Definitief schema endoscopie by NVMDL

Certificatieschema >

PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen Versie 2011

> Inhoudsopgave

In dit certificatieschema staan de volgende thema’s centraal > Systematisch leren en verbeteren > Veiligheidscultuur > Directieverantwoordelijkheid > Uitvoeren van prospectieve en retrospectieve risicoanalyses > Uitvoeren van risicoanalyses op individueel cliëntniveau.

© 2011 Stichting HKZ Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave

> Inhoud

Hoofdstuk I Algemene inleiding Voorwoord van de NVMDL

Voorwoord van de V&VN MDL

Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem

Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem

Waarom certificeren?

Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem

Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009

Reikwijdte van het certificatieschema

Validatie

Uitgevoerde risicoanalyses

Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen

Leeswijzer hoofdstuk II

Hoofdstuk II

Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het

veiligheidsmanagementsysteem

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Bijlagen Bijlage I:

Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in ziekenhuizen

Bijlage II:

Risicomatrix

Bijlage III:

Uitleg van de Bow-Tie methode

Bijlage IV:

Resultaten van de uitgevoerde risicoanalyses

Bijlage V:

Referentietabel NTA 8009 (versie 2011) versus interpretatiedocument endoscopieafdelingen

Bijlage VI:

Referentietabel visitatiestellingen endoscopieafdeling versus interpretatiedocument endoscopieafdelingen

Bijlage VII: Definitielijst

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave

> Hoofdstuk I

Dit certificatieschema heeft betrekking op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

> Inleiding

Voorwoord van de NVMDL Normeringen, kwaliteitsindicatoren, richtlijnen en veiligheidssystemen worden ons van alle kanten opgelegd. Dit dreigt te leiden tot een contraproductief moeras van gestold wantrouwen. Als Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) willen we graag zelf de regie houden bij het ontwikkelen van bruikbaar gereedschap dat ons echt helpt goede zorg te leveren in een veilige omgeving. Zo is de kans groter dat u ooit de verkeerde patiënt behandelt als u geen goed identificatiesysteem hebt. En is de mogelijkheid dat u ooit op een cruciaal moment misgrijpt groter als u geen goed voorraadbeheerssysteem hebt. Kortom, een onveilige omgeving vergroot de kans dat u zich ooit zult moeten verantwoorden voor onnodig door u veroorzaakt leed. Daarom bieden wij u hierbij een document aan dat u moet helpen dit te voorkomen. Voor uw patiënten, voor uw afdeling en voor uzelf. Dit certificatieschema voldoet aan internationale aanbevelingen om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten en het voldoet aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de op handen zijnde CRC (Colo-Rectaal Carcinoom) Screening. Het document bevat ook (verwijzingen naar) zorginhoudelijke richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Zo biedt het een houvast om doorlopend te werken aan veiligheid op de afdeling. Externe certificatie completeert het geheel. Hiermee bouwen we als NVMDL aan een onderscheidende kwaliteits- en veiligheidsstructuur voor onze praktijk, met als doelstelling het bereiken van echte waarden voor onze patiënten in termen van overleving, vermindering van ziektelast en preventie van gebreken, onwelbevinden en ontevredenheid. Zo rechtvaardigen we het vertrouwen dat de patiënten in de Nederlandse MDL-zorg hebben. Wij hopen dat u goed gebruik zult maken van dit certificatieschema. En wij staan altijd open voor uw suggesties.

Dr. E.T.P. Keulen

MDL-arts

Dr. R.K. Linskens

MDL-arts

Dr. W. Moolenaar

MDL-arts

Mr. Drs. R.J.J. de Ridder

MDL-arts

Dr. E.J. Schoon

MDL-arts

Drs. S.A.P. Simons

Organisatie adviseur

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

< Inleiding

Voorwoord van de V&VN MDL 19 mei 2011 was de dag van de kwaliteit, MDL OP KOP! Inderdaad we lopen op kop. Maar er is ook nog veel werk te doen. Eind 2012 moet elke afdeling een VMS systeem hebben, we moeten laten zien dat we verder werken aan veiligheid. Samenwerken aan een systeem dat veilig werken op de endoscopie bevordert, is een vereiste om de cirkel rond te maken. Medici Management en Verpleegkundigen moeten nauw met elkaar gaan werken, en laten zien dat de endoscopie ergens voor staat. Dat onze patiĂŤnten zich veilig kunnen voelen, en vertrouwen kunnen hebben, dat zij bij ons in goede handen zijn. Werken aan veiligheid is een continu en dynamisch proces waarin verbeteren centraal staat. Namens het bestuur van de V&VN MDL: P. Bol, Voorzitter M.M.J.M. Knops, Commissie lid V&VN MDL

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

> Inleiding

Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem Werken aan veiligheid is belangrijk, iedereen – wel of niet werkzaam in de zorg of welzijn - onderkent dit belang. Het bekende rapport ‘To err is human’ heeft het veilig werken in de gezondheidszorg onder de aandacht gebracht. In Nederland hebben onder andere de rapporten ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ van EMGO/ NIVEL en het rapport ‘Hier werk je veilig of je werkt hier niet’ van Rein Willems, ervoor gezorgd dat ook in de Nederland de focus gericht is op patiëntveiligheid. Onder patiëntveiligheid wordt verstaan1: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) toegebrachte schade aan de patiënt, die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Door veiligheidsmanagement probeer je de patiëntveiligheid te optimaliseren. Veiligheidsmanagement is natuurlijk in de eerste plaats belangrijk voor de patiënt, maar zeker ook voor de organisatie en voor externe partijen. Hierbij gaat het om het systeem: waar heeft het systeem (de organisatie, werkprocessen et cetera) gefaald? Het uitgangspunt is dus nadrukkelijk niet dat de mensen hebben gefaald. Patiënten die zich voor zorg tot hulpverleners wenden, lopen niet alleen risico’s door hun eigen gezondheidsprobleem, maar ook door hun verblijf in de organisatie. Een endoscopieafdeling is een zeer complexe omgeving waar mensen werken. Dat brengt per definitie risico’s met zich mee. Zodra iets (bijna) fout is gegaan hebben wij de natuurlijke neiging ‘nog beter ons best te doen’. Omgekeerd denken wij vaak dat wanneer iets (bijna) fout is gegaan, dat komt doordat de hulpverlener iets niet goed heeft gedaan of onvoldoende bekwaam is. Om de zorgverlening veiliger te maken is het van belang de focus te verleggen van het individu naar het systeem. Het systeem stelt de hulpverlener weliswaar in staat om de fout te maken, maar kon de fout niet voorkomen of de gevolgen ervan beperken. Dit wordt goed geïllustreerd in het Swiss Cheese model van professor James Reason.

1 R. Bering, Patiëntveiligheid moet je organiseren, Kwaliteit in Zorg, Deventer: Uitgeverij Kluwer, 2008.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

< Inleiding

In het Swiss Cheese Model staat elk stuk kaas voor een blokkade die is ontstaan door een onveilige situatie. Echter, elke blokkade kent zijn beperkingen (gaten) en wanneer alle beperkingen precies in elkaars verlengde liggen, kan het toch fout gaan. Met andere woorden: een incident treedt pas op wanneer er meerdere dingen in een proces fout gaan. Een veiligheidsmanagementsysteem is een systeem dat zich richt op het voorkomen van incidenten door risicoâ&#x20AC;&#x2122;s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren.

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

> Inleiding

Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem Een veelgehoorde misvatting is dat patiëntveiligheid geborgd is als medewerkers ‘hun werk goed doen’ of als risicoanalyses uitgevoerd zijn. Dat is niet juist. Professioneel werken volgens de daarvoor geldende afspraken en het uitvoeren van risicoanalyses vormen weliswaar een belangrijk onderdeel van veiligheidsmanagement, maar er is meer. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bestaat uit de volgende elementen:

>> >> >> >> >>

een veiligheidscultuur een systeem voor het melden van incidenten veiligheidsbeleid en -strategie de uitvoer van risicoanalyses (pro- en retrospectief) continu en blijvend verbeteren.

Er is sprake van een ingevoerd VMS als men op deze aandachtsgebieden aantoonbaar zaken heeft geregeld en geborgd. De normen van dit HKZ-certificatieschema dienen hierbij als leidraad en bevatten deze bouwstenen. De PDCA-cyclus (Plan, Do, Check, Act) vormt de basis voor de vier rubrieken waarin de normen zijn geformuleerd. Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer een endoscopieafdeling eenmalig aan de normen voldoet. Het is een doorlopend systeem waarbij de afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Het werken aan veiligheid wordt hiermee ingebed in de bedrijfsvoering van de afdeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

< Inleiding

HKZ-model cliënt-/patiëntveiligheid

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

> Inleiding

Waarom certificeren? Het bezitten van een certificaat brengt belangrijke voordelen met zich mee. Voor de interne organisatie, voor externe partijen en natuurlijk voor de patiënten. Het veiligheidscertificaat is een bevestiging van een werkend veiligheidsmanagementsysteem. De endoscopieafdeling die voldoet aan de normen (eisen) in dit document gaat bewust en systematisch om met:

>> >> >> >> >>

het in kaart brengen van veiligheidsrisico’s de veiligheidscultuur op de afdeling het beperken van veiligheidsrisico’s door het nemen van adequate maatregelen het veilig melden van incidenten het leren van incidenten.

Op een gecertificeerde afdeling is een duidelijke koers, er is rust en duidelijkheid en er wordt veilig gewerkt. Naast deze intrinsieke motivatie zijn er ook externe beweegredenen om met veiligheid aan de slag te gaan. Zo heeft de ziekenhuissector met de minister van VWS en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken dat alle ziekenhuizen in de toekomst een gecertificeerd/geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem moeten hebben. Werken aan veiligheid is hiermee niet meer vrijblijvend maar een must. Indien de endoscopieafdeling het HKZ-Keurmerk cliënt-/patiëntveiligheid heeft en de rapportage van de Certificerende Instelling ter beschikking stelt aan de IGZ, geldt de afspraak dat de IGZ in beginsel geen extra toets van het veiligheidsmanagementsysteem uitvoert. De volledige afspraken hierover zijn opgenomen in bijlage I.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

< Inleiding

Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem? De normen in dit document zijn geschreven in een ‘ambtelijke taal’. Een valkuil daarvan is dat de lezer denkt dat het ‘vooral noodzakelijk’ is om een hele papierberg te produceren door alles vast te gaan leggen. Dit is uitdrukkelijk niet de bedoeling. Het is van belang dat er vanuit de bouwstenen van een veiligheidsmanagementsysteem gewerkt wordt aan veiligheid op de afdeling. Een afdeling kan beetje bij beetje werken aan het opzetten van een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem. Dat gebeurt door stap voor stap aan de slag te gaan met de veiligheidscultuur, het systeem voor het melden van incidenten, het veiligheidsbeleid en de veiligheidsstrategie en het uitvoeren van risicoanalyses (pro- en retrospectief). Hierbij is het van belang dat er aandacht is voor continu en blijvend verbeteren. De ervaring leert dat afdelingen vaak al een heleboel ‘doen aan veiligheid of kwaliteit’. Enkel waar in de normen wordt gesproken over ‘vastleggen’, wordt beoogd dat de werkwijze ook gedocumenteerd is en dat relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de werkwijze niet per se gedocumenteerd te worden. Het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem is niet alleen de taak van de maag-darm-leverarts (MDL-arts), maar het is een activiteit die multidisciplinair plaatsvindt. De teamleider van de afdeling en de afdeling Kwaliteit van het ziekenhuis kunnen hierin een belangrijke rol spelen en er een grote bijdrage aan leveren. Stichting HKZ biedt ondersteuning aan bij het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem. Onder meer door het geven van workshops. Ook is een praktisch werkboek ‘Focus op veiligheid’ beschikbaar waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe u een werkend systeem kunt opzetten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

> Inleiding

Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009 Op verzoek van de NVMDL heeft HKZ een interpretatiedocument bij het HKZ-certifica tieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid ontwikkeld voor endoscopieafdelingen. Dit interpretatiedocument heet ‘Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen’. Het interpretatiedocument is gebaseerd op het bestaande HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg) dat is vastgesteld door het Centraal College van Deskundigen voor de Zorg en Welzijn in 2009. Het interpretatiedocument is compatibel met de NTA 8009 (versie 2011) voor Ziekenhuizen2.

Reikwijdte van het certificatieschema Het Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen is van toepassing op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en van zelfstandige behandelcentra.

NTA staat voor Nederlands Technische Afspraak. De NTA is uitgebracht door het NEN (Nederlands normalisatie-instituut). Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

< Inleiding

Validatie De validatie van het certificatieschema is, met medewerking van TÜV Nederland, uitgevoerd bij de endoscopieafdeling van het Diakonessenhuis in Utrecht.

Uitgevoerde risicoanalyses Tijdens een aantal bijeenkomsten zijn met experts uit de endoscopiebranche risicoanalyses uitgevoerd. Het doel hiervan was enerzijds om de risico’s voor de branche in beeld te brengen (zonder volledig te willen zijn) en anderzijds om input te verzamelen voor dit interpretatiedocument. Tijdens deze bijeenkomsten is eerst in kaart gebracht welke processen op een endoscopieafdeling risico’s met zich mee kunnen brengen. Deze risico’s zijn gewogen met behulp van een risicomatrix. De risico’s die het zwaarst wogen, zijn verder geanalyseerd met behulp van een Bow-Tie methode. De uitwerkingen van deze analyses zijn in bijlage IV opgenomen. In bijlage III staat uitleg over de gebruikte Bow-Tie methode. De uitwerkingen geven onder meer een beeld van de oorzaken van de risico’s. Ook laten ze zien welke maatregelen genomen kunnen worden om die oorzaken weg te nemen en gevolgen te verminderen. In de bijeenkomsten werden een aantal van deze maatregelen als ‘sterk’ aangeduid. Deze maatregelen zijn waar mogelijk opgenomen in de normen, de interpretatieteksten en de bijbehorende toelichting.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

> Inleiding

Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen Een endoscopieafdeling besluit zelf of en wanneer zij overgaat tot het extern laten beoordelen op basis van dit certificatieschema. Certificatie op basis van dit schema wordt alleen uitgevoerd door Certificerende Instellingen die erkend zijn door de Raad voor Accreditatie en een overeenkomst hebben met Stichting HKZ. Een overzicht van deze Certificerende Instellingen staat op de site van Stichting HKZ (www.hkz.nl). Indien een endoscopieafdeling een veiligheidsmanagementsysteem heeft opgezet en ingevoerd en klaar denkt te zijn voor certificatie, kan de afdeling zich tot een van deze Certificerende Instellingen wenden. De essentie van de beoordeling voor het verkrijgen van een certificaat is dat de afdeling kan aantonen dat zij de HKZ-normen heeft verankerd (geborgd), dat de risico’s binnen de afdeling beheerst worden en dat de afdeling in staat is structureel te werken aan veiligheid. Certificatie vindt plaats volgens de eisen die vermeld zijn in het ‘HKZ-certificatiesysteem: Kwaliteitsmanagementsystemen; Algemene eisen voor Certificerende Instellingen die certificatie volgens sectorspecifieke HKZ-certificatieschema’s voor kwaliteitsmanagementsystemen uitvoeren’ (zie www. hkz.nl). Voor de toetsing van veiligheid zijn aanvullende eisen opgesteld. Deze zijn opgenomen in hoofdstuk 13 van dit HKZ-certificatiesysteem.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding

> Hoofdstuk II

Hoe optimaliseert u uw zorgverlening? Hoe blijft u voldoen aan de wensen van uw patiĂŤnten? Hoe transformeert u leerzame ervaringen naar nieuw beleid? Hoe anticipeert u op externe ontwikkelingen?

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Normen

1 Leeswijzer hoofdstuk II Hoofdstuk II bestaat uit vier rubrieken die de Plan, Do, Check en Act-cyclus volgen.

Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer eenmalig aan de normen wordt voldaan, maar dat het een doorlopend systeem is waarbij de endoscopie afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Iedere rubriek start met een Algemene Inleiding. Hierin wordt een korte uitleg gegeven

over de thema’s van de desbetreffende rubriek. Ook is hierin een korte casuïstiek opgenomen. Deze dient als een korte illustratie bij enkele normen uit de betreffende rubriek. Bij ieder thema wordt het doel van het thema benoemd en uitgelegd.

De thema’s zijn uitgewerkt in normen. De normen voor het Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen zijn inhoudelijk identiek aan die van het HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg).

De normen stellen wat er geregeld moet zijn op een endoscopieafdeling. Dit wordt ondersteund door interpretatieteksten. Deze teksten geven aan hoe een norm geïnterpreteerd moet worden. Normen en interpretaties zijn normatief. De normen en de interpretaties worden door de auditoren van Certificerende Instellingen meegenomen bij de toetsing.

