Lesão Encefálica Adquirida - o que é importante saber by Manoel Carlos Conti

LESÃO ENCEFÁLICA ADQUIRIDA o que é importante saber!

Dra. Sandra Regina Schewinsky Dra. Vera Lucia Rodrigues Alves

O PRESENTE LIVRO TEM COMO FINALIDADE PASSAR INFORMAÇÕES PARA O PUBLICO LEIGO, SEM CONFLITOS DE INTERESSES E SEM FINS LUCRATIVOS.

CONTATO COM AS AUTORAS srschewinsky@hotmail.com dra.veraluciarodriguesalves@gmail.com

LESÃO ENCEFÁLICA ADQUIRIDA o que é importante saber!

Dra. Sandra Regina Schewinky Dra. Vera Lucia Rodrigues Alves

Montagem e Diagramação

Índice Prefácio - 5 Apresentação - 7 PARTE I Acidente Vascular Encefálico - 9 Traumatismo \crânio Encefálico - 13 Meningites - Neurocisticercose -17 Herpes Cerebral - Tumores - 18 PARTE II A internação - 19 PARTE III Áreas causadas pela lesão cerebral - 27 1) Área Motora - 27 2) Área Sensoperceptiva - 31 3) Área de Linguagem - 34 4) Emoção, Comportamento e Cognição - 36 a) Fases da vida 36 Infância - 37 Juventude - 40 Adulto/Maturidae - 41 Terceira Idade - 42 b) Aspectos afetivo-emocionais - 43 c) Aspectos Comportamentais - 45 5) Cognição - 47 PARTE IV Reabilitação - 51 Avaliação Neuropsicológica - 54 Tratamento Psicológico - 56 PARTE V Reabilitação Neuropsicológica - 58 Hipotálamo - 60 Tálamo - Sistema Límbico - 61 Tronco Encefálico - Bulbo - 62 Ponte - Cerebelo - 63 Sistemas Cerebrais Locais - 64 Avaliação e Orientação Educacional e /ou Profissional - 73 PARTE V Conclusões 74 REFÊNCIAS - 75

Prefácio Lesões encefálicas acontecem com frequência na população, por diversos motivos e em vários estágios da vida. Sejam pelos traumas cada vez mais frequentes na população mais jovem, os acidentes vasculares cerebrais mais característicos dos idosos ou diversos outros adoecimentos, a chance de se ter que enfrentar este problema ao longo da vida é palpável, e de conhecer alguém que o enfrenta é enorme.

Quando acontecem, são ameaças iminentes à capacidade da pessoa de administrar sua vida, trabalhar, realizar, correr atrás dos seus objetivos e de sua felicidade. Torna-se necessário reaprender, buscar novas formas de fazer coisas antigas e calibrar as expectativas. Porque nem sempre a vida volta ao normal, mas sempre é possivel buscar um normal pra chamar de seu.

Superar é necessário, e os familiares e pessoas próximas são muito importantes nesta jornada.

E esta, como esperado de uma jornada, tem armadilhas e atalhos, caminhos tranquilos e perigosos, simples e confusos. A informação de qualidade é a melhor maneira de se orientar e fazer boas escolhas.

Neste livro carinhosamente escrito e editado, espero que você encontre as perguntas e respostas que te ajudarão a trilhar este caminho da melhor maneira possível.

Boa sorte e boa leitura! Bruno Carrara Fernandes, Médico.

Apresentação Em nossa prática profissional, percebemos o forte impacto que a Lesão Encefálica Adquirida (LEA) pode causar, tanto nas pessoas vítimas de trauma cerebral, como para familiares e também profissionais que os assistem. A primeira causa de Lesão Encefálica Adquirida que pode levar até a morte é o Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou Encefálico (AVE), seguido pelo Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), sendo que as doenças mentais e neurológicas atingem aproximadamente 700 milhões de pessoas no mundo, representando um terço do total de casos de doenças não transmissíveis, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Os especialistas advertem que pelo menos um terço dos que sofrem com problemas mentais e neurológicos não tem acompanhamento médico. A revelação está no Plano de Ação para a Saúde Mental até 2020 (0/05/2013 -Renata Giraldi, Repórter da Agência Brasil). O número elevado de pessoas, bem como a magnitude das sequelas e sofrimento, nos motivou a escrever o presente livro, no intento de trazer informações de forma clara e simples que possam facilitar a compreensão das dificuldades pelas quais a vítima de lesão encefálica passa, como também sobre os tratamentos e formas de superação. As Lesões Encefálicas Adquiridas (LEA) podem gerar sequelas diversas, como alterações motoras como (monoplegia, hemiplegia, hemiparesia, dupla hemiplegia), essas alterações interferem nos movimentos do corpo e podem levar a limitações funcionais e incapacidades. Dentre as alterações motoras as pessoas vítimas de LEA podem apresentar ainda ataxias, desequilíbrios, incoordenações. Prejuízos Sensitivos, também podem ocorrer, como: dor, tato, visão, audição, paladar, olfato. E de linguagem: afasias, disartrias, amusias, agrafias. Alterações emocionais e comportamentais também são comuns, como: tristeza, choro, irritabilidade, agressividade, passividade e desmotivação. Há ainda a possibilidade de presença de prejuízo das funções cognitivas como: orientação, atenção, memória, funções executivas, curso do pensamento, crítica, cognição social e consciência. A pessoa pode ter uma ou mais sequelas, comprometimentos transitórios ou permanentes, assim, compreender quais áreas foram afetadas e seus possíveis comprometimentos é de suma importância. Boa Leitura!

PARTE I

Começaremos o livro explicando o que pode acontecer no cérebro, ou seja, as causas das lesões encefálicas. Lesões Encefálicas Adquiridas – LEA. Várias são as causas que podem gerar uma lesão encefálica e trazer várias consequências para a pessoa. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: Acidente Vascular Encefálico (AVE) é o nome atual do antigo AVC (Acidente Vascular Cerebral), e que as pessoas conhecem como “derrame”. É a segunda causa de mortalidade no mundo e a que deixa mais pessoas com incapacidades no Brasil.

Ilustração - M.Conti

Ilustração - sbdcv.org.br

Como o nome já diz Vascular está relacionado com a parte circulatória do sangue que pode não conseguir passar pelos vasos sanguíneos do encéfalo em virtude de uma oclusão, de um infarto ou de uma embolia, o que leva a um AVE isquêmico.

AVE ESQUEMICO

CONDIÇÃO NORMAL

CONDIÇÃO INICIAL

CONDIÇÃO EVENTUAL Ilustração - M.Conti

Os vasos sanguíneos também podem apresentar outros problemas como má formação ou aneurisma e rompem causando o AVE Hemorrágico em que o sangue derrama em uma parte do cérebro. Reprodução/Academia Brasileira de Neurologia

Ilustração - M.Conti

O AVE nem sempre avisa que irá ocorrer, por vezes a pessoa pode apresentar fortes dores de cabeça, outras vezes sente o braço formigar ou perder as forças, além de outros sintomas como: vomito, rosto entortar, visão dupla, sonolência, alteração de consciência (parecer embriagado), desmaios e fala embolada. 11

O socorro precisa ser o mais rápido possível, mas muitas vezes o diagnóstico de AVE não é prontamente realizado fato que piora as condições clínicas do paciente. Mesmo quando a pessoa é liberada a voltar para casa faz-se necessário continuar prestando atenção em seu estado geral e procurar novamente o hospital se os sintomas persistirem ou piorarem. O doente não tem culpa de ter um AVE que pode ocorrer em virtude de uma cirurgia, uma tendência familiar, problemas cardíacos, má formação dos vasos sanguíneos e por outras doenças como, por exemplo, a diabete e o colesterol, entre outras causas. Entretanto, bons hábitos de saúde, como alimentação equilibrada, exercícios físicos, moderação em álcool, não fumar e não usar drogas, podem evitar muitos AVEs ou facilitar a recuperação da pessoa.

Reprodução/Secr. de Saúde - Brasília

TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é a principal causa de morte entre 01 e 44 anos. As crianças também costumam ser vítimas de Traumatismos Crânio Encefálico (TCE) por quedas, batidas de cabeça, acidentes e infelizmente por violência dos adultos.

Ilustração - M.Conti

O machucado pode ser num único lugar do cérebro ou espalhado por diversos lugares, tudo depende do tipo de acidente, local e gravidade da lesão. Os TCEs podem ser classificados em três formas: traumatismo craniano fechado em que não há ferimentos expostos do crânio, em que o cérebro bate machuca mas não quebra a caixa craniana. Já o traumatismo craniano com fratura apresenta afundamento ósseo, com uma contusão.

