EyeSee 2/2023

CURARE IL PIANETA

Il cambiamento climatico non è fenomeno a cui arrendersi, ma una sfida da affrontare per il bene dei pazienti

RIFLETTORI SULL’ESPERTO

All’Ospedale di Stato di San Marino

TECNICHE CHIRURGICHE

Traumi oculari e cataratta traumatica, questi sconosciuti

APPROFONDIMENTI

Ectasie iatrogene a processo

Redazione

Timothy Norris

Laura Gaspari, MA redazione@eyeseenews.it www.eyeseenews.it

Pubblicità info@fgeditore.it tel 01411706694

Direttore responsabile

Ferdinando Fabiano f.fabiano@fgeditore.it

Grafica e impaginazione

Cristiano Guenzi

Coordinamento scientifico

Vittorio Picardo, MD

Hanno collaborato a questo numero:

Amar Agarwal, MD,FRCS, F.R.C.Ophth

Stefano Bonini, MD

Maria Caterina Cascella, MD

Ilaria Chiarappa

Antonio Di Zazzo, MD

Barbara C. Erny, MD

Matteo Forlini, MD

Alessandro Franchini, MD

Alessandro Galan, MD

Daniele Gaudenzi, MD

Francesco Gaudenzi, MD

Eleonora Giorgi

Norbert Gorny

Atul Kamath, MD

Ferenc Kuhn, MD, PhD

Ashok Kumar, PhD

Eleonora B. Marcheggiani, MD

Maria Mazzoni, MD

Cosimo Mazzotta, MD, PhD

Rita Mencucci, MD

Sofia Menicucci

Alessandro Mularoni, MD

Gloria Mussoni

Kira Mularoni, MD

Vincenzo Orfeo, MD

Vittorio Picardo, MD

Nicolò Santostasi

Massimiliano Serafino, MD

Piero Simoni, MD

Lisa Toto, MD, PhD

EditorialE

CovEr topiC

CURARE IL PIANETA

largo ai giovani

LA NATURA IN NOSTRO SOCCORSO

CaSi da inCubo

TRIPLE TROUBLE

innovazioni

RIFLETTORI SUL REPARTO

nEwS

approfondimEnti

ECTASIE IATROGENE A PROCESSO

MIODESOPSIE: UN SEGNALE DELLA DEGENERAZIONE VITREALE

IL DRY EYE EVAPORATIVO

TOBRAMICINA E RIDUZIONE DELLA RESISTENZA

tECniChE ChirurgiChE

TRAUMI OCULARI E CATARATTA TRAUMATICA, QUESTI SCONOSCIUTI

Editore

FGE srl – Fabiano Gruppo Editoriale

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)

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14050 Moasca(AT)

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Registrazione presso il Tribunale di Asti n. 1/2020 del 05/02/2020

Copia omaggio

EvEnti CongrESSuali

ottiCa fiSiopatologiCa

ARVO 2023, ESSILORLUXOTTICA PRESENTA

I RISULTATI A QUATTRO ANNI

DELLE LENTI ESSILOR® STELLEST®

nEwS dallE aziEndE

LA SALA OPERATORIA: UN AMBIENTE PULITISSIMO CHE PRODUCE TANTO INQUINAMENTO

di Vittorio Picardo, Coordinatore Scientifico

EyeSee News

“… Hai aperto il custom pack? E la cassetta del faco? I guanti, le siringhe, …. È tutto pronto? Possiamo cominciare?”

Le mie parole prima di cominciare la seduta operatoria. Ed è così da 20, 30 anni!

Ma, per chi come me ha cominciato la professione negli anni ’70, è ancora vivo il ricordo del proprio Maestro o Primario con indosso i camici verdi (qualche volta blu) con i lacci, i berrettini di stoffa, le mascherine di garza o di stoffa anch’esse, nella sala operatoria.

Anche il paziente era coperto con teli di cotone financo al telino col buco da poggiare sotto gli occhi. Mi è molto viva l’immagine di Benedetto Strampelli con il suo camice in cotone azzurro pallido e le sue

enormi mani, abilissime ad operare, che non indossavano nemmeno i guanti, così come quella di Joaquín Barraquer. Erano gli anni ’60 e ’70. La rivoluzione verso il monouso è degli anni ’90 circa, con una spinta sempre più importante all’utilizzo di materiali usa e getta, non solo per la teleria del chirurgo e del paziente, ma anche per i kit chirurgici e gli accessori vari. Tutto ciò significava in quel momento modernità, qualità e soprattutto sicurezza. Negli anni successivi, per questa filosofia, gli ospedali e gli ambulatori sono diventati realtà energivore con una produzione sempre crescente di rifiuti comuni e speciali, tutti figli del petrolio e dei suoi derivati. Tutte le attività mediche hanno contribuito inconsapevolmente fino a poco tempo fa al degrado ambientale, all’inquinamento ecologico, al surriscaldamento climatico.

Un articolo del Corriere della Sera del 16 aprile scorso afferma che le tonnellate di CO2 potenzialmente risparmiabili in Italia sono 4,0 X 103 equivalenti ai chilometri percorsi in un anno da un’auto a benzina ovvero al consumo di fonti energetiche di una abitazione media in un anno.

Si pensava di fare bene e meglio, ma non è così.

Ha inciso tanto anche quell’atteggiamento alla medicina difensiva che ha notevolmente amplificato il numero di esami diagnostici “inutili” o comunque non indispensabili eseguiti in tutte le strutture.

Così, nel 2020 la produzione di rifiuti sanitari è cresciuta del 16% rispetto al 2019. Secondo gli ultimi dati

Tutte le interviste contenute in questo numero sono consultabili collegandosi al sito: www.eyeseenews.it

Dottor Picardo in sala operatoria

dell’Istituto superiore per la protezione e la ricerca ambientale (Ispra), nel 2020 in Italia si sarebbero prodotte 232 mila tonnellate di rifiuti sanitari, di cui circa 208 mila di rifiuti pericolosi, la maggior parte dei quali prodotti nelle regioni del Nord (il 49%). Queste cifre riguardano i rifiuti prodotti da strutture sanitarie pubbliche e private e si basano sulle informazioni contenute nel Modello Unico di Dichiarazione Ambientale. Inoltre, uno studio uscito sul British Medical Journal nel 2021 ha stimato la carbon footprint dei sistemi sanitari di tutto il mondo in 2-2,4 gigatonnellate di anidride carbonica, pari al 4-5% delle emissioni globali. Riportare il calcolo a livello nazionale è molto complesso, anche per la quantità di variabili da prendere in considerazione: gran parte del nostro patrimonio immobiliare sanitario, per esempio, richiederebbe un ammodernamento dal punto di vista energetico per contenere gli sprechi. Come rimediare?

Da poco tempo, le Società Scientifiche hanno iniziato a produrre campagne di sensibilizzazione sul problema dei rifiuti, del loro smaltimento, dell’inquinamento ambientale che ne consegue. Poche settimane fa, a Firenze, in occasione di AICCER 2023, Oliver Findl, Presidente della Società Europea della Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (E.S.C.R.S.) in un video messaggio per la Cerimonia inaugurale del Congresso, ha lanciato un monito ed un appello per ciascuno di noi, per le nostre strutture, ma anche per

le aziende produttrici, invitandoci a riflettere seriamente sul problema. E se allora oggi, nella mia mente e nel mio cuore, il mio Maestro Professor Giuseppe Scuderi, il Professor Benedetto Strampelli che ho visto operare personalmente, e ancor più mio Padre, indossavano camici chirurgici di stoffa, forse non sarà lontano il giorno in cui tutti noi torneremo a questo tipo di abbigliamento, il cui ciclo vitale impatta molto meno per l’aspetto inquinamento e salvaguardia dell’ambiente.

Ed in fondo, anche di me stesso ho un ricordo che risale agli anni ‘80 con i camici in cotone verde che hanno contenuto e protetto le mie prime emozioni professionali e chirurgiche.

Ha inciso tanto anche quell’atteggiamento alla medicina difensiva che ha notevolmente amplificato il numero di esami diagnostici “inutili” o comunque non indispensabili eseguiti in tutte le strutture

Dottor Vittorio Picardo

Rifiuti fuori dall’ospedale dove lavora il Dottor Picardo

CURARE IL PIANETA

Il cambiamento climatico non è fenomeno a cui arrendersi, ma una sfida da affrontare per il bene dei pazienti

Intervista alla Dottoressa

Barbara C. Erny, Università di Stanford, USA, EyeSustain, Fondazione ASCRS, Climate Action Working Group di IAPB e al Professor Ashok Kumar, Dipartimento di Oftalmologia, Scienze Visive e Anatomiche, Wayne State University, USA

Inverni miti, autunni aridi, estati troppo torride, primavere che lentamente scompaiono. Neve in California, temperature tropicali in Canada, scioglimenti dei ghiacci artici e antartici, livello del mare che si alza. Uragani, tempeste, incendi, inondazioni, siccità che ormai, come parole, fanno parte di un quotidiano sempre più allarmante. Quante volte sentiamo qualcuno, o noi stessi, dire: “Il tempo è proprio impazzito”? Ogni giorno, nel nostro piccolo, ce ne rendiamo conto sempre più. Il cambiamento climatico è reale e la causa siamo noi. Le sue conseguenze, inevitabilmente, stanno ricadendo sul nostro pianeta, la nostra casa, ma non

solo. La nostra salute e la nostra stessa sopravvivenza sono a rischio. L’ultimo report di The Lancet1 su salute e cambiamento climatico, uscito a novembre dello scorso anno, ha messo l’accento sul fatto che, nonostante i governi, la popolazione e i media in generale siano oggi molto più sensibili al problema del cambiamento climatico, e stiano introducendo soluzioni proattive per combatterlo, le implicazioni per la salute e per la sanità nel loro complesso non sono ancora state debitamente affrontate e, di conseguenza, non sono stati pianificati i necessari interventi. Eppure, le evidenze scientifiche ci dicono ormai con chia-

Barbara C. Erny, MD, è impegnata in numerose iniziative di sensibilizzazione sui danni del cambiamento climatico al sistema sanitario e alla salute globale come EyeSustain e il Climate Action Working Group di IAP

rezza che il cambiamento climatico è un minaccia per la nostra salute in tutti i suoi aspetti e, allo stesso tempo, il modo in cui gestiamo i nostri sistemi sanitari non è sostenibile dal punto di vista dell’impatto ambientale. Il settore oftalmologico, come tutte le discipline mediche, è attore protagonista di questo dramma che silenziosamente sta togliendo un futuro ai giovani di oggi e alle successive generazioni. Cambiare le abitudini, le regole e gli standard non è semplice, ma l’urgenza di reagire in questo caso deve

prevalere. “There is no planet B”, non abbiamo una seconda possibilità in caso di disastro. Possiamo però evitare di raggiungere il punto di non ritorno decidendo di fare qualcosa di concreto oggi, e in questo la figura dell’oftalmologo diventa dunque più decisiva di quello che ci si aspetterebbe.

SALUTE E CAMBIAMENTO

CLIMATICO NON SONO SEPARATI

L’Organizzazione Mondiale della Sanità non ha esitato a definire proprio

Barbara C. Erny

il cambiamento climatico come la più grande minaccia alla salute che l’umanità deve e dovrà affrontare. Inquinamento, malattie, fenomeni atmosferici avversi ed estremi, spostamenti forzati di persone dovuti a catastrofi naturali, insicurezza alimentare sono le devastanti conseguenze della correlazione tra cambiamento climatico e salute. Ogni anno si stima che 13 milioni di persone muoiano a causa di fattori collegati all’ambiente. Ormai cinque anni fa, nel 2018, si sono contati 8,7 milioni di morti a causa delle

di Laura Gaspari

Il cambiamento climatico impatta e condiziona tutti gli aspetti della salute, umana e del pianeta e ogni specialità medica, non solo l’oftalmologia, sta avendo a che fare con pazienti con problemi collegati al cambiamento climatico

Professor Ashok Kumar, PhD, si occupa di studiare gli effetti delle malattie infettive sistemiche nell’occhio

Cover TopiC

emissioni da combustibili fossili2

“Il cambiamento climatico impatta e condiziona tutti gli aspetti della salute, umana e del pianeta e ogni specialità medica, non solo l’oftalmologia, sta avendo a che fare con pazienti con problemi collegati al cambiamento climatico”, esordisce Barbara C. Erny, MD, Adjunct Clinical Associate Professor alla Stanford University e impegnata in numerose iniziative di sensibilizzazione sui danni del cambiamento climatico al sistema sanitario e alla salute globale come EyeSustain e il Climate Action Working Group di IAPB.

A farne le spese più grosse sono, purtroppo, i più giovani che stanno vivendo quella che viene definita ‘ecoansia’, ovvero la sensazione di smarrimento, disagio e paura di fronte ai disastri provocati dal riscaldamento globale e dai suoi effetti ambientali. Nemmeno la salute mentale viene risparmiata dal cambiamento climatico.

“Il 56% di persone della Generazione Z, che va dai 16 ai 24 anni, si dice ogni giorno estremamente preoccupata

per il cambiamento climatico”, spiega Erny. “Si tratta di una reazione normale, è una crisi esistenziale quella di cui ci si deve preoccupare. Per alcune persone questo interferisce con la loro funzionalità”.

L’impatto del cambiamento climatico sulla salute globale conta una serie infinita di problematiche sanitarie spaventose. “In generale, asma, allergie e malattie cardiopolmonari sono quelle direttamente collegate al cambiamento climatico e all’inquinamento. Tuttavia, con l’aumento delle temperature e l’inasprimento delle ondate di caldo si è vista una crescita nel numero degli infarti e delle morti, così come delle nascite pretermine e delle gestosi nelle donne in gravidanza, delle malattie trasmesse per via alimentare dovute a inondazioni, insicurezza alimentare e siccità”, afferma Barbara Erny. “Si è visto un incremento nei suicidi e nella violenza interpersonale con l’aumento delle temperature, si sono diffuse malattie infettive con vettori come le zanzare dove queste non erano ende-

miche. E ancora, eventi naturali estremi spesso impediscono ai pazienti di spostarsi e ricevere le cure di cui necessitano. Ci sono studi che hanno misurato la correlazione tra una diminuzione della sopravvivenza dei pazienti oncologici in situazioni dove questi non potevano raggiungere le strutture ospedaliere a causa di catastrofi come incendi o inondazioni”.

Il cambiamento climatico non impatta il settore medico solo dal punto di viste dell’esacerbazione delle patologie o della difficoltà di avere delle cure. Purtroppo, esso sta minando anche la struttura amministrativa e gestionale della sanità stessa. “Non lo vediamo solo nei nostri pazienti, ma anche nelle interruzioni della filiera, nella carenza di materie prime dovute a fenomeni atmosferici avversi e straordinari, o interruzioni di corrente”, spiega Erny.

Queste sono problematiche che anche l’oftalmologia sta affrontando, con un aumento di problemi oculari e altri a essi correlati che stanno mettendo a dura prova questa specialità medica.

Non c’è modo di fermare la diffusione di certe patologie legate al cambiamento climatico. Non riusciamo a prevenirla. L’unica arma che abbiamo è agire in modo proattivo

Ashok Kumar

Una REALE soluzione per l’occhio secco

La

ad

multipla che sempli ca la gestione del paziente

Cover TopiC

“Stiamo osservando più congiuntiviti allergiche, che sono più gravi oltre al fatto che la stagione allergica dura di più. Vediamo più irritazioni oculari dovute all’occhio secco, esacerbate dall’inquinamento dell’aria”, elenca la Dottoressa Erny. “Ci sono più casi di cancro alla pelle nella zona delle palpebre e più cataratte man mano che lo strato di ozono si esaurisce a causa di tempeste più violente e fattori inquinanti nell’aria. Si vedono più traumi oculari dovuti a eventi avversi come gli uragani. Ci aspettiamo un incremento di casi di tracoma e di altre malattie trasmesse da vettori che possono avere sintomi oculari, come la Dengue”.

MALATTIE INFETTIVE

E CAMBIAMENTO CLIMATICO

“La maggiore diffusione di alcune malattie infettive è assolutamente conseguenza del cambiamento climatico”, afferma Ashok Kumar, Professore del Dipartimento di Oftalmologia, Scienze Visive e Anatomiche della Wayne State University di Detroit, in Michigan. Il Professor Kumar si è dedicato molto da vicino allo studio delle patologie oculari collegate a certe malattie infettive e dei loro patogeni responsabili. In un’analisi pubblicata nel settembre 2022 su Nature3, si è osservato che il 58% delle malattie infettive prese in esame e che l’umanità ha dovuto affrontare si sono aggravate a causa di eventi climatici.

“Per quanto riguarda il riscaldamento globale, sicuramente le malattie che più comunemente ne conseguono sono quelle trasmesse da vettori, ossia quelle che coinvolgono per lo più le zanzare, ma anche i pipistrelli. Si tratta dunque di malattie di origine virale”, spiega Kumar. “Questo accade soprattutto per l’innalzamento delle temperature: basti pensare che in Michigan, uno stato abbastanza freddo, si possono trovare anche le zanzare Aedes, che trasmettono lo Zika, la

malaria, ma anche altre malattie. Di solito queste zanzare vivono negli stati più caldi. Ora, a causa del riscaldamento globale e dell’impatto sul clima e sul ciclo stagionale, stanno proliferando in zone considerate più fredde”. Nel caso delle malattie trasmesse da vettori come le zanzare, si possono verificare nuovi salti di specie. “Il cambiamento climatico può favorire anche una sorta di adattamento e un salto da host a host e quindi la malattia ha più possibilità di diffondersi”, afferma Kumar. “Nello stato del Michigan, ci sono stati casi di persone morte di encefalite equina orientale trasmessa da una zanzara vettore ai cavalli e poi all’essere umano”.

Inondazioni, precipitazioni improvvise e inaspettate e siccità impattano molto anche su altre patologie infettive e sulla loro diffusione. “Nelle aree in cui si verificano inondazioni o innalzamenti del livello dell’acqua si trovano più infezioni batteriche gastrointestinali, per esempio. Nel caso di ambienti più aridi e colpiti da siccità, ci sono più patologie di origine fungina”, afferma Ashok Kumar.

Secondo il Professor Kumar, che cita nuovamente lo studio di Nature, stiamo ancora categorizzando queste patologie nel modo classico, senza considerare tutte le interazioni attraverso cui i cambiamenti climatici possono impattare negativamente sulla loro patogenesi.

Alcune di queste patologie hanno manifestazioni oculari. Con il problema del cambiamento climatico queste aumenteranno e dovranno essere studiate e tenute sotto controllo. “Malattie come lo Zika virus, il virus West Nile e la febbre Dengue hanno conseguenze oculari, ma sono poco studiate, principalmente perché molti dei casi non sono nemmeno riportati. Per esempio, lo Zika virus può causare lesioni retiniche nel feto”, dice Kumar. “Sono malattie sistemiche e questo significa

che possono arrivare agli occhi, nella retina, e nella coroide attraverso la rottura delle barriere emato-retiniche. Dunque, dobbiamo tenere a mente che più queste malattie si diffondono a causa del cambiamento climatico, più problemi oculari futuri ad esse correlati dovremo affrontare”.

Anche la veloce diffusione di questo tipo di patologie è motivo di preoccupazione per i ricercatori e una delle cause è la proliferazione e frequenza degli spostamenti di persone e l’uso estensivo dei trasporti. “Il trasporto è un’altra questione molto importante ed è parte integrante dei cambiamenti che stiamo vivendo. Ci spostiamo di più e le malattie viaggiano con noi silenziosamente. La pandemia di COVID-19 ci ha ricordato che le infezioni non hanno confini, che ci piaccia o no”, afferma Kumar.

SERVE UN PIANO B

Non si può tornare indietro. Quello che si può fare però è lavorare attivamente per ridurre il nostro impatto sull’ambiente e il cambiamento climatico. “La sanità globale produce il 4,5% delle emissioni di gas serra e l’oftalmologia è la specialità che produce più rifiuti chirurgici rispetto alle altre”, puntualizza Barbara Erny. “L’operazione di cataratta è la chirurgia più eseguita al mondo, con circa 25 milioni di chirurgie all’anno. Noi oftalmologi abbiamo quindi un obbligo particolare nel ridurre il nostro impatto sull’ambiente”.

Fortunatamente questa consapevolezza da parte degli oftalmologi c’è, e si sta iniziando a prendere una direzione comune, cercando di coinvolgere le aziende, le società scientifiche, gli specialisti del settore e ogni professione sanitaria coinvolta. EyeSustain è una di queste iniziative, già illustrata in precedenza in queste pagine in un’intervista al Dottor David Chang, e la prima che coinvolge una specializzazione

Non abbiamo affrontato la crisi in tempo, ma possiamo ancora adattarci e non peggiorarla: dobbiamo preparare i nostri ospedali, le cliniche, i nostri sistemi sanitari, e ridurre gli sprechi

Barbara C. Erny

Cover TopiC

medica nella lotta al cambiamento climatico, così come My Green Doctor, la no profit per dare consigli allo specialista su come rendere più sostenibile la propria clinica. “Esiste il Climate Action Working Group di IAPB, che ha scritto una guida con buone pratiche per promuovere un’oftalmologia sostenibile e indirizzata al terzo settore nel campo della sanità, ai ministeri della salute, ai fornitori di servizi per la cura della vista e ai professionisti del settore. La guida vuole insegnare anche come propugnare modelli sostenibili, attraverso azioni concrete come conservare l’acqua, ridurre i nostri spostamenti, e educare focalizzando la ricerca sulla sostenibilità”, spiega Barbara Erny. La ricerca deve giocare una parte importantissima nel cercare di contenere i danni, soprattutto in vista delle sfide sanitarie che ci attendono. Una lezione che due anni di pandemia ci hanno duramente insegnato. “Non c’è modo di fermare la diffusione di certe patologie legate al cambiamento climatico. Non riusciamo a prevenirla. L’unica arma che abbiamo è agire in modo proattivo”, afferma Kumar. “Dobbiamo iniziare a condurre più studi, monitoraggi, testare, sequenziare le patologie quando le individuiamo e cercare di contenere eventuali ondate epidemiche. Non dobbiamo dimenticarci di quello che abbiamo passato con il COVID-19, perché continueranno a presentarsi”.

OFTALMOLOGI, MEDICI E RICERCATORI:

VOCE DEL CAMBIAMENTO

Medici, ricercatori e professionisti sanitari non devono essere solo attori in prima linea nel contrastare le conseguenze del cambiamento climatico nel loro lavoro quotidiano, ma devono assumersi anche responsabilità di portavoce in ambito pubblico. “Siamo una voce fidata per la comunità. Molte

persone si fidano del proprio medico e noi, come medici, possiamo avere voce in capitolo anche con la politica e gli amministratori e far capire loro che il cambiamento climatico sta mettendo a rischio la salute dei loro elettori”, afferma Barbara Erny.

Usare la propria voce e iniziare a mettere in pratica azioni sostenibili e portare l’esempio rientra a pieno titolo nella deontologia professionale in tempi di crisi e incertezza, in cui il futuro del nostro pianeta è nelle nostre mani. “Non abbiamo affrontato la crisi in tempo, ma possiamo ancora adattarci e non peggiorarla: dobbiamo preparare i nostri ospedali, le cliniche, i nostri sistemi sanitari, e ridurre gli sprechi. Dobbiamo collaborare con tutte le risorse in campo, dai ricercatori alle aziende, ai legislatori e ai nostri colleghi di diverse specialità, ed essere tutti sulla stessa linea d’onda”, spiega Erny.

Una maggiore collaborazione interdisciplinare è auspicabile per affrontare il problema con più forza. “La consapevolezza del problema è ovviamente la prima strada. Bisogna iniziare ad avere una mente più aperta su tutte le implicazioni che il cambiamento climatico può avere. Diventa quindi importantissimo che l’oftalmologo si rivolga anche ad altre figure professionali o laboratori per conoscere meglio le eventuali manifestazioni oculari di una determinata patologia. Perché magari non ha mai visto in vita sua le complicazioni oculari dello Zika virus, ad esempio, perché prevalenti in altre aree del mondo per ora, ma non è detto che queste non arrivino prima o poi”, afferma Kumar. “Dobbiamo preparare anche il comparto diagnostico. Dobbiamo iniziare a eseguire più test per individuare certe patologie anche con analisi dell’umor acqueo e del vitreo, non solo del sangue, per individuare gli antigeni”.

La comunicazione e la consapevolezza

devono però viaggiare alla stessa velocità, se non più rapidamente delle conseguenze del cambiamento climatico. “Se le malattie infettive non hanno confini, nemmeno la scienza deve averne”, precisa Kumar. “Dobbiamo comunicare tra colleghi, tra specialità, dobbiamo imparare gli uni dagli altri anche da coloro che operano in Paesi con più esperienza in determinate patologie. Dobbiamo incontrarci, avere conversazioni scientifiche e lavorare insieme per la salute dei pazienti e la salute degli occhi”.

Siamo davanti alla necessità di rinnovare il Giuramento di Ippocrate e includere anche la difesa del pianeta per il bene dei pazienti e della loro salute? “Non abbiamo scelta come specialisti. Il nostro motto, come medici anche qui negli Stati Uniti è ‘do no harm’, non nuocere: per questo esatto motivo dobbiamo ridurre l’impatto del settore sanitario sull’ambiente, sull’inquinamento e sul cambiamento climatico. Non vogliamo essere parte del problema, ma piuttosto impegnarci facendo il possibile per non nuocere né alla salute dei nostri pazienti, né al nostro pianeta”, conclude Barbara Erny.

BIBLIOGRAFIA

1 Romanello M. et al, The 2022 report of the Lancet Countdown on health and climate change: health at the mercy of fossil fuels, Volume 400, Issue 10363, P1619-1654, November 05, 2022, DOI:https://doi. org/10.1016/S0140-6736(22)01540-9

2 Karn Vohra et al., Global mortality from outdoor fine particle pollution generated by fossil fuel combustion: Results from GEOS-Chem, Environmental Research, Volume 195, 2021, 110754, ISSN 0013-9351, https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.110754.

3 Mora, C., McKenzie, T., Gaw, I.M. et al. Over half of known human pathogenic diseases can be aggravated by climate change. Nat. Clim. Chang. 12, 869–875 (2022). https:// doi.org/10.1038/s41558-022-01426-1

Se le malattie infettive non hanno confini, nemmeno la scienza deve averne. Dobbiamo comunicare tra colleghi, tra specialità, dobbiamo imparare gli uni dagli altri anche da coloro che operano in Paesi con più esperienza in determinate patologie

Ashok Kumar

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE TobraDex 0,3% + 0,1% collirio, sospensione, TobraDex 0,3% + 0,1% unguento oftalmico. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA TobraDex 0,3% + 0,1% collirio, sospensione, 1 ml di collirio contiene: tobramicina 3 mg, desametasone 1 mg. Eccipienti con effetto noto: benzalconio cloruro. TobraDex 0,3% + 0,1% unguento oftalmico 1 g di unguento contiene: tobramicina 3 mg, desametasone 1 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, sospensione: sospensione di colore da bianco a bianco sporco. Unguento oftalmico: unguento omogeneo di colore da bianco a bianco sporco. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. Indicazioni terapeutiche Trattamento delle infiammazioni oculari quando è necessario un corticosteroide e quando esista un’infezione oculare o il rischio di infezioni oculari negli adulti e nei bambini da due anni di età in poi. 4.2. Posologia e modo di somministrazione Collirio: instillare 1 o 2 gocce 4-5 volte al giorno secondo prescrizione medica. Unguento: applicare una piccola quantità (circa 1 cm di unguento) nel sacco congiuntivale 3-4 volte al giorno secondo prescrizione medica. L’unguento può essere usato al posto del collirio la sera prima di coricarsi. Popolazione pediatrica TobraDex collirio e TobraDex unguento possono essere utilizzati nei bambini da due anni di età in poi alle stesse dosi previste per gli adulti. I dati attualmente disponibili sono descritti nel paragrafo 5.1. La sicurezza e l’efficacia nei bambini di età inferiore a due anni non sono state stabilite e non ci sono dati disponibili. Modo di somministrazione Solo per uso oftalmico. Collirio Agitare bene prima dell’uso. Dopo aver tolto il tappo, se l’anello di sicurezza si è allentato rimuoverlo prima di usare il prodotto. Per evitare di contaminare il contagocce e la sospensione, è necessario fare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici con la punta contagocce del flacone. Unguento Non toccare l’occhio con la punta del tubo. Si raccomanda l’occlusione nasolacrimale e l’abbassamento della palpebra dopo l’instillazione. Ciò può ridurre l’assorbimento sistemico del medicinale somministrato per via oftalmica e risultare in una riduzione degli effetti indesiderati sistemici. Se si sta utilizzando più di un medicinale per uso topico oculare, lasciar passare almeno 5 minuti tra l’instillazione di ogni medicinale. L’unguento oftalmico deve essere utilizzato per ultimo. 4.3. Controindicazioni - Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 - Cheratite da Herpes Simplex - Vaiolo vaccino, varicella o altre infezioni virali della cornea e della congiuntiva - Micosi dell’occhio o infezioni parassitarie dell’occhio non trattate. - Infezioni oculari da micobatteri (tubercolosi dell’occhio) - Ipertensione endoculare - Oftalmie purulente acute, congiuntiviti purulente e blefariti purulente ed erpetiche che possono essere mascherate o aggravate da corticosteroidi - Orzaiolo. 4.4. Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego - In alcuni pazienti può verificarsi sensibilizzazione agli antibiotici aminoglicosidici somministrati per via topica. La gravità delle reazioni di ipersensibilità può variare da effetti locali a reazioni generalizzate come eritema, prurito, orticaria, rash cutaneo, anafilassi, reazioni anafilattoidi o reazioni bollose. Se durante l’uso del medicinale si sviluppa ipersensibilità, il trattamento deve essere sospeso. - Si può verificare ipersensibilità crociata ad altri aminoglicosidi, pertanto deve essere presa in considerazione la possibilità che i pazienti sensibilizzati alla tobramicina somministrata per via topica possano risultare sensibili anche ad altri aminoglicosidi somministrati per via topica e/o sistemica. - In pazienti trattati con terapia aminoglicosidica sistemica si sono verificate reazioni avverse gravi come neurotossicità, ototossicità e nefrotossicità. Si consiglia cautela quando TobraDex è somministrato in concomitanza a terapia aminoglicosidica sistemica. - Si deve usare cautela nel prescrivere TobraDex collirio, sospensione o TobraDex unguento oftalmico a pazienti con disturbi neuromuscolari noti o sospetti come miastenia grave o morbo di Parkinson. Gli aminoglicosidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa del loro potenziale effetto sulla funzione neuromuscolare. - L’uso prolungato di corticosteroidi per uso topico oftalmico può causare ipertensione oculare e/o glaucoma con danno al nervo ottico, riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo, e formazione di cataratta sub-capsulare posteriore. Nei pazienti in terapia oftalmica prolungata con corticosteroidi, la pressione intraoculare deve essere controllata regolarmente e frequentemente. Ciò è particolarmente importante nei pazienti pediatrici trattati con prodotti contenenti desametasone, poiché il rischio di ipertensione oculare indotta da corticosteroidi può essere maggiore nei bambini al di sotto dei sei anni e può manifestarsi prima di quando si manifesta la risposta agli steroidi negli adulti. La frequenza e la durata del trattamento devono essere attentamente valutate, e la pressione intraoculare (IOP) deve essere monitorata dall’inizio del trattamento, considerando che il rischio di un aumento della IOP indotto da corticosteroidi è maggiore e si manifesta più precocemente nei pazienti pediatrici. Il rischio di innalzamento della pressione intraoculare indotta da corticosteroidi e/o della formazione di cataratta, è aumentato in pazienti predisposti (ad esempio pazienti diabetici). - Sindrome di Cushing e/o soppressione surrenalica associate con l’assorbimento sistemico di desametasone oculare possono verificarsi dopo terapia intensiva o continuata per lunghi periodi in pazienti predisposti, compresi bambini e pazienti trattati con inibitori del CYP3A4 (compresi ritonavir e cobicistat). In questi casi, il trattamento dovrebbe essere sospeso progressivamente. - I corticosteroidi possono ridurre la resistenza alle infezioni batteriche, virali, fungine o parassitarie e favorirne lo sviluppo, e possono mascherare i segni clinici di infezione. - In pazienti con ulcera corneale persistente si deve sospettare una micosi. Se si verifica una micosi, la terapia con corticosteroidi deve essere interrotta. - L’uso prolungato di antibiotici come la tobramicina può indurre una crescita anomala di organismi non sensibili, inclusi i funghi. Se si verifica una sovrainfezione, è necessario instaurare una terapia adeguata. - È noto che nelle malattie che provocano assottigliamento della cornea o della sclera, con l’uso di corticosteroidi topici si può verificare perforazione. - I corticosteroidi per uso topico oftalmico possono rallentare la guarigione delle ferite della cornea. È noto che anche i FANS per uso topico rallentano o ritardano la guarigione. L’uso concomitante di FANS per uso topico e corticosteroidi per uso topico può potenzialmente aumentare i problemi di guarigione delle ferite (vedere paragrafo 4.5). - Si raccomanda di non indossare lenti a contatto durante il trattamento di un’infiammazione o di un’infezione oculare. - TobraDex collirio contiene benzalconio cloruro, che può causare irritazione agli occhi e di cui è nota l’azione decolorante nei confronti delle lenti a contatto morbide. - Evitare il contatto con lenti a contatto morbide. Nel caso i pazienti siano autorizzati ad indossare lenti a contatto, si deve dare loro istruzione di toglierle prima della somministrazione di TobraDex collirio e di attendere almeno 15 minuti dopo l’instillazione della dose prima di riapplicarle. Disturbi visivi Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio a un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione L’uso concomitante di corticosteroidi per uso topico e di FANS per uso topico può potenzialmente aumentare i problemi di guarigione delle ferite corneali. Nei pazienti trattati con ritonavir, le concentrazioni plasmatiche di desametasone possono essere aumentate (vedere paragrafo 4.4). Gli inibitori del CYP3A4 (compresi ritonavir e cobicistat) possono diminuire la clearance del desametasone con conseguente aumento degli effetti e della soppressione surrenalica/sindrome di Cushing. La combinazione dovrebbe essere evitata a meno che il beneficio non superi il rischio degli effetti collaterali sistemici dei corticosteroidi, in questo caso i pazienti dovrebbero essere monitorati per gli effetti sistemici dei corticosteroidi. 4.6. Fertilità, gravidanza e allattamento Fertilità Non sono stati effettuati studi per valutare l’effetto della somministrazione topica oculare della tobramicina sulla fertilità umana o animale. I dati clinici per valutare l’effetto della somministrazione topica oculare del desametasone sulla fertilità maschile o femminile sono limitati. Il desametasone non ha evidenziato effetti avversi sulla fertilità in un modello sperimentale nel ratto (chorionic gonadotropin primed rat model). Gravidanza I dati relativi all’uso topico oftalmico di tobramicina e desametasone in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. La tobramicina passa nel feto attraverso la placenta dopo somministrazione endovenosa in donne gravide. Non è atteso che la tobramicina possa causare ototossicità a seguito di esposizione nell’utero. L’uso prolungato o ripetuto di corticoidi durante la gravidanza è stato associato con un aumentato rischio di ritardo della crescita intrauterina. I bambini nati da madri che hanno ricevuto dosi elevate di corticosteroidi durante la gravidanza devono essere attentamente osservati per rilevare eventuali segni di ipoadrenalismo. Gli studi negli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva in seguito a somministrazione sistemica di tobramicina e desametasone. Questi effetti sono stati osservati con dosi considerate sufficientemente in eccesso rispetto al massimo dosaggio per uso oculare somministrato alla madre. La tobramicina non ha mostrato di indurre teratogenicità in ratti e conigli. La somministrazione di desametasone allo 0,1% ha provocato anomalie fetali nei conigli (vedi paragrafo 5.3). TobraDex deve essere usato in gravidanza solamente quando il beneficio potenziale per la madre giustifica il rischio potenziale per il feto. Allattamento Non è noto se la tobramicina o il desametasone per uso topico oftalmico siano escreti nel latte materno. La tobramicina è escreta nel latte materno dopo somministrazione sistemica. Non sono disponibili dati sul passaggio del desametasone nel latte materno umano. Dopo somministrazione topica del medicinale, è improbabile che nel latte materno umano si ritrovino quantità di tobramicina e desametasone misurabili o in grado di produrre effetti negli infanti. Tuttavia, il rischio per i lattanti non può essere escluso. TobraDex non deve essere usato durante l’allattamento al seno a meno che il potenziale beneficio non superi il rischio potenziale. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari TobraDex non altera o altera in maniera transitoria la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. Tuttavia, l’offuscamento transitorio della visione o altri disturbi visivi possono influenzare la capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari. Se si manifesta un offuscamento della visione dopo l’instillazione, il paziente deve attendere che la visione torni chiara prima di guidare veicoli e usare macchinari. 4.8. Effetti indesiderati Le seguenti reazioni avverse elencate nella tabella sottostante sono state riportate durante gli studi clinici con TobraDex collirio e unguento oftalmico e sono classificate secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000) molto raro (<1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente.

Classificazione per sistemi e organi Reazioni avverse

Patologie dell’occhio Non comune: aumento della pressione intraoculare, dolore oculare, prurito oculare, fastidio oculare, irritazione dell’occhio. Raro: cheratite, allergia oculare, visione offuscata, occhio secco, iperemia oculare.

Patologie gastrointestinali Raro: disgeusia

La tabella seguente riporta ulteriori reazioni avverse identificate durante l’esperienza post-marketing. La frequenza non può essere valutata sulla base dei dati disponibili.

Classificazione per sistemi e organi Reazioni avverse

Disturbi del sistema immunitario Reazioni anafilattiche, ipersensibilità

Patologie del sistema nervoso Capogiro, cefalea

Patologie endocrine Sindrome di Cushing, soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.4)

Patologie dell’occhio Edema palpebrale, eritema delle palpebre, midriasi, aumento della lacrimazione, visione offuscata (vedere anche il paragrafo 4.4)

Patologie gastrointestinali Nausea, fastidio addominale

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Eritema multiforme, rash, tumefazione del viso, prurito

Concessionario di vendita: Fidia Farmaceutici S.p.A.

Titolare AIC: Novartis Farma S.p.A.

0,3 % + 0,1% collirio, sospensione 0,3 % + 0,1% unguento oftalmico

Descrizione degli eventi avversi evidenziati L’uso prolungato di corticosteroidi per via topica oftalmica può causare l’aumento della pressione intraoculare con danno del nervo ottico, riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo, formazione di cataratta subcapsulare e ritardo della guarigione delle ferite (vedere paragrafo 4.4). A causa della presenza del corticosteroide, nei disturbi che provocano assottigliamento della cornea o della sclera sussiste un maggiore rischio di perforazione, soprattutto dopo trattamento prolungato (vedere paragrafo 4.4). In seguito all’uso di combinazioni contenenti corticosteroidi e antimicrobici, si è verificato lo sviluppo di infezioni secondarie. L’applicazione a lungo termine di corticosteroidi può facilitare lo sviluppo di infezioni fungine della cornea (vedere paragrafo 4.4). In pazienti trattati con tobramicina per via sistemica si sono verificate reazioni avverse gravi come neurotossicità, ototossicità e nefrotossicità (vedere paragrafo 4.4). In alcuni pazienti può verificarsi sensibilizzazione agli antibiotici aminoglicosidici somministrati per via topica (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse 4.9. Sovradosaggio A causa delle caratteristiche di questo medicinale, non sono attesi effetti tossici in seguito ad un sovradosaggio oftalmico o in caso di ingestione accidentale di un intero flacone di collirio o di un tubo di unguento. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1. Proprietà farmacodinamiche Categoria farmaco terapeutica: S01CA01 tobramicina + desametasone. Antinfiammatori ed antinfettivi in associazione; corticosteroidi ed antinfettivi in associazione; desametasone ed antinfettivi. Meccanismo d’azione TobraDex collirio e unguento oftalmico contengono tobramicina, un antibiotico, e desametasone, un corticosteroide. I corticosteroidi topici esercitano azione antinfiammatoria e il loro utilizzo è ben noto. Essi sopprimono alcuni aspetti del processo infiammatorio, quali edema, deposito di fibrina, dilatazione dei capillari, migrazione dei leucociti, proliferazione di capillari, deposito di collagene, formazione di cicatrici e proliferazione dei fibroblasti. I corticosteroidi topici sono efficaci in condizioni infiammatorie acute di congiuntiva, sclera, cornea, palpebra, iride e segmento anteriore del globo oculare, come anche nelle condizioni di allergia oculare. Il desametasone è uno dei più potenti corticosteroidi. Di fondamentale importanza per quanto riguarda la terapia locale è il fatto che il desametasone sia oltre 2000 volte più solubile di idrocortisone e prednisolone. Il meccanismo esatto dell’azione antinfiammatoria del desametasone non è noto. Esso inibisce molteplici citochine infiammatorie e produce numerosi effetti di tipo glucocorticoide e mineralcorticoide. Il desametasone è un potente corticosteroide. I corticosteroidi sopprimono la risposta infiammatoria a numerosi agenti e possono ritardare o rallentare la guarigione. Poiché i corticosteroidi possono inibire il meccanismo di difesa dell’organismo dalle infezioni, quando questa inibizione è considerata clinicamente significativa, è possibile usare in concomitanza un farmaco antimicrobico. La tobramicina è un farmaco antibatterico, che inibisce la crescita batterica attraverso l’inibizione della sintesi delle proteine. Meccanismo di resistenza La resistenza alla tobramicina si sviluppa attraverso diversi meccanismi che comprendono: 1) alterazioni della subunità ribosomiale nella cellula batterica; 2) interferenza con il trasporto della tobramicina all’interno della cellula; 3) inattivazione della tobramicina tramite un insieme di enzimi adenilanti, fosforilanti e acetilanti. L’informazione genetica per la produzione di enzimi inattivanti può essere trasportata sui cromosomi batterici o su plasmidi. Può verificarsi resistenza crociata con altri aminoglicosidi. Breakpoints I breakpoints e lo spettro in vitro di seguito riportati sono basati sull’uso sistemico. Questi breakpoints possono non essere applicabili all’uso topico oculare del medicinale perché localmente si ottengono concentrazioni più elevate e le caratteristiche fisico/chimiche possono influenzare l’attività del farmaco nella sede di somministrazione. In accordo a quanto stabilito dal Comitato Europeo sui Test di Suscettibilità Antimicrobica (EUCAST), per la tobramicina sono definiti i seguenti breakpoints: • Enterobacteriaceae S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l; • Pseudomonas spp S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l; • Acinetobacter spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l; • Staphylococcus spp. S ≤ 1 mg/l, R > 1 mg/l; • Non specie-correlato S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l; Efficacia clinica verso patogeni specifici Le informazioni elencate sotto forniscono solo una guida approssimativa circa la probabilità che i microorganismi siano suscettibili alla tobramicina presente in TobraDex. Vengono qui riportate le specie batteriche che sono state riscontrate in infezioni dell’occhio esterno come le congiuntiviti. La prevalenza di resistenza per le specie individuate può variare geograficamente e nel tempo; sono pertanto auspicabili informazioni locali sulla resistenza, specialmente durante il trattamento di gravi infezioni. Secondo le necessità, ricorrere al consiglio di un esperto nel caso in cui la prevalenza di resistenza locale sia tale da rendere discutibile l’utilità della tobramicina in almeno qualche tipo di infezione. SPECIE COMUNEMENTE SUSCETTIBILI Microorganismi Gram-positivi Bacillus cereus, Bacillus megaterium, Bacillus pumilus, Bacillus thuringiensis, Corynebacterium macginleyi, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Kocuria kristinae, Staphylococcus aureus (suscettibile alla meticillina – MSSA), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus (suscettibile alla meticillina - MSSH), Streptococci, altre specie coagulasi-negative. Microorganismi Gram-negativi Acinetobacter baumanii, Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter junii, Acinetobacter ursingii, Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Haemophilus aegyptius, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Kocuria rhizophila, Morganella morganii, Moraxella catarrhalis, Moraxella lacunata, Moraxella oslonensis, Neisseria perflava, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquifaciens, Serratia marcescens. ORGANISMI RESISTENTI Microorganismi Gram-positivi Enterococcus faecalis, Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus (resistente alla meticillina – MRSA), Staphylococcus haemolyticus (resistente alla meticillina – MRSH), Streptococcus mitis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus sanguis. Microorganismi Gram-negativi Chryseobacterium indologenes, Haemophilus influenzae, Stenotrophomonas maltophilia. Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di TobraDex collirio e TobraDex unguento nei bambini è stata stabilita sulla base dell’estesa esperienza clinica, ma sono disponibili solo dati limitati. In uno studio clinico con TobraDex collirio nel trattamento della congiuntivite batterica, 29 pazienti pediatrici, di età compresa tra 1 e 17 anni, sono stati trattati con 1 o 2 gocce di TobraDex ogni 4 o 6 ore per 5 o 7 giorni. In questo studio non sono state osservate differenze tra gli adulti e i pazienti pediatrici nel profilo di sicurezza. Relazione farmacocinetica/farmacodinamica Non è stata stabilita una specifica relazione farmacocinetica/farmacodinamica per TobraDex. Studi pubblicati in vivo e in vitro hanno dimostrato che la tobramicina presenta un prolungato effetto post-antibiotico, con soppressione efficace della crescita batterica anche in presenza di basse concentrazioni sieriche di farmaco. Studi condotti con somministrazione sistemica di tobramicina, hanno riportato concentrazioni massime più elevate con una singola somministrazione al giorno piuttosto che con un regime di somministrazioni giornaliere ripetute. Tuttavia, le evidenze attuali suggeriscono che la singola somministrazione giornaliera è altrettanto efficace che le somministrazioni multiple giornaliere. La tobramicina presenta una attività battericida concentrazione-dipendente e una maggiore efficacia con l’aumento dei livelli di antibiotico al di sopra della MIC (Minima Concentrazione Inibitoria) o della MBC (Minima Concentrazione Battericida). Pazienti anziani Non sono state osservate differenze per quanto riguarda la sicurezza o l’efficacia nei pazienti anziani rispetto alla popolazione adulta. 5.2. Proprietà farmacocinetiche Assorbimento La tobramicina nell’uomo quando è somministrata per via topica oculare è scarsamente assorbita attraverso la cornea e la congiuntiva. Si raggiunge un picco di concentrazione di 3 µg/ml nell’umore acqueo dopo 2 ore dalla somministrazione topica di tobramicina allo 0,3%, seguito da un rapido declino. Comunque, TobraDex rilascia 542±425 µg/ml di tobramicina nelle lacrime umane 2 minuti dopo la somministrazione oculare, una concentrazione che supera generalmente la MIC della maggior parte dei microorganismi resistenti (MICs>64 µg/ml). Il picco di concentrazione del desametasone nell’umore acqueo nell’uomo si raggiunge generalmente dopo 2 ore dalla somministrazione di TobraDex, con un valore medio di 32 ng/ml. L’assorbimento sistemico della tobramicina dopo la somministrazione di TobraDex è scarso, con concentrazioni plasmatiche generalmente al di sotto della soglia di quantificazione. Dopo somministrazione di TobraDex sono state rilevate concentrazioni plasmatiche di desametasone molto basse, con valori inferiori a 1 ng/ml. La biodisponibilità del desametasone somministrato per via orale è compresa nell’intervallo 70-80%, nei soggetti normali e nei pazienti. Distribuzione Per la tobramicina, il volume sistemico di distribuzione è di 0,26 l/kg nell’uomo. Sempre nell’uomo, il legame della tobramicina alle proteine plasmatiche è inferiore al 10%. Per il desametasone, il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 0,58 l/kg dopo somministrazione endovenosa. Il legame alle proteine plasmatiche del desametasone è del 77%. Biotrasformazione La tobramicina non viene metabolizzata mentre il desametasone è metabolizzato principalmente a 6β-idrossimetasone e in misura minore a 6β-idrossi-20-diidrodesametasone. Eliminazione La tobramicina è escreta nelle urine in modo rapido ed esteso attraverso filtrazione glomerulare, principalmente come farmaco immodificato. La clearance sistemica è di 1,43±0,34 ml/min/kg nei pazienti di peso normale dopo somministrazione endovenosa, e decresce proporzionalmente alla funzione renale. L’emivita plasmatica è approssimativamente di 2 ore. Dopo somministrazione sistemica di desametasone, la clearance è pari a 0,125 l/ora/kg, con il 2,6% della dose recuperata come farmaco immodificato, mentre il 70% della dose è trasformata in metaboliti. L’emivita è stata valutata intorno alle 3-4 ore, ed è leggermente più prolungata nei maschi. Questa differenza osservata non è stata attribuita a modifiche della clearance sistemica del desametasone ma a differenze del volume di distribuzione e del peso corporeo. Linearità/non linearità della farmacocinetica L’esposizione sistemica o oculare a seguito della somministrazione topica oculare di dosi crescenti di tobramicina non è stata valutata. Di conseguenza, la linearità dell’esposizione a dosi topiche oculari non è stata stabilita. La Cmax media per il desametasone alla concentrazione topica oculare dello 0,033% con tobramicina allo 0,3% appare più bassa che con TobraDex, con un valore approssimativo di 25 ng/ml, ma questa diminuzione non è proporzionale alla dose. Uso in pazienti con insufficienza epatica o renale La farmacocinetica della tobramicina o del desametasone dopo somministrazione di TobraDex non è stata studiata in queste popolazioni di pazienti. Effetto dell’età sulla farmacocinetica Non ci sono variazioni nella farmacocinetica della tobramicina nei pazienti anziani rispetto ai giovani adulti. Anche per il desametasone non è stata osservata nessuna correlazione tra età e concentrazione plasmatica dopo somministrazione orale di desametasone. 5.3. Dati preclinici di sicurezza I dati preclinici di studi convenzionali di tossicità oculare per dosi ripetute, studi di genotossicità o studi di cancerogenesi, non hanno rilevato rischi particolari per l’uomo dovuti all’esposizione topica oculare alla tobramicina o al desametasone. Gli effetti negli studi preclinici di riproduzione e sviluppo con tobramicina e desametasone sono stati osservati solo con dosi considerate sufficientemente in eccesso rispetto al massimo dosaggio per uso oculare nell’uomo, indicando una scarsa rilevanza di tali risultati nell’uso clinico per terapie di breve termine a basse dosi. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1. Elenco degli eccipienti Collirio: benzalconio cloruro, disodio edetato, sodio cloruro, sodio solfato, tyloxapol, idrossietilcellulosa, acqua depurata. Unguento: clorobutanolo anidro, olio di vaselina, vaselina bianca. 6.2. Incompatibilità Collirio: il componente tyloxapol è incompatibile con la tetraciclina. 6.3. Periodo di validità 2 anni. Collirio: non utilizzare oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore. Unguento: non utilizzare oltre 28 giorni dopo la prima apertura del contenitore. 6.4. Precauzioni particolari per la conservazione Collirio: Non conservare a temperatura superiore a 25°C. Non congelare. Unguento: Conservare a temperatura non superiore a 25°C. Non refrigerare. Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura, vedere paragrafo 6.3. 6.5. Natura e contenuto del contenitore Collirio: flacone contagocce da 5 ml in polietilene a bassa densità. Unguento: tubo da 3,5 g in alluminio con punta oftalmica. 6.6. Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Novartis Farma S.p.A., Viale Luigi Sturzo 43, 20154 Milano MI - Italia. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC n. 027457011 Flacone contagocce da 5 ml. AIC n. 027457023 Unguento oftalmico da 3,5 g. 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Prima autorizzazione: gennaio 1993 - Rinnovo: gennaio 2008 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 11/2022 CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ, REGIME DI FORNITURA E PREZZO TOBRADEX “0,3% + 0,1% collirio, sospensione” 1 flacone contagocce da 5 ml A.I.C. n. 027457011, Classe di rimborsabilità: C, Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR), Prezzo al pubblico (IVA inclusa) in vigore dal 05/01/2023: € 12,90. TOBRADEX “0,3% + 0,1% unguento oftalmico ” Tubo 3,5 g, A.I.C. n. 027457023, Classe di rimborsabilità: C, Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR) Prezzo al pubblico (IVA inclusa) in vigore dal 05/01/2023: € 12,90

Titolare A.I.C.: Novartis Farma S.p.A - Concessionario di vendita: Fidia Farmaceutici S.p.A.

Concessionario di vendita: Fidia Farmaceutici S.p.A.

Titolare AIC: Novartis Farma S.p.A.

Largo ai giovani

LA NATURA IN NOSTRO SOCCORSO

Come un “campus verde” può essere la soluzione per ridurre l’impatto ambientale di un ospedale oftalmico

La fotosintesi clorofilliana, il processo chimico che permette alle piante di assorbire anidride carbonica e acqua e trasformarle in molecole di ossigeno in presenza di luce solare, è uno di quei concetti che ricordiamo fin dalle prime lezioni di scienze.

Non è un caso che gli alberi siano così presenti anche in molte culture come simbolo di vita, stabilità, crescita. Per alcuni credi o religioni essi possono essere il collegamento tra la terra e il cielo, la dimora di spiriti, i protagonisti di storie fantastiche e del folklore, l’asse portante del mondo e molto altro ancora.

In un’epoca in cui ci siamo resi conto di quanto stiamo mandando il nostro mondo alla deriva, tra inquinamento, sprechi e scelte non sostenibili, gli alberi possono tornare ad essere i protagonisti e una delle soluzioni messe in campo. Anche quando si tratta di medicina e, specificatamente, di oftalmologia.

Questa è la storia del “campus verde” - il green campus - dello Sankara Eye Hospital, un gruppo di ospedali di-

slocati in varie parti dell’India, che del piantare alberi a fini ambientali e sostenibili ha fatto la sua risposta migliore per compensare l’impronta di carbonio prodotta dall’ospedale e dalle sue numerose operazioni di cataratta.

Il Dottor Atul Kamath, giovane oftalmologo che ha svolto una fellowship proprio al Sankara Eye Hospital di Coimbatore dal 2018 al 2020, ha deciso dunque di misurare quanto questa iniziativa possa fare la differenza per raggiungere una maggiore sostenibilità nell’attività chirurgica. I risultati sono stati impressionanti. È proprio sua la voce che ha raccontato a EyeSee la storia del Sankara Eye Hospital, la sua filosofia e i risultati del suo studio.