De toelichting is informatief en toegespitst op de endoscopieafdeling. In de toelichting worden de normen verder uitgelegd, onder meer met behulp van voorbeelden. Het kan de endoscopieafdeling helpen bij de manier waarop zij invulling geeft aan de normen. De toelichting is dus geen onderdeel van de norm: er wordt niet op getoetst.

In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’. Wordt in de norm gesproken over ‘vastgelegd’, dan moet de werkwijze ook gedocumenteerd zijn en moeten relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documenteren.

8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Met het onderbrengen van de normen voor veiligheidsmanagement in de elementen van

de plan-do-check-act cyclus (PDCA-cyclus) wordt in beeld gebracht dat de normen niet los van elkaar staan. Werken aan veiligheid is een dynamisch en continu systeem, waarin verbeteren centraal staat. Het is niet voldoende dat eenmalig verbeterd wordt, maar juist van groot belang dat de endoscopieafdeling leert van haar fouten en successen. Deze kennis kan vervolgens gebruikt worden voor het optimaliseren van de veiligheid van de

patiënt. In deze rubriek gaat het met name over thema’s die een randvoorwaarde vormen voor het veiligheidsmanagementsysteem. Dit zijn de zaken die een endoscopieafdeling

op orde moet hebben om een goed veiligheidssysteem te garanderen. Denk bijvoorbeeld aan het (meerjaren)beleid en de structuur en verantwoordelijkheden die goed geregeld moeten zijn binnen de afdeling. Het in kaart brengen van potentiële risico’s kan gezien worden als het uitgangspunt van het veiligheidsmanagementsysteem. De endoscopieafdeling beschrijft de processen die kritisch zijn voor de zorgverlening en onderzoekt deze om de mogelijke risico’s in beeld te brengen. De betrokkenheid van

het management en de professional zijn bij de uitwerking van de thema’s van rubriek 1 van groot belang.

6 7 8 9

Betrokkenheid van de professional en/of directie is van groot belang. 18

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Casuïstiek m.b.t. materialen en middelen (norm 1.3.1, 1.4.1):

Voorraadbeheer Voorbeeld 1 Een patiënte wordt ingepland voor een pneumodilatatie wegens een achalasie. Echter, op de dag van onderzoek blijkt er geen gecoverde oesophagusstent aanwezig te zijn. Deze kan nodig zijn bij een oesophagusperforatie, een zeldzaam

voorkomende complicatie bij een pneumodilatatie. De oesophagusstent is normaal gesproken op voorraad. De laatste oesophagusstent was echter twee dagen eerder gebruikt voor een stenoserend oesophaguscarcinoom. Ondanks de kleine kans op een complicatie, wordt de procedure uitgesteld totdat de oesophagusstent wel in het ziekenhuis aanwezig is. Twee dagen later dan gepland vindt de ongecompli-

ceerde pneumodilatatie alsnog plaats.

Voorbeeld 2 Bij het plaatsen van een slokdarmstent blijkt er maar één stent aanwezig te zijn. Dit is niet wenselijk omdat soms een tweede stent nodig is als de eerste niet goed geplaatst

wordt. De procedure wordt daarom uitgesteld totdat de nodige materialen wel aanwezig zijn.

6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.1 Veiligheidsbeleid Doel Het is voor de medewerkers en andere belanghebbenden (bijvoorbeeld de Inspectie

voor de Gezondheidszorg (IGZ), patiënten en de directie van de overkoepelende organisatie) helder wat de endoscopieafdeling wil bereiken op het gebied van patiëntveiligheid en hoe men hieraan gaat werken.

Normen

1.1.1

De endoscopieafdeling heeft een vastgelegd (meerjaren) veiligheidsbeleid. Dit beleid bevat de missie en visie van de endoscopieafdeling op het gebied van veiligheidsbeleid.

1.1.2

Het (meerjaren) veiligheidsbeleid is in overeenstemming met de geldende weten regelgeving en met richtlijnen vanuit de Nederlandse Vereniging van Maag-

Darm-Leverartsen (NVMDL) en de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Maag-Darm-Lever (V&VN MDL).

1.1.3

De endoscopieafdeling betrekt de (medezeggenschapsorganen van) patiënt(en) en medewerkers bij het opstellen van het (meerjaren) veiligheidsbeleid.

6 1.1.4

Het (meerjaren) veiligheidsbeleid bevat doelstellingen die SMART geformuleerd zijn (zie ook 3.1.1).

7 8 9 20

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.1.1

Er wordt vastgelegd waaraan de afdeling wil werken op het gebied van patiënt veiligheid en hoe de afdeling dit gaat bereiken. De volgende vragen kunnen aan de orde komen: ‘waar staan wij voor als afdeling?’, ‘wat willen wij de patiënt bieden op het gebied van veiligheid?’, ‘wat willen we de komende jaren bereiken op het gebied van patiëntveiligheid?’. De missie en visie zijn vrij algemeen geformuleerd.

1.1.2

Het gaat erom dat de endoscopieafdeling bekend is met de relevante weten regelgeving en de relevante richtlijnen die zijn opgesteld door de NVMDL en V&VN MDL. Het veiligheidsbeleid is hiermee in overeenstemming.

1.1.3

3 4

Omdat patiënten en medewerkers deel uitmaken van de dagelijkse uitvoering van de endoscopiebehandeling hebben zij kennis en ervaring. Daardoor kunnen zij een goede bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het veiligheidsbeleid. Patiënten en medewerkers hebben ieder hun eigen inbreng en kunnen een waardevolle aanvulling op elkaar vormen omdat zij dit vanuit een ander

perspectief doen. Tevens bevordert het de veiligheidscultuur als patiënten en medewerkers zich betrokken voelen. In deze norm gaat het erom dat het bekend is wat patiënten hierbij belangrijk vinden. De endoscopieafdeling kan hiervoor bijvoorbeeld een enquête onder patiënten uitvoeren, een aantal patiënten uitnodigen om mee te denken of de cliëntenraad van het ziekenhuis om input

vragen.

1.1.4

SMART wil zeggen: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden.

De missie en visie zijn vaak algemeen geformuleerd. Zij worden concreet gemaakt door het formuleren van doelstellingen.

Voorbeeld Missie en visie: ‘De endoscopieafdeling streeft ernaar om tot de veiligste endoscopie-

afdelingen van Nederland te behoren. Hiervoor is het belangrijk dat er een goede v eiligheidscultuur heerst op de afdeling’.

Doelstelling:

‘In maart 2011 is de veiligheidscultuur van de afdeling in kaart gebracht en hieruit worden verbeteracties geformuleerd’.

Indicator:

’95 procent van de gemelde (bijna) incidenten worden besproken

tijdens het teamoverleg van de endoscopieafdeling’.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.1.5

De endoscopieafdeling legt indicatoren vast waarmee is na te gaan in welke mate deze doelstellingen gehaald worden (zie ook 3.1.1). Zij maakt ten minste gebruik van de indicatoren die binnen de NVMDL, IGZ en Zichtbare Zorg3 (ZIZO) zijn vastgesteld.

1.1.6

Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling is gerelateerd aan het (meerjaren) veiligheidsbeleid van het ziekenhuis of de overkoepelende organisatie.

4 5 6 7 8 9 3

Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn.

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.1.5

Met de indicatoren meet de afdeling of het beleid gerealiseerd is en of de doelstellingen behaald zijn. De endoscopieafdeling stelt vast welke indicatoren zij hiervoor gebruikt. Er kan gebruik gemaakt worden van procesindicatoren of

van uitkomstindicatoren. Een procesindicator geeft informatie over een serie gebeurtenissen tijdens het endoscopisch onderzoek en/of de behandeling van een patiënt. Bijvoorbeeld: het percentage time out-procedures dat uitgevoerd wordt voorafgaand aan het

onderzoek. Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (product/effect) van de verleende zorg. Een mogelijke uitkomstindicator is bijvoorbeeld ‘het

percentage patiënten waarbij een complicatie optreedt’. De endoscopieafdeling maakt ten minste gebruik van de landelijk afgesproken indicatoren. Deze indicatoren zijn te vinden op: www.igz.nl, www.zichtbarezorg.nl4 en www.nvmdl.nl. Met de verwijzing naar norm 3.1.1 wordt bedoeld dat de uitkomsten van de

meting van indicatoren gebruikt worden om na te gaan of de doelstellingen in het kader van veiligheid bereikt zijn. Vervolgens wordt deze informatie ook gebruikt voor de analyse in norm 3.1.5.

1.1.6

Endoscopieafdelingen zijn vaak onderdeel van een grotere organisatie.

De endoscopieafdeling volgt de missie en visie van deze organisatie en vertaalt het voor de eigen afdeling. Hierin kan de afdeling Kwaliteit van het ziekenhuis een rol spelen.

7 8 9

Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2

Structuur en verantwoordelijkheden

Doel Het management van de endoscopieafdeling neemt zichtbaar haar verantwoordelijk-

heid op het gebied van patiëntveiligheid en draagt zorg voor de randvoorwaarden.

Normen 1.2.1

Het management van de endoscopieafdeling is eindverantwoordelijk voor de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem en schept de randvoorwaarden daarvoor.

4 1.2.2

Het management legt voor het veiligheidsmanagementsysteem de volgende zaken vast:

5 6

>> >> >> >>

de structuur binnen de afdeling de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de afdeling de middelen die nodig zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem de technische ondersteuning van de endoscopieafdeling

Interpretatie: Het management is eindverantwoordelijk voor het opzetten, vastleggen, invoeren en onderhouden van het veiligheidsmanagementsysteem. Voor een geslaagde invoering van het veiligheidsmanagementsysteem is het van belang dat het management binnen de afdeling laat zien hoe betrokken zij daarbij is.

Zij motiveert medewerkers zich in te zetten voor het systeem en stelt middelen beschikbaar om het systeem succesvol te laten werken. Voor het uitvoeren van de risico-inventarisaties op procesniveau (zie ook 1.4) en op individueel patiëntniveau (zie ook 2.3) zijn de taken, verantwoordelijk-

heden en b evoegdheden vastgelegd. Bij ‘de middelen die nodig zijn voor een veiligheidsmanagementsysteem’ (zie ook 1.2.3) wordt beoogd dat het management voldoende middelen en tijd ter beschikking stelt om een systeem voor patiëntveiligheid op te zetten en te

9 24

borgen. Een onderdeel hiervan is dat er voldoende tijd en middelen moeten zijn om risico-inventarisaties en -analyses te kunnen uitvoeren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.2.1

Onder het management kan verstaan worden: degene(n) die eindverantwoordelijk is/zijn voor de afdeling (geld, personeel en middelen). Bijvoorbeeld:

>> een medisch hoofd (MDL-arts) >> een verpleegkundig hoofd >> een manager uit het ziekenhuis of de overkoepelende organisatie.

Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een systeem dat zich richt op het voorkomen van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren. Veiligheidsmanagement kan net als kwaliteitsmanagement deel uitmaken van het integraal management van de organisatie. De keuze om een VMS in te voeren is een strategische keuze die door het hoogste

management gemaakt wordt. Dit management neemt daarmee ook de verantwoordelijkheid dat het systeem opgezet, ingevoerd en onderhouden wordt en dat hiervoor voldoende middelen en randvoorwaarden aanwezig zijn.

1.2.2 Iedere medewerker van een endoscopieafdeling moet weten welke plaats hij

inneemt in de organisatie en waarvoor hij op het gebied van patiëntveiligheid verantwoordelijk is. Taken, verantwoordelijkheden en de daarbij behorende bevoegdheden moeten duidelijk zijn. Voorafgaand aan de ontwikkeling van dit interpretatiedocument heeft de voor-

bereidingsgroep risicoanalyses uitgevoerd op de processen die plaatsvinden op endoscopieafdelingen. Uit deze risicoanalyses (zie bijlage IV) kwam naar voren dat het maken van goede afspraken van groot belang is bij een aantal risicovolle processen. Voorbeelden van deze risicovolle processen zijn: het voorraadbeheer, de werkwijze bij storingen aan de apparatuur, de planning

en uitvoering van de endoscopische onderzoeken en/of behandelingen, de planning van de roosters en de overdracht naar de patiënt, verpleegafdeling of verwijzer. Uit deze risicoanalyses kwam verder naar voren dat medewerkers goed

opgeleid en ingewerkt dienen te zijn voor de taken die zij uitvoeren (bijvoorbeeld de planners en de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het voorraadbeheer). De taken, v erantwoordelijkheden en bevoegdheden kunnen in functieomschrijvingen, matrices of procesbeschrijvingen en procedures

vastgelegd worden.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2.3

Het management stelt de middelen, materialen en omgeving die nodig zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem beschikbaar en onderhoudt deze.

1.2.4

Het management maakt bovenstaande kenbaar binnen de endoscopieafdeling.

3 4 5 6 7 8 9 26

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2.3 Voorbeelden hiervan op endoscopieafdelingen zijn: >> voldoende financiĂŤle middelen om de doelstellingen te behalen >> voldoende gelegenheid om medewerkers te scholen >> mogelijkheden om specifieke medewerkers te trainen op bepaalde

Âtaakstellingen

>> tijd >> kennis >> voldoende (reserve) materialen (zoals apparatuur gebruikt voor het

onderzoek en ondersteunde apparatuur zoals computers, wasmachines voor de scopen)

>> passende ruimte om de werkzaamheden uit te voeren >> technische ondersteuning.

4 5 6 7 8 9

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.3

Identificatie risicovolle processen

Doel Het is duidelijk welke processen risicovol zijn voor een patiënt op een endoscopieafdeling. Deze processen zijn beschreven.

Normen 1.3.1

De endoscopieafdeling legt vast welke primaire en ondersteunende processen die gerelateerd zijn aan de patiënt, kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling. De afdeling beschrijft deze. Dit betreft ten

minste:

>> h et primaire proces: >> de intake van de patiënt >> de voorbereiding van de patiënt op het onderzoek of de behandeling >> de uitvoering van het onderzoek of de behandeling >> de overdracht naar andere afdelingen >> de nazorg. >> omgeving en materiaal: >> het voorraadbeheer >> de werkomgeving >> scopenbeheer: >> vervanging >> onderhoud >> desinfectie >> eventueel transport (bijvoorbeeld bij centrale sterilisatie). >> medewerkers: >> de planning van de medewerkers >> de bevoegd- en bekwaamheden voor de taken die uitgevoerd worden. >> inkoop/uitbesteding: >> de aanschaf en het onderhoud van apparatuur. >> documentatie en administratie: >> het beheer van en de toegangsrechten tot medische gegevens. >> samenwerking met derden (ketenpartners): >> afspraken met interne en externe verwijzers.

5 6 7 8 9 28

1.3.2

De (proces)beschrijvingen zijn in samenhang met de missie en de visie op het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling (zie ook 1.1.1).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting 1.3.1/1.4.1 Professionals doen iedere dag hun best om efficiënt en veilig te werken. Vaak wordt gedacht dat ‘als men maar volgens de afgesproken’ landelijke richtlijnen werkt, de

verleende zorg per definitie ‘goed en veilig’ is. Op een afdeling waar men structureel aan veiligheid werkt en een veiligheidsmanagementsysteem ingevoerd heeft, denkt men echter ook vooraf na over de risico’s die aanwezig zijn. Het uitvoeren van endoscopieonderzoeken en/of -behandelingen brengt nu eenmaal risico’s met zich mee. Dit is inherent aan het type onderzoek en/of behandeling.

In een veiligheidsmanagementsysteem gaat men op zoek naar de ‘gaten in de kaas’: wat kan ervoor zorgen dat er een onveilige/niet wenselijke situatie voor de patiënt ontstaat? En vervolgens: welke maatregelen kunnen we nemen om ervoor te zorgen

dat er geen onveilige situatie voor de patiënt ontstaat? Het is dus van belang dat de endoscopieafdeling nadenkt over wat deze risicovolle processen zijn en deze processen beschrijft. Een werkwijze voor deze processen kan dan uitgewerkt worden via norm 2.2.6.

Risicovolle processen kunnen aan het licht komen door:

>> te kijken naar trends in de registraties van incidenten (Veilig Incident Melden, VIM), klachten en complicaties

>> in teamverband na te denken over de mogelijke risico’s (bijvoorbeeld door middel van brainstormen of brainwriten)

>> gebruik te maken van landelijke inventarisaties (zie de uitwerking in de

bijlage) en dit te vertalen naar de situatie op de endoscopieafdeling

>> uitkomsten uit evaluaties met patiënten of cliëntervaringsonderzoeken.

In de geschetste casus in de inleiding van deze rubriek wordt reactief ingegrepen: twee dagen later dan gepland, vond alsnog een ongecompliceerde pneumodilatatie plaats.

