La voce AICCER 1/2020 by Rivista Sfogliabile

LA VOCE

AICCER

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

EDITORIALE di Paolo Vinciguerra INTERAZIONI di Vincenzo Orfeo

1 2020

CHIRURGIA REFRATTIVA • Sindrome tossica del segmento anteriore (Tass-Syndrome) dopo impianto bilaterale di IOL fachica da camera posteriore: caso clinico INTERAZIONI • Survey SIOL L’Oculista questo (s)conosciuto: condividere esperienze e problemi per lavorare meglio • Efficacia antisettica in vivo dell’olio ozonizzato in liposomi prima della chirurgia oculare in modello ad alta contaminazione batterica • Flurekain: un nuovo alleato per l’Oculista CHIRURGIA DELLA CATARATTA • L’esame della Superficie Oculare per l’oculista e il chirurgo • Utilizzo di IOL piggy-back torica in un caso di degenerazione marginale di terrien

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 1/20 - Anno XXII

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA Responsabile Editoriale Scipione Rossi

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi

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Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Comitato Pubblicazioni AICCER Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca Redazione Segreteria AICCER AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 70048578 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Scipione Rossi e-mail: scipione.rossi@gmail.com

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EDITORIALE di Paolo Vinciguerra INTERAZIONI di Daniele Tognetto CHIRURGIA DELLA CATARATTA • Sindrome tossica del segmento anteriore (TassSyndrome) dopo impianto bilaterale di IOL fachica da camera posteriore: caso clinico • Survey SIOL L’Oculista questo (s)conosciuto: condividere esperienze e problemi per lavorare meglio • Efficacia antisettica in vivo dell’olio ozonizzato in liposomi prima della chirurgia oculare in modello ad alta contaminazione batterica • L’esame della Superficie Oculare per l’oculista e il chirurgo • Utilizzo di IOL piggy-back torica in un caso di degenerazione marginale di terrien • Flurekain: un nuovo alleato per l’Oculista

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 1/20 - Anno XXII

ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

Segreteria di Redazione Segreteria AICCER

Chiuso in redazione: Marzo

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SOMMARIO EDITORIALE..................................................................................................................................................... 5 di Paolo Vinciguerra

INTERAZIONI.................................................................................................................................................. 7 di Vincenzo Orfeo

CHIRURGIA REFRATTIVA Sindrome tossica del segmento anteriore (Tass-Syndrome) dopo impianto bilaterale di IOL fachica da camera posteriore: caso clinico.................................................................................................................... 8 di A. Niutta, M. Niutta

INTERAZIONI Survey SIOL L’Oculista questo (s)conosciuto: condividere esperienze e problemi per lavorare meglio...............................16 di Sonia Palmieri

Efficacia antisettica in vivo dell’olio ozonizzato in liposomi prima della chirurgia oculare in modello ad alta contaminazione batterica......................................................................................................................22 di Andrea Marchegiani, Alessandro Franchini, Iacopo Franchini, Giuseppe Campagna

Flurekain: un nuovo alleato per l’Oculista................................................................................................26 di Giuseppe Giannaccare, Fabio Guaraldi, Federico Bernabei, Marco Pellegrini, Vincenzo Scorcia, Piera Versura

CHIRURGIA DELLA CATARATTA L’esame della Superficie Oculare per l’oculista e il chirurgo.......................................................................30 di Vincenzo Orfeo, Luca D’Andrea

Utilizzo di IOL piggy-back torica in un caso di degenerazione marginale di terrien......................................36 di Michele Enrico Bellino, Silvio Antonio Zagari

di Paolo Vinciguerra Cari soci, AICCER è una società scientifica ormai ben consolidata dopo anni di impegno di tutti tra i direttivi che si sono susseguiti e i numerosi soci. Avrete notato come negli ultimi anni, insieme alla naturale attività scientifica, siano state affiancate alcune iniziative umanitarie: stand durante le attività congressuali e la donazione di una quota in relazione agli introiti del congresso ad associazioni religiose e non che svolgono attività per i poveri ed i più bisognosi. Quello che ci muove è che medicina ed etica non sono disgiunte, la cura di un malato non è molto diversa da un atto di aiuto a più sfortunati. Proprio per questo motivo quest’anno è stato promosso un nuovo riconoscimento che sarà attribuito nel corso del XXIII Congresso AICCER: un premio per meriti umanitari assegnato al Dott. Pesando, deceduto in Messico mentre prestava la sua opera professionale gratuitamente. Ma non vorremmo fermarci qui. Conosco molti colleghi che ogni anno dedicano del tempo per attività simili o altrettanto meritevoli. Vorremmo che AICCER fosse il mezzo per promuovere le missioni che vedono molti di voi oftalmologi come protagonisti, allo scopo di incentivare la partecipazione volontaria di tutti i medici, oculisti ed ortottisti che abbiano voglia di contribuire a migliorare la condizione visiva delle persone. Per cui vi invitiamo a farci conoscere e sostenere tali attività scrivendo a: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Prof. Paolo Vinciguerra Associate professor Humanitas University

COMUNICATO Cari amici, soci e lettori de “La Voce Aiccer”, come purtoppo tutti ben sapete, l’epidemia di Coronavirus ha sconvolto piani e organizzazioni in tutto il mondo. Il previsto Congresso Aiccer di Firenze del 19 - 21 marzo è stato rimandato e ci stiamo concentrando su una nuova data, 9 - 11 Luglio, nella quale speriamo di poter tenere il nostro congresso annuale. Forse lo svolgimento congressuale potrà essere diverso da ciò a cui siamo abituati ma tutto sarà in relazione all’evoluzione di questa terribile epidemia. Vi terremo informati via mail delle date del congresso e delle modalità di svolgimento. Nel frattempo vi siamo vicini in un simbolico abbraccio, il Consiglio Direttivo ed il Comitato Tecnico-scientifico Aiccer

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INTERAZIONI NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Vincenzo Orfeo

LA CATARATTA DEL PROSSIMO FUTURO Cari amici e soci dell’Aiccer, nuove IOL Premium sono già sul mercato con la promessa di una quasi totale eliminazione dei tanto temuti aloni notturni. Ingegnieri delle grandi aziende lavorano alacremente per migliorare il risultato visivo e funzionale dei nostri pazienti. Noi oculisti dobbiamo seguire queste evoluzioni ed aprirci con maggiore serenità a questo mondo...in Italia sono decisamente troppo poche le IOL ad avanzata tecnologia impiantate rispetto agli altri paesi europei. La richiesta per gli interventi di cataratta è in costante e continuo aumento visto l’incremento dell’età media degli italiani. Nel 2020 In Italia saranno circa 650mila gli interventi di cataratta effettuati ma si stima che la richiesta di interventi di cataratta aumenterà del 78% con una stima di 900mila interventi nel 2032 e di più di 1 milione nel 2050. Ma è in aumento anche la richiesta di benessere dei pazienti e sono ormai direttamente le Aziende ad informare il pubblico adulto - anziano candidato alla chirurgia, dei miglioramenti visivi che potrebbero avere richiedendo un impianto di IOL tecnologicamente più avanzate rispetto alle solite monofocali standard. Gli oculisti devono studiare queste nuove tecnologie e non devono restare arretrati! Non si possono chiudere gli occhi rispetto alle novità altrimenti ci si trova indietro rispetto alle richieste dell’utenza. Oggi tutti sono informati dal web e le notizie arrivano anche nel paesino più lontano. Il professionista ha il dovere di valutare se gli occhi del candidato alla chirurgia sono compatibili con le IOL di ultima concezione. Nuove IOL ad aumentata profondità di fuoco sembrerebbero abbattere qualsiasi dubbio, visto che hanno un comportamento identico alle monofocali. Biometrie accurate con strumenti moderni devono diventare la regola nelle nostre strutture chirurgiche e dobbiamo abituarci a verificare il nostro risultato refrattivo postoperatorio e confrontarlo con quella che era la nostra richiesta di emmetropia o di residuo miopico. Ognuno di noi ha un modo di fare l’incisione, l’ampiezza della capsuloressi ecc. L’insieme dei nostri comportamenti chirurgici fa sì che si possano creare differenze tra un chirurgo e l’altro nei risultati refrattivi dell’impianto della medesima IOL. Ad esempio una ressi più piccola mantiene la IOL più arretrata rispetto al piano irideo mentre una ressi più grande permette alla IOL uno spostamento in avanti che può rendere più miope del voluto il nostro paziente. Quindi andiamo a fare una verifica tra l’atteso e l’ottenuto e ci renderemo conto della nostra costante soggettiva da applicare alla biometria. La biometria accurata ha un ruolo fondamentale nell’impianto di IOL avanzate in quanto quasi tutti gli aloni che in passato i pazienti lamentavano, erano frutto di residuo refrattivo da errore biometrico. Quindi: utilizziamo i nuovi biometri, aggiorniamoli con le formule più attuali e magari stimoliamo un nostro collaboratore a diventare un esperto di biometria...sarà il nostro investimento per il futuro che ci permetterà una chirurgia più avanzata e sempre al passo con i tempi.

