CASO CLÍNICO
ODONTOPEDIATRIA – EINA II OPERADOR: Vidal Villar, Marilia CODIGO: 005050026 TUTOR DE CLÍNICA: Dr. Víctor Velásquez RESPONSABLE DE ODONTOPEDIATRÍAEINA II: MG. CARMEN QUINTANA AÑO ACADÉMICO: 4 TURNO: VIERNES 9am – 1pm
RESUMEN
Nombre del Paciente: Estrella Cuya Sierra Fecha de Nacimiento : 16 – 11- 2003 GENERO: Femenino EDAD :7 años 7meses CONDUCTA : paciente colaborador, extrovertido y ansioso. FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO ENFERMEDAD ACTUAL: lesión cariosa irreversible moderada en piezas 65, 75 y 85; lesion cariosa irreversible profunda profunda en piezas 54, 55, 64, 74 y 84; clase de angle no registrable.
ANAMNESIS
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Motivo de Consulta: Madre de la niña refiere “Quiero que le arregle los dientecitos a mi hija”
EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD
ANTECEDENTES FAMILIARES: - ABUELA Y HERMANO: Padecen de Diabetes - MADRE: Presento anemia durante el embarazo e la semana 20, controlado con dieta, tomó vitaminas, calcio, acido fólico y supradyn
ANTECEDENTES DEL NIÑO: -Hepatitis A, hace un mes
INTERPRESTACIÓN Y RESUMEN Paciente de género femenino de 7 años 7 meses que viene a consulta odontológica en compañía de su madre, quien refiere traerla por motivo de un tratamiento integral odontológico, también refiere que la niña presenta cavidades amplias posteriores superiores e inferiores por lo cual consume alimento semisólidos y no hay presencia de síntomas ni signos. Con antecedentes patológicos familiares de diabetes por parte de la abuela y hermano, y cáncer por parte de su prima. La madre tomó vitaminas (supra dyn), calcio y acido fólico, padeció de anemia a las 20 semanas de gestación, tuvo un parto normal a término, eutócico, la niña no presento anomalías al nacer. Antecedentes postnatales de lactancia materna diurna y nocturna hasta los 18 meses y lactancia artificial desde los 18 meses hasta los 3 años; vacunas completas. Presentando Hepatitis A hace 1 mes y recibiendo tratamiento con medicamentos como antibióticos y paliativos debido a una infección en el estomago y presencia de pápulas a nivel bucal, durante 1 semana. Con antecedentes estomatológicos de restauraciones, topicaciones con flúor gel neutro y exodoncias donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin supervisión y no usa colutorios, la paciente presenta hábitos nocivos como onicofagia.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL FÍSICO GENERAL: Peso: 25 Kg Talla: 1.25 cm Temperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada, sin lesiones. Cabello negro, liso, bien implantado
1)
EXAMEN CLÍNICO GENERAL 2)
FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO - EXTRAORALES EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : mesocefalo Cara : normoprosopo Perfil (A-P) : Cónvexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal, bucal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal, crujidos en
ATM izquierda
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
- INTRAORALES EVALUACIÓN INTRAORAL: LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados, frenillo labial superior hipertrófico, sin presencia de lesiones. CARRILLOS: Color rosado coral, presencia de línea alba, resilentes PALADAR
Duro: Forma ovalada, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes, papila incisal poco prominente, sin presencia de lesiones Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, saburra 2/3 posterior. PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación. GÍNGIVA: Color rojo, con presencia de pigmentaciones melánicas. ENCÍA LIBRE: Color rojo, tamaño aumentado, textura lisa, forma amamelonada. ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, con presencia de pigmentaciones melánicas. SALIVA: Abundante, serosa, transparente, fluida
ODONTOGRAMA
PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS A. Exámenes radiográficos 1. Radiografía panorámica 2. Radiografía periapical
A. EXAMEN RADIOGRﾃ：ICO
I. ATM, REGIÓN MAXILAR y REGIÓN MANDIBULAR: Con características aparentemente normales II. DIENTES, GENERALIDADES: Dentición mixta y en proceso de erupciónexfoliación Pieza 16: Estadio de Nolla 8 Pieza 55: IRL amplia compatible con destrucción coronaria, reabsorción de raíces mesial y distal. Pieza 15: Estadio de Nolla 6 Pieza 54: IRO en forma de media luna compatible con remanente coronario. Pieza 14: Estadio de Nolla 6 Pieza 53: IRL distal en forma de media luna, compatible con caries. Pieza 13: Estadio de Nolla 7 Pieza 17: Estadio de Nolla 5 Pieza 12: Estadio de Nolla 7, retenido Pieza 11: Estadio de Nolla 8
Pieza 21: Estadio de Nolla 9 Pieza 22: Estadio de Nolla 7, impactado con la pieza 63, disto versión.