Het was voor de patiënt nog beter geweest als er van tevoren een risicoanalyse op het voorraadbeheer uitgevoerd was. Dan was bijvoorbeeld aan het licht gekomen dat het afwezig zijn van een gecoverde oesophagusstent bij een pneumodilatie onacceptabele risico’s met zich mee kan brengen. De analyse had de oorzaken van dit risico (in dit geval: gebruik van de stent bij een stenoserend oesophaguscarcinoom twee dagen

eerder) aan het licht gebracht.

De HKZ-norm doet geen uitspraak over welke maatregelen genomen moeten worden om dit risico te beheersen of te elimineren. Het gaat erom dat de afdeling hierbij de (landelijke) richtlijnen volgt of, indien deze niet aanwezig zijn, de maatregelen

doorvoert die het meest geschikt zijn voor de eigen endoscopieafdeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4

Prospectieve risico-inventarisatie en -analyse

Doel Inzicht hebben in mogelijke risico’s en voorkomen van problemen door het nemen van gepaste maatregelen ten aanzien van deze risico’s.

Normen 1.4.1

Met vooraf vastgestelde frequentie en op basis van prioritering voert de endoscopieafdeling een risico-inventarisatie en –analyse uit van de in 1.3.1 beschreven processen. Dat doet de afdeling in ieder geval voorafgaand aan relevante

wijzigingen (zie ook 3.1.5).

5 6 7 8 9 30

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.4.1

In norm 1.3.1 zijn de risicovolle processen geïdentificeerd. Een volgende stap is beoordelen welke van deze processen de meeste risico’s voor de veiligheid van patiënten geven. Zo kan er een prioritering plaatsvinden van de te analyseren processen. De classificatie van mogelijke fouten of risico’s

kan plaatsvinden met een r isicomatrix. Een voorbeeld van een risicomatrix is opgenomen in bijlage II. Met deze matrix vindt een weging plaats van de risico’s (in het HKZ-werkboek 'Focus op veiligheid' wordt deze systematiek verder uitgelegd). Bij wijzigingen moet de organisatie opnieuw nadenken over mogelijke risico’s. Voorbeelden van wijzigingen zijn: verhuizing van een endoscopieafdeling naar

een andere locatie, de start van een nieuwe behandelwijze of invoering van een nieuwe methode voor het reinigen van de scopen.

5 6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.2

risicoanalyses.

1.4.3

De afdeling bepaalt vooraf een geschikte methode voor het uitvoeren van

De risicoanalyses worden uitgevoerd door een deskundig multidisciplinair team.

Interpretatie: 1.4.2 Een geschikte methode voor het uitvoeren van een risico-inventarisatie en -analyse bevat in ieder geval de volgende elementen:

>> de identificatie van alles wat fout kan gaan >> de classificatie van de mogelijke fouten (de ernst van de fout maal de kans van de fout)

>> de afweging welke fouten verder onderzocht moeten worden en waarvoor maatregelen getroffen moeten worden.

1.4.3 Hiermee wordt bedoeld dat een multidisciplinaire samenstelling

beoogd wordt zodat alle relevante betrokken disciplines van de afdeling vertegenwoordigd zijn

6 7 8 9 32

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.2 Enkele voorbeelden van methoden om een prospectieve risicoanalyse uit te voeren zijn: (H)FMEA (= SAFER) en Bow-Tie.

HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. HFMEA is een methode voor prospectieve risicoanalyse, waarbij een proces geheel in kaart wordt gebracht. Alle manieren waarop het proces kan falen (‘failure modes’ of ‘faalwijzen’) worden systematisch benoemd en beoordeeld op hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen bedacht die de kans

op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen of het effect ervan kunnen beperken. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER). Meer informatie over SAFER is te vinden op: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/

VMS/Risicoinventarisatie/Wat-is-SAFeR.htm of in het HKZ-werkboek ‘Focus op veiligheid’. Bow-Tie komt van het Engelse woord voor ‘vlinderdas’, omdat het model de vorm van een vlinderdas heeft. De Bow-Tie methode is een kwalitatieve

methode voor risicoanalyse. Hiermee wordt op een systematische en efficiënte wijze een beeld verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en herstelmaatregelen die hierop (kunnen) worden ingezet. De Bow-Tie methode wordt met behulp van een voorbeeld in bijlage III verder toegelicht.

De norm schrijft niet voor dat een bepaalde methode gebruikt moet worden. Wel beoogt de norm dat een risicoanalyse in ieder geval bestaat uit de elementen die beschreven worden in de interpretatietekst van norm 1.4.2.

1.4.3

De gewenste samenstelling van het multidisciplinaire team hangt af van het

proces dat geanalyseerd wordt. Voor het proces ‘sederen van een patiënt bij een endoscopisch onderzoek en/of behandeling’ kan het team bijvoorbeeld bestaan uit:

>> >> >> >> >> >>

een endoscopie arts een endoscopieverpleegkundige

een patiënt (en vertegenwoordiger) een anesthesiemedewerker een medewerker van de uitslaapruimte een secretariële medewerker.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

9 33

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.4 De afdeling definieert, op basis van de door haar uitgevoerde risicoanalyse, wat nodig is voor een veilige endoscopiebehandeling. Hierbij hanteert zij de weten regelgeving en de richtlijnen vanuit de NVMDL en de V&VN MDL (zie ook 2.2.6).

1.4.5

De afdeling legt bovenstaande vast.

Interpretatie: 1.4.4 Op basis van de afweging van de risicoanalyse besluit de afdeling een

risico te accepteren, te elimineren of te beheersen.

5 6 7 8 9 34

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.4 Deskundigen vanuit de endoscopiebranche hebben een aantal risicoanalyses uitgevoerd om een globaal beeld te krijgen van de belangrijkste veiligheids risico’s op endoscopieafdelingen. De risicoanalyses brachten ook in kaart

welke werkwijzen minimaal nodig zijn om risico’s weg te nemen of te beheersen. Meer informatie over de uitgevoerde risicoanalyses en de resultaten uit deze analyses is te vinden in bijlage IV.

Endoscopieafdelingen kunnen de uitkomsten van de analyses onder meer gebruiken om na te gaan in hoeverre deze weergave overeenkomt met de situatie op de eigen afdeling. Hierbij is het raadzaam iemand te betrekken van de afdeling Kwaliteit die

kennis heeft van risicoanalyses en de Bow-Tie methode.

5 6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.5 Documentatie Doel De samenhang in het veiligheidsmanagementsysteem zichtbaar maken en de documenten actueel houden.

Normen 1.5.1

De endoscopieafdeling heeft een handboek waarin zijn opgenomen:

a. Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling inclusief doelstellingen en

indicatoren (zie normen 1.1.1, 1.1.4, 1.1.5).

b. De afdelingsstructuur, de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de endoscopieafdeling en de middelen die nodig zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem (zie 1.2.2).

c. De primaire en ondersteunende processen die gerelateerd zijn aan de patiënt en die kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling (zie 1.3.1).

d. De protocollen, procedures, richtlijnen en/of werkwijzen (zie 2.2.6). e. Een procedure voor de beheersmaatregelen van documenten. f. Een procedure voor veilig en efficiënt melden en hoe te handelen bij

verplichte meldingen aan de Inspectie voor de Gezondsheidszorg (zie 2.4.1 en 2.4.2).

g. Het handelen bij afwijkingen en de registratie van afwijkingen, signalen en klachten.

7 8 9 36

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.5.1

Op sommige endoscopieafdelingen is al een (kwaliteits-) managementsysteem aanwezig. Dat betekent bijvoorbeeld dat er geen apart handboek voor veiligheid opgesteld hoeft te worden als er al een handboek voor een (kwaliteits-) managementsysteem aanwezig is. Veiligheidsmanagement wordt dan een onderdeel van het bestaande managementsysteem.

De norm schrijft niet voor hoe het handboek eruit moet zien. Het handboek is bijvoorbeeld niet per se een papieren verzameling van documenten, het kan ook een digitaal documentatiesysteem zijn. Het handboek vormt het raamwerk waarin in ieder geval staat hoe het veiligheidsmanagementsysteem is georganiseerd en op welke activiteiten het systeem betrekking heeft.

Qua omvang kan het handboek beperkt zijn. Het ‘boek’ informeert de gebruikers dan bijvoorbeeld over de samenhang van de processen en het veiligheidsbeleid in de vorm van een handleiding. Het handboek kan er ook

uitzien als een inhoudsopgave die verwijst naar alle essentiële documenten van het veiligheidsmanagementsysteem, voor een digitaal systeem bijvoorbeeld met behulp van (hyper)links. In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’.

Indien in de norm gesproken wordt over ‘vastgelegd’ wordt beoogd dat de werkwijze ook gedocumenteerd is en dat relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Alles wat vastgelegd moet zijn, moet schriftelijk kunnen worden aangeleverd bij een externe toetsing. Indien er gesproken wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documen-

teren.

8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

2 3

h. Registraties van: 1. competenties van medewerkers (zie 2.2.1) 2. afwijkingen, signalen en klachten (zie 2.2.6) 3. complicaties (zie 2.4.3) 4. de uitgevoerde prospectieve risico-inventarisaties en -analyses (zie 1.4.1) 5. de uitgevoerde risicoanalyse op individueel patiëntniveau (zie 2.3.1, 2.3.2) 6. de uitgevoerde retrospectieve risicoanalyses (zie 3.1.6) 7. het functioneren van medewerkers als het gaat over patiëntveiligheid (3.1.4)

8. de ervaring van de patiënt met betrekking tot de veiligheid van het

endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling (zie 3.1.2)

9. de ervaring van de medewerkers en de eventuele ketenpartners met betrekking tot de veiligheid van de endoscopiebehandeling (zie 3.1.3)

10. de resultaten uit de interne audits gericht op patiëntveiligheid (3.2.1 en 3.2.3)

11. de directiebeoordelingen (zie 4.2.4). i. De maatregelen en besluiten die voortvloeien uit de prospectieve risico-

inventarisaties en -analyses, de individuele risicoanalyse en de retrospectieve risicoanalyses (zie 1.4.4, 2.3.4, en 4.1.1).

j. Een procedure voor het intern auditen van patiëntveiligheid (3.2.1 en 3.2.2). k. Een overzicht van de normen die beargumenteerd worden uitgesloten.

7 8 9 38

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.5.1.h.3 Voor MDL-artsen is er een landelijke complicatieregistratie waarin zij hun complicaties melden. Overige artsen die endoscopieën uitvoeren moeten complicaties registreren volgens de richtlijnen van hun eigen beroeps

vereniging of via het ZIS-systeem van het ziekenhuis.

1.5.1.h.7 Een afdeling kan zelf besluiten en in een procedure vastleggen welke medewerker v erantwoordelijk is voor het handelen bij afwijkingen.

Bij afwijkingen moet men niet denken aan lichamelijke afwijkingen (zoals een poliep) die tijdens een endoscopisch onderzoek of de endoscopische behandeling worden gevonden. Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet overeenkomt met de geplande en afgesproken zorgen/of dienstverlening of niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de patiënt.

1.5.1.k Het kan voorkomen dat in verband met de omvang of de aard van een endoscopieafdeling bepaalde normen niet (volledig) van toepassing zijn. Indien dit het geval is, kunnen deze normen beargumenteerd (gedeeltelijk) uitgesloten worden. Een voorbeeld hiervan is norm 2.2.6 die stelt dat er een

protocol, richtlijn en/of werkwijze vastgesteld en geïmplementeerd moet zijn ten aanzien van bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende maatregelen. Stel dat het op uw afdeling nooit voorkomt dat er vrijheidsbeperkende maatregelen getroffen worden, dan kan deze norm beargumenteerd worden uitgesloten.

6 7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.6

Beheersing van documentatie

Doel De herkomst en status van de documenten is voor iedereen duidelijk. De afdeling

voorkomt dat medewerkers werken met verouderde of niet vastgestelde documenten.

Normen 1.6.1

a. De endoscopieafdeling beheerst de documenten die vereist zijn voor het

b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke beheersings-

veiligheidsmanagementsysteem (zie ook 1.5.1).

maatregelen nodig zijn voor documenten.

5 6 7 8 9 40

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.6.1.b In een procedure kan een afdeling onder meer de volgende zaken beschrijven: >> hoe de documenten beoordeeld en goedgekeurd worden voor de (her) uitgave

>> hoe de documenten geactualiseerd worden >> hoe de veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten geïdentificeerd worden

>> wat de werkwijze is bij documenten van externe oorsprong >> wat de werkwijze is ten aanzien van vervallen documenten.

4 5 6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.7

Beheersing van registraties

Doel Registraties worden op een juiste wijze verzameld en bewaard zodat zij betrouwbare

input leveren (zie 1.5.1.8).

Normen 1.7.1

a. De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat de registraties worden bijgehouden en beheerst.

b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke beheersingsmaatregelen nodig zijn voor de registraties.

5 6 7 8 9 42

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.7

Bij beheersing van registraties kan gedacht worden aan:

>> >> >> >>

waar en hoe registraties opgeslagen worden welk medium hiervoor gebruikt wordt wat de bewaartermijn is en hoe de registraties vernietigd worden wie (welke medewerker) wat (welk item) registreert.

3 4 5 6 7 8 9

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Deze rubriek bevat de ‘Do’-fase van de PDCA-cyclus. De normen in deze rubriek

gaan over de uitvoering van de activiteiten in het kader van veiligheidsmanagement. Uitgangspunt is dat het management van de endoscopieafdeling het werken aan veiligheid aanjaagt en een duidelijke voorbeeldrol heeft in het bevorderen van de veiligheidscultuur. De risicoanalyse wordt hier uitgevoerd op patiëntniveau. Eén van de belangrijke elementen van een veiligheidsmanagementsysteem is het Veilig

Melden. Door inzicht te krijgen in wat er mis gaat en dus ook in wat er goed gaat, kan een afdeling veiligheid naar een hoger niveau tillen. Om een realistisch beeld te krijgen van de afdeling is het van belang dat medewerkers zich veilig genoeg voelen om (bijna) fouten te melden.

2. 2.

5 6 7 8 9 44

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Casuïstiek over professioneel handelen (norm 2.2.6.e):

Patiëntverwisseling Twee patiënten met dezelfde achternaam zijn opgenomen op de afdeling MDL. Om verwarring te voorkomen hebben de medewerkers deze patiënten naast elkaar gelegd. Een van beide, de patiënt met de ERCP-indicatie, is hardhorend. De afdeling ziekenvervoer noemt op zaal de achternaam van de patiënt, waarop een van beide,

niet hardhorend, reageert. Ziekenvervoer brengt deze patiënt, met dossier, naar de ERCP-kamer. Daar aangekomen wordt de naam gecontroleerd aan de hand van de gegevens in het dossier. Deze blijkt correct. Het polsbandje van patiënt is bedekt door een infuusverband. Aangezien het dossier de indicatie beschrijft, de patiënt de naam heeft als vermeld op het dossier en geen vragen stelt omtrent zijn vervoer en

onderzoek, volgt een ongecompliceerde ERCP. Hierbij wordt een volstrekt normaal pancreaticobiliair systeem gevonden. Dit komt niet overeen met eerdere beeldvorming. Inmiddels vragen medewerkers van de afdeling MDL zich af waarom de patiënt die op ERCP wacht nog niet is opgehaald.

5 6 7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.1

Het management

Doel Het management neemt een duidelijke voortrekkersrol en heeft een voorbeeldfunctie op het gebied van patiĂŤntveiligheid.

Normen 2.1.1

Het management van de endoscopieafdeling is verantwoordelijk voor het bevorderen van de veiligheidscultuur.

2.1.2

Het management van de endoscopieafdeling bevordert dat medewerkers van de afdeling zich bewust zijn van de wijze waarop:

a. het risicovolle karakter van hun handelen de veiligheid van de zorgverlening kan beĂŻnvloeden

b. zij bijdragen aan de veiligheidsdoelstellingen.

2.1.3

Het management van de endoscopieafdeling maakt bovenstaande (zie 2.1.1 en 2.2.2) aantoonbaar.

6 7 8 9 46

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

2.1.1

Veiligheidscultuur is een subjectief begrip, toch is het essentieel voor de borging van een veiligheidsmanagementsysteem in een organisatie. In een veilige cultuur durven medewerkers de fouten die zij gemaakt hebben te melden. Voordat aan een veiligheidscultuur gewerkt kan worden, is het van belang om in kaart te brengen wat de heersende veiligheidscultuur is op de afdeling. Hiervoor zijn verschillende instrumenten ontwikkeld. Voorbeelden

hiervan zijn:

>> IZEP (Instrument voor Zelfevaluatie van de patiëntveiligheidscultuur) >> COMPaZ- enquête.