LA FILOSOFIA DEL “CAMPUS VERDE”

“Sankara Eye Hospital è un gruppo di ospedali in tutta l’India: il primo di questi è nato nel sud del Paese. Ora c’è un ospedale in ogni stato”, spiega Kamath. “Il concetto base è fondato su una partnership tra pubblico e privato. Il 20% delle entrate vengono da pazienti privati, l’80% sono casi svolti invece gratuitamente. Per questo motivo i numeri per gli interventi di cataratta sono molto alti”. Sono proprio gli interventi di cataratta a essere cruciali nell’impatto che l’oftalmologia ha sul riscaldamento globale e sull’impronta di carbonio. “Il contributo del settore sanitario al riscaldamento globale è altissimo, addirittura secondo le statistiche si piazza al quinto posto. Presto potrebbe salire al terzo, se non al secondo, per via dell’aumento dei servizi offerti e della popolazione. Sarebbe dietro

Intervista al Dottor Atul Kamath, Yenepoya Medical College and Hospital, Mangalore, India

Dottor Atul Kamath

solo a petrolio e industrie”, afferma Kamath. Nonostante siamo abituati a vedere un minimo di verde anche intorno ai nostri ospedali, questo non è sufficiente. Qui, dunque, entra in gioco la filosofia unica ed ingegnosa che sta dietro la costruzione degli ospedali oftalmici Sankara. “Il fondatore del gruppo ospedaliero Sankara, il Dottor R V Ramani - insignito del quarto premio più alto al valore civile, Padmashree, nel 2019 per il suo straordinario lavoro al servizio della comunità in oftalmologia - è un visionario: quando veniva progettato un nuovo ospedale, si piantava un albero non appena veniva poggiata la prima pietra”, afferma Kamath, descrivendo la visione dietro il green campus dell’ospedale oftalmico. “Quell’albero prenderà il nome di chi dirige quell’ospedale. Poi altri alberi vengono piantati e, tempo di costruire la struttura dell’ospedale - circa cinque o sei anni - tutti saranno cresciuti”.

Gli alberi sono quindi indispensabili per attenuare l’impatto che ha l’ospedale sull’ambiente, soprattutto per quanto riguarda le emissioni di carbonio che ogni singola operazione di cataratta potenzialmente genera. Per questo motivo il Dottor Kamath ha pensato di dare delle misure concrete su quanto una vegetazione come quella dell’ospedale oftalmico di Sankara possa mitigare gli effetti dannosi sull’ambiente.

LO STUDIO SULL’IMPATTO DEGLI ALBERI

“Nessuno aveva fatto studi di questo tipo prima; volevamo calcolare

sia la quantità di anidride carbonica emessa in un anno di chirurgie di cataratta nell’ospedale di Coimbatore, sia la capacità di mitigare o addirittura compensare totalmente queste emissioni attraverso la piantumazione di alberi attorno alla struttura”, illustra Atul Kamath. Lo studio, retrospettivo e osservazionale, ha preso in considerazione il periodo tra marzo 2018 e aprile 2019 per un totale di un anno. Il Dottor Kamath e i suoi colleghi hanno calcolato l’impatto di una singola cataratta, prendendo in esame tutti gli strumenti utilizzati. “Per ogni singolo paziente che si sottopone a SICS quello che di solito viene usato è un telo chirurgico in plastica 45x30, un bisturi a mezzaluna con i manici in plastica, una siringa monouso da 2-2cc, un ago monouso, e ovviamente la IOL che è in plastica”, spiega. “Abbiamo pesato tutto, arrivando a 310 grammi”. A quel punto, le emissioni di carbonio di una singola operazione sono state calcolate. “Un chilogrammo di plastica emette 1,2 chilogrammi di anidride carbonica. Quindi per 310 grammi di plastica in una sola SICS, vengono emessi 3,7 chilogrammi di anidride carbonica. Teniamo conto poi del fatto che nel periodo dello studio sono state eseguite 32.073 operazioni di cataratta solo nell’ospedale di Coimbatore. L’impatto ambientale delle chirurgie di cataratta in un anno presso l’ospedale è stato di 113,13 tonnellate di anidride carbonica”, afferma Kamath.

Si tratta di un numero enorme per un solo ospedale, soprattutto se si pensa che la chirurgia della cataratta è tra le più eseguite

Atul Kamath

operazioni al mondo. Tuttavia, lo studio non voleva solo mostrare cifre allarmanti. Successivamente il Dottor Kamath ha voluto calcolare quanto i numerosi alberi intorno all’ospedale contribuissero a diminuire l’impatto ambientale. “Per calcolare l’assorbimento di anidride carbonica abbiamo utilizzato il metodo della valutazione delle biomasse: il legno degli alberi assorbe circa 3,6 tonnellate di anidride carbonica dall’atmosfera, rilasciando circa 2,67 tonnellate di ossigeno. Circa il 50% della biomassa secca comprendente carbonio è stata usata per calcolare il consumo di anidride carbonica della vegetazione intorno all’ospedale”, spiega.

Il campus di Coimbatore copre un’area di poco più di due ettari. Di questi, solo mezzo ettaro è occupato dalla struttura ospedaliera, mentre tutto il resto è ricoperto di alberi e piante. “Le piante e gli alberi sono tutti originari dell’India, circa 55 specie, tra cui fichi delle pagode, alberi di Ashoka, e soprattutto gli alberi di Nim, che hanno un altissimo grado di assorbimento di anidride carbonica. Nella parte più esterna del campus ci sono cento palme da cocco. Insieme agli alberi sono state messe a dimora anche piante ornamentali e officinali come l’Aloe Vera, l’Ibiscus”, illustra Kamath. “Per la piantumazione è stato scelto il metodo Miyawaki, tecnica giapponese che consente una maggiore crescita sfruttando una certa precisa distanza tra un albero e l’altro”. Guardando delle fotografie del campus, si nota come la vegetazione sia così estesa da non lasciar ➧

di Laura Gaspari

Abbiamo dimostrato che la vegetazione intorno all’ospedale riesce ad assorbire 133,22 tonnellate di anidride carbonica, producendo quindi un eccesso di ossigeno nell’atmosfera

Largo ai giovani

vedere il complesso ospedaliero di quattro piani. Lo studio del Dottor Kamath dimostra che, grazie ad una così massiccia presenza di alberi, non solo viene perfettamente riassorbita l’anidride carbonica emessa, ma si produce un surplus di ossigeno. “Abbiamo dimostrato che la vegetazione intorno all’ospedale riesce ad assorbire 133,22 tonnellate di anidride carbonica, producendo quindi un eccesso di ossigeno nell’atmosfera”, spiega.

RIPENSARE I NOSTRI OSPEDALI?

L’esperienza di Sankara è unica al mondo, e costituisce un modello, un po’ come lo fu Aravind per il riciclo e il riutilizzo del materiale chirurgico. Considerata la grande sfida che il mondo ha di fronte, anche le strutture sanitarie devono trovare delle strategie per ridurre il loro impatto ambientale. “In oftalmologia possiamo imple -

mentare il riciclo e il riutilizzo dei materiali chirurgici. Molte strutture in India ora lo fanno, compreso l’ospedale oftalmico di Sankara.

L’impatto sull’ambiente è veramente positivo e può essere replicato ovunque, non solo in India”, spiega Kamath.

Secondo il Dottor Kamath il modello di Sankara è replicabile se attorno all’ospedale oftalmico c’è dello spazio a disposizione. “Credo sia possibile seguire questo modello dove ci sono le condizioni, altrimenti si può fare comunque molto perseguendo la strada del riutilizzo e del riciclo di materiali”, aggiunge.

Più passa il tempo, più la necessità di trovare delle soluzioni diventa urgente. In Paesi come l’India, molto popolosi e con la prospettiva futura di un’enorme quantità di popolazione che avrà bisogno di un intervento di cataratta, l’urgenza è ancora più sentita. “Siamo un Paese in via di sviluppo e per

Atul Kamath

ora la nostra popolazione è giovane, ma in cinquant’anni i giovani di oggi saranno anziani, e avranno bisogno di sempre più cure geriatriche e interventi di cataratta, con conseguente aumento dell’impatto ambientale che aggraveranno il problema del riscaldamento globale”, afferma Kamath.

La soluzione, dunque, sta nel ripensare completamente le strutture ospedaliere, sensibilizzandosi sul tema, soprattutto se si è a inizio carriera, e trovando delle soluzioni sostenibili. “Tutti gli ospedali devono pensare oggi a queste implicazioni future, e fare qualcosa di concreto. Dobbiamo tenere a mente che i numeri saranno altissimi, perché la popolazione invecchia e ognuno di noi ha due occhi potenzialmente operabili. Dobbiamo essere pronti per quello che accadrà tra trenta o quarant’anni, e questo va tenuto bene a mente fin da ora”, conclude.

Credo sia possibile seguire questo modello dove ci sono le condizioni, altrimenti si può fare comunque molto perseguendo la strada del riutilizzo e del riciclo di materiali

Un immagine del campus di Coimbatore dell’ospedale oftalmico del gruppo Sankara Eye Hospital immerso nel verde

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Lam CS, et al. Myopia control in children wearing D.I.M.S. spectacles lens: 6 year results. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2022;63: ARVO E-abstract 4247

3. Nucci P, Lembo A, Schiavetti I, Shah R, Edgar DF, Evans BJW. A comparison of myopia control in European children and adolescents with defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacles, atropine, and combined DIMS/atropine. PLoS One 2023 Feb 16; 18 (2): e0281816.

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TRIPLE TROUBLE

Intervista al Professor Amar Agarwal, Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre, Chennai, India

U

Una rottura della capsula posteriore, una IOL pieghevole a singolo pezzo con frammenti di nucleo nella camera anteriore e “a complicare il tutto” una cheratopatia bollosa. “Un triplo problema” . Per non farsi mancare nulla, l’occhio del paziente mostra anche una iridectomia completa. Questo è il caso presentato da Amar Agarwal M.S., FRCS, F.R.C.Ophth all’ASCRS di San Diego all’inizio di maggio; una situazione già particolarmente complicata nel pre-operatorio, che non ha risparmiato sorprese durante l’operazione stessa.

“La visuale era offuscata a causa dello scompenso endoteliale, quindi il primo passo necessario era la rimozione dell’epitelio corneale”, racconta Agarwal. “Una volta fatto questo, il passo successivo è stata l’eliminazione dei frammenti di nucleo, usando un vitrectomo per ripulire fino all’ultimo i rimasugli di cristallino nel -

la cavità vitreale. Per i pezzi più densi del nucleo è stata effettuata una IOL scaffold. Per questo il frammento è stato posizionato di fronte alla IOL, mentre quest’ultima fungeva da ponteggio. Usando una faco abbiamo quindi emulsificato i pezzi di nucleo, senza il rischio di vederli cadere giù grazie alla presenza della IOL”

Dopo aver ripulito completamente i segmenti posteriore e anteriore, è dunque possibile estrarre in sicurezza la IOL pieghevole a pezzo singolo. La scelta di Agarwal per la tecnica scaffold ricade su una glued IOL nel segmento anteriore.

Presidente e Direttore del Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre, Agarwal è stato un pioniere di numerose tecniche chirurgiche del segmento anteriore e posteriore, come la Phakonit, le pupilloplastiche Pinhole e Single Pass 4 Throw, la IOL Scaffold e molto altro.

“Abbiamo creato dei flap sclerali, e successivamente dilatato la pupilla con degli uncini per l’iride”, racconta Agarwal. “Una sclerectomia di 22 gauge ad un millimetro dal limbus sotto i flap per preparare il terreno per l’impianto di una glued IOL e un passaggio di vitrectomo a pulire ulteriormente. Il nostro obiettivo era quello di impiantare una glued IOL con una Handshake Technique subito dietro la vecchia lente pieghevole a singolo pezzo, prima di procedere alla rimozione di quest’ultima”. Inserendo le aptiche attraverso la sclerectomia dentro ad una tasca di Scharioth, la glued IOL non necessita di una capsula posteriore per rimanere fissa al proprio posto, fornendo ad Agarwal un utile strumento di protezione. “Possiamo quindi usare la glued IOL come un ponteggio”, spiega Agarwal. “Così abbiamo stretto la vecchia IOL con una pinza, e con una forbice l’abbiamo tagliata in due metà, rimuovendola in questo modo un pezzo alla volta, senza alcun timore di farla accidentalmente

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Cronaca di un caso complesso, tra tecniche combinate e colpi di scena

finire in camera posteriore”. Tutto sembra procedere meravigliosamente, quando il vero caso da incubo inizia a battere i suoi colpi. “Con sgomento”, sottolinea Agarwal. “Abbiamo individuato una massa in formazione in camera posteriore, e quello era il pessimo segnale di un distacco coroideale in corso. A quel punto due erano le opzioni: muoversi molto velocemente nella speranza che il distacco non si estendesse eccessivamente, o tentare di drenare. Per nostra fortuna il trocar era solo in camera anteriore e non in camera posteriore. Il vantaggio del trocar AC maintainer è che non può andare nello spazio subretinico come invece può fare un trocar posteriore”.

Massimizzare la velocità e la precisione dell’intervento a quel punto era necessario per limitare la progressiva minaccia che si

andava sviluppando nel fondo dell’occhio. “Optiamo quindi per una pupilloplastica single pass 4 Throw per chiudere l’ampia iridectomia del paziente e dopo aver fatto questo abbiamo iniettato aria in camera anteriore per mantenere sotto controllo il distacco mentre preparavamo per la PDEK”.

Preparato il graft di endotelio di Descemet e di Dua, la fase più delicata dell’intervento ha inizio. “Una volta iniettata l’aria nell’occhio abbiamo performato una descemetoressi per la rimozione dell’endotelio danneggiato e innestato subito il graft, iniettato altra aria per permettere al lembo di attecchire, applicata la colla di fibrina e chiuso tutto”.

Nonostante la minaccia di un distacco, l’esito dell’intervento è stato positivo. “Non solo il paziente ha recuperato bene, ma il

distacco della coroide si è sensibilmente ridotto nel postoperatorio dopo la somministrazione di corticosteroidi”, afferma Agarwal. Non solo il sollievo, nel postoperatorio, ma anche un pensiero ed una lezione importante. Cosa sarebbe accaduto se la IOL fosse caduta in camera posteriore con un distacco di coroide attivo?

“Pezzi di nucleo potenzialmente rimasti sarebbero finiti assieme alla IOL nel vitreo, rendendo non solo tutto molto più complicato a livello chirurgico, ma portando ad una serie di complicanze che avrebbero molto probabilmente portato il paziente a perdere l’occhio”, ammonisce Agarwal. “Usare la IOL scaffold ti permette di operare in tranquillità, senza correre il rischio di finire in simili situazioni”, osserva Agarwal. “È una tecnica che ti può davvero salvare la pellaccia”, conclude.

di Timothy Norris

La IOL scaffold può davvero salvarti la pellaccia

Amar Agarwal

L’occhio prima e dopo l’intervento chirurgico.

RIFLETTORI SUL REPARTO

Innovazione e sviluppo e sinergia, le tre rocche del Reparto di Oculistica dell’Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino

Questo è il racconto di un ambizioso progetto di lungo periodo giunto alla sua fase fondamentale una mattinata di maggio di due anni fa, con il taglio di un nastro da parte dei Capitani Reggenti della Repubblica di San Marino all’inaugurazione del nuovo servizio di oculistica dell’Istituto di Sicurezza Sociale. Una storia che inizia da una visione, dalla volontà e dalla determinazione di un oculista, dalla scelta di rinunciare al proprio status quo per intraprendere un percorso verso la guida di uno dei reparti ospedalieri più innovativi del continente europeo.

“Era il 2015, l’anno in cui ho deciso di terminare la mia esperienza all’ospedale Maggiore di Bologna dopo diciassette anni di servizio”, racconta il Direttore del Reparto di Oculistica Alessandro Mularoni, MD. “A trainare questa decisione è stata l’idea di costruire qui a San Marino un servizio di oculistica che avrebbe dovuto ampliare e completare una realtà molto basica”. Il nuovo progetto puntava a superare la precedente organizzazione che prevedeva solo visite ambulatoriali con la creazione di un reparto completo, funzionale ed efficiente, racconta Mularoni.

“Per i sammarinesi l’oculistica significava principalmente espatriare. In questo ospedale veniva eseguita una visita completa, qualche diagnostica di primo livello, e il paziente veniva indirizzato fuori dallo Stato per tutto il resto, problemi chirurgici compresi. Da qui l’idea, il progetto di un’unità operativa completa, che potesse accompagnare il paziente dalla prima visita agli ambulatori di secondo livello,

fino ad arrivare alla sala operatoria, coprendo in una sola struttura tutte le branche dell’oftalmologia e tutte le esigenze per i cittadini. Un’impresa che ha richiesto parecchio tempo, ma che ha trasformato un ambulatorio in un’Unità Operativa vera e propria, con un’équipe di dieci oculisti che si occupa di ogni aspetto della disciplina”. Una partenza per gradi, che ha visto una crescita ininterrotta fino al raggiungimento dell’inaugurazione del nuovo reparto assieme alla nuova ala degli ambulatori specialistici. “Un progetto come questo va pensato, spiegato, ma va data anche una dimostrazione pratica per essere sviluppato al meglio. Dovevamo dare dei segni, dei risultati, e soprattutto soddisfare al massimo le richieste che ci venivano poste di fronte”, spiega Mularoni. “Abbiamo iniziato in un’ala dell’ospedale ‘in prestito’, nel senso che aveva una precedente destinazione ad uso uffici, attrezzandoli gradualmente, mantenendo tutto operativo mentre dall’altra parte pianificavamo e progettavamo il nostro futuro reparto assieme agli ingegneri”.

Infatti, la pianificazione della nuova location dedicata ha tenuto conto delle esigenze di pazienti e personale sanitario in un ambiente progettato ad hoc per la branca di oculistica. Ad accompagnare lo sviluppo del progetto, non sono mancati i momenti formativi, attività congressuali organizzate in repubblica, proprio per incentivare la preparazione di un reparto moderno. “Ho fatto parte e faccio parte di consigli direttivi di importanti società come AICCER,

Intervista al Dottor Alessandro Mularoni, Ospedale di Stato, Repubblica di San Marino

Il Dottor Alessandro Mularoni

Per collegarsi al video, scansionare il codice QR

SISO, STUEMO e S.I.C.S.S.O, e questo mi ha dato modo di fare la mia parte anche dal punto di vista gestionale, organizzando importanti eventi qui a San Marino, fino ad arrivare nel 2017 ad effettuare trentatré live surgery per AICCER in cui abbiamo avuto l’occasione di testare tante diverse tipologie di cristallini tra IOL premium, toriche, multifocali, EDOF”, racconta. “Un’esperienza che, non solo ha portato benefici al progetto, ma ha anche permesso di far crescere tantissimo la mia équipe”.

È proprio l’équipe ad essere uno dei punti di forza maggiori del reparto diretto da Mularoni. Un gruppo di oculisti molto giovane, estremamente preparato ed in continuo aggiornamento. “Questo reparto è in parte una realtà formativa, nato anche con l’idea di avere un organico di giovani colleghi pieni di energia ed entusiasmo su cui investire, a cui unire dei consulenti di caratura nazionale ed

internazionale in grado di completare la mia expertise e quella dei miei giovani colleghi”. L’inaugurazione del nuovo reparto ha dato alla Repubblica di San Marino un servizio completo, innovativo e che risponde a tutto tondo a tutte le esigenze del paziente.

Alessandro Mularoni

“Il 99% di tutte le prestazioni oculistiche è ora rientrato in territorio nazionale e svolto in questo stesso reparto”, osserva Mularoni. “Un grande vantaggio offerto da un’oculistica di Stato in un territorio limitato come estensione è quello di avere in uno spazio relativamente concentrato tutti gli strumenti, tutte le moderne tecnologie diagnostiche. Il paziente accede in questo reparto e, non solo riceve una visita completa, ma spesso anche un approfondimento immediato. OCT, tomografie, ecografie vengono eseguiti subito, con il paziente che viene seguito dall’équipe in ogni fase, fino alla risoluzione del caso e anche fin dentro la sala operatoria. Così seguire un paziente dall’A alla Z e come averne visti cento”, afferma Mularoni. “Perché sai esattamente quel che succede, di cosa il paziente ha bisogno e di tutte le fasi che hanno caratterizzato il suo percorso terapeutico”.

Il paziente accede in questo reparto e, non solo riceve una visita completa, ma spesso anche un approfondimento immediato

L’ingresso dell’ISS Ospedale di Stato di San Marino

Il nuovo reparto di oculistica copre in una sola struttura tutte le branche dell’oftalmologia dalla visita completa agli ambulatori di secondo livello.

InnovazIonI

L’offerta terapeutica concessa al paziente trattato in questo reparto, con o senza opzione di copayment, mira sempre al massimo della qualità tecnologica e della resa.

“In meno di sette giorni dalla diagnosi un paziente affetto da una maculopatia può iniziare la loading phase con l’anti-VEGF più adatto, mentre chi si sottopone a chirurgia della cataratta può avere accesso alla migliore correzione con lenti EDOF, trifocali, toriche in una sala operatoria fornita dei più moderni strumenti chirurgici”, sottolinea Mularoni. “Tutto questo a risparmio di burocrazia, minimizzando gli spostamenti del paziente, con un’ottica volutamente studiata anche sotto un punto di vista ecologico”.

Pensato per massimizzare l’efficienza, il reparto di oculistica di San Marino è in grado di sostenere un flusso di pazienti ingente, senza mai perdere di vista la qualità del servizio. “Questi anni hanno visto per motivi pandemici una fluttuazione importante nel numero delle prestazioni; tuttavia, possiamo dire di poter sostenere un flusso di pazienti annuo considerevole con circa millecinquecento chirurgie,

In tempi brevi, il paziente può accedere alle terapie intravitreali con l’anti-VEGF più adatto, o sottoporsi alla chirurgia della cataratta con IOL Premium in una sala operatoria dotata dei più moderni strumenti chirurgici.

oltre trentamila visite, oltre che tremila prestazioni legate a visite ortottiche e screening pediatrici”. In linea con la filosofia di crescita del reparto, Alessandro Mularoni ha inoltre già iniziato i lavori per un suo ulteriore ampliamento, svelando alcuni progetti che verranno presto realizzati.

“Uno dei nostri scopi è creare confronto, fare rete, generare interesse. Per questo motivo presto daremo il via ad un centro formativo interno, con lezioni frontali, wet lab e simulatori, principalmente per uso interno, ma anche per colleghi dall’estero che vogliono arricchire la propria formazione ed esperienza” , spiega Mularoni.

“Si tratta di un progetto con già un proprio piano di investimento approvato, e pertanto è davvero imminente”.

A questo si aggiunge anche uno dei propositi più sentiti per il Dottor Mularoni, un centro d’avanguardia per la miopia.

“La nascita del centro per lo studio e il trattamento della miopia è già un mio pallino da diverso tempo”, annuncia. “Un progetto innovativo nato in accordo con il

Ministero della Sanità e la direzione dell’ospedale, che mira alla gestione completa e a tutto tondo della miopia dal bambino di tre anni fino all’ultranovantenne. Un progetto che mette al centro il paziente, in tutte le fasi della patologia miopica, focalizzandosi sulla scelta delle migliori correzioni e dei migliori trattamenti, come la stabilizzazione o la risoluzione refrattiva nell’ottica di una sinergia interdisciplinare che tiene conto di tutto, dal glaucoma, alla retina medica e chirurgica, alla superficie oculare”, spiega. Tra i fattori che maggiormente incidono nel funzionamento armonico di un reparto come quello dell’ospedale di San Marino, figura principalmente la coesione tra specialisti, consulenti, assistenti e personale infermieristico. “C’è una grossa sinergia all’interno del nostro gruppo, principalmente guidata dall’entusiasmo e dallo spazio di crescita e formazione che si è creato”, spiega Mularoni. “L’équipe medica si riunisce settimanalmente per confrontarsi sui casi e migliorare la coesione, il personale infermieristico è sempre informato di tutto ciò che facciamo, e viene ascoltato quando si esprime criticamente su alcuni casi, ed infine gli assistenti in oftalmologia sono diventati parte indispensabile ed integrante della nostra attività”, racconta Mularoni. “Ho lasciato un posto bellissimo in cui avrei voluto continuare a lavorare proprio perché non riuscivo più a crescere, e per questo motivo ho creato un posto dove si favorisce il gruppo, dove il professionista sente di poter esprimere il proprio potenziale, avere la propria dignità e la propria strada per crescere senza ostacoli, ma solo tanto lavoro per una crescita sinergica”, conclude.

Ho creato un posto dove si favorisce il gruppo, dove il professionista sente di poter esprimere il proprio potenziale, avere la propria dignità e la propria strada per crescere senza ostacoli

Alessandro Mularoni

Infezioni e traumi oculari?

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Tabella da dati testuali rif. 1-2

Colbiocin

4 mg/ml - 180.000 UI/ml - 4,2 mg/ml Collirio, polvere e solvente per soluzione Cloramfenicolo / Colistimetato di sodio / Tetraciclina

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Colbiocin

4 mg/ml / 180.000 UI/ml / 4,2 mg/ml collirio, polvere esolvente per soluzione.

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

1 ml di soluzione ricostituita contiene: Principi attivi: Cloramfenicolo 4 mg, Colistimetato di sodio

180.000 U.I.,Tetraciclina 4,2 mg (comeTetraciclina cloridrato 4,56 mg).

Eccipienti con effetti noti: benzalconio cloruro, sodio solfito.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Collirio, polvere e solvente per soluzione.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Colbiocin è indicato negli adulti per il trattamento delleinfezionioculariesternequalicongiuntiviti batteriche,tracoma,blefariti,cheratitibatteriche, ulcerecorneali,dacriocistiti.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia Una o due gocce 3 - 4 volte al giorno o secondoprescrizionemedica. Popolazione pediatrica Lasicurezzael’efficaciadiColbiocinneibambini(etàinferiorea12anni)enegliadolescenti (etàcompresatra12e18anni)nonsonostateancorastabilite.Noncisonodatidisponibili.L’usodi Colbiocininquestafasciadietànonèraccomandato.Mododisomministrazione Perleistruzioni sullaricostituzionedelmedicinaleelasomministrazionevedereilparagrafo6.6.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi deglieccipientielencatialparagrafo6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

L’uso prolungato di antibiotici anche per uso locale puòcondurreallacrescitadimicrorganisminon sensibiliaglistessi.Nelcasoincuinonsiverificasse,inunragionevoleintervalloditempo,unevidentemiglioramentoclinicoosesiverificassero manifestazionidisensibilizzazioneaicomponenti delmedicinale,occorresospendereiltrattamento edintraprendereunaterapiaadeguata.Sonostati descrittiraricasidiinsufficienzamidollareaseguitodell’impiegoprotrattodicloramfenicoloper usolocale.PertalemotivoColbiocinvausatoper breviperiodi,salvoesplicitaindicazionedelmedico.Colbiocincolliriocontienesodiosolfito:tale sostanzapuòcausareraramentegravireazionidi ipersensibilitàebroncospasmo.Colbiocincollirio contienebenzalconiocloruro,cheèutilizzatocome conservante.Ilbenzalconiocloruropuòcausare cheratopatiapuntatae/ocheratopatiatossico-ulcerativaeirritazioneoculare.Unattentomonitoraggioèrichiestonelcasodiusofrequenteo prolungatodiColbiocincolliriooincondizioniin cuiècompromessalacornea.Lelentiacontatto morbidepossonoassorbireilbenzalconiocloruro: devonoessererimosseprimadisomministrare Colbiocincollirioepossonoessereriapplicatedopo 15minuti.Ilbenzalconiocloruroènotoscolorire lelentiacontattomorbide.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di Colbiocin nei bambini (etàinferiorea12anni)enegliadolescenti(età compresatra12e18anni)nonsonostateancora stabilite.Noncisonodatidisponibili.L’usodiColbiocininquestafasciadietànonèraccomandato.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre formed’interazione

Non sono stati condotti studi di interazione tra Colbiocinealtrimedicinali.Esistonostudidiinterazionedoposomministrazionesistemica:il cloramfenicoloinibisceglienzimimicrosomiali epaticidelcomplessocitocromoP450.Taleazione puòprolungareiltempodidimezzamentodialcunifarmaciqualidicumarolo,fenitoina,clorpropamideetolbutamide,amplificandoneglieffetti. Inoltre,lasomministrazionecronicadifenobarbitaleoquellaacutadirifampicinariduconoiltempo didimezzamentodelcloramfenicoloriducendone glieffetti.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non sono disponibili dati sulla sicurezzad’impiegodiColbiocinindonneingravidanza.Glistudisuglianimalinonindicano assorbimentosistemicoapprezzabiledeiprincipi attividoposomministrazionelocaledelmedicinale (vedereparagrafo5.3).L’usodiColbiocindurante lagravidanzanonèraccomandato. Allattamento Noncisonoinformazioni sufficienti sull’escrezionedeiprincipiattividiColbiocinodei lorometabolitinellattematerno.Potenzialirischi perineonati/lattantinonpossonoessereesclusi. L’usodiColbiocindurantel’allattamentononèraccomandato.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’usodimacchinari Colbiocin collirio non influisce sulla capacità di guidareveicoliesull’usodimacchinari.

