VISCO Chirurgia 3/2020 by Rivista Sfogliabile

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIV | 3/2020 DICEMBRE

MEDICINA LEGALE ”Per non commettere errori“ Dubbi comuni, risposte esaurienti dall‘esperto Demetrio Spinelli

Nuova formula di calcolo della IOL per la stima del raggio corneale anteriore preoperatorio in occhi operati di chirurgia refrattiva a partire dal raggio corneale

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXV – N.3/2020 – Quadrimestrale

Umberto Camellin, Luisa Frizziero, Roberta Di Pietro, Giulia Meggiolaro, Claudio Carbonara, Massimo Camellin

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Andrea Niutta, Matteo Niutta

NEWS DALLE AZIENDE Studio controllato sull’efficacia di Olio Ozonizzato in Liposomi in chirurgia oftalmoplastica, nel preoperatorio, nel decorso postoperatorio e nella riparazione delle ferite chirurgiche palpebrali eseguite con Radiofrequenza Gianni U. Aimino, Lilia M. Francone

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ferma la progressione della miopia nel 21.5% dei casi1

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corregge l’errore refrattivo Fonti: 1 Lam CSY, Tang WC, Lee RPK, Chun RKM, To CH. A randomized clinical trial for myopia control – use of myopic defocus spectacle lens. 8th International Congress of Behavioral Optometry (ICBO), 26-29 of April 2018. Sydney, Australia.

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VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIV | 3/2020 DICEMBRE

MEDICINA LEGALE ”Per non commettere errori“ - Dubbi comuni, risposte esaurienti dall‘esperto Demetrio Spinelli

Editoriale 5 Vittorio Picardo

Nuova formula di calcolo della IOL per la stima del raggio corneale anteriore preoperatorio in occhi operati di chirurgia refrattiva a partire dal raggio corneale

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXV – N.3/2020 – Quadrimestrale

Umberto Camellin, Luisa Frizziero, Roberta Di Pietro, Giulia Meggiolaro, Claudio Carbonara, Massimo Camellin

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Andrea Niutta, Matteo Niutta

MEDICINA LEGALE

”Per non commettere errori“ - Dubbi comuni, risposte esaurienti dall‘esperto

Demetrio Spinelli

Nuova formula di calcolo della IOL per la stima del raggio corneale anteriore preoperatorio in occhi operati di chirurgia refrattiva a partire dal raggio corneale

Umberto Camellin, Luisa Frizziero, Roberta Di Pietro, Giulia Meggiolaro, Claudio Carbonara, Massimo Camellin

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Andrea Niutta, Matteo Niutta

NEWS DALLE AZIENDE

Studio controllato sull’efficacia di Olio Ozonizzato in Liposomi in chirurgia oftalmoplastica, nel preoperatorio, nel decorso postoperatorio e nella riparazione delle ferite chirurgiche palpebrali eseguite con Radiofrequenza

Gianni U. Aimino, Lilia M. Francone

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

ATLAS OF ANTERIOR SEGMENT OCT NOVITÀ EDITORIALE www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXV • N. 3 • 2020 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione Dicembre 2020

Sta per concludersi questo anno bisestile, che ha sconvolto il mondo intero, l’umanità, le sue abitudini, la nostra vita. "Annus horribilis" impossibile da dimenticare, ma da cercare quanto prima di lasciare alle spalle. Come? Rispettando rigorosamente quelle semplici norme di igiene e attenzione sociale che potranno stroncare ed eliminare questa malattia pandemica da virus Covid 19 in tempi brevi, anche se ancora non se ne vede la fine. Le attività di aggiornamento scientifico, come sapete tutti, si sono rivoluzionate e così la cosiddetta realtà “di presenza” è divenuta realtà "virtuale", e tutti ci siamo trovati racchiusi nello schermo di un PC nei nostri studi a dialogare, colmando la distanza nella rete del web, facendo diventare New York, Roma e Tokyo, lo stesso luogo, senza ore e ore di volo aereo. Anche se Viscochirurgia ha aderito ad una edizione digitale, come ben sapete cari Lettori siamo arrivati anche nella nostra solita copia a stampa sulle vostre scrivanie, per mantenere quella presenza che significa vicinanza, contatto, amicizia. Questo è il terzo numero del 2020, che chiude 12 mesi impegnativi e difficili, sia per la vita normale che professionale di ciascuno di noi. Potrà la lettura del nostro giornale far svagare la Vostra mente e incuriosire il Vostro spirito di conoscenza? Lo speriamo di cuore, augurandoci di poter aprire con il primo numero del 2021 una finestra su un nuovo mondo, su una nuova realtà, su un… ritorno alla normalità. Con l’occasione la Redazione di Viscochirurgia e la Fabiano Editore ringraziano tutti gli Autori e i Contributors di questo anno per avere mantenuto vivo e presente lo spirito della nostra rivista. Vittorio Picardo

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M E D I C I N A LEGALE

”Per non commettere errori“ Dubbi comuni, risposte esaurienti dall‘esperto

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Demetrio Spinelli

Concludiamo in questo numero 3 del 2020, annus horribilis, la collaborazione con il Professor Spinelli su alcune problematiche spinose di Medicina Legale. In tempi in cui la legalità, l’ordine e la disciplina, sembrano essere sovvertiti per colpa di un minuscolo microorganismo, il virus Covid 19, ancora di più ci è sembrato utile fissare alcuni punti di “legalità professionale” per tutelarci nella nostra attività quotidiana. Grazie sincero al Professor Spinelli per aver gestito questa rubrica con correttezza e competenza, collaborando con la redazione in tempi stretti, ma con grande precisione. Vittorio Picardo

Le autodichiarazioni che i pazienti sottoscrivono al momento del triage, con il questionario proposto dalla Struttura dove si lavora, ed anche dalla SOI, potrebbero non essere veritiere e magari ad esempio il paziente può, poche giorni dopo la visita, sviluppare una situazione Covid positiva. Come potremo difenderci da eventuali situazioni di responsabilità? La autodichiarazioni che i pazienti sottoscrivono è un autodichiarazione, fatta sotto la propria responsabilità ai sensi della legge e degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, quindi con risvolti penali per chi dichiara il falso (dichiarazione mendace)(Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) L’articolo 76 della stessa Legge così recita: Norme penali. 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più

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rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. omissis In caso di contenzioso l’oculista deve documentare di avere agito correttamente secondo le regole cogenti in tutte le procedure da seguire, proposte di volta in volta dalle Autorità Sanitarie o dalle Associazioni Scientifiche di riferimento, al fine di

Iniezione intravitreale

M E D I C I N A LEGALE

effettuare una prestazione in sicurezza, anche se in primis è il paziente che deve dimostrare di aver contratto l’infezione per colpa dell’oculista. Situazioni di urgenza clinica, una cataratta sublussata, un distacco di retina, un glaucoma scompensato, necessitano di una chirurgia urgente. La cartella clinica dovrà motivare per bene l’urgenza terapeutica, a maggior ragione se, in fase di preospedalizzazione, il paziente fosse trovato Covid positivo, ma con terapia improcrastinabile? Per urgenza (clinica e/o chirurgica) si intende una prestazione improrogabile, che si basa sulla sintomatologia lamentata dal paziente, sui risultati degli accertamenti clinici e/o diagnostici e sulle caratteristiche proprie della malattia. La cartella clinica, atto pubblico (art. 2699 cc), è un insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali (contenuti), avente lo scopo di rilevare il decorso diagnostico terapeutico di un paziente. Deve possedere dei requisiti non solo sostanziali (ricordiamo tra gli altri la completezza cioè l’inserimento di tutti gli elementi che la compongono), ma anche formali (ricordiamo tra gli altri la modalità di acquisizione del consenso). In caso di paziente chirurgico urgente Covid-19 va rimarcato quanto delicata sia la scelta che si pone sia al medico che al paziente nel momento in cui è necessario valutare rischi e benefici derivanti dall’esecuzione di una procedura chirurgica nel caso di una pandemia. È ovvio che una chirurgia in caso di positività da Covid-19 deve necessitare di "zone rosse" ad essa dedicata. OMS e ISS hanno emanato raccomandazioni internazionali e nazionali riguardo le procedure e i percorsi per eseguire in sicurezza interventi su pazienti Covid-19 positivi o potenzialmente positivi in urgenza (e/o programmati). Poiché esse possono essere recepite diversamente da regione a regione è bene rivolgersi alla propria Direzione Sanitaria. Va ricordato infine che per l’oculista esistono implicazioni in ambito medico-legale per condotta omissiva: da un lato per aver omesso una prestazione professionale risultata non differibile, dall’altro per mancato rispetto delle norme in vi-

gore stabilite e non adozione delle misure atte a prevenire il contagio. Infine, le terapie intravitreali sono state oggetto di campagne giornalistiche di tutti i tipi. Sono sicuramente un trattamento terapeutico basato anche sulla continuità e regolarità di effettuazione, su un numero molto elevato di pazienti. Questi trattamenti, di fatto piccoli interventi chirurgici, come possono essere correttamente annotati, motivati e giustificati poi nel complesso iter diagnostico? Le problematiche inerenti le terapie intravitreali sono molto complesse e rientrano nel più complesso Percorso Diagnostico Terapeutico. Il trattamento intravitreale è un atto chirurgico da effettuarsi in una sala operatoria. Pertanto va tenuto presente in ambito medicolegale quale percorso e soprattutto quale documentazione è non solo utile, ma indispensabile per una cartella clinica oftalmologica, specie se definita "ambulatoriale". Sappiamo che la Cartella Clinica, in regime ambulatoriale (fascicolo) è uno strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero o ambulatoriale. Nella cartella clinica devono essere inclusi tra l’altro il verbale chirurgico, la scheda anestesiologica e la relazione alla dimissione (obbligatorie per legge), la check-list per la sicurezza in sala operatoria, il foglio unico di terapie farmacologiche (FUT). Ricordiamoci che nel caso in cui dalla irregolare compilazione della cartella clinica siano derivate conseguenze nocive al paziente il medico è responsabile per colpa per negligenza con l’obbligo al risarcimento del danno. Il paziente può fidarsi della documentazione sulle corrette modalità di igienizzazione e sanificazione degli ambienti, sia che venga trattato in una Struttura pubblica, ospedaliera o convenzionata, che in una privata? Potrebbe chiederne visione? Il paziente può chiedere visione della documentazione sulla dichiarazione riguardante la sicurezza sia in ambito pubblico che privato, la struttura è obbligata a fornirla.

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Nuova formula di calcolo della IOL per la stima del raggio corneale anteriore preoperatorio in occhi operati di chirurgia refrattiva a partire dal raggio corneale Umberto Camellin1  Luisa Frizziero1  Roberta Di Pietro1  Giulia Meggiolaro1  Claudio Carbonara2  Massimo Camellin1 

1. Sekal Microchirurgia Rovigo 2. Ambulatorio Oculistico Emmeci Roma

Introduzione e scopo della ricerca: Uno dei limiti principali attuali nell’utilizzo di formule biometriche per il calcolo delle lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva è la mancanza dei dati preoperatori che permettano di conoscere la variazione dell’indice di rifrazione fittizio indotto dalla chirurgia refrattiva laser. Il nostro studio si propone di valutare l’efficacia di una nuova formula nel predire i SimK preoperatori a partire dai meridiani posteriori utilizzando l’AS-OCT MS-39 (CSO). Materiali e Metodi: In un campione di 100 pazienti con occhi vergini e sani sono stati raccolti all’AS-OCT MS-39 (CSO) i SimK reali, i meridiani posteriori a 3 mm e la pachimetria. Utilizzando la formula di Gullstrand abbiamo ricavato il potere corneale totale e sviluppato un metodo per predire i SimK preoperatori utilizzando come dato i meridiani posteriori postoperatori. Abbiamo ottimizzato, per ogni paziente, l’indice di rifrazione dell’umor acqueo annullando la correlazione tra curvatura posteriore ed errore di predizione dei SimK. I SimK ricavati sono quindi stati confrontati con i SimK reali misurati. Risultati: I SimK predetti di 200 occhi, calcolati con la formula proposta, hanno ottenuto valori medi e deviazioni standard sovrapponibili ai SimK reali (7,70 ± 0,18 e 7,73 ± 0,22 mm, rispettivamente, p> 0,05) con un errore assoluto medio di 0,63 dt. I SimK predetti dei 100 occhi destri e sinistri, valutati separatamente, hanno confermato tali risultati. Discussione e conclusioni: I risultati preliminari di questo studio mostrano un’alta correlazione tra i SimK reali ed i SimK predetti dalla formula proposta. Tale metodo permette quindi di utilizzare formule biometriche in occhi precedentemente operati di chirurgia refrattiva laser e nelle quali è necessario conoscere il trattamento effettuato. La formula è disponibile nella nuova piattaforma online “3Ccalculator” (www.3ccalculator.lasek.it).

PAROLE CHIAVE PK IOL chirurgia refrattiva biometria KEY WORDS PK IOL refractive surgery biometry

Introduction and aim: One of the main current limitations in the use of biometric calculations of intraocular lenses is the lack of pre-operative data in patients treated with laser refractive surgery. The aim of this study was to evaluate the efficacy of a new formula in predicting SimKs from posterior meridians. Materials and methods: Real SimKs, posterior meridians at 3 mm and pachymetry data were collected from 200 untreated and healthy eyes of 100 subjects, using AS-OCT MS-39. The total corneal power was calculated using the Gullstrand formula and a new formula was created to predict the SimKs using the posterior meridians, after optimization of the refractive index of the aqueous humor and minimization of the correlation between the posterior curvature and the SimK prediction error. Then, the predicted SimKs were compared to the real ones. Results: The predicted SimKs of all eyes showed average values and standard deviations comparable to the real ones’ (7.70 ± 0.18 and 7.73 ± 0.22 mm, respectively, p> 0.05) with an average absolute error of 0.63 dt. The predicted SimK of the 100 right and left eyes, separately evaluated, confirmed these results. Discussion and conclusions: The preliminary results of this study show a high correlation between the real SimK and the SimK predicted by the proposed formula. Therefore, this method allows the use of biometric formulas in eyes previously operated with corneal refractive surgery, even in the absence of pre-operative data. This formula is available in the new free online platform "3Ccalculator" (www.3ccalculator.lasek.it)

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Nuova formula di calcolo della IOL per la stima del raggio corneale anteriore preoperatorio in occhi operati di chirurgia refrattiva a partire dal raggio corneale

>> INTRODUZIONE E SCOPO DELLA RICERCA Negli ultimi anni il panorama delle formule biometriche per il calcolo delle lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva si è arricchito di nuove soluzioni. I sistemi ray-tracing1 potrebbero in teoria ricostruire il vero potere corneale dopo una chirurgia refrattiva di qualunque tipo. Uno degli ostacoli che gli studiosi di biometria hanno cercato di superare è la mancanza dei dati preoperatori che permettessero di conoscere il SIRC (Surgical Induced Refractive Change) e di conseguenza la variazione dell’indice di rifrazione fittizio (n) corneale. Questo parametro permette di calcolare il potere corneale reale leggendo semplicemente il raggio corneale anteriore. In molte formule biometriche dopo chirurgia refrattiva è necessario conoscere i SimK preoperatori, grazie ai quali è possibile estrapolare il SIRC. Attualmente, i metodi e le formule di calcolo ricavano il nuovo potere corneale reale oppure calcolano direttamente il potere della IOL da impiantare. Abbiamo quindi formule che necessitano della “Clinical History” e formule “No Clinical History”. Nel primo gruppo (Clinical History per il potere corneale) rientrano: Metodo di Speicher e Seitz3, Metodo di Hamed-WangKoch4, Metodo di Camellin-Calossi2, Metodo di Savini e Metodo di Speicher modificato da Savini5. Nel secondo gruppo (No Clinical History per il potere corneale) rientrano: la formula Shammas PL6, la formula di Barrett True K7, Optovue OCT based8, Potvin-Hill9 e Holladay EKR10 (Pentacam). Tra le formule che calcolano il potere della IOL “Clinical History” ricordiamo: Formula di Camellin-Calossi e Formula di Masket11. Infine, tra le formule che calcolano il potere della IOL “No Clinical History” ricordiamo: Formula di Haigis-L12, Formula di Barrett True K e la BESSt Formula13. Predire la curvatura preoperatoria anteriore dalla superficie posteriore è una sfida che è stata già affrontata da altri autori: Holladay e Savini et al14. Per entrambi i metodi sopracitati è necessario l’utilizzo di Scheimpflug’s camera Pentacam (Oculus): il primo è un “pacchetto report” presente nella macchina (Estimated Prerefractive Simk di Holladay), il secondo necessita dell’indice di asfericità Q postoperatorio posteriore a 8 mm. Il nostro studio si propone di valutare l’efficacia

di una nuova formula nel predire i SimK a partire dai soli meridiani posteriori a 3 mm utilizzando la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) MS-39. Tale metodica trova indicazione in due campi: determinare il SIRC in pazienti “no history data” dopo chirurgia laser oppure determinare l’effetto di warpage indotto dall’utilizzo di LAC. Grazie a tale metodo è possibile utilizzare la formula di Camellin-Calossi in ogni circostanza, anche nei pazienti “No Clinical History”.

>> MATERIALI E METODI È stata per prima cosa calcolata una nuova formula a partire da quella di associazione di due diottri di Gullstrand15 (equazione 1):

dove Ptot è il potere corneale totale in diottrie (dt), Pant è il potere corneale anteriore in dt, Ppost è il potere corneale posteriore in dt, d è la pachimetria espressa in metri e n è l’indice di rifrazione corneale secondo Gullstrand (1,376). Abbiamo poi convertito tale formula per comodità con i raggi in mm utilizzando gli indici di rifrazione proposti da Gullstrand e abbiamo usato il metodo proposto da M. Camellin per la stima del potere corneale totale1516. Quindi, la formula risultante è (equazione 2):

dove Rant avg sta per raggio anteriore medio in mm, Rpost avg sta per raggio posteriore medio in mm, 0,3319 è la differenza fra n aria (1) e l’n corneale fittizio di M. Camellin. 1,376 e 1,336 sono rispettivamente l’n corneale e l’n dell’umor acqueo secondo Gullstrand. Quindi, ponendo come incognita Rant medio e d= (pachimetria media nella nostra popolazione in m), usando come sola incognita Rpost medio, otteniamo la seguente formula (equazione 3):

A questo punto, abbiamo raccolto i seguenti dati di 200 occhi vergini e sani di 100 pazienti

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Umberto Camellin, Luisa Frizziero, Roberta Di Pietro, Giulia Meggiolaro, Claudio Carbonara, Massimo Camellin

Grafico 1. Grafico rappresentante la correlazione tra i meridiani posteriori e l’errore di predizione in dt con n acqueo variabile in base alla curvatura della superficie posteriore). (R2=1E-06)

mediante AS-OCT MS-39 (CSO®): i SimK reali medi, i meridiani posteriori medi a 3 mm e la pachimetria centrale. La nostra incognita è diventata il SimK medio predetto (equazione 4):

Abbiamo calcolato per ogni occhio l’errore di predizione in dt della formula (SimK predettidtSimK realidt). Quindi, abbiamo modificato prima l’indice di rifrazione dell’umor acqueo al fine di ottenere un errore di predizione SimK predettoSimK reale <0,099 dt e successivamente abbiamo fatto in modo che la differenza tra n corneale e n dell’acqueo fosse variabile in funzione della curvatura della superficie posteriore, annullando la correlazione tra curvatura posteriore ed errore di predizione (Grafico 1), artificio dettato dal fatto che tale differenza degli indici è dipendente in parte dalla pachimetria preoperatoria ed in parte dal raggio posteriore. Tale ottimizzazione (M * MerPost a 3 mm (mm) + Q) è stata dunque inserita all’interno della formula per annullare la correlazione tra curvatura posteriore ed errore di predizione dei SimK.

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Ecco che la formula diventa (equazione 5):

Dove C è un fattore di correzione legato allo strumento diagnostico utilizzato (MS-39 in questo caso, oppure Scheimplug’s Camera, ecc) e dipende principalmente dal differente rapporto tra raggio anteriore e posteriore. Ottenendo la seguente correlazione (grafico 2). Abbiamo inoltre osservato che tale correlazione (Grafico 2) corrisponde esattamente alla correlazione tra r posteriori reali e r anteriori reali ottenuti con MS-39 del nostro campione di pazienti (r^2=0,7019). Savini et al14 avevano rilevato invece questo valore di correlazione (r^2= 0,8106). La differenza potrebbe essere dovuta ad un bias legato alle caratteristiche degli strumenti e ai dati dei raggi posteriori utilizzati (i SimK posteriori non sono disponibili con la piattaforma Phoenix (CSO) a differenza della Pentacam (Alfa Instruments). Dunque, riteniamo che tali dati e risultati non possano essere perfettamente confrontati.

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Grafico 2: Grafico rappresentante la correlazione tra i SimK reali e predetti con n acqueo variabile in base ai meridiani posteriori. (R2=0,7019)

Seguendo i criteri di Wang et al17, abbiamo condotto l’analisi statistica (T-test ad una coda eteroschedastico con Excel®) per entrambi gli occhi, per i soli occhi destri e per i soli occhi sinistri.