Pieza 63: Disto versión.
Pieza 17: Estadio de Nolla 5
Pieza 12: Estadio de Nolla 7, retenido
Pieza 11: Estadio de Nolla 8
Pieza 21: Estadio de Nolla 9
Pieza 22: Estadio de Nolla 7, impactado con la pieza 63, disto versión. Pieza 63: Disto versión.
Pieza 23: Estadio de Nolla 8, impactado con las piezas 22 y 24 Pieza 64: IRO de forma semilunar compatible con remanente coronario. Pieza 24: Estadio de Nolla 7, impactado con la pieza 63
Pieza 65: IRL oclusal, en superficies libres y distal, que compromete esmalte, dentina y aparentemente cámara pulpar compatible con caries. Pieza 25: Estadio de Nolla 6, ligeramente impactado con la pieza 24
Pieza 26: Estadio de Nolla 8
Pieza 27: Estadio de Nolla 5
Pieza 75: IRL en superficies libres y mesial, que compromete esmalte, dentina y cámara pulpar compatible con caries profunda. IRL interradicular compatible con lesión de furca. Pieza 35: Estadio de Nolla 7, con ligera mesio angulación. Pieza 74: IRO de forma cuadrangular compatible con remanente coronario Pieza 34: Estadio de Nolla 6, con ligera disto angulación Pieza 73: Características aparentemente normales. Pieza 33: Estadio de Nolla 7, con una marcada mesio angulación, ubicado por debajo de las pieza 24
Piezas 32 y 31: Estadio de Nolla 9,
Piezas 41 y 42: Estadio de Nolla 9,
Pieza 83: Ligera reabsorción radicular
Pieza 43: Estadio de Nolla 7, impactando ligeramente a la pieza 42 Pieza 84: IRO de forma triangular pequeña, compatible con remanente coronario.
Pieza 44: Estadio de Nolla 6 Pieza 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda.IRL interradicular compatible con lesión de furca.
Pieza 45: Estadio de Nolla 6.
Pieza 37: Estadio de Nolla 6
Pieza 46: Estadio de Nolla 9.
Pieza 36: Estadio de Nolla 9
Pieza 47: Estadio de Nolla 6.
2. RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
PIEZA 53: IRL distal en forma de media luna, que compromete esmalte y aparentemente dentina compatible con caries PIEZA 54: IRO en forma de media luna compatible con remanente coronario
PIEZA 55: IRL amplia que compromete esmalte, dentina, superficies libres y lado mesial compatible con destrucción coronaria, reabsorción de raíces mesial y distal
PRIMER CUADRANTE
SEGUNDO CUADRANTE
PIEZA 64: IRO de forma semilunar compatible con remanente coronario PIEZA 65: IRL oclusal, en superficies libres y distal, que compromete esmalte, dentina y aparentemente cámara pulpar compatible con caries
TERCER CUADRANTE
PIEZA 73: IRL mesial y distal de forma ovalada que compromete esmalte compatible con caries.
