C olumn
CC
verpleegkundig specialist
Eczeem en bacteriële huidinfecties
Op het spreekuur van de verpleegkundig specialist verschijnt Xavi, een jongen van drie jaar oud. Hij is vanaf vier weken na zijn geboorte bekend met atopisch eczeem. Zijn zus heeft eczeem en de broer van moeder is bekend met astma en hooikoorts. Xavi bezoekt sinds juni 2012 de afdeling KinderHaven.
Foto 1. Bacteriële huidinfectie bij eczeem
Zijn eczeem is behandeld met wetwraptherapie, een intensieve behandeling van verdunde hormoonzalven onder natte verbandpakken. Het eczeem reageerde in het begin goed op de therapie, maar na verloop van tijd verergerde zijn eczeemklachten en na een aantal maanden werd besloten de behandeling met wetwraptherapie te stoppen. In de loop der tijd kreeg Xavi verschillende hormoonzalven en -crèmes voorgeschreven, waarmee het eczeem wisselend onder controle kwam. Op de voorgrond stonden terugkerende bacteriële huidinfecties aan zijn vingers en voeten (foto 1). Na een heftige ontsteking aan zijn handjes werd flucloxacilline voorgeschreven, dat goed effect had op zijn eczeem. Toen het eczeem later weer geïnfecteerd raakte, werd door de dermatoloog fusidinezuur in triamcinolonzalf voorgeschreven. Moeder mocht dit echter niet langer dan twee weken gebruiken in verband met resistentie. Het eczeem kwam goed onder controle, maar vlamde na het stoppen met de zalf weer op. Uiteindelijk werd geadviseerd tweemaal per week Betadineshampoo te gebruiken en sindsdien blijft het huidbeeld van Xavi stabiel. Bij kinderen met atopisch eczeem is sprake van een huidbarrière die niet goed functioneert. Hierdoor kunnen stofjes binnendringen waarop het afweersysteem reageert en een ontstekingsreactie in de huid optreedt. In eerste instantie wordt de huidontsteking niet direct veroorzaakt door bacteriën of virussen. Wel is bekend dat zich op een eczeemhuid meer Staphylococcus aureus bacteriën (S. aureus) bevinden dan op de huid van mensen zonder eczeem. Bij atopisch eczeem is de huid zelfs in 90-100% van de gevallen gekoloniseerd met S. aureus in vergelijking met 10% van mensen zonder eczeem. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat deze bacterie mogelijk een rol speelt bij de verergeringen van eczeem, waarbij de mate van kolonisatie verband houdt met de ernst van het eczeem 1-4. Dit heeft te maken met het feit dat S. aureus het immuunsysteem
kan aanzetten tot actie doordat de bacterie functioneert als super-antigeen. Een super-antigeen kan worden gezien als een eiwit, geproduceerd door verschillende micro-organismen, zoals onder andere S. aureus bacteriën. Super-antigenen activeren de aanmaak van lichaamseigen stoffen die bij een afweerreactie van het lichaam vrijkomen en een ontstekingsproces veroorzaken met als gevolg jeuk en krabben. Door het krabben raakt de huid beschadigd, waardoor stoffen als bacteriën en schimmels weer makkelijker de huid kunnen binnendringen. Hierdoor ontstaan nieuwe irritaties, beschadigingen en infecties. Dit kan het eczeem en de jeuk weer verergeren en leidt het herstel van de huid uiteindelijk ook weer tot jeuk. De vicieuze cirkel jeuk-krabben-jeuk wordt zo in stand gehouden. Verergering van het eczeem kan dus veroorzaakt worden door een bacteriële infectie (kolonisatie van S. aureus). Aan de andere kant hoeft kolonisatie niet altijd te leiden tot een klinisch beeld van een infectie. De patiënt heeft dan geen typische ontstekingsklachten Men spreekt van geïnfecteerd eczeem, ook wel geïmpetiginiseerd eczeem genoemd, bij aanwezigheid van pustels, gelig wondvocht en gele korstjes. De verwekker is doorgaans S. aureus.
