Angiograﬁa OCT in età pediatrica by Rivista Sfogliabile

Michele Fortunato

Angiografia OCT in etĂ pediatrica

COORDINATRICE: AngelaTurtoro CONTRIBUTORS: Francesco Bandello, Enrico Borrelli, Gilda Cennamo, Francesco Gelormini, Luciano Gravina, Bruno Lumbroso, Arcangelo Menna, Feliciana Menna, Chiara Nardella, Alfredo Pece, Francesca Periti, Carmen Plaitano, Giuseppe Querques, Marco Rispoli, Riccardo Sacconi, Maria Cristina Savastano, Filippo Simona, AngelaTurtoro

Fabiano Gruppo Editoriale

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AUTORI Francesco Bandello Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Enrico Borrelli Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Gilda Cennamo Università Federico II, Napoli

Luciano Gravina ASL Caserta

Francesco Gelormini Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Michele Fortunato Ospedale Bambino Gesù, Roma

Bruno Lumbroso Centro Italiano Macula, Roma

Arcangelo Menna Ospedale Annunziata, Napoli

Feliciana Menna FMH Oftalmologia e Oftalmochirurgia, Locarno, Svizzera

Chiara Nardella Istituto Dermopatico dell’Immacolata IRCCS, Roma

Alfredo Pece Ospedale Melegnano, Milano

Francesca Periti IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Carmen Plaitano IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Giuseppe Querques Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Marco Rispoli Centro Italiano Macula, Roma

Riccardo Sacconi Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano

Maria Cristina Savastano Centro Italiano Macula, Roma

Filippo Simona FMH Oftalmologia e Oftalmochirurgia, Locarno, Svizzera

Angela Turtoro Ospedale Pugliese, Catanzaro

INDICE p. 7-9

PREFAZIONE

p. 11

INTRODUZIONE

p. 13

CAPITOLO 1 Angiografia OCT: importanza della nuova applicazione e diagnostica

p. 19

CAPITOLO 2 Vascolarizzazione retinica e coroideale in età pediatrica 1.0 Introduzione 2.0 Anatomia maculare 3.0 Vascolarizzazione maculare 3.1 Sistema vascolare retinico 3.2 Sistema vascolare coroideale 4.0 Modificazioni vascolari maculari fisiologiche in età pediatrica analizzate con OCTA

p. 25

CAPITOLO 3 Angio-OCT in età pediatrica: confronto di parametri vascolari tra pazienti nati a termine e prematuri 1.0 Introduzione 2.0 Materiali e metodi 3.0 Risultati 4.0 Discussione

p. 35

CAPITOLO 4 Le malformazioni congenite del nervo ottico 1.0 Introduzione 1.1 Esami angiografici 1.2 OCT spectral domain 1.3 Angiografia OCT 1.4 Confronto tra OCT-A e FAG 2.0 Obiettivo dello studio 3.0 Materiali e metodi 4.0 Risultati 5.0 Discussione 6.0 Conclusioni

p. 51

CAPITOLO 5 OCTA e Sindrome di Leber-Coats 1.0 Introduzione 2.0 Esami angiografici e OCT spectral domain 3.0 Angiografia OCT 3.1 Casi clinici

p. 57

CAPITOLO 6 OCTA e Glaucoma Pediatrico 1.0 Glaucoma in etÃ pediatrica 2.0 Analisi OCT 3.0 Analisi OCTA 3-1 Analisi qualitativa con OCTA 3.2 Analisi quantitativa con OCTA 3.2.1 Indici quantitativi a livello maculare 3.2.2 Analisi degli indici quantitativi dedicati al nervo ottico 4.0 Casi clinici 5.0 Conclusioni