4.8 Effetti indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati di seguito riportatièdefinitautilizzandoleseguenticonvenzioni:comune(≥1/100,<1/10);noncomune (≥1/1.000,<1/100);raro(≥1/10.000,<1/1.000); moltoraro(<1/10.000);nonnota(lafrequenza nonpuòesseredefinitasullabasedeidatidisponibili). Patologie dell’occhio Moltorari:•irritazione oculare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:Moltorari:•sensibilizzazionecutanea;• bruciore;•gonfiore;•prurito;•vescicole.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sito web dell’Agenzia Italianadel Farmaco all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

4.9 Sovradosaggio

Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio. Popolazione pediatrica Neineonati,specialmentein quelliprematuri,eccessiveconcentrazionidicloramfenicolopossonoprovocarereazionitossiche ancheletali.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antinfettivi, in associazione;ATC:S01AA30.Ilcloramfenicoloèunantibioticobatteriostaticoadampiospettroattivosu batteriGram+eGram-,micoplasmi,rickettsieeclamidie.Ilfarmacopenetraall’internodellacellula battericaattraversounmeccanismodidiffusione facilitata;agiscelegandosireversibilmenteconle subunità50Sdelribosomabatterico,impedendo illegamedell’estremitàdell’mRNAcontenente l’aminoacidoallasubunitàribosomiale.L’interazionetralapeptidil-transferasiel’aminoacidonon avvieneelaformazionedellegamepeptidico vieneinibitaecosìanchelasintesiproteica.Alcune speciebatterichepossonosviluppareunaresistenzamediatadaplasmidi.LatetraciclinaèunantibioticobatteriostaticoattivosubatteriGram+e Gram-,clamidie,micoplasmi,rickettsieedamebe. Letetraciclineinibisconolasintesiproteicadeibatteri.Laloroseded’azioneèilribosomabatterico. NeigermiGram-l’antibioticodiffondepassivamenteattraversoicanaliidrofilidellamembrana cellulareesternaformatidaproteine;successivamenteessovienetrasportato(secondounmeccanismoenergia-dipendente)attraversola membranacitoplasmaticainterna.Ilmeccanismo d’azionechestaallabasedellapenetrazioneall’internodeibatteriGram+èmenochiaro;certoèil coinvolgimentodiunmeccanismoditrasporto energia-dipendente.All’internodellacellulabatterica,letetraciclinesileganoallasubunità30Sdei ribosomialivellodeiqualiimpedisconoilcontatto tral’aminoacil-tRNAedilcomplessomRNAribosomabloccandol’allungamentodellacatenapolipeptidicainformazione.Laresistenzaalle tetraciclinesisviluppalentamenteedèmediatada plasmidi.Lacolistina(colistimetatodisodio)èun antibioticobattericidaisolatodal Bacillus Colistinus.L’attivitàantimicrobicadellacolistinaèlimitata aibatteriGram-,ivicompresi Pseudomonas e Haemophilus.Taleantibioticoèunagentetensioattivo anfoteropertantointeragisceconifosfolipididelle membranecellularicompromettendonel’integrità

strutturale e quindi la permeabilità. Le associazioni colistina-tetraciclinaocolistina-cloramfenicolopresentanosinergismod’azione.Ilcloramfenicolodiffondebeneneiliquididell’organismo(liquido cefalorachidiano,bile)nellatteeattraversalaplacenta.Inseguitoadiniezionesottocongiuntivale penetranell’umoreacqueo.Laprincipaleviametabolicaèquellaepatica;l’escrezioneèurinaria. Perlaspiccatasolubilità,ilcloramfenicolo,applicatolocalmentenelsaccocongiuntivalesotto formadicollirioodiunguentooftalmico,penetra neitessutiocularimoltopiùrapidamenteedaconcentrazionipiùelevaterispettoadaltriantibiotici epertantorappresentaunfarmacodielezione ancheneltrattamentodelleinfezioniintraoculari. Anchelasomministrazioneperviaendovenosaassicuraelevateconcentrazionidifarmacoalivello oculare.Lamaggiorpartedelletetraciclineviene assorbitaanchesenoncompletamentedaltratto gastrointestinale.L’assorbimentoèmaggioreastomacovuoto;èminoreneisegmentipiùdistalidel trattogastrointestinale.Vienecomunquealterato dall’ingestioneconcomitantedilatte,geldiidrossidodialluminio,salidicalcio,magnesio,ferroe subsalicilatodibismuto.Doposomministrazione orale,l’ossitetraciclinaelatetraciclinaraggiungono concentrazioniplasmatichemassimeentro2-4ore. Questifarmacipresentanotempididimezzamento paria6-12ore.Consomministrazionidi250mg ogni6oresiottengonoconcentrazioniplasmatiche massimedi2-2.5 μg/ml.Letetraciclinesiconcentrano nel fegato e sono escrete per via biliare nell’intestino da dove vengono parzialmente riassorbite.Letetraciclineattraversanolaplacenta edentranonellacircolazionefetaleenelliquido amniotico.Leconcentrazioniditetraciclinenelplasmadelcordoneombelicaleraggiungonoil60% enelliquidoamnioticoil20%diquellepresenti nellacircolazionematerna.Concentrazionirelativamenteelevatevengonorinvenutenellattematerno.Laprincipaleviadiescrezioneèquella renalemataliantibioticivengonoeliminatianche conlefeci.Latetraciclinainseguitoadapplicazione localeèscarsamenteassorbitaalivellosistemico. Lacolistina(colistimetatodisodio)nonvieneassorbitasesomministrataperviaorale.L’assorbimentoèscarsoinseguitoadapplicazionesulle mucose;questoaumentaselamucosaèinfiammata.Lasomministrazioneperviasottocongiuntivaledeterminaconcentrazioniintraoculari terapeuticamenteefficaci.

5.3 Dati preclinici di sicurezza Cloramfenicolo: la DL50 nel topo è di 245 mg/Kg per via endovenosa, di 320 mg/Kg per via parenteraleedi1.500-2.500mg/Kgperviaorale.Tetraciclina:laDL50 neltopoèdi130-180mg/Kgper via endovenosa e di 1.500 - 7.000 mg/Kg per os. Colistina(colistimetatodisodio):laDL50 neltopo per via endoperitoneale è di 300 mg/Kg. Studi preclinicicondottialfinedivalutarelatollerabilitàlocaleegeneraledopoapplicazioneprolungata(90 giorni)diColbiocinsullacutescarificatadelratto nonhannoriportatoalcunadifferenzacomportamentaleneglianimalitrattati;l’accrescimentocorporeoèrisultatonormaleecosìancheivalori ematologicieponderali.Perquantoconcernela tollerabilitàlocaleegeneralediColbiocindopoapplicazioneper90giorninelsaccocongiuntivaledel coniglio,nonsonostaterilevatealterazioninel comportamentoomortalità;normalel’accrescimentocorporeo;normalelarispostadellasecrezionelacrimaleallapilocarpina;nellanormai parametriematologiciechimici.L’assorbimentosistemicodiColbiocinsomministratolocalmenteè scarsoeciòèdimostratodall’assenzadiattivitàantibattericanelplasma.Valutazionedelrischioambientale (Environmental Risk Assessment, ERA)Il calcolodellaconcentrazioneambientaleprevista (PEC)nelleacquesuperficialidicloramfenicoloe tetraciclinaèstatobasatosuunadosemassimaper l’uomodiottogoccediColbiocininunperiododi 24ore.IlcalcolodellaPECnelleacquesuperficiali dicolistimetatodisodiononèstatoeffettuatoin quantononprevistopericompostipolipeptidici dallanormativainvigore.OgnigocciadiColbiocin contiene0,02mgdicloramfenicoloe0,021mgdi tetraciclina.IlvalorecalcolatodiPECSurfaceWater derivantedallasomministrazionedelcollirio,sia percloramfenicolochepertetraciclina,è0,0008 μg/L. Questo valore è più basso del limite inferiore (0,01 μg/L) previsto dalla linea guida sulla valutazione del rischio ambientale e quindi non è probabile che la quantità di cloramfenicolo e tetraciclina nell’usonormaledelprodottorappresentiunrischioperl’ambienteacquatico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1Elencodeglieccipienti Borace - Acido borico - Disodio edetato - Polisorbato 80-Sodiosolfito–Benzalconiocloruro-Acquadepurata.

6.2 Incompatibilità

Non note.

6.3 Periodo di validità

2 anni. Dopo la prima apertura: 15 giorni. Trascorso questoperiodo,ilmedicinaleresiduodeveessere eliminato.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare in frigorifero (2-8 °C).

6.5 Natura e contenuto del contenitore

La confezione di Colbiocin collirio contiene 2 flaconi(A+B)euncontagoccesterileperlapreparazioneestemporaneadi5mldisoluzione.Ilflacone Acontieneilsolvente(soluzioneacquosa);flacone inLDPEcomprensivodicontagocceetappoavite. IlflaconeBcontienelamisceladipolveri;flacone divetroambratocontappodigommaechiusura concapsuladialluminio.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento elamanipolazione Preparazione della soluzione estemporanea

1. Lavarsi le mani.

2. Rimuovere la capsula di alluminio e il tappo di gomma dal flacone B, avendo cura di toccare ed appoggiareiltapposolosullaparteesterna.

3. Aprire il flacone A e versare lentamente la soluzioneacquosanelflaconeB.

4. Rimettere il tappo di gomma sul flacone B ed agitarebene.

5. Togliere il tappo al flacone B ed avvitare il contagoccesterile(inclusonellaconfezione).

6. Per la somministrazione del medicinale, dopo avertoltoiltappinodiprotezionedelcontagocce, capovolgereilflaconeedinstillarepremendo,facendoattenzioneanontoccarel’occhioolapalpebraconlapuntadelcontagocce.

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da talemedicinalevannosmaltitisecondoleindicazioniprevistedallanormativavigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONEINCOMMERCIO

SIFI S.p.A. - Sede legale: Via Ercole Patti, 36 95025AciS.Antonio(CT)

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONEINCOMMERCIO Colbiocin 4 mg/ml / 180.000 UI/ml / 4,2 mg/ml collirio,polvereesolventepersoluzione–1flacone;solvente+1flaconepolvere AIC020605073

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

15 dicembre 2015

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Giugno 2018

Classe di rimborsabilità: C Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR). Prezzoalpubblico:Colbiocincollirio,polvereesolventepersoluzione5ml:15,99€.Prezzosoggetto apossibilivariazioni

Su concessione SIFI SpA

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Colbiocin 10 mg/g / 180.000 UI/g / 5 mg/g unguento oftalmico

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

1 g di unguento oftalmico contiene: Principi attivi: Cloramfenicolo 10 mg

Colistimetato di sodio 180.000 U.I. Tetraciclina 5 mg

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Unguento oftalmico.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Colbiocin è indicato negli adulti per il trattamento delle infezioni oculari esterne quali congiuntiviti batteriche, tracoma, blefariti, cheratiti batteriche, ulcere corneali, dacriocistiti.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

3 - 4 applicazioni giornaliere nel fornice congiuntivale.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di Colbiocin nei bambini (età inferiore a 12 anni) e negli adolescenti (età compresa tra 12 e 18 anni) non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili.

L’uso di Colbiocin in questa fascia di età non è raccomandato.

Modo di somministrazione

1. Lavare/igienizzare accuratamente le mani.

2. Aprire il tubo.

3. Abbassare la palpebra e premere fino a far fuoriuscire una quantità adeguata (da mezzo ad un centimetro) di prodotto avendo cura di non toccare con la punta del tubo l’occhio, la palpebra o qualsiasi altra superficie; in questo modo possono essere evitate contaminazioni. Rilasciare la palpebra.

4. Richiudere immediatamente il tubo dopo la somministrazione.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

L’uso prolungato di antibiotici anche per uso locale può condurre alla crescita di microrganismi non sensibili agli stessi.

Nel caso in cui non si verificasse, in un ragionevole intervallo di tempo, un evidente miglioramento clinico o se si verificassero manifestazioni di sensibilizzazione ai componenti del medicinale, occorre sospendere il trattamento ed intraprendere una terapia adeguata.

Sono stati descritti rari casi di insufficienza midollare a seguito dell’impiego protratto di cloramfenicolo per uso locale. Per tale motivo Colbiocin va usato per brevi periodi, salvo esplicita indicazione del medico.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di Colbiocin nei bambini (età inferiore a 12 anni) e negli adolescenti (età compresa tra 12 e 18 anni) non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili. L’uso di Colbiocin in questa fascia di età non è raccomandato.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre formed’interazione

Non sono stati condotti studi di interazione tra Colbiocin e altri medicinali. Esistono studi di interazione dopo somministrazione sistemica: il cloramfenicolo inibisce gli enzimi microsomiali epatici del complesso citocromo P450. Tale azione può prolungare il tempo di dimezzamento di alcuni farmaci quali dicumarolo, fenitoina, clorpro-

pamide e tolbutamide, amplificandone gli effetti. Inoltre, la somministrazione cronica di fenobarbitale o quella acuta di rifampicina riducono il tempo di dimezzamento del cloramfenicolo riducendone gli effetti.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili dati sulla sicurezza d’impiego di Colbiocin in donne in gravidanza.

Gli studi sugli animali non indicano assorbimento sistemico apprezzabile dei principi attivi dopo somministrazione locale del medicinale (vedere paragrafo 5.3). L’uso di Colbiocin durante la gravidanza non è raccomandato. Allattamento

Non ci sono informazioni sufficienti sull’escrezione dei principi attivi di Colbiocin o dei loro metaboliti nel latte materno. Potenziali rischi per i neonati/lattanti non possono essere esclusi. L’uso di Colbiocin durante l’allattamento non è raccomandato.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’usodimacchinari

L’applicazione di Colbiocin unguento oftalmico potrebbe determinare l’offuscamento transitorio della vista. Se si manifesta un offuscamento della vista, il paziente deve attendere che la visione torni chiara prima di guidare veicoli e usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati di seguito riportati è definita utilizzando le seguenti convenzioni: comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie dell’occhio

Molto rari:

• irritazione oculare.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:

Molto rari:

• sensibilizzazione cutanea;

• bruciore;

• gonfiore;

• prurito;

• vescicole.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sito web dell’Agenzia Italiana del Farmaco all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

4.9 Sovradosaggio

Non sono stati segnalati casi di sovradosaggio. Popolazione pediatrica

Nei neonati, specialmente in quelli prematuri, eccessive concentrazioni di cloramfenicolo possono provocare reazioni tossicheanche letali.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: antinfettivi, in associazione; ATC: S01AA30

Il cloramfenicolo è un antibiotico batteriostatico ad ampio spettro attivo su batteri Gram+ e Gram-, micoplasmi, rickettsie e clamidie. Il farmaco penetra all’interno della cellula batterica attraverso un meccanismo di diffusione facilitata; agisce legandosi reversibilmente con le subunità 50S del ribosoma batterico, impedendo il legame dell’estremità dell’mRNA contenente l’aminoacido alla subunità ribosomiale.

L’interazione tra la peptidil-transferasi e l’aminoacido non avviene e la formazione del legame peptidico viene inibita e così anche la sintesi proteica. Alcune specie batteriche possono sviluppare una resistenza mediata da plasmidi. La tetraciclina è un antibiotico batteriostatico attivo su batteri Gram+ e Gram-, clamidie, micoplasmi, rickettsie ed amebe. Le tetracicline inibiscono la sintesi proteica dei batteri. La loro sede d’azione è il ribosoma bat-

terico. Nei germi Gram- l’antibiotico diffonde passivamente attraverso i canali idrofili della membrana cellulare esterna formati da proteine; successivamente esso viene trasportato (secondo un meccanismo energia- dipendente) attraverso la membrana citoplasmatica interna. Il meccanismo d’azione che sta alla base della penetrazione all’interno dei batteri Gram+ è meno chiaro; certo è il coinvolgimento di un meccanismo di trasporto energia-dipendente.

All’interno della cellula batterica, le tetracicline si legano alla subunità 30S dei ribosomi a livello dei quali impediscono il contatto tra l’aminoacil-tRNA ed il complesso mRNA-ribosoma bloccando l’allungamento della catena polipeptidica in formazione.

La resistenza alle tetracicline si sviluppa lentamente ed è mediata da plasmidi.

La colistina (colistimetato di sodio) è un antibiotico battericida isolato dal Bacillus Colistinus. L’attività antimicrobica della colistina è limitata ai batteri Gram-,ivi compresi Pseudomonas e Haemophilus. Tale antibiotico è un agente tensioattivo anfotero pertanto interagisce con i fosfolipidi delle membrane cellulari compromettendone l’integrità strutturale e quindi la permeabilità.

Le associazioni colistina-tetraciclina o colistina-cloramfenicolo presentano sinergismo d’azione.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Il cloramfenicolo è disponibile per uso orale sotto forma di farmaco attivo e profarmaco inattivo (cloramfenicolo palmitato).In condizioni normali,il legame esterico del cloramfenicolo palmitato viene idrolizzato nel duodeno ad opera delle lipasi pancreatiche. Il cloramfenicolo viene assorbito dal tratto gastrointestinale e con la somministrazione di 1g si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime di 10-13 μg/ml entro 2-3 ore. Il cloramfenicolo diffonde bene nei liquidi dell’organismo (liquido cefalorachidiano,bile) nel latte e attraversa la placenta. In seguito ad iniezione sottocongiuntivale penetra nell’umore acqueo.La principale via metabolica è quella epatica; l’escrezione è urinaria. Per la spiccata solubilità, il cloramfenicolo, applicato localmente nel sacco congiuntivale sotto forma di collirio o di unguento oftalmico, penetra nei tessuti oculari molto più rapidamente ed a concentrazioni più elevate rispetto ad altri antibiotici e pertanto rappresenta un farmaco di elezione anche nel trattamento delle infezioni intraoculari. Anche la somministrazione per via endovenosa assicura elevate concentrazioni di farmaco a livello oculare. La maggior parte delle tetracicline viene assorbita anche se non completamente dal tratto gastrointestinale.L’assorbimento è maggiore a stomaco vuoto; è minore nei segmenti più distali del tratto gastrointestinale. Viene comunque alterato dall’ingestione concomitante di latte, gel di idrossido di alluminio, sali di calcio, magnesio, ferro e subsalicilato di bismuto. Dopo somministrazione orale,l’ossitetraciclina e la tetraciclina raggiungono concentrazioni plasmatiche massime entro 2-4 ore. Questi farmaci presentano tempi di dimezzamento pari a 6-12 ore. Con somministrazioni di 250 mg ogni 6 ore si ottengono concentrazioni plasmatiche massime di 2-2.5 μg/ml. Le tetracicline si concentrano nel fegato e sono escrete per via biliare nell’intestino da dove vengono parzialmente riassorbite. Le tetracicline attraversano la placenta ed entrano nella circolazione fetale e nel liquido amniotico.Le concentrazioni di tetracicline nel plasma del cordone ombelicale raggiungono il 60% e nel liquido amniotico il 20% di quelle presenti nella circolazione materna.

Concentrazioni relativamente elevate vengono rinvenute nel latte materno.La principale via di escrezione è quella renale ma tali antibiotici vengono eliminati anche con le feci.La tetraciclina in seguito ad applicazione locale è scarsamente assorbita a livello sistemico.

La colistina (colistimetato di sodio) non viene assorbita se somministrata per via orale. L’assorbimento è scarso in seguito ad applicazione sulle mucose; questo aumenta se la mucosa è infiammata.La somministrazione per via sottocongiuntivale determina concentrazioni intraoculari terapeuticamente efficaci.

5.3 Dati preclinici di sicurezza Cloramfenicolo: la DL50 nel topo è di 245 mg/Kg per via endovenosa, di 320 mg/Kg per via parenterale e di 1.500-2.500 mg/Kg per via orale.Tetraciclina: la DL50 nel topo è di 130-180 mg/Kg per via endovenosa e di 1.500 - 7.000 mg/Kg per os. Colistina (colistimetato di sodio): la DL50 nel topo per via endoperitoneale è di 300 mg/Kg.Studi preclinici condotti al fine di valutare la tollerabilità lo-

cale e generale dopo applicazione prolungata (90 giorni) di Colbiocin sulla cute scarificata del ratto non hanno riportato alcuna differenza comportamentale negli animali trattati; l’accrescimento corporeo è risultato normale e così anche i valori ematologici e ponderali. Per quanto concerne la tollerabilità locale e generale di Colbiocin dopo applicazione per 90 giorni nel sacco congiuntivale del coniglio, non sono state rilevate alterazioni nel comportamento o mortalità; normale l’accrescimento corporeo; normale la risposta della secrezione lacrimale alla pilocarpina; nella norma i parametri ematologici e chimici. L’assorbimento sistemico di Colbiocin somministrato localmente è scarso e ciò è dimostrato dall’assenza di attività antibatterica nel plasma.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti Paraffina liquida – lanolina anidra – vaselina bianca.

6.2 Incompatibilità Non note.

6.3 Periodo di validità 3 anni.

Dopo la prima apertura: 28 giorni. Trascorso questo periodo, il medicinale residuo deve essere eliminato.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare a temperatura inferiore a 25°C.

6.5 Natura e contenuto del contenitore Tubo di alluminio da 5 g.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento elamanipolazione

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale vanno smaltiti secondo le indicazioni previste dalla normativa vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONEINCOMMERCIO

SIFI S.p.A. - Sede legale: Via Ercole Patti, 36 –95025 Aci S. Antonio (CT)

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONEINCOMMERCIO

Colbiocin 10 mg/g / 180.000 UI/g / 5 mg/g unguento oftalmico – tubo da 5 g AIC 020605022

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVODELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: 09 settembre 1965

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Gennaio 2018 Classe di rimborsabilità: C Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR) Prezzo al pubblico: Colbiocin unguento oftalmico 5 g: 12,50€ Prezzo soggetto a possibili variazioni

su concessione SIFI SpA

10 mg/g - 180.000 UI/g - 5 mg/g Unguento oftalmico Cloramfenicolo / Colistimetato di sodio / Tetraciclina

NEI, VARIANTI GENETICHE ESTREMAMENTE RARE INDICANO UNA POTENZIALE CAUSA DI AMD

U

Uno studio del National Eye Institute (NEI) ha identificato delle rare varianti genetiche che potrebbero indicare uno dei meccanismi generali che guidano la degenerazione maculare legata all’età (AMD). Le varianti generano proteine malformate che alterano la stabilità del complesso di attacco alla membrana (MAC), che può determinare una risposta infiammatoria cronica nella retina. I risultati, pubblicati sulla rivista iScience, indicano il MAC come potenziale bersaglio terapeutico per rallentare o prevenire lo sviluppo dell’AMD. Ci sono molte varianti genetiche conosciute che aumentano o riducono il rischio di un individuo di sviluppare una degenerazione maculare senile; tuttavia, il contributo di ciascuno di questi cambiamenti genetici all’AMD non è significativo.

“Osservando famiglie numerose con varianti ultra rare che seguono da vicino la malattia attraverso le generazioni, abbiamo trovato due proteine che potrebbero essere direttamente la forza trainante dell’AMD. Queste proteine potrebbero essere bersagli per futuri farmaci”, riporta Anand Swaroop, PhD, Direttore del Laboratorio di Neurobiologia, Neurodegenerazione e Riparazione del NEI e autore principale dello studio. Gli autori dello studio hanno scoperto che in quattro famiglie, gli individui con AMD hanno mutazioni in una delle due proteine che formano un’estremità del MAC: C8-alfa e C8-beta. Il team ha scoperto che le varianti delle quattro famiglie AMD hanno tutte influenzato la ca-

pacità delle proteine C8 di aderire l’una all’altra, il che può alterare il comportamento del MAC nella retina dell’occhio. Il MAC forma un poro circolare, chiuso ad un’estremità dalle proteine C8; il poro MAC consente il flusso di ioni attraverso la membrana esterna delle cellule. Questo poro è il passaggio finale della “cascata del complemento”, una parte del sistema immunitario che aiuta il corpo a difendersi dagli agenti patogeni. Sebbene inizialmente gli scienziati pensassero che l’unica funzione del MAC fosse quella di inserirsi nelle membrane cellulari batteriche e uccidere l’agente patogeno, prove più recenti mostrano che il MAC svolge un ruolo complesso nella regolazione dei processi infiammatori nei tessuti come la retina. I dati genetici degli studi AREDS e AREDS2 del NEI hanno suggerito ruoli per le proteine C8, così come per altre proteine più in alto nella cascata del complemento, nell’AMD. Poiché il MAC è il passaggio finale nella cascata del complemento, le varianti che interessano una qualsiasi delle proteine del complemento possono incanalarsi verso il basso per alterare la funzione del MAC. I ricercatori ritengono che un MAC troppo o troppo poco stabile nella retina possa portare a un’infiammazione distruttiva, che a sua volta guida la progressione dell’AMD.

Fonte:

Swaroop A. et al, “Ultra-rare complement factor 8 coding variants in families with age-related macular degeneration.” iScience. April 1, 2023.