>> RISULTATI Sono stati arruolati 200 occhi di 100 pazienti, età compresa tra 22 e 86 anni (Maschi=48 e Femmine=52) (tabella 1). I SimK predetti dei 200 occhi, con la formula proposta (equazione 5), hanno ottenuto valori medi e deviazioni standard sovrapponibili ai SimK reali (SimK predetti=7,70 ± 0,18 mm, Simk reali 7,73 ± 0,22 mm, p> 0,05) con un errore assoluto medio di 0,63 dt (tabella 2.1). I

SimK predetti di 100 occhi destri hanno ottenuto valori medi e deviazioni standard nuovamente sovrapponibili ai SimK reali (SimK predetti= 7,70 ± 0,18 mm, Simk reali 7,72 ± 0,22 mm, p> 0,05) con un errore assoluto medio di 0,61 dt (tabella 2.2). I SimK predetti dei 100 occhi sinistri hanno ottenuto valori medi e deviazioni standard sovrapponibili ai Simk reali (Simk predetti= 7,70 ± 0,18 mm, Simk reali 7,73 ± 0,22 mm, p> 0,05) con un errore assoluto medio di 0,65 dt (tabella 2.3). Le frequenze degli errori assoluti di predizione entro 0,25 D, 0,50D, 0,75 D, 1,00 D e gli errori maggiori di 1,00 D, sono riportati in tabella 3 e rappresentate nel grafico 3.

Tabella 1. Caratteristiche cliniche degli occhi in studio.

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Tabella 2. SimK reali e predetti ottenuti utilizzando la formula di cui a equazione 5.

>> CONCLUSIONI I risultati preliminari di questo studio mostrano un’alta correlazione tra i SimK reali ed i SimK preoperatori predetti dalla nuova formula. Tale metodo permette quindi di utilizzare formule biometriche in occhi precedentemente operati di chirurgia refrattiva laser che prima necessitavano della storia clinica del paziente (es. Formula di Camellin-Calossi), anche in assenza di anamnesi e senza conoscere l’asfericità (Q value a 8 mm della superficie posteriore). Poichè le curvature preoperatorie sono spesso irreperibili, con questa formula possiamo ricavare a posteriori il loro valore e di conseguenza,

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utilizzando i SimK postoperatori, ricavare il SIRC del paziente. Ulteriori studi, su popolazioni più numerose e con altri strumenti (AS-OCT e Scheimflug’s camera), permetteranno di confermare e perfezionare il metodo. Tale formula è disponibile nella nuova piattaforma gratuita online “3Ccalculator” al link: www.3ccalculator.lasek.it. Come si può osservare in figura 1 e 2, tra le differenti possibilità, dopo aver selezionato l’opzione “calcolo del SIRC dal raggio posteriore”, semplicemente inserendo il raggio posteriore ed il raggio anteriore postoperatorio, sarà possibile determinare il SIRC del paziente.

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Tabella 3. Frequenze degli errori assoluti.

Grafico 3. Grafico rappresentante la precentuale cumulativa degli errori di predizione (n=200).

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Figura 1. Screenshot della scelta dei vari metodi di calcolo del SIRC in 3ccalculator

Figura 2. Screenshot del calcolo del SIRC a partire dal raggio posteriore in occhi precedentemente operati di chirurgia refrattiva laser.

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Storia della chirurgia refrattiva

Bibliografia

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Lucio Buratto – Giuseppe Perone

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Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 0141 856013 viscochirurgia 3 • 2020– Fax e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento? 

Andrea Niutta1  Matteo Niutta2

1. Direttore Dipartimento di Chirurgia e Unità Operativa Complessa di Oculistica Ospedale G.B.Grassi ASL Roma 3 2. Specializzando in Oftalmologia Università Campus Biomedico Roma Direttore Prof. Stefano Bonini

Riassunto: La sindrome da contrazione della capsula anteriore è una complicanza ampiamente evidenziata in Letteratura della chirurgia della cataratta anche in assenza di complicanze intraoperatorie. Essa è caratterizzata da un’importante riduzione del diametro del sacco capsulare, che appare marcatamente fibrotico e decentrato, con grave deterioramento dell’acuità visiva. Gli Autori, dopo aver evidenziato i fattori predisponenti nell’insorgenza della malattia, espongono l’approccio chirurgico da loro utilizzata per risolvere tale tipo di complicanza. Abstract: Anterior capsule contraction syndrome is a well know complication of cataract surgery even in the absence of intraoperative complications. This syndrome is characterized by an exaggerated reduction of the capsular bag diameter, which appears markedly fibrotic and decentralized, with subsequent severe deterioration of visual acuity. The authors, after highlighting the predisposing factors in the onset of the disease, describe the surgical approach they use to solve this type of complication.

>> INTRODUZIONE

PAROLE CHIAVE PEX faco cattura IOL KEY WORDS PEX phaco IOL capture

La progressiva contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta eseguita con tecnica di facoemulsificazione, associata a capsuloressi circolare continua, costituisce una complicanza ampiamente evidenziata in Letteratura, anche in assenza di complicanze intraoperatorie1,2,3. La fimosi progressiva si sviluppa con andamento centripeto provocando, in casi particolari, una opacizzazione tale della capsula anteriore da creare un grave deficit visivo, secondario all’opacità stessa, con successivo tilting della lente, decentramento del sacco, deformazione dello stesso e spostamento posteriore della IOL con shift ipermetropico. Tale sindrome, che può insorgere a distanza di tempo variabile, da mesi ad anni dall’intervento4, sembra abbia vari fattori di rischio: età avanzata, diabete mellito, miopia, pseudoesfoliatio capsulae, uveite, retinite pigmentosa, distrofia progressiva dei coni, lassità zonulare, pregressa chirurgia vitreo/retinica e ridotto diametro della ressi anteriore5,6,7,8,9,10,11,12. Inoltre, vari Autori hanno evidenziato come la IOL stessa, in base alla sua

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composizione e disegno, possa influenzare l’insorgenza di tale complicanza, essendo essa maggiore con l’utilizzo di IOL al silicone rispetto a IOL Acriliche idrofiliche e/o idrofobiche13,14,15,16. In alcuni casi la fimosi con coartazione del sacco capsulare appare così importante da provocare, a distanza di tempo dall’intervento17,18, una lussazione completa della IOL all’interno del sacco stesso in camera vitrea, richiedendo un intervento di vitrectomia per la rimozione della IOL decentrata associato o meno ad un impianto a fissazione sclerale19. In presenza di una fimosi marcata, prima che il sacco si decentri in camera vitrea, vari Autori consigliano di eseguire una capsulotomia anteriore con alcune incisioni radiali, eseguita con neodimio Yag laser, al fine di evitare la progressione della fimosi stessa20,21 e tali incisioni, secondo alcuni22, dovrebbero essere eseguite precocemente prima che la fimosi diventi marcata; altri Autori, invece, consigliano di eseguire un approccio chirurgico in cui si eseguono delle aperture della capsula anteriore tramite forbici vitreali e/o vitrectomo al fine di tagliare ed allargare la capsuloressi circolare continua anteriore23,24,25.