p. 77

CAPITOLO 7 CASI CLINICI

p. 85

BIBLIOGRAFIA

PREFAZIONE L’avvento dell’Angiografia OCT ha prodotto un sostanziale cambiamento nella pratica clinica oftalmologica. Visualizzare i vasi retinici senza ricorrere all’iniezione di un colorante e potendo quantificare i dati rilevati, attribuendoli peraltro ai vari strati capillari separatamente e, infine, senza nemmeno dilatare la pupilla del paziente sono vantaggi enormi che stanno aiutando l’angiografia OCT a uscire dal ruolo di metodica sperimentale, facendola diventare un’alternativa e, spesso, un valido sostituto della fluorangiografia retinica. Il numero di fluorangiografie retiniche eseguite nei nostri reparti e nei nostri ambulatori diminuisce continuamente a vantaggio di questa nuova tecnica. I vantaggi dell’angiografia OCT sono particolarmente importanti quando si ha a che fare con pazienti in età pediatrica, che mal tollerano la dilatazione pupillare e l’iniezione del colorante in vena. E’ facile pertanto immaginare che, nel prossimo futuro, il successo dell’angiografia OCT nella popolazione pediatrica sia destinato a crescere ulteriormente. Bene ha fatto l’amico Michele Fortunato a produrre questo libro, che raccoglie le esperienze in età pediatrica ottenute con questa nuova tecnica diagnostica da alcuni tra gli specialisti che, primi tra tutti in Italia, se ne sono interessati. Sono sicuro che questo contributo sarà presto seguito da altri nello stesso campo. Mi congratulo con il Dottor Fortunato per l’iniziativa e gli auguro di raccogliere il successo che il suo entusiasmo e la sua competenza sicuramente meritano. Francesco Bandello

PREFAZIONE Nel panorama culturale della diagnostica per immagini mancava un testo sulla angiografia con OCT (OCT-A) nelle patologie del bambino e del giovane. Michele Fortunato dopo il recente testo sull’OCT in pediatria descrive in questo trattato numerose patologie utilizzando l’OCT-A. L’angiografia con OCT introdotta nella pratica clinica negli ultimi tre anni, è all’esordio ma sta destando curiosità ed interesse. La possibilità di effettuare una angiografia senza colorante ha già modificato in alcune patologie dell’adulto la patofisiologia di molte malattie in primis le forme neovascolari maculari, permettendo diagnosi differenziali più precise, ma soprattutto una variazione nella modalità di follow-up dei pazienti trattati con le iniezioni intravitreali. Sapori antichi di cultura in un ambiente nuovo come quello pediatrico, ma denso di particolarità e segnalazioni sapienti per aiutarci in diagnosi talora non facili e darci spunti innovativi. Michele da sempre in prima linea nella diagnosi e terapia delle malattie oculari pediatriche è ben consapevole nella descrizione di questa nuova metodica, di essere all’esordio ma ci sorprende con novità assolute in modo obiettivo, ma anche critico e propositivo. Con l’OCT-A si apre un nuovo mondo. OCT più performanti, più veloci più precisi, con definizione e risoluzione eccelse, stanno già da ora limitando l’uso della fluorangiografia, che in ambito pediatrico appare più complessa. Questo testo è un grande stimolo culturale all’interpretazione delle patologie pediatriche e ci offre un panorama completo che apre campi di discussione e di confronto tra tutti noi. Complimenti a Michele e a tutti gli Autori! Alfredo Pece

INTRODUZIONE “Per effettuare una fluorangiografia in età pediatrica occorre spesso la narcosi .. ..Spero che un giorno possano creare un apparecchio diagnostico poco aggressivo e di utilizzo ambulatoriale per i bambini ”. Cosi concludevo, nel 2004, una mia intervista su una nota testata internazionale. Ringrazio tutti gli eccellenti esperti che, coordinati con grande effecacia dalla dottoressa Angela Turtoro, hanno collaborato per la pubblicazione di questo testo, che fa seguito al libro “OCT in età pediatrica ” e che senz’altro mancava nel panorama clinico dell’oculistica italiana. Michele Fortunato

Capitolo 1

Angiografia OCT: importanza della nuova applicazione e diagnostica Maria Cristina Savastano, MD;1 Marco Rispoli, MD;1 Bruno Lumbroso, MD;1

