Trocar Surgery per i chirurghi della cataratta by Rivista Sfogliabile

Trocar Surgery per i chirurghi della cataratta Un’introduzione guidata, passo passo, dal recupero della IOL dislocata al nucleo lussato in camera vitreale Ulrich Spandau Edizione italiana a cura di Alfonso Anania Prefazione di Stanislao Rizzo

FABIANO EDITORE

First published in English under the title “Trocar Surgery for Cataract Surgeons; From Dislocated IOL to Dropped Nucleus” by Ulrich Spandau, edition: 1 Copyright © Springer Nature Switzerland AG, 2020 This edition has been translated and published under licence from Springer Nature Switzerland AG. Springer Nature Switzerland AG takes no responsibility and shall not be made liable for the accuracy of the translation.

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ISBN 978-88-31256-29-2 Prima Edizione Italiana: Giugno 2021

FGE srl – Fabiano Gruppo Editoriale Sede Operativa: Reg. Rivelle 7/F – 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

Questo libro è dedicato a mia moglie Katrin

Ringraziamenti Voglio ringraziare le mie colleghe dott.ssa Samanta e la dott.ssa Majumdar e soprattutto la dott.ssa Sanyal, per la correzione delle bozze del mio manoscritto e i suggerimenti preziosi per migliorarlo.

Prefazione Oggi giorno molte complicanze della chirurgia della cataratta sono affrontate via pars plana dallo stesso chirurgo del segmento anteriore, che ha ormai da tempo preso dimestichezza con la strumentazione dedicata. Pertanto anche in una sala operatoria per cataratta, sono presenti la cannule-trocar per infusione, un vitrectomo posteriore, delle pinze coassiali per chirurgia vitreo-retinica, dei sistemi di visualizzazione del segmento posteriore. Naturalmente il chirurgo della cataratta deve conoscere non solo i settaggi della sua unità chirurgica, ormai da tempo non più solo faco, ma faco-vitrectomo, ma anche quelle piccole regole basilari per gestire, con competenza ed appropriatezza di tecnica, la complicanza. Molte volte, invece, la mancanza di queste semplici nozioni base e di una mentalità culturalmente più aperta alla gestione delle problematiche intraoperatorie, fa compiere al chirurgo della cataratta delle manovre rischiose, se non addirittura pericolose, che possono compromettere o comunque inficiare il buon esito del trattamento della imprevista situazione chirurgica. L’attenta lettura di questa Monografia di Ulrich Spandau fornirà le giuste e corrette informazioni, i suggerimenti e consigli chirurgici per gestire al meglio il quadro intraoperatorio e il lettore riceverà anche molto aiuto dai numerosissimi disegni e foto intraoperatorie, e dalla possibilità di osservare su YouTube i video citati nel corso del testo. Così, i Colleghi chirurghi del segmento anteriore potranno risolvere nelle loro stesse sale operatorie l’imprevista complicanza e conseguire quei risultati anatomici e funzionali che daranno soddisfazione al chirurgo e soprattutto al paziente.

Prof. Stanislao Rizzo

Direttore Clinica Oculistica Università Cattolica del Sacro Cuore Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS Roma

Presentazione dell’edizione italiana Il periodo di isolamento durante il lockdown causato dal covid-19 nei primi mesi del 2020, concedendo più tempo libero, con il fermo dell’attività di sala operatoria, ha permesso di fare una pausa di riflessione permettendo di affrontare argomenti sedimentati da tempo e creando, paradossalmente, maggiori occasioni di incontro. Così io, chirurgo italiano del segmento anteriore ho incontrato sul web un collega svedese, chirurgo vitreoretinico, di grande esperienza e didatticamente generoso che ha dato delle risposte pratiche al mio desiderio di approfondire delle tecniche chirurgiche per gestire in maniera standardizzata gli interventi più complicati per un chirurgo del segmento anteriore. Ulrich Spandau è autore prolifico di libri di oftalmologia con una particolare attenzione alla divulgazione degli aspetti pratici della chirurgia vitreoretinica con guide ragionate e critiche ai casi clinici concreti, con istruzioni passo-passo per l’utilizzo delle tecniche più moderne. La sua più recente attenzione si è rivolta proprio alla divulgazione delle tecniche di chirurgia vitreoretinica utili e utilizzabili anche dal chirurgo del segmento anteriore. Il tema del libro è innovativo, in quanto è uno stimolo per tutti i chirurghi della cataratta a prendere coraggio ed osare di spingere il loro campo d’azione, seppur con consapevole prudenza, verso la camera vitreale attraverso un percorso guidato passo-passo all’utilizzo di apparecchiature e strumenti in parte già disponibili in sala operatoria per la chirurgia della cataratta, e sfruttando la disponibilità delle nuove strumentazioni, come i nuovi trocars, disponibili oggi anche in monouso, più economiche e studiate in modo da rendere tutta la procedura più semplice e standardizzata. Correntemente il chirurgo del segmento anteriore, in caso di complicanze durante un intervento di cataratta, prima fra tutte la PCR con dispersione di frammenti nucleari nel vitreo, ha un approccio emozionale nell’affrontare il proseguio del percorso chirurgico. Nella maggior parte dei casi non ha dimistichezza con il settaggio e l’uso del vitrectomo, e affronta l’evento con frustrazione e senso di inadeguatezza. Se si considera che solo in Italia ogni anno vengono eseguiti circa 550.000 interventi di cataratta e che ottimisticamente si potranno verificare il 2% di PCR, ossia 11.000 casi di complicanze, non è possibile ignorare la necessità di avere in questi eventi delle linee standardizzate di comportamento. Il chirurgo della cataratta deve assumersi l’impegno di aggiornare e ampliare le proprie competenze per migliorare il risultato della chirurgia a favore del paziente. Il testo, con una guida pratica all’uso dei trocars e della vitrectomia per un approccio più determinato, risolutivo e sicuro in caso di complicanze durante l’intervento di cataratta, ha il fine di portare ad una riduzione del carico di invii verso i centri di chirurgia vitreo-retinica, in casi selezionati, e 9

soprattutto di permettere al chirurgo della cataratta, in maniera prudente e ragionata, di ampliare il suo campo d’azione per concludere l’intervento con minori fastidi, minori re-interventi, e una prognosi migliore per il recupero visivo finale del paziente. All’interno di questo libro, inoltre, c’è un capitolo dedicato alla tecnica di estrazione manuale del cristallino catarattoso con microincisione (MSICS), potremmo dire “vista dal chirurgo vitreoretinico” che ne esalta alcuni aspetti vantaggiosi, come per esempio il recupero di un voluminoso e duro nucleo lussato in camera vitrea. Se tutti i chirurghi della cataratta che avranno letto questo libro, riusciranno a migliorare la loro tecnica in caso di complicanze, e se anche uno solo di qualche giovane chirurgo fra di essi, troverà lo stimolo e l’entusiasmo per iniziare un nuovo cammino di studio e di approfondimento come chirurgo vitreoretinico, lo scopo di questo libro si potrà dire raggiunto.

Alfonso Anania. MD, PhD

“La vita, amico, è l’arte dell’incontro” (di Vinícius de Moraes, Giuseppe Ungaretti e Sergio Endrigo album Fonit Cetra del 1969)

Prefazione dell’autore L’introduzione dei trocars ha rivoluzionato la chirurgia della vitreoretina negli ultimi 10 anni. Sono convinto che il loro utilizzo rivoluzionerà anche la chirurgia del segmento anteriore perché il campo d’azione dei chirurghi della cataratta si potrà così estendere alla regione della pars plana. I trocars sono facili da usare; sono facili da inserire e l’uso degli strumenti attraverso le cannule trocar è semplice. La conquista della pars plana apre un campo completamente nuovo di possibili chirurgie del segmento anteriore, precedentemente riservate ai chirurghi vitreoretinici. Ad esempio, una IOL dislocata può essere facilmente recuperata dalla pars plana ed elevata in camera anteriore; Questa manovra, tuttavia, è impossibile dal limbus. In caso di pressione vitreale positiva durante l’intervento di cataratta, una vitrectomia anteriore via pars plana può permettere di ridurre la pressione intraoculare. Inoltre, la vitrectomia anteriore da pars plana, secondaria a rottura capsulare posteriore è un trattamento più completo; anche una vitrectomia anteriore da pars plana per prolasso vitreale secondario a lisi zonulare è possibile. Una vitrectomia anteriore via pars plana è più facile che dal limbus perché la capsula del cristallino non è di ostacolo. Il vitreo anteriore può essere rimosso completamente, riducendo il rischio di prolasso vitreale postoperatorio e riducendo il rischio di ledere la capsula del cristallino. Per ultimo, ma argomento non meno importante, questo libro tratterà dell’intervento chirurgico relativo alla rimozione del nucleo lussato in camera vitrea, con l’uso di un’apparecchiatura da facoemulsificazione. Questa tecnica è stata introdotta a Uppsala, in Svezia, ed è molto semplice da riprodurre. Con un normale apparato facoemulsificatore e un cutter da vitreo anteriore, la rimozione di un nucleo lussato è possibile. Sono convinto che la chirurgia del segmento anteriore e posteriore si fonderanno in futuro. Le moderne macchine in uso per la chirurgia della cataratta sono fornite ormai di potenti unità di vitrectomia e in caso di complicanze intraoperatorie con lussazione del nucleo, un chirurgo di cataratta può convertire, usando lo stesso apparato, in vitrectomia e rimuovere il nucleo. Il libro include molti video, che dimostrano le tecniche con interventi chirurgici passo dopo passo. Tutti i video sono elencati nell’elenco Video e sono accessibili all’indirizzo http://extras.springer.com/Search. Inserisci il numero ISBN del tuo libro e scarica i video.

Ulrich Spandau

Uppsala, Svezia Ulrich.Spandau@akademiska.se

Elenco dei video È possibile accedere ai seguenti video in http://extras.springer.com/Search. Inserisci il Numero ISBN del tuo libro e scarica i video. 1a. Nozioni di base della vitrectomia anteriore 1b. Chiameresti un chirurgo vitreoretinico per questa patologia? 1c. Gestione chirurgica della IOL lussata anteriormente, da pars plana 1d. Rimozione di una IOL dislocata 1e. Rimozione dell’opacità capsulare posteriore e presenza di un fondo molto insolito 1f. Gestione chirurgica della pressione vitreale positiva (PVP) 2a. Nozioni di base sulla gestione della rottura capsulare posteriore (PCR) 2b. PCR gestita con 1 trocar 2c. PC con difetto capsulare circolare 2d. Impianto di IOL nel sacco in presenza di PCR 2e. Rimozione di tralci vitreali per presenza di PCR 2f. Gestione chirurgica di una lesione capsulare posteriore con 1 trocar 2g. Briglie vitreali dovute a PCR 3a. Impianto di IOL nel solco “per dummies” 3b. IOL-exchange: sostituzione di Iol monopezzo con Iol 3-pezzi nel solco 3c. Cataratta traumatica, con lisi zonulare inferiore 3d. Cataratta, lisi zonulare e prolasso vitreale 3e. Impianto di IOL Artisan stato dell’arte. 3f. Riposizionamento di lente Artisan dislocata anteriormente 3g. Fissazione sclerale della IOL 3h. IOL Artisan per afachia post- traumatica e difetto irideo 3i. Rimozione di IOL dislocata anteriormente e impianto di IOL Artisan 3j. Iol a fissazione intrasclerale per cataratta traumatica 4a. Chirurgia per il recupero del nucleo lussato “per dummies” con apparato faco 4b. Chirurgia per nucleo lussato con Infinity e 3 trocars 4c. Gestione della PCR con residui nucleari 4d. Gestione chirurgica del nucleo lussato, con impianto di IOL nel solco 4e. Rimozione del nucleo lussato con tecnica ICCE e IOL Verisyse retropupillare 4f. Chirurgia del nucleo lussato in cv con apparato Infinity e manipolo da facoemulsificazione 5a. Rimozione della IOL lussata, dal polo posteriore 5b. Rimozione di IOL dislocata posteriormente 5c. Recupero della IOL dislocata posteriormente e fissazione sclerale 5d. Dislocazione posteriore di una IOL Artisan 6a. Vitrectomia con apparato per cataratta Centurion 6b. Tecnica SICS

7a. Intervento per iniezione accidentale di inserto di Ozurdex nel nucleo del cristallino 7b. IOL exchange 7c. Cattura iridea di una IOL 7d. Difetto irideo e afachia dopo intervento complicato di cataratta 7e. Lesione del cristallino da iniezione intravitreale 7f. Scompenso corneale secondario a IOL da camera anteriore Puoi trovare altri video anche sul mio canale You Tube: 1. Rottura capsulare posteriore “per dummies” https://www.youtube.com/edit? o = U & video_id = BKoPPDRMrBk 2. Difetto capsulare posteriore e vitrectomia anteriore via pars plana https://www.youtube.com/watch?v=BKoPPDRMrBk 3. È possibile impiantare una IOL in un sacco capsulare con una grande rottura posteriore? https://www.youtube.com/watch?v=ysl54E-mcxQ 4. Chiameresti un chirurgo vitreoretinico o risolveresti questa complicazione da solo? https://www.youtube.com/watch?v=ixf1V8aG514&list=PL0dKYclPD7yNb2GGvZLGsqY0xS5HLZaH & index = 15 & t = 0s 5. Impianto IOL nel sacco in un occhio con PCR https://www.youtube.com/watch? v = 2sadqBXRE2U & lc = z23dy5pgjqbfgz22qacdp433iclhouo2fi0ndhv5uttw03c010c 6. Riposizionamento di una IOL monopezzo dal solco nel sacco capsulare. https://www.youtube.com/watch?v=d2x5Iw2Ggpw&t=59s 7. Vitrectomia per nucleo lussato con un apparato Infinity https://www.youtube.com/watch?v=AknFFlBcMtw 8. Gestione chirurgica di un nucleo lussato con fragmatome https://www.youtube.com/watch?v=kpuqvpOwrhE 9. Nucleo lussato. Gestione chirurgica con fragmatome e senza PFCL https://www.youtube.com/watch?v=4OKBE8GhBGg 10. Fishing Technique per la rimozione del nucleo lussato https://www.youtube.com/watch?v=t4oxq50BaB0&t=217s 11. Perforazione del globo durante la chirurgia della cataratta - gestione chirurgica con Infinity https://www.youtube.com/watch?v=IH80TBoc6BM&t=44s 12. Emorragia coroideale dopo chirurgia complicata della cataratta https://www.youtube.com/watch?v=0levcoU0PXA

Abbreviazioni cpm

tagli al minuto

I/A

Irrigazione e aspirazione

ECCE

Estrazione extracapsulare della cataratta

G Gauge ICCE

Estrazione intracapsulare della cataratta

IOL

Lente intraoculare

in-the-bag IOL Lente intraoculare inserita all’interno del sacco capsulare PCO

Opacizzazione capsulare posteriore

PMMA

Polimetilmetacrilato (= plexiglas)

PPV

Pars plana vitrectomia

PCR

Difetto della capsulare posteriore (rottura)

PVD

Distacco vitreale posteriore

SICS

Chirurgia manuale della cataratta a piccola incisione (= ECCE modificata)

Viscoelastici Provisc®, Duovisc®, Viscoat® (non HPMC)

SOMMARIO Parte I Introduzione alla chirurgia con Trocar 1. In cosa consiste la chirurgia trocar?......................................................................................................... 23 1.1 Possibili indicazioni per la chirurgia trocar del segmento anteriore 1.2 Possibili indicazioni per la chirurgia trocar del segmento posteriore 1.3 Vantaggi della vitrectomia anteriore con cannule trocar da pars plana