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CHIRURGIA REFRATTIVA di A. Niutta, M. Niutta

Sindrome tossica del segmento anteriore (Tass-Syndrome) dopo impianto bilaterale di IOL fachica da camera posteriore: caso clinico Introduzione

L’impianto di una IOL fachica da camera posteriore (ICL - Implantable Collamer Lens) è a tutt’oggi uno dei metodi più standardizzati per trattare le miopie elevate associate o meno ad astigmatismo¹. Attualmente l’impianto di una IOL fachica viene preferito alla chirurgia refrattiva corneale in caso di alte ametropie (miopia superiore alle 6 diottrie ed ipermetropie superiori alle 4 diottrie), in presenza di un paziente che presenta una bassa pachimetria (RSB superiore a 300 micron) e nei disordini ectasici corneali, anche in fase subclinica. Inoltre, la correzione delle ametropie elevate con IOL fachiche possiede il vantaggio di non provocare aberrazioni, di non dare regressioni, né di provocare ectasie corneali secondarie; a ciò si aggiunge la possibilità, qualora necessario, di consentire la reversibilità del trattamento, mantenendo l’accomodazione e senza perdita della best corrected visual acuity (BCVA).2-6 I criteri da tenere presenti per poter candidare i pazienti a tale procedura chirurgica sono i seguenti: - Ametropia elevata, - Età superiore ai 21 anni; - Presenza di una ampiezza accomodativa superiore ad 1,5 diottrie; - Presenza di un cristallino trasparente: - Assenza di patologie pregresse e/o in atto che sconsiglino l’impianto (uveiti, glaucoma in terapia, anomalie angolari, ecc.) Sono state diverse le lenti utilizzate nel tempo per correggere le ametropie elevate; tra le principali e 8

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più utilizzate ricordiamo le lenti da camera anteriore Iris Claw (Artisan/Verisyse PIOL), che presentano un range che va da -3 a -23 diottrie con un’ottica da 5-6 mm, e, negli ultimi anni, le lenti da camera posteriore Visian ICL 4, le quali presentano un’ottica che va da 6,5 a 5,8 mm per poteri negativi e da 5,5 mm per poteri positivi, con 4 diversi diametri di lunghezza (12.1, 12.6, 13.2 e 13,7 mm). La valutazione preoperatoria atta a candidare i pazienti a tale procedura chirurgica appare estremamente importante e consta fondamentalmente dei seguenti punti: - Profondità ACD maggiore di 2,8 mm dall’endotelio; - Valutazione del numero e forma delle cellule endoteliali (evitare il polimegalismo ed eseguire la conta endoteliale prima dell’intervento, dopo tre mesi e poi dopo ogni anno) 21-25 anni ≥ 2800 cell/mm² 26-30 anni ≥ 2650 cell/mm² 31-35 anni ≥ 2400 cell/mm² 36-45 anni ≥ 2200 cell/mm² Dopo i 45 anni ≥ 2000 cell/mm² - Pupilla scotopica inferiore a 6 mm; - Gonioscopia superiore a 30°; - Dimensioni camera anteriore (distanza angolo-angolo white-to white); - Distanza solco-solco. Attualmente nelle ametropie elevate viene utilizzata una nuova IOL fachica da camera posteriore ICL V4C, dotata di un foro nella zona centrale dell’ottica

CHIRURGIA REFRATTIVA per evitare di eseguire, come avveniva in passato, una iridotomia chirurgica periferica al fine di prevenire un possibile rischio di blocco pupillare, con possibile insorgenza di un ipertono oculare post impianto. Vari lavori scientifici hanno evidenziato, dopo chirurgia con tale tipo di lente, una scarsissima incidenza di opacità capsulari anteriori, così come una bassissima incidenza di glaucoma da blocco pupillare.7,8 La sindrome tossica del segmento anteriore (TASS Syndrome) è, invece, un’infiammazione sterile acuta del segmento anteriore oculare secondaria a procedure chirurgiche sul segmento anteriore stesso, che solitamente compare tra le 12 e le 42 ore successive alla procedura chirurgica. La sintomatologia clinica è caratterizzata da reazione scarsa e/o assente, diminuzione visiva improvvisa, aumento della pressione endoculare, edema corneale diffuso, infiammazione in camera anteriore caratterizzata da tyndall, cellule, fibrina ed ipopion con fissità pupillare. Attualmente in letteratura non esistono segnalazioni di insorgenza di sindrome TASS dopo impianto di ICL in camera posteriore per correzione di un difetto di vista, mentre sono stati descritti numerosi casi di TASS dopo impianto di lenti a fissazione iridea (Artiflex).9 Lo scopo del presente lavoro è riportare la nostra esperienza in due casi di TASS Syndrome, insorti nei

due occhi della stessa paziente, operati a distanza di tempo l’uno dall’altro, dopo impianto di due lenti ICLVisian 4 C della ditta Staar per la correzione di un’elevata miopia.

Caso clinico

Paziente G. M. L, 21 anni, sesso femminile; miope elevata bilaterale che presenta OD – 7,50 sf = - 1,00 cil (180), OS -7,50 sf = - 1,00 cil (150°); visitata la prima volta in data 29 gennaio 2018. Il visus bilateralmente con correzione è di 10/10, il tono oculare 12/13 mmHg, l’obiettività clinica del segmento anteriore e posteriore oculare appare nei limiti della norma bilateralmente. La paziente è fortemente motivata a eliminare il difetto di vista in quanto non tollera le lenti a contatto che porta dall’età di 14 anni. Gli esami strumentali (Figure 1, 2, 3, 4 e 5) appaiono nella norma bilateralmente, ma le condizioni pachimetriche sconsigliano un trattamento con laser ad eccimeri. L’anatomia ed il difetto di vista depongono per una correzione dell’ametropia bilaterale con ICL V4C in quanto in quel momento non avevamo esperienza personale del trattamento laser con tecnica ReLex SMILE. La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di impianto di ICL in OD il 2/3/2018 h.13; la terapia preoperatoria, come negli interventi di cataratta,

Figura 1.

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CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 2.

Figura 3.

prevede l’instillazione di Oftaquix colliro, Betabioptal sospensione e Nevanac collirio 3 volte al giorno nell’occhio da operare a partire da due giorni prima dell’intervento. Vengono eseguite due paracentesi, Mydrane in camera anteriore per indurre midriasi ed anestesia, taglio corneale limbare ad ore 12 da 3.2 mm, immissione di viscoelastico specifico, impianto al primo tentativo di IOL ICL VICM5 12.6 mm con ottica 5 – 6.1 mm di potere diottrico – 9,50 (Figura 6), rimozione accurata del viscoelastico, acetilcolina in ca-

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mera anteriore, Aprokam in camera anteriore (Figura 7) medicazione con gocce antibiotiche e cortisoniche ed apposizione di coppetta di protezione forata; infine, l’intervento è stato eseguito totalmente con guanti senza talco. Non appena rientrata a casa la paziente ha continuato ad instillarsi i colliri ogni tre ore, fatta eccezione per il Nevanac, instillato solamente 3 volte al giorno. La sera stessa dell’intervento, alle ore 19, al controllo della paziente alla lampada a fessura l’occhio appare in quiete, reazione assente, IOL ben posizionata e

CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 4.

Figura 6.

Figura 5.

tono buono. Si consiglia di continuare la terapia in atto con Oftaquix 4 volte al dì, Betabioptal 4 volte/ die e Nevanac 3 volte/die. Alle ore 11 del giorno successivo il padre della ragazza ci comunica telefonicamente che appena svegliata la ragazza “non vede nulla”. Alla domanda se ha dolore e se l’occhio è arrossato ci viene risposto che l’occhio è bianco, non le dà fastidio ma, ciono-

Figura 7.

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CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 8.

nostante, non vede nulla. La invitiamo a venire subito a studio per un controllo. Alle 12 e 30 l’esame obiettivo evidenzia: reazione assente, ipopion di 2 mm, fibrina in campo pupillare, percezione della luce (Figura 8). Ritenendo possa trattarsi di una TASS, iniziamo terapia con Visumidriatic 1% 1X 3, Betabioptal sospensione ogni due ore, Oftaquix ogni due ore, Urbason 40 mg im, Heparin collirio 1X3. Non avendo mai riscontrato una reazione simile dopo impianto di ICL, decidiamo di contattare due colleghi per chiedere un parere: entrambi affermano di non aver mai osservato una simile reazione, ma concordano sulla diagnosi di TASS e sulla terapia impostata. Perché è successo? Forse il tutto è stato provocato dall’utilizzo del Mydrane per dilatare e anestetizzare, o dall’antibiotico (Aprokam) in camera anteriore, o è stato l’uso dell’acetilcolina per richiamare la midriasi? O siamo in presenza di una reattività abnorme

Figura 9.

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della paziente? Qualsiasi sia stata la causa è difficile poterlo affermare con certezza, ma tutti concordano che la terapia è quella impostata. Ad una nuova rivalutazione alle ore 20 la paziente presenta fortunatamente un quadro obiettivo invariato. Il 4 mattina il quadro appariva migliorato, essendo la fibrina e l’ipopion completamente scomparsi; la paziente ricominciava a vedere, il tono oculare era di 14 mmHg, e l’esame ecografico A-B Scan risultava negativo per opacità vitreali. A questo punto insistevamo con la terapia steroidea locale e sistemica, aspettando l’evoluzione. Martedì 7 marzo la paziente presentava un visus di 10/10 naturali e non mostrava alcun esito della sindrome infiammatoria acuta avuta; a distanza di 15 giorni, durante i quali ha proseguito con la terapia locale e steroidea a scalare, ritorna al controllo ed insiste per operare il secondo occhio. La mattina del 5/4/2018 la ragazza viene operata all’occhio sinistro; prescriviamo alla paziente nei tre giorni precedenti l’intervento, oltre la terapia topica, anche una terapia sistemica con Deltacortene 25 mg 1 compressa al dì. Preoperatoriamente la dilatazione avviene applicando nel fornice congiuntivale una compressa di Midriaser, e l’intervento, identico nelle fasi a quello precedentemente eseguito nell’occhio destro, consiste nell’impianto di una ICL del medesimo modello e dal potere diottrico di -9,00 inserita al primo tentativo (Figura 9). Non viene iniettata in camera anteriore né Acetilcolina né Aprokam, mentre l’anestesia viene effettuata con lidocaina intracamerulare (Figura 10). La paziente Inizia la terapia topica immediatamente:

Figura 10.

CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 11.

Betabioptal ogni due ore, Oftaquix 4 volte e Nevanac 3 volte/die, continuando il cortisonico per bocca. Il giorno successivo l’obiettività clinica evidenzia: reazione assente, cornea trasparente, ma presenza di un tappeto di fibrina in campo pupillare senza ipopion; la paziente non avverte, però, disturbi né lamenta alcun problema. Consigliamo di proseguire la terapia locale e sistemica ed al controllo eseguito il giorno successivo, il 7 Aprile, la paziente rientra a casa con un visus naturale di 10/10. A distanza di circa 19 mesi dall’ultimo intervento la paziente vede 10/10 a destra, migliorabile con + 0,75 cil (180) e 10/10 a sinistra, migliorabile con + 0,75 cil (175°). Il Tono oculare è 14/12 mmHg e non vi sono segni della pregressa infiammazione né a carico del segmento anteriore, né del vitreo, né del segmento posteriore; la conta endoteliale appare stabile bilateralmente (Figura 11).

Discussione e conclusioni

La sindrome tossica del segmento anteriore oculare (TASS Syndrome) è una reazione infiammatoria acuta molto violenta della camera anteriore, ed è in aumento nelle varie statistiche riportate in letteratura. La sua insorgenza è più frequentemente riportata come complicanza della chirurgia della cataratta, dell’impianto di IOL ad appoggio irideo, della cheratoplastica perforante, di iniezioni intravitreali di bevacizumab,10-13 ma non è mai stata segnalata in letteratura come complicanza di un impianto di IOL fachica da camera posteriore; la diagnosi differenziale si impone con l’endoftalmite postoperatoria. La TASS ha un esordio immediato dopo l’esecuzione della chirurgia del segmento anteriore, ed

è clinicamente caratterizzata da una infiammazione intensa del segmento anteriore con fibrina, edema corneale, ipopion e scarsa e/o assente reazione pericheratica, scarso o nullo dolore, con visione marcatamente appannata; l’infiammazione del vitreo posteriore è scarsa e/o assente, e tale parametro può essere attentamente valutato con un esame ecografico A- B Scan, essendo un indice importante di diagnosi differenziale con l’endoftalmite. I due casi di TASS Syndrome, evidenziati a distanza di un mese nei due occhi della stessa paziente dopo impianto di una lente ICL V4 Staar per la correzione della miopia elevata, sono insorti a circa 24 ore dall’intervento ed hanno risposto in modo ottimale alla terapia steroidea locale e sistemica prontamente iniziata. L’utilizzo di una terapia steroidea sistemica, iniziata già prima dell’intervento eseguito sul secondo occhio, ha permesso di contenere l’entità della sindrome tossica infiammatoria del segmento anteriore, evitando un possibile danno sulla capacità visiva. Numerosi meccanismi tossici, irritativi o immunologici (attivazione del sistema del complemento, reazione da corpo estraneo) vengono indicati in letteratura come causa scatenante della TASS: particelle presenti nelle soluzioni irriganti in camera anteriore, talco dei guanti, agenti anestetici iniettati in camera anteriore, sostanze viscoelastiche, sostanze denaturate presenti sugli strumenti chirurgici dopo sterilizzazione o frammenti liberati dal contatto della tip del facoemulsificatore con strumenti metallici, antisettici, sostanze utilizzate nella sterilizzazione delle lenti intraoculari stesse, antibiotici iniettati alla fine dell’intervento, etc.14,15 A nostro avviso, appare importante riuscire a differenziare un’infiammazione sterile postope-

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CHIRURGIA REFRATTIVA ratoria, qual è la TASS, da una vera e propria endoftalmite acuta, in quanto il trattamento è estremamente differente. Infatti, pazienti che presentano una sindrome tossica del segmento anteriore, così come dimostrato dal caso oggetto del presente studio, rispondono rapidamente al trattamento topico con corticosteroidi e midriatici associato a terapia sistemica con steroidi; diversamente, in caso di sospetta endoftalmite acuta, il prelievo di umore acqueo prima, e di umor vitreo poi, associato al trattamento antibiotico locale e per via intravitreale, instaurato immediatamente dopo il prelievo, è il trattamento di elezione.Tuttavia la probabilità di isolamento colturale dell’agente infettivo varia in questi casi, e nelle varie casistiche, dal 56 all’83%. Inoltre, il prelievo intraoculare non dovrebbe essere eseguito se non dopo aver effettuato anche un tampone congiuntivale; il materiale ottenuto dovrebbe poi essere utilizzato per l’esame microscopico previa colorazione, e per l’esame colturale. Oggi con la PCR (Polymerase Chian Reaction) l’isolamento dell’agente patogeno appare più facile, ed in percentuale notevolmente superiore, rispetto alle indagini colturali, riducendo il numero di falsi negativi. Qualora entro 24-48 ore il quadro clinico dopo l’intravitreale di antibiotici non migliori, in presenza di un visus limitato a “percezione luminosa” o di una opacità del vitreo che impedisca la visione del disco ottico e dei grossi vasi, così come raccomandato dall’Endophthalmitis Vitrectomy Study, appare indicato eseguire una vitrectomia associata a tamponamento con olio di silicone. Il caso presentato appare, a nostro avviso, particolarmente interessante in quanto è il primo caso riportato in letteratura di una sindrome tossica acuta del segmento anteriore insorta dopo impianto di IOL fachica da camera posteriore STAAR V4C utilizzata per la correzione di un’elevata miopia. Aver prevenuto, con la somministrazione di steroidi sistemici somministrati nei giorni precedenti l’intervento, l’insorgenza di una reazione infiammatoria marcata, come era avvenuto dopo l’intervento del primo occhio, ci ha permesso di ridurre al minimo l’attività infiammatoria, comunque comparsa dopo l’impianto di IOL fachica nel secondo occhio, anche se in forma nettamente minore, tanto da non essere percepita dalla paziente.

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INTERAZIONI Sonia Palmieri

Survey SIOL L’Oculista questo (s)conosciuto: condividere esperienze e problemi per lavorare meglio

a tempo nella nostra categoria professionale affiorava l’esigenza di una ricerca che ne monitorasse la composizione, i diversi profili professionali e le problematiche ricorrenti. La SIOL presieduta dal Prof. Spinelli (con il pieno sostegno del consiglio direttivo) qualche anno fa ha trovato il modo di concretizzarla con l’organizzazione di un survey riservato alle colleghe oculiste. L’intento era quello di far luce sulla componente femminile, che gradualmente sta acquisendo un proprio spazio (anche in ambito chirurgico) all’interno di una categoria professionale ancora in prevalenza maschile. Recentemente, anche a seguito dell’interesse suscitato dal “survey al femminile” proposto qualche anno fa, la SIOL ha deciso di ampliare la prospettiva a tutta la categoria effettuando un nuovo sondaggio sulle principali tematiche di ambito oftalmologico. Anche questo survey ha ottenuto una buona rispondenza a livello nazionale: oltre 700 i questionari compilati on line dai colleghi (rappresentativi delle diverse tipologie: dipendenti ospedalieri, liberi professionisti nonché specialisti ambulatoriali), che hanno contribuito a chiarire lo status quo della categoria, lasciando ben sperare su una presa di coscienza delle principali problematiche in essere e su un proficuo dibattito interno. Entriamo nello specifico del survey, analizzando la composizione dei partecipanti in base alla diversità di genere, alle diverse fasce d’età e alla diversa appartenenza geografica. Al questionario, che prevedeva un pool di domande con diverse opzioni di

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risposta chiusa, hanno preso parte il 37% di colleghe vs il 63% di colleghi d’età compresa prevalentemente (il 40%) tra i 45 e i 60 anni (vs il 36,2% di over 60 e il 24% under 45) distribuiti geograficamente per il 50% nel nord Italia e il resto equamente diviso tra centro e sud. Dai dati raccolti emerge una categoria che dedica gran parte del suo tempo all’attività professionale: a fronte di un’esigua minoranza (il 15%) impegnata “part-time” si registra un numero decisamente più consistente di colleghi (il 68,8%) che lavorano 36 ore o più la settimana (una gran parte oltre 40 h/s) (Figura 1). In Oftalmologia, sia in ambito clinico che chirurgico, comincia a manifestarsi una tendenza riscontrabile da tempo all’estero: la subspecializzazione; anche se una maggiore specificità di preparazione è ritenuta utile in alcuni casi selezionati di difficile diagnosi, che necessitano trattamenti di nicchia, non mancano le perplessità in merito (espresse dal 44,7% dei colleghi, che temono vada compromessa la visione d’insieme del paziente). (Figura 2). Una parte del questionario è stata incentrata su temi prettamente attinenti all’Oftalmologia Legale, tra i quali il contenzioso medico-paziente che in questi ultimi anni ha registrato un progressivo crescendo e costituisce un serio motivo di apprensione per la categoria. Il 65% dei partecipanti al sondaggio dichiara di non avere avuto direttamente un sinistro, mentre l’85% è a conoscenza di casi nel proprio ambiente di lavoro e/o nella ristretta cerchia delle proprie amicizie in ambito lavorativo. Analizzando i

INTERAZIONI

Figura 1.