Centro Italiano Macula, Roma

L’analisi del flusso vascolare retino-coroideale ha da sempre suscitato interesse nel mondo clinico oftalmologico. Negli ultimi anni l’analisi della vascolarizzazione retino-coroideale senza iniezione endovenosa del mezzo di contrasto, ha permesso lo studio di numerose patologie in diversi pazienti. L’angiografia OCT è una metodica basata su tecniche di imaging ad alta risoluzione capace di valutare il flusso retino-coroideale all’interno dei vasi.1 Tecnicamente l’angiografia OCT è basata sull’analisi amplitude-decorrelation introdotta nel 2005 da Barton et al.2 capace di registrare i movimenti di decorrelazione. Per meglio comprendere tale metodica basti pensare che il sistema è capace di registrare la differenza tra segnale statico e segnale in movimento. L’unico segnale in movimento deriva dal tessuto sanguigno che quindi viene registrato come segnale di decorrelazione. L’angiografia OCT a differenza della fluorangiografia, attualmente considerata ancora il gold standard dell’imaging vascolare retinico, ha raggiunto un’applicazione esponenziale nella pratica clinica quotidiana. Tale sviluppo è legato alla veloce attuazione dell’esame diagnostico e senza alcun rischio per il paziente consentendo un facile utilizzo anche nei pazienti pediatrici.

Come ogni nuova metodica introdotta, l’angiografia OCT comporta una nuova necessità di interpretare le immagini fornite al fine di individuare i parametri necessari per una corretta diagnosi. Un importante concetto è che l’angiografia OCT è tridimensionale e analizza il tessuto strato per strato basandosi sulle immagini en-face o frontali. Si ottengono, in tal modo, delle vere e proprie stratigrafie in corrispondenza dello strato retino-coroideale vascolare di interesse. I piani vascolari per prima individuati sono stati il plesso vascolare superficiale (SVP) e plesso vascolare profondo (DVP).3 La figura 1 evidenzia il confronto tra rappresentazione vascolare in fluorangiografia (FAG) e angiografia OCT (OCTA). Ad un primo approccio quello che è di maggior risalto è la sovrapposizione dei piani vascolari osservabili con FAG. Mediante l’Angiografia-OCT, invece, è possibile distinguere i diversi piani vascolari superficiale (SVP) e profondo (DVP) che sono ben rappresentati autonomamente e che mostrano caratteristiche morfologiche diverse. Il plesso vascolare superficiale, costituito dai grossi vasi retinici (diametro medio 120 μm), è localizzato nel

CAPITOLO 1

Figura 1. Confronto tra rappresentazione vascolare in fluorangiografia (FAG) e angiografia OCT (OCTA). La FAG rappresenta i diversi plessi vascolari sovrapposti; l’Angiografia-OCT permette di analizzare separatamente i diversi piani vascolari superficiale (SVP) e profondo (DVP).

complesso delle cellule ganglionari ed ha un aspetto a “ragnatela”. Il plesso vascolare profondo, formato da vasi con diametro medio di 60 μm, è localizzato nello strato nucleare interno e plessiforme esterno. L’aspetto morfologico di tale strato è di piccoli ventagli con numerose e piccole interconnessioni orizzontali e verticali. Il plesso vascolare superficiale e profondo sono interconnessi tra loro mediante una fitta

rete di piccoli vasi verticali che si anastomizzano tra di loro. (Figura 2) Anatomicamente gli strati vascolari retinici sono stati ben descritti da Campbel et al. Nel loro studio è stata riportata la rappresentazione della retina vascolare in plesso radiale peripapillare (RPCP), plesso vascolare superficiale (SVP), intermedio (IVP) e profondo (DVP). 4 L’angiografia OCT ha confermato la presenza di questi

Figura 2. Rappresentazione di multiple scansioni parallele distanziate di 20 micron che dal plesso vascolare superficiale (SCP) si portano fino al plesso profondo (DCP). Il cerchio blu in A riporta il particolare di un vaso retinico. Seguendo il suo decorso in B, C si può notare come tale particolare porti alla visualizzazione di uno sfioccamento vascolare a forma di ventaglio in D. Con tale dettaglio si è potuto dimostrare come i plessi siano interconnessi tra loro come riportato dagli studi anatomici.