Meer informatie over IZEP en COMPaZ is te vinden op de site van vms-zorg:

http://vmszorg.nl/Veiligheidsmanagementsysteem/Beleid-en-organisatie/Tools_ Extras/compaz

2.1.2 Het management kan een veiligheidscultuur bevorderen door de medewerkers te informeren over de ‘blamefree’-methodiek ten aanzien van melden. Ook

helpt het om in teamverband te discussiëren over wat ‘een veilige cultuur’ is (ook hiervoor kan het IZEP-instrument gebruikt worden) en over wat ‘veilig werken’ op een endoscopieafdeling inhoudt. Ook kan het team bespreken hoe iedereen hieraan kan bijdragen. Daarbij is het belangrijk dat het management zelf het goede voorbeeld geeft.

2.1.3 Het management moet dit aantonen zodat het ook getoetst kan worden. Om te toetsen of het management van een endoscopieafdeling de veiligheids cultuur bevordert kan de organisatie onder meer onderzoeken:

>> of het management voorbeeldgedrag vertoont. Meldt het management haar

eigen fouten? Loopt zij wel eens mee met veiligheidsrondes? Is zij betrokken bij de interne en externe audit?

>> de manier waarop medewerkers gestimuleerd worden om fouten te melden. >> of medewerkers op de hoogte zijn van de regels met betrekking tot het Veilig Melden, voor de endoscopieafdelingen is het Beleidsdocument Veilig

Melden5 leidend.

>> wat de endoscopieafdeling doet met meldingen. Hoe en hoe snel krijgt de melder een terugkoppeling en worden er verbetertrajecten gestart na een melding? 5

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2

Professioneel handelen

Doel De medewerkers zijn en blijven bevoegd en bekwaam en werken conform de laatste

inzichten en afspraken die geldend zijn in de endoscopiebranche.

Normen 2.2.1

De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat medewerkers (waaronder ook tijdelijke medewerkers) over de benodigde competenties beschikken en registreert dit.

2.2.2 De endoscopieafdeling ziet erop toe en bevordert dat medewerkers zorg dragen voor beroepsregistratie en (her)registratie.

2.2.3 De medewerkers die voorbehouden en/of risicovolle handelingen uitvoeren, zijn

bevoegd en bekwaam.

2.2.4 De endoscopieafdeling toetst met een vastgestelde methode het professioneel handelen ten aanzien van risicovolle handelingen (zie ook 3.1.5).

6 7

2.2.5 De medewerkers werken met protocollen, richtlijnen, en/of werkwijzen voor zover de veiligheid van het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling dit vereist.

Interpretatie: 2.2.1

Artsen die endoscopieĂŤn uitvoeren moeten bekwaam en bevoegd blijven conform de wet BIG. Voor de MDL-artsen is een minimum aantal verrichtingen voorgeschreven. Zij moeten zich conformeren aan de eis tot herregistratie bij hun wetenschappelijke vereniging, zowel

met betrekking tot scholing als met betrekking tot het aantal verrichtingen.

9 48

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

2.2.4 De endoscopieafdeling bepaalt zelf hoe zij de toetsing van het professioneel handelen vormgeeft. Bijvoorbeeld door intercollegiale toetsing, intervisie of als onderdeel van het interne auditprogramma. Tijdens intercollegiale toetsing en intervisie kan worden beoordeeld of medewerkers patiënten correct bejegenen, of zij zich houden aan gemaakte afspraken binnen de beroepsvereniging en of zij medische/verpleegkundige handelingen volgens protocol, richtlijn of

werkwijze uitvoeren. Dit laatste is ook te toetsen tijdens de interne audits.

2.2.5 Voor sommige zaken moet de endoscopieafdeling een protocol, richtlijn en of werkwijze vastgesteld en ingevoerd hebben. Het is hierbij nadrukkelijk niet 2.2.6 de bedoeling dat alles beschreven wordt. De norm beoogt hier ruimte aan de

professionele autonomie te laten. Indien in de norm wordt gesproken over ‘vaststellen’ wordt slechts beoogd dat er binnen de organisatie overeenstemming is over de manier waarop iets uitgevoerd wordt. De werkwijze is dan bepaald en bekend bij de relevante medewerkers.

In de uitgewerkte risicoanalyses werden maatregelen geformuleerd. In de opsomming onder norm 2.2.6 zijn de maatregelen opgenomen die als ‘sterk’ aangeduid werden.

6 7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6 De endoscopieafdeling heeft in elk geval voor de volgende zaken, indien van toepassing conform weten regelgeving, een protocol, richtlijn (indien van toepassing vanuit de NVMDL en de V&VN MDL) en/of werkwijze vastgesteld en geïmplementeerd:

3 4 5 6

a. de communicatie met en de informatie aan patiënten over: >> het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling >> eventuele alternatieve behandelingen >> de voorbereiding voor het onderzoek >> de mogelijke risico’s en complicaties >> hoe te handelen bij complicaties >> de bereikbaarheid van de endoscopieafdeling. b. de medische/verpleegkundige intake; hierin is ten minste aandacht voor: >> het medicatiegebruik >> sociale context (bijvoorbeeld de oudere of minderjarige patiënt) >> de voorbereiding van het onderzoek >> de sedatie (indien van toepassing) >> de nazorg. c. een (digitale) aanvraagprocedure d. verwijscriteria voor de verwijzers e. een time-out procedure, ten minste voor risicovolle procedures

Interpretatie: 2.2.6.a Dit gebeurt bij voorkeur door middel van een brochure van de NVMDL.

7 8 9 50

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.a Indien beschikbaar voor het soort onderzoek/behandeling, krijgt de patiënt een ‘patiëntveiligheidskaart’ die is ontwikkeld door de Crohn en Colitis Ulcerosa patiëntenvereniging (CCUVN). Patiëntveiligheidskaarten zijn een

initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De kaarten zijn op te vragen via www.mijnzorgveilig.nl

De genoemde zaken dienen zoveel mogelijk tijdens het spreekuur op de polikliniek aan de orde te komen en niet pas voorafgaand aan de endoscopie.

2.2.6. H et is niet aan de endoscopieafdeling, maar aan de verwijzende hoofda-b behandelaar om de patiënt te informeren over alternatieve behandelingen. 2.2.6.b Het doel van de intake is dat de endoscopist informatie verkrijgt over de

genoemde items. Het is de verantwoordelijkheid van de endoscopist zelf dat hij/zij beschikt over deze informatie. De endoscopieafdeling kan zelf besluiten op welke manier de medische/verpleegkundige intake wordt uitgevoerd.

2.2.6.b Nazorg kan op meerdere niveaus plaatsvinden. Directe patiëntgebonden nazorg (nazorg) vindt bijvoorbeeld plaats in de vorm van de medische/verpleegkundige nazorg direct aansluitend aan het onderzoek, en het contact met de patiënt na ontslag. Op een andere niveau vindt nazorg bijvoorbeeld plaats door middel van het contact met de verwijzer.

2.2.6.e In de casus bij de inleiding van deze rubriek wordt het belang van het hanteren van een goede time-out procedure zichtbaar. Zou deze goed uitgevoerd zijn, dan waren de twee patiënten niet verwisseld en had de juiste patiënt een ERCP ondergaan.

7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

f. de planning >> onderzoeken/behandelingen >> personeel g. het handelen bij en de registratie van afwijkingen, incidenten, signalen, klachten en complicaties

h. het recht op informatie bij afwijkingen, incidenten en complicaties (zie ook

2.2.6)

4 5

i. j. k. l.

het handelen in geval van een crisissituatie het oefenen met en zonodig bijstellen van het calamiteitenplan de opvang van patiënten en medewerkers na afwijkingen of calamiteiten de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de endoscopieafdeling voor patiënten tijdens en buiten kantooruren

m. het wachtlijstmanagement: a. de wachttijden (of wachtlijsten) b. en de wijze van handelen bij wachtlijsten

Interpretatie: 2.2.6.h Hier wordt beoogd dat de betrokken zorgverlener met de patiënt (of de nabestaanden) communiceert als iets anders loopt dan bijvoorbeeld afgesproken of gepland is. Indien van toepassing kan er ook informatie

gegeven worden aan andere afdelingen, bijvoorbeeld als er door overbelasting van de planning een uitloop op andere afdelingen ontstaat.

De cliënt of eventueel diens wettelijk vertegenwoordiger wordt bij een incident dat tot schade heeft geleid, zo snel mogelijk geïnformeerd. Dit gebeurt uiterlijk binnen 24 uur. Indien er sprake is van potentieel vermijdbare schade erkent de zorgaanbieder dit en biedt de patiënt zijn verontschuldigingen aan.

8 9 52

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.f Hierbij kan onder meer nagedacht worden over de volgende onderwerpen: >> hoe het agendabeheer op de endoscopieafdeling verloopt >> hoe gehandeld moet worden als de vraag het aanbod overschrijdt, bijvoor-

beeld het uitbreiden van het programma of de inzet van meer endoscopisten

>> hoe te handelen indien er geen (volledige) aanvraag aanwezig is >> hoe de endoscopist, na de beoordeling van de aanvraag, beoordeelt dat het onderzoek of de behandeling niet noodzakelijk is

>> hoe de planning van de scopisten en de ondersteunende medewerkers op elkaar wordt afgestemd en of er voldoende tijd ingeroosterd wordt voor overige taken van medewerkers

>> hoe er flexibiliteit in het programma wordt gecreëerd als er door omstandigheden extra gewerkt moet worden (bijvoorbeeld door uitloop van het

programma)

>> hoe er qua planning omgegaan wordt met spoedonderzoeken/ spoedbehandelingen

>> wat de criteria voor een spoedbehandeling zijn >> hoe er omgegaan wordt met een alternatieve planning als een onderzoek

niet door kan gaan

>> een systeem voor automatische oproep bij noodzakelijke herhaling van het onderzoek

2.2.6. Bij afwijkingen moet men niet denken aan afwijkingen die tijdens het endog, h, k scopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling worden gevonden.

Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet overeenkomt met de geplande en afgesproken zorgen/of dienstverlening of niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de cliënt.

2.2.6.i Bij een crisissituatie kan gedacht worden aan complicaties tijdens het endoscopisch onderzoek of de endoscopische behandeling, brand, stroomuitval et cetera.

2.2.6.k De endoscopieafdeling kan ook een werkwijze hebben voor klachtenbemidde-

ling, waarmee een officiële klachtenprocedure mogelijk te voorkomen is.

9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

n. de interne en externe zorgcoördinatie o. het voorschrijven, uitgeven en gebruik van geneesmiddelen, evenals de

p. q. r. s.

opslag en de distributie ervan sedatie (verlagen van staat van bewustzijn) en/of analgesie (pijnstilling) vrijheidsbeperkende maatregelen informatiebeveiliging hygiënerichtlijn(en)

Interpretatie:

2.2.6.n De endoscopieafdeling heeft nagedacht over de interne zorgcoördinatie (bijvoorbeeld met de uitslaapruimte en de verpleegafdeling) en externe zorgcoördinatie (bijvoorbeeld met de verwijzer). Hierbij moet invulling gegeven worden aan:

>> >> >> >> >>

communicatie en afstemming samenwerking overdracht (eind)verantwoordelijkheden frequentie en manier van evalueren (bijvoorbeeld met de indicatiestellers).

2.2.6.p De endoscopieafdeling werkt conform de Richtlijn sedatie en/ of analgesie door Maag-, Darm- en Leverartsen bij endoscopische ingrepen. Dit is een landelijke richtlijn die geaccordeerd is door het Nederlands Genootschap van artsen voor Maag-, Darm- en

Leverziekten (NG-MDL). Op de endoscopieafdeling moet tevens een afgesproken werkwijze zijn voor de situatie waarbij een gesedeerde patiënt zonder begeleiding naar huis gaat.

2.2.6.s De endoscopieafdeling werkt conform de WIP-richtlijnen (Werkgroep

Infectie Preventie) voor ziekenhuizen en conform de aanbevelingen en de richtlijnen in Het Kwaliteitshandboek Reiniging en Desinfectie Flexibele Endoscopen.

9 54

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.n Een voorbeeld van een interne zorgcoördinator kan een andere afdeling binnen het ziekenhuis zijn. Een voorbeeld van een externe zorgcoördinator kan een huisarts of andere zorginstelling zijn.

2 3 4 5 6 7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

t. e en inwerkprogramma waarin ook aandacht is voor patiëntveiligheid(sbeleid) u. een verzuimprotocol v. materialen en voorraad

Interpretatie:

2.2.6.t Het inwerkprogramma is afgestemd op de werkzaamheden die een medewerker gaat uitvoeren. Onderdeel van het inwerkprogramma is het thema veiligheid. Ook is er aandacht voor wat het aandeel van iedere werknemer kan zijn in de patiëntveiligheid.

4 5 6

2.2.6.u Een werkwijze om ziekteverzuim onder medewerkers te verminderen bevat:

>> afspraken over deskundige vervanging >> inschakelen van een deskundige >> het bespreekbaar maken van ziekteverzuim tijdens overlegmomenten.

2.2.6.v De endoscopieafdeling draag er zorg voor dat: >> er voldoende materialen voorradig zijn >> er nagedacht is over de benodigde reservevoorraad van scopen >> er nagedacht is over de manier waarop spoedbestellingen verlopen >> er eisen zijn vastgesteld waaraan de voorraadruimte moet voldoen >> er een periodieke controle van de materialen wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld van de houdbaarheidsdatum)

>> er voorafgaand aan het gebruik van materialen controle plaatsvindt

de scoop de compatibiliteit wordt nagegaan en dat deze compatibi-

van de staat van het materiaal en de houdbaarheidsdatum

>> er een werkwijze is voor scooptracing >> er een werkwijze is voor de recall van materialen >> voorafgaand aan de aanschaf van toebehoren die niet aansluiten bij liteit wordt getest voordat het materiaal in gebruik genomen wordt

>> er voor de aanschaf van nieuwe materialen een pakket van eisen wordt opgesteld

>> er een vervangingsplan is met bijbehorend budget >> er afspraken met andere afdelingen worden gemaakt (technici, röntgen), denk aan technici op afroep. Daar waar de afdeling bepaalde zaken zelf niet kan regelen gelden inspanningsverplichtingen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.v Voor de beschikbaarheid van technici op afroep moet de endoscopieafdeling afspraken maken met de medisch technische afdeling. Soms is hiervoor ook de inzet van een andere afdeling nodig, bijvoorbeeld wanneer een endoscopie op

de rĂśntgenafdeling wordt uitgevoerd.

3 4 5 6 7 8 9 Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.7

De endoscopieafdeling screent de protocollen, richtlijnen en/of werkwijzen en stelt deze bij n.a.v. de ontwikkelingen op het terrein van weten regelgeving en kennisontwikkeling.

3 4 5 6 7 8 9 58

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2 3 4 5 6 7 8 9 Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.3

Risico-inventarisatie en -analyse op individueel patiëntniveau

Doel Het in kaart brengen van de individuele patiëntrisico’s voordat de behandeling start.

3 4 5 6 7 8 9 60

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.3.1

Toelichting:

Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche uitgevoerd

en waren (zie bijlage IV) is gebleken dat een medische/verpleegkundige intake

2.3 het in rubriek gaat om de risicoanalyses op procesniveau gaat het in 2.3.3 Waar voorafgaand aan het1endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

dit thema over het in kaart brengen van de risico’s op (individueel) behandeling een sterke maatregel is voor hetmogelijke in kaart brengen van risico’s en het cliëntniveau. De achterliggende gedachte hierbij plaatsvindt is dat iederevoorafgaand patiënt uniek tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake aan het is en dat dezijn mogelijke risico’s per om persoon kunnen zijn. Dat is Zo onderzoek er mogelijkheden tijdigverschillend passende maatregelen te nemen. afhankelijk van dehet specifieke lichamelijke, psychische en/of sociale situatie komt men tijdens onderzoek voor zo weinig mogelijk verrassingen te staan. waarin iemand verkeert. Het gaat hier daarom om de risico’s de van endoscopie Over aanvragen en indicaties moeten in het die kader de zogenaamd

afdeling kan voorkomen of waarvan deworden gevolgen beïnvloed kunnen ’open access’ goede afspraken gemaakt met de verwijzers c.qworden. huisartsen.

2.3.4 Soms Op grond is hetvan niet demogelijk risicoanalyse om een neemt volledige de afdeling risico-inventarisatie passende maatregelen. op Welke individueel maatregelen niveau datuit zijn tehangt voeren, af bijvoorbeeld van de risico’sbijeneen vanspoedbehandeling. de patiënt. Het kan gaan Het om is de dan volgende van belang maatregelen: dat het binnen de afdeling duidelijk is welke gegevens

>minimaal > > ontbrekende informatie bekend moeten zijn. opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier >> > medicatiegebruik aanpassen >Een > >risicoanalyse onderzoek/behandeling leidt over het uitstellen algemeenals totrelevante preventieve medicatie maatregelen of behandeling om

toekomstige niet tijdigveiligheidsproblemen is gestopt (bijvoorbeeld voor antistolling, te zijn. Eenijzerpreparaten risicoanalyse kan en ICD) leiden

>tot > > geven vanbrengen informatie maat (afgestemd op de patiënt enwordt de vraag) het in beeld van op contra-indicaties waardoor besloten om als

4 5

nietonderzoek duidelijk isof e ndoscopische behandeling niet te starten. eeninformatie endoscopisch

>> > regelen van sedatie bij veel angst >In> norm > extra 2.3.1 controles wordt beschreven na het onderzoek. welke onderwerpen de afdeling minimaal

moet onderzoeken op mogelijke risico’s voor de veiligheid van de patiënt. Op

2.3.5

De afdeling evalueert de maatregelen beoordeelt of evaluaties de maatregelen hebben grond van incidenten, uitkomsten vanenrisicoanalyses, en klachten

geleid het verlagen of voorkomen van de noodzakelijk beschreven risico’s kantot een uitbreiding van de onderwerpen zijn. en/of dat de gevolgen beperkt zijn gebleven.

