Enzo M. Vingolo Daniela Domanico Roberto Grenga
Oftalmologia di base
Enzo M. Vingolo Università “La Sapienza” di Roma – Polo Pontino Direttore U.O.C. Oculistica Ospedale “A. Fiorini” Terracina (LT) e Ospedale “Santa M. Goretti” - Latina Daniela Domanico Dirigente Medico I livello U.O.C. Oculistica Ospedale Santa M. Goretti - Latina Roberto Grenga Università “La Sapienza” di Roma Direttore U.O.C. Oftalmologia B Azienda Policlinico Umberto I - Roma
Copyright 2012 - Fabiano Gruppo Editoriale Fabiano Gruppo Editoriale - FGE srl Regione San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) e-mail: info@fgeditore.it - sito: www.fgeditore.it Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.
Grafica e stampa: FGE srl ISBN: 978-88-97929-01-7
INDICE
1
La visita oftalmica
15
1.1 Strumentazione
15
1.2 Storia clinica
16
1.3 Funzioni della vista
17
AcuitĂ visiva .......................................................................................................................................................... 17 Accomodazione ................................................................................................................................................... 18
1.4 Senso cromatico Valutazione del senso cromatico
19 .............................................................................................................. 20
1.5 Senso stereoscopico
21
1.6 MotilitĂ oculare
21
1.7 Cooperazione binoculare
21
Cover test monoculare ................................................................................................................................... 22 Cover test di scopertura ................................................................................................................................ 22 Cover test alternato .......................................................................................................................................... 23
Indice
1.8 Esame di ciglia e dotti lacrimali
23
1.9 Esame della congiuntiva
24
1.10 Esame della cornea
24
1.11 Esame della camera anteriore
24
1.12 Esame del cristallino
25
1.13 Oftalmoscopia
25
1.14 Misurazione pressione intraoculare
26
1.15 Campo visivo
26
2
Le palpebre
29
2.1 Conoscenze di base
29
Struttura palpebrale ........................................................................................................................................ 29 Ghiandole di meibomio .................................................................................................................................. 30
2.2 Esame palpebrale
30
2.3 Anomalie congenite
32
Coloboma ............................................................................................................................................................... 32 Epicanto .................................................................................................................................................................. 32 Anchiloblefaron .................................................................................................................................................. 32
2.4 Anomalie acquisite Ptosi .......................................................................................................................................................................... Entropion ............................................................................................................................................................... Ectropion ................................................................................................................................................................ Ciglia in trichiasi ............................................................................................................................................... Blefarospasmo ....................................................................................................................................................
2.5 Disordini della pelle e dei margini palpebrali Eczema da contatto .......................................................................................................................................... Edema palpebrale ............................................................................................................................................. Blefarite seborroica ......................................................................................................................................... Herpes Simplex palpebrale .......................................................................................................................... Herpes Zoster oftalmico ................................................................................................................................ Ascesso palpebrale ...........................................................................................................................................
33 33 34 34 35 35 36 36 36 37 37 38 39
Indice
2.6 Disordini delle ghiandole palpebrali
39
Orzaiolo ................................................................................................................................................................... 39 Calazio ..................................................................................................................................................................... 39
2.7 Tumori benigni Xantelasma ........................................................................................................................................................... Cisti dei dotti ........................................................................................................................................................ Mollusco contagioso ........................................................................................................................................ Corno cutaneo .................................................................................................................................................... Cheratoacantoma .............................................................................................................................................. Papilloma palpebrale ...................................................................................................................................... Emangioma ........................................................................................................................................................... Neurofibromatosi di tipo 1 (Recklinghausen) ...................................................................................
2.8 Tumori maligni
40 40 40 40 41 41 41 42 42 43
Carcinoma a cellule basali ........................................................................................................................... 43 Carcinoma squamocellulare ....................................................................................................................... 44 Adenocarcinoma ................................................................................................................................................ 44
3
Apparato lacrimale
45
3.1 Conoscenze di base
45
3.2 Film lacrimale
46
3.3 Test lacrimali
46
3.4 Test diagnostici
48
3.5 Flogosi delle ghiandole lacrimali
49
Dacrioadenite acuta e cronica ................................................................................................................... 49
3.6 Patologia delle vie lacrimali Dacriocistite acuta ............................................................................................................................................ Dacriocistite cronica ....................................................................................................................................... Dacriocistite neonatale (dacriostenosi) ................................................................................................ Canalicolite ...........................................................................................................................................................
3.7 Disfunzioni del sistema lacrimale
49 49 50 50 51 51
Cheratocongiuntivite sicca ........................................................................................................................... 51 Sindrome di Sjรถgren ....................................................................................................................................... 51
3.8 Tumori delle ghiandole lacrimali
52
Indice
4
Congiuntiva
53
4.1 Conoscenze di base
53
Struttura della congiuntiva .......................................................................................................................... 53 Funzioni del sacco congiuntivale .............................................................................................................. 53
4.2 Ispezione ed esame
54
4.3 Degenerazioni congiuntivali
54
Pinguecola ............................................................................................................................................................. Pterigio .................................................................................................................................................................... Pseudopterigio .................................................................................................................................................... Cheratomalacia .................................................................................................................................................. Emorragia sottocongiuntivale .....................................................................................................................
4.4 Congiuntiviti
54 55 55 55 56 56
Congiuntiviti secernenti ................................................................................................................................. 57 Congiuntiviti non secernenti ....................................................................................................................... 61
4.5 Tumori benigni Cisti congiuntivali .............................................................................................................................................. Papillomi ................................................................................................................................................................ Malattia di Bowman .......................................................................................................................................... Angiomi ................................................................................................................................................................... Nevi ............................................................................................................................................................................
4.6 Tumori maligni Epiteliomi ............................................................................................................................................................... Melanoma della congiuntiva ........................................................................................................................ Linfoma congiuntivale ..................................................................................................................................... Sarcoma di Kaposi congiuntivale .............................................................................................................
4.7 Depositi congiuntivali Tesaurismosi ........................................................................................................................................................ Concrezioni calcaree ....................................................................................................................................... Ocronosi ................................................................................................................................................................. Argirismo ................................................................................................................................................................
62 62 62 63 63 63 64 64 65 65 66 66 66 66 67 67
Indice
5
Cornea
5.1 Struttura Forma e localizzazione ................................................................................................................................... Embriologia ........................................................................................................................................................... Diametro ................................................................................................................................................................. Nutrimento ............................................................................................................................................................ Significato del film lacrimale per la cornea ....................................................................................... Trasparenza .......................................................................................................................................................... Protezione e supporto nervoso ..................................................................................................................
5.2 Metodi d’esame Esame alla lampada a fessura ................................................................................................................... Illuminazione diretta ........................................................................................................................................ Illuminazione indiretta .................................................................................................................................... Illuminazione retrograda ............................................................................................................................... Esame della cornea con colorante .......................................................................................................... Topografia corneale ......................................................................................................................................... Determinare la sensibilità corneale ........................................................................................................ Misurazione della densità dell’epitelio corneale .............................................................................. Misurazione del diametro corneale ......................................................................................................... Pachimetria corneale ...................................................................................................................................... Microscopia corneale confocale ...............................................................................................................
5.3 Anomalie di sviluppo
69 69 69 69 70 70 71 71 71 72 72 72 72 72 72 73 73 74 74 74 75 75
Anomalie di protrusione ................................................................................................................................ 75 Anomalie di grandezza corneale (microcornea e megalocornea) ......................................... 76
5.4 Cheratiti infettive Infezioni corneali: fattori predisponenti, patogeni e patogenesi ............................................ Note generali sulla diagnosi delle forme di cheratite infettiva ................................................ Cheratiti batteriche .......................................................................................................................................... Cheratiti virali ...................................................................................................................................................... Cheratite micotica ............................................................................................................................................. Cheratite da acanthamoeba ........................................................................................................................
5.5 Cheratiti non infettive Cheratite puntata superficiale ................................................................................................................... Cheratocongiuntivite sicca ........................................................................................................................... Cheratite da esposizione ............................................................................................................................... Cheratite neuro paralitica ............................................................................................................................ Problemi con le lenti a contatto ................................................................................................................ Cheratopatia bollosa ........................................................................................................................................
76 77 78 78 80 82 82 83 83 84 84 85 86 86
Indice
5.6 Depositi corneali e degenerazioni
87
Depositi corneali ................................................................................................................................................ 87 Degenerazioni corneali .................................................................................................................................. 89 Distrofie corneali ............................................................................................................................................... 89
6
Sclera
91
6.1 Struttura
91
6.2 Metodi di esame
91
6.3 Cambiamenti di colore
92
6.4 Stafiloma ed ectasia
92
6.5 Traumi
92
6.6 Infiammazioni
92
Episcleriti ............................................................................................................................................................... 93 Scleriti ...................................................................................................................................................................... 94
6.7 Tumori
7
95
Cristallino
7.1 Concetti di base
97 97
Posizione e sospensione ............................................................................................................................... 97 Embriologia e crescita .................................................................................................................................... 98 Metabolismo e invecchiamento del cristallino .................................................................................. 98
7.2 Anomalie di sviluppo della lente
99
7.3 Cataratta
99
7.4 Metodi d’esame
100
7.5 Cataratta acquisita
100
Cataratta senile ................................................................................................................................................ 100 Cataratta nelle patologie sistemiche .................................................................................................... 102 Cataratte complicate ..................................................................................................................................... 103
Indice
7.6 Cataratta alla nascita
105
Cataratte ereditarie ........................................................................................................................................ 105 Cataratta da infezione transplacentare .............................................................................................. 105
7.7 Terapia delle cataratte
106
Terapia medica ................................................................................................................................................. 106 Terapia chirurgica .......................................................................................................................................... 106 Indicazioni ottiche ........................................................................................................................................... 106 AffidabilitĂ della chirurgia della cataratta ......................................................................................... 107 Ecobiometria ...................................................................................................................................................... 107 Refrazione postoperatoria .......................................................................................................................... 107 Lente intraoculare (IOL) .............................................................................................................................. 107 Materiali della IOL ........................................................................................................................................... 108
7.8 Tecniche chirurgiche
108
Estrazione intracapsulare della cataratta .......................................................................................... 108 Estrazione extracapsulare della cataratta ......................................................................................... 109 Facoemulsificazione ....................................................................................................................................... 109
7.9 Cataratta secondaria
109
7.10 Dislocazione della lente
110
7.11 Chirurgia della cataratta nei bambini
110
8
Uvea
8.1 Struttura
113 113
Iride ......................................................................................................................................................................... 114 Corpo ciliare ...................................................................................................................................................... 114 Coroide .................................................................................................................................................................. 114
8.2 Anomalie alla nascita
115
Aniridia .................................................................................................................................................................. 115 Coloboma ............................................................................................................................................................. 115 Eterocromia ........................................................................................................................................................ 115 Albinismo ............................................................................................................................................................. 115
8.3 Infiammazioni
116
Iriti e iridocicliti acute .................................................................................................................................. 116 Iriti e iridocicliti croniche ........................................................................................................................... 117 Coroiditi ................................................................................................................................................................ 117
Indice
Oftalmia simpatica .......................................................................................................................................... 118 Vasculite retinica ............................................................................................................................................. 118 Uveite posteriore da toxoplasmosi ......................................................................................................... 119 Sindrome di Vogt – Koyanagi – Harada ............................................................................................. 119 Sarcoidosi oculare .......................................................................................................................................... 120 Sifilide oculare .................................................................................................................................................. 120 Tubercolosi oculare ....................................................................................................................................... 120
8.4 Patologie retiniche AIDS-correlate
121
8.5 Tumori uveali
122
Tumori vascolari .............................................................................................................................................. 122 Tumori pigmentati ........................................................................................................................................... 122
9
Vitro e retina
125
9.1 Vitreo
125
9.2 Metodi d’esame
125
Test di Bruckner (prova del riflesso rosso) ...................................................................................... 125
9.3 Patologie vitreali
126
Sinchisi vitreale ................................................................................................................................................ 126 Distacco posteriore vitreale (DPV) ........................................................................................................ 126 Emorragia vitreale (emovitreo) ................................................................................................................ 126 Persistenza di vitreo primitivo iperplastico ...................................................................................... 127 Commozione retinica (edema di Berlin) ............................................................................................ 127 Ialosi asteroide ................................................................................................................................................. 127 Sinchisi scintillante ........................................................................................................................................ 127 Amiloidosi vitreale ........................................................................................................................................... 127
9.4 Fondo oculare normale
128
9.5 Metodi d’esame
128
Visione dei colori ............................................................................................................................................. 128 Esami elettrofisiologici ................................................................................................................................. 129 Tomografia a coerenza ottica (OCT) ..................................................................................................... 130
9.6 Patologie vascolari
131
Retinopatia diabetica (RD) ......................................................................................................................... 131 Occlusione venosa retinica ........................................................................................................................ 134 Occlusione dell’arteria retinica ............................................................................................................... 135
Indice
Retinopatia ipertensiva e cambiamenti sclerotici ......................................................................... 137 Malattia di Coats .............................................................................................................................................. 138
9.7 Anomalie retiniche eredodegenerative
139
Retinite pigmentosa (RP) ........................................................................................................................... 139 Malattia di Stargardt ...................................................................................................................................... 141 Distrofia vitelliforme di Best ...................................................................................................................... 141
9.8 Patologie retiniche degenerative
142
Distacco di retina ............................................................................................................................................ 142 Retinoschisi degenerativa .......................................................................................................................... 145 Degenerazioni retiniche periferiche ..................................................................................................... 146 Corioretinopatia sierosa centrale ........................................................................................................... 147 Degenerazione maculare legata all’età ............................................................................................... 148 Miopia degenerativa ....................................................................................................................................... 149
9.9 Retinopatia della prematurità (ROP)
150
9.10 Retinopatia tossica
151
9.11 Retinite virale
152
9.12 Retinite nella malattia di Lyme
153
9.13 Disordini parassitari retinici
153
9.14 Tumori retinici ed amartomi
154
Retinoblastoma ................................................................................................................................................. 154 Astrocitoma ......................................................................................................................................................... 155 Emangioma ......................................................................................................................................................... 156
10
Glaucoma
159
10.1 Definizione e classificazione
159
Epidemiologia .................................................................................................................................................... 159 Fisiologia e fisiopatologia della circolazione dell’umore acqueo ......................................... 160 Classificazione .................................................................................................................................................. 160
10.2 Metodi d’esame
161
Illuminazione obliqua della camera anteriore ................................................................................ 161 Esame alla lampada a fessura ................................................................................................................. 161 Gonioscopia ........................................................................................................................................................ 161 Pachimetria ........................................................................................................................................................ 162
Indice
Tonometria: misura della pressione intraoculare ......................................................................... 163 Oftalmoscopia del disco ottico ................................................................................................................. 164 OCT: tomografia del disco ottico e delle fibre nervose .............................................................. 165 Campo visivo ...................................................................................................................................................... 166
10.3 Glaucoma primario
167
Glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA) ................................................................................ 167 Glaucoma primario da chiusura d’angolo ........................................................................................ 171
10.4 Glaucomi secondari
174
Glaucoma pseudoesfoliativo ...................................................................................................................... 174 Glaucoma pigmentario ................................................................................................................................. 174 Glaucoma da cortisone ................................................................................................................................ 174 Glaucoma infiammatorio ............................................................................................................................. 174 Glaucoma facolitico ........................................................................................................................................ 174 Glaucoma secondario da chiusura d’angolo ................................................................................... 175 Glaucomi dell’infanzia .................................................................................................................................. 175
11
Ottica e refrazione
179
11.1 Acuità visiva
179
11.2 Refrazione: emmetropia ed ametropia
180
11.3 Accomodazione
181
Meccanismi di accomodazione ................................................................................................................ 181 Intervallo di accomodazione ..................................................................................................................... 182
11.4 Adattamento alla luce
182
11.5 Test della refrazione
183
Retinoscopia (test delle ombre) .............................................................................................................. 183 Refrattometria ................................................................................................................................................... 183 Autorefrattometria .......................................................................................................................................... 184
11.6 Anomalie di refrazione
184
Miopia .................................................................................................................................................................... 184 Ipermetropia ...................................................................................................................................................... 186 Astigmatismo ...................................................................................................................................................... 188
1
LA VISITA OFTALMICA
1.1 STRUMENTAZIONE La strumentazione di base per un medico non oftalmologo è la seguente: • oftalmoscopio diretto per l’esame del fondo oculare; • luce a focalizzazione diretta per l’esame della reazione pupillare e della camera anteriore; • lente asferica per l’esame della camera anteriore; • tavola “ottotipo” di base per l’esame dell’acuità visiva a 3 o 5 metri; • retrattore palpebrale di Desmarres o un bastoncino di cotone sterile per l’eversione palpebrale; • aghi da insulina o meglio “fresetta automatica” per asportazione di corpi estranei corneali. Medicazioni raccomandate: • collirio anestetico topico (per esempio ossibuprocaina 0,4% in gocce) per anestesia locale durante la rimozione di corpi estranei congiuntivali o corneali o per anestetizzare l’occhio prima di lavaggi congiuntivali che vanno effettuati dopo contatto oculare accidentale con sostanze acide o basiche (es.: calce, ammoniaca, candeggina…); • soluzione fisiologica sterile per lavaggi di primo soccorso dopo contatto accidentale con sostanze estranee; • colliri antibiotici per trattamenti urgenti, bende oculari sterili e nastro adesivo in cellulosa per un miglior bendaggio protettivo. → Dopo ogni emergenza oculare bisognerebbe consultare sempre un oftalmologo!
16
OFTALMOLOGIA DI BASE
1.2 STORIA CLINICA Una storia clinica completa include quattro aspetti: STORIA FAMILIARE: molte patologie oculari sono ereditarie o ad alta incidenza nella stessa famiglia (es.: errori di refrazione, glaucoma, strabismo, distacco retinico, distrofie retiniche…). Uno degli esempi più eclatanti è il glaucoma cronico semplice che spesso è asintomatico anche in presenza di un danno visivo molto marcato. Il rischio relativo è di circa 1/10 nei parenti di primo grado e una diagnosi precoce consente di arrestare totalmente la malattia ad uno stato molto iniziale. Anche una storia familiare di strabismo può essere un fattore di rischio per la presenza o lo sviluppo di strabismo, senza sottovalutare le malattie eredodegenerative della retina (in questi casi è importante anche saper estrapolare un buon albero genealogico risalendo il più possibile ai parenti più prossimi e remoti). STORIA MEDICO FARMACOLOGICA: molte patologie oculari possono correlarsi a patologie sistemiche e molti aspetti andrebbero investigati: diabete, disordini tiroidei o reumatici, infezioni, ipertensione. L’uso prolungato di alcuni farmaci può indurre glaucoma o cataratta (es.: da corticosteroidi) o l’uso di clorochina può provocare maculopatia così come l’uso prolungato di cordarone può dar luogo alla cheratopatia a “baffo di gatto”. STORIA OFTALMOLOGICA: troppo spesso è effettuata in modo superficiale e frettoloso, invece è essenziale ricercare informazioni riguardanti lo stato attuale e pregresso. Es.: se il paziente lamenta lacrimazione (mono o binoculare, semplice o accompagnata da bruciore, neutra o con occhi rossi, sempre o in particolari momenti della giornata o dell’anno, se portatore di LAC); se il paziente lamenta visione offuscata (mono o binoculare, da quanto tempo, insorgenza lenta o improvvisa, nella visione per lontano o per vicino, totale o settoriale). Inoltre bisogna sempre investigare l’eventuale assunzione di farmaci o medicamenti locali e sistemici nonché eventuali interventi chirurgici ricordando che spesso il paziente, soprattutto se anziano, dimentica di riferire nozioni importanti. STORIA CLINICA CORRENTE: investigare sempre sul motivo della visita, se trattasi di un semplice controllo o se lamenta qualcosa nello specifico e soffermarsi sui sintomi riferiti.
1. La visita oftalmica
17
1.3 FUNZIONI DELLA VISTA ACUITÀ VISIVA La capacità dell’occhio di discriminare il più piccolo dettaglio di un carattere ad una distanza determinata è definita come acuità visiva. Siccome in ogni soggetto può differire leggermente si è definita convenzionalmente dopo rilievi statistici eseguiti su un campione di popolazione molto vasto. L’acuità visiva normale (naturale) si misura facendo leggere il soggetto prima con un occhio alla volta poi binocularmente determinati caratteri standardizzati su una tavola retroilluminata detta ottotipo.
Figura 1.1 Esame del visus naturale (non corretto) monoculare in bambino di 6 anni con telaio di prova pediatrico
La misura è data dalla frazione di Snellen: l’acuità visiva di un soggetto è data dal rapporto tra la distanza alla quale il soggetto legge un determinato carattere (d) e la distanza alla quale un occhio normale leggerebbe lo stesso (D)
Acuità visiva = d/D Il visus normale è quello di un soggetto in grado di leggere un carattere o un simbolo la cui altezza sottenda ad un angolo di 5’ ed il cui dettaglio caratterizzante (cioè tratto più piccolo di esso visibile) sottenda ad un angolo di 1’ cioè l’angolo minimo in cui due punti sono ancora visibili come separati tra loro. È bene precisare che oggi si usano ottotipi a proiezione che hanno perlopiù soppiantato i vecchi a retroilluminazione. Questi modelli non sottostanno alla regola precisa della distanza di 3 o 5 metri poiché, entro precisi limiti, si autoregolano su un quadro di proiezione e con un semplice telecomando si possono ottenere moltissimi test e non tutti presenti nei vecchi ottotipi (tavole per astigmatismo, rosso/verde, simboli per visus dei bambini, E di Albini unite e separate, C di Landolt, test numerici ed ortottici…).
18
OFTALMOLOGIA DI BASE
Tabella per visus al di sotto di 1 / 10 SNELLEN
Valore in decimi
Valore frazionaro
5/50
1/10
0,1
4/50
0,8/10
0,08
3/50
0,6|10
0,06
2,5/50
0,5/10 → 1/20
0,05
2/50
0,4/10
0,04
1,5/50
0,3/10 → 1/30
0,03 0,02
1/50
0,2/10 → 1/50
Conta dita a 1 m
Conta dita a 1 m
Conta dita a 50 cm
Conta dita a 50 cm
Conta dita a 30 cm
Conta dita a 30 cm
Moto manu
Moto manu
Percezione luminosa (se ori)
Percezione luminosa (se ori)
ACCOMODAZIONE Si definisce accomodazione la capacità dell’occhio di modificare il suo potere diottrico in modo da permettere una buona conservazione della qualità dell’immagine sia nella visione da lontano che per vicino. La massima distanza in cui un occhio in fase di riposo distingue nitidamente un oggetto è detta punto remoto, mentre la minima distanza alla quale un oggetto è ancora percepibile nitidamente è detta punto prossimo e la funzione visiva frapposta tra i due punti è definita come estensione accomodativa. La massima escursione visiva che può compiere il cristallino è detta ampiezza accomodativa, questa comincia a ridursi dopo i 40 anni di età e prende il nome di presbiopia. L’ampiezza accomodativa piena raggiunge le 3,5–4 diottrie e si riduce progressivamente fino a raggiungere lo zero verso i 60 anni. Per correggere la presbiopia si usano lenti correttive sferiche positive da +1.00 D (diottrie) a +3.00 D (corrispondenti alle varie fasce di età, vedi Tabella seguente) o maggiori di +3.00 D in caso di soggetti ipovedenti (ma in questo ultimo caso vengono usate anche altre lenti particolari; l’ipovisione è un altro grande argomento che pretende e merita una trattazione a parte.) Correzione della presbiopia fisiologica (distanza circa 30 - 35 cm.) ETA’
LENTI SFERICHE POSITIVE (in addizione alla eventuale correzione per lontano)
40
+ 1,00 dio rie
45
+ 1,50 dio rie
50
+ 2,00 dio rie
55
+ 2,50 dio rie
60
+ 3,00 dio rie
1. La visita oftalmica
19
Nella presbiopia il punto di focalizzazione cade dietro la retina per diminuita accomodazione, ecco perché l’apposizione di una lente sferica positiva, di adeguato valore diottrico per l’età del soggetto permette la convergenza di tale punto sulla retina permettendone una nitida messa a fuoco. Tabella di Donder (ampiezza accomodativa per le diverse età) Età (anni) Accomodazione (DIOTTRIE)
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
68
14
13
12
11
10
9
8
7
6
4,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Questa tabella mostra chiaramente come l’accomodazione sia inversamente proporzionale all’aumentare dell’età: prima dei 40 anni essa decresce di 1 D ogni 4 anni; tra i 40 e i 48 anni l’accomodazione decresce di 1,5 D ogni 4 anni mentre dopo i 48 anni la diminuzione è pari a 0,5 diottrie sempre ogni 4 anni.
CICLOPLEGIA Si intende per cicloplegia il blocco o paralisi momentanea del muscolo ciliare indotta da farmaci; questa metodica è indicata ogni qualvolta l’accomodazione (come avviene nei soggetti giovani) si ritenga possa essere un ostacolo all’analisi ottimale del vizio di refrazione. Altra applicazione è quella a scopo preventivo (es.: evitare la formazione di sinechie irido-lenticolari) in particolari patologie infiammatorie dette uveiti. La cicloplegia si realizza con l’uso di colliri a base di molecole che provocano il blocco del muscolo sfintere della pupilla realizzando la cosiddetta midriasi; l’effetto di questa midriasi differisce da quello causato da farmaci simpaticomimetici che invece provocano un blocco recettoriale del sistema colinergico parasimpatico di cui il farmaco principale è l’atropina (un sale d’ammonio quaternario).
1.4 SENSO CROMATICO La retina è sensibile alle onde elettromagnetiche comprese tra 380 e 760 nm (nanometri) che formano lo spettro della luce “visibile”. La luce con lunghezze d’onda superiori rientra nella gamma degli infrarossi mentre i raggi ultravioletti presentano lunghezze d’onda inferiori ed entrambi non sono visibili all’occhio umano. La capacità di discernere i colori deriva dalla teoria “tricromatica” (dagli studi di T. Young, Koenig ed Helmholtz) secondo cui esistono 3 colori fondamentali o primari (proprio perché mescolandone due non si può ottenere il terzo): rosso, verde e blu; tutti i colori dello spettro cromatico sarebbero la combinazione di questi. La percezione dei colori sarebbe possibile solo attraverso i coni sensibili ai tre colori primari e proprio dal
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OFTALMOLOGIA DI BASE
sommarsi della stimolazione di due o tre tipi di coni sarebbe possibile visualizzare le sfumature intermedie degli altri colori che conosciamo. La visione dei colori è peculiare della macula proprio perché effettuata attraverso i coni ed in caso di danni maculari il senso cromatico è principalmente colpito.
VALUTAZIONE DEL SENSO CROMATICO I metodi per valutare la capacità di discernimento dei colori sono vari, dai più semplici ai più sofisticati.