Le lenti

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ARVO 2023 , UN MODELLO DI IA PER INDIVIDUARE LE MALATTIE OCULARI LEGATE ALLA TIROIDE

L’intelligenza artificiale può aiutare a diagnosticare le malattie dell’occhio legate alle disfunzioni tiroidee, come la neuropatia ottica compressiva, e stimare la loro gravità analizzando le scansioni della diagnostica per immagini. Questo è il risultato di una ricerca presentata al cowngresso ARVO di New Orleans, USA, da Paul Zhou, MD, ricercatore del Mass Eye and Ear di Boston. Zhou ha studiato centinaia di immagini di pazienti divisi in tre gruppi: un gruppo di controllo di 20 occhi senza patologie orbitarie, un gruppo di 60 occhi con patologie oculari legate alla tiroide ma nessun segno di neuropatia ottica compressiva, e un gruppo di 64 occhi con malattia grave e sintomi di neuropatia ottica compressiva. I ricercatori hanno fornito alla IA 628

immagini, di cui 157 sono usate per i test. Il modello conta un’accuratezza media dei risultati del 94%. Lo studio ha dimostrato che i modelli di IA analitici basati su reti neurali possono aiutare la classe medica a individuare le patologie oculari legate alle disfunzioni tiroidee e valutarne la loro gravità basandosi interamente sull’imaging. C’è ancora tuttavia preoccupazione sulla capacità dell’algoritmo e che questo possa avere bias di non riconoscimento. Ad esempio, i ricercatori devono assicurarsi che l’intelligenza artificiale non interpreti con meno accuratezza le scansioni di un gruppo di pazienti piuttosto che di un altro.

Fonte:

https://www.medscape.com/viewarticle/991084

LACRIME ARTIFICIALI CONTAMINATE CAUSANO PERDITA DELLA VISTA E MORTE NEGLI USA

Circa una settantina di casi di grave infezione batterica, tra cui tre decessi, quattro enucleazioni, sono stati registrati dai CDC negli Stati Uniti dall’inizio dell’anno. Sparse in 16 differenti stati federali, le infezioni causate da un pericoloso batterio Pseudomonas Aeruginosa altamente antibiotico-resistente sono state associate in un‘indagine dell’FDA alla somministrazione delle lacrime artificiali del brand indiano EzriCare, sussidiaria di Global Pharma Healthcare e distribuite negli Stati Uniti da Aru Pharma. Le autorità statunitensi hanno prontamente ritirato il prodotto, assieme all’unguento oftalmico di Delsam Pharma, a sua volta di proprietà di Global Pharma Healthcare. Le indagini effettuate nello stabilimento di produzione in India hanno riportato diverse gravi mancanze in termini di igiene e sterilizzazione del prodotto, tra cui una mancanza di appro-

priato testing microbico e di controlli di garanzia dell’integrità del prodotto. “L’FDA chiede ai consumatori e al personale medico di cessare immediatamente la somministrazione delle lacrime artificiali di EzriCare e Delsam Pharma a causa della potenziale contaminazione batterica. L’uso delle lacrime artificiali contaminate aumenta sensibilmente il rischio di contrarre infezioni oculari che possono portare a cecità o a morte”, ha ammonito l’agenzia di farmacovigilanza statunitense in un comunicato stampa. Similmente, in un comunicato ufficiale sul suo sito, EzriCare ha raccomandato a medici e pazienti di interrompere immediatamente l’uso di lacrime artificiali di loro produzione. Nessuno dei prodotti menzionati viene distribuito in Unione Europea.

AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Presidente

Marcella Nebbioso (Roma)

Vice presidente

Emilia Gallo (Catania)

Segretario scientifico

Maria Rosaria Franco (Lecce)

Sponsor management

Patrizia Costanzo

Coordinamento segreteria on-site

Motus Animi

Consiglieri

Federico Bartolomei (Bologna)

Rocco Di Lorenzo (Palermo)

Luigi Donato (Messina)

Federica Franzone (Roma)

Paolo Giuseppe Limoli (Milano)

Marco Ulisse Morales (Padova)

Erika Rigoni (Latina)

Sergio Zaccaria Scalinci (Bologna)

Lucia Scorolli (Bologna)

Antonella Sidoti (Messina)

Gianfrancesco Villani (Verona)

Enzo Maria Vingolo (Roma)

LA MIOPIA IN ETÀ PEDIATRICA E IL CONTROLLO DELLA SUA PROGRESSIONE

Aspetti fisiopatologici e soluzioni disponibili

Luigi Mele, Andrea Piantanida, Mario Bifani

STUDIO DELLA MOTILITÀ OCULARE

Dalla teoria alla pratica

Andrea Giuffrè

LA PATOLOGIA OCULARE MIOPICA

Dalla prevenzione al contenimento della progressione

Pasquale Troiano

FALSA DISGRAFIA E VIZI VISUO-POSTURALI CORRELATI

Postura di scrittura e funzione visiva: educazione, prevenzione, valutazione e recupero

Coralie Delliponti

Valerio Lupi

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI)

Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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3

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FASE TARDIVA FASE ACUTA

INIBIZIONE DELL’ATTIVAZIONE DEGLI EOSINOFILI2 5

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione

KETOFTIL 0,5 mg/g gel oftalmico

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione 1 ml contengono 0,69 mg di ketotifene fumarato, pari a 0,5 mg di ketotifene. Ketoftil gel oculare 1 g contengono 0,69 mg di ketotifene fumarato, pari a 0,5 mg di ketotifene. Eccipiente con effetti noti Il flacone multidose e il gel oculare contengono benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Collirio, soluzione (contenitore multidose). Collirio, soluzione (contenitori monodose). Gel oftalmico.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche - Congiuntiviti e cheratocongiuntiviti acute e croniche di natura allergica (primaverili, atopiche ed altre).

4.2 Posologia e modo di somministrazione - Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione: 1 goccia nel sacco congiuntivale 2 o più volte al dì, secondo prescrizione medica. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico: 1 goccia nel sacco congiuntivale 2 volte al dì.

4.3 Controindicazioni - Ipersensibilità al ketotifene o ad uno qualsiasi degli eccipienti del prodotto o sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico. Generalmente controindicato in gravidanza (v. paragrafo 4.6).

4.4 Speciali avvertenze e precauzioni d’uso - Ketoftil collirio, soluzione (contenitori multidose) e Ketoftil gel - Le formulazioni di Ketoftil collirio multidose e Ketoftil gel contengono benzalconio cloruro come conservante che potrebbe depositarsi sulle lenti a contatto morbide; pertanto Ketoftil non deve essere usato se il paziente indossa questo tipo di lenti. Le lenti devono essere rimosse prima dell’applicazione ed è necessario attendere 15 minuti prima di rimetterle. I prodotti contenenti benzalconio cloruro come conservante potrebbero decolorare le lenti a contatto morbide. Il benzalconio cloruro può causare irritazione oculare, occhio secco, alterazione del film e della superficie corneali. Da usare con cautela nei pazienti con occhio secco e con compromissione della cornea. I pazienti devono essere monitorati in caso di uso prolungato. Ketoftil, nelle sue diverse

forme farmaceutiche, può determinare al momento dell’applicazione un leggero e fugace bruciore. Ketoftil gel oftalmico, per la natura dei suoi eccipienti, può causare al momento dell’applicazione un lieve e transitorio offuscamento visivo. Ketoftil collirio, soluzione e gel - Nessuna particolare avvertenza.

4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione - Se Ketoftil viene utilizzato in concomitanza con altri medicamenti oculari, è necessario far intercorrere almeno 5 minuti tra un’applicazione e l’altra. La somministrazione orale di ketotifene può potenziare gli effetti dei medicinali depressivi sul SNC, degli antistaminici e dell’alcool. Anche se questi fenomeni non sono stati osservati con Ketoftil, la possibilità di tali effetti non può essere esclusa.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento - Gravidanza Non sono disponibili dati sull’uso di ketotifene in gravidanza. Studi su animali con dosi orali tossiche hanno mostrato un incremento della mortalità pre- e postnatale, ma non hanno evidenziato effetti teratogeni. I livelli sistemici di ketotifene dopo l’applicazione oftalmica sono molto più bassi di quelli raggiunti dopo somministrazione orale. Si dovrebbe comunque usare cautela nel prescrivere questo medicinale a donne in gravidanza. Allattamento Anche se i dati di studi su animali dopo somministrazione orale dimostrano l’escrezione del principio attivo nel latte materno, è improbabile che la somministrazione topica nella donna possa produrre quantità di principio attivo rilevabili nel latte materno. Ketoftil può essere usato durante l’allattamento. Fertilità Non sono disponibili dati relativi agli effetti del ketotifene fumarato sulla fertilità negli esseri umani.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari - In soggetti sensibili, Ketoftil, all’inizio del trattamento, potrebbe attenuare la capacità di reazione. Se il paziente avverte visione offuscata o sonnolenza a seguito della somministrazione di questo medicinale, non deve guidare veicoli o utilizzare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati - Le reazioni avverse provenienti da studi clinici (tabella 1) sono elencate in base alla classificazione MedDRA per sistemi e organi. All’interno di ogni classe per sistemi e organi, le reazioni avverse sono riportate in ordine di frequenza, con le reazioni più frequenti per prime. All’interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente per gravità. In aggiunta, la corrispondente categoria di frequenza per ogni reazione avversa è basata sulla seguente convenzione (CIOMS III): Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000,<1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

• Disturbi del sistema immunitario Non comune: ipersensibilità • Patologie del sistema nervoso Non comune: mal di testa • Patologie dell’occhio Comune: irritazione oculare, dolore oculare, cheratite puntata, erosione puntata dell’epitelio corneale Non comune: visione offuscata, (durante l’instillazione), occhio secco, disturbi palpebrali, congiuntiviti, fotofobia, emorragia congiuntivale. • Patologie gastrointestinali Non comune: secchezza della bocca • Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune: rash, eczema, orticaria • Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune: sonnolenza.

Reazioni avverse dall’esperienza post-marketing (frequenza non nota) Sono state osservate anche le seguenti reazioni avverse post-marketing: • reazioni di ipersensibilità incluse reazioni allergiche locali (in prevalenza dermatiti da contatto, gonfiore della zona oculare, prurito palpebrale ed edema) • reazioni allergiche sistemiche con inclusi gonfiore/edema facciale (in alcuni casi associate a dermatiti da contatto) • riacutizzazioni di condizioni

allergiche pre-esistenti quali asma ed eczema. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verifificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto

permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

4.9 Sovradosaggio - Ketoftil multidose Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. L’assunzione orale di questo medicinale non è raccomandata. L’ingestione per via orale del contenuto del flacone multidose da 10 ml o del tubo è equivalente a 5 mg di ketotifene (la dose giornaliera raccomandata per i bambini al di sopra dei 3 anni è di 2 mg). risultati clinici non hanno indicato segni o sintomi gravi dopo l’ingestione di una dose fino a 20 mg di ketotifene. Ketoftil monodose Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. L’assunzione orale del contenuto del contenitore monodose è equivalente a 0,25 mg di ketotifene (la dose giornaliera raccomandata per i bambini a di sopra dei 3 anni è di 2 mg). I risultati clinici non hanno indicato segni o sintomi gravi dopo l’ingestione di una dose fino a 20 mg di ketotifene.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche - Categoria farmacoterapeutica: Oftalmologici-altri antiallergici, codice ATC: S01GX08 Ketoftil è un medicinale antiallergico e antiistaminico attivo per via locale in tutte le forme di cheratocongiuntivite allergica. La sua attività antianafilattica, di tipo non steroideo, si esplica sia attraverso una inibizione del release dei mediatori chimici della allergia e flogosi locale dai mastociti (istamina, SRS-A, etc.),che attraverso una inibizione della attivazione degli eosinofili da parte degli antigeni o del fattore attivante piastrinico (PAF). L’effetto antistaminico si manifesta attraverso una inibizione degli effetti della istamina sui recettori H1 periferici.

5.2 Proprietà farmacocinetiche - Per via orale (nel ratto) l’emivita di assorbimento del ketotifene è di 0,5±0,2 ore e quella di eliminazione è di 8,4 ore. La sua eliminazione avviene per il 25%-30% attraverso l’emuntorio renale. Somministrazione oculare (coniglio): con ketotifene fumarato marcato con C14, la massima concentrazione nei tessuti oculari si rileva 15 minuti dopo la somministrazione; il livello massimo si raggiunge nell’epitelio corneale, seguito da congiuntiva, cornea, iride, sclera, corpo ciliare e umore acqueo. Il tempo di ritenzione medio a livello congiuntivale è di 5,7 ore. La concentrazione ematica per dosi oculari ripetute è stata calcolata essere pari a circa 1/70 di quella congiuntivale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza - Il ketotifene presenta una bassa tossicità acuta. La DL50 è riportata nella tabella seguente: Nessun effetto tossico è stato riscontrato per dosi orali ripetute e largamente superiori a quelle utilizzabili per l’impiego clinico-terapeutico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti - Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (flacone multidose): Sorbitolo, benzalconio cloruro, TS- Polisaccaride e acqua per preparazioni iniettabili. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (con - tenitori monodose): TS-Polisaccaride, sorbitolo e acqua per preparazioni iniettabili. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico: Idrossietilcellulosa, sorbitolo, benzalconio cloruro e acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 Incompatibilità - Non note.

6.3 Validità - Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione - flacone multidose da 10 ml 3 anni a confezionamento in - tegro. Il flacone multidose non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione - 25 contenitori monodose 0,5 ml 30 mesi a confezionamento integro. I fla - concini monodose non contengono conservanti antimicrobici atti a preservarne la sterilità in fase d’uso e perciò, una volta aperto il contenitore, il prodotto in esso contenuto deve essere utilizzato immediatamente. Il prodotto che eventualmente dovesse avanzare deve essere gettato. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico 3 anni a confe - zionamento integro. Il prodotto non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.

6.4 Speciali precauzioni per la conservazione - Nessuna.

6.5 Natura e contenuto del contenitore - Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (flacone multidose) Un flaco - ne contagocce in polietilene da 10 ml, dotato di tappo ad apertura razionale e non istintiva. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (contenitori monodose) Scatola da 25 contenitori in polietilene da 0,5 ml. I contenitori, in stecche da 5 unità, sono racchiusi in bustine di politene-alluminio-poliestere. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico Tubo in alluminio da 10 g, internamente ricoperto da resine epossidiche, con punta oftalmica.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione - Collirio Flacone multidose Per apri - re, premere la capsula di chiusura e contemporaneamente svitare. Dopo l’uso richiudere avvitando a fondo. Contenitore monodose Separare un flaconcino dalla stecca e aprire. Dopo l’uso, gettare anche se rimane del contenuto. Gel oftalmico Per ottenere un migliore gocciolamento, durante l’applicazione tenere il tubetto perpendicolare e non obliquo.

TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

POLIFARMA S.p.A. - Viale dell’Arte 69 - 00144 Roma

NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO

KETOFTIL 0,5 mg/ ml collirio, soluzione - flacone da 10 ml: A.I.C. 029278013

KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione - 25 contenitori monodose: A.I.C. 029278025

KETOFTIL 0,5 mg/g gel oftalmico: A.I.C. 029278037.

DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: 13 Maggio 2000

Data del rinnovo più recente: 13 Maggio 2010.

DATA DI REVISIONE DEL TESTO Giugno 2020.

FASCIA C SOP

KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione - flacone da 10 ml: A.I.C. 029278013 €

KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione - 25 contenitori monodose: A.I.C. 029278025 €

KETOFTIL 0,5 mg/g gel oftalmico: A.I.C. 029278037 € rezzi di vendita a discrezione e soggetti a possibili variazioni

Tabella 1. Reazioni avverse

Approfondimenti

ECTASIE IATROGENE A PROCESSO

Come ridurre il rischio, evitare e talvolta affrontare al meglio una grave complicanza della chirurgia refrattiva corneale

Intervista al Professor

Cosimo Mazzotta MD, PhD,

FWCRS, Professore all’Università di Siena, Direttore e Fondatore del Siena Crosslinking Center e membro del World Council of Refractive Surgeons & Visual Sciences

Non sempre succede, ma quando succede può diventare un problema molto difficile da gestire. Un paziente che si presenta in sala operatoria per eliminare la sua ametropia (miopia, ipermetropia, astigmatismo) tramite un intervento di chirurgia refrattiva corneale, che al giorno d’oggi ha raggiunto elevati livelli di precisione sia in fase diagnostica che operativa, si ritrova invece poco tempo dopo in un percorso di delusione e tracciato verso un potenziale trapianto di cornea. Una complicanza non comune, conseguenza di aggravamenti nella resistenza biomeccanica della cornea a seguito di interventi soprattutto LASIK e meno frequentemente PRK e SMILE, l’ectasia corneale iatrogena si presenta con un assottigliamento progressivo della cornea, un aumento dell’astigmatismo irregolare, della miopia e delle aberrazioni di alto ordine, portando il paziente che si era precedentemente affidato all’oculista per liberarsi una volta per tutte dagli occhiali a dover subire una drastica riduzione del visus e della qualità di vita.

“È una situazione molto spiacevole, con un impatto psicologico grave, devastante per alcuni pazienti”, osserva Cosimo Mazzotta. “Bisogna pensare che un paziente trattato in chirurgia refrattiva si opera nella speranza di diventare indipendente da ogni forma di correzione ottica, trovandosi poi in una situazione dolorosa e spiacevole che indirettamente e negativamente impatta anche il chirurgo refrattivo che l’ha operato”.

Cosimo Mazzotta, MD, PhD è uno dei massimi esperti mondiali di terapia conservativa del cheratocono e delle ectasie corneali iatrogene. Pioniere ed introduttore del crosslinking corneale in Italia, Mazzotta dirige a Siena uno dei centri di eccellenza per il trattamento

delle varie forme di ectasia della cornea, autore di Nomogrammi di crosslinking epi-off ed epi-on.

“È sufficiente un cheratocono non diagnosticato, una cosiddetta forma frusta o una degenerazione marginale pellucida, o anche una curvatura corneale superiore alla media in un paziente sotto i ventun anni, magari con una predisposizione genetica o un difetto refrattivo elevato che richiede un’ablazione percentuale di tessuto maggiore, e a distanza due o tre anni dall’intervento sviluppa un’ectasia iatrogena”, spiega Mazzotta. Nonostante il basso tasso relativo di insorgenza, la necessità di un esame preoperatorio molto approfondito rimane uno dei metodi migliori per minimizzare il rischio di ectasia iatrogena.

“È molto importante valutare la tomografia, non più la topografia e cercare di avere una valutazione il più possibilmente completa, strato per strato delle superfici corneali anteriore e posteriore, incluse le mappe epiteliali”, spiega Mazzotta. “Le elevazioni posteriori spesso possono sfuggire agli esami preoperatori e queste possono essere degli importanti segni di una predisposizione, specialmente per il molto insidioso cheratocono posteriore. Non dobbiamo dimenticare l’aiuto offerto dalle mappe epiteliali e del gradiente di curvatura che aggiungono preziose informazioni anche in relazione alla tecnica da scegliere oltre che all’inclusione o esclusione del paziente dal trattamento”, aggiunge. “Tuttavia, esistono rarissimi casi idiopatici che, nonostante l’accuratezza della selezione del paziente nella fase preoperatoria, non danno segnali di pericolo, e si sta cercando di approfondire ulteriormente mediante studi della biomeccanica corneale, sebbene non ancora standardizzati”.

Cosimo Mazzotta è uno dei massimi esperti mondiali di terapia conservativa del cheratocono e delle ectasie corneali iatrogene.

Sul banco degli imputati, la percentuale di tessuto stromale fotoablato in relazione alla metodica applicata.

“Che la resistenza della cornea dipenda dalla sua struttura lamellare anisotropica la quale cambia a seconda della profondità è ben noto”, sottolinea Mazzotta. “Oltre i centosessanta micron l’organizzazione delle lamelle di collagene è molto più disomogenea e meno unificata da ponti inter-fibrillari rispetto alla parte anteriore. Si passa infatti dalla cosiddetta stiff cornea anteriore alla weak cornea. La quantità di tessuto di stiff cornea che viene ablato in termini percentuali rispetto al volume di partenza diventa dunque molto rilevante per la biomeccanica, ma soprattutto il flap necessario per la LASIK rappresenta il principale imputato, responsabile dei maggiori cambiamenti biomeccanici della cornea. Questa tecnica è quella che ha dimostrato di ridurre molto più delle altre la resistenza corne-

ale misurata in termini di Maximum Brillouin Shift (MHz). Questo è confermato dalla mia esperienza clinica per cui dal primo report sul crosslinking impiegato per l’ectasia iatrogena pubblicato nel 2007, tratto con questa procedura in assoluta maggioranza ectasie post LASIK”, spiega Mazzotta. “Ho trattato ad oggi oltre 20 casi con successo e ho presentato i dati oggetto di revisione statistica per la pubblicazione all’ultimo Congresso AICCER a Firenze, incluse cornee sottili ed ultrasottili tra 250 e 350 micron con follow-up molto lunghi anche superiori a 10 anni”, racconta. “Il mio primo caso fu una ectasia post LASIK bilaterale nel 2008, anche se non mancano più recentemente casi di ectasie post SMILE e PRK, ma molto molto meno frequenti”. Secondo Mazzotta, ad un paziente che mostra a un esame preoperatorio completo una predisposizione a sviluppare un’ectasia iatrogena, la cornea non deve

di Timothy Norris

Mazzotta

essere assolutamente toccata e ove possibile può essere offerta un’alternativa di correzione più sicura ‘non corneale’. “Un collega che si trova nel dubbio di fronte ad un paziente che non dimostra di essere un candidato ideale dovrebbe dapprima andare a fondo con la diagnosi strumentale”, suggerisce Mazzotta, “possibilmente approfondendo con le mappe epiteliali e con gli studi di biomeccanica oggi disponibili (CBI, TBI), fino a che non avremo a disposizione la motion-tracking Brillouin microscopy che misura il modulo elastico della cornea in modo ancora più dettagliato e topografico”, spiega. “Se c’è una sospetta ectasia nessuna tecnica è scevra dalla complicanza iatrogena, e pertanto lasciare in pace la cornea è caldamente consigliabile”, osserva. “Al paziente può quindi essere offerta una valida alternativa, come l’impianto di lenti fachiche da camera posteriore che oggi hanno una

Ectasia Post LASIK

L’ectasia va innanzitutto riconosciuta rapidamente, monitorata adeguatamente e trattata tempestivamente, prima che il visus si deteriori irrimediabilmente

Cosimo

Approfondimenti

Con il Nomogramma

vasta gamma di correzione delle ametropie miopiche, toriche ed ipermetropiche”.

Rispetto al numero di pazienti operati, le ectasie corneali in letteratura non risultano essere molto comuni; per Mazzotta, tuttavia, il numero è fortemente sottostimato e pochissimi sono i casi pubblicati e resi noti rispetto alla realtà.

“Le ectasie iatrogene sono purtroppo frequentemente motivo di contenzioso medico-legale, specialmente nei casi di cheratocono occulto non riconosciuto nella valutazione preoperatoria, che rappresentano la maggioranza, dimostrando che oggi la chirurgia refrattiva necessità di esperienza e tanta tecnologia per valutare la cornea e la superficie oculare”, ricorda Mazzotta.

“Con gli esami tomografici Scheimpflug ed OCT, l’incidenza delle ectasie post LASIK nel 2018 è stata ridotta allo 0,033%, meno della metà rispetto allo 0,66% dei primi anni duemila fino a scendere oggi in letteratura mediamente attorno lo 0,090%. Sono però sottostime”, afferma, “perché c’è un forte sommerso a causa della scarsa reperibilità di dati, spesso sottaciuti e purtroppo ancora oggi molti colleghi e pazienti sono disinformati sulle possibilità di trattamento”. Con un’insorgenza variabile che può variare da poche settimane o mesi a diversi anni dall’intervento chirurgico, non è escluso che un oculista si possa trovare a dover diagnosticare ed affrontare l’ectasia iatrogena di un paziente. Per Mazzotta il percorso tracciato in questi casi è

uno solo: “L’ectasia va innanzitutto riconosciuta rapidamente, monitorata adeguatamente e trattata tempestivamente, prima che il visus si deteriori irrimediabilmente”, sottolinea. “Il management chirurgico o para-chirurgico di un’ectasia richiede innanzitutto un intervento di crosslinking corneale, l’unico trattamento ad oggi riconosciuto in letteratura in grado di ritardare l’evoluzione e nella maggioranza dei casi bloccare in modo definitivo la degenerazione”, spiega. “A questo si possono comunque in certi casi associare trattamenti combinati a scopo refrattivo se non sono tollerate o applicabili correzioni ottiche. Un occhiale o meglio ancora una lente a contatto personalizzata in silicone-idrogel o rigida gas permeabile sono comunque da anteporre a possibili abbinamenti di crosslinking e rimodellamento corneale o lenti intraoculari, prima di pensare alla cheratoplastica”.

La scelta del protocollo di crosslinking corneale deve essere orientata a garantire il risultato migliore a seconda del caso trattato e oggi il crosslinking standard epi-off è quello indicato e raccomandato dalla letteratura scientifica basata sull’evidenza.

“Personalmente tratto i miei pazienti con protocolli accelerati evidence-based basati sul mio Nomogramma M a guida pachimetrica, premiato alla ESCRS e recentemente pubblicato come il protocollo di Dresda accelerato epi-off in luce continua e riboflavina dextrane-free 9mW da 20 minuti, oppure con protocol-

Cosimo Mazzotta

li che ho standardizzato anche per i casi con cornee sottili sotto i 400 µm come il protocollo accelerato di Siena 15mW in luce pulsata per 22 minuti di trattamento o per le cornee ultrasottili sotto 350µm, quindi ad alto rischio di danno endoteliale, con protocolli a 30mW pulsati da 16 o 18 minuti”, spiega Mazzotta. “Con il Nomogramma M è possibile prevedere la profondità di penetrazione del crosslinking e con il protocollo accelerato possiamo ridurre le tempistiche anche al di sotto dei venti minuti di trattamento, migliorando la compliance del paziente. Possiamo arrivare a trattare cornee ultrasottili addirittura fino a 250 micron senza danneggiare l’endotelio e conferendo resistenza allo stroma corneale”, spiega Mazzotta. “I colleghi ed i pazienti devono sapere che la cornea sottile può essere approcciata in sicurezza con adeguati protocolli e in centri specializzati a cui i pazienti possono essere indirizzati”, aggiunge. “Ribadisco anche che le lenti a contatto rigide gas permeabili non fermano il cheratocono e tanto meno l’ectasia iatrogena che, se non sottoposta rapidamente a crosslinking epi-off, prosegue inesorabilmente verso il trapianto”, sottolinea. “Purtroppo capitano pazienti a cui è stato consigliato di applicare una lente a contatto e di attendere senza fare il crosslinking e questo è inaccettabile al giorno d’oggi con le evidenze che abbiamo in letteratura e la nostra esperienza decennale”. Riguardo all’approccio tecnico, “esiste la possibilità di fare il crosslinking anche

M possiamo arrivare a trattare cornee ultrasottili addirittura fino a 250 micron senza danneggiare l’endotelio e conferendo resistenza allo stroma corneale

Ectasia Post LASIK trattata con ACXL Epi-OFF a guida pachimetrica. Prof Mazzotta. Siena Crosslinking Center, Siena.