PIEZA 74: IRO de forma cuadrangular compatible con remanente coronario PIEZA 75: IRL en superficies libres y mesial, que compromete esmalte, dentina y cámara pulpar compatible con caries profunda. IRL interradicular compatible con lesión de furca
CUARTO CUADRANTE
PIEZA 84: IRO de forma triangular pequeña, compatible con remanente coronario. PIEZA 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda.IRL interradicular compatible con lesión de furca
INDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE Y VERMILLION)
RIESGO ALTO
FICHA DIETÉTICA
ANÁLISIS DIETÉTICO
RIESGO ALTO
Determinación del Riesgo Estomatológico
1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 11 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 2 …………………………………… ALTO 3er factor: ANALISIS DIETETICO 3.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto para los tres factores de evaluación Riesgo Estomatológico alto
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
TEJIDOS BLANDOS:
Inserción de frenillos labial superior e inferior normal. Frenillo labial superior hipertrófico Encía marginal y adherida de textura lisa, tamaño aumentado, textura lisa. Presencia de absceso a nivel de la pieza 85
TEJIDOS DUROS:
Dentición mixta Línea media centrada Presencia de facetas de desgaste en las piezas 53, 73, 83. Overbite: 80% OVER BITE: 33% y OVER JET: 4 mm Relación canina derecha e izquierda clase I Relación molar de Angle derecha e izquierda NR
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
TEJIDOS BLANDOS: Paladar poco profundo Arrugas palatinas prominentes y papila incisal poco prominente
TEJIDOS DUROS: Mancha parda palatina en pieza 53 Destrucción coronaria en la pieza 54, 64 y 65 Lesion cavitada profunda ocluso mesio palatino, com cambio de coloracion a nível cervical por palatino de La pieza 55 Lesion cavitada distal que abarca esmalte y dentina em La pieza 63 Fosas y surcos retentivos a La exploracion em las piezas 16, 26 Facetas de desgaste em pieza 53
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR
TEJIDOS BLANDOS:
Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales
TEJIDOS DUROS:
Apiñamiento anterior Remanente coronario pieza 84 Lesion cavitada de forma cuadrangular pequeña en palatino de La pieza 73 Lesion cavitada profunda com compromiso de La camara pulpar y exposicion de La raiz de La pieza 74 Lesion cavitada profunda oclusomesiovestibular, con invasion de tejido blando em oclusal de La pieza 75 Lesion cavitada distal pequeña que compromete esmalte em La pieza 83 Lesion cavitada ocluso mesio lingual, profunda que compromete camara pulpar em La pieza 85 Fosas y surcos retentivos a La exploracion em las piezas 36, 46
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS: ANALISIS FRONTAL Mesofacial LÍNEA MEDIA: Simétrico CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.
ANALISIS DE PERFIL
Perfil total convexo. ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior. ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: Proporcional
ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR
Tercio inferior aumentado Tercio inferior: Perfil Convexo Angulo nasolabial agudo
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO GENERAL
1. Diagnostico general
Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo al tratamiento odontológico
2. Diagnóstico estomatológico
2.1. Riesgo estomatológico : Riesgo ALTO 2.2. Tejidos blandos
Gingivitis generalizada asociada a placa.
2.3. Tejidos duros
Surcos profundos sanos: pieza 16, 26, 36, 46 Caries dental: Lesiónes cariosa reversible: piezas 53 (distal), 73 (palatino), 83 (mesial y distal) Lesiones cariosas irreversibles moderadas: pieza 65 (ocluso mesio Palatino) 75 (ocluso mesio vestibular), 85 (ocluso mesio lingual). Lesiones cariosas irreversibles profundas: Remanentes coronarios pieza 54, 55, 64, 74, 84.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
A. FASE PROFILÁCTICA
Medidas educativas Asesoramiento dietetico Control de placa bacteriana
Medidas preventivas Fisioterapia IHO Profilaxis Sellante no invasivo de fosas y fisuras: piezas: 16, 26 y 36 Sellante invasivo de fosas y fisuras: pieza 46
B. FASE CORRECTIVA Cirugía
Operatoria
Exodoncia de piezas: 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 Restauración con resina de la pieza: 73 y 88 Tratamiento de conductos: “Pulpetomia” pieza 53
Ortodoncia
Mantenedores de espacio postero-superior derecho e izquierdo; y postero- inferior derecho e izquierdo.
C. FASE DE MANTENIMIENTO Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3meses.
PROGRAMACION DE CITAS
PRONÓSTICO
FAVORABLE PARA EL PACIENTE
EXODONCIA PIEZAS 64 Y 65 RadiografĂa preoperatoria
Anestesia infiltrativa
Desbridamiento
Piezas extraĂdas
PULPECTOMIA PZA 53 RadiografĂa de diagnostico
Aislamiento absoluto
Remoci贸n de la lesion cariosa
Apertura Cameral
CONDUCTOMETRIA: 13 mm
CONDUCTOMETRIA
OBTURACIÓN
OBTURACIÓN
FOTOGRAFÁS FINALES