jaargang 2 | nummer 3 | juli 2015
CC
47
Zowel het eczeem als de infectie moeten tegelijkertijd worden bestreden, omdat ze elkaar in een vicieuze cirkel onderhouden. Door het eczeem goed te behandelen, neemt de kolonisatie met S. aureus af en kan de infectie overgaan. Door behandeling met corticosteroïden vermindert de mate van kolonisatie doordat de conditie van de huid verbetert 1,3,4,5. De behandeling van geïnfecteerd eczeem bestaat uit verschillende stappen. In eerste instantie kan het nodig zijn om bij beperkte impetiginisatie van eczeem gedurende een week intensiever te behandelen met hormoonzalf. Indien na een week onvoldoende verbetering is opgetreden, wordt volgens de NHG standaard geadviseerd fusidinezuurcrème driemaal daags gedurende een week voor te schrijven 6. Het driemaal daags toepassen van fusidinezuurcrème, naast het continueren van de behandeling met corticosteroïden en een indifferent middel, is echter lastig vol te houden. Bovendien leidt fusidinezuur bij langdurig gebruik tot ernstige resistentie. Soms kan dan ook een behandeling met orale antibiotica van twee weken of langer wonderen doen bij een niet (duidelijk) geïnfecteerd therapieresistent eczeem. De behandeling met corticosteroïden en een indifferent middel wordt daarnaast gecontinueerd. Bij ernstige infectie is het sowieso aan te raden systemische antibiotica voor te schrijven, bij voorkeur op geleide van een banale bacteriekweek. Resistente stammen zijn zeker geen uitzondering. Bij recidiverende infecties denken we aan heen een weer pendelen tussen familieleden of aan een reservoir in de neus of perineumregio (kweken) 6,7. Na eliminatie, door middel van een systemische antibiotische behandeling, kunnen preventief lokale antiseptica worden gebruikt om rekolonisatie te voorkomen. Hiervoor kan men gebruikmaken van middelen met chloorhexidine (Hibiscrub®), povidonjood (Betadine scrub®, Betadine shampoo®) of van antiseptica in combinatie met badolie (Oilatum Plus®). Daar antiseptica de huid kunnen irriteren, moeten ze met beleid worden gebruikt, bijvoorbeeld om de dag of een tot twee keer per week. Een Cochrane review van 21 gerandomiseerde gecontroleerde studies laat een positief effect zien op het elimineren van het aantal bacteriën van het type S. aureus bij het gebruik maken van baden of sponzen met verdund bleekwater voor huishoudelijk gebruik. Men voegt dan twee keer per week een half kopje ‘dun’ bleek water (100 ml) toe aan het badwater (100 l) zonder zeep of badolie. Hierna goed afspoelen en insmeren met basiszalf. Het aantal bacteriën van het type S. aureus halveert na twee maanden 1,3,8. Op KinderHaven heeft Betadineshampoo de voorkeur boven bleekwater omdat dit gebruiksvriendelijker is en minder uitdrogend werkt. Voor Xavi bleek de toevoeging van Betadineshampoo naast zijn behan-
48
CC
jaargang 2 | nummer 3 | juli 2015
deling met corticosteroïden en een indifferent middel, uiteindelijk de oplossing te zijn om zijn eczeem goed onder controle te krijgen en te houden.
Literatuur
1. Chong M, Fonacier L. Treatment of Eczema: Corticosteroids and Beyond. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 2015:doi 10.1007/s12016-015-8486-7. 2. Petry V, Lipnharski C, Bessa GR, et al. Prevalence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus and antibiotic resistance in patients with atopic dermatitis in Porto Alegre, Brazil. International Journal of Dermatology, 2014;53:731-5. 3. Breuer K, Kapp A, Werfel T. Bacterial infections and atopic dermatitis. Allergy European Journal of allergy and clinical immunology, 2001;56:1034-41. 4. Lin YT, Wang CT, Chiang BL. Role of bacterial pathogens in atopic dermatitis. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 2007;33:167-77. 5. Lübbe J. Secondary infections in patients with atopic dermatitis. American Journal of Clinical Dermatology, 2003;4:641-54. 6. Dirven-Meijer PC, Kock de CA, Nonneman MMG, et al. NHG Standaard Eczeem. Huisarts Wet, 2014;57:240-52. 7. Oranje AP, Waard de FB. Handboek Kinderdermatologie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. 2005;H5:275-9. 8. Wong SM, Nq TG, Baba R. Efficacy and safety of sodium hypochlorite (bleach) baths in patients with moderate to severe atopic dermatitis in Malysia. Journal of Dermatology, 2013;40:874-80.
Magda Spierings, sinds 2009 als verpleegkundig specialist werkzaam op de afdeling KinderHaven te Rotterdam. KinderHaven is een polikliniek voor kinderen met astma, eczeem en/of allergieën.