La Voce AICCER 3/2020 by Rivista Sfogliabile

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

3 2020

EDITORIALE di Paolo Vinciguerra CHIRURGIA REFRATTIVA L’affidabilità dell’autorefrattometria dopo chirurgia della refrazione e della cataratta CASE REPORT Impianto piggy-back in paziente sottoposta a cheratoplastica perforante per cheratocono: la nostra esperienza SUPERFICIE OCULARE Valutazione dell’attività antimicotica in vitro di un collirio a base di olio ozonizzato in liposomi contro Candida spp

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 3/20 - Anno XXII

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Responsabile Editoriale Scipione Rossi

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Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Comitato Pubblicazioni AICCER Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca Redazione Segreteria AICCER AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 70048578 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Scipione Rossi e-mail: scipione.rossi@gmail.com

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ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

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SOMMARIO

Storia della chirurgia refrattiva

EDITORIALE..................................................................................................................................................... 7 di Paolo Vinciguerra

CHIRURGIA REFRATTIVA L’affidabilità dell’autorefrattometria dopo chirurgia della refrazione e della cataratta ..................................... 10 di Carlo Bellucci

Lucio Buratto – Giuseppe Perone

NOVITÀ EDITORIALE

CASE REPORT Impianto piggy-back in paziente sottoposta a cheratoplastica perforante per cheratocono: la nostra esperienza........................................................................................................................................ 16 di Mario Recupero, Lucia Pace, Federico Basilico

SUPERFICIE OCULARE Valutazione dell’attività antimicotica in vitro di un collirio a base di olio ozonizzato in liposomi contro Candida spp......................................................................................................................................... 24 Giuseppe Celenza, Roberto Iorio, Salvatore Cracchiolo, Sabrina Petricca, Ciro Costagliola, Benedetta Cinque, Bernardetta Segatore, Lorenza Fagnani, Gianfranco Amicosante e Pierangelo Bellio

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata. Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta. Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti. La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare. Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti. Buona lettura.

Maurizio Rolando

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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Referenze: 1.. Comparative PCO study in rabbit eye; GLP-study results. John A. Moran Eye Center, University of Utah. Report in archivio. 2.. Comparative porcine eye study: study result. David J Apple International Laboratory for Ocular Pathology, University Hospital Heidelberg. Report in archivio. 3.. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019. 4.. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019 HOYA, Nanex and multiSert+ sono marchi registrati di HOYA Corporation o delle sue affiliate. ©2019 HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. Tutti i diritti riservati. HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. | 455A Jalan Ahmad Ibrahim | Singapore 639939

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di Paolo Vinciguerra

Carissimi amici, la pandemia Covid 19 ha ripreso forza e la speranza, per quest’anno, di poter svolgere il nostro incontro annuale è stata esclusa. Come avete osservato, AICCER non si è arresa e a metà novembre si e tenuto il webinar AICCER in collaborazione con EuroCovCat - European Group of Cataract Surgeons che ha avuto una partecipazione di docenti internazionali con video tutti molto interessanti sulla dislocazione delle IOL. I medici pre-iscritti da tutto il mondo sono stati circa 1300 e durante il collegamento fino all’ultimo ne abbiamo avuti 800, un record (tenendo conto che si è svolto domenica sera). Stiamo progettando, vi arriverà in questi giorni, il programma per il Congresso in remoto. Per stilarlo abbiamo utilizzato i risultati della survey che vi abbiamo sottoposto a fine ottobre. Come potrete vedere dai risultati, che abbiamo deciso di pubblicare, mi hanno sorpreso alcuni dati: il 71% ha una età superiore a 46 anni. L’87% ha partecipato a webinar e ritiene gli eventi a distanza utili. L’82% di voi chiede più interattività e sessioni non superiori alle 2/4 ore. Ci avete chiesto di poter accedere ai contenuti anche dopo il convegno è l’81% di voi desidera entrare in contatto con le aziende. Il 41% è più interessato alla diagnostica vs il 38% interessato alla chirurgia della cataratta. L’evento quindi sarà suddiviso in 3 giornate di circa 3-4 ore e come da vostra indicazione grande spazio verrà dato alle novità, che saranno molte. Ma poiché non è possibile tenere in modalità remota un partecipante, da solo, bloccato davanti a un computer a lungo, stiamo progettando un secondo evento, sabato 8 maggio, con chirurgia in diretta. Come vedete non voglio rovinare la sorpresa, e vi invito ad attendere le nostre mail che vi informeranno dettagliatamente. Infine, come saprete, l’emergenza sanitaria, causata dal Covid-19, ha comportato notevoli ritardi alle attività legate alle suddette patologie: – sono state svolte 2.500.000 prestazioni ambulatoriali in meno e ciò ha determinato l’allungarsi delle liste d’attesa e disagi per l’utenza; – si è verificata una contrazione di più di 300.000 interventi chirurgici della cataratta, che in tempi pre-covid raggiungevano i 600.000 in un anno; una parte degli over 80, che non sono stati operati, ha subito una frattura del femore a causa dell’ipovisione e della conseguente difficoltà ad evitare gli ostacoli; tutto ciò ha causato un aggravio delle spese dell’SSN; – si è verificata una riduzione delle iniezioni endovitreali (IVT) per la cura della maculopatia essudativa, che, talvolta, ha reso impossibile il recupero funzionale della vista. È utile sottolineare l’importanza di eseguire periodici controlli oculistici, perché, come si è detto in precedenza, una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo possono incidere sul decorso della patologia e preservare il più a lungo possibile la vista. Di fronte a questo quadro allarmante AICCER insieme ad AIMO - Associazione Italiana Medici Oculistici, Senior Italia FederAnziani GIVRE - Gruppo Italiano di Chirurgia Vitreoretinica, SOT – Società Oftalmologica Triveneta e SOU – Società Oftalmologi Universitari, SUMAI Assoprof, ha costituito un Advisory Board tematico con l’obiettivo di portare l’attenzione dei decisori istituzionali sulle problematiche frutto dell’interruzione degli screening e dei percorsi diagnostici e terapeutici in ambito oculistico e di stimolarli alla definizione e attuazione di un piano di attività di ripresa immediata, per evitare ulteriori peggioramenti delle patologie. LA VOCE AICCER 3/2020

INTERAZIONI NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Vincenzo Orfeo

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CHIRURGIA REFRATTIVA di Carlo Bellucci

L’affidabilità dell’autorefrattometria dopo chirurgia della refrazione e della cataratta

refrattometri automatizzati sono da tempo entrati nella pratica comune, limitando l’importanza della determinazione soggettiva della refrazione e soppiantando quasi del tutto la schiascopia. Per quanto moderni e tecnologici, sono per la maggior parte basati sul principio scoperto da Scheiner nel 1619 che prevede l’impiego di due piccolissime aperture attraverso cui viene fatta passare una luce infrarossa. L’occhio miope focalizzerà i due fasci luminosi davanti alla retina, l’occhio ipermetrope al di dietro, l’emmetrope sulla retina (1). Per quanto siano affidabili negli occhi normali non operati, gli autorefrattometri possono non esserlo

dopo chirurgia refrattiva o della cataratta, specie quando vengono impiantate lenti intraoculari ad ottica complessa. Queste purtroppo sono situazioni dove la schiascopia spesso non ci aiuta, ed a volte è difficile comprendere quanto riferisce il paziente in termini di visione se non conosciamo bene il nostro strumento. L’elemento più importante che deve esserci fornito è il diametro della misura dell’autorefrattometro. Sono in uso vecchi strumenti che misurano a 3.2mm, macchine più recenti che misurano a 3.0mm, strumenti che misurano a 2.5mm, 2.2mm, e perfino a 2.0mm. Questo valore viene spesso indicato dal costruttore

Figura 1. Cornea operata di miopia con cheratotomia radiale. L’autorefrattometro segna un astigmatismo di 4.0 D ma il paziente vede 8/10 senza occhiali e non vuole correzioni cilindriche.