ANGIOGRAFIA OCT: IMPORTANZA DELLA NUOVA APPLICAZIONE E DIAGNOSTICA

strati con un’analisi in vivo, sebbene dal punto di vista clinico l’analisi del plesso intermedio trova un’applicazione limitata per cui vengono considerati solo il plesso vascolare superficiale e profondo. Lo studio mediante angiografia OCT consente di individuare non solo i plessi vascolari retinici, ma anche quelli della coriocapillare e coroideali. Inoltre consente di analizzare l’area avascolare ubicata in corrispondenza del plesso nucleare esterno. L’angiografia OCT riesce ad analizzare i flussi vascolari compresi in un range ben preciso compreso tra 0.5 mm/sec e 2 mm/ sec.1 Tale inclusione determina che flussi troppo lenti o troppo veloci non vengono rilevati dal sistema e appaiono come aree assenza di flusso. E’ il caso dei grandi vasi della coroide che appaiono scuri in quanto il flusso la loro interno è superiore a quello prestabilito. (Figura 3) L’importanza di studiare gli strati vascolari retinici su più piani mediante l’angiografia OCT consente di individuare alterazione a carico solo di alcuni distretti che talvolta sono alla base di una diagnosi precoce come nella retinopatia diabetica. Infatti il disturbo del microcircolo nelle fasi più precoci della retinopatia diabetica può interessare primariamente solo il plesso vascolare profondo lascando inalterato il plesso super-

ficiale. Inoltre l’individuazione dei singoli piani consente di individuare con precisione la localizzazione del processo patologico come nel caso di una membrana neovascolare i cui flussi possono determinarsi al di sopra o al disotto dell’EPR. Tale precisa distribuzione consente una differente diagnosi: neovascolarizzazione di tipo 1 al di sotto dell’EPR, neovascolarizzazione di tipo 2 al di sopra dell’EPR. Altro importante aspetto dell’analisi mediante Angiografia OCT è l’aspetto morfologico che può essere individuato senza che intervenga l’effetto indiretto legato al colorante come nella FAG. Un classico esempio può essere la diffusione del colorante in caso di difetto di permeabilità. Tale effetto che, a primi approcci della valutazione mediante angiografia OCT potrebbe sembrare persino controproducente, si è dimostrato interessante per stabilire il reale aspetto morfologico CNV così come i neovasi epipapillari della retinopatia diabetica o la presenza di flussi anomali nella coroiretinopatia sierosa centrale in fase acuta o cronica etc.5 (Figura 4) Numerosi studi mediante l’angiografia OCT sono attualmente in corso di valutazione per cercare di individuare particolari marcatori morfologici deputati alla diagnosi precoce o riconoscimento di particolari patologie.

Figura 3. In angiografia OCT (OCTA) sono bene rappresentati il plesso vascolare superficiale e il plesso vascolare profondo. Lo strato avascolare in condizioni fisiologiche è privo di flussi anomali. La coriocapillare è ben visibile con una trama vascolare fitta e regolare a differenza della coroide che presenta assenza di flussi vascolari in corrispondenza dei grandi vasi coroideali.

CAPITOLO 1

Figura 4. Caso clinico di epiteliopatia retinica diffusa da corioretinopatia sierosa centrale cronica. In B-scan (A) si può notare una pachicoroide con dei vasi coroideali di aumentato diametro. L’edema intraretinico coinvolge sia lo strato nucleare interno che quello esterno e il sollevamento del neuroepitelio è visibile anche in regione foveale. Un sottile sollevamento pianeggiante dell’EPR è visibile in regione foveale. L’autofluorescenza (B) mostra i segni del diffuso interessamento retinico con fenomeni di epiteliopatia gravitazionale. La fluorangiografia (C) evidenzia ampie aree di iperfluorescenza in cui i fenomeni di diffusione o di impregnazione non sono ben distinguibili. L’analisi angiografia OCT (D) evidenzia un’area di flusso anomalo (particolare incluso nell’area rossa) che rappresenta una membrana neovascolare.