METODO DELL’APPAIAMENTO (ESAME CON LE MATASSINE) Si presentano all’esaminato alcune matassine di vari colori e si chiede di appaiare quelle di egual colore; questo metodo è veloce e facilmente praticabile ma non è utile nella discriminazione fine dell’eventuale difetto poiché il soggetto si può aiutare in base ad altre caratteristiche dei colori (es. saturazione, luminanza ecc…)
METODO DELLA CONFUSIONE O DISCRIMINAZIONE (TAVOLE DI ISHIHARA) Vengono presentate al soggetto delle tavole dette di “Ishihara” composte da piccoli pallini colorati di diverso diametro e variabili sia in colore che in intensità dello stesso. Ogni tavola presenta al centro una figura (solitamente un numero, come mostrato nell’esempio accanto) composta sempre da piccoli pallini colorati ma di colore differente. Il soggetto con un deficit parziale leggerà un numero errato mentre quello con un deficit assoluto non avrà percezione di alcuna figura. Figura 1.2 Esempio di “tavola di Ishihara”
METODO DEL RAGGRUPPAMENTO (PASTIGLIE COLORATE) È uno dei metodi più sofisticati per il discernimento anche delle sfumature dei vari colori, infatti si usano delle scatole in cui vanno disposte ordinatamente delle pastiglie colorate con sfumature variabili anche di uno stesso colore e la difficoltà varia notevolmente dal Panel 15 Hue test al sofisticato e complesso Fanswort 100 Hue test.
1. La visita oftalmica
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1.5 SENSO STEREOSCOPICO
Figura 1.3 Esempio di test stereoscopico (random dot) che si sottopone mediante lenti 3D
La stereopsi è la visione che noi percepiamo come tridimensionale ed ha origine dalla simultanea stimolazione retinica di elementi orizzontali (gli elementi verticali non inducono effetto stereoscopico). L’area di Panum è definita come l’area di visione binoculare simultanea cioè zona in cui è possibile la visione binoculare con la percezione della profondità, al di fuori di questa area si presenta la diplopia.
1.6 MOTILITÀ OCULARE Dopo aver immobilizzato la testa del soggetto, l’esaminatore chiede al paziente di guardare verso ognuna delle nove posizioni di sguardo: 1. in alto a destra, 2. in alto, 3. in alto a sinistra, 4. a destra, 5. dritto, 6. a sinistra, 7. in basso a destra, 8. in basso, 9. in basso a sinistra. L’esame delle sei posizioni di sguardo cardinali (destra, sinistra, in alto a destra, in basso a destra, in alto a sinistra ed in basso a sinistra) è sufficiente a verificare l’eventuale paralisi di uno dei sei muscoli extraoculari. Un errore nei movimenti oculari è il risultato di un blocco muscolare che è facilmente visibile con questo semplice esame. Solo uno dei muscoli retti è coinvolto in ogni posizione di sguardo destra o sinistra (muscolo retto mediale o laterale): tutte le altre posizioni di sguardo sono dovute al lavoro di tutti gli altri muscoli.
1.7 COOPERAZIONE BINOCULARE Il test più importante per un’indagine della qualità della visione binoculare è il Cover Test. Questo test oltre ad analizzare l’aspetto qualitativo della visione binoculare, in mani esperte fornisce informazioni quantitative importanti dello stato visivo binoculare del soggetto studiato. Il cover test non necessita di strumentazioni particolari, si esegue velocemente e lo si può effettuare a persone di tutte le età.
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OFTALMOLOGIA DI BASE
Gli strumenti che si utilizzano sono: •
PALETTA OCCLUSORIA di colore nero che funge da dissociatore totale della funzione binoculare (nel caso di bambini piccoli è preferibile l’uso della mano);
•
MIRA DI FISSAZIONE di genere vario, anche in base all’età del paziente. Da lontano (5 metri) si usa solitamente una mira di proiezione su schermo, della dimensione di circa 2 o 3 cm, mentre è sicuramente utile qualcosa di più interessante per i bambini. Da vicino (40 cm) si usa preferibilmente una luce puntiforme non abbagliante, che consente di ottenere i riflessi corneali che favoriscono delle valutazioni più fini; nei bambini è sempre meglio l’uso di oggetti simpatici come pupazzetti, animaletti e simili.
Il cover test si esegue da lontano e da vicino sia per una normale differenza delle condizioni eteroforiche alle due distanze, sia talvolta, per assenza di visione binoculare ad una distanza e non all’altra. Il test si effettua in naturale e con gli occhiali abitualmente indossati dalla persona se ne è in possesso per valutarne le eventuali diversità di comportamento. Si distinguono tre tipi diversi di cover test che si utilizzano di routine con pazienti normali, più un tipo di cover test con i prismi che si utilizza solamente in pazienti strabici per quantificare l’angolo di deviazione oltre al Parks Three Step Test per determinare il muscolo paretico in caso di strabismo verticale.
COVER TEST MONOCULARE Questo test investiga l’eventuale esistenza di uno strabismo che può presentarsi come orizzontale, verticale o di ambedue le forme e con deviazioni elevate come a piccolo angolo che sono le più difficili da rilevare. Si invita il paziente a fissare la mira e si occludono gli occhi alternativamente osservando il comportamento di quello rimasto scoperto.