Ilustração - saberatualizado.com.br

Traumatismo interno por forte impacto

Ilustrações - consenfmh.blogspot.

acesso dia 11/01/2019

Temos os casos de lesão axonal difusa, em que o processo de desaceleração por causa de uma batida, pode causar cisalhamento, principalmente nas fibras brancas do seu encéfalo. Principalmente entre os jovens, o Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é muito comum e acontece por acidente automobilístico ou motocicleta, queda, ferimento por arma de fogo, brigas e batida de cabeça. Golpe e contragolpe causando contusão cerebral

FORÇA

Os idosos podem ter TCE sem grandes acidentes, pois com o envelhecimento o tamanho do cérebro pode diminuir e aumentar o espaço entre ele e a caixa craniana (óssea) e mesmo movimentos bruscos, como o frear de um carro pode fazer o cérebro bater na caixa óssea e gerar um TCE.

Golpe causando fratura cerebral

Há casos de curto período de inconsciência e sem sequelas aparentes, os chamados TCEs leves (concussão), mas mesmo assim no futuro a pessoa pode apresentar mudanças de personalidade ou dificuldades cognitivas, necessitando de tratamento especializado.

http://promovefisio.com.br/ traumatismo-cranioencefalico/ lesao-axonal-difusa/

acesso 11/01/2019

Uma grande parte dos TCEs poderia ser evitada com medidas de segurança, por exemplo: não dirigir alcoolizado ou de forma imprudente, não usar drogas, cuidados com a segurança no trabalho e em casa, atenção as crianças e idosos, como ainda, diminuição da violência. Foto - www.etags.com

Ilustrações - M.Conti

“não dirigir alcoolizado”

Existem outras causas que podem gerar LEA, como: MENINGITES: As meningites são causadas por vírus ou bactérias que inflamam as meninges (que são como uma pele que reveste o cérebro para protegê-lo). A infecção atinge o Sistema Nervoso Central causando lesões.

NEUROCISTICERCOSE: Ilustrações - M.Conti

A neurocisticercose em que a larva da taenia (solitária popularmente chamada) entra na corrente sanguínea e instalase no cérebro e calcificando-se como que uma pedra. Esse tipo de problema ocorre por meio da carne mal passada, água e verduras contaminadas. 17

HERPES CEREBRAL: Herpes cerebral, toxoplasmose e outras lesões bacterianas ou virais, que também acarretam lesão neurológica. As lesões neurológicas podem causar muitas vezes a morte da pessoa, ou períodos de coma e sequelas dramáticas, em que as sequelas são justamente o tema desse livro. TUMORES: Temos ainda os tumores, benignos ou malignos, que podem ser tratado por meio de cirurgias ou outros procedimentos.

Fonte de imagem: CCB

Parte II A INTERNAÇÃO: Geralmente as lesões cerebrais acontecem repentinamente, é o jovem que saiu para namorar e sofreu o acidente, é o pai de família que foi dormir e amanheceu vítima de um AVE, dores de cabeça que acusam um tumor e infecções de uma hora para outra.

O doente trava uma luta silenciosa pela vida!

Os outros se esforçam sobremaneira! A equipe de saúde por meio de cirurgias, procedimentos, remédios e muitas outras coisas que a família nem sabe do que se trata, lançam mão de todos os recursos para salvar o paciente.

Ilustração - M.Conti

Para a família e amigos o único conforto é rezar e confiar em Deus, mas muitas vezes tudo isso é muito sofrido e há momentos de desespero! Existem hospitais que oferecem apoio psicológico aos familiares e também espiritual, essa ajuda fará muita diferença no futuro.

Finalmente passa o período mais crítico e quando a pessoa vai para o quarto, o familiar está estressado e arrasado emocionalmente. Começa então a fase de avaliar as reações do doente: se mexe o corpo, se lembra das pessoas, se sabe os nomes de objetos, se está orientado e muitas outras atividades.

Ilustração - M.Conti

Depois do coma é possível o paciente apresentar Amnésia PósTraumática, em que fica desorientado, confuso e sem lembrar-se do passado e fatos recentes. A lesão neurológica pode provocar alterações cognitivas e das funções mentais, hidrocefalia, distúrbios motores, distúrbios sensoriais, epilepsia, distúrbios psiquiátricos e alterações sociais. Ilustração - M.Conti

Ilustração - M.Conti

A equipe de saúde avalia em qual nível cognitivo a pessoa encontra-se, como por exemplo: - não responsivo, - resposta generalizada, - resposta localizada, - confuso e agitado, - confuso e inapropriado, - confuso e apropriado automático e - apropriado intencional (maiores informações: Escala de Níveis de Função Cognitiva do Rancho Los Amigos Medical Center: www. rancho.org). No início alterações comportamentais e agressivas são comuns, em virtude dos medicamentos e da própria lesão, pode acontecer ainda, mutismo (pessoa não fala nada) e alterações de memória.

andar espástico Por exemplo: devido à paralisia de um braço a pessoa não consegue proteger o rosto ou a cabeça na hora do tombo, o que pode ocasionar fraturas dos membros paralisados, etc.

É possível também haver lentidão para entender e responder as perguntas, dificuldade para organizar tudo o que se passa ao seu redor e o paciente sente-se confuso e pode ficar agitado, irritado e até ser hostil. Em alguns casos há a necessidade do uso de fraldas e outras dificuldades físicas, como se alimentar, por exemplo, o que pode deixar a pessoa muito constrangida. O paciente precisa alternar momentos de estimulação com momentos de descanso, pois não consegue concatenar todas as informações e fatos que acontecem com ele. Direcionou muita energia para sobreviver ao trauma e também precisa canalizá-la para a recuperação, e se simultaneamente as visitas não param! Amigos bem intencionados, mas que ficam dando palpite e/ou sobrecarregando o doente com perguntas, pode ser desgastante e prejudicial. Por Foto - stowellassociates.com isso às vezes é necessário limitar as visitas. 22

Os amigos precisam saber que são importantes e o apoio como um breve sorriso e um aceno já é uma grande ajuda, as amizades serão muito necessárias depois em casa. Importante evitar contar detalhes sobre tudo o que aconteceu na frente do doente, mesmo que ele esteja dormindo ou com a consciência alterada de alguma forma o impacto emocional de tudo fica gravado. Na necessidade do familiar desabafar o ideal é sair do quarto e deixar outra pessoa no seu lugar.

Ilustração - M.Conti

Durante a internação a estimulação deve ser aos poucos e com ações simples como durante o dia deixar a janela aberta e fazer referencias sobre o clima fora do hospital, deixar um calendário à vista e circular cada dia, mostrar fotos das pessoas mais intimas e algum objeto significativo, camisa do time que torce ou algo do trabalho pode auxiliá -lo na recuperação. Manter dentro das possibilidades hábitos e rotinas como horários para acordar e dormir, ler jornais ou ver notícias.

Mesmo o paciente aparentando não ter nenhuma interação social, os gestos e palavras de amor ficam registrados e podem facilitar a recuperação. As orientações dos profissionais de saúde e esclarecimentos das duvidas facilitam o trato com o paciente. O estresse gerado pelo medo de perder a pessoa querida, acrescido das noites insones, cansaço e dúvidas sobre as limitações, deixa a família como se estivesse com uma ferida aberta, nesses casos podem ocorrer desavenças entre parentes. Por isso que o acompanhamento psicológico da família é tão importante, ele poderá ajudar inclusive com orientações pontuais como não levar em consideração alguns comentários, nem rivalizar, entendendo que em verdade é o sofrimento que faz falar algumas “bobagens”.

Ilustração - M.Conti

“O estresse gerado pelo medo de perder a pessoa querida, acrescido das noites insones, cansaço e dúvidas sobre as limitações, deixa a família como se estivesse com uma ferida aberta”

O familiar é humano, não deve querer ser super herói, precisa dividir o tempo com outras pessoas durante a hospitalização, pois quando o paciente for para casa terá muito trabalho pela frente. Às vezes o familiar gasta sua reserva de energia e pode vir a adoecer, é importante cuidar para isso não acontecer, e também mais de uma pessoa saber cuidar do doente. A alta da internação gera alivio, mas também muitas inseguranças, pois nem sempre os familiares são orientados de como lidar com a pessoa que agora possui uma deficiência, por isso é indicado procurar um centro de reabilitação especializado o mais rápido possível. O tempo e o tratamento de reabilitação são os maiores aliados, do paciente e da família, além da paciência e confiança. O cérebro comanda absolutamente tudo em nosso corpo, por isso que quando machucado a pessoa pode ter dificuldades em várias esferas. As seqüelas podem estar relacionadas à área motora, sensoperceptiva, linguagem, emocional, comportamental e cognitiva que iremos verificar no decorrer dos próximos capítulos. foto - medicalxpress.com

PARTE III ALTERAÇÕES CAUSADAS PELA LESÃO CEREBRAL

1)ÁREA MOTORA: Nosso cérebro é dividido em duas partes Hemisfério Esquerdo (HE) e Hemisfério Direito (HD), os feixes nervosos cruzam-se o que faz uma lesão no HE, por exemplo, paralisar o lado direito do corpo o que chama Hemiplegia Direita, e vice-versa.