In norm 2.3.2 wordt gekeken of de behandeling van de patiënt nog tot specifieke risico’s geleid heeft die van belang zijn voor de nazorg en dergelijke. Bijvoorbeeld: tijdens het onderzoek heeft een gesedeerde patiënt

een trage pols. De medewerker noteert dit in het patiëntendossier en draagt dit over aan de uitslaapkamer. Vastlegging geschiedt alleen bij high-risk ingrepen.

8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Normen 2.3.1

Voor iedere individuele patiënt worden de risico’s vastgelegd in het patiënten dossier (zie ook 3.1.5). Dat gebeurt vóór de uitvoering en bij wijzigingen van het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling. Voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling, of bij wijzigingen, wordt ten minste nagegaan of:

>> de aanvraag door de verwijzer voor het onderzoek en/of behandeling compleet en juist is

>> de patiënt voor het juiste onderzoek is ingepland >> de patiënt informatie heeft gekregen en begrepen over: >> het soort onderzoek en het verloop van het onderzoek >> de wijze van voorbereiding >> mogelijke complicaties >> nazorg. >> het medisch dossier compleet en aanwezig is >> (indien van toepassing) de voorbereiding goed is verlopen, bijvoorbeeld door: >> opvolgen van de voorbereidingsadviezen. >> er specifieke risico’s zijn voor de patiënt bijvoorbeeld vanwege: >> leeftijd >> comorbiditeit >> medicatiegebruik >> angst voor het onderzoek >> sedatie.

4 5 6 7

2.3.2 Bij afronding dan wel beëindiging van het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling worden voor iedere individuele patiënt de risico’s bij eventuele nazorg en/of doorverwijzing vastgelegd in het patiëntendossier (zie ook 3.1.5).

2.3.3

De risico-inventarisaties en -analyses worden uitgevoerd door middel van een medische/verpleegkundige intake.

2.3.4 Op basis van de individuele risicoanalyse worden (preventieve) maatregelen genomen.

2.3.5

De endoscopieafdeling meet en beoordeelt de effectiviteit van de maatregelen.

2.3.6 Bovenstaande wordt vastgelegd.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.3.1

Hier gaat het om zorgen/of dienstverlening aan de klinische patiënt die gewijzigd kan worden. Op een endoscopieafdeling zal dit niet snel voorkomen

omdat een endoscopisch onderzoek/endoscopische behandeling niet zo maar gewijzigd wordt (‘in plaats van een coloscopie zal geen bronchoscopie uitgevoerd worden’). Dit gedeelte van de norm kan eventueel beargumenteerd worden uitgesloten (zie ook 1.5.1.c).

De endoscopist moet zich ervan vergewist hebben of er risico’s bestaan voor de patiënt. Voor een praktische invulling hiervan kan de endoscopist ervoor kiezen om alleen risico’s te inventariseren en vast te leggen voor de high-risk ingrepen.

2.3.1 Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche en uitgevoerd waren (zie bijlage 4) is gebleken dat een medische/verpleegkundige 2.3.3 intake voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling een sterke maatregel is voor het in kaart brengen van risico’s en het tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake plaatsvindt voorafgaand aan het onderzoek zijn er mogelijkheden om tijdig passende maatregelen te

4 5

nemen. Zo komt men tijdens het onderzoek voor zo weinig mogelijk verrassingen te staan. Over aanvragen en indicaties moeten daarom in het kader van de zogenaamd ’open access’ goede afspraken gemaakt worden met de verwijzers c.q huisartsen.

2.3.4 Op grond van de risicoanalyse neemt de afdeling passende maatregelen. Welke maatregelen dat zijn hangt af van de risico’s en van de patiënt. Het kan gaan om de volgende maatregelen:

>> ontbrekende informatie opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier >> medicatiegebruik aanpassen >> onderzoek/behandeling uitstellen als relevante medicatie of behandeling

niet tijdig is gestopt (bijvoorbeeld antistolling, ijzerpreparaten en ICD)

>> geven van informatie op maat (afgestemd op de patiënt en de vraag) als informatie niet duidelijk is

>> regelen van sedatie bij veel angst >> extra controles na het onderzoek. 2.3.5

De afdeling evalueert de maatregelen en beoordeelt of de maatregelen hebben geleid tot het verlagen of voorkomen van de beschreven risico’s en/of dat de gevolgen beperkt zijn gebleven.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

8 9 63

< Normen Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.4

(Veilig) Melden

Doel Medewerkers voelen zich veilig op de endoscopieafdeling om (bijna) incidenten te melden en weten hoe en in welke situaties zij dit moeten doen.

Normen 2.4.1

De endoscopieafdeling hanteert een vastgelegde procedure voor veilig en efficiënt melden. Dat gebeurt in overeenstemming met de geldende weten regelgeving en met afspraken binnen de betreffende beroepsgroepen.

2.4.2 De endoscopieafdeling heeft vastgelegd hoe te handelen bij verplichte meldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

2.4.3 De endoscopieafdeling bouwt een gegevensbestand op waarmee inzicht wordt verkregen in (structurele) afwijkingen, incidenten, complicaties en trends (zie

ook 2.2.6, 3.1.6).

2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat de medewerkers melden zoals afgesproken in de normen 2.4.1 en 2.4.2.

Interpretatie

Voor endoscopieafdelingen gelden de afspraken die vastgelegd zijn in het convenant ‘Beleidsdocument Veilig Melden’6.

Ten minste de volgende zaken worden geregistreerd: de datum, het tijdstip en de locatie van het optreden van het incident, de toedracht en mogelijke oorzaken van het incident, de eventuele gevolgen voor de patiënt, de classificatie van de ernst van het vermoedelijke letsel, een korte omschrijving van het incident en de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen.

8 9 6

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

2.4

Om patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren. Een goede meldingsprocedure is dan ook een noodzakelijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Om een meldingssysteem goed te laten werken, moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan.

Een van de randvoorwaarden is dat medewerkers zich veilig genoeg voelen om incidenten te durven melden. Meldingssystemen worden daarom niet gebruikt voor het nemen van maatregelen tegen een individuele melder. In 2005-2006 heeft de beleidsafdeling van de KNMG, in opdracht van ZonMw, het onderzoek ‘Melden van incidenten in de gezondheidszorg’ uitgevoerd. Dit

onderzoek had als doel het in kaart brengen van de voorwaarden die noodzakelijk c.q. bevorderlijk zijn voor het goed functioneren van systemen voor het melden van incidenten. In het ‘Beleidsdocument’ zijn de belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het onderzoek bijeen gebracht.

Het beleidsdocument wil zorginstellingen duidelijk maken wat het kader voor Veilig Incident Melden is en welke voorwaarden zij in acht moeten nemen bij het invoeren van decentrale meldingssystemen. In februari 2007 hebben brancheorganisaties uit de ziekenhuissector zich achter het beleidsdocument geschaard.

Met ‘trend’ wordt de richting van een bepaalde ontwikkeling bedoeld. Uit het g egevensbestand kan bijvoorbeeld blijken dat er gedurende een bepaalde periode structureel dezelfde incidenten plaatsvinden door gebrek aan personeel. Hieraan moet een endoscopieafdeling dan iets doen.

2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat medewerkers zich bij het optreden van een incident hebben afgevraagd of er sprake is van een verplichte melding (aan de IGZ). Een voorbeeld van hoe dit in het systeem geborgd kan zijn is het gebruik van een beslisboom (‘wat doe ik bij welk incident?’).

8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 3:

CHECK

CHECK: Meten en analyseren

Deze rubriek gaat over het meten en analyseren van de verzamelde gegevens op het gebied van veiligheid. De endoscopieafdeling kijkt of de gestelde doelen in het kader van patiĂŤntveiligheid behaald zijn en analyseert bijvoorbeeld gegevens uit evaluaties met patiĂŤnten over de ervaren veiligheid, de resultaten van risicoanalyses en de toetsing van het professioneel handelen. Op basis van de analyses gaat de afdeling

verbetermaatregelen doorvoeren. Voor de uitvoering van deze stappen is de betrokkenheid van de professional en het management van groot belang.

4 5 6 7 8 9 66

Analyseren, evalueren en verbeteringen doorvoeren.

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 3: CHECK: Meten en analyseren

Casuïstiek over meten en analyseren (norm 3.1.6) Tijdens een spoedscopie die op de intensive care plaatsvindt wordt een bepaalde

scoop gebruikt. De patiënt die die scopie ondergaat ligt geïsoleerd op een kamer vanwege een MRSA-besmetting. Na de spoedscopie wordt alles opgeruimd en brengen de endoscopist en de verpleegkundige de spoedkar terug naar de endoscopieafdeling, maar echter zonder scoop. Een paar dagen later brengt een arts van de intensive care de gebruikte scoop naar de endoscopieafdeling. Daar was de scoop

niet gemist, en bij de patiënt was de gebruikte scoop blijven liggen zonder dat het iemand was opgevallen. Het voorval wordt besproken in het team, en door de veilige cultuur die er heerst is het mogelijk om hier een VIM-melding van te maken. De melding wordt onder

de loep genomen en de afdeling treft maatregelen om dit soort voorvallen in de toekomst te voorkomen.

5 6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.1

Meten en analyseren 3.1.1

De endoscopieafdeling meet volgens een vastgestelde frequentie, methode en indicatoren of de gewenste doelen in het kader van patiëntveiligheid zijn bereikt (zie ook 1.1.4, 1.1.5).

3.1.2

De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en methode hoe de patiënt de veiligheid van de zorgverlening ervaren heeft (zie ook 3.1.5).

3.1.3

methode hoe de medewerkers en eventuele derden (ketenpartners) de veiligheid van de zorgverlening ervaren hebben (zie ook 3.1.4).

3.1.4

De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en

De endoscopieafdeling meet het functioneren van medewerkers met betrekking tot patiëntveiligheid (zie ook 3.1.3).

6 7 8 9 68

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

CHECK

> Toelichting Rubriek 3: CHECK: Meten en analyseren

Toelichting 3.1.1

Om ervoor te zorgen dat een endoscopiebehandeling aan de gestelde eisen

voldoet, is het noodzakelijk dat men weet wat de stand van zaken is, zodat gericht gestuurd en verbeterd kan worden. De endoscopieafdeling gaat hier analyseren of de doelstellingen vanuit het veiligheidsbeleid (zie norm 1.1.4) en de daarmee s amenhangende indicatoren (zie norm 1.1.5) behaald zijn.

3.1.2

Een manier om de ervaring van de patiënt te meten kan een patiëntenenquête zijn.

3.1.3

Ervaringen van medewerkers kunnen bijvoorbeeld gemeten worden met behulp van een medewerkerstevredenheidsonderzoek of door naar de ervaringen van

een medewerker te vragen tijdens een functioneringsgesprek. Een voorbeeld van een ketenpartner is de verwijzer. Ervaringen van ketenpartners kunnen bijvoorbeeld gemeten worden door het houden van een huisartsenenquête.

3.1.4

Dit kan een vast onderdeel zijn van een POP- of functioneringsgesprek. Ook is het in beeld te brengen door te monitoren hoe medewerkers risicovolle handelingen uitvoeren. Het gaat erom dat de organisatie nagaat of medewerkers handelen conform de gemaakte afspraken over veiligheid.

Een POP-gesprek is een gesprek over het persoonlijk ontwikkelingsplan van de medewerker. Hierin kunnen bijvoorbeeld noodzaak en wensen tot (verdere) scholing en training van de medewerker op bepaalde gebieden aan de orde komen.

Ook in een interne audit kan ingezoomd worden op het functioneren van medewerkers ten aanzien van patiëntveiligheid.

8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.1.5

De endoscopieafdeling voert op basis van de metingen een analyse uit volgens een vastgelegde methode en frequentie (zie ook 1.4.1, 2.2.4, 2.3.1, 2.3.2, 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 3.2.1).

3.1.6

De endoscopieafdeling voert op basis van het gegevensbestand door middel van een geschikte methode een retrospectieve risicoanalyse uit (zie ook 2.4.3).

3 3.1.7

Bovenstaande wordt vastgelegd.

4 5 6 7 8 9 70

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

CHECK

> Toelichting Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.1.5 Het doel van deze normen is dat het niet alleen blijft bij het registreren. en Alle relevante gegevens die vergaard zijn, moeten worden geanalyseerd. Zo kan 3.1.6 de organisatie onderzoeken of het gaat om een eenmalig incident of om een

trend. Tijdens de analyse worden de gegevens gerubriceerd en onderzocht om oorzaken te vinden. Het doel hiervan is om problemen in de toekomst te voorkomen. De resultaten van de analyse geven aan waar verbeterkansen liggen. Ook vormen de resultaten input voor de directiebeoordeling.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een risicoanalyse vooraf, de zogenoemde p Â rospectieve risicoanalyse, en een analyse achteraf, de retrospectieve risicoanalyse. In norm 3.1.6 gaat het over de retrospectieve risicoanalyse. Voorbeelden van gebruikte methoden voor retrospectieve risicoanalyse zijn: Prisma, Sire en Dam.

Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt dat veilig melden belangrijk is om de veiligheid op de afdeling te verbeteren. Alleen melden volstaat echter niet. De gemelde incidenten moeten vervolgens verder geanalyseerd worden.

Hierbij is het uitgangspunt dat er gezocht wordt naar fouten in het systeem en nagedacht wordt over welke maatregelen de afdeling kan nemen om deze fouten in de toekomst te voorkomen. Door middel van een retrospectieve analyse wordt gezocht naar de basisoorzaken van fouten. De schuldvraag blijft buiten beschouwing.

6 7 8 9

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.2

Interne audit

Doel Het nagaan van de sterke en zwakke punten van de endoscopieafdeling en de mogelijkheden voor verbetering zichtbaar maken.

Normen 3.2.1

De endoscopieafdeling voert volgens een vastgelegde planning en procedure audits uit die gericht zijn op patiĂŤntveiligheid. Hierbij is rekening gehouden met de status en het belang van de processen en gebieden en met de resultaten van

4 5

de vorige audits (zie ook 3.1.5).

3.2.2 In de procedure worden minimaal opgenomen: a. de reikwijdte, frequentie en methode b. de manier waarop de onpartijdigheid van de auditor wordt gegarandeerd c. de verantwoordelijkheden ten aanzien van planning en rapportage. 3.2.3

De endoscopieafdeling treft, zonder onnodig uitstel, maatregelen om de afwijkingen en hun oorzaken weg te nemen. De maatregelen worden geverifi-

eerd en de resultaten gerapporteerd.

7 8 9 72

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

CHECK

> Toelichting Rubriek 3: CHECK en ACT: Meten en analyseren

Toelichting

3.2.1

Een interne audit is een systematisch onderzoek dat wordt uitgevoerd om na te gaan of activiteiten:

>> >> >> >>

overeenkomen met datgene wat afgesproken en gepland is op de juiste wijze zijn ingevoerd geschikt zijn om het beoogde doel te bereiken voldoen aan de eisen.

Indien de organisatie in het kader van een (kwaliteits)managementsysteem al audits uitvoert, hoeft voor veiligheid geen apart systeem van interne audits opgetuigd te worden. De audits gericht op veiligheid kunnen onderdeel zijn van het overkoepelende (kwaliteits)managementsysteem. Interne audits die

alleen op Niaz-niveau worden uitgevoerd zijn hiervoor echter niet voldoende.

3.2.2 Volgens deze norm moeten auditors onafhankelijk zijn en mogen zij geen audit uitvoeren over hun eigen werk.

5 6 7 8 9

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen ACT

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Op basis van de analyse van de verzamelde gegevens voert de endoscopieafdeling Âverbetermaatregelen door. Afhankelijk van de maatregel zal dit op verschillende manieren gebeuren. De planning van de vervolgstappen gaat weer richting rubriek 1. De systeembeoordeling is het sluitstuk waarin op een systematische wijze het gehele veiligheidsmanagementsysteem wordt doorgelicht.