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Pre e Post Operatorio (7 anni) e demarcation Line dopo Crosslinking per ectasia post lasik trattata e stabilizzata con Nomogramma M ACXL epi-off a guida pachimetrica. Prof. Mazzotta. Siena Crosslinking Center, Siena. LA mappa differenziale dimostra un appiattimento della curvatura apicale con incurvamento compensativo superiore con conseguente stabilizzazione del quadro degenerativo, preservazione dello spessore corneale e miglioramento funzionale. Prof Mazzotta. Siena Crosslinking Center, Siena.

under the flap”, spiega Mazzotta, “ovvero imbibendo di riboflavina la cornea sotto il flap della LASIK, o dentro la tasca stromale della SMILE. È un’opzione interessante che evitando lo scraping dell’epitelio riduce il rischio infettivo; tuttavia questa tecnica ha una efficacia inferiore a quella standardizzata in quanto l’irraggiamento UV-A effettuato dalla superficie epiteliale non ha avuto un’adeguata calibrazione della fluenza, cosa che riduce sensibilmente il Max Brillouin Shift rispetto alla tecnica tradizionale epi-off come segnalato negli studi di Scarcelli e Randleman”, racconta. “Il motivo risiede nel fatto che il crosslinking effettuato dalla superficie subisce una fotoattenuazione e un indebolimento del suo effetto a scapito dell’efficacia biomeccanica necessaria per bloccare l’ectasia a medio-lungo termine. Abbiamo inoltre abbandonato le riboflavine con destrano a favore di riboflavine più avanzate che non disidratano la cornea riducendo quindi il rischio di haze ed in questi casi bisogna somministrare fin dall’immediato postoperatorio corticosteroidi topici con una posologia adeguata per prevenire opacità dell’interfaccia. L’introduzione della nuova iontoforesi ci permette inoltre di aumentare in sicurezza

la fluenza fino a 7J e in certi casi anche a 10J per i trattamenti transepiteliali”, osserva. “Questi aggiustamenti dei protocolli trans-epiteliali, che ci permettono di abbattere il rischio di infezioni ed haze con sempre maggiore successo fanno parte degli avanzamenti della ricerca nel campo del trattamento del cheratocono e non delle ectasie iatrogene allo stato attuale, ma non escludo che presto potremo applicarli anche alle ectasie iatrogene quando avremo verificato il migliore bilanciamento tra concentrazione di riboflavina”, spiega “a cui si assoceranno degli enhancer di ultima generazione, fluenza del trattamento e cinetica dell’ossigeno mediante l’utilizzo della luce pulsata”.

Oggi si sente parlare in determinati casi di chirurgia refrattiva “Xtra”, ovvero della combinazione del crosslinking con gli interventi di chirurgia refrattiva corneale, in particolare con la LASIK e la SMILE più recentemente. Si tratta di associare un crosslinking rapido della durata di 90 secondi e bassa fluenza per rinforzare la cornea sottoposta a chirurgia refrattiva intra-stromale, senza che questo influenzi il risultato refrattivo programmato.

“Ho effettuato nel 2014, insieme al Dottor Angelo Balestrazzi a Siena, e pub-

blicato il primo trattamento italiano di LASIK Xtra”, racconta Mazzotta, “e sulla base dell’esperienza preliminare penso che questo approccio combinato possa essere utile in certi pazienti, ma non voglio generare confusione ed essere chiaro: se c’è una sospetto cheratocono non bisogna trattare quella cornea perché un crosslinking ultra-rapido a bassa fluenza (2.7-3.2 Joule), somministrato per via transepiteliale, non può evitare una ectasia iatrogena”, spiega Mazzotta. “Un CXL a bassa fluenza, in modo da non influire sul risultato finale dell’intervento a causa di uno shrinkage del collagene e una deviazione del piano refrattivo funzionale, è tuttavia un ottimo sistema di tutela in casi di trattamento di ametropie elevate (miopie > 5-6 Diottrie), alti volumi percentuali di ablazione (> 25-30%), spessori corneali residui ridotti (tra 350 e 400µm), curvature corneali di partenza sopra le 47 Diottrie o familiarità per cheratocono”, aggiunge. “Per essere efficace, una Xtra deve essere ben calibrata e dovrebbe seguire specifici nomogrammi basati sul caso clinico. Si tratta di una terapia in via di sviluppo che usata in modo intelligente è un valido supplemento alla chirurgia refrattiva intrastromale”, conclude.

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1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

BIALVIZ 0,1 mg/ml collirio, soluzione in contenitore monodose

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

1 ml di soluzione contiene 0,1 mg di bimatoprost.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA

Collirio, soluzione. Soluzione incolore.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche

Riduzione della pressione intraoculare elevata nel glaucoma cronico ad angolo aperto e nell’ipertensione oculare negli adulti (come monoterapia o come terapia aggiuntiva ai beta-bloccanti).

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

La dose consigliata è di una goccia nell’occhio(i) affetto(i), una volta al giorno, da somministrare alla sera. La dose non deve superare una applicazione quotidiana, in quanto somministrazioni più frequenti possono ridurre l’effetto ipotensivo sulla pressione oculare. Solo monouso: un contenitore è sufficiente per trattare entrambi gli occhi. Gettare subito dopo l’uso ogni residuo di soluzione non utilizzata.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di bimatoprost nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state ancora stabilite.

Pazienti con disfunzione epatica e renale:

Bimatoprost non è stato studiato in pazienti con disfunzione renale, o disfunzione epatica da moderata a grave, pertanto è necessario utilizzarlo con cautela in questi pazienti. In pazienti con un’anamnesi di lieve alterazione epatica o alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST) e/o bilirubina anormali all’inizio della terapia, bimatoprost 0,3 mg/ml collirio, soluzione non ha determinato effetti avversi sulla funzione epatica in 24 mesi di trattamento.

Modo di somministrazione

Nel caso in cui si stiano utilizzando più farmaci oftalmici per uso topico, ciascun farmaco deve essere somministrato a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro.

4.3 Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Oculari

Prima di iniziare il trattamento, i pazienti devono essere informati circa la possibilità di periorbitopatia associata ad analogo della prostaglandina (PAP) e aumento della pigmentazione iridea, poiché tali reazioni sono state rilevate durante il trattamento con BIALVIZ. Taluni di questi cambiamenti possono essere permanenti e possono causare compromissione del campo visivo e differenze di aspetto tra i due occhi quando è solo un occhio ad essere sottoposto a trattamento (vedere paragrafo 4.8). L’edema maculare cistoide è stato riscontrato con frequenza non comune (≥1/1.000, <1/100) dopo il trattamento con bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, soluzione. Pertanto BIALVIZ deve essere usato con cautela nei pazienti che presentano fattori di rischio conosciuti per l’edema maculare (ad es. pazienti afachici, pseudofachici con lacerazione della capsula posteriore del cristallino). Sono state registrate rare segnalazioni spontanee di riattivazione di precedenti infiltrazioni corneali o infezioni oculari con bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, soluzione. BIALVIZ deve essere usato con cautela nei pazienti con precedenti infezioni oculari virali significative (ad es. herpes simplex) o uveite/irite. Bimatoprost non è stato studiato in pazienti affetti da malattie infiammatorie oculari, glaucoma neovascolare, infiammatorio, glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma congenito o glaucoma ad angolo acuto.

Cutanee

Esiste la possibilità che si verifichi crescita di peli nelle aree in cui la soluzione di BIALVIZ viene ripetutamente in contatto con la superficie cutanea. È pertanto importante applicare BIALVIZ secondo le istruzioni ed evitare che scorra sulla guancia o su altre aree cutanee.

Respiratorie

Bimatoprost non è stato studiato in pazienti con funzionalità respiratoria compromessa. Sebbene siano disponibili informazioni limitate in merito a pazienti con anamnesi di asma o BPCO, nel periodo post- marketing sono state segnalate esacerbazioni di asma, dispnea e BPCO, nonché casi di asma. La frequenza di questi sintomi non è nota. È necessario trattare con cautela i pazienti affetti da BPCO, asma o funzionalità respiratoria compromessa a causa di altre patologie.

Cardiovascolari

Bimatoprost non è stato studiato in pazienti con blocco cardiaco di grado superiore al primo o insufficienza cardiaca congestizia non controllata. È stato registrato un numero limitato di segnalazioni spontanee di bradicardia o ipotensione con bimatoprost 0,3 mg/ml collirio, soluzione. BIALVIZ deve essere usato con cautela nei pazienti predisposti a bradicardia o ipotensione.

Altre informazioni

In studi su bimatoprost 0,3 mg/ml in pazienti affetti da glaucoma o ipertensione oculare è stato dimostrato che l’esposizione più frequente dell’occhio a più di una dose di bimatoprost al giorno può diminuire l’effetto di riduzione della PIO (vedere paragrafo 4.5). I pazienti che usano BIALVIZ congiuntamente ad altri analoghi delle prostaglandine devono essere sottoposti a monitoraggio per rilevare eventuali variazioni della pressione intraoculare. BIALVIZ 0,1 mg/ml monodose non è stato studiato in pazienti che portano lenti a contatto. Prima dell’instillazione è necessario rimuovere le lenti a contatto, che possono essere riapplicate 15 minuti dopo la somministrazione.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

Non sono stati effettuati studi di interazione. Non si prevedono interazioni nell’uomo, in quanto, dopo somministrazione oculare di bimatoprost 0,3 mg/ml collirio, soluzione, le concentrazioni sistemiche di bimatoprost sono estremamente basse (inferiori a 0,2 ng/ml). Il bimatoprost viene biotrasformato attraverso diversi sistemi enzimatici. Negli studi preclinici effettuati, non sono stati riscontrati effetti su enzimi epatici deputati alla metabolizzazione dei farmaci. Negli studi clinici, bimatoprost 0,3 mg/ml, collirio, soluzione è stato utilizzato in concomitanza con diversi medicinali oftalmici beta-bloccanti senza alcuna evidenza di interazione. Bimatoprost non è stato valutato, nella terapia aggiuntiva antiglaucomatosa, con agenti diversi dai beta- bloccanti topici. È possibile che l’effetto di riduzione della PIO degli analoghi delle prostaglandine (ad es. bimatoprost) sia minore nei pazienti affetti da glaucoma o ipertensione oculare se utilizzati congiuntamente ad altri analoghi delle prostaglandine (vedere paragrafo 4.4).

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili dati adeguati sull’uso del bimatoprost in donne in gravidanza.

Studi sugli animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva a dosi elevate tossiche per la madre (vedere paragrafo 5.3). BIALVIZ non deve essere utilizzato in gravidanza se non in casi di assoluta necessità.

Allattamento

Non è noto se bimatoprost venga escreto nel latte umano. Studi su animali hanno dimostrato che bimatoprost viene escreto nel latte materno. Si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia con BIALVIZ tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Fertilità

Non sono disponibili dati sugli effetti di bimatoprost sulla fertilità nell’uomo.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Bimatoprost altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e l’uso di macchinari. Come per altri trattamenti per uso oftalmico, se all’applicazione delle gocce si verifica un transitorio offuscamento della visione, il paziente prima di guidare veicoli o utilizzare macchinari deve aspettare che la visione torni nitida.

4.8 Effetti indesiderati

In uno studio clinico di fase III di 12 mesi, il 38% circa dei pazienti trattati con bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, soluzione è stato interessato da reazioni avverse. La reazione avversa segnalata con maggiore frequenza è stata l’iperemia congiuntivale (prevalentemente di grado da lievissimo a lieve e ritenuta essere di natura non infiammatoria), occorsa nel 29% dei pazienti. All’incirca il 4% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa di un evento avverso nello studio di 12 mesi. Le seguenti reazioni avverse sono state riscontrate nel corso di studi clinici effettuati con bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, soluzione o nel periodo post-marketing. La maggior parte sono stati effetti oculari lievi, e nessuno di tipo grave.

Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000) e non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili) in base alla Classificazione per sistemi e organi, in ordine decrescente di gravità all’interno di ciascuna classe di frequenza.

Tabella 1

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Reazione avversa

Patologie del sistema nervoso Non comune cefalea

Non nota capogiro

Patologie dell’occhio Molto comune iperemia congiuntivale, periorbitopatia associata ad analogo della prostaglandina

Comune cheratite puntata, irritazione oculare, prurito oculare, crescita delle ciglia, dolore oculare, eritema della palpebra, prurito della palpebra

Non comune astenopia, offuscamento della vista, disturbi congiuntivali, edema congiuntivale, iperpigmentazione iridea, madarosi, edema della palpebra

Non nota pigmentazione delle palpebre, edema maculare, occhio secco, secrezione oculare, edema oculare, sensazione di corpo estraneo negli occhi, lacrimazione aumentata, fastidio oculare, fotofobia

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non nota asma, esacerbazione dell’ asma, esacerbazione di BPCO e dispnea

Patologie gastrointestinali Non comune nausea

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune iperpigmentazione della cute, ipertricosi

Non comune secchezza della cute, formazione di crosticine ai margini della palpebra, prurito

Non nota Alterazione del colore della pelle (perioculare)

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune irritazione del sito di instillazione

Disturbi del sistema immunitario Non nota reazione da ipersensibilità inclusi segni e sintomi di allergia oculare e dermatite allergica

Patologie vascolari Non nota Ipertensione

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Periorbitopatia associata ad analogo della prostaglandina (PAP)

Gli analoghi delle prostaglandine incluso BIALVIZ, possono indurre cambiamenti lipodistrofici periorbitali che possono causare infossamento del solco palpebrale, ptosi, enoftalmo, retrazione palpebrale, involuzione della dermatocalasi ed esposizione della sclera inferiore (scleral show). I cambiamenti sono solitamente di grado lieve, possono verificarsi già dopo un mese dall’inizio del trattamento con BIALVIZ e possono causare compromissione del campo visivo anche senza che il paziente se ne accorga. La PAP è inoltre associata a iperpigmentazione o alterazione del colore della pelle perioculare e a ipertricosi. Tutti i cambiamenti sono risultati parzialmente o completamente reversibili all’interruzione del trattamento o al passaggio a trattamenti alternativi. Iperpigmentazione iridea È probabile che l’aumento della pigmentazione iridea sia permanente. Il cambiamento della pigmentazione è dovuto ad un aumento del contenuto di melanina nei melanociti piuttosto che ad un aumento del numero di melanociti. Gli effetti a lungo termine dell’aumento della pigmentazione iridea non sono noti. I cambiamenti di colore dell’iride osservati in seguito a somministrazione oftalmica di bimatoprost possono non essere visibili per diversi mesi o anni. Di solito la pigmentazione marrone attorno alla pupilla si espande in modo concentrico verso la periferia dell’iride e tutta o parti dell’iride acquistano una colorazione tendente al marrone. Sembra che il trattamento non abbia alcun effetto né sui nevi né sulle areole dell’iride. A 12 mesi, l’incidenza di iperpigmentazione iridea con bimatoprost 0,1 mg/mL collirio, soluzione era dello 0,5%. A 12 mesi, l’incidenza con bimatoprost 0,3 mg/mL collirio, soluzione era dell’1,5% (vedere paragrafo 4.8, Tabella 2) e non aumentava nei 3 anni successivi di trattamento. Negli studi clinici effettuati, oltre 1.800 pazienti sono stati sottoposti a trattamento

con bimatoprost 0,3 mg/ml. Associando i dati di fase III in monoterapia ed in terapia aggiuntiva con bimatoprost 0,3 mg/ml, tra le reazioni avverse verificatesi più di frequente figurano:

• crescita delle ciglia fino al 45% nel primo anno con una incidenza di nuovi casi che diminuisce al 7% a 2 anni e al 2% a 3 anni

• iperemia congiuntivale (prevalentemente di grado da lievissimo a lieve e ritenuta essere di natura non-infiammatoria) fino al 44% nel primo anno con una incidenza di nuovi casi che diminuisce al 13% a 2 anni e al 12% a 3 anni

• prurito oculare fino al 14% dei pazienti nel primo anno con una incidenza che diminuisce al 3% a 2 anni e 0% a 3 anni. Meno del 9% dei pazienti ha dovuto sospendere il trattamento a causa di reazioni avverse nel primo anno con una incidenza di nuovi pazienti che interrompevano il trattamento del 3% sia a 2 che a 3 anni.

Nella Tabella 2 vengono riportate ulteriori reazioni avverse riscontrate con bimatoprost 0,3 mg/ml. La tabella include anche le reazioni avverse occorse con entrambe le formulazioni ma con una diversa frequenza. La maggior parte sono stati effetti oculari da lievi a moderati, e nessuno di tipo grave. All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.

Tabella 2

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Reazione avversa

Patologie del sistema nervoso Comune cefalea

Non comune capogiro

Patologie dell’occhio Molto comune prurito oculare, crescita delle ciglia

Comune erosione della cornea, bruciore oculare, congiuntivite allergica, blefarite, peggioramento dell’acuità visiva, astenopia, edema congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, secchezza oculare, dolore oculare, fotofobia, lacrimazione, disturbi visivi/ visione offuscata, incremento della pigmentazione iridea, imbrunimento delle ciglia

Non comune emorragia retinica, uveite, edema maculare cistoide, irite, blefarospasmo, retrazione palpebrale, eritema periorbitale

Patologie vascolari Comune ipertensione

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune irsutismo

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune astenia

Esami diagnostici Comune alterazioni nelle prove di funzionalità epatica

Reazioni avverse segnalate con colliri contenenti fosfato:

Molto raramente, in alcuni pazienti con cornea gravemente compromessa, sono stati riportati casi di calcificazione corneale associata all’utilizzo di colliri contenenti fosfato.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

4.9 Sovradosaggio

Non sono stati riportati casi di sovradosaggio ed è improbabile che si verifichino con l’uso oftalmico. In caso di sovradosaggio, il trattamento deve essere di tipo sintomatico e di supporto. Nel caso BIALVIZ venga ingerito accidentalmente, potrebbe essere utile sapere che: in studi effettuati su ratti e topi della durata di due settimane si è riscontrato che la somministrazione orale di dosi fino a 100 mg/kg/al giorno non ha determinato alcuna tossicità. Tale dose espressa in mg/m2 è almeno 210 volte superiore alla dose contenuta in un flacone di BIALVIZ 0,3 mg/ml collirio, soluzione accidentalmente somministrata a un bambino di 10 kg.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, analoghi della prostaglandina, codice ATC: S01EE03

Meccanismo d’azione

Il meccanismo d’azione con il quale il bimatoprost riduce la pressione intraoculare nell’uomo si esplica nell’aumentare il deflusso dell’ umore acqueo sia trabecolare che uveo-sclerale. La riduzione della pressione intraoculare inizia all’incirca 4 ore dopo la prima somministrazione, l’effetto massimo si raggiunge all’incirca entro 8-12 ore. L’effetto dura almeno 24 ore. Il bimatoprost è un potente agente ipotensivo oculare. Esso è una prostamide sintetica, strutturalmente correlata alla prostaglandina F2α (PGF2α), ma che non agisce attraverso nessuno dei recettori prostaglandinici conosciuti. Il bimatoprost imita selettivamente gli effetti delle sostanze biosintetiche recentemente scoperte, chiamate prostamidi. Il recettore prostamidico, comunque, non è stato ancora strutturalmente identificato. Durante uno studio cardine di 12 mesi su adulti trattati con bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, i valori della PIO media diurna misurati a ogni visita nel corso del periodo di studio di 12 mesi differivano di non oltre 1,1 mmHg nell’arco della giornata e non superavano mai i 17,7 mmHg. Esperienza limitata si ha con l’uso di bimatoprost in pazienti affetti da glaucoma ad angolo-aperto pseudoesfoliativo e pigmentario, e glaucoma cronico ad angolo chiuso con iridotomia pervia. Durante gli studi clinici non sono stati riscontrati effetti clinicamente rilevanti sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna. Popolazione pediatrica. La sicurezza e l’efficacia di bimatoprost nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite.

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. In vitro il bimatoprost penetra bene nella cornea e nella sclera umana. Dopo somministrazione oculare negli adulti, l’esposizione sistemica al bimatoprost è molto bassa senza fenomeni di accumulo nel tempo. Dopo somministrazione giornaliera di una goccia di bimatoprost 0,3 mg/ml in entrambi gli occhi, per un periodo di due settimane, la concentrazione ematica raggiungeva il picco entro 10 minuti dopo l’ instillazione e scendeva al di sotto del limite più basso di rilevazione (0,025 ng/ml) entro 1,5 ore dopo la somministrazione. I valori medi di Cmax e AUC 0-24hrs sono risultati simili al 7° e al 14° giorno, ed erano rispettivamente circa 0,08 ng/ml e 0,09 ng•h/ml; questi valori indicano che si era raggiunta una concentrazione costante di bimatoprost durante la prima settimana di somministrazione oculare. Distribuzione. Il bimatoprost viene distribuito moderatamente nei tessuti corporei e il volume sistemico di distribuzione nell’uomo allo steady-state è di 0,67 l/kg. Nel sangue umano, il bimatoprost si trova principalmente nel plasma. Il legame alle proteine

plasmatiche del bimatoprost è di circa l’88%.

Biotrasformazione. Dopo la somministrazione oculare il bimatoprost risulta il maggiore componente circolante nel sangue, una volta raggiunta la circolazione sistemica. Bimatoprost, sottoposto poi a ossidazione, N-deetilazione e glucuronidazione va a formare diversi metaboliti. Eliminazione. Il bimatoprost viene eliminato principalmente tramite escrezione renale, fino al 67% di una dose endovenosa somministrata in volontari sani veniva escreta per via urinaria, il 25% della dose veniva escreta tramite le feci. L’emivita di eliminazione, determinata dopo somministrazione endovenosa, è stata di circa 45 minuti; la clearance totale del sangue è stata di 1,5 l/h/kg.

Caratteristiche nei pazienti anziani. Dopo due dosaggi giornalieri di bimatoprost 0,1 mg/ml collirio, soluzione, il valore medio di AUC0-24hr pari a 0,0634 ng•h/ml di bimatoprost nei pazienti anziani (soggetti di 65 anni o oltre) era significativamente più alto rispetto al valore di 0,0218 ng•h/ml riscontrato in pazienti giovani sani. Questo risultato non è tuttavia importante dal punto di vista clinico in quanto l’esposizione sistemica sia nei soggetti anziani che nei giovani rimaneva, con somministrazioni oculari, molto bassa. Non è stato riscontrato accumulo di bimatoprost nel sangue con il passare del tempo, mentre il profilo di sicurezza era lo stesso sia in pazienti anziani che giovani. 5.3 Dati preclinici di sicurezza

In studi non-clinici sono stati osservati effetti soltanto ad esposizioni considerate significativamente superiori all’esposizione umana massima, il che depone per una scarsa rilevanza clinica. Nelle scimmie la somministrazione oculare giornaliera di bimatoprost a concentrazioni > 0,3 mg/ml per un anno, ha causato un aumento della pigmentazione iridea ed effetti perioculari reversibili dose-dipendenti, caratterizzati da un prominente solco superiore e/o inferiore ed allargamento della fessura palpebrale. Il meccanismo di aumento della pigmentazione iridea sembrerebbe dovuto ad una aumentata stimolazione nella produzione di melanina nei melanociti e non all’aumento del numero di melanociti. Non sono state osservate modificazioni funzionali o microscopiche legate agli effetti perioculari, ed è sconosciuto il meccanismo d’azione relativo ai cambiamenti perioculari riscontrati. In una serie di studi in vitro e in vivo il bimatoprost non si è rivelato mutageno o carcinogeno. Bimatoprost non ha danneggiato la fertilità in ratti a dosi fino a 0,6 mg/kg/al giorno (almeno 103 volte la dose utilizzata per l’uomo). In studi sullo sviluppo dell’embrione/feto sono stati osservati aborti, ma non effetti sullo sviluppo, in topi e ratti a dosi che erano, rispettivamente, almeno 860 o 1.700 volte più alte rispetto alle dosi umane. Queste dosi risultavano in esposizioni sistemiche di almeno, rispettivamente, 33 o 97 volte più alte di quelle indicate per l’uomo. In studi peri/post natali effettuati su ratti, la tossicità materna causava un periodo di gestazione ridotto, morte del feto e diminuzione del peso dei cuccioli, a dosi > 0,1 mg/kg/al giorno (almeno 41 volte rispetto a quella indicata per l’uomo). Le funzioni neuro comportamentali della prole non erano coinvolte.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipienti Sodio cloruro

Sodio fosfato bibasico eptaidrato

Acido citrico monoidrato

Acido cloridrico o sodio idrossido (per regolare il pH) Acqua per preparazioni iniettabili

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità

2 anni. Dopo l’apertura della bustina, utilizzare il contenitore monodose entro 7 giorni. Dopo l’uso smaltire immediatamente il contenitore monodose aperto.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Contenitori monodose in polietilene a bassa densità (LDPE). È disponibile la seguente confezione: scatola contenente 30 contenitori monodose suddivisi in 6 strisce da 5 contenitori ciascuna. Ogni striscia è contenuta in una bustina di PET/Al/PE. Ogni contenitore monodose contiene 0,15 ml di soluzione.

6.6 Precauzioni speciali per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’AMMISSIONE IN COMMERCIO Genetic S.p.A., Via Della Monica, 26, 84083 Castel San Giorgio (SA)

8. NUMERO(I) DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO A.I.C.044573018 : 0,1 mg/ml collirio, soluzione - 30 contenitori monodose in LDPE da 0,15 ml

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 08.01.2018

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 26.03.2022

Approfondimenti

MIODESOPSIE: UN SEGNALE DELLA DEGENERAZIONE VITREALE

Il benessere del vitreo passa dalla prevenzione di Eleonora

FFenomeni entoptici strettamente legati al processo di invecchiamento del corpo vitreo e non solo, le miodesopsie, dette anche “mosche volanti” o “floaters”, prendono il nome dal greco: òpsis = “visione” e myodes = “simile a mosche”. Esse sono generalmente descritte dai pazienti come macchioline o filamenti in costante movimento all’interno del campo visivo, in particolare in presenza di luce intensa o sfondi chiari e brillanti. Pur non avendo un forte impatto sulla qualità della vita, le miodesopsie possono rappresentare un fastidio e un disturbo per la concentrazione del paziente; è importante attuare una buona prevenzione per mantenere in buona salute il vitreo ed alleggerire il possibile carico psicologico associato alla presenza di questi fastidiosi intrusi.

LA DEGENERAZIONE VITREALE

Il corpo vitreo è una sostanza viscosa, elastica e trasparente che occupa i due terzi del volume dell’occhio. Esso è composto al 99% da acqua, al suo interno si trovano fibre di collagene, glicosaminoglicani - principalmente acido ialuronico - zuccheri, proteine, ed elettroliti1 Inoltre, il corpo vitreo è carico di molecole antiossidanti che lo proteggono dallo stress ossidativo, da traumi e da possibili malattie croniche quali cataratta, glaucoma, retinopatia diabetica e AMD2 Con l’avanzare dell’età, la struttura del vitreo subisce una degenerazione e una riduzione delle proprietà degli antiossidanti. Sono due i processi principali e interconnessi che portano alla degenerazione vitreale: la sinchisi (fluidificazione vitreale), caratterizzata da una dis-

sociazione dell’acido ialuronico dal collagene, dalla formazione di lacune all’interno del corpo vitreo e dall’aggregazione delle fibrille di collagene (sineresi) le cui ombre si proiettano sulla retina e danno vita, appunto, al fenomeno delle miodesopsie; e la deiscenza dell’interfaccia vitreo-retinica. Questi due fenomeni, insieme, possono portare al distacco posteriore del vitreo.

Tra le altre cause di degenerazione vitreale si annoverano la miopia elevata, la menopausa, la disidratazione, fenomeni infiammatori e malattie genetiche o multisistemiche quali la sindrome di Ehlers-Danlos, di Stickler o di Marfan3

UN CORRETTO BENESSERE DEL VITREO

Mantenere in salute il vitreo può essere una soluzione efficace nella prevenzione della degenerazione vitreale e delle patologie o disturbi ad esso collegati.