Lesões maiores acometendo os dois hemisférios podem ocasionar a Dupla Hemiplegia, ou seja, os dois lados do corpo comprometidos. hemisférios cerebrais direito e esquerdo

Ilustração - M.Conti

A pessoa com hemiplegia pode apresentar dificuldade para andar e mexer o braço paralisado. Cada caso é um caso, há quem fique com os membros flácidos e sem força, em outros casos os membros ficam endurecidos e movimentam-se sem que a pessoa comande (movimentos involuntários). Há ainda déficits de coordenação motora e de equilíbrio. 28

A atividade motora é muito mais complexa do que se pode imaginar, por isso é importante ter cuidado com o que se diz para uma pessoa que teve lesão cerebral que a deixou com hemiplegia. Muitos reclamam de comparações feitas, por exemplo, “meu pai depois de um mês que teve derrame andou e você ainda não!” ou “depois do AVE ele ficou medroso e preguiçoso!” Toda pessoa quer melhorar, entretanto as reações e respostas do organismo podem ser diferentes, a movimentação pode ser dolorosa e cansativa, associada, por vezes, a incompreensão do que está acontecendo com ele, podendo gerar tristeza e desmotivação. O medo também é comum, por isso devem-se seguir apenas as orientações de profissionais especializados em tratar de pacientes neurológicos, são eles que saberão orientar adequadamente. Pessoas, mesmo que bem intencionados, sem a devida formação podem machucar e retardar a recuperação da pessoa. Procurar um centro de reabilitação especializado em deficiência física é necessário para um tratamento com equipe interdisciplinar: médico fisiatra, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, enfermeiro, nutricionista, educador físico, psicólogo e neuropsicólogo. É preciso cuidar para evitar deformidades nos membros acometidos, e também com a segurança. Um dos grandes alicerces da reabilitação é a SEGURANÇA! “Querer que a pessoa ande antes do tempo pode causar deformidades ou pior ainda: GRAVES ACIDENTES”.

Foto- kingsleystudio.com.au

Foto - integrisok.com

O processo de reabilitação pode ser mais lento do que o desejado, por exemplo, é importante tratar o fortalecimento dos membros (pernas e braços) e o equilíbrio antes de iniciar a deambulação, quando o prognóstico objetivo for de marcha. Atualmente existem vários recursos que podem melhorar muito a atividade motora da pessoa, mas o envolvimento do paciente e da família é fundamental, imprescindível seguir as orientações em casa e realizar todos os exercícios recomendados pela equipe, principalmente pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A falta de exercícios pode atrofiar os membros inferiores e superiores, entretanto o excesso também pode prejudicar com inchaço e lesões importantes, portanto o ideal é realmente seguir as orientações quanto ao tipo de exercício, forma de realizá-lo e a quantidade a ser feita para evitar problemas. Os exercícios físicos serão necessários sempre, por isso a continuidade após a alta como atividades de condicionamento físico, hidroterapia, esporte adaptado podem ser indicados, com educadores físicos, se possível especializados em reabilitação.

2)ÁREA SENSOPERCEPTIVA: Há casos em que ocorrem as alterações sensoperceptivas, como por exemplo, o tato. A pessoa pode reclamar muito de dor, entretanto não sente quando pegam em seu braço. Isso acontece porque a dor é neurológica, ou seja, o cérebro interpreta o estímulo como dor, entretanto realmente não discrimina os outros contatos, o que precisa ser esclarecido quanto ao cuidado, pois pode encostar o braço numa panela quente, não sentir e se queimar, machucar e não perceber. A falta de sensação e de força também pode ocasionar acidentes. Ilustração - M.Conti

A alteração de sensibilidade e longos períodos sentados ou deitados podem causar as úlceras de pressão, a equipe de enfermagem irá orientar sobre os cuidados necessários com a pele nesses casos, para evitar ou minimizar estes problemas.

Ilustração - M.Conti

Existe um fenômeno chamado heminegligência, geralmente ocorre quando a lesão é no Hemisfério Direito, a pessoa não se apercebe do que está a sua esquerda, isso pode levar a não conversar com uma visita que sentou do lado esquerdo, não achar o talher na mesa, comer apenas a comida que está à direita, não conseguir realizar uma escrita ou leitura. Importante salientar que a pessoa realmente não está percebendo os estímulos e não fingindo. Portanto é preciso lembrá-lo, chamando sua atenção para o lado despercebido. 32

Ilustração - M.Conti

“Existe um fenômeno chamado heminegligência, geralmente ocorre quando a lesão é no Hemisfério Direito, a pessoa não se apercebe do que está a sua esquerda”

Alterações proprioceptivas são comuns, por exemplo, a pessoa está caída na cadeira e não sabe se arrumar, ou então está bem e começa a gritar que vai cair. Essas alterações dificultam a recuperação de várias atividades, pode interferir no caso para o andar, pois gera muita insegurança, um simples degrau pode aparentar um “precipício” para a pessoa, entender essa dificuldade e acalmá-la é fundamental. Além dos déficits relacionados ao tato e percepção a visão também pode ficar prejudicada, não enxergar um lado ou um quadrante do espaço, ter visão dupla (diplopia), ver borrões ou não apagar logo a imagem quando sai do campo visual. O que confundem a pessoa quando precisa realizar alguma ação motora ou interpretar o que está acontecendo a sua volta. O cérebro está muito sensível, por isso a audição pode ficar aumentada ou com ruídos, deixando a pessoa irritada, não querendo barulho, participar de reuniões com muita gente pode ser insuportável. Em outros casos pode-se ouvir menos e não entender ou discriminar sons como de um diálogo ou da televisão. 33

Paladar e olfato podem ser alterados, diminuindo em muito o apetite e dificultando comer alguns alimentos. Ocorrem ainda os problemas de deglutição com engasgos, a avaliação do médico, do fonoaudiólogo e do nutricionista torna-se fundamental nesses casos. foto - www.newsweek.com

3)ÁREA DA LINGUAGEM:

Alterações de comunicação podem ocorrer principalmente se o Hemisfério Esquerdo for acometido, gerando a afasia. Existem tipos diferentes de afasias, como de Broca, de Wernicke, de Condução e Mista. São casos em que a pessoa compreende o que é dito, mas não consegue a articulação motora para falar, outros casos em que o pensamento não é transformado em fala, casos mistos e por vezes a compreensão também fica comprometida. Ocorrem ainda dificuldades para lembrar nomes e palavras, problemas para leitura e escrita. Inicialmente tanto o paciente quanto a família sofrem muito, pois tudo é desconhecido, são muitas as novidades e problemas que nem sabiam que poderiam acontecer. A pessoa fica nervosa e com vergonha por não conseguir se expressar, motivo que pode levar ao isolamento e depressão. Pode até acontecer momentos de irritabilidade e agressão contra a família ou 34

Ilustração - M.Conti

profissionais que o atendem, a firmeza nesse momento é importante, como ainda evitar os sentimentos de magoa ou raiva em relação ao paciente.

Esses comportamentos tendem a melhorar com o passar do tempo e o tratamento. É importante saber que há várias formas de tratamento e alternativas para a comunicação hoje em dia, o fonoaudiólogo saberá avaliar, tratar e orientar da melhor maneira, para cada caso.

4)EMOÇÃO, COMPORTAMENTO E COGNIÇÃO: a) Fases da vida: Como vimos às seqüelas podem ser ocorrer em várias áreas, como: motora, sensoperceptiva, comunicação, linguagem, cognitiva, emocional e comportamental, e tudo ocorrendo concomitante, logo o abalo emocional gerado é muito grande. A lesão cerebral pode gerar mudanças de humor, de comportamentos e alterações cognitivas, como ainda a desestabilização da dinâmica familiar, fatores que fazem freqüente a necessidade da intervenção do profissional de psicologia. Durante nossa vida desenvolvemos nossa personalidade e a maneira peculiar de como lidamos com nossos problemas, essa forma de reação em muito influenciará o impacto emocional e capacidade de enfrentamento diante da instalação da deficiência. Outro aspecto importante para ser levado em consideração é em que momento da vida da pessoa o acidente aconteceu. 36

Infância: Há crianças que podem sofrer dano cerebral, por doenças, inclusive AVE e acidentes. Muitas vezes nesses casos elas ainda não possuem estrutura emocional e a parte intelectual desenvolvida o suficiente para compreender tudo o que acontece. As crianças ficam assustadas com a internação e procedimentos que são submetidas, necessitam do suporte e apoio dos familiares, caso estes familiares ficarem muito pesarosos cada vez que for necessário um procedimento, como tomar uma injeção, por exemplo, a experiência será muito mais difícil para todos. Ilustração - M.Conti

Os pais geralmente sofrem muito com o ocorrido, pois ficam receosos de como será o futuro, toda a idealização que se tinha em relação ao filho fica abalada. Nesse momento, nem sempre amigos e familiares ajudam, às vezes até atrapalham, pois conselhos e sermões para os pais as vezes não são adequados naquele momento. Exemplo falar: “agora a vida deve ser direcionada só para a criança deficiente, a mãe “tem” que ser abnegada, ou foi um castigo, ou se tiver fé Deus fará a criança ficar normal”. Falas que, apesar da boa intenção do interlocutor, podem aumentar a angustia dos pais.