Figura 5. Esempio di artefatto di segmentazione e sua correzione. L’immagine OCTA a sinistra, evidenzia un flusso anomalo in regione extra-foveale superiore (freccia rossa). In basso a sinistra in corrispondenza della segmentazione visibile sulla B-scan, è possibile notare un difetto di segmentazione automatico (freccia blu). Tale artefatto da segmentazione genera un flusso proveniente dalla coriocapillare e non dallo strato avascolare. La correzione manuale (immagine centrale - freccia blu) genera una immagine reale priva di artefatti (a destra - freccia rossa).

ANGIOGRAFIA OCT: IMPORTANZA DELLA NUOVA APPLICAZIONE E DIAGNOSTICA

Sebbene i vantaggi dell’angiografia OCT siano molteplici, esistono degli svantaggi che vanno considerati. L’interpretazione delle immagini ottenute vanno eseguite dopo aver attentamente valutato la segmentazione automatica del dispositivo. Bisogna sempre considerare la presenza di eventuali artefatti che possono portare ad una diagnosi non corretta.6 (Figura 5) Gli artefatti di segmentazione non sono gli unici errori in cui si può intercorrere. A tal proposito bisogna considerare che la curva di apprendimento non sempre è così breve. Le scansioni possono attualmente essere eseguite al polo posteriore e poco oltre le arcate, sebbene sono in studio sistemi di valutazione grandangolare. In caso di pa-

tologie retino-coroideali infiammatorie, l’analisi vascolare non sempre consente una giusta interpretazione del quadro clinico. Come l’OCT strutturale, è necessaria una buona trasparenza dei mezzi diottrici è un minimo di fissazione da parte del paziente. In conclusione possiamo affermare che l’introduzione dell’angiografia-OCT è oramai entrata nella pratica clinica quotidiana. Lo studio delle differenti patologie mediante l’angiografia-OCT sta aprendo nuove conoscenze che probabilmente in futuro porteranno nuove interpretazioni e nuove diagnosi. Come ogni nuova metodica sarà necessario lo studio e l’interpretazione dei dati raccolti al fine di raggiungere una corretta diagnosi.

Capitolo 2

Vascolarizzazione retinica e coroideale in età pediatrica Enrico Borrelli, MD;1 Francesco Gelormini, MD;1 Riccardo Sacconi, MD;1 Giuseppe Querques, MD, PhD.1 Francesco Bandello, MD.1

Unità di Oculistica, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano, Italia.

1.0 INTRODUZIONE Questo capitolo tratterà le principali modificazioni vascolari maculari riscontrabili in soggetti pediatrici sani e analizzate mediante l’OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography). Per una corretta interpretazione delle alterazioni patologiche vascolari in età pediatrica, è infatti necessario conoscere approfonditamente tutte quelle caratteristiche demografiche e biometriche che possono influire sulla perfusione maculare. Al fine di comprendere al meglio la trattazione di questo argomento, verrà prima discussa l’anatomia topografica maculare e la sua vascolarizzazione.