COVER TEST DI SCOPERTURA Questo test si esegue sempre dopo il cover test monoculare eseguito in entrambi gli occhi e dopo aver escluso un eventuale strabismo. Consiste nell’osservazione dell’occhio precedentemente coperto per almeno 5 secondi, investigando così l’eventuale presenza di forie, la compensazione delle stesse e se il movimento di recupero della fusione è fluido. Il test andrebbe eseguito prima in un occhio e poi nell’altro e ripetuto più volte in modo da non tralasciare neanche la minima possibile anomalia.
1. La visita oftalmica
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COVER TEST ALTERNATO Si copre alternativamente un occhio dopo l’altro senza mai lasciarli scoperti entrambi nello stesso momento e, interrompendo la fusione si può rilevare un’eventuale deviazione latente, oppure in caso di deviazione manifesta l’angolo può apparire maggiore rispetto a quello rilevato nella fase monolaterale. Il Cover Test alternante si utilizza per rilevare l’esistenza di un’eventuale foria e per effettuarne una quantificazione approssimata. Se nella fase monolaterale non si evidenzia strabismo e nella fase alternante sono apprezzabili dei movimenti, significa che il paziente è eteroforico; nel caso si noti un movimento nella fase monolaterale, sarà presente anche nella fase alternante e, come già rilevato nel cover test di scopertura si evidenzia di quale foria si tratta dal tipo di movimento. Funzione primaria dei muscoli extraoculari in funzione della direzione di sguardo ROTAZIONE INTERNA
ROTAZIONE ESTERNA
INCLINAZIONE TESTA A DX
Re o superiore destro Obliquo superiore destro
Re o superiore sinistro Obliquo superiore sinistro
INCLINAZIONE TESTA A SN
Re o superiore sinistro Obliquo superiore sinistro
Re o inferiore destro Obliquo inferiore destro
ELEVAZIONE
DEPRESSIONE
SGUARDO A DX
Obliquo inferiore sinistro Re o superiore destro
Obliquo superiore sinistro Re o inferiore destro
SGUARDO A SN
Re o superiore sinistro Obliquo superiore destro
Re o inferiore sinistro Obliquo inferiore destro
1.8 ESAME DI CIGLIA E DOTTI LACRIMALI La palpebra superiore ad occhi normalmente aperti ricopre circa la metà corneale mentre la palpebra inferiore di minore estensione si pone quasi a filo del margine inferiore dell’iride. Il canalino lacrimale si esplora alla lampada a fessura con una lieve pressione sotto il puntino lacrimale inferiore ed è considerato normale se non rigurgita alla digitopressione, in caso contrario si assiste ad intensa lacrimazione (detta epifora) a volte accompagnata da secrezione muco purulenta.
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OFTALMOLOGIA DI BASE
La pervietà del dotto naso-lacrimale si sonda instillando soluzione di fluorescina al 10% nel sacco congiuntivale e si può ritenere aperto solo quando il colorante è espulso attraverso il secreto nasale dopo circa 2 minuti. In caso di ostruzione o infezioni ed infiammazioni del dotto lacrimale bisogna sempre ricorrere ad un’accurata visita oftalmologica per evitare complicanze anche gravi.
1.9 ESAME DELLA CONGIUNTIVA La congiuntiva deve essere esaminata con un’ispezione diretta: la congiuntiva bulbare è visibile ad occhio aperto fino alle ciglia, mentre per una migliore ispezione sempre alla lampada a fessura si invita il paziente a muovere l’occhio in tutte le posizioni esterne. Infine tirando in basso la palpebra inferiore si osserva la congiuntiva inferiore ed effettuando l’eversione della palpebra superiore si osserva la più estesa congiuntiva sottopalpebrale superiore; la congiuntiva normale è trasparente, lucida, bianco perlacea e normoirrorata dai vasi capillari.
1.10 ESAME DELLA CORNEA La cornea si esamina con una luce puntiforme ed una lente d’ingrandimento, ancora meglio alla lampada a fessura anche a forte ingrandimento. La cornea è trasparente, speculare e avascolare. È importante sondare l’eventuale presenza di abrasioni, cicatrici o zone di discontinuità con l’apposizione di fluorescina ed illuminata con luce azzurra. È importante anche sondare la sensibilità corneale in entrambi gli occhi: invitando il soggetto a guardare dritto avanti e tenendo aperta la palpebra superiore si tenta di toccare la cornea sondando il riflesso di chiusura. Un deficit depone per una neuropatia facciale o del trigemino o per un’infezione corneale di tipo virale.
1.11 ESAME DELLA CAMERA ANTERIORE La camera anteriore (CA) è piena di umore acqueo e deve essere perfettamente trasparente, bisogna sempre controllare l’eventuale presenza di cellule infiammatorie, di pus (ipopion) o di sangue (ipoema). È fondamentale controllare la profondità della camera anteriore che è normale solo quando tutta l’iride, sotto il fascio luminoso della lampada a fessura che si porta da un lato all’altro, è perfettamente visibile ed illuminabile senza zone d’ombra. Soggetti con CA bassa durante la dilatazione possono manifestare un pericoloso attacco di glaucoma acuto.
1. La visita oftalmica
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1.12 ESAME DEL CRISTALLINO Il cristallino è visibile solo con la lampada a fessura, se trasparente e normale l’illuminazione diretta mostra un riflesso rosso del fondo altrimenti si noteranno opacità di differenti intensità ed opacità dal grigio chiaro al giallognolo fino al marrone. L’esplorazione accurata del cristallino prevede l’esame in midriasi per valutare la localizzazione delle eventuali opacità (nucleare, corticale, posteriore…).