Ilustração - M.Conti

A família também sofre muito com a situação, mas é preciso tranqüilizar a criança, dar as respostas para o que ela pergunta, pois ás vezes a criança não entende o motivo de seu problema e pode achar que ficou doente porque fez algo errado, tem medo que os pais não gostem mais dela e a abandonem, como ainda os medos dos tratamentos e de passar dor. As seqüelas podem ser iguais as dos adultos, logo parar de andar e falar é muito difícil como também a alteração comportamental e cognitiva. Uma linguagem simples, respeitando sua compreensão e sua idade pode facilitar seu tratamento. Importante não abandonar o tratamento de reabilitação, mesmo que a criança chore no início. O afeto e convivência com irmãos e amiguinhos precisam ser mantidos e incentivados.

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Juventude: Os jovens, que sofrem lesão neurológica, podem sentir que suas vidas foram interceptadas e não terão mais chances. Frequentemente eles ficam impactados sem entender o que houve e acham que tudo vai passar rapidamente e ser como antes, depois podem ficar revoltados e irritados, tratando mal todas as pessoas que se aproximam ou reagem com tristeza e depressão. O isolamento pode ser um entrave, os amigos se afastam, namoros são terminados e o jovem passa a conviver apenas com a família e os profissionais que o atendem, diminuindo seu convívio social. As questões afetivas, cognitivas e comportamentais podem ficar desestabilizadas, por isso a importância da avaliação psicológica, pois o retorno para atividades anteriores precisa ser cuidadosamente estudado para não haver maiores traumas e sofrimento. Os comportamentos anteriores a lesão também precisam ser levados em consideração, muitos jovens vivem se arriscando, como dirigir embriagados ou em alta velocidade, uso de drogas e situações violentas. Tais características podem afetar o relacionamento familiar e estressar ainda mais o cuidador e impedir o bom aproveitamento do programa de reabilitação. Muitas vezes o incidente pode ser a chance de uma nova forma de viver, com perspectivas diferentes e melhor interação entre as pessoas da família. Foto - M.Conti

Adulto/Maturidade:

Ilustração - M.Conti

A lesão neurológica na idade adulta pode trazer várias dificuldades não só para o paciente, mas também para sua família. Por exemplo, quando ocorrem alterações de papéis sociais e familiares, em que às vezes a esposa precisa passar a administrar seus negócios e da família, mesmo sem muito conhecimento, os filhos precisam assumir compromissos, a situação financeira pode ficar abalada. O assistente social é o profissional que em muito pode auxiliar nas orientações para buscar os recursos e benefícios que se tem direito e meios para facilitar o tratamento de reabilitação. O paciente pode ficar muito angustiado pelo declínio e mudança no padrão social, ou pela perda de uma boa oportunidade profissional e não saber com restabelecer seu papel na família e na sociedade.

Terceira Idade:

Ilustração - M.Conti

Os idosos podem achar uma grande injustiça depois de tanta luta ficarem doentes, sentem-se desamparados, que atrapalham a vida dos outros e podem ter dificuldades para seguir os tratamentos. Muitas vezes precisam se adequar a rotina das pessoas que cuidam deles e suas vontades e preferências não são levadas em consideração. Perdem grande parte de sua autonomia e alegria de viver. A presença de sintomas depressivos precisa ser investigada. A lesão neurológica pode acelerar o processo de senescência, motivo que torna importante a manutenção de tarefas cognitivas e em muitos casos verificar se há indícios de quadros demências.

b)Aspectos afetivo-emocionais: As limitações físicas e dificuldades de comunicação geram dependência de outras pessoas, por exemplo, precisarem de ajuda para beber um simples copo d’água, para atos de higiene pessoal, para ir aos lugares, frequentemente geram tristeza e angustia. Sentimentos de inutilidade, inadequação, inferioridade são comuns e podem levar a depressão reativa, ou seja, uma reação compreensível para tudo isso, mas que precisa de atenção e tratamento, pois o paciente não consegue se motivar para a reabilitação e não ver perspectivas futuras.

Foto - diariocorreo.pe

A própria lesão neurológica pode causar outro tipo de depressão chamada secundária, em que o paciente não se alegra com mais nada, colabora pouco com o processo de reabilitação e fica repetitivo em suas queixas, reclama sempre das mesmas coisas e as palavras de estímulo parecem que não surtem nenhum efeito. Nesse caso a pessoa pode ficar muito diferente de sua personalidade anterior, sendo importante avaliação médica para conduta medicamentosa. Esse é um fenômeno orgânico e não fraqueza de caráter do doente. Tem casos que a família nega-se a dar a medicação, pois deseja que o paciente reaja com a mesma força que sempre teve em outras situações, esse comportamento só aumenta o sofrimento da pessoa e da família porque o controle psicológico é impossível nesse momento.

Ilustração - M.Conti

Uma forma de entender é pensar em uma queimadura na mão, como metáfora, por exemplo, deixa em volta da queimadura a pele sensível e dolorida, o mesmo acontece com o cérebro de quem tem um AVE ou TCE, pode desencadear uma grande sensibilidade que altera as emoções. Ocorre a chamada “Labilidade Emocional”, ou seja, a pessoa pode chorar ou rir muito independente do contexto em que está. O choro é muito comum, chora ao ver um familiar, falar ao telefone ou começar os exercícios. Inicialmente a família chora junto, depois pode começar a ficar incomodada e querer interferir na reação do paciente: “Está chorando por quê? Todo mundo trata você bem, com carinho! Está cheiroso, bem alimentado... parece que não valoriza ou agradece nada que fazemos por você!” Realmente para a família é angustiante o choro, mas é involuntário e difícil para o paciente controlar. Por exemplo, o caso de uma senhora que ao se sentar à mesa para as refeições começava a chorar, questionada por que chorava, respondia que não estava chorando, ou seja, nem ao menos se apercebia do choro. Outro caso de um alto executivo que chorava nas reuniões da empresa e precisou afastar-se até diminuir a labilidade.

Mas também pode ocorrer o contrário, quando ocorrem lesão no hemisfério direito, por vezes, gera a jocosidade. O riso descontextualizado pode causar situações embaraçosas, como ataques de risos em velórios, risos em hospitais diante de pessoas doentes e durante os exercícios dificultando a concentração nas tarefas. É necessário explicar para as pessoas que estas reações fazem parte do quadro neurológico, para não ficarem com raiva do paciente, com a recuperação neurológica a labilidade emocional tende a diminuir. Emoção, comportamento e cognição fazem parte da mente humana e são interdependentes e uma influencia a outra por isso que o comportamento também pode ficar alterado. c)Aspectos comportamentais: Outras áreas afetadas do cérebro podem causar alteração de comportamento. Agitação psicomotora, agressividade verbal e física pode acontecer por qualquer motivo, muitas vezes por falta de compreensão o paciente pode ficar assustado e reagir com comportamentos hostis ou agressivos, como bater e morder quem cuida dele. Ilustração - M.Conti

O estresse da doença e da hospitalização pode ocasionar um quadro de distúrbio psiquiátrico com sintomas de despersonalização, delírios e até alucinações. O quadro de estresse pós-traumático pode evoluir com pânico, (medo, sensação de morte entre outros sintomas), é preciso informar os médicos nesse caso. A dinâmica afetivo-emocional e comportamental anterior à lesão pode dificultar a evolução do paciente, principalmente em caso de drogadição ou alcoolismo anterior, com crise abstinência e recusa em abandonar o vicio, o paciente pode ficar agitado ou agressivo. A intervenção psiquiátrica pode ser necessária. A cognição social que é a capacidade de analisar os estímulos do ambiente e reagir de forma adequada a eles pode ficar alterada e gerar comportamentos disfuncionais, inadequados, como grosserias, vocabulário chulo mesmo em situações profissionais. O paciente precisa ser protegido evitando-se situações de risco, negociações financeiras ou confronto com pessoas que podem levá-lo ao perigo, pois o doente pode perder inclusive a noção de medo. Crítica e juízo são funções mentais que direcionam o nosso comportamento social, assim quando alterados podem resultar em inadequações, pessoais, sociais e inclusive sexuais. Por vezes, o paciente conta piadas e faz comentários impróprios, em casos mais graves pode perder a inibição para aspectos sexuais e fisiológicos, como a noção do público e do privado.. A empatia pode ficar reduzida, então a pessoa não se sensibiliza com o sofrimento dos outros, mesmo que sejam suas ações que causem o sofrimento. A capacidade de inibição quando alterada faz com que a pessoa não consiga se controlar a tocar alguma coisa, pode, por exemplo, ficar mexendo ou olhando um objeto como uma criança pequena, como ainda falar desenfreadamente. O inverso também pode ocorrer como a apatia patológica em que a pessoa só realiza alguma ação sobre o comando do outro, perde a capacidade de ter iniciativa e programar uma atividade, por exemplo. Isso pode irritar o familiar, por exemplo, uma vez deixaram o paciente dentro do carro na garagem para ver até quando ele agüentava, depois de horas o filho se conscientizou que não era provocação e bus46

cou seu pai no carro. Da mesma forma que o paciente não consegue iniciar uma ação, ele pode não conseguir pará-la, também precisando do comando verbal do familiar, como, por exemplo, parar de esfregar a cabeça durante o banho. Outras alterações comportamentais podem ocorrer em virtude dos déficits cognitivos, como será exposto a seguir. 5)COGNIÇÃO: Conforme mencionamos anteriormente, as alterações sensoperceptivas, em que as sensações são as estimulações recebidas pelos órgãos dos sentidos, enquanto que a percepção é a tomada de consciência do estimulo sensorial, assim as dificuldades podem ocorrer na recepção (sensação) ou na interpretação (percepção) do estímulo.

