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ISSN - 1973 – 9400 Registrazione al tribunale di Asti n. 8 del 01/09/2004

Rivista Scientifica di Oftalmologia Peer-reviewed Journal of Ophthalmology N. 2/13 - XI ANNO

PATROCINATA DA Società Oftalmologica Italiana (SOI) Associazione Dirigenti Medici Oculisti Italiani (ADMOI) Accademia Italiana di Oftalmologia Legale (AIOL) European Contact Lens Society of Ophthalmologists (ECLS) Società Italiana Biomateriali e Dispositivi Oftalmici (SIBDO) Società Italiana Cellule Staminali e Superficie Oculare (SICSSO) Società Italiana di Contattologia Medica (SICoM) Società Italiana del Glaucoma (SIGLA) Società Italiana di Oftalmologia Geriatrica (SIOG) Società Italiana di Oftalmologia e Sport (SIOS) Società Italiana di Ottica Fisiopatologica (SIOF) Società Italiana di Semeiotica Oftalmica (SISO) Società Italiana Trapianto di Cornea (SITRAC)

ORGANO UFFICIALE ACCADEMIA ITALIANA DI OFTALMOLOGIA LEGALE – AIOL ASSOCIAZIONE DIRIGENTI MEDICI OCULISTI ITALIANI – ADMOI SOCIETÀ ITALIANA BIOMATERIALI E DISPOSITIVI OFTALMICI – SIBDO SOCIETÀ ITALIANA DEL GLAUCOMA – SIGLA SOCIETÀ ITALIANA DI CONTATTOLOGIA MEDICA – SICoM SOCIETÀ ITALIANA DI OFTALMOLOGIA GERIATRICA – SIOG SOCIETA ITALIANA DI OFTALMOLOGIA E SPORT – SIOS SOCIETÀ ITALIANA DI OTTICA FISIOPATOLOGICA – SIOF SOCIETÀ ITALIANA DI SEMEIOTICA OFTALMICA – SISO

DIRETTORE EDITORIALE Pasquale Troiano DIRETTORE RESPONSABILE Ferdinando Fabiano COMITATO SCIENTIFICO Pasquale Aragona (Messina) Dario Aureggi (Como) Francesco Bandello (Milano) Costantino Bianchi (Milano) Mario Bifani (Napoli) Emanuela Bonci (Roma) Massimo Camellin (Rovigo) Fulvio Carraro (Empoli) Eliseo De Gioia (Torino) Riccardo Frosini (Firenze) Giovanni B. Frongia (Ancona) Severo Fruscella (Roma) Pier Enrico Gallenga (Chieti) Viardo Goffi (San Benedetto del Tronto, AP) Filippo Incarbone (Como) Paolo Limoli (Milano) Alberto Manganotti (Verona) Lorenzo Mannucci (Padova) Umberto Merlin (Rovigo) Antonio Mocellin (Lecce) Alberto Montericcio (Trapani) Marco Nardi (Pisa) Giuseppe Nuzzi (Parma) Stefano Palma (Roma) Giuseppe Perone (Como) Bruno Piccoli (Roma) Antonino Pioppo (Palermo) Matteo Piovella (Monza) Antonello Rapisarda (Catania) Roberto Ratiglia (Milano) Vittorio Roncagli (Ravenna) Vincenzo Sarnicola (Grosseto) Carlo Sborgia (Bari) Giorgio Tassinari (Bologna) Agatino Vinciguerra (Trieste) Vincenzo Vingolo (Roma) Lucio Zeppa (Benevento) SEGRETERIA DI REDAZIONE Pierpaola Eraldi

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Orbital lymphangioma: a rare case report Veena Gupta, Shilpa Garg, Sonia Hasija, Jyoti Sharma, Rachneet Kohli, Pansi Gupta, Carla Enrica Gallenga, Rajeev Sen

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Metastasi orbitarie di carcinoma mucoepidermoide polmonare

Antonio Laborante, Costanza Longo, Matteo Dicembrino, Angela Soccio, Roberto Cocchi, Nicola Pederneschi

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Infezioni in gravidanza e danni oculari sul prodotto del concepiemento Giuliana Zambelli, Savino D'Amelio

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Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: case report Fabio Mazzolani, Carlo F. Lovisolo, Enea Moretti

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Retinopatia diabetica e gravidanza Nicola Pescosolido, Federica Pranno, Orazio Campagna

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Sezione

REDAZIONE Fabiano Gruppo Editoriale Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) STAMPA Fabiano Gruppo Editoriale - FGE srl

FGE srl − Reg. S. Giovanni 40 − 14053 Canelli (AT) − Tel. 0141 1768908 – Fax 0141 1768900 e-mail: editore@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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Orbital lymphangioma: a rare case report Veena Gupta1, Shilpa Garg1, Sonia Hasija1, Jyoti Sharma1, Rachneet Kohli1, Pansi Gupta1, Carla Enrica Gallenga*, Rajeev Sen1 1 Department of Pathology - PGIMS Rohtak – Haryana * Department Biomedical Surgical Sciences - Section Ophthalmology - University of Ferrara - Italy

ABSTRACT Orbital lymphangiomas or venous lymphatic malformations are congenital malformations of lymphatic channels and present management challenges to ophthalmologists and orbital surgeons.

It is an uncommon benign cystic lesion generally manifesting in childhood. Clinically usually present with a slowly progressive proptosis, displacement of the globe, ptosis and restriction of eye movements. Spontaneous intraorbital hemorrhage may cause acute proptosis, compressive optic neuropathy and loss of vision. Management of orbital lymphangioma is difficult and surgery remains the treatment of choice. A 3 days old male child presented with congenital, progressive, unilateral proptosis. We report this case because of its rarity and also review the relevant literature.

KEYWORDS Orbital lymphangioma; venous lymphatic malformation; proptosis

Orbital lymphangioma: a rare case report Sottoposto alla redazione il 12 MArzo 2013 Ia revisione 2 Aprile 2013 Accettato per la pubblicazione il 2 Maggio 2013

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INTRODUCTION Orbital lymphangioma is an uncommon benign cystic lesion generally manifesting in childhood. Recurrent hemorrhage and expansion can lead to vision loss and

disfigurement1. Only few cases have been reported in the literature so far2. Herein, We present a case of 3 days old male child presenting with proptosis, decreased eye movements and chemosis of right eye.

Enucleation was done and sent for histopathological examination which was suggestive of lymphangioma of eyeball involving mainly choroid and conjunctiva.

MATERIALS AND METHODS A three days old male child presented with redness and unilateral proptosis of right eye since birth. This was progressive in nature. There was no history of birth trauma. On local examination, right eye showed chemosis, proptosis along with partially compressible swelling. On ophthalmologic examination: on right side there was proptosis along with limitation of ocular movements. Rest of the ophthalmologic examination and fundus was to all appearance normal. Left eye showed mild proptosis with normal fundus. There were no apparent or palpable swellings anywhere else in the body. The general and rhinological examination was normal. Other laboratory investigations were within normal limits. Clinically, possibility of lymphangioma, hemangioma and rhabdomyosarcoma were suspected.

Ultrasound examination showed multiple cystic intraconal spaces with very low but turbulent flow. Further, enucleation of right eye was done and sent for histopathological examination

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RESULTS Microsections examined revealed cystic spaces lined by flat endothelial cells and filled with pink homogenous material in the choroid as well as conjunctiva (Figure 2). Immunohistochemistry showed CD34 positivity in the endothelial lining of these cystic spaces (Figure 3). So the final diagnosis of orbital lymphangioma was made.

DISCUSSION Orbital venous lymphatic malformations are uncommon, but the frequency of their occurrence is difficult to ascertain because in most studies they are grouped with lesions affecting the eyelid and conjunctiva. They may be evident at birth, but they generally manifest in infancy or childhood (43% are diagnosed before the age of 6 years; 60%, before the age of 16 years3. Overall, males and females are affected with approximately equal frequency4.

Although the term lymphangioma is commonly applied, the suffix -oma is typically reserved to describe a neoplasm of proliferating cells, which lymphangioma is not.

These lesions should be considered to arise from the pluripotent venous anlage, which may develop into both venous and lymphatic structures5. Hence, the term venous lymphatic malformation is more accurate than lymphangioma and would be preferred over the latter term.

The eye was thought to lack lymphatic vessels except for the conjunctiva; however, advances in the field, including the identification of lymphatic endothelial markers (e.g., LYVE-1 or podoplanin) and lymphangiogenic factors (e.g., VEGF-C), have revealed the existence and possible roles of lymphatics and lymphangiogenesis in the eye. Recent studies have shown that corneal limbus, ciliary body, lacrimal gland, orbital meninges, and extraocular muscles contain lymphatic vessels and that the choroid might have a lymphaticlike system6.

Lymphangiomas are not encapsulated,

Figura 1. Photomicrograph of 3 days old child with orbital lymphangioma

Figura 2. Photomicrograph showing wall of eyeball with dilated cystic spaces lined by flat endothelial cells. (40x)

Figura 3. Photomicrograph showing CD34 positivity in the endothelial lining of cystic spaces. (40x)

tend to penetrate into normal structures and can bleed profusely during surgery, hence an early diagnosis is important7.

Clinically, orbital lymphangiomas usually present with a slowly progressive proptosis, displacement of the globe, ptosis, and restriction of eye movements; rarely focal lesions may remain asymptomatic.

Early presentation of orbital lymphangioma may be associated with a greater risk

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Figura 4. Caption on the image

for the development of amblyopia, strabismus, and compressive optic neuropathy.

In contrast with their benign histology, these tumours have a locally aggressive nature8. Differentiation from orbital hemangiomas is important7.

Their radiological appearance may mimic other tumours and their histological features may overlap with orbital vascular anomalies8. Ultrasound is the first line of investigation and should always be performed in all such patients; vascular – lacunar

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spaces with irregular borders develop in different planes inside the orbit, sometimes with cystic aspect in B-scan, whereas in A-scan high peaks of vessel wall include inner spaces filled by fluid of very low reflectivity (no cells), sometimes with low pulsation of turbulent flow (Figure 4): these images are pathognomonic9 and must be accounted because lymphangiogenesis plays important role in pathological conditions in the eye, including ocular tumor progression .

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CT scan is relevant in diagnosis as well as depiction of extent of the disease. Moreover, MRI has unique ability to characterize hemorrhage with hemodynamic isolation7.

FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) could be attempted as a first invasive diagnostic step10, but the histopathological examination plays the essential role in diagnosis7. Histologic analysis demonstrates delicate, bloodless, lymph-filled, endothelium-lined vascular channels of various luminal diameters (from capillary to cavernous to cystic sizes). Intervening connective tissue septa contain lymphocytes and fragile blood vessels (neovascular tufts) that are thought to be the sources of hemorrhage11. In this case, histopathology was the diagnostic key.

Because the natural history of these lesions is variable and unpredictable, their treatment is controversial and problematic; the best method of treatment depends on the growth, size, location, and morphology of the particular lesion. Observation and conservative management, when possible, are recommended. Surgery has been suggested for lesions that cause marked stretching or compression of the optic

nerve; however, complete surgical excision of diffuse lesions is usually impossible, and recurrence is common. Surgery is therefore reserved for dire situations such as optic nerve dysfunction, corneal compromise, severe discomfort or impending amblyopia12. The main goal of treatment is preservation of visual function and cosmesis8. Problem arises with the concern of asymmetry and hypoplasia in orbital and face development in children, mainly for demolitive surgery in the first infancy; a concern that is shared with the retinoblastoma treatment and solved in the way to obtain the best possible growth of orbital bones13. Various alternative therapies have proved successful or promising, including the intralesional injection of sclerosing agents, fractionated beta irradiation, carbon dioxide laser ablation and intralesional injection of steroids2.

This paper presents a rare case of a lymphangioma/venous lymphatic malformation of orbit involving choroid and conjunctiva. Surgical excision is one of the treatment options, and it was effective in our patient.

Authors have no financial interest. *CEG: text integration and editorial revision

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Metastasi orbitarie di carcinoma mucoepidermoide polmonare Antonio Laborante, Costanza Longo, Matteo Dicembrino, Angela Soccio Unità Operativa Complessa di Oculistica - IRCCS Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza San Giovanni Rotondo (FG) Roberto Cocchi, Nicola Pederneschi Unità Operativa Complessa di ORL e Chirurgia Maxillo Facciale - IRCCS Ospedale Sollievo della Sofferenza San Giovanni Rotondo (FG)

ABSTRACT Rarely decreased visual acuity for orbital metastasis is the first clinical sign of lung cancer, in fact, very few cases are reported in the Litterature.

We report a case of a 40-year-old-woman presenting as the first symptoms exophthalmos and diplopia due to orbital metastasis from mucoepidermoid carcinoma of the lung. Surgical resection of metastatic orbital has improved the visual symptoms.

The surgical treatment of the primary lesion and the combination of chemiotherapy and radiation therapy allows to lengthen the life expectancy of the patient.

KEY WORDS Lung cancer, orbital metastasis, mucoepidermoid carcinoma.

Metastasi orbitarie di carcinoma mucoepidermoide polmonare Sottoposto alla redazione il 29 Gennaio 2013 Accettato per la pubblicazione il 3 Aprile 2013

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INTRODUZIONE Raramente un tumore del polmone provoca una localizzazione orbitaria secondaria come primo segno clinico. Più spesso le metastasi hanno localizzazione intraoculare e coroideale, con coinvolgimento spesso bilaterale. L'incidenza di metastasi oculari da cancro ai polmoni è secondo la Letteratura Internazionale del 2-7%.

Nel 19% dei casi, non c'è storia di cancro quando il paziente manifesta sintomi oftalmici, e nel 10% la sede di partenza rimane oscura nonostante l’approfondita valutazione sistemica.

RIASSUNTO Raramente una riduzione dell'acuità visiva per metastasi orbitarie è il primo segno clinico di un cancro del polmone; pochissimi infatti sono i casi riportati in letteratura. Riportiamo un caso di una donna di 40 anni che presenta come primi sintomi esoftalmo e diplopia a causa di metastasi orbitarie da carcinoma mucoepidermoide del polmone. La resezione chirurgica della metastasi orbitaria ha permesso di migliorare la sintomatologia visiva. Il trattamento chirurgico della lesione primitiva e la combinazione di chemioterapia e radioterapia permette di allungare la aspettativa di vita del paziente.

PAROLE CHIAVE Cancro ai polmoni, metastasi orbitarie, carcinoma mucoepidermoide.

CASO CLINICO Paziente donna (40 anni di età) che giunge alla nostra osservazione per un progressivo esoftalmo sinistro comparso negli ultimi due mesi e diplopia da esotropia con visione ridotta, offuscata e dolore gravativo nella regione frontale-parietale sinistra. Non presenta nausea, perdita di peso, vomito, o sintomi respiratori. Non fumatrice. Svolge attività di bracciante agricola e riferisce di aver lavorato in passato presso una ditta locale produttrice di tomaie per scarpe. Non presenta una storia familiare per patologie maligne e nessuna patologia remota. L’esame mostra

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un’acuità visiva di 2/50 naturale, non migliorabile con lenti nell’occhio sinistro e visus normale di 10/10 naturale nell'occhio destro.

L'esame del fondo non evidenzia presenza di alterazioni clinicamente significative. L’esame ortottico evidenzia una diplopia omonima orizzontale, specie per vicino. È presente una Posizione Anomala del Capo (PAC) a sinistra. I riflessi corneali: + 35 diottrie di tropia. La motilità oculare mostra un deficit del Retto Laterale (RL) in OS. La valutazione ecografica B-scan dell’orbita sinistra mostra nel quadrante superotemporale la presenza di una massa ovalare a bassa reflettività con un’estensione antero-posteriore di 18 mm in stretti rapporti con il Muscolo Retto Laterale. La paziente viene sottoposta a RMN del massiccio facciale e TC che confermano la presenza di una neoformazione orbitaria sinistra, in sede supero-esterna posteriore di 18 mm, indissociabile dal muscolo RL. Gli esami documentano un focale assottigliamento della parete ossea in corrispondenza della neoformazione. Mediante intervento chirurgico esplorativo in anestesia generale, con accesso subciliare sinistro, esteso alla regione del canto esterno, si esegue un prelievo bioptico incisionale della lesione che documenta un carcinoma mucoepidermoide; le indagini immunoistochimiche mostrano una positività focale per p63,TTF-1= +.

Viene così consigliato uno studio del polmone e della tiroide per ricercare la sede primitiva della neoformazione.

La paziente viene sottoposta presso la Unità Complessa di ORL ad intervento in anestesia generale di “osteotomia di accesso della cornice e della parete laterale dell’orbita sinistra. Asportazione della neoformazione adesa al m. RL che viene rispettato. Riposizionamento dei frammenti ossei osteotomizzati e loro contenzione con placche e viti in titanio”.

Nel post-operatorio si osserva da subito un miglioramento del visus in OS da 2/50 a 2/10 e una netta riduzione dell’esotropia, sebbene permane una lieve diplopia orizzontale.

Il miglioramento del visus e della diplopia è migliorato nei mesi successivi, il visus a 6 mesi era di 6/10 naturali.

Una successiva scansione tomografia computerizzata del torace ha mostrato la presenza di una lesione solida di circa 22 mm del lobo polmonare inferiore di sinistra. L’esame istologico ha confermato la diagnosi di Adenocarcinoma G2-G3. È quindi sottoposta a intervento di resezione atipica polmonare del lobo inferiore sinistro.

Inizia quindi dei cicli di chemioterapia e radioterapia che a tutt’oggi hanno documentato un’ottima risposta, come si evince dai controlli con PET.

Figura 1. Tac preoperatoria

Figura 2. Tac postoperatoria

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Figura 3. RMN preoperatoria

Figura 4. RMN postoperatoria

DISCUSSIONE Riportiamo un caso di carcinoma mucoepidermoide polmonare che si presenta come primo segno clinico con localizzazione orbitaria.

La paziente è stata sottoposta ad asportazione chirurgica della neoformazione orbitaria, che ha permesso di ottenere già nel primo post-operatorio un notevole miglioramento della sintomatologia oculare con miglioramento anche del visus.

Successivamente si è provveduto ad una asportazione chirurgica della neoformazione polmonare e somministrato chemioterapia e radioterapia.

La sua risposta al successo dei cicli è stata molto incoraggiante.

Raramente un tumore del polmone causa metastasi orbitarie.

La sede più comune di metastasi oculari è quella intra-oculare, vascolarizzata del tratto uveale (coroide, iride e del corpo ciliare), in particolare la parte posteriore dei coroide.

Con un rapporto di 7:1 le metastasi colpiscono il segmento posteriore degli occhi, l'orbita e il nervo ottico. I focolai multipli e il bilateralismo sono caratteristiche importanti dei tumori metastatici coroideali e nel 20% al 40% dei casi, le lesioni sono spesso bilaterali.

Gli studi pubblicati mostrano che le metastasi dell'orbita si sviluppano in circa 0,7 al 12% dei pazienti con cancro del polmone.

La nostra paziente ha presentato una lesio-

ne orbitaria sinistra, solitaria, unilaterale, in sede supero-esterna posteriore, in stretti rapporti con il muscolo RL. Nel nostro caso, i sintomi oculari erano dovuto al compressione del nervo ottico e spostamento in avanti dell’ occhio con conseguente esoftalmo e diplopia. La maggior parte delle metastasi oculari sono asintomatiche e questo spiega la bassa incidenza osservata.

Pertanto l’offuscamento della vista o la diplopia come prima manifestazione di carcinoma polmonare è molto raro. Un altro dato interessante del nostro caso è il momento del coinvolgimento oculare, la manifestazione oculare della neoplasia ha preceduto la stessa diagnosi di cancro polmonare. Si è visto che circa il 30% dei pazienti con metastasi orbitarie non hanno una storia di cancro primario quando la metastasi oculare viene individuata. Questi risultati indicano che una metastasi oculare sintomatica può essere un evento precoce. L’individuazione precoce dei secondarismi orbitari può permettere di agire in tempo sulla patologia primaria polmonare e assicurare una risposta incoraggiante ai futuri trattamenti sistemici, come è stato nel nostro caso. In conclusione, quando una lesione orbitaria viene scoperta, la diagnosi differenziale deve comprendere metastasi secondarie dovute a tumori maligni originati da organi a distanza.

Il nostro caso clinico dimostra che la base

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oculare è un potenziale sito di metastasi del cancro polmonare e il medico dovrebbe essere attento e pensare a questa seppur rara evenienza.

Inoltre vogliamo sottolineare l’importanza

del lavoro in equipe tra varie specialità Oculistica, Chirurgia Maxillo Facciale, Chirurgo, Oncologo e Radioterapista che ha permesso un ottimo risultato locale e generale per la paziente.

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Infezioni in gravidanza e danni oculari sul prodotto del concepimento Giuliana Zambelli Specialista in Ginecologia e Ostetricia - Clinica Ginecologica Università di Torino Savino D’Amelio Ospedale Oftalmico di Torino

ABSTRACT The most common congenital intrauterine infections can be summarized by the mnemonic TORCH: Toxoplasma gondii, Others, Rubella, Cytomegalovirus, and Herpes simplex virus. ‘‘Others’’ includes Treponema pallidum, Varicella--Zoster virus, Epstein-Barr virus. These are a potential cause of preventable childhood blindness in all parts of the world.

KEY WORDS Intrauterine Infections, TORCH, childhood blindness

Infezioni in gravidanza e danni oculari sul prodotto del concepimento Sottoposto alla redazione l'11 Dicembre 2012 Accettato per la pubblicazione il 13 Febbraio 2013

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La donna in gravidanza può essere soggetta a infezioni che, se contratte per la prima volta e quindi senza una protezione anticorpale, possono ripercuotersi negativamente sul prodotto del concepimento.

La donna può trasmettere verticalmente al figlio l’infezione a cui essa è stata esposta.

L’infezione materna non sempre dà luogo a un’infezione fetale, ma, se ciò avviene, la gravità è correlata all’età gestazionale al momento dell’infezione, alla via di ingresso, allo stato immunitario della donna.

Alcuni di tali agenti infettivi sono relativamente innocui o scarsamente significativi dal punto di vista clinico, mentre altri possono indurre danni anche molto gravi sia al feto che al neonato, a seconda che l’infezione avvenga durante la permanenza del feto in utero, (infezione congenita), o durante il parto (infezione perinatale). I danni sul prodotto del concepimento vanno

RIASSUNTO Le infezioni intrauterine congenite più comuni possono essere riassunte dall’acronimo TORCH: Toxoplasma gondii, Altri, Rosolia, Citomegalovirus, Herpes simplex.

Negli ''Altri'' vi sono: Treponema pallidum, Varicella-Zoster, Epstein-Barr. Tutte queste infezioni sono potenzialmente causa di cecità infantile, in tutte le parti del mondo, ma sono anche patologie prevenibili.

PAROLE CHIAVE infezioni intrauterine, complesso TORCH, cecità infantile

dall’aborto alla morte intrauterina del feto, al parto prematuro o a lesioni molto gravi di vari organi, tra cui l’occhio. La trasmissione intrauterina dell’infezione può avvenire per via transplacentare, per passaggio attraverso i vasi ombelicali, o per infezione degli annessi materno-fetali e contaminazione del liquido amniotico. La trasmissione perinatale può avvenire per contaminazione durante il passaggio nel canale del parto, o per rottura prematura e prolungata delle membrane amniotiche. Esiste poi ancora una possibilità di contaminazione del neonato durante l’allattamento (infezione postnatale).

Numerosi microrganismi sono in grado di determinare un’infezione intrauterina: le più frequenti e pericolose infezioni maternofetali sono causate dal cosiddetto complesso TORCH, dalle iniziali di Toxoplasmosi, Rosolia, Citomegalovirus, Herpes Simplex.

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Oltre a queste ci sono altre infezioni da considerare e monitorare durante la gravidanza, dovute a: virus dell’epatite B e C, HIV, treponema, listeria monocitogenes, parvovirus, streptococchi A e B, micoplasma, clamidia.

Per prevenire queste infezioni è importante eseguire uno screening prenatale, quando la donna si rivolge al ginecologo prima di intraprendere una gravidanza. Ricercando nel sangue l’eventuale presenza o meno di anticorpi specifici per le infezioni di cui abbiamo detto, la futura gestante sa per quali malattie ha già una protezione naturale e per quali invece deve attuare una particolare attenzione durante la gravidanza o può eseguire la vaccinazione prima di concepire. Se invece la donna ha già iniziato la gravidanza, si eseguiranno degli screening sul siero materno per escludere segnali di infezione acuta (IgM) o per accertare la presenza o meno di anticorpi protettivi (IgG).

Alcune delle malattie contratte in gravidanza o al momento del parto possono essere responsabili della maggior parte dei casi di cecità infantile che si registrano ogni anno nel mondo.

Toxoplasmosi La Toxoplasmosi è un’infezione provocata da un protozoo, il Toxoplasma gondii, parassita intracellulare obbligato che ha come ospiti intermedi diversi animali selvatici e domestici e come ospite definitivo il gatto, che lo elimina con le feci dopo che si è compiuto nel suo intestino il ciclo sessuato di replicazione. Le oocisti cadute nel terreno nel giro di pochi giorni sporulano e danno origine a due sporocisti, che si mantengono vitali per molti mesi. Ingerite dall’uomo o da altri animali, mangiando verdure crude, carni crude o poco cotte, o contaminandosi con le feci del gatto, a livello gastrico liberano degli sporozoiti, che si trasformano in tachizoiti, attraversano la mucosa intestinale e si diffondono a tutto l’organismo, continuando a replicarsi.

Con lo sviluppo degli anticorpi i tachizoiti diventano bradizoiti, morfologicamente

simili anche se più piccoli, ma a più lenta replicazione. Essi si replicano con un processo di endoduogenia e formano una cisti che contiene centinaia di bradizoiti, circondata da una robusta membrana elastica, che può rimanere per anni in uno stato di latenza. L’uomo s’infetta o perché occasionalmente ingerisce tali cisti mangiando carni crude o poco cotte, o più facilmente perché ingerisce le oocisti sporulate cadute nel terreno. Il congelamento a –20 °C o la cottura > 66 °C della carne rende le cisti non infettive. Al di fuori della gravidanza la Toxoplasmosi si esprime, sia nel bambino che nell’adulto, con sintomi sfumati (febbricola, malessere e stanchezza che simulano un’influenza) o addirittura assenti. Di solito l’infezione acquisita acuta dell’adulto si risolve da sola senza terapia specifica.

La diagnosi si fa ricercando la presenza di IgG o IgM specifiche nel sangue: in presenza di IgG e di IgM siamo di fronte ad un’infezione acuta recente; se invece le IgM non ci sono, la malattia sistemica è stata superata. L’assenza di IgM nel sangue non esclude l’eziologia toxoplasmica di una corioretinite attiva. È a volte necessario valutare il rapporto fra anticorpi nel siero e nell’acqueo (test di Goldmann-Wintmer); solo nei casi più gravi con interessamento del polo posteriore, si prescrivono pirimetamina e sulfadiazina in associazione per os, in alcuni casi sono necessari un terzo o un quarto farmaco.

In caso d’infezione durante la gravidanza il rischio che il feto contragga la malattia aumenta con l’avanzare delle settimane di gestazione. Se la donna ha già contratto la malattia e pertanto ha una protezione anticorpale, non ci possono essere reinfezioni durante la gravidanza. Se invece la donna non è immune dovrà fare molta attenzione a non mangiare verdure o carni crude, a non avere contatti troppo ravvicinati con i gatti, a non manipolare il terreno se non con guanti protettivi. Non esiste un vaccino per la toxoplasmosi e quindi non si può attuare una prevenzione assoluta. Inoltre si dovranno monitorare più volte durante la

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Figure 1. Toxoplasmosi: cicatrice corioretinica in sede maculare

Figure 2. Toxoplasmosi: cicatrice periferica

Figure 3. Toxoplasmosi: rosette

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gravidanza le IgM antitoxoplasma. In caso di infezione gravidica si deve attuare prontamente una terapia antibiotica, in qualsiasi fase della gravidanza sia stata contratta la malattia, per ridurre i rischi fetali. Un trattamento tempestivo riduce del 60% il rischio di una trasmissione congenita della toxoplasmosi. L’antibiotico di prima scelta è la spiramicina, un macrolide che ha azione batteriostatica nei confronti del Toxoplasma e si concentra a livello deciduale senza superare la barriera placentare. In caso di infezione fetale accertata, dal II trimestre di gestazione si passa ad una polichemioterapia con pirimetamina e sulfamidici che oltrepassano la barriera placentare divenendo disponibili nel distretto fetale. Questa terapia viene di solito associata ad acido folico.

Questi trattamenti sono efficaci e fanno sì che il 90% dei bambini con toxoplasmosi congenita nasca senza sintomi evidenti.

I contagi che avvengono nel I trimestre di gravidanza sono quelli a più alto rischio di aborto spontaneo o gravi anomalie fetali: idrocefalia, calcificazioni intracraniche, ritardo mentale, epatosplenomegalia, anoftalmo e microftalmo. L’infezione contratta più avanti può determinare glaucoma, cataratta, anomalie del nervo ottico, corioretinite.

La diagnosi post-natale si effettua con la ricerca nel siero di IgM, A o E specifiche o di titoli persistentemente elevati di IgG. Tutti i neonati riscontrati infetti devono essere trattati, indipendentemente dalla presenza o meno di lesioni visibili, e la terapia va protratta per un anno.

Se l’infezione congenita non è trattata, i neonati vanno incontro a corioretinite e almeno il 50% di essi avrà un grave deficit visivo per interessamento maculare (Figura 1). Tuttavia la sede più comune (64%) è alla periferia (Figura 2). Possono essere colpiti entrambi gli occhi, con molteplici lesioni, pigmentate alla periferia ed ulcerate al centro, definite “a rosetta”, maculari o paramaculari (Figura 3). A volte si possono rilevare un’uveite anteriore e una corioretinite attiva con interessamento anche del disco ottico (Figura 4).

L’acuità visiva va da 20/20 a 20/400 in caso

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Figure 4. Toxoplasmosi: corioretinite attiva

di lesione maculare. E dalla nascita in poi, almeno un 30% dei bambini ha un ulteriore calo visivo che, nell’occhio peggiore, scende sotto 20/40. Le cause di peggioramento del visus comprendono cicatrici maculari, dragging maculare secondario a lesioni periferiche, distacco di retina, atrofia ottica, cataratta, strabismo, ambliopia. Durante la vita non è infrequente la comparsa di recidive di focolai corio retinici, dovuti alla riattivazione del parassita che può permanere silente per anni, incistato nella retina ai bordi di vecchie cicatrici o a distanza.

Rosolia La rosolia è una malattia infettiva caratteristica dei bambini e degli adulti non immunizzati, che esordisce con un esantema maculopapuloso di media entità, lievemente pruriginoso, che inizia dal viso e si estende poi verso il basso al resto del corpo. I sintomi generali sono scarsi: linfoadenomegalia cervicale e retronucale, congiuntivite, artralgie e febbre. Il decorso è benigno. Il virus appartiene alla famiglia delle Togaviridae, è dotato di envelope ed il genoma è costituito da una molecola di RNA a singolo filamento.

