Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología
CASO CLÍNICO
ODONTOPEDIATRIA EINA II OPERADOR: Vidal Villar, Marilia CODIGO: 005050026 TUTOR DE CLÍNICA: Dr. Víctor Velásquez Responsable de Odontopediatría-EINA II: MG. CARMEN QUINTANA AÑO ACADÉMICO: 4to año TURNO: VIERNES 9am – 1pm
RESUMEN Nombre del Paciente: Alexandra Salinas Vidalón Fecha de Nacimiento : 10 – 08- 2003 GENERO :Femenino EDAD :7 años 3meses CONDUCTA : Paciente colaborador, introvertido FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO
ENFERMEDAD ACTUAL: Lesión cariosa irreversible profunda con lesión pulpar irreversible en piezas 64, 65, 85 Relación molar: Clase I (Derecha e izquierda) Relación canina: Clase I (D) y Clase II (I)
ANAMNESIS • Motivo de Consulta: Madre de la niùa refiere que a su hija le duelen los dientes postero inferiores y superiores al momento de comer hace 2 meses y ha ido aumentando el dolor un poco.
EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD • ANTECEDENTES FAMILIARES: - ABUELA : Padeció de cáncer - HERMANO : Asma - Tío : TBC - MADRE : Tomó vitaminas, calcio y fierro durante los 2 primeros meses de embarazo
• ANTECEDENTES DEL NIÑO: -No presenta antecedentes de importancia
INTERPRESTACIÓN Y RESUMEN Paciente de género femenino de 7 años 3 meses de edad, colaboradora e introvertida acude a la consulta odontológica por primera vez en compañía de su madre, quien refiere traerla por que a su hija le duelen los dientes posteroinferiores y superiores al momento de comer hace 2 meses de curso progresivo. Con antecedentes patológicos familiares de cáncer por parte de la abuela, asma por parte del hermano, y TBC por parte de su tío. La madre tomó vitaminas, calcio y fierro durante los 2 primeros meses de gestación, tuvo un parto normal a término, eutócico, la niña no presento anomalías al nacer.
Antecedentes postnatales de lactancia materna diurna y nocturna hasta los 24 meses y lactancia artificial desde los 24 meses hasta los 5 años; vacunas completas. Siendo esta la primera experiencia en el consultorio dental, se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin supervisión y no usa colutorios, la paciente presenta hábitos nocivos como interposición lingual.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1) FÍSICO GENERAL: Peso: 24 Kg Talla: 1.20 cm Temperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada, sin lesiones. Cabello negro corto, liso, bien implantado
EXAMEN CLÍNICO GENERAL 2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO - EXTRAORALES EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : Mesocéfalo Cara : Normoprosopo Perfil (A-P) : Convexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal
EXAMEN CLÍNICO GENERAL - INTRAORALES
EVALUACIÓN INTRAORAL:
LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, resecos, frenillo labial superior hipertrófico, sin presencia de lesiones. CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, conducto de STENON permeable. PALADAR
Duro: Forma oval, profundo, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas y papila incisal prominentes, sin presencia de lesiones Blando: Rosado claro, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, saburra 2/3 posterior.
PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación. GÍNGIVA: Ligeramente eritematoso, textura lisa. ENCÍA LIBRE: Color rojo, consistencia fluctuante, tamaño aumentado, forma amamelonada. ENCÍA ADHERIDA: Tamaño 7 mm, inserción fija. SALIVA: Abundante, serosa, transparente, fluida
ODONTOGRAMA
PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS A. Exámenes radiográficos 1. Radiografía panorámica 2. Radiografía periapical
A. EXAMEN RADIOGRﾃ：ICO
I. ATM, REGIÓN MAXILAR y REGIÓN MANDIBULAR: Con características aparentemente normales II. DIENTES, GENERALIDADES: Dentición mixta y en proceso de erupción-exfoliación Pieza 17: Estadio de Nolla 6 Pieza 21: Estadio de Nolla 8, giriversada Pieza 16: Estadio de Nolla 9 Pieza 22: Estadio de Nolla 8. Pieza 55: Reabsorción apical fisiológica Pieza 63: Reabsorción fisiológica Pieza 23: Estadio de Nolla 7 Pieza 15: Estadio de Nolla 6 Pieza 64: IRO compatible con remanente coronario. Pieza 14: Impactada, con reabsorción fisiológica. Pieza 24: Estadio de Nolla 5 Pieza 53: En condiciones normales. Pieza 65: IRO compatible con remanente coronario. Pieza 13: Estadio de Nolla 7 Pieza 25: Estadio de Nolla 5 Pieza 12: Estadio de Nolla 8 Pieza 26: Estadio de Nolla 8 Pieza 27: Estadio de Nolla 5 Pieza 11: Estadio de Nolla 8
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Pieza 38: Estadio de Nolla 2 Pieza 37: Estadio de Nolla 5 Pieza 36: Estadio de Nolla 9 Pieza 75: Con reabsorción fisiológica Pieza 35: Estadio de Nolla 5. Pieza 74: IRL ocluso-distal de forma cuadrangular compatible con remanente coronario Pieza 34: Estadio de Nolla 5 Pieza 73: Sin alteración Pieza 33: Estadio de Nolla 5 Piezas 32 y 31: Estadio de Nolla 9
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Piezas 41 y 42: Estadio de Nolla 9, Pieza 83: Sin alteraciones Pieza 43: Estadio de Nolla 5 Pieza 84: Con reabsorción radicular Pieza 44: Estadio de Nolla 5 Pieza 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda.IRL interradicular compatible con lesión de furca. Pieza 45: Estadio de Nolla 5. Pieza 46: Estadio de Nolla 9. Pieza 47: Estadio de Nolla 5. Pieza 48: Estadio de Nolla 2
2. RADIOGRAFÍA PERIAPICAL SEGUNDO CUADRANTE PIEZA 64: IRL ocluso-distal en forma cuadrangular, que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso de la cámara pulpar compatible con caries PIEZA 65: IRL ocluso-distal en forma cuadrangular, que compromete esmalte y dentina con aparente compromiso de la cámara pulpar compatible con caries
TERCER CUADRANTE PIEZA 64: IRL de forma semilunar que compromete esmalte y aparentemente dentina compatible con caries
CUARTO CUADRANTE PIEZA 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda. IRL interradicular compatible con lesión de furca
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
I.H.O. : 1,6 <> Regular RIESGO REGULAR
FICHA DIETÉTICA
ANÁLISIS DIETÉTICO
RIESGO ALTO
Determinación del Riesgo Estomatológico
1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 8 lesiones cariosas……………….ALTO 2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 1.6 …………………………………… REGULAR 3er factor: ANALISIS DIETETICO 3.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto para los tres factores de evaluación Riesgo Estomatológico alto
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TEJIDOS BLANDOS:
Inserción de frenillos labial inferior normal. Frenillo labial superior hipertrófico Encía marginal y adherida de textura lisa, tamaño aumentado, textura lisa. Presencia de absceso a nivel de la pieza 65
TEJIDOS DUROS:
Dentición mixta Línea media ligeramente desviadahacia la derecha OVERBITE: 0% OVER JET: 1 mm Relación canina derecha Clase I e izquierda clase II Relación molar de Angle derecha e izquierda Clase I
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes y papila incisal poco prominente
TEJIDOS DUROS: Pieza 53: Fisura distal palatina profunda y pigmentada. Pieza 55: cavidad oclusal en la fosa central y mesial, que compromete esmalte y dentina Pieza 16: Surco disto-palatino profundo y retentivo Pieza 64: cavidad ocluso mesio distal palatino, profunda abarca esmalte y dentina . Pieza 65: cavidad ocluso-mesio-distal-palatino compromete esmalte y dentina Pieza 26: fosas y fisuras profundas