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Gli Autori riportano nel presente lavoro la loro esperienza nel trattamento chirurgico della sindrome da contrazione della capsula anteriore, insorta a distanza di tempo dall’intervento di cataratta eseguito senza alcuna complicanza intraoperatoria, mettendo in relazione il tipo di cataratta preesistente all’intervento ed i fattori di rischio correlati all’insorgenza, a distanza di anni, della fimosi del sacco stesso.

>> MATERIALI E METODI Nel periodo compreso tra Gennaio 2016 e Ottobre 2019 abbiamo avuto modo di osservare sei casi di contrazione completa della capsula anteriore in cinque pazienti, di cui un caso bilaterale, che erano stati sottoposti circa cinque anni prima a chirurgia della cataratta con impianto di IOL nel sacco, senza alcuna complicanza né intra né postoperatoria. L’età media, al momento dell’intervento di cataratta, era di settantacinque anni e i soggetti erano due di sesso maschile e tre di sesso femminile. Tutti i casi in oggetto presentavano una iniziale pseudoesfoliatio capsulae, che era monolaterale in cinque casi e bilaterale nell’unico paziente che ha presentato a distanza di anni la coartazione bilaterale, con un tono oculare normale. In tutti i casi, operati dallo stesso chirurgo (A.N.), era stata eseguita una FACO + IOL nel sacco in anestesia topica ed era stata utilizzata in tutti i casi una IOL Alcon Acrysof IQ di potere variabile tra + 20.5 D e + 26 D. In tutti i casi, vista l’età dei pazienti ed il quadro di pseudoesfoliatio appena accennato, si è deciso di impiantare una IOL nel sacco dopo aver inserito un anello tensionale capsulare piuttosto che ricorrere, come da nostra abitudine, ad un impianto di IOL a tre pezzi, con anse in PMMA inserite nel sulcus, e parte ottica, in materiale acrilico idrofobo filtrata gialla, incarcerata al di sotto del bordo della ressi anteriore26. Dopo l’intervento tutti i pazienti presentavano una acuità visiva naturale e/o corretta di 10/10 e tale visus rimaneva invariato negli anni ai vari controlli. In nessun caso era stata eseguita una capsulotomia Yag laser per l’insorgenza di una cataratta secondaria. Tutti i pazienti, terminato il decorso postoperatorio, sono stati controllati con cadenza annuale e nessun segno di coartazione della capsula e/o

fimosi o decentramento del sacco si è evidenziato prima che fossero passati cinque anni dall’intervento, quando l’improvvisa diminuzione del visus ha portato i pazienti a rivolgersi presso la nostra struttura lamentando il problema.

>> RISULTATI In tutti i casi, vista la marcata contrazione del sacco capsulare che aveva ridotto il visus ad 1-2/10 scarsi non migliorabile con lenti, si è preferito un approccio chirurgico piuttosto che un tentativo di capsulotomia circolare con Nd Yag laser; la tecnica chirurgica è consistita in un’apertura del sacco coartato con forbici e pinze vitreali, ritenendo tale procedura più adatta a risolvere tale tipo di complicanza con un unico intervento. Tutti gli interventi son stati eseguiti in anestesia topica dallo stesso chirurgo (A.N.), effettuando una lieve sedazione per via generale; dopo aver eseguito delle piccole paracentesi della camera anteriore con meringotomo da 20 gauge si è proceduto a riempire la camera anteriore di sostanza viscoelastica. Particolare attenzione è stata posta, in tutti i casi, nell’evitare di creare trazioni sui legamenti di sospensione zonulari: con estrema cura, e soprattutto applicando una scarsa forza, si è provveduto a creare un piano di clivaggio tra capsula anteriore coartata e piatto ottico della IOL, utilizzando del viscoelastico per scollare le aderenze, che successivamente sono state sezionate con fobici vitreali destre e sinistre fino ad aprire e pulire ampiamente la faccia anteriore della IOL. In alcuni casi, dopo aver effettuato tale pulizia, ci siamo trovati di fronte ad un materiale fibrillare che ricopriva la faccia anteriore della IOL creando una opacità diffusa; tale materiale è stato lentamente rimosso con una scraper diamantato di Tano da 20 gauge fino a pulire completamente la IOL da tale materiale. Tutti i casi sono stati trattati, alla fine dell’intervento, con cefuroxima in camera anteriore, ed è stato intrapreso un trattamento immediato con antinfiammatori non steroidei, proseguiti per un mese, ed una associazione Betametasone – Cloramfenicolo eseguita per 7 giorni a scalare. In nessun caso, dopo la procedura, abbiamo evidenziato reazioni infiammatorie in camera anteriore e/o ipertoni secondari tali da giustificare una terapia antiglaucomatosa sistemica e/o locale. A distanza di un mese dall’intervento tutti i pa-

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Andrea Niutta, Matteo Niutta

Figura 1. Si osserva, partendo dalla sinistra: fimosi con decentramento del sacco capsulare superiormente; paracentesi; anestesia topica; viscoelastico in camera anteriore; apertura della fimosi con forbici vitreali; quadro finale.

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Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Figura 2. Si osserva, partendo da sinistra: fimosi serrata; paracentesi e immissione di viscoelastico; apertura con forbici vitreali; allargamento con pinze a coccodrillo; pulizia della faccia anteriore della IOL con scraper di Tano.

Figura 3. Continuazione del caso precedente: fine dellâ&#x20AC;&#x2122;intervento e risultato dopo 7 giorni.

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Andrea Niutta, Matteo Niutta

Figura 4. Paracentesi con apertura della fimosi con forbici vitreali rette ed allargamento con pinza a coccodrillo.

zienti avevano ripreso la loro acuità visiva di 10/10 naturali e/o corretti e non si osservava alcun decentramento e/o dislocazione del sacco capsulare con la IOL al suo interno; a tutt’oggi sia il visus che la situazione anatomica rimangono sostanzialmente stabili.

>> DISCUSSIONE E CONCLUSIONI È noto che la capsulotomia continua curvilinea creata durante la chirurgia della cataratta tenda nel tempo a contrarsi lentamente in occhi normali27. La sindrome da contrazione della capsula anteriore è caratterizzata da una eccessiva contrazione con fibrosi della porzione residuale della capsula anteriore che può portare ad una ostruzione completa dell’asse visivo e complicanze secondarie più gravi quali pseudofacodonesi, dislocazione e/o decentramento della IOL all’interno del sacco capsulare e shift ipermetropico28. Pazienti con la sindrome da contrazione della capsula anteriore sono spesso asintomatici fino a quando il quadro clinico determini una rapida

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diminuzione della capacità visiva a causa dell’interessamento dell’asse visivo. Infatti, dopo l’intervento di cataratta, i pazienti affetti da tale patologia presentano un miglioramento dell’acuità visiva che tende progressivamente a deteriorarsi con possibile comparsa di sintomi secondaria al decentramento della lente, quali aloni, bagliori e diplopia monoculare. L’eziologia di tale complicanza non è, a tutt’oggi, nota; si suppone che le cellule epiteliali residue della capsula anteriore vadano incontro a trasformazione in miofibroblasti contenenti actina e che questa medi la contrazione del residuo capsulare anteriore29. Il trattamento della sindrome da contrazione della capsula anteriore prevede o l’esecuzione di trattamenti radiali eseguiti sulla capsula anteriore con Nd Yag laser, con lo scopo di ridurre le forze centripete che entrano in gioco nel meccanismo di coartazione della capsula anteriore, o un trattamento chirurgico con esecuzione di un ampliamento della capsuloressi anteriore eseguito con forbici e pinze vitreali.