2.0 ANATOMIA MACULARE La regione maculare (o macula lutea) è una regione centrale della retina situata al polo posteriore dell’occhio tra le arcate vascolari temporali dell’arteria centrale della retina, ramo terminale dell’arteria oftalmica. Con la sua ricca densità di cellule visive, la macula rappresenta la parte retinica più sensibile agli stimoli luminosi. Da un punto di vista anatomico, la macula occupa un’area retinica circolare e centrale con diametro di 5,5 mm che, oftalmo-

scopicamente, a causa dei pigmenti presenti in alte concentrazioni (xantofilla e beta-carotene in particolare), ha un caratteristico aspetto “giallastro”. La macula può essere anatomicamente suddivisa in: • Umbo: rappresenta la regione centrale della foveola, ed ha un diametro di circa 0,15 mm. • Foveola: ha un diametro centrale di 0,35 mm e contiene al suo interno solamente coni senza bastoncelli. • Zona avascolare foveale (FAZ, dall’inglese “Foveal Avascular Zone”): ha un diametro compreso tra 0,4 e i 0,6 mm ed è caratterizzata dall’assenza di vasi. Quest’area rappresenta un importante punto di repere, soprattutto nel corso di esami angiografici. • Fovea (o fovea centralis): ha un diametro di 1,5 mm ed è situata approssimativamente 4 mm temporalmente e 0,8 mm inferiormente rispetto alla papilla ottica. La fovea è responsabile della visione centrale (chiamata anche visione foveale), necessaria agli esseri umani per attività in cui i dettagli visivi sono di primaria importanza (come la lettura e la guida).

CAPITOLO 2

•

Regione parafoveale: ha un diametro di 2,5 mm ed è caratterizzata da un’elevata densità cellulare negli strati retinici interni. La depressione foveale è infatti circondata dalla rima foveale, ovvero la regione più spessa di tutta la retina ove sono presenti i neuroni dislocati dalla depressione foveale stessa. Nell’ area parafoveale il rapporto tra coni è bastoncelli arriva ad essere 1:11. Regione perifoveale: circonda la parafovea ed è la regione più esterna della macula. Ha un diametro totale di circa 5,5 mm e termina dove lo strato delle fibre di Henle scompare e lo strato delle cellule gangliari si riduce ad una singola fila di nuclei. In questa regione il rapporto tra coni e bastoncelli raggiunge 1:21.

3.0 VASCOLARIZZAZIONE MACULARE La macula rappresenta il tessuto con la più alta richiesta metabolica dell’organismo umano. Inoltre, a differenza di altre regioni del sistema nervoso centrale, la circolazione retinica deve assicurare la necessaria nutrizione ed ossigenazione senza però compromettere le proprietà ottiche del percorso della luce nel raggiungere i fotorecettori. Due sistemi vascolari, entrambi a dipendenza dell’arteria oftalmica, garantiscono la vascolarizzazione della macula: il sistema vascolare retinico e coroideale. 3.1 SISTEMA VASCOLARE RETINICO L’arteria centrale retinica (ramo terminale dell’arteria oftalmica) costituisce, con le sue diramazioni, il sistema vascolare retinico. A livello maculare, i principali rami arteriosi e venosi, con le loro successive diramazioni e la struttura capillare, si distribuiscono nello strato delle fibre nervose retiniche, vicino alla membrana limite interna, dove costituiscono il plesso retinico superficiale. Studi istologici e di imaging

hanno dimostrato che, a partire dai vasi di calibro maggiore del plesso retinico superficiale, penetrano in profondità dei vasi che vanno a costituire due plessi capillari: il plesso capillare intermedio ed il plesso capillare profondo, entrambi collocati nello strato nucleare interno. I tre plessi retinici (superficiale, intermedio e profondo) si interrompono a livello foveale, andando a costituire la zona foveale avascolare-FAZ. La circolazione retinica è quindi deputata all’irrorazione della neuroretina (contribuendo solo in minima parte all’irrorazione dei fotorecettori) nelle regioni parafoveale e perifoveale maculare. Le pareti delle arterie retiniche hanno caratteristiche simili ad altre piccole arterie muscolari, essendo composte da un singolo strato di cellule endoteliali, una lamina elastica sub-endoteliale, uno strato di cellule muscolari lisce, una lamina elastica esterna e un’avventizia costituita da fibrille di collagene. I capillari retinici, a differenza dei capillari della coroide, sono caratterizzati dalla presenza di cellule endoteliali non fenestrate. 3.2 SISTEMA VASCOLARE COROIDEALE La coroide costituisce la porzione più posteriore dell’uvea e si estende dai margini del nervo ottico fino alla pars plana. Da un punto di vista istologico, la coroide è una struttura contenente diverse componenti, tra cui vasi sanguigni, melanociti, fibroblasti, cellule immunocompetenti e tessuto connettivo. Inoltre, la coroide può essere suddivisa in cinque strati: la membrana di Bruch, la coriocapillare, gli strati di Haller e Sattler e lo spazio sovracoroideale. La coriocapillare è una maglia vascolare densamente anastomizzata di capillari ad alta velocità di flusso, situata tra la membrana di Bruch e i vasi coroideali di media grandezza. Questo sottile strato di capillari prende origine dalle arteriole dello