3 4 5 6 7 8 9 Leren van wat fout en goed gaat. 74

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren Casuïstiek over verbeteren en leren (norm 4.1.4):

Recall

Bij het opstarten van het scopieprogramma worden er aan een scoop bloedresten gevonden. De endoscoop wordt onmiddellijk uit de roulatie genomen en na onderzoek blijkt dat voor deze specifieke (echo-) endoscoop het wasprogramma enkele weken geleden is aangepast. Doordat er twee jaar geleden aan een digitaal recall-systeem is gewerkt dat getoetst en gevalideerd is, kan met één druk op de knop

de lijst van patiënten worden gegenereerd die met deze specifieke endoscoop zijn behandeld. Gelukkig is de lijst beperkt. Door het recall-systeem worden de patiëntengegevens aan de gebruikte endoscoop gekoppeld vóór de start van de procedure. Dit gebeurt met behulp van een draadloze

scanner die aan de pc van de verpleegkundigen is verbonden én aan het digitale ziekenhuissysteem, waar patiëntgegevens bij opname worden ingevoerd. Dit alles is weer gekoppeld aan de scopendesinfector. Op verzoek wordt er direct een draaiboek gemaakt voor het overleggen met en

informeren van alle betrokkenen (verpleging, artsen, waskamer, manager, specialist manager, ziekenhuishygiënist, medisch microbioloog, directie en afdeling communicatie) en er wordt een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Er blijken geen besmettingen te zijn opgetreden. De afdeling evalueert het incident

multidisciplinair. Hieruit blijkt dat er een goedwerkend recall-systeem aanwezig was. Dit beperkt de onrust na het incident en zorgt ervoor dat er een snelle en nauwkeurige afhandeling mogelijk is. Uit de evaluatie blijkt ook dat het draaiboek op sommige punten verbeterd kan worden. Het draaiboek wordt aangepast zodat het bij eventuele toekomstige incidenten direct kan worden ingezet.

7 8 9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen ACT

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

4.1

Verbeteren en leren 4.1.1

De endoscopieafdeling neemt zonodig en op basis van de analyses (verbeter) maatregelen op afdelingen patiëntniveau. Dit gebeurt volgens een vastgelegde procedure (zie ook 3.1.5 en 3.1.6).

4.1.2

De endoscopieafdeling onderzoekt en beoordeelt of er externe ontwikkelingen zijn die invloed hebben op patiëntveiligheid. Zo nodig neemt de endoscopieafdeling (verbeter)maatregelen op afdelingen patiëntniveau.

4.1.3

De (verbeter)maatregelen worden indien mogelijk multidisciplinair opgesteld en ingevoerd.

4.1.4 De endoscopieafdeling beoordeelt de effectiviteit van de (verbeter)maatregelen. Hierbij is aandacht voor ervaringen en het lerend vermogen.

4.1.5

De endoscopieafdeling maakt de (verbeter)maatregelen en resultaten inzichtelijk.

Interpretatie

6 7

4.1.1

In deze procedure zijn ook de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden voor het nemen van de (verbeter)maatregelen vastgelegd.

4.1.1 Indien nodig betrekt de endoscopieafdeling andere afdelingen bij het en formuleren van verbetermaatregelen. Ook kan het dat de afdeling de 4.1.1.2 noodzaak tot verbetermaatregelen rapporteert aan een hoger niveau binnen de organisatie, bijvoorbeeld als het de span of control van de eigen afdeling overschrijdt.

8 9 76

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 4: ACT: Systematisch verbeteren en leren

Toelichting

4.1.1

Een verbetermaatregel kan bestaan uit preventieve en corrigerende maatregelen. Als de situatie acuut ingrijpen vereist, worden verbetermaatregelen meteen genomen. Analyse zal dan mogelijk ná het acute ingrijpen plaatsvinden. Omdat een patiënt vaak met meerdere hulpverleners te maken heeft, is de organisatie van de keten rondom de patiënt belangrijk. Het heeft daarom de voorkeur verbetermaatregelen in multidisciplinair verband op te

stellen.

4.1.2

Voorbeeld van een externe ontwikkeling is het voornemen van de overheid om patiënten preventief te screenen op darmkanker.

4.1.4 Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt hoe nuttig het is om de verbetermaatregelen ná het invoeren te evalueren. Als zich een calamiteit voordoet is het in eerste instantie van belang dat de afdeling snel handelt. Hierna moet de afdeling de tijd nemen om ervan te kunnen leren. In de casus heeft men gekeken naar wat er goed ging (het recall-systeem) en naar wat

geoptimaliseerd kon worden (het draaiboek). Dit werd multidisciplinair gedaan.

6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

< Normen ACT

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

4.2 Systeembeoordeling 4.2.1

Het management van de endoscopieafdeling beoordeelt periodiek (minimaal één keer per jaar) het veiligheidsmanagementsysteem om ervoor te zorgen dat dit geschikt en doeltreffend is. Deze systeembeoordeling houdt ook in dat:

a. kansen voor verbetering ten aanzien van patiëntveiligheid geïnventariseerd

zijn

b. de noodzaak tot verbetering of wijziging van het veiligheidsmanagement systeem is beoordeeld. Hieronder vallen ook het veiligheidbeleid en de doelstellingen.

4 5

4.2.2 De input over patiëntveiligheid voor de systeembeoordeling bevat ten minste informatie over:

a. b. c. d.

de resultaten van de analyses (zie ook 3.1.5) de resultaten van de retrospectieve risicoanalyses (zie ook 3.1.6) de status van verbetermaatregelen (zie ook 4.1) de acties die zijn voortgekomen uit vorige systeembeoordelingen.

4.2.3 Het resultaat van de systeembeoordeling bestaat uit besluiten en maatregelen voor:

a. de veiligheid van de zorgen dienstverlening b. de verbetering van de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagement systeem en de bijbehorende processen.

4.2.4 Van de systeembeoordelingen worden registraties bijgehouden. Indien van

toepassing wordt periodiek (minimaal één keer per jaar) aan een hoger verantwoordelijk orgaan gerapporteerd.

8 9 78

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Toelichting Rubriek 4: ACT: Systematisch verbeteren en leren

Toelichting

4.2.1

Na verloop van tijd wil de endoscopieafdeling weten of alle inspanningen en investeringen in het kader van patiëntveiligheid het gewenste resultaat opgeleverd hebben. Op basis van de verzamelde informatie stelt de afdeling prioriteiten en formuleert zij verbeterdoelen. De uitkomsten van de beoordeling bestaan uit vastgelegde besluiten en maatregelen die het doel hebben de doeltreffendheid van het systeem te verbeteren.

Het is niet nodig dat de endoscopieafdeling een aparte systeembeoordeling voor veiligheidsmanagement opzet indien dit reeds gebeurt (bijvoorbeeld in het kader van k waliteitsmanagement). Kwaliteitsmanagement en veiligheidsmanagement kunnen zeer goed met elkaar geïntegreerd worden zodat zij

samen één systeem vormen.

5 6 7 8 9 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

> Bijlagen

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdeling > Hoofdstuk III > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage I:

1 Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in Ziekenhuizen

2 3 4 5 6 7 8 9

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdeling > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage II:

FREQUENTIE

Risico matrix

ERNST

Catastrofaal Overlijden of ernstig blijvend letsel

Groot Niet ernstig blijvend letsel

Matig Niet blijvend letsel

Klein Geen letsel

Wekelijks

Zeer Hoog

Hoog

Laag

Maandelijks

Zeer Hoog

Hoog

Laag

Zeer Laag

Jaarlijks

Hoog

Laag

Zeer Laag

Minder dan 1x per jaar

Laag

Zeer Laag

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage III:

Uitleg over de Bow-Tie methode Bow-Tie is een instrument voor risicoanalyse. Aan de hand van een voorbeeld lichten we de methode op hoofdlijnen toe. De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek is belangrijk voor een goede uitvoering van het onderzoek. Gaat er iets mis in deze voorbereiding, dan kan dat kritische gevolgen hebben. In onderstaand voorbeeld leidt een fout in het voorbereidingstraject tot een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek. De Bow-Tie methode bestaat uit de volgende elementen:

>> De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek: de risicobron Het uitvoeren van een endoscopisch onderzoek brengt met zich mee dat er een voorbereiding aan vooraf gaat. Dit is wenselijk. Verloopt dit proces op een goede manier, dan is er niets aan de hand en zijn de risicoâ&#x20AC;&#x2122;s in beheerste staat.

>> Een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek: de kritische gebeurtenis De risicobron is niet meer beheerst. Er gebeurt iets waardoor schade kan ontstaan. In het Bow-Tie model ziet dit er als volgt uit:

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage III:

>> Het stellen van ‘hoe-vragen’ (‘hoe kan men tot een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek komen tijdens de voorbereidingsfase?’) brengt de bedreigingen in beeld. Voorbeelden van bedreigingen: onwetendheid van de verwijzer, onvoldoende kennis van de planner, een veranderde situatie van de patiënt tijdens de wachttijd, verkeerde of onvolledige diagnose, een aanvraag voor onderzoek die de patiënt zelf doet. De bedreigingen worden aan de linkerkant van het model in beeld gebracht:

Onwetendheid verwijzer

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Onvoldoende kennis planner

Situatie Patiënt verandert tijdens wachttijd

Verkeerde of onvoldoende anamnese

Patiënt doet zelf aanvraag voor onderzoek

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

> Bijlagen Bijlage III:

>> Preventieve maatregelen kunnen voorkomen dat een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek wordt gemaakt. Daarom zetten we barrières tussen de bedreiging en de kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het gebruik van een aanvraagformulier met verplichte velden, heldere verwijscriteria voor verwijzers en scholing. Sommige barrières (of maatregelen) zijn effectiever dan andere. In het model kan de effectiviteit daarom bijvoorbeeld met kleuren worden weergegeven.

Een mogelijke kleurcodering kan zijn:

Donkergroen: een zeer goede barrière

Licht groen: een goede barrière

Geel: de effectiviteit van de barrière is niet bekend

Oranje: een minder goede barrière

Rood: een slechte barrière

In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één bedreiging uitgewerkt:

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Onwetendheid verwijzer

Digitaal aanvraagformulier met verplichte velden

Heldere vastgelegde verwijscriteria voor verwijzers

Scholing

Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage III:

>> De rechterkant van het Bow-Tie model laat zien wat de gevolgen van een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek zijn. Voorbeelden van gevolgen zijn: een gemiste diagnose, imagoschade, overbelasting van de patiënt en diens omgeving, stress en hectiek bij medewerkers. De gevolgen worden aan de rechterkant van het model in beeld gebracht:

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Gemiste diagnose Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

Imagoschade

Overbelasting patiënt en diens omgeving

Stress en hectiek bij medewerkers

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen

Bijlage III:

>> Om de gevolgen te beperken, plaatsen we barrières tussen de gevolgen en de kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het hebben van een klachtenprocedure, communicatie en evaluatie met de patiënt of een PR-plan. Sommige barrières (of maatregelen) zijn effectiever dan andere, ook hier kan de effectiviteit in het model met kleuren worden weergegeven. In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één gevolg uitgewerkt:

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

Gemiste diagnose Communicatie en evaluatie met patiënt

Klachtenprocedure

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Pagina 88: z.o.z.

< Bijlagen

Bijlage III:

De losse onderdelen van de Bow-Tie verenigd in één model levert het volgende totaalbeeld op:

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Onwetendheid verwijzer

Onvoldoende kennis planner

Digitaal aanvraagformulier met verplichte velden

Procedure werving en selectie

Situatie Patiënt verandert tijdens wachttijd

Verkeerde of onvoldoende anamnese

Digitaal aanvraagformulier met verplichte velden

Patiënt doet zelf aanvraag voor onderzoek

Pre endoscopie intake door verplaagkundige

Alleen acceptatie bij aanwezige aanvraag door indicatiesteller

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Heldere vastgelegde verwijscriteria voor verwijzers

Inwerkprogramma afgestemd op werkzaamheden

Pre endoscopie intake door verpleegkundige

Scholing

Digitaal aanvraagformulier met verplichte invulvelden

Scholing

Planner betrekken bij het proces

Wachttijdmanagement

Kritische gebeurtenis: Verkeerde keuze endoscopisch onderzoek

Gemiste diagnose

Communicatie en evaluatie met patiënt

Klachtenprocedure

PR plan

Communicatie en evaluatie met patiënt

Procedure voor nazorg

Communicatie en evaluatie met patiënt

Systeem voor debriefing

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Imagoschade

Overbelasting patiënt en diens omgeving

Check aanvraagformulieren voorafgaand aan onderzoek

Automatisch oproepsysteem voor herhaaldonderzoek

Meetinstrument teamfunctioneren

Vast agendapunt teamoverleg

Stress en hectiek bij medewerkers

> Bijlagen

Bijlage IV: Resultaten van de uitgevoerde risico analyses Geen aanvraag

Gegevens zijn niet ingevoerd

Gegevens zijn niet gevraagd

Verplichte invulvelden in aanvraagformulier

Gegevens zijn niet up to date

Verplichte invulvelden in aanvraagformulier

Check bij planning op gegevens

Eén EPD

Onderwerp van interne auditsystematiek

Verpleegkundige intake

Organisatiebesluit: zonder aanvraag geen onderzoek

Draagvlak creëren onder verwijzers

Verplichte invulvelden in aanvraagformulier

Extra behandeling tijdens procedure

Klachtenprocedure

Incidenten bespreken en analyseren

Evaluatie met patiënt

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Communicatie met patiënt

Procedure omtrent alternatief plannen

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Melding aan Inspectie en directie

Informatievoorziening aan familie en nabestaanden

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Klachtenprocedure

Scopist heeft contact met patiënt

Overdracht aan afdeling

Communicatie met patiënt

Klachtenbemiddeling

Communicatie met patiënt

Aanvragen kunnen enkel digitaal

Aanvraag is up to date

1.01 Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Onderwerp van interne auditsystematiek

Time out

Endoscopie afdeling: Incomplete medische informatie

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Aansturing, heldere communicatie

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Klachtenprocedure

Debriefing

Verkeerde behandeling

Onderzoek kan niet doorgaan

Publieke terugkoppeling

Patiënt is niet op de hoogte van zijn situatie

Onvoldoende tijd tussen aanvraag en uitvoering onderzoek

Communicatie met patiënt

Veilig Incident Melden

Overlijden/ blijvend letsel

Onnodige opname

Ontevreden patiënt

Stress en hectiek bij medewerkers

Hogere kosten Extra DBC

Informatie verspreid over verschillende dossiers

Alle dossiers zijn aanwezig

Eén EPD

Evaluatiemomenten

ICT storing

Back up procedure is aanwezig

Verstoorde verstandhouding met ketenpartners

Time out

Imagoschade Communicatieprobleem met patiënt

PR plan Informatie in verschilleden talen aanwezig

Tolk

Verkeerde invoer gegevens

Risicobron: Kritische gebeurtenis:

Verpleegkundige intake

Time out

Incidenten bespreken en analyseren Time out

Verpleegkundige intake

Mogelijkheid tot zichtbare correctie

Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Klachtenprocedure

Veilig Incident Melden

Communicatie met patiënt

Procedure omtrent alternatief plannen

Herhaling onderzoek

Verkeerde informatie in dossier

Incomplete medische informatie

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Pagina 90: z.o.z.