Un primo passo è mantenere una corretta idratazione, proprio per via della composizione del corpo vitreo. Studi recenti indicano che i “floater” sintomatici non solo sono più diffusi, ma hanno anche un impatto negativo sulla qualità della vita che è maggiore di quanto era stato precedentemente apprezzato4. Inoltre, è stato osservato come i sintomi associati alla degenerazione vitreale possono arrecare fastidi persistenti e disagio psicologico nei pazienti, soprattutto se non sono fenomeni passeggeri5 Infatti, alcuni pazienti che soffrono di miodesopsie sintomatiche hanno mostrato un’elevata incidenza di problemi psicologici, tra cui depressione, stress e ansia, associati a loro volta al modo in cui i pazienti stessi reagiscono al disturbo visivo.

Dottoressa Eleonora Giorgi

Giorgi

ESISTE UNA SOLUZIONE?

Le miodesopsie di per sé non sono trattabili, se non chirurgicamente o con trattamenti laser mirati; tuttavia, è possibile ridurre la quantità e le dimensioni dei corpi mobili mantenendo un’adeguata idratazione, soprattutto in estate, al fine di riequilibrare le perdite d’acqua legate alla traspirazione e alla diuresi.

Si può agire, inoltre, assumendo integratori specifici, efficaci per il riequilibrio idrosalino e per evitare un’eccessiva disidratazione del vitreo (nonché la formazione di altri addensamenti). Gli integratori possono essere utili anche come protezione ossidativa e per ridurre la stanchezza fisica e mentale.

Efficaci trattamenti integrativi possono essere quelli contenenti potassio e magnesio, che contribuiscono a combattere la disidratazione e a mantenere l’equilibrio idrosalino ed elettrolitico. Inoltre, aiutano a ridurre la stanchezza e mantengono una normale funzione muscolare.

La degenerazione strutturale del vitreo può essere contrastata grazie alla presenza di arginina, lisina, carnitina, che stimola la sintesi di collagene specifico per il corpo vitreo, in sinergia con le vitamine del gruppo

B12, le quali agiscono in modo specifico per inibire la liquefazione vitreale legata all’età e la bromelina, che aiuta a proteggere le cellule e le fibre di collagene del vitreo dallo stress ossidativo e dalla degradazione vitreale6 Infine, per venire incontro alla problematica psicofisica che le miodesopsie possono causare, possono essere consigliati tonici come ginseng e guaranà, che migliorano la stanchezza fisica e mentale, sono adattogeni su eventi stressogeni, antiossidanti e ricostituenti psicofisici7. L’integrazione mostra efficacia in formulazione effervescente per favorire l’idratazione dei tessuti e l’integrazione di sali minerali. Una formulazione così studiata può coadiuvare il riequilibrio dello stato idrico dei tessuti per il supporto del benessere dell’apparato visivo.

BIBLIOGRAFIA

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7 Hack B, Penna EM, Talik T, Chandrashekhar R, Millard-Stafford M. Effect of Guarana (Paullinia cupana) on Cognitive Performance: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2023 Jan 14;15(2):434. doi: 10.3390/nu15020434. PMID: 36678305; PMCID: PMC9865053.

Approfondimenti

IL DRY EYE EVAPORATIVO

Un circolo vizioso da spezzare

di

LLa Sindrome dell’Occhio Secco (DED) è una patologia multifattoriale della superficie oculare che può rappresentare un fastidio nelle sue forme più lievi, fino a diventare invalidante in quelle più severe, causando disturbi della vista, danni alla cornea e, nel complessivo, un netto peggioramento delle condizioni di vita del paziente.

Si tratta di una patologia che colpisce prevalentemente i pazienti di sesso biologico e quadro ormonale femminile, con un ulteriore aumento negli anni della menopausa, suggerendo un’importante responsabilità degli ormoni nella sua eziopatogenesi. Proprio sulla base dei suoi meccanismi eziopatogenetici, la DED può essere distinta in iposecretiva, caratterizzata da una ridotta produzione delle ghiandole lacrimali, e evaporativa, causata da una disfunzione e una ostruzione delle ghiandole di Meibomio con conseguente alterazione della qualità del film lacrimale.

FILM LACRIMALE

Esposta direttamente all’ambiente esterno, la superficie corneo-congiuntivale è costantemente minacciata dall’attacco di patogeni come virus e batteri e da altri agenti esterni come pulviscolo, pollini e detriti. Per poter mantenere intatta la propria funzionalità e garantire la trasparenza necessaria ad una buona acuità visiva, la superficie oculare necessità di un film lacrimale di buona qualità. Il film lacrimale è un sottile strato acquoso e lipidico prodotto dalle ghiandole lacrimali e dalle ghiandole di Meibomio, che mantiene idratata e protetta

la superficie oculare. Lo strato più profondo del film lacrimale, detto mucinico, è il principale responsabile dell’azione antisettica; lo strato acquoso centrale si occupa invece della protezione da corpi estranei, polvere e agenti irritanti e nocivi. Infine, lo strato lipidico più esterno, non solo facilita lo scorrere della palpebra riducendo potenziali danni alla cornea per sfregamento, ma agisce da strato protettivo del film lacrimale stesso, regolando il processo di evaporazione dello strato acquoso e mantenendo così in perfetto bilanciamento il delicato equilibrio di tutta la superficie oculare. Tale strato lipidico è tuttavia frequentemente soggetto ad alterazioni causate da una disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) responsabili della sua produzione, o di un’ostruzione dei suoi dotti. Un processo in grado di scatenare in breve tempo il circolo vizioso della DED evaporativa.

EVAPORAZIONE

Una ridotta o assente produzione di lipidi da parte delle ghiandole di Meibomio porta inesorabilmente il film lacrimale ad accelerare il processo di evaporazione del suo strato acquoso e aumentare sensibilmente il suo livello di osmolarità. Quest’ultimo processo, aumentando la concentrazione dei soluti sulla superficie dell’occhio, agisce come agente apoptotico arrecando un danno progressivo all’epitelio corneale, mentre la ridotta lubrificazione dell’occhio aumenta il rischio di danni per esposizione ad agenti esterni, per sfregamento con la

Nicolò Santostasi, Ilaria Chiarappa e Maria Caterina Cascella, Studio Oculistico Maria Caterina Cascella, Putignano (BA)

palpebra a seguito dell’ammiccamento o in caso di strofinamento con le mani da parte del paziente stesso. La conseguente infiammazione e i processi citochinici a essa associati riducono ulteriormente la qualità del film lacrimale, chiudendo il cerchio e ripetendo il ciclo.

ROMPERE IL CIRCOLO VIZIOSO

Puntare alla rottura di questo circolo vizioso è una delle strategie principali per il trattamento della DED evaporativa. In questo percorso, una grande importanza è

ricoperta dai sostituti lacrimali a base di liposomi che, sopperendo alla ridotta o assente produzione di lipidi causata da MGD, riducono il processo di evaporazione aumentando efficacemente il tear breakup time, rallentando l’infiammazione e garantendo un sollievo da fastidio, bruciore e prurito, riducendo di conseguenza ulteriore sfregamento dell’occhio da parte del paziente. Ulteriori benefici possono essere ottenuti scegliendo un sostituto lacrimale ricco di aminoacidi che favoriscono ed incentivano il

processo di riepitelizzazione corneale, assieme ad una presenza benefica di vitamina A ed E che contribuiscono attivamente a ridurre efficacemente il processo infiammatorio.

In presenza di una superficie oculare infiammata, la scelta di un sostituto lacrimale spray ha dimostrato maggiori livelli di soddisfazione da parte del paziente, sia per la maggiore facilità di somministrazione rispetto al classico collirio, sia l’assenza completa di offuscamento della vista dopo la sua applicazione.

Approfondimenti

TOBRAMICINA E RIDUZIONE DELLA RESISTENZA

Un’arma in più contro l’antibiotico-resistenza?

LL’antibiotico-resistenza è un problema globale ben noto e, sfortunatamente, destinato ad acuirsi nei prossimi decenni. Solo nel 2019, secondo quanto riportato da uno studio pubblicato su The Lancet, le infezioni batteriche antibiotico-resistenti hanno tolto la vita ad 1,29 milioni di persone nel mondo, a cui si aggiunge la stima di 4,95 milioni di morti ad essa associate. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha inserito il fenomeno nelle dieci maggiori minacce per la sanità pubblica mondiale, stimando una crescita delle morti fino a 10 milioni l’anno nel 2050. Il fenomeno è dunque così preoccupante che numerosi piani globali e nazionali sono stati messi a punto per contrastarlo al meglio. Ad esempio, nel nostro Paese, è stato elaborato un piano nazionale di contrasto lo scorso anno e attivo nel periodo 2022-2025. L’approccio, seguendo le linee guida internazionali, è mirato alla multidisciplinarietà delle iniziative, promuovendo la comunicazione e la sinergia tra tutti i settori coinvolti in cui, comunque, i medici sono al centro: è loro il compito di informare, monitorare le prescrizioni, e cercare alternative sulla base di evidenze scientifiche. La ricerca è dunque una componente fondamentale.

L’oftalmologia non è purtroppo esente: la graduale riduzione dell’efficacia di vari antibiotici presenti sul mercato ha raggiunto livelli preoccupanti, mettendo gli specialisti di fronte al costante rischio di casi di infezioni batteriche-resistenti al trattamento e alla necessità di dover adattare

volta per volta l’antibiotico adeguato al patogeno da eliminare. Identificare il patogeno responsabile dell’infezione e determinare il suo profilo di resistenza alle varie tipologie di antibiotici è dunque diventato un passo essenziale per garantire una corretta somministrazione del farmaco adatto. Questo risulta essere spesso un processo costoso in termini di tempo, e non sempre possibile di fronte alla necessità di un intervento tempestivo. In tali casi, riconoscere la natura dell’infezione e trattare con un antibiotico con un ridotto profilo di resistenza può essere l’opzione più adatta al caso.

TOBRAMICINA E DECREMENTO

DELLA RESISTENZA:

COSA DICE LA LETTERATURA

Secondo una recente analisi intersezionale sui dati raccolti dallo studio di monitoraggio ARMOR, è stato identificato un alto tasso di resistenza alla meticillina e ad altri antibiotici in campioni di stafilococco aureus e stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) raccolti da differenti centri oculistici e da unità oculistiche ospedaliere degli Stati Uniti d’America. In particolare, lo stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA superbug) ha dimostrato una resistenza dalle 3 alle 23 volte maggiore rispetto ad altri patogeni ad altri antibiotici di uso comune con l’eccezione del trimetoprim, mentre gli stafilococchi CoNS hanno dimostrato una resistenza dalle 2 alle 10 volte maggiore rispetto ad altri batteri. Oltre ai due sopra menzionati, alti profili di antibiotico-resistenza sono stati registrati anche

Dottor Piero Simoni

Di Piero Simoni, Casa di Cura Privata

S. Maria Maddalena, Occhiobello (RO)

nei campioni di streptococcus pneumoniae e pseudomonas aeruginosa. Secondo lo studio, i campioni batterici raccolti dai pazienti oftalmici mantenevano profili di antibiotico-resistenza quasi nulli alla vancomicina, e molto bassi ad un farmaco meno aggressivo come la tobramicina. La tobramicina, dunque, ha dimostrato nel tempo di registrare una riduzione nella resistenza. Tra i due antibiotici, la tobramicina è più facilmente reperibile nelle forme di collirio e unguento oftalmico, indicato contro le infezioni dell’occhio e degli annessi oculari causate da batteri specifici e nel trattamento post-operatorio del paziente. Può risultare utile anche nel trattamento pre-operatorio una chirurgia del segmento anteriore, o contro infezioni come blefariti, cheratiti batteriche, dacriocistiti o congiuntiviti catarrali acute, sub-acute e croniche.

L’ampio spettro del suo principio attivo e la sua azione battericidae non batteriostatica - rende inoltre il collirio o unguento efficace

contro diverse specie di batteri Gram-positivi come il sopracitato stafilococco aureo, lo staphylococcus epidermidis ed altre specie coagulasi-negative e Gram-negativi come l’Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae, nonché differenti specie antibiotico resistenti come MRSA, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus haemolyticus MRSH e Haemophylius influenzae e molte altre.

Inoltre, il collirio o l’unguento a base di tobramicina è adatto anche ai piccoli pazienti da un anno di età in su allo stesso dosaggio previsto dagli adulti. Per quanto riguarda i dosaggi, si consigliano due gocce per quattro volte giorno di collirio nello forme acute o tre volte al giorno in quelle croniche; per l’unguento, il dosaggio consigliato è da due a quattro volte al giorno secondo prescrizione medica e applicando la soluzione nel sacco congiuntivale. Oltre al monitoraggio costante, alla cauta scelta degli antisettici adatti e all’identificazione del batterio responsabile pre-tratta -

mento, la scelta dell’antibiotico più efficiente e del suo uso corretto è una strategia necessaria sia per garantire la salute del paziente, sia per fare la propria parte per fronteggiare la crisi globale dell’antibiotico resistenza.

BIBLIOGRAFIA

1 Antimicrobial Resistance Collaborators, Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis, The Lancet, VOLUME 399, ISSUE 10325, P629-655, FEBRUARY 12, 2022, DOI:https://doi.org/10.1016/S01406736(21)02724-0

2 Asbell PA, Sanfilippo CM, Sahm DF, DeCory HH. Trends in Antibiotic Resistance Among Ocular Microorganisms in the United States From 2009 to 2018. JAMA Ophthalmol. 2020 May 1;138(5):439-450. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0155. PMID: 32271355; PMCID: PMC7146550.

3 Haas W, Pillar CM, Torres M, Morris TW, Sahm DF. Monitoring antibiotic resistance in ocular microorganisms: results from the Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular microrganisms (ARMOR) 2009 Surveillance Study. Am J Ophthalmol. 2011;152(4):567.e3-574.e3. doi:10.1016/j.ajo.2011.03. 010

TRAUMI OCULARI E CATARATTA TRAUMATICA, QUESTI SCONOSCIUTI

Intervista al Professor Ferenc Kuhn, Helen Keller Foundation and Education, Birmingham, Alabama, USA, Dipartimento di ScuolaOftalmologia, di Medicina dell’Università di Pécs, Ungheria

L’occhio è un organo estremamente delicato e, quando colpito, necessita di un’abilità chirurgica magistrale, velocità nell’individuare una soluzione, esperienza e conoscenza. Che si tratti di traumi in contesto bellico, o che riguardano la vita di tutti i giorni in tempo di pace, gestirli e trattarli non è mai semplice. Il rischio che il paziente possa perdere il senso più indispensabile per svolgere le sue attività quotidiane in autonomia è altissimo ed è il punto a cui il chirurgo oftalmico non vorrebbe mai arrivare: chiudere l’occhio del paziente e dirgli che non c’è più nulla da fare.

La cecità o l’ipovisione diventano così un drammatico capolinea. Ci sono chirurghi oftalmici altamente specializzati nel gestire i traumi oculari e una delle loro probabili conseguenze, la cataratta traumatica. Ferenc Kuhn è un rinomato chirurgo oftalmico specializzato proprio in questa branca dell’oftalmologia. Al Congresso dell’ESCRS a Milano, Kuhn ha portato la sua esperienza chirurgica al simposio dedicato ai traumi oculari di guerra presentati dai suoi colleghi ucraini. Abbiamo parlato con lui di consigli, trucchi, suggerimenti e della necessità di una maggiore conoscenza nel campo della traumatologia oculare, materia ancora poco dibattuta nei contesti congressuali, ma così importante e vicina.

LA CATARATTA TRAUMATICA NON È LA QUESTIONE PRIMARIA…

“La cataratta è l’intervento chirurgico più eseguito al mondo, e quello di maggior successo. Per questo motivo, ogni chirurgo sviluppa e perfeziona la sua tecnica, standardizzandola”, esordisce Kuhn. “Il problema però è che, quando parliamo invece di cataratta traumatica, stiamo parlando di un’entità completamente diversa rispetto alla chirurgia di routine”.

La precisazione di Ferenc Kuhn è quasi d’obbligo per comprendere al meglio quali sono tutte le questioni in gioco quando si discute di traumatologia oculare e si cerca di comprendere quali errori non commettere e quali rischi cercare di evitare.

Si tratta di una gestione non facile, senza dubbio, soprattutto nell’elaborazione di una corretta diagnosi che

Cosa è facile sbagliare, perdere o non considerare in interventi così complessi

Professor Ferenc Kuhn

non porti a conseguenze inattese. “Nella cataratta elettiva questo non è un problema. Nella situazione traumatica invece quello che il chirurgo deve sapere prima di fare qualsiasi cosa è se la capsula posteriore è lesa o no”, spiega Kuhn. “Non è facile da determinare nemmeno con gli ultrasuoni. Pressappoco, e non solo nelle ferite di guerra, in un quarto dei traumi oculari con una rottura della capsula posteriore diagnosticata nel pre-operatorio, nell’intraoperatorio abbiamo poi osservato che la percentuale tende a raddoppiare”.

Il punto fermo, per Kuhn, è principalmente che la cataratta traumatica non è la questione principale nel determinare l’esito della ferita. La cataratta può esserci o no. Pensare che sia sempre presente e agire di conseguenza può portare a commettere errori potenzialmente irreparabili. Questo,

ancora una volta, è determinato da una corretta diagnosi. “Non è sempre facile stabilire se c’è una cataratta traumatica o no, e la prima ragione è lo status della cornea, che può essere annebbiata per presenza di ferite o edemi. Questo non permette di vedere bene, oltre al fatto che la camera anteriore potrebbe essere piena di sangue, pus, fibrina, o la pupilla semplicemente potrebbe essere troppo stretta”, afferma. (Fig. 1)

Un altro problema che può rendere molto difficile una corretta diagnosi in caso di trauma oculare è la dislocazione del cristallino, che può portare anche a gestire il tutto in maniera scorretta e a complicanze post-operatorie. “Anche se si riesce a vedere abbastanza bene durante la diagnosi e si sa che c’è un corpo esterno a livello intraoculare, questo non porta per forza alla formazione di una cataratta”.

Pensare che la cataratta traumatica sia per forza la questione centrale può portare a commettere errori irreparabili. “Gli oftalmologi devono piuttosto concentrarsi sul bulbo oculare nella sua interezza e vedere la cataratta solo come parte del problema. I due tessuti che determinano la funzione dell’occhio sono la retina posteriore e il corpo ciliare”, afferma Kuhn. “L’errore più basilare e comune è andare subito a rimuovere il cristallino, magari usando una facoemulsificazione standard e impiantando una IOL nel sacco, come se si gestisse una cataratta elettiva. Non dobbiamo vedere la cataratta traumatica come l’ostacolo principale nella ricostruzione della situazione normale”. Procedere subito con l’impianto di una IOL può portare a conseguenze inaspettate. “Non sappiamo con certezza se l’occhio ha bisogno di una IOL. La ferita potrebbe essere così grave, o le sue conseguenze così drammatiche, che mettere una IOL non serva a niente. Inoltre c’è il rischio che l’infiammazione aumenti, così come il processo di scarring”, afferma Kuhn. “Sono contrario anche all’utilizzo di anelli di tensione capsulare perché, nonostante possa apparire come la soluzione migliore sul tavolo operatorio, nessuno sa quali saranno le condizioni delle zonule non lese. Si rischia di aggiungere tensione su queste zonule, che possono cedere successivamente, portando alla conseguente perdita della capsula, o del complesso della IOL o addirittura al disastro sul corpo ciliare”.

Rimanere focalizzati sul tentativo di ricostruire l’occhio e le sue funzionalità nella loro interezza, aiuta i chirurghi a capire come meglio trattare la cataratta stessa ove presente. “Il 50% circa degli occhi con cataratta traumatica richiede l’intervento anche nel segmento posteriore, che ci dice che

… MA IL BULBO OCULARE LO È

Gli oftalmologi devono piuttosto concentrarsi sul bulbo oculare nella sua interezza e vedere la cataratta solo come parte del problema. I due tessuti che determinano la funzione dell’occhio sono la retina posteriore e il corpo ciliare

Ferenc Kuhn

Fig. 1 - L’edema corneale impedisce la diagnosi definitiva di una cataratta traumatica o la sua mancanza.

Tecniche chirurgiche

ci sono altre questioni da gestire in situazioni”, spiega. “In casi come questo una delle strade potrebbe essere una lensectomia utilizzando la strumentazione per la vitrectomia al posto del facoemulsificatore perché si evita il rischio di aspirare il vitreo anteriore, con conseguenze disastrose e una complicazione della prognosi”.

Per Kuhn comunque, la capsula posteriore è un elemento chiave del quadro. “Bisogna prestare molta attenzione alla capsula posteriore, perché è quella che davvero determina come gestire il trauma e la cataratta traumatica”. Entrambe le capsule, a suo parere, andrebbero rimosse nei bambini. “Si può in caso pensare di mantenere la capsula anteriore a seconda della situazione. Ho una riserva per quello che riguarda il conseguente restringimento della capsula, che porta alla ftisi bulbare, più eventuali processi infiammatori; potrebbe verificarsi una sinechia posteriore mantenendo la capsula anteriore”.

Tuttavia, le valutazioni non si fermano solo all’entità del trauma. La chirurgia è complicata anche a seconda di chi finisce in sala operatoria.

C’È OCCHIO E OCCHIO

Nel caso delle zone di guerra, ad esempio, si tende a pensare che gli occhi da trattare siano esclusivamente quelli di persone giovani impegnate al fronte nello sforzo bellico. Oggi come oggi, come ricorda anche Kuhn, la realtà della guerra è molto diversa da quella di un secolo fa. “E’ vero che c’è una massiccia presenza di traumi oculari sofferti da giovani in zone di guerra, ma la situazione attuale è molto simile a quella della Seconda Guerra Mondiale e diversa dalla Prima. Sia civili che personale militare possono essere presi di mira e i rischi ci sono anche nelle città”, afferma. Quando il chirurgo si trova davanti un caso, una delle prime valutazioni deve essere fatta in base all’età del paziente. “Ci sono enormi differenze tra l’occhio di un giovane e quello di un anziano: quella più grossa è che in un occhio giovane c’è una connessione fisica tra la ialoide anteriore e la capsula posteriore. Quindi, mentre in un anziano possiamo afferrare la capsula posteriore con una pinza e toglierla, ove occorre farlo, questo non è possibile in una persona giovane. Si rischia una trazione sulla retina anteriore che sviluppa una rottura e un distacco”, spiega Kuhn. “Quindi bisogna evitare di maneggiare la ialoi-

de anteriore sia dietro che attraverso la capsula, per vedere se la capsula posteriore è intatta o no. Tuttavia, anche se è intatta si rischia un prolasso del vitreo attraverso le zonule”.

Nei più giovani ci sono rischi di infiammazioni che possono portare a conseguenze più gravi. “C’è più alto rischio che prima piuttosto che poi si arrivi ad un processo di scarring più forte che a sua volta porta a complicanze, sia che coinvolga la camera anteriore con un possibile glaucoma, o quella posteriore, con una vitreoretinopatia proliferativa”, afferma. “Bisogna tenerlo molto bene a mente. Quando si trattano pazienti giovani, prendete in considerazione la rimozione di entrambe le capsule perché può evitare il processo di scarring o comunque si evita un processo di restringimento che può danneggiare le zonule e portare a ftisi bulbare. In quel caso non solo il paziente ha perso la vista, ma ha perso completamente l’occhio. Se si dovesse ricorrere ad un impianto di IOL, ci sono modi per aggirare l’assenza della capsula posteriore e del sacco. Comprendo non sia l’ideale, ma ne vale la pena quando l’alternativa è che l’occhio si restringa e collassi”. Il caso dei bambini è ancora più complicato. “Le zonule sono molto forti e la capsula tende a contrarsi. Quindi rischiamo che il processo di scarring inizi anche prima nei bambini. Per questo motivo preferisco in questi casi non lasciare né la capsula anteriore né quella posteriore: evitiamo così che ci sia tensione sul processo ciliare, distruggendolo”, spiega. Ovviamente, anche l’entità del danno determina il peso dei rischi in cui si può incorrere, e il tipo di intervento. “In una persona con le zonule completamente o parzialmente distrutte può non verificarsi la dislocazione del cristallino, ma può

Uno dei motivi per cui la lesione del cristallino viene spesso gestita meglio da un chirurgo vitreoretinico: il cristallino di questo occhio non solo è stato ferito, ma è stato dislocato nella cavità vitrea.

esserci prolasso del vitreo nella camera anteriore o nel cristallino stesso. Quindi il chirurgo deve essere pronto con delle iniezioni di triamcinolone in camera anteriore per rendere il vitreo visibile”, spiega (Fig. 2).

PIÙ SPAZIO ALLA TRAUMATOLOGIA OCULARE

Secondo Kuhn, la traumatologia oculare è una materia ancora non abbastanza dibattuta. “Raramente si discute di cataratta traumatica quando si parla di chirurgia del segmento anteriore, o nei libri, o ai congressi. Tuttavia, chiunque si occupi di traumi oculari sa qual è la situazione”, afferma.

Una delle strade per far conoscere di più questa disciplina e per fare in modo che i suggerimenti di chi se ne occupa vengano ascoltati, è la collaborazione tra diversi specialisti. “Credo che, in questi casi, consultare un chirurgo del segmento posteriore o che si occupi di traumi e che abbia esperienza nel preservare il bulbo oculare per intero, sia la scelta migliore per il paziente, ma anche per la trasmissione di conoscenza”, spiega.

La cosa più importante, insieme alla sinergia con colleghi specializzati è anche essere pronti con un piano nel momento in cui si ha a che fare con questo tipo di esperienza chirurgica. “Non bisogna forzare la propria tecnica perfezionata e standardizzata quando si parla di cataratta traumatica e si è chirurghi del segmento anteriore. Non è naturale per il chirurgo del segmento anteriore che si occupa di svolgere migliaia di cataratte di routine e legate principalmente all’età conoscere tutte le conseguenze di un trauma sull’occhio”, conclude.

Fig. 2 - Il triamcinolone è in grado di mostrare la presenza del vitreo nella camera anteriore, sia attraverso le zonule del cristallino che attraverso il cristallino stesso.

LIPOSOMI stabilizzano lo strato lipidico del film lacrimale 1

VITAMINA A, VITAMINA E contribuiscono a migliorare la sintomatologia infiammatoria di origine allergica e infettiva 1

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CONGRESSO AICCER 2023 ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

La nuova edizione del congresso AICCER, dedicato ai chirurghi di cataratta e refrattiva, si è svolto a Firenze dal 9 all’11 marzo 2023, con tre giornate dedicate a discussioni, relazioni, aggiornamenti tra gli specialisti italiani e le aziende, tutto dedicato al segmento anteriore, ma non solo. Abbiamo intervistato alcuni dei suoi protagonisti, raccogliendo opinioni e impressioni da questo importante congresso.

Per vedere tutte le video interviste integrali www.eyeseenews.it oppure accedi direttamente utilizzando il codice QR

AICCER, UN GRANDE SUCCESSO E CON TANTE NOVITÀ

Alessandro Franchini, del Comitato Tecnico Scientifico di AICCER, ha riassunto il grande successo del congresso e degli argomenti trattati nei vari simposi e corsi. Sempre di grande rilievo la chirurgia in diretta, con chirurghi di grande livello.

DRY EYE: CONOSCERLO PER CONTRASTARLO Vincenzo Orfeo, Stefano Bonini e Antonio Di Zazzo, da AICCER 2023, parlano dell’importanza di conoscere il dry eye come patologia e saperla contrastare per il bene dei pazienti.

CATARATTA CONGENITA AD AICCER 2023

Alessandro Galan ha parlato del simposio dedicato alla cataratta congenita che ha presieduto ad AICCER 2023. Nel simposio si è parlato di quando e come operarla, ma soprattutto di quali sono le migliori cure post-chirurgiche, raggiungendo un consensus tra i presenti.

ANTISETTICI: GLI ALLEATI CONTRO L’ANTIBIOTICO-RESISTENZA

Rita Mencucci da AICCER 2023 parla dell’antibiotico-resistenza, un fenomeno che preoccupa sempre di più la medicina e l’oftalmologia. Un alleato prezioso è l’antisettico, anche nella chirurgia della cataratta.

MIOPIA E CATARATTA CONGENITA PEDIATRICA: SEMPRE PIÙ IMPORTANTI

Massimiliano Serafino da AICCER 2023 ha voluto ringraziare l’Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva per l’importanza data quest’anno ai temi della miopia e della cataratta congenita pediatrica. Due temi importantissimi che devono sempre più entrare nel dibattito scientifico oftalmologico del nostro Paese.

NEUROADATTAMENTO NELL’IMPIANTO DI IOL MULTIFOCALI

Lisa Toto da AICCER 2023 riassume la sua lecture sul neuroadattamento nel contesto dell’impianto delle lenti intraoculari multifocali per la correzione della presbiopia.

Ottica FisiOpatOlOgica

ARVO 2023, ESSILORLUXOTTICA PRESENTA I RISULTATI A QUATTRO ANNI

DELLE LENTI

ESSILOR® STELLEST®

I risultati hanno confermato l’efficacia della lente nel rallentare la progressione della miopia e l’allungamento assiale nei bambini

EssilorLuxottica ha presentato per la prima volta i risultati a 4 anni del suo studio clinico sulla lente Essilor® Stellest® al congresso annuale 2023 dell’Associazione per la Ricerca in Visione e Oftalmologia (ARVO) a New Orleans, Stati Uniti. Gli ultimi dati dimostrano che queste lenti innovative per il controllo della miopia sono in grado di mantenere anche nel quarto anno l’efficacia precedentemente dimostrata nel rallentare la progressione miopica e l’allungamento assiale nei bambini.

“Siamo orgogliosi di condividere ad ARVO gli ultimi risultati del nostro studio di 4 anni sulla lente Essilor ® Stellest ®, che dimostrano che il suo effetto di controllo della miopia è sostenuto per 4 anni. Non vediamo l’ora di condividere ulteriori dati con la comunità scientifica”, ha dichiarato in un comunicato stampa Norbert Gorny, co-Chief Operating Officer di EssilorLuxottica. “Questi risultati incoraggianti e basati sulle evidenze contribuiranno in modo significativo a migliorare la comprensione scientifica e l’interesse clinico sulle soluzioni per il controllo della miopia come la lente Essilor ® Stellest ® a livello globale”. La sperimentazione clinica è iniziata nel 2018 e ha coinvolto l’Eye

Hospital della Wenzhou Medical University di Wenzhou, in Cina. Lo studio ha valutato per 4 anni l’aumento della miopia e della lunghezza assiale oculare di bambini che indossavano lenti per occhiali con lenslet ad alta asfericità (HAL), il design ottico su cui si basano le Essilor ® Stellest ®

Il rilascio dei dati a 4 anni segue la recente pubblicazione dei risultati della sperimentazione clinica a 3 anni sull’ American Journal of Ophthalmology 1, che ha concordemente evidenziato nei primi 3 anni dello studio la persistente efficacia della lente nel rallentare la progressione miopica nei bambini. Si è verificato infatti che quando i bambini del gruppo di controllo sono passati nel terzo anno alle lenti HAL dopo 2 anni di utilizzo di lenti monofocali, la progressione della miopia e l’allungamento assiale sono diminuiti in misura significativa, con un’evidente differenza rispetto ai bambini che hanno continuato ad indossare lenti monofocali.

Gli importanti risultati presentati ad ARVO hanno mostrato che le lenti con design ottico HAL consentono di risparmiare in media più di 1,25 diottrie di miopia in 4 anni, fornendo prove conclusive dell’efficacia di questa tecnologia

nel rallentare la progressione della miopia nei bambini per tutta la durata dello studio.

Inoltre, la progressione della miopia e l’allungamento assiale nel gruppo con lenti HAL sono stati più lenti rispetto al gruppo di controllo con lenti monofocali2. Le lenti HAL si sono quindi dimostrate efficaci al quarto anno dello studio anche nella fascia d’età tra gli 11 e i 16 anni. Questi risultati sono stati presentati dal Dottor Björn Drobe del team di ricerca e sviluppo di EssilorLuxottica. In seguito, la Dottoressa Yee Ling Wong, membro dello stesso team, ha presentato i risultati di uno studio che ha comparato la crescita dell’occhio nei bambini che indos-

sano lenti per occhiali con lenslet asferiche e lenti monofocali rispetto ai modelli di crescita dell’occhio in bambini non miopi a Wenzhou, in Cina. Lo studio ha dimostrato che, nell’arco di 2 anni, per 9 su 10 bambini portatori a tempo pieno di occhiali con lenti HAL l’andamento della crescita dell’occhio era simile o più lento di quello dei bambini non miopi.

“Per fare ulteriormente la differenza, continueremo a far progredire la ricerca sulla miopia, a fornire soluzioni innovative, a creare partnership per rafforzare la consapevolezza e l’educazione, a condividere approfondimenti e competenze in occasione di con -

ferenze chiave e molto altro”, ha concluso Gorny.

BIBLIOGRAFIA

1 Xue Li, Yingying Huang, Ziang Yin, Chenyao Liu, Siqi Zhang, Adeline Yang, Björn Drobe, Hao Chen, Jinhua Bao, Myopia Control Efficacy of Spectacle Lenses with Aspherical Lenslets: Results of a 3-year Follow-up Study, American Journal of Ophthalmology, 2023, ISSN 0002-9394, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2023.03.030.

2 Basato su Wright Shamp, Noel A Brennan, Mark A Bullimore, Xu Cheng, Elizabeth Maynes; Influence of Age and Race on Axial Elongation in Myopic Children. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2022;63(7):257 –A0111.

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I Liposomi, microsfere fosfolipidiche, dotati di un’elevata attività idratante, ricostituiscono e reintegrano lo strato lipidico del film lacrimale, strato che rappresenta quella barriera protettiva di contenimento, che ne controlla la sua evaporazione.

• Sodio ialuronato 0,3% LWW lineare a basso peso molecolare (50-200 kDa). Il Sodio ialuronato (sale sodico dell’Acido ialuronico), ha proprietà mucomimetiche, mucoadesive, viscoelastiche e un’altissima capacità idratante; vanta proprietà riepitelizzanti, antinfiammatorie ed emollienti, è in grado di ricostituire e stabilizzare il film lacrimale, grazie alla sua elevatissima capacità di inglobare molecole d’acqua, rendendo la superficie oculare confortevole.

• L’Aloe vera gel 0,9% con un contenuto di polisaccaridi del 10% e le sue note proprietà idratanti,

Prodotto per adulti e bambini, ideale in caso di stati irritativi ed infiammatori dell’occhio e dell’area perioculare, le cui cause scatenanti possono essere smog, fattori ambientali, climatici e stati allergici. Ideale anche in caso di patologie della superficie oculare soprattutto nei bambini e ragazzi, legate all’uso continuativo e prolungato di dispositivi come PC, tablet, smartphone, dovuto in parte alla situazione pandemica, che producono un rallentamento dell’ammiccamento, con conseguente alterazione del film lacrimale in senso qualitativo, ed una minor efficienza della lubrificazione della superficie oculare. Questi atteggiamenti involontari producono infatti un aumento nella evaporazione del film lacrimale, con perdita della componente acquosa ed alterazione nella sua stabilità omeostatica, con conseguente rossore, fastidio e molto spesso lacrimazione riflessa.

EVOluzione della formula AREDS

EVOluzione nella tecnologia FORMULATIVA

DISFUNZIONE MITOCONDRIALE NEL GLAUCOMA, NUOVE PROSPETTIVE DI TRATTAMENTO

IIl glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile in tutto il mondo. La sua prevalenza e incidenza aumenta esponenzialmente con l’età. La riduzione della pressione intraoculare è attualmente l’unica modalità terapeutica che ha dimostrato di rallentare la progressione del glaucoma. Tuttavia, i pazienti continuano a perdere la vista nonostante il miglior trattamento, suggerendo che altri fattori concorrono a sviluppare il glaucoma. La lamina cribrosa e’ considerata l’epicentro della neurodegenerazione glaucomatosa.

Gli assoni delle cellule ganglionari retiniche, nel tratto in cui attraversano la lamina cribrosa, perdono la mielina per non interferire con il passaggio di fotoni. Questa situazione determina un maggiore consumo di energia (ATP).

E’ noto infatti che i mitocondri sono molto piu’ numerosi nel tratto retinico degli assoni delle RGCs rispetto a quelli presenti negli assoni del tratto del nervo ottico, che invece sono mielinizzati. Inoltre, a livello della lamina cribrosa, il fisiologico restringimento assonale ostacola il trasporto di mitocondri e rende critica la produzione di

energia, sia nel tratto pre-lamina cribrosa che post-lamina cribrosa, esponendo gli assoni ad un rischio degenerativo.

La disfunzione mitocondriale aumenta la suscettibilita’ a sviluppare il glaucoma. (1), in quanto una carenza energetica espone gli assoni ad un forte rischio neurodegenerativo.

Il NAD (Nicotinamide Adenin Dinucleotide) e’ un cofattore metabolico fondamentale per mantenere la produzione di energia mitocondriale.

E’ stata dimostrata una riduzione dei livelli di NAD con l’avanzare dell’eta’, e poiche’ l’eta’ e’ un fattore di rischio per il glaucoma, una riduzione di NAD espone prima gli assoni e poi le cellule ganglionari ad un rischio neurodegenerativo. Un deficit di NAD assonale e’ associato alla neurodegenerazione glaucomatosa (2)

Il NAD viene sintetizzato nel citoplasma delle cellule e degli assoni (assoplasma) a partire dai suoi precursori, Nicotinamide (Niacinamide, la forma ammidica della Vitamina B3) o Nicotinamide Riboside. Una volta sintetizzato, il NAD penetra nei mitocondri grazie al

trasportatore SLC25A51, per far funzionare la catena respiratoria che porta alla sintesi di ATP. In uno studio pubblicato su New England Journal of Medicine (3) si dimostra che un apporto dietetico di Nicotinamide, che ristabilisce i livelli fisiologici di NAD, previene la neurodegenerazione glaucomatosa anche in caso di pressione intraoculare elevata. Sono stati pubblicati, inoltre, due studi clinici a breve periodo (4,5) , che hanno entrambi dimostrato tramite specifici parametri dell’elettroretinogramma (ERG), un miglioramento della funzione della retina interna nei pazienti trattati con Nicotinamide e con glaucoma primario ad angolo aperto, in terapia con farmaci ipotonizzanti. Questi dati clinici confermano che la Nicotinamide conferisce neuroprotezione duante la progressione del glaucoma. Recenti evidenze scientifiche finalizzate a valutare nuove vie di incremento del NAD, hanno portato alla scoperta di una proteina, la SARM1, che ha un ruolo pro-neurodegenerativo sugli assoni delle cellule ganglionari e di altri neuroni (6)

Questa proteina si attiva quando i livelli di NAD assonale sono molto bassi, e a questa concentrazione critica la SARM1 va a degradare i livelli gia’ molto ridotti di NAD, determinando una neurodegenerazione assonale programmata ( PAD ) con conseguente morte delle fibre nervose del nervo ottico (7) Si sta studiando pertanto una nuova classe di principi attivi, gli inibitori della SARM1, e tra le sostanze studiate e’ emersa la Berberina, un alcaloide vegetale estratto dalla pianta Berberis aristata. Una sinergia tra i precursori del NAD e le sostanze che vanno ad inibire la SARM1, puo’ portare ad un piu’ significativo incremento dei livelli di NAD e ad una migliore capacita’ neuroprotettiva nella neurodegenerazione glaucomatosa.

2. Pete A Williams, PhD, et al; Glaucoma as a metabolic opticneuropathy : making the case for nicotinamide treatment in glaucoma. JGlaucoma. 2017 December26(12):1161–1168.

3. Jeffrey et al., Nicking Glaucoma with Nicotinamide? N Engl J Med. 2017, 376:20792081

4. Flora Hui, et al; Improvement in inner retinal function in glaucoma with nicotinamide (Vitamin B3) supplementation: A crossover randomized clinical trial. Clin Experiment Ophthalmol. 2020;1–12.

5. Carlos Gustavo De Moraes, MD, MPH, et al; Nicotinamide and Pyruvate for Neuroenhancement in Open-Angle Glaucoma A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.4576 Published online November 18, 2021.

6. Thomas J Waller et al; Multifaceted roles of SARM1 in axon degeneration and signaling. Front Cell Neurosci . 2022 Aug 25;16:958900. doi: 10.3389/fncel.2022.958900.

BIBLIOGRAFIA

1. Pete A.Williams et al; Neuroprotection in Glaucoma: NAD+/NADH Redox State as a Potential Biomarker and Therapeutic Target. Cells 2021, 10, 1402. https://doi. org/10.3390/cells10061402

7. Robert O. Hughes et al; Small Molecule SARM1 Inhibitors Recapitulate the SARM1/ Phenotype and Allow Recovery of a Metastable Pool of Axons Fated to Degenerate. Cell Reports 34, 108588 January 5, 2021 ª 2020 The Author(s). https://doi.org/10.1016/j.celrep.2020.108588

LA SOLUZIONE OFTALMICA ZEISS PER IL CONTROLLO DELLA PROGRESSIONE MIOPICA, CON DUE DESIGN DIFFERENTI IN BASE ALL’ETÀ

SSecondo le stime più recenti, la miopia è destinata a riguardare il 50% della popolazione mondiale entro il 2050. Contrastare la diffusione della miopia e rallentarne l’avanzamento è diventato quindi una priorità per prevenire patologie oculari più invalidanti connesse alle elevate miopie. In Europa, al di sotto dei 29 anni la percentuale di miopi è vicina al 47%1 ed è destinata ad aumentare nei prossimi anni, soprattutto tra i più piccoli: stiamo assistendo a una miopizzazione precoce2 causata non solo da fattori genetici ma anche da cambiamenti nello stile di vita dei bambini, i quali trascorrono sempre meno tempo all’aperto, preferendo attività al chiuso, davanti a monitor e dispositivi elettronici.

La lente e il concetto di defocus simultaneo competitivo ZEISS, forte della sua decennale esperienza nel campo della miopia acquisita in Asia, ha sviluppato una lente specifica per i bambini e adolescenti europei: ZEISS MyoCare, disponibile in due versioni in base all’età (fino a 10 anni e oltre i 10 anni). Oltre a questa novità del doppio design, la lente ZEISS distingue per la tecnologia brevettata C.A.R.E.® (Cylindrical Annular Refractive Elements), che utilizza delle microstrutture cilindriche alternate ad aree di correzione regolare per creare il cosiddetto defocus simultaneo competitivo, che ad oggi risulta oggi essere una delle soluzioni più promettenti per il contenimento della progressione miopica.

GLI STUDI IN CORSO

Già nel 2014 ZEISS ha iniziato a collaborare allo studio LIFE Child, condotto dall’Università di Lipsia: si tratta di uno dei più grandi studi longitudinali di coorte attualmente in corso in Europa, se si considera il campione di popolazione esaminato(1.965 bambini di età compresa fra 3 e 16 anni). Per quanto riguarda l’efficiacia delle lenti ZEISS MyoCare, i primi risultati3 a un anno degli studi clinici in corso mostrano una significativa differenza nel contenimento dell’aumento della lunghezza assiale e l’equivalente errore refrattivo sferico fra il gruppo di bambini che ha utilizzato le lenti ZEISS MyoCare e il gruppo di controllo non sottoposto a trattamento specifico, che ha utilizzato lenti monofocali tradizionali. Inoltre, circa il 98% dei bambini ha affermato che la visione da lontano e da vicino è molto buona e il 100% dei bambini che usa ZEISS MyoCare si è adattato alle lenti entro un giorno. Per informazioni o richiedere il materiale per lo studio: oculisti.vision@zeiss.com

REFERENCE

1. Revisione della letteratura sulla prevalenza della miopia tra i bambini in Europa. Fonti: Alvarez-Peregrina et al., 2021; Brandt et al., 2021; Czepita et al., 2007; Klaver et al., 2022; Lundberg et al., 2017; Matamoros et al., 2015; McCullough et al., 2016

2. Sankaridurg P, Tahhan N, Kandel H, Naduvilath T, Zou H, Frick KD, Marmamula S, Friedman DS,

Lamoureux E, Keeffe J, Walline JJ, Fricke TR, Kovai V, Resnikoff S. IMI Impact of Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 28 aprile 2021;62(5):2.

3. Two-year prospective, double-blind, randomized controlled clinical trial lead by Wenzhou Medical University Eye Hospital, China, 2021, on 78 myopic children wearing ZEISS MyoCare Rx lenses, 72 myopic children wearing ZEISS MyoCare S Rx lenses and 76 myopic children wearing ZEISS Single Vision lenses for 12 months. Unpublished results.

SOURCES / REMARKS

Prevalence and trends of myopia worldwide, Europe and Germany

- Holden, B. A., Fricke, T. R., Wilson, D. A., Jong, M., Naidoo, K. S., Sankaridurg, P., Wong, T. Y., Naduvilath, T. J., & Resnikoff, S. (2016): Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology, 123(5), 1036–1042. https://doi.org/10.1016/j. ophtha.2016.01.006

- Barraza-Bernal MJ, Ohlendorf A, Sanz Diez P, Wahl S, Kratzer T. (2022, September 4-7): Myopia management need in Germany [Poster Presentation]. International Myopia Conference, Rotterdam, NL.

- Brandt M, Meigen C, Truckenbrod C, Vogel M, Poulain T, Jurkutat A, Rauscher FG, Kiess W, Wahl S.: Refraktionsstatus in einer deutschen pädiatrischen Kohorte: Eine Querschnittsanalyse der LIFE Child-Daten. Optometry & Contact Lenses. 2021;1(1):6-13. doi:10.54352/dozv.HISM2127

- Truckenbrod, C., Meigen, C., Brandt, M., Vogel, M., Sanz Diez, P., Wahl, S., Jurkutat, A., & Kiess, W. (2021): Longitudinal analysis of axial length growth in a German cohort of healthy children and adolescents. Ophthalmic and Physiological Optics, 41(3), 532–540. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/ opo.12817

Myopia development and eye health:

- Cao, K., Wan, Y., Yusufu, M., & Wang, N. (2020): Significance of Outdoor Time for Myopia Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Randomized Controlled Trials. Ophthalmic Research, 63(2), 97–105. https://doi. org/10.1159/000501937

- Flitcroft, D. I. (2012): The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Progress in Retinal and Eye Research, 31(6), 622–660. https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2012.06.004

- Sherwin, J. C., Reacher, M. H., Keogh, R. H., Khawaja, A. P., MacKey, D. A., & Foster, P. J. (2012): The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology, 119(10), 2141–2151. https://doi.org/10.1016/j. ophtha.2012.04.020

Peripheral defocus:

- Sankaridurg, P; Donovan, L. ea: Spectacle Lenses Designed to Reduce Progression of Myopia: 12 Months Results. Optom. Vis. Sci. 2010, 87 (9), 631

Guidelines and recommendations:

- Weirich, A. (2021): Myopie-Management: Leitfaden zur Implementierung in das Geschäftsmodell eines Optometristen. Hochschule Aalen.

Gifford, K. L., Richdale, K., Kang, P., Aller, T. A., Lam, C. S., Liu, Y. M., Michaud, L., Mulder, J., Orr, J. B., Rose, K. A., Saunders, K. J., Seidel, D., Tideman, J. W. L., & Sankaridurg, P. (2019): IMI – Clinical Management Guidelines Report. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 60(3), M184–M203. https://doi. org/10.1167/iovs.18-25977

- Truckenbrod, C., Meigen, C., Brandt, M., Vogel, M., Wahl, S., Jurkutat, A., & Kiess, W. (2020): Reference curves for refraction in a German cohort of healthy children and adolescents. PLOS ONE, 15(3), e0230291. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230291

DRY EYE E CHIRURGIA OFTALMICA

IIn occasione del XXIV Congresso Nazionale AICCER - Associazione Italiana Chirurgia della Cataratta e Refrattiva, un panel di esperti ha fatto il punto sulla condizione di occhio secco pre e post-chirurgia e ha presentato un importante progetto relativo al rapporto tra superficie e chirurgia oculare in occasione del simposio, promosso da Alcon, “La superficie oculare e la chirurgia oftalmica: more than meets the eye”

Nel corso del suo intervento Edoardo Villani ha presentato il progetto DROPS (Dry Eye Opportunity Pre and post Surgery), un progetto di narrative review promosso da un board di oculisti chirurghi ed esperti di superficie oculare italiani, insieme ad un gruppo di opinion leader europei e realizzato con il contributo di Alcon. “Oggi sappiamo che il rapporto tra superficie oculare e chirurgia oculare è un rapporto rilevante e complesso. Da una parte le varie tipologie di chirurgia oculare sono in grado di influenzare la superficie oculare e il suo stato di salute. Dall’altra la superficie oculare è in grado di condizionare gli outcome chirurgici”. E a proposito dei risultati attesi e dei benefici che ne potranno trarre i clinici “Il primo traguardo sarà la pubblicazione di quattro paper, narrative review che al loro interno conterranno raccomandazioni per la gestione clinica pre, intra e post operatoria della superficie oculare”. Tra le cause che possono portare problematiche alla superficie oculare troviamo le iniezioni intravitreali. Carlo Cagini ha proposto alcune considerazioni sulle capacità di un sostituto

lacrimale a base di Hp guar e acido ialuronico di mitigare questi danni. “I trattamenti intravitreali possono indurre occhio secco post-operatorio. La somministrazione in questa fase di un sostituto lacrimale a base di Hp guar e acido ialuronico, unito alla terapia già prevista, può migliorare in maniera significativa il discomfort che i pazienti riferiscono molto frequentemente durante le visite di follow up”.

La sindrome da occhio secco rappresenta una problematica anche per i pazienti con glaucoma. Si stima che circa il 60%1-3 dei pazienti in terapia cronica sia affetto da un problema di superficie oculare. Chiara Posarelli ha evidenziato quali strategie applicare per migliorare e preparare la superficie oculare dei pazienti in previsione della chirurgia del glaucoma. “Si può preparare la superficie oculare cercando di ridurre l’infiammazione. Questo può essere fatto riducendo il numero di gocce che i pazienti istillano, privilegiando combinazioni fisse oppure formulazioni senza conservanti, andando anche a somministrare, laddove ve ne sia il tempo, colliri antinfiammatori non steroidei e steroidi da 1 a 4 volte al giorno un mese prima della chirurgia”.

REFERENCE

1. Leung EW, Medeiros FA & Weinreb RN (2008): Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma 17: 350–355.

2. Skalicky SE, Goldberg I & McCluskey P (2012): Ocular surface disease and quality of life in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol 153: 1–9.e2.

3. Stewart WC, Stewart JA & Nelson LA (2011): Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr Eye Res 36:391–398.

Esperti a confronto per fare il punto su come la condizione di Dry Eye incide nel pre e post-chirurgico

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Diagnosi e terapia

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IPOVISIONE E VISTA FRAGILE: SOFT CARE DI DAI OPTICAL D

Dall’esperienza trentennale di DAI Optical nella progettazione e produzione di lenti oftalmiche nasce Soft Care, la divisione aziendale interamente dedicata all’ipovisione. Le esigenze visive della popolazione sono in costante evoluzione e gli ipovedenti non sono un’eccezione. Oggi, sempre più persone richiedono soluzioni ottiche che possano migliorare la loro qualità della vita, offrendo una visione chiara e confortevole, anche in presenza di patologie. Per questo DAI Optical, grazie al contributo del suo Centro Ricerca e Sviluppo rappresentato da ProCrea Tech, ha sviluppato lenti oftalmiche per l’ipovisione estremamente personalizzate, dall’elevata estetica e certificate 100% Made in Italy. La personalizzazione di una lente oftalmica implica la creazione di una superficie tridimensionale che tenga in considerazione la prescrizione diottrica del paziente, la presenza di prismi o ingrandimenti e che minimizzi lo spessore della lente finita. A differenza dei normali ausili ottici prodotti in maniera standardizzata, che utilizzano parametri standard, progettare ad hoc le lenti per l’ipovisione permette di compensare correttamente il difetto refrattivo del paziente, anche in casi di alto astigmatismo.

Nella gestione ottica del residuo visivo, compensare i difetti di refrazione in modo efficace è la strategia ottimale per soddisfare appieno le esigenze visive dei pazienti ipovedenti. Questo approccio mira a massimizzare la qualità dell’immagine retinica, tenendo conto delle specifiche necessità del portatore.

Un altro aspetto da non sottovalutare è la resa estetica degli ausili ottici per l’ipovisione. Troppo spesso i pazienti lamentano lenti troppo spesse, antiestetiche e molte volte questo si traduce in un abbandono dell’utilizzo dell’ausilio. Inoltre, ciò potrebbe sor-

tire effetti negativi sul quadro psicologico dei pazienti, già compromesso a causa della difficoltà nell’accettare la patologia visiva.

Grazie all’esperienza decennale di ProCrea Tech nel calcolo e ottimizzazione delle superfici ottiche è possibile realizzare lenti con un’eccellente resa estetica, identificate dal brevetto AIO (All in One Tech). Questo brevetto include l’analisi aberrometrica del fronte d’onda della superficie effettuata punto per punto e una raccordatura multiasferica automatizzata, in grado di ridurre gli spessori in funzione della forma della montatura e di tutti i parametri di montaggio. Tra i prodotti che sfruttano queste tecnologie ricordiamo le lenti per fissazione eccentrica IperX AIO, che riallineano la fissazione grazie al prisma (personalizzabile) e migliorano la visione grazie all’ingrandimento reale del 6%; l’ipercorrettivo prismatico binoculare per vicino Iper Bino AIO disponibile fino a +20 diottrie (anche con astigmatismo) e l’innovativo sistema aplanatico Iper APLANAT AIO con ingrandimento fino a 8.0X e prescrizione personalizzata.

L’estrema personalizzazione di questi ausili li differenzia profondamente dai prodotti standard: fornire una precisa prescrizione ottica permette di gestire nel migliore dei modi il residuo visivo, garantendo la massima performance visiva possibile per migliorare la qualità della vita.

Le persone ipovedenti, inoltre, spesso necessitano di un taglio preciso in lunghezza d’onda per migliorare la percezione visiva durante la lettura o per ridurre l’abbagliamento luminoso all’esterno. I trattamenti fotoselettivi SoftCare, disponibili sia su lenti di costruzione che su filtri per aggiuntivi clip-off garantiscono una risposta in trasmittanza precisa e prevedibile, differenziandoli da una semplice colorazione classica.