A pessoa pode apresentar dificuldades de percepção do próprio corpo e do ambiente circundante, o que interfere na orientação quanto ao tempo (perde a noção do dia, ano e horas) e quanto ao espaço (não sabe onde está, perde-se dentro da própria casa, não sabe como se deslocar). A localização depende de áreas do cérebro como a parietoccipital que também possibilita a síntese visual. Por isso além das alterações citadas anteriormente, a cognição pode ficar prejudicada para a decodificação dos elementos, neste caso, por exemplo, a pessoa não consegue reconhecer uma maçã, distorção de imagens, não reconhecimento de sinais e códigos que interferem na leitura e escrita. A percepção faz com que direcionamos nossa consciência para um elemento ignorando os outros estímulos, por isso é cabível afirmar que a atenção é uma função mental elementar para 47

a existência das outras atividades. A atenção direciona a atividade mental para um determinado objeto, logo quando alterada prejudica outras funções. Paciente com lesão cerebral pode ter pouco tempo de concentração e fácil fadiga o que prejudica o aprendizado de novos exercícios no caso de reabilitação. A capacidade de focar a atenção também pode apresentar déficits, sendo que a pessoa se distrai com facilidade, podendo interferir nos exercícios dos outros, mas não conseguindo atentar para os seus exercícios. Lesão no lobo frontal, por exemplo, faz com que o paciente não responda nenhuma pergunta direcionada á ele, entretanto pode responder tudo o que é perguntado para seu vizinho.

Ilustração - M.Conti

Essas alterações podem influenciar em várias áreas, por isso, o reaprendizado para andar necessita de muita atenção da pessoa, por isso, ambientes que possam distraí-lo são perigosos, com risco de quedas e acidentes. Muitas vezes as dificuldades de atenção são confundidas com excesso de agitação/hiperatividade, problema de memória ou emocional. De fato a diminuição da atenção interfere em tudo, principalmente na memória.

O processo de memorização começa com a recepção, seleção e tratamento da informação recebida pelos órgãos dos sentidos, se essa fase está prejudicada não passa para os outros estágios. Assim as alterações sensoperceptivas e atencionais mencionadas anteriormente podem dificultar a memória, como ainda aspectos emocionais, como a depressão em que a energia da pessoa encontra-se diminuída. O isolamento social e a falta de compromissos profissionais e/ou educacionais também interferem na memória. A pessoa não tem animo para prestar atenção nos novos acontecimentos, pois não tem com quem comentar ou brincar, assim não memoriza e sente-se cada vez mais alienada e excluída. Regiões responsáveis pela segunda fase da memorização que é o armazenamento das informações também podem sofrer prejuízos. As informações são estocadas de acordo com sua relevância ou repetição, por esse motivo que é possível trabalhar a reabilitação neuropsicológica da memória. O último estágio do processo de memorização é a evocação ou acesso as informações que pode ser consciente ou não ao indivíduo. Possuímos diferentes tipos de memória e não são todas que apresentam alterações, fatos que geram desentendimentos entre o paciente e a família. Antes de explicarmos os tipos de memória, salienta-se que a pessoa com lesão neurológica apresenta oscilações em seu desempenho, ou seja, pode lembrar-se de um fato hoje e no dia seguinte não lembrar mais. Vários são os motivos para essas oscilações, desde alterações climáticas, estado de saúde, emoções e sobrecarga de estímulos. Sabemos nossa história graças à capacidade de nosso cérebro reter e recuperar as experiências, tanto antigas como recentes. Diante de uma lesão neurológica é comum a pessoa manter a integridade da memória remota, ou seja, a lembrança de fatos, informações e lugares do passado, enquanto a memória recente como nomes de pessoas mais novas (netos, por exemplo) fatos recentemente acontecidos e a rotina do tratamento são esquecidos. A dificuldade para fixar novos elementos e mantê-los ativos na men49

te para realizar uma tarefa pode deixar a pessoa confusa e estressar os familiares, como por exemplo às vezes o doente teima que não almoçou e já almoçou, esquece os medicamentos, não dá recados e demora mais para aprender coisas simples. Alguns recursos básicos, como anotar e fotografar eventos (refeições, por exemplo) pode facilitar a orientação e o processo de memorização, como ainda facilitar a memória prospectiva, ou seja, a memória de futuro do que precisa ser feito depois. A memória de nossa autobiografia é que nos dá a sensação de intimidade conosco e deixa integra nossa identidade, por isso quando abalada reescrever fatos da vida, olhar fotos e filmagens de festas e amigos, ajuda muito a pessoa a resgatar sua identidade e a tranqüiliza emocionalmente. Não vivemos mais nas cavernas graças à capacidade do nosso cérebro em aprender fatos registrados por outras pessoas, por isso o estudo possibilita a evolução do Homem, mas muito do conteúdo estudado pode ser esquecido e precisa ser reaprendido. A lesão cerebral pode não só alterar a função motora, como também, a memória de procedimento da habilidade perceptomotora, ou seja, o automatismo motor como andar, digitar, tocar um instrumento e dirigir. Dentre as dificuldades podem acontecer as apraxias, em que a pessoa perde a capacidade de idealizar as ações motoras, como se vestir, repetir gestos, montar um quebra-cabeça. Para realizarmos algumas ações simples como fazer o almoço, por exemplo, necessitamos de várias atividades agindo em concerto, chamamos esse conjunto de ações de “Funções Executivas”, em que seus principais componentes são: a volição, em que a pessoa tem a intenção de realizar uma ação; o planejamento para saber quais etapas e metas serão seguidas; a ação proposital em que se inicia, mantém, altera ou pára o comportamento de acordo com a necessidade e desempenho efetivo em que verifica os resultados e os modifica caso necessário. O paciente com déficits das “Funções Executivas” pode ter sérias dificuldades para tomar decisões e resolver problemas da vida diária, o que interfere em seu comportamento e estado emocional.

Parte IV 1) Reabilitação A melhora da pessoa que sofreu a lesão cerebral já se inicia no período de hospitalização e prossegue por muito tempo. Algumas células nervosas recuperam-se e outras se reorganizam espontaneamente. Alguns artigos referem que a recuperação ocorre no período de três a seis meses, caso contrário a pessoa fica com seqüelas. Ao lerem essas informações retiradas pela Internet paciente e familiar podem ficar desesperados buscando rapidez no processo com longas e estressantes jornadas de exercícios, o que é um erro, não se deve sobrecarregar o paciente, pois o estresse pode dificultar a evolução, ele precisa de descanso e paciência. É necessário procurar orientações especializadas. O tratamento de reabilitação é indispensável por vários motivos, primeiro porque os exercícios ajudam no processo de recuperação das células do cérebro pelo princípio da neuroplasticidade, em que alguns neurônios voltam a crescer e também há a possibilidade dos neurônios realizarem novas redes neuronais, ou seja, novas conexões para restabelecer a função perdida. Foto: Pixabay

A rede de neurônios 51

Ilustração - M.Conti

A lesão neurológica pode causar a deficiência física, que melhoram com os exercícios de acordo com a gravidade do caso, como também temos a melhora funcional, em que a pessoa readquire a função mesmo que deficiência permaneça, ela consegue realizar atividades por meio de adaptações. Exemplo, o pé da pessoa vira muito e a impede andar, aparelhos como órteses e outras adaptações ajudam a ficar na posição certa e a pessoa consegue andar.

andar espástico

Vários fatores interferem na maneira como a pessoa enfrentará a deficiência: sua estrutura de personalidade, relacionamentos interpessoais, aspectos cognitivos, alterações neuropsicológicas, expectativas de melhora e seus planos futuros de vida. Muitas vezes a pessoa não entende o que aconteceu com ela e pensa que a recuperação será muito rápida. Outras vezes fica tão impactada que não consegue se organizar emocionalmente e fica presa em seu sofrimento. Sentimentos de negação, como se nada houvesse acontecido ou de desamparo, tristeza e vergonha

são comuns. Importante avaliar mudanças de humor, como a presença de sinais de depressão, estadiamento e caracteristicas e de qual tipo, bem como, a labilidade emocional, pois esses fatores além de trazerem sofrimento para o paciente também fazem sofrer seus familiares que muitas vezes não compreendem sua tristeza. É comum questionarem o motivo de tanto choro, quando ele é recorrente e sem contexto. O não entendimento da situação pode levar os cuidadores a considerarem o paciente um ingrato com a família que se dedica tanto. A depressão e a labilidade podem ser causadas pela lesão neurológica e a pessoa não consegue se controlar, por vezes nem explicar porque tanto choro. Quanto mais cobrada pior fica seu estado emocional e sentimentos de inutilidade. 52