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CHIRURGIA REFRATTIVA come “pupilla minima di misura”. In pratica la sua importanza è relativa al diametro della pupilla e alla possibilità di ottenere una misura solamente quando le superfici rifrangenti dell’occhio sono omogenee per curvatura nella zona misurata. Quando invece la curvatura o il potere ottico delle superfici presenta variazioni all’interno del cerchio di misura quest’ultima viene comunque ottenuta perché il diametro pupillare lo consente, ma diventa inattendibile.

Autorefrattometria dopo chirurgia refrattiva corneale

Negli anni ’90 ci si accorse che la acutezza visiva non corretta dei pazienti operati di cheratotomia radiale era molto superiore a quella prevedibile in base alla miopia residua riscontrata dall’autorefrattometria (2,3). Si pensò che la zona centrale della cornea usata per la visione fosse più piatta di quanto riscontrato dall’oftalmometro e di quanto rilevato dall’autorefrattometro. Da notare che le aberrazioni di coma indotte da curvature disomogenee dei semimeridiani vengono lette dall’autorefrattometro come astigmatismi, anch’essi talvolta inesistenti nella piccola zona centrale utilizzata per la misura della acutezza visiva. Ai tempi i topografi corneali non erano ancora diffusi, ma successivamente questa ipotesi venne confermata proprio dall’esame delle topografie corneali (Figura 1). Dopo chirurgia refrattiva laser della cornea ancora

gli autorefrattometri sono stati riscontrati inaccurati specie per il difetto sferico, mentre l’asse dell’astigmatismo è più affidabile (4). La correzione laser dei difetti refrattivi produce delle superfici corneali postoperatorie più omogenee di quelle della cheratotomia radiale, tuttavia la ridotta dimensione delle zone ottiche che di frequente si osserva specie dopo correzione di difetti elevati, porta ancora una volta a misure automatizzate più miopi del reale dopo chirurgia della miopia (4). Incidentalmente, questa è anche una delle principali fonti di errore nel calcolo del potere della lente intraoculare in caso di chirurgia della cataratta (5). L’errore dell’autorefrattometria dovuta allo sfavorevole rapporto fra diametro della misura eseguita ed ampiezza della zona corneale corretta dal laser si è verificato nel caso della Figura 2 relativa ad un occhio operato per lasik miopica ed anni dopo per cataratta. Una macchina segnalava miopia di -2.25 sf -1.50 cil a 76°, un’altra riscontrava miopia di -0.50 sf -0.75 cil a 72°. È interessante notare la concordanza sull’asse dell’astigmatismo. La recente introduzione della tecnica Smile dovrebbe migliorare il difficile rapporto fra autorefrattometria e occhi operati con chirurgia refrattiva corneale. Nella Smile il lenticolo corneale da rimuovere è quello stabilito dal computer e non quello mediato dalla azione ablativa del laser come nella lasik. Come risultato le zone ottiche sono più ampie e probabilmente meglio misurabili dai nostri strumenti automatizzati.

Figura 2. Cornea operata di miopia con lasik. La zona ottica centrale è molto piccola. La paziente segnala disturbi della visione notturna.

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CHIRURGIA REFRATTIVA

Figura 3. La lente multifocale refrattiva zonale MPLUS X

Figura 4. La lente multifocale refrattiva segmentale Precizon.

L’autorefrattometria nella pseudofachia

In un occhio pseudofachico le caratteristiche ottiche della lente intraoculare determinano la risposta dell’autorefrattometro. Le misure automatizzate della refrazione sono affidabili con lenti monofocali sferiche e asferiche, ma lo sono meno con lenti iperasferiche, EDOF, multifocali. La varietà enorme delle proprietà ottiche delle lenti sviluppate negli ultimi 10 anni rende, purtroppo, impossibile valutare correttamente l’autorefrattometria senza prima conoscere i dettagli ottici della IOL in esame. Il problema si evidenzia quando un paziente, magari insoddisfatto, viene visitato da un oculista che non ha idea precisa della lentina impiantata, né la può avere se esula da quanto si trova a conoscere ed impiegare nella sua pratica quotidiana. È tuttavia possibile offrire qualche considerazione generale quasi sempre valida: 1. Dobbiamo conoscere il diametro misurato dal nostro autorefrattometro. Questo è indicato nel manuale di istruzione, che può anche essere ricavato on line su siti non difficili da reperire. Più piccolo è più affidabile sarà la misura. 2. Molte lenti idrofobe sono molto riflettenti e la misura potrebbe essere difficile. 3. Con lenti EDOF con bottone centrale per vicino (dette anche ad aberrazione sferica negativa) o per lontano (aberrazione sferica positiva) la macchina potrebbe segnalare una lieve miopia. 4. Teniamo conto che con lenti EDOF o multifocali ogni decentramento indurrà una aberrazione di coma che viene letta dalla macchina come astigmatismo. Lo stesso problema con lenti a forte toricità. 5. Salvo casi eccezionali, l’autorefrattometro indi-

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cherà il fuoco refrattivo delle lenti multifocali diffrattive (6). Quasi sempre questo è il fuoco per lontano, ma esistono lenti intraoculari con fuoco per lontano diffrattivo, e fuoco intermedio refrattivo. In questi casi la miopia indicata dall’autorefrattometro può non esistere. Vi sono poi indicazioni specifiche per lenti particolari soprattutto le multifocali refrattive: 6. Con lenti ReZoom l’autorefrattometro segna -1.00 D di miopia che non esiste, mentre il valore di astigmatismo indicato è affidabile (7). 7. Con lenti MPLUS X refrattive zonali l’autorefrattometro segna -1.25 D di miopia in più di quella reale. L’astigmatismo misurato dalla macchina è inaffidabile ed è meglio riferirsi a quello corneale (8). 8. Con lenti MPLUS 30 refrattive zonali l’autorefrattometro segna -1.11 D di miopia in più, mentre l’astigmatismo è affidabile (9). Questo perché la zona centrale di potere omogeneo per lontano è maggiore nella MPLUS 30 che nella MPLUS X. 9. Con lenti multifocali refrattive Precizon viene invece indicato dall’autorefrattometro un astigmatismo da 0.7 D a 1.0 D che dipende dalla posizione del primo segmento per vicino e quindi dall’orientamento della lente (10). Questo astigmatismo non risulta all’esame clinico della refrazione

