Neurite ottica anteriore e alterazioni retiniche come primi segni di infezione sistemica: la sifilide

Jennifer Cattaneo1 Matteo Dell’Acqua2 Giuseppe Trabucchi3

1. Medico oculista specialista ambulatoriale ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano) 2. Dirigente medico UO Oculistica ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano) 3. Direttore UO Oculistica ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano)

Abstract

Un uomo caucasico di 71 anni si è presentato al pronto soccorso con cefalea subacuta, visione offuscata, acufeni, neurite ottica bilaterale e alterazioni retiniche tipo outer retinopathy. Durante il ricovero ha presentato rash cutaneo alle mani. Il neuroimaging non ha mostrato emergenze neurologiche, quindi il paziente è stato sottoposto a screening per malattie infettive. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination Assay) sono risultati positivi. È stata posta diagnosi di sifilide secondaria e impostata terapia sistemica con ceftriaxone endovenoso per 2 settimane, con miglioramento dei sintomi e risoluzione del quadro clinico.

Keywords

Sifilide, Malattie Infettive, Neuroftalmologia, Outer Retinopathy

Introduzione

La sifilide è un’infezione causata dalla spirocheta Treponema pallidum. L’organismo è stato identificato per la prima volta nel 1905 da Schaudinn e Hoffman, ma la malattia è stata descritta con nomi diversi anche molto prima1 . Viene trasmessa principalmente per via sessuale, ma anche per via non sessuale attraverso il contatto con la pelle e le mucose, o per via trans placentare2. Il T. pallidum penetra attraverso cute e mucose, raggiunge i linfonodi e diffonde poi a livello sistemico2. Prima dell’avvento della penicillina la malattia era legata ad un alto tasso di mortalità e morbidità, ma con l’introduzione

Abstract

A 71-year-old Caucasian man presented at the emergency room with subacute headache, blurred vision, tinnitus, bilateral optic neuritis and outer retinopathy. During the hospitalization he presented hands rash. Neuroimaging showed no neurological emergencies so he has been tested for infectious disease and his VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) and TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination Assay) resulted positive. Secondary syphilis was diagnosed and systemic therapy was set up with intravenous ceftriaxone for 2 weeks, with improvement of symptoms.

Keywords

Syphilis; Infectious Diseases; Neuroopthalmology; Outer Retinopathy

dell’antibioticoterapia, il cambiamento delle condizioni socioeconomiche e la riduzione dei comportamenti a rischio l’incidenza della malattia è diminuita rapidamente. Negli ultimi anni però la malattia sembra aver ripreso vigore, anche negli stati ad alto tenore socio economico3 . La malattia è classificata in forma congenita (transplacentare) e acquisita. La sifilide acquisita è caratterizzata da 3 fasi cliniche, primitiva, secondaria e terziaria e coinvolge numerosi organi e apparati. Il coinvolgimento oculare può avvenire in qualsiasi stadio della malattia, anche se avviene più frequentemente in corso

di sifilide terziaria, in particolare neurosifilide4 . La manifestazione clinica oculare più frequente è l’uveite, che si riscontra nel 2,5-5% dei pazienti affetti dalla forma terziaria della malattia. I segni principali includono precipitati cheratici, irite e iridociclite e l’infiammazione può manifestarsi sia in forma granulomatosa che non granulomatosa. Meno comuni sono le manifestazioni a carico del segmento posteriore, tra cui vitreite, vasculite, papillite, distacco di retina essudativo, effusione uveale, occlusione della vena centrale della retina, neuroretinite e necrosi retinica5-6 . In questo lavoro vogliamo riportare il caso di un paziente giunto alla nostra attenzione con un quadro di neurite ottica anteriore non arteritica bilaterale (NOIA) condizionante edema di papilla e concomitanti alterazioni a carico degli strati retini esterni tipo outer retinopathy, quali complicanze di infezione da treponema pallidum misconosciuta.

Descrizione caso clinico

Paziente maschio di 71 anni si presenta al pronto soccorso dell’ASST ovest Milanese (Ospedale di Legnano), per grave ipovisus in OS, ipoacusia con ottundimento dei suoni, acufeni e cefalea. Il paziente riferiva che calo visus in OS era insorto da almeno 1 mese, mentre in OD da alcuni giorni. In anamnesi recente ricovero in Medicina Interna per epatite tossica da chinolonico, infezione da CMV e proctite aspecifica. Il paziente accede in pronto soccorso e in urgenza esegue visita neurologica con riscontro di obiettività neurologica nei limiti di norma e

a B C

Figura 1. FLUORANGIOGRAFIA (FA) e ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA (ICGA) In Fig. 1A, FA e ICGA al baseline mostrano iperfluorescenza della papilla bilaterale (hot disc), senza segni di vasculite né corioretinite. Nella Fig. 1B durante la somministrazione della sola terapia steroidea si assiste alla riduzione dell’iperefluorescenza di papilla e alla comparsa di iperfluorescenza maculare con essudazione e alterazioni retiniche tipo outer retinopathy (Fig. 1B). L’immagine 1C mostra la risoluzione della alterazioni retiniche e riduzione dell’iperfluorescenza della papilla ottica dopo la somministrazione di terapia antibiotica con ceftriaxone ev per trattare l’infezione da treponema pallidum.

TC encefalo basale che risulta negativa per urgenze neurologiche. Viene quindi inviato all’attenzione dell’oculista. L’obiettività oculare mostra acuità visiva (BCVA) di 7/10 con correzione in OD e conta dita in OS. All’esame alla lampada a fessura il segmento anteriore appare in quiete, senza segni di infiammazione, la pupilla destra normoreagente al fotostimolo, mentre la sinistra iporeagente allo stimolo luminoso. All’esame del fundus oculi riscontro di edema della papilla bilaterale con margini sfumati ed emorragie epipapillari. Il paziente viene quindi ricoverato per le cure del caso. Durante il ricovero vengono eseguiti esami ematici che mostrano VES 70 mm/h, PCR 1.4 mg/ dl ed emocromo normale, nel sospetto di neurite ottica anteriore (NOIA) viene impostata terapia steroidea sistemica per via endovenosa ad alte dosi. Viene poi eseguita valutazione reumatologica che esclude arterite di Horton (eseguita PET ed ecografia delle arterie temporali). Il paziente viene sottoposto a fluorangiografia retinica e angiografia con verde di indocianina, con riscontro di iperfluorescenza della papilla bilaterale (hot disc), senza segni di vasculite retinica né corioretinite (Fig. 1A). Viene eseguito esame OCT macula, che mostra in OD edema neuroretinco sul fascio papillo maculare e accumulo di materiale iperreflettente sub-foveale, mentre in OS piccolo sollevamento sieroso in regione sub foveale. In entrambi gli occhi si apprezzano alterazioni a carico degli strati retinici esterni (Fig. 2A). Si esegue OCT papilla con riscontro di marcato aumento dello a

B

C

Figura 2. OCT macula. L’OCT macula al baseline (Fig. 2A) mostra sollevamento del neuroepitelio sul fascio papillo maculare in OD, sollevamento del neuroepitelio subfoveale in OS. Durante la terapia steroidea sistemica si assiste ad una riduzione del sollevamento di neuroepitelio in entrambi gli occhi, alla comparsa di accumulo iperreflettente sub-foveale e alle sofferenza degli strati retinici esterni tipo outer retonopathy. (Fig. 2B). La Fig. 2C mostra la risoluzione delle alterazioni tomografiche precedentemente descritte dopo terapia antibiotica ev.

a B C

Figura 3. OCT papilla. L’OCT papilla al baseline mostra aