Lucio Buratto Mario R. Romano
Complicanze in
chirurgia della cataratta
FGE Editore
Lucio Buratto Mario R. Romano
Complicanze in
chirurgia della cataratta
FGE Editore
Si ringrazia Medicongress per la preziosa collaborazione. Sito: www.medicongress.it
® Copyright 2012 – Lucio Buratto Piazza della Repubblica 21 – 20124 Milano e-mail: office@buratto.com sito: www.camospa.it Impaginazione e stampa: FGE Srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale. FGE Editore Fabiano Gruppo Editoriale
ISBN 978-88-97929-03-1 Prima edizione, Settembre 2012
FGE S.r.l. – Regione San Giovanni, 40 – 14053 Canelli (AT) – e-mail: info@fgeditore.it
Tutti noi chirurghi abbiamo delle complicanze‌ auguro di averne poche e che questa Opera aiuti a risolverle bene. Lucio Buratto
A mio Padre, guida dei miei primi passi nella chirurgia come nella vita. Mario R. Romano
Gli Autori
Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è per sua scelta un chirurgo della cataratta. Negli anni della sua attività ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale per le importanti innovazioni che ha apportato; fra le altre cose, è stato il primo a livello internazionale ad utilizzare il sistema bimanuale di I/A. Ha iniziato la facoemulsificazione nel 1978, l’impianto di cristallino artificiale da Camera Posteriore nel 1979. Nel 1980 ha organizzato a Milano il primo convegno dal titolo “I nuovi metodi di estrazione della cataratta e di inserzione intraoculare di lenti correttive”, che ha iniziato la serie delle “Videocataratta”. Nel 1987 ha pubblicato il primo trattato italiano sulla moderna chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” italiana della chirurgia della cataratta. Nel 1982 ha presentato in Italia lo Yag Laser e nel 1992 ha introdotto in Italia le nuove tecniche di chirurgia della cataratta senza sutura. Nel 1995 è stato monitor della Food and Drug Administration USA nel campo delle IOL. Nel 2002 ha pubblicato, in lingua inglese, il trattato “Phacoemulsification: Principles and Techniques”. In totale ha pubblicato 24 libri di cataratta in varie lingue. Da dicembre 1997 a dicembre 2005 è stato Presidente dell’AICCER Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e della Refrattiva.
Mario Romano Il dott. Mario Romano ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia presso la Seconda Università degli Studi di Napoli ed ha completato la sua formazione dal 2004 al 2008 presso rinomati centri internazionali: Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, UK e Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, USA. Autore di oltre 80 pubblicazioni ed 8 capitoli di libri, è referente per varie riviste internazionali ed è membro attivo di numerose società scientifiche. Attualmente esercita, quale responsabile della chirurgia vitreo-retinica, dell’Unità Operativa di Oculistica, presso l’Istituto clinico e di ricerca Humanitas, Rozzano, Milano.
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Complicanze in chirurgia della cataratta
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Presentazione ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 1. Anestesia per infiltrazione ................................................................................................................................................................................................. Danno iatrogeno e lunghezza assiale ............................................................................................................................................................................................. Complicanze ................................................................................................................................................................................................................................................. Tecnica iniettiva modificata ................................................................................................................................................................................................................... Tips and tricks ............................................................................................................................................................................................................................................. Altre tecniche iniettive ............................................................................................................................................................................................................................ Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
9 10 11 14 15 16 17
Capitolo 2. Incisione corneale ................................................................................................................................................................................................................... Incisione in cornea chiara ..................................................................................................................................................................................................................... Incisione sclerocorneale ......................................................................................................................................................................................................................... Distacco della membrana di Descemet ....................................................................................................................................................................................... Iperidratazione della congiuntiva ...................................................................................................................................................................................................... Bruciatura dell’incisione corneale ..................................................................................................................................................................................................... Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
19 19 23 24 25 26 27 28
Capitolo 3. Capsulorhexis ........................................................................................................................................................................................................................... Capsulorhexis anteriore ........................................................................................................................................................................................................................ Capsulorhexis posteriore ...................................................................................................................................................................................................................... Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
29 29 35 36 39
Capitolo 4. Manovre di idro-separazione .......................................................................................................................................................................................... Manovre di idrodissezione ................................................................................................................................................................................................................... Manovre di idrodelaminazione .......................................................................................................................................................................................................... Complicanze delle manovre di idro-separazione .................................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
41 41 41 43 47
Capitolo 5. Facoemulsificazione del cristallino ............................................................................................................................................................................... Complicanze delle tecniche di facoemulsificazione ................................................................................................................................................................ Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
49 50 56 61
Capitolo 6. Impianto di lenti intraoculari ........................................................................................................................................................................................... Danno della lente intraoculare .......................................................................................................................................................................................................... Danno delle fibre zonulari e del sacco capsulare .................................................................................................................................................................... Danno endoteliale .................................................................................................................................................................................................................................... Danno irideo ................................................................................................................................................................................................................................................ Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
63 63 65 67 67 69 75
Capitolo 7. Rottura della capsula posteriore ................................................................................................................................................................................... RCP durante l’idroseparazione .......................................................................................................................................................................................................... RCP durante la facoemulsificazione ................................................................................................................................................................................................ Cromovitrectomia ..................................................................................................................................................................................................................................... Prognosi .......................................................................................................................................................................................................................................................... Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
77 77 78 83 84 85 90
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INDICE
Capitolo 8.Vitrectomia anteriore ........................................................................................................................................................................................................... Impostazione dei parametri ................................................................................................................................................................................................................. Come lavorare in un sistema chiuso .............................................................................................................................................................................................. Strategia della vitrectomia anteriore .............................................................................................................................................................................................. Adiuvanti intraoperatori ........................................................................................................................................................................................................................ Come concludere l’operazione ......................................................................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
91 91 93 94 96 96 98
Capitolo 9.Vitrectomia posteriore ........................................................................................................................................................................................................ Vitrectomia posteriore contestuale ................................................................................................................................................................................................ Vitrectomia posteriore differita ......................................................................................................................................................................................................... Tecnica chirurgica di vitrectomia e faco-frammentazione .................................................................................................................................................. Tecnica di lievitazione assistita del materiale lenticolare (PAL) ....................................................................................................................................... Distacco di retina e profilassi intraoperatoria ........................................................................................................................................................................... Prognosi .......................................................................................................................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
99 99 100 100 103 104 106 107
Capitolo 10. Edema maculare cistoide post chirurgia della cataratta ............................................................................................................................... Eziopatogenesi ............................................................................................................................................................................................................................................ Fattori di rischio ......................................................................................................................................................................................................................................... Diagnosi .......................................................................................................................................................................................................................................................... Prognosi .......................................................................................................................................................................................................................................................... Trattamento medico ................................................................................................................................................................................................................................ Trattamento chirurgico .......................................................................................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 11. Endoftalmite post chirurgia della cataratta ........................................................................................................................................................... Fattori di rischio intraoperatori ......................................................................................................................................................................................................... Eziologia .......................................................................................................................................................................................................................................................... Diagnosi .......................................................................................................................................................................................................................................................... Diagnosi differenziale ............................................................................................................................................................................................................................... Trattamento medico ................................................................................................................................................................................................................................ Trattamento chirurgico .......................................................................................................................................................................................................................... Profilassi ........................................................................................................................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 12. Complicanze riguardanti le UnitĂ faco e la fluidica ........................................................................................................................................ Complicanze derivate da un inadeguato equilibrio dei fluidi ........................................................................................................................................... Complicanze derivate dalla produzione degli ultrasuoni .................................................................................................................................................... Complicanze della tecnica di microincisione (MICS) ............................................................................................................................................................ Complicanze del Femtolaser per la chirurgia della cataratta ............................................................................................................................................ Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 13. Chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi......................................................................................................................................... Incorretto allineamento dell’occhio ................................................................................................................................................................................................ Dissipazione di energia ........................................................................................................................................................................................................................... Rottura capsulare ...................................................................................................................................................................................................................................... Complicanze delle incisioni .................................................................................................................................................................................................................. Sequenze chirurgiche .............................................................................................................................................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................................................................................................................
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Presentazione Chi esegue interventi chirurgici sa che non esiste l’intervento perfetto e, anche quando rispondiamo alla preoccupata domanda del paziente “Dottore è andato tutto bene?”, la nostra risposta “Si, certamente”, anche se vera e sincera, può essere a volte smentita durante il decorso post operatorio da una complicanza inaspettata. Interessarsi di complicanze della chirurgia della cataratta è quindi doveroso specialmente se si vuole indirizzare il volume ed i consigli in esso contenuti ad un ampio pubblico di chirurghi oculisti, che, pur frequentando congressi, corsi e live surgery, possono, nella tranquillità della loro casa, cercare la soluzione ad un problema appena vissuto. Il Dottor Buratto ha già affrontato in passato questo grosso capitolo della microchirurgia della cataratta, includendolo in volumi con tematiche più ampie. La collaborazione e l’entusiasmo del Dottor Mario Romano, giovane Collega formatosi nelle Scuole anglosassoni e di oltreoceano, hanno costituito in Lui, lo stimolo necessario a realizzare questo nuovo volume sul trattamento delle principali complicanze nel corso di una facoemulsificazione, suddividendo il testo per steps chirurgici. Gli Autori hanno cercato di esaminare, con un linguaggio semplice e scorrevole, le principali situazioni intra e post operatorie, riferendosi anche ad una vasta e recente Letteratura. I disegni e le immagini intra operatorie completano ciascun capitolo, per facilitare la comprensione del quadro clinico descritto. Tutti ci auguriamo di non incorrere mai o quasi in complicanze semplici o complesse. Saperle trattare però correttamente, è dovere di ogni Chirurgo onesto, serio e aggiornato.
Vittorio Picardo
Capitolo 1
Anestesia per infiltrazione
L’introduzione di tecniche mininvasive, il miglior controllo della fluidica intraoperatoria, il più rapido recupero funzionale post-operatorio inducono il chirurgo della cataratta ad avvalersi di tecniche di anestesia più sicure e meno invasive, in grado di garantire un’analgesia intraoperatoria senza ricorrere ad acinesia dei muscoli extra-oculari. L’infiltrazione peri- o retro-bulbare di anestetico ha infatti lo scopo di indurre acinesia, oltre che analgesia, al fine di inibire la contrazione dei muscoli ex-
traoculari.Tale contrazione è in grado di determinare un’estrusione del contenuto bulbare attraverso le più ampie incisioni, necessarie per una chirugia extra-capsulare o intra-capsulare. La terminologia “peribulbare” e “ retrobulbare” comunemente usata, non descrive adeguatamente la tecnica e rimane di ambigua interpretazione. Sarebbe più opportuno definire come intra-conica la tecnica di iniezione retrobulbare riportata da Atkinson nel 1936 e come extra-conica la tecnica di iniezione peribulbare successivamente descritta da Hamilton1, 2 (Figura 1). La descrizione originale dell’articolo di Atkinson prevedeva l’iniezione di circa 3 ml di anestetico locale attraverso i due terzi mediali ed il terzo laterale del margine inferiore dell’orbita allo scopo di raggiungere l’apice del cono muscolare. In tale manovra era richiesto l’aiuto del paziente, cui si chiedeva di rivolgere lo sguardo in posizione supero-nasale1. Tecniche di iniezione
Figura 1 - Anestesia loco-regionale intraconica ed extraconica. L’immagine rileva la diversa localizazzione della punta dell’ago introdotto, nel quadrante infero temporale (tra III esterno e III medio) con il becco di flauto della punta dell’ago orientato verso il bulbo. L’ago viene introdotto per via trans-palpebrale e spinto posteriormente, parallelo al piano del pavimento dell’orbita nella tecnica extraconica. Nella tecnica intraconica, superato l’equatore del bulbo l’ago verrà inclinato di circa 10º verso l’alto e medialmente allo scopo di raggiungere lo spazio intraconico
Iniezione intraconica. Paziente in posizione supina con bulbo in posizione primaria. Introdurre l’ago (25-27 Gauge) nel quadrante infero temporale (tra III esterno e III medio) con il becco di flauto della punta dell’ago orientato verso il bulbo. L’ago viene introdotto per via trans-palpebrale e spinto posteriormente, parallelo al piano del pavimento dell’orbita. Il dito dell’operatore, posizionato tra la rima orbitaria ed il bulbo, può agevolare l’introduzione dell’ago (Figura 2). Superato l’equatore del bulbo, l’ago verrà inclinato verso l’alto
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CAPITOLO 1
e medialmente allo scopo di raggiungere lo spazio intraconico (Figura 2). Dopo aver aspirato, per escludere un posizionamento intravascolare, si iniettano lentamente 3,5-5 ml di soluzione anestetica nell’arco di 60-90 secondi per impedire un brusco aumento della pressione intraorbitaria. Al termine della procedura è consigliato impiegare un’oculopressione per circa 20 minuti allo scopo di far diffondere l’anestetico e ridurre la pressione intraoculare. Iniezione extraconica. Paziente in posizione supina con bulbo in posizione primaria. Iniezione effettuata con ago 2527 Gauge prevede l’iniezione di 7-10 ml di anestetico divise in due somministrazioni (Figura 3). La prima iniezione è eseguita nel quadrante infero temporale (tra III esterno e III medio) introducendo l’ago parallelamente al piano del pavimento dell’orbita, in profondità per 2,5 mm dalla rima orbitaria inferiore. La seconda iniezione è effettuata nel quadrante supero-nasale al margine del muscolo retto superiore (Figura 3). L’oculopressione è applicata per circa 20 minuti.
Figura 2 - Iniezione intraconica. Il dito dell’operatore è posizionato tra la rima orbitaria ed il bulbo allo scopo di dislocare il bulbo verso l’alto ed agevolare l’introduzione dell’ago nello spazio extraconale. Si procede con un’inclinazione di circa 10° al piano coronale avanzando progressivamente in questa direzione, fino ad inclinare la punta dell’ago verso l’apice del cono dopo aver superato l’equatore. Raggiunta la posizione intraconica è consigliata l’iniezione di 3.5-5 ml di anestetico
Danno iatrogeno e lunghezza assiale Le complicanze della anestesia iniettiva loco-regionale per chirurgia della cataratta sono stimate tra 0,009% e 0,13% per le perforazioni bulbari e tra 0,09% e 0,79% per interessamento del tronco encefalico3, 4,5. Le cause sono da riferirsi ad inadeguata conoscenza dei rapporti anatomici della cavità orbitaria ed ad anomalie anatomiche bulbari o orbitarie. Il rilievo anamnestico al letto del paziente prima di eseguire l’iniezione può essere un valido campanello di allarme. Sarà dunque buona norma chiedere di precedenti interventi oculari (chirurgia episclerale per distacco di retina) o di eventuali vizi refrattivi miopici. L’occhio miope assume dei rapporti con l’orbita diversi rispetto ad un occhio emmetrope. In particolare
Figura 3 - Iniezione extraconica. Prevede l’iniezione di 7-10 ml di anestetico divise in due somministrazioni: la prima iniezione è eseguita nel quadrante infero temporale (tra III esterno e III medio) introducendo l’ago parallelamente al piano del pavimento dell’orbita per 2,5 mm dalla rima orbitaria inferiore. La seconda iniezione è effettuata nel quadrante supero-nasale al margine del muscolo retto superiore
Complicanze in chirurgia della cataratta
Classificazione degli stafilomi secondo Curtin BJ TIPO I: Stafiloma posteriore
TIPO VI: Stafiloma combinato tipo I e II
TIPO II: Stafiloma maculare
TIPO VII: Stafiloma combinato tipo I e III
TIPO III: Stafiloma peripapillare
TIPO VIII: Stafiloma su più livelli
TIPO IV: Stafiloma nasale
TIPO IX: Stafiloma settale
filo sclerale ed una margine di sicurezza. Il profilo morfologico dello stafiloma è più pericoloso nel tipo I (singola ectasia sclerale al polo posteriore), nel tipo VI (duplice ectasia al polo posteriore e alla macula) e nel tipo IX (lo stafiloma è diviso in compartimenti da sottili pliche). Questi tipi hanno rispetto agli altri descritti una maggiore lunghezza assiale ed una maggiore asimmetria7. Lo stafiloma tende ad aumentare con l’età con il concomitante aumento della lunghezza assiale8. Una medesima condizione anatomica si può riscontrare in un occhio emmetrope in presenza di un’orbita stretta. In tal caso ancora l’equatore del bulbo risulta essere in posizione più posteriore rispetto alla rima orbitale (Figura 4). In tali condizioni lo spazio in cui muovere l’ago è ridotto con aumentato rischio di danno iatrogeno.
Complicanze Perforazione bulbare TIPO V: Stafiloma inferiore
TIPO X: Stafiloma complicato
l’equatore bulbare in un occhio emmetrope è situato a circa 12.5 mm dal limbus, mentre è più posteriore in un occhio miope creando dunque un diverso rapporto anatomico con la rima dell’orbita presa come riferimento alla introduzione dell’ago. Tutti gli occhi con stafiloma postico sono miopi, in media con una lunghezza assiale di 27.5 mm, laddove il 9% degli occhi senza stafiloma hanno una lunghezza assiale superiore ai 25 mm. Sono comunque descritti in Letteratura occhi con lunghezza assiale di 32.5 mm in assenza di stafiloma postico6. Inoltre l’ectasia sclerale può non essere simmetrica al polo posteriore rendendo difficile delineare un pro-
La perforazione del bulbo ed ancor più l’iniezione intraoculare di anestetico, sono le più temute complicanze di una iniezione retrobulbare. Il trauma indotto dall’ago può essere penetrante o perforante. Un trauma penetrante del globo oculare può determinare l’iniezione di anestetico nella cavità vitreale con concomitante aumento della pressione intraoculare, tale da determinare una possibile esplosione del bulbo9. Bisogna dunque riconoscere una perforazione bulbare prima che il danno possa essere aggravato dalla iniezione intrabulbare. Difficile descrivere la sensazione di perforazione del bulbo riportate in Letteratura da parte di chi somministra l’anestesia. La pressione necessaria per iniettare anestetico nella guaina del nervo ottico o intrasclerale è di circa 138 mmHg, dunque quattro volte superiore alla resistenza riscontrata nella iniezione nel tessuto adiposo retrobulbare (circa 35 mmHg)10. La resistenza all’iniezione intrabulbare comunque talora è stata descritta essere molto bassa, tale da essere
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CAPITOLO 1
confusa con il passaggio attraverso il setto di tessuto connettivo dell’orbita. Un importante campanello di allarme è il dolore localizzato percepito dal paziente all’iniezione dell’anesteico, riferito principalmente all’immediato aumento pressorio endobulbare. Nel dubbio di un trauma penetrante è d’obbligo rimuovere l’ago in quanto, anche la sola iniezione di pochi ml di anestetico, potrebbe indurre l’occlusione della vena centrale della retina o fenomeni retinici necrotizzanti. Altri segni indiretti sono la scomparsa del riflesso rosso del fondo oculare dovuta ad emorragie vitreali, distacco di retina, emorragie coroideali. Il trauma perforante invece è caratterizzato dall’uscita dell’ago dal bulbo oculare in prossimità del polo posteriore. In tal caso il danno iatrogeno è da riferirsi alle strutture direttamente lese dal passaggio dell’ago. Ne derivano rotture retiniche talora con diretto interessamento maculare. Il blocco in questi casi è perfetto con acinesia totale per l’iniezione intraconica localizzata di anesteico. Per tali ragioni il trauma perforante può rimanere misconosciuto durante la somministrazione di anestetico. La pressione intraoculare è il parametro più importante da tenere in considerazione. In casi di traumi penetranti con iniezione intrabulbare di anestetico ed aumento della IOP, bisogna ricercare un controllo farmacologico (mannitolo) o chirurgico dell’incremento pressorio. In tal caso una vitrectomia detensiva d’urgenza è consigliabile.
Emorragia retrobulbare Il passaggio dell’ago attraverso l’orbita può indurre la lesione di strutture vascolari venose o arteriose ed il conseguente accumulo di sangue retrobulbare con pericolosi fenomeni compressivi. L’ematoma retrobulbare è una complicanza rara, ma con conseguenze visive potenzialmente irreversibili per fenomeni compressivi a carico del nervo ottico. La sintomatologia è caratterizzata da dolore oculare, vomito, seguiti da proptosi e disabilità visiva. Un adeguato trattamento decompressivo garantisce un buon recupero funzionale.
Allo scopo di evitare tale complicanza è consigliato procedere con un’iniezione nel quadrante inferotemporale per un approccio intraconico, e nel quadrante infero-temporale e supero-nasale per un approccio extraconico, in quanto localizzazioni anatomiche relativamente avascolari dell’orbita anteriore. Inoltre l’uso di un ago di lunghezza non superiore ai 30 mm, diminuisce la probabilità di indurre lesioni dei grossi vasi localizzati all’apice dell’orbita. La lesione di un vaso venoso genera un lento accumulo di sangue con un fenomeno spesso autolimitante, laddove la resezione di un vaso arterioso retrobulbare induce un accumulo di sangue molto più rapido. In tal caso i sintomi sono rapidi ed evidenti, caratterizzati da una marcata proptosi ed immobilità del bulbo. L’incidenza di emorragia retrobulbare varia dallo 0.44% al 3%, e risulta più frequente nei pazienti che fanno uso di farmaci emoreologici. In caso di evidente compressione retrobulbare dell’arteria centrale della retina, riscontrato all’esame oftalmoscopio, bisogna provvedere ad immediate manovre decompressive dell’orbita anteriore. Le manovre più comuni sono l’incisione del fornice inferiore e la disinserzione del tendine del canto laterale. Talora è possibile controllare la IOP con un massaggio digitale e l’iniezione intravascolare di mannitolo. Bisogna inoltre considerare che un aumento pressorio retrobulbare, esito di emorragia orbitaria, induce una alterata pressione di perfusione oculare anche in assenza di occlusione dell’arteria centrale della retina. I pazienti diabetici, i pazienti con disturbi emoreologici ed i pazienti glaucomatosi risultano più sensibili anche a piccole variazioni della pressione di perfusione, talora con esiti irreversibili e non spiegabili a dispetto di una chirurgia senza complicanze e di un ottimo decorso post operatorio11. La difficoltà di intervento chirurgico condotto in presenza di emorragia retrobulbare è relativo alla pressione intraoculare indotta da tale complicanza. In condizioni di buon controllo pressorio intraoculare è possibile procedere con la chirurgia, in caso contrario è consigliato di rimandare la chirurgia a 3-5 giorni
Complicanze in chirurgia della cataratta
al fine di evitare problemi intraoperatori dovuti alla spinta vitreale posteriore. Nella diagnosi differenziale di ematoma retrobulbare bisogna ricordare che ialuronidasi può indurre la formazione di un pseudotumor orbitale da reazione di ipersensibilità alla ialuronidasi stessa, con conseguenti fenomeni compressivi12.
Paresi dei muscoli extraoculari Il chirurgo della cataratta richiede in casi complessi un’acinesia completa dei muscoli extra oculari. In rari casi però si assiste ad una paresi persistente dei muscoli extra oculari, con particolare frequenza per il muscolo retto inferiore. Tale danno potrebbe essere riferito ad una miotossicità dell’anestetico da ipoperfusione del muscolo dovuto alla lacerazione delle arterie ciliari anteriori in seguito alle manovre iniettive, o da iniezione diretta di anestetico nel ventre muscolare tale da indurre un danno meccanico del muscolo. L’uso della ialuronidasi, in aggiunta all’anestetico, può creare sacche di accumulo di anestetico localizzato peri-muscolare in grado di indurre un potenziale danno tossico al muscolo. Il muscolo retto inferiore è particolarmente interessato in tali casi, presumibilmente per la tecnica di iniezione ad approccio dal quadrante infero temporale13. Bisogna ricordare che una presunta paresi può invece essere dovuta ad uno strabismo mascherato da cataratta o ad anisometropia, che invece risulta evidente dopo intervento di cataratta in seguito ai fenomeni di fusione centrale dell’immagine che esitano spesso nella diplopia.
Lesione del nervo ottico Altra complicanza temibile è l’iniezione di anestetico nelle guaine del nervo ottico (Figura 5). La diretta comunicazione delle guaine del nervo ottico con lo spazio subaracnoideo e sub durale, induce un diretto interessamento dei centri nervosi con potenziale arresto respiratorio, aritmia, arresto cardiopolmonare ed interessamento dei nervi cranici. L’iniezione subaracnoidea di anestetico locale raggiunge attraverso la guaina del nervo le cisterne liquorali e le guaine del
nervo ottico controlaterali. I pazienti riportano una diminuzione bilaterale dell’acuità visiva e oftalmoplegia, con sintomi centrali variabili a carico del sistema nervoso14. L’iniezione dell’anestetico nel liquido cerebrospinale può inoltre indurre uno stimolo vagale fino a 15 minuti dalla iniezione. Tale complicanza necessita di un’immediata diagnosi ed un appropriato supporto da parte di un equipe di rianimazione15.
Riflesso oculo-cardiaco Descritto nel 1908 da Aschner il riflesso oculo-cardiaco, conosciuto anche come fenomeno di Aschner, consiste in una diminuzione della frequenza del polso in seguito a trazione sui muscoli extraoculari e/o compressione del bulbo oculare. Il riflesso è mediato tramite i collegamenti del nervo trigemino e del sistema parasimatico mediato dal vago. È in grado di determinare bradicardia, asistolia e molto raramente morte. Lo stimolo oculo-cardiaco è dunque dovuto ad un arco riflesso il cui braccio afferente è trigeminale a partenza dall’orbita. L’orbita, se rapidamente riempita di anestetico con ago ad ampio diametro, stimola il trigemino prima che sia bloccato il trasporto neuronale da parte dell’anestetico stesso. Il riflesso oculocardiaco potrebbe essere limitato con un’iniezione lenta e graduale di anestetico assistita da un ago di piccolo diametro in modo da ottenere un blocco neuronale prima dello stimolo dell’arco riflesso.
Blocco del nervo facciale L’iniezione di anestetico in prossimità del forame stilomastoideo è una procedura invasiva non scevra da complicanze, ormai poco praticata. La paralisi del facciale e del nervo grosso faringeo può indurre difficoltà respiratorie complicate talora da interessamento vagale. Attualmente si ritiene che il blocco del settimo nervo cranico per la chirurgia della cataratta possa essere evitato anche in casi complicati.
Cheratite da esposizione La cheratite da esposizione è il risultato dell’acinesia palpebrale. In tal caso è necessario occludere la pal-
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pebra con un patch allo scopo di evitare fenomeni di cheratite da esposizione dovuta all’assenza di ammiccamento palpebrale.
Atonia pupillare Altra complicanza descritta è l’atonia della pupilla dopo intervento di cataratta. Le cause non sono ben definite. Un danno del ganglio ciliare o una diretta alterazione dello sfintere dell’iride sono considerate le cause più probabili di un danno irreversibile.
Tecnica iniettiva modificata La classica iniezione retrobulbare è attualmente sostituita da un approccio peribulbare modificato, in grado di minimizzare le complicanze e garantire un adeguato supporto anestetico ed acinetico.16 Si preferisce infatti l’uso di aghi corti (25-30 mm), affilati, un approccio laterale ed un’iniezione di più ampi volumi di anestetico (7-10 ml). Nella pratica clinica consigliamo di approcciare al quadrante infero-temporale dislocando il bulbo dalla rima orbitaria con l’aiuto di un dito, allo scopo di creare spazio e guadagnare più facilmente l’equatore del bulbo. Una considerazione importante riguarda la lunghezza e il diametro dell’ago utilizzato: il ganglio ciliare è localizzato a circa 35 mm dalla rima orbitale inferiore. Un ago di lunghezza compresa tra i 25-30 mm è in grado di raggiungere lo spazio extraconico ed intraconico con eccellenti risultati in termini di anestesia ed acinesia. Il diametro inferiore dell’ago garantisce uno stress inferiore delle strutture dell’orbita attraversate ed allo stesso tempo, un’iniezione più lenta e graduale di anestetico, allo scopo di evitare lo stimolo di riflessi trigeminali con conseguenze vagali. Infine l’uso di aghi affilati piuttosto che smussi, facilita la penetrazione attraverso i tessuti riducendo il discomfort del paziente. Tale approccio ha il rischio di indurre un danno penetrante laddove un ago smusso induce un trauma maggiore dei tessuti attraversati, ma con minore incidenza di diretta penetrazione bulbare.
L’iniezione all’angolo esterno infero-temporale (meno mediale della tecnica descritta da Atkinson) permette di essere distanti dal globo oculare e di poter mantenere un angolo fisso rispetto alla rima orbitaria che non deve essere modificato durante l’iniezione allo scopo di guadagnare lo spazio intraconico. Infatti proprio al momento del cambio di direzione dell’ago, superato l’equatore del bulbo, si possono generare lesioni retrobulbari. In caso si voglia rinforzare l’anestesia è consigliato inserire l’ago tra la carruncola e il canto mediale ad una profondità di 20 mm, iniettando circa 3 ml di anestetico, in modo da combinare un’anestesia intra ed extraconica. Esistono comunicazioni multiple tra lo spazio intraconico ed extraconico, dunque un’iniezione maggiore di anestetico peribulbare (5-10 ml) può comunque indurre un’adeguata acinesia. La ialuronidasi (3.5 unità/ml) è un valido aiuto all’induzione dell’anestesia, migliorando la qualità del blocco e favorendone la diffusione. È comunque stato descritto un ipotetico meccanismo di tossicità indotta dalla localizzazione di anestetico favorita dalla ialuronidasi13. Nella pratica clinica un ottimo blocco può essere ottenuto anche in assenza di ialuronidasi. Tecnica iniettiva modificata Paziente in posizione supina con bulbo in posizione primaria. Iniezione di circa 10 ml di anestetico attraverso un ago di 25-30 mm di lunghezza. Si consiglia di approcciare al quadrante infero-temporale dislocando il bulbo dalla rima orbitaria con l’aiuto di un dito, allo scopo di creare spazio e guadagnare più facilmente l’equatore del bulbo. Si procede quindi alla introduzione dell’ago nello spazio così formato con un’inclinazione di circa 10° rispetto al piano coronale. Si avanza progressivamente in questa direzione, fino ad inclinare la punta dell’ago verso l’apice del cono, una volta passato l’equatore del bulbo.
Complicanze in chirurgia della cataratta
Tips and tricks La lunghezza assiale dell’occhio è l’elemento discriminante da tenere in considerazione al momento dell’iniezione di anestetico. Un valido aiuto nella pratica clinica è quello di: Discutere con il paziente della manovra che ci apprestiamo ad eseguire e richiedere una adeguata collaborazione con lo sguardo in posizione primaria. In caso di mancata collaborazione, richiedere un’adeguata sedazione prima di procedere all’infiltrazione. Utilizzare aghi con lunghezza non superiore a 30 mm. Iniettare lentamente anestetico mentre si avanza con l’ago nell’orbita. Lo scopo è allontanare i vasi ed eventualmente, in caso in cui il chirurgo percepisce resistenza dello stantuffo della siringa all’inie-
Figura 4 - Stafiloma postico. La presenza di stafiloma o di un’orbita stretta sono fattori di rischio da tenere in considerazione se si procede con un blocco loco-regionale intra o extraconico. In particolare l’equatore bulbare in un occhio emmetrope è situato a circa 12.5 mm dal limbus, mentre è più posteriore in un occhio miope. L’equatore bulbare sarà dunque in posizione più posteriore rispetto alla rima dell’orbita presa come riferimento alla introduzione dell’ago. Ne deriva che lo spazio in cui muovere l’ago è ridotto con aumentato rischio di danno iatrogeno
zione per impatto con la sclera, bloccare l’avanzamento dell’ago. Prestare particolarmente attenzione all’angolo di inclicazione dell’ago rispetto al bulbo negli occhi con lunghezza assiale maggiore di 26 mm. Non chiedere al paziente di rivolgere lo sguardo in posizione supero-nasale in quanto potrebbe avvicinare il guscio sclerale e/o le guaine del nervo ottico all’ago inserito nel quadrante infero-temporale (Figura 5). Evitare la seconda infiltrazione di anestetico se non strettamente necessario. Valutare se l’analgesia indotta è adeguata pinzando leggermente la congiuntiva bulbare. Non ricercare sempre acinesia dei muscoli extraoculari e amaurosi. È buona regola inoltre ricordare che l’iniezione retrobulbare di soli 3 ml di anestetico determina un au-
Figura 5 - Lesione del nervo ottico. È consigliato di non chiedere al paziente di rivolgere lo sguardo in posizione supero-nasale giacché questa manovra tende ad avvicinare il guscio sclerale e/o le guaine del nervo ottico all’ago inserito nel quadrante infero-temporale
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mento pressorio intraoculare di circa 12 – 80% dei valori basali raggiungendo in media circa 37 mmHg17. Consigliamo comunque un massaggio digitale del bulbo (o il pallone di Honas) dai 3 ai 5 minuti dopo l’iniezione di anestetico, in grado di ridurre la IOP a valori basali nel 60-80% dei casi.
Altre tecniche iniettive L’iniezione retrobulbare o intraconica può essere eseguita anche con tecnica trans congiuntivale anestesia della congiuntiva bulbare con lidocaina 2%. Un’adeguata manovra di dislocamento della congiuntiva bulbare, riesce meglio ad esporre l’equatore prima di introdurre l’ago attraverso la congiuntiva, guadagnando dunque in modo diretto lo spazio intraconico con un ago di lunghezza non superiore ai 20 mm. Tecnica di iniezione retro bulbare con approccio trans-congiuntivale Paziente in posizione supina con bulbo in posizione primaria. È necessaria indurre anestesia congiuntivale instillando 2-3 gocce di anestetico topico (lidocaina 2%). Si procede con il discolamento della congiuntiva bulbare fino ad esporre l’equatore del bulbo ed alla successiva introduzione dell’ago (25-27 Gauge, di lunghezza non superiore a 20 mm) nel sacco congiuntivale nel quadrante inferotemporale con un’inclinazione di circa 10° al piano coronale (Figura 6). Si avanza dunque progressivamente in questa direzione, inclinando la punta dell’ago verso l’apice del cono iniettando 4-5 ml di anestetico. Altra tecnica iniettiva è l’infiltrazione sub-tenoniana di anestetico introdotta da Stevens nel 1993 ed utilizzata prevalentemente in pazienti sottoposti ad intervento di facoemulsificazione18. L’acinesia, non ga-
rantita con questa tecnica, può essere talora ottenuta con ulteriori infiltrazioni in altri quadranti. Tecnica di iniezione sub-Tenoniana Paziente in posizione supina con bulbo in posizione primaria. La tecnica consiste in una semplice infiltrazione diretta transcongiuntivale (previa peritomia congiuntivale nel quadrante inferonasale o cauterizzazione della congiuntiva19) di anestetico locale direttamente nello spazio sotto-Tenoniano con una cannula smussa 19Gauge Southampton20. L’uso di una cannula smussa riduce i rischi di perforazione delle strutture retrobulbari,ma non quelli infettivi (cellulite orbitaria)21.
Figura 6 - Iniezione transcongiuntivale. Discolamento della congiuntiva bulbare fino ad esporre l’equatore del bulbo, si procede poi con l’introduzione dell’ago (25-27 Gauge, di lunghezza non superiore a 20 mm) nel sacco congiuntivale nel quadrante infero-temporale con un’inclinazione di circa 10° al piano coronale. Si avanza dunque progressivamente in questa direzione, inclinando la punta dell’ago verso l’apice del cono iniettando 4-5 ml di anestetico
Complicanze in chirurgia della cataratta
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Capitolo 2
Incisione corneale
L’architettura dell’incisione corneale è impostata dall’operatore prima dell’esecuzione dell’intervento di facoemulsificazione e riveste un ruolo fondamentale per il buon esito della chirurgia. All’incisione chirurgica si chiede di essere non astigmatogena, di essere di facile accesso agli strumenti chirurgici, adeguata a permettere un flusso stabile di fluido in uscita durante la facoemulsificazione e tale da garantire la chiusura dell’accesso corneale senza necessità di sutura. L’ampiezza, la localizzazione dell’incisione corneale e la progettazione del tunnel corneale dipendono da vari parametri che analizzeremo di seguito e di cui i discriminanti sono la tecnica chirurgica di rimozione della cataratta da eseguire e la lente intraoculare (IOL) da impiantare. L’incisione corneale nel moderno intervento di cataratta nasce nel 1972 come incisione limbare, ampia e diretta1, successivamente Kratz nel 1977 introduce un approccio tramite tunnel a partenza dalla sclera, capace di indurre meno astigmatismo rispetto ad un’incisione corneale2, fino ad arrivare all’incisione in cornea chiara descritta da Fine nel 1991 con incisione esterna ed interna di 4 mm e con un tunnel di 1.75 mm di lunghezza3. Da allora è stata progressivamente abbandonata la sutura corneale continua, a vantaggio di una sutura corneale singola a “materassaio” come descritta da Shepherd4. Lo sviluppo di IOL pieghevoli, tali da poter essere iniettate in incisioni corneali fino a 1.7 mm, ha reso poi possibile una chirurgia senza suture ed anastigmatogena, che richiede l’esecuzione di un corretto tunnel corneale, in grado di sopportare lo stress chirurgico indotto dalle manovre di facoemulsificazione ed in
grado di rimanere impermeabile all’acqua (watertight) con una semplice idrosutura5, 6. I vantaggi topografici sono statisticamente significativi per incisioni non suturate di ampiezza inferiore a 3.2 mm5. Recentemente l’introduzione di bendaggio con hydrogel liquido applicato sull’incisione esterna e con scudo protettivo in collagene, ha mostrato vantaggi statisticamente significativi in termini di protezione dell’incisione corneale e di diminuzione del discomfort post-operartorio7, 8. Bisogna ricordare che un’eventuale deiscenza traumatica post “small suturless water-tight incision” è meno frequente di quella riscontrata per interventi con accessi più ampi, ma comunque ancora una complicanza attuale e riportata in Letteratura9, 10.
Incisione in cornea chiara Definiamo tre punti dell’incisione in cornea chiara: l’incisione esterna, il tunnel e l’incisione interna.Tutti questi elementi devono sopportare un diverso stress meccanico indotto nelle varie fasi chirurgiche ed essere in grado, al termine della procedura, di conservare un accesso corneale “watertight”11. Riferimenti anatomici della regione limbare È necessario riconoscere dei precisi riferimenti anatomici per eseguire un adeguato tunnel corneale. La regione limbare ha un’ampiezza di 2 mm: il margine anteriore è definito dalle arcate dei capillari congiuntivali che si estendono in cornea chiara (corrisponde al margine esterno del-
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CAPITOLO 2
la membrana di Bowman); ed il margine posteriore della regione limbare che si fonde con lo sperone sclerale (delimita il limite posteriore del limbus). Tra il margine anteriore e quello posteriore della regione limbare, per un’ampiezza di circa 1 mm a partire dal bordo anteriore, è possibile riconoscere un’area dal riflesso blu che corrisponde alla porzione terminale della membrana di Descemet che termina con la linea di Schwalbe (Figura 1).
L’incisione corneale esterna è eseguita al margine anteriore del limbus, appena anteriormente alle arcate congiuntivali, al limite anteriore del riflesso limbare blu, in corrispondenza dunque del margine
Figura 1 - Regione limbare. La regione limbare ha un’ampiezza di 2 mm: il margine anteriore è definito dalle arcate dei capillari congiuntivali che si estendono in cornea chiara (corrisponde al margine esterno della membrana di Bowman); ed il margine posteriore della regione limbare che si fonde con lo sperone sclerale (delimita il limite posteriore del limbus). Tra il margine anteriore e quello posteriore della regione limbare, per un’ampiezza di circa 1 mm a partire dal bordo anteriore, è possibile riconoscere un’area dal riflesso blu che corrisponde alla porzione terminale della membrana di Descemet che termina con la linea di Schwalbe
esterno della membrana di Bowman. Alcuni Autori consigliano la “near clear” incisione corneale che prevede un ingresso leggermente più esterno per evitare che un tunnel troppo lungo possa raggiungere l’asse ottico. L’incisione esterna può essere diretta o preceduta da un pre-taglio della stessa ampiezza dell’incisione corneale (da 1.7 a 3.2 mm). Un’incisione diretta, a fronte di una più rapida e di facile esecuzione, genera un labbro esterno più sottile e fragile che talora può cedere se sottoposto ad uno eccessivo stress chirurgico (Figura 2). Invece, un pre-taglio di circa 0.3 mm di profondità permette di eseguire incisione su un piano più profondo tale da garantire un tetto del tunnel più spesso per resistere alle sollecitazioni indotte degli stru-
Figura 2 - Incisione in cornea chiara. Un’incisione diretta in cornea chiara genera un labbro esterno più sottile e fragile che talora può cedere se sottoposto ad un eccessivo stress chirurgico
Complicanze in chirurgia della cataratta
menti chirurgici introdotti (Figura 3A). È possibile inoltre eseguire un pretaglio di profondità superiore ai 0.3 mm (spessore compreso tra 0.3-0.6 mm), entrando comunque con la lama in camera anteriore ad una profondità di 0.3 mm, allo scopo di garantire un migliore effetto valvola (Figura 3B). È necessario ricordare che anche un pretaglio molto profondo genera un’instabilità dell’incisione corneale, percepita nel post-operatorio dal paziente come sensazione di corpo estraneo che persiste anche per vari mesi dopo l’intervento chirurgico. Il tunnel corneale deve correre lungo il piano stromale, individuato al momento dell’incisione sclerale esterna, per una lunghezza di 2 mm (Figura 3B). Spessori diversi del tetto del tunnel determinano una non corretta apposizione dei margini dell’incisione, e dunque una meno efficace tenuta del taglio. Il tunnel inoltre deve descrivere un quadrato11, dunque in presenza di un’incisione esterna più ampia, anche la lunghezza del tunnel deve essere maggiore per ottenere un’incisione corneale watertight.
A
L’incisione corneale interna consiste nel taglio della membrana di Descemet e dell’endotelio corneale. È possibile notare, nella fase finale del tunnel corneale, che la lama determina una modificazione del riflesso corneale al suo margine di avanzamento nello stroma, quando raggiunge il piano pre-descemetico. A questo punto l’incisione della membrana di Descemet deve essere a margini netti. In caso contrario, il fluido in entrata e in uscita dalla camera anteriore (CA) potrebbe raggiungere il piano pre-descemetico ed indurre un distacco della membrana di Descemet e dell’endotelio durante le manovre di facoemulsificazione o di aspirazione delle masse corticali. Tale complicanza è di solito facilmente gestita con l’introduzione di una bolla di aria in CA al termine dell’intervento. Talora invece il danno iatrogeno può essere irreversibile, se il lembo di membrana di Descemet viene erroneamente aspirato durante le manovre di rimozione delle masse. I taglienti infine hanno un ruolo fondamentale per la corretta esecuzione dell’incisione corneale. Le lame
B
Figura 3 - Incisione con pretaglio. Un pretaglio di circa 0.3 mm di profondità permette di eseguire incisione su un piano più profondo tale da garantire un tetto del tunnel più spesso, tale da resistere alle sollecitazioni indotte degli strumenti chirurgici introdotti (A). È possibile inoltre eseguire un pretaglio di profondità superiore ai 0.3 mm (tra 0.3 – 0.6 mm), entrando comunque con la lama in camera anteriore ad una profondità di 0.3 mm allo scopo di garantire un migliore effetto valvola (B)
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di diamante determinano un taglio più netto dello stroma e dell’endotelio con migliore apposizione dei lembi corneali dopo la chirurgia. Inoltre è minore l’incidenza di taglio incompleto della membrana di Descemet che può esitare in un distacco della stessa. Per contro, un’incisione con taglienti di diamante, oltre ad avere un costo superiore, può indurre danni iatrogeni determinati dalla bassa resistenza opposta dallo stroma corneale alla penetrazione. Sono stati recentemente introdotti taglienti dedicati alla chirurgia microincisionale, con possibilità di profilo “bevel” sulla parte anteriore e posteriore della lama e con il margine tagliente localizzato solo sulla punta (non sui bordi paralleli del tagliente), al fine di ottimizzare il profilo del tunnel evitando stress stromale, che può derivare dalle manovre del manipolo faco all’interno di una microincisione.
Figura 4 - Incisione esterna troppo posteriore. Un’incisione esterna troppo posteriore determina la formazione di un tunnel troppo lungo con conseguente surriscaldamento del tunnel e distorsione corneale indotta dalle manovre eseguite con il manipolo faco. L’operatore è impedito nella verticalizzazione del manipolo necessaria per una scolpitura posteriore del nucleo
Complicanze dell’incisione esterna
Incisione esterna troppo posteriore: determina la formazione di un tunnel troppo lungo, tale da provocare complicanze intraoperatorie relative alla distorsione corneale ed al surriscaldamento del tunnel (Figura 4) Inoltre in presenza di un tunnel troppo lungo, le manovre eseguite con il manipolo faco possono determinare una distorsione corneale che pregiudica un’adeguata visione. In tali condizioni l’operatore è impedito nei movimenti di verticalizzazione del manipolo necessari per una scolpitura posteriore del nucleo. L’esecuzione di queste manovre determina una possibile rottura del tunnel o una distorsione corneale che può indurre edema o pieghe della Descemet nel post-operatorio. Un tunnel lungo inoltre rallenta il liquido in uscita dalla CA, la cui principale funzione è il raf-
Figura 5 - Incisione interna posteriore. Un’incisione interna troppo posteriore determina un precoce ingresso in camera anteriore con conseguente formazione di un tunnel di lunghezza ridotta. Il taglio della membrana di Descemet può non essere completo poiché parzialmente posteriore alla linea di Schwalb e quindi tale da terminare un distacco della membrana di Descemet. Infine tale condizione può inoltre predisporre ad un prolasso irideo con complicanze intraoperatorie