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca con características normales
TEJIDOS DUROS:
Apiñamiento anterior Pieza 36: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal, compromete esmalte y dentina Pieza 75: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal y marginal Pieza 74 : Lesión cavitada oclusal de forma cuadrangular moderada Pieza 84: fosas y fisuras profundas Pieza 85:cavidad ocuso-mesio-distal profunda, que compromete esmalte y dentina Pieza 46: fosas y fisuras profundas
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA LATERALIDAD DERECHA
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal
TEJIDOS DUROS: REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I RELACION CANINA: CLASE I Pieza 16: Lesión cavitada en el surco vestibular, compromete esmalte
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA LATERALIDAD IZQUIERDA
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal Absceso vestibular a nivel de las piezas 64 y 65
TEJIDOS DUROS:
REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I RELACION CANINA: CLASE II Pieza 12: Mancha parda- amarilla en el tercio medio de la cara vestibular Pieza 75: Surco vestibular profundo Pieza 36: Cavidad moderada en el surco vestibular
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS: ANALISIS FRONTAL Mesofacial LÍNEA MEDIA: Simétrico CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional TRES TERCIOS: Tercio medio aumentado respecto al tercio medio e inferior.
ANALISIS DE PERFIL • Perfil total convexo. • ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.
• ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: Proporcional
ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR Tercio inferior aumentado Tercio inferior: Perfil Convexo
Angulo nasolabial agudo
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO GENERAL 1. Diagnostico general Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo al tratamiento odontológico
2. Diagnóstico estomatológico 2.1. Riesgo estomatológico : Riesgo ALTO 2.2. Tejidos blandos Gingivitis generalizada asociada a placa.
2.3. Tejidos duros Surcos profundos sanos susceptibles a caries: pieza 16(o), 26(o), 36(o), 46(o) Caries dental: Lesión cariosa reversible superficial: pieza 22 Lesión cariosa profunda reversible: pieza 74 Lesión cariosa irreversible superficial: piezas 36 (V), 46 (V) y 55 (o) Lesión cariosa irreversible profunda con lesión pulpar irreversible: piezas 64, 65 y 85 (necrosis pulpar)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO A. FASE PROFILÁCTICA Medidas educativas Asesoramiento dietético Control de placa bacteriana
Medidas preventivas Fisioterapia – IHO Fluorización con flúor barniz pieza 22 Profilaxis Sellante no invasivo de fosas y fisuras: piezas: 36 (o), 46(o), 16(o), 26 (o) y 84 (o)
B. FASE CORRECTIVA Cirugía Exodoncia de piezas: 64,65 y 85
Operatoria Restauración con resina de la pieza: 36 (v), 46(v), 55 (o), 75 (o) y 75(v) Tratamiento de conductos: “Pulpotomia” pieza 74
Ortodoncia Rompe hábito
C. FASE DE MANTENIMIENTO Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3meses.
PROGRAMACION DE CITAS
PRONÓSTICO • FAVORABLE PARA EL PACIENTE
EXODONCIA pieza 85 RadiografĂa preoperatoria
Pieza extraĂdas
PULPOTOMIA PZA 74 Radiografía de diagnostico
Radiografía de control
REFERENCIAS •
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Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006 Tobón G. Endodoncia Simplificada. 2nd ed. Colombia; 1984. p. 65-70 Fornetti A, Lourenço Neto N, Moretti A, Oliveira T, Sakai V, Silva M, et al. Estudo clínico e radiográfico do formocresol de Buckley a 1/5 e do cimento Portland utilizados para pulpotomias em dentes decíduos humanos. Revista de Odontologia da UNESP [internet]. May 2009 [citado 9 Abr 2011]; 38(3): 161-8. Disponible en http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n3a05.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis/Salud/morales_ag/cap1.pdf