1.13 OFTALMOSCOPIA Una buona oftalmoscopia è essenziale in molte patologie oculari ed è di fondamentale supporto per quelle sistemiche (è importante un esame del fondo oculare semestrale per i soggetti cardiopatici, diabetici, oncologici etc.). Inoltre ogni visita oculistica dovrebbe terminare con l’oftalmoscopia meglio se in midriasi senza però trascurare i possibili rischi della dilatazione come un possibile attacco di glaucoma acuto; bisognerebbe infatti avvisare i pazienti di fare attenzione a richiedere un controllo immediato oftalmologico in caso di dolore oculare o percezione visiva di aloni iridescenti attorno alle sorgenti luminose dopo dilatazione pupillare. Il farmaco per dilatazione più utile è la tropicamide in collirio all’1% che fornisce una rapida azione a breve durata nel tempo con modesti effetti sull’accomodazione. L’effetto può comunque durare anche alcune ore, pertanto è conveniente avvisare il paziente che è preferibile evitare la guida sino alla completa risoluzione dell’appannamento visivo. L’oftalmoscopia viene effettuata con l’oftalmoscopio ed una lente (+20, +25, +28) a pupilla in midriasi farmacologica invitando il paziente a guardare lontano fissando un oggetto in modo da mantenere l’occhio fermo e riducendo la costrizione pupillare dovuta al riflesso accomodativo. La luce dell’oftalmoscopio deve essere indirizzata fino ad ottenere un riflesso rosso in campo pupillare, dovuto alla riflessione della luce dal fondo, se questo riflesso non dovesse essere presente o risultasse diminuito con buona probabilità vi è una opacità tra la cornea e la retina e l’opacità più comune tra tutte è la presenza di una cataratta. Deve essere quindi ricercato e messo a fuoco il disco ottico la cui osservazione può essere una delle poche opportunità per diagnosticare precocemente alterazioni potenzialmente anche molto gravi per il paziente. I margini sfumati del disco ottico potrebbero essere un segno iniziale di neoformazione cerebrale così come un’escavazione del nervo ottico può essere segno precoce di un glaucoma cronico ad angolo aperto. Neovascolarizzazioni dello stesso possono annunciare una retinopatia proliferativa in pazienti asintomatici e che potrebbe condurre il paziente a cecità in breve tempo e un’atrofia ottica può essere l’unico segno di un pregresso episodio di neurite ottica o di una neoformazione espansiva cerebrale. La retina dovrebbe essere analizzata accuratamente per ricercare eventuali emorragie, neovasi ed essudati, un’oftalmoscopia con un filtro verde a luce rosso-priva può essere utile ad accentuare i vasi retinici ed i microaneurismi. È importante esaminare con molta attenzione la macula per valutare alterazioni pigmentarie o una maculopatia essudativa senile oppure gli essudati di una retinopatia diabetica.
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OFTALMOLOGIA DI BASE
1.14 MISURAZIONE PRESSIONE INTRAOCULARE La valutazione della pressione endoculare digitalmente è possibile solo in caso di una pressione intraoculare notevolmente elevata come nel caso di glaucoma acuto, per effettuarla è necessario invitare il paziente a guardare in basso e appoggiare lievemente i polpastrelli premendo attentamente il bulbo fra due dita in comparazione con l’altro occhio o con l’occhio di un altra persona (l’esaminatore) sicuramente nei limiti del normale. L’occhio con glaucoma acuto ha una consistenza molto dura (come legno o pietra). La possibilità di un glaucoma ad angolo stretto va accuratamente valutata in ogni persona con più di 50 anni di età che presenta un occhio rosso.
1.15 CAMPO VISIVO Analizzare il campo visivo (CV) suggerisce informazioni sulla localizzazione di eventuali lesioni ed è utile per una corretta diagnosi. Una perdita del campo visivo inferiore suggerisce lesioni dell’emiretina superiore mentre uno scotoma centrale indica usualmente problemi maculari. Un’emianopsia (perdita di metà del campo visivo) omonima (dello stesso lato) può indicare problemi cerebrali soprattutto se il paziente presenta un disturbo visivo. DIAGNOSI: un’emianopsia bitemporale potrebbe deporre per un tumore ipofisario, mentre uno scotoma arcuato a partenza dalla macchia cieca è solitamente patognomonico di glaucoma. Per testare il campo visivo, anche in assenza di apparecchiature adeguate ed avere sufficienti informazioni, il paziente dovrebbe sedere direttamente difronte l’esaminatore e chiudendo l’occhio non testato con la propria mano, guardare il viso dell’esaminatore stesso fornendo indicazioni circa il centro del viso, il naso, la bocca così da riferire informazioni sul CV centrale. Se non sono rilevabili deficit importanti, il CV andrebbe testato con metodiche più sofisticate. Testando il campo visivo perifericamente con i movimenti delle dita o con l’uso di una penna, si possono evidenziare difetti campimetrici severi ma un test più sensibile utilizza la percezione del colore rosso che è la funzione che per prima viene danneggiata; un punto rosso viene spostato dalla periferia verso il centro chiedendo al paziente quando ha la percezione cromatica. Un altro test può essere effettuato testando la percezione del rosso nei diversi quadranti, un buon esempio d’uso è nel caso di tumori ipofisari (acromegalia) in cui si può evidenziare un deficit precoce per il rosso nei quadranti temporali comparando la qualità della percezione nei quadranti superiori temporali e nasali.
1. La visita oftalmica
Figura 1.4 Campo visivo computerizzato tipo OCTOPUS: in OS scotoma supero nasale
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