< Bijlagen

Debriefing

Systeem voor positieve waardering

Stress en hectiek bij medewerkers

Spoedbehandeling Spoedplaats in programma

Vastgestelde criteria voor spoed Afspraken over deskundige vervanging

Onderzoek loopt uit

Bijlage IV:

Periodieke evaluatie behandeltijd

Tijdsregistratie

Ziekteverzuim Inschakelen deskundige

Bespreken tijdens overlegmomenten

Time out

Overwerk Registreren

Vraag overstijgt aanbod Uitbreiden programma

Inzetten nurse endoscopist

Verwijscriteria aanpassen Registreren

Verkeerde planning

Taken en bevoegdheden planner zijn duidelijk

Planner is deskundig

Opschonen wachtlijst

Agendabeheer

1.01 Voorbereiding voor onderzoek Incidenten bespreken en analyseren

No show

Verpleegkundige intake

Contact voorafgaande aan onderzoek

Registratie no show

Jaarplanning scopisten en ondersteuning is afgestemd op elkaar

Productie tijd registratie

Tijdsdiscipline Onderdeel functioneringsgesprek

Procedure voor voorraad beheer

Patiënt komt te laat

Veilig Incident Melden

Aantoonbaar werken aan de cultuur op de afdeling

Endoscopie afdeling: Overbelasting planning

Deskundigheid planner

Interne patiëntenlogistiek

Dubbele taken scopist

Risicobron: Kritische gebeurtenis:

Afstemmen en afspreken op maatschapsniveau

Communicatie met patiënt

Imagoschade PR plan

Minder communicatie

Voldoende scopen

Registreren

Belang taken zichtbaar maken

Extra taken opnemen in de planning

Landelijke registratie

Werkwijze volgens vastgelegde protocollen

Jaargesprekken voeren

Positieve waardering

Exitgesprek

Extra programma

Communicatie met patiënt

Registreren

Taken andere afdeling overnemen

Informatie aan andere afdelingen

Vaste verantwoordelijke voor voorraad

Periodieke controle voorraad

Onvoldoende tijd voor andere taken

Informatie aan patiënt

Imagoschade

Te weinig flexibiliteit

Incidenten bespreken en analyseren

Roosterplanning

Bespreken met elkaar

Niet tijdig beschikbaar personeel

Fouten Veilig Incident Melden

Rekening wel aan patiënt gegeven Klachtenprocedure

Tekort aan personeel

Hogere kosten

Complicatie

Medewerkers bewust maken van piekbelasting

Verloop personeel

Communicatie tussen de verschillende afdelingen

Langere wachttijden

Melden van incidentele dubbele taken

Uitloop op andere afdelingen

Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek Overbelaste planning

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Gebruik registreren

Onvoldoende materialen

Ontevreden patiënt

> Bijlagen

Bijlage IV:

Imagoschade PR plan

Geen preventief onderhoud

Protocol planmatig onderhoud conform landelijke richtlijnen VZI en fabrikanten

Onderwerp van interne auditsystematiek Communicatie met patiënt

Gebrekkige kennis personeel

Goede scholing afgestemd op discipline

Verplichte training bij in gebruik name van nieuwe apparatuur

Gemakkelijke instructiekaarten bij apparatuur

Niet tijdige vervanging

Toebehoren sluiten niet aan bij de scoop

Randvoorwaarden omgeving

Compatibiliteit voorafgaand aan de aanschaf nagaan

Interne en externe veiligheidsronde

Geen goede desinfectie

Droog oefenen

Noodstroomprocedure

Monteur beschikbaar tijdens onderzoeken

Vastgestelde afspraken met leverancier over spoedleveringen

1.01 Gebruik apparatuur Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Produceren voor screenen patiënten

Communicatieplan

Vertraging Reserve aan kritische apparatuur

Verlening van opname/onnodige opname

Vervangingsplan met bijgehorend budget

Voorafgaand aan gebruik materiaal testen op compatibiliteit

Bij aanschaf nieuwe apparatuur multidisciplinair opstellen pakket van eisen

Endoscopie afdeling: Storing in apparatuur

Communicatie met patiënt

Incidenten bespreken en analyseren

Besmetting

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Procedure omtrent alternatief plannen

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure

Scooptracing

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Procedure omtrent alternatief plannen

Onderzoek afgebroken

Onderzoek uitgesteld

Kwaliteitshandboek flexibele endoscopen, reiniging en desinfectie

Hogere kosten Verantwoordelijkheden onderhoud en reparatie onduidelijk

Inrichting behandelkamer en trollies

TBV’s zijn vastgesteld en duidelijk Systeem voor positieve waardering

Debriefing

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Bestaande richtlijnen

Incidenten bespreken en analyseren

Risicobron:

Aansturing, hedlere communicatie

Stress en hectiek bij medewerkers

Veilig Incident Melden

Professionele houding team

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Ontevreden patiënt

Gebruik apparatuur (fase proces: het endoscopisch onderzoek en of e ndoscopische behandeling)

Kritische gebeurtenis:

Storingen in apparatuur

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Pagina 92: z.o.z.

< Bijlagen

Verantwoordelijkheden niet duidelijk

Geen goede registratie gebruik van de materialen

Bijlage IV: Onbekwaam personeel

Inwerkprocedure

TBV’s zijn vastgesteld en duidelijk

Vastgestelde werkwijze van registratie

Alleen uitvoering door verantwoordelijke Incidenten bespreken en analyseren

Leverancier levert niet op tijd

Contracten die aan vooraf vastgestelde criteria voldoen

Teveel schakels tussen aanvraag en levering (ja)

Geen goede opslagfaciliteiten

Geen goede registratie voorraad materialen

Periodieke evaluatie met leveranciers

Nieuwe leverancier nemen

1.01 Voorraadbeheer Tijdelijke oplossingen/alternatieve behandeling

Vastgestelde afspraken met de afdeling inkoop

Aparte voorraadruimte voor zowel steriele als niet steriel

Periodieke controle voorraad

Veilig Incident Melden

Procedure omtrent alternatief plannen

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Complicatie kan niet adequaat worden opgelost

Extern en intern volgsysteem van materialen Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Datum en staat van materiaal voroafgaand aan onderzoek beoordelen

Systeem voor positieve waardering

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Beschadigde of over de datum gebruikte materialen

Dagvoorraad op de behandelkamers

Endoscopie afdeling: Voorraadbeheer niet op orde

Onderzoek afgezegd/ afgebroken

Aansturing, heldere communicatie

Debriefing

Stress en hectiek bij medewerkers

Vastgesteld systeem

Hogere kosten Niet alle materialen zijn op voorraad

Per patiënt risico inventarisatie

Procedure om geen onderzoek uit te voeren als materiaal niet aanwezig is

Time out

Procedure spoedbestellingen is gebrekkig

Materiaal niet tijdig aangevraagd

Te eenzijdige focus op kosten

Risicobron:

Inkoopafspraken

Voorraadbeheer (fase proces: het endoscopisch

Voorraadbeheer niet op orde

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Incidenten bespreken en analyseren Procedure spoedbestellingen Onderzoek afbreken of afzeggen

Veilig Incident Melden

Risico op complicatie

Koppeling planning en gebruik materialen

Communicatie met patiënt

onderzoek en of endoscopische behandeling)

Kritische gebeurtenis:

Procedure spoedbestellingen

In kaart brengen van benodigde en gebruikte materialen

Vertraging in de planning

Professionele houding team

Klachtenprocedure

Communicatie met patiënt

Ontevreden patiënt

> Bijlagen

Bijlage IV:

Overweeg melden overlijden aan directie en inspectie

Uitleg, informatievoorziening aan nabestaanden door betrokken zorgverleners

Overlijden

Veilig Incident Melden

Incidenten bespreken en analyseren

Veilig Incident Melden

Professionele houding team

Klachtenprocedure

Patiënttevredenheidsonderzoek

Systeem voor positieve waardering

Aansturing, heldere communicatie

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Debriefing

Incidenten bespreken en analyseren 1.01 Nazorg

Medicatie niet of onjuist ingesteld

Juiste instructies aan patiënt meegeven

Nazorgchecklist

Onvoldoende kennis over patiënt vanuit verwijzer en patiënt

Gesedeerde patiënt te snel naar huis

Gesedeerde patiënt zonder begeleiding naar huis

Begeleider haalt patiënt van de afdeling

Opname patiënt als er geen begeleider is

Protocollen antistolling en bij diabetes

Communicatie met patiënt

Klachtenbemiddeling

Ontevreden patiënt, verwijzer en familie

Stress en hectiek bij medewerkers

Beheersing voortraject

Endoscopie afdeling: Compicatie treedt op na onderzoek

Communicatie met patiënt

Opname patiënt

Richtlijn sedatie Complicatieregistratie en bespreking

Informatievoorziening is volledig en up to date

24-uurs bereikbaarheid is geregeld

Extra advies, onderzoek en/of behandeling

Beheersing voortraject

Complicatie verergert

Imagoschade PR plan

Risicobron: Nazorg Kritische gebeurtenis: Complicatie treedt op na onderzoek

Pagina 94: z.o.z. Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen

Bijlage IV: Geen communicatiemoment met patiënt bij ontslag

Patiënt is gesedeerd (geweest) en neemt minder of niets op

Voorafgaand aan ontslag heeft patiënt een afspraak(automatisch recallsysteem)

Uitdelen van schriftelijke informatie over de uitslag en vervolgafspraak aan patiënt

Telefonische contact met de patiënt

Uitdelen van schriftelijke informatie over de uitslag en vervolgafspraak aan patiënt

Gesprek samen met begeleider

Telefonische contact met de patiënt

Patiënt heeft beperkingen

Verantwoordelijkheden niet duidelijk

TBV’s zijn vastgesteld en duidelijk

Tijdgebrek

Informatiemateriaal niet duidelijk/up to date

Periodieke controle van informatie

Geen verslaglegging plus advies bij klinische patiënt

Geen verslaglegging aan de verwijzer

Risicobron: Kritische gebeurtenis:

Documentbeheersysteem

1.01 Overdracht naar patiënt Incidenten bespreken en analyseren

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure

Veilig Incident Melden

Nazorg

Complicatie terugkoppelen aan de veroorzaker

Complicaties registreren en analyseren

Complicatie behandelen middels vastgestelde protocollen

Complicatie

Veilig Incident Melden

Vastgesteld recallsysteem

Complicatieregistratie Incidenten bespreken en enbespreking analyseren

Debriefing

Vastgestelde afspraken over aanspreekpunt voor vragen

Informatie afstemmen op de beperking

Evalueren en bespreken in overlegsituaties

Logistiek en planning in orde

Endoscopie afdeling: Geen of onvolledige overdracht naar de patiënt

Gebruik maken van patiëntenervaringen bij ontwikkelen en evaluatie van informatiemateriaal Laagdrempeligheid bereikbaarheid

Verslag geaccodeerd in EPD voordat patiënt terug gaat naar afdeling

Verpleegkundige schriftelijk overdracht mee met patiënt naar afdeling

Digitale verslaglegging naar verwijzer

Schriftelijke verslaglegging

Overdracht naar patiënt (fase proces: Nazorg) Geen of onvolledige overdracht naar patiënt

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

Onduidelijkheid bij de verwijzer

Aantoonbaar werken aan veiligheidscultuur

Follow up niet adequaat

Periodiek overleg met afdelingen

Stress op de verpleegafdeling

Ontevreden patiënt

> Bijlagen Bijlage V:

Referentietabel NTA 8009 (2011) versus interpretatiedocument endoscopie afdelingen

NTA 8009 (versie 2011)

HKZ certificatieschema cliënt/ patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

Verantwoordelijkheid Raad van Bestuur 3.1

1.1, 1.2, 2.1

3.2

1.1

3.3

3.1, 4.1

3.4

2.4, 3.1

3.5

2.4

3.6

2.2.6

3.7

4.1

3.8

2.1

3.9

1.1, 3.1

3.10

4.2

Basiseisen aan het VMS

4.1

Leiderschap

4.1.1

1.1, 1.2

4.1.2

1.1, 1.2

4.1.3

1.2, 2.1

4.1.4

1.1, 3.1

4.1.5

4.2

4.1.6

1.2, 1.5

4.2

Communicatie

4.2.1

2.2.6

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011)

HKZ certificatieschema cliënt/ patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.2.2

2.2.5, 2.2.6

4.2.3

1.1, 1.2, 4.1

4.2.4

1.1, 1.2, 2.1, 4.1

4.3

Medewerkers

4.3.1

1.2, 2.2

4.3.2

2.1, 2.2

4.3.3

2.1

4.3.4

2.1, 2.2

4.3.5

2.2

4.3.6

2.2

4.3.7

2.2, 3.1

4.4 Management van derden 4.4.1

1.3, 1.4, 3.1

4.4.2

1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1

4.4.3

1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1

4.5 4.5.1

1.1, 3.1

4.5.2

2.2

4.5.3

2.2.6

4.6

Patiëntenparticipatie

Prospectieve risico-inventarisatie

4.6.1a

1.4, 2.3

4.6.1b

1.4, 2.3

4.6.1c

1.4, 2.3

4.6.1d

1.4, 2.3

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011)

HKZ certificatieschema cliĂŤnt/ patiĂŤntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.6.1e

1.4, 2.3

4.6.1f

1.4

4.6.1g

1.4, 2.3

4.7

Melden van incidenten en complicaties en retrospectieve risico inventarisatie

4.7.1a

2.2.6

4.7.1b

2.2.6, 2.4

4.7.1c

2.4

4.7.1d

2.2.6, 2.4

4.7.1e

1.5, 1.6, 1.7, 2.4, 3.1

4.7.2 4.7.3

3.1

4.7.4

2.4, 3.1

4.7.5

2.2.6, 2.4.1

4.7.6

2.4

4.8

Beheersmaatregelen

4.8.1

3.1, 4.1

4.8.2

4.1, 4.2

4.8.3

2.2.6

4.8.4

4.1, 4.2

4.8.5

4.2

4.9

Beheren en beheersen van veranderingen

4.9.1

1.4, 2.3, 4.1

4.9.2

4.2

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011)

HKZ certificatieschema cliënt/ patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.10 Monitoren van uitkomsten en rapportage 4.10.1

1.1, 3.1

4.10.2

3.1, 3.2, 4.2

4.10.3

4.2

4.10.4

4.2

4.11 Continu verbeteren van de patiëntveiligheid

4.11.1

3.1

4.11.2

1.4.4, 3.1, 4.1

4.11.3

1.4.4, 3.1, 4.1

4.11.4

4.1, 4.2

4.11.5

4.1, 4.2

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage VI:

Referentietabel visitatiestellingen van de visitatiecommissie versus normen voor patiëntveiligheid In deze tabel worden de visitatiestellingen van de visitatiecommissie gerelateerd aan de normen voor patiëntveiligheid, zodat de samenhang tussen deze visitatiestellingen en de veiligheidsnormen zichtbaar wordt. Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

Personeel 1.1 De assistentie bij endoscopieën dient

2.2.1

verricht te worden door daartoe opgeleide verpleegkundigen die de “Endoscopie cursus” gevolgd hebben.

1.2 Om een endoscopie programma te kunnen

1.2.2, 1.3.1

draaien zijn minstens 3 assistentes aanwezig (de totale behoefte is 2 fte per 1000 scopieën).

1.3 Er dient een rooster voor avond, nacht en

2.2.6.l

weekend te zijn voor 24 uurs bereikbaarheidsdiensten.

1.4 De endoscopie afdeling dient over

2.2.6.f

voldoende secretariële ondersteuning te beschikken.

1.5 Alle medewerkers die zich bezighouden met

2.2.1, 2.2.4

het reinigen en desinfecteren van scopen zijn deskundig en gekwalificeerd op dit gebied.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

< Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

Endoscopie afdeling 2.1

De endoscopie afdeling dient te bestaan uit:

a. w achtruimte b. v oorbereidingsruimte c. e ndoscopiekamer met een oppervlak van

d. e. f. g. h.

1.2.2, 1.3.1, 1.4.1, 1.4.4

minstens 25 m2 (1 endoscopie kamer per 1000 scopieën per jaar; naarmate meer scopieën verricht worden kan dit aantal teruggebracht worden tot 1500 per jaar). uitslaapruimte met minimaal 3 bewaakte bedden toiletten, de mogelijk om “private” gesprekken te voeren ruimte voor verslaglegging ruimte voor functie onderzoek zoals ademtesten, manometrie etc.

2.2 Per endoscopiekamer is noodzakelijk a. een kleedruimte b per procto-sigmo-colo-scopie kamer een

1.2.2, 1.3.1, 1.4.1, 1.4.4

toilet

c een volledige endoscopie unit. 2.3 Er is een algeheel reinigingsvoorschrift van

2.2.6s

de afdeling vastgelegd.

2.4 De opslag voor steriele medische hulpmid-

1.2.3, 2.2.6.s

delen is niet in de spoelruimte gesitueerd.

Apparatuur in de endoscopiekamers 3.1 Er zijn voldoende endoscopen aanwezig teneinde een continu programma te kunnen draaien.

3.2

Er is argon coagulatie-apparatuur beschikbaar.

3.3 Er is (naar gelang de lokale situatie)pH- en ademtestapparatuur aanwezig.

100

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v 1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v 1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v

> Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

3.4 Er is voldoende bewakingsapparatuur aanwezig om aan de consensus van de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen te kunnen voldoen.

3.5 Er is (naar gelang de lokale situatie) manometrie apparatuur aanwezig.

3.6 Er is (naar gelang de lokale situatie) endoechoscopieapparatuur aanwezig

3.7 Op managementniveau zijn er afspraken

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v 1.2.2, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.1, 2.2.6v 1.2.2, 1.2.3

vastgesteld over het gebruik van disposable en re-usable materialen.

3.8 Op managementniveau is er een investe-

1.2.1, 1.2.2, 1.2.3

rings- en vervangingsbudget vastgesteld.

Persoonlijke hygiëne 4.1 Iedereen die (mogelijk) in aanraking komt

2.2.5, 2.2.6.s,

met microbiële flora van een patiënt draagt handschoenen.

4.2 Tijdens het uitvoeren van elke scopie

2.2.5, 2.2.6.s,

worden naast handschoenen ook brillen en/ of schorten gedragen.

4.3 Bij elke bronchoscopie wordt een neus/

2.2.5, 2.2.6.s,

mondmasker gedragen.