Sindrome da contrazione della capsula anteriore dopo chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare: quale trattamento?

Figura 5. Fimosi con marcato decentramento superiore del sacco capsulare; si effettua apertura con forbici vitreali rette e curve.

Quantunque l’approccio laser risulti più rapido e meno invasivo per il paziente, esso non appare comunque scevro da rischi quali la dislocazione della IOL, l’aumentata infiammazione intraoculare e, non da ultimo, il rischio di recidiva30,31. Per tali motivi, a nostro avviso l’approccio chirurgico appare preferibile in tutti i casi

che necessitano di trattamento; infatti, nonostante sia richiesto un nuovo accesso in sala operatoria, tale approccio non presenta complicanze aggiuntive rispetto allo Yag laser e possiede l’innegabile vantaggio di non presentare rischio di recidive a breve e/o lungo termine.

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Andrea Niutta, Matteo Niutta

Bibliografia

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Davis D, Brubaker J, Espander L, et al: Late in the bag spontaneus intraocular lens dislocation: eva-luation of 86 consecutive cases. Ophthalmology 2009;116:664-670 19. Kim SS, Smiddy WE, Feuer W, Shi W: Management of dislocated intraocular lenses. Ophthalmology 2008;115:1699-1704 20. Chawla JS, Shaikh MH: Nneodymium Yag laser parabolic anterior capsulotomy in extreme capsule contraction syndrome. J cataract Refract Surger 1999;25:1415-1417 21. Tsinopoulos I, Symeonidis C, Frangou E, Dimitrakos SA: Capsule contraction syndrome in eight cases of hydrophobic une piece intraocular lens implantation.Clin Exp Optom 2008;91:469-472 22. Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Hayashi H: Anterior capsule relaxing incision with neodymium Yag laser for patients at high risk for anterior capsule contraction. J cataract Refract Surger2011;37:97-103 23. Yeh PC, Goins KM, Lai WW: Managing anterior capsule contraction by mechanical widening with vi-trector cut capsulotomy. 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N E WS DALLE AZIENDE

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Gianni U. Aimino  Lilia M. Francone

DALLE AZIENDE

I.R.I.O. Istituto di Ricerca in Oftalmologia (Ivrea)

La Radiofrequenza è una tecnica impiegata per tagliare e coagulare i tessuti molli, utilizzando il flusso di onde radio ad alta frequenza, da un elettrodo attivo a uno passivo. Il passaggio di queste onde induce un riscaldamento tissutale, ottenendo come risultato la vaporizzazione del tessuto cutaneo stesso. La punta tagliente dell’unità a radiofrequenza è un elettrodo a filamento in tungsteno del diametro di 300 micron, e consente incisioni precise e lineari senza applicare pressioni sul tessuto, con minor sanguinamento in quanto, a seconda del tipo di onda emessa, produce una parziale coagulazione. L’emostasi viene ottenuta con un certo grado di calore laterale, maggiore a seconda della distruzione o volatilizzazione delle cellule a contatto con la punta dell’elettrodo, del tipo di corrente e di effetto che si voglia ottenere, con l’inconveniente di un inevitabile ritardo nella cicatrizzazione dei lembi cutanei rispetto al taglio con lama fredda1,2,3. Nel presente studio si è voluta valutare l’efficacia della applicazione pre e postchirurgica di garze ozonizzate (Ozolid), sulla riduzione dei fatti reattivi, l’azione antisettica e la riparazione tissutale delle incisioni cutanee della regione perioculare eseguite con Radiofrequenza, in chirurgia oftalmoplastica. Le garze oftalmiche monouso impiegate in questo studio includono olio ozonizzato che contiene ozonuri che liberano composti ossigenati, tra cui O2 e H2O2, con elevato potere ossidante che determinano perossidazione lipidica e proteica.

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In particolare l’azione antisettica dell'olio ozonizzato avviene: – nei batteri e nei funghi per lisi delle membrane cellulari, blocco della respirazione e della replicazione. – nei virus: blocco della loro diffusione e replicazione e distruzione pericapsulare.4,5 L’olio ozonizzato stimola la riparazione tissutale favorendo il rilascio di fattori di crescita PDGF e TGF e la sintesi di collagene. Migliora l’ossigenazione dei tessuti e promuove le difese antiossidanti endogene6,7.

>> PAZIENTI E METODI Sono stati seguiti 2 gruppi di pazienti, sottoposti a differenti tipi di interventi estetici e/o funzionali sulle palpebre in cui solo nel 1° Gruppo si è praticato un trattamento topico con garze ozonizzate, mediante detersione della cute nel preoperatorio e 2 applicazioni al giorno per 1 settimana, senza altra terapia topica o generale. Nel gruppo di controllo veniva utilizzato iodopovidone 5% nel preoperatorio e detersione con altro tipo di salviette monouso non contenenti ozono. Ai pazienti dei 2 gruppi non è stata somministrata terapia antibiotica generale o topica successivamente, ma consigliato un antidolorifico-antiinfiammatorio in caso di dolore o eccessivo fastidio nelle 24 ore successive ai vari interventi. Complessivamente i 2 gruppi comprendevano 43 pazienti, e 91 le palpebre esaminate. 1° GRUPPO (OZONO): 24 pazienti, età 29-80 anni, per un totale di 49 palpebre. Interventi eseguiti:

N E WS DALLE AZIENDE

– Blefaroplastiche superiori: 25 palpebre; – Blefaroplastiche inferiori: 12 palpebre – correzione della Ptosi: 5 palpebre – Ectropion: 3 palpebre – Xantelasmi: 4 palpebre Tecnica chirurgica: – incisioni cutanee eseguite con Elettrodo fine "vari-tip” da Radiofrequenza (300 micron). Suture e materiali: - Intradermica (Polene 6-0) - continua transcutanea o a punti staccati (Seta 6/0). 2° GRUPPO (CONTROLLO): 19 pazienti, età 32-79 anni, 42 palpebre operate. Interventi: – Blefaroplastiche superiori: 16 palpebre; – Blefaroplastiche inferiori: 12 palpebre; – correzione Ptosi: 9 palpebre; – Entropion: 2 palpebre; – Ectropion: 3 palpebre. Tecnica chirurgica e suture identiche al 1° Gruppo. In questo gruppo di pazienti non è stato applicato l’olio ozonizzato oggetto del presente studio, ma unicamente iodopovidone per la disinfezione pre-operatoria e 2 applicazioni al dì con salviette detergenti specifiche per l’area perioculare prive di ozono nel post-operatorio. Nelle palpebre esaminate, sono stati valutati i seguenti segni: – fatti reattivi – ematoma palpebrale; – edema dei tessuti; – aspetto dei bordi della ferita chirurgica Per la valutazione dei risultati, si sono attribuiti tre

paramerti di giudizio: + ematoma o edema lieve ++ ematoma o edema medio +++ ematoma o edema grave Mentre per l’aspetto dei bordi della ferita e della cicatrice finale: + aspetto dei bordi/cicatrice non soddisfacente ++ aspetto dei bordi/cicatrice soddisfacente +++ aspetto dei bordi/cicatrice molto soddisfacente. È stata inoltre considerata la media dei giorni di asportazione delle suture. Tali giudizi sono stati dati in due tempi: – a breve: all’asportazione della sutura (7-12 gg); – a distanza: a 1 mese circa (a processo cicatriziale considerato concluso).