L’uomo è il serbatoio naturale del virus, che viene trasmesso per via aerea mediante le secrezioni naso-orofaringee di individui infetti, che possono contagiare da una settimana prima ad una dopo l’eruzione. Spesso i sintomi dell’infezione passano inosservati e ciò è particolarmente pericoloso nel caso si tratti di una gestante. Se è contagiata una donna in gravidanza, il feto può contrarre la sindrome della rosolia congenita, che dà gravissime complicazioni soprattutto se l’infezione avviene nel I trimestre di gestazione: aborto spontaneo, morte intrauterina, ritardo di crescita, ritardo mentale e psicomotorio, cardiopatia congenita, cataratta, glaucoma, danni epatici e splenici, sordità neurosensoriale. La diagnosi si effettua mediante la ricerca di specifici anticorpi, IgM, nel liquido amniotico o nelle cellule del cordone ombelicale. La trasmissione può verificarsi durante tutta la gestazione, ma il passaggio transplacentare è superiore al 60% nelle prime 4 settimane di gravidanza, per poi decrescere gradualmente fino al 10% nella 12° settimana. Pertanto è indispensabile valutare lo stato d’immunità della donna mediante il Rubeo test (ricerca di IgM

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Figure 5. Edema corneale

Figure 6. Rosolia: cataratta totale

Figure 7. Corectopia

o IgG), prima che essa intraprenda una gravidanza; in tal modo può provvedere alla vaccinazione se il test risulta negativo.

In caso di sospetta infezione di una donna già in gravidanza si deve cercare di stabilire il momento del contagio rispetto all’età gestazionale. Si fa una ricerca di anticorpi specifici, IgG, IgM e IgG-avidità: l’avidità di un anticorpo nei confronti di un antigene è espressa dalla capacità che ha l’anticorpo

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stesso di formare legami stabili con l’antigene. Per quanto riguarda la rosolia, una bassa percentuale di avidità delle IgG è da correlare con un’infezione acuta o recente, mentre un’alta percentuale di avidità può indicare un’infezione contratta da più di 4 mesi. Il test di avidità si esegue anche sul neonato: infatti un’avidità elevata nel tempo indica un’infezione acquisita in utero.

Nella donna la vaccinazione non è obbligatoria, ma altamente consigliata: si fa una prima dose verso i 12-15 mesi di vita e poi un richiamo a 5-6 anni.

Al momento non esiste una terapia specifica della rosolia, a parte l’uso di paracetamolo per abbassare la febbre.

Nell’infezione congenita le manifestazioni oculari della rosolia possono interessare la cornea, che risulta edematosa sia per un endoteliopatia (Figura 5) dovuta alla presenza del virus nell’acqueo, sia per un glaucoma.

L’iride e i corpi ciliari possono presentare un iposviluppo se le malattia è contratta nel I trimestre di gravidanza; può anche svilupparsi una iridociclite granulomatosa cronica con necrosi focale e vacuolizzazione dell’epitelio pigmentato dell’iride e del corpo ciliare. Il cristallino, con una cataratta nucleare o totale (Figura 6), può ospitare al suo interno il virus; durante l’exeresi della cataratta queste particelle virali ancora vitali possono essere liberate causando una riattivazione dell’infiammazione. Nel 22% dei casi la retina può presentare una retinopatia “sale e pepe”. Nel 10% dei casi si riscontra glaucoma, sia per anomalo sviluppo dell’angolo, sia secondario a iridociclite o cataratta. In un altro 10% dei casi si osservano microftalmo, micro cornea e/o corectopia (Figura 7).

Citomegalovirus Il citomegalovirus (CMV) appartiene alla famiglia degli herpes virus, che comprende i più noti herpes labiale e genitale e il virus della varicella. Tra questi è il più voluminoso e contiene sequenze di DNA a doppia elica che codificano per più di 100 proteine. L’infezione da CMV è endemica e ubiquitaria e

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non risente di variazioni stagionali. La malattia è strettamente specie-specifica e l’uomo è l’unico serbatoio d’infezione. A causa della fragilità del virus ai fattori ambientali è richiesto uno stretto contatto per il propagarsi orizzontale dell’infezione. L’escrezione del virus continua a lungo dopo un’infezione congenita o perinatale (6 o più anni con le urine, 2-4 con la saliva). Anche bambini e adulti dopo un’infezione primaria continuano a eliminare il virus a lungo. La maggior parte degli individui sani che contraggono la malattia non manifesta sintomi o pensa di aver contratto una faringite o un’influenza, accusando mal di gola, febbricola, ingrossamento dei linfonodi e non si accorge dell’infezione. Ciò favorisce una normale vita di relazione del soggetto infetto. La trasmissione del virus avviene da persona a persona attraverso i fluidi del corpo: secrezioni oro-faringee, urine, saliva, secrezioni vaginali, sperma, latte materno, lacrime, feci e sangue. In casi molto rari il virus si trasmette in modo indiretto attraverso l’utilizzo prolungato di oggetti di uso comune, quali bicchiere, spazzolino da denti, giocattoli nei bambini. La prevalenza dell’infezione è maggiore nei paesi in via di sviluppo e nelle classi socioeconomiche più basse dei paesi sviluppati. Il livello d’immunità nelle donne in età feconda è molto variabile: in Europa va dal 50 all’85%. Il contatto molto stretto e quotidiano con i bambini gioca un ruolo importante per la diffusione dell’infezione nelle donne adulte. Non esiste un vaccino per la prevenzione del Citomegalovirus e il modo migliore per evitare il contagio è una attenta igiene personale e dell’abitazione, lavarsi molto spesso le mani, evitare i luoghi chiusi e sovraffollati, il contatto troppo stretto con bambini in età prescolare.

La trasmissione del virus da madre a feto è definita “primaria” se è acquisita per la prima volta durante quella gravidanza, o “secondaria” se avviene per una riattivazione di un virus latente; se si verifica un’infezione primaria in una donna gravida, le possibilità che si trasmetta al feto sono di circa il 35-40%, mentre per la forma secondaria

sono dello 0.5 – 2% (infatti la presenza di anticorpi anti-CMV prima della gravidanza assicura una protezione di circa l’80%). Il test per la ricerca delle IgM anti CMV si è dimostrato quindi il procedimento più utilizzato per lo screening delle donne gravide.

L’eventuale infezione fetale, per la cui diagnosi è necessaria l’amniocentesi per la ricerca del virus nel liquido amniotico a distanza di almeno 6-8 settimane dalla presunta viremia, non è necessariamente malattia fetale e sono necessari monitoraggi del feto con ecografie accurate e ravvicinate per evidenziare eventuali danni fetali precoci o più gravi e tardivi. Come per altre malattie infettive in gravidanza, i rischi maggiori per il feto si hanno nelle trasmissioni del I e del II trimestre. Alla nascita il neonato infetto è trattato con antivirali e.v. La maggior parte (85-90%) dei neonati con infezione congenita è asintomatica alla nascita e di solito ha un normale sviluppo cognitivo e intellettivo.

Solo il 10-15% nasce con una sintomatologia evidente e in tal caso la mortalità perinatale è del 30%. È stato stimato che in Italia il 30% circa delle donne in età feconda è a rischio di contrarre un’infezione primaria durante la gravidanza.

I neonati infetti che presentano sintomi alla nascita hanno gravi sindromi di poliviscerite. caratterizzate da ittero, porpora trombocitopenica, epatosplenomegalia, polmonite, encefalite. Il CMV è anche la causa non genetica più importante di sordità infantile neurosensoriale.

Per quanto riguarda i danni sull’apparato visivo si possono avere opacità corneali, cataratta polare anteriore, corioretinite (Figura 8) simile a quella da toxoplasmosi. In alcuni casi le lesioni retiniche possono manifestarsi anche parecchie settimane dopo la nascita. L’accumulo di corpi inclusi nella retina provoca lesioni focali e porta allo sviluppo di pseudocolobomi corioretinici, ipoplasia o colobomi (Figura 9). o pit del nervo ottico (Figura 10). Queste lesioni possono associarsi a effetti teratogenici sul sistema nervoso centrale. In alcuni casi sono state riscontrate ciclopia e anoftalmia.

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Figure 8. Esiti di corioretinite in sede maculare

Figure 9. Coloboma che coinvolge papilla e macula

Herpes Simplex Il virus dell’Herpes Simplex (HSV) è un virus a DNA, che può essere di due tipi: HSV-1 e HSV-2. Il primo è orale ed è responsabile di lesioni della bocca, infezioni oculari ed encefaliti, mentre il secondo è genitale

Figure 10. Optic disc pit

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Varicella Il virus della Varicella è un virus varicella-zoster, della famiglia degli herpes virus; ha un genoma costituito da DNA circolare a doppio filamento. L’infezione primaria può passare inosservata oppure causare la malattia (varicella), acuta ed estremamente contagiosa. Si trasmette per via inalatoria con virus nebulizzati col respiro del soggetto ammalato. Dopo un’incubazione di 10-20 giorni si manifesta un’eruzione cutanea diffusa.

L’infezione durante la gravidanza non è molto frequente, perché la maggior parte dei soggetti adulti si è ammalato nell’infanzia ed ha una copertura anticorpale. La trasmissione verticale da gestante a feto è del 17% ed è più grave se contratta nel I trimestre di gravidanza. La sindrome da varicella congenita si manifesta con gravi lesioni cutanee cicatrizzate, atrofia muscolare, ipoplasia delle dita, encefalite o lesioni cerebrali gravissime, fino all’atrofia, ritardo psicomotorio.

Il 30% circa dei neonati che contraggono la sindrome da varicella congenita muore nei primi mesi di vita. Una volta accertato che la madre ha contratto la varicella nei primi due trimestri di gravidanza, si devono effettuare ecografie periodiche per monitorare l’eventuale comparsa di anomalie nel feto.

La diagnosi definitiva può essere fatta con la ricerca di IgM specifiche nel liquido amniotico o nel sangue fetale. Nel III trimestre si deve valutare il tempo intercorso tra viremia materna, momento del parto e produzione di anticorpi materni.

La varicella neonatale viene diagnosticata con test sierologici; la protezione di neonati partoriti in giorni a rischio viene effettuata con una tempestiva somministrazione di immunoglobuline specifiche.