Discussione

Risulta chiaro che la valutazione della refrazione degli occhi con cornea operata di chirurgia refrattiva o con lente intraoculare ad ottica complessa non può essere affidata all’autorefrattometro, che può dare solo indicazioni iniziali. La difficoltà è aumentata

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Storia della chirurgia refrattiva

specie con lenti multifocali, perché spesso i pazienti vedono bene anche con la refrazione miopica indicata dall’autorefrattometro grazie alla natura multifocale della lente. In molti di questi pazienti la schiascopia è difficile ed ancora una volta poco affidabile. Dobbiamo rivolgerci ai test soggettivi, che possono essere quello dell’annebbiamento o il test bicromatico. Va ricercata la refrazione più ipermetropica che massimizza la acutezza visiva o rende uguale la nitidezza delle lettere sul campo rosso e sul campo verde. Con questi metodi, applicabili facilmente anche dai meno esperti, si riduce il margine di errore, si eviterà di dare indicazioni non precise al paziente, si potrà comprendere meglio il risultato della nostra chirurgia e le vere cause delle eventuali insoddisfazioni.

3. Bellucci R, Palamara A. Analisi autorefrattometrica dei risultati della cheratotomia radiale. Boll Oculist 1994; 73 Suppl. 3, 63-67

Bibliografia

9. van der Linden JW(1), Vrijman V, Al-Saady R, van der Meulen IJ, Mourits MP, Lapid-Gortzak R. Autorefraction versus subjective refraction in a radially asymmetric multifocal intraocular lens. Acta Ophthalmol 2014; 92: 764-768

4. Siganos DS, Popescu C, Bessis N, Papastergiou G. Autorefractometry after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2003; 29:133–137

5. Savini G, Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation in Lucio Buratto – Giuseppe Perone eyes with previous corneal refractive surgery. Eye Vis (Lond) 2018 Jul 8; 5:18

6. Bissen-Miyajima H, Minami K, Yoshino M, Nishimura M, Oki S. Autorefraction after implantation of diffractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 553-556

NOVITÀ EDITORIALE

1. Atchison DA, Smith G. Optics of the human eye. Butterwood, Oxford, 2000. P 72-73 2. Russell GE, Bergmanson JP, Barbeito R, Cross WD Differences between objective and subjective refractions after radial keratotomy. Refract Corneal Surg 1992; 8:290-295

7. Muñoz G, Albarrán-Diego C, Sakla HF. Validity of autorefraction after cataract surgery with multifocal ReZoom intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1573-1578

8. Albarrán-Diego C, Muñoz G, Rohrweck S, García-Lázaro S, Albero JR. Validity of automated refraction after segmented refractive multifocal intraocular lens implantation. Int J Ophthalmol 2017; 10: 1728-1733

10. Eom Y, Yang KS, Yoon EG, Choi JN, Ryu D, Kim DK, Kim JH, Song JS, Kim SW, Kim HM. Multizonal design multifocal intraocular lens-induced astigmatism according to orientation. J Refract Surg 2020; 36: 740-748

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Lucio Buratto – Giuseppe Perone

NOVITÀ EDITORIALE

Storia della chirurgia refrattiva Lucio Buratto – Giuseppe Perone

NOVITÀ EDITORIALE

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Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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CASE REPORT di Mario Recupero, Lucia Pace, Federico Basilico

Impianto piggy-back in paziente sottoposta a cheratoplastica perforante per cheratocono: la nostra esperienza Abstract Obiettivo: Presentare un caso complesso di gestione chirurgica in una paziente affetta da cheratocono progressivo e bilaterale. Metodo: Case report Risultati: Nel 2007, una paziente di 21 anni si presenta con un’acuità di 1/10 con correzione di -5,0 sf = -7,0 a 180° in OS. Viene sottoposta ad intervento di cheratoplastica perforante con laser a femtosecondi con conseguente guadagno visivo di 6-7/10 con -2,0 sf = -3,0 a 110° a 6 mesi. Dopo un anno sviluppa una cataratta nucleare e sottocapsulare posteriore e si ricorre ad intervento di facoemulsificazione e impianto di IOL nel sacco con recupero della capacità visiva a 10/10 con -1,75 sf = -3,00 asse 115°. Dopo 8 anni di follow-up e stabilità clinica, si riscontra in OS un calo visivo pari a 4-5/10 con -8,0 -6,25 a 35°. Si esegue impianto IOL in piggy-back nel solco. A circa un mese di distanza dall’impianto la paziente presenta un visus in OS di 7/10 con -2,0 asse 50°. Conclusioni: La tecnica di impianto di IOL in piggy-back rappresenta una valida alternativa chirurgica per la correzione dell’astigmatismo e della miopia residua in pazienti precedentemente sottoposti a cheratoplastica perforante e impianto di IOL nel sacco.

Introduzione

Il cheratocono è una condizione degenerativa non infiammatoria caratterizzata da un progressivo assottigliamento e sfiancamento della cornea conseguente ad una minore rigidità strutturale del tessuto corneale e si manifesta tipicamente nell’infanzia/pubertà progredendo nella maggior parte dei casi fino a circa i 40 anni. Interessa generalmente entrambi gli occhi, spesso in maniera asimmetrica e frequentemente si associa ad altre condizioni patologiche quali malattie del collagene, trisomia 21, distrofie corneali. Si stima abbia una prevalenza di 1:1500 e si ipotizza vi sia una predisposizione genetica alla patologia, as-

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sociata a fattori esterni quali microtraumi da sfregamento o congiuntiviti allergiche. Nei pazienti affetti da cheratocono si verifica un progressivo peggioramento dell’acuità visiva quasi sempre associato allo sviluppo di un astigmatismo miopico composto, un deterioramento della qualità della visione caratterizzata dalla presenza di aberrazioni non correggibili con lenti su occhiale e da progressivo sfiancamento e assottigliamento della cornea. In questo report presentiamo un caso complesso di gestione di cheratocono in una paziente che nel corso di oltre 10 anni è stata sottoposta a molteplici

CASE REPORT procedure chirurgiche con lo scopo di ottenere il miglior risultato anatomico e funzionale possibile.

Caso clinico

Si tratta di una donna affetta da cheratocono progressivo e bilaterale che nel 2007 si presenta presso il nostro centro, all’età di 21 anni (Figura 1). L’acuità visiva è in quest’epoca di OD 3/10 con -3,50 sf = -4,50 a 180°; OS 1/10 con correzione di -5,0 sf = -7,0 a 180° La paziente viene sottoposta a cheratoplastica perforante1 con laser a Femtosecondi in occhio sinistro - l’occhio con cheratocono più avanzato - con l’obbiettivo di correggere l’importante astigmatismo miopico e migliorarne la qualità visiva (Figura 2, 3). A 6 mesi di follow-up notiamo un importante miglioramento con un visus in OS salito a 6-7/10 con -2,0 sf = -3,0 a 110°. Purtroppo, a un anno di distanza riscontriamo in OS la comparsa di cataratta nucleare e sottocapsulare posteriore e sottoponiamo la paziente a facoemulsificazione con impianto di IOL nel sacco. Dopo tre mesi, l’occhio sinistro raggiunge la massima capacità visiva di 10/10 con -1,75 sf = -3,00 asse 115°. Per quanto riguarda l’occhio destro, seguito durante tutte le visite di follow up, vista la relativa stabilità del quadro e nel tentativo di stabilizzare la struttura corneale, proponiamo alla paziente un intervento di Cross Linking in modo da poter rimandare l’interven-

to di cheratoplastica perforante. Dopo il CXL l’acuità visiva rimane stabile per circa 12-18 mesi fin quando anche in occhio destro non si riduce a 1/10 senza correzione e 3/10 con foro stenopeico; con evidente peggioramento clinico del quadro corneale e cheratocono avanzato in stadio stadio IV. Decidiamo dunque di proporre alla paziente anche in occhio destro un intervento di cheratoplastica perforante con laser a Femtosecondi. A 6 mesi dall’intervento, registriamo un miglioramento dell’acuità visiva a 4-5/10 con +2,0 sf = -5,0 a 20°. Il quadro clinico si mantiene stabile e dopo circa 18 mesi procediamo con la rimozione dei punti di sutura. A 20 mesi dalla PKP in OD e circa 28 mesi dalla PKP in OS, riscontriamo un visus di 8/10 con +5,50 sf = -10,0 a 30° in OD e di 9/10 con -3,0 sf = -3,50 a 75°in OS. Nel tentativo di ridurre l’elevato astigmatismo miopico residuo in OD, decidiamo di sottoporre la paziente ad un intervento di cheratotomia curva che consente, a sei mesi di distanza, un’acuità visiva di 6-7/10 con -3,0 a 140°. Dopo 8 anni di follow-up, la paziente presenta un visus di 7/10 con -1,0 sf = -2,50 a 110° in OD e 4-5/10 con -8,0 -6,25 a 35° in OS. Dunque, considerando la stabilità clinica in OD e il progressivo peggioramento dell’astigmatismo miopico composto in OS decidiamo di eseguire un impianto IOL in piggy-back nel solco. L’intervento con tecnica piggy-back consiste

Figura 1. Scheda preoperatoria del giugno 2007

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CASE REPORT

Figura 2. Cheratoplastica perforante: tecnica ‘a cielo coperto’: situazione intraoperatoria prima dell’estrazione del lembo

Figura 4. Lente 1stQ AddOn A4FWOO

nell’inserimento di una seconda IOL nel solco ciliare in aggiunta alla prima IOL presente nel sacco capsulare. Per l’impianto, scegliamo una lente 1stQ AddOn A4FWOO (Figura 4, 5a, 5b) del potere di -10,0/-7,50 a 125°; con una refrazione target di -3,0 sf -0,07 a 35°. A circa tre mesi di distanza dall’impianto la paziente presenta un visus in OS di 7/10 con -2,0 asse 50° e mantiene stabilmente in OD un’acuità visiva pari a 7-8/10 con -1,0 sf = -2,0 asse 100°.

Discussione

L’intervento di impianto secondario in piggy-back è stato descritto per la prima volta da Gayton e Sanders nel 19932 in un uomo di 31 anni affetto da microftalmo e cataratta al quale sono state impiantate due lenti per raggiungere il potere target di 46 D. Successivamente tale tecnica è stata impiegata con successo per correggere errori refrattivi postoperatori e presbiopia pseudofachica.3 La 1st Add-On (1st Q GmbH, Mannheim, Germany) (Figura 4, 5) è uno dei tre tipi di lenti attualmente in commercio per l’impianto secondario nel solco insieme a Sulcoflex (Rayner Intraocular Lenses Ldt, East Sussex, United Kingdom) (Figura 6) e AddOn

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Figura 3. Aspetto postoperatorio alla lampada a fessura a 1 mese

IOL (HumanOptics, Erlangen, Germany) (Figura 7). Si tratta di una lente monopezzo in acrilico idrofilo pieghevole con un piatto ottico di 6 mm a 4 apte e una lunghezza di 13 mm. Ha una forma convessoconcava e bordo arrotondato nella sua parte anteriore. È disponibile nella versione monofocale, torica, trifocale e trifocale torica. Alcune caratteristiche tecniche di questo tipo di IOL riducono l’incidenza di possibili complicanze postoperatorie: la sua conformazione convesso-concava contribuisce ad ampliare lo spazio tra le due lenti e a ridurre il rischio di opacizzazione interlenticolare e di induzione di errori refrattivi ed aberrazioni ottiche. Il bordo arrotondato riduce l’irritazione iridea e il conseguente rischio di sindrome da dispersione di pigmento e glaucoma pigmentario e le quattro aptiche sono in grado di adattarsi a ogni tipo di dimensione di solco ciliare e rendono molto stabile la lente evitando un’eventuale rotazione della stessa. L’intervento si esegue in midriasi con un’incisione corneale di circa 3,2 mm e iniezione di materiale viscoelastico per ampliare lo spazio tra capsula anteriore e superficie posteriore iridea. La lente viene poi impiantata nel solco ciliare con iniettore dedicato, non precaricato, si rimuove la sostanza viscoelastica dalla camera anteriore con particolare attenzione allo spazio tra le due lenti, infine si esegue idrosutura dell’incisione e si inietta soluzione antibiotica. I risultati refrattivi sono stabili nel tempo e l’impianto di una seconda IOL nel solco risulta essere procedura molto meno invasiva rispetto all’espianto della prima lente presente nel sacco. Questo perché spesso si sviluppa una fibrosi capsulare importante che contribuisce ad aumentare il rischio di serie complicanze intra e post-operatorie come la rottura della capsula stessa, il distacco di retina, il danno zonulare, l’edema cistoide maculare.