Imagem: HOMEM VELHO COM A CABEÇA EM SUAS MÃOS - 1890 Vincent van Gogh (Kröller-Müller Museum) Otterlo - Holanda

A falta de motivação também é comum, acrescidas as dificuldades motoras e dores reais, deve-se diferenciar esse fenômeno da falta de interesse e preguiça. É difícil quem não queira melhorar, mas muitas vezes a falta de energia e a capacidade de esforço para empenhar-se no tratamento são abalados e o tratamento psicológico ajuda a recuperá-los. Irritação e agressividade podem acontecer sendo necessário em alguns casos o uso de medicação indicada pelo médico. Ressalta-se que não se trata de falta de caráter ou maldade do paciente e sim a consequência da disfunção cerebral acarretando esses problemas. A avaliação psicológica engloba a verificação das funções cognitivas e mentais, emocionais e comportamentais do paciente, inter relacionando-as com o funcionamento cerebral e a lesão. Verifica-se a compreensão do paciente, em que ele pode entender apenas solicitações simples e concretas, motivo que dificulta seguir várias ordens ao mesmo tempo ou realizar uma seqüência de tarefas. Aspectos como concentração, raciocínio, abstração, capacidade de elaboração e síntese também podem estar alterados e comprometer seu desempenho cognitivo. 53

2)Avaliação Neuropsicológica: A neuropsicologia estuda as relações entre o cérebro e o comportamento humano, cabe ao psicólogo especialista nessa área realizar a avaliação neuropsicológica, pois essa é um tipo complexo de avaliação que demanda conhecimento da psicologia clínica, psicologia do desenvolvimento das funções mentais, dos testes e instrumentos psicológicos, como ainda, conhecimento do sistema nervoso, organização e especialização cerebral e dos quadros patológicos. Assim, a neuropsicologia estuda, além da cognição, as emoções e seus distúrbios, bem como os distúrbios de personalidade provocados por alterações do cérebro, que é o órgão do pensamento e, portanto, a sede da consciência O cérebro funciona de forma integral e em concerto, logo uma lesão em determinado local pode interferir em várias funções, portanto, detectar uma disfunção não nos remete imediatamente para o local da lesão. Entretanto o sistema nervoso possui uma organização e especialização das funções, o neuropsicólogo saber disso facilita o entendimento dos sintomas do paciente. A cognição humana é uma atividade complexa que envolve processos mentais e cerebrais interconexos com o mundo físico e social, a divisão em tópicos é apenas didática, pois o individuo é a interação de toda a complexidade motora, sensoperceptiva, comunicativa, emocional, comportamental e cognitiva, sendo que uma área tanto interfere como é resultante de outra. Como as funções mentais são interligadas tornam-se mister avaliar a sensopercepção em que a pessoa tem a consciência de si e dos objetos, assim comportamentos como bater no próprio braço, encostá-lo em uma panela quente, reclamar de dores ou que está mal posicionado na cama podem ser devido as essas alterações. Por vezes o paciente apresenta medo para andar de carro, temor na cadeira de rodas ou paralisa para andar ao ver um pequeno desnível no chão, como também ignorar elementos do ambiente ou enxergá -los distorcidos. A avaliação neuropsicológica pode diferenciar se é o caso de me54

dos e inseguranças ou na realidade de disfunções sensoperceptivas. Necessário avaliar o processo atencional, levando-se em consideração que o mesmo envolve a atração e interesse por determinada situação que depende da carga emocional que o sujeito possui no momento. Quando a pessoa tem dificuldade de atenção é importante verificar qual tipo, focal, seletiva, sustentada ou flutuante. Várias podem ser as causas de prejuízos atencionais: extensão e local da lesão, baixa de energia cerebral (alteração do tônus cortical), alterações do ciclo circadiano (período de sono e vigília), medicamentos e estado de humor. È uma atividade psíquica de base que influencia nas outras atividades mentais. Atenção e memória são interdependentes assim avaliar em que fase do processo de memorização se tem maior dificuldade e qual tipo de memória está prejudicado: a imediata, a operacional que dependem diretamente da atenção, memória recente ou remota, memória de fatos pessoais ou de eventos, semântica, procedimental, ou mesmo memória de futuro. As dificuldades de memória são as maiores queixas tanto dos pacientes como de suas famílias, pois podem comprometer vários aspectos da vida pessoal.

É preciso avaliar seu controle cognitivo, sua capacidade de realização de ações, praxias e funções executivas, pois por vezes a pessoa sabe os elementos para realizar uma ação, mas não consegue coordená-la no tempo e no espaço, ou seja, não sabe fazer na prática uma atividade simples como coar um café. Diante disso avalia-se a consciência do sujeito, que é síntese das outras funções e de sua adequação social. O entrelaçamento dos dados da avaliação permite orientar a família e o paciente, traçar um plano de tratamento e esclarecer a equipe de reabilitação sobre o funcionamento psíquico geral do paciente. 3)Tratamento Psicológico: Tanto para o paciente como para a família aderir ao processo de reabilitação é importante que entendam o que de fato aconteceu. É muito comum os pacientes perguntarem: “mas o que aconteceu comigo?” e não compreenderem e aceitarem as dietas, exercícios, tratamentos e medicamentos. Outra grande dificuldade é com o uso dos medicamentos anticonvulsivantes, que são importantíssimos! A convulsão pode ocorrer porque há uma lesão neurológica, o cérebro funciona por sinapses (trocas de mensagens eletroquímicas entre os neurônios), como há uma cicatriz no cérebro pela LEA, as mensagens entre os neurônios ocorrem de forma irregular, ou há uma grande descarga que parece um choque elétrico (convulsão) ou a diminuição da atividade elétrica há a crise de ausência. Cada crise que acontece pode lesar cada vez mais o cérebro, motivo que torna essencial a medicação. Para que o organismo fique em harmonia e funcione bem, devem-se respeitar os horários da medicação, caso contrário pode haver sobrecarga ou carência do medicamento no organismo. Ouvir o paciente em suas duvidas e receios, dar explicações simples, compreender seu sofrimento e fortalecê-lo para a busca de soluções, faz parte do atendimento psicológico. As variações emocionais são naturais, angustia, tristeza, revolta, alta expectativa entre outras. Os relacionamentos interpessoais po56

dem ser prejudicados, pela impaciência e desmotivação do paciente. A percepção da limitação, como por exemplo, ter sede e não poder levantar para pegar um copo d’água pode levar ao desespero e sentimento de urgência e irritabilidade, em que a raiva é direcionada para o familiar mais próximo e que cuida do doente, ou ainda, achar que os profissionais que lhe tratam não são bons o suficiente e por isso não se “cura”. Vergonha e tendência ao isolamento também são manifestações frequentes e podem levar o paciente a não querer participar de eventos sociais e familiares, o incentivo para essas ocasiões deve ser dosado com cada momento da evolução. Apesar de a vida aparentar ter ficado virada de cabeça para baixo, o tempo e o tratamento se encarrega de amenizar as coisas, ressignifica os fatos e a vida torna a ter sentido e bons momentos estão por vir, mas comemorar pequenos ganhos ajuda muito nesse caminhar. Ilustração - M.Conti

Parte V REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Imagem - universiaenem.com.br

Para realizar efetivamente o tratamento e a Reabilitação Neuropsicológica, compreender a organização e especialização Encefálica faz-se necessário. Vamos mostrar quais áreas e sistemas estão relacionados com a Lesão Encefálica Adquirida. Sistema Nervoso Central é responsável pela coordenação de todos os outros sistemas, ele se encarrega da percepção de estímulos bem como da organização de reações ou respostas a eles. É formado pelo encéfalo, localizado na caixa craniana, e pela medula espinhal O Encéfalo é aquela porção da parte central do sistema nervoso contida no crânio. Aproximadamente 100 bilhões de neurônios e de 10 a 50 trilhões de neuroglias compõem o encéfalo, que possui uma massa de aproximadamente 1.300g nos adultos. Em média, cada neurônio forma 1.000 sinapses com outros neurônios. O número total de sinapses, aproximadamente é de um quintilhão.