Le anomalie oculari più frequenti sono la cataratta congenita e la corioretinite (Figura 11).

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e provoca infezioni genitali. Di tutte le infezioni da HSV nel neonato, il 5% circa sono congenite, probabilmente per una viremia della madre che si trasmette attraverso la placenta. Invece l’infezione al momento della nascita (85%) è dovuta ad un’ingestione di secrezioni vaginali infette al momento del passaggio nel canale del parto. La diagnosi si può fare attraverso l’isolamento del virus nelle secrezioni vescicolari, nasali, orali, congiuntivali o nel liquido cerebrospinale.

Le manifestazioni sistemiche dell’infezione congenita possono essere un basso peso alla nascita, un iposviluppo fetale, microcefalia, danni cerebrali, calcificazioni intracraniche, epatomegalia. L’infezione contratta alla nascita si manifesta di solito da 5 a 15 giorni dopo con iperpiressia, letargia, difficoltà respiratoria, vomito e cianosi. Circa il 50% dei neonati con infezione congenita non

trattati muore, mentre solo il 25% di quelli che sopravvivono ha un normale sviluppo psicofisico.

Le manifestazioni oculari sono presenti in circa il 30% dei neonati con infezione da HSV e spesso non si distinguono quelle dell’infezione congenita da quelle dell’infezione neonatale. Possiamo avere congiuntiviti, cheratiti, iridocicliti, atrofia dell’iride o sinechie iridee posteriori, cataratta, retiniti, corioretiniti e vitreiti (Figura 12). A volte neuriti ottiche o atrofia del nervo ottico, microftalmo associato a iposviluppo e microcefalia.

Il trattamento di un’infezione diffusa da HSV si attua con l’aciclovir per via endovenosa per 4 settimane o più. Si deve porre attenzione alla possibile nefrotossicità del farmaco e, seppur in misura minore, alla epatotossicità e alla soppressione dell’attività del midollo osseo.

Figure 11. Corioretinite da varicella

Figure 12. Retinite e vitreite da herpes simplex

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Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: case report Fabio Mazzolani, Carlo F. Lovisolo, Enea Moretti Centri Oculistici Quattroelle – Milano - Nizza Monferrato (AT)

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: case report Sottoposto alla redazione il 24 Gennaio 2013 Accettato per la pubblicazione il 21 Marzo 2013

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PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTO Il VISION TRAINER combina le più recenti tecniche del Biofeedback con le esperienze acquisite nell’esecuzione dei potenziali evocati visivi (PEV).

Lo scopo che si prefigge tale sistema di riabilitazione visiva è quella di migliorare, normalizzare ed incrementare le capacità visive e le abilità ad esse collegate in soggetti affetti da patologie oculari di varia origine e natura, ametropie e problemi di binocularità.

Lo strumento di base su cui si fonda il principio consiste in un dispositivo per la registrazione delle risposte bioelettriche VEP (Potenziale Visivo Evocato) ed ERG (Elettroretinogramma), che costituisce un mezzo clinico di indagine delle strutture visive retino-corticali, ed in modo particolare per la diagnosi delle anomalie della visione con sintomatologia poco evidente o in pazienti poco collaboranti.

I VEP (Potenziale Visivo Evocato Steady-state) generati nelle aree visive celebrali sono caratterizzati da una specifica morfologia sinusoidale e, se registrati sullo scalpo, superano l'ampiezza dei 10 microvolt. Essi sono "immersi" in un’attività elettrica celebrale continua, di svariati microvolt.

Per aumentare il rapporto segnale/rumore nei VEP (Potenziale Visivo Evocato steadystate) ed ERG (Elettroretinogramma) viene utilizzato l’FFT (fast Fourier Transformer).

La combinazione tra FFT e Potenziale visivo evocato steady-state possiede il vantaggio della rapidità di discriminazione dell’attività bioelettrica registrata a livello della corteccia visiva centrale. L'analisi di Fourier dimostra che un segnale che si ripete per f volte al

secondo non comprende tutte le possibili frequenze, ma un numero limitato di strette bande di frequenza centrale su f , 2f, 3f , ecc.

Il segnale risulta così formato da un numero finito di armoniche.

L'analizzatore di Fourier mette in evidenza quindi la componente armonica, correlata con la frequenza di ripetizione dello stimolo visivo, dell’attività bioelettrica della corteccia visiva centrale di principale interesse, dal rumore di fondo non correlato alla stimolazione visiva.

Il biofeedback acustico correlato all’ampiezza della componente armonica, fornisce al paziente, in tempo reale, la giusta informazione per l'apprendimento del controllo volontario della sua risposta corticale e retinica agli stimoli ai quali viene sottoposto nel corso del trattamento.

Biofeedback (BF) significa letteralmente "retroazione biologica". Consiste in una tecnica di autoregolazione che scaturisce dall’informazione che il soggetto riceve circa le sue funzioni biologiche. Ciò è possibile grazie a sofisticati congegni in grado di reagire ad impercettibili mutamenti a carico delle funzioni biologiche che avvengono nel nostro organismo e delle quali non abbiamo coscienza. Un sistema di rilevazione, acustico, visibile, tattile, ecc., evidenzia direttamente e fedelmente ogni minima variazione della funzione in oggetto perché se ne possa avere consapevolezza.

Nello strumento in oggetto, trasformando con le opportune tecniche la risposta bioelettrica corticale e retinica in segnale sonoro modulabile, si ha la possibilità di valutare in tempo reale il grado di efficienza della stes-

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sa, imparando a controllarla ed a migliorarla gradualmente: tutto ciò si traduce, in termini pratici, in un incremento delle capacità visive del soggetto che si sottopone al training.

CONDUZIONE DI UNA SEDUTA DI TRATTAMENTO Il paziente viene posto in posizione seduta davanti al monitor dello stimolatore pattern preposto alla generazione degli stimoli visivi. Al paziente vengono applicati degli elettrodi come si usa fare nella registrazione dell’ esame VEP. Il paziente dovrà utilizzare la sua correzione abituale (occhiali, lenti a contatto).

Il paziente si troverà a fissare uno stimolo strutturato che produrrà un segnale di tipo bioelettrico sulla retina, nelle vie nervose e nelle aree corticali.

Lo stimolo può essere variato per dimensione e contrasto. Il segnale bioelettrico viene rilevato dagli elettrodi ed elaborato dallo strumento grazie alla FFT (Fast Fourier Transformer) la quale trasformerà in tempo reale il segnale bioelettrico in feedback sonoro.

L'operatore, durante la seduta coadiuverà il paziente, con opportune indicazioni, nella ricerca di una migliore fissazione foveale, facendolo concentrare ad esempio su di un particolare dello stimolo pattern. Ogni qualvolta il paziente riuscirà ad estrinsecare una fissazione foveale, il segnale bioelettrico rilevato dagli elettrodi incrementerà la sua ampiezza e la sua fase si correlerà allo stimolo visivo presentato al paziente. Conseguentemente, in tempo reale, lo strumento produrrà un feedback sonoro maggiore rispetto al precedente guidando e rinforzando così il paziente nella sua ricerca di una fissazione, accomodazione e attenzione migliore, imparando a controllare maggiormente tali funzioni. Questo esercizio svolto dal paziente unitamente alla plasticità del sistema visivo contribuiranno ad incrementare la qualità della visione del paziente in termini di acuità visiva, sensibilità al contrasto, ampiezza del campo visivo, percezione cromatica e velocità di lettura.

Componente armonica di riferimento (2F) a frequnza 15HZ

Istogramma indicativo della seduta. Livello di attenzione, collaborazione, conseguente efficacia del trattamento.

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Diagramma polare (fase)

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CASO CLINICO Donna di 42 anni con esiti di apsortazione di meningioma frontale 3 mesi prima, si sottopone a ciclo di riabilitazione visiva con Retimax Vision Trainer (10 sedute di 10 minuti ciascuna) con una frequenza di una seduta riabilitativa settimanale.

La sensibilità retinica testata sia con perimetria convenzionale sia con microperimetria evidenzia diffuso deficit con stabilità e centralità di fissazione (Figura 1): L’analisi elettrofunzionale eseguita attraverso lo studio dei potenziali evocati visivi (15’ e 60’) evidenzia compromissione generale sia di ampiezza sia di conduzione (Figura 2): ODV: 0.08 naturale non migliorabile con lente ODV per vicino: J 17 naturale Biomicroscopia del segmento anteriore OD: nei limiti della norma Tonometria ad applanazione OD: 13 mmHg Oftalmoscopia OD: macula indenne, albero vasale conservato e papilla ottica normoescavata a magini netti e con evidenza di pallore diffuso.

Dopo 10 settimane, si registra il seguente residuo visivo: ODV: 0.5 naturali 0.63 con -0.50 sf -1.50 cil ax 10° J 10 naturale Dopo 16 settimane, tale recupero visivo si è mantenuto stabile.

Figure 1. Microperimetria MP-Nidek e Perimetria computerizzata HFA

Figure 2. Potenziali evocati visivi Retimax CSO

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CONCLUSIONI Il sistema di riabilitazione visiva Vision Trainer nasce per la riabilitazione visiva dei soggetti affetti da ambliopia seppur sin dall’inizio ha dimostrato un’ampia trasversalità di applicazione anche nel trattamento di patologie oftalmologiche di varia origine e natura.

In questo specifico caso, si è posto in evidenza la sua efficacia in casi di compromissione dell’acuità visiva extrabulbari e con conservazione della stabilità e centralità di fissazione.

Il protocollo riabilitativo, effettuato per mezzo del Vision Trainer, risulta essere di semplice applicazione clinica, non invasivo ed estremamente efficace.

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Retinopatia diabetica e gravidanza Nicola Pescosolido Università di Roma “Sapienza”, Facoltà di Medicina e Odontoiatria - Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche Federica Pranno, Orazio Campagna Università di Roma “Sapienza”, Facoltà di Medicina e Odontoiatria - Dipartimento Organi di Senso ABSTRACT Diabetes mellitus and pregnancy have reciprocal influences between them. Diabetes mellitus may complicate the course of pregnancy as well as pregnancy can worsen the performance of diabetes especially at the fundus oculi. Several factors seem to play a role in retinal neovascularization.

Actually it’s not possible to understand the mechanisms underlying this progression. Collaboration between the various specilaists is primary to ensure the best outcomes for both mother’s health and sight, and fetus’ health.