>> RISULTATI I risultati ottenuti seguendo i 2 gruppi di pazienti trattati si possono riassumere come evidenziato nella Tabella 1 e l’analisi dei risultati è stata eseguita impiegando i test del t di Student. Come in altri studi precedenti8,9, abbiamo considerato oltre al numero dei pazienti, il numero delle palpebre incise con la Radiofrequenza poiché, anche nello stesso paziente, era possibile che si verificassero, come in alcuni casi è avvenuto, risposte differenti tra palpebra destra o sinistra, superiore o inferiore (tenuto conto che alcuni pazienti sono stati operati su 4 palpebre, Figure 1 e 2; Tabella 1) Il dato principale emerso da questa ricerca è certamente la riduzione dei fatti reattivi considerati nel gruppo sottoposto a trattamento con ozono: l’edema cutaneo e l’ematoma post-chirurgico.

Figure 1 e 2. Blefaroplastica superiore, pre e post-operatorio a 8 giorni (1° Gruppo, Ozono), si nota l’assenza di edema, ematoma o di alterazioni del bordo cutaneo suturato.

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N E WS DALLE AZIENDE

1° GRUPPO (OZONO) 49 Palpebre

2° GRUPPO (CONTROLLO) 42 Palpebre

EMATOMA A BREVE

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EMATOMA A DISTANZA

EDEMA A BREVE

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EDEMA A DISTANZA

7 gg (5-12)

8,2 gg (6-14)

PARAMETRI CONSIDERATI

MEDIA GG. ASP. SUTURA ASPETTO DEI BORDI CICATRICE A DISTANZA COMPLICANZE

+++

++/+++

5 (10,2%)

6 (14.2%)

DALLE AZIENDE

Tabella 1. Risultati

Tale media è risultata statisticamente significativa (P<0.01). Vista l’importanza in questa chirurgia di una rapida guarigione e la richiesta da parte dei pazienti di minimizzare il gonfiore e gli ematomi dei giorni successivi agli interventi di oftalmoplastica, è di estrema importanza poter disporre di un medicamento che possa lenire i fatti reattivi. L’aspetto dei bordi della ferita non ha mostrato differenze significative nei 2 gruppi esaminati. La lieve riduzione dei tempi di asportazione delle suture chirurgiche nei pazienti in cui è stata applicata la garza ozonizzata ha avvicinato, nella nostra casistica, la cicatrizzazione del taglio con Radiofrequenza ai tempi propri del taglio con lama fredda (media 7-8 giorni). Come riportato in letteratura da diversi Autori, l’incisione cutanea con elettrodo di radiofrequenza presenta vantaggi quali la precisione del taglio nel seguire il disegno chirurgico, la maggior rapidità di esecuzione, l’assenza di trazione sulla cute e il minor sanguinamento, ma un inconveniente della radiochirurgia è proprio rappresentato da un certo grado di ritardo della chiusura dei lembi cutanei incisi, dovuto alla produzione di calore laterale generata dall’elettrodo, variabile a seconda

Giorni Asportazione Sutura

del tipo di corrente impiegata e di effetto termico, quindi emostatico, voluto10,11. Di conseguenza l’asportazione delle suture applicate alla ferita chirurgica palpebrale, in questo tipo di chirurgia, va generalmente procrastinato di alcuni giorni, per evitare la complicazione della riapertura anche solo parziale della ferita. In effetti nel gruppo di controllo del nostro studio, dove non è stato applicato il gel cutaneo, l’asportazione delle suture non ha subito evidenti ritardi, ma si è mantenuta in linea con i tempi previsti per tale metodica (media 8,2 giorni). Inoltre di un certo interesse si è dimostrato il fatto che, separando i 2 gruppi di pazienti esaminati in due sottogruppi per fascia d’età (sup./inf. a 55 anni), i migliori risultati sono apparsi, in media, nelle palpebre dei soggetti più anziani nel gruppo con garza ozonizzata, e in quelle dei soggetti più giovani nel gruppo controllo. Segnaliamo infatti che in 19 palpebre (38%) appartenenti a soggetti di età superiore a 55 anni del gruppo con ozono, si è potuta asportare la sutura entro il 7° giorno dall’operazione. Tale risultato si è verificato sia per la media dei giorni di asportazione delle suture, sia per l’a-

Paz. < 55 anni

Paz. > 55 anni

< 8 giorni

13 (26%)

19 (38%)

> 8 giorni

6 (12%)

11 (22%)

< 8 giorni

12 (28%)

2 (4,7%)

> 8 giorni

8 (19%)

20 (47%)

1° Gruppo (Ozono)

2° Gruppo (controllo)

Tabella 2

viscochirurgia

3 • 2020

N E WS DALLE AZIENDE

ASPETTO della CICATRICE CUTANEA PALPEBRALE TEMPI di osservazione ALL’ASPORTAZIONE DELLA SUTURA (5-14 Giorni)

A LUNGO TERMINE (1 MESE)

1° GRUPPO (Ozono) 49 Palpebre

2° GRUPPO (controllo) 42 Palpebre

4 Palp. +++ (8%)

0 Palp +++(0%)

6 Palp. ++ (12%)

8 Palp. ++(19%)

39 Palp. + (79%)

34 Palp. + (80%)

29 Palp. +++ (59%)

18 Palp. +++ (42%)

15 Palp. ++ (30,6%)

20 Palp. ++ (47%)

5 Palp. + (10%)

4 Palp. + (9,5%)

Tabella 3

Figura 3. Blefaroplastica inferiore, via cutanea (gruppo 1). Preoperatorio

Figura 4. Postoperatorio a 8gg. All’asportazione delle suture si nota la poca evidenza della linea cicatriziale e l’assenza di fatti reattivi.

spetto migliore della cicatrice a lungo termine (Tabelle 2 e 4). L’aspetto della ferita chirurgica, osservato in biomicroscopia all’asportazione della sutura, si differenzia poco nei due gruppi. A breve termine il tipo di incisione eseguito con Radiofrequenza è apparso, in media, poco soddisfacente, con presenza in alcuni casi di lieve salienza dei bordi cutanei, di cordonatura rossastra, o addirittura esiti dei tunnel cutanei della sutura

o di piccole cisti epi o subepiteliali (39 palpebre, 79%, nel 1° Gruppo-Ozono, e 34 palpebre, 80%, nel 2° Gruppo). La cicatrice cutanea palpebrale è nettamente migliorata nei 2 Gruppi a lungo termine (1-2 mesi), con una tendenza complessiva migliore nel 1° Gruppo (Ozono), in cui 29 palpebre, pari al 59%, hanno mostrato una completa guarigione, con perfetta linearità della linea di taglio, senza irregolarità di spessore o di direzione, visibile solo