Sistema Nervoso Central SNC, como o nome já diz, sistema significa que funciona de forma integrada, assim uma lesão pode trazer alterações funcionais em várias áreas da vida da pessoa, como físicas, psíquicas e sociais. O nosso cérebro é composto por hemisférios direito e esquerdo, que trabalham em concerto, como as áreas occiptais, parietais, temporais, frontais, sistema límbico, que atuam de forma integrada, mas também com funções especificas. Apesar desse funcionamento integrado do cerebro, existem regiões mais responsáveis por algumas atividades, como veremos a seguir, de forma resumida: Hemisfério Esquerdo (HE): Geralmente é o hemisfério dominante, o responsável por todo o maquinismo para a função linguística, a fala, cálculos e o controle motor fino. Neste hemisfério a “cissura de Sylvius” é maior, portanto a região temporal também é maior, bem como a área secundária. Todo processo sequencial ou ordenação em série é função do HE que realiza os programas fonêmicos da fala, percepção e generalização das conexões sintáticas. No hemisfério direito a cissura de Sylvius é menor e com curvatura para cima, fazendo com que a região parieto-occiptal seja maior. Hemisfério Direito (HD): Importantíssimo na complexa tarefa visuo-espacial , perceptual, comportamento emocional e o aspecto paralinguístico da comunicação. Responsável pela representação do espaço extra-pessoal, distribuição da motivação e esquema motor de exploração. O HD cumpre as funções como visão espacial e memória topográfica, atenção, sensação e percepção (inclusive a propriocepção), reconhecimento de fisionomias, e também com o controle emocional. Ou seja, responsável pela nossa percepção de como e onde estamos, posição do corpo e como nos relacionamos com os outros. Além de funcionar junto com o HE, como se “verificasse” o que o HE está fazendo, procedendo simultaneamente e em paralelo. 59

HIPOTÁLAMO: O hipotálamo tem muitas funções importantes: tem o papel de regular o Sistema Neurológico Autônomo (que subdivide-se em simpático e parassimpático) e o Sistema Endócrino; na regulação da temperatura corporal, funcionando como um “termômetro”, detectando as variações de temperatura do sangue. Ele tem papel importante junto ao Sistema Límbico, ajudando nos processos emocionais como raiva, medo e prazer. Participa da regulação do sono e vigília, da ingestão de alimentos e de ingestão e liberação de água do organismo, além das suas conexões com a neuro e adeno-hipófise.

TÁLAMO: O tálamo tem diversas funções, devido às suas conexões, inclusive com o Sistema Límbico. Sua principal função está relacionada à sensibilidade Imagem - http://albagutipsicologia.blogspot.com

SISTEMA LÍMBICO: O sistema límbico assume um importante papel na regulação de quatro tipos de comportamento: -memória e aprendizagem -modulação do impulso -colorido afetivo da experiência -alto controle do balanço hormonal e tono autônomo.

TRONCO ENCEFÁLICO:

Imagem - Lab Morfo Virtual

O Tronco Encefálico fica localizado entre a medula e o diencéfalo, próximo ao cerebelo; divide-se em bulbo, ponte e mesencéfalo. É aqui que se faz grande parte do controle da respiração, do sistema cardiovascular, da função gastrintestinal, movimentos estereotipados, equilíbrio e movimentos oculares (em grande parte, pois o controle total é exercido pela formação reticular da primeira unidade funcional).

BULBO: Lesões no bulbo podem causar desde hemiparesia até hemiplegia, ou a paralisia dos músculos de metade da língua situada no lado lesado, em que o paciente faz a protusão da língua, a musculatura do lado normal desvia a língua para o lado lesado. Segundo Machado (2003), também pode ocorrer perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face, perturbações da deglutição e fonação decido a paralisia dos músculos da faringe e laringe. 62

PONTE:

Imagem - www.acessa.com

É nesta região do tronco encefálico que se origina o nervo facial, a sua lesão pode ocasionar paralisia facial periférica, com perda do tônus e flacidez, que pode levar a perda de saliva, paralisia do músculo que permite o fechamento da pálpebra, podendo gerar infecções e lesões nos olhos.

CEREBELO : O cerebelo tem por função fazer com que os movimentos saiam coordenados e uniformes, intervém também no equilíbrio (mesmo parados precisamos de equilíbrio) e orientação, e regula o grau de contração do músculo em repouso. Processa informações que vêm de áreas do cérebro, da medula espinhal e receptores sensoriais, com o objetivo de indicar o tempo exatos para realizar os movimentos coordenados e suaves do sistema músculo esqueléticos, até mesmo quando vamos pegar um objeto e ele se move subitamente, é o cerebelo que coordena esses movimentos. O cerebelo lista e ordena eventos no tempo e é essencial para algumas funções cognitivas envolvendo sequências, como ainda influencia as emoções. 63

Imagem - metabolismoemorfofisiologia

SISTEMAS CEREBRAIS LOCAIS Região frontal:

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O Lobo Frontal compreende as funções de “excelência” do ser humano, como a memória operacional, mecanismos de decisões racionais e emocionais, planejamento de ações e funções cognitivas (inteligência), entre outras. Pode ser dividido em:

Córtex pré-central (motor primário): Media os movimentos e está relacionado com os movimentos voluntários. Imagem - atlasdocorpohumano.com

Córtex pré-motor: Permite a integração dos atos motores e sequência das ações aprendidas, assim como a programação e planejamento das atividades motoras e iniciação dos movimentos voluntários. Abrange funções como o planejamento e análise das consequências de ações futuras, estando relacionado com comportamento. Região órbito-frontal: desinibição social, labilidade emocional, falha de julgamento, alegria inapropriada, mória (euforia Exagerada), o que podem levar, por exemplo, a comportamento sexual inadequado, promiscuidade. Também são observados distúrbios de atenção (distração), tanto quanto aumento da atividade motora e impulsividade. Encontra-se prejudicada também a capacidade afetiva para direcionar o comportamento e motivação. Quando a lesão for bilateral pode provocar alterações da personalidade. 65

Imagem - http://pt.psy.co

Pré Motor: lesões nessa área podem causar déficits de controle e integração das atividades cognitivas, dificuldade para focar e sustentar atenção, motivação, respostas tardias, prejuízos também na memória operacional, na flexibilidade mental, prejuízo nas estratégias construcionais e de organização em tarefas de cópia e aprendizagem, distúrbios na programação motora e na execução de desenhos, redução da fluência verbal, déficits de raciocínio e nas funções executivas, que compreendem prejuízos na motivação e consciência de si próprio e do meio, fazendo com que o paciente tenha dificuldades para escolher o que lhe é mais vantajoso, pois não consegue integrar os aspectos. Prejuízo no planejamento e sequência de respostas, com dificuldades até para iniciar uma sequência; déficits na atenção seletiva, observando-se distração, perseverança, suscetibilidade para intrusão, lentidão para reagir aos estímulos, dificuldade em manter o foco atencional e para inibir respostas adequadas. Resumindo A maioria dos impulsos da região frontal é originada na área do pré-estriado, temporal e néo córtex parietal posterior, e com a região da amygdala-hipocampal na parte mesial do lobo temporal onde a memória é processada. O que implica que o córtex frontal pode modular, bem como, receber impulsos das áreas corticais posteriores que são envolvidas no processamento e, provavelmente, na armazenagem da informação visual, auditiva, e somatosensória de longa duração. A capacidade de monitorar a performance de uma série de ações ou re-chamar a ordem de ocorrência de uma sequência de eventos é provavelmente um essencial componente do sistema neuronal que contribui significativamente para o desenvolvimento de planos de ações e a execução desses planos. Similarmente a adaptação do comportamento pode ser considerada intensificada pelo aprendizado condicional, isto é, a capacidade de aprender a performance de diferentes respostas dadas de acordo com a situação de particular estímulo do ambiente. Capacidade de manter um contínuo registro de respostas próprias e generalizadas é condicional para o aprendizado, organização (planejamento) de sequências de respostas, a seleção e desenvolvimento de estratégias apropriadas em complexas situações, a monitorização de efetivos comportamentos do próprio organismo, a capacidade de inibir ou ativar o comportamento em determinadas situações. Acometimentos mórbidos nas regiões frontais podem ocasionar déficit na consciência de si próprio (atividade consciente), no comportamento moral, ou seja, consciência de normas sociais, iniciativa, 66

intenção, formar planos e programar ações, fala narrativa (compreensão do significado geral), analisar o pensamento ativamente. Pensamento abstrato e julgamento; incluem-se também funções integrativas, motivação, memória recente, atenção seletiva e planejamento. Portanto os prejuízos podem ser: -inabilidade para formar ou mudar um processo de pensamento (flexibilidade de pensamento abstrato). -inabilidade em utilizar o conhecimento para regular o comportamento. -déficit na argumentação lógica do raciocínio na presença de interferência e distração (atenção) -pobreza de “planejamento” e organização para resolver problemas (prejuízo das funções de execução) -dificuldade para recorrer a um contexto aprendido. -dificuldade nas atividades de vida diária, pois diminui o grau de planejamento e flexibilidade de respostas. O trabalho de memória encontra-se prejudicado para ordenar a ocorrência de eventos, organizar e realizar uma sequência de respostas, havendo déficits para tarefas verbais em lesões frontais esquerdas e déficits em tarefas não verbais em frontais direitos, resumindo a memória sequencial está alterada em indivíduos com lesões frontais, o mesmo pode ser capaz de discriminar entre o estímulo apresentado e o novo, mas não consegue ordená-lo temporalmente. O lobo frontal tem papel relevante na manutenção de atenção, organização de informações, e prevenir distrações, desta forma muitas teorias de memória estão sendo modificadas para modelos de atenção, pessoas com lesões unilaterais exibem uma performance pobre em testes de memória, mas muito mais por uma dificuldade em controlar estes processos do que déficits dos mesmos. Capacidade para regular o comportamento antecipando as consequências, mudar um processo de pensamento, em lesionados há dificuldades, aparentemente devido a interferências perseverativas de modelos e respostas, para a flexibilidade de pensamento, eles possuem a habilidade para reconhecer e comentar seus erros, embora se mostrem incapazes de usar esta informação para corrigi-los.