KEY WORDS Diabetes mellitus, pregnancy, diabetic retinopathy

Infezioni in gravidanza e danni oculari sul prodotto del concepimento Sottoposto alla redazione il 22 Marzo 2013 Accettato per la pubblicazione il 30 Aprile 2013

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INTRODUZIONE Il diabete mellito (DM) è definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) come un “disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, derivanti da difetti della secrezione insulinica, dell’azione insulinica o di entrambe”.

Il diabete mellito colpisce il 2-5% della popolazione europea. Secondo l’attuale classificazione può essere schematizzato in varie forme: in particolare, il diabete mellito di tipo 1, ad esordio giovanile o insulino dipendente, caratterizzato dalla distruzione delle cellule beta del pancreas, rappresenta circa il 10% dei casi, mentre il DM di tipo 2 , ad esordio nell’adulto o non insulino dipendente, caratterizzato da una resistenza o relativa insufficiente produzione di insulina, riguarda il

RIASSUNTO Diabete mellito e gravidanza hanno influenze reciproche tra loro. Il diabete mellito può complicare il decorso della gravidanza cosi come la gravidanza può peggiorare l'andamento della patologia diabetica in particolar modo a livello della retina. Numerosi fattori sembrano giocare un ruolo riguardo la neovascolarizzazione retinica. Attualmente non è ancora possibile capire i meccanismi che sottendono questa progressione. Diventa allora fondamentale la collaborazione tra i vari specialisti per garantire i migliori esiti sia per la salute e la vista della madre che per la salute del feto.

PAROLE CHIAVE Diabete mellito, gravidanza, retinopatia diabetica

restante 90% dei pazienti affetti; esistono poi anche il diabete mellito gestazionale, definito come qualsiasi grado di intolleranza glucidica il cui esordio avviene in gravidanza e infine diverse forme rare di diabete mellito geneticamente determinate.

Le complicanze croniche del diabete mellito compaiono a distanza di anni dall’esordio della malattia e sono essenzialmente di tipo vascolare. Esse si distinguono in complicanze microangiopatiche e macroangiopatiche.

Le prime sono da attribuire ad alterazioni che si manifestano a carico dei piccoli vasi, le seconde riguardano vasi di calibro maggiore.

La causa del danno vascolare è da ricercarsi nell’iperglicemia cronica, ma tuttavia, la progressione di tale danno è regolata anche da altri fattori quali l’ipertensione, la dislipidemia, l’obesità, il fumo di sigaretta.

L’iperglicemia cronica induce diversi even-

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ti quali: l’attivazione della via metabolica dell’aldoso-reduttasi, l’attivazione della via del diacilglicerolo-protein chinasi C (PKC), la glicazione non enzimatica delle proteine con formazione degli AGEs (Advanced Glycation Endproducts) e l’aumento del flusso della via delle esosamine.

Sebbene ogni struttura dell’occhio possa essere interessata dalla malattia diabetica, la retina, ricca di vasi capillari, è particolarmente suscettibile. Stime recenti riportano che almeno il 30% della popolazione diabetica è affetto da retinopatia. La retinopatia diabetica (RD), infatti, costituisce, la principale causa di cecità nei paesi industrializzati tra i soggetti in età lavorativa e rappresenta la più severa delle complicanze del diabete mellito di tipo 1 (40%) e tipo 2 (20%).

Le cellule retiniche coinvolte sono le cellule vascolari (periciti e cellule endoteliali), la macroglia (astrociti e cellule di Müller), i neuroni (fotorecettori, cellule bipolari, cellule amacrine e gangliari) e la microglia (macrofagi). La somma delle modificazioni cellulari si tradurrà in gradi diversi di RD. Per quanto riguarda il danno vascolare tra i vari aspetti ricordiamo come l’iperglicemia determina la perdita del glicocalice endoteliale (GAGs). Ciò priva il sistema vascolare dei sistemi regolatori infiammatori e coagulativi che proteggono il microcircolo retinico, lasciando esposto il lume endoteliale all’adesione dei leucociti che avviano il processo infiammatorio. Questo provoca uno stato di infiammazione cronica che mette sotto pressione l’endotelio capillare che modifica la permeabilità vasale (edema, ipossia) e aumenta il rischio emorragico e trombotico.

Tutti questi meccanismi patogenetici riflettono un singolo processo unificante indotto dall’iperglicemia che consiste nella sovrapproduzione del radicale superossido da parte della catena di trasporto mitocondriale che determina un aumento della produzione dei radicali liberi dell’ossigeno (ROS). La produzione mitocondriale di superossido indotta dall’iperglicemia inibisce la gliceraldeide 3 fosfato deidrogenasi (GAPDH) e attiva le quattro vie metaboliche sopracitate (Figura 1).

Figure 1. Meccanismi eziopatogenetici nell’insorgenza della retinopatia diabetica

Figure 2. Retinopatia diabetica

Inoltre, le specie reattive dell’ossigeno aumentano la permeabilità delle membrane mitocondriali, anche a livello retinico, attraverso una up-regulation delle metalloproteasi di tipo 2, alterando così il potenziale di membrana e causando un rilascio di citocromo c e l’attivazione della cascata dell’apoptosi.

Fisiologicamente, nel nostro organismo, sono presenti dei sistemi antiossidanti, esogeni o endogeni, capaci di tamponare la presenza di ROS. Quando l’eccessiva produzione di specie reattive dell’ossigeno supera la disponibilità intracellulare di questi sistemi si instaura una condizione definita stress ossidativo.

Il metabolismo dell’ossigeno è indispensabile per sostenere la vita aerobica e l’omeostasi cellulare ha il compito di mantenere un adeguato equilibrio tra la formazione e l’eliminazione delle specie reattive dell’ossigeno (ROS). Lo stress ossidativo, conseguenza diretta dell’eccessiva produzione di ROS, ha un ruolo importante nella genesi di molte patologie, incluso il diabete e le sue complicanze.

Il diabete mellito provoca, quindi, un impor-

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tante stress nei confronti dell’endotelio capillare che modifica la permeabilità vasale (edema, ipossia) e aumenta il rischio emorragico e trombotico (Figura 2). Proprio l’ipossia è il principale stimolo alla fisiologica e patologica neovascolarizzazione. Quando le cellule di un tessuto risultano avere una perfusione e quindi una ossigenazione inferiore a quella richiesta si genera la sovraespressione di fattori neoangiogenetici a scapito di quelli antiangiogenetici che esitano nella formazione di nuovi vasi e quindi nel correggere lo stimolo angiogenetico1,2,3. Tutto questo si verifica anche nel diabete, dove però lo stimolo ipossico non si arresta con la formazione di nuovi vasi, che sono tra l’altro immaturi e fragili, per cui si instaura un circolo vizioso deleterio per la funzionalità visiva che esita nella retinopatia diabetica proliferante e nella cecità4-6.

Tra i principali fattori che regolano la neoangiogenesi c’è sicuramente il VEGF. Un ruolo importante a riguardo è anche quello di alcuni ormoni come la prolattina (PRL), l’ormone lattogeno placentare HPL) e l’ormone della crescita (GH). Tutti i suddetti ormoni sono accomunati da un effetto proangiogenetico. Il loro effetto nel tempo però è autoregolato tramite la trasformazione pro-

Figure 3. Formazione di vasoinibine a partire da proteolisi enzimatica

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teolitica di questi ormoni in una famiglia di proteine recentemente scoperte e dotate di potente azione anti-angiogenetica: le vasoinibine (Figura 3).

LA GRAVIDANZA La gravidanza e il parto sono momenti centrali della vita della donna. Le modificazioni che si verificano nell’organismo materno in gravidanza sono dovute agli effetti di specifici ormoni. Queste variazioni permettono alla madre di nutrire il feto, preparare il proprio corpo per il travaglio, sviluppare le ghiandole mammarie e accumulare riserve di tessuto adiposo per fornire calorie necessarie alla produzione di latte durante il puerperio.

Anche lo stato psicologico è influenzato dagli ormoni che interagiscono con altri fattori esterni (Figura 4).

Il progesterone è un ormone sintetizzato dalle ovaie e dal surrene. Viene secreto nella donna in quantità modesta dall'ovaio nella prima metà del ciclo mestruale; dopo l'ovulazione, durante la seconda fase del ciclo, detta appunto fase luteale o progestinica, il corpo luteo ne produce quantità elevate. Da quel momento il progesterone esercita la sua azione principale, permettendo la creazione delle condizioni adatte alla fecondazione della cellula uovo e al suo annidamento nella mucosa uterina (endometrio), eventi che segnano l'inizio della gravidanza. Infine, durante la gravidanza, il progesterone viene prodotto in grosse quantità dalla placenta.

La prolattina è prodotta e secreta dalle cellule dell'adenoipofisi chiamate lattotrope. La prolattina è l'unico ormone ipofisario che soffre un tono inibitorio costante da parte dell'ipotalamo. La dopamina è il principale fattore che inibisce la secrezione di prolattina. Durante la gravidanza, si osserva un aumento della produzione di prolattina, che può essere spiegato dall'azione di estrogeni, che promuovono l'iperplasia delle cellule lattotrofe dell'ipofisi e l'aumento dell'espressione del gene della prolattina.

L'ormone lattogeno placentare (HPL, dall'inglese Human Placental Lactogen) è un ormone prodotto dall'embrione e dal feto a partire

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dal sinciziotrofoblasto e di conseguenza diffuso nella circolazione materna. L'ormone incide sul metabolismo dell'organismo materno: diminuisce la sensibilità all'insulina e, quindi, aumenta i livelli di glucosio nel sangue della madre e ne diminuisce l'utilizzo, con lo scopo di assicurare la nutrizione fetale. Un'ipoglicemia cronica porta a un aumento dell'ormone.

HPL induce lipolisi con rilascio di acidi grassi liberi. È rilevabile nel sangue e nell'urina della donna dalla sesta settimana di gravidanza; durante questo periodo aumenta in maniera progressiva dopodiché i suoi livelli decadono molto velocemente dopo il parto.

L'angiogenesi è un evento importante che si attiva nella gravidanza. Durante la vasculogenesi embrionale i vasi sanguigni si formano de novo a partire dai precursori endoteliali (angioblasti), che si assemblano in un plesso capillare primario. Questa primitiva rete vascolare in seguito si differenzia e nuovi vasi sanguigni si estendono e si ramificano dai capillari pre-esistenti7.

Il sistema vascolare è normalmente quiescente nell’adulto e le cellule endoteliali sono fra quelle più longeve dell’organismo al di fuori del sistema nervoso. Il punto in cui questi normali processi fisiologici differiscono dall’angiogenesi patologica è nell’equilibrio finemente regolato dei fattori pro- ed anti-angiogenici.