Parte II Apparecchiature e fondamenti sulla chirurgia con trocar 2. Apparecchiature per chirurgia del segmento anteriore ....................................... 33 2.1 Setup del vitrectomo anteriore 3. Setup e nozioni di base sulla chirurgia trocar ........................................................................ 39 3.1 Chirurgia trocar con 1 trocar 3.2 Chirurgia trocar con 2 trocars 3.3 Impostazioni per la vitrectomia anteriore sul facoemulsificatore 4. Nozioni di base sulla vitrectomia anteriore ............................................................................... 45 5. Anestesia.................................................................................................................................................................................................. 51

Parte III Chirurgicia del segmento anteriore con trocar 6. Check list per interventi chirurgici del segmento anteriore con trocar................................................................................................................................................................................................. 55 7. La tecnica chirurgica di inserimento delle cannule trocar................................ 57 7.1 Anatomia del pars plana 7.2 Sclerotomia 20G senza cannule trocar 7.3 Sclerotomia 23G con cannule trocar 8. La tecnica chirurgica della vitrectomia anteriore via pars plana.......... 61 9. Gestione chirurgica di frammenti corticali dislocati ................................................. 65 10. Gestione chirurgica dell’opacità capsulare posteriore da pars plana..................................................................................................................................................................................... 69 11. Gestione chirurgica della pressione vitreale positiva (PVP) durante la chirurgia della cataratta ........................................................................................................ 71

12. 13. 14.

Gestione chirurgica di un nucleo in fase di lussazione in camera vitrea ......................................................................................................................................................................... 75 Gestione chirurgica di una rottura capsulare posteriore (PCR)............... 77 Tecnica chirurgica di impianto di IOL in occhi con rottura capsulare posteriore ................................................................................................................... 87 14.1 Impianto nel solco con capsula anteriore integra 14.2 Impianto nel solco con capsula anteriore lesionata 14.3 Impianto nel sacco con capsula posteriore lesionata 15. Gestione chirurgica della lisi zonulare ............................................................................................... 93 15.1 Chirurgia della cataratta con lisi zonulare 15.2 Lisi zonulare di 1 quadrante 15.3 Lisi zonulare di 2 quadranti 15.4 Lisi zonulare di 3 quadranti 16. Gestione chirurgica di una IOL lussata nel vitreo anteriore con impianto retropupillare di iol Artisan ............................................................................... 103 17. Gestione chirurgica di prolasso vitreale secondario a trauma oculare..................................................................................................................................................................... 115

Parte IV Chirurgia trocar del segmento posteriore 18. Introduzione e possibili indicazioni per la chirurgia trocar del segmento posteriore............................................................................................................................................. 119 18.1 Check-list per chirurgia trocar del segmento posteriore 18.2 Possibili indicazioni per la chirurgia trocar del segmento posteriore 18.3 Anatomia della vitrectomia via pars plana 18.4 Setup chirurgico 19. Attrezzature per chirurgia Trocar del segmento posteriore......................... 123 19.1 Apparecchiature 19.2 Strumentazione 20. Gestione chirurgica di un nucleo in fase di lussazione o completamente lussato in camera vitrea................................................................................ 131 20.1 Recupero di un nucleo parzialmente lussato, via pars plana 20.2 Pianificazione operatoria e strategie per la gestione chirurgica del nucleo lussato 20.3 Estrazione di un nucleo dislocato posteriormente, con un vitrectomo 20.4 Estrazione di un nucleo dislocato posteriormente, con PFCL 20.5 Estrazione di un nucleo dislocato posteriormente, con facoemulsificazione intravitreale

21. IOL dislocata posteriormente........................................................................................................................... 151 22. Fissazione sclerale di una IOL 3 pezzi............................................................................................... 159

Parte V Tecniche chirurgiche generali 23. Chirurgia della cataratta con piccola incisione (SICS = ECCE modificata) ................................................................................................................................... 165 24. Vitrectomia via Pars plana passo dopo passo ...................................................................... 173 24.1 Anatomia topografica dell’intervento di vitrectomia 24.2 Pressione intraoculare - valutazione clinica e azione chirurgica 24.3 vitrectomia via Pars plana passo dopo passo

Parte I Introduzione alla chirurgia trocar