ASPETTO della CICATRICE CUTANEA PALPEBRALE A lungo termine (1-3 mesi) 1° Gruppo (Ozono+) 49 palpebre

2° Gruppo (controllo) 42 palpebre

Pazienti < 55 anni

Pazienti > 55 anni

+ 2 (4%)

+ 3 (6%)

++ 7 (14%)

++ 8 (16%)

+++ 10 (20%)

+++ 19 (28%)

+ 2 (4,7%)

++ 6 (14%)

++ 14 (33%)

+++ 12 (28%)

+++ 6 (14%)

Tabella 4

3 • 2020

viscochirurgia

DALLE AZIENDE

N E WS DALLE AZIENDE

Figura 5. Blefaroplastica superiore, post-chirurgico. Dopo asportazione delle suture (8 giorni) assenza di ematoma, presenza di lieve edema palpebrale superiore e buon aspetto della linea cicatriziale (paz. Gruppo Ozono).

Figura 6. Blefaroplastica superiore, post-chirurgico. Dopo asportazione delle suture (9 giorni) in Seta 6-0 appaiono ancora evidenti l’esito cicatriziale e le cisti cutanee, con lieve grado di soffusione emorragica (paz. gruppo 2)

in biomicroscopia (aspetto molto soddisfacente in 29 palpebre, 59%, del Gruppo Ozono, e in 18 palpebre, 42%, nel Gruppo controllo, Tabella 3). Inoltre, come precedentemente riferito, nella suddivisione dei pazienti in 2 sottogruppi suddivisi per fascia d’età (>o< a 55 anni), le palpebre che presentavano un aspetto migliore della linea di incisione all’esame biomicroscopico, sono risultate appartenenti ai più anziani del 1° Gruppo (Ozono) e ai più giovani del 2° Gruppo (Tabella 4). Come confermano altri studi sulla chirurgia con Radiofrequenza8,9,10,12,13, le complicanze intra o postoperatorie sono risultate scarse, e comunque non gravi, e in questo studio, per l’esiguità dei pazienti, non si apprezzano differenze statisticamente significative nei 2 gruppi di pazienti operati. Così pure non si sono verificati casi di infezione cutanea o dei lembi incisi sia nei pazienti trattati

con garze di ozonuri che in quelli con iodopovidone, dimostrando che i differenti tipi di disinfezione sarebbero sovrapponibili e entrambi efficaci (Tabella 5).

COMPLICANZE RIAPERTURA FERITA

L’impiego di garze ozonizzate non ha generato problemi durante il periodo di somministrazione. Non si sono osservati fenomeni di irritazione, intolleranza, o reazione locale indesiderata. Tutti i pazienti del 1° Gruppo hanno accettato, previo consenso, di sottoporsi a questa applicazione alternativa di garze medicate. Dai risultati presentati emergono dati interessanti che possiamo di seguito riassumere. Con la somministrazione di garze con Olio Ozonizzato sulle ferite chirurgiche palpebrali da Radiofrequenza abbiamo osservato: – Ottima azione antisettica (assimilabile ad altre procedure)

1° GRUPPO (OZONO) 49 Palpebre

2° GRUPPO (CONTROLLO) 42 Palpebre

EMATOMA ORBITARIO

INFEZIONI

CICATRICE MOLTO VISIBILE CHELOIDI IPOCORREZIONI

IPERCORREZIONI

RESIDUO GRASSO ORBITARIO

MALPOSIZIONI PALPEBRALI

Tabella 5

>> CONCLUSIONI

viscochirurgia

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N E WS DALLE AZIENDE

– Assenza di fatti reattivi o di intolleranza al prodotto impiegato. – Riduzione dell’ematoma e dell’edema cutaneo – Riduzione dei tempi di asportazione delle suture e di cicatrizzazione – Aspetto della cicatrice invariato nei 2 gruppi esaminati a breve termine, ma migliore a lungo

termine nel 1° Gruppo (dopo 15 gg) e in media nei soggetti oltre i 55 anni, si può pertanto affermare che abbia: – Maggiori indicazioni in pazienti di età avanzata. – L’incidenza delle complicanze non è apparsa significativa nei due gruppi esaminati.

Storia della chirurgia refrattiva

Lucio Buratto – Giuseppe Perone

NOVITÀ EDITORIALE

Bibliografia

1. Aimino G., Davi’ G., Santella M.: “Oculoplastic surgery with radiofrequency” New Edition Full Image Edit., Milano 1999. 2. Aimino G., Davì G., Lucchini C., Santella M.: “Laserchirurgia estetica delle palpebre e del viso” Dogma Ed., Savona, 2001. 3. Aimino G., Bauchiero L.: “Chirurgia delle vie lacrimali con impiego della radiofrequenza” Boll. Oculistica. Anno 77, Suppl. n.3, 123-124, 1998. 4. Sechi L.A. e coll: “Antibacterial activity of ozonized sunflower oil” J. Appl.Microbiol. 90-2, 279-284, Feb 2001. 5. Byron K. e coll: “virion distruption by ozonemediated reactive oxygen species” J. of Virolog. Method 153,74-77, 2008. 6. Kim e coll: “terapeutic effects of topical application of ozone on acute cutaneous wound healing” J. Korean Med. Sci. 24, 368-367, 2009. 7. Elvis A.m., Ekta J.s.: “Ozone therapy: a clinical review” J. Nat. Sci. Biol. Med. 2(1), 66-70, 2011. 8. Santella M., Benelli U., Aimino G., Davi’ G., Morocutti A., Byron H.: “Radiorurgery can be useful in the tratament of basal cell carcinoma of the eyelids” Oculoplastic and Reconstr. Surgery, 85-86, April 15, 2000. 9. Santella M., Rutili T., Aimino G., Benelli U., Davì G., Morocutti A., Byron H.: “For the treatment of trichiasis, radiosurgery appears to be a quick and effective method” Ocular Surgery News, Vol. 17, N. 12, June 1999. 10. Davì G., Aimino G., Santella M., Tisbo R., Byron H., Moreno C.: “Harvesting hard palate mucosa: a new radiofrequency technique” Oculoplastic and Reconstr. Surgery, 63-64, June 1999. 11. Santella M., Aimino G., Davì G., Benelli U., Morocutti A.: “The use of radiosurgery in the correction of ptosis” Op. Tech. In Oculoplastic, Orbital and Reconstr. Surgery, Vol.2, n. 1, 24-29, 1999. 12. Santella M., Davì G., Aimino G., Benelli U., Morocutti A.: “Patologia iatrogena intraoperatoria negli interventi di blefarolpastica con tecnica chirurgica a radiofrequenza e con tecnica tradizionale" Medicina Ieri, oggi e domani, n. 4, Anno 2, 29-35, 1998. 13. Davì G., Uberti P., Vandelli S., Tisbo R., Aimino G., Santella M.: “Radio-frequency and conventional surgery in upper lid blepharoplasty" Atti SOE, Budapest, 392-333, 1997.

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