Nel corso dell’angiogenesi fisiologica, i nuovi vasi maturano rapidamente e diventano stabili. In contrasto la vascolarizzazione patologica assume caratteristiche diverse dal punto di vista dell’architettura rispetto alla controparte normale: sono di forma irregolare, dilatati, tortuosi e possono avere delle estremità morte.

La rete che si viene a formare è spesso strutturalmente debole ed emorragica. Tutte queste anormalità sono il risultato dell’espressione sbilanciata dei fattori angiogenici8.

L’ipossia o la riduzione della tensione di ossigeno nei tessuti dell’organismo in generale e quindi anche nella retina, costituisce il principale stimolo alla neovascolarizzazione. Il complesso trascrizionale HIF-1 riveste un ruolo essenziale nell’omeostasi cellulare e sistemica dell’ossigeno. HIF-1 induce la trascrizione di molteplici geni tra cui VEGF, eritropoieti-

na, NOS. HIF-1 va incontro a cambiamenti conformazionali in risposta alle concentrazioni di ossigeno, cambiamenti che consentono di indurre l’espressione dei geni responsivi all’ipossia9.

L’angiogenesi può essere inibita ad ogni livello del ciclo di crescita degli endoteliociti.

L’attivazione dei vasi quiescenti da parte di fattori angiogenetici come, ad esempio il VEGF, può essere bloccata da parte di anticorpi neutralizzanti o da parte di molecole che interferiscono con il segnale di attivazione (inibizione di I livello).

Può essere impedita la degradazione della matrice extracellulare da parte di cellule endoteliali attivate, in modo da sopprimere l’invasione dei capillari in crescita nelle immediate vicinanze (inibizione di II livello).

In alternativa, la proliferazione delle cellule endoteliali può essere inibita da agenti che bloccano i sistemi di segnalazione all’interno delle cellule arrestando il ciclo di divisione cellulare (inibizione di III livello) o da agenti che impediscono la differenziazione degli endoteliociti nascenti in strutture tubolari funzionali (inibizione di IV livello).

Infine, le cellule endoteliali possono essere costrette all’apoptosi (inibizione di V livello).

Si conoscono almeno una dozzina di protei-

Figure 4. Asse ipotalamo-ipofisario e riproduzione

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Figure 5. Tavola sinottica dei mediatori molecolari che vengono coinvolti nell’angiogenesi (Pescosolido N., Trinchi M., 2006)53

ne endogene che possono inibire il fenomeno dell’angiogenesi. Fra tutte queste molecole, sembrano giocare un ruolo preminente le proteine angiostatina, endostatina e trombospondina 1 (TSP-1) (Figura 5).

Un fine equilibrio fra la concentrazione di sostanze ad attività inibitoria e di attivatori dell’angiogenesi, come VEGF e bFGF, determina la possibilità di neovascolarizzazione .

L’angiogenesi è quindi regolata in gran parte dal bilanciamento che esiste fra i vari fattori angiogenetici, come il VEGF e gli inibitori endogeni dell’angiogenesi, la maggior parte dei quali non viene sintetizzata dalle cellule endoteliali essendo inibitori estrinseci14-16.

Fino ad oggi, infatti, sembrava che l’endotelio stesso non producesse alcun mediatore che avesse funzione inibitoria sull’angiogenesi e che sfruttasse un meccanismo di regolazione a tipo feed-back17-19.

Oggi sappiamo dell’esistenza di un nuovo inibitore dell’angiogenesi, la vasoibina, la cui produzione da parte delle cellule endoteliali viene indotta selettivamente da sostanze pro-

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angiogenetiche come il VEGF. Sembra che la vasoibina operi una inibizione intrinseca ed altamente specifica sulle cellule endoteliali attivate che sono impegnate nel processo di angiogenesi giusto durante le ultime fasi del processo di neoangiogenesi e agisce per limitare l’eventuale eccessiva proliferazione; sembra inoltre che non abbia alcuna azione sulla migrazione delle cellule muscolari lisce o sui fibroblasti.

Diversamente dagli altri inibitori dell’angiogenesi, come la trombospondina, che possono essere indotti secondariamente da altre sostanze, anche farmacologiche, la sintesi della vasoibina da parte degli endoteliociti viene indotta da fattori angiogenetici come il VEGF e agisce su alcune funzioni delle cellule endoteliali indispensabili per il fenomeno di neo-vascolarizzazione20-22.

Se il gene che codifica per questa proteina viene trasferito in cellule tumorali, si osserva il blocco della proliferazione cellulare solo in vivo e non in vitro, suggerendo un ruolo specifico nel processo angiogenetico: sembra

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Alterazioni fisiologiche

Alterazioni patologiche

Peggioramento di quadro pre-esistente

Discrasia film lacrimale

Corioretinopatia sierosa centrale

Retinopatia diabetica

Modificazione spessore e curvatura corneale

Aumentato rischio di distacco di retina

Retinite pigmentosa

Aumentata sensibilità corneale

Disordini vascolari

Neuriti ottiche

Riduzione pressione endoculare

Morbo di Graves

Vizi refrattivi ed accomodativi Tabella 1. Alterazioni oculari durante la gravidanza

quindi che la vasoibina venga secreta dalle cellule endoteliali e che svolga la sua azione solo ed esclusivamente sulle stesse cellule che l’hanno prodotta23-25.

La gravidanza è associata a cambiamenti fisiopatologici a livello non solo sistemico, ma anche oculare; questi sono molto comunemente transitori, più raramente permanenti.

Gli effetti della gravidanza possono essere distinti in fisiologici, patologici o modificazioni di condizioni pre-esistenti. Cambiamenti dello spessore e della curvatura corneale, della sensibilità corneale, della composizione del film lacrimale, riduzione della pressione endoculare, errori rifrattivi ed accomodativi, possono essere considerati fisiologici26,27.

Corioretinopatia sierosa centrale, disordini vascolari, aumentato rischio di distacco di retina, sono le principali alterazioni patologiche.

Tra le modificazioni, in senso peggiorativo, di condizioni pre-esistenti sono da menzionare il morbo di Graves, la retinite pigmentosa, le neuriti ottiche e senza dubbio la retinopatia diabetica28,29 (Tabella 1).

IL DIABETE MELLITO IN GRAVIDANZA Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravidanza (diabete tipo 1, 2, ridotta tolleranza glucidica) o comparire in gravidanza (diabete gestazionale, ridotta tolleranza glucidica in gravidanza). Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici prossimi alla “normoglicemia”30. La presenza del diabete mellito condiziona l'esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e morbilità fetale) e parimenti la gravidanza può influenzare negativamente l'evoluzione delle complicanze microangiopa-

tiche (retinopatia e nefropatia diabetica). La gravidanza di per se è in grado di indurre la retinopatia diabetica quando questa non è esistente prima del concepimento nel 10% dei casi; durante la gravidanza possono comparire delle lesioni retiniche (microaneurismi, microemorragie,ecc;) che il più delle volte regrediscono spontaneamente nel post-partum. La presenza della retinopatia non proliferante all'inizio della gestazione, raramente comporta l'evoluzione verso la forma proliferante. Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento il rischio di progressione verso forme più severe è molto alto. In tali pazienti si deve perciò effettuare laser-terapia all'inizio della gestazione o al momento della comparsa delle lesioni proliferative.

Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della retinopatia in gravidanza sono: durata del diabete, controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza, rapida normalizzazione dei valori glicemici, grado di retinopatia all'inizio della gravidanza, ipertensione arteriosa, nefropatia diabetica, scarsa attività fisica, fumo di sigaretta (Tabella 2)31-35 Fattori di rischio Durata diabete Controllo glico-metabolico Grado retinopatia Ipertensione arteriosa Nefropatia diabetica Fumo Vita sedentaria/obesità Dislipidemia Tabella 2. Fattori di rischio per la progressione della retinopatia diabetica in gravidanza

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RETINOPATIA DIABETICA E GRAVIDANZA Evidenze biochimico-molecolari Nonostante l’importanza dell’argomento, si assiste ad una mancanza di linee guida sia nel determinare un programma di screening efficace che per quanto riguarda l’impostazione di un trattamento tempestivo della retinopatia diabetica in gravidanza.

Nel 1982 Larinkari et al. hanno studiato le correlazioni esistenti tra il controllo metabolico, i livelli sierici di alcuni ormoni e la retinopatia diabetica durante la gravidanza. I livelli di progesterone ed ormone lattogeno placentare, in particolare durante secondo e terzo trimestre di gravidanza, risultavano aumentati nelle donne diabetiche rispetto a coloro che affrontavano una gravidanza normale. Non risultavano significative differenze riguardo i valori di estradiolo; decisamente più basse invece erano le concentrazioni di prolattina sierica rispetto ai controlli36.

Alcuni studi finlandesi condotti nel 2004 e nel 2005 da Loukovaara et al. hanno analizzato le associazioni esistenti tra la retinopatia diabetica, i fattori angiopoietici, i mediatori vasoattivi e i markers dell’infiammazione. Sono stati osservati due gruppi: pazienti affette da diabete mellito e pazienti non affette, durante gravidanza e post-partum. I livelli circolanti di fattori angiopoietici sono risultati essere simili (angiopoietina I, fattore di crescita dell’endotolio vascolare A VEGF-A, recettore solubile del VEGF) se non più bassi (angiopoietina II) tra i due gruppi di pazienti. La progressione della retinopatia non sembra quindi essere collegata con i fattori emopoietici. I livelli del peptide natriuretico atriale (ANP) e l’attività retinica plasmatica (PRA) erano significativamente più bassi nelle donne diabetiche rispetto alle non affette dalla patologia durante la gravidanza; non sono state evidenziate sostanziali differenze tra i livelli plasmatici di angiotensina II (angII), aldosterone, adrenomedullina (AM), fattore natriuretico cerebrale (BNP), peptide natriuretico C (CNP) tra i due gruppi.