4.4 Tijdens een bronchoscopie bij een op TBC

2.2.5, 2.2.6.s,

verdachte patiënt wordt een speciaal TBC masker gedragen.

4.5 Scopist en assisterenden wassen en/of desin-

2.2.5, 2.2.6.s,

fecteren de handen na elke scopie.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

101

< Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

4.6 Tijdens de grove reiniging van de scopen

2.2.5, 2.2.6.s,

worden alle daarvoor in aanmerking komende persoonlijke beschermende maatregelen genomen (schort, neus/ mondmasker/bril, handschoenen).

4.7 Tijdens het verwisselen van de cans van

2.2.5, 2.2.6.s,

reinigings- en desinfectiemiddel worden alle daarvoor in aanmerking komende persoonlijke beschermende maatregelen genomen.

Spoelruimte en reinigingsapparatuur 5.1 De situatie in de spoelruimte is zodanig dat

1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,

a. een duidelijk zichtbare routing is bij het

b. een herkenbare ‘schone’ en een ‘vuile’

c. een adequaat afzuigsysteem aanwezig is d. er voldoende gelegenheid is voor handen

reinigen en desinfecteren van de scopen kant is

wassen.

5.2 Er zijn bedieningsvoorschriften aanwezig

1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,

voor de scopendesinfectors en de droogkasten.

5.3

Er zijn logboeken voor alle apparaten.

5.4 In het logboek/de software wordt

2.2.5 2.2.5, 2.2.6g

bijgehouden of, en zo ja, hoe vaak foutmeldingen (storingen) in het reinigings- en desinfectieproces optreden.

5.5 Er is voor de apparatuur een duidelijke

2.2.5, 2.2.6g

storingsprocedure.

5.6 Storing aan de apparatuur, alsmede wie de

2.2.5, 2.2.6g

storing heeft verholpen, wordt vastgelegd in het logboek.

5.7 Van elk apparaat wordt na het verhelpen van een storing het functioneren gecontroleerd.

102

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

2.2.5, 2.2.6g

> Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

5.8 De kritische gegevens van die controle

2.2.5

worden in het logboek geregistreerd.

5.9 Apparatuur wordt voor gebruik vrijgegeven

2.2.5

als goed functioneren bij de controle is vastgesteld.

5.10 Er is een contract voor periodiek preventief

1.2.3, 1.3.1

onderhoud afgesloten met de leveranciers van de apparaten.

5.11 Door technische dienst en/of leverancier

2.2.5

uitgevoerde werkzaamheden en controles worden door de technische dienst in hun logboek vastgelegd.

5.12 Door medewerkers van de afdeling vindt

1.2.3, 1.3.1

preventief onderhoud plaats.

5.13 Er vindt periodiek een technische validatie

1.2.3, 1.3.1

van de apparatuur plaats.

5.14 Er vindt in het kader van validatie van het

2.2.6s

desinfectieproces een maal per jaar een residubepaling plaats van desinfectans.

5.15 De gebruikte reinigings- en desinfectievloeistoffen hebben een CE-markering.

5.16 Bij de verwisseling van de reinigings-

1.3.1, 1.4.1, 1.4.4

en desinfectievloeistoffen vindt een dubbelcheck plaats.

5.17 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe

2.2.5

scopendesinfector een technische validatie plaats.

5.18 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een

2.2.5

scopendesinfector een technische validatie plaats.

Reiniging en desinfectie van scopen 6.1 Er is een werkvoorschrift opgesteld waarin

2.2.5, 2.2.6s

het reinigings- en desinfectieproces van scopen en accessoires is vastgelegd.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

103

< Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

Scopen worden vervoerd in een afgesloten bak.

2.2.5, 2.2.6s

6.3 Er is een herkenbaar onderscheid gemaakt

2.2.5, 2.2.6s

6.2

in de vervoerbakken voor schone en vuile scopen.

6.4 Direct na gebruik van de scoop wordt de

2.2.5, 2.2.6s

buitenmantel altijd afgenomen met een droog gaas.

6.5 Ventielen en andere loszittende delen

2.2.5, 2.2.6s

worden uit de endoscoop gehaald.

6.6 Bij handmatige reiniging worden direct

2.2.5, 2.2.6s

na gebruik van de scoop alle kanalen doorgezogen met een lauwwarme enzymatische reiniger.

6.7 De instrumenten worden na reiniging met

2.2.5, 2.2.6s

de enzymatische reiniger eerst afgespoeld met water alvorens ze in de desinfector te plaatsen.

6.8 De water- en luchtkanalen worden gereinigd

2.2.5, 2.2.6s

d.m.v. doorspuiten met een waterpistool.

6.9

De tip bij het liftkanaal wordt geraagd.

6.10 De kanalen van alle scopen voor machinale

2.2.5, 2.2.6s 2.2.5, 2.2.6s

reiniging geraagd en op doorgankelijkheid gecontroleerd.

6.11 Bij alle scopen worden voorafgaande aan het

2.2.5, 2.2.6s

reinigings- en desinfectieproces een lektest uitgevoerd.

6.12 In een protocol is vastgelegd hoe moet

2.2.5, 2.2.6.g

worden gehandeld, indien een lek in de scoop wordt ontdekt.

6.13 Alle scopen worden na gebruik machinaal

2.2.5, 2.2.6s

gereinigd en gedesinfecteerd.

6.14 Alle re-usable accessoires worden in de scopendesinfector gereinigd en gedesinfecteerd.

104

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

2.2.5, 2.2.6s

> Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

6.15

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieÂ afdelingen

Accessoires die steriel moeten zijn gaan naar de CSA.

6.16 Een scoop wordt voor en na reparatie eerst

2.2.5, 2.2.6s 2.2.5, 2.2.6s

gereinigd en gedesinfecteerd.

6.17 De desinfectie van endoscopen en

2.2.5, 2.2.6s

apparatuur vindt plaats volgens de huidige richtlijnen van de werkgroep infectie preventie (W.I.P.).

6.18 De kritische punten (procesparameters) van

1.5.1h

het reinigings- en desinfectieproces worden geregistreerd.

6.19 De endoscopen en accessoires worden in

2.2.5, 2.2.6s

de scopendesinfector gereinigd en gedesinfecteerd volgens het door de leverancier ingestelde programma.

6.20 De scopendesinfector controleert of alle

2.2.5, 2.2.6s

kanalen goed zijn aangesloten.

6.21 De scopendesinfector controleert of de

2.2.5, 2.2.6s

reinigings- en desinfectievloeistof door alle kanalen stroomt.

6.22 Het programma geeft aan indien het

2.2.5, 2.2.6s

reinigings- en desinfectieproces niet volgens de juiste procedure verloopt.

Droging en opslag van scopen 7.1 Er zijn voldoende plaatsen in de droogkast(en) om alle scopen met gefilterde perslucht te drogen.

7.2 Alle kanalen van de scopen worden in de

1.2.3, 2.2.6.s, 1.2.6.v 2.2.6.s

droogkast aangesloten.

7.3 De endoscopen worden gedurende

2.2.6.s

tenminste 30 minuten gedroogd in de droogkast.

7.4 De scopen worden droog en stofvrij

2.2.6.s, 2.2.6.v

opgeslagen in een gesloten kast.

Certificatieschema PatiĂŤntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

105

< Bijlagen Bijlage VI:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

Microbiologische controle 8.1 De effectiviteit van reinigings- en desinfec-

2.2.6.s

tieproces wordt vastgesteld door microbiologisch onderzoek.

8.2

Er is een kweekprocedure.

8.3 Er vindt periodiek een microbiologische

2.2.5, 2.2.6.s 2.2.6.s

validatie van de apparatuur plaats.

8.4 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe

2.2.6.s

scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.

8.5 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een

2.2.6.s

scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.

8.6 De resultaten van het microbiologisch

2.2.5

onderzoek worden vastgelegd in het logboek van de endoscopendesinfector.

8.7 Er is een procedure hoe om te gaan met gecontamineerde scopen.

1.3.1, 1.4.1, 2.2.5, 2.2.6s

9. Endoscopisch onderzoek en/of endoscopische behandeling 9.1 Het verkrijgen van informed consent is

2.2.6a

verplicht bij alle therapeutische ingrepen en gewenst bij alle endoscopie onderzoek.

9.2 De sedatie en bewaking dient te geschieden

2.2.5, 2.2.6.p

volgens de richtlijnen van het Nederlandse vereniging van MDL artsen.

9.3 In het scopieprogramma moet er tijd ingeruimd zijn voor het doen van spoedscopieën.

106

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

2.2.6.f

> Bijlagen Bijlage VII:

Visitatiestellingen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie afdelingen

9.4 Huisartsen moeten in de gelegenheid gesteld

2.2.6.c

worden rechtstreeks gastroscopieën en sigmoïdoscopieën aan te vragen.

9.5 Over de indicaties onder 9.4 dienen

2.2.6.d

afspraken schriftelijk te zijn vastgelegd.

10.

Verslaglegging en registratie

10.1

Bij elke endoscopie vindt registratie plaats van: a. patiënt b. scopist c. assistent(en) d. gebruikte scoop e. datum en tijd scopie f. gebruikte scopendesinfector g. assistent die de plaatsing in de desinfector verzorgde.

10.2 De registratie van de verrichtingen van de

1.7.1.a

MDL praktijk moeten centraal vastgelegd worden (bijv. Prismant).

10.3 De verslaglegging dient geautomatiseerd te

1.7.1.a

zijn en direct beschikbaar.

10.4 Er dient een complicatie registratie gevoerd te

1.5.1.h, 1.7.1.a

worden.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

107

< Bijlagen Bijlage VII:

Definitielijst Accreditatie De erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie is de gezaghebbende organisatie die accreditaties verleent aan Certificerende Instellingen.

Adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt7.

Afwijking Alles wat niet overeenkomst met de geplande en afgesproken zorgen/of dienst verlening of niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de cliënt. (Ook: Het niet voldoen aan een eis/norm bij certificatie)

Audit Kwaliteitsevaluatie: een systematisch en onafhankelijk onderzoek om te bepalen of k waliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgelegde regelingen. En of deze regelingen doeltreffend ten uitvoer zijn gebracht en geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen. Systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van audit bewijsmateriaal en het objectief beoordelen daarvan om vast te stellen in welke mate aan overeengekomen auditcriteria is voldaan. Een audit kan zowel intern als extern worden uitgevoerd.

Auditcriteria Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

108

(Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage VII:

Calamiteit Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid, optredende bij een (para) medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg danwel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg (definitie IGZ).

Calculated Risk Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan8.

Certificatie Activiteiten op grond waarvan een onafhankelijke instantie kenbaar maakt dat er een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat in het feit dat een duidelijk omschreven onderwerp van certificatie in overeenstemming is met een bepaalde norm of een bepaald eisenstellend document.

Cliënt/Patiënt De afnemer van de Zorg- en Dienstverlening van de organisatie. In sommige sectoren wordt de term patiënt gehanteerd. Met ‘de cliënt’ wordt in sommige gevallen ook het cliëntsysteem (cliënt inclusief direct betrokkenen genoemd). Met ‘de cliënt’ wordt ook zijn wettelijke vertegenwoordiger bedoeld.

Cliëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebracht lichamelijke en/ of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.

Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

(Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891). Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

109

< Bijlagen Bijlage VII:

Conformiteit Het voldoen aan een eis (norm).

Continu verbeteren Zich herhalende activiteit om het vermogen om aan eisen te voldoen te vergroten. Het proces van het vaststellen van doelstellingen en het vinden van kansen voor verbetering is een continu proces dat gebruikmaakt van auditbevindingen en auditconclusies, analyse van gegevens, directiebeoordelingen of andere middelen en leidt in het algemeen tot corrigerende of preventieve maatregelen.

Correctie Maatregel die genomen wordt om een waargenomen afwijking weg te nemen.

Corrigerende maatregel Maatregel om de oorzaak van een waargenomen afwijking of andere ongewenste situatie weg te nemen. Corrigerende maatregelen worden getroffen om herhaling te voorkomen. Preventieve maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat iets zich voordoet.

Eis Behoefte of verwachting die kenbaar is gemaakt en vanzelfsprekend of dwingend is voorgeschreven. ‘Vanzelfsprekend’ betekent dat het gebruikelijk of de normale gang van zaken is voor de organisatie, haar cliënten en andere belanghebbenden dat het in overweging nemen van de behoefte of verwachting stilzwijgend wordt verondersteld. Een gespecificeerde eis is een eis die kenbaar gemaakt is in bijvoorbeeld een document.

Fout (bijna)fout Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning)9. Toelichting In tegenstelling tot het begrip ‘procesafwijking’ zit in het begrip ‘fout’ een oordeel besloten. Het oordeel dat iets niet zo gegaan is als had gemoeten. Een fout is per definitie vermijdbaar, soms ook verwijtbaar. Achteraf kan men bij een procesafwijking tot het oordeel komen dat er sprake is van een fout. Het is ook mogelijk dat er sprake is van een beredeneerde afwijking.

110

(Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage VII:

Implementatie Het testen, introduceren en in gebruik nemen van een nieuw systeem, een nieuwe werkwijze of nieuwe apparatuur.

Incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden10.

Indicator Een instrument om een vooraf bepaald onderdeel of het resultaat van een proces te meten en het verloop te kunnen volgen. Het gaat om een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van de organisatie.

Ketenpartner Die organisatie waarmee wordt samengewerkt teneinde de Zorg- en Dienstverlening aan individuele cliënten op elkaar af te stemmen en hiaten te voorkomen.

Ketenkwaliteit Coördinatie van de Zorg- en Dienstverlening met betrekking tot afstemming rond de individuele Zorg- en Dienstverlening tussen alle hierbij betrokken Zorg- en Dienstverleners. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen interne coördinatie (de afstemming tussen de medewerkers van de organisatie) en externe coördinatie (afstemming met medewerkers van andere organisaties).

Klacht Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaanbieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder8.

Klant Een ‘klant’ is de afnemer van een goed of een dienst. Dit kunnen in verschillende situaties verschillende personen of organisaties zijn.

Medewerker De persoon die al dan niet in dienst is van de organisatie en werkzaamheden voor de organisatie uitvoert.

(Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891). Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

111

< Bijlagen Bijlage VII:

Missie Een globale omschrijving van wat de organisatie beoogt te doen, de reden van bestaan en de waarden die ten grondslag liggen aan haar bestaan.

Near Miss Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt11.

Norm zie eis.

Preventieve maatregel Maatregel die genomen wordt om de oorzaak van een mogelijke toekomstige afwijking of andere mogelijke ongewenste situatie weg te nemen. Preventieve maatregelen worden genomen om te voorkomen dat zich iets voordoet, terwijl corrigerende maatregelen genomen worden om herhaling te voorkomen.

Procedure Gespecificeerde wijze van uitvoeren van een activiteit of een proces.

Procesafwijking Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een hulpverlener12.

Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht13.

Prospectief Vooruitziend, op de toekomst gericht.

11, 12, 13 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

112

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

> Bijlagen Bijlage VII:

Proces Geheel van samenhangende of elkaar beïnvloedende activiteiten dat input omzet in output.

Risico De kans dat een bepaalde gebeurtenis gedurende een project of proces optreedt en bij optreden onverwachte (meestal negatieve) effecten heeft op de voortgang en/of op de eindresultaten van dat project of proces’. ‘Risico’ kan ook eenvoudiger worden geformuleerd als: ‘kans maal effect’.

Risico-analyse Het systematisch zoeken en identificeren van factoren die een potentieel risico vormen, hun ontwikkeling en evaluatie van eventuele schade. Hierbij vindt een bepaling van de kansen plaats, gekoppeld aan de grootte van de gevolgen van alle ongewenste gebeurtenissen die bij een beschouwde activiteit (situatie) kunnen optreden.

Schade Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden14.

SMART Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdsgebonden.

Vastgelegd Iets is bepaald en gedocumenteerd. Medewerkers zijn op de hoogte van waar ze het betreffende kunnen vinden.

Vastgesteld Het betreffende is bepaald, afgesproken en als zodanig bekend bij relevante medewerkers.

(Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891). Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen

113

< Bijlagen Bijlage VII:

Verbetercyclus De ‘Deming Circle’, ook wel Plan-Do-Check-Act (PDCA) genoemd. Met betrekking tot kwaliteit wordt deze cyclus als volgt beschreven: Plan:

Bepalen van de gewenste kwaliteit die de organisatie levert

Do:

Uitvoeren wat er is bepaald/vastgelegd

Check:

Bewaken en controleren of daarmee de kwaliteit is behaald

Act:

Verbeteren van de kwaliteit

Vermijdbaar Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het sincident, de complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen15.

Vermijdbare adverse Event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professioneel standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt16.

Verwijtbaar Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen)blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht17.

Visie In een visie staat beschreven hoe de organisatie in een voorliggende periode gestalte denkt te geven aan haar missie.

15, 16, 17 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

114

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen