура, да се помаже деци. Иако неписмена, као и све жене њене генерације у Врању, у свему је успевала.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

коже и ципела такође, а њој остаје 20 хектара плодне земље (у Ратају и Врању), коју даје у наполицу и од тога живи.

Врање после Великог рата

Одрастање упородичном и сеоском миљеу У оваквим породичним приликама Сретен Николић, уз старију сестру Савку и млађу браћу Душана и Милана, проводи своје детињство у Ратају. Географски положај села – невелика удаљеност од Врања, непосредна близина Јужне Мораве, њена притока која тече поред породичне куће Николића, ливаде уз Мораву, плодне њиве и воћњаци, повише села виногради (међу њима највећи и модерно обрађиван Закин виноград, који и данас постоји) – средина је у којој одраста Сретен и коју ће носити у души и кад буде у животу далеко од ње, а за људе из завичаја, из Ратаја, он ће увек бити „наш Сретко”. Потом следи пресељење породице у Врање. Растао је, како смо већ приказали, у угледној породици, задојен патриотизмом, и посебно, љубављу према завичају, коме ће се у животу више пута враћати и где ће окончати свој живот. Најтеже јој је било после Другог светског рата када породица остаје без целокупне имовине. (ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1).

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Основно и гимназијско школовање Ова породица изузетну пажњу је поклањала школовању своје деце. Из ње су потекла четири лекара: Сретен, његов млађи брат Милан 21, Миланов син Драган 22 и син његове сестре Савке, Александар 23. Др Сретен Николић учио је основну школу у Ратају. Школа у овом селу отворена је међу првима после ослобођења од Турака. Она је била, као и данас што је, школски центар за десетак суседних села. Налазила се усред села, непосредно поред Сретеновог дома. У време док је он био ђак учитељи су били, међу осталима, и Јован Поповић (за кога се удала његова старија сестра Савка) и, за оно време свестрано образован и са широким интересовањима за унапређивање живота на селу, Кузман Баџовић. 24 Сретен је четири разреда гимназије и нижи течајни испит завршио у Врању 1905, у Краљевско-српској гимназији. Био је солидан ђак. Владање му је било примерно а вредноћа похвална, како се то види у његовом Др Милан Николић рођен је у Ратају код Врања (1897–1988). Основну школу је завршио у Ратају, а гимназију је похађао у Врању и Скопљу, где је учио седми и осми разред и матурирао (1920). Уписао је медицинске студије у Прагу и завршио их 1926. Специјалиста за интерне и инфективне болести постаје 1935. године. (Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 56.) 22 Др Драгослав – Драган М. Николић родио се 1934. године у Травнику, где му је отац био са службом. Гимназију је завршио 1953. године у Ваљеву, a студије на Медицинском факултету у Београду 1962. Специјалистичке студије анестезије и реанимације завршава у Београду. Средином 1973, емигрира у Холандију и добија посао у Јужној болници у Ротердаму. (Марина Ј. Јањић, „Доктор Сретен З. Николић – један од првих лекара из врањског краја”. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14105, (приступљено 13. 12. 2019). 23 Др Александар Ј. Поповић (1903–1986), завршио је медицинске студије у Београду 1932. године. Већ наредне године преузео је Амбуланту социјалног и здравственог осигурања у Врању, где је радио до 1941. године, када је са супругом Зорком, професором књижевности у Врањској гимназији, напустио Врање, (Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 59.) 24 Записано је за њега још да је био „одличан учитељ и патриота”. Сигурно је и он заслужан што више његових ђака крећу на даље школовање. Неки од њих врло рано, за прилике оног времена неуобичајено, студирају медицинске науке у Прагу и враћају се у наш крај као лекари. Такви су, и синови богатог Ратајчанина Зафира-Заке Николића – Сретен и Милан Николић, касније познати наши лекари. Учитељ Баџовић оставио је дубок траг у Ратају и као сарадник чувеног врањског научника Ристе Т. Николића, за чију књигу Врањска Пчиња у сливу Јужне Мораве, која је писана по упутству Јована Цвијића, сажето, на 2–3 странице, даје драгоцени историјско-географски и етнографски приказ села Ратаја на почетку ХХ века. (Јањић, Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја II, Врање: Народни универзитет Врање, 2008, 149–158). 21

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Сведочанству о нижем течајном испиту, које потписују директор Гимназије Симо Златичанин и разредни старешина Жив. Д. Павловић, професор. 25 У овој школи завршио је и пети и шести разред, колико је Гимназија у Врању тада имала разреда. У то време власти нису дозвољавале да се отворе седми и осми разред и због тога „што се страховало од гомилања ученика на две државне границе које нису престајале бити немирне”. 26 Из тог разлога је он седми и осми разред са великом матуром завршио у Српској краљевској гимназији у Нишу школске1908/9. године. Из сведочанства о завршеном осмом разреду, 27 које су потписали разредни старешина Дим. Мирчић, професор и директор Гимназије (потпис нечитак), 28 види се да је био врло солидан ђак, са највишим оценама из неколико предмета и посебно са солидним, врло добрим и одличним успехом из страних језика – немачког, руског и француског. Не треба посебно истицати да је, као дечак из изразито дијалекатске средине, врло добро савладао и српски језик. У сваком случају, у гимназијама у Врању и Нишу стекао је образовање које ће му омогућити успешно студирање медицине за коју се определио.

Студије медицине у Прагу Студије медицине уписао је одмах по завршетку гимназије, 1910. године, на Карловом Медицинском факултету у Прагу, у Чешкој, у тадашњој Аустроугарској, испуњавајући услов да потребна документација (оверен превод извода из матичне књиге рођених и диплома о завршеној гимназији) буду преведени на немачки језик.

ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Сведочанство о нижем течајном испиту, бр. уписнице 21. 26 Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године, У: Монографија Врањска гимназија 1881–1981, (ур. Војислав Лазовић), Врање: Одбор за прославу стогодишњице постојања и рада гимназије, 1981, 146. 27 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1. Сведочанство о завршеном осмом разреду, бр. уписнице 38. 28 Директор нишке гимназије био је Михаило Бобић. Просветни гласник – службени лист Министарства просвете и црквених послова, XXX (1909), 11-12:947. http://istorijskenovine.unilib.rs/view/index.html#panel:pp|issue:UB_00008_19091101|page:73 (приступљено 28. 3. 2020) 25

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Студије започете 1910. године бивају прекинуте 1912. (услед балканских ратова) да би биле настављене по завршетку Великог рат 1919. и окончане 1921. године. Интересантно је да споменемо и чињеницу да се, угледајући се на свог старијег брата, са којим је имао невероватну физичку сличност (то лику да су их људи замењивали једно г са другим, што је до во дило до комичних ситуација), на студије медицине уписује и брат Милан. Он се по завршетку гимназије у Скопљу 1920. године придружује Сретену у Прагу, који је тамо са супругом Тинком, јер се у међувремену оженио. Занимљиво је да су из истог анатомског атласа (Anatomischer Atlas für Studierende und Ärzte) aутора познатог бечког анатома др Карла Толдта (Carl Toldt, 1840–1920) из 1911. године 29 учили браћа Сретен и Милан, а касније и њихов сестрић Александар, као и Миланов син Драган. Споменућемо и чињеницу да се Сретен Николић као студент активно бавио гимнастиком. Био је и члан соколског друштва у Прагу. То није чудно ако знамо да је Чешка била колевка соколског покрета, 30 који је тамо настао још половином XIX века. Идеје овог покрета као друштвеног, националног и пансловенског, биле су му, као интелектуалцу са дубоко усађеним патриотизмом, блиске и прихватљиве. Др Николић на скупу Соколског друштва у Врњачкој Бањи

И касније, по завршетку студија када се враћа у Србију, где је овај покрет прихваћен и већ добио замах, он наставља активности у Соколском

29 30

ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Анатомски атлас. https://sr.wikipedia.org/wiki/Соко–Краљевине–Југославије (приступљено 12. 3. 2019).

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

друштву. О томе сведоче и његове фотографије из Врњачке Бање у одећи са соколским обележјима. 31 У индексу Сретена З. Николића, (Ратаје, Србија) студента Медицинског факултета у Прагу, виде се, поред наведеног податка да је завршио гимназију у Нишу 6. јуна 1909. године, и подаци о професорима и предметима које су и у ком семестру држали, као и сатница, број сати проведених на сваком од предмета и податак да ли је реч о теоријском или практичном раду. Студирање је започео 1910. и завршио 18. октобра 1921. године, што својим потписом потврђује на индексу декан Медицинског факултета проф. Матијас Пешина (Mathias Pešina). 32 Марљиви студент Сретен испите полаже током трајања наставе, а неке и по завршетку, углавном довољним успехом.

Странице Индекса Сретена З. Николића, студента Медицинског факултета у Прагу (први семестар, 1910. година)

Установа – Јавна библиотека „Бора Станковић“ Врање, Завичајно одељење, Фонд др Јован Хаџивасиљевић. 32 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Индекс. 31

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Први ригорозум после одслушаног петог семестра, који је обухватао хемију, анатомију и физиологију, полагао је у наставку студија после ратова. У посебном Протоколу који му је издат (протокол о ригорозним, строгим испитима и тестовима) 15. новембра 1921. године види се да је Сретен З. Николић (Ратаје, Србија), током 1920. и 1921. године полагао испите из патолошке анатомије са хистологијом, опште и експерименталне патологије, фармакологије и познавање рецепата, унутрашњих болести, дечје болести и психијатрије и неуропатологије и то са довољним успехом. 33 Још један овакав Протокол је издат 11. маја 1922. године и у њему је записано да је Сретен са довољним успехом положио хирургију, породиљство, очне болести, дерматологију и сифилис, хигијену и ушне болести и да је због недовољног знања поновио тест из форензичне медицине. И ове протоколе потписује декан М. Пешина и тиме гарантује да су наведени подаци верни оригиналним депонованим у Деканату. 34 Тада, 11. маја 1922. године, господин Сретен З. Николић (Ратаје, Југославија) добија потврду из Деканата Медицинског универзитета у Прагу да је завршио Медицински факултет и бива јавно проглашен за доктора са вештином лечења и све медицинске науке. Диплому истог месеца потписују ректор Теофил Немец (Тheophilus Nemec), иначе доктор филозофије, анатомије и физиологије, декан Матиас Пешина, доктор опште медицине и професор дечјих болести и промотер Јозеф Знојемски (Josephus Znojemsky) доктор хирургије. 35

Даље стручно усавршавање Два месеца након завршетка студија и повратка у Југославију, др Сретен почиње да ради у Београду, у Општој државној болници (ОДБ), прво као привремени секундарни лекар, 36 а затим као стални секундарни лекар I унутрашњег одељења. 37 Већ на почетку своје каријере постаје члан Српског лекарског друштва, а 1923. године изабран је за члана-заменика Суда части. Те

ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Протокол, 1921. Исто, Протокол, 1922. 35 Исто, Диплома. 36 Исто, Службенички лист Краљевине СХС (одлука бр. 26447 од 27.VII 1922). 37 Исто, Службенички лист Краљевине СХС (указ бр. 46096 од 27. XII 1922). 33 34

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

године, за чланове Суда части, који се састојао из три члана и два чланазаменика, било је предложено чак 40 чланова Друштва. 38 У то оскудно поратно време држава је водила бригу и о лекарима, тако да је др Сретен поред плате добијао, као и други службеници, месечно и одговарајућу дневницу на име додатка на скупоћу. Добијао је и бесплатан стан и храну у Болници. 39 Радећи на I унутрашњем одељењу ОДБ, Николић завршава и специјализацију. Шеф Одељења др Демостен Николајевић потписује Уверење бр. 12/25 у коме, детаљно набрајајући, описује све вештине које је савладао др Николић. При том истиче да је др Николић „За све то време био (је) уредан на служби и приљежан на раду. Радио је на одељењу са јаком вољом, тако да је врло брзо ушао у струку и стекао знања како у интерној патологији тако и у дијагностици и терапији. Г. др Срета влада сада свим методама како хемијским, тако исто и микроскопским за испитивања: крви, лумбалне течности, желудачног сока, столице, спутума и др. Исто тако потпуно влада и осталим физичким методама, које су интернисти потребне за дијагностику: као разне експлоративне пункције, лумбалне пункције, испирање желудца, интравенозне и лумбалне Службенички лист ињекције и др. др Сретена З. Николића

„45. Главни годишњи скуп Српског лекарског друштва држан 14. и 15. септембра 1923”, Српски архив за целокупно лекарство, XXV(1923), 11: 527. 39 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Службенички лист Краљевине СХС. 38

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Вршећи свакога дана прегледе болесника у времену од преко две године г. др Сретен Николић се потпуно увежбао како у перкусији, палпацији и аускултацији тако и у правилној употреби и примени ових метода за дијагностику. За то време имао је прилике да посматра и лечи многе интерне болести, а на смртним случајевима при обдукцији да контролише дијагнозе, постављене за време живота”. Своје мишљење закључује речима: „Но поред свих поменутих одлика и знања, г. др Николић има и ту врлину: да је према болесницима врло благог и човечног понашања, да је увек према сваком болеснику подједнако предусретљив и да има осећања у њиховој патњи и боловима”.40 На основу мишљења Санитетског савета С. С. Бр. 650 од 21. фебруара 1925. године и чл. 1 Закона о лекарима специјалистима министар народног здравља одлуком одобрава др Сретену назив специјалисте за унутрашње болести. 41 Као специјалиста за унутрашње болести враћа се у свој родни крај у пролеће 1926. године, када добија место самосталног референта Области врањске. 42 Овим није завршено и, може се рећи, посебно медицинско образовање Сретена Николића, јер он поново борави, сада нешто краће, у Прагу на Карловом универзитету и то на Институту за Балнеологију и физикалну терапију. Овде је слушао предавања у току зимског семестра 1926/27. године. Усавршавање из балнеологије

Како пише у сведочанству које је тада добио, а које је потписао професор др Вл. Млађеровски, др Сретен је „марљиво учествовао у практичним вежбама из физикалне терапије тако да је стекао потребно знање из тога делокруга”. 43 Исто, Уверење бр. 12/25, 7. фебруар 1925. године. Исто, Решење Одељења за здравствену службу, Министарство народног здравља Краљевине Срба, Хрвата и Словенаца, бр. 7825, 27. Фебруар 1925. године. 42 Исто, Службенички лист Краљевине СХС. 43 Исто, Сведочанство, Институт за Балнеологију и физикалну терапију Карловог униврзитета у Прагу, 21. II 1927. 40 41

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Учешће у балканским ратовима и Првом светском рату Кад су почели балкански ратови, Сретен одмах напушта студије и враћа се у домовину, у своје Врање. У то време војска није мобилисала студенте медицине, али је ипак било добровољаца, од којих су неки стекли и официрске чинове. 44 Он бива регрутован за војну службу 1912. године и, као медицинар, од дана мобилизације учествује у балканским ратовима. О томе добија Уверење: „Да је г. Др Сретен З. Николић, заиста био запослен на војној дужности као медицинар за време Балканског рата 1912. и 1913. године од дана мобилизације 20/IX1912 год. па све до краја августа1913. год. и то на служби при I пољској болници Моравске дивизије I позива”. 45 „Време проведено у Балканском рату 1912/13. г. признато му је (у трајању од 14 месеци) као служба у кадру“. 46 Учествовао је и у Светском рату од 1914. до 1919. као лекарски помоћник. Био је један од 203 студента медицине које је отаџбина позвала Војник – медицинар суочена са великом опасношћу. Они Сретен З. Николић и су прекинули студије у градовима Катерина Хаџивасиљевић Аустроугарске и одазвали се позиву и били су мобилисани.

Недок A. С. Српски војни санитет на почетку рата и у великим биткама 1914. године, У: Зборник Српски војни санитет 1914–1915. године, (ур. Александар С. Недок и Бранислав Поповић), Београд: Управа за војно здравство Министарства одбране Републике Србије и Академија медицинских наука Српског лекарског друштва, 2010, 31. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/13987.pdf. (приступљено 13. 12. 2019) 45 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Уверење: Лекарски одсек Санитетског одељења Министарства војске и морнарице, бр. 4461, 30. мај 1925. 46 Архив Југославије, (у даљем тексту АЈ), Фонд – 39, Министарство социјалне политике и народног здравља Краљевине Југославије – Службенички лист др Сретен З. Николић, ф 120, 1946. 44

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

„Било би их и више да Аустроугарска, противно обичајима рата и хуманитарним принципима, није задржала и до краја рата интернирала око 100 српских студената медицине који су се у току објаве рата налазили на њеној територији, полажући семестралне испите”. 47 Током овог рата био је лекарски помоћник у Завојишту Моравске дивизије I позива, у I пољској болници Моравске дивизије I позива, у I пољској болници Вардарске дивизије, у Дивизијском коњичком пуку Моравске дивизије, у 24. пешадијском пуку и у Штабу I армије. 48 Са I пољском болницом Моравске дивизије I позива као лекарски помоћник прешао је Албанију. Моравска дивизија која је била распоређена у Призрену и Ђаковици повлачила се преко Албаније у две колоне: „десна колона (Моравска I и комбиновани одред) – Призрен–Љум кула–Везиров мост–Љеш; лева колона: Ђаковица–Везиров мост–Скадар. Са овом групом повлачили су се Краљ, Влада, Врховна команда, страни посланици и др. Предвиђени правац је био најкраћи, али и најтежи. Колона је пошла 29. новембра преко снежних и ледених области, дубоких кланаца блокираних арнаутским бандама”. 49 После таквог пута Моравска дивизија, а са њеним санитетом и медицинар Сретен, стигла је на Јонско море, одакле је бродовима савезника превезена на острво спаса – на Крф. На Крфу је спроведена реорганизација санитетског особља по наредби начелника штаба Врховне команде војводе Петра Бојовића којом је медицинар Сретен З. Николић распоређен као лекарски помоћник у Прву пољску болницу Вардарске дивизије. 50 О његовим медицинским активностима у то време сведочи Уверење које му је издало Санитетско одељење „по заповести министра војног и морнарице”: „да је у светском рату био као медицинар на војној дужности, од дана мобилизације 1914. до почетка 1919. године и да је за то време вршио лекарске послове”. 51 У картон личних и службених података официра унет је и лични опис др Сретена: „средњи стас, дугачко лице, смеђа коса, правилан нос,

Недок С. А. Српски војни санитет на почетку рата и у великим биткама 1914. године, 31. Војни архив, Картон личних и службених података официра (војних чиновника) Министарство војске и морнарице Краљевине Југославије др Сретен З. Николић (у даљем тексту: ВА, Персонални досије), Београд, бр. 2931/243). 49 Стошић, А. Велики дани Србије 1914 -1918, Крушевац: Крушевачки гласник, 2000, 130. 50 Недок, А. С. Повлачење српске војске ка албанском приморју и њена евакуација на Крф 1915/1916 - Рад војно-санитетске службе, Београд: АМД систем, 2006, 160, 166. 51 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Уверење: Министарство војно и морнарице, Санитетско одељење, Београд, бр.13391, 19. XII 1922. 47 48

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

штуцовани бркови, правилна уста, брија браду и нема никаквих особених знакова”. 52 Др Сретен Николић имао је чин резервног санитетског капетана I класе у бившој Југословенској војсци. 53 Није полагао испит за добијање чина, јер је двомесечну вежбу за добијање чина провео у рату. Тако је 4. септембра 1922. године унапређен у чин резервног санитетског потпоручника, 4. децембра 1922. у чин поручника, 23. марта 1925. у чин капетана II класе и 4. септембра 1926. у чин капетана I класе. 54 Сретен Николић је као капетан I класе 9. децембра 1934. године, поред положене усмене заклетве, својеручно написао и потписао текст те заклетве, што је било у складу са правилима службе. То је учињено два месеца након убиства краља Александра у Марсеју после чега је за врховног команданта постављен престолонаследник Петар II. Команда места у Врњачкој Бањи, где је радио, оверила је потписану заклетву: „Ја Сретен З. Николић заклињем се свемогућим Богом да ћу Врховном Заповеднику све војне силе, Краљу Југославије Петру Другом свагда и у свима приликама бити веран, свом душом одан и послушан; да ћу се за Краља и Отаџбину јуначки борити; да Војничку Заставу нигде и никад нећу изневерити и да ћу заповести свих претпостављених ми старешина слушати и верно извршавати. Тако ми Бог помогао! 9. децембра 1934. г. Врњачка Бања

Резервни санит. капетан I кл. Др Сретен З. Николић”55

Женидба и породични живот Након завршетка Великог рата и повратка у завичај, Сретен се венчао са Катерином-Тинком Хаџивасиљевић (1893–1963), поћерком познатог Врањанца, етнолога и историчара др Јована Хаџивасиљевића. 56 ВА, Персонални досије др Сретена З. Николића, Београд, бр. 2931/243. ВА, персонални досије др Сретена З. Николића, Београд, бр. 2931/243, (Стручна ранг листа резервних официра за 1931. годину, стр.865. број 275), 1. 54 Исто, 5. 55 Исто, Заклетва, Команда места Врњачка Бања, Врњци, пов. бр. 146, 9. децембар 1934. године. 56 Др Јован Хаџивасиљевић (18. 10. 1866, Врање – 29. 3. 1948, Београд), основну школу је завршио у Врању и Куманову, гимназију (I разред) у Лесковцу, (II, III и IV) у Врању, (V, VI, VII и VIII са матуром) у Нишу. На Великој школи у Београду завршио је Филозофскоисторијски одсек, а потом је на Бечком универзитету стекао докторат филозофије, 52 53

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Тинка је стрпљиво, годинама, чекала „свог најдражег Сретена”, како пише на разгледници, на којој је и њена фотографија у народној ношњи, а коју је послала Сретену 19. јануара 1912. године из Београда. У Изводу из Књиге венчаних записано је да су се 29. априла 1919. године у Београду, у храму Светог апостола и евангелисте Марка, венчали Сретен Николић, лекар из Ратаја, Врање, син Зафира и Ћипре Николић из Ратаја и Катерина Х. Васиљевић, кћи Петра и Параскеве Васиљевић из Врања. Свештеник на венчању је био протојереј Никола Трифуновић, а кум др Милорад Велимировић из Београда. Потомство нису имали. Тинка је била кћи Петра, млађег брата др Јована Хаџивасиљевића, који је погинуо у Великом рату 1915. године. Бригу о његовој деци преузео је др Јован Хаџивасиљевић. Венчање Сретена и Тинке 1919.

одбранивши докторску тезу Драгаш и Константин Дејановић и њихова држава. Посебно га је интересовала прошлост врањског краја, о чему је написао више од две стотине радова. О њему је исказано мишљење да је „човек вишеструког образовања, необичне животне и друштвене ангажованости, писац бројних књига и низа мањих радова од несумњивог изворног и документарног значаја и вредности. Завичајно Врањанац, рођен у последње време турске управе у крајевима северне Старе Србије до 1878. године, један од првих интелектуалаца и доктора наука из новоослобођених крајева после 1878. године (иначе ретких у Србији тога доба), Јован Хаџивасиљевић био је један од тројице-четворице својих земљака, савременика – Боре Станковића, Ристе Николића, Милана Влајинца – који су свој родни крај увели у књижевни, културни и научни живот Србије и, својим делом, мишљу и резултатима (постигнућима) – извесно је – обогатио и проширио фондове њене културне и цивилизацијске баштине”. (Према тексту: Стојанчевић В. Јован ХаџиВасиљевић, историчар Срба у Турској, У: Зборник радова Девет векова Врања, (ур. Снежана Радивојевић Петровић), Врање: Народни музеј у Врању, 1993/94, 59.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У својој Аутобиографији он о томе пише: „Преузео сам старање о деци мога брата Петра. Било их је троје: два брата и сестра. Старији је умро као дете од природне смрти, а млађега Михајла, ученика V разреда гимназије, убили су Бугари кад су ушли у Врање 1915. године. Очувао сам синовицу Катерину-Тинку и ошколовао је. Она се удала за др Сретена Николића, лекара.” 57 Сретен и Тинка су неговали блиске односе са свим члановима породице, о чему сведочи стална коресподенција међу њима, сачуване дописнице и бројне фотографије. Преписка између Тинке и њенога стрица и поочима др Јована Хаџивасиљевића, говори о присности која је међу њима била и о великој захвалности и поштовању које је током целога живота Тинка показивала према њему. У преписци му се обраћала са „Мили Чико”, „Драги Чико”, а он њој са „Драга Катерина”. Из њихове преписке, која је била редовна, види се где су све Тинка и др Сретен боравили, одакле су се све јављали Хаџивасиљевићу, као и осталим члановима породице. Тако Хаџивасиљевић, на пример, пише Тинки и Срети из Београда у Врњце, 5. Јула 1939. године: „Драга Катерина, немојте вас двоје чудити се што се не јављам. Никада нисам оволико претрпан пословима, те данас, те сутра... А ти не мораш чекати одговоре. Пиши. Отуда има што...” 58 Однос Тинке према свекрви био је такође, како је памтила наставница историје у пензији Васка Марковић из Врањске Бање, која је живела у њиховом суседству, пун поштовања: „Чувала је свекрву. Никад није подигла глас на њу. Имала је стварно добар брак са Сретом”. 59 После смрти супруга, Тинка је наставила живот у Врањској Бањи. Живела је углавном у оскудици али је била поштована и често помагана од суседа. Знала је свакоме на пажњу да одговори пажњом, поклањајући често породичне драгоцености. Умрла је, после дуже болести, 1963. године. Сахрањена је у гробници др Хаџивасиљевића у Београду, поред супруга Сретена. 60 Аутобиографију је објавила Тинка 1962. године, са уводном напоменом: „Ову аутобиографију написао је непосредно пред смрт пок. др Јован Хаџивасиљевић и ставио ми у дужност да је објавим. Овим испуњавам обећање које сам дала своме покојном стрицу са приличним закашњењем”. (Хаџивасиљевић, Ј. Аутобиографија др Јована Хаџивасиљевића, Врање: Народна библиотека „Бора Станковић”, 2008, 19–22). 58 Установа – Јавна библиотека „Бора Станковић” Врање, Завичајно одељење, Фонд др Јован Хаџивасиљевић. 59 Марина Ј. Јањић, „Доктор Сретен З. Николић – један од првих лекара из врањског краја”. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14105, (приступљено 13. 12. 2019). 60 Јањић Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја III, 94–98. 57

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Др Сретен З.Николић – бањски лекар После службовања у Београду, др Сретен у априлу 1926. године долази у Врање, у свој завичај, где је постављен за санитетског референта Врањске области. 61 Упоредо је вршио дужност физикуса Врањског округа. У окружном физикату је затекао лепо сређену службу и са пуно добре воље тај посао је обављао две године. О Николићевом раду истакнути врањски лекар и историчар медицине др Драгољуб Михајловић је записао: „Др Николић је дошао у Врање као изграђен специјалиста за унутрашње болести. Са тим својим квалитетима одмах је могао да користи здравственој служби у Врању са једном високом медицинском дисциплином коју Врање пре њега после ослобођења још није добило. Те високе медицинске квалитете др Николића користили су у Врању и сви болесници, а и сви млади лекари који су др Николића радо у конзилијуме звали и за колегијалне савете питали. Са тим лепим особинама лекара и човека завршено је двогодишње деловање др Николића у Врању када је физикат укинут”. 62

Панорама Врањске Бање двадесетих година XX века

61 62

АЈ, 39, ф. 120, службенички лист др Сретен З. Николић, 1946. Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 46.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Радећи као санитетски референт упоредо је обављао и приватну лекарску праксу у Врањској Бањи. 63 Иначе, приватну праксу је обављао и раније, док је радио у Београду. Доктор Николић је радио у Врањској Бањи од 1926. године, у периоду великог развоја те бање који је започет пре балканских ратова и Великог рата. За развој Бање огромна је заслуга лекара, који не само што су у њој обављали своје стручне послове, већ су утицали и на културни живот, изградњу и обликовање Бање као модерног лечилишта. То су били Антанас Кујас (саградио у Врањској Бањи кућу са механом у којој је издавао собе), затим Фрања Копша, који је предузео мере за побољшање услова бањског лечења и допринео да се „ово природно бањско лечилиште модернизује и доведе на европски ниво. Бањски лековити извори, захваљујући др Копши, почели су да се користе у лечењу реуматизма.” Уредио је базене са топлом водом и базен са лековитим блатом и приступио испитивању лековитости воде. „Познато је да је ту Копша лечио председника владе и министра иностраних дела, најпознатијег политичара ондашње Србије, Јована Ристића. Такође Стојана Новаковића и друге виђене људе”. 64 И не само то.

Улаз у Врањску Бању тридесетих година XX века

ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Решења, Министарство Народног Здравља, Одељење за здравствену службу, Београд, бр. 15816, 2. април 1928 и бр. 1966, 3. јун 1929. Решења су издавана годишње и важила су само за време бањске сезоне, уз услове да рад лекара не иде на уштрб њихове државне службе и да о свему поднесе стручни извештај по завршетку сезоне, сходно чл. 33. Правилника о Бањама. 64 Антић, М.В. Болница у Врању (хроника), 34. 63

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Копша је организовао и уређење улаза у Врањску Бању – засађен је дрворед кестена по коме је Бања била касније позната, допремљен је и клавир и створени су други услови за пријатну атмосферу у лечилишту у Врањској Бањи. Тако лечилиште постаје и место за одмор многобројних породица из Грчке, Македоније и других крајева. Касније су развоју Бање допринели др Ђура Кустудић, др Тома Јовановић, др Драгољуб Михајловић и други.

Повеља о одликовању др Сретена Николића Краљевским орденом Светог Саве петог реда Надалеко чувена лековитост бањских извора, привукла је на лечење Обреновиће, па је у једном периоду Бања називана Бањом краљице Драге. Касније се овде лечио и краљ Петар Први. Бањчани и данас гостима с поносом показују каду у којој се краљ купао.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У време доласка др Николића, у Бањи је изграђен велики број вила. Због бурног ноћног живота и бројних коцкарница Бања је називана малим Монте Карлом. У то време, у породичном животу др Сретена, наступају бројни непријатни догађаји: смрт оца, банкрот и распродаја фабрика и друге имовине у Врању. Али живот доноси и лепе моменте. Истакнутог лекара и ратног санитетлију др Сретена З. Николића, на предлог министра народног здравља др Добривоја Герасимовића Поповића, краљ Александар одликује високим одликовањем – Краљевским орденом Светога Саве петог реда, који му бива уручен 20. августа 1928. године. 65 Децембра 1929. постављен је за здравственог саветника за социјалну политику и народно здравље при Краљевској банској управи Дринске бановине у Сарајеву66 али је већ 23. априла 1930. постављен за здравственог саветника при Управи Врњачке Бање и на том месту су га затекли Априлски рат и капитулација Југославије 1941. године. 67 У то време лекари су за рад у свакој години оцењивани од стране Комисије за оцену банских и државних службеника. Из оцењивачких листова др Сретена виде се врсте послова које су биле у надлежности државног бањског лекара: санитетски надзор над бањским купатилом и радњама са продајом животних намерница и точењем пића, хотелима, ресторанима, вилама и становима. Види се такође и да је он најчешће оцењиван оценама одличан и врло добар, да су га одликовали марљивост и поузданост у служби и примерено владање, као и да је био члан Комисије за набавке. 68 У једном од ових извештаја, који потписује управник Бање, оцена одличан шире је образложена: „Г. Др Николић Сретен, државни бањски лекар, одликује се нарочитом својом вредноћом, савесношћу као и великим разумевањем око уређења бање. Улаже велику вољу и труд за напредак и уређење бање, па шта више као лекар, претпоставља интересе бање својим личним.” 69 Његов долазак и службовање у Врњачкој Бањи падају у време тзв. Друге фазе, златног периода њеног развоја, који је „наступио између два светска рата, када је била једно од три водећа природна лечилишта у Краљевини Југославији. Тада су извршене нове каптаже извора, отворена је прва бањска поликлиника, неколико санаторијума и друштвених домова, а ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Повеља. Исто, Службенички лист и Указ Њ. В. Краља од 23. априла 1930. год. О. Бр. 9963. 67 АЈ, 39, ф. 120, Службенички лист др Сретен З. Николић, 1946. 68 ИАВ, Фонд др Сретен З. Николић, К-1, Оцењивачки листови. 69 Исто, Акт К Бр. 8928/30. год., 7. фебруар 1931. год. Врњачка Бања. 65 66

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

затим и ново Термоминерално купатило, тада најмодерније у земљи. У Бањи је у то време радило више од двадесет лекара, који су својом стручношћу и учешћем у културном и друштвеном животу, али и промовисањем бањског лечења кроз Удружење бањских лекара и Друштво пријатеља Врњачке бање, значајно допринели њеном угледу”. 70

Породица Николић

„Други период захвата интервал између два светска рата. Он је обележен све јачим утицајем ондашње медицинске концепције подручја и суштине балнеологије. Орјентација према минералним водама као централном терапијском агенсу и оглашавање осталих елемената бањског лечења за помоћна, постаје руководеће начело организације лечења и лечилишта. Са ослонцем на искуства сличних, већих европских бања, пре свега Вишија у Француској, уобличавају се начини примене минералних вода и одређује индикационо подручје.” 71 „Лекари ће представљати интелектуалну елиту у међуратном периоду, која ће својим стручним и духовним потенцијалом углавном диктирати развој Врњачке Бање... Готово сви лекари су активно Јовановић Симић Ј. Врњачка Бања. Музеј бањског лечења (каталог изложбе), Музеј науке и технике – Београд, 2015, 4. 71 Топаловић, О. Стари бањски лекари,Врњачка Бања: Народна библиотека „Др Душан Радић”, 1996, 7. 70

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

учествовали у свим преломним догађајима тадашње Србије, односно Југославије: битке на Куманову, Крфу, на Солунском фронту, а пре тога у ратовима са Турцима и Бугарима, велики број биће биран за народне посланике...” 72

Др Сретен ( први сдесна) на једном од скупова лекара у Врњачкој Бањи

Сигурно је да је овој групи лекара, овој елити, припадао и др Сретен З. Николић. „Нико од посетилаца на лечењу није могао да пије топлу минералну воду и користи топла купања без лекарског прегледа и упута.” Током 1935. године у Врњачкој Бањи су радила 24 лекара. 73 „Радио је пре рата у вили Крчмаревић као срески лекар и као таквог га налазимо у попису бањских лекара за 1934. и 1936. годину. Његово име налази се међу именима лекара присутних на поменутој Десетој седници Савеза купалишта, бања, климатских места, минералних вода и санаторијума Краљевине Југославије. (Видети Бање и туризам у Југославији, бр. 11 од новембра 1930. године.)” 74

Исто, 8. Исто, 267. 74 Исто, 114. 72 73

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Др Николић у Врњачкој Бањи, у тренуцима одмора У оваквим условима др Сретен испољава и задовољава своја широка интересовања која се тичу не само стручног већ и друштвеног и културног живота у Врњачкој Бањи. Одмах по доласку 1930. године постаје члан Друштва лекара балнеолога у Врњачкој Бањи, и не само то, него буде биран за подпредседника тога Друштва. Сарађује са Управом Бање и учествује у друштвеном и културном животу – прати активности скаута, будући да је имао велико искуство у активностима соколског друштва још из времена својих студентских дана у Прагу, прати скупове књижевника (ПЕН клуб), надгледа нове каптажне изворе и др. 75

Податке уступила археолог Марија Аћимовић из Музеја бањског лечења у Врњачкој Бањи.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Др Сретен на новим каптажама у Врњачкој бањи Овде, ради илустрације, наводимо да је 1935. године др Николић, као државни бањски лекар, био председник жирија за избор мис Врњаца. Чланови жирија су још и неке његове колеге, затим инжињери и угледне даме. 76

Др Николић ( први сдесна) као члан жирија за избор мис Врњаца

Аноним, Бањске забаве, Избор мис Врњци, Правда, 1935, 10333:7.

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Говорио је немачки, служио се чешким, француским и руским језиком. И у то време пракса је била да лекари оглашавају адресе на којима су биле њихове ординације. Тако 1932. године др Сретен у листу „Правда” даје оглас: „Државни бањски лекар др Сретен З. Николић, специјалиста за унутрашње болести, преселио је своју ординацију у кућу фотографа Крчмаревића”. 77 Срећна је околност да је ординацију имао у вили фотографа Крчмаревића, што је резултирало чињеницом да сада имамо многобројне фотографије на којима су забележене разне друштвене активности др Николића у Врњачкој бањи.

Др Сретен и Тинка (први слева) са пријатељима у Врњачкој Бањи

„Почетком треће деценије 20. века Врњачка Бања се још једном суочила са проблемом недостатка топле минералне воде. Овога пута у најтежој форми. Суштина проблема састојала се у томе што технологија добијања топле минералне воде није ишла у корак са развојем лечилишта. (...) Ради добијања научног објашњења о разлозима опадања издашности врњачких топлих минералних извора и о мерама које треба предузети за трајно решење овог питања, позван је у Врњачку Бању др Р. Кампе, професор универзитета у Чешкословачкој и директор термалних извора у

Личне вести, Правда, 1932, 144:10.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Карловим Варима.” 78 Он је препоручио да се ураде нове каптаже топле минералне воде.Tо је урађено од 1932. до 1937. године и дало је врло добре резултате. 79 Радове је надгледао, као државни бањски лекар, др Сретен. Други светски рат је др Сретенa затекао у Бањи, где ради до фебруара 1942. године, када бива постављен за санитетског референта Београдског округа. На том месту је остао до Ослобођења, након којег је стављен на располагање Министарству народног здравља Србије. Од маја до августа 1945. године био је лекар у Матарушкој Бањи. 80

Др Сретен по други пут лекар у свом завичају После завршетка Другог светског рата, августа 1945. године, Николић се враћа у свој завичај, у коме су, тада, највеће потребе за добрим лекарима. Ради као балнеолог и интерниста у Врањској Бањи, где приватно станује у изнајмљеној вили, јер је породична кућа у Врању национализована. Службу у Врањској Бањи можда је добио на лични захтев. Узимајући у обзир врло блиске односе са породицом и остарелом мајком и везаност за родни крај, сматрамо да је одлучујући мотив за повратак ипак била носталгија. У то време скоро целокупна имовина породице Николић је национализована од стране нове власти. Ову породицу је погодила и аграрна реформа, којом им је одузето имање (17 хектара) и додељено безземљашима, тзв. „аграрним интересентима” и „аграрним субјектима”. Породица Николић је водила судске спорове без икаквог успеха, и од огромне имовине остављена су им само три хектара обрадивог земљишта које су продали. Сретен је преузео бригу о мајци која није имала више никаквих прихода. Но, то није било све. И једног оваквог, од народа вољеног и цењеног лекара, нове власти су принудно иселиле из виле у којој је становао у Врањској Бањи, да би исту доделили за становање својим кадровима. Положај др Сретена у овим смутним временима нису олакшале чињенице што је у току Другог светског рата санитетским материјалом помагао Народно ослободилачки покрет и што ни он ни чланови његове породице нису служили у непријатељској војсци, државној служби и непријатељским организацијама. 81 Топаловић, О. Стари бањски лекари, Врњачка Бања: Народна библиотека „Др Душан Радић”, 1996, 260. 79 Исто, 263. 80 АЈ, 39, ф 120, Службенички лист др Сретен З. Николић, 1946. 81 Исто. 78

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Др Сретен ради као управник Врањске Бање и државни бањски лекар. Истовремено је лекар Дечјег и Инвалидског дома у Врањској Бањи, уз државну, обавља и приватну лекарску праксу. Био је и хонорарни лекар Уреда за социјално осигурање у Врањској Бањи. Иначе, у току свог радног века приватном праксом се није бавио само у току окупације у Другом светском рату. 82 Начелник персоналног одељења описује др Сретена у Персоналном листу контрадикторним речима: „Није се интересовао политиком нити је по свом схватању и ставу и сада ван политике”. Додаје још „Комотан (је), али показује вољу за рад, храбар је лекар и ради добро”. 83 Према сведочењу др Михаијловића „др Николић је поново постао тражени, цењени и вољени лекар. Вратио је Врањској Бањи стари углед познатог лечилишта и подигао је на високи ниво Бањску здравствену службу”. 84

Вила у којој је становао др Сретен у Врањској Бањи

Сиротињски лекар О Николићу као изврсном лекару и хуманисти и данас причају старији житељи Врањске Бање. Казивао нам је (1. новембра 2005. године) Исто. Исто. 84 Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, 46. 82 83

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

стоматолог из Врањске Бање др Мирослав Јоксић како је слушао да је др Николић био страстан играч покера. Друштво су му чинили људи – господа од речи и поштења. Страст за покером му није сметала да буде цењени лекар и да посао обавља савесно. Догађало се да је игру покера прекидао сместа ако је било потребе да пружи помоћ болеснику, чак и у удаљеном селу. Увек су га чекале спремне чезе. По повратку, настављао је покер тамо где је игра била прекинута. Друштво за то време не би ништа променило – било је све као кад је пошао болеснику. Болеснике је посећивао и пешице или јашући на коњу. Посебно су га цениле болеснице из његовог Ратаја. Говориле су, иако су им лекари у Врању били ближе: „Ми си идемо куде нашега Сретка”. Важио је за сиротињског доктора. Сиромашним пацијентима и лек је куповао или им давао новац да га сами купе. Поменута наставница историје у пензији, Васка Марковић из Врањске Бање, која је познавала др Срету, причала нам је (новембра 2006. године) да је он био „изузетно добар човек”, „висок, крупан, проћелав”, да му је брат др Милан „често долазио” и да је био сличан Ср ети, „као пресликан”. 85

Браћа др Сретен и др Милан у Врњачкој бањи Марина Ј. Јањић, „Доктор Сретен З. Николић – један од првих лекара из врањског краја“. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14105, (приступљено 13. 12. 2019). 85

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Вољени др Николић окружен својим Бањчанима

Опроштај од вољеног доктора Др Николић је напрасно умро 15. јула 1959. године у Врањској Бањи. Привремено је сахрањен у Врању, а потом је пренет у Београд и сахрањен у гробници др Јована Хаџивасиљевића. Ожалио га је читав кр ај, а по менути др Михајловић у локалном листу „Слободна реч”, између осталог, у некрологу је записао: „Вечна тама смрти прекинула је и за навек покрила светли животни пут др Сретена Николића, цењеног, вољеног лекара врањског краја. Прекинут је један племенити живот посвећен хуманом лекарском позиву, домовини и родном крају. Давши својој домовини своје најлепше младалачке године у данима дугих ратова др Срета после завршених студија и специјализације долази у свој родни крај да прво своме завичају додели своје највеће животне моћи и духовне снаге. И као окружни физикус и организатор здравствене службе у Врањском округу и као велики практичар и интерниста др Срета задобија неограничено поверење народа целог врањског краја. Са својим друговима из Врања и целог Врањског округа др Срета формира једну лекарску екипу која је знала да се приближи народу и коју је народ заволео. 95

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

После Другог светског рата др Срета се опет жури да помогне свој родни крај. Он храбро узима на себе да организује здравствену службу у нашем природном лечилишту, у Врањској Бањи. У тај велики посао др Срета уноси огромно искуство које је стекао као дугогодишњи управник нашег највећег бањског лечилишта у Врњцима. Пун разумевања за патње и страдања својих болесника, високо уздигнут изнад сваког материјалног интереса у свом позиву, др Срета поново осваја душу свога врањског краја и верно до последњих својих животних моћи служи добру народа свога завичаја и своје домовине. Када је подмукла болест већ видно напала његове животне снаге, др Срета ни тада не оставља своје тешке болеснике, који су из далеких крајева врлетним планинским путевима ка његовој помоћи пошли”. 86 Др Сретен З. Николић

⁎ ⁎ ⁎

Др Сретен Николић, сељаче из Ратаја код Врања, завршио је, како смо видели, међу првима из врањског краја највише медицинске науке у Прагу и, два пута у свом професионалном животу, враћао се у свој завичај, у поратним временима, кад је био највише потребан. 87 Напомена Дугујемо захвалност свима који су нам на било који начин помогли да ову личност из нашег завичаја отмемо од заборава, а посебно Историјском архиву у Врању, што нам је омогућио коришћење Фонда др Сретен З. Николић, Завичајном одељењу Библиотеке „Бора Станковић” у Врању за коришћење Фонда др Јован Хаџивасиљевић, а такође и др Јелени Јовановић Симић, кустосу Музеја науке и технике у Београду на уступљеним документима, Марији Аћимовић, кустосу Музеја бањског лечења у Врњачкој Бањи на сарадњи, као и др Александру Недоку, истакнутом историчару медицине из Београда, на датим саветима и упутствима. Михајловић, С.Д. Ин мемориам, Слободна реч, 1959, 25:6. Марина Ј. Јањић, „Доктор Сретен З. Николић – један од првих лекара из врањског краја“. http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14105, (приступљено 13. 12. 2019). 86 87

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Извори:

Литература:

1. Архив Југославије, Фонд 39, Министарство социјалне политике и народног здравља Краљевине Југославије – Службенички лист др Сретен З. Николић, ф 120, 1946. 2. Војни архив, Картон личних и службених података официра (војних чиновника) Министарство војске и морнарице Краљевине Југославије – др Сретен З. Николић, Београд, бр. 2931/243. 3. Историјски Архив „31. Јануар” Врање, Фонд др Сретен З. Николић, К-1. 4. Породична архива потомака породице Николић. 5. Установа – Јавна библиотека „Бора Станковић” Врање, Завичајно одељење, Фонд др ЈованХаџивасиљевић. Књиге и зборници 1. Antić, M. V. Bolnica u Vranju (hronika).Vranje: Vranjske, 2003. 2. Гагулић, В. П. Манастир посвећен Светом Оцу Прохору Пчињском, Ниш: Управа манастира Светог Оца Прохора Пчињског, 1985. 3. Јањић, Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја II, Врање: Народни универзитет Врање, 2008. 4. Јањић, Љ. Ј. Над књигама и рукописима из завичаја III, Врање: Народни универзитет Врање, 2011. 5. Јовановић Симић Ј. Врњачка Бања: Музеј Бањског лечења. (каталог изложбе). Београд: Музеј науке и технике, 2015. 6. Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању. Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968. 7. Недок, С. А. Повлачење српске војске ка албанском приморју и њена евакуација на Крф 1915/1916. – Рад војно-санитетске службе. Београд: АМД Систем, 2006. 8. Николић, Т. Р. Врањска Пчиња у сливу Јужне Мораве. СЕЗб, Насеља српских земаља, књ. II, Београд: Српска краљевска академија, 1903. 9. Паламаревић, С. Извештај. У: Споменица двадесетпетогодишњице ослобођења Јужне Србије 1912–1937, ур. Алекса Јовановић. Скопље: [Одбор за прославу двадесетпетогодишњи-це ослобођења Јужне Србије], 1937. 10. Симоновић, М. Р. Друштвена историја Врања, Врање: Историјски архив „31.јануар” Врање, 2013. 11. Симоновић, С. Дубница и Дубничани, Крушевац: АПРОПО, Издавачка делатност ТОК, 2000.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

12. Стојанчевић, В. Јован Хаџи-Васиљевић, историчар Срба у Турској. У: Зборник радова Девет векова Врања, ур. Снежана Радивојевић Петровић. Врање: Народни музеј у Врању, 1993/94. 13. Стошић, А. Велики дани Србије 1914–1918, Крушевац: Крушевачки гласник, 2000. 14. Топаловић, О. Стари бањски лекари, Врњачка Бања: Народна библиотека „Др Душан Радић”, 1996. 15. Требјешанин, Р. Гимназија од 1881. до 1915. године. У: Монографија Врањска гимназија 1881–1981, ур. Војислав Лазовић. Врање: Одбор за прславу стогодишњице постојања и рада гимназије,1981. 16. Хаџивасиљевић, Ј. Аутобиографија др Јована Хаџивасиљевића, Врање: Народна библиотека „Бора Станковић”, 2008. 17. Храбак, Б. Банкарство и привредни развитак Врања 1919–1929. године. У: Зборник радова Девет векова Врања, (ур. Снежана Радивојевић Петровић. Врање: Народни музеј у Врању, 1993/94. Периодика 1. Аноним. „Бањске забаве, Избор мис Врњци”. Правда, 1935, 10333:7. 2. Др Д. С. Михајловић. „Ин мемориам”. Слободна реч, 1959, 25:6. 3. „Личне вести”. Правда, 1932, 144:10. 4. Петровић, Б. „Здравствене прилике у Врању за првих десет поратних година (1919–1928)”. Социјално-медицински преглед, Београд, 4 (1940), 446–449. 5. „45. Главни годишњи скуп Српског лекарског друштва држан 14. и 15. септембра 1923”.Српски архив за целокупно лекарство, XXV(1923), 11:527. Уступљени подаци 1. Уступљени подаци (археолог Марија Аћимовић, Музеј науке и технике – Одељење Музеј бањског лечења, Врњачка Бања, 2019.) Интернет 1.https://sr.wikipedia.org/wiki/Соко–Краљевине–Југославије (приступљено 12. 3. 2019). 2. Марина Ј. Јањић. „Доктор Сретен З. Николић – један од првих лекара из врањског краја”.(приступљено 13. 12. 2019). http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/14105. 3. Недок А. С. Српски војни санитет на почетку рата и у великим биткама 1914. године, У: Зборник Српски војни санитет 1914– 98

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

1915. године, ур. Александар С. Недок и Бранислав Поповић. Београд: Управа за војно здравство Министарстава одбране Републике Србије и Академија медицинских наука Српског лекарског друштва, 2010. (приступљено 13. 12. 2019) http://www.rastko.rs/istorija/medicina/delo/13987, pdf. 4. Просветни гласник – службени лист Министарства просвете и црквених послова,XXX (1909), 11-12:947. (приступљено 28. 3. 2020) http://istorijskenovine.unilib.rs/view/index.html#panel:pp|issue:UB_000 08_19091101|page:73.

Рад је саопштен на XI конгресу историчара медицине „800 година српске медицине” у Београду 19. септембра 2020. г. Овде га доносимо у скраћеној верзији.

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

100

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

РАЗВОЈ БАБИЧКЕ СЛУЖБЕ У ВРАЊСКОМ КРАЈУ Поводом 140. годишњице ослобођења врањског краја од турског ропства и стогодишњице завршетка Великог рата.

Није сувишно ако и на самом почетку овог рада кажемо да су бабице племенито, изузетно лепо и одговорно занимање. И – посебно цењено занимање, занимање старо колико и људски род. То потврђује и чињеница да је у новије време 5. мај проглашен за Међународни дан бабица, који се прославља широм света. Данас бабице, у оквиру Савеза удружења здравствених радника Србије, имају своју секцију у којој је бабица председник. Ко су бабице? Бабице или примаље су најчешће женске особе које помажу женама приликом порођаја. Помињу се у Библији, односно у Старом завету, у Књизи изласка као хероине. Током средњег века, улоге бабице би се најчешће прихватала породиљина другарица и осим што би помагала приликом порођаја, бринула би о мајци и беби, као и о домаћинству све док се породиља не опорави. Такве жене су се називале „божје сестре” или „сестре од Бога”(1). И код нас, у врањском крају, према истраживањима етнолога, слично је било све до краја Првог светског рата. Према нашем сазнању оваква пракса је настављена у много случајева и после Првог светског рата, па има је чак и у наше време. Догађало се често да се жене породе тамо где су се затекле док су нешто радиле (на њиви, у винограду, на путу у воденицу и сл.). Иначе, порођај се вршио скривено. Обично би породиља сама одлазила у какав скривени кутак куће, или у шталу, у „племњу”, „избу” (подрум), или би, пак, тражила помоћ које жене. Најчешће су помоћ пружале „бабице”, свекрве или жене сусетке. Жене су се порађале обично у кући, у тишини „да не чују зли духови”. „Бабице” би припремиле све што је потребно за породиљу и новорођенче. „Улазећи код породиље, ʼбабицаʼ је вршила низ магијских радњи и симболичних покрета...” Забележено је да је читав ток трудноће и период неге новорођенчета био праћен низом разноврсних магијских радњи, веровања и забрана (2). 101

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У новије време бабица је постало занимање које је организовано од стране друштва и за које постоје посебне школе (1). Бабице, као стручне медицинске сестре, део су уиграног и одговорног тима који чине оне и лекари у коме имају своје место и одређене надлежности. Оне су веза између пацијента и доктора. Одликује их велика моћ запажања, огромно стрпљење, емпатија за тегобе које прате порођај, сналажљивост, енергичност и висока способност сарадње са лекарима. У живот једне труднице улазе рано већ са првим прегледима гинеколога и прате је кроз трудноћу, порођај као и након порођаја.

* * * По закону о санитетској служби, који је Србија донела 1881. године, и формирањем Централног санитетског фонда, било је прописано „да на сваких 5000 становника мора општина држати по једну дипломирану бабицу” (3).

Eucharius Rӧβlin Rosgarten Child birth

Долазак првих стручних бабица у Врање поклапа се са оснивањем Окружне болнице у Врању 1881. године и пионирским корацима у 102

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

формирању акушерске службе. Врањски Окружни физикат, на челу са др Фрањом Копшом, одмах по оснивању организује одлазак жена и девојака из Врања и околине на бабичке курсеве и течајеве у Београд (3). Ко су биле прве бабице у Врању? На основу архвиских докумената (кондуит–листи за 1906. годину) (4), можемо данас да одговоримо на ово питање и да реконструишемо стање бабичке службе у врањском крају у време пре балканских и Првог светског рата. У Врању је у то време радило седам бабица. Биле су то: Драгић Софија, рођена 1845. У Старом Араду. Бабичку школу завршила је у Сегедину 1886/7; Душанићка Јелисавета, рођена у Дивашу (Аустро-Угарска), 1871. године, завршила Бабичку школу у Загребу; Лубурићка Наталија, рођена 1882. у Краљевом Селу, округ тимочки, завршила 1906. године Бабичку школу у Београду; Борисављевићка Милева, рођена 1858, завршила Бабичку школу 1894. у Загребу; Костић Анка, рођена у Врању 1878, Бабичку школу завршила у Београду 1903; Антићка Јелена, рођена у Врању 1870, Бабичку школу завршила у Београду 1905. и Николићка Јелица, рођена у Књажевцу, 1877, завршила 1904. године Бабичку школу у Београду. Како се види, оне су по месту рођења биле из ондашње АустроУгарске ( две), и из Србије (пет). Од њих две су биле Врањанке (Анка Костић и Јелена Антићка). Бабичке школе завршиле су у градовима ондашње Аустро-Угарске (у Загребу и Сегедину две) и у Београду (после ослобођења од Турака – њих пет). У приватној и среској служби у врањском крају (Врањском физикату) биле су по једна и у општинској пет бабица. У листама се налази обиље података који омогућују да се свестрано сагледа не само лични већ и професионални профил ондашњих бабица. У њима се, посматрано у целини, види не само број бабица и њихов статус (приватне, општинске и среске), већ и многи други подаци о њима, који их приказују са личног и стручног, али и са људског аспекта. Листа садржи двадесетак питања на које бабице дају одговоре, односно кондуит, окружни физикус, уписује своја запажања и мишљења. Крајњи циљ је да се добије одговор на последње питање у листи: да ли бабица, чији се рад сагледава, заслужује да јој се и даље дозволи бабичка пракса у Србији. Оваквој констатацији претходе питања, односно одговори, као што су: о пореклу и рођењу, о народности и вери, о брачном стању, о школској спреми и језицима које бабица говори, о документима (решењима) за заснивање радног односа, о кретању у служби.

103

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Кондуит листа општинске бабице Анке Костић из Врања за 1906. годину

У педантно вођеним листама су и други подаци о бабицама: оцене и мишљења о њиховом раду, о понашању према лекарима и породиљама, о пр идр жавању правила о вршењу бабичке праксе у Србији, о томе да ли редовно пријављују општинском суду порођаје и побацивања, о дисциплини у погледу вођења медицинске документације, поштовању професио104

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

налне етике, да ли се упуштају у лечење или операције које су законом бабицама забрањене, о томе да ли су поштеног владања и да ли су поштеног и уљудног понашања према онима који њихову помоћ траже, јесу ли одане породици и сл. Наведен је такође број и датум решења Општинског одбора о њиховом постављењу и износ плате, који је онда био 600 динара годишње. Из ових листи се види да је бабичка служба у врањском крају у то време имала стручне и веома одговорне бабице, јер у њима нема негативних мишљења и оцена кондуисте, физикуса, др Петровића, који их је попуњавао. У Врању су те дипломиране бабице први пут обезбедиле породиљама брижљиву негу, чистоћу и безбедан порођај, а својим мерама и поступцима омогућиле стручну негу новорођенчади. Нарочито је то било важно за оне труднице које су припадале круговима врањске сиротиње. Био је то мукотрпан и напоран рад у економски заосталој средини, где је народ био неук и непросвећен а висока смртност новорођенчади и породиља готово уобичајена. Резултати бабичког рада говоре о њиховој пожртвованости у обављању својег пионирског посла (3).

* * * Новоослобођени део Србије, као и читава Србија, настоји да има школован и бабички кадар. Тако долази и до оснивања школе за бабице. Била је то прва школа за бабице, основана на захтев Др Јована Ј. Јовановића, секретара Главног санитетског одбора и тадашњег шефа Гинеколошко-акушерског одељења. Њу је основало Министарство унутрашњих дела у Београду 1899. године. Др Јовановић постаје њен први директор, који годину дана по оснивању ове школе објављује први српски бабички уџбеник. У овом уџбенику бележи границе самосталног рада бабице да би се тачно знало када је дужна да позове лекара. Настава се одвијала у тешким условима у Општој државној болници све до 1912. године, када рад бива прекинут балканским, а затим и Првим светским ратом. Тада гинеколози и бабице бивају прикључени војном санитету. Рад школе за бабице се наставља 1916. године. Управљање школом преузима 1924. године гинеколог др Милан Стајић, рођени Врањанац, који је коаутор општејугословенског бабичког уџбеника из 1932, а затим и аутор свог, самосталног уџбеника, 1948. године.

105

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Поред обавезног опстетритичког дела који су бабице изучавале „Правилником за бабичке школе у Краљевини СХС” из 1927.г. повећава се на пет број предмета који се изучавају: Нега новорођенчета и дојенчета, Анатомија, Физиологија, Нега болесника и Социјална заштита мајки и деце. Занимљиво је да је у свим уџбеницима за бабице до Другог светског рата постајао опис поступка „крштења у нужди” животно угрожене новорођенчади за које је у недостатку свештеника била задужена бабица. Поступак се разликовао за децу православне и католичке вероисповести (5). Нагласићемо да су се временом наставни планови и програми, као и уџбеници за бабичке школе, стално усавршавали. Поред уже стручних предмета бабице су изучавале и предмете који се тичу потпунијег општег образовања, учења страних језика и сл.

* * * По завршетку балканских и Првог светског рата у врањском крају, посебно у његовом јужном делу, остале су, како је у једном извештају описао врањски лекар др Слободан Паламаревић, страшне последице рата: „Дубоке јаруге од граната, ратни шанчеви и ровови поново бивају преорани плугом. Рушевине села и градова се раскрчавају... Затворени и запуштени домови понова оживљавају... Брига власти за народно здавље је велика. Отварају се здрвствене установе. Стручног медицинског кадра је мало. И онај мали број лекара који је преостао после балканских ратова, преполољен је током Светског рата”. Попуњавају се стручним медицинским кадром најнеопходнија места. У Врање, тек 1922. пристижу лекари који су се за време ових ратова школовали у Француској (6). Такви су, на пример, др Станислава Илић, болнички лекар, Врањанка, школована у Француској и др Нина Коваљева, болнички лекар, рођена у Русији, школована у Женеви. Спомињемо их јер су оне, у недостаку одговарајућих лекара гинеколога и бабица, преузимале и гинеколошке и акушерске интервенције. Хроничар врањског здравства, заљубљеник у Врање и његове људе, хуманиста др Михајловић, записао је о овим докторкама: „Велика заслуга др Коваљеве јесте што је као жена својим оданим радом победила конзервативна схватања жена врањскога краја и привукла их у породилиште Врањске болнице где су многи тешки случајеви успешно решавани.

106

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

И у њеној приватној ординацији њена урођена приступачност приближила ју је свем становништву врањскога краја па дуго година у недостатку гинеколога обављала је службу лекара за женске болести. Рад у Врањској болници напустила је 1928. године, а у Врању је остала као приватни лекар све до 1933, када је прешла у Босански Петровац за управника тамошње болнице.” Слично види и заслуге, у Врању познате докторке Гочобанке: „Др Илић је са сигурношћу решавала у Врањској болници и теже гинеколошке случајеве. Брзо се афирмисала својом умешношћу код порођаја и у неговању мале деце” (7). Она је, како је даље записао др Михајловић: „У првим месецима обнове Врањске болнице организовала и водила болничко породилиште” (7). Истаћи ћемо да је у то време са њом, као и са др Пантом Костићем, др Драгољубом Михајловићем и др Лазаревићем, радила бабица Анушка Солдатовић (1874–1962), позната као Нуне бабица. Она је 52 године у врањском крају (по сведочењу њене унуке, учитељице у пензији, Данке Вучковић) обављала бабичке послове. Бабичку школу је завршила у Београду. Порађала је по кућама у граду, а одлазила је по позиву и у околна села, користећи ондашња превозна средства (чезе, коње и слично). До података о другим бабицама које су Анушка Солдатовић у ово време могле радити у врањском крају (Нуне бабица) нисмо могли доћи. Наводимо само статистички податак да је, на пример, на почетку 1937. године у Вардарској бановини, којој је припадао и врањски крај, у свим установама превентивне медицине било запослено 43 лекара, 32 сестре–помоћнице, 24 здравствена помоћника и само – пет бабица (6).

* * * И Други светски рат, као и претходни ратови, у целокупном привредном и друштвеном животу Врања и врањског краја, оставио је пустош. Бугарска окупација је била сурова, бездушна... „Први дани ослобођења затекли су Врањску болницу са потпуно празним просторијама. Све што је у Врањској болници остало после 107

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

трогодишње бугарске окупације понела је собом дивизија народноослободилачке војске која је надирала од Пирота ка Косову. Са својом транспортном комором ослободилачка војска је болничку опрему понела ка Гњилану а становништво Врања је сакупило 30 постеља за прву болничку опрему у новооформљеној болничкој служби. Нешто касније сакупљено је још 30 постеља па је са тих 60 постеља Врањска болница сачекала комплетну опрему УНРРА-е (United Nations Relief and Rehabilitation Administration – Управа Уједињених нација за помоћ и обнову) од 200 болничких постеља. Са поменуто елементарном опремом започет је рад у Врањској болници, уз велики напор лекарских кадрова који су били послати из Београда” (7). У то време обнављањем болнице оснива се и гинеколошкоакушерска служба са породилиштем у којој су привремено радили београдски гинеколози: др Нада Петровић, др Момчило Ђорђевић и др Срба Илић (7).

Ђорђевић Станика

Марица Пантић

Вера Сулева

Софија-Цоца

Са њима су радиле бабице. Оне су, као и лекари, по декрету ондашњих медицинских власти распоређиване на рад у Врању. Биле су то: Милена (?); Дана Станковић Јанићијевић (припада првој послератној генерацији бабица школованих у Београду). У Врању је од 1949. до 1955. радила са још две бабице; Ђорђевић Станика - Цика бабица (1919–2008), рођена у Корбевцу (Врање), учесник НОР-а. По завршетку рата завршава школу за бабице у Београду. Од 1954. до 1959. ради у Врањском породилишту са др Илић и др Пецарски. ( По казивању Радмиле Веселиновић, њене братанице.) и Марица Пантић, рођена 1927. у Власотинцу.

108

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Од 1950. до 1960. године у Врање долазе да раде бабице са завршеном двогодишњом школом за бабице. Таквих школа је било у Београду, Шапцу и Нишу: Љубинка Ангелова (Буба Ласта) (1938–2013) из Варварина; Милица Мица Поповић Mакевић (1931–2003) из Шапца, у Врање долази 1952.; Гроздана Крстић, звана Гоца Папричка (1934–2012) из Шапца, у Врање долази 1954.; Параскева Стојковић Паска 1938. из Врања, почиње да ради 1958.; Даница Митић Шула, рођена 1941. у Краљеву, долази 1959. у Врање; Стојанка Коцић Цале, рођена 1941. у Ратају (Врање) долази 1959. у Врање; Вера Сулева, рођена 1935. у Костурини (Струмица), завршила двогодишњу школу за бабице у Битољу, полагала државни испит у Београду, радила у Врању од 1958. до 1959. и Софија-Цоца, рођена 1938. из Параћина, од 1958. кратко је радила у породилишту у Врању.

Диплома државне школе за бабице из 1952, Сведочанство о положеном стручном испиту и Захвалница за дугогодишњи успешан рад бабице Милице Мице Макевић Поповић

Оне раде у врло тешким условима на тзв. старом Гинеколошкоакушерском одељењу, скоро без икаквог одмора, са лекарима који су се стално смењивали: др Пецарска Бранка 1954–1958, др Станислава Илић Гочобанка 1958–1959, Аранђел Јанчић 1959. итд. Година 1963. била је битна година за развој Гинеколошкоакушерске службе у Врању. Те године долази са специјализације гинеколог Миодраг Димитријевић, рођени Врањанац, у средини познат као Мирaлај. Враћа се у Врање, на терен који је, када је реч о гинеколошкоакушерској служби, био потпуно запуштен. Радили су ту, повремено, лекари других специјалности. Главни ослонац су му биле углавном добро припремљене бабице. 109

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У условима који су данас незамисливи, обављао је и најтеже гинеколошке интервенције и најкомпликованије операције какве су рађене и на клиникама. Сараднице су му биле сестре са бабичком школом не само у породилишту већ и у операционој сали. О њиховој стручности има најбоље мишљење. Мора се истаћи да он поставља темеље гинеколошкоакушерској служби у Врању – и када је реч о стручности кадрова, али и када се ради о стварању материјалних услова (простора и опреме), организацији рада, хигијени, стручном усавршавању, одговорности и дисциплини свег особља. Био је начелник Гинеколошко-акушерског одељења Врањске болнице пуних 25 година.

Зграда старог породилишта

Почетак његове гинеколошке и акушерске праксе био је у врло неповољним условима – Одељење Врањске болнице за ове болести имало је тада само 2–3 собе у једној бараци и импровизовану операциону салу. Схватио је на самом почетку да је подизање нове зграде за ово одељење неопходна потреба и неодложан задатак. Будући да је био упоран човек и велики организатор посла, овај задатак, и свој наум, успешно је остварио. Може се рећи да је његова заслуга што је Врање добило модерну, функционалну, једну од најсређенијих, најопремљенијих зграда за гинеколошко-акушерску службу у Србији. Формирао је и модерно уређену операциону салу. Дотле је коришћена импровизована операциона сала и сала Хируршког одељења (8). Од седамдесетих година почињу да раде и бабице са завршеном четворогодишњом бабичком школом у Београду и Нишу: 110

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Станица Божиловић, рођена 1947. године у Медвеђи, радила од 1974. у породилишту; Ружица Стефановић Гањка (1955–1994) из Обреновца; Вукица Томић, рођена у Нишу 1957. радила од 1977. до 2012; Љубинка Младеновић Буба, рођена 1950. године у Трговишту.

Бабице са доктором гинекологом (седамдесетих година XX века испред тзв. Старог породилишта) С лева на десно у I реду бабице Даница и Мица; у II реду стоје бабице Ружица, Гордана, др Гордана, Параскева и Станица

Седамдесетих година XX века радило је осам бабица у породилишту на тзв. Старом одељењу Врањске болнице, при чему су дежурале у екипама по две. Оне су се јасно по белим униформама разликовале од осталих сестара које су носиле плаве униформе. Обавезно су у то време све сестре носиле капице на главама. Дежурале су саме, без лекара. Било им је дозвољено да примају пацијенткиње не само у породилиште, и да их порађају, већ да пријеме обављају и за гинеколошки део одељења. Лекар би долазио по њиховом позиву само онда када би процениле да нису у могућности да самостално и безбедно обаве порођај. Епизотомије су биле реткост и саниране су као и расцепи копчама све скоро до краја осамдесетих када је наређено да се свакој прворотки мора да уради епизиотомија, а то је и време када се повећао број гинеколога, организована њихова дежурства, те се ниједна жена више није порађала без присуства гинеколога. Оне су биле не само бабице већ су и асистирале гинеколозима током операција.

111

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Крајем осамдесетих година придружују им се и бабице: Зорица Стефановић 1978., Марина Анђелковић 1979. и Светлана Смиљковић 1980. године. Све оне 1980. године прелазе да раде у новоизграђеном Одељењу гинекологије и акушерства са, у то време, најсавременије опремљеним породилиштем. Како су године пролазиле број запошљених бабица се повећавао у складу са новим нормама о организацији рада на гинеколошко-акушерским одељењима и породилиштима. Данас 25 бабица на Одељењу гинекологије и акушерства брину о здрављу жена. Распоређене су тако да обављају послове не само у породилишту већ и у пријемној амбуланти на Одсеку за патологију трудноће, као и у дечјем боксу.

Отварање реновираног гинеколошког одељења 1997.г. Седе бабице: Нада Стошић, Марина Стевановић, Стојанка Коцић, Гроздана Крстић и Вукица Томић.

Са завршеном средњом акушерском школом су: Зорица Стефановић, рођена 1958. у Трговишту, завршила школу у Приштини; Марина Анђелковић, рођена 1959. у Београду, школована у Зајечару; Светлана Смиљковић, рођена 1961. у Врању, школована у Нишу; Бернарда (Нада) Стошић, рођена 1961. у Птују (Словенија), школована у Марибору; Невена Младеновић, рођена 1961. у Нишу, где је и школу завршила; Мирјана Илић, рођена 1959. у Косовској Каменици, завршила школу у Нишу; Олгица Станисављевић, рођена 1969. у Биљачи 112

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

(Бујановац), завршила школу у Приштини; Марина Стевановић, рођена 1970. у Врању, школована у Београду; Марина Крстић, рођена 1972. у Трговишту, завршила школу у Београду; Виолета Стошић, рођена 1975. у Петровцу на Млави, школована у Београду; Марина Стојковић, рођена 1979. у Врању, завршила школу у Косовској Митровици; Милица Митровић, рођена 1991. у Врању, где је и школу завршила; Бранкица Величковић, рођена 1991. у Врању, где је и школу завршила; Наташа Станковић, рођена 1979. у Врању, завршила школу у Приштини; Јасмина Ристић, рођена 1979. године у Врању, школовала се у Приштини; Ђорђе Стаменковић, рођен 1956. у Врању, школовао се у Београду; Ана Стаменковић, рођена 1991. у Врању, где је и школу завршила; Светлана Стоилковић, рођена 1975. у Тетову, где је и школу завршила.

Аутор текста др Марина Јањић са бабицама у породилишту 13. фебруар 2018. године

Са завршеном вишом акушерском школом: Ана Јоцић, рођена 1983. у Врању, школовала се у Ћуприји; Весна Денчић, рођена 1986. у Косовској Витини, школовала се у Ћуприји; Маја Зафировић, рођена 1984. у Врању, школовала се у Ћуприји; Маја Настић, рођена 1982. у Врању, школовала се у Ћуприји; Јелена Стојановић, рођена 1985. у Врању, школовала се у Ћуприји. Са завршеном високом акушерском школом: Анђела Пешић, рођена 1986. у Врању, школовала се у Ћуприји. 113

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Са завршеним специјалистичким студијама: Маја Ђорђевић, рођена 1982. године у Врању, школовала се у Ћуприји.

Зграда новог породилишта од 1980. године

Некада без икакве школе, затим са курсом, а данас су оне не само са завршеном средњом акушерском школом за бабице, већ је већина њих са завршеном вишом акушерском школом, или су на путу да исту заврше. Тако, данас од њих 25, две су са завршеном високом акушерском школом у Ћуприји, а једна је завршила и специјализацију. * * * Сећање (Бернарде) Наде Стошић, данас једне од бабица са најдужим стажом у Врањском породилишту која је дуги низ година водила Школу за будуће маме тј. психофизичку припрему трудница. (Из интервјуа Новој слободној речи, 13. мај 2011. године) Бабица Нада Стошић прича: Тек рођена беба најпре угледа лик бабице. Разумљиво, да га не памти, али га се зато мајка добро сећа. Многе жене временом забораве име лекара и акушерске сестре који су били на порођају, али име и лик бабице... Е, то се не заборавља! Професија бабице једна је од најлепших, најхуманијих, али и најодговорнијих. У мом послу, истиче она, има много лепих догађаја. У претходних тридесет година доживела сам незаборавне тренутке. Срећна сам што је уз моју 114

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

помоћ на свет дошло око 20 000 беба. Сада на порођај долазе жене чије сам мајке породила пре двадесетак и више година. Често се догађа да дођу и траже да баш ја присуствујем њиховом порођају. У граду свкодневно срећем маме са дечицом која на њихов наговор прилазе да ме загрле и пољубе. Овај посао се не ради због пара већ само из љубави. Моја највећа награда је здрава беба и сузе радоснице у очима срећних родитеља.

Њен савет будућим мајкама је: Примећујем да и поред књига, часописа и интернета који су доступни свим женама, постоји велика потреба да се ради на њиховој едукацији. Обавеза бабице је да разговара са трудницом пре порођаја и успостави блиски контакт са њом како би се она опустила, а самим тими лакше прошла кроз цео процес. Нарочито важно је и то да се жена правилно припреми и покаже спремност да активно учествује у свим фазама порођаја. А то може остварити само ако целом догађају приступи озбиљно и одговорно, уважавајући савете лекара и бабица које може добити и у нашој установи.

* * * Ако развој бабичке службе као битан, саставни део, гинеколошкоакушерске службе сагледамо у целини за врањски крај, за период од 140 година, који смо пратили, можемо свакако да закључимо следеће: – да је више генерација школованих бабица (од оних које су завршиле двогодишње школе до оних које данас стичу више и високо образовање) оставило светао траг у историји врањске гинекологије и акушерства. Од самих почетака видна су била залагања медицинских власти да бабице буду стручно што спремније, да буду „десна рука” гинколозима-акушерима у свакодневном раду. Оне су у врањском крају, у коме су били чести ратови и ратна разарања, морале да се носе са многим тешкоћама у свакодневном раду, да савлађују немаштину и оскудице сваке врсте; – да су од тренутка ослобођења врањског краја од турског ропства до данашњих дана, чињени напори да се услови за обављање гинеколошко-акушерских интервенција стално побољшавају, да се континуирано повећава радни простор, да се уводе савременији апарати и 115

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

опрема и сл. тако да данас бабице, о којима овде посебно говоримо, раде у Врању у породилишту које спада међу најсавременије опремљеним у Србији; Напомена Овим текстом исказујем поштовање и захвалност бабицама, као мојим свакодневим сарадницама. Литература: 1. Wikipedia, https:/sh.wikipedia.org/w/index.php?title=Babice&oldid=29035386 2. Стојанчевић-Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивања, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, (ур. Атанасије Урошевић), Београд: Научно дело, САНУ, 1974, 545–548. 3. Стојанчевић, В. Први медицински акушерски кадар врањског окружја физиката (1903–1906), Београд, АЗИЗКС, 1973, II, 2,131–135. 4. Историјски Архив Врање, кондуит – листе бабица за 1906. годину, број од 180292 до 1802989. 5. Максимовић, Ј. Акушерски уџбеници професора Београдске Бабичке школе и њихов значај,У: Зборник радова, 39. Гинеколошко-акушерска недеља СЛД, Београд, 1995, 25–31. 6. Паламаревић, С. Извештај, У: Споменица двадесетпетогодишњице ослобођења Јужне Србије 1912–1937,ур. Алекса Јовановић, Скопље: [Одбор за прославу двадесетпетогодишњице ослобођења Јужне Србије], 1937, 762,763,771. 7. Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању,Врање: Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 57,79,84. 8. Јањић, Ј. М. Прим. др Миодраг Димитријевић-Миралај – родоначелник гинеколошко-акушерске службе Врања и Југа Србије. У: Зборник радова, 56 Гинеколошко-акушерска недеља СЛД, Београд, 2012, 7. Рад је објављен у: Зборник радова 62. Гинеколошко-акушерска недеља СЛД, Београд, 2018, 277–297. Овде га доносимо у нешто измењеном облику.

116

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ПРВИ ГИНЕКОЛОЗИ ВРАЊСКЕ БОЛНИЦЕ Увод Одмах после ослобођења од Турака, 1878. године, отпочела је у врањском крају успостава и српских медицинских установа и служби којих до тада уопште није било. Настајало је ново време и нове могућности и за лечење жена, за гинеколошко-акушерске интервенције.

Сулејман-бегов сарај – прва цивилна окружна болница

Тако је прва цивилна Окружна болница у Врању отворена 1881. године заслугом доктора Фрање Копше (Franja Kopsche). Он је смешта у адаптирани Сулејман-бегов сарај, на периферији Врања, и бива њен први управник, а истовремено је и окружни физикус. У Болници су лечене и жене. 1 Показало се, међутим, да адаптирани Сулејман-бегов сарај не може да задовољи потребе болнице, па се приступило тражењу повољнијег простора. Због тога је до смештаја болнице у испражњеним зградама Американског васпитног дома за ратну сирочад, који је подигнут на простору где је данас Дом здравља, болница била смештена у више зграда у самом граду. Најпре, сам др Копша, кад сиромашно Врање то није могло, „својим средствима, ствара своје велико животно дело – сам подиже и опрема зграду за Окружну

117

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Лечење жена до тада, у доба немањићке државе и у време робовања под Турцима, заснивало се на коришћењу знања и искустава византијске медицине, затим и на сазнањима и искуствима тзв. етнолошке, народне медицине, стицаних у дугом периоду ропства под Турцима. Лечењем жена су се бавиле видаре, гатаре и старије жене. И код нас, у врањском крају, према истраживањима етнолога, слично је било све до краја Првог светског рата. Према нашем сазнању оваква пракса је настављена, у много случајева, и после Првог светског рата, па има је чак и у наше време. Помоћ при порођају по селима и у граду пружале су жене „верзиране” и са „лаком руком”. Називане су бабицама. Прихваћене су биле и као професионалне бабице, обучене за посао али нешколоване. Долазак првих стручних бабица у Врање поклапа се са оснивањем Окружне болнице и пионирским корацима у формирању акушерске службе. Истовремено и већи број лекара, углавном опште медицине, све више се у свом раду ангажује у решавању гинеколошких и акушерских проблема.

Др Изабел Емсли

Касарна Првог пешадијског пука „Књаз Милош Велики”

болницу”. Потом су и жене лечене у енглеској Болници Шкотских жена која је радила у Касарни „Књаз Милош Велики”, затим у болници смештеној у приватној Балџијиној кући, а потом и у Декеревој бараци и у бараци на простору Сарајине, где је била смештена Бановинска болница.

118

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Важно је да се каже, и за гинеколошку службу, да одмах после Првог светског рата у Врању ради Болница Жена Шкотске (Scotish Womenʼs hospital), названа популарно Аустралијска јединица, са 12 лекара и 4 0 сестара, која је имала 500 болничких постеља смештених у касарни и баракама. У овој болници су поред осталих лечене и жене, и од компликација услед тешких порођаја, који су обављани у кући породиља уз помоћ обучених бабица. На челу ове Болнице је била као управник и главни хирург др Изабел Емсли. У лечењу жена овог краја велике заслуге је имала др Нина Коваљева, посебно у томе што је као жена својим оданим радом побеђивала

Др Нина Коваљева

Балџијина кућа у којој је била смештена болница

конзервативна схватања жена врањскога краја и што их је привукла у породилиште Врањске болнице, где су многи њихови тешки случајеви успешно решавани. И рад у њеној приватној ординацији и њена урођена приступачност приближили су је свем становништву врањскога краја, па је дуго година, у недостатку гинеколога, обављала службу лекара за женске болести. 2 Она је, иначе, завршила медицину у Женеви 1915. године, а онда, бежећи пред бољшевичком револуцијом у Русији, дошла у Врање не би ли помогла братском народу. У Врању је радила од 1919. до 1933. године. 3

Јањић, Ј.М. Пуне руке живота – Гинекологија и акушерство Врања у матици времена, СЛД Подружница Врање, Врање, 2019, 37. 3 Антић, М.В. Болница у Врању (хроника), Врањске, Врање, 2003, 86–87. 2

119

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

* * * У то време, између два светска рата, у Врањској болници ради и др Станислава Илић, позната као Гочобанка. Подвлачимо да је она била истакнути лекар, Врањанка, веома популарна и заслужна уопште за развој здравствене службе у Врању. Историчар медицине, такође Врањанац, др Вукашин Антић, пишући о ширини и значају рада др Гочобанке, записао је – Само хирург није била! 4 Узбудљив је њен животни и стручни пут. Станислава Илић Гочобанка (1896 – 1973) пошто је у време Првог светског рата, као страдалник прешла са нашом војском врлетну Албанију, у Француској је довршила започето гимназијско образовање и Медицински факултет у граду Нансију 1922. године. У Врање је дошла као лекар са већ стеченом лекарском праксом, јер је у ослобођеној земљи, у Велесу и Гњилану, службовала у тамошњим болницама.

Др Станислава Илић Гочобанка

Болница у Декеровој бараци

Од 1933. до 1936. године била је и управник Болнице у Врању, где је истовремено, у првим месецима обнове Врањске болнице, организовала и водила болничко породилиште. „Др Илић је са сигурношћу решавала у 4

Исто, 166–168.

120

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Врањској болници и теже гинеколошке случајеве. Брзо се афирмисала својом умешношћу код порођаја и у неговању мале деце”. 5 Била је шеф породилишта од свог поновног наименовања за управника Болнице 1946. године. Гочобанка је имала извесно акушерско искуствo још из времена предратног рада. „У новим послератним условима наставила је да ради и најсложеније акушерске интервенције, које је са успехом обављала и раније, укључујући и хируршку екстракцију плода, форцепс, декапитацију итд. (...) Била је непогрешива у акушерској дијагностици (без ултразвука и токографа...), што је знатно олакшавало посао хирургу Врањске болнице, који је обично позван да начини царски рез. Рад у области гинекологије и акушерства није прекидала ни за време повремених долазака у Врање београдских гинеколога. Дужност шефа гинеколошко акушерског одељења предаје 1954. докторки Бранки Пецарски Поповић, која је те године стигла као први стални специјалиста гинеколог.” 6 Са докторкама Нином Коваљевом и Станиславом Илић у то време је радила бабица Анушка Солдатовић, позната као Нуне бабица. 7

Време непосредно после Другог светског рата И Други светски рат, као и претходни ратови, у целокупном привредном и друштвеном животу Врања и врањског краја, оставио је пустош. Бугарска окупација је била сурова, бездушна. Уништена је, иначе, и добро изграђена и организована здравствена служба у Врању. Такође је, као и у време Првог светског рата, уништена или однета у Бугарску и архивска грађа о раду лекара и здравствених установа. Овоме треба додати и небригу, незнање и несхватање значаја архивске документације за упознавање прошлости и искуства претходних генерација на пољу медицинске теорије и праксе за успешнији рад будућих. Многа важна документа су у установама или у самом државном, историјском архиву у несређеном стању, многа су уништена, бачена или продата као сировински материјал. Пред какве тешкоће то поставља будуће Јањић, Ј.М. Пуне руке живота – Гинекологија и акушерство Врања у матици времена, СЛД Подружница Врање, Врање, 2019, 39. 6 Антић, М.В. Болница у Врању (хроника), Врањске, Врање, 2003, 168. 7 Солдатовић Анушка – Нуне бабица (1874–1962), 52 године је у врањском крају (по казивању њене унуке, учитељице у пензији Данке Вучковић) обављала бабичке послове. Бабичку школу је завршила у Београду. Порађала је по кућама у граду, а одлазила је по позиву и у околна села, користећи ондашња превозна средства (чезе, коње и слично). 5

121

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

истраживаче и проучаваоце у области здравства не треба посебно истицати. У то смо се и сами потпуно уверили. У току Другог светског рата бугарске власти су поставиле у Врањској болници само једног хирурга за болничког лекара, као и једног амбулантног лекара.

Врањска болница у првим поратним годинама O Врањској болници у то време хроничар бележи: „Први дани ослобођења затекли су Врањску болницу са потпуно празним просторијама. Све што је у Врањској болници остало после трогодишње бугарске окупације понела је собом дивизија Народноослободилачке војске, која је надирала од Пирота ка Косову. Са својом транспортном комором ослободилачка војска је болничку опрему понела ка Гњилану, а становништво Врања је сакупило 30 постеља за прву болничку опрему у новооформљеној болничкој служби. Нешто касније сакупљено је још 30 постеља, па је са тих 60 постеља Врањска болница сачекала комплетну опрему УНРРА-е (United Nations Relief and Rehabilitation Administration – Управа Уједињених нација за помоћ и обнову) од 200 болничких постеља. Са поменутом елементарном опремом започет је рад у Врањској болници, уз велики напор лекарских кадрова који су били послати из Београда.” 8 Осећао се недостатак основних животних намирница. Шириле су се заразне болести. Недостајали су основни лекови, алкохол и сл. Морталитет је био у порасту. У таквој ситуацији било је тешко организовати здравствену службу, па, разуме се, и ону о којој овде говоримо. Коришћена су искуства која су се базирала на принципима који су усвојени 1942. године на конгресу лекара-партизана: „Јединство здравствене службе, јединство здравствене заштите – куративе и превентиве, са акцентом на превентиви, рад на организовању службе лечења и рехабилитације, борба против заразних болести и стварање услова за продужење живота до крајњих физиолошких граница”. 9 У Врању, одмах после ослобођења, а Врање је ослобођено бугарске окупације 7. септембра 1944. године, формира се и народна власт. Међу органима који је у тим првим годинама (1944–1947) основао тек Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 79. 9 Милавец, В. 60 година организоване гинеколошко-акушерске службе у Зајечару, У: Зборник радова, 35. Гинеколошко акушерска недеља СЛД, Београд, 1991, 397–400. 8

122

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

оформљени Народни одбор Среза врањског је и Одељење за старање о народном здрављу. Касније, од 1946. године, оно добија друге називе (повереништво, одсек, савет). Област његовог рада је старање о народном здрављу, о материјалним и кадровским условима рада здравствених установа које треба да обезбеде здравље народа. Интересантно је да се спомене да је у овом Одељењу, од самога почетка рада овог сектора власти, од 1945. године, међу његовим радницима (немедицинског кадра и једног лекара) била и једна бабицапородиља. Лекар је био у почетку др Божидар Костић, а име бабице није наведено у записнику са седнице на којој је формиран овај орган за здравство. Касније, од 1947. године, наводе се имена свих који су запошљени у њему. То су, на пример, 1947. године били: др Божидар Костић, референт здравља, др Борис Приградски, лекар, Александар Николић, болничар и Софија Силвестар, бабица породиља. 10 Постепено су стварани бољи услови за заштиту народног здравља. На подручју среза Врања, на коме је живело 200 хиљада становника, било је 1944. и 1945. године свега 11 лекара. До 1955. тај број се упетостручио. Истовремено стипендирано је 35 медицинара за будуће лекаре. Осећао се недостатак и средњег медицинског кадра и бабица, које је требало, такође, путем стипендирања обезбедити. Требало је испунити захтев да свака здравствена општина у срезу поред лекара има и средњи медицински кадар и бабице. Број медицинског кадра се увећавао сваке године и у Врањској болници. Тако је 1955. године већ радило 12 лекара са стажерима разних специјалности и велики број другог здравственог особља. Иначе „Болница у Врању пре рата имала је око 60 постеља, данас је (1955) њихов број повећан на 250”. 11 Изложени подаци упућују на закључак да је нова народна власт од самога почетка обраћала посебну пажњу и здрављу жена, нарочито породиља.

Формирање Гинеколошко-акушерског одељења и долазак првих гинеколога Одмах након завршетка Другог светског рата, 1946. године, започело се са обнављањем Болнице у Врању и тада су формирана следећа Јовановић, М, Петровић С. Народни одбор Среза врањског – Врање 1944–1955,Врање: Историјски архив „31. jануар“ Врање, 2017, 170. 11 Јовановић, Т. Десет година рада на заштити народног здравља, Слободна реч, 1955, 13, 4. 10

123

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

одељења: Интерно са општом службом, Хируршко, Дечје, Инфективно, Грудно и по први пут основана је Гинеколошко-акушерска служба са породилиштем. У то време у Врање се вратила др Станислава Илић Гочобанка, која је у недостатку гинеколога организовала рад у породилишту и њиме руководила до доласка београдских гинеколога. Гинеколошко-акушерска служба са породилиштем била је смештена у згради Интерног одељења (у две собе са неколико кревета). 12 Ову зграду је подигао Џон Фротингам (John Frothingam) 13 након Првог светског рата. У овој служби привремено су радили београдски гинеколози: др Нада Петровић, др Момчило Ђорђевић и др Србољуб Илић. 14 Они су, уз др Станиславу Илић, ударали темеље гинеколошко-акушерској служби у Врању. Били су то, према књизи Ко је ко у Југославији, 15 лекари-акушери, са завршеном специјализацијом, каквих је, иначе, у то време мало било. Ево основних биографских података о њима. Др Момчило Д. Ђорђевић, гинеколог-акушер, примаријус. Рођен 1907. године у Београду. Медицински факултет у Београду завршио је јануара 1933. године, а специјализацију 1939, такође у Београду. Радио је у Општој болници у Земуну. 16 Др Србољуб-Срба Илић, гинеколог-акушер, рођен 1914. године у Зајечару. Медицински факултет завршио је 1940. у Београду. Специјализирао је такође у Београду. Био је шеф Диспанзера за жене Дома здравља у Ковину. 17 (До података о др Нади Петровић нисмо могли доћи у наведеном извору, и иначе.) Гинеколози из Београда су у врањском Гинеколошко-акушерском одељењу, смењујући се, радили све до 1953. године. У таквим приликама, тих послератних година, у Врање долази на

Милавец, В. 60 година организоване гинеколошко-акушерске службе у Зајечару, У: Зборник радова, 35. Гинеколошко акушерска недеља СЛД, Београд, 1991, 81. 13 Фротингам, Џон (John Frothingam, Bruklin,1879–1935) био је амерички правник, индустријалац, савременик Великог рата, велики српски добротвор који је основао 1921. године и у Врању Американски васпитни дом за ратну сирочад, за чије потребе је подигао две двоспратне зграде. Две године по престанку рада Дома (1934) у ове зграде смештена је Врањска болница, укључујући и породилиште. Дом за ратну сирочад се иначе налазио на месту где је данас Дом здравља. Википедија. „Е база података на интернету”. https://sr.wikipedia.org/wiki/Džon Frotingam (приступљено 25. јануара 2019). 12

Милавец, В. 60 година организоване гинеколошко-акушерске службе у Зајечару, У: Зборник радова, 35. Гинеколошко акушерска недеља СЛД, Београд, 1991,79. 15 Ко је ко у Југославији, књ.1, Лекари, Савез лекарских друштава Југославије и НИП Експорт пресс, Београд, 1968, 85–111. 16 Исто, 99. 17 Исто, 101. 14

124

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

стални рад др Бранислава Пецарски Поповић, као прва жена специјалиста гинекологије и акушерства. (Њен рад у Врању представили смо у тексту који следи у овој књизи.) (...) Др Бранка Пецарски одлази из Врања 1958. године. После њеног одласка, у недостатку гинеколога, породилиште неколико месеци поново води др Станислава Илић Гочобанка. На челу породилишта она је до доласка из Приштине првог сталног гинеколога др Аранђела Јанчића. Он ће у Врању радити до средине 1964. године. 18 Нема сумње да је докторка Пецарски својим радом, као прва жена стални гинеколог у Врањској болници, допринела унапређењу гинеколошко-акушерске службе и стварању услова за бољу здравствену заштиту жена у Врању и ширем врањском крају.

Прим. др Аранђел Јанчић Др Аранђел Јанчић рођен је 1921. године у селу Матичане, код Приштине. Завршио је 1951. године Медицински факултет у Београду (број Дипломе 2444), где је и специјализирао 1957. Као специјалиста гинекологакушер радио је у Приштини, одакле је и дошао у Врање. 19 После др Станиславе Илић, од 1959. до 1964. године, на челу је породилишта. Овај вредни лекар, са манирима отменог, господственог понашања, како га памте бабице и болничарке које су са њим радиле, живо је радио на побољшању услова рада на овом одељењу. Огромна је заслуга доктора Јанчића за формирање операционе сале на Гинеколошком одељењу, што је учињено након проширења Одељења на рачун просторија које су ослобођене исељењем Оториноларинголошког одељења. У тај део зграде су смештене гинеколошке пацијенткиње и операциона сала. Више се не обављају гинеколошко-акушерске операције на ХиПрим. др Аранђел Јанчић руршком одељењу, као што је то до тада Исто, 56. Ко је ко у Југославији, књ.1, Лекари, Савез лекарских друштава Југославије и НИП Експорт пресс, Београд, 1968, 101. 18 19

125

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

било, те се тиме добија на квалитету и интензитету рада. Уводе се и нове оперативне технике. Он, такође, формира и Одсек за новорођенчад. 20 Уз рад на Одељењу бавио се и приватном праксом. Уважаван је као велики стручњак и непогрешиви дијагностичар. Након одласка из Врања 1964. године, радио је у Смедереву и Пироту. Своја искуства из праксе саопштавао је већ од 1962. године на редовним састанцима гинеколога у Београду. Неки од његових радова су: Тумор ћелија гранулозе, Близанци, Струма овари, Цервикална трудноћа. Његов рад обележава и интензивна сарадња са универзитетским професором Петром Костићем, са којим је тада објавио, на пример, рад Поводом парцијалног пролапса гравидарног утеруса.

Потпис др Аранђела Јанчића

Добио је за свој рад значајна признања: Диплому бр. 68 поводом тридесетогодишњице постојања и рада Гинеколошко-акушерске секције Српског лекарског друштва; Диплому бр. 86 поводом одржавања двадесет пете јубиларне Гинеколошко-акушерске недеље. Ова диплома је додељивана најзаслужнијим установама и члановима секције који су се посебно истакли у организацији и раду гинеколошко-акушерских недеља; Добио је и Диплому бр. 44 са десетих јубиларних Нишких гинеколошкоакушерских дана. За време његовог рада у Врањској болници оснива се Кабинет за трансфузију крви чиме је створен још један важан услов и за рад Гинеколошко-акушерског одељења. Дотле се на овом Одељењу „често западало у тешкоће, јер у хитним и тежим интервенцијама није било људске крви за трансфузију. Због тога су породиље морале да буду пребациване у Ниш или Скопље, или се често колима јурило у ове градове за пола литра свеже људске крви, да би се спасили животи. То се сада неће више дешавати...” писала је локална штампа. 21 Стајић, М. Развој гинеколошко–акушерске службе у пчињском региону, У: Зборник радова, 39. Гинеколошко-акушерска недеља СЛД , Београд, 1995, 142–145.

126

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Истаћи ћемо још један догађај важан за очување здравља жена који је такође иницирао и реализовао др Аранђел Јанчић. Почетком јула (1959.) у Врању је отворен Женски диспанзер са три одсека: Лабораторија за испитивање вагиналних секрета, мокраће и крви, затим Саветовалиште за труднице и Саветовалиште за контрацепцију.

Један од записника о дозвољеном побачају

Аноним, Основан кабинет за трансфузију крви при Болници у Врању, Слободна реч, 1959, 38, 4.

127

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У овом Диспанзеру, у поподневним сатима, прегледе је обављао он са интернистом др Љубицом Марковић. Они су указали на забрињавајуће податке – да је у 1958. години било само 16 законских и 245 криминалних абортуса и да је неопходно веће просвећивање жена путем новоотворених саветовалишта за труднице и контрацепцију. Иначе, прихватањем контрацепције растеретила би се и Комисија за прекид трудноће која постоји при Гинеколошко-акушерском одељењу у Болници и која месечно прегледа око 70 трудница. При свему томе најважније је што ће жене бити ослобођене непотребних болова и компликација које настају приликом прекида трудноће – абортуса. 22 По сећању бабице Вере Сулеве, чланови ове комисије су били гинеколози Аранђел Јанчић, Душан Алексић и Миодраг Димитријевић. Прекиди трудноће су одобравани само оним женама које већ имају двоје деце и у случајевима када трудноћа није старија од три месеца. У то време абортуси су били један од начина контроле рађања. Ради илустрације овог великог проблема, проблема абортуса, наводимо статистичке податке о томе, преузете из Матичне књиге Градске болнице у Врању за 1954 – 1966. годину: ------------------------------------------------------Година абортирања Број побачаја ------------------------------------------------------1954 23 1955 312 1956 230 1957 271 1958 275 1959 884 1960 1307 1961 1455 1962 2040 1963 1775 1964 1759 1965 1722 1966 1880 ---------------------------------------------------Свега 13933 -----------------------------------------------------

Преглед абортуса у Градској болници у Врању за период 1954–1966. година

Аноним, Мало жена користи савете о контрацепцији, Слободна реч, 1959, 41, 6.

128

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Како табела показује број побачаја у 1954. години је био најминималнији, док је у 1962. достигао рекордну цифру – нарастао је за 88,75% у односу на наведену, 1954. годину. 23 Услови рада на Одељењу се видно побољшавају. Локална штампа афирмативно о томе извештава јавност. Наводимо пример једног таквог написа. КОЛЕВКА СТРЕПЊИ И ЖЕЉА Прилазимо згради са пуно прозора на којима се сијају чисте беле завесе. На вратима читамо – „Гнеколошко-акушерско одељење”.Улазимо. У ходнику је све тихо, тек је 8 сати. Две сестре пролазе ходником, носећи на послужавнику доручак. Отварају једно одељење. Запахну нас прегрејан ваздух. Пуно жена мајки лежи у креветима. Неке су безбедне јер су им новорођеног малишана или ћерку прихватиле неговатељице, а неке пуне стрепње од жеља да им се сан оствари – да добију сина или кћер, већ како која. У једном одељењу је безброј деце у боксу – читав један нови живот. Сијају се беле пеленице на њима, а живахне очице безазлено лутају по плафону. Једна неговатељица је управо мерила температуру буцмастом новорођенчету. Тек што смо изашли одатле, срећемо у ходнику два лекара у белим мантилима. На лицима им се чита задовољство. То су доктор Јанчић и др Алексић. Срдачно су нас поздравили. Враћали су се са операције. – Добро је, успело је. Знате ово је била једна од тежих операција. А било их је доста. У овој години смо имали око 20 случајева царског реза, велики број мртворођене и прерано рођене деце – кажу. Велики број жена са села долази у болницу тек онда кад је стање веома критично. Зато, а и услед тога што многе жене још увек нису схватиле прави значај Саветовалишта за труднице, које у Врању врло организовано ради, као и због тога што је већина жена презаузета послом, стално долази до несрећних случајева. Зато је у овој години било 0,4% мртве и преранорођене деце. – Иначе, наше Одељење веома добро ради – каже доктор Јанчић, гинеколог. У односу на раније године далеко смо одмакли. Ранијих година је новорођенче лежало у истом кревету са мајком, па је претила велика опасност да мајка угуши дете, а то и хигијенски није добро. Сада, чим се роди дете региструје се у књигу новорођене деце и односи у бокс. Неговатељица га одмах прихвата. Деца се одмах и бесежирају. Вукановић, Т.П. Контрола рађања у Источној и Јужној Србији, У: Зборник радова, Врањски глласник, књ.VI, Народни музеј у Врању, Врање, 1970, 185.

129

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У боксу леже само здрава деца, а болесна се одвајају у друго одељење да се не би инфицирала здрава. Новорођенче негује неговатељица, мери му температуру, тежину, поремећај у организму и др. На сваких три сата неговатељица носи дете на дојење код мајке. На овај начин стиче се и извесна дисциплина у исхрани код детета, а такође и код мајке. Мајке су, пак, слободне – мирно леже и одмарају се. И оне добијају савете од лекара како да негују дете, како да одржавају своју личну хигијену. Пораст броја деце рођене у болници из године у годину је све већи. На пример, 1953. године рођено је на Одељењу 360 детета, 1961. год. 688, а ове године ће их бити око 880. Од укупног броја у овој години 378 је мушке , а 358 женске деце. Такође је рођено 32 близанаца. Имамо и других проблема – додао је др Јанчић. Један од највећих је тај што је наше Одељење прилично мало, па не може ни да задовољи потребе. Често се дешава да у једном кревету леже и по две породиље, а то је веома непожељно. Но надамо се да ће овај проблем ускоро бити решен. На растанку су нас поздравили и зажелели да наш фоторепортер слика прво новорођенче у Новој 1963. години, што ћемо и учинити. 24 И поред рада на просвећивању жена, рада Саветовалишта за контрацепцију и Комисије за прекид трудноће при Гинеколошкоакушерском одељењу, у овој области су и даље постојали велики проблеми. На њих се такође указује у локалној штампи тога времена. „Резултати који упозоравају и забрињавају: Срез Врање предњачи у Србији по броју извршених, како легалних – путем Комисије за прекид трудноће, тако и илегалних – криминалних побачаја. Око 1500 абортуса извршених на Гинеколошко-акушерском одељењу Болнице у Врању у току 1961. године, не рачунајући велики број нерегистрованих, обављених ʼдивљеʼ, сликовито говоре о нашем неславном примату.” (...) „Добар број жена и не обраћа се Комисији, већ на свој лични ризик изналази разне начине да се реши нежељене трудноће. У овоме им ʼвеликодушноʼ помажу поједини несавесни лекари, као и квази и надрибабице.” (...) „Тако илегално започети порођаји најчешће се завршавају хитним интеревенцијама гинеколога на Одељењу. Педесетак жена месечно стиже тим путем на гинеколошки сто, а преко 70 које Комисија пошаље”. 25 Доктор Аранђел Јанчић је руководио Одељењем у Врању до средине 1964. године. када наставља рад у Смедереву. 24 25

Љ.В. Колевка стрепњи и жеља, Слободна реч, 1962, 504, 6. Ср. Забрињавајући пораст нестручних абортуса, Слободна реч, 1962, 477, 4.

130

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

После др Јанчића Одељењем почиње да руководи др Миодраг Димитријевић Миралај, први рођени Врањанац, специјалиста гинекологије и акушерства. Он ће више од две деценије бити на челу гинеколошкоакушерске службе у Врању. За њега је с правом казано да је родоначелних ове службе у Врању и врањском крају.

Закључак Овај осврт на оснивање Гинеколошко-акушерског одељења Врањске болнице и рад првих гинеколога и акушера у Врању непосредно после завршетка Другог светског рата, можемо да закључимо следећим констатацијама: Нарасле потребе становништва врањског краја, па и читаве јужне Србије, наметале су као неодложан задатак формирање гинеколошкоакушерске службе као сектора рада Врањске болнице. Тај задатак требало је да се оствари у условима када је овај крај тек био ослобођен бугарске окупације, када је лечио ратне ране и економски оживљавао и када је био остао и без оног малобројног стручног медицинског кадра. Здравље грађана за нову власт била је велика брига. Организује се рад Болнице, па се оснива и Гинеколошко-акушерско одељење. Стварају се нужни материјални и просторни услови. Проблем су стручни кадрови. Користи се искуство постојећег лекарског и бабичког кадра и предузимају одлучне мере да се стипендирањем обезбеде стални лекари-гинеколози и школоване бабице. Привремено користи се помоћ београдских гинеколога. Први лекари-гинеколози су и лекари и просветитељи. Свесни су и економске неразвијености средине у којој раде и заосталости, непросвећености и сујеверја становништва, посебно жена. Свој рад прилагођавају таквој ситуацији. На основу писања штампе и других извора видан је ентузијазам са којим они прилазе послу. Без претеривања се може рећи да они ударају темеље данашњој модерној гинеколошко-акушерској служби Врањске болнице. Литература:

1. Аноним. Мало жена користи савете о контрацепцији,Слободна реч, 1959, 41:6. 2. Аноним. Основан кабинет за трансфузију крви при Болници у Врању, Слободна реч, 1959, 38:4. 3. Аноним. У В рању ће се подићи зграде интерног одељења и антитуберкулозног диспанзера, Слободна реч,1961, 4. 4. Антић, М. В. Болница у Врању (хроника), Врањске, Врање,2003. 5. Википедија.(https://sr.wikipedia.org/wiki/Džon Frotingam. 131

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

6. Вукановић, Т.П. Контрола рађања у Источној и Јужној Србији, У: Зборник радова Врањски гласник, књ.VI, Народни музеј у Врању, Врање, 1970. 7. Вучковић, Д. Усмено казивање, Врање, 2018. 8. Јањић, Ј.М. Пуне руке живота, Гинекологија и акушерство Врања у матици времена,СЛД Подружница Врање, Врање, 2019. 9. Јовановић, М, Петровић, С. Народни одбор Среза врањског – Врање 1944–1955,Врање: Историјски архив „31. jануар“ Врање, 2017. 10. Јовановић, Т. Десет година рада на заштити народног здравља, Слободна реч, 1955, 13: 4. 11. Качор Ј. Нужно проширење болничког простора, Слободна реч, 1956, 13:5. 12. Ко је ко у Југославији, књ.1, Лекари, Савез лекарских дружтава Југославије и НИП Експорт пресс, Београд, 1968. 13. Љ.В. Колевка стрепњи и жеља, Слободна реч, 1962, 504: 6. 14. Милавец, В. 60 година организоване гинеколошко-акушерске службе у Зајечару, У: Зборник радова 35. Гинеколошко акушерска недеља СЛД, Београд, 1991, 397–400. 15. Михајловић, Д. Развој здравствене службе у Врању, Музеј здравствене службе у Врању, 1968. 16. Ср. Забрињавајући пораст нестручних абортуса, Слободна реч, 1962, 477:4. 17. Стајић, М. Развој гинеколошко-акушерске службе у Пчињском региону, У: Зборник радова 39. Гинеколошко–акушерска недеља ,Београд, 1995, 142–145. Рад је саопштен на X конгресу историчара медицине „800 година српске медицине” у Новом Пазару 6. јуна 2019. г. Овде га доносимо у скраћеној верзији.

132

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

БРАНИСЛАВА ПОПОВИЋ ПЕЦАРСКА – ПРВА ЖЕНА СТАЛНИ ГИНЕКОЛОГ У ВРАЊСКОЈ БОЛНИЦИ * * * Пре доласка докторке Пецарски, у овој служби од њеног оснивања 1946. када је обновљена Болница у Врању и формирана њена одељења: Интерно са општом службом, Хируршко, Дечје, Инфективно, Грудно и по први пут основана Гинеколошко-акушерска служба са породилиштем, привремено и хонорарно, смењујући се, радили су београдски гинеколози: др Нада Петровић, др Момчило Ђорђевић и др Србољуб Илић. (3) Били су то, лекари–акушери, са завршеном специјализацијом,(4) каквих је, иначе, у то време мало било. Они су, уз др Станиславу Илић, педијатра, која је у недостатку гинеколога организовала рад у породилишту и њиме руководила, ударили темеље гинеколошко-акушерској служби у Врању. У време обнављања болнице, на подручју среза Врања, на коме је живело 200 хиљада становника, било је 1944. и 1945. године свега 11 лекара. Истовремено стипендирано је 35 медицинара за будуће лекаре. Осећао се недостатак и средњег медицинског кадра и бабица, које је требало, такође, путем стипендирања обезбедити. Требало је испунити захтев да свака здравствена општина у срезу поред лекара има и средњи медицински кадар и бабице. Број медицинског кадра се увећавао сваке године у Врањској болници. Тако је у Врању 1955. године већ радило 12 лекара са стажерима разних специјалности и велики број другог здравственог особља. Иначе, Болница у Врању пре рата имала је око 60 постеља, 1955. њихов број повећан је на 250. У таквим приликама тих послератних година у Врање долази др Бранислава Пецарски, као прва жена специјалиста гинекологије и акушерства на сталном раду.

* * * Др Бранислава Пецарски Поповић, гинеколог-акушер, рођена је 1920. године у Топоници, крај Ниша. Медицински факултет завршила је 1949. године у Београду (број дипломе 2143). Специјализирала је на 133

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Гинеколошкој клиници такође у Београду. До 1968. године, објавила је четири рада. (4)

Радила је у Врању од 1953. до 1958. године као специјалиста гинекологије и акушерства.

Једна од зграда коју су подигли Џон Фротингам и његова сестра Елизабет за потребе Американског васпитног дома за ратну сирочад (После затварања Дома у овој згради је било и породилиште)

Докторка Пецарски доласком у Врање затиче среску болницу, која је била смештена у зградама које су некада припадале Американском васпитном дому за ратну сирочад. Ове зграде је подигао Џон Фротингам. (5) У једној од њих (у две собе са неколико кревета) било је смештено и породилиште. (3) Џон Фротингам (John Frothingam, Bruklin,1879–1935) био је амерички правник, индустријалац, савременик Великог рата, велики српски добротвор који је основао 1921. године и у Врању Американски васпитни дом за ратну сирочад, за чије потребе је подигао две двоспратне зграде. Две године по престанку рада Дома (1934) у ове зграде смештена је Врањска

134

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

болница, укључујући и породилиште. Дом за ратну сирочад се иначе налазио на месту где је данас Дом здравља. (5) O др Пецарски можемо говорити као о првој жени са завршеном специјализацијом из гинекологије и акушерства, која је радила као први стални гинеколог на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању. (2) У то време све више жена порађа се у болници. Пораст броја деце рођене у болници из године у годину је све већи. На пример, 1953. године рођено је на Одељењу 360 детета. Због скучености простора није се могла постићи изолација гинеколошких од акушерских болесница. По порођају деца су лежала са мајкама. Уколико је било потребно да се изврши нека операција (биле су ретке у то време) то је морало да се ради у операционој сали Хируршког одељења, која се налазила у суседној згради. Операције су рађене у анестезији, Омбрендановом маском или ручном методом са 8 до 12 слојева газе натопљене етером. (1) Докторка Пецарски је операције радила и са својим братом доктором Миодрагом Брацом Пецарским, хирургом, који је као и она радио у Врању. (2) И поред изузетно тешких услова за њихов рад, све је мањи број страдалих болесница и породиља. У то време мали број жена се порађао у болници а порођајима у кући присуствују школоване бабице. Иако је др Бранислава Поповић Пецарски радила у Врању релативно кратко, несумњиво је да се у болници осетило њено присуство, присуство гинеколога који је пацијенткињама био непрекидно на располагању. Број и дијапазон гинеколошких операција је нагло порастао и проширио се, захваљујући и хирургу Пецарском. На одељењу је преовладала стручност и зацело, смањио се ризик од најразличитијих компликација везаних у највећем броју случајева за акушерски део посла. (2) Др Бранислава Поповић Пецарски радила је у Врањској болници неколико година. Лекари гинеколози у то време нису радили само у Гинеколошком одељењу и породилишту већ су се ангажовали и на здравственом просвећивању народа, одржавајући редовно предавања о полним болестима, хигијени трудноће, контрацепцији, о предностима и сигурности порођаја у болничким условима и другим темама које се односе на репродуктивно здравље жена. Предавања и пројекције докуменарних образовних филмова су за разлику од данашњег времена тада били једини начин просвећивања жена. Лекари су их одржавали и у местима у ширем врањском крају. За таква предавања, на пример, у Прешеву, као вишенационалној средини, одржана 1955. године у сали Омладинског дома, владало је велико интересовање, те је сала била пуна.(1) Тада су два занимљива и корисна предавања (о хигијени трудноће и о полним болестима) одржали доктори Бранислава Поповић Пецарски, гинеколог и шеф 135

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Гинеколошко-акушерског одељења Опште болнице у Врању и њен супруг дерматовенеролог доктор Милан Поповић, иначе управник Опште болнице. (1) Са докторком Пецарски су у врло тешким условима, скоро без икаквог одмора, радиле бабице које су по декрету ондашњих медицинских власти распоређиване на рад у Врању. Биле су то: Милена (?); Дана Станковић Јанићијевић, (1922–2000), радила је у Врањском породилишту од 1949. до 1955. Она припада првој послератној генерацији бабица школованих у Београду у време када је директор Бабичке школе у Београду био др Милан Стајић, рођени Врањанац. Из те генерације су и бабице: Марица Пантић, рођена 1927. у Власотинцу и Ђорђевић Станика - Цика бабица (1919–2008), рођена у Корбевцу (Врање), учесник НОР-а, која по завршетку рата завршава школу за бабице у Београду. Она је од 1954. до 1959. године радила у врањском породилишту са докторкама Станиславом Илић и Браниславом Пецарски.(1)

Бабица показује Српкињама како се негују деца

Уз докторку Пецарски здравствено-вапитним радом и обуком становништва, како српског тако и албанског и ромског широм врањског краја, бавиле су се и бабице, очигледно показујући мајкама како да негују новорођенчад, а постајале су и екипе за здравствено просвећивање читавог становништва. Оне су, могло би се рећи, претеча данашњих саветовалишта за децу, труднице и др. 136

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Овакав рад на здравственом просвећивању је резултирао повећањем броја жена које се лече и порађају у породилишту Опште болнице у Врању које својим смештајним капацитетима више није могло да задовољи повећене потребе. Због тога се дешавало врло често да су у једном кревету биле по две будуће мајке или породиље. На велики проблем, како недостатка болничког простора, тако и инвентара, указивала је 1955. године гинеколог др Бранка Поповић Пецарски, као и њен супруг др Милан Поповић. Он је о стању на Гинеколошко–акушерском одељењу рекао, у једном новинском интервјуу, да је у овом Одељењу било 17 жена у 7 кревета, да Одељење нема споредних просторија, да је кроз ово Одељење 1955. године прошло око 1500 болесника. Упозоравао је, такође, да „Ако се још у току наредне године не подигну три бараке павиљона као Гинеколошко одељење, Болница неће моћи да функционише.” (1)

Бабица показује Шиптаркама како се купају новорођенчад

* * * Настојања докторке Пецарски да се обезбеде бољи услови за рад и за смештај пацијенткиња уродили су плодом тек 1958. године, када Гинеколошко-акушерско одељење добија своју зграду. Сада је тај проблем донекле ублажен. Новоизграђено Гинеколошко-акушерско одељење има 137

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

просторије за породиље и децу, посебну просторију за дежурног лекара, за шефа одељења и дежурну бабицу. Има, уз то, чајну кухињу, два купатила и хигијенске просторије са потребним медицинским уређајима. Такође су и просторије за породиље и новорођенчад опремљене модерним уређајима. (1) Нови простор за рад Гинеколошко-акушерског одељења био је бољи у односу на претходни али још увек далеко од услова у којима би сигурност мајки и деце била задовољавајућа. То ће се постићи огромним залагањима доктора Миодрага Димитријевића, тек више година касније изградњом нове зграде за Гинеколошко-акушерско одељење.У таквој згради са великим успехом и данас ради ова служба.

Прва новоподигнута зграда за Гинеколошко-акушерско одељење

О квалитетима докторке Пецарски, која је била једини гинеколог у Врању у то време, указују и подаци да је и поред исцрпљујућег свакодневног рада на Одељењу, била ангажована и од стране истражног судије Окружног суда у Врању као вештак у гинеколошко-акушерским случајевима које је тај суд решавао. Такав је пример у наведеном документу из 1955. године, када је вештачила у случају чедоморства.(7) 138

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Историја болести пацијенткиње Одељења из 1955. године

139

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Извештај др Браниславе Поповић Пецарски о извршеном вештачењу

140

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

* * * Докторка Пецарски је налазила време да буде врло активна и у Гинеколошко-акушерској секцији СЛД. Ова секција је основана 10. јануара 1948. године. Иначе, редовни састанци Секције одржавани су сваког месеца у Београду од краја 1948. године, замишљени да у држави страдалој у рату, у изолацији од целог света и са лошим комуникацијама, пруже могућност гинеколозима да имају увид о догађајима у струци. Поред приказа занимљивих случајева из праксе, изношена су искуства у примени дијагностичких и терапијских поступака. У то време, педесетих и шездесетих година прошлог века, због тадашњих могућности у саобраћају и „скупих подвозних средстава”, како је на једном састанку истакнуто, долазак из удаљених места у Београд представљао је и одређени напор. На редовном стручном састанку секције, у марту 1957. године, др Бранка Пецарски поднела је саопштење о теми Питуитарни тампон и кинин у стимулисању инципијентних протрахованих и иминентних побачаја. Потреба да се презентују искуства и прате новине у струци била је јача од свих поменутих околности које нису спречиле докторку Пецарски да и следеће 1958. године саопшти још један интересантан рад: О руптурама утеруса у току порођаја са материјала Гинеколошкоакушерског одељења у Врању. Др Бранка Пецарски одлази из Врања 1958. године. После њеног одласка, у недостатку гинеколога, породилиште неколико месеци поново води др Станислава Илић Гочобанка до доласка из Приштине првог сталног гинеколога др Аранђела Јанчића, који ће у Врању радити до средине 1964. године.(1) Нема сумње да је докторка Пецарски својим радом као прва жена стални гинеколог у Врањској болници допринела унапређењу рада гинеколошко-акушерске службе и стварању услова за бољу здравствену заштиту жена. Литература: 1. Марина Ј. Јањић, Пуне руке живота, Гинекологија и акушерство Врања у матици времена, СЛД Подружница Врање, Врање, 2019, 20–39, 48–56. 2. Вукашин М. Антић, Болница у Врању (хроника), Врањске, Врање, 2003, 86–87, 167–168, 192–193. 141

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

3. Драгољуб Михајловић, Развој здравствене службе у Врању, Музеј здравствене службе у Врању, 1968, 57, 81. 4. Ко је ко у Југославији, књ.1, Лекари, Савез лекарских друштава Југославије и НИП Експорт пресс, Београд, 1968, 85–122. 5. https://sr.wikipedia.org/wiki/DžonFrotingam (25. јануар 2019.) 6. Антић, В. Сузбијање епидемија заразних болести, поглавље У: Трагом др Томе М. Јовановића, Деведесет година Завода за јавно здравље Врање (1928 – 2018), (ур. Светлана Стојановић), Врање: Завод за јавно здравље Врање, 2018,71. 7. Фонд Историјског архива „31. јануар” Врање. Рад је објављен у : Зборник радова 63. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2019, 245–258. Овде га доносимо у скраћеној верзији.

142

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ПРИМ. ДР МИОДРАГ ДИМИТРИЈЕВИЋ – МИРАЛАЈ – родоначелник гинеколошко-акушерске службе Врања и југа Србије

Прим. др Миодраг Димитријевић–Миралај

Увод Процес организовања здравствене службе у Врању отпочео је одмах после ослобођења од Турака. Тај процес је текао споро и уз велике тешкоће. Први лекари су долазили из раније ослобођених крајева Србије, а после завршетка Првог светског рата и један број Врањанаца, школованих у Француској, Грчкој или Аустро-Угарској, преузима послове појединих медицинских грана (специјалности). Стиче се, временом, поверење у лекаре, у медицину. У народу се чује: „Доктор душу не мож ти задржи, али у болес мож да ти помогне”.

143

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Дуго ропство под Турцима оставило је дубоке трагове и у области народног здравља и лечења. Надрилекарство и сујеверје су били врло чести облици исцељења многих болести па и гинеколошких. Драстичне примере таквог лечења у јужним пределима Србије забележили су етнолози у периоду између два светска рата, па чак и средином минулога века. Улогу лекара, кад су у питању гинеколошка обољења, имале су видаре, гатаре и старије жене. Забележено је: „Своја знања из анатомије и хирургије видаре су примењивале и на вршење недозвољених и нестручних киретажа код жена, помоћу нечистих и нехигијенских средстава (зашиљених предмета, вретена”, (1) или су користиле разне траве, па и басме (бајање): „Болести се 'лече' путем бајања и изговарања текстова, који имају за циљ терање болести од болесника” (2). Овакво „лечење” доводило је до смртних исхода или нових обољења жена (3). У то време, у таквим приликама, нарочито по селима, Врање добија и прву организовану гинеколошко-акушерску службу. Њен родоначелник, данас доајен међу гинеколозима овог дела Србије, јесте др Миодраг Димитријевић (у Врању познат као Миралај), чији стручни и људски портрет желимо овде да скицирамо.

Детињство, основно и гимназијско образовање Др Миодраг Димитријевић рођен је 1927. године у Врању, у изразито сиромашној породици. У то време већина Врањанаца је живела у немаштини. Живело се углавном од гајења дувана и бављења занатима. Породица др Миодрага Димитријевића била је међу најсиромашнијима. Отац му је био физички радник. Живели су на периферији града, у кући од плота облепљеног блатом. Детињство, као и већина деце тога доба, провео је у крајњој оскудици. Сећа се да су им чарапе, опанци или џемпери били недостижна вредност, а поклони богатих Врањанаца, које су добијали о светковинама, као што су били Божић, Свети Сава или Ускрс, причињавали су им највећу радост. У таквим условима одрастао је будући лекар, први гинеколог Врањанац у овом делу Србије, који ће цео радни век везати за свој завичај. Основну школу је започео у родном граду а завршио је у Скопљу, где је отац довео породицу, идући „трбухом за крухом”. Ту почиње и гимназијско школовање. Овде их затиче бугарска окупација, па се, сећајући се зверстава која су Бугари чинили у Врању у Првом светском рату, селе у Краљево. Злопаћење се наставља. Овде станују у вагону на железничкој станици, а често беже и из Краљева у околна места. Без основних животних намирница принуђени су да по њивама и воћњацима сакупљају 144

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

остатке жита или воћа. Призори разрушених кућа, људских лешева и других ратних страхота су стални. Овде др Димитријевић завршава малу, а потом и велику гимназијску матуру. Истовремено ради три и по године као физички радник најтеже послове на железничкој прузи.

Студије медицине у Београду Жеља да савлада немаштину и стигне до бољег живота води га у Београд, где уписује 1947. године медицинске студије. Оскудица га прати и овде, за све време студија. У соби у којој је становао, док је студирао, ватра није заложена. Никад није доручковао, а често је имао само вечеру. Помагао се тако што је на железничкој станици радио као транспортни радник, опет, најтеже послове. „Био сам можда, како је једном изјавио, најсиромашнији на факултету. У економском смислу био сам на дну” (4). Са њим су у то време студирали имућни трговачки синови из Врања. Знао је да они, и ако су материјално богатији, нису и интелектуално јачи од њега. Пре свих је, полажући све испите у првом испитном року (сем испита из гинекологије који је поновио!), завршио 1954. године факултет и вратио се у свој град, где је већ била његова породица.

Прво запослење

Врање је имало тада само четири лекара. Он добија прво запослење – постављен је за среског санитарног инспектора. Потом, убрзо, постаје шеф школске поликлинике у Врању. За то време организује прву вакцинацију све деце у читавом врањском крају и води праву борбу против тада веома раширених заразних бoлести – дифтерије, шарлаха, па и пегавог тифуса. Нема села које није посетио, пешачећи или на коњу, чак и по више пута. По потреби службе бива премештен у Прешево, у место које је у то време било запуштено, не само у хигијенском и здравственом погледу, већ и у сваком другом. А онда започиње специјализацију из гинекологије и акушерства на Медицинском факултету у Нишу, а завршава је, под менторством др Шуловића, 1963. године на Медицинском факултету у Београду. Враћа се у Врање, на терен који је, када је реч о гинеколошкоакушерској служби, био потпуно запуштен. Радили су ту, повремено, лекари других специјалности. Главни ослонац су му биле углавном добро припремљене бабице.

145

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Богата гинеколошко-акушерска пракса Др Миодраг Димитријевић ће бити први и једини гинеколог-акушер у сталном радном односу у Врањској болници, и на ширем подручју југа Србије, пуних седам година. Поље рада су му били не само ужи врањски крај већ и северна Македонија и Косовско поморавље. У то време није било гинеколога у Кривој Паланци, Куманову, Гњилану, Урошевцу, Косовској Каменици. Колеге су му били по један гинеколог у Лесковцу и Косовској Каменици и два у Приштини. Њих 4-5 опслуживали су пацијенткиње на читавом југу Србије и на Космету.

Др Миодраг Димитријевић (у првом реду први слева) са колегама и особљем испред Гинеколошког одељења

У условима који су данас незамисливи обављао је и најтеже гинеколошке интервенције и најкомпликованије операције какве су рађене и на клиникама. Сараднице су му биле сестре са бабичком школом. О њиховој стручности има најбоље мишљење. У току своје каријере рачуна да је обавио око 30 хиљада порођаја и око 200 хиљада других гинеколошких интервенција. 146

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Мора се истаћи да он поставља темеље гинеколошко-акушерској служби у Врању – и када је реч о стручности кадрова, али и када се ради о стварању материјалних услова (простора и опреме), организацији рада, хигијени, стручном усавршавању, одговорности и дисциплини свег особља. Био је начелник Гинеколошко-акушерског одељења Врањске болнице пуних 25 година.

Нова зграда Гинеколошко-акушерског одељења

Почетак његове гинеколошке и акушерске праксе био је у врло неповољним условима – Одељење Врањске болнице за ове болести имало је тада само 2-3 собе у једној бараци и импровизовану операциону салу. Схватио је на самом почетку да је подизање нове зграде за ово одељење неопходна потреба и неодложан задатак. Будући да је упоран човек и велики организатор посла, овај задатак, и свој наум, успешно је остварио. Може се рећи да је његова заслуга што је Врање добило модерну, функционалну, једну од најсређенијих, најопремљенијих зграда за гинеколошкоакушерску службу у Србији . Она је грађена, што он посебно истиче (5), уз стално противљење локалног руководства, па и руководства Болнице, јер се сматрало да је то непотребна потрошња. Због таквог схватања општина није дала „ни један динар”. Зграда је подизана скоро „дивље”, без грађевинске дозволе, наводно за потребе диспанзера за жене. Средства су обезбеђи147

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

вана из других извора, посебно републичких. Формирао је и модерно уређену операциону салу (6). Дотле је коришћена импровизована операциона сала и сала Хируршког одељења. Иначе, о општинској власти у то време у Врању говорио је да су је вршили неписмени људи, да интелектуалне елите у њој није било, да су о свему одлучивали борци и квази борци. Био је због тога, како истиче, „тихи дисидент у односу на све”.

Учитељ и ментор У његове заслуге може се убројити и стално кадровско јачање гинеколошко-акушерске службе у Врању. Своје богато искуство нештедимице је преносио на млађе колеге. Многима који данас раде на Гинеколошком одељењу Врањске болнице био је први учитељ и ментор док су специјализирали, а и касније. Са поносом истиче: „До мог пензионисања сви лекари који су постали специјалисти били су на едукацији код мене”. И данас, после 20 година од пензионисања др Миодрага Димтријевића, многи од њих се са захвалношћу сећају времена када су уз његову помоћ и користећи његово богато искуство чинили прве кораке у својој каријери. Као начелник Гинеколошко-акушерског одељења увек је имао корисну дистанцу према особљу. Рад, стручност, одговорност и дисциплина били су му основни принципи у руковођењу. То се и данас памти и спомиње на Одељењу. Умео је као начелник службе да успостави и увек потребну и корисну сарадњу са колегама са других одељења у Врањској болници, али и са колегама из других средина. Сам је био, како је већ записано (6) у групи најистакнутијих лекара Врањске болнице. Више пута у Врању су организовани сусрети гинеколога са простора читаве Југославије. А он, са богатим искуством, на њима, као и на другим стручним скуповима које је организовало СЛД, подносио је саопштења. Публиковао је више стручних радова у стручним медициским гласилима. СЛД је то ценило. Стекао је звање примаријуса. У својој каријери добио је петнаестак признања, међу којима и највеће – Медаљу Хаџи Николић , које му је и најдраже. Када је реч о признањима, са жаљењем истиче: „У Врању никаква признања никад нисам добио”. А Врању је посветио читав свој живот. Теши га чињеница да данас у свом родном граду на сваком кораку среће људе који воле да га виде, поздраве и изразе своју захвалност за посао који је радио, а радио га је врло одговорно и са осећањем задовољства и среће.

148

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Често то сам истиче: „Нема лепшег осећаја него присуствовати рођењу новог живота”.

Медаља Никола Хаџи Николић додељена је др Миодрагу Димитријевићу 2010. године

Планинар, риболовац, путник – турист... Иако поодмаклих година, и данас, као што је био у току радног века, активан је планинар, риболовац и путник-турист. Својевремено, са другим лекарима и професорима физичког васпитања, као председник Планинарског друштва „Бесна кобила” ревитализовао је планинарски дом на Бесној кобили и организовао боравак у њему многих планинарских и скијашких група ђака. Сам, иначе, воли висине. Има викендицу на Власинском језеру, где проводи активно сада пензионерске дане у рибарењу и вожњи по језеру. Као планинар стигао је на многе планине – на Шар планину, Дурмитор, Триглав, Високе Татре, Олимп... Као осамдесетогодишњак, са Удружењем потомака ратника Првог светског рата из Врања, путовао је трагом српске војске у Првом светском рату по Албанији и острву Крфу.

149

ДР МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Данас живи у Врању, у граду у који су се његови преци доселили пре више векова, окружен породицом и пријатељима. Понекад сврати на Одељење гинекологије, али, каже, помало резигнирано: „Тамо су сада неки нови клинци”. Не каже, а има разлога, да му ти „нови клинци” не посвећују заслужену пажњу, не схватајући да ће и после њих доћи опет „неки нови клинци”. Литература и други извори: 1. Стојанчевић, Николић, В. Врањско поморавље – етнолошка испитивања, У: Српски етнографски зборник, књига LXXXVI, Живот и обичаји народни књ. 36, ( ур. Атанасије Урошевић), Београд: Научно дело, САНУ, 1974, 545–548 2. Ђорђевић, М. Д. Живот и обичаји народни у Лесковачкој Морави, У: Српски етнографски зборник, књ. LXX, Живот и обичаји народни књ.31,(ур.Боривоје Дробњаковић), Београд: Академија, Научно дело САНУ, 1958, 573–581. 3. Вукановић, Т.П. Контрола рађања у Источној и Јужној Србији, У: Зборник радова Врањски гласник, књ.VI, Народни музеј у Врању, Врање, 1970, 157–214. 4. Емисија Радио – телевизије Врање: Врање моје младости, 11. 11. 2010. 5. Усмено казивање др Миодрага Димитријевић (октобар 2011). 6. Вукашин Антић, Болница у Врању, Врање: Врањске, 2003, 213–226.

Напомена Др Миодраг Димитријевић – Миралај преминуо је 2012. године. Рад, написан протекле године, за живота др Димитријевића, објављујемо сада с пијететом, као омаж његовом лику и делу. Рад је објављен у: Зборник радова 56. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2013,771–778. Овде га доносимо у нешто измењеном облику.

150

II ДЕО ГИНЕКОЛОШКО-АКУШЕРСКА ПРОБЛЕМАТИКА

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

КОРЕЛАЦИЈА ИЗМЕЂУ ДВА ПАТОХИСТОЛОШКА НАЛАЗА – ПОСЛЕ БИОПСИЈЕ И ПОСЛЕ КОНИЗАЦИЈЕ ГРЛИЋА МАТЕРИЦЕ Увод

Конизација је хируршка интервенција којом се уклања део цервикса утеруса у виду конуса око цервикалне осе са целом трансформационом зоном (укључујући део незахваћеног ектоцервикса испод и латерално од лезије) и великим делом ендоцервикалног канала изнад промене. Величина узорка – конизата варира у зависности од случаја.(1) Данас конизацију све више замењује колпоскопска циљана биопсија али је конизација незаменљива код пацијенткиња са незадовољавајућим цитолошким резултатом (H – SIL) и то у следећим случајевима: – – – – – –

када границе лезије нису доступне колпоскопском прегледу и биопсији, када се сквамоколумнарна граница не види колпоскопски, непостојања слагања између цитолошког, колпоскопског и биоптичког резултата, када се сумња на микроинвазију заснива на биопсији, конизацији и цитолошком резултату, када колпоскопичар није у могућности да искључи инвазивни канцер и када је хистолошки резултат ендоцервикалне киретаже позитиван на CIN II или CIN III.(2)

Конизација је дијагностичка али и терапијска процедура у случајевима када се неинвазивна лезија грлића хируршки уклони у целини. Има предност у односу на аблативне терапијске процедуре јер пружа материјал за даља испитивања и искључење инвазивног канцера.(3) Узимајући у обзир чињеницу да су интраепителијалне неоплазије обично мултицентричне, треба нагласити да се конизацијом не може предвидети евентуална појава патолошких промена на другим местима.

153

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Испитивање слагања патохистолошких дијагноза после биопсије и после конизације грлића материце. Материјал и методе Спроведена је ретроспективна компаративна анализа патохистолошких налаза после биопсије и после конизације грлића материце током петогодишњег периода (2000–2005) на Одељењу за гинекологију и акушерство Болнице Здравственог центра Врање. У наведеном периоду на овом одељењу је урађено 199 конизација и свакој је претходила биопсија. Упоређени су патохистолошки налази после биопсије и конизације а добијени резултати су статистички анализирани Студентовим т–тестом. Резултати истраживања У периоду 2000–2005. године на Одељењу за гинекологију и акушерство Болнице Здравственог центра Врање урађено је 199 конизација. Просечна старост оперисаних пацијенткиња је била 37,33 године, просечан број порођаја је био 1,88, а побачаја 2,14. Већина пацијенткиња је потицала из градске средине. Сеоска популација је била заступљена са 22%. Свака од пацијенткиња је пре конизације имала урађену биопсију. Графички представљено то изгледа овако: Године

Број

2000

36,34

2001

38,44

2002

35,24

2003

36,98

2004

39,64

199

37,33

Табела 1. Број конизација по годинама и просечна старост пацијенткиња

154

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Године 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 60 Σ

2000 5 6 3 14

2001 2 22 13 1 38

2002 4 47 23 3 77

2003 1 21 2 24

Σ 9 130 53 7 199

2004 2 35 9 46

Табела 2. Животно доба испитаница

Године Село Град Σ

2000 4 10 14

2001 6 32 38

2002 15 62 77

2003 7 17 24

2004 12 34 46

Σ 44 155 199

% 22,11 77,89 100,00

Табела 3. Заступљеност сеоске и градске популације по годинама

Графикон 1. Старосна структура испитаница

Најчешћа старосна доб је била од 30 до 39 година, укупно 130 пацијенткиња. 155

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Графикон 2. Процентуална заступљеност сеоске и градске популације

Дијагнозе Cervicitis chr. CIN I CIN II CIN III Σ

2000 1 2 7 4 14

2001 3 6 19 10 38

2002 6 14 34 23 77

2003 1 5 9 9 24

2004 3 8 14 21 46

Σ 14 35 83 67 199

% 7,04 17,59 41,71 33,67 100,00

Табела 4. Патохистолошка дијагноза постављена биопсијом

Дијагнозе Cervicitis chr. CIN I CIN II CIN III Σ

2000 5 6 3 14

2001 1 17 12 8 38

2002 3 33 25 16 77

2003 8 9 7 24

2004 1 11 19 15 46

Σ 5 74 71 49 199

% 2,51 37,19 35,68 24,62 100,00

Табела 5. Патохистолошка дијагноза постављена конизацијом

156

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Слагање патохистолошке дијагнозе после биопсије и после конизације утврђено је код 113 пацијенткиња (57%) и ова разлика је статистички значајна (т=2,39; п<0,05). Патохистолошка дијагноза после конизације била је мањег степена него после биопсије код 54 пацијенткиње (27,58%), а вишег степена него после биопсије у 32 пацијенткиње (15,42%) и ова разлика није статистички значајна (т=1,75; п>0,05). Дискусија Из добијених резултата се види повећање броја интервенција у прве три испитиване године, што указује на боље спровођење скрининга у нашим социо-економским и културолошким условима. Затим следи пад броја интервенција у последње две испитиване године што објашњавамо не проблемом у скринингу већ одласком пацијенткиња у приватне ординације које су почеле са радом у то време. Увид у њихову документацију није био могућ. Већу учесталост жена из градске средине објашњавамо њиховом бољом информисаношћу о важности ове врсте прегледа. Скринингом је омогућена локална контрола и превенција прогресије у инвазивни процес. Зато је његова улога и важна у откривању цервикалних неоплазија у преинвазивном стадијуму с обзиром на то да исте карактерише дуга прогресија болести од дисплазије нижег степена до неоплазије. Када се цитолошки открију атипичне ћелије, потребно је у даљем испитивању користити колпоскопију, циљану биопсију и конизацију.(4) Проценат откривања лезија тешког степена конизацијом је велики нарочито код пацијенткиња са позитивним налазима у киретману ендоцервикса.(5) Хеатлy и Бурy (Heatley MK. Bury JP.) (1998) испитивали су корелацију налаза после конизације са резултатима колпоскопски циљане биопсије.(6) Поклапање налаза биопсије и конизације утврђено је у 63% случаја. У испитивању рађеном на Институту за гинекологију и акушерство КЦ Србије у Београду 2002.(7) слагање патохистолошких дијагноза после биопсије и конизације утврђено је у 55,23% случаја. У нашем испитивању овакво слагање патохистолошких дијагноза после биопсије и конизације потврђено је у 57% случајева. Налаз промена мањег степена после конизације него после биопсије (27,58%) може се објаснити чињеницом да се промене мањег степена могу понекад у потпуности уклонити биопсијом. Налаз промена вишег степена после конизације него после биопсије (15,42%) највероватније настаје у случајевима: 157

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

неадекватног узимања биоптичког материјала, није узет са места најтежих промена и – интрацервикалне локализације промена где је недоступна колпоскопском прегледу и циљаној биопсији. Правилно изведена конизација уклања целу зону трансформације и скоро цео ендоцервикални канал пружајући патологу довољно материјала да са апсолутном сигурношћу искључи инвазивни карцином грлића.(8) Дијагностичка конизација је данас углавном замењена циљаном биопсијом али је њена улога незаменљива у испитивању премалигних и малигних неинвазивних лезија или незадовољавајућег цитолошког резултата код пацијенткиња код којих је сквамоколумнарна граница сувише високо да би била уочена и са ње узета биопсија. Конизација је пре свега дијагностичка процедура али може бити и терапијска, и то када се инвазивна лезија грлића уклони у целини. Ако се узме у обзир да су интраепителијалне неоплазије обично мултицентричне, на овај начин се не може предвидети евентуална појава дисплазија или карцинома ин ситу на другим местима.(9) –

Закључак Слагање патохистолошких дијагноза после биопсије и после конизације у нашем испитивању потврђено је у 57% случајева. Налаз промена мањег степена после конизације него после биопсије може се објаснити чињеницом да се промене мањег степена могу понекад у потпуности уклонити биопсијом. Налаз промена већег степена после конизације него после биопсије је могућ у случајевима: – неадекватног узимања биоптичког материјала, није узет са места најтежих промена и – интрацервикалне локализације промена где је недоступна колпоскопском прегледу и циљаној биопсији. Правилно изведена конизација уклања целу зону трансформације и скоро цео ендоцервикални канал, пружајући патологу довољно материјала да са апсолутном сигурношћу искључи инвазивни карцином грлића. Конизација грлића материце има значајну улогу у праћењу цервикалне интраепителијалне неоплазије – CIN. Конизација као дијагностичка и терапијска процедура има предности у односу на биопсију и аблативне терапије у виду обезбеђења материјала за даље испитивање што је битно за искључење инвазивног канцера.

158

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

За испитивање премалигних промена грлића материце конизација представља суверену дијагностичку методу и она се у великом броју случајева може сматрати и терапијском. Литература 1. Luesly DM, Mc Cann A,et al. Complications of cone biopsy related to the dimensions of the cone and the influence of prior colposcopic assessment. Br. J Obstet Gynecol. 1985; 92: 158–162. 2. Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard. Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva. Novak’s Gynecology. 12th ed. Williams & Wilkins, USA, 1996. p. 472. 3. Jones III HW. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33: 826–836. 4. Crisano FD. Management of pre-invasive disease of the cervix. Semin Surg Oncol. 1999; 16 (3); 222–227. 5. Massad LS, Chronopoulos FT, Cejtin HE. Correlating cone biopsy histology with operative indications. Gynecol Oncol. 1997; 65 (2): 286–290. 6. Heatley MK. Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasisa (CIN) on punch biopsy and the final histologycal diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopatology. 1998; 9 (2) 993–999. 7. Светлана Врзић, Милинковић Б. и сар. Разлика између хистопатолошких налаза после биопсије и конизације грлића материце. У: Зборник радова, XLVI Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 331–335. 8. Singer A. Monaghan JM. Lower genital tract precancer: colposcopy, patology and treatment (second edition). Blackwell Science. 2000. 9. Reich O et al: Cervical intraepithelial neoplasia 3: long term outcome after cold knife conization with clear margins. Ob/Gyn. 2001; 97: 428. Рад објављен у: Зборник радова 52. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2008, 359–359.

159

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

160

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ОПЕРАЦИЈА ЛЕОМИОМА ТЕШКОГ 18 КГ ПРАЋЕНОГ ЕХИНОКОКНОМ ЦИСТОМ ЈЕТРЕ Увод Утерини леомиоми такође познати и као миоми, фиброми, далеко су најчешћи бенигни тумори материце који су грађени првенствено од глатких мишићних ћелија. Могу бити субсерозни, инстрамурални или субмукозни, локализовани у утерусу, цервиксу, на петељци или у широким лигаментима. Присутни су у око 20% репродуктивних жена. Јављају се као појединачни али су чешће мултипли. Мање од 1/3 миома праћено је симптомима.(1) Узрок њиховог настанка је непознат. Претпоставља се да настају пролиферацијом једне неопластичне ћелије глатког мишића миометријума. (2), (7) Леомиоми имају потеницијал да се повећавају у трудноћи и да регредирају у менопаузи. Различитог су облика и величине – од микроскопских до огромних са тежином утеруса од 33 кг.(10) и 77 кг.(9) Могу да доведу до симетричног раста утеруса или да промене његове контуре. Конзистенција им варира од тврдоће камена (калцификације) до меканих (цистична дегенерација). Имају обично један велики крвни суд који снабдева цео тумор. Дегенеративне промене се јављају у око 2/3 узорака.(3) До малигне дегенерације постојећег миома долази у мање од 0,5% случајева.(4) Дијагноза леомиосархома се поставља у већини случајева постоперативно после микроскопског прегледа. Најчешћи симптоми удружени са миомом су менорагија у 1/3 жена, (5) хиперменореја, диспареунија, некроза или торзија миома на петељци. Могу бити присутне и уринарне тегобе.(6) Леомиоми су разлог инфертилитета у 3% пацијенткиња са стерилитетом.(1) Описане су и компресије ректосигмоидног колона, венска стаза у доњим екстремитетима и тромбофлебитис, полицитемија, асцитес, пролапс миома на петељци кроз цервикс са пратећим симптомима као бол у стомаку, пратеће улцерације, инфекције и могућа инверзија утеруса. Дијагноза миома се поставља најчешће приликом рутинског гинеколошког прегледа. Од помоћних дијагностичких метода најчешће се употребљавају ултразвук, хистероскопија, хистеросалпингографија, компјутерска томографија (CT) и нуклеарна магнетна резонанца (MRI). Метода избора у лечењу миома је хируршко лечење.(8),(9) 161

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Приказати случај операције огромног леомиома и ехинококне цисте јетре на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању. Приказ случаја Пацијенткиња С. М, старости 78 година, пензионер из села у околини Врања (број историје болести 1015/08), преведена је са Интерног на Гинеколошко одељење ЗЦ Врање дана 15. 05. 2008 г. након консултације гинеколога и кардиопулмоналне компензације, ради оперативног лечења (број историје болести 1295/08) под Dg: – Тu abdominis per magna (gigantea), – Echinococosis lobi dex. hepatis, – Cardiomyopathia chr. аrteriosclerotica decompensata, – Hypertensio arterialis.

Слика 1. Пацијенткиња преоперативно

На Интерном одељењу пацијенткиња је примљена због опште слабости, малаксалости, гушења и убрзаног рада срца. Навела је да од пре десетак година има „израслину у стомаку” и да се плашила интервенције. У личној анамнези се види да три године уназад болује од срца и да терапију узима редовно. Неколико дана пре пријема наступило је погоршање основне болести и горе наведених симптома. Негира операције, повреде и алергије на лекове. Породична анамнеза је без особености. Гинеколошка анамнеза показује да циклусе нема дуги низ година. Док их је имала, били 162

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

су уредни на тридесет дана, трајања пет дана, безболни и средње обилни. Менарха је била у тринаестој години, имала је три порођаја и два побачаја. Инспекцијом се види трбух величине као у труднице у десетом месецу. (Слика 1) Гинеколошки налаз: спољашње гениталије су плурипаре, нормалних особина, женског типа косматости. Вагина пролазна за два попречна прста, скраћена, глатких зидова. Грлић материце се тешко диференцира због јако избочених форникса, како палпаторно тако и под спекулумом а орифицијум је попречан и затворен. Малу карлицу и абдомен испуњава тумефакт који допире до ксифоидне кости, неосетљив је, слабо покретан како солидне, тако и цистичне конзистенције и нераван. Није се могло издиференцирати чему припада. Ултразвучни преглед није помогао, јер је видљива само солидна, нехомогена, чворновата формација чије се димензије нису могле измерити. Лабораторијски налаз: биохемија, урин и тестови хемостазе су у границама нормале; хемограм: Ле: 8; Ер: 4,67; Хб:130; Хцт: 38.9; Тр: 293; СЕ: 42/80; крвна група А Рх – Д+ (позитив); Rтг срца и плућа: уредни; ТА:150/90; ЕКГ: б.о; Ултразвук горњег абдомена је био отежан због потиснутости свих органа навише и позади туморском масом.

Слика 2. Уклањање тумора

На предлог хирурга урађен је ЦТ абдомена и мале карлице: запажа се од доње површине јетре и предњег зида абдомена пут постериорно и каудално присуство огромне инхомогене доминантно нискоатенуисане фо р мације величине ЛЛ 3 9 цм, АП о ко 1 8 цм и ЦЦ о ко 4 0 цм, чији се 163

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

солидни делови пребојавају након апликације контрастним средством које се пружа у малу карлицу одакле вероватно потиче. Такође се запажа и дилатирана жучна кеса испуњена мекоткивном формацијом 11,6 x 6,8 цм, вероватно инфилтративне природе. Све структуре абдомена су потиснуте описаном формацијом. Приказане партије јетре, слезине и панкреаса су без јасних знакова алтерације паренхима. Операција је урађена 19. 05. 2008 г. Пацијенткиња је примила два сата пре операције Аmp. Fraxiparin 0,3 а непосредно пред операцију Аmp. Galaceph 2 гр у 500 мл. 0.9% NaCl. Операција је рађена у општој ендотрахеалној анестезији. Налаз: након лапаратомије (рез од симфизе до ксифоидне кости) уочена је формација неправилног облика, чворновата, делом чврста – солидна, а делом мекана – цистична, на коју су прирасла црева, оментум и бешика; јајници неприступачни, потиснути бочно уз зидове мале карлице. (Слика 2) Рад: уз коректну хемостазу, црева са оментумом ослобођена од тумора – огромне материце. Мокраћна бешика је такође одвојена и испрепарисана. Тотално одвајање утеруса од вагине због неприступачности и фиксирање истог није урађено. (Слика 3) У Дугласов простор (cavum Douglasy) пласиран је дрен, урађена је марсупијализација цисте на јетри и у исту пласиран дрен, а затим извађена жучна кеса.

Слика 3. Делимично извађен тумор

164

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Операција је трајала четири сата: Laparatomija med. inferior et superior; Hysterectomia subtotalis sine adneixectomia bill; Marsupialisatio cystis echinococosus lobi dex. hepatis sec. Papa Dymitrou; Cholecystеctomia retrograta; Athesiolysis; Drainage c. Douglasi et cystis hepatis. Сав извађени оперативни материјал послат је на патохистолошку анализу, и то: 1. утерус 45x40x20 цм, (Слика 4), тежине 18 кг. 2. циста јетре и жучна кесица. – – – – – –

Слика 4. Потпуно извадјен тумор

Интаоперативно пацијенткиња је примила 2 јединице крви и 2 јединице плазме. Постоперативни ток (п. о.) је протекао уредно. Пацијенткиња је била афебрилна, нормотензивна са добром диурезом. Други п.о. дан: хемограм: Ле: 9.6; Ер: 3.8; Хб: 98; Хцт: 26; Тр: 310. Трећи п.о. дан: дата клизма и извађен абдоминални дрен као и катетер. Пети п.о. дан: извађен је хепатични дрен. Седми п.о. дан: из оперативне ране почела је да се сецернира бистра жућкаста течност и она је послата на биохемијску анализу која је показала да се ради о ексудату из екстремно великог субкутаног масног ткива. 165

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Рана је зарасла пер примам, конци су скинути 9. и 10. п.о. дана. Пацијенткиња се жалила на вишак коже на трбуху који јој отежавао покретање те је урађено бандажирање трбуха мрежицом. Постоперативно пацијенткиња је примила: Amp.Galaceph 2 gr. на 12 h/3 дана, Amp. Garamycin 120 на 12 h/5 дана, Amp. Fraxiparin 0,3 x 1/3 дана, Sol. 0,9%-ni NaCl 2 x 500 ml/3 дана, Sol. 5% Glukosae 2 x 500/3 дана, Amp. Novalgetol 1 x 1/3 дана, а такођеи терапију прописану од стране интернисте: Tbl. Dilacor S. 1+1+1, Tbl.Lasix S. 1x1, Tbl.Enalapril 10 S. 2x1, Tbl. Bensedin 5 S. 1 x 1 , Tbl. Aldactone 25 S. 2 x 1 , Tbl. Aspirin protect 100 S. 1 x 1 . Пред излазак из болнице урађене су комплетне лабораторијске анализе и оне су биле уредне. Пацијенткиња је отпуштена са одељења 11. постоперативног дана 30.05.2008. године у добром општем стању. Добијени патохистолошки налаз ( бр 83/08 ) гласио је: – Leiomyoma uteri gigantea, – Atrophia senilis cystica edometrii, – Adenomyosis uteri, – Cystis echinococosus hepatis. Дискусија Данас пацијенти врло често имају поред основне болести и многе придружене, које нарушавају опште здравствено стање и захтевају дуготрајне преоперативне припреме и конзилијарне прегледе. Приказан је редак случај огромног леомиома тешког 18 кг. и дугог 45 цм. који је својим растом испунио како малу карлицу тако и део абдомена. Леомиоми су праћени повећаним бројем митотских фигура које се могу јавити у следећим формама: – у току трудноће или у жена које су узимале прогестагенске препарате – са некрозом – као мекани мишићни тумор са несигурним малигним потенцијалом.(4) Макроскопски и хистолошки потпуно су слични класичним миомима али имају пет или више митоза. Митотска активност леомиома настаје у жена у пременопаузи, не јавља се пре пубертета, а у генеративном периоду раст је под утицајем хормона естрогена али не и настанак. У миомима се налази већа концентрација естрогенских рецептора него у ендометијуму.( 7) Клинички ток, лечење и прогноза су истоветни као у класичних миома. 166

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Студије показују да до малигне дегенерације постојећег миома долази у мање од 0,5% случајева.(4) Миоми су праћени симптоматологијом у 35 до 50% болесница.(9) Асимптоматски миоми се откривају случајно гинеколошким прегледима. Симптоми зависе од величине миома, његове локализације, секундарних промена у миому и од тога да ли је жена гравидна или не. Лечење миома зависи од старости пацијенткиње, паритета, постојеће трудноће, жеље за трудноћом, општег здравственог стања, симптома, величине и смештаја миома. Мање миоме могуће је лечити аналозима гонадотропин рилизинг хормона где се миом може смањити за око 40 до 60%, што је некад довољно. Ако жена жели рађати, потребно је покушати урадити само миомектомију. Ако је реч о великом миому који брзо расте, ако узрокује велике сметње (крварења, бол, компресије) треба га оперисати.(11) Закључак Приказани случај указује на потребу за редовним гинеколошким контролама којима се могу на време открити патолошке промене у малој карлици. Њиховим благовременим решавањем спречава се појава компликација какве су описане у нашем случају. Литература 1. Buttram VC, Reite r RC, Uterine leiomyomata: etiology, simptomatology and menagement. Fertil Steril. 1981; 36: 433–45. 2. Towsend DE, Sparkes RS, Baluda MC, McClelland G. Unicellular histogenesis of uterine leiomyomas as determined by electrophoresis of glucose–6–phosphate dehydrogenase. Am. J. Obstret Gynecol. 1970; 107:1168–73. 3. Persaud V, Ajron PD. Uterine leiomyoma: incidence of Degenerative change and a correlation of associated symptoms.Obstret Gynecol. 1969; 35: 432–6. 4. Leibsohn S, d 'Ablaing G, Mischell DR Jr, Schlaeth JB. Leiomyosacoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. Am. J Obstret Gynecol. 1990; 162: 968–74. 5. Brown JM, Malkasian GD,Symmonds RE. Abnormal myomectomy. Am J Obstret Gynecol. 1967; 99:126–9. 6. Lifschitz S, Buchsbaum HJ. Urinary tract involvement by benign and malignant gynecologic disease. In: Buchsbaum HJ, Schmidt JD, eds. Gynecologic and Obstetric Urology. Philadelphia: WB Saunders. 1978. 7. Šimunić i saradnici. Ginekologija, Zagreb. 2001. str. 441–446. 167

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

8. Carlson KY Nikols DH.Schiff J. Indication for hysterectomy. N Eng Y Med. 1993; 328: 856. 9. Svetlana J, Svetlana V. Miomi uterusa.U: Petković S, editor. Gynekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; 393–399. 10. Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard. Uterine leiomyomas. Novak’s Gynecology. 12th ed. Williams & Wilkins, USA; 1996. p. 359–361. 11. Sutton CJG. Treatment of large uterine fibroids. Br J Obstret Gynaecol. 1996; 103: 494–496. Рад објављен у: Ginekologija i perinatologija, Београд, 2010; Vol. 42, No 3–4: 35–36.

168

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

KАРЦИНОМ ЕНДОМЕТРИЈУMA – УЧЕСТАЛОСТ С ОБЗИРОМ НА СТАРОСТ ПАЦИЈЕНТКИЊА (двадесетогодишње искуство) Увод

Карцином ендометријума је један од најзаступљенијих гинеколошких малигнитета,(1) са учесталошћу од 87%. Постоје два типа овог карцинома. Тип 1. је најчешћи, (85% случајева).(2) Jавља се код пременопаузалних / перименопаузалних жена и естроген је зависан. Настаје при излагању некоњугованим естрогенима, повезан је са комплекс атипичном хиперплазијом ендометријума (2),(3) и мутацијама ПТЕН и КРАС гена.(2),(4) Обично је ниског степена диференцираности и добре прогнозе. Рано се дијагностикује због појаве абнормалног крварења из утеруса.(2),(3) Тип 2. је карактеристичан за жене у постменопаузи и јавља се у атрофичном ендометријуму независно од естрогена. Може му претходити ендометријални интраепителијални карцином.(2) Удружен је са мутацијама у ТP 53 и HER-2/ney гена (2),(4) и има лошу прогнозу.(2) За све степене диференцираности овог обољења, узетих заједно, време петогодишњег преживљавања је 80% (5) до 85%.(1) Учесталост карцинома ендометријума је велика и показује значајне варијације широм света, као и међу расама. Зависи од старости пацијенткиња и креће се од 12 случаја у 40-тим до 84 у 60-тим годинама на 100 000 жена.(6) Са ендометријалним карциномом 75% жена је у постменопаузи.(7) Типична кривуља учесталости по годинама за ову болест показује да се највише случајева открије у жена након менопаузе, са највећом инциденцом око седме декаде живота. (5) Око 50% случајева бива откривено у жена код којих постоји неки од фактора ризика за настанак карцинома ендометријума,(8) као (што су) нулипаритет, гојазност, дијабетес мелитус, синдром полицистичних јајника, касна менопауза итд.(5) Морталитет од овог карцинома је мали (1,3% смртних случајева од свих малигних обољења укупно) и повезује се са чињеницом да се скоро 80% дијагностикује у првом стадијуму болести.

169

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Утврђивање укупног броја жена оболелих од карцинома ендометријума оперисаних на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању, у периоду од 1990. до 2009. године, са посебним освртом на компарацију учесталости овог обољења у периоду 2000–2009. у односу на период 1990–1999. година. Уочавање корелације између пораста старости пацијенткиња као фактора ризика и пораста инциденце ендометријалног карцинома. Материјал и методе Нашом ретроспективном анализом обухваћено је 293 пацијенткиња оперисаних на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању у периоду од 1990. до 2009. године. Претходном експлоративном киретажом код њих је потврђено постојање комплексне атипичне хиперплазије ендометријума (она се са вероватноћом од 29% трансформише у карцином),(9) или ендометријалног карцинома у стадијуму I . Код свих је урађена класична хистеректомија са обостраном аднексектомијом и зависно од хистопатолошког налаза упућиване су на додатну терапију. Материјал за анализу преузет је из уредно вођених оперативних протокола. Подаци су сагледавани кроз два временска периода, две декаде (1990–1999. и 2000–2009. године), уз истовремено сврставање пацијенткиња у осам старосних група. Након спроведеног истраживања, подаци су табеларно и графички представљени и статистички обрађени. Резултати и дискусија Анализирајући добијене податке за период 1990–2009. године, приказане у табелама и на графиконима, уочили смо, нарочито у другој декади тог периода, стално и велико повећање броја оболелих пацијенткиња од карцинома ендометријума. У првој декади посматраног периода тај бр о ј је 7 7, (Табела 1) а у другој 216, (Табела 2) што је пораст од три пута. Евидентан је и пораст учесталости јављања карцинома ендометријума у појединим старосним групама испитиване популације. У обе табеле (тј. декаде) то су исте старосне групе:

46 – 50 51 – 55 56 – 60

I декада

II декада

17 (22,08%) 15 (19,48%) 13 (16,89%)

48 (22,22%) 46 (21,30%) 38 (17,59%)

170

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Старост Године

<40

41-45

46-50

1990 1991

51-55

56-60

61-65

66-70

1 1

1992

1993

1994

1 1 1

1995

1996

1997

1998

1999 Укупно %

>70

Укупно

1.30

7.79

11.69

10.39

12.99

20.78

11.69

10.39

11.69 100

1.30

11.69

22.08

19.48

16.88

15.58

9.09

3.90

100

Табела 1. Дистрибуција обољења према старосној доби пацијенткиња ( I декада 1990 – 1999)

Старост Године 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Укупно %

<40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

>70

Укупно

2 3

2 3 3 2 1 2 2 1 1

2 6 10 5 8 7 4 4 1 1

1 2 4 5 12 10 8

2 4 1 1 1 1 4 1 3 3

1 4 1 2

2 1

2 2

2 3 2 4 1 3 10 4 1 8

2 4

12 24 24 26 26 27 34 13 10 20

5.56 11.11 11.11 12.04 12.04 12.50 15.74 6.02 4.63 9.26

19 8.80

48 22.22

46 21.30

38 17.59

21 9.72

19 8.80

17 7.87

216 100

100

1 1 1

8 3.70

4 1

6 1 1 4 1

Табела 2. Дистрибуција обољења према старосној доби пацијенткиња ( II декада 2000 – 2009)

Приметан пораст броја оболелих од карцинома ендометријума током последњих година бележи се и у свету. Овакво стање се приписује утицају животне средине, начину исхране, хормонским факторима, као и старењу женске популације. 171

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Наши резултати из обе декаде (Графикон 1 и 2) разликују се од опште прихваћених резултата епидемиолошких студија, које указују да је старост највећи независан фактор ризика повезан са карциномом ендометријума и да се повећава учесталост овог обољења са повећањем старости пацијенткиња. Такође, резултати су нам у нескладу и са још неким истраживањима која су показала да постоји тенденција пораста броја случајева оболелих од карцинома ендометријума са повећањем старости и да се ово обољење чешће јавља у следеће три старосне групе (10): 56 – 60 61 – 65 66 – 70

33 (18,3%) 36 (20,0%) 48 (26,7%)

На нашем материјалу се показало да је повећан број оболелих у млађим старосним групама. Нема тенденције повећања идући ка старијим старосним групама. Ово је, сматрамо, можда, последица анализирања само броја пацијенткиња са комплексном атипичном хиперплазијом ендометријума и са ендометријалним карциномом стадијума I . Патохистолошки верификовани случајеви ендометријалног карцинома осталих стадијума упућивани су на даље лечење у установе терцијалне здравствене заштите. 60

13 12

0 40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

1 <40

>70

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

66-70

>70

Графикон 1. Прва декада (1990 – 1999) Графикон 2. Друга декада (2000 – 2009) Број оболелих према старосној доби

Ендометријални карцином се обично дијагностикује у раним стадијумима болести јер се код појаве абнормалног вагиналног крварења као интерменструалног, полименореја и постменопаузалног, жене врло брзо јаве на преглед. Колико ће ендометријални карцином бити разлог за постменопаузално крварење зависи дефинитивно од година пацијенткиње и вероватноћа је да ћ е то бити 9 % у 5 0-тим, 16% у 60-тим, 28% у 70-тим и 60% у старијих од 80 година.(11) 172

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Ову болест карактерише низак морталитет и повезује се са чињеницом да се скоро 80% карцинома ендометријума дијагностикује у I стадијуму болести. Један је од најређих узрока смрти са око 1,3% смртних случајева од малигних обољења укупно. Просечна старосна доб међу пацијенткињама које су биле предмет нашег проучавања, са почетним стадијумом развоја ове болести, била је 52 године у првој декади, 56 година у другој, односно 54 године за цео период. Ово нам указује да се укупна просечна старосна доб од 54 године налази на доњој старосној граници, коју је велики број истраживача дефинисао као ону у којој се са највећом вероватноћом јавља малигно обољење ендометријума.(12),(13) То је период 50–70 година живота жене, период постменопаузе. Наши подаци су у складу са резултатима студије рађене у Београду (14) где је просечна старосна доб била 56 година, али се разликују од других студија ко је су нам биле доступне и у ко јима је износила 63 године.(15) Наше посебно интересовање побудио је добијени резултат у испитиваном материјалу о скоро три пута већем броју оболелих у другој декади 2000 – 2009 (Графикон 4), у односу на прву 1990 – 1999 (Графикон 3). 40

18 16

14 12

1 1991

1990

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Графикон 3. Прва декада (1990 – 1999) Графикон 4. Друга декада (2000 – 2009) Број оболелих према календарским годинама

Анализирајући факторе ризика за настанак ендометријалног карцинома, не можемо а да не узмемо у обзир и податак који овај простор разликује од других, а то је да је он 1999. године бомбардован осиромашеним уранијумом. Да ли је то можда разлог за евентуалне мутације гена и за повећан број оболелих, као и за померање старосне границе оболелих ка нешто млађим старосним групама, показаће вероватно нека друга испитивања.

173

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Закључак Наше истраживање је показало: – Да је повећан број жена оболелих и оперисаних од карцинома ендометријума у двадесетогодишњем периоду. Три пута је тај број већи у другој декади тог периода (2000–2009) у односу на прву (1990– 1999). – Да не постоји корелација између пораста старости пацијенткиња као фактора ризика и пораста учесталости карцинома ендометријума и да је повећан број оболелих у млађим старосним групама, што није у складу са резултатима у доступним студијама о том обољењу. – Да би на овом пољу требало наставити испитивања како би се добили потпунији подаци о кретању учесталости карцинома ендометријума, као и осталих малигнома женског гениталног тракта, уз евентуално конкретније дефинисање појединих фактора и њиховог утицаја. Литература 1. Jamal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008; 58: 71–96. 2. Di Cristofano A, Ellenson LH. Endometrial carcinoma. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2007; 2: 57–85. 3. Mazur MT. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma. A conventional approach. Ann Diag Pathol. 2005; 9: 174–81. 4. Bakhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1983; 15: 10–7. 5. Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet. 2005 Aug 6–12; 366(9484): 491–505. 6. Kosary CL, Reis LAG, Miller BA et al. SEER cancer statistics Review, 1973–1992: tables and graphs. Bethesda, Md, National Cancer Institute. 1995; 171–81. 7. Gallup DG, Stock RJ. Adenocarcinoma of the endometrijum in women 40 years of age and younger. Obstet Gynecol. 1984; 64: 417 – 420. 8. Peter G. Rose, M.D. Endometrial Carcinoma. N Engl J Med. 1996; 335: 640–649. 9. Shutter J, Wright TC Jr. Prevalence of underlying adenocarcinoma in women with atypical endometrial hyperplasia. Int J Gynecol Pathol. 2005 Oct; 24(4): 313–8. 10. Гутзанова T, Бабушку J, и др. Вазраста како фактор на ризик кај пациентки са ендометријален карцином. In: Abstract book, First Ohrid meeting of gynecologists and perinatologists; 2005: Ohrid, Macedonia: University Clinic of Skopje, Department of Obstetrics and Gynecology; 2005. p. 168.

174

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

11. Hawwa ZM, Nahhas WA, Copenhaver EH. Postmenopausal bleeding.Lahey Clin Found Bull. 1970; 19: 61–70. 12. Anderson B. Diagnosis of endometrial cancer, Clin Obstet Gynecol. 1986; 13: 739. 13. Gruboeck D, Jurković F, Lawton M. The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three dimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding.Ultrasaund Obstet Gynecol. 8, (1996); 272. 14. Папић Обрадовић М, Кршић В, Папић Д. Неке карактеристике раних малигних неоплазија ендометријума. У: Зборник радова, XLVII Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 418. 15. Platz CE, Benda JA. Female genita tract cancer. Cancer. 1995; 75 Suppl: 270–294. Рад објављен у: Зборник радова 55. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2011, 107–116.

175

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

176

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ТОТАЛНИ ПРОЛАПС МАТЕРИЦЕ – ВАГИНАЛНА ХИСТЕРЕКТОМИЈА (десетогодишње искуство) Увод

Пролапс материце подразумева спуштање материце кроз вагину према интроитусу. Ово стање је последица слабљења мишића и истезања лигамената карличног дна који постају недовољна подршка материци. Варира у тежини и градира се у неколико степена. Ово обољење карактерише се осећајем тежине и натезања у карлици, уринарним проблемима као што су невољно отицање урина и/или ретенција урина, проблемима са столицом као што је непотпуно и отежано дефецирање, боловима у доњем делу кичменог стуба, осећајем као да се седи на малој лопти или као да нешто испада из вагине, видљивим ткивом које пролабира кроз вагину као и сексуалним проблемима. Симптоми који прате ово стање израженији су увече него ујутру и појачавају се у напору, током стајања и рада. Ово стање се компликује пролапсом и других органа мале карлице: мокраћне бешике и ректума као и улцерацијама, крварењем и појачаном секрецијом на пролабираном делу услед његовог трења о веш и инфицирања.(1) Настанак пролапса је мултифакторијалан: трудноћа и трауме у вагиналном порођају (рађање великих беба и тешки порођаји),(2) пад нивоа естрогена у менопаузи, стања са повишеним интраабдоминалним притиском (тумори у малој карлици, гојазност, опструктивне болести плућа) и урођена слабост карличног дна су најзаступљенији.(3) Следећи фактори могу повећати ризик за настанак пролапса материце: једна или више трудноћа и порођаја, рађање велике бебе, повећање старосне доби, често подизање терета, гојазност, хронични кашаљ, често напрезање при пражњењу црева, генетска предиспозиција слабости карличног дна.(4),(5) У лечењу се примењују следећи приступи: конзервативан, за пацијенткиње лошег општег здравственог стања, где би оперативни ризик био већи од ефекта по квалитет живота, и оперативан, вагинална хистеректомија.(6)

177

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Циљ рада је био да утврдимо: – укупан број вагиналних хистеректомија урађених због тоталног пролапса материце на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању у десетогодишњем периоду (2001 – 2010), – учесталост вагиналних хистеректомија по календарским годинама, – учесталост вагиналних хистеректомија у одређеној старосној доби. Такође смо желели добијене резултате да упоредимо са резултатима сличних истраживања других аутора. Посебно смо се фокусирали на старост пацијенткиња, на шта нам је скренуо пажњу случај врло младе пацијенткиње (37 година) код које је због тоталног пролапса материце са тешком симптоматологијом и компликацијама урађена вагинална хистеректомија. Материјал и методе Ретроспективном анализом су обухваћени подаци добијени из оперативних протокола о пацијенткињама оперисаним на Гинеколошкоакушерском одељењу у Врању за временски период од десет година (2000 – 2010). Са посебном пажњом је анализиран случај пацијенткиње Н. Л. старе 37 година која је оперисана 2011. године. Коришћене су аналитичке и статистичке методе; помоћу табела и графикона приказани су резултати који су упоређени са резултатима других аутора.

Go di ne

Резултати и дискусија

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ukupno %

Godine života <40

40-45

46-50

51-55

56-60

Ukupno

61-65 3 2

1 1 1

3 1 3 1

7 6,73

1 1 1

3 2,88

5 4,81

1 2 1 1 1 2 1 9 8,65

1 2 1 4 2 1 16 15,38

Табела 1. 178

66-70 5 3 3 4 5 1 2 1 3 4 31 29,81

71-75 4 3 2 2 3 2 1 2 3 22 21,15

>75

Broj

3 1 4 2 1

11 10,58

12 8 10 11 15 9 13 8 10 8 104 100,00

% 11,54 7,69 9,62 10,58 14,42 8,65 12,50 7,69 9,62 7,69 100,00

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Из табеле 1. се види да је у испитиваном десетогодишњем периоду укупно 104 пацијенткиња код којих је због тоталног пролапса материце урађена вагинална хистеректомија. Уочљива је уједначена распоређеност броја случајева по годинама која се креће од 8 до 15, односно, у просеку око 10, што сликовито приказује и графикон 1. У свакој од испитиваних година највећи број пацијенткиња је био старосне доби између 60 и 75 година, значи у менопаузи. Број оперисаних пацијенткиња има тенденцију пораста, односно, он се удвостручује на сваких пет испитиваних година, почевши од 50. године живота. То се јасно види из табеле и графикона 2. Наши подаци су у корелацији са подацима објављеним у британској литератури, где се наводи да се ризик за пролапс материце такође удвостручује са сваком декадом живота.(7) У испитиваном десетогодишњем периоду није било пацијенткиња млађих од 40 година, а најмлађа је имала 41 годину. Податке о овоме налазимо и у нашој литератури. Неки подаци су слични. И у тим испитивањима нема оперисаних пацијенткиња млађих од 40 година,(8) док су на пример подаци у једном другом истраживању показали да је била оперисана једна пацијенткиња млађа од 40 година.(9)

Графикон 1.

У нама доступној литератури, осим податка наведеног у референци, (9) нисмо наишли на друге податке да је била урађена вагинална хистеректомија због тоталног пролапса материце у пацијенткиње млађе од 40 година. 179

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Графикон 2.

На овде приказано истраживање и фокусирање на старост оперисаних пацијенткиња навео нас је случај до сада најмлађе пацијенткиње (37 година) која је на нашем одељењу оперисана на почетку 2011. године (број историје болести 1811). Код ове пацијенткиње је урађена вагинална хистеректомија због тоталног пролапса материце који је нагло настао и био праћен изузетно тешком симптоматологијом и компликацијама, што илуструјемо фотографијама.

Слика 1. Пре операције

Слика 2. После операције

Слика 3. Оперативни препарат

Добијен је анамнестички податак о заступљености више фактора ризика за настанак тоталног пролапса материце код ове пацијенткиње: да је имала дуги низ година хроничне опстипације која се безуспешно лечила таблетама и чајевима, велике варијације у телесној тежини, да је пушач, да 180

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

је имала један тежак вагинални порођај када је родила дете тежине 3750 грама, да стално подиже велике терете, као и да јој је мајка оперисана због истих тегоба. Код ове пацијенткиње срели смо се са удруженошћу скоро свих фактора ризика и генетске предиспозиције.(2) Како се још увек не може утицати на генетску предиспозицију, нити се може спречити настанак пролапса, пажњу треба обратити на уклањање и смањење фактора ризика за појаву овог обољења. Закључак Наше истраживање је показало: – да је на Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ у Врању у периоду 200–2010. године била уједначена распоређеност по календарским годинама броја пацијенткиња са тоталним пролапсом материце код којих је урађена вагинална хистеректомија, – да је највећи број пацијенткиња био старости између 60 и 75 година, значи у менопаузи, што се и поклапа са општим трендом, – да се број оперисаних пацијенткиња удвостручује на сваких пет испитиваних година, почевши од 50. године живота, што је, иначе, и описано у литератури, – да није било у испитиваној декади пацијенткиња млађих од 40 година и – да је на почетку следеће декаде (2011.г.) била једна пацијенткиња стара 37 година са тоталним пролапсом код које је урађена вагинална хистеректомија, што нас је и подстакло да извршимо ово истраживање. Литература 1. Kohli N. et al. An overview of the clinical manifestations, diagnosis, and classification of pelvic organ prolapse. Accessed March 2. 2010. 2. Rinne KM, Kirkinen PP. What predisposes young women to genital prolapse ? 1: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1999; 84(1): 23–5. 3. J Eric Jelovsek DrMD,Christopher Maher MBBS,Matthew D Barber MD. Pelvic organ prolapse, The Lancet. 24–30 March 2007; Issue 9566, Volume 369: 1027–1038. 4. F Chiaffarino, L Chatenood, M Dindelli, M Meschia, A Buonaguidi, F Amicarelli et al. Reproductiv factors, family history, occupation and risc of urogenital prolapse, Europian Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductiv Biology. 1 January 1999; Issue 1;Volume 82: 63–67.

181

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

5. Brown JS, Waetjen LE, Subak LL, Thom Dhic , Van den Eeden S, Vittinghoff E. Pelvic organ prolapse surgery in the United States, Am J.Obstet Gynecol. 2002 Apr;186(4). 6. L. Lewis Wall. Incontinence, prolapse and Disorders of the Pelvic Floor, Novak's Gynecology; 12th ed. Williams & Wilkins, USA, 1996. p. 619–669. 7. Doshani A, et al. Uterine prolapse. British Medical Journal. 2007; 335: 819. 8. Лазаревић Р, Протрка З, Лукић Г, Ристић П, Бабич Г, Николов В, Вагиналне операције у корекцији екстраперитонеалних промена статике гениталних органа жене. У: Зборник радова, XLI Гинеколошко акушерска недеља; 1997: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1997. стр. 275–279. 9. Пауновић А, Поповић М, Пејовић Р, Цвијовић А, Каљевић Ј, Поњавић Р. Оперативни корективни захвати у случају промене статике гениталних органа жене. У: Зборник радова, XLI Гинеколошко акушерска недеља; 1997: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1997. стр. 303–306. Рад објављен у: Ginekologija i perinatologija, Београд, 2011; Vol. 43, No 3–4: 28–30.

182

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ЈЕДАН РЕДАК СЛУЧАЈ АДЕНОМИОЗЕ Увод

Аденомиоза је доброћудно обољење утеруса којe се карактерише присуством ектопичних ендометријалних жлезда и строме у миометријуму. (1),(2) Ова инвaзија базалног слоја ендометријума, који не подлеже типичним цикличним променама са менструалним циклусом, за разлику од функционалног слоја, задржавањем старих жлезда и крви у миометријуму, изазива његову хипертрофију и хиперплазију. Аденомиоза може захватити утерус фокално (стварањем – аденомиома) или дифузно када утерус постаје велики и глобуларан. (3),(4),(5) Назив adenomyosis је изведен из термина adeno (жлезда), myo (мишић) и osis (стање).(3) Аденомиоза је типичан налаз у жена старости 35 до 50 година и по некима је пад нивоа естрогена у овом периоду разлог за њену појаву.(4) У суштини етиологија је непозната. Појава је обично удружена са траумама утеруса које ремете баријеру између ендометријума и миометријума као што је царски рез, тубарне лигатуре и прекиди трудноћа.(6),(7) Ово обољење може бити асимптоматско или обележено тријадом симптома: – увећање утеруса и 2–3 пута од нормалне величине, – пелвична бол, – болна и/или абнормална утерусна крварења (dysmenorrhoea, menorrhoagia).(8) Аденомиоза је најчешће случајан, клинички неочекиван налаз у утерусу уклоњеном из других разлога. Понекад се може дијагностификовати ултразвучно (трансвагинална сонографија), хистероскопијом, хистеросалпингографијом, магнетном резонанцом али је дефинитивна дијагноза једино могућа након хистеректомије патохистолошким прегледом. (9),(10),(11) У лечењу се користе за олакшање симптома: нестероидни антиинфламаторни лекови, гестагени, орална хормонска контрацепција, аналози GnRH, утерини уложак који локално ослобађа левоноргестрел (Мирена),(12) такође и ендометријална аблација као прелазно и хистеректомија као дефинитивно решење.(13)

183

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Диференцијално дијагностички код различитих и абнормалних утерусних крварења сумња се на ендометријални полип, субмукозни миом, ендометријалну хиперплазију или ендометријални карцином. Код млађих жена сумња се на спонтани побачај или ектопични гравидитет. Аденомиоза је врло често удружена са леомиомима и/или ендометриозом. Код овог обољења не постоји повећан ризик за развитак карцинома. (14) Аденоматозна хиперплазија ендометријума настаје продужењем пролиферативне фазе када ендометријум пролиферише а спиралне артерије не прате овај раст те долази до исхемијске некрозе и крварења. Овде гландурални епител показује назначену хиперплазију, фокално или дифузно, док строма не показује неки назначен степен хиперплазије. Сва стања која доводе до продужетка пролиферативне фазе доводе и до хиперплазије (хиперестрогенизам било ендогени или егзогени, неки антибиотици широког спектра, други лекови).(15) Циљ рада Циљ рада је да прикажемо редак случај операције дифузне аденомиозе и аденоматозне хиперплазије ендометријума код младе пацијенткиње, која није рађала и која је virgo intakta, на Одељењу за Гинекологију и акушерство у Врању. Приказ случаја Пацијенткиња Р. В. стара 24 године, из села Рајинца, општина Прешево (М.б. 716/10), примљена је на Одељење за Гинекологију и акушерство у Врању због јаких болова у доњем делу трбуха и повраћања. Анамнестички се сазнаје да више година има продужена и изразито болна менструална крварења као и да није рађала те да је virgo intakta што се гинеколошким прегледом и потврђује. Последњу менструацију је имала месец дана пре пријема на одељење. Са собом носи урађену анализуß HCG (12,4 mIU/mL). Лечена је аналгетицима. Палпацијом предњег трбушног зида уочава се туморска формација, глатка и слабије покретна. Пацијенткиња одбија ректални преглед. Ултразвучним прегледом (трансабдоминално) утврђено је постојање туморске формације у малој карлици хетероехогене структуре димензија 12,5 х 9,9 цм, за коју се претпоставило да је вероватно утерусног порекла. (Слика 1) Урађене лабораторијске анализе показале су да су хемограм и биохемијски налази уредни, осим повећаних вредности Na (147) и Cl (111) и да 184

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

је седиментација 5/10. Утврђене су и 10 пута повећане вредности тумор маркера Ca l25 (363 U/ml). У урину су протеини били позитивни а уринокултура уредна.

Слика 1. (УЗ снимак)

Слика 2. (ЦТ снимак)

Трансфузиолошке анализе су показале да су време крварења и време коагулације уредни, да је крвна група AB RhD + позитиван. Радиографија плућа и срца уредна као и ултразвук горњег абдомена. CT преглед мале карлице (Слика 2) указује на постојање туморске масе, која излази из мале карлице, потискује мокраћну бешику напред и више десно, позади иде испод мокраћне бшике и дискретно потискује ректум. Она је јасно ограничена од околних органа, промера око 18 цм, дебљине зида 1,2 цм, медијално полицистичне структуре. Не импрегнише околне органе и не може се са сигурношћу тврдити да ли потиче са утеруса или са јајника. Регионалне лимфне жлезде нису увећане и у абдомену нема слободне течности. Због анксиозног понашања и криза свести пацијенткиње, консултовани су неуролог и психијатар, после чега је ординирана поливитаминска и седативна терапија. Конзилијарним прегледом постављена је дијагноза утериног тумора. Одлучено је да се уради експлоративна лапаратомија. Започета је преоперативна припрема пацијенткиње антикоагулантном терапијом (Amp. Fraxiparin a 0,3 i.j. s.c.) која је настављена и постоперативно још пет дана. Начињена је доња медијална лапаротомија. Након отварања трбушног зида наишло се на утерус који је био у целини увећан, глатке површине, мобилан, димензија око 110 х 115 мм. (Слика 3) Аднекса 185

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

су била обострано слободна, лако увећана, цистично измењена. С обзиром на старосну доб пацијенткиње и чињеницу да није рађала, утерус је отворен резом по Дорфлеру (Слика 4) и тада је уочено да је зид утеруса тј. миометријум јако задебљан. Средишњи део утеруса највећим делом је био испуњен растреситом масом одакле је узет узорак и послат на ех-темпоре патохистолошку анализу, под сумњом да је у питању сархом, заједно са ресецираним деловима оба оваријума.

Слика 3.

Слика 4.

Патохистолошки налаз ех-темпоре (бр. 747917) искључује сархом на узорку из утеруса а на делу оваријума указује на цисту бенигних карактеристика. Одлучено је да се операција заврши на овом нивоу затварањем утеруса са чиме се и започело. Коректна хемостаза на утерусу није могла бити успостављена, живот пацијенткиње је био угрожен, те се приступило хистеректомији са конзервацијом аднекса. У току операције уочено је да је цервикс скраћен и да од истмичног дела утеруса ка цервиксу полазе полипоидне формације које обтруирају цервикални канал, дилатирају му лумен и спуштају се у вагину. (Слике 5 и 6 ) Утерус је послат на патохистолошку анализу као и ресецирани део оментума. Постоперативно је укључена двојна антибиотска терапија (Nilaceph i Orvagyl) уз редовну тоалету ране те је иста зарасла пер примам. Трећег постоперативног дана урађен је хемограм (RBC:2,96; HGB:77) након чега је пацијенткиња примила две јединице пуне крви те је контролни хемограм петог постоперативног дана био уредан. Пацијеткиња је отпуштена са

186

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

одељења седмог постоперативног дана са скинутим концима, афебрилна и у добром општем стању.

Слика 5.

Слика 6.

На редовној контроли након месец дана ултразвучни налаз у малој карлици је био уредан. Патохистолошки налаз оперативног препарата (бр. 3722–62): – Хиперпластичан аденоматозни ендометријум са акутном инфламацијом, – У жаришту аденомиозе комплетна аденоматозна трансформација, – Серозна промена са аденоматозном трансформацијом жлезда, – Бенигна серозна циста јајника и – Оментум са знацима акутне дифузне инфламације. Дискусија Аденомиоза је врло често стање, до недавно занемарено у гинеколошкој пракси, највероватније због непоуздане дијагностике и проблематичног конзервативног лечења. Приказан је редак случај аденомиозе удружене са аденоматозном хиперплазијом ендометријума, у младе пацијенткиње која није рађала. Дијагноза овог релативно честог обољења је тешка.У дијагностици овог случаја, трансвагинална ултрасонографија, помоћу које се аденомиоза успешно дијагностикује,(16) није коришћена јер је пацијенткиња вирго интакта. Из истог разлога није коришћена ни екплоративна киретажа ендометријума. И у нашем случају, како се у пракси то најчешће и догађа, 187

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

дијагноза је постављена постоперативно, патохистолошким прегледом препарата.(9),(10),(11) Туморски маркер Са 125 имао је вредност 363 U/ml и био је десет пута повишен у односу на референтне вредности чија је горња граница 35 U/ml. У гинекологији он може бити повишен код оваријалних циста, тубoоваријалног апсцеса, ендометриозе, ектопичне трудноће и фиброма, што указује да је Ca 125 неспецифичан маркер.(17) И у нашем случају се потврђује његова неспецифичност. У доступној литератури нисмо наишли на овакав случај масивне инвазивне аденомиозе удружене са аденоматозном хиперплазијом ендометријума код пацијенткиње која није рађала и која је virgo intacta. Ово обољење је углавном повезано са мултипаритетом и са женама средњих година.(4) Аденомиозу налазимо код 2 до 3% жена репродуктивног доба, у 20 до 35% материца код хистеректомије и у 50% обдукција. У 80% случајева аденомиозе оболеле пацијенткиње су старије од 35 година и вишеротке су.(18) Закључак Одлучили смо се за приказ овог крајње необичног случаја, јер је дошло до губитка фертилитета, што је, када знамо да се ради о младој пацијенткињи која није рађала, велики неуспех. Овај случај још једном потврђује значај преоперативне примене што већег броја адекватних дијагностичких процедура, као што су трансвагинална ултрасонографија, CT, MRI у постављању коректне преоперативне дијагнозе. Чињеница да је пацијенткиња virgo intacta отежала је постављање дијагнозе у овом случају. Правовременом дијагнозом и терапијом може се спречити појава тежих облика болести и настанак компликација. Литература 1. Schulling KD, et al. Benign gynecologic conditions. In: Schulling KD, et al. Women’s Gynecologic Health. Sudbury, Mass: Jones and Bartlet. 2006. p. 577. 2. Radonjić-Lazović G. Endometrioza i neplodnost. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica,Draslar. 2004; 173–273. 3. Matalliotakis, IM, Kourtis, AI, Panidis, „Adenomyosis”. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2003; 30 (1): 63–82. 4. Jovanović-Tajfl S, Verzić S. Benigni tumori uterusa. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; p. 397.

188

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

5. Wang PH, Su WH, Sheu BC, Liu WM. Adenomyosis and its variance,Taiwan J Obstet Gynecol. 2009 Sep; 48(3): 232–8. 6. Leyendecker G, Kunz G, Kissler S, Wildt L. “Adenomyosis and reproduction“ Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006; 20 (4): 523–6. 7. Panganamamula UR, et al. Is prior uterine surgery a risk factor for adenomyosis? Obstetrics & Gynecology. 2004;104:1034. 8. Peric H, Fraser IS. The Symptomatology of adenomyosis. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Aug; 20(4): 557–67 9. Meredith SM, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: Systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2009; 201:107. 10. Wery O, Thille A, Gaspard U, van den Brule F. Adenomyosis: update on a frequent but difficult diagnosis, J.Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005 Nov; 34(7 Pt 1): 633–48. 11. Vercellini P, Ragni G, Trespidi L, Oldani S, Panazza S, Crosignani PG. Adenomyosis: a dejá vu? Obstet Gynecol Surv. 1993 Dec; 48(12): 789–94. 12. Pakarinen PI, Tolvonen J, Luukkainen T. Therapeutic use of the LNG. IUS and counselling. Sem Reprod Med. 2001; 19: 365–72. 13. Katz VL. Benign gynecologyc lesions: Vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. In: Katz VL et al. Comprehensive gynecology. 5th ed. 2007, Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007. 14. Ismaiil N, Rasti G, et al. Annals of diagnostic pathology. Adenomyosis involved by endometrial adenocarcinoma is a significant risk factor for deep myometrial invasion, August 2007; Volume 11, Issue 4, Pages 252–257. 15. Oprić M, Oprić D. Patologija ženskih polnih organa. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; p. 849. 16. Fernandez H. New concepts on pathophysiology, diagnosis and treatment of adenomyosis. J.Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Dec; 32(8Pt2): 23–7. 17. Mirković Lj. Tumorski markeri. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; p. 533. 18. Šimunić V. Despot A. Adenomioza – patofiziologija i kliničke osobine. Рад објављен у: Зборник радова 56. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2012, 611–620.

189

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

190

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ПРИМЕНА КОНИЗАЦИЈЕУ ДВА УЗАСТОПНА ПЕТОГОДИШЊА ПЕРИОДА (паралела података о корелацији) Увод

Конизација је хирушка интервенција којом се уклања део цервикса утеруса у виду конуса око цервикалне осе са целом трансформационом зоном (укључујући и део незахваћеног ектоцервикса испод и латерално од лезије) и великим делом ендоцервикалног канала изнад промене. Величина узорка – конизата варира у зависности од случаја.(1) Данас конизацију све више замењује колпоскопска циљана биопсија али је конизација незаменљива код пацијенткиња са незадовољавајућим цитолошким резултатом (H–SIL) и то у случајевима када: – границе лезије нису доступне колпоскопском прегледу и биопсији, – сквамоколумнарна граница се не види колпоскопски, – не постоји слагање између цитолошког, колпоскопског и биоптичког резултата, – сумња на микроинвазију се заснива на биопсији, конизацији и цитолошком резултату, – колпоскопичар није у могућности да искључи инвазивни канцер, – хистолошки резултат ендоцервикалне киретаже је позитиван на CIN II или CIN III.(2) Конизација је дијагностичка али и терапијска процедура у случајевима када се неинвазивна лезија грлића хирушки уклони у целини. Има предност у односу на аблативне терапијске процедуре јер пружа материјал за даља испитивања и искључење инвазивног канцера.(3) Узимајући у обзир чињеницу да су интраепителијалне неоплазије обично мултицентричне, треба нагласити да се конизацијом не може предвидети евентуална појава патолошких промена на другим местима. Циљ рада Испитивањем смо желели да остваримо следеће циљеве: – утврђивање слагања патохистолошких налаза после биопсије и после конизације грлића материце у два узастопна петогодишња периода, –утврђивање зависности броја пацијенткиња код којих је урађена 191

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

конизација, по календарским годинама, од њиховог социјалног порекла и старосне доби и – упоређивање добијених резултата у овом раду са налазима сличних испитивања других аутора. Материјал и методе Спроведена је ретроспективна компаративна анализа патохистолошких налаза после биопсије и после конизације грлића материце током два узастопна петогодишња периода (2000–2004) и (2005–2009) на Одељењу за гинекологију и акушерство Болнице Здравственог центра Врање. Обрада свих препарата је вршена на Одељењу патологије исте болнице. Класификација налаза је вршена по Bethesda SIL класификацији. Седам година након што је анализиран први петогодишњи период (2000– 2004) и добијени резултати објављени у писаној форми,(4) интересовало нас је да ли се у следећем петогодишњем периоду (2005–2009) у резултатима нешто променило што би указало на квалитет рада, оправданост примене конизације и евентуално нам дало смернице за даљи рад. У наведеном првом периоду на овом Одељењу је урађено 199 конизација, док је у другом урађено 214. Свакој конизацији је претходила биопсија грлића материце. Упоређени су патохистолошки налази после биопсије и после конизације у сваком од петогодишњих периода, а такође и добијени резултати између та два петогодишња периода. Материјал за анализу преузет је из уредно вођених оперативних протокола. Подаци су сагледавани кроз два временска петогодишња периода, уз истовремено сврставање пацијенткиња у четири старосне групе. Након спроведеног истраживања, подаци су статистички обрађени, табеларно и графички представљени и детаљно анализирани. Резултати и дискусија У првом испитиваном периоду (2000–2004) на Одељењу за гинекологију и акушерство Болнице Здравственог центра у Врању урађено је 199 конизација. Просечна старост оперисаних пацијенткиња је била 37,33 године. У другом испитиваном периоду (2005–2009) урађено је 214 конизација са просечном старошћу пацијенткиња од 42,60 година. (Табеле 1 и 2) Уочљиво је да је повећан број урађених конизација у другом периоду у односу на први и да се просечна старост испитиване популације у другом периоду повећала за скоро пет година. Број и процентуална заступљеност испитиване популације по годинама представљени су графиконима за оба периода. (Графикон 1 и 2) 192

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ГОДИНЕ

БРОЈ

ПРОСЕЧНА СТАРОСТ

2000

7,05

36.34

2001

19,09

38.44

2002

38,69

35.24

2003

12,06

36.98

2004

23,11

39.64

∑

199

100,00

37,33

Табела 1. Број конизација по годинама и просечна старост пацијенткиња (2000 –2004)

ГОДИНЕ

БРОЈ

ПРОСЕЧНА СТАРОСТ

2005

25,70

43,58

2006

21,96

42,15

2007

14,01

42,97

2008

15,88

41,32

2009

25,45

42,96

∑

214

100,00

42,60

Табела 2. Број конизација по годинама и просечна старост пацијенткиња (2005–2009)

Они показују у првом периоду неуједначеност у броју операција по календарским годинама, са највећим бројем у 2002, који је више пута већи него у осталим годинама тог периода. У другом периоду број конизација је равномернији и без великих разлика по календарским годинама.

193

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

2004 46(23,11%) 2000 14(7,04%)

2003 24(12,06%

2001 38(19,09%)

2002 77(38,69%)

2009 48(25,70%) 2008 34(15,88)

2007 30(14,01%)

Графикон 1. Број и процентуална заступљеност испитиване популације (2000–2004)

2005 55(25,70%)

2006 47(21,96%)

Графикон 2. Број и процентуална заступљеност испитиване популације (2005–2009)

У првом периоду већина пацијенткиња је потицала из градске средине 155 (77,89%) док је сеоска популација била заступљена са само 44 (22,11%) пацијенткиње. (Графикон 3)

Град 77,89%

Село 22,11%

Град 54,67% 117

155

Село 45,33% 97

Село

Град

Графикон 3. Заступљеност сеоске и градске популације у првом периоду (2000–2004)

Графикон 4. Заступљеност сеоске и градске популације у другом периоду (2005 –2009)

И у другом периоду већина жена је из градске средине 117 (54,67%) али је евидентна повећана заступљеност пацијенткиња из сеоске средине, њих 97 (45,33%). (Графикон 4) Сматрамо да је ово резултат боље информисаности пацијенткиња као и примене националног програма за рану детекцију малигних промена грлића материце. Скринингом је омогућена локална контрола и превенција прогресије у инвазивни процес. Зато је његова улога и важна у откривању 194

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

цервикалних неоплазија у преинвазивном стадијуму с обзиром на то да их карактерише дуга прогресија болести од дисплазије нижег степена до неоплазије. Када се цитолошки открију атипичне ћелије, потребно је у даљем испитивању користити колпоскопију, циљану биопсију и конизацију.(5) Проценат откривања лезија тешког степена конизацијом је велики, нарочито код пацијенткиња са позитивним налазима у киретману ендоцервикса.(6) 90

Starosne grupe 77

50-60 40-49 30-39

20-29

46 9

1 35 13

24 2

6 5

0 2000

2001

2002

2003

2004

Godine

Графикон 5. Број конизација по годинама и старосним групама (2000 – 2004) Starosne grupe

50-60

80 70 60 50 40

40-49 30-39 55 48

11 16

34 30

30 20 10

20-29

4 14

3 11

10 4

Godine

2005

2006

2007

2008

2009

Графикон 6. Број конизација по годинама и старосним групама (2005–2009) 195

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

20-29 4,52%

50-60 3,52%

50-60 19,16%

40-49 26,63%

40-49 37,85%

20-29 6,07%

30-39 65,33%

30-39 36,92%

Графикон 7. Старосна структура испитиване групе (2000–2004)

Графикон 8. Старосна структура испитиване групе (2005–2009)

Графикони 5, 6, 7 и 8 приказују број конизација по календарским годинама а такође и њихов број по старосним групама. Пацијенткиње су сврставане према годинама старости у четири старосне групе. Из ових графикона уочавамо да су у свим календарским годинама првог периода најзаступљеније пацијенткиње старости од 30 до 39 година (65,33%) и старости од 40 до 49 година (26,63%). У другом периоду за разлику од првог најзаступљеније су пацијенткиње старости од 40 до 49 година (37,85%) а затим оне из групе старости од 30 до 39 година (36,92%). Сличне податке налазимо и у истраживању рађеном у ЗЦ Студеница Краљево које је показало да су сквамозне интраепителијалне лезије најзаступљеније у животној доби 30 – 49 година старости, а затим 50 – 59 година. H – SIL промене су готово подједнако заступљене у старосној доби од 30 до 39 година (23%), као и у старосној доби од 40 до 49 година (22%).(7) Сличне резултате показује и истраживање обављено у КЦ Крагујевац.(8) GODINE DIJAGNOZE CERVICITIS L–SIL H–SIL CA IN SITU CA INVASIVUM ∑

2000

2001

2002

2003

2004

∑

1 2 11 -

3 6 29 -

6 14 57 -

1 5 18 -

3 8 35 -

14 35 150 -

7,03 17,59 75,38 -

199

Табела 3. Преоперативне патохистолошке дијагнозе по календарским годинама (2000–2004)

196

100.00

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Из табела 3 и 4 уочавамо да је међу преоперивним налазима постављеним након биопсије најзаступљенији налази промена L – SIL 35(17,59%) и H – SIL 150(75,38%) у првом периоду док је тај однос у другом периоду следећи: L – SIL 10 (4,67%) и H – SIL 204 (95,33%). GODINE DIJAGNOZE CERVICITIS L–SIL H–SIL CA IN SITY CA INVASIVUM ∑

2005

2006

2007

2008

2009

∑

1 54 -

1 46 -

2 28 -

3 31 -

3 45 -

10 204 -

4,67 95,33 -

214

100.00

Табела 4. Преоперативне патохистолошке дијагнозе по календарским годинама (2005–2009)

Анализа постоперативних патохистолошких дијагноза (табеле 5 и 6) показује у првом периоду заступљеност промена L – SIL 74(37,18%) и H – SIL 112(56,28%) док је у другом периоду та заступљеност L – SIL 40(18,69%) и H – SIL 122(57,00%). Повећана заступљеност негативних налаза у другом периоду не значи да конизација није била индикована. Могуће је да је код болесница без присуства промена у конизату фокална промена уклоњена биопсијом у потпуности или је дисплазија у потпуности регресирала као последица инфламаторне реакције на биопсију. Постоји могућност да дисплазија уопште није била обухваћена конизацијом. Детектованост ca in sity и ca invasivum је такође приказана у табелама. GODINE DIJAGNOZE CERVICITIS L–SIL H–SIL

2000

2001

2002

2003

2004

∑

5 7

1 17 17

3 33 40

8 15

1 11 33

5 74 112

2,51 37,18 56,28

CA IN SITY

3,02

CA INVASIVUM

1,01

∑

199

100.00

Табела 5. Постоперативне патохистолошке дијагнозе по календарским годинама (2000–2004)

197

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

GODINE DIJAGNOZE CERVICITIS L–SIL H–SIL CA IN SITY CA INVASIVUM ∑

2005

2006

2007

2008

2009

∑

7 8 35 4 1

11 10 25 1 0

7 7 15 1 0

5 8 21 0 0

11 7 26 2 2

41 40 122 8 3

214

19,15 18,69 57,00 3,73 1,43 100.00

Табела 6. Постоперативне патохистолошке дијагнозе по календарским годинама (2005 –2009)

Највише нас је интересовала корелација патохистолошких налаза после биопсије и после конизације и она је у првом периоду утврђена код 113 пацијенткиња и износила је 56,78%. У другом периоду таква корелација је потврђена код 127 пацијенткиња и износила је 59,35%. У оба периода је ова разлика статистички значајна ( п˂ 0,05).(Графикони 9 и 10)

Слагање 56,78%

Неслагање 43,22 %

Слагање 59,35%

Неслагање 40,65%

p>0,05

Графикон 9. Графикон 10. Потврда слагања хистолошких Потврда слагања хистолошких дијагноза након биопсије и конизације дијагноза након биопсије и конизације (2000–2004) (2005 –2009)

Патохистолошка дијагноза после конизације била је мањег степена него после биопсије у првом периоду код 54 (27,14%) пацијенткиње, у другом периоду код 59(27,57%). Виши степен патохистолошких дијагноза утврђен је после биопсије код 32 (16,08%) пацијенткиње у првом периоду и у другом периоду код 28 (13,08%) пацијенткиња. За оба петогодишња

198

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

периода ова разлика није статистички значајна (п˃0,05).(Графикон 11 и 12) 70 60

54 slucaja 27.14%

p>0.05

10 Manji stepen

28 slucajeva 13.08%

p>0.05

32 slucaja 16.08%

59 slucajeva 27.57%

Veci stepen

Графикон 11. Градација хистолошких дијагноза након биопсије и конизације (2000–2004)

Manji stepen

Veci stepen

Графикон 12. Градација хистолошких дијагноза након биопсије и конизације (2005 –2009)

Налаз промена мањег степена после конизације него после биопсије може се објаснити чињеницом да се промене мањег степена могу понекад у потпуности уклонити биопсијом. Промене вишег степена после конизације него после биопсије највероватније настају у случајевима: – неадекватног узимања биоптичког материјала ( није узет са места најтежих промена) и – интрацервикалне локализације промена где је недоступна колпоскопском прегледу и циљаној биопсији. Правилно изведена конизација уклања целу зону трансформације и скоро цео ендоцервикални канал, пружајући патологу довољно материјала да са апсолутном сигурношћу искључи инвазивни карцином грлића.(9) Дијагностичка конизација је данас углавном замењена циљаном биопсијом, али је њена улога незаменљива у испитивањима премалигних и малигних неинвазивних лезија или незадовољавајућег цитолошког резултата код пацијенткиња код којих је сквамоколумнарна граница сувише високо да би била уочена и са ње узета биопсија. Конизација је пре свега дијагностичка процедура али може бити и терапијска и то када се инвазивна лезија грлића уклони у целини. Ако се узме у обзир да су интраепителијалне неоплазије обично мултицентричне, на овај начин се не може предвидети евентуална појава дисплазија или карцинома ин ситу на другим местима.(10) Хеатлy и Бурy (Heatley MK. Bury JP.) испитивали су (1998) 199

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

корелацију налаза после конизације са резултатима колпоскопски циљане биопсије. (11) Поклапање налаза биопсије и конизације утврдили су у 63% случајева; у испитивању рађеном на Институту за гинекологију и акушерство КЦ Србије у Београду (2002) слагање патохистолошких дијагноза после биопсије и конизације утврђено је у 55,23% случајева.(12) Наводимо и истраживање из 2006. године обављено на Институту за онкологију из Сремске Каменице. Нађена је позитивна корелација степена сквамозних преканцерозних промена у узорку узетом биопсијом и одговарајућем конизату. Потпуна подударност у налазима нађена је у 66% болесница. Разлика у потпуној подударности није достизала статистичку значајност (п˃0,05).(13) Слично истраживање извршено за период 2005–2006. година у ГАК КЦ Црне Горе показује да је оваква корелација утврђена у 58,93% пацијенткиња. У 23,21% од њих постајао је јачи патохистолошки налаз, а у 17,86% нижи степен малигнитета.(14) У студији о истраживању вршеном на ГАК КЦ у Нишу (2005) показано је да је у 60% испитаница потврђена преоперативна дијагноза, у 15% случајева налаз је био бенигни, у 15% нижег и у 10% вишег степена. (15) У ЗЦ Студеница у Краљеву (2008) дошло се до следећих резултата: у 49% потврђена је преоперативна дијагноза, код 29% налаз је био јачи и код 22% блажег степена.(7) Наводимо и податке из истраживања на ГАК КЦ Крагујевац обављеном 2010. године. Оно показује да је у највећем броју случајева (76,81%) потврђен патохистолошки налаз после урађене конизације, „слабији” налаз је утврђен у 11,36% оперисаних болесница и „јачи” чак у 20,90% случајева.(8) У нашем испитивању овакво слагање је приближно исто у оба испитивана периода ( у првом 56,78% и у другом 59,35%) са средњом вредношћу за оба периода од 58,06%. Упоређујући наше резултате са резултатима наведених сличних истраживања, очигледно је да су они са приближним вредностима. Закључак Наше истраживање омогућује следеће закључке: – да постоји скоро потпуно слагање патохистолошких резултата после биопсије и после конизације грлића материце између два испитивана узастопна петогодишња периода, – да су добијени резултати овим испитивањем у корелацији са више сличних истраживања других аутора, 200

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

– да је у другом испитиваном периоду (2005–2009) заступљеност пацијенткиња из сеоских средина у односу на градску у већем проценту него у првом (2000–2004). Сматрамо да је овај резултат последица боље информисаности пацијенткиња о значају раног откривања малигних промена на грлићу материце и спровођења националног програма скрининга, – да је повећан број урађених конизација у другом периоду у односу на први и да се просечна старост испитиване популације у другом периоду повећала за скоро пет година и – да су сквамозне интраепителијалне лезије најзаступљеније у животној доби 30 – 49 година старости. Литература 1. Luesly DM,Mc Cann A,et al. Complications of cone biopsy related to the dimensions of the cone and the influence of prior colposcopic assessment. Br. J Obstet Gynecol. 1985; 92:158–62. 2. Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard. Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva. Novak’s Gynecology. 12th ed. Williams & Wilkins USA; 1996. p. 472. 3. Jones III HW. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33: 826–36. 4. Marina J, Zoran J. Correlating cone biopsy histology with operative indications. In: Abstract book, First Ohrid meeting of gynecologists and perinatologists; 2005: Ohrid, Macedonia: University Clinic of Skopje, Department of Obstetrics and Gynecology; 2005. p. 146. 5. Crisano FD. Management of pre-invasive disease of the cervix. Semin Surg Oncol. 1999; 16(3): 222–227. 6. Massad LS, Chronopoulos FT, Cejtin HE. Correlating cone biopsy histology with operative indications. Gynecol Oncol. 1997; 65(2): 286–290. 7. Анђелковић Т, Јовановић Д, Димитријевић С, и др. Анализа и компарација преоперативне и постоперативне патохистолошке дијагнозе код жена са премалигним променама на грлићу материце у периоду 2005 – 2007. године. У: Зборник радова, 52. Гинеколошко акушерска недеља; 2008: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2008. стр. 326–332. 8. Lukić G, Bičanin M,Varjačić M, Babić G, Milić G. Kompatibilnost histoloških nalaza dobijenih preoperativno i postoperativno u tretmanu promena na grliću materice.Ginekologija i perinatologija. 2010; 42(3-4): 21–23. 9. Singer A.Monaghan JM. Lower genital tract precancer: colposcopy, patology and treatment (second edition). Blackwell Science; 2000.

201

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

10. Reich O et al: Cervical intraepithelial neoplasia 3: long term outcome after cold knife conization with clear margins. Ob/Gyn. 2001; 97: 428. 11. Heatley MK. Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histologycal diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopatology. 1998; 9(2): 993–99. 12. Светлана Врзић, Милинковић Б и др. Разлика између хистопатолошких налаза после биопсије и конизације грлића материце, У: Зборник радова, XLVI Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 331–335. 13. Panjković M,Ivković-Kapicl T. Značaj biopsije i endocerviksne kiretaže u dijagnostici skvamoznih prekanceroznih lezija grlića materice.Vojnosanit Pregl. 2006; 63(12): 995–999. 14. Чолаковић-Поповић В, Чолаковић Б. Анализа и компарација преоперативне и постоперативне патохистолошке дијагнозе у жене са премалигним променама на грлићу материце. У: Зборник радова, 51. Гинеколошко акушерска недеља; 2007: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2007. стр. 230– 233. 15. Živanović R, Pop Trajković Z, Lilić V, Petrić A. Ciljana biopsija u stadiranju preinvazivnih promena grlića materice. Ginekologija i perinatologija. 2005; 23–30. Рад објављен у: Ginekologija i perinatologija, Београд, 2012; Vol. 44, No 1–2: 7–11.

202

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

КАРЦИНОМ ОВАРИЈУМА – УЧЕСТАЛОСТ С ОБЗИРОМ НА СТАРОСТ ПАЦИЈЕНТКИЊА (десетогодишње искуство) Увод

Карцином оваријума често називају „тихим убицом” јер има оскудну симптоматологију, често двосмислену, те се упркос савременим дијагностичким процедурама, већина пацијената идентификује у узнапредовалом стадијуму када је лечење отежано.(1) Не постоји рутински једноставан тест за откривање карцинома оваријума, тако да поуздан скрининг за ову болест није изводљив.(2) Прогноза код ових пацијената је неповољна, половина тих жена је са петогодишњим преживљавањем.(3) Сваке године карцином оваријума се дијагностикује код скоро четвртине милиона жена у свету и он је најсмртоноснији међу гинеколошким карциномима. Осми је најчешћи малигнитет и седми водећи узрок смрти од малигнх болести у жена који узрокује око 140 000 смртних случајева сваке године.(4) Инциденца морбидитета од карцинома оваријума варира у различитим деловима света и креће се од 2,7 – 5% (Индија, Кина, Јапан) до 20% жена (САД, Велика Британија, Русија, Немачка), са стопом морталитета и до 11,9%. (5) Најнижа инциденца је у земљама у развоју (2,4%) што се објашњава ниским социо-економским статусом становника, фертилитетом и мањкавом регистрацијом болести у тим државама. У Хрватској и Словенији инциденца морбидитета је 9,6 – 18% и стопа морталитета 5–11,7%. (5) У нашој земљи инциденца морбидитета је 1,3 – 12%, што нас сврстава у групу земаља са нижом инциденцом, при чему је стопа морталитета 0,7–8,6% и у сталном је порасту.(6),(7) Етиологија овог обољења није довољно јасна. Бројни фактори повећавају ризик за развој карцинома оваријума: породична историја, паритет и менопауза,(8) године старости, генетика, претходна гинеколошка обољења, гојазност и пушење,(9) као и изложеност хемијским и биолошким агенсима из околине.(5) Већина карцинома јајника се дијагностикује после менопаузе,(8) у шестој деценији живота,(6) и то у старосној групи 55–59 година.(10) Између 30. и 50. године пораст оваријалног карцинома је линеарног типа а затим је тај даљи континуирани раст праћен нижим градијентом.(6) 203

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Циљ нашег рада је био да утврдимо: – укупан број жена оболелих од карцинома оваријума оперисаних на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању у периоду од 2003. до 2012. године, са посебним освртом на компарацију учесталости овог обољења у периоду 2003–2007. у односу на период 2008 – 2012. година и – учесталост карцинома оваријума по календарским годинама и старосној доби. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћене су пацијенткиње оперисане на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању у периоду од 2003. до 2012. године код којих је преоперативно дијагностикована промена на оваријумима и постоперативнo патохистолошки потврђен карцином оваријума. У дијагностици осим исцрпне анамнезе, гинеколошког бимануелног прегледа и хистолошке потврде тумора, примењивани су и ултразвучни и радиолошки преглед, лабораторијске анализе, серумски ниво тумор маркера, цитолошке анализе пунктата и аспирата, интраоперативни налаз и експлоративна лапаратомија. Код већине пацијенткиња је урађена класична хистеректомија са обостраном аднексектомијом, код мањег броја само аднексектомија, цистектомија или ресекција оваријума уз оментектомију. Зависно од хистопатолошког налаза и његове Фиго класификације пацијенткиње су упућиване на додатну терапију. Материјал за анализу преузет је из оперативних и протокола о малигнитетима. Подаци су сагледавани кроз два временска петогодишња периода (2003–2007. и 2008–2012. година), уз истовремено сврставање пацијенткиња у старосне групе. Након спроведеног истраживања, подаци су табеларно и графички представљени и статистички обрађени. Наглашавамо да је на овом одељењу лечен далеко већи број пацијенткиња са променама на оваријумима. Међутим нису све оне оперисане због различитих разлога, као што су: пратећа обољења и њихове компликације, страх од операције и др. Већина њих је упућивана у терцијарне здравствене установе на даље лечење. Резултати У I петогодишњем периоду је било 5 случајева пацијенткиња са карциномом оваријума. Бележи се њихова равномерна распоређеност и то по један случај карцинома оваријума годишње. (Табела 1) 204

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Старост Године 2003 2004 2005 2006 2007 ∑ %

˂40 1 1 2 40,00

41-50

51-60

61-70

1 1 20,00

>70

∑

1 1 1 1 1 5 -

20.00 20.00 20,00 20,00 20,00 100,00

Табела 1. Дистрибуција обољења према старосној доби пацијенткиња ( I петогодишњи период 2003–2007)

Просечна старост оперисаних пацијенткиња са карциномом оваријума у овом петогодишњем периоду је износила 45 година, при чему је најмлађа пацијенткиња имала 29 а најстарија 67 година. Највише пацијенткиња је било из групе млађих од 40 година, док старијих од 70 година није било. (Графикон 1) 61-70 1(20,00%) <40 2(40,00%)

51-60 1(20,00%)

41-50 1(20,00%)

Графикон 1. Учесталост карцинома оваријума у старосним групама ( I петогодишњи период 2003–2007)

У II петогодишњем периоду је било 23 случајева пацијенткиња са карциномом оваријума. У овом периоду бележи се неравномерна распоређеност броја случајева карцинома оваријума по календарским годинама. (Табела 2)

205

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Старост Године 2008 2009 2010 2011 2012 ∑ %

˂40

41-50

51-60

61-70

>70

∑

1 1 1 1 4 17,39

1 2 1 3 7 30,43

2 1 2 5 21,74

1 2 1 2 6 26,09

1 1 4,36

1 5 7 3 7 23 -

4,36 21,74 30,43 13,04 30,43 100,00

Табела 2. Дистрибуција обољења према старосној доби пацијенткиња ( II петогодишњи период 2008–2012)

У првој испитиваној години (2008) регистрован је само један случај, док је у последњој (2012) регистровано 7 случајева. Просечна старост оперисаних пацијенткиња са карциномом оваријума у II петогодишњем периоду је износила 52 године, при чему је најмлађа пацијенткиња имала 28 а најстарија 78 година. Највише пацијенткиња је било у старосној групи 41 – 50 година, њих 7, затим следе оне из групе 61 – 70 година, којих је било 6 и најмање je било старијих од 70 година, само једна. (Графикон 2) 1(4.36%)

<40 4(17,39%)

61-70 6(26,09%)

41-50 7(30,43%) 51-60 5(21,74%)

Графикон 2. Учесталост карцинома оваријума у старосним групама ( II петогодишњи период 2008–2012)

Сагледавајући и поредећи податке о броју случајева у испитивана два петогодишња периода, уочава се пораст тог броја. У првом периоду тај број износи 5, (Табела 1) у другом 23, (Табела 2) што је пораст већи од четири пута. 206

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

10 7

7 6 5

4 3

20 12

20 11

20 10

20 09

20 08

20 07

20 06

20 05

20 03

2 1 0

20 04

Broj slucajeva

9 8

Godine

Графикон 3. Учесталост карцинома оваријума по календарским годинама Анализирајући добијене податке за период 2003–2012. година, уочили смо, нарочито у другој половини тог периода, стално и велико повећање броја оболелих пацијенткиња од карцинома оваријума. (Графикон 3) Дискусија Резултат нашег истраживања о више од четири пута већем броју оболелих у другом петогодишњем периоду (2008–2012) у односу на први (2003–2007) потврђује да је обољевање од карцинома оваријума у порасту а такође и побуђује посебно интересовање. Иако се ради о малом броју испитаница добијени резултати су у корелацији са подацима из доступне литературе. На пораст броја оболелих од карцинома оваријума указују и друге студије рађене у нашој земљи (7) као и оне из нашег ближег окружења.(10) Такође о порасту извештавају и светске студије без изјашњавања о степену тог пораста.(4) Просечна старосна доб међу пацијенткињама које су биле предмет нашег проучавања била је 45 година у првом и 52 године у другом периоду, односно 48 година за цео период од десет година. Ово нам указује да се укупна просечна старосна доб од 48 година налази испод доње старосне границе, коју је велики број истраживача дефинисао као ону у којој се са највећом вероватноћом јавља карцином оваријума. То је период 50–70 година живота жене, период постменопаузе.(8) Наши подаци 207

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

нису у складу са подацима Америчке асоцијације за клиничку онкологију, која указује да се највећи број карцинома оваријума најчешће дијагностикују у 6. и 7. деценији живота, (5) као ни са другим доступним изворима података по којима се највећи број случајева карцинома оваријума открива у старосној групи 55–59 година.(10) Евидентан је и пораст учесталости јављања карцинома оваријума у појединим старосним групама испитиване популације. У оба петогодишња периода то нису исте старосне групе. На нашем материјалу се показало да је повећан број оболелих у млађим старосним групама са тенденцијом повећања идући ка старијим. Ово је, сматрамо, можда, последица анализирања само пацијенткиња које су оперисане на нашем одељењу и код којих су патохистолошки верификовани случајеви оваријалног карцинома. Анализом нису обухваћене оне пацијенткиње са карциномом оваријума које су због постојања компликација и других разлога упућиване на даље лечење у установе терцијалне здравствене заштите. Анализирајући факторе ризика за настанак карцинома оваријума, не можемо а да не узмемо у обзир и податак који овај простор (Здравствени центар Врање) разликује од других, а то је да је он 1999. године био бомбардован осиромашеним уранијумом. Да ли је то мо жда р азло г за евентуалне мутације гена и за повећан број оболелих, као и за померање старосне границе оболелих ка нешто млађим старосним групама, показаће вероватно нека друга испитивања. Истичемо да је и наше истраживање о ендометријалним карциномима, које смо саопштли на 55. Гинеколошко акушерској недељи СЛД у Београду 2011. године, показало да је три пута повећан број жена оболелих и оперисаних од овог облика карцинома у двадесетогодишњем периоду. Закључак Наше истраживање је показало: – да је повећан број жена оболелих и оперисаних од карцинома оваријума у десетогодишњем периоду. Више од четири пута је тај број већи у другој половини тог периода (2008–2012) у односу на први (2003–2007), – да је повећан број оболелих у млађим старосним групама, што није у складу са резултатима доступних студија о том обољењу и – да би на овом пољу требало наставити испитивања како би се добили потпунији подаци о кретању учесталости карцинома оваријума као и осталих малигнома женског гениталног тракта, уз евентуално конкретније дефинисање појединих фактора и њиховог утицаја.

208

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Литература 1. Goff BA, Mandel L, Melancon CH, Muntz HG. Cancer, JAMA 2004; 291: 2705–12. 2. Badgwell D, Bast RC. Markers, 2007; 23: 397–41. 3. Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, at al. Int J. Gynaecol Obstet. 2006; 95 (suppl 1): S161–92. 4. WHO, IARC Globocan, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 at http://globocan.iarc.fr/). 5. Omeragić F, Ljuca DŽ. Rana detekcija raka jajnika u Federaciji Bosne i Hercegovine i uloga porodične medicine. Medicinski glasnik. 2007; 4(2): 74–78. 6. Petković S, Pantović S, Božanović T. Maligni tumori ovarijuma. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; 607–626. 7. Milošević Lj, Kostić T, Kalinović D, Diković J. Karcinom ovarijuma-bolest koja dolazi. Timočki medicinski glasnik 2008; 33(1–2): 34–36. 8. Permuth-Wey and Sellers. Epidemiology of Ovarian Cancer. Methods of Molecular Biology, Cancer Epidemiology. 2009; 472: 413–37. 9. Roett MA, Evans P. American Academy of Family Physicians. 2009; 80(6): 609–616. 10. Лучић Н, Сабљић Р. Обољење од рака женских гениталних органа пацијенткиња лечених на Клиници за гинекологију и акушерство у Бањој Луци од 1996. до 2000. године. У: Зборник радова, XLVI Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 314–319. Рад објављен у: Зборник радова 57. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2013, 448–458.

209

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

210

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ХИСТОЛОШКИ НАЛАЗИ КОД ПАЦИЈЕНТКИЊА ОПЕРИСАНИХ ОД КАРЦИНОМА ОВАРИЈУМА (десетогодишње искуство) Увод

Термин карцином оваријума код нас и у светској литератури користи се као синоним за све малигне туморе оваријума с обзиром на то да чине њихову огромну већину.(1) Налази се на четвртом месту по инциденци међу малигним болестима гинеколошког система жене.(1) Сваке године дијагностикује се код скоро четвртине милиона жена у свету и он је најсмртоноснији међу гинеколошким карциномима. Узрокује око 140 000 смртних случајева сваке године.(2) Највећи разлог за то је откривање болести у одмаклом стадијуму, јер је рана детекција оваријалног карцинома отежана због неспецифичних симптома болести, као и несавршених метода за откривање болести у раној фази.(1) Инциденца морбидитета од карцинома оваријума варира у различитим деловима света и највиша је у Северној Америци и Европи (9–14%).(3) У нашој земљи инциденца морбидитета је 1,3–12% и стопа морталитета 0,7–8,6% и у сталном је порасту.(4) Етиологија овог обољења није довољно јасна. Бројни фактори повећавају ризик за развој карцинома оваријума: породична историја, паритет и менопауза, (5) године старости, генетика, претходна гинеколошка обољења, гојазност и пушење, (6) као и изложеност хемијским и биолошким агенсима из околине.(7) Већина карцинома јајника се дијагностикује после менопаузе, (5) у шестој деценији живота (1) и то у старосној групи 55–59 година.(8) Између 30. и 50. године пораст оваријалног карцинома је линеарног типа а затим је тај даљи континуирани раст праћен нижим градијентом.(1) Најчешће заступљени тип (90%) међу малигним туморима оваријума је епителијални карцином. Преосталих 10% чине неепителијални и метастатски карциноми.(1) Епителијални карциноми се хистолошки класификују, на основу упутства Светске здравствене организације (СЗО) из 1973. године, на серозне, муцинозне, ендометроидне, светлоћелијске, Бреннер тумор, мешовите епителне и недиферентоване карциноме.(1)

211

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Одређивање стадијума карцинома оваријума је дизајнирано према критеријуму Интернационалне федерације за гинекологију и акушерство (ФИГО) и спроводи се на основу резултата добијених хирушком експлорацијом.(1) Циљ рада Да сагледамо појединачну заступљеност хистолошких типова оваријалних карцинома код жена оперисаних на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању у периоду од 2003. до 2012. године; Да утврдимо укупан број жена оперисаних од карцинома оваријума, њихову учесталост по календарским годинама и у одређеној старосној доби и да добијене резултате упоредимо са резултатима сличних истраживања других аутора. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћене су пацијенткиње оперисане на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању у периоду од 2003. до 2012. године код којих је постоперативнo патохистолошком анализом оперативног препарата потврђен карцином оваријума. Код већине пацијенткиња је урађена класична хистеректомија са обостраном аднексектомијом, код мањег броја само аднексектомија, цистектомија или ресекција оваријума уз оментектомију. Зависно од хистопатолошког налаза и његове Фиго класификације пацијенткиње су упућиване на додатну терапију. Материјал за анализу преузет је из оперативних и протокола о малигнитетима. Након спроведеног истраживања, подаци су табеларно и графички представљени и статистички обрађени. Наглашавамо да је на овом одељењу лечен већи број пацијенткиња са променама на оваријумима. Међутим нису све оне оперисане због различитих разлога, као што су: пратећа обољења и њихове компликације, страх од операције и др. Већина њих је упућивана у терцијарне здравствене установе на даље лечење. Резултати и дискусија Сагледавајући податке о броју случајева за период 2003–2012. година, приказане у табелама и на графиконима, уочава се повећање броја оперисаних од карцинома оваријума. Поредећи прву годину истраживања – 2003. када је регистрован само један случај, и 2012. као последњу годину, у којој је тај број 7, пораст је очигледан. Запажа се нарочито у другој половини истраживаног периода, и то од 2008. године стално и велико повећање броја оболелих пацијенткиња од карцинома оваријума. (Табела 1) 212

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Старост Године 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ∑ %

˂40

41-50

51-60

61-70

>70

∑

1 1 1 1 1 1 6 21,43

1 1 2 1 3 8 28,57

1 2 1 2 6 21,43

1 1 2 1 2 7 25,00

-1 1 3,57

1 1 1 1 1 1 5 7 3 7 28 -

3,57 3,57 3,57 3,57 3,57 3,57 17,86 25,00 10,72 25,00 100,00

Табела 1. Учесталост карцинома оваријума у десетогодишњем периоду

Графикон 1. Дистрибуција карцинома оваријума према стaросној доби пацијенткиња

Просечна старост оперисаних пацијенткиња са карциномом оваријума износила је 48 година, при чему је најмлађа пацијенткиња имала 28 а најстарија 78 година. Највише пацијенткиња је било у старосној групи 41– 50 година, њих 8, затим следе оне из групе 61–70 година, којих је било 7, и најмање je било старијих од 70 година, само једна. Интересантан је податак да је млађих од 40 година било чак 6. (Графикон 1) Ово показује да се укупна просечна старосна доб од 48 година налази испод доње старосне 213

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

границе, коју је велики број истраживача дефинисао као ону у којој се са највећом вероватноћом јавља карцином оваријума. То је период 50–70 година живота жене, период постменопаузе.(5) Наши резултати нису у складу са подацима Америчке асоцијације за клиничку онкологију, која указује да се највећи број карцинома оваријума најчешће дијагностикују у 6. и 7. деценији живота,(7) као ни са другим доступним изворима података по којима се највећи број случајева карцинома оваријума открива у старосној групи 55–59 година.(8) СТАРОСТ ≤ 40 ГОДИНА ≥ 40 ГОДИНА ∑ %

ХИСТОЛОШКИ ПОРЕКЛО КАРЦИНОМА ЕПИТЕЛНИ НЕЕПИТЕЛНИ МЕТАСТАТСКИ 5 1 19 1 2 24 (85,72)

2 (7,14)

∑

6 22

21,43 78,57

28 -

100

Табела 2. Старосна структура и хистолошки тип карцинома

Регистровали смо велики број хистолошки различитих типова и подтипова тумора, али су они у највећем проценту – 24 (85,72%) припадали групи епителних тумора. (Табела 2) Највећи број пацијенткиња су биле старије од 40 година – 22(78,57%), са просечном старошћу од 57 година. Епителни тумори су најчешће дијагностиковани у старосној доби после 40. године живота. Према подацима Америчке асоцијације за клиничку онкологију, највећи број малигних тумора оваријума су епителни карциноми.(7) На нашем материјалу се види да постоји веза између старости пацијенткиња и најзаступљеније хистолошке форме карцинома оваријума – cystadenocarcinoma serosum чији се број повећава како се повећава и старост пацијенткиња. (Табела 3) О оваквом повећању говоре и друга истарживања код нас.(9) Од укупно 28 хистолошких налаза најзаступљенији је cystadenocarcinoma serosum – 15(53,57%), следи cystadenocarcinoma mucinosum у 8 пацијенткиња (28,57%), метастатски карцином у 2 пацијенткиње (7,15%), док су са по једним случајем (3,57%) заступљени carcinoma endometroides ovarii, dysgerminoma i granulosa-cell carcinoma. (Табела 3.) Резултате сличне нашим о доминантној заступљености cystadenocarcinoma serosum са 41% и cystadenocarcinoma mucinosum са 18% показују и друга истраживање.(10)

214

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА ПАТОХИСТОЛОШКИ ТИП КАРЦИНОМА Cystadenocarcinoma serosum Cystadenocarcinoma mucinosum Carcinoma endometroides оvarii Dysgerminoma Granulosa - cell carcinoma Metastatski carcinom ∑ %

≤ 39 2

ЖИВОТНО ДОБА 40-49 50-59 60-69 3 5 4

≥ 70 1

∑

53,57

28,57

3,57

1 6 (21,43)

5 (17,56)

1 9 (32,14)

1 7 (25,00)

1 (3,57)

1 1 2 28 -

3,57 3,57 7,15 100

Табела 3. Хистолошке форме карцинома оваријума у односу на старост пацијенткиња

Патохистолошка дијагноза чини неопходан саставни део стадирања и представља једину сигурну потврду малигне болести. Патохистолошки налаз обухвата хистолошки тип тумора, степен његове ћелијске диференцираности (Г) и нуклеарни градус (НГ). ФИГО предлаже стадирање које се заснива на клиничком прегледу и хирушком испитивању, коначној патохистолошкој и цитолошкој анализи после хирушког захвата. ФИГО класификација подразумева четири стадијума у зависности од проширености болести.(1)

FIGO I

FIGO II–IV

Наши случајеви оваријалног карцинома припадали су: I стадијуму 10, II, III и IV 18 и они показују да је болест најчешће откривана у одмаклом стадијуму. До сличних резултата дошли су и други истраживачи. (9) Закључак Истраживањем смо утврдили: – да су у испитиваном хистолошком материјалу добијеном при оперативном третману пацијенткиња са карциномом оваријума најзаступљенији епителни тумори и то cystadenocarcinoma serosum са 53,57%;

215

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

– да је повећан број жена оперисаних од карцинома оваријума у десетогодишњем периоду а такође и број оперисаних у млађим старосним групама. Литература

1. Petković S, Pantović S, Božanović T. Maligni tumori ovarijuma. U: Petković S, editor. Ginekologija. Beograd; Elit-Medica, Draslar. 2004; 607–626. 2. WHO, IARC Globocan, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 at http://globocan.iarc.fr/). 3. Parkin Dm,Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108. 4. Milošević Lj, Kostić T, Kalinović D, Diković J. Karcinom ovarijuma-bolest koja dolazi. Timočki medicinski glasnik. 2008; 33(1–2): 34–36. 5. Permuth-Wey and Sellers. Epidemiology of Ovarian Cancer. Methods of Molecular Biology, Cancer Epidemiology. 2009; 472: 413–37. 6. Roett MA, Evans P. American Academy of Family Physicians. 2009; 80(6): 609–616. 7. Omeragić F, Ljuca DŽ. Rana detekcija raka jajnika u Federaciji Bosne i Hercegovine i uloga porodične medicine. Medicinski glasnik. 2007; 4(2): 74–78. 8. Лучић Н, Сабљић Р. Обољење од рака женских гениталних органа пацијенткиња лечених на Клиници за гинекологију и акушерство у Бањој Луци од 1996. До 2000. године. У: Зборник радова, XLVI Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 314–319. 9. Мрдаковић-Тодоровић Љ. Мамонтов А. Савић З.и сар. Тумори јајника у климактеријуму. У: Зборник радова, XLIII Гинеколошко акушерска недеља; 1999: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1999. стр. 265–267. 10. Палчевски З, Наумов Ј, Тантуровски Д, ет ал.Хистолошки наоди кај пациентки оперирани поради оваријални малигноми. In: Abstract book, First Ohrid meeting of gynecologists and perinatologists; 2005: Ohrid, Macedonia: University Clinic of Skopje, Department of Obstetrics and Gynecology; 2005. p. 150. Рад објављен у: Зборник радова 57. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2013, 413–422.

216

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ТРУДНОЋА У ПАЦИЈЕНТКИЊЕ СА СИСТЕМСКИМ ЕРИТЕМСКИМ ЛУПУСОМ (приказ случаја) Увод

Системски лупус еритематозус (SLE) је аутоимуно, хронично, мултисистемско обољење непознате етиологије са фазама ремисије и егзацербације.То је обољење везивног ткива са имунолошким импликацијама. Инциденца појављивања је 1:700 у популацији од 15. до 65. године старости. SLE је примарно болест младих жена које најчешће обољевају између 15. и 40. године живота. Жене обољевају 6 до 10 пута чешће у односу на мушкарце. SLE компликује једну од 2000 до 5000 трудноћа.(1) Клиничка слика SLE је поливалентна. Симптоми су везани за поједине системе у организму и појављују се појединачно или у различитим комбинацијама и то као : кожне промене, акутни полиартеритис, захваћеност срца у виду перикардитиса, миокардитиса и ендокардитиса, лезије бубрега у виду акутног и субакутног гломерулонефритиса и серозитиса, пнеумонија и поремећаји CNS-а (епилептиформни грчеви, периферна неуропатија).(2) У крвној слици скоро увек постоји пад броја еритроцита, мањи проценат хемоглобина, леукопенија, лимфопенија, понекад и тромбоцитопенија. Од општих симптома јављају се слабост, грозница и континуирано повишена температура.(3) Код оболелих од SLE највећи део лезија су последица наталожених аутоимуних комплекса у везивном ткиву и зидовима крвних судова. SLE карактерише појава: – антинуклеарних антитела (ANA) класе IgG, – анти ДНА антитела класе IgG и IgM (јављају се у 70% пацијенткиња и изазивају лупус нефритис), – антикардиолипинска антитела (АCА), (јављају се у око 50% трудноћа са SLE и спадају у фосфолипидна антитела која су одговорна за повећану склоност ка тромбози у утероплацентарној циркулацији, што доводи до хабитуалних побачаја и смрти плода) и

217

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

– анти-Ro(SS/А) антитела класе IgG (јављају се у око 25% случајева, пролазе плацентарну баријеру и доводе до миокардитиса и фиброзе спроводног система срца фетуса).(4) За постављање дијагнозе SLE потребно је присуство симптома оштећења најмање четири, било која, система (ренални, кожа, хематопоетски, серозе, везивно ткиво, централни нервни систем и сл.),(5) уз позитивне имунолошке тестове у којима пораст концентрације антитела указује на погоршање основне болести.(6) До трудноће долази најчешће код пацијенткиња са лакшим обликом SLE. Редовна контрола и праћење ових пацијенткиња је једини пут који омогућава одговарајућу прогнозу. У праћењу трудница потребно је одредити тестове на anti-АNА-аt. и anti-DNA-at. и нивое C3 и C4 комплемента.(7) Током гравидитета и раног пуерперијума чешће су егзацербације SLE и то од најлакших форми: кожне промене и артритис до најтежих: оштећења бубрега са ризиком за инсуфицијенцију од 1 до 2%, (8) као и појава хипертензије и преекламсије због лупусне нефропатије.(9) SLE доводи до матерналних компликација: тромбозе, тромбоцитопеније, конгестивне срчане и плућне инсуфицијенције, (7),(11) као и до феталних компликација: фетална смрт, превремени порођај (у 30% случајева), интраутерини застој у расту плода, спонтани побачаји, неонатални лупус синдром, малформације.(10),(11) У лечењу SLE користе се кортикостероиди, (5) што се примењује и у трудноћи код ових жена с тим што се дозе своде на минималне, те жене са таквом терапијом могу и да доје. Прогноза је за трудноћу и порођај повољна сем у компликованим случајевима као што су тежа ренална инсуфицијенција, висока и стална хипертензија и хематолошки поремећаји. Циљ рада Сврха рада је да се истакне значај мултидисциплинарног приступа припреми, праћењу и завршавању трудноће код пацијенткиње оболеле од SLE-а. Приказ случаја Пацијенткиња Ж. Д. рођена 1986. године, студент из Врања, од своје 16. године лечила се од SLE на Институту за мајку и дете у Београду малим дозама кортикостероида уз добру клиничку и биохемијску ремисију болести. Током 2004. године наступило је погоршање SLE са знацима лупус нефритиса и неуролупуса са епи симптоматологијом те је лечење настављено на ВМА. Тада је постављана следећа дијагноза: Sistemski eritemski lupus, Neurolupus, St. post infarctum cerebri, Paraparesis spastica, Lupus nephritis, Opsteoporosis gravis, Gastritis chr. 218

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

У лечењу је примењиван комплетан имуносупресивни пулсни терапијски протокол током две године са повољним ефектом. Средином 2007. године, након испитивања, закључено је да се код болеснице ради о биохуморалној, имуносеролошкој и клиничкој ремисији болести. Планирању трудноће код ове пацијенткиње се пажљиво приступило. Менарха је код ње наступила у тринаестој години и циклуси су увек били уредни. Консултован је ординирајући реуматолог са ВМА и том приликом су урађене лабораторијске анализе ( SE: 22mm/h Le:5,7 Ly: 1,3 ); остало је било у границама нормалних вредности као и CRP и биохемијске анализе. Пацијенткиња је и имунолошки испитана. Вредности протеинограма серума су биле унутар физиолошких граница. Детектована су антинуклеарна антитела (АNА) мрљастог типа бојења, слабог интезитета флуоресценце а у цитоплазми ћелија у деоби детектована су антитела према структури деобног вретена (HЕp – 2 supstrat). Повишене вредности антитела према дволанчаној ДНК (dsDNK), anti Rо (SS/А) Аt и anti La (SS/B) Аt су била унутар физиолошких граница као и антитела према кардиолипину (АCА). Реуматолог је одобрио могућност трудноће и ординирана је следећа терапија: Tbl. Niripin 8 mg. jedan dan; 4mg. drugi dan; tbl Resochin a 250 mg.1x1; tbl. Midol 100 mg. 1x1; tbl. Oikamid 400mg. 2x1; tbl. Alpha D3 0,25 2x1; tbl. Klategal 2x1 i caps. Omeprol 20 mg. 1x1. На Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању код ове пацијенткиње оболеле од SLE дана 22. 04. 2008. године ултразвучним прегледом потврђена је трудноћа старости 7 гестационих недеља а затим 17. 06. 2008. у старости трудноће од 16 гестационих недеља урађен је поновни ултразвучни преглед (BPD:31,4; Fl: 19,8; FAC: 104; UA: 15w4d; FHR+; FM+; оптимална количина плодове воде; постељица на задњем зиду) и сви праметри су одговарали старости трудноће. При акушерском прегледу грлић је дуг 1,5 cм, коничан. Спољашње ушће материце је округло и затворено. Величина материце одговара старости трудноће. Пацијенткиња је била доброг општег здравственог стања уз присутне сметње у ходу због запињања леве ноге о подлогу (спастична парапареза). Због немогућности да трудноћа буде имунолошки пропраћена у Врању пацијенткиња је упућена на ГАК „Народни фронт”, где је хоспитализована од 23. 06. 2008. до 26. 06. 2008. године (матични број 8183) и том приликом је урађен касни биохемијски скрининг. Налаз је био уредан /Ri 1:2537/. Комплетно је сагледана трудноћа кроз ултразвучни, гинеколошки и колпоскопски преглед, а урађене су и лабораторијске анализе. Терапији ординираној од стране реуматолога придодата је и антианемијска терапија. Тада урађена имунолошка испитивања су показала да су вредности антитела специфичних за кардиолипин (IgG, IgА, IgМ класе) унутар физиолошких 219

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

вредности, да се детектују антинуклеарна антитела мрљастог типа бојења, умереног интензитета флуоресценце (HEp 2 supstrat), да су вредности антитела специфичних за дволанчану ДНК на горњој физиолошкој граници и да су вредности антитела специфичних за SS-А/B (Ro/La) антигене физиолошких вредности. На основу објективног налаза и резултата лабораторијских и имунолошких испитивања конзилијарно је закључено да је основна болест као и трудноћа стабилна. Праћење трудноће је настављено месечним контролама на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању и са још две хоспитализације на ГАК „Народни фронт” у 2 4 и 3 1 недељи трудно ћ е у току којих су лабораторијски, биохемијски и имунолошки налази били уредни, а консултован је и интерниста. Последња хоспитализација на истој клиници обављена је у 35 недељи ради евалуације основног обољења – SLE. Комплетно је тада клинички, лабораторијски, ултразвучно прегледана и обављени су консултативни прегледи хематолога и реуматолога. Ултразвучни налаз: предњачи главица плода, постељица на задњем зиду III0 , оптимална количина плодове воде, AC:291; Fl:66; BPD:87; HC:305; DGA: 34w5d UА:34w2d FHR+ FM+ тежина плода 2300 грама. Лабораторијске анализе и то крвна слика, урин, биохемија у физиолошким границама. Имунолошке анализе: IgM-Аt:1,4; IgG-Аt:1,8; Fе: 2,6; Feritin: 4,8. Пацијенткиња је порођена 19. 11. 2008. године у 37 гестационој недељи (матични број 14179) хитним царским резом због застоја у расту плода, претеће асфиксије плода и оптерећене анамнезе. Родила је живо мушко дете тежине: 2400 грама и дужине: 48 cм. Оперативни и постоперативни ток је протекао без компликација. Рана је зарасла per primam. Три недеље после порођаја обављен је преглед реуматолога који је том приликом закључио да у току трудноће није дошло до погоршања SLE. Тада је доза кортикостероида враћена на ону коју је пацијенткиња узимала пре трудноће. Дискусија SLE је мултисистемско обољење, чија комплексна симптоматологија задире у домен више специјалистичких дисциплина.(3) Неопходно је да пацијенткиње са SLE испланирају трудноћу те да истој претходе испитивања и подешавање редовне терапије. Ове пацијенткиње не би требало да затрудне у време егзацербације болести. Идеално време за трудноћу је када је болест у ремисији и пацијенткиња на ниским дозама кортикостероида. Сама трудноћа може да погорша симптоме или да 220

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

распламса болест, те зато све труднице са SLE морају да буду пажљиво праћене од стране акушера, који је упознат са оваквом високоризичном трудноћом, и од стране реуматолога. По постављању дијагнозе трудноће потребно је урадити анамнезу и клинички преглед, хепатограм, испитивање функције бубрега, антифосфолипидна антитела, лупус антикоагуланс, antiRо(SS/А)-at, аnti-DNA-at, антинуклеарна антитела (АNА) и серумски комплемент.(1),(8) Антенатални надзор подразумева месечни ултразвучни преглед, феталну ехокардиографију, месечно праћење функције бубрега и нивое anti-DNA-at и серумског копмлемента.(7) Неопходно је тимско праћење оваквих трудница чиме се смањује вероватноћа егзацербације болести и спречавају друге компликације. Обавезна је интрапартална контрола стања фетуса кроз CTG запис. Када је она неадекватна, то је индикација за царски рез.(1),(8) Током гравидитета и у раном пуерперијуму чешће су егзацербације основне болести и оне се третирају кортикостероидима.(10),(11) Жене са SLE имају 20% веће шансе да им се стање у трудноћи искомпликује од здравих жена. Закључак Приказани случај указује на потребу за тимским приступом лечењу пацијенткиња оболелих од SLE, уз учешће више специјалистичких грана. Он указује и на неопходност припрема за трудноћу ових пацијенткиња, као и на адекватно праћење да би резултат био здраво дете и мајка чија се основна болест није погоршала како у току трудноће тако и у раном пуерперијуму. Такође кроз овај случај се указује и на неопходност сарадње секундарних и терцијалних здравствених установа. Литература 1. Fine LG: UCLA Conference: Systemic lupus erythematosus in pregnancy.An Intern Med. 1981; 94: 667. 2. De Swiet, M: Reumatologic and Connective Tissue Disorders.In: Maternal-Fetal Medicine (2). Eds. Robert K. Creasy and Robert Resnik, W.B. Saunder Company, Philadelphia, London, Toronto, Tokyo; 1994. pp.1062–1070. 3. Mintz G, Niz J, Gutierrez G, Garcia-Alonso A, Karchman S: Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus: Results of multidisciplinary approach. J Reumatol. 1982; 13: 732.

221

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

4. Gant NF: Lupus erythematosus, the lupus anticoagulant, and the anticardiolipin antibody.Williams Obstretics 17th ed (supp 16). Norwolk CT. Appleton Lange, May/June 1986. 5. Hahn BH: Systemic lupus erythtematosus. In : Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin Jb, Fanci AS, Rot RK (eds): Harrison's Princioles of Internal Medicine. 12th ed.New York, McGraw-Hill; 1991. pl 432. 6. Buyon, J.P., Cronstein, B. N. , Marris , M.et al: Serum complement values (C3 and C4) to diferentiate between systemic lupus activity and Preeclampsia.Am.J.Med. 1986; 81: 194. 7. Нинковић Р. Шљапић Н. Патофизиологија трудноће, Београд: Научна књига; 1991. стр. 215. 8. Varner MW, Meehan RT, Syrop Ch, Strottman MP, Goperland CP: Pregnancy in pacients with systemic lupus erythematosus. Am.I Obstretic Gynecol. 1993; 145: 1025. 9. Abramowsky, C.R. Vegas,M.E., Swinehart, G: Decidual vasculopathy of the placenta in lupus erythematosus. N.Engl.J.Med.1980; 303: 608–672. 10. Varner MW: Autoimune disorders and pregnancy.Senin Perinatal, 1991; 15: 238. 11. Loskshin MD, Bonfa E, Elkon K, Druzin ML: Neonatal lupus risk to newborns of mothers with systemic lupus erythematosus.Artritis Theum. 1998; 31: 697. 12. Нинковић Н. Лопчевић Ј. Дукић А. Перовић М. Тошић С: Системски лупус еритематозус и трудноћа. У: Зборник радова, XLVI Гинеколошко акушерска недеља; 2002: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2002. стр. 498–500. Рад објављен у: Зборник радова 58. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2014, 97–111.

222

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

МЕСТО ЦАРСКОГ РЕЗА У ВОЂЕЊУ ПОРОЂАЈА СА ПОСЕБНИМ ОСВРТОМ НА БЛИЗАНАЧКЕ ТРУДНОЋЕ (искуства ЗЦ Врање за период 1999–2008. година) Увод

Царски рез је данас најчешће примењивана велика гинеколошка операција. Последњих година инциденца царског реза се повећава како у свету тако и код нас. Она је у САД порасла од 4,5% у 1965.г. до 16,5% у 1980.г. и 24,7% у 1988.г. (1) Сличне податке дају и друге земље о рапидном порасту процента царских резова и то са 5% 1965.г. до 25% 1999.г. Светска здравствена организација препоручује идеалних 15% царских резова. И на нивоу Србије је забележен пораст процента царских резова од 9,13% 1991.г. до 15,13% 2000.г. (2) Пораст стопе царских резова се може приписати либерализацији индикација за фетални дистрес, кефалопелвичну диспропорцију, застој у напредовању порођаја, карличну презентацију, као и за елективни поновљени царски рез.(3) Близаначка трудноћа сама по себи није индикација за царски рез већ су то пратећа обољења као што су abruptio placentae, гестозе, патолошки положаји или ставови једног или оба плода. У свету постоји тенденција да се све близаначке трудноће завршавају царским резом. Код нас је инциденца за царски рез 8%, у америчкој литератури је 46% (4),(5), где се помиње и 9% царских резова на другом близанцу.(6) Циљ рада Циљ рада је био да се уочи заступљеност царског реза у завршавању порођаја у Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ Врање са посебним освртом на заступљеност царског реза у односу на вагинални порођај у завршавању близаначких трудноћа. Такође смо желели да добијене резултате упоредимо са резултатима сличних испитивања других аутора и да на тај начин утврдимо да ли је општи тренд повећане заступљености царских резова присутан и код нас.

223

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Материјал и методе Ретроспективним истраживањем су обухваћени подаци добијени из порођајних и оперативних протокола о пацијенткињама порођеним на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању за временски период од десет година (1999–2008). Са посебном пажњом су анализирани подаци о порођају близаначких трудноћа. Користећи аналитичке и статистичке методе, помоћу графикона и табела, приказани су на нашем материјалу: – заступљеност царског реза у укупном броју порођаја, – заступљеност царског реза у завршавању близаначких трудноћа, као и – најчешће индикације за царски рез у завршавању близаначких трудноћа. Добијени подаци су упоређени са резултатима других аутора. Резултати и дискусија Из Табеле 1. види се да је у испитиваном десетогодишњем периоду укупан број порођаја био 19 998. Од тог броја 3 326 је завршено царским резом што чини 16,6%. Уочљиво је смањење броја порођаја од 1999. до 2008. године уз истовремено повећање процента порођаја који су завршени царским резом. Године број порођаја

1999 1927

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

укупно

1893

1954

2273

2264

2222

2040

1942

1788

1695

19998

број царских резова

237

235

199

332

308

371

372

417

421

434

3326

12,3

12,4

10,2

14,6

13,6

16,7

18,2

21,5

23,5

25,6

16,6

Табела 1. Број царских резова у односу на укупан број порођаја у периоду 1999–2008. г.

Врање припада групи породилишта са 1000 до 2500 порођаја годишње у којој је проценат царских резова за период 1991–2000. година у односу на укупан број порођаја 10,71%. (2) Поредећи податке за ова два десетогодишња периода уочљиво је повећање процента царских резова. Анализом Графикона 1. за период 1999–2008. г. уочава се да је проценат царских резова у ЗЦ Врање био најнижи 2001. г. (10,2%). Линија тренда је узлазна, са пиком у последњој анализираној 2008. г. (25,6%). 224

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

30,0 25,6

25,0

23,5 21,5

20,0

18,2

16,7

15,0

14,6 12,4

12,3

Procenat carskih rezova

13,6

10,2

10,0 5,0 0,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Графикон 1. Проценат царских резова у ЗЦ Врање 1999–2008. г. 16 14,36

14 12

11,63

9,13

8,93

9,12

9,91

15,13

14,6

12,61

10,36 Procenat carskih rezova

6 4 2 0 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Графикон 2. Проценат царских резова на нивоу Србије 1991–2000. г

Поредећи наше податке са подацима за Србију у периоду 1991– 2000.г. можемо уочити да се узлазни тренд повећања процента царских резова, који је у претходној декади започео, и даље задржава. (Графикон 2.), (2) године

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Укупно

број порођаја

1927

1893

1954

2273

2264

2222

2040

1942

1788

1695

19998

број близаначких порођаја

236

1,8

1,2

0,9

1,4

0,9

0,8

1,1

1,5

1,2

Табела 2. Близаначки порођаји у периоду 1999–2008. г.

Табела 2. указује на број и процентуалну заступљеност близаначких у односу на укупан број порођаја. У литератури налазимо податак да се учесталост близаначких трудноћа креће од 1 до 1,5% свих трудноћа. На нашем испитиваном материјалу та учесталост је 1,2%. Исти проценат је 225

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

добијен и у испитивањима на Институту за гинекологију и акушерство Клиничког центра Србије.(7) године

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Укупно

број близаначких порођаја

236

вагинално порођених

151

76,5

65,2

61,1

76,2

80,6

67,7

42,1

53,3

63,2

36,0

64,0

порођених царским резом

23,5

34,8

38,9

23,8

19,4

32,3

57,9

46,7

36,8

64,0

36,0

Табела 3. Начин завршавања близаначких трудноћа

У периоду од 10 година (1999–2008) на Гинеколошком одељењу Здравственог центра Врање било је 236 случајева близаначких трудноћа, од којих су 85 завршене царским резом, дакле 36,0%, а 151 вагиналним порођајем, што чини 64,0% од укупног броја ових трудноћа. Напомињемо да је у истом периоду било 3 326 царских резова, и од тог броја 2,55% чине царски резови код близаначких трудноћа. Табела 3. указује и на значајан пораст процента близаначких трудноћа које се завршавају царским резом у односу на оне који се завршавају вагиналним порођајем. Већи је и број близаначких порођаја довршених царским резом у односу на једноструке трудноће. Процентуално тај однос је 36,0:16,6. (види Табелу 1.) Значи проценат царских резова у порођајима близанаца је већи него у једноструким трудноћама. Поредећи наше податке са подацима других аутора, (8),(9), уочљива је далеко већа заступљеност царског реза на нашем узорку близаначких трудноћа, уз истовремено поклапање података са подацима које даје Белл Д. (Bell D.) и сар.(6) У 1999. цаски рез је урађен у 8 од 34 близаначке трудноће (23,0%) док је у 2008. години тај однос био 16 од 25 (64,0%). То значи пораст у десетогодишњем периоду од 41,0% (п< 0,001) Пораст од 29,0% у петогодишњем периоду (2000–2004) налазимо код аутора из Македоније.(10) Из Табеле 4. се види да положај првог близанца у великој мери одлучује о начину завршетка порођаја. Такође се запажа да индикације за царски рез код близаначких трудноћа најчешће чине неглавичне презентације првог близанца (28,2%), стерилитет (20,0%), релапаратомије (18,8%), а затим следе неправилни положаји плодова (9,4%), превремени 226

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

стерилитет

релапаратомијe

неглавична презентација I близанца

превремени порођај

гестозе

20,0

18,8

28,2

8,2

4,7

2,4

9,4

4,7

3,5

100,0

царски рез на другом близ.

превремено прснуће овојака

укупно

абруптио плацентае 1

неправилни положај плода

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

1999

Године

2000

порођаји (8,2%) и остале. У америчкој литератури царски рез на другом близанцу помиње се у 9% (4),(5) а код нас у 4,7%.

Табела 4. Индикације за царски рез код близаначке трудноће на нашем материјалу

Поредећи индикације код нас и код других аутора, уочљиво је слагање у високој заступљености неглавичне презентације првог близанца (11),(12) али и неслагање у високој заступљености стерилитета као индикације. Очекивало би се да превремени порођаји као индикација значајно повећају број царских резова у близанаца што на нашем материјалу није случај. Објашњење за ову појаву је у благовременом упућивању оваквих трудница према терцијарним установама где превремено рођена деца могу боље да буду збринута него код нас. Закључак – На Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ Врање у периоду 1999 –2008.г. запажен је пораст броја царских резова што се иначе поклапа са општим трендом њиховог повећања. – Без сумње вишеструка трудноћа због своје специфичности и ризичности подиже проценат царских резова у односу на једноструке трудноће. 227

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

– Наше истраживање је показало да се већина праћених параметара подудара са подацима сличних студија, изузев стопе царских резова у близанаца, која је већа (што је условљено одређеним индикацијама) и заступљености стерилитета као индикације за царски рез код њих. Литература 1. Cunninham GF et al. editors. Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy. Williams Obstetrics 20th Edition, Stamford, Connecticut, Appleton&Lange; 1997. p. 509–31. 2. T. Vejnović, P. Momčilov, D. Tabš, Đ. Petrović: Carski rez u Srbiji danas, Ginekologija i Perinatologija, 2004; 1(1–2): 5–13. 3. Depp R. Cesarean Delivery.Gabbe;Obstetrics-Normal and Problem Pregnancies, 4th. Churchill Livingstone; 2002. p. 539–60. 4. Хајрић А. и сар. Царски рез и близаначка трудноћа. У: Зборник радова, XL јубиларна гинеколошко акушерска недеља; 1996: Београд,Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1996. стр.12–15. 5. Popović D. i sar.Vođenje porođaja i perinatalni morbiditet i mortalitet u blizanačkoj trudnoći. U: IV simpozijum sekcije za perinatalnu medicinu;Beograd. Srpsko lekarsko društvo;1985. 41–46. 6. Bell D. et al. Birth asphyxia, trauma and mortality in twins: Has cesarean section improved outcome? Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 154, 235–329. 7. Dinulović D. i sar. Višestruka trudnoća. U: Opstetricija, Beograd: Službeni list SRЈ;1996; str. 315–329. 8. Ристић Љ. и сар. Одложено рађање другог плода код близаначке трудноће. У: Зборник радова, XXXI Гинеколошко акушерска недеља; Београд, ГАС СЛД; 1987. 9. Schulze G, Rand Zuweit H, Zur Sektion indikation bei Mehrlings schwansshaften.Zentralbl. Gynekol. 1981; 103: 347–54. 10. Тофоски Г. и сар. Близаначка бременост. In: Abstract book, First Ohrid meeting of gynecologists and perinatologists Ohrid, Macedonia:2005, 79. 11. Šuvaković D, i dr. Tok i komplikacije blizanačke trudnoće; U: IV simpozijum sekcije za perinatalnu medicinu; Beograd. Srpsko lekarsko društvo; 1985. p. 150–3. 12. Aleksić M, Jokić D. Operativno završavanje blizanačke trudnoće U: IV simpozijum sekcije za perinatalnu medicinu;Beograd. Srpsko lekarsko društvo; 1985. p. 119–24. Рад је објављен у: Зборник радова 54. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2016, 298–303.

228

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

УЧЕСТАЛОСТ ПОРОЂАЈА АДОЛЕСЦЕНТКИЊА С ОБЗИРОМ НА ЊИХОВО НАЦИОНАЛНО И СОЦИЈАЛНО ПОРЕКЛО Увод

Адолесценција (назив потиче од латинског глагола аdolescere, што значи расти, сазревати) најопштији је израз који обично представља временски недовољно јасно ограничен период и обухвата све телесне и психичке промене до којих долази између детињства и зрелости. Према дефиницији Светске здравствене организације адолесценти су млађи људи у узрасту од 10 до навршених 19 година живота.(1) Резултат је физичког, физиолошког и психолошког развоја, као и утицаја социјалних и културних услова средине. Карактерише се нескладом између физичког, социјалног, сексуалног и когнитивног развоја.(2) Период адолесценције представља животно доба коме се на жалост поклања недовољна пажња и поред свакодневних апела лекара, психолога, педагога и социолога. Овај период је обележен искушењима и прихватањем различитих облика ризичног понашања као што су никотинизам, алкохолизам, наркоманија, промискуитет, малолетничка деликвенција и повећани број полно преносивих болести.(3) Последице свега овога су трудноће и порођаји адолесценткиња и они постају један од најзначајнијих социјалних и здравствених проблема. Последњих година се бележи њихова већа учесталост што се може објаснити раним уласком у пубертет, раном сексуалном активношћу и недовољном обавештеношћу о контрацептивним методама, (4) уз истовремену чињеницу да су адолесценти данас свуда изложени сексуално провокативним садржајима.(5) Адолесценти са непланираним трудноћама суочавају се са бројним изазовима, укључујући напуштање партнера, немогућност да заврше школу (што ограничава њихове будуће социјалне и економске могућности), осудом и одбацивањем заједнице. У оваквим трудноћама се много чешће, за разлику од трудноћа код пунолетних, јављају компликације, и то: трудноћом изазвана хипертензија, преекламптична токсемија, еклампсија и превремени порођај. Такође код мајки малолетница је повећана инциденца рађања деце мале порођајне тежине и неонаталног морбидитета (асфиксија, жутица, респираторни дистрес синдром) а такође и висок фетални и неонатални морталитет, при чему су млађе малолетнице далеко осетљивија 229

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

група за неповољан акушерски и неонатални исход.(4) Рађање детета од стране мајке која тек што је изашла из детињства треба да забрине читаво друштво,(6) јер носи велики ризик и за мајку и за дете.(7) Порођаји адолесцената не представљају нови проблем, реч је о проблему који је познат и од раније. Циљ рада Овим радом желели смо да утврдимо: укупан број порођаја адолесценткиња на Гинеколошко-акушерском одељењу Врањске болнице у десетогодишњем периоду (2002–2011), учесталост порођаја адолесценткиња у односу на укупан број порођаја, на национално порекло породиља, на њихово урбано или рурално порекло; такође да сагледамо паритет и начин порођаја адолесценткиња, време рађања у односу на термин порођаја, виталност, телесну тежину и Апгар скор деце на рођењу. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћени су подаци добијени из порођајних протокола о пацијенткињама адолесценткињама порођеним на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању, установи секундарног здравственог нивоа, за временски период од десет година (2002–2011). Презентовани су и анализирани, како по календарским годинама тако и у укупном броју, порођаји адолесценткиња са једноплодним трудноћама и живорођеном децом. За анализу коришћени су параметри везани за трудноћу, порођај и новорођенчад. Добијени резултати су приказани помоћу табела и графикона и изражени су нумерички. Резултати Истраживање је показало (Табела 1) да је у десетогодишњем периоду било 677 порођених адолесценткиња као и да се смањује број порођених адолесценткиња по годинама – почевши од 2002. као прве испитиване године, када их је било 94 (4,14%) до 2011. као последње испитиване године, када је тај број 52 (3,07%). У десетогодишњем просеку проценат порођених адолесценткиња износио је 3,52%. Истом табелом представљен је и начин завршетка порођаја адолесценткиња. Већина њих, 595 (87,89%) од укупног броја, порођена је вагиналним путем, спонтаним или индуцираним порођајима, уз спорадичну примену вакум екстрактора, док је 82 (12,11%), дакле, седам пута мање, порођено царским резом, где се као водећа индикација појављује карлична презентација плода (Графикон 1). Сагледавајући начин порођаја адолесценткиња, у испитиваном десетогодишњем периоду по календарским годинама, уочљиво је смањење броја 230

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

адолесценткиња порођених вагинално, почевши од друге испитиване године 2003. када их је било највише 94 (97,37%) све до последње испитиване године 2011. када их је било најмање 44 (84,62%). У исто време присутан је пораст броја царских резова код адолесценткиња: најмање их је било 7 (7,45%) у 2002. као првој испитиваној години, а највише 15 (20,83%) у 2006. години, да би тај број у 2011. као последњој испитиваној години, био 8 (15,38%). Године 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ∑

Пер виас н % 87 92,55 94 97,37 63 91,30 62 92,54 57 79,17 55 79,71 46 88,46 53 89,83 54 89,60 44 84,62 595 87,89

Царски рез н % 7 7,45 2 2,63 6 8,70 5 7,46 15 20,83 14 20,29 6 11,54 6 10,17 13 19,40 8 15,38 82 12,11

∑ (%) 94 (4,14) 76 (11,23) 69 (10,19) 67 (9,90) 72 (10,64) 69 (10,19) 52 (7,68) 59 (8,71) 67 (9,90) 52 (3,07) 677

Табела 1. Начин порођаја адолесценткиња 82 (12,11%) Царски рез Пер виас 595 (87,89)% )

Графикон 1. Укупан број порођених адолесценткиња према начину порођаја

У испитиваном десетогодишњем периоду укупан број порођених пунолетних жена је био 18537, од којих је вагиналним путем порођено 14434 (77,87%) и царским резом 4103 (22,13%), што смо представили на Табели 2. Однос укупног броја порођених пунолетних жена према начину порођаја приказује Графикон 2. Број порођаја пунолетних жена опада и на почетку испитиваног периода (у 2002. г.) тај број је највећи и износи 2179, 231

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

а на крају, у претпоследњој испитиваној години (2010) број је најмањи, само 1530. Тренд пораста броја царских резова уочљив је и код пунолетних породиља – од 325 (14,92%) у 2002. г., на почетку испитиваног периода, до 566 (34,45%) у 2011. као последњој испитиваној години, у којој је тај број и највећи. Прву испитивану годину (2002) карактерише највећи број вагинално порођених пунолетних жена – 1854 (85,08%) док је у последњој испитиваној години (2011) тај број најмањи, само 1077 (65,55%). Године 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ∑

Пер виас н % 1854 85,08 1862 85,89 1788 83,05 1606 81,40 1468 78,50 1313 76,34 1214 73,93 1175 70,83 1077 70,39 1077 65,55

Царски рез н % 325 14,92 306 14,11 365 16,95 367 18,60 402 21,50 407 23,66 428 26,07 484 29,17 453 29,61 566 34,45

∑ н 2179 2168 2153 1973 1870 1720 1642 1659 1530 1643

14434

4103

18537

77,87

22,13

Табела 2. Начин порођаја пунолетних жена

4103 (22,13)%) Царски рез Пер виас

14434 (77,87)%)

Графикон 2. Укупан број порођених пунолетних жена према начину порођаја

232

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Податке о укупном броју порођаја свих жена, а било их је 19234, и о кретању броја вагиналних порођаја и порођаја царским резом по календарским годинама у испитиваном десетогодишњем периоду представили смо на Табели 3. Од тог броја вагиналним путем порођено је 15049 (78,24%) и царским резом 4185 (21,76%) и однос међу њима приказан је на Графикону 3. Запажа се у исто време скоро перманентни пад и укупног броја порођаја по календарским годинама – од 2273 у 2002. (прва испитивана година) до 1695 у 2011. (последња испитивана година). Такође се запажа и повећање укупног броја царских резова са 332 (14,61%) у 2002. (прва испитивана година) на 574 (33,86%) у 2011. (последња испитивана година). Опадање броја укупно вагинално порођених жена запажа се од прве године испитиваног периода 2002.у којој је тај број највећи и износи 1854 (85,08%) до последње две године испитиваног периода 2010. и 2011. у којима је тај број истоветан, најмањи и износи 1077. Године 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ∑

Пер виас н % 1941 85.39 1956 86.40 1851 83.30 1668 81.76 1525 78.53 1368 76.47 1260 74.38 1228 71.48 1131 70.82 1221 66.14 15049 78.24

Царски рез н % 332 14.61 308 13.60 371 16.70 372 18.24 417 21.47 421 23.53 434 25.62 490 28.52 466 29.18 574 33.86 4185 21.76

∑ 2273 2264 2222 2040 1942 1789 1694 1718 1597 1695 19234

Табела 3.Укупан број и начин порођаја у десетогодишњем периоду 4185 (21,76)%) Царски рез Пер виас

15049 (78,24)%)

Графикон 3. Укупан број порођених према начину порођаја

233

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Према Одељењу за гинекологију и акушерство у Врању гравитирају пацијенткиње три националности: ромске, српске и албанске. Несумљиво је да је трудноћа и порођај адолесценткиња одраз њихове демографскоетничке, социјално-класне, религијске и уопште културолошке припадности, као и њихових психофизичких способности. Интересовало нас је, с обзиром на различитости међу овим националностима, да ли постоји различитост међу њима и у заступљености адолесцентних порођаја. У истраживаном период присутан је пад укупног броја порођаја и истовремено опада и укупан број порођаја малолетница, при чему је тај пад најуочљивији код Српкиња – од 49 (52,12%) у 2002. као првој години испитиваног периода, до 16 (30,77) у 2011. као последњој години испитиваног периода; највише је било адолесцентних Ромкиња 39 (51,32%) у 2003. г. а најмање 25 (48,08%) у 2008. г. док је код Албанки највећи број 9 (17,31%) био у 2008. г. а најмањи 1(1,45%) у 2004. г. (Табела 4)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

∑ свих порођаја 2273 2264 2222 2040 1942 1789 1694 1718 1597 1695

∑

19234

Године

Ромкиње Н % 38 40,43 39 51,32 34 49,27 37 55,22 37 51,39 30 43,48 25 48,08 29 49,15 29 43,28 32 61,54

Српкиње н % 49 52,12 32 42,11 34 49,28 24 35,82 33 45,83 36 52,17 18 34,62 22 37,29 31 46,27 16 30,77

Албанке н % 7 7,45 5 6,57 1 1,45 6 8,96 2 2,78 3 4,35 9 17,31 8 13,56 7 10,45 4 7,69

н 94 76 69 67 72 69 52 59 67 52

330

295

677

48,75

43,57

7,68

∑ % 4,14 3,36 3,11 3,28 3,71 3,86 3,07 3,43 4,20 3,07 3,52

Табела 4. Број порођаја адолесценткиња по календарским годинама и по националности

У испитиваном периоду од укупног броја породиља било је 330 (48,75%) малолетних Ромкиња, 295 (43,57%) малолетних Српкиња док је малолетних Албанки било 52 (7,68%). (Графикон 4)

234

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Графикон 4. Укупан број порођених адолесценткиња према националности

У овом анализираном десетогодишњем периоду најмлађа порођена адолесценткиња је била старости 13 година (Табела 5). Уочава се да број порођаја расте са повећањем старости пацијенткиња: са 14 година је било 15 (2,21%), са 15–32 (4,73%), са 16–97 (14,33%) , са 17–205 (30,28%) и најстаријих, са 18 година, 327 (48,30%). Евидентан је тренд удвостручавања броја порођаја малолетница за сваку наредну годину старости. На Графикону 5 види се заступљеност порођених малолетница по годинама старости. Године

13 % -

н 2

14 % 2,13

н 4

Године старости 16 % н % 4,25 17 18,08

н 25

17 % 26,59

н 46

∑

2002

н -

2003

2,63

11,84

35,53

47,37

2004

4,35

7,25

15,94

47,83

21,74

2005

2,98

16,42

29,85

53,73

2006

2,78

4,17

18,05

22,22

52,78

2007

1,45

4,35

15,94

20,29

57,97

2008

9,41

11,54

34,61

44,23

% 48,93

2009

1,09

5,08

13,56

25,42

54,24

2010

1,49

2,98

8,95

37,31

47,76

2011

3,77

5,77

9,61

23,08

53,77

∑

0,15

2,21

4,73

14,33

205

30,28

327

48,30

677

Табела 5. Старост порођених адолесценткиња

235

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Графикон 5. Укупан број порођених адолесценткиња према њиховој старости

Паритет се дефинише као број трудноћа завршених порођајем после 24 недеље гестације пре анализиране трудноће-порођаја. Адолесцентних прворотки је било 556 (82,13%), друго дете је родило њих чак 107 (15,81%) а треће 14 (2,06%).(Табела 6 и Графикон 6) Године

III

∑

2002

н 78

% 82,98

Н 15

% 15,96

н 1

% 1,06

2003 2004 2005

58 50 55

76,32 72,46 82,09

16 18 12

21,05 26,09 17,91

2 1 -

2,63 1,45 -

76 69 67

2006

86,11

9,72

4,17

2007

91,30

7,27

4,45

2008

78,85

19,23

1,92

2009

79,66

16,95

3,39

2010

88,06

11,94

2011

82,69

11,54

5,77

∑

556

82,13

107

15,81

2,06

677

Табела 6. Паритет порођених адолесценткиња

236

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

107 15,81%

14 2,06%

I II III

556 82,13%

Графикон 6. Укупан број порођених адолесценткиња према паритету Године

Удате % 41,49 40,79 36,23 37,31 47,22 40,58 23,08 44,07 41,79 25,00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

н 39 31 25 25 34 28 12 26 28 13

∑

261

38,55

Неудате н % 55 58,51 45 59,21 44 63,77 42 62,69 38 57,78 41 59,42 40 76,92 33 55,93 39 58,21 39 75,00 416

61,45

∑ 94 76 69 67 72 69 52 59 67 52 677

Табела 7. Брачни статус порођених адолесценткиња 261 38,55% 416 61,45% Udate

Neudate

Графикон 7. Укупан број порођених адолесценткиња према брачном статусу

237

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Интересовао нас је такође и брачни статус порођених адолесценткиња с обзиром на њихове социјалне, економске и културолошке прилике у којима живе. Међу адолесцентним породиљама неудатих (невенчаних) је било 261 (38,55%) а удатих (венчаних) 416 (61,45%) (Графикон 7). У 2002. као првој испитиваној години највећи је број и удатих – 39 (41,49%) и неудатих – 55 (58,51%), и тај број се смањује у свим следећим годинама испитиваног периода. Добијене податке о порођајима адолесценткиња анализирали смо по календарским годинама, одвојено за урбану и руралну средину. (Табела 8) Године

Град

Село

∑

2002

н 33

% 35,11

н 61

% 64,89

2003

55,26

44,74

2004

56,52

43,48

2005

50,75

49,25

2006

58,33

41,67

2007

55,07

64,93

2008

46,15

53,85

2009

52,54

47,46

2010

55,22

44,78

2011

55,77

44,23

∑

349

51,55

325

48,45

677

Табела 8. Социјално порекло порођених адолесценткиња

Полазна тачка је била различитост и специфичност руралне средине коју карактерише ограничен приступ здравственим службама, мали број здравствених радника, ниска стопа здравственог осигурања, социјална изолација и слично. Запажа се да у урбаној средини расте проценат порођених адолесценткиња – од 35,11% у 2002. (прва испитивана година) до 55,77% у 2011. (последња испитивана година) и да се он у сеоској средини смањује са 64,89% у 2002. на 44,23% у 2011. години. Укупан број порођених адолесценткиња из градске и сеоске средине је приближан – у граду је 349 (51,55%) а у селу 325 (48,45%) (Графикон 8).

238

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

325 48,45% 349 51,55%

Град

Село

Графикон 8. Укупан број порођених адолесценткиња према социјалном пореклу

Узимајући у обзир да се новорођенчад према телесној тежини на рођењу класификују на следећи начин: врло ниске порођајне тежине (1500 –2499 г.), ниске порођајне тежине (1500–2499 г.), нормалне телесне тежине – еутрофична (2500–3999 г.) и макрозомна (преко 4000 г.), желели смо да сагледамо телесну тежину новорођене деце на нашем не тако малом десетогодишњем узорку. Телесна тежина новорођенчади показатељ је не само здравственог стања мајке и њене ухрањености, већ и значајан фактор у одређивању зрелости новорођенчета и даље прогнозе његовог преживљавања. Сагледавајући порођајну тежину новорођенчади на нашем узорку, добили смо податке да је највећи број деце, 582 (86,85%), еутрофичан, нормалне порођајне тежине, да затим следе 68 (10,04%) са ниском порођајном тежином, да је макрозомних било 15 (2,22%) и са врло ниском порођајном тежином 6 (00,89%) (Табела 9). ≥ 4000

2002

1000-1499 н % 1 1,07

1500-2499 Н % 17 18,07

2500-3999 н 76

% 80,86

н -

% -

2003

2,63

11,84

82,90

2,63

2004

4,35

91,30

4,35

2005

10,45

88,06

1,49

2006

9,72

87,50

2,78

Године

∑

2007

10,14

86,96

2,90

2008

1,92

13,46

84,62

2009

1,69

10,17

84,75

3,39

2010

1,49

94,03

4,48

2011

9,62

90,38

∑

00,89

10,04

582

86,85

2,22

677

Табела 9. Телесна тежина деце малолетних мајки на рођењу 239

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Године

∑

AПГАР СКОР ≤3

4-6

≥7

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

∑ %

23 3,39

40 5,91

614 90,70

677 100,00

Табела 10. Апгар скор деце малолетних мајки на рођењу

Клиничка процена виталности детета у првој минути живота рађена је посматрањем и процењивањем боје коже, срчане радње, дисања, мишићног тонуса и рефлексног одговора новорођенчета (Апгар скор) и она је показала да је највећи број деце, чак 614 (90,70%), било оцењено Апгар скором између 7 и 10. Таква процена виталности деце указује да постоји добар предуслов да она буду способна да самостално отпочну оптимално одржавање животних функција. Апгар скор 4–6 имало је 40 (5,91%) деце, док је нижи од 4 имало само 23(3,39%) деце. (Табела 10) Дискусија Полазећи од различитости у размишљањима, ставовима и резултатима у вези са питањима трудноћа и порођаја малолетних мајки, спроведено је наше истраживање. Добивени резултати, представљени табеларно, показују да се евидентно смањује укупан број порођених жена на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању – по календарским годинама од 2273 у 2002. до 1695 у 2011. години. У том периоду смањен је и проценат порођених адолесценткиња, које су нас посебно и интересовале. У последњој испитиваној години проценат порођених адолесценткиња износи 3,07%, односно, у десетогодишњем просеку тај проценат је 3,52%. Други аутори износе податке о повећању процента порођених адолесценткиња за 2 до 3% (9) и исказују њихову учесталост од 6,67%.(10) Заступљеност малолетничких порођаја је различита код различитих народа и култура у свету. Тако, на пример, у европским земљама инци240

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

денца адолесцентних порођаја је највећа у Великој Британији а у земљама у нашем окружењу она се креће око 2% у Грчкој, 2,8% у Мађарској – до чак 4,2% у Бугарској.(11) У нашој земљи та стопа је врло висока у Новом Пазару, где износи 7,54%, (12) за разлику од осталих делова земље. Код мајки млађе адолесцентне доби (испод 15 година), учесталост оперативног завршетка порођаја расте, што се може објаснити незрелошћу мајке. Заступљеност царског реза код адолесценткиња од 12,11 %, као начина завршетка порођаја, далеко је мања него код пунолетних мајки код којих је та учесталост 22,13%, што је у складу са статистичким подацима из светске литературе о мањем броју порођаја царским резом код адолесценткиња у односу на остале жене.(13) Овакву, нижу инциденцу царских резова, налазе и други наши аутори.(12),(14) Доминантна заступљеност вагиналних порођаја може се објаснити бољом функцијом миометријума, већим еластицитетом везивног ткива, нижом цервикалном комплианцом, али и већим залагањем и тежњом акушера и бабица да се избегне царски рез.(15) Анализом података о порођеним адолесценткињама уочено је да је највећа заступљеност Ромкиња, са 330 (48,75%), затим Српкиња, са 295 (43,57%) и најмања Албанки, са 52 (7,68%). За Роме је карактеристична пронаталистичка, ендогамна традиција раних, јувенилних бракова који су обично уговорени између породица, као и репродуктивна стратегија високог фертилитета, што је све са циљем да им помогне у преживљавању вековних недаћа. Велики број ромских девојчица између 13 и 16 година прекида школовање зарад удаје. Ромски бракови обично нису регистровани у грађанском смислу.(16) Ове три националности укупно узете, скоро равномерно, трећински, заступљене су у целокупном броју порођаја на овом подручју. Истраживање је показало повећање броја порођаја адолесценткиња са њиховом старошћу и тренд удвостручавања тог броја за сваку наредну годину старости. Скоро истоветне податке налазимо и у литератури.(12) Најзаступљеније су адолесценткиње прворотке којих је било 556 (82,13%), друго дете је родило њих чак 107 (15,81%) а треће 14 (2,06%). Сличне податке налазимо у домаћим изворима где је заступљеност прворотки 83,33%, другоротки 16,05% и трећеротки 0,62%.(17) У светским изворима прворотке су најзаступљеније са учешћем од 83,2% (4) до чак 94,5%.(15) Анализирајући брачни статус порођених адолесценткиња на нашем Одељењу, запазили смо да је неудатих (невенчаних) било 261 (38,55%) и удатих (венчаних) 416 (61,45%). Тај однос је бројчано и процентуално по годинама скоро истоветан. Сличан процентуални однос (38% неудатих према 62% удатих) налазимо и у истраживању спроведеном у Хрватској, 241

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

(15) иако је то истрживање рађено у нешто другачијим социо-економским и културолошким условима. Наши подаци се разликују од података везаних за Србију и свет. У развијеним земљама младе мајке су обично и неудате. У Србији у просеку 82% адолесценткиња рађа децу изван брака, (8) док је у нашем истраживању висок проценат (61%) деце рођене у браку. Доступна документација не даје податак о томе у колико је случајева трудноћа била повод за склапање брака адолесценткиња, и у колико примера је патријархална социјална средина допринела да се случајеви адолесцентних трудноћа ипак уоквире браком.(12) Нисмо наишли у нама доступној литератури на податке који би потврдили да је сексуална акивност мања међу руралним тинејџерима, да је у таквим срединама мањи ризик од адолесцентних трудноћа као и да девијантна понашања утичу на исход порођаја.(18) Подаци из нашег истраживања показују да је проценат породиља адолесценткиња нешто мањи у руралним (48,45%) него у урбаним срединама (51,55%). Ови подаци су у корелацији са подацима из других средина.(12) Анализирајући ове податке, морамо да нагласимо да категорија урбано (градско) на нашем терену није апсолутна јер је углавном реч о срединама које су већим делом, по многим карактеристикама, ближе руралном (сеоском). Наши подаци о порођајној тежини новорођенчади адолесцентних мајки у корелацији су са другим сличним истраживањима у нашој земљи, у којима су такође најзаступљенија еутрофична деца са 89,5% и где је удео деце врло ниске телесне тежине на рођењу најмањи.(12) Наши подаци су такође у корелацији и са подацима до којих се дошло у неким светским истраживањима.(15),(17) Међутим подаци нашег истраживања о телесној тежини на рођењу деце мајки адолесценткиња нису у корелацији са другим доступним подацима из светске литературе где се наилази на статистички већу заступљеност недоношчади.(13),(19),(20) У испитиваној групи најзаступљенија су терминска новорођенчад са учешћем од 89,07%, а сличне податке о њиховој заступљености од 93% наводе и још неки истраживачи.(14) Највећи број новорођене деце (614 од 677) или 90,70% адолесцентних мајки оцењен је Апгар скором између 7 и 10. Нешто већу процентуалну заступљеност овако оцењене новорођенчади, од 94,67%, срећемо у литератури.(12) Овакав податак у нашем узорку, као и претходни, о предоминантној оптималној телесној тежини деце на рођењу, указују на доступност и развијеност здравствене заштите у нашој средини. Адекватна антенатална и перинатална заштита су битан предуслов који омогућава оптималне услове за уредан исход трудноће и порођаја.

242

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Мада је наше истраживање показало да је обстетритички ризик за жене млађе од 18 година низак, верујемо да је трудноћа код њих удружена са знатним социо-економским проблемима који могу да их доведу до социјалних маргина и да редукују њихово образовање, каријеру и економски просперитет. Штетне су последице адолесцентних порођаја и за мајку као и за дете. Друштво плаћа цену адолесцентних трудноћа и порођаја, помажући младе мајке ухваћене у замку сиромаштва.(15) Њихова недовољна зрелост и искуство у односу са партнером повећавају вероватноћу за раскид везе и развод брака, као и тешкоће у одгајању детета.(8) Сматрамо да су наведени подаци у нашем истраживању о смањењу процентуалне заступљености порођаја адолесценткиња резултат бројних и разноврсних превентивних активности предузиманих у наведеном периоду. Такве активности се интензивно спроводе, пре свега, редовним образовним програмима у школама у оквиру школског предмета Здравствено васпитање, са акцентом на репродуктивно здравље, затим одговарајућим програмима саветовалишта за младе, као и тематским предавањима лекара Завода за јавно здравље, лекара Центра Дома здравља за превенцију и бројним активностима Омладинског савеза и невладиних организација, какве су, на пример у Врању, Генератор, Неxус и др., а све са циљем промоције здравих модела понашања. Сматра се да малолетници треба да поседују знања о сексуалности, физиологији репродукције, контрацепцији, намерном побачају и полно преносивим инфекцијама јер су таква сазнања предуслов за формирање правилних ставова из области планирања породице и за преузимање одговорности у полном понашању. Закључак Спроведено истраживање је показало да се на Гинеколошкоакушерском одељењу ЗЦ у Врању у периоду 2002–2011. г. перманентно смањује број укупно порођених жена и број порођених адолесценткиња, чија је учесталост 3,52%. Највећи број адолесценткиња је био у старосној групи између 16 и 18 година, најзаступљеније су биле прворотке, удате, ромске националности и урбаног порекла, најчешћи је био вагинални порођај. Највећи број деце је рођен у термину, била су еутрофична са високом оценом Апгар скора. Резултати истраживања недвосмислено показују да је највећи проблем адолесцентног доба недовољна информисаност адолесцената из области заштите репродуктивног здравља, који се може ублажити сталним и ефикаснијим превентивним радом здравствених радника а такође и повећаном бригом осталих друштвених чинилаца.

243

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Литература

1. Živković M. Adolscenti, fertilitet i reproduktivno zdravlje mladih u Republoci Srpskoj.2009; 47(2): 67–84. 2. Плећаш Д. и аутори: Светлана Спремовић–Рађеновић, Гинекологија и акушертвно, уџбеник за студенте медицине. Медицински факултет Универзитета у Београду; 2006. п. 103. 3. Трајковић Б. Малолетнички брак – узроци и последице. У: Зборник радова, 48. Гинеколошко акушерска недеља; 2004: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2004. стр. 512– 514. 4. Ashok Kumar, Tej Singh, Sriparna Basu, Sulekha Pandey and V.Bhargava. Outcome of teenage pregnancy. The Indian Journal of Pediatrics. 2007; 74: 10, 927–931. [ CrossRef][PubMed]. 5. Hollingsworth DR.Felice M.Teenage pregnancy: a multiracial sociologic problem.Am J Obstet Gynecol.1986; 155(4): 741–6. 6. Andrew L.Cherry, Lisa Byers and Mary Dillon.A global perspective on teen pregnancy. Maternal and child health.2009; Part 4: 375– 397.[CrossRef][PubMed]. 7. Barrie Margetts.Are we paying enough attention to adolescent nutrition? Public Health Nurition. 2009; 12:02, 145. [CrossRef][PubMed]. 8. Седлецки К, Рајин Г, Банићевић М, Репродуктивно здравље и полно понашање адолесцената. Обнављање становништва и заштита репродуктивног здравља, Завод за уџбенике и наставна средства и Институт за здравствену заштиту мајке и детета Србије. Београд. 1999; 137–155. 9. Krstić S, Krstić D, Popović M, Milenković S, Ljubić B. Porođaji adolescenata i njihove demografske implikacije.Acta medica Medianae.2000; 4: 25–30. 10. Tasić Lj, Dragutinović L, Popović V, Popović S. „Porođaj u adolescentnom dobu”. Acta medica Semendrica 2003; 10(19): 55–58. 11. Singh S, Darroch JE. Adolescent pregnancy and childbearing: levels and trends in developed countries. Family Planning Perspectives. 2000; 32(1): 14–23. 12. Gicić-Skenderi S, Hamidović J, Corović S, Ceranic L, Detanac Dž. Adolescentne trudnoće završene porođajem na Ginekološkoakušerskom odeljenju ZC Novi Pazar u periodu 01.01.2007 – 31.12.2007godine. Sanamed. 2007; 51–55. 13. Lao TT, Ho LF. The obstetric implications of teenage pregnancy. Hum Reprod 1997; 12(10): 2303–05. [CrossRef][PubMed]. 14. Misir-Galić L.Osobine novorođenčadi maloletnih majki.Pediatria croatica. 2005; 49(1). [PubMed].

244

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

15. Jolly MC, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. Obstetric risks of pregnancy in women less than 18 years old. Obstet Gynecol. 2000; 96 (6): 962–6. 16. Чворовић Ј. Јувенилни бракови, дечје невесте и смртност деце код српских Рома. Гласник Етнографског институра САНУ. 2011; LIX (2): 39–44. 17. Fraser AM, Brockert JE and Ward RH. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes. N Engl J Med. 1995; 332: 11131118. 18. Skatrud J.D, Bennett T.A and Loda F.A. An overview of adolescent pregnancyin rural areas.The Journal of Rural Health. 1998; 14:17– 27. [CrossRef][PubMed]. 19. Demir SC,Kadyyfcy O, Ozguenen T, Evruke C, Vardar MA, Karaca A, Seydaolu G. Pregnancy outcomes in young Turkish women. J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2000; 13:177–81. 20. Ziadeh S. Obstetricic outcome of teenage pregnancies in North Jordan.Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 26–9. Рад објављен у: Timočki medicinski glasnik, Zaječar, 2013; Vol. 38, Broj 1: 11–20.

245

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

246

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

УЧЕСТАЛОСТ, НАЧИН ЗАВРШАВАЊА И ИСХОД БЛИЗАНАЧКИХ ТРУДНОЋА (искуства ЗЦ Врање за период 1999 – 2013. година) Увод

Вишеплодна трудноћа је резултат овулације и фертилизације више од једне јајне ћелије. На инциденцу утиче више фактора (године живота мајке, расна предиспозиција, наследни фактори, стимулација овулације и др.). Најчешће су близаначке трудноће са учесталошћу од 1,05–1,35%. Оне могу бити једнојајчане и двојајчане. Припадају групи високоризичних трудноћа због многобројних компликација које се јављају у њиховом току (пих, гестациони дијабет, абрупција плаценте, анемија, и др.), већег броја превремених порођаја, крварења, раних неонаталних компликација, као и већег перинаталног морбидитета и морталитета. Такве трудноће и новорођенчад захтевају већи надзор и праћење. Најчешћа компликација је превремени порођај (˂37 недеља трудноће) која је тренутно водећи узрок хоспитализација међу гравидним женама и други водећи узрок смрти новорођенчади. Прематуритет и мала порођајна тежина су главни узроци високог перинаталног морбидитета и морталитета код близанаца. Њихов порођај је ризичнији него порођај једноплодних трудноћа, при чему најбезбеднији начин порођаја представља изазов и предмет дискусије међу акушерима. Узимајући у обзир све ове факторе, здравље и брига о близанцима, као и брига о близаначким трудноћама представљају изазов за акушера.(1) Циљ рада Овим радом желели смо да утврдимо укупан број порођаја близанаца на Гинеколошко-акушерском одељењу Врањске болнице у петнаестогодишњем периоду (1999–2013), учесталост порођаја близанаца у односу на укупан број порођаја, паритет породиља, њихову старост и начин порођаја, као и виталност, телесну тежину и Апгар скор деце на рођењу. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћени су подаци добијени из порођајних протокола о пацијенткињама са близаначким трудноћама порођеним на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању, 247

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

установи секундарног здравственог нивоа, за временски период од петнаест година (1999–2013). Презентовани су и анализирани порођаји близанаца, како по календарским годинама тако и у укупном броју. За анализу су коришћени параметри везани за трудноћу, порођај и новорођенчад. Добијени резултати су изражени нумерички и приказани помоћу табела и графикона. Резултати Истраживање је показало (Табела 1) да је у петнаестогодишњем периоду било 28304 порођаја. Од тог броја 5950 (21%) је завршено царским резом. Уочљиво је смањење броја порођаја од 1999. када их је било 1927, до 2013. године, када је број порођаја смањен на 1688, уз истовремено повећање процента порођаја завршених царским резом. У овом периоду је било 328 близаначких трудноћа. Запажа се да се смањује број ових трудноћа по годинама – почевши од 1999. као прве испитиване године, када их је било 34 (1,8%), до 2013. као последње испитиване године, када је тај број 15 (0,9%). У петнаестогодишњем просеку проценат близаначких порођаја износио је 1,2%. (Графикон 1).

ГОДИНЕ

Укупан број порођаја

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ∑

1927 1893 1954 2273 2264 2222 2040 1942 1788 1695 1718 1597 1695 1608 1688 28304

Укупно царски рез

Близаначке трудноће

Вагинални порођаји близанци

Царски рез близанци

237 235 199 332 308 371 372 417 421 434 490 466 574 517 577 5950

12,3 12,4 10,2 14,6 13,6 16,7 18,2 21,5 23,5 25,6 28,5 29,2 33,9 32,2 34,2 21,0

34 23 18 21 31 31 19 15 19 25 21 19 19 18 15 328

1,8 1,2 0,9 0,9 1,4 1,4 0,9 0,8 1,1 1,5 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9 1,2

26 15 11 16 25 21 8 8 12 9 3 4 5 4 6 173

76,5 65,2 61,1 76,2 80,7 67,7 42,1 53,3 63,2 36,0 14,3 21,1 26,3 22,2 40,0 52,7

8 8 7 5 6 10 11 7 7 16 18 15 14 14 9 155

23,5 34,8 38,9 23,8 19,4 32,3 57,9 46,7 36,8 64,0 85,7 79,0 73,7 77,8 60,0 47,3

Табела 1. Учесталост порођаја близанаца у односу на укупан број порођаја и начин њиховог завршетка по календарским годинама

248

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

328(1,2% Близанци Jедноплодне трудноће

27976 (98,8%)

Графикон 1.Учесталост порођаја близанаца у односу на укупан број порођаја

Табелом 1 представљен је и начин завршетка порођаја близанаца. Већина њих, 173 (52,7%) , порођено је вагиналним путем, спонтаним или индуцираним порођајима, уз спорадичну примену вакум екстрактора, док је 155 (47,3%), дакле незнатно мање, порођено царским резом, где се као водећа индикација појављује неглавична презентација првог плода. (Графикон 2) Царски рез Пер виас

173 (52,7%)

155 (47,3%)%

Графикон 2. Укупан број близаначких трудноћа према начину порођаја

Сагледавањем начина порођаја близанаца у испитиваном петнаестогодишњем периоду по календарским годинама, уочено је смањење броја близаначких трудноћа завршених вагиналним путем, почевши од прве испитиване године 1999, када их је било највише 26 (76,5%) да би у пет последњих испитиваних година од 2009. до 2013, то смањење било израженије. У исто време порастао је број царских резова у завршавању близаначких трудноћа: најмање их је било 5 (23,8%) у 2003. а највише 18 249

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

(85,7%) у 2009. години, да би тај број у последњој испитиваној години био 9 ( 60,0%). Напомињемо да је у истом периоду било 5950 царских резова и да од тог броја 2,6% чине царски резови код близаначких трудноћа. Заступљеност царског реза у порођају близанаца је далеко већа него када су у питању једноструке трудноће. Процентуално тај однос је 60,0 : 21,0. (Табела 1) Паритет се дефинише као број трудноћа завршених порођајем после 24 недеље гестације пре анализиране трудноће–порођаја. У нашем истраживању прворотке су најзаступљеније и било их је 130 (39,6%). Другоротки је било чак 111 (33,8%), трећеротки 52 (15,9%), и четврторотки 35 (10,7%), што је приказано у графикону 3. ПАРИТЕТ прворотке другоротке трећеротке четврторотке и > ∑

Број Порођај a 130 111 52 35 328

Начин завршетка порођаја Пер % Царски % виас рез 30 23,1 100 76,9 76 68,5 35 31,5 37 71,2 15 28,9 30 85,7 5 14,3 173 52,7 155 47,3

% 39,6 33,8 15,9 10,7 100,0

Табела 2. Паритет породиља и начин завршетка близаначких трудноћа

Царски рез, као начин порођаја близанаца, заступљенији је у прворотки (76,9%), док је вагинални порођај заступљенији код другоротки (68,5%). (Табела 2) 52 15,9%

10,7 %

I II III IV 130 39,6%

111 33,8%

Графикон 3. Укупан број близаначких порођаја према паритету

Године живота мајки у време рађања близанаца сагледаване су њиховим сврставањем у старосне групе. Запажа се да је највише близаначких 250

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

трудноћа 107 (32,6%) било у старосној групи 24–28 година, затим следи старосна група 29–33 године са 95 (29,0%). Малолетних мајки није било. Значајан је број жена са више од 34 године 57 (17,4%). (Табела 3) СТАРОСТ ТРУДНИЦА ∑ %

≤ 18 -

19-23

24-28

29-33

34-38

≥39

∑

69 21,0

107 32,6

95 29,0

46 14,0

11 3,4

328 100,0

Табела 3. Старост пацијенткиња са близаначким трудноћама

Телесна тежина новорођенчади показатељ је не само здравственог стања мајке и њене ухрањености, већ је и значајан фактор у одређивању зрелости новорођенчади и даље прогнозе њиховог преживљавања. Сагледавајући порођајну тежину новорођенчади (првог и другог близанца на нашем узорку), добили смо податке да су најзаступљенија еутрофична новорођенчад телесне тежине 2501–3000 грама, и то првих близанаца 125 (38,1%) и других 130 (39,68%). Ова разлика није статистички значајна. Следе новорођенчад из групе са телесном тежином 2001–2500, у којој је скоро истоветна заступљеност оба близанца. Испод 1000 грама рођене су 6 (0,9%) бебе, а изнад 3500 г само 4 (0,6%). (Табела 4) ТЕЖИНА (гр) ˂1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000 3001-3500 ≥ 3500 ∑

I близанац н 3 10 34 117 125 36 3 328

% 0,9 3,1 10,4 35,6 38,1 11,0 0,9 100,0

II близанац н 3 15 35 115 130 29 1 328

% 0,9 4,6 10,7 35,1 39,6 8,8 0,3 100,0

∑

6 25 69 232 255 65 4 656

0,9 3,8 10,5 35,4 38,9 9,9 0,6 100,0

Табела 4. Телесна тежина близанаца на рођењу

Клиничка процена виталности детета у првој минути живота рађена је посматрањем и процењивањем боје коже, срчане радње, дисања, мишићног тонуса и рефлексног одговора новорођенчета (Апгар скор) и она је показала да је високим Апгар скором 8 – 10 оцењен највећи број порођених близанаца – 352 (53,7%), међу којима су заступљенији први близанци – 198 (60,6%), затим следе они из групе 4 – 7 којих је било 259 (39,5%). Међу 251

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

њима су заступљенији други близанци са 142 (43,2%). Таква процена виталности деце указује да постоји добар предуслов да она буду способна да самостално отпочну оптимално одржавање животних функција. (Табела 5) АПГАР СКОР 0 1-3 4-7 8-10 ∑

I близанац н % 2 0,6 10 3,1 117 35,8 198 60,6 327 49,9

II близанац Н % 6 1,8 27 8,2 142 43,2 154 46,8 329 50,2

∑

8 37 259 352 656

1,2 5,6 39,5 53,7 100,0

Табела 5. Апгар скор у првој минути новорођенчади из близаначких трудноћа

У испитиваном петнаестогодишњем периоду забележено је 8 случајева близанаца са Апгар скором 0, при чему је однос између првог и другог близанца 2:6, што значи да су други близанци били угроженији. Перинатални морталитет према укупном броју рођених близанаца износи 1,2%. Поредећи начин порођаја и Апгар скор, уочавамо да је он већи код првог близанца без обзира на начин порођаја. Високим Апгар скором (8– 10) оцењен је већи број близанаца рођених вагинално: први близанац – 117 (33,2%), други близанац – 91 (25,9%) у односу на близанце порођене царским резом: први близанац – 81 (23,0%) и други близанац – 63 (17,9%). Оценом 4–7 оцењено је више других близанаца без обзира на начин порођаја. (Табела 6) АПГАР СКОР 0 1-3 4-7 8-10 ∑

I Пер виас

II Пер виас

∑ 2 3 54 117 176

∑ 3 10 70 91 174

% 25,0 8,1 20,8 33,2 26,8

% 37,5 27,0 27,0 25,9 26,5

I Царски рез ∑ % 0 0 7 18,9 63 24,3 81 23,0 151 23,0

II Царски рез ∑ % 3 37,5 17 45,9 72 27,8 63 17,9 155 23,6

∑

8 37 259 352 656

1,2 5,6 39,5 53,7

Табела 6. Апгар скор у првој минути новорођенчади из близаначких трудноћа према начину порођаја

Из Табеле 7 се види да по ложај првог близанца у великој мери одлучује о начину завршетка порођаја. Такође се запажа да индикације за царски рез код близаначких трудноћа најчешће чине неглавичне презента252

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Релапаратомија

Гестозе

Абрупција плаценте

Неправилни положај плода

Царски рез на другом близанцу

Врп.

∑

155

19,4

12,9

34,8

5,1

5,8

2,6

12,3

1,9

5,2

100, 0

Неглавична презентаија Iблизанца Превремени порођај

ИНДИКА -ЦИЈЕ ЗА ЦАРСКИ РЕЗ

Стерилитет

ције првог близанца (34,8%), стерилитет (19,4%), релапаратомије (12,9%), а затим следе неправилни положаји плодова (12,3%), гестозе (5,8%) и остале. Царски рез на другом близанцу забележен је у 1,9% случајева.

Табела 7. Најчешће индикације за царски рез код близаначких трудноћа

Дискусија Полазећи од различитости у размишљањима, ставовима и резултатима у вези са питањима трудноће и порођаја близанаца, спроведено је наше истраживање. Добијени резултати, представљени табеларно, показују да се евидентно смањује број порођених жена на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању – по календарским годинама од 1927 у 1999. до 1688 у 2013. години. У том периду смањен је и број порођаја близанаца који су нас посебно интересовали. У првој испитиваној години било је 34 (1,8%) близаначких порођаја док их је за половину мање било у последњој испитиваној години 15 (0,9%). У литератури налазимо податак да се учесталост близаначких трудноћа креће од 1,05 до 1,35% свих трудноћа.(2) На нашем испитиваном материјалу та учесталост је 1,2%. Исти проценат је добијен и у испитивањима на ИГА Клиничког центра Србије.(1) Заступљеност близаначких трудноћа и порођаја је различита код различитих народа и култура у свету. Тако, на пример, инциденца близаначких трудноћа варира у зависности од расе, географске ширине, старости и паритета жена и других фактора. Највећа учесталост је код црнаца (1,35%), а најмања код Кинеза (0,30%) и Јапанаца (0,64%). Број близаначких трудноћа је већи у земљама северне него јужне Европе.(3) Близаначка трудноћа је чешћа у појединим породицама и чешће се наслеђује преко женских чланова породице. Подаци овог истраживања указују и на значајан пораст процента близаначких трудноћа које су завршене царским резом у односу на оне које су завршене вагиналним порођајем. На почетку испитиваног периода 1999. тај проценат је 23,5% а на крају 2013. године он износи 60,0%, што указује 253

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

на повећање од скоро три пута. То значи пораст у петнаестогодишњем периоду од 37% (п ˂ 0,001). Пораст од 29,0% у петогодишњем периоду (2000–2004) налазимо код аутора из Македоније.(4) Проценат царских резова у порођају близанаца је, значи, већи него у једноструким трудноћама. Поређењем наших података са подацима још неких аутора, (5), (6) уочена је далеко већа заступљеност царског реза на нашем узорку близаначких трудноћа, уз истовремено поклапање података са подацима које дају неки други аутори, (7),(8) који забележену заступљеност у својим истраживањима од 60,46% објашњавају високим ризиком близаначких трудноћа. Без сумње вишеструка трудноћа због своје специфичности и ризичности подиже проценат царских резова у односу на једноструке трудноће. Наше истраживање је показало да највећи број жена – 130 (39,6%), које су родиле близанце су прворотке. За разлику од наших, подаци у домаћим изворима указују да су другоротке биле заступљеније, мада морамо да нагласимо да су у испитивањима коришћени узорци различите величине и да су рађени у установама различитог нивоа.(9) Близанце су прворотке најчешће рађале царским резом, док су другоротке начешће рађале вагиналним порођајем. Овакве податке налазимо и код других наших аутора.(9) У америчкој литератури царски рез на другом близанцу заступљен је са 9% (10), (11) а код нас са 1,9%. Поредећи индикације код нас и код других аутора, уочили смо слагање у високој заступљености неглавичне презентације првог близанца (12), (13) али и неслагање у високој заступљености стерилитета као индикације. Очекивало би се да превремени порођаји као индикација значајно повећају број царских резова у близанаца што на нашем материјалу није случај. Објашњење за ову појаву је у благовременом упућивању оваквих трудница према терцијарним установама (ин утеро транспорт) где превремено рођена деца могу далеко боље да буду збринута. Овакво сагледавање близаначких као високоризичних трудноћа резултирало је нашим подацима о порођајној тежини новорођених близанаца где су најзаступљенија еутрофична деца са 38,9%. Ови подаци су у корелацији са подацима из сличних истраживања у нашој земљи, рађеним такође у установама секундарног нивоа.(8) Порођајна тежина првог близанца није много одступала од тежине другог близанца. Највећи број близанаца (53,7%) оцењен је Апгар скором између 8 и 10, при чему су први близанци, без обзира на начин порођаја, оцењени већом оценом него други близанци. Слични подаци се срећу и код других аутора.(8) Наше истраживање је показало већи морбидитет другог близанца за разлику од сличних истраживања рађених у другим срединама.(8),(11) 254

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Закључак Спроведено истраживање је показало: – да се на Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ у Врању у периоду 1999–2013. година перманентно смањује број укупно порођених жена и број близанаца, чија је учесталост 1,2%. У овом периоду се запажа и перманентно укупно повећање броја царских резова што се, иначе, поклапа са општим трендом њиховог повећања као и повећање броја царских резова у завршавању близаначких трудноћа; – да је највећи број жена које су рађале близанце био у старосној групи између 24 и 28 година; – да је највећи број деце рођен близу термина, да су билa еутрофична и са високом оценом Апгар скора; – да се већина праћених параметара подудара са подацима сличних студија, изузев стопе царских резова у близанаца, која је према нашем истраживању мања. Литература

1. Dinulović D. i sar. Višestruka trudnoća. U: Opstetricija, Beograd: Službeni list SRЈ;1996; str. 315–329. 2. Nikolić RI, Rančić G, Radenković G, Lačković V, Todorović V, Mitić D. Embriologija čoveka. Beograd.2007; 39–40. 3. Dragović D, Ajtić Z, Parović Z, Mehmeti A. Višestruka trudnoća u Ginekološko – akušerskom odeljenju u Kosovskoj Mitrovici za period 1967 – 1976 god. Acta Medica Medianae.1979; 47–54. 4. Тофоски Г и сар. Близаначка бременост. In: Abstract book, First Ohrid meeting of gynecologists and perinatologists; 2005: Ohrid, Macedonia: University Clinic of Skopje, Department of Obstetrics and Gynecology; 2005. p. 79. 5. Ристић Љ. И сар. Одложено рађање другог плода код близаначке трудноће. У: Зборник радова, XXXI Гинеколошко акушерска недеља; 1987: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1987. 6. Schulze G., Rand Zuweit H.: Zur Sektion indikation bei Mehrlings schwansshaften. Zentralbl. Gynekol. 1981; 103: 347–54. 7. Bell D, Johannson D, Mc Lean F.H. Birth asphyxia,trauma and mortality in twins:Has cesarean section improved outcome? Am.J.Obstet.Gynecol. 1986; 154, 235–329. 8. Dragica B, Zoran S, Nebojša B. Neonatalni status blizanaca. Glasnik Antropološkog društva Srbije, Niš, 2012; vol. 47: 193–198. 9. Svetlana P. i saradnici, Porođaj carskim rezom kod blizanačke trudnoće,Ginekologija i perinatologija. 2010; 42(1–2): 18–21.

255

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

10. Хајрић А,Ћировић А, Мирковић Ж, Филимоновић Д, Јовановић Р. Царски рез и близаначка трудноћа. У: Зборник радова, XL јубиларна Гинеколошко акушерска недеља; 1996: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 1996. стр. 1–15. 11. Popović D, Jovanović R, Karović D, Stanojević D, Miščević Lj.Vođenje porođaja i perinatalni morbiditet i mortalitet u blizanačkoj trudnoći. U: IV simp. Sekcije za perinatalnu medicinu; 1985: Beograd. Srpsko lekarsk društvo; 1985. p. 41–46. 12. Šuvaković D, Maticki M, Kuzmančev O, Vuleta P, Budakov D. Tok i komplikacije blizanačke trudnoće; U: IV simpozijum sekcije za perinatalnu medicinu; 1985: Beograd. Srpsko lekarsko društvo; 1985. p. 150–3. 13. Aleksić M, Jokić D. Operativno završavanje blizanačke trudnoće. U: IV simpozijum sekcije za perinatalnu medicinu; 1985: Beograd. Srpsko lekarsko društvo; 1985. p. 119–24. Рад објављен у: Зборник радова 58. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2014, 97–111.

256

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ТРУДНОЋА И ПОРОЂАЈ ПАЦИЈЕНТКИЊЕ СА ТАРЛОВ-ЦИСТОМ (приказ случаја) Увод

Тарлов-циста, позната и као перинеурална циста, (1) патолошка је формација у простору између пери и ендонеурума. То је менингеална дилатација,(2) испуњена цереброспиналном течношћу, лоцирана у кичменом каналу на различитим нивоима кичмене мождине, најчешће спинално. Специфичност Тарлов-цисти у односу на друге менингеалне цисте је присуство нервних влакана кичмених коренова у зиду цисте или у њеној унутрашњости.(2) Дефинишу се као цисте формиране у оквиру нервних коренова леђног кореног ганглиона.(3) Етиологија им није довољно позната.

Слике 1 и 2 су цртежи Тарлов-цисте на сакралном делу кичменог стуба у вертикалном и хоризонталном пресеку (преузете са интернета)

Тарлов-цисте су релативно честе у поређењу са другим неуролошким цистама и погађају 4,6–9% одрасле популације, најчешће у четвртој и петој деценији живота, чешће у жена.(4) Мада је првобитно Тарлов, 1938. године, веровао да су лезије асимптоматске, (5) ове цисте су симптоматске у 20% случајева и када су присутне у сакралном неуралном каналу и отвору, нађено је да изазивају различите симптоме, укључујући радикулар257

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ни бол, моторну слабост, парестезије, уринарне и дисфункције трбушних органа,(6) (црева и репродуктивних органа). Често бивају случајно откривене то ко м МРИ и ЦТ скенир ања из других разлога. Цисте са пречником преко 1,5 цм вероватно постају симптоматске. Хирушко лечење треба размотрити тек када су све друге опције симптоматске терапије исцрпљене. Тренутне могућности лечења укључују аспирацију цереброспиналне течности, њихово комплетно или парцијално уклањање, употребу фибринског лепка и др.(7) Циљ рада – приказати редак случај труднице са променом на кичменој мождини – постојање симптоматске Тарлов-цисте и – разрешити дилеме акушера како код оваквих пацијенткиња завршити порођај: вагинално или царским резом. Приказ случаја Пацијенткиња Т.Т. рођена 1980. године, службеник из Врања, јавила се на Гинеколошко-акушерском одељењу болнице у Врању у својој другој трудноћи старости 36 недеља. Трудноћа је праћена у примарној здравственој заштити са редовним контролама неуролога и подешавањем терапије због изразитих болова у доњим екстремитетима и отежаног кретања пацијенткиње. Код ове пацијенткиње прва трудноћа је завршена спонтаним порођајем и рођењем детета телесне тежине 2900 грама. Између две трудноће прошло је шест година. Долазак на Одељење је био консултативне природе и том приликом нам је предочена документација о променама које пацијенткиња има на кичменом стубу. Усмено и незванично нам је сугерисан став неурохирурга да је за трудницу и њено основно обољење најбоље порођај завршити царским резом. Документација је садржала и МР преглед лумбосакралног сегмента кичменог стуба начињен 2012. године (бр. 4731) у Центру за радиологију КЦ Ниш на коме је верификована у висини С2/С3 Тарлов-циста дијаметра 15 мм. Пацијенткиња има изражене болове и отежано се креће већ три године. Лечена је симптоматски. Случај ове пацијенткиње ставио је пред нас дилеме: – како завршити порођај: вагинално или царским резом и – да ли пацијенткињу усмерити према терцијарној установи Разрешење дилема отежавало је: – релативно добро опште стање пацијенткиње осим њеног отежаног хода а нарочито седања и устајања који су праћени болом, – чињеница да је већ спонтано родила дете мале порођајне тежине, 258

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

– да је ултразвучним прегледом утврђено да и из актуелне трудноће дете неће бити теже од претходно рођеног и – наша неупућеност у актуелно обољење кичменог стуба – Тарловциста и компликације које оно може да проузрокује.

Слике 3 и 4 приказују МР снимак дела кичменог стуба пацијенткиње са евидентном Тарлов-цистом у висини С2/С3 сегмента

За разрешење дилема захтевали смо од пацијенткиње да нам писмено достави мишљење неуролога и неурохирурга са препоруком о начину завршетка порођаја. Ми смо се усмено обратили референтној терцијарној установи ГАК Ниш за мишљење како породити ову пацијенткињу, као и о евентуалној неопходности завршетка порођаја у њиховој установи. Проучавајући нама доступну литературу, као и претражујући базе медицинске документације на интернету, информисали смо се о обољењу – Тарлов-цисти и могућим компликацијама које може да да, али нисмо наишли на описани случај сличан нашем који би нам послужио као смерница и који би помогао у разрешењу наших дилема. Две недеље касније пацијенткиња доставља извештај неуролога бр. 31 од 17.01.2014. године у коме се препоручује да се порођај заврши царским резом. Такво мишљење добијено је и са ГАК Ниш. Након свеобухватних стандардних преоперативних припрема пацијенткиња је порођена царским резом и том приликом је родила живо женско дете тежине 2750. грама и дужине 51 цм. и Апгар-скором 9. Опе259

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

ративни и постоперативни ток је протекао без компликација. Рана је зарасла пер примам. Петог постоперативног дана након два консултативна прегледа неуролога пацијенткиња је опорављена отпуштена из болнице. До погоршања основног обољења кичме није дошло. Закључак Приказани случај указује још једном на потребу за тимским приступом у лечењу пацијенткиња уз учешће више специјалистичких грана, да би резултат био здраво дете и мајка, чија се основна болест није погоршала како у току трудноће тако и интрапартално и у раном пуерперијуму. Овим радом смо желели да суду стручне јавности изнесемо једно наше искуство и све дилеме које је овај случај постављао пред нас. Такође кроз овај случај се указује и на неопходност сарадње секундарних и терцијалних здравствених установа. Литература 1. Ju CI, et al. Sacral perineural cyst accompanying disc herniation. J.Korean Neurosurg Soc. March 2009; 45 (3): 185–7. 2. Tarlov IM: Spinal perineural and meningeal cysts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970; 33: 833–843. 3. Gojal RN, Russell NA, Benoit BG, Belanger JM. Intraspinal cysts:a classification and literature review. Spine. 1987; 12: 209–213. 4. Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR: Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR. 1994; 15: 293–297. 5. Tarlov Im:Perineural cysts of the spinal nerve roots. Arch Neurol Psychiatry. 1938; 40:1067–1074. 6. Cattaneo L, Pavesi G, Mancia D: Sural nerve abnormalities in sacral perineural (Tarlov) cysts. J Neurol. 2001; 248: 623–624. 7. Oaklander AL, Long DM, Larvie M, et al. „Case 7–2013: A 77– year old woman with long-standing unilateral thoracic pain and incontinence“.New England Journal of Medicine. 2013. Рад објављен у: Зборник радова 58. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2014, 97–111.

260

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

МЕСТО ЦАРСКОГ РЕЗА У ВОЂЕЊУ ПОРОЂАЈА СА ПОСЕБНИМ ОСВРТОМ НА КАРЛИЧНУ ПРЕЗЕНТАЦИЈУ ПЛОДА (искуства ЗЦ Врање за период 2001–2015. година) Увод

Царски рез је данас најчешће примењивана велика гинеколошка операција. Започето повећање инциденце царског реза, како у свету тако и код нас, у последњим декадама прошлог века, наставља се и даље. Инциденца је у САД порасла од 4,5% у 1965. до 24,7% у 1988. г.(1). Сличне податке објављују и друге земље о наглом порасту процента царских резова и то са 5% 1965. г. до 25% 1999. Светска здравствена организација препоручује идеалних 15% царских резова. И на нивоу Србије је забележен пораст процента царских резова од 9,13% 1991. г. 15,13% 2000. – све до 25% 2010. г.(2). Пораст стопе царских резова се може приписати либерализацији индикација за следећа стања: фетални дистрес, кефалопелвичну диспропорцију, застој у напредовању порођаја, карличну презентацију, као и за елективни поновљени царски рез. Карлична презентација се дефинише као уздужни положај фетуса са предњачећом карлицом која може бити потпуна и непотпуна (тртична, колена и ножна). Етиолошки фактори за карличну презентацију плода најчешће су следећи: мултипаритет, прематуритет, аномалије утеруса, вишеплодне трудноће, тумори карлице, полихидрамнион, олигоамнион, хидроцефалус, аненцефалус и др. Заступљена је у 3 до 4% свих једноплодних порођаја (3) и већина њих се завршава оперативним путем, што значајно смањује перинатални морбидитет и морталитет. Став о начину завршавања порођаја са плодом у карличној презентацији је различит. Код неких аутора је препорука да се сваки заврши царским резом, док је код других препорука о експектативном вођењу вагиналног порођаја у јасно одабраним условима.(4) Просечна учесталост царског реза код карличне презентације износи између 56 и 70%.(3) У појединим породилиштима износи и до 95%. Карлична презентација, због тешког предвиђања исхода порођаја, представља стални актуелни акушерски проблем. Њихов порођај је ризичнији него 261

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

порођај једноплодних трудноћа, при чему најбезбеднији начин порођаја представља изазов и предмет дискусије међу акушерима. Циљ рада Овим радом желели смо да утврдимо заступљеност царског реза у завршавању порођаја у Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ Врање у петнаестогодишњем периоду (2001–2015), са посебним освртом на заступљењост царског реза у односу на вагинални порођај у завршавању монофеталних трудноћа са карличном презентацијом плода, као и њихову учесталост у односу на укупан број порођаја, да сагледамо однос паритета и начина порођаја а такође и однос начина порођаја и телесне тежине и Апгар скора деце на рођењу. Такође смо желели да добијене резултате упоредимо са резултатима сличних испитивања других аутора и да на тај начин утврдимо да ли општи тренд повећане заступљености царских резова, као и повећане заступљености царских резова код карличне презентације плода, постоји и код нас. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћени су подаци добијени из порођајних и оперативних протокола о пацијенткињама порођеним на Гинеколошко-акушерском одељењу Здравственог центра у Врању, установи секундарног здравственог нивоа, за временски период од петнаест година (2001–2015) са посебним освртом на пацијенткиње са карличном презентацијом плода. Презентована је и анализирана оваква врста порођаја, како по календарским годинама тако и у укупном броју. За анализу су коришћени параметри везани за трудноћу, порођај и новорођенчад. Добијени резултати су изражени нумерички и приказани помоћу табела и графикона. Резултати Табела 1 у свом првом делу показује да је у испитиваном периоду од петнаест година укупан број порођаја био 27 713. Од тог броја 6279 порођаја је завршено царским резом што чини 22,7%. Такође уочљиво је смањење укупног броја порођаја, и то од 1954 порођаја у 2001. г. на 1532 у 2015. г. Анализом графикона 1 за период 2001–2015. г. уочава се да је проценат царских резова у ЗЦ Врање био најнижи 2001. г. (10,2%) а највећи у последњој анализираној 2015. г. (34,9%).

262

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

35 30 25 20

Царски рез

15 10 5 0

2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

Графикон 1. Проценат царских резова у ЗЦ Врање 2001–2015. г. I године

∑ порођаја

царски рез % 10,2 14,6 13,6 16,7 18,2 21,5 23,5

вагинални н % 40 13,0 20 6,5 40 13,0 34 11,1 28 9,1 35 11,4 19 6,2

II карлични порођаји царски рез н % 26 3,5 39 5,3 46 6,3 53 7,2 47 6,4 58 7,9 62 8,6

66 59 86 87 75 93 81

3,4 2,6 3,8 3,9 3,7 4,8 4,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1954 2273 2264 2222 2040 1942 1789

н 199 332 308 371 372 417 421

2008

1695

434

25,6

5,2

6,3

3,7

2009

1718

490

28,5

2,9

6,9

3,5

2010 2011 2012 2013 2014

1597 1697 1608 1688 1694

466 574 517 434 407

29,2 33,8 32,2 25,7 24,0

15 15 9 6 8

4,9 4,9 2,9 2,0 2,6

53 51 56 58 40

7,2 6,9 7,6 7,9 5,5

68 66 65 64 48

4,3 3,9 4,0 3,8 2,8

2015 ∑

1532 27713

534 6279

34,9 22,7

13 307

4,2 100

48 734

6,5 100

61 1041

4,0 3,76

Табела 1. Број царских резова у односу на укупан број порођаја у периоду 2001–2015.г.( I део) Број порођаја са карличном презентацијом и начин њиховог завршетка у периоду 2001–2015.г.( II део) 263

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Табела 1 у сво м друго м делу указује на број и процентуалну заступљеност порођаја са карличном презентацијом плода у односу на укупан број порођаја. У овом периоду је био 1041 порођај са карличном презентацијом плода.

1041(3,76% Kарлична презентација Укупан број порођаја

27713 (96,24%)

Графикон 2. Учесталост порођаја са карличном презентацијом плода у односу на укупан број порођаја.

Запажа се скоро уједначена заступљеност оваквих трудноћа по годинама испитивања – почевши од 2001. као прве испитиване године, када их је било 66 (3,4%), до 2015. као последње испитиване године, када је тај број 61 (4,0%). У петнаестогодишњем просеку проценат порођаја са карличном презентацијом износио је 3,76%. (Графикон 2) Царски рез

307 (29,5%)

Вагинални порођај

734 (70,5%)%

Графикон 3. Начин порођаја код карличне презентације плода.

У периоду од 15 година (2001–2015) на Гинеколошком одељењу ЗЦ Врање био је 1041 порођај са карличном презентацијом плода, од којих је 734 завршено царским резом, дакле 70,5%, а 307 односно (29,5%) вагиналним порођајем. (Графикон 3) 264

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Графикон 4. указује на изразиту тенденцију пораста заступљености царског реза код карличне презентације, од 3,5% у 2001. до 6,5% у 2015. години, док истовремено долази до смањења заступљености вагиналног порођаја од 13% у 2001. на 4,2% у 2015. г. 14 12 10 8

Царски рез

Вагинални порођај

4 2 0

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

Графикон 4. Процентуална заступљеност начина порођаја код карличне презентације плода по годинама

Царски рез, као начин порођаја код карличне презентације, заступљенији је у прворотки (67,6%), а вагинални порођај код другоротки и вишеротки (78,2%). (Табела 2) ПАРИТЕТ

карлични порођаји н %

начин завршетка порођаја

прворотке другоротке и вишеротке

562

54,0

вагина лни 67

21,8

царски рез 496

67,6

479

46,0

240

78,2

238

32,4

∑

1041

100,0

307

100,0

734

100,0

Табела 2. Паритет породиља и начин порођаја код карличне презентације плода

У нашем истраживању прворотке су заступљеније и било их је 562 (54,0%), другоротки и вишеротки је било 479 (46,0%) (Графикон 5).

265

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

друго и вишеротке прворотке

562 (54%)

479 (46%)%

Графикон 5. Укупан број карличних порођаја према паритету

Сагледавајући порођајну тежину новорођенчади (из вагиналног порођаја и царског реза на нашем узорку), добили смо податке да су код вагиналног порођаја, најзаступљенија новорођенчад телесне тежине 2501– 3000 грама, 95 (30,94%) док су из царског реза најзаступљенија новорођенчад телесне тежине 3001–3500 грама, 311 (42,37%). (Табела 3) Високим Апгар скором 8–9 оцењен је највећи број деце како вагинално порођених 144 (46,9%), тако и порођених царским резом 519 (70,71%) при чему је проценат виталније деце већи из царског реза него из вагиналног порођаја и њихов однос је 4:1. У испитиваном петнаестогодишњем периоду забележено је 27 случајева са Апгар скором 0, и он се односио на фетус мортус ин утеро а не на фетус мортус интрапартум. Већина њих, односно 23, порођена је вагинално док је код 4 урађен царски рез и то због угрожености мајке. (Табела 6) ТЕЖИНА (гр) 1000-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000 3001-3500 > 3500 ∑

Вагинални порођај н % 23 7,49 26 8,47 40 13,03 95 30,94 87 28,34 36 11,73 307 100,0

Царски рез н 2 6 43 211 311 161 734

% 0,27 0,82 5,86 28,75 42,37 21,93 100,0

∑

25 32 83 306 398 197 1041

2,40 3,07 7,97 29,39 38,23 18,92 100,0

Табела 3. Телесна тежина деце на рођењу, из карличне презентације с обзиром на начин порођаја

Поредећи начин порођаја и Апгар скор, уочавамо да је он већи код деце порођене царским резом. Највишим Апгар скором 10, оцењен је процентуално скоро исти број деце рођених како вагинално 3,91% тако и царским резом 3,81% . 266

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

АПГАР СКОР 0 ˂5 6-7 8-9 10 ∑

Вагинални порођај н % 23 7,49 48 15,64 80 26,06 144 46,9 12 3,91 100,0 307

Царски рез н 4 51 132 519 28 734

% 0,56 6,95 17,98 70,71 3,81 100,0

∑

27 99 212 663 40 1041

2,59 9,51 20,37 63,69 3,84 100,0

Табела 6. Апгар скор у првој минути новорођенчади из карличне презентације према начину порођаја

Дискусија Полазећи од различитости у размишљањима, ставовима и резултатима у вези са питањем порођаја код карличне презентације плода, спроведено је наше истраживање. Добијени резултати, показују да се евидентно смањује број порођених жена на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању – по календарским годинама од 1954 у 2001. г. до 1532 у 2015. г. У испитиваном периоду од петнаест година укупан број порођаја био је 27 713. Од тог броја 6279 порођаја је завршено царским резом што чини 22,7%. Проценат царских резова у ЗЦ Врање био је најнижи 2001. г. (10,2%). Линија тренда је узлазна са пиком у последњој анализираној 2015.г. (34,9%). Поредећи ове податке са подацима за Србију и нашим подацима за период 1991–2000. г. (које смо саопштили на Гинеколошкој недељи 2010. г.) узлазни тренд повећања процента царских резова који је у тој декади започео и даље сe задржава.(5) У том периду долази и до незнатног смањења броја карличних порођаја, при чему проценат њихове заступљености по годинама незнатно варира. У првој испитиваној години било их је 66 (3,4%), а у последњој 61 (4,0%). У литератури налазимо податак да се учесталост карличних порођаја кр еће о д 3 до 4% свих монофеталних порођаја.(3) На нашем испитиваном материјалу та учесталост је 3,76%. и она не одступа од података у литератури. У сличним истраживањима у Србији учесталост је била 3,81% (6). Подаци овог истраживања указују и на значајан пораст процента карличних порођаја који су завршени царским резом. Анализа по годинама показује да постоји тенденција раста оперативног начина завршетка карличних порођаја, где је на почетку испитиваног периода 2001. г. тај проценат 3,5% а на крају 2015. г. 6,5%, што указује на повећање од скоро

267

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

два пута. У исто време смањује се број вагиналних порођаја код карличне презентације од 40 (13,0%) у 2001. г. на 13 (4,2%) у 2015. г. У периоду од 15 година био је 1041 порођај са карличном презентацијом плода, од којих је 734 (70,5%) завршено царским резом, а 307 (29,5%) вагиналним порођајем. Оваква повећана заступљеност царског реза код карличне презентације констатована је и у другим породилиштима.(6),(7) Она је, можда, резултат како општег притиска средине, јавности и медија на акушере који траје годинама, а у вези је са погрешним тумачењем права пацијената, тако и, можда, резултат неискуства младих акушера. Царски рез под оваквим притиском смањује одговорност и стрес код акушера. Паритет се дефинише као број трудноћа завршених порођајем после 24 недеље гестације пре анализиране трудноће-порођаја. Највећи број царских резова урађен је код прворотки са карличном презентацијом 496 (67,6%), и њихов број опада са паритетом, те је ко д друго и вишеротки упола мањи – 238 (32,4%). Са паритетом расте број вагинално завршених порођаја што је резултат добре селекције пацијенткиња. Ови подаци су у корелацији са подацима из сличних истраживања, где је заступљеност царског реза код прворотки са карличном презентацијом плода износила, на пример, у Прибоју 51,28%.(6), у Лесковцу 58,67%.(7) Код вагиналног порођаја најзаступљенија су новорођенчад телесне тежине 2501–3000 грама – 95(30,94%), док су из царског реза најзаступљенија новорођенчад телесне тежине 3001–3500 грама – 311(42,37%). Царским резом су порођена деца веће телесне тежине. Високим Апгар-скором 8–9 оцењен је највећи број деце како вагинално порођених – 144 (46,9%), тако и порођених царским резом – 519 (70,71%), при чему је проценат виталније деце већи из царског реза него из вагиналног порођаја и њихов однос је 4:1. Таква процена виталности деце показује да постоји добар предуслов да она буду способна да самостално отпочну оптимално одржавање животних функција а такође и да је добро процењен начин како да се заврши трудноћа са карличном презентацијом плода. Резултат добре процене акушера је већи Апгар-скор у деце порођене царским резом. Вагинални порођај код карличне презентације је ризичнији него порођај код главичне презентације, при чему широка примена царског реза тај ризик смањује. Најбезбеднији начин порођаја код карличне презентације представља изазов и предмет дискусије међу акушерима. Овај рад може бити још један прилог разрешењу дилеме – царски рез или вагинални порођај код карличне презентације плода.

268

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Закључак Спроведено истраживање је показало: – да се на Гинеколошко-акушерском одељењу ЗЦ у Врању у периоду 2001–2015. г. перманентно смањује број укупно порођених жена и број карличних порођаја, чија је учесталост 3,76%. У овом периоду се запажа и непрекидно укупно повећање броја царских резова, као и повећање броја царских резова у завршавању карличних порођаја, што се, иначе, поклапа са општим трендом њиховог повећања, – да без сумње карлична презентација због своје специфичности и ризичности нарочито код прворотки подиже проценат царских резова, – да је Апгар-скор већи у деце из царског реза и – да се већина праћених параметара подудара са подацима сличних студија. Литература 1. Cunninham GF, Mac Donald PC, Gant NF, Levano KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL, editors. Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy. Williams Obstetrics 20th Edition, Stamford, Connecticut, Appleton&Lange. 1997. p. 509–31. 2. Ракић С. Употреба и злоупотреба царског реза. У: Зборник радова, 54. Гинеколошко акушерска недеља; 2010: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2010. стр. 36–37. 3. Dinulović D. i sar. Karlična prezentacija. U: Opstetricija, Beograd: Službeni list SRЈ;1996; str. 330–339. 4. Irion O,Heirsbrunner Almagbaly P,Morabia A.Planned vaginal delivery versus elective cesarean section: a study of 705 singleton term breech presentations.Br J.Obstet Gynaecol.1998; 105: 710–17. 5. T. Vejnović, P. Momčilov, D. Tabš, Đ. Petrović: Carski rez u Srbiji danas, Ginekologija i Perinatologija. 2004; 1(1–2): 5–13. 6. Матић Т и сар. Карлична презентација као индикација за царски рез у породилишту Опште болнице Прибој. У: Зборник радова, 54. Гинеколошко акушерска недеља; 2010: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2010. стр. 238–246. 7. Филиповић С. и сар. Карлична презентација плода – изазов и ризик савременог акушерства. У: Зборник радова, 52. Гинеколошко акушерска недеља; 2008: Београд, Гинеколошко акушерска секција СЛД; 2008. стр. 137–140. Рад објављен у: Зборник радова 60. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2016, 529–540.

269

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

270

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ГДЕ СМО МИ У ПРИМЕНИ ЕПИЗИОТОМИЈЕ? (искуство ЗЦ Врање за период 1996–2016. година)

Увод

Епизиотомија је хирушка процедура (врло честа у акушерској пракси), која се изводи да олакша пролазак фетуса током вагиналног рађања. Препоручује се да би се спречиле озбиљне повреде у нормалном порођају. Први пут се епизиотомија помиње и описује у научној литератури 1741. године. (1) Почетком 20. века она је ушла у широку примену и постала је део рутине лекара. То је време повећаног одласка жена на порођај у болнице када лекари бивају укључени у нормални некомпликовани процес рађања. Уведена је у клиничку праксу без јасног медицинског оправдања и научне основе. (2) Прихваћена су оправдања за примену епизиотомије јер она олакшава порођај, штеди бебину главу од траума и превенира перинеалне лацерације и растезање мишића карлично дна чиме се спречава последични утеровагинални пролапс. Осамдесетих година 20. века почеле су да се доводе у питање стварне предности њене рутинске примене. Током деведесетих година велике студије су показале да су мале користи а учесталост компликација већа код њене рутинске примене. Из тог периода датирају препоруке Светске здравствене организације (СЗО) да се ова хирушка процедура примењује само у одређеним случајевима. (1) Као и све хирушке интервенције и епизиотомија није без последица. Главни недостаци су што изазива повећана крварења након порођаја, локални бол који траје недељама и месецима и који спречава седење, отежава дојење и сексуалне односе, јер ожиљак чини вагину мање еластичном, затим инфекције ране, ректовагиналне фистуле, цепање и последично слабљење мишића карличног дна са последичном инконтиненцијом. Због свих ових разлога епизиотомија треба да буде резервисана само за посебне случајеве и она је неопходна код постојања ризика од озбиљних повреда перинеумна и расцепа IV степена са повредом аналног сфинктера и последичном фекалном и уринарном инконтиненцијом. Неопходна је и код макрозомије, форцепса, вакум-екстрактора, ненормалних ставова (карличних, личних...), рамене дистоције, хипоксије плода и др. (3)

271

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Циљ рада Овим радом желели смо да утврдимо заступљеност примене епизиотомије у завршавању порођаја у Гинеколошко-акушерском одељењу Опште болнице у Врању у двадесетогодишњем периоду (1996–2016), а то је и период од када се и препоручује напуштање рутинске примене епизиотомије, са посебним освртом на паритет пацијенткиња. Такође смо желели да добијене резултате упоредимо са резултатима сличних испитивања других аутора и да на тај начин утврдимо да ли општи тренд смањене примене ове акушерске операције због последичних бројних компликација које њена примена изазива, постоји и код нас. Материјал и методе Ретроспективном анализом обухваћени су подаци добијени из порођајних протокола о пацијенткињама порођеним на Гинеколошко-акушерском одељењу Опште болнице у Врању, са посебним освртом на пацијенткиње порођене вагиналним путем и њихов паритет. Порођаји завршавани вакум екстракцијом и царским резом су одвојено анализирани. Презентовани су и анализирани овакви порођаји у двадесетогодишњем периоду и то за три године (1996, 2006, 2016). Такође су анализирани и збирни подаци за све три године. Добијени резултати су изражени нумерички и приказани помоћу табела и графикона. Резултати Табела 1. у првом делу указује на број и процентуалну заступљеност спонтаних порођаја, порођаја уз вакум екстракцију и царским резом у односу на њихов укупан број. Уочљиво је смањење броја порођаја завршених спонтано од 84,6% у 1996. до 61,4% у 2016. години, као и смањење броја порођаја завршених вакум екстракцијом од 3,6% у 1996. до 2,6% у 2016. години, уз истовремено повећање броја царских резова од 11,7% у 1996. до 35,8% у 2016. години Године

Пер виас

1996 2006 2016

n 1958 1476 961

% 84,6 76,1 61,4

∑

4395

75,6

Вакум екстрактор N % 84 3,6 47 2,4 40 2,6 171

2,9

Царски рез n 271 417 558

% 11,7 21,5 35,8

2313 1940 1559

1246

21,4

5812

Tabela 1. Начини завршавања порођаја 272

∑

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Табела 1. у другом делу показује да је у испитиваним годинама укупан број порођаја био 5812 и да је уочљиво значајно смањење укупног броја порођаја за 20 година, и то од 2313 порођаја у 1996. на 1559 у 2016. години. У три испитиване године (за период 1996–2016.) било је 4395 (75,6%) порођаја завршених спонтано, 1246 (21,4%) царским резом и 171 (2,9%) вакум екстракцијом. Табела 2. приказује паритет пацијенткиња порођених спонтано. Уочава се да је у испитиваним годинама процентуална заступљеност пацијенткиња по паритету скоро истоветна: прворотки је било 1996. године 42,6% и 2016. 41,2%, другоротки 1996. године 36,4% и 2016. 37,7% а вишеротки 1996. године 21% и 2016. 21,1%. Прворотке n % 409 42,6

Године 1996

Другоротке N % 350 36,4

Вишеротке n % 202 21,0

∑ 1958

2006

502

34,0

514

34.8

460

31,2

1476

2016

807

41,2

738

37,7

413

21,1

961

∑

1718

39,1

1602

36,5

1075

24,4

4395

Табела 2. Паритет пацијенткиња порођених спонтано

У нашем истраживању прворотке су најзаступљеније – било их је 1718 (39,1%), затим следе другоротке 1602 (36,5%), док је вишеротки било најмање 1075 (24,4%). Епизиотомија и вагинални порођај Године

1996 2006 2016 ∑

Прворотке

Другоротке

Вишеротке

да

не

да

не

да

не

749(38,3)

58(3,0)

413(21,1)

325(16,6)

67(3,4)

346(17,6)

468(31,7)

34(2,3)

229(15,5)

285(19,3)

40(2,7)

420(28,5)

375(39.0)

34(3,5)

189(19,7)

161(16,8)

33(3,4)

169(17,6)

1592(36,2)

126(2,9)

831(18,9)

771(17,5)

140(3,2)

935(21,3)

∑

1958 1476 961 4395

Табела 3. Учесталост епизиотомије код спонтаних порођаја у зависности од паритета пацијенткиња

Сагледавајући заступљеност епизиотомије у вагиналном порођају према паритету пацијенткиња, добили смо податак да је најзаступљенија 273

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

међу првороткама (36,2%) и да је тај пр о ценат скоро истоветан у првој 1996. (38,3%), као и у последњој испитиваној 2016. години (39%). Најмања је заступљеност епизиотомије код вишеротки (3,2%). Анализом графикона 1. уочава се да нема великих одступања у испитиваним годинама, у заступљености епизиотомије у зависности од паритета пацијенткиња. 40 35 30 25

прворотке

20 15

другоротке

вишеротке

5 0 1996

2006

2016

Графикон 1. Проценат епизиотомије у зависности од паритета у три испитиване године

Табела 4. показује да је заступљеност епизиотомије у вагиналном порођају скоро истоветна – у првој 1996. 62,8% и у последњој 2016. години 62,1%. Вагинални порођај Године

1996 2006 2016 ∑

Са епизиотомијом

Без епизиотомије

∑

℅

∑

℅

1229 737 597

62,8 49,9 62,1

729 739

37,2 50,1 37,9

2563

58,3

364 1832

41,7

∑ 1958 1476 961 4395

Табела 4. Заступљеност епизиотомије у три испитиване године

274

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

У нашем испитиваном материјалу епизиотомија је у вагиналном порођају заступљена са 58,3%. Дискусија Полазећи од чињенице да у научној заједници не постоји консензус о оптималној фреквенцији практиковања епизиотомије, спроведено је наше истраживање. Добијени резултати показују да се евидентно смањује број порођених жена на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању – по календарским годинама од 2313 у 1996. до 1559 у 2016. години. У испитиваним годинама укупан број порођаја био је 5812. Од тог броја 1246 порођаја је завршено царским резом што чини 21,4%. Проценат царских резова био је најнижи 1996. године (11,7%). Линија тренда је узлазна са пиком у последњој анализираној 2016. години (35,8%). Поредећи ове податке са подацима за Србију и са нашим подацима за период 1991–2000. г. (које смо саопштили на Гинеколошкој недељи 2010. године) уочљиво је да се узлазни тренд повећања процента царских резова који је у тој декади започео и даље задржава. Запажа се у истим годинама смањење порођаја завршених спонтано од 84,6% у 1996. до 61,4% у 2016. години, као и смањење порођаја завршених вакум екстракцијом од 3,6% у 1996. до 2,6% у 2016. години. Оваква повећана заступљеност царског реза, уз истовремено смањење порођаја завршених вакум екстракцијом, констатована је и у другим породилиштима. Она је, можда, резултат како општег притиска средине, јавности и медија на акушере који траје годинама, а у вези је са погрешним тумачењем права пацијената, тако и, можда, резултат неискуства младих акушера. Царски рез под оваквим притиском смањује одговорност и стрес код акушера. Паритет се дефинише као број трудноћа завршених порођајем после 24 недеље гестације пре анализиране трудноће – порођаја. Највећи број спонтано порођених жена су биле прворотке а најмањи вишеротке. Сагледавајући заступљеност епизиотомије у вагиналном порођају према паритету пацијенткиња, добили смо податке да је најзаступљенија међу првороткама (36,2%) и да је тај проценат скоро истоветан у првој испитиваној 1996. години (38,3%) као и у последњој 2016. (39%), а најмање заступљена код вишеротки 3,2% са истоветних 3,4% у првој испитиваној 1996. као и у последњој 2016. години. Ови подаци су у корелацији са подацима из сличних истраживања, где је заступљеност епизиотомије код прворотки у спонтаном порођају износила ≥ 30%. (4)

275

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

У нашем испитиваном материјалу епизиотомија је у вагиналном порођају заступљена са 58,3%, што је значајно више од препоруке Светске здравствене организације која саветује да се поступак примењује у 10℅ порођаја. Нека пак истраживања указују да ова стопа треба да буде 15 и 30℅, (1), (4). тј. да би идеално било коришћење епизиотомије у једном од пет спонтаних вагиналних порођаја.(5) За разлику од наших, подаци у домаћој литератури указују да је учесталост епизиотомије у спонтаним порођајима 80%, при чему су прворотке биле заступљене такође са 80%. (3) Поређење наших података са подацима још неких аутора, по којима је у око 40% свих вагиналних порођаја у САД примењена епизиотомија,(6) као и дa je у Канади, по препоруци, та учесталост смањена са 37,7% на 29,1% (7), показало је да је далеко већа заступљеност епизиотомије на нашем узорку. Остаје отворено питање да ли код прворотки рутински или селективно примењивати епизиотомију као методу превенције лацерација перинеума већег степена и последичних компликација. Код селективне примене учесталије су периуретралне, на малим уснама и високе лацерације вагине. (8), (9) Овај рад, сматрамо, може бити још један прилог разрешењу ове дилеме. Закључак Спроведено истраживање је показало: – да се на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању перманентно смањује број укупно порођених жена, уз истовремено повећање броја царских резова, што се, иначе, поклапа са општим трендом њиховог повећања, – да је епизиотомија у вагиналном порођају најзаступљенија међу првороткама, – да је заступљеност епизиотомије на нашем узорку значајно већа него у другим студијама, – да бесумње коначну одлуку о примени епизиотомије због последичних компликација које може да изазове мора да доноси акушер у време непосредног порођаја и – да свака жена треба да буде обавештена о епизиотомији и да треба да изрази жељу да не буде урађена, али мора да буде свесна да је у неким ситуацијама она неопходна. На тај начин би се избегли случајеви класификовани као „акушерско насиље”. То је интервенција на телу и пацијент треба да буде консултован.

276

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Литература 1. R. F. Harrison, M. Brennan, P. M. North et al. Is routine episiotomy necessary? British Medical Journal. 1984; 288: 1971–1975. 2. Clemence Schantz, Kruy Leang Sim et al. Reasons for routine episiotomy. Reproductive health matters. May 2015; 23(45): 68–77. 3. Dinulović D. i sar. Normalan porođaj (Partus). U: Opstetricija, Beograd: Službeni list SRЈ;1996; str. 330–339. 4. Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is routine use of episiotomy justified? Am J.Obstet Gynecol.1996 May;174(5):1399–402. 5. Henriksen TB, Bek KM, Hedegaard M, Seacher NJ, Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginal deliveries, Br J Obstet Gyneacol. 1992; 99(12): 950–4. 6. J. D. Weeks, L. J. Kozak, Trends in the use of episiotomy in the United States:1980–1998, Birth 2001 Sep; 28(3):152–60. 7. Graham ID, Graham DF, Episiotomy counts:trends and prevalence in Canada,1981/1982 to 1993/1994, Birth. 1997 Sep;24(3):141–7. 8. Rodriguez A, Arenas EA, Osorio AL, Mendez O, Zuleta JJ. Selective vs routine midline episiotomy for the prevention of thirdor fourth-degree lacerations in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2008 Mar;198(3):285. 9. Carroli G, Mignini L, Episiotomy for vaginal birth,Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. Doi: 10.1002/1465185.

Рад објављен у: Зборник радова 61. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2017, 169–178.

277

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

278

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

УЧЕШЋЕ ГИНЕКОЛОГА ИЗ ВРАЊА У РАДУ 60 ГИНЕКОЛОШКО-АКУШЕРСКИХ НЕДЕЉА * * * Јубиларна 60. Гинеколошко-акушерска недеља Гинеколошкоакушерске секције Српског лекарског друштва одржана је прошле 2016. године. Овај јубилеј, као и рецензије академика проф. др Војина Шуловића и проф. др Радмиа Јовановића за књигу Гинеколошко-акушерска секција Српског ллекарског друштва из 2006. године, побудили су у мени интересовање да сагледам учешће гинеколога из Врања, из једне мале средине, у раду Гинеколошко-акушерске секције кроз Гинеколошкоакушерску недељу. На моје опредељење да одаберем ову тему утицала је и чињеница да је први председник Гинеколошке секције давне 1955. године, био рођени Врањанац др Милан Стајић, човек који је пореклом из неразвијене средине у којој и ја данас живим и радим. У поменутој рецензији академик Војин Шуловић на прво место ставља организовање 50 Гинеколошко-акушерских недеља Српског лекарског друштва, праћених са 50 зборника на око 25000 страница, са учешћем око 4500 аутора. Он истиче посебно чињеницу да су међу ауторима били не само лекари из водећих центара са организованом медицинском службом, већ и колеге из унутрашњости, из малих установа, са великим достигнућима у очувању народног здравља. Наглашава да су организатори Недеља настојали да пример учешћа толиког броја наших колега из разних средина омогући да се као истина прихвати мишљење да: „Један лекар, без обзира што ради у малој установи, у сиромашној и неразвијеној средини осећа бескрајно задовољство победом над болешћу. То задовољство није ни у ком случају мање интензивно и мање вредно од задовољства које осећа научник наше струке, ако открије значајно медицинско сазнање којима се поспешује дијагностика или терапија разних болести”. Одговорност гинеколога и акушера без обзира где и под каквим условима радили је огромна, а његов допринос немерљив.(1) Такође, у својој рецензији поменуте књиге, и проф. Радмио Јовановић потенцира да су Гинеколошко-акушерске недеље, по стручној

279

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

вредности најзначајнији скупови које организује Гинеколошко-акушерска секција.(1) Гинеколошко-акушерска секција Српског лекарског друштва је настала 10. јануара 1948. године и за првог председника изабран је, како смо већ рекли, др Милан Стајић, рођен у Врању 1876. године. У жељи да се унапреди и прошири делатност Секције, одлучено је да се организују стручни скупови са учешћем већег броја гинеколога, на којима би биле обрађиване одређене задате теме. Тако је у Београду одржана Прва гинеколошко-акушерска недеља од 12. до 17. децембра 1955. године. Успостављена је традиција да се недеље одржавају сваке године и да буду праћене штампањем зборника саопштених радова. Поред главних тема које су одређиване за сваку годину, од 1975. године уведене су и две сталне теме: „Новине у гинекологији и акушерству” и „Изузетна казуистика” а од 1984. године уведена је и трећа стална тема „Из историје гинекологије и акушерства у нашим крајевима”.(1) У време оснивања Гинеколошко-акушерске секције у Београду 1948. године, у Врању послове гинеколога обављају лекари из Београда на тек после Другог светског рата формираном Гинеколошко-акушер-ском одељењу. Они се у Врању нису дуго задржавали. Смењивали су се на по неколико година. Иначе, организована здравствена служба тј. болница у Врању постоји од 1879. године када је основана реоргани-зацијом војне дивизијске болнице одмах после ослобођења ових крајева од вишевековног ропства под Турцима и њиховог уласка у границе Кнежевине Србије. У болници су гинеколошко-акушерске послове, све до завршетка Другог светског рата, обављали лекари опште медицине од којих су неки имали посебан афинитет за ову грану. У време када је одржана прва гинеколошко акушерска недеља у Београду 1955. године, у Врању ради као једини стални гинеколог др Бранка Пецарска Поповић. Она је издејствовала 1958. године да први пут Гинеколошко-акушерско одељење добије своју зграду. До тада породилиште се налазило у згради Интерног одељења док су се операције обављале на Хируршком одељењу.(2) Први гинеколог, рођени Врањанац др Миодраг Димитријевић, долази 1964. године са школовања да ради у Врању. У годинама које следе Врање добија још неколико гинеколога чијим залагањем и упорношћу бива изграђена најмодернија зграда породилишта у коме данас ради 14 гинеколога.

280

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

* * * Гинеколози из Врања су од самих почетака учествовали у раду Гинеколошких недеља, а са првим саопштењем појавили су се тек на 23. Гинеколошкој недељи 1979. године. Ово саопштење, већ својим насловом Планирање породице у условима изразите привредне и економске неразвијености,

потенцира изразиту привредну и економску неразвијеност средине из које аутори долазе и у којој сагледавају проблем планирања породице. У презентованим радовима, како ће се видети из списка њихових аутора, година објављивања и формулација тема (који овде доносимо), изношена су искуства у разрешењу неуобичајених и ретких случајева, као што су: илеус у порођају 1980, миомектомија са отварањем дупље утеруса, конзервацијом гравидитета и порођајем 1983, донесена абдоминална трудноћа 1984; разматрана су ургентна стања у акушерству и њихов исход по новорођенче 1992, као и увек актуелне теме: климактеријум у жена 1982, учесталост аномалија новорођенчади 1987, пушење трудница и његови ефекти на плод 1993. и друге да би 1995. био учињен осврт на развој гинеколошко-акушерске службе у Врању. Од те 1979. све до 1995. године, са малим прекидима, гинеколози из Врања су скоро сваке године презентовали по један а 1983. четири рада. Истичемо и чињеницу да су у обради појединих тема учествовали и хирурзи, неонатолози и трансфузиолози. Ти радови су:

Предраг Ристић, Гордана Поповић и сар. Планирање породице у условима изразите привредне и економске неразвијености,1979. Предраг Ристић, Градимир Ценић и сар., Илеус у порођају као фактор морбидитета мајке и новорођенчета,1980. Петар Манасијевић, Миодраг Димитријевић, и сар, Климактеријум код жена на југу Србије са посебним освртом на канцерофобни синдром, 1982. Предраг Ристић, Круна Цивкароски, Проблем ургенције и реанимације мајке и плода код крварења у трећем тромесечју трудноће,1983. Петар Манасијевић, Гордана Поповић и сар, Проблем ургенције у гинекологији и акушерству у зависности од кадровског развоја на двадесетогодишњем материјалу у Врању,1983. Круна Цивкароски, Благоје Цивкароски и сар. Реанимација превремено рођене деце на гинеколошко-акушерском одељењу у Врању у периоду од 1979. до 1981. године, 1983. Миодраг Р. Димитријевић, Миомектомија са отварањем дупље утеруса, конзервацијом гравидитета и порођајем,1983.

281

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Гордана Поповић, Петар Манасијевић, Донесена абдоминална трудноћа, 1984.

Миодраг Стајић, Радмила Стајић, Учесталост аномалија код новорођенчади на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању, 1987. Владислав Николић, Јелена Здравковић, Неонаталне инфекције на Гинеколошко-акушерском одељењу, 1990. Владислав Николић, Мирољуб Џикић, Степен угрожености новорођенчета из продужене и пренесене трудноће, 1991. Владислав Николић, Благоје Цивкароски и сар. Степен угрожености новорођенчета код placentae praeviae и abruptio placentae praecox normaliter insertae, 1992. Владислав Николић, Станислава Здравковић и сар. Пушење трудница и његови ефекти на исход трудноће, 1993. Владислав Николић, Гордана Ђорђевић и сар. Ванредни услови и исход трудноће са освртом на исход порођаја новорођенчета мале телесне масе (испод 2500 грама),1994. Миодраг Стајић, Развој Гинеколошко-акушерске службе у Пчињском округу. 1995.(1)

Од 1995. до 2008. године уследила је дужа пауза у току које није објављен ниједан рад. То је иначе и период када је наступила смена кадрова на Гинеколошко-акушерском одељењу у Врању. Од 2008. наставило се са објављивањем радова сваке године. Тада ентузијасти из ове средине поново излажу своје резултате рада и дају одговоре на изазове које рад у малој болници и неразвијеној средини носи са собом. Поједини радови резултат су остварене сарадње и консултација са гинеколозима клиничарима из Ниша. Резултатима својих истраживања аутори настоје посебно да скрену пажњу на катастрофалне последице по здравље жена и деце, које је изазвало НАТО бомбардовање врањског краја осиромашеним уранијумом. То се детаљно види из поднетих саопштења на Гинеколошким-акушерским недељама у времену од 2008. до 2016. године, што овде такође показујемо. (3) Марина Ј. Јањић, Корелација између два патохистолошка налаза – после биопсије и после конизације грлића материце, 2008. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Трудноћа у пацијенткиње са системским еритемским лупусом – приказ случаја, 2009. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Место царског реза у вођењу порођаја са посебним освртом на близаначке трудноће, 2010. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Карцином ендометријума – учесталост с обзиром на старост пацијенткиња (двадесетогодишње искуство), 2011. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Један редак случај аденомиозе, 2012. 282

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Марина Ј. Јањић, Прим. др Миодраг Димитријевић-Миралај родоначелник гинеколошко-акушерске службе у Врању и на југу Србије, 2012. Марина Ј. Јањић, Карцином оваријума – учесталост с обзиром на старост пацијенткиња (десетогодишње искуство), 2013. Љиљана Живуловић и Марина Ј. Јањић, Хистолошки налази код пацијенткиња оперисаних од карцинома оваријума – десетогодишње искуство, 2013. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Учесталост, начин завршавања и исход близаначких трудноћа. (Искуства ЗЦ Врање за период 1999–2013. година), 2014. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Трудноћа и порођај пацијенткиње са Тарлов-цистом, приказ случаја, 2015. Марина Ј. Јањић и Зоран Ј. Јањић, Место царског реза у вођењу порођаја са посебним освртом на карличну презентацију плода (Искуства ЗЦ Врање за период 2001–2015. година), 2016.

* * * Иако долазе не само из најсиромашнијих и најнеразвијенијих већ и из најудаљенијих крајева Србије, што истичемо као отежавајуће околности, гинеколози из Врања настоје да искуства из своје праксе и теоријски уобличе и прикажу их медицинској јавности на Гинеко-лошко-акушерским недељама. Разуме се да су Гинеколошке недеље и пратећи зборници за њих прилика да упознају искуства и најновија достигнућа у гинекологији и акушерству Литература

1. Драгољуб С. Пантовић, Миомир Костић, Љиљана Мирковић, Гинеколошко-акушерска секција Српског лекарског друштва, Београд, Гинеколошко-акушерска секција СЛД, Београд, 2006. 2. Драгољуб Михајловић, Развој здравствене службе у Врању, Музеј здравствене службе, Врање,1968. 3. Зборници радова са Гинеколошких недеља од 2008–2016. Рад објављен у: Зборник радова 61. Гинеколошко-акушерска недеља ГАС СЛД, Београд, 2017, 187–194.

283

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Summary The book includes papers on problems that have already been presented in the form of announcements at scientific meetings of the Gynecology and Obstetrics Section and the Section for the History of Medicine SLD. These are papers that have been published in medical journals were also included, mainly as original scientific and professional papers and case reports, as well as a number of papers presented in electronic form on the site for the history of medicine Rastko. All attachments are divided into two chapters: I Ethno-medicine and the appearance of the first doctors and midwives in the Vranje region and II Gynecological and obstetric issues. The first chapter contains texts in which the results of research on folk conceptions of diseases and treatment expressed in some forms of folk poetry are given. There are also articles about the care for the health of the students of the Vranje high school, the first doctors – gynecologists and obstetricians and others, as well as about trained midwives. The second chapter contains papers in the field of gynecology and obstetrics, which present the results of research on current topics in this field. The book emphasizes the belief that it, conceived and realized in this way, will serve as a source for learning about the history of medicine in the Vranje region.

Transleted by

Dr Marina Ј. ЈANJIC

284

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Рецензије ОСЕЋАЈ ЗА ВЕЛИЧИНУ МАЛЕНИХ о првом делу књиге др Марине Ј. Јањић Прилози за историју медицине врањског краја Предмет Историје медицине, као науке, је изучавање уметности или вештине лечења људи од најстаријих времена до данас. Историја српске медицине обухвата период од праискони када су за лечење коришћени магијски обреди, којима је циљ био да се умилостиве или одагнају демони болести (магијска медицина), и народно искуство употребе биљака за лечење болести и рана (етнофармација), али и за заштиту од демона болести и злих сила уопште. Најпознатије лековите биљке имале су и заштитну моћ, нпр. бели лук (AlliumsativumL.) је најјачи апотропајон у биљном свету, а у народној медицини је панакеја. Српска средњевековна медицина, по пријему хришћанства, развија се у два правца: у првом који је канонска (верска) медицина полази од постулата да је свака болест последица греха па се лечење обавља молитвама, постом, покајањем, исповешћу и причешћем; а у другом развија се научна медицина под утицајем византијске и медицине латинског Запада. Болест је последица поремећене равнотеже хумора у организму. Лечи се симплицијама биљног, анималног и минералног порекла и сложеним лековима (мелеми, масти, маџуни...). Падом српске државе прекида се и успон научне српске средњевековне медицине, долази до регредирања и повратка на магијску медицину. По поновном успостављању и обнови српске државе, у првим деценијама 19. века, у Кнежевину Србију долазе школовани лекари са Запада, већ шездесетих година претпрошлог века и отачаствени синови који су постали доктори медицине на аустријским, француским или немачким универзитетима. Српска медицина, данас, може са великом хвалом да представи своју прошлост. Имена и дела бројних наших лекара (каткад и анонимних данашњим нараштајима) говоре, пре свега, о великој посвећености професији, о личној жртви, о проналажењу нимало лаких решења за збрињавање пацијената и њихово лечење у држави, која је била све само не развијена у материјалном (значи економском и технолошком) смислу. Историја мeдицинe сe у Србији истражујe вишe од стопeдeсeт година. Истраживања су током 19. и почетком 20. века била спорадична. 285

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Деценију пред Други светски рат група историчара медицине окупљена, око др Риста Јеремића, у Централном хигијенском заводу и у Српском архиву за целокупно лекарство (пре свих Војислав Михаиловић) објављује значајне синтезе о развоју српске медицине. Оснивањем Секције за историју мeдицинe Српског лекарског друштва (1950. године) започињe нови пeриод институционализованог изучавања историјe српскe мeдицинe. У Секцији се, од оснивања, посебна пажња посвећивала истраживањима историје медицине локалних заједница. Пред завичајним историчарима медицине налазили су се најтежи и каткад незахвални послови (истраживања несређене архивске грађе, трагања за вредним документима скривеним у породичним збиркама) који су заузврат обећавали новости, изненађења, и доносили важна открића. Врање је у протеклих шест деценија подарило српској медицинској историографији четири значајна истраживача. Први међу њима је фтизиолог др Драгољуб Михајловић (1895–1980) који се у рад Секције укључио 1963. године, саопштењем Др Атанас Кујас, лекар старог Врања. О значају његовог рада у области историје медицине говори податак да је на састанку Секције одржаном 15. маја 1968. др Милан Марковић поднео реферат Лик и дело др Драгољуба Михајловића. Др Михајловић је на годишњој скупштини одржаној 1972. године изабран у Управни одбор Секције. Други по реду врањски историчар медицине је рано преминули др Вукашин Антић (1958–2020), специјалиста опште хирургије, учесник обновитељског састанка Секције одржаног у марту 2009. године, члан Председништва и Програмског савета Секције. Др Антић је написао две књиге које се могу сматрати значајним за сва потоња изучавања историје српске медицине и више десетина радова из ове области. Добитник је награде за животно дело у области историје медицине „Др Владан Ђорђевић”. Трећи и четврти члан „Врањанског квартета” медико-историчара су они који још увек стварају: пуковник проф. др Драган Микић инфектолог, рођен 1957. године, и прим. др Марина Ј. Јањић, специјалиста гинекологије и акушерства. Професор Драган Микић предаје историју српског санитета на Медицинском факултету ВМА. Предмет његовог истраживања су епидемијске заразне болести (19. и 20. век) и рад војног санитета у њиховом сузбијању. О др Марини Ј. Јањић биће више речи у наставку, јер је повод за писање овог текста, рукопис њене књиге Прилози за историју медицине врањског краја. Књига Прилози за историју медицине врањског краја има два дела. У првом су сабрани текстови из области завичајне историје медицине. У другом делу књиге су радови из области гинекологије, резултат научног и стручног интересовања др Марине Ј. Јањић. 286

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Историографски део садржи осам радова, које можемо поделити у три целине. У првој су радови који имају карактер етномедицинских истраживања [Басма и бајање – вид народне медицине (на примерима из врањског и лесковачког краја) и Погледи људи врањског краја на здравље и болести (према народним пословицама и изрекама)]. У другој су радови Здравствена заштита ученика Врањске гимназије (1881–1941) (Поводом 130 година постојања школе), Развој бабичке службе у врањском крају и Први гинеколози врањске болнице. Трећу целину чине биографије знаменитих лекара Врања др Сретена З. Николића, Браниславе Поповић Пецарски и прим. др Миодрага Димитријевића – Миралаја. У раду о басмама др Јањић се позива на истраживања Видосаве Николић-Стојанчевић, Драгутина Ђорђевића и Момчила Златановића, обављеним средином 20. века на просторима јужне Србије. Навешће и примере басми или бајалица и других празноверица са којима се сусретала у својој лекарској пракси. „И сама сам, као лекар, у својој дводеценијској гинеколошко-акушерској пракси, имала прилике, не једном, да се уверим да овај вид лечења у врањском крају није сасвим исчезао.” Др Марина Ј. Јањић у овом и раду Погледи људи врањског краја на здравље и болести, у коме анализира пословице и изреке „у ко јима су људи вр ањско г кр аја формулисали своје искуство из области, рекли бисмо данас, здравствене културе”, показује завидно познавање фолклористике и антропологије, тако да су њене анализе нашег народног стваралашта прецизне. Данас, када мали број лекара-историчара медицине, проучава нашу народну медицину (пре свега мислим на магијску) и истражује знања наших предака о здрављу, похрањена у усмено народно стваралаштво, радови др Јањић су алем камен. Развој здравствене службе у Врању и околини др Јањић третира у радовима о здравственој заштити ученика Гимназије и оснивању бабичке службе. Истражујући здравствену заштиту ученика Врањске гимназије (основана 1891) др Марина Ј. Јањић користи историјске изворе првог реда: Годишње извештаје о раду Гимназије и извештаје школских лекара. Предмет њеног интересовања је утицај материјалних прилика ученика и „услови за боравак и учење у Врањској гимназији” на њихово здравље, потом и мере које је школа предузимала за побољшање тих услова и каква је била улога школских лекара у томе. Користиће извештаје др Ђуре Кустудића, др Ђоке Јовановића, др Панте Е. Костића и знаменитог др Томе Јовановића. У раду се детаљно наводе подаци о оснивању Школског фонда сиромашних ученика, Фонда за здравствену заштиту ученика, Кола трезвене младежи „Слога”, Стега скаута, Подружнице феријалног савеза – 287

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

организација које су основане да би се пружила помоћ сиромашним ученицима и васпитавала омладина да унапређује и чува своје физичко и душевно здравље. Овај рад је значајан допринос проучавању развоја школске хигијене и здравственог просвећивања у Србији. Радови о оснивању и развоју бабичке службе у Врању и биографије значајних врањских гинеколога су омаж сарадницима и претходницима др Марине Ј. Јањић. Велико поштовање које им исказује овим радовима говоре о разумевању тешкоћа да се успоставе модерни принципи лечења и адекватна брига за породиље. Др Марина Ј. Јањић је историју развоја гинекологије и породиљства у врањском крају од средњег века до данас темељно истражила и у књизи Пуне руке живота – Гинекологија и акушерство Врања у матици времена (Врање, 2019). Рад посвећен животу и раду др Сретена З. Николића „траженог, цењеног и вољеног лекара врањског краја” је пример како треба писати лекарске биографије. Користећи обимну архивску грађу, сведочења савременика и потомака, штампу из времена у коме је живео и р адио др Николић, Марина Ј. Јањић је исписала узбудљиво, на моменте и потресно, штиво о лекару који је са правом носио епитет народни. Захваљујући изузетном таленту др Марине Ј. Јањић да сувопарне чињенице преточи у занимљиву причу и способност да ослика време кроз које се креће њен јунак, ми читајући овај рад живимо заједно са др Сретеном З. Николићем. Поједини делови, поготово они који се односе на личну и породичну историју др Николића, представљају врхунац наше медицинске књижевности посвећене животописима лекара који нису задужили човечанство научним открићима, али јесу многе људе вештином лечења. Др Марина Ј. Јањић овом књигом показује озбиљност истраживача, способност прецизне анализе прикупљених података, завидну вештину приповедања. Све оно што треба да одликује историчара медицине. Др Јањић има развијен слух за величину малених – не само лекара већ и њихових незваних гостију болесника. Тај осећај је управо и први услов за озбиљнија истраживања у области историје медицине. Својим књигама др Марина Ј. Јањић потврђује речи једног од најзначајнијих историчара медицине, др Хенрија Е. Зигеристада: „Историчар кога је на пут истраживања повело живо интересовање ствара духовну слику прошлости за своје савременике”. У Београду 7. март 2021.

Др Зоран Вацић Председник Секције за историју медицине СЛД Почасни члан Академије медицинских наука СЛД

288

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

ПЛОД ВИШЕДЕЦЕНИЈСКОГ САМОПРЕГОРНОГ РАДА Марина Ј. Јањић, Прилози за историју медицине врањског краја Добивши на рецензију текст рукописа Марине Ј. Јањић, Прилози за историју медицине врањског краја, потражио сам у Великом речнику страних речи и израза Ивана Клајна и Милана Шипке аутентично значење речи „рецензија”. Нашао сам да ова реч потиче „од латинске речи recensio, од recensere“, да јој је значење „прегледати, и да је критичка оцена о неком научном, технолошком, уметничком делу и слично, којом се квалификује вредност тог дела.” Наравно да сам знао значење те латинске речи јер сам до сада у много наврата био рецензент стручних и научних радова из области гинекологије и акушерства, који су објављени у еминентним часописима које издаје Медицински факултет у Нишу. Међутим, по први пут у својој професионалној каријери се сусрећем са задатком да напишем рецензију за рукопис у којем ауторка на један, до сада јединствен начин, доноси прилоге из акушерства и гинекологије значајне за историју медицине, посебно врањског краја. Пошто сам одабран да будем рецензент овог текста, ја ћу себе лишити тог звања и назваћу се почаствованим читатељем. Право је задовољство и интелектуални ужитак бити међу привилегованима који су први или међу првима имали прилику да прочитају овај моћан, питак, садржајан а једноставан и чињеницама пребогат спис. Ауторка у првом поглављу испољава савршену храброст и смелост, али и бескрајну способност да се упусти у нешто што се иначе не очекује од неког ко је по својој примарној вокацији лекар, гинеколог и акушер. А то је да нам кроз осам текстова да етнолошко виђење гинеколошко акушерских проблема а уз то и сажете портрете неколико лекара који су оставили дубоки траг у лечењу људи врањског краја и развоја медицине, а нарочито породиљства у Врању. Посебну вредност имају поглавља Басма и бајање – вид народне медицине и Погледи људи врањског краја на здравље и болести према народним пословицама и изрекама. На овај начин приказати историју медицине врањског краја велико је богатство и за етнологију овог географског поднебља. Марина Ј. Јањић наставља своју истраживачку пустоловину узлазном линијом. Начин писања је чист, бритак, јасан и

289

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

недвосмислен. Реченице су кратке, садржајне, књижевно зреле. Избор речи је прецизан, казивање епско, стил романсијерско-историјски. У другом делу рукописа, ауторка презентује својих петнаест радова објављених у релевантним научно-стручним часописима и презентованих на многобројним конгресима и симпозијумима гинеколога и акушера у Србији. Поливалентност стручног опуса Марине Ј. Јањић је фасцинантна и заслужује свако поштовање и уважавање. Претпостављам да неко ко је одабран да буде рецензент има и обавезу да да свој стручни суд о приказаним радовима. Међутим, ја свесно одустајем од тог задатка, јер сматрам себе недовољно великим да након што су сви ти радови већ једном прошли рецензију много познатијих и много стручнијих колега, треба да буду рецензирани и од моје маленкости. Они имају сву препоруку да буду објављени још једном у књизи Марине Ј. Јањић, коју са радошћу очекујем да угледа светло дана. Рукопис, који је преточен у књигу, ауторке Марине Ј. Јањић, је веома вредно и садржајно штиво које је обухватило два сегмента медицине: етнолошкомедицински и гинеколошко-акушерски врањског краја. Обилује фасцинантним историјским чињеницама, оригиналним фотографијама и документима али и вредним научно-стручним радовима који су плод вишедеценијског самопрегорног рада ауторке у Врањској болници и породилишту. Читатељи ће имати јединствену прилику да доживе висок ниво интелектуалног ужитка али и висок степен репетиције гинеколошкоакушерске науке и знања. Са посебним задовољством препоручујем рукопис Прилози за историју медицине врањског краја аутора Марине Ј. Јањић за штампање и објављивање, уз најискренију наду и очекивање да ће ауторка већ колико сутра започети рад на новој књизи, чиме себе полако али сигурно сврстава у ред не само квалитетних гинеколога него и у ред квалитетних гинеколога истраживача. Доц. др сци. мед. Предраг Вукомановић гинеколог-акушер

У Нишу 2. април 2021.

290

ПРИЛОЗИ ЗА ИСТОРИЈУ МЕДИЦИНЕ ВРАЊСКОГ КРАЈА

Белешка о аутору Рођена је 13. фебруара 1964. године у Владичином Хану, од мајке Стојанке, учитељице, и оца Јована, професора, доктора филолошких наука. Основну школу и гимназију завршила је у Врању као носилац диплома „Вук Караџић” и „Михајло Петровић Алас”. Студије медицине уписала је на Медицинском факултету Универзитета у Нишу школске 1982/83. године и дипломирала у року, 1987. са високим просеком. Специјалистичке студије завршила је на Медицинском факултету у Нишу 2000. а магистарске на Медицинском факултету у Београду 1996. године са највишим оценама.Током службе, посећивала је и завршила и више других видова стручног усавршавања. Од завршетка специјалистичких студија до данас у сталном је радном односу на Одељењу за гинекологију и акушерство Болнице Здравственог центра у Врању. Има звање примаријуса од 2013. г. Поред лекарске праксе бави се и научно-истраживачким радом у области гинекологије и акушерства и историје медицине. О томе је реферисала на научним скуповима и објавила више прилога у Зборнику радова са Гинеко-лошко-акушерске недеље и у часописима Гинекологија и перина-тологија, Тимочки медицински гласник и др. као и на сајту „Растко” Секције Српског лекарског друштва за историју медицине. Објавила је књиге: монографија Пуне руке живота – Гинекологија и акушерство Врања у матици времена, Врање, 2019. За ову књигу као најбољу у области историје српске медицине за 2019. годину добила је награду Српског лекарског друштва „Златно перо”. Коаутор је књиге Речи лете записано остаје – Разговори са др Јованом Љ. Јањићем, Врање,2017. г. Приредила је четири књиге о његовом стваралаштву од којих су три објављене (2008, 2019. и 2020.) и једна у рукопису. Уредила је, технички припремила и учествовала на промоцијама више књига. Данас живи у Врању и ради на пословима гинеколога и акушера у Врањској болници. 291

МАРИНА Ј. ЈАЊИЋ

Захвалност аутора На завршетку ове књиге осећам велику потребу да се захвалим свима онима који су ме подстицали да је напишем, који су ми у мукотрпном послу њеног настајања помагали подршком и сарадњом, и то нарочито: – Издавачу, Српском лекарском друштву и његовој Подружници у Врању са председником др Горданом Ђорђевић, гинекологом и акушером; – Рецензентима др Зорану Вацићу и доц. др Предрагу Вукомановићу на корисним сугестијама и препоруци да буде објављена; – Завичајном одељењу Библиотеке „Бора Станковић” у Врању и – Историјском архиву „31. јануар” у Врању који су ми омогућили коришћење њихових фондова. Разуме се, велику захвалност дугујем својој породици која је стварала атмосферу и услове за мој рад и на овој књизи.

292

CIP - Каталогизација у публикацији - Народна библиотека Србије, Београд 618(497.11)(091) ЈАЊИЋ, Марина Ј., 1964Прилози за историју медицине врањског краја / Марина Ј. Јањић. Врање : Српско лекарско друштво, Подружница Врање, 2021 (Врање : Идеа дигитал). - 292 стр. : илустр. ; 25 cm Ауторова слика. - Тираж 200. - Стр. 285-288: Осећај за величину малених / Зоран Вацић. - Стр. 289-290: Плод вишедеценијског самопрегорног рада / Предраг Вукомановић. - Белешка о аутору: стр. 291. - Напомене и библиографске референце уз текст. - Summaries. ISBN 978-86-6061-122-4 a) Гинекологија - Врање - Историја b) Акушерство - Врање - Историја COBISS.SR-ID 36163081

Prilozi za istoriju medicine vranjskog kraja

Articles inside

Prilozi za istoriju medicine vranjskog kraja