CASE REPORT

Figura 5. Lente 1st Q AddOn A4FWOO: caratteristiche tecniche

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CASE REPORT

Figura 6. Sulcoflex (Rayner Intraocular Lenses Ldt, East Sussex, United Kingdom): caratteristiche tecniche

Figura 7. Lente AddOn IOL (HumanOptics, Erlangen, Germany): caratteristiche tecniche

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CASE REPORT

Storia della chirurgia refrattiva

Sulla base di tali considerazioni possiamo dunque affermare che l’impianto di lente piggy-back sia una procedura non particolarmente invasiva e sostanzialmente atraumatica. Abbiamo avuto l’occasione di sfruttare questa tecnica in precedenza in un altro caso in cui era richiesta la correzione di un importante difetto refrattivo miopico conseguente ad un errato calcolo della IOL dopo faco, ottenendo risultati ottimali con l’impianto in entrambi gli occhi di una lente SulcoFlex.4 È inoltre una tecnica che può essere impiegata con successo nei casi di pregressa cheratoplastica perforante, come quello della nostra paziente. Nel caso descritto ha infatti rappresentato una valida scelta chirurgica in considerazione del pregresso trapianto corneale che la rendeva non eleggibile ad un intervento refrattivo corneale ed ha consentito di

ottenere un netto miglioramento della capacità visiva senza dover ricorrere alla più invasiva sostituzione della IOL.

Riferimenti bibliografici Lucio Buratto – Giuseppe Perone 1. G. Perone, F. Incarbone: Cheratoplastica Perforante con laser a Femtosecondi: la tecnica ‘a cielo coperto’. Viscochirurgia, XXVI n.1 – 2011, pagg22-30

NOVITÀ EDITORIALE 2. Gayton JL, Sanders VW. Implanting two posterior chamber intraocular lenses in a case of microphthalmos. J Cataract Refract Surg. 1993;19(6):776-7 3. Basarir B, Kaya V, Altan C et al. The use of a supplemental sulcus fixated IOL (HumanOptics Add-On IOL) to correct pseudophakic refractive errors. Eur J Ophthalmol. 2012 19:0.

4. L.Pace, F. Basilico: Primo congresso virtuale SOI 29-31 Maggio 2020: Chirurgia della cataratta in assenza di supporto capsulare: come correggo l’errore refrattivo.

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NOVITÀ EDITORIALE Prefazione di Stanislao Rizzo

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Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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SUPERFICIE OCULARE Giuseppe Celenza, Roberto Iorio, Salvatore Cracchiolo, Sabrina Petricca, Ciro Costagliola, Benedetta Cinque, Bernardetta Segatore, Lorenza Fagnani, Gianfranco Amicosante e Pierangelo Bellio

Valutazione dell’attività antimicotica in vitro di un collirio a base di olio ozonizzato in liposomi contro Candida spp. Introduzione

Le infezioni fungine dell’occhio rappresentano una delle principali cause di perdita della vista in molte regioni del mondo(1,2) e sono comunemente causate da un importante numero di funghi filamentosi come Aspergillus spp. e Fusarium spp., e da lieviti come quelli appartenenti al genere Candida. Le infezioni fungine, spesso conseguenti a eventi traumatici, possono interessare tutte le parti della superficie oculare, causando cheratiti fungine, congiuntiviti, blefariti e dacrioadeniti, fino a interessare le strutture interne dell’occhio (endoftalmiti). Le cheratiti fungine sono relativamente poco frequenti nei paesi sviluppati ma rappresentano gran parte delle infezioni corneali nei paesi localizzati lungo le fasce subtropicali e tropicali, tanto da rappresentare poco più della metà delle cheratiti infettive in molti paesi asiatici nonché una delle principali cause di cecità in queste zone del mondo(3,4). Sebbene l’agente eziologico delle cheratomicosi nelle zone rurali delle regioni subtropicali sia rappresentato principalmente da funghi filamentosi(5,6), il genere Candida è prevalente nei paesi sviluppati o comunque temperati, dove l’incidenza delle micosi oculari è drammaticamente aumentata negli ultimi decenni. Questo fenomeno è attribuibile al sensibile incremento di pazienti non pienamente immunocompetenti, come quelli sottoposti a specifiche terapie farmacologiche, o in pazienti immunocompromessi da terapia immunosoppressiva o affetti da AIDS(7-11). A tutt’oggi la diagnosi e il trattamento delle infezioni 24

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fungine oculari restano difficili e complessi tanto da essere trattati nella maggior parte dei casi in modo empirico con le scarse risorse farmacologiche disponibili(12-14). A tal proposito è bene sottolineare il fatto che il numero di formulazioni di antimicotici disponibili nella pratica clinica è estremamente ristretto e limitato a pochi farmaci, o spesso a preparazioni galeniche(15,16). Una revisione sistematica Cochrane ha dimostrato che non ci sono reali evidenze sull’efficacia delle preparazioni topiche per uso oftalmico attualmente disponibili o proposte. L’articolo, nello specifico, ci mostra come gli studi in questo campo sono molto limitati tanto da rendere difficile un corretto approccio meta-analitico ai pochi dati disponibili(17). Bisogna inoltre considerare che l’uso indiscriminato e non correttamente indirizzato di antimicrobici aumenta la comparsa di una ridotta suscettibilità dei microrganismi agli stessi, passaggio questo, prodromico alla comparsa di resistenze franche. L’ozono, nei suoi vari derivati o formulazioni, ha trovato negli ultimi decenni sempre maggiore impiego nel trattamento di numerose patologie in diversi campi della medicina(18-21), come in dermatologia per il trattamento di malattie della pelle(22,23), in odontoiatria per il trattamento di periodontiti(24,25), in ortopedia per il trattamento di patologie dell’apparato muscoloscheletrico quali l’ernia discale lombare(26,27), per il trattamento del piede diabetico(28) e in campo oculistico per il trattamento di infiammazioni e infezioni(29). L’ozono (formula chimica O3) è una molecola composta da tre atomi di ossigeno, la cui struttura, dinami-

SUPERFICIE OCULARE camente instabile, può essere rappresentata come ibrido di risonanza tra due possibili strutture limite. Nella sua forma gassosa l’ozono è una molecola altamente reattiva il cui prodotto stabile di reazione è il semplice ossigeno molecolare O2. Il gas non è quindi stabile nel tempo e di conseguenza non può essere conservato, ma preparato al momento mediante l’utilizzo di generatori di ozono, denominati appunto ozonizzatori. Venne identificato per la prima volta nel 1840 dal chimico Christian Friedrich Schönbein durante un esperimento di elettrolisi dell’acqua. Sebbene non sia un radicale, l’ozono possiede un forte potere ossidante che si esplica mediante ossidazione di materia organica e rilascio di ossigeno molecolare. L’elevata instabilità dell’ozono gassoso può essere ridotta “intrappolando” l’ozono in molecole organiche come gli oli vegetali insaturi. Dalla reazione di ozono gassoso con acidi grassi insaturi, caratterizzati dalla presenza di doppi legami carbonio-carbonio lungo la catena acilica, si ottiene un nuovo composto denominato ozonuro. La formazione di oli cosiddetti ozonizzati, più stabili rispetto all’ozono gassoso, non compromette la reattività della molecola originaria che conserva la sua attività ossidante nei confronti della materia organica. Questo studio si è proposto di investigare l’attività antifungina in vitro di un collirio a base di olio ozonizzato in liposomi, nei confronti di quattro importanti specie appartenenti al genere Candida di interesse clinico. Inoltre, lo studio ha consentito di chiarire i meccanismi di azione dell’olio ozonizzato, investigando le alterazioni delle membrane cellulari e mitocondriali di questi lieviti nonché gli effetti sui potenziali di membrana e la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) ad azione microbicida.

Metodi

In questo studio è stata valutata l’attività antifungina del collirio su quattro specie di organismi appartenenti al genere Candida di provenienza ospedaliera e nello specifico C. albicans, C. glabrata, C. krusei e C. orthopsilosis isolate presso il laboratorio di Microbiologia dell’U.O.C. Laboratorio di Analisi dell’Ospedale San Salvatore dell’Aquila. L’attività antifungina è stata valutata determinando la concentrazione minima inibente la crescita in accordo con le linee guida EUCAST (Edef 7.3.1). La vitalità cellulare in seguito ad esposizione a diverse dosi di collirio è stata stimata mediante saggio colorimetrico MTT. Allo scopo di chiarire il meccanismo d’azione, è stato in primo luogo valutato l’effetto dell’olio ozonizzato sulla membrana cellulare di Candida albicans,

presa come organismo modello. Nello specifico, l’effetto del collirio sull’alterazione dei potenziali di membrana è stato stimato mediante l’utilizzo di una sonda potenziometrica fluorescente (3,3’-dipropylthiacarbocyanine iodide, DiSC3(3)). La possibile perossidazione dei lipidi di membrana è stata determinata mediante dosaggio della malonildialdeide (MDA), derivata proprio dalla perossidazione lipidica. Le specie reattive dell’ossigeno (ROS) intracellulari sono state dosate utilizzando specifiche sonde fluorescenti. Infine, l’alterazione dei potenziali di membrana mitocondriale è stata valutata mediante citofluorimetria a flusso. Per i dettagli sperimentali si può fare riferimento all’articolo “Antimycotic activity of ozonized oil in liposome eye drops against Candida spp.” pubblicato su Translational Vision Science & Technology, 2020 vol. 9 (8) (doi: 10.1167/tvst.9.8.4)

Risultati e discussione

Negli ultimi due decenni l’uso dell’ozono come opzione terapeutica per il trattamento di numerose patologie è aumentato sensibilmente. Successo in parte sostenuto dall’efficacia e in parte dalla ottimale tollerabilità ai dosaggi terapeutici utilizzati(18). L’ozono è comunemente usato come sanificante in numerosi settori e per diverse applicazioni. L’azione antibatterica, antifungina e antivirale è ben nota da più di un secolo e mezzo, cioè sin dalla sua scoperta, così come la sua abilità nel prevenire lo sviluppo di resistenza agli antimicrobici e reazioni allergiche, dal momento che il principale prodotto di reazione è l’ossigeno molecolare. L’utilizzo degli oli ozonizzati per il trattamento delle infezioni urogenitali, o di ferite, è particolarmente incoraggiato quando queste infezioni sono sostenute da batteri con profilo di multi-farmaco resistenza(18). In oftalmologia le infezioni oculari, specificatamente quelle sostenute da funghi, sono difficili da trattare dal momento che non esistono specifiche formulazioni di antimicotici per uso oftalmico. Le cheratiti fungine sono per la maggior parte dei casi sostenute da funghi filamentosi come Aspergillus e Fusarium o da lieviti come Candida albicans e altre specie appartenenti allo stesso genere; e le conseguenze sono di gran lunga più devastanti rispetto alle cheratiti batteriche in quanto sia la diagnosi che il trattamento rappresentano una vera e propria sfida per il medico oculista. Durante l’esposizione all’ozono, l’ossidazione dei fosfolipidi e delle lipoproteine di membrana porta all’alterazione della stabilità e dell’integrità delle membrane cellulari(20,21). L’ossidazione delle componenti di membrana induce inoltre l’ossidazione delle

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Figura 1. Percentuale di mortalità delle cellule di C. albicans dopo un’ora di esposizione a dosi crescenti di collirio a base di olio ozonizzato in liposomi determinata mediante saggio MTT. La comparazione è stata eseguita tra gruppi multipli mediante one-way ANOVA su misure ripetute, seguito da test di Dunnett. I dati sono espressi come la media ± l’errore standard (SE) di tre esperimenti indipendenti. Livelli di P<0.05 (*) e P<0.0001 (**) sono considerati statisticamente significativi.

componenti citosoliche che conduce inevitabilmente alla morte del microrganismo. Come menzionato nell’introduzione, l’ozono gassoso è sfortunatamente instabile e il suo tempo di emivita in soluzione acquosa, cioè il tempo necessario a dimezzare la sua concentrazione, è di pochi minuti: di conseguenza il suo utilizzo in assenza di un generatore di ozono è poco vantaggioso e pratico. L’olio ozonizzato è il prodotto della reazione di ozono gassoso con acidi grassi insaturi, come quelli presenti in molti oli vegetali. Questa reazione porta alla formazione di specie cicliche ozonate, come per esempio l’anello 1,2,4-triossolano, che rappresentano la porzione chimicamente attiva e reattiva delle molecole di acidi grassi ozonizzati(30), la cui attività antimicrobica è stata ampiamente dimostrata e sfruttata in numerosi campi di applicazione(25,32-36). In questo studio è stato dimostrato che l’attività antimicrobica del collirio a base di olio di girasole ozonizzato in liposomi nei confronti di organismi appartenenti al genere Candida viene raggiunta a dosi di gran lunga inferiori a quelle normalmente somministrate sulla superficie oculare. I dati ottenuti in vitro dimostrano come il collirio a base di olio ozonizzato in liposomi eserciti un’azione di inibizione della crescita fungina con il prodotto diluito da 512 a 16 volte rispetto alla dose terapeutica, in funzione della specie considerata (Tabella 1). Per quanto riguarda C. albicans, uno dei più noti e comuni funghi causa di micosi, il valore necessario ad inibire la crescita è del 3.125% (v/v), che si traduce in una diluizione del

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prodotto di 32 volte rispetto alla dose terapeutica. Per quanto riguarda C. albicans, i dati ottenuti dagli esperimenti di valutazione della vitalità cellulare dimostrano che a una dose del 12.5% (v/v), cioè una diluizione di 8 volte rispetto alla dose terapeutica, si ottiene la morte di circa l’80% delle cellule presenti entro un’ora, con una significatività statistica P<0,0001 (Figura 1). Ma come si esplica l’azione fungicida del collirio a base di olio ozonizzato in liposomi? In prima battuta è stato valutato l’effetto del collirio sulla membrana cellulare di C. albicans. Ciò che si osserva è un’istantanea dissipazione del potenziale di membrana cellulare in seguito ad esposizione delle cellule al collirio a base di olio ozonizzato in liposomi. Questo fenomeno è la diretta conseguenza della perossidazione dei lipidi di membrana causata dall’olio ozonizzato, il quale, attraverso la porzione attiva della moleco-

Organismo

IC50 (% v/v)

Valore CIM (% v/v)

C. albicans

0.1791±0.0102

3.125

C. glabrata

0.0177±0.0011

0.195

C. krusei

0.0803±0.0047

0.78

C. orthopsilosis

0.1403±0.0091

6.25

Tabella 1. Valori di concentrazioni inibenti la metà della crescita (IC50) e di concentrazione minima inibente l’80% della crescita rispetto al controllo (CMI) di olio ozonizzato in liposomi (Ozodrop®) dopo 48 ore di incubazione a 35°C. I valori di concentrazione sono definiti come percentuale di diluzione in rapporto volume/volume (% v/v).

SUPERFICIE OCULARE

Figura 2. Il trattamento con collirio a base di olio ozonizzato in liposomi causa la perdita di potenziale di membrana mitocondriale (Δψm) misurata mediante citofluorimetria a flusso con sonda potenziometrica fluorescente JC-1. (A) percentuale di cellule con potenziale di membrana mitocondriale alterato in funzione della concentrazione crescente di collirio a base di olio ozonizzato in liposomi; (B) cellule non trattate dopo un’ora di incubazione utilizzate come controllo negativo; (C) 50 µM di FCCP utilizzato come controllo positivo per la completa abolizione del potenziale di membrana e (D) 12.5% (v/v) di collirio. La comparazione è stata eseguita tra gruppi multipli mediante one-way ANOVA su misure ripetute, seguito da test di Dunnett. . I dati sono espressi come la media ± l’errore standard (SE) di tre esperimenti indipendenti. Livelli di P<0.05 (*) e P<0.0001 (**) sono considerati statisticamente significativi.

la cioè l’anello trioxolano, causa la perossidazione dei lipidi insaturi presenti sulla membrana plasmatica, determinandone la “deformazione” in termini di struttura e funzionalità. Bisogna considerare che più del 70% della membrana cellulare di C. albicans è costituita da acidi grassi polinsaturi che sono, per loro stessa natura, suscettibili di attacco da parte di agenti ossidanti. I mitocondri rivestono un ruolo essenziale per la produzione di energia, la modulazione del signaling del calcio, l’induzione della morte cellulare e regolazione dello stato redox della cellula. È importante evidenziare il fatto che la membrana mitocondriale è caratterizzata da un elevato contenuto lipidico, risultando quindi suscettibile di attacco da parte di sostanze ossidanti. A tal riguardo, nel meccanismo di citotossicità indotta dal collirio a base di olio ozonizzato in liposomi, si potrebbe ricomprendere anche un’alterazione significativa della fluidità della membrana mitocondriale. La generazione di prodotti della perossidazione dei lipidi di membrana potrebbe contribuire ad un’alterazione della corretta funzionalità di questi organelli cellulari, bloccando di fatto la catena

respiratoria. Questa ipotesi è stata confermata mediante citofluorimetria a flusso utilizzando una specifica sonda potenziometrica fluorescente (JC-1). La percentuale di cellule di C. albicans con un elevato potenziale di membrana (Δψmhigh) decresce significativamente, con un andamento dose-risposta, nel gruppo esposto al collirio a base di olio ozonizzato in liposomi rispetto al gruppo di controllo (Figura 2). Alla concentrazione di 12.5% (v/v), cioè la stessa che causa l’80% di morte cellulare entro un’ora di esposizione, la percentuale di cellule con elevato potenziale di membrana si avvicina a zero, suggerendo in modo inequivocabile una significativa alterazione della funzionalità mitocondriale delle cellule fungine. I mitocondri sono anche considerati la principale fonte di specie reattive dell’ossigeno (ROS) intracellulari. Tenendo in considerazione l’importante relazione tra potenziale di membrana mitocondriale e velocità di formazione di ROS si è proceduto alla misurazione dei livelli di ROS intracellulari in seguito ad esposizione al collirio a base di olio ozonizzato in liposomi. I dati ottenuti mostrano chiaramente che il trattamento con l’olio ozonizzato stimola la gene-

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SUPERFICIE OCULARE

Figura 3. Rappresentazione del meccanismo d’azione proposto. L’olio ozonizzato provoca un’alterazione strutturale e funzionale della membrana plasmatica delle cellule fungine attraverso la perossidazione dei lipidi di membrana. L’effetto ossidante dell’olio ozonizzato, sommato a quello dei lipidi perossidati, si esplicherebbe anche in un danno della funzionalità mitocondriale con perdita del potenziale di membrana (∆Ψm), incremento della generazione delle specie reattive dell’ossigeno (ROS) intracellulari e successiva morte delle cellule fungine.

razione di stress ossidativo nelle cellule di C. albicans. Questi risultati suggeriscono che la produzione di ROS potrebbe contribuire in modo significativo all’azione microbicida. Bisogna infatti considerare che l’incremento significativo dei livelli di produzione dei ROS causa l’accumulo di danni a lipidi, proteine, DNA e altro materiale nucleare microbico, portando ad una progressiva e pleiotropica disfunzione delle normali attività cellulari (Figura 3).

Conclusioni

In conclusione, la notevole attività antimicotica osservata in vitro e dimostrata in questo studio risulta particolarmente interessante e dovuta al meccanismo multitarget dell’olio ozonizzato in liposomi che assicura una attività antimicrobica molto rapida e non permette l’instaurarsi di fenomeni di resistenze microbiche.

Bibliografia 1. Kalkanci A, Ozdek S. Ocular fungal infections. Curr Eye Res.

LA VOCE AICCER 3/2020

2011;36(3):179-189. doi:10.3109/02713683.2010.533810 2. Mahmoudi S, Masoomi A, Ahmadikia K, et al. Fungal keratitis: An overview of clinical and laboratory aspects. Mycoses. 2018;61(12):916-930. doi:10.1111/myc.12822 3. Srinivasan M. Fungal keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15(4):321-327. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15232472. Accessed September 13, 2019. 4. Srinivasan M. Infective keratitis: A challenge to Indian ophthalmologists. Indian J Ophthalmol. 2007;55(1):5-6. doi:10.4103/0301-4738.29487 5. Kredics L, Narendran V, Shobana CS, et al. Filamentous fungal infections of the cornea: A global overview of epidemiology and drug sensitivity. Mycoses. 2015;58(4):243-260. doi:10.1111/myc.12306 6. Ong HS, Fung SSM, Macleod D, Dart JKG, Tuft SJ, Burton MJ. Altered Patterns of Fungal Keratitis at a London Ophthalmic Referral Hospital: An Eight-Year Retrospective Observational Study. Am J Ophthalmol. 2016;168:227-236. doi:10.1016/j.ajo.2016.05.021 7. Shah CP, McKey J, Spirn MJ, Maguire J. Ocular candidiasis: A review. Br J Ophthalmol. 2008;92(4):466-468. doi:10.1136/bjo.2007.133405 8. Lamaris GA, Esmaeli B, Chamilos G, et al. Fungal endophthalmitis in a tertiary care cancer center: A review of 23 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27(5):343-347.

SUPERFICIE OCULARE doi:10.1007/s10096-007-0443-9 9. Smith SR, Kroll AJ, Lou PL, Ryan EA. Endogenous bacterial and fungal endophthalmitis. Int Ophthalmol Clin. 2007;47(2):173-183. doi:10.1097/IIO.0b013e31803778f7 10. Ozdek S, Urgancioglu B, Ozturk S. Recurrent endogenous Candida. Ann Ophthalmol (Skokie). 2009;41(2):118-120. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19845230. Accessed September 13, 2019. 11. Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: A review of current evaluation and management. Retina. 2007;27(6):662-680. doi:10.1097/IAE.0b013e3180323f96 12. Thiel MA, Zinkernagel AS, Burhenne J, Kaufmann C, Haefeli WE. Voriconazole concentration in human aqueous humor and plasma during topical or combined topical and systemic administration for fungal keratitis. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(1):239-244. doi:10.1128/AAC.00762-06 13. O’day DM, Head WS, Robinson RD, Clanton JA. Corneal penetration of topical amphotericin b and natamycin. Curr Eye Res. 1986;5(11):877-882. doi:10.3109/02713688609029240 14. Slowik M, Biernat MM, Urbaniak-Kujda D, Kapelko-Slowik K, Misiuk-Hojlo M. Mycotic infections of the eye. Adv Clin Exp Med. 2015;24(6):1113-1117. doi:10.17219/acem/50572 15. Stone D, Tan JF. Fungal Keratitis: Update for 2014. Curr Ophthalmol Rep. 2014;2(3):129-136. doi:10.1007/s40135014-0047-3 16. Ansari Z, Miller D, Galor A. Current thoughts in fungal keratitis: Diagnosis and treatment. Curr Fungal Infect Rep. 2013;7(3):209-218. doi:10.1007/s12281-013-0150-1 17. Florcruz NV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(4). doi:10.1002/14651858.CD004241.pub4 18. Wilson A, Khan S, Vatsia S, et al. Ozone therapy: An overview of pharmacodynamics, current research, and clinical utility. Med Gas Res. 2017;7(3):212-219. doi:10.4103/20459912.215752 19. Mauro R Di, Cantarella G, Bernardini R, et al. The Biochemical and Pharmacological Properties of Ozone: The Smell of Protection in Acute and Chronic Diseases. Int J Mol Sci. 2019;20(3):634. doi:10.3390/ijms20030634 20. Elvis AM, Ekta JS. Ozone therapy: A clinical review. J Nat Sci Biol Med. 2011;2(1):66-70. doi:10.4103/0976-9668.82319 21. Bocci VA. Scientific and medical aspects of ozone therapy. State of the art. Riv Ital di Ossigeno-Ozonoterapia. 2006;5(2):93-104. doi:10.1016/j.arcmed.2005.08.006 22. Travagli V, Zanardi I, Valacchi G, Bocci V. Ozone and ozonated oils in skin diseases: A review. Mediators Inflamm. 2010;2010:610418. doi:10.1155/2010/610418 23. Zeng J, Lu J. Mechanisms of action involved in ozone-therapy in skin diseases. Int Immunopharmacol. 2018;56:235241. doi:10.1016/j.intimp.2018.01.040 24. Pietrocola G, Ceci M, Preda F, Poggio C, Colombo M. Evaluation of the antibacterial activity of a new ozonized olive

oil against oral and periodontal pathogens. J Clin Exp Dent. 2018;10(11):e1103-e1108. doi:10.4317/jced.54929 25. Gupta G, Mansi B. Ozone therapy in periodontics. J Med Life. 2012; 5 (1): 59-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22574088. Accessed September 16, 2019. 26. Bhatia A, Munk P, Lee D, Elias G, Murphy K. Percutaneous Ozone Treatment for Herniated Lumbar Discs: 1-Year Follow-up of a Multicenter Pilot Study of a Handheld Disposable Ozone-Generating Device. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(5):752-760. doi:10.1016/j.jvir.2018.09.037 27. Seyam O, Smith NL, Reid I, Gandhi J, Jiang W, Khan SA. Clinical utility of ozone therapy for musculoskeletal disorders. Med Gas Res. 2018;8(3):103-110. doi:10.4103/20459912.241075 28. Izadi M, Kheirjou R, Mohammadpour R, et al. Efficacy of comprehensive ozone therapy in diabetic foot ulcer healing. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019;13(1):822-825. doi:10.1016/j.dsx.2018.11.060 29. Spadea L, Tonti E, Spaterna A, Marchegiani A. Use of Ozone-Based Eye Drops: A Series of Cases in Veterinary and Human Spontaneous Ocular Pathologies. Case Rep Ophthalmol. 2018;9(2):287-298. doi:10.1159/000488846 30. Moureu S, Violleau F, Ali Haimoud-Lekhal D, Calmon A. Ozonation of sunflower oils: Impact of experimental conditions on the composition and the antibacterial activity of ozonized oils. Chem Phys Lipids. 2015;186:79-85. doi:10.1016/j. chemphyslip.2015.01.004 31. Sega A, Zanardi I, Chiasserini L, Gabbrielli A, Bocci V, Travagli V. Properties of sesame oil by detailed 1H and 13C NMR assignments before and after ozonation and their correlation with iodine value, peroxide value, and viscosity measurements. Chem Phys Lipids. 2010;163(2):148-156. doi:10.1016/j.chemphyslip.2009.10.010 32. Menéndez S, Falcón L, Maqueira Y. Therapeutic efficacy of topical OLEOZON ® in patients suffering from onychomycosis. Mycoses. 2011;54(5):e272-e277. doi:10.1111/j.14390507.2010.01898.x 33. Guerrer L V, Cunha KC, Nogueira MCL, Cardoso CC, Soares MMCN, Almeida MTG. In vitro antifungal activity of ozonized sunflower oil on yeasts from onychomycosis. Braz J Microbiol. 2012;43(4):1315-1318. doi:10.1590/S1517838220120004000011 34. Pai SA, Gagangras SA, Kulkarni SS, Majumdar AS. Potential of ozonated sesame oil to augment wound healing in rats. Indian J Pharm Sci. 2014;76(1):87-92. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/24799744. Accessed September 16, 2019. 35. Ouf SA, Moussa TA, Abd-Elmegeed AM, Eltahlawy SR. Anti-fungal potential of ozone against some dermatophytes. Brazilian J Microbiol. 2016;47(3):697-702. doi:10.1016/j. bjm.2016.04.014 36. Sechi LA, Lezcano I, Nunez N, et al. Antibacterial activity of ozonized sunflower oil (Oleozon). J Appl Microbiol. 2001; 90(2):279-284. doi: 10.1046/j.1365-2672. 2001. 01235.x

LA VOCE AICCER 3/2020

Idrocortisone sodio fosfato 3,35 mg/ml

L’idrocortisone in soluzione, senza conservanti,

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