VASCOLARIZZAZIONE RETINICA E COROIDEALE IN ETÀ PEDIATRICA

strato di Sattler e si organizza in una serie di lobuli a forma esagonale. Questi lobuli hanno dimostrato di essere più piccoli in corrispondenza del polo posteriore (200350 micron di diametro), e diventano progressivamente più grandi verso la periferia retinica. La coriocapillare presenta delle fenestrae situate principalmente sul lato retinico. Questa caratteristica è importante per molte delle funzioni critiche della coriocapillare, tra le quali la fornitura di nutrienti e ossigeno all’epitelio pigmentato retinico (EPR) e ai fotorecettori e la rimozione del materiale metabolico “di scarto” dell’EPR. Questo fenomeno è accentuato nell’ area maculare, dove la coriocapillare è caratterizzata da uno spazio intervascolare ridotto rispetto alla retina periferica, questo proprio per consentire un aumento del flusso sanguigno in questa regione. La regione vascolare della coroide tra la coriocapillare e lo spazio sovracoroideale è occupata da vasi di diametro maggiore che hanno origine dalle arterie ciliari posteriori corte e lunghe, rami dell’arteria oftalmica. Questi vasi costituiscono 2 strati: lo strato esterno di Haller di grandi arterie e vene e lo strato interno di Sattler di vasi medi che alimentano e drenano la coriocapillare. 4.0 MODIFICAZIONI VASCOLARI MACULARI FISIOLOGICHE IN ETÀ PEDIATRICA ANALIZZATE CON OCTA Fino ad oggi la fluorangiografia retinica (FAG) e l’angiografia al verde di indocianina (ICG) sono sempre state considerate il gold standard per la valutazione in vivo della vascolarizzazione retinica e coroideale. Queste tecniche di imaging oculare hanno un ruolo importante nella diagnosi e nel management di diverse patologie vascolari corioretiniche che possono colpire pazienti in età pediatrica, come ad esem-

pio la malattia di Coats e la retinopatia del prematuro. È tuttavia importante considerare che, nonostante la somministrazione dei coloranti sia considerata sicura anche in età pediatrica, FAG e ICG sono due esami invasivi, considerata la necessità di un accesso venoso. Al contrario l’OCTA è una metodica non invasiva, che permette di valutare la circolazione retinica e coroideale senza la necessità di somministrazione endovenosa di colorante.7 Inoltre, l’OCTA presenta un’alta risoluzione spaziale che permette una migliore visualizzazione sia degli strati vascolari più profondi, inclusa la coriocapillare.8 L’OCTA è stato quindi utilizzato per la descrizione di diverse patologie che possono colpire in età pediatrica.9-11 (figura 1) Lo studio della vascolarizzazione retinica e coroideale nei soggetti pediatrici sani attraverso l’OCTA risulta essenziale per comprendere il processo di sviluppo vascolare durante l’infanzia e per identificare tutti quei fattori che influenzano la perfusione retinica e coroideale. In un recente studio condotto su 77 occhi (52 soggetti pediatrici, età media 11.1 ± 3.3 anni) sono stati identificati diversi fattori che influenzano la perfusione retinica e coroideale in soggetti sani in età pediatrica.12 La dimensione della FAZ è stata dimostrata essere correlata con un’età pediatrica più avanzata: all’aumentare dell’età pediatrica si allarga. Inoltre, la dimensione della FAZ correla inversamente con lo spessore foveale maculare (FMT-Foveal Macular Thickness). Per spiegare quest’ultima relazione sono state proposte due teorie: (I) teoria ischemica 13 e (II) teoria riguardante la pressione intraoculare.14 • La teoria ischemica si basa sul presupposto che lo sviluppo della depressione foveale dipende da un processo ischemico controllato. La fovea, durante il