Figura 2.

dati per fasce d’età, il contenzioso si attesta al 15% tra gli under 45, mentre raggiunge quasi il 40% sia nella fascia compresa tra i 45 e i 60 anni sia tra gli over 60; probabilmente l’incremento del contenzioso è da correlare all’incremento dell’attività lavorativa con il progredire della carriera professionale. (Figura 3) Anche se il 45,3% degli oculisti ritiene che il contenzioso possa nascere indifferentemente dalla tipologia di attività svolta, dai dati raccolti appare evidente che gli specialisti ambulatoriali sono i meno coinvolti (solo il12% ha dichiarato un evento). La chirurgia è diffusamente percepita come maggior fonte di contenzioso perfino rispetto al Pronto Soccorso, normalmente considerato fonte di numerosi problemi (Figura 4). Si ritiene che in ambito chirurgico il maggior rischio di contenzioso riguardi il segmento anteriore dell’occhio, con una percentuale del 41,5% vs il 17% per interventi eseguiti sul segmento posteriore. Questo divario è plausibile se si tiene conto del fatto che la cataratta rappresenta il tipo di intervento prevalente per la maggior parte dei colleghi che pratica la chirurgia.

La tematica del contenzioso è oggetto di attenta analisi per l’intera categoria a diversi livelli che vanno dalla propria tutela mediante la stipulazione di assicurazioni (RC professionale) alla riflessione sulla centralità del rapporto medico-paziente. Analisi talvolta non esente da una punta di indignazione nei confronti di spot pubblicitari, divulgati periodicamente (il più clamoroso la scorsa primavera) anche dalle televisioni generaliste, che invitano a far richiesta di risarcimento nel caso di errata diagnosi e/o di presunto errore medico. Il 59,1% ritiene che la divulgazione di questi spot sui canali televisivi delle reti nazionali sia assurda (Figura 5). Anche se nel 95% dei casi il contenzioso finisce in un nulla di fatto per il medico (dati che secondo il 51% dei colleghi andrebbero resi noti in modo chiaro) questi continui attacchi alimentano un clima di tensione nella categoria e possono indurre comportamenti cautelativi propri della cosiddetta “medicina difensiva”, che si esplica nel ricorso a ulteriori pratiche diagnostiche e terapeutiche con il conseguente aumento dei costi a carico del SSN. Per tutelarsi i professionisti

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INTERAZIONI

Figura 3.

Figura 4.

di area medica hanno iniziato a sottoscrivere progressivamente adeguate coperture assicurative: nel tempo la stipula di un contratto di assicurazione di RC professionale è diventata obbligatoria per legge e pertanto oggi è generalizzata. DaI Survey SIOL è apparso evidente che ben i 2/3 dei partecipanti al sondaggio (il 67,9%) ha scelto di tutelarsi nell’esercizio della propria professione sottoscrivendo una polizza a primo rischio attraverso una società scientifica (Figura 6)

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Nella categoria è in graduale crescita la consapevolezza della trasformazione che investe la professione medica, ragion per cui si ritiene indispensabile integrare la preparazione scientifica di base con l’acquisizione di nozioni medico-legali oltre che con lo studio delle dinamiche interpersonali. A questa diffusa esigenza si cerca di far fronte con l’organizzazione di corsi di aggiornamento ad hoc, che trovano un’ampia rispondenza nella categoria. La maggior parte degli oculisti del sondaggio (l’88,6%)

INTERAZIONI

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

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INTERAZIONI

Figura 8.

Figura 9.

(Figura 7) ritiene utile la frequenza di corsi divulgativi su temi di ambito medico-legale, al fine di acquisire maggiore dimestichezza con la terminologia specifica (ad esempio solo 1/3 dei colleghi ha idea di cosa sia la “rivalsa”) (Figura 8) e sapere a grandi linee come comportarsi nelle diverse situazioni (parte dei colleghi si cimenta nel ricoprire il ruolo di CTP oppure di CTU in procedimenti giudiziari). Parimenti diffusa appare l’esigenza di corsi che aiutino ad approfondire il tema della comunicazione medicopaziente al fine di instaurare un’equilibrata relazione. Emblematica è la percentuale del sondaggio: per il 97,2% una corretta comunicazione è ritenuta fondamentale (Figura 9) nella prevenzione del contenzioso. Analizziamo infine la parte del questionario che riguarda la componente femminile, che negli ultimi anni appare molto aumentata compatibilmente con l’aumento del numero di donne iscritte al corso di laurea in medicina: tra gli under 45 ormai il rapporto uomo/donna appare paritario (50/50). Dai dati emer-

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ge che le donne si stanno sempre più imponendo nei vari ambiti della professione oftalmologica (compresa la chirurgia) e che le differenze di genere (o almeno la percezione che se ne ha) si stanno progressivamente attenuando. Analizzando la domanda relativa all’eventuale penalizzazione delle donne nell’esercizio della professione, appare evidente che secondo gli uomini non esistono evidenti disparità; non dello stesso parere sono le colleghe, che si sentono parzialmente penalizzate in ambito clinico e ancora di più in ambito chirurgico (oltre il 60%), specie in alcune branche ancora appannaggio prevalente della componente maschile (Figura 10). Se si analizza l’eventuale atteggiamento oppositivo/ aggressivo dei pazienti nei confronti dei medici, la percentuale di chi ritiene che si manifesti maggiormente nei confronti delle donne è del 14% appena; gli altri ritengono di no (il 41%) oppure (il 45%) che non vi sia differenza nel comportamento dei pazienti (ove arrabbiati) sia che si tratti di medico uomo oppure donna. (Figura 11)

INTERAZIONI

Figura 10.

Figura 11.

A conclusione si coglie lâ&#x20AC;&#x2122;occasione per ringraziare i tantissimi colleghi che hanno dedicato del tempo a rispondere al pool di domande del survey, fornendo

concreti spunti per poter lavorare tutti meglio e al meglio sin da oggi ed essere pronti per le sfide del futuro di questa affascinante professione.

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INTERAZIONI di Andrea Marchegiani, Alessandro Franchini, Iacopo Franchini, Giuseppe Campagna

Efficacia antisettica in vivo dell’olio ozonizzato in liposomi prima della chirurgia oculare in modello ad alta contaminazione batterica Introduzione

Ridurre la carica microbica della superficie oculare e perioculare prima di qualsiasi procedura chirurgica rappresenta un passaggio fondamentale per limitare il rischio di infezioni.1 Lo iodopovidone 5% e 10% usato intraoperatoriamente rappresenta la soluzione antisettica più utilizzata in chirurgia oftalmica per la preparazione del campo operatorio, grazie alla sua ampia attività antimicrobica;2 il suo impiego però non è scevro da rischi legati allo comparsa di irritazione oculare, danno corneale e discomfort, tanto che la concentrazione ideale di iodopovidone che allo stesso tempo sia sicura ed efficace non è stata ancora individuata. In aggiunta allo iodopovidone, è pratica comune la somministrazione preoperatoria di antibiotici a scopo profilattico, benché l’evidenza scientifica non sia stata ancora provata.3 Inoltre, la comparsa di multi-resistenza batterica alle molecole disponibili legata all’utilizzo errato ed indiscriminato degli antibiotici fatto in passato ha spinto la ricerca scientifica e tecnologica verso l’individuazione di nuovi agenti ad azione antimicrobica con un elevato indice di sicurezza per il paziente. L’impiego dell’olio ozonizzato in soluzione oftalmica nelle patologie della superficie oculare rappresenta un valido supporto alle terapie tradizionali, in quanto ben tollerato e biologicamente compatibile, come già dimostrato da studi condotti su patologie spontanee della superficie oculare nell’uomo e negli animali.4,5 L’attività battericida dell’olio ozonizzato è legata

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a composti ossigenati quali ROS, perossidi e lipoperossidi che sono responsabili dell’ossidazione diretta delle membrane cellulari dei microrganismi; inoltre, l’ozono possiede una citotossicità selettiva per le cellule in rapida moltiplicazione determinando lisi dei batteri, morte cellulare per regolazione negativa sull’attività dei mitocondri nei funghi, riduzione dell’attività litica degli enzimi virali, con un meccanismo del tutto sovrapponibile all’attività delle cellule fagocitiche del sistema immunitario.6 L’olio ozonizzato, inoltre: promuove e modula il wound healing della superficie oculare rilasciando ossigeno (O2) e fattori di crescita quali PDGF e TGF-β, fondamentali per un corretto processo riparativo; modula la risposta immunitaria dei tessuti; favorisce l’adattamento cellulare allo stress ossidativo ed attenua gli eventi negativi mediati dalle specie reattive dell’ossigeno.6

Scopo dello studio

Lo scopo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia di una soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi nel ridurre la carica microbica della superficie oculare e perioculare in pazienti veterinari che dovevano essere sottoposti ad intervento di cataratta (modello ad alta contaminazione batterica), in confronto con iodopovidone 5%. Inoltre, è stata valutata l’efficacia di una terapia profilattica preoperatoria topica sempre della soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi in confronto con ofloxacina in collirio.