La diminuzione dell’ attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone potrebbe quindi contribuire alla determinazione dell’iperdinamicità del flusso ematico all’interno dei vasi e quindi alla progressione della retinopatia

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diabetica durante la gravidanza; tuttavia non ci sono ancora chiare associazioni. Successivamente, in un altro studio, sono stati analizzati i livelli plasmatici di proteina-C-reattiva, interleuchina-6 (IL-6) e molecola di adesione cellulare vascolare-1 (VCAM-1). Tra le pazienti affette da diabete mellito e le non affette non si osservavano differenze sostanziali dei suddetti markers infiammatori, eccezione fatta per le pazienti affette da diabete mellito con compenso glicemico insufficiente che invece presentavano livelli di PCR più elevati rispetto al gruppo di controllo37,39. Sempre Loukovaara et al. hanno studiato nel 2002 le correlazioni esistenti tra la velocità di flusso ematico capillare maculare e la retinopatia diabetica in donne durante la gravidanza e il post-parto. È stato evidenziato che il flusso ematico era maggiore nelle pazienti in gravidanza affette da diabete mellito rispetto alle donne in gravidanza sane. Si notava anche che la velocità di flusso era correlata in maniera direttamente proporzionale con il grado di retinopatia40.

Recentemente ha avuto notevole interesse scientifico lo studio delle concentrazioni ematiche di vitamina D in corso di gravidanza. È stato osservato che ridotti o insufficienti livelli ematici di vitamina D sono associati a indici di alterata omeostasi glicemica e a un rischio più elevato di insorgenza di diabete gestazionale. Potrebbe essere necessario ricercare quale debbano essere i livelli ottimali di vitamina D in corso di gravidanza ed eventualmente proporre un suo supplemento qualora ve ne fosse bisogno ai fini di prevenire il diabete gestazionale41,42.

Nel 2006 Shen et al. hanno analizzato l’attività di una proteina recentemente identificata: la vasoibina. In un modello di neovascolarizzazione retinica si è visto che la vasoibina è iper-espressa nelle cellule dell’endotelio vascolare da parte del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e FGF-2 (Fibroblastic Growth Factor). Inibisce la migrazione e proliferazione delle cellule endoteliali e favorisce quindi la soppressione dell’angiogenesi. È stato sperimentato che nella retina ischemica l’aumentata espressione di VEGF era accompagnata dall’aumento di vasoibina mRNA e bloccando l’aumento di VEGF mRNA con la somministrazione di siRNA (short interfering

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RNA) si osservava una significativa diminuzione del vasoibina mRNA. La diminuzione dell’espressione di vasoibina mRNA nella retina ischemica, non aveva significativi effetti sui livelli di VEGF mRNA e VEGF receptor-1 mRNA, ma determinava un netto incremento nell’elevazione dei livelli di VEGF receptor-2 mRNA. Questi dati sostengono la teoria secondo la quale la vasoibina agirebbe con un meccanismo di feedback negativo sulla neovascolarizzazione retinica e suggeriscono che la soppressione del VEGF receptor-2 potrebbe giocare un ruolo in questa attività43.

Recenti studi condotti da Triebel et al. nel 2011 hanno dimostrato che la prolattina pituitaria è proteoliticamente scissa in vasoinibine, proteine con potente attività vasocostrittrice, inibente la permeabilità vasale e ad azione antiangiogenetica che possono proteggere gli occhi dagli effetti deleteri del diabete. Sono stati correlati i livelli di prolattina e vasoinibine circolanti con la progressione della retinopatia diabetica durante la gravidanza; particolare valore è dato all'iperprolattinemia durante la gravidanza e nel post-partum. Analizzare e intervenire su questi fattori potrebbe modificare positivamente il decorso della retinopatia; occorre quindi considerare questi ormoni come obiettivo importante per futuri interventi terapeutici44,45.

Anche Wakusawa et al. nel 2011 hanno determinato l’espressione e gli effetti dei livelli di vasoibina-1 durante lo sviluppo di neovascolarizzazione coroideale (CNV) sperimentalmente indotta. La CNV veniva provocata tramite fotocoagulazione laser. La vasoibina-1 iniettata all’interno del corpo vitreo e l’attività e le dimensioni della CNV venivano valutate tramite fluorangiografia. La somministrazione intravitreale di vasoibina-1 si è dimostrata efficace nel sopprimere lo stimolo neoangiogenico46.

Trattamento La gravidanza può favorire l’insorgenza di retinopatia diabetica (nel circa il 10% dei casi) o peggiorare il quadro della retinopatia diabetica allorché questa sia già presistente. La retinopatia proliferante deve essere sempre trattata; a parità di gravità il trattamento deve essere più precoce nelle donne in gravidanza rispetto alle donne non in gravidanza. La gravidanza può anche determinare l’insorgenza

di edema maculare che invece tende a regredire spontaneamente durante il post-parto e quindi non necessita di trattamenti immediati47,49.

Come confermato da Sheth nel 2008 è necessario identificare e trattare qualsiasi segno di retinopatia diabetica cosi come ottimizzare il controllo glicemico possibilmente precedentemente alla gravidanza o altrimenti durante il terzo trimestre50.

Già dal 1982 Dibble et al. si erano proposti di studiare le migliori strategie terapeutiche per la retinopatia diabetica pre-proliferante e proliferante. In 4 pazienti con retinopatia proliferante il trattamento laser eseguito durante la gravidanza si era rivelato efficace nell’arrestare la progressione della patologia; solo in 1 una paziente su 6 la fotocoagulazione laser effettuata precedentemente alla gravidanza non si era rivelata efficace51, (Figura 6).

Retinopatia diabetica fattore prognostico Uno studio di Helen et al. (2011) ha seguito nel tempo quattro giovani donne in gravidanza affette da diabete mellito di tipo I e retinopatia proliferante. Questi quattro casi hanno mostrato come lo scarso controllo glicemico, la concomitante nefropatia diabetica, l’ipertensione arteriosa erano tutti indici prognostici negativi riguardo l’esito della gravidanza sia per quanto riguarda la salute della madre che del feto. In tutti i casi comunque, era presente una retinopatia diabetica avanzata e acuità visiva scadente. I risultati avversi per le madri furono di aborto per la prima, pre-eclampsia e parto pretermine per la seconda, insufficienza renale con necessità di dialisi per la terza; gli esiti avversi per il feto furono la morte neonatale per uno e la nascita prematura per un altro. In ogni caso il trattamento laser panretinico era risulatato efficace nel fermare il progredire della retinopatia52.

CONCLUSIONI

Figure 6. Retinopatia diabetica

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Attualmente non esistono ancora chiare evidenze riguardo la possibilità di prevedere la progressione della retinopatia diabetica durante e dopo la gravidanza. Riconoscere sintomi e segni, così come capire il giusto indirizzo terapeutico, sono di fondamentale importanza per il corretto controllo delle pazienti diabetiche, soprattutto durante due momenti cosi delicati della loro vita come la gravidanza ed il post-parto. Viceversa è sempre più forte il peso della retinopatia diabetica come fattore prognostico negativo per la salute della madre e del feto duran-

te e dopo la gravidanza. L’utilizzo di farmaci, anche se topici, va effettuato con cautela durante la gravidanza considerando la mancanza di accurati studi a riguardo. È fondamentale la conoscenza delle modificazioni che si verificano durante la gravidanza così da poter differenziare quelle fisiologiche dalle alterazioni patologiche. Una stretta collaborazione tra gli specialisti oftalmologo, diabetologo e ginecologo al fine di stabilire un’attenta valutazione caso per caso è quindi d’obbligo per l’occhio della madre e per la salute fetale.

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5th International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses Ophthalmoplastic Live Surgery, no real time; Eyelids, Glaucoma, Cornea, Vitreo and Retina Courses; Hot Spots Cataract Dal 6 all’8 Settembre 2013 - Isola d'Elba Hotel Hermitage - Biodola

** 11 Crediti ECM per Medici Chirurghi Specialisti in Oftalmologia, Dermatologia, Chirurgia Plastica e Ricostruttiva ** Organizzatori: Carlo Orione e Mauro Fioretto Segreteria Organizzativa e Provider ECM: FGE srl – Fabiano Gruppo Editoriale Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 1768477 Fax 0141 033112 e-mail: p.daniele@fgeditore.it sito: www.fgeditore.it

La macula va Forte

Dal 13 al 14 Settembre 2013 – Seravezza (LU) Scuderie Gran Ducali

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: AP Meetings Via San Carlo, 23/B - 22070 Capiago Intimiano (CO) Tel. 031 461938 Fax 031 461947 e-mail: info@apmeetings.com sito: www.apmeetings.it

The 7th International Conference on the Tear Film & Ocular Surface Basic Science and Clinical Relevance Dal 18 al 22 Settembre 2013 - Taormina Palazzo dei Congressi Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Via della Balduina, 88 - 00136 Roma Tel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: info@jaka.it - sito: www.jaka.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 2/13

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Settembre - Ottobre VIII Congresso Nazionale Videostrabismo 2013

Dal 20 al 21 Settembre 2013 - Catanzaro Università degli Studi “Magna Græcia” Campus “S. Venuta”

** Evento in fase di accreditamento ECM **

Organizzatori: G. Carnovale Scalzo, D. Mangialavori, A. Paola Coordinatori Scientifici: A. Magli, D. Bruzzichessi Segreteria Organizzativa e Provider ECM: Formazione ed Eventi srl Via di Monte Brianzo, 59 - 00186 Roma Tel. e Fax 06/6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

XIV Congresso Nazionale Low Vision Academy Retinite Pigmentosa, Stardardt e Co. Dal 27 al 28 Settembre 2013 - Roma Courtyard by Marriot Rome Central Park

** 9 crediti per Medici Oculisti e Ortottisti ** Segreteria Scientifica: Paolo G. Limoli e-mail: paololimoli@libero.it Segreteria Organizzativa e Provider ECM: FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 1768477 Fax 0141 033112 e-mail: p.daniele@fgeditore.it sito: www.fgeditore.it

Casi complicati in chirurgia del segmento anteriore

Dal 4 al 5 Ottobre 2013 - Sabaudia Oasi di Kufra

** Evento Accreditato ECM **

Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via di Monte Brianzo, 59 - 00186 Roma Tel. e Fax 06/6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Videocatarattarefrattiva 2013

Dal 18 al 19 Ottobre 2013 - Milano AtaHotel Executive Segreteria Organizzativa: Medicongress srl Via Cartesio, 2 - 20124 Milano Tel. 02 30321413 Fax 02 30321411 e-mail: office@medicongress.it sito: www.medicongress.it

IX Corso Nazionale SOU Società Oftalmologi Universitari Dal 9 all’11 Ottobre 2013 - Napoli Hotel Royal Continental

** Evento Accreditato ECM **

Organizzatori: Prof. L. Mastropasqua, Prof. G. Cennamo Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Via di Monte Brianzo, 59 - 00186 Roma Tel. e Fax 06/6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

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