CAPITOLO 2

periodo embrionale, è la prima struttura a differenziare rispetto al resto della retina. Appena differenziata, la fovea è densamente vascolarizzata da un sot-

tile reticolo di vasi retinici. Tuttavia, questa regione centrale della retina risulta anche l’ultima zona a sviluppare un apporto di sangue dalla coriocapil-

Figura 1. Immagine OCTA di un paziente pediatrico sano. La vascolarizzazione maculare include quattro plessi: i plessi retinici superficiale, intermedio e profondo, e la coriocapillare. L’OCTA permette la visualizzazione dei quattro plessi, senza l’utilizzo di mezzi di contrasto.

VASCOLARIZZAZIONE RETINICA E COROIDEALE IN ETÀ PEDIATRICA

lare. Questo ritardato flusso sanguigno coroideale sembrerebbe provocare, nelle ultime settimane di gestazione, una sofferenza ischemica foveale determinata anche dalla contemporanea apoptosi del reticolo vascolare retinico con formazione della FAZ. La derivante ischemia foveale porta uno stress metabolico dei neuroni situati in quest’area con conseguente apoptosi e formazione della depressione foveale. Quindi, secondo questa teoria, lo sviluppo tardivo della coriocapillare in regione foveale e la conseguente ischemia a livello di questa regione determina la contemporanea formazione della FAZ e della depressione foveale (con correlata riduzione della FMT). • Una teoria alternativa correla lo spessore foveale alle dimensioni della FAZ e si basa sugli effetti della pressione intraoculare: dopo la maturazione della FAZ, l’escavazione foveale progredisce sotto gli effetti meccanici della pressione intraoculare. La perfusione retinica maculare è stata dimostrata non dipendere dall’età nei soggetti pediatrici. Al contrario, il sesso maschile correla con una maggiore perfusione nel plesso retinico superficiale. Questo aspetto può dipendere dai livelli di IGF-1 (Insuline-like Growth Factor-1), 15,16 che sono noti per essere più elevati nei soggetti maschi in età pediatrica: i livelli più alti di questo fattore potrebbero determinare

una maggiore dilatazione dei vasi retinici superficiali aumentandone di conseguenza la perfusione. Negli adulti i livelli di IGF1 sono bassi in entrambi i sessi, ciò determina quindi una densità di perfusione del plesso retinico superficiale pressoché simile nei due sessi. Mentre la perfusione dei vasi retinici maculari non dimostra una associazione con l’età in soggetti pediatrici sani, la densità di perfusione della coriocapillare è stata dimostrata essere inversamente associata all’età in questi stessi soggetti. Questo aspetto potrebbe dipendere da una maggiore suscettibilità all’età dei vasi capillari della coroide e ciò potrebbe essere secondario alla peculiare architettura della coriocapillare che ha ridotti spazi intercapillari per accogliere un maggiore flusso sanguigno.17 Infine, il difetto refrattivo è stato dimostrato essere strettamente correlato alla perfusione retinica e coroideale. Nel dettaglio, una miopia più elevata è associata ad una ridotta perfusione dei vasi retinici e della coriocapillare.

5.0 CONCLUSIONI L’esame OCTA ha enormi prospettive di utilizzo nei pazienti in età pediatrica, vista la semplicità di esecuzione dell’esame e la ridotta invasività. Nella valutazione degli stati patologici, è importante tenere in considerazione che diversi fattori fisiologici possono influire sulla perfusione maculare.