Região Temporal: É o centro cortical da audição, pois transmite, prolonga e estabiliza a acústica no córtex. Este lobo engloba funções como memória semântica e declarativa, que diz respeito aos conhecimentos adquiridos pela linguagem, e à memória episódica, que utiliza a linguagem para que a pessoa monte a sua autobiografia. Importante papel nas emoções, percepção da realidade e comportamento. Paciente pode apresentar labilidade emocional, ora rindo, ora chorando, independente do contexto. Imagem - amenteemaravilhosa.com.br

Região Occipital : Estas regiões desempenham o papel de sintetizar estímulos visuais, codificá-los e formá-los em Sistemas Complexos. A área visual capta o estímulo, identifica o objeto manda-o para a memória. A visão é a “porta de entrada” para todas as memórias, e lesões occipitais podem provocar, no geral, diversos tipos de distúrbios do processamento visual. (vide imagem acima)

Região Parietal: É a principal área sensitiva, pois é aqui que as áreas das sensações visuais, auditiva, vestibular, cutânea e proprioceptiva se superpõem, tendo também as representações corporais e a memória topográfica (espacial). (vide imagem acima)

Reabilitação Neuropsicológica: A reabilitação neuropsicológica é um tipo de tratamento bastante específico realizado por psicólogos com especialização na área. Tem o objetivo de melhorar as funções mentais prejudicadas pela lesão neuronal ou ajudar com estratégias compensatórias. Por meio de atividades direcionadas busca-se propiciar a recuperação funcional pelo princípio da neuroplasticidade, ou seja, recuperação neuronal e criação de novas redes neuronais. A reorganização cerebral também é possível em que outras regiões supram as funções da região lesada. E também é possível propiciar estratégias compensatórias para diminuir as dificuldades, como o uso de agendas, por exemplo.

“Em determinadas situações usamos mais a memória autobiográfica, em outros momentos o raciocínio lógico matemático, em outros a atenção e assim vai de acordo com a necessidade. Na sopa se o caldo estiver fervendo os componentes se batem, assim é com nossa mente, nossas emoções são como o caldo, caso estejam fervendo como na angústia, nervosismo, pânico, agitação e estresse, tudo fica se batendo e a atividade mental fica prejudicada. Caso as emoções estejam frias, como depressão, desmotivação e apatia as atividades mentais não têm energia suficiente para atuar adequadamente e como na sopa ficam em baixa”. 70

Imagem - sitedopastor.com.br

Para se entender porque a reabilitação neuropsicológica costuma investir em tarefas diferentes, vamos imaginar que nossas funções mentais são como um caldeirão de sopa:

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Assim a reabilitação neuropsicológica leva em consideração a dinâmica afetiva emocional do paciente, seus interesses e desejos. As tarefas cognitivas são direcionadas de acordo com cada pessoa, sua formação educacional, profissão, família, gostos e grau de comprometimento neuropsicológico. Geralmente inicia-se com exercícios mais simples e o grau de dificuldade e complexidade aumenta gradualmente. Atividades como orientação temporal, dia, mês e ano que se dá por meio de calendário, pode ser o começo. Escolher feijão para dificuldades perceptivas. Ver fotos para ativar a memória, ou fazer um diário, são atividades básicas que podem ajudar muito. È possível tratar todas as funções: percepção, atenção, memória, funções executivas e também a cognição social. Comumente familiares procuram por ajuda neuropsicológica, pois a pessoa que sofreu a lesão neurológica se lembra e entende os fatos, porém mudou sua personalidade, sendo fria e distante, como ainda tendo rompantes de agressividade infundadas. São situações difíceis que podem ser tratadas e os efeitos da lesão minimizados. A reabilitação neuropsicológica pode acompanhar o paciente até seu retorno à escola ou ao trabalho, como ainda adequação no ambiente familiar e social. Orientação Familiar. A família fica muito desgastada e triste quando um membro querido sofre uma Lesão Encefálica, tanto no período de internação, como depois, por todos os encargos e tratamentos que o paciente necessita, alterando a rotina e dinâmica dos familiares. Muitas vezes, após a alta hospitalar, a família não recebeu ou não assimilou todas as orientações necessárias de como lidar com a pessoa, mesmo porque, quando ocorre um problema com alguém que estamos diretamente envolvidos, alguns conhecimentos prévios podem ser totalmente esquecidos. A família é a peça fundamental no tratamento e recuperação da pessoa, tarefa complexa e difícil. Vários sentimentos acontecem concomitantemente, como a sensação de ser muito cobrada, pouco compreendida e até mesmo incapaz, fatores geradores de grande estresse. Poder falar sobre os sentimentos e as duvidas ajuda muito nesse processo, como ainda compreender as disfunções neuropsicológicas 71

pode auxiliar no tratamento de maneira global. Importante saber discriminar ajuda fundamentada de interferências como soluções mágicas, comparações e cobranças infundadas. A família é um organismo único, quando um membro seu adoece todos podem se descompensar, tanto por questões emocionais quanto práticas. Muitas vezes há um abalo financeiro e profissional. A vida parece ter-se desorganizado, alguns ficam com a sensação que caíram em buraco profundo, mas os tratamentos, o tempo, o carinho, são como degraus que ajudam a sair desse buraco, assim manter a esperança na melhora como um todo, torna mais fácil a jornada.

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Avaliação e Orientação Educacional e/ou Profissional. A Inclusão social é o conjunto de meios e ações que combatem a exclusão proporcionada pela deficiência. Visa oferecer oportunidade iguais de acesso a todos os diretos. Os direitos civis são os que têm o objetivo de garantir a liberdade individual e a igualdade entre as pessoas. São os principais:

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direito à vida; direito à liberdade de expressão; liberdade de ir e vir; igualdade entre homens e mulheres; proteção da intimidade e da vida privada; liberdade para exercer sua profissão; direito à propriedade.

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Assim, além das leis, é necessário que haja conscientização das pessoas para representem e busquem usufruir seus direitos e deveres. O profissional de Psicologia, com técnicas e instrumentos pertinentes, pode avaliar as condições emocionais, comportamentais e cognitivas do sujeito, bem como, sua área de interesse para facilitar o retorno a escola ou trabalho, levando em conta suas potencialidades e dificuldades após a Lesão Encefálica Adquirida.

Parte VI: CONCLUSÔES:

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A vida segue cheia de surpresas, nem sempre agradáveis, pois sofrer uma Lesão Encefálica, pode de fato ser dramático, tanto para a pessoa como para a família. Mas, mesmo diante, das adversidades, das sequelas, das mudanças ocorridas, é importante ter em mente que sempre há uma gama de possibilidades a serem alcançadas. Seguir as orientações, fazer corretamente os tratamentos, e, principalmente manter os vínculos afetivos facilita, em muito, a recuperação e estabilização do quadro. Assim, como mensagem final queremos lembrar, que mesmo tortuosa, A VIDA é o maior bem que se pode ter!

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Dra. Sandra Regina Schewinsky

Dra. Vera Lucia Rodrigues Alves.

Doutora em Psicologia Social PUC SP; Mestra em Psicologia do Desenvolvimento pela UNIMARCO; Especialista em Psicologia Hospitalar pelo CFP; Psicóloga- Encarregada No Instituto de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP; Neuropsicóloga do Hospital Sírio Libanês., Psicóloga em consultório particular, Professora do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Psicologa Hospitalar. (NEPPHO) Docente do curso de especialização em Psicologia Hospitalar Da Universidade São Paulo.

Psicóloga Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP).Mestre e Doutora em Psicologia Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. coordenadora tecnica e docente do Programa de Residência Multidisciplinar em Reabilitação de Pessoas com Deficiência Fisica Incapacitante e do Programa de Aprimoramento Clinico Hospitalar em Reabilitacao no Instituto de Medicina Fisica eReabilitação -IMREA - HC FMUSP.

Extremamente difícil quando alguém muito querido sofre um Acidente Vascular Encefálica ou bate a cabeça ou têm um tumor no cérebro, ou seja, quando apresenta uma lesão encefálica adquirida (LEA). Na maioria das vezes, a pessoa recebe alta do hospital e vai para casa e quem precisa cuidar não entende todas as dificuldades e transformações que o ente amado apresenta. Com mais de 30 anos de experiência na área de reabilitação, resolvemos escrever o presente livro, com uma linguagem bem simples, para que a família e cuidadores, da pessoa que sofreu LEA, entenda o que está acontecendo e, principalmente, o que deve ser feito. Esperamos, de fato, que a leitura do livro possa diminuir dúvidas e sofrimentos na arte de cuidar de alguém com problemas cerebrais