INTERAZIONI È stato selezionato un modello di valutazione su animali in quanto la contaminazione batterica in vivo presente sulla superficie oculare e perioculare dei pazienti veterinari è superiore rispetto a quella presente nell’uomo sia quantitativamente (numero di colonie batteriche), che qualitativamente (più ampia varietà di specie batteriche).

ne di una goccia di ozono liposomale (un occhio) o iodopovidone (altro occhio) ogni trenta secondi, per 4 volte. Trascorso un minuto dall’ultima instillazione, è stato eseguito un secondo tampone batteriologico congiuntivale. Negli animali arruolati nel gruppo “ozono/fluorochinolone” il tampone batteriologico congiuntivale è stato eseguito prima dell’instillazione di due gocce di ozono liposomale (un occhio) o ofloxacina (altro occhio) ogni sei ore, per 4 volte. Trascorsa un’ora dall’ultima instillazione, è stato eseguito un secondo tampone batteriologico. Per ridurre qualsiasi influenza del metodo di campionamento, tutti i tamponi sono stati eseguiti con la stessa tecnica dallo stesso operatore, cieco rispetto al gruppo di appartenenza dei cani. Per la valutazione microbiologica, i campioni sono stati processati in accordo ai metodi microbiologici standard7, utilizzando i terreni di coltura plate count agar, mannitol salt agar e cetrimide agar. Sono state considerate le seguenti popolazioni microbiche: conta microbica totale, stafilococchi coagulasi positivi (CoPS), stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) e Pseudomonas aeruginosa. Durante le valutazioni microbiologiche sono stati utilizzati agenti neutralizzanti sia per l’ozono che per lo iodio-povidone al fine di eliminare l’attività di questi interferenti microbiologici. I dati ottenuti sono stati valutati da un punto di vista statistico, considerando significativi valori di p inferiori a 0,05.

Materiali e metodi

Tutte le procedure descritte in questo studio prospettico, randomizzato e controllato sono state condotte nel pieno rispetto della legislazione italiana ed europea sull’utilizzo degli animali a fini scientifici. Le valutazioni sono state condotte su 44 occhi di cane, di età superiore ad un anno, maschi e femmine, afferenti all’Ospedale Veterinario Universitario dell’Università di Camerino per procedure di chirurgia oftalmica. All’arruolamento, gli animali sono stati sottoposti a visita clinica generale ed oftalmologica dettagliata. Dato l’effetto batteriostatico dell’ossibuprocaina e della lidocaina, queste non sono state applicate prima del campionamento congiuntivale o palpebrale e sono state somministrate solo dopo l’esecuzione del tampone batteriologico. Gli animali arruolati sono stati suddivisi in diversi gruppi, a seconda del protocollo antisettico applicato. Negli animali arruolati nel gruppo “ozono/iodopovidone regione perioculare” il tampone batteriologico della cute palpebrale è stato eseguito prima e dopo il protocollo di preparazione chirurgica standard con soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi su una palpebra e iodopovidone 5% sulla palpebra controlaterale. Negli animali arruolati nel gruppo “ozono/ iodopovidone congiuntiva” il tampone batteriologico congiuntivale è stato eseguito prima dell’instillazio-

Risultati

La presenza di colonie batteriche è stata rilevata in tutti i soggetti inclusi, indipendentemente dal gruppo di appartenenza, come mostrato dalla tabella 1. I CoPS rappresentano la popolazione batterica pre-

Conta microbica totale

CoPS

Olio ozonizzato in liposomi*

90.0 (10.0-160.0)

10.0 (0.0-60.0)

0,004

48.0 (10.0-120.0)

2.0 (0.0-10.0)

0,047

Iodopovidone*

90.0 (10.0-120.0)

8.0 (0.0-80.0)

0,01

46.0 (5.0-100.0)

1.0 (0.9-3.0)

0,03

Ofloxacina**

100 (100-100000)

80 (0-1000)

0,12

0 (0-10000)

0 (0-100)

0,50

* I dati di tutti gli animali che hanno ricevuto ozono liposomiale e iodopovidone sono stati raggruppati. ** La mediana dei valori CoPS risulta 0 nonostante la forbice abbastanza ampia; questo aspetto è legato al fatto che solo pochi tamponi hanno fatto registrare valori alti mentre tutti gli altri erano nulli. Tabella 1. Conta microbica batterica (CFU/ml) totale e degli stafilococchi coagulasi positivi prima (T0) e dopo (T1) il protocollo di antisepsi. I dati sono espressi come valori mediani (valori minimi a massimi in parentesi).

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INTERAZIONI

Figura 1 e 2. Conta microbica (CFU/ml) totale e dello stafilococco coagulasi positivo prima (T0) e dopo (T1) trattamento con olio ozonizzato in liposomi vs iodopovidone 5%

valente, essendo stata rilevata nella maggior parte degli animali, mentre P. aeruginosa non è stata isolata in nessun tampone. I dati microbiologici ottenuti dai gruppi che hanno ricevuto ozono e iodopovidone a livello perioculare e congiuntivale sono stati raggruppati. Le indagini statistiche hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa della carica batterica (conta microbica totale e CoPS) sia per la soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi (quasi il 90% di riduzione per la conta microbica totale ed oltre il 90% per i CoPS) che per lo iodopovidone, come mostrato dalle figure 1 e 2. L’impiego preoperatorio di ofloxacina non ha determinato variazioni significative per le popolazioni batteriche considerate.

Discussione

I risultati del presente studio hanno mostrato l’effetto antimicrobico di una soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi in un modello animale ad alta contaminazione batterica. Inoltre, la stessa soluzione è stata in grado di determinare una riduzione della carica microbica in modo sovrapponibile a quella operata dallo iodopovidone 5%, che rappresenta ad oggi il protocollo raccomandato e più diffuso di preparazione antisettica del campo operatorio, suggerendo un possibile impiego dell’ozono come agente antimicrobico preoperatorio che possa integrare e completare, agendo con un meccanismo di azione diverso, l’attività profilattica del povidone ioduro impiegato in sala operatoria. Il meccanismo d’azione dell’ozono è selettivo per le cellule microbiche8 ed indirizzato verso molti target dei germi (membrana cellulare, acidi nucleici, enzimi vitali, ecc.), ed il suo ampio spettro d’azione include batteri conosciuti come agenti causali di endoftalmite, come streptococchi, stafilococchi, e P. aeruginosa9, oltre a funghi e virus. A conferma di ciò, la soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi testata

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nello studio è stata in grado di ridurre in maniera significativa la carica totale e dei CoPS isolati nei cani. Lo iodopovidone ha accumulato nel tempo un importante profilo di sicurezza ed efficacia tanto da essere indicato come agente antisettico per la prevenzione e il trattamento dell’endoftalmite secondaria a intervento di cataratta10 ma nonostante ciò, studi in vitro hanno mostrato un possibile effetto tossico sull’epitelio corneale a concentrazioni di 5% e 10%.11,12 Analogamente, studi eseguiti in vivo hanno dimostrato come soluzioni di iodopovidone al 2,5% e 5% possano causare nei pazienti effetti avversi lievi e transitori quali discomfort, edema corneale, cheratite puntata superficiale e irritazione corneale.13 Alcune linee guida per la prevenzione ed il trattamento dell’endoftalmite14 rimandano alla scelta personale dell’oculista l’impiego dell’antibiotico come profilassi preoperatoria, e non è stato ancora raggiunto un consenso definitivo ed univoco sulla sua efficacia prima della chirurgia.15,16 In conclusione, la soluzione a base di olio ozonizzato in liposomi testata nel presente studio è stata in grado di determinare una riduzione della carica microbica della superficie oculare comparabile a quella ottenuta con l’impiego di iodopovidone. Questi dati suggeriscono un impiego dell’ozono come agente efficace di profilassi sia della zona oculare che perioculare nei giorni immediatamente precedenti la chirurgia oftalmica (cataratta ed iniezioni intravitreali).

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INTERAZIONI di Giuseppe Giannaccare,1 Fabio Guaraldi,2 Federico Bernabei,2 Marco Pellegrini,2 Vincenzo Scorcia,1 Piera Versura2 1 U.O. Oftalmologia, Università Magna Graecia di Catanzaro 2 U.O. Oftalmologia, Policlinico Universitario S.Orsola-Malpighi di Bologna

Flurekain: un nuovo alleato per l’Oculista Abstract

Il collirio Flurekain è nuovo medicinale ad uso diagnostico contenente fluoresceina sodica e oxibupro-caina cloridrato. L’utilizzo di tale combinazione nella pratica clinica è duplice: da un lato, durante la misurazione della pressione intraoculare mediante tonometria ad applanazione permette di applicare, con un’unica goccia, una concentrazione costante di colorante e di anestetico, facilitando e rendendo più precisa la misurazione stessa; dall’altro, durante la colorazione della superficie corneale, i dettagli dell’epitelio corneale vengono esaltati e la presenza di oxibuprocaina aumenta la collaborazione del pa-ziente con occhio secco, spesso molto sofferente e con intensa fotofobia, facilitando l’esplorazione della superficie oculare e l’acquisizione di immagini, ove necessario. Flurekain collirio, è un nuovo medicinale ad uso diagnostico contenente fluoresceina sodica (1,25 mg) e oxibuprocaina cloridrato (3 mg). L’utilizzo di tale combinazione nella pratica clinica è indicato sia per la misurazione della pressione intraoculare (IOP) che per l’ispezione dei danni all’epitelio corneale La tonometria ad applanazione è considerata il metodo più accurato per la misurazione della IOP nella pratica clinica. Convenzionalmente, la tecnica richiede dapprima l’instillazione di anestetico topico e poi l’uso di strisce di fluoresceina, necessaria per delineare e rendere chiaramente visibile l’area di cornea applanata dal tonometro.1 È risaputo che lo spessore e la luminosità del menisco lacrimale fluorescente influenzano l’accuratezza della misura di IOP: per questo è necessario utilizzare una quantità adeguata e ripetibile di colorante per evitare false letture.

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Oggi questa procedura può avvalersi in maniera più rapida dell’instillazione della combinazione fissa fluoresceina sodica/oxibuprocaina cloridrato nel sacco congiuntivale; dopo 1 minuto, necessario all’anestetico locale bloccante i canali del sodio e stabilizzante le membrane neuronali, la cornea si trova insensibile e colorata, pronta per la misurazione della IOP. La misurazione del tono oculare risulta così facilmente eseguibile con una procedura rapida, sicura e standardizzata. La comodità del medici-nale appare particolarmente evidente in un ambulatorio dedicato alla cura dei glaucomi con un elevato flusso di pazienti. La nostra esperienza, testimoniata dalla foto esemplificativa di un caso (Figura 1, parti A-B), evidenzia come non vi sia durante la misurazione del tono oculare con tonometro di Gold-mann alcuna differenza nella visibilità del segnale fluorescente tra la combinazione in collirio e strisce di fluoresceina. Il collirio però è in grado di mantenere allo stesso tempo una elevata riproducibilità grazie alla concentrazione costante di fluoresceina. In aggiunta, nella nostra pratica clinica abbiamo ritenuto vantaggioso utilizzare questo nuovo collirio nello studio della superficie oculare di pazienti affetti da occhio secco moderato/grave secondario a graftversus-host disease (GVHD) o sindrome di Sjogren (SS).2,3 Questi pazienti presentano una su-perficie oculare talmente asciutta da rendere molto difficile l’applicazione di fluoresceina mediante stri-sce, per cui tale operazione deve essere ripetuta più volte con ulteriore disagio per il paziente. A volte può essere necessario bagnare la striscia di fluoresceina per facilitare la distribuzione del colorante, che però in questo caso viene diluito in maniera non riproducibile introducendo pertanto un errore nella valutazio-

INTERAZIONI

Figura 1. A-B - Visualizzazione delle semilune di fluoresceina unite a formare la S italica durante la misurazione della IOP ad applanazione nello stesso paziente la cui superficie è stata colorata con stri-scia (Parte A) o Flurekain (Parte B). C-D - Paziente femmina (età 57 anni) affetta da occhio secco se-condario a GVHD oculare. La lesione dell’epitelio corneale appare meglio evidenziata se la superficie oculare è colorata con Flurekain (Parte D) rispetto alla colorazione classica con striscia (Parte C). E-F - Paziente maschio (età 47 anni) affetto da occhio secco iper-evaporativo. Il dark spot del BUT appare meglio apprezzato quando la superficie oculare è colorata con Flurekain (Parte F) rispetto alla colora-zione classica con striscia (Parte E). Le immagini sono ottenute con macchina fotografica applicata alla lampada a fessura (Topcon DC4). I dettagli della colorazione sono valutati mediante utilizzo del filtro giallo.

ne dello staining. Tale aspetto risulta particolarmente critico nel caso in cui le valutazioni della superficie oculare riguardino trials clinici in cui la riproducibilità e la comparabilità di più misurazioni risultano fondamentali per la correttezza dei dati acquisiti. In un nostro studio pilota, abbiamo valutato la superficie oculare di 20 pazienti (13 femmine e 7 maschi; età media 54 anni) affetti da occhio secco moderato/ grave causato da GVHD e SS dopo applicazione della combinazione fissa, e abbiamo para-gonato

le fotografie acquisite dopo colorazione con collirio con quelle ottenute dopo colorazione con striscia di fluoresceina. La lettura del danno corneale è risultata ancora più agevole dopo utilizzo del collirio, non solo per l’azione dell’anestetico presente che ha migliorato la compliance del paziente du-rante l’acquisizione delle fotografie, ma anche perché la maggiore distribuzione del colorante ha reso i dettagli del danno epiteliale più evidenti (Figura 1, parti C-D). Lo stesso vantaggio è stato riscontrato anche per la misurazio-

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INTERAZIONI ne del break-up time (BUT), tempo di evaporazione delle lacrime (Figura 1, parti E-F). In conclusione, la nuova combinazione fissa appare uno strumento utile: i) nella misurazione del tono oculare grazie alla concentrazione costante di colorante e di anestetico, applicati in combinazione con un’unica goccia; ii) nella colorazione della superficie corneale, ove esalta i dettagli e migliora la valutazione dello staining e del BUT. Grazie alla presenza di oxibuprocaina che aumenta la collaborazione del paziente con occhio secco (spesso molto sofferente e con

intensa fotofobia), l’esplorazione dell’intera superficie oculare e l’acquisizione di immagini vengono facilitate L’occhio secco, soprattutto nelle sue forme più gravi, mina la qualità di vita del paziente ed è fonte di continua agitazione, rendendo difficile l’interazione tra medico e paziente durante la visita. Eseguire in ambulatorio procedure il più possibile ben tollerate e “pain-free” permette di instaurare un clima di grande tranquillità, primo step fondamentale per creare l’alleanza terapeutica tra medico e paziente.

Bibliografia 1. Arend N, Hirneiss C, Kernt M. Differences in the measurement results of Goldmann applanation tonometry with and without fluorescein. Ophthalmology. 2014; 111:241-246 2. Kuklinski E, Asbell PA. Sjogren’s syndrome from the perspective of ophthalmology. Clin Immu-nol. 2017; 182:55-61.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Vincenzo Orfeo, Luca D’Andrea

L’esame della Superficie Oculare per l’oculista e il chirurgo

a visita specialistica oculistica dovrebbe sempre includere lo studio della Superficie Oculare tra i propri esami di routine in quanto le sue alterazioni sono tra le patologie più disturbanti per i pazienti e costituiscono il motivo più frequente per cui il paziente si reca a visita oculistica; inoltre, possono anche essere responsabili di riduzione più o meno importante del visus e di problemi nel postoperatorio di interventi chirurgici. È di fondamentale importanza che i test diagnostici per individuare una DTS (Dysfunctional Tear Syndrome) ed eventualmente una MGD (Meibomian Gland Dysfunction), siano effettuati in una sequenza prestabilita, tale da non influenzare i risultati di quelli successivi, seguendo, quindi, il principio dell’esecuzione dei test più invasivi per ultimi.1,2 La visita è un iter diagnostico obbligato e ha dei tempi e delle priorità. Per valutare la superficie oculare bisogna seguire un protocollo preciso così come se ci si trovasse sulla scena di un crimine: “primo comandamento: non inquinare le prove!”

Iter diagnostico - Anamnesi

La raccolta di una anamnesi medica, chirurgica ed oculare approfondita rappresenta il primo approccio al paziente; se ben condotta può già darci utili indicazioni. È importante capire se il paziente ha sintomi legati al Dry Eye, se ne è consapevole o magari è già in terapia per questa patologia. Bisogna interrogare il paziente su diversi aspetti: la storia medica e chirurgica (sia generale che oculare); i farmaci sistemici ed oculari utilizzati nel presente e nel passato; la presenza di blefarite o di altri disturbi dermatologici (ad es. Acne Rosacea); le allergie; l’utilizzo di lenti a contatto; i suoi sintomi; le eventuali

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terapie già effettuate, anche se “fallimentari”, per il trattamento della DTS e/o della MGD. Inoltre, la tempistica, la frequenza e la gravità dei principali sintomi offrono una visione iniziale del quadro clinico del paziente.3

- Questionari I sintomi segnalati dal paziente e i loro effetti sulle attività quotidiane possono fornire informazioni importanti relative al sottotipo e alla gravità della malattia. Anche se spesso non vi è correlazione tra i segni e i sintomi, comprendere il disagio e le limitazioni funzionali che questi causano, rappresenta un fattore significativo nel determinare l’approccio terapeutico da intraprendere.3,4 I due questionari più utilizzati sono l’OSDI e lo SPEED. Quest’ultimo ha un numero minore di domande e una più facile interpretazione rispetto all’OSDI e sembra correlarsi meglio con i parametri di DED (Dry Eye Disease) evaporativo, mentre i valori di OSDI hanno una migliore correlazione con il DED da deficit acquoso.5

Valutazioni preliminari - Acuità visiva

I pazienti con DTS e/o MGD spesso riferiscono una visione offuscata di tipo intermittente.6 La prima delle indagini preliminari da effettuare, dunque, è la valutazione della refrazione con la misurazione della acuità visiva naturale e corretta.3 È consigliabile chiedere ai pazienti affetti da disturbi della superficie oculare di ammiccare con frequenza per ridurre le aree secche corneali ( che possono indurre uno shift miopico) e cercare di compensare i danni epiteliali indotti dal DED che rendono la visione molto fluttuante.

CHIRURGIA DELLA CATARATTA Valutazioni primarie - Esame obiettivo

L’esame obiettivo a luce naturale è il primo approccio che bisogna intraprendere. È utile condurre un esame esterno della pelle del viso, degli annessi e delle palpebre del paziente per raccogliere ulteriori approfondimenti per una diagnosi differenziale. Facendo guardare il paziente in basso e in alto è possibile localizzare l’iperemia ed orientarci dal punto di vista diagnostico. Il riscontro in un paziente di iperemia della congiuntiva esposta ed inferiore e non di quella superiore è un segno diagnostico per uno squilibrio lacrimale, più probabilmente di tipo evaporativo. (Figura 1)7

- Esame alla lampada a fessura Dopo un’attenta analisi preliminare a luce naturale, possiamo passare all’ausilio della lampada a fessura. In questa fase, bisogna porgere particolare attenzione alla sequenza dei test che andremo ad effettuare: una accorta esecuzione di un preciso e rigoroso ordine sono necessari per non inficiare il risultato dei successivi test (Tabella 1).1,2 Possiamo dividere l’esame della lampada a fessura nei seguenti passaggi: 1. Misurazione del menisco lacrimale: facendo rivolgere al paziente lo sguardo verso il basso, tenendo la fessura stretta e l’intensità della luce attenuata per evitare di abbagliarlo ed indurgli lacrimazione riflessa, andiamo a valutare l’altezza relativa del menisco lacrimale inferiore. È possibile notare un menisco lacrimale normale o scarso; l’altezza del menisco lacrimale, se inferiore a 0,3 mm, è da ritenersi anormale;8 l’esaminatore potrà fare una stima soggettiva del menisco lacrimale e determinare, in base alla sua esperienza, se questo sia ridotto o meno. (Figura 2)

Figura 1. Iperemia congiuntiva esposta ed inferiore

2. Presenza delle strie interferenziali: sempre con lo sguardo del paziente leggermente verso il basso è possibile notare o meno, appena sopra il menisco lacrimale, la presenza di queste strisce irregolari lipidiche nel film lacrimale di colore rosso bluastro (Figura 2). 3. Osservazione delle palpebre: sempre con lo sguardo del paziente leggermente verso il basso è possibile osservare le ciglia e le caratteristiche della palpebra superiore; quindi si osserverà la palpebra inferiore soffermandosi sui margini anteriori e posteriori. La compromessa morfologia delle palpebre, in particolare l’irregolarità del margine della palpebra, è classicamente suggestiva di MGD (Figura 3).9 È consigliabile valutare il margine delle palpebre, ricercando ispessimento, teleangectasie/vascolarizzazioni e dentellature, ed esplorando gli orifizi delle ghiandole di Meibomio, controllando il numero e lo stato di almeno otto ghiandole centrali di ogni palpebra3,10,11 Noteremo la presenza di detriti o schiuma nel film lacrimale ed eventuali anomalie della congiuntiva e della cornea (ad es. iperemia, filamenti di muco, cicatrici ed erosioni epiteliali).

Valutazioni primarie Esame obiettivo Esame alla lampada a fessura: - Misurazione del menisco lacrimale - Valutazione delle Strie interferenziali - Osservazione delle palpebre - Colorazione superficie oculare - TBUT (Tear Break-Up Time) - Eversione delle palpebre - Spremitura delle gh. di Meibomio Altri test: Test di Schirmer, Rosso Fenolo Tabella 1.

Figura 2. Valutazione menisco lacrimale e strie interferenziali

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Figura 3. Alterazione BUT ed irregolarità del margine palpebrale

Figura 4. Staining Fluo+ cornea infero nasale

Bisogna osservare le strutture del segmento anteriore, notando la relativa gravità di qualsiasi infiammazione distinguibile o altre anomalie associate alle strutture oculari.3 4. Colorazione della superficie oculare: una colorazione positiva della superficie oculare (staining) è una evenienza frequente nelle DTS associate o meno a MGD (Figura 4). È utile e necessaria l’applicazione di coloranti vitali per evidenziare aree di sofferenza tessutale della cornea e della congiuntiva che indirizzano la diagnosi di malattia. Attraverso l’instillazione di Fluoresceina sulla superficie oculare e l’utilizzo alla lampada a fessura del filtro blu cobalto, andremo a visualizzare lo stato del film lacrimale e qualsiasi danno all’epitelio corneale e congiuntivale. Attendere circa 2 minuti dopo l’applicazione del colorante sulla superficie oculare può migliorare il pattern di colorazione visibile.12 Inoltre, l’aggiunta di un filtro Wratten (giallo) alla luce blu cobalto ci permetterà di visualizzare ulteriori dettagli sulla superficie oculare, in particolar modo sulla superficie congiuntivale.3 Con la Fluoresceina si visualizzano soprattutto i danni dell’epitelio della cornea che viene tipicamente colpito dalla malattia da Dry Eye nella sua porzione inferiore e nasale. L’applicazione di un altro colorante della superficie oculare, il Verde di Lissamina, ora anche in gocce, risulta molto più specifico invece per la colorazione della congiuntiva malata; una colorazione positiva con Verde di Lissamina di aree di congiuntiva deve farci pensare ad una malattia del collagene (Sn. di Sjogren) ed approfondire la visita con indagini di laboratorio ed il consulto del Reumatologo. Il Rosa Bengala, ormai poco usato per la sua tossicità, ha

mostrato una validità simile al Verde di Lissamina nell’osservazione dell’integrità della congiuntiva e della cornea.13,14 È importante anche in questa fase, non manipolare le palpebre prima di aver effettuato il TBUT per evitare di comprometterne i risultati. 5. Tear Break-Up Time (TBUT o BUT): durante questa parte dell’esame (quindi dopo l’instillazione di Fluoresceina sulla superficie oculare) andremo a valutare il tempo di rottura del film lacrimale, ovvero il tempo trascorso tra l’ultimo ammiccamento del paziente e la comparsa della prima patch di discontinuità nel film lacrimale (Figura 3). La replica del test da due a tre volte per occhio e la media dei risultati fornirà un risultato più affidabile per determinare se il paziente ha un TBUT patologico (<10s) o conservato (>10s).12,15 I punteggi bassi (<10s) possono indicare uno squilibrio tra i vari strati che compongono il film lacrimale e sono spesso correlati a uno strato lipidico compromesso a causa della MGD, sebbene un punteggio inferiore ai 10s si può anche verificare per un deficit dello strato acquoso.10 Di conseguenza il TBUT non permette da solo di fare diagnosi di MGD.16 6. Eversione palpebrale e spremitura delle ghiandole di Meibomio: l’eversione della palpebra superiore è un atto necessario nell’ambito di una visita per disordini congiuntivali perchè permette la visualizzazione diretta della congiuntiva tarsale superiore e fornisce utili informazioni: la presenza di follicoli e/o papille può indirizzare verso la diagnosi differenziale con affezioni infettive o allergiche o da intolleranza alle lentine a contatto che inducono simili alterazioni della superficie oculare. La presenza della MGD può essere confermata

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA allo Schirmer test per la misurazione della produzione della lacrima.3,4,10

- Test dell’osmolarità Pazienti con film lacrimale normale hanno tipicamente un film lacrimale con osmolarità stabile. Una elevata fluttuazione di osmolarità è indice di DTS. Pazienti normali hanno un film lacrimale con osmolarità compresa tra 270 e 308 mOsm/l. Valori superiori a 308 mOsm/l indicano un iniziale/moderato DED, valori superiori a 316 mOsm/l un DED moderato/severo. Una differenza di 8 mOsm/l tra i due occhi è suggestiva di instabilità del film lacrimale e quindi di un certo grado di DTS.18 Figura 5. Spremitura ghiandole di Meibomio (MGD)

dalla valutazione della spremitura e del contenuto rilasciato dalla ghiandola di Meibomio (quantità e qualità del Mebo).10,11 Attraverso, quindi, un ingrandimento adeguato andremo a valutare la secrezione della ghiandola, il volume e la qualità dei lipidi secreti (scala da 0–3; grado 0 = limpido/normale; grado 1 = torbido; grado 2 = denso e torbido; e grado 3 = molto addensato (tipo dentifricio)) (Figura 5).

- Schirmer Test e rosso fenolo Lo Schirmer test permette di misurare la quantità di lacrime prodotta.15,17 Va effettuato sempre per ultimo, in quanto l’applicazione della striscia di carta bibula potrebbe influenzare i test di colorazione.2 Il test al Rosso Fenolo rappresenta un’alternativa

Altri test

- Topografi di ultima generazione: meibomiografia, interferometria, nibut e meniscometria L’esigenza di trovare un test riproducibile, affidabile e ben tollerato ha spinto molti ricercatori e molte aziende a sviluppare una serie di strumenti diagnostici per lo screening di questa patologia.2 A tale scopo sono stati sviluppati dei topografi corneali “no-contact” di ultima generazione integrati di cheratometro, videocamera a colori e a infrarossi che permettono l’esecuzione di diversi test, tra i quali la meibomiografia, l’interferometria, il Non Invasive Break-Up Time (NIBUT) e la meniscometria.2,3,10 La meibomiografia è una tecnica specializzata sviluppata esclusivamente per osservare direttamente la morfologia delle ghiandole di Meibomio in vivo. (Figura 6)19

Figura 6. Meibomiografia eseguita con topografo di ultima generazione

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Figura 7. Non Invasive Break-Up Time (NIBUT)

L’interferometria è una tecnica non invasiva che può essere utilizzata per visualizzare lo strato lipidico del film lacrimale attraverso l’uso del principio dell’interferenza ottica o l’interazione delle onde luminose.10 Il Non-invasive break-up time (NIBUT) permette la misurazione del tempo di rottura del film lacrimale mediante l’utilizzo di una tecnica non a contatto. (Figura 7)10 La meniscometria, tramite l’utilizzo di una fotografia o di un video, fornisce una misura dell’altezza, del raggio e del volume del menisco lacrimale.10

- OCT del segmento anteriore Attraverso l’OCT è possibile ottenere un’immagine precisa del menisco lacrimale, potendo calcolare la sua altezza e la sua area.20 Inoltre, l’AS-OCT può fornire una valutazione non invasiva dello spessore epiteliale della superficie oculare. I disturbi della superficie possono influenzare gli spessori degli epiteli corneali, limbari e della congiuntiva bulbare. Sono in corso numerosi studi per definire meglio i meccanismi correlati a queste modifiche.21

Conclusioni

Un attento esame della superficie oculare può richiedere alcuni minuti ma deve entrare nella routine clinica della visita oculistica; per una valutazione completa e senza artefatti, sarebbe opportuno non eseguire tutti i test nella stessa seduta o almeno attendere alcuni minuti tra l’uno e l’altro. Alcune importanti aziende del settore hanno costruito degli strumenti che permettono in modo non invasivo delle

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indagini analoghe a quelle manuali su esposte. Dato l’aumento vertiginoso dei problemi riguardanti la superficie oculare anche in preparazione a tutti gli interventi chirurgici oculari, dalla chirurgia refrattiva alla chirurgia della cataratta e alla vitrectomia, un’indagine documentabile sulla superficie oculare prima e dopo la chirurgia sarà sempre più necessaria nella pratica clinica quotidiana.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Michele Enrico Bellino, Silvio Antonio Zagari

Utilizzo di IOL piggy-back torica in un caso di degenerazione marginale di terrien La degenerazione marginale di Terrien è una patologia idiopatica, caratterizzata da un assottigliamento della periferia della cornea non comune, di natura non infiammatoria in due terzi dei casi. Il 65% circa dei pazienti affetti è di sesso maschile e la condizione è solitamente bilaterale sebbene il coinvolgimento possa essere asimmetrico. Si presenta di solito dopo la 4ª decade con lesioni corneali periferiche inizialmente asintomatica. Per quanto riguarda i segni in ordine di comparsa sono dati da: opacità stromali puntate giallo bianche e fini, spesso associata ad una lieve vascolarizzazione superficiale. Si diffondono su tutta la circonferenza e sono separate da limbus da una zona trasparente. All’esame superficiale possono ricordare l’Arcus Senilis , questa fase è di norma sintomatica e la progressione estremamente lenta. Il progressivo assottigliamento della circonferenza risulta in un solco periferico, il fondo si vascolarizza ma l’epitelio può rimanere integro. La vista si riduce gradualmente causando un aumento dell’astigmatismo corneale. Alcuni pazienti sviluppano episodi di dolore ed Tabella 1.

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infiammazione disabilitanti. Nei casi di lunga durata si può presentare uno pseudoPterigio in posizione diverse meridiane da ore 3 a ore 9. Con l’evoluzione della malattia, si sviluppa astigmatismo di alto grado e la perforazione diventa una minaccia. Spontanee rotture della membrana Descemetica possono raramente portare alla presenza di cisti corneali. Un terzo dei casi mostra una componente infiammatoria. In questi casi è

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Figura 1a.

Figura 1b.

possibile utilizzare gli steroidi prestando attenzione però a non esacerbare il melting corneale e l’assottigliamento corneale. Monitorare l’evoluzione della patologia risulta fondamentale ed a questo scopo riportiamo come topografia corneale, OCT del segmento anteriore, microscopia confocale, biomicroscopia ultrasonica sono tutti importanti opzioni per seguirne la progressione. La diagnosi differenziale con la Cheratite Marginale autoimmune, Arcus senilis, Ulcera di Mooren, degenerazione marginale pellucida, Ocular Rosacea (Tabella 1).

Descrizione del caso

Riportiamo il caso di una donna di 72 anni giunta alla nostra osservazione con diagnosi di artrite reumatoide in terapia medica, che presentava bilateralente gli esiti di una degenerazione Marginale di Terrien avanzata e cataratta corticonucleare bilaterale (Figura 1). Da un punto di vista topografico si può notare la notevole irregolarità della cornea con l’elevato ed irregolare cilindro mentro l’Oct anteriore mostra la riduzione dello spessore con l’area degenerativa periferica (Figura 2); la paziente presentava un visus corretto bilaterale di

appena 1/10 (con cyl +6,5 asse 20 in Od,e cyl +7 asse 120 in Os) non altrimenti migliorabile. In vista dell’intervento di Cataratta ci siamo posti il problema di quale IOL impiantare in un caso del genere, se non correggere quindi in occasione dell’impianto della IOL questo cyl irregolare, se optare per una IOL torica, con la consapevolezza che la progressione della patologia corneale avrebbe potuto in futuro far cambiare la situazione refrattiva ed il cyl e creare anche delle aberrazioni difficilmente correggibili; il tutto con la consapevolezza che espiantare in futuro, a distanza di tempo dalla prima chirurgia, una IOL dal sacco non sempre risulta essere una scelta felice, anche per un chirurgo esperto . Abbiamo optato quindi per un primo impianto sferico nel sacco seguito da un secondo impianto di IOL Piggy-Back Torica nel solco (Figure 3-4).

Utilizzo di IOL torica piggy-back

Le lenti utilizzate per la chirurgia dell’occhio sinistro della paziente appartengono alla famiglia Camellens; la prima, Camellens 1 impiantata nel sacco presenta un piatto ottico di 6 mm ed un diametro totale di 15 mm in materiale acrilico con 25%H2o e filtro UV; la Camellens 2 (fil 622 -1-T) piggy-back torica, in

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Figura 2a-2b. Topografia ed OCT corneale

Figure 3-4 â&#x20AC;&#x201C; IOL Camel 2 Piggy Back Torica

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 5.

Figura 6a. 3° giorno post Operatorio

Figura 6b. Vaulting e separazione tra Camel 2 e Iol 1 da sacco

materiale idrofilico, presenta gli stessi diametri della precedente, ideata come impianto secondario nel solco ciliare per raggiungere l’ emmetropia o per correggere difetti refrattivi dopo primi impianti nel sacco. (poteri sferici da -1 a +35 D e Cyl da +1 a +6 con step da 0,5 D). Particolarmente stabile al tilt/rotazione grazie alle lunghe loop ed alla tipica coppia di cuspidi a “gobba di cammello”. Offre un approccio più semplice in quanto può essere facilmente rimossa anche dopo mesi dall’intervento, rendendo reversibili impianti complessi, come nel caso di cornee instabili. L’intervento di Faco + Iol è stato eseguito nel primo occhio (sinistro) senza complicanze ed il decorso post-operatorio è stato regolare;

già nel primo giorno post operatorio l’occhio appariva in calma, con entrambe le IOL ben centrate, senza alcuna reazione flogistica a carico del segmento anteriore e posteriore (Figura 6); il tono riscontrato era di 12 mmHg; a una settimana il visus corretto BCVA era 40/50 nat, migliorabile con cyl di -1,5 asse 70 probabilmente legato all ‘astigmatismo irregolare indotto dalla degenerazione corneale e/o dalle modifiche dello stesso indotte dalle ferite chirurgiche su una cornea del genere; non sono state riscontrate complicanze nei follow up successivi, la lente piggy-back è rimasta ben centrata, camera anteriore normoprofonda, assenza di variazioni patologiche della IOP ed assenza di reazioni infiammatorie.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA Discussione e conclusione

In attesa dell’impianto piggy back nel secondo occhio (occhio destro) riportiamo con successo l’utilizzo di questa Cammellens 2 torica piggy back in questo caso di degenerazione marginale avanzata nell’occhio sinistro di questa paziente. La degenerazione marginale di Terrien, essendo tra l’altro caratterizzata da un assottigliamento della periferia della cornea in genere idiopatica, può portare, con l’evoluzione della malattia, a sviluppare un astigmatismo di alto grado; in questi pazienti, con l’insorgere della Cataratta, può

essere utile considerare l’impianto di una iol piggy back che ci possa dare in caso di modifica del cyl la possibilità di essere ruotata o espiantata senza particolari difficoltà. In conclusione a nostro parere questa tecnica appare efficace per la correzione dei cyl elevati in casi complessi come questo e soprattutto sicura perché, può essere considerata reversibile in impianti complessi, come nel caso di cornee instabili . Sono certamente necessari ulteriori casi, studi e follow up piu lunghi.

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Referenze: 1.. Comparative PCO study in rabbit eye; GLP-study results. John A. Moran Eye Center, University of Utah. Report in archivio. 2.. Comparative porcine eye study: study result. David J Apple International Laboratory for Ocular Pathology, University Hospital Heidelberg. Report in archivio. 3.. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019. 4.. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019 HOYA, Nanex and multiSert+ sono marchi registrati di HOYA Corporation o delle sue affiliate. ÂŠ2019 HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. Tutti i diritti riservati. HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. | 455A Jalan Ahmad Ibrahim | Singapore 639939

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