EyeSee supplemento 4/2022

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L’ERA DELL’ALTA FLUENZA NEL CROSSLINKING CORNEALE EPIOFF ED EPION

Di Prof. Cosimo Mazzotta, Dipartimento di Oftalmologia, AUSL Toscana Sudest

DDa quando abbiamo introdotto questa terapia in Italia nel 2004 a Siena, il motore del Crosslinking (CXL) non si è mai fermato ed è in continua evoluzione tanto che oggi possiamo dire di essere entrati nella cosiddetta “era dell’alta fluenza”. Non è casuale che tutte le macchine UV-A e le soluzioni di Riboflavina si sono adattate per consentire modalità di CXL Accelerato ad alta Fluenza (ACXL) e diversi livelli di personalizzazione dei trattamenti sia in modalità Epi-Off che Epi-on. Lo screening e la diagnosi precoci dell’ectasia nei bambini sono la chiave del successo, essenziali per utilizzare il CXL come procedura autonoma. I patterns fisico-chimici del CXL sono complessi e dipendono da complesse interazioni di parametri fisico-chimici tra cui la Fluenza, l’assorbimento dei raggi UV-A, la modalità di esposizione alla luce UV, la biodisponibilità e la diffusione di ossigeno, l’interazione UV-A-Riboflavina con il substrato collagene ed i proteoglicani costituenti la matrice corneale stromale, nonché il gradiente di concentrazione e la distribuzione stromale

della Riboflavina. Tra i parametri che influenzano l’efficacia complessiva del CXL oggi, la Fluenza (Energia) è diventata il punto di svolta, uno dei principali “players” del CXL insieme all’ossigeno ma in grado di migliorare fortemente l’efficacia del trattamento, soprattutto in condizione di scarsa ossigenazione, ovvero particolarmente nella modalità di CXL trans-epiteliale (Epi-on).

SIAMO NELL’ERA DELL’ALTA FLUENZA DEL CXL!

Esistono 3 pattern alla base delle reazioni fotodinamiche del CXL (Figura 1), ognuna delle quali gioca un ruolo più o meno dominante a seconda delle condizioni di lavoro e del protocollo di CXL impiegato:

• Type-II accoppiamento mediato da ossigeno singoletto tra ossigeno singoletto e substrato di collagene.

• Type-I accoppiamento diretto CXL tra il substrato di collagene e la riboflavina a triplo strato attivata.

• Type- I-II (III) misto.

Tutte le modalità intervengono nella cinetica della reazione e tutte posso-

Tabella 1. Fattori influenti sull’efficacia del Crosslinking nell’era dell’alta fluenza.

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no essere modificate mediante l’incremento dell’ossigeno (pattern tipo II), l’aumento della Fluenza (pattern tipo I) e della concentrazione della riboflavina nello stroma (pattern tipo I e II misto). I nomogrammi di ACXL riducono il tempo di esposizione e la durata del trattamento, migliorando la compliance del paziente ed il workflow clinico, attraverso l’aumento del potere UV-A (basato sulla legge di reciprocità di Bunsen-Roscoe), riducono il danno microstrutturale stromale a carico dei cheratociti e della matrice extracellulare e la percentuale di eventi avversi rispetto al protocollo originale di Dresda, mantenendo un elevato profilo di sicurezza per endotelio, cristallino e retina e garantendo efficacia nella stabilizzazione dell’ectasia corneale nel follow-up a medio e lungo termine. L’efficacia dell’ACXL è stata ottimizzata prima di tutto adattando (cioè aumentando) la Fluenza (energia), adattando le soluzioni di riboflavina (aumentando le concentrazioni da 0.1 a 0.15, 0.22 e 0.25%), cambiando la modalità di imbibizione della riboflavina nell’Epi-on (iontoforesi e soluzioni chimicamente potenziate), adattando la modalità ed il timing intraoperatorio della somministrazione della riboflavina, migliorando la fotochimica aerobica (+ ossigeno) ed anche la via anaerobica (- ossigeno). Sono stati altresì ampiamente dimostrati i vantaggi della luce pulsata che induce una linea di demarcazione stromale significativamente più profonda rispetto al protocollo di ACXL a luce continua, meno danni microstrutturali

allo stroma e meno stimoli alla comparsa di haze postoperatorio. Il nuovo paradigma della moderna terapia di ACXL Epi-off, come recentemente pubblicato da Mazzotta et al. nello studio a lungo termine internazionale “Siena Eye Cross Study 2” è rappresentato dal protocollo 9mW/5.4J/cm2/10 minuti che sostituisce l’originale protocollo di Dresda nella pratica clinica, largamente utilizzato a livello internazionale eccetto che negli USA dove dal 2016 a tutt’oggi si utilizza il protocollo originale di Dresda 3mW/5.4J/cm2/30 minuti, e che permette di effettuare un CXL efficace in soli 20 minuti anziché in un’ora. Inoltre il nomogramma M di ACXL, sviluppato da Mazzotta e premiato alla ESCRS di Parigi nel 2019 (Premio Joseph Colin Award per la ricerca nel Cheratocono), mediante guida pachimetrica permette un trattamento standardizzato ed individualizzato delle cornee affette da ectasia primitiva e secondaria (iatrogena) mantenendo costante la Fluenza (5.4 J/cm2) del protocollo di Dresda consentendo il trattamento standardizzato delle cornee sottili con un’inclusione del punto più sottile di 250 µm (OCT o Scheimpflug camera, misurato con l’epitelio). L’era dell’alta fluenza nel CXL è iniziata con le prime esperienze di CXL Epi-off intra-stromale foto-refrattivo (PiXL) a guida topografica “ad alta fluenza variabile” pubblicate per la prima volta in campo internazionale da Mazzotta in collaborazione con Fontana et al. nel 2016. Il “CXL zonale” a guida topografica si è dimostrato capace di

indurre un appiattimento corneale focale con ridistribuzione differenziale (dipendente dalla Fluenza) dello stressstrain e successivo compattamento ed appiattimento apicale, inducendo una modificazione specifica delle proprietà strutturali di base della cornea, consentendo la stabilizzazione dell’ectasia ed una ridistribuzione del collagene più controllata con un certo impatto refrattivo ed aberrometrico anche se non esattamente prevedibile. Tuttavia è stato l’inizio della comprensione del significato dell’impatto dell’alta Fluenza nel CXL sia in termini di efficacia che di sicurezza. Abbiamo scoperto e dimostrato allora infatti per la prima volta a livello internazionale mediante microscopia confocale laser in vivo che utilizzando Fluenze da 7,2J/cm2 fino a 15J/ cm2, l’apoptosi dei cheratociti variava (aumentava in profondità e densità) al variare della Fluenza raggiungendo mediamente una profondità di 150200 µm con 7.2J/cm2, 200-250 µm con 10 J/cm2 e 300-350 µm con 15J/cm2 rispettivamente, misurati dalla superficie epiteliale (Mazzotta C. IVCM paper presentato in anteprima mondiale all’international users meeting Avedro alla American Academy of Ophthalmology, Chicago IL, USA, 2014) e successivamente pubblicato nell’International Journal of Ophthalmology nel 2016.

Le scansioni OCT corneali hanno confermato la presenza di tre linee di demarcazione in base alle 3 diverse Fluenze erogate nel tessuto corneale in base al principio del CXL zonale o focale guidato dalla topografia, come

Figura 1. Crosslinking Epi-Off ad alta Fluenza e Cinetica del Crosslinking.

indicato nel protocollo di trattamento mostrato nella Figura 2. Fu dimostrato che aumentando la Fluenza aumentava la profondità delle linee di demarcazione e l’efficacia complessiva del CXL in termini di volumi e densità stromali, in assenza di eventi avversi per l’endotelio corneale. Questi studi pilota hanno permesso per la prima volta a livello internazionale di comprendere che il volume del trattamento CXL non è solo correlato ai tempi di esposizione e alle potenze UV-A ma anche alla Fluenza, aprendo così la strada all’era dell’alta fluenza nel CXL, sia per i protocolli Epioff che in particolare per i moderni trattamenti Epi-on. L’uso dell’alta fluenza rappresenta un “punto di svolta” in particolare nel CXL

trasepiteliale ad alta Fluenza (Enhanced Fluence Pulsed Light M Epion), come è stato recentemente dimostrato nei protocolli di CXL personalizzati con e senza ossigeno supplementare intraoperatorio. Linee di demarcazione multiple sono state documentate per la prima volta a livello internazionale da Mazzotta et al anche dopo ACXL Customizzato Epi-on, confermando così quanto già documentato nel 2016 per i protocolli Epi-off ad alta fluenza a guida dalla topografica. Il primo studio internazionale pubblicato in Epi-On al di là dell’importanza dell’ossigeno, ha confermato definitivamente che l’efficienza del CXL è anche “Fluenza-Dipendente”. Lo studio delle cornee trattate ha evidenziato anche in tal caso

una doppia linea di demarcazione in relazione alle due differenti alte fluenze utilizzate (7.2 e 10 J/cm2) in base alla curvatura corneale come evidenziato in Figura 3. L’ossigeno supplementare in questo caso ha fornito una ulteriore maggiore penetrazione del CXL di circa il 30% conferendo al trattamento anche un certo potere rifrattivo. In relazione ai diversi patterns fotodinamici del CXL è oggi possibile aumentarne l’efficacia agendo sulla Fluenza, aumentandola di almeno il 30% rispetto allo standard di Dresda come già dimostrato nel nuovo protocollo di iontoforesi sviluppato da Mazzotta et al. La iontoforesi è una metodica elettricamente assistita che forza la permeazione della riboflavina

Figura 2. Potenza UV-A (30mW/cm2), alte Fluenze variabili in base alle curvature topografiche (regione apicale con curvatura massima 52 D e oltre: 15J, area paracentrale tra 48 e 52 D: 10 J, area periferica 48 diottrie e inferiore a 7.2J/ cm2), diversi tempi di esposizione, luce pulsata con conseguente diversa profondità delle linee di demarcazione (DL) e iper-reflettività stromale all’OCT corneale.

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nello stroma a un livello più alto rispetto alle procedure Epi-On originali con soluzioni chimicamente potenziate, consentendo una concentrazione media di riboflavina due volte superiore in tutto lo spessore della cornea rispetto a queste ultime, con una distribuzione stromale più profonda ed omogenea. Il nuovo protocollo Epi-on di iontoforesi (nuova iontoforesi o ionto Plus) ha infatti migliorato la visibilità della linea di demarcazione (DL) in oltre l’80% dei casi trattati a una profondità media di 255 ± 30μm ed ha aumentato la penetrazione del processo foto-ossidativo del CXL trans-epiteliale, migliorando la cinetica fotochimica della tecnica originale. L’aumento del 30% della fluenza del trattamento (da 5.4J/cm2 a 7J/

cm2) è stato in grado di compensare la foto-attenuazione dell’energia UV-A fornita dall’epitelio corneale in situ e dai sistemi antiossidanti della lamina di Bowman. L’irradiazione in luce pulsata è stata aggiunta anche per aumentare parzialmente la diffusione intraoperatoria dell’ossigeno e la penetrazione del trattamento secondo i dati della letteratura, migliorando il pattern di tipo II, Figure 4.

Il fatto che i protocolli trans-epiteliali siano considerati in tutto il mondo la “via da percorrere nel CXL” si basa in gran parte sui loro benefici nell’eliminare il rischio di cheratite infettiva, nella riduzione della stimolazione della cicatrizzazione stromale (haze) e del conseguente thinning, nell’accelerare

il recupero funzionale del paziente, nel ridurre la durata del dolore postoperatorio, minimizzando il danno microstrutturale della superficie oculare, riabilitando rapidamente il paziente allo studio e alle attività lavorative in pochi giorni. Ciò che era noto è che lo scudo epiteliale per gli short-wave UV-A rays a una lunghezza d’onda di 370 nm è del 30%, quindi aumentando la fluenza del 30% o più rispetto allo standard di 5,4J impostato nel protocollo di Dresda abbiamo compensato il foto-assorbimento epiteliale dei raggi UV-A. Inoltre, sappiamo anche che il consumo di ossigeno dell’epitelio è di circa il 40% (10 volte superiore allo stroma in relazione allo spessore), quindi includendo la luce pulsata, aumentan-

Figura 3. Customized EpiOn ACXL con ossigeno supplementare intraoperatoro mediante Boos-Goggles. Si evidenzia in OCT la doppia linea di demarcazione in relazione alle due differenti alte fluenze utilizzate (7.2 e 10 J/cm2) in base alla curvatura corneale. L’ossigeno supplementare in questo caso ha fornito una ulteriore maggiore penetrazione del CXL di circa il 30% conferendo al trattamento anche un certo potere rifrattivo.

Figura 4. Il nuovo protocollo di Iontoforesi Enhanced Fluence Pulsed Light Epi-on sviluppato da Mazzotta et al. mostra in OCT una linea di demarcazione evidente profonda, molto simile alle procedure Epi-off con alta riflettività stromale, migliorando così l’efficacia complessiva dell’approccio Epi-on.

do la fluenza e la concentrazione della soluzione di riboflavina miglioriamo la cinetica aerobica ed anaerobica di CXL aumentando il suo impatto fisico-chimico complessivo. I risultati dei nostri studi dimostrano che utilizzando una potenza UV-A di 18mW/cm2 con esposizione alla luce pulsata UV-A abbiamo arrestato la progressione del KC senza eventi avversi lavorando anche in condizioni di ossigeno ambientale (al 20%) come nella nuova iontoforesi (Figura 4). D’altra parte, abbiamo recentemente dimostrato che utilizzando una potenza UV-A di 30 mW/cm2 con un tempo di esposizione più breve (11 minuti), l’integrazione intraoperatoria di ossigeno migliora il percorso aerobico del CXL aumentando la penetrazione del trattamento del 30% e l’appiattimento della cornea. L’ossigeno intraoperatorio supplementare è raccomandato con protocolli di ACXL trans-epiteliali personalizzati da 30mW/cm2 per conferire al trattamento un certo potere rifrattivo (Figura 3). In conclusione, è dimostrato che aumentando la Fluenza si aumenta la profondità della linea di demarcazione, aumentando parimenti il volume di trattamento e il potere biomeccanico del CXL. È stato dimostrato che l’efficacia del CXL è una funzione della Fluenza, esplicitamente dipendente dalla densità dei legami crociati (cross-links) e dello spessore corneale cross-linkato. Non esite una relazione lineare tra profondità e potere biomeccanico poichè la distribuzione dei legami crociati nella matrice dei proteoglicani e lungo le fibre collagene è discrepante sia nella direzione naso-temporale che supero-inferiore, anche in relazione alla anisotropia dello stroma corneale. I dati dei test biomeccanici di laboratorio (inflation test) valutanti le relazioni tra dislocamento dell’apice corneale (con IOP costante) e diverse Fluenze di CXL (rispettivamente 2.7 J/cm2, 8.10 J/cm2 e 10.8 J/cm2) hanno dimostrato innanzitutto che la cornea cross-linkata ha una resistenza molto maggiore della cornea non sottoposta ad alcun trattamento ed in particolare i risultati simulati sono stati in grado di prevedere le relazioni macroscopiche di spostamento dell’apice corneale in funzione della Fluenza. I test dimostrano che dopo il CXL lo spostamento dell’apice corneale diventa minore all’aumentare della

Fluenza, in particolare le alte Fluenze 8 e 10 J/cm2 dimostrano i migliori risultati (minore dislocamento apicale ai test). L’alta Fluenza non solo induce quindi una maggiore profondità delle linee di demarcazione ma anche una maggiore resistenza complessiva del tessuto, cruciale sia nei trattamenti Epi-On che nei trattamenti Epi-Off, specialmente in pazienti pediatrici con cheratocono più aggressivo e più tempo di malattia. Queste osservazioni confermano che la strada che stiamo seguendo è giusta. Specialmente per i trattamenti Epi-On si sta cercando il giusto equilibrio tra concentrazione di riboflavina ed alte Fluenze. I dati morfologici e funzionali preliminari di nuovi protocolli Epi-on a Fluenze progressive (tra 8 a 10 J/cm2) in fase avanzata di valutazione presso il nostro Centro a Siena, stanno dimostrando risultati molto promettenti. L’era dell’alta Fluenza nel crosslinking è dunque arrivata da un percorso scientifico lungo e rigoroso e la ricerca traslazionale dei nuovi protocolli apre la strada a trattamenti più efficaci, incluso un uso preventivo del CXL, consentendoci di poter agire prima che vi sia il superamento della “fase di resistenza” ovvero di quel point-break biomeccanico che porta alla fase tomografica e clinica dell’ectasia. In questo contesto gli studi biomeccanica della cornea aprono la strada della diagnosi pre-tomografica in fase molto precoce da tutti auspicata.

Riferimenti:

Mazzotta C, Moramarco A, Traversi C, Baiocchi S, Iovieno A, Fontana L. Accelerated Corneal Collagen Cross-Linking Using Topography-Guided UV-A Energy Emission: Preliminary Clinical and Morphological Outcomes. J Ophthalmol. 2016; Epub 2016 Nov 28.

Seiler TG, Fischinger I, Koller T, Zapp D, Frueh BE, Seiler T. Customized Corneal Cross-linking: One-Year Results. Am J Ophthalmol. 2016 Jun; 166:14-21. Seiler T et al “Kamaev P, Friedman MD, Sherr E, Muller D. Photochemical kinetics of corneal cross-linking with riboflavin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(4):2360‐2367

Mazzotta C, Traversi C, Caragiuli S, Rechichi M. Pulsed vs continuous light accelerated corneal collagen crosslinking: in vivo qualitative investigation by confocal microscopy and corneal OCT. Eye (Lond). 2014 Oct;28(10):1179-83.

Mazzotta C, Bagaglia SA, Vinciguerra R, Ferrise

M, Vinciguerra P. Enhanced-Fluence Pulsed-Light Iontophoresis Corneal Cross-linking: 1-Year Morphological and Clinical Results. J Refract Surg. 2018 Jul 1;34(7):438-444.

Mazzotta C, Bagaglia SA, Sgheri A, Di Maggio A, Fruschelli M, Romani A, Vinciguerra R, Vinciguerra P, Tosi GM. Iontophoresis Corneal Cross-linking With Enhanced Fluence and Pulsed UV-A Light: 3-Year Clinical Results. Journal of Refractive Surgery. 2020;36(5):286-292

Mazzotta C, Sgheri A, Bagaglia SA, Rechichi M, Di Maggio A. Customized corneal crosslinking for treatment of progressive keratoconus: Clinical and OCT outcomes using a transepithelial approach with supplemental oxygen. J Cataract Refract Surg. 2020;46(12).

Mazzotta C, Raiskup F, Hafezi F, et al. Long term results of accelerated 9 mW corneal crosslinking for early progressive keratoconus: the Siena EyeCross Study 2. Eye Vis. 2021;8(1). doi:10.1186/ s40662-021-00240-8.

Mazzotta C, Romani A, Burroni A. Pachymetry-based Accelerated Cross-linking: The “M Nomogram” for Standardized Treatment of All-thickness Progressive Ectatic Corneas. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases. 2019;7(2):137-144.

Mazzotta C, Wollensak G, Raiskup F, Pandolfi AM, Eberhard Spoerl. The meaning of the demarcation line after riboflavin-UVA corneal collagen crosslinking, Expert Review of Ophthalmology. Expert Review of Ophthalmology 2019, 14(2): 115-131; 2-s2.0-85065325943

Vinciguerra R, Legrottaglie EF, Tredici C, Mazzotta C, Rosetta P, Vinciguerra P. Transepithelial Iontophoresis-Assisted Cross Linking for Progressive Keratoconus: Up to 7 Years of Follow Up. J Clin Med. 2022;11(3). doi:10.3390/jcm11030678

Cornaggia, A., Boschetti, F., Mazzotta C., and Pandolfi, A. Numerical Investigation on Epi-Off Crosslinking Effects on Porcine Corneas. Mech. Soft Mat. 2020, 2 (1), 15. doi:10.1007/s42558020-00030-7

Boschetti, F., Conti, D., Soriano, E. M., Mazzotta C., and Pandolfi, A. Experimental In-Vitro Investigation on Epi-Off-Crosslinking on Porcine Corneas. PLoS One 2021, 16 (4), e0249949

Xiao X, Xiao C, Yin Y. Effect of a Gradient Distribution of Cross-Links on the Deformation Behaviors of Corneal Stroma: Theoretical Model and Finite Element Simulation. Front. Mater. 2022. 9:870134. doi: 10.3389/fmats.2022.870134

Mazzotta C, Balamoun AA, Chabib A, Rechichi M, D’Oria F, Hafezi F, Bagaglia SA, Ferrise M. Transepithelial Enhanced Fluence Pulsed Light M Accelerated Crosslinking for Early Progressive Keratoconus with Chemically Enhanced Riboflavin Solutions and Air Room Oxygen. J Clin Med. 2022 Aug 27;11(17):5039.

Approfondimenti

REAL WORLD EVIDENCE E GLAUCOMA: LO STUDIO VISIONARY

L’incontro tra trial clinico e pratica per il bene dei pazienti

IIl concetto di real world evidence si sta facendo sempre più spazio in medicina. Si tratta di un’analisi clinica che avviene dopo l’immissione in commercio del farmaco e che coinvolge il suo utilizzo nella pratica quotidiana, con l’intento di osservare e produrre dati sulle eventuali decisioni di somministrazione e trattamento. Nonostante questa pratica stia prendendo sempre più piede, sono ancora pochi gli studi “real world” in oculistica. Della loro importanza abbiamo parlato con la Dottoressa Lucia Tanga, specialista di glaucoma presso la Fondazione Bietti di Roma, che è stata sperimentatrice per il più grande studio real world su una combinazione fissa per il glaucoma; lo studio VISIONARY.

STUDI REAL WORLD EVIDENCE: PERCHÉ COSÌ IMPORTANTI

“La real world evidence è basata sull’elaborazione sia dei dati retrospettivi, come quelli derivanti da cartelle elettroniche, sia prospettici, cioè su studi con criteri di inclusione ed esclusione di farmaci già in commercio”, spiega la Dottoressa Tanga. Tuttavia, non si deve pensare si tratti di semplice farmacovigilanza, poiché i risultati ottenuti sono molto completi. “Gli studi real world danno delle informazioni su un numero molto grande di pazienti che non sono selezionati e sulle loro sottopopolazioni con cui noi, quando siamo in ambulatorio, abbiamo a che fare”, aggiunge. “Riusciamo ad avere evidenze su patologie o casi che vengono esclusi

nei trial clinici randomizzati, come ad esempio patologie corneali, o occhio secco grave”.

La differenza con il classico trial clinico randomizzato sta dunque nel disegno dello studio e nella popolazione arruolata. “I trial clinici randomizzati sono ancora il gold standard per immettere un farmaco in commercio perché vanno a valutare l’efficacia e la sicurezza nel breve periodo. Tuttavia, non ci danno un dato sulla tollerabilità dei trattamenti sul lungo periodo e sui pazienti ad alto rischio. Lo studio real world va a colmare il divario tra il trial clinico e la pratica clinica”.

LO STUDIO VISIONARY

Lo studio VISIONARY ha avuto come obiettivo primario la valutazione dell’efficacia e tollerabilità della combinazione fissa di tafluprost (0,0015%) e timololo (0,5%) senza conservanti in pazienti con glaucoma ad angolo aperto e ipertensione oculare. Si è trattato di uno studio multicentrico che ha coinvolto 66 centri europei, di cui 14 italiani, rendendolo di fatto il più grande studio real world sul glaucoma fatto finora. “Abbiamo valutato la variazione della pressione oculare all’inizio, poi a sei mesi, valutando anche, quando possibile, le visite a quattro e dodici settimane. Questo significa che i pazienti venivano sottoposti fino a quattro visite. Abbiamo valutato i segni clinici di questi pazienti nel tempo sottoponendoli al test di Schirmer, il break up time e il corneal fluorescein staining”, spiega Lucia Tanga.

Dottoressa Lucia Tanga

di Laura Gaspari

Lo studio VISIONARY non ha fissato criteri di inclusione o esclusione rigidi nell’arruolamento dei pazienti: le motivazioni dunque erano eterogenee e la selezione è avvenuta sulla necessità di dover intraprendere una terapia in combinazione per il glaucoma. “Erano tutti pazienti che venivano da una monoterapia di betabloccante o analogo delle prostaglandine e che, secondo linee guida EGS, dovevano passare ad una terapia in combinazione, e che potessero beneficiare dell’assenza di conservante”, riporta Tanga. “Sono stati coinvolti pazienti con insufficiente controllo della IOP, o con bassa tollerabilità al trattamento precedente, o pazienti con una pressione buona, ma una progressione della patologia dovuta all’ipertensione, o pazienti che hanno dichiarato una bassa aderenza alla terapia precedente per problemi di tollerabilità. Quindi una popolazione dello studio molto eterogenea e numerosa, che ci ha dato risultati con una base statistica importante”.

Lo studio ha inoltre esaminato due sottogruppi di pazienti, dividendoli

per somministrazione del farmaco serale da una parte, e mattutina dall’altra. I risultati hanno mostrato che la riduzione della IOP era consistente in entrambi i casi. “La riduzione pressoria rispetto al basale è stata significativa in entrambe le sottopopolazioni, sia a sei mesi, nonché durante i controlli a 4 e 12 settimane”, afferma Lucia Tanga.

L’aderenza al trattamento è fondamentale per i pazienti con glaucoma. “VISIONARY ha sottolineato una riduzione significativa della pressione anche in quei pazienti che avevano una bassa tollerabilità alle precedenti terapie. Si è registrato un miglioramento dell’aderenza in tutte le sottoanalisi”, riporta la Dottoressa Tanga. Il trattamento studiato dunque risulta essere efficace nella vita di tutti i giorni dei pazienti, sia per la significativa riduzione della pressione sia poiché comporta pochi fastidi, soprattutto grazie all’assenza di conservanti, i quali sono spesso causa di discomfort alla superficie oculare. “Se un paziente sa che la pressione diminuisce, quindi il farmaco funziona, e non gli

dà fastidio, questo continua con la terapia più facilmente, raggiungendo i risultati”, spiega.

REAL WORLD EVIDENCE: UNA STRADA CHE DEVE PROSEGUIRE Studi come VISIONARY dimostrano come la real world evidence può diventare davvero importante nella pratica oculistica. “Rappresenta un’evoluzione verso una medicina personalizzata e l’ottimizzazione della governance clinica. Sempre più istituzioni come AIFA o FDA richiedono la real world evidence per la gestione dei pazienti a lungo termine”, afferma Lucia Tanga. In patologie come il glaucoma l’eterogeneità dei pazienti e il trattamento a loro riservato richiederebbe questo tipo di analisi. “È importante per noi medici perché possiamo avere dati su pazienti di ogni tipo e rende la medicina sempre più basata sull’evidenza e non solo sull’esperienza. Sono un ottimo complemento di informazioni a quelle prodotte attraverso i trial clinici randomizzati e auspico diventino sempre più frequenti in oculistica”, conclude.

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VITTORIO PICARDO PREMIATO AD AIMO 2022 PER LA CARRIERA

VVittorio Picardo è tra i vincitori del Premio AIMO alla carriera durante l’ultimo Congresso AIMO, arrivato alla sua tredicesima edizione e, per la prima volta, congiunto con la Società Italiana di Scienze Oftalmologiche S.I.S.O., che si è tenuto presso il Centro Congressi Europa del Policlinico Gemelli a Roma dal 10 al 12 novembre scorsi.

“È stato un momento commovente per me per tre motivi: il primo, perché nello stesso Auditorium mi laureai 46 anni fa”, spiega Vittorio Picardo commentando il riconoscimento.

“Secondo perché è stato ricordato mio padre dal Senatore, nonché collega, Giovanni Satta; il terzo, infine, perché di fronte a me in prima fila era seduto il Professor Emilio Balestrazzi e, sotto quel palco, c’era il luogo dove insieme abbiamo fatto il primo prelievo per un trapianto di cornea nel 1978”.

Il Dottor Picardo ha ringraziato tutti i colleghi presenti per il riconoscimento importante e ha ricordato la passione per la propria professione. “Questa passione me l’hanno trasmessa in particolare mio padre, il

Prof. Scuderi, il mio maestro, Emilio Balestrazzi che ha seguito le mie prime chirurgie nelle sale operatorie e Lucio Buratto, che ha avuto fiducia in me e con cui ho collaborato nei suoi vari congressi”, afferma.

Vittorio Picardo si è sempre impegnato nella divulgazione, specialmente ai più giovani, dei contenuti relativi all’oftalmologia. “Passare il testimone della propria esperienza ai colleghi più giovani vuol dire guardare al futuro e far sì che l’oftalmologia italiana non finisca mai di essere leader nel mondo”, conclude.

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OCCHIO SECCO Diagnosi e terapia

Giuseppe Di Meglio

Luigi Marino

Maria Luisa Verbelli

Lucio Buratto

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Sabato 4 febbraio

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MALATTIA DELL’OCCHIO SECCO

E CHIRURGIA OCULARE, UN RAPPORTO DA APPROFONDIRE

QQuattro specialisti italiani ed internazionali si sono riuniti in un nuovo board allo scopo di approfondire il rapporto e le problematiche della malattia dell’occhio secco e la sua capacità di impattare negativamente nella chirurgia della cataratta, nella chirurgia del glaucoma, nella chirurgia refrattiva e nella chirurgia retinica.

Il progetto di narrative review, chiamato DROPs (Dry Eye Opportunity Pre and post Surgery), promosso, oltre che dal board di quattro massimi specialisti italiani, da un gruppo di thought leaders europei e con il contributo di Alcon, mira ad indagare più a fondo l’impatto che la condizione patologica della superficie oculare ha sulla chirurgia oftalmologica. Obiettivo finale la stilatura di quattro paper, uno per ambito d’intervento, con lo scopo di fare il punto della letteratura in materia e formulare un consensus di specialisti allo scopo di fornire utili raccomandazioni a tutti i colleghi.

A dirigere il board saranno il Direttore di Oftalmologia e Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo all’Università Campus Bio-Medico di Roma Stefano Bonini; il Professore Associato di Malattie dell’Apparato Visivo e Direttore della Scuola di Specializzazione di oftalmologia dell’Università di Pisa Michele Figus; il Professore ordinario, titolare della cattedra di malattie dell’Apparato Visivo, facoltà di Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi Gabriele d’Annunzio di Chieti-Pescara, Leonardo Mastropasqua; ed infine Edoardo

Villani, Professore Associato di Oftalmologia presso l’Università degli Studi di Milano, e Dirigente medico presso Eye Clinic Ospedale San Giuseppe di Milano.

I risultati finali di questa narrative review verranno resi pubblici alla comunità medico scientifica già a partire dal 2023. In un comunicato stampa di Alcon, sia Edoardo Villani che MIchele Figus concordano sulla necessità del trattamento pre e post operatorio della superficie oculare per massimizzare efficacia e soddisfazione dell’intervento.

“Il chirurgo oculare si preoccupa giustamente dell’indicazione all’intervento, della sua efficacia e delle possibili complicanze, e storicamente la superficie oculare è sempre stata considerata nel panorama operatorio come uno sfondo in lontananza rispetto al resto”, afferma Edoardo Villani. “Invece, sulla base della letteratura ma anche delle esperienze cliniche quotidiane, in questi ultimi anni abbiamo capito che l’occhio secco va inserito tra gli aspetti prioritari da considerare, con un ruolo importante sia nel risultato dell’intervento chirurgico sia nel grado di soddisfazione del paziente” , osserva. “La chirurgia della cataratta ha un impatto sulla superficie oculare e tende a peggiorare in modo più o meno transitorio i preesistenti sintomi dell’occhio secco oppure a indurne di nuovi, con grande insoddisfazione dei pazienti al di là del risultato chirurgico: negli Usa li chiamano unhappy 20/20, persone che recuperano i 10/10 ma che ritengono l’intervento sia andato male”.

“La prima riflessione riguarda il fat -

to che oggi il paziente glaucomatoso non va più operato d’emblée, ma bisogna prima preparare la superficie oculare all’intervento per favorirne la buona riuscita”, spiega Michele Figus. “C’è un crescente interesse della comunità scientifica internazionale su queste procedure preoperatorie, che saranno poi anche raccolte nel ‘paper’ del progetto DROPs”, conclude.

Il progetto DROPs è reso possibile grazie al contributo non condizionato di Alcon, secondo il Manager di Alcon Luca Generoso, la ricerca di prodotti efficaci per la salute del paziente e la qualità della visione è solamente parte della mission aziendale. “Supportare iniziative che contribuiscono a informare e formare lo specialista, come il progetto DROPs, è per noi fonda -

mentale per la creazione di circoli virtuosi a beneficio del paziente”, spiega Generoso. “È necessario quindi riportare l’attenzione attraverso progetti come DROPs a quegli aspetti clinici che possono generare problematiche satellitari all’intervento chirurgico, e che possono di conseguenza impattare negativamente sulla qualità della vita del paziente”.

di Timothy Norris

SISTEMA EVOLUTO PER IL CROSS LINKING CORNEALE

CF X-LINKER è un dispositivo medico 1936 Leggere attentamente le avvertenze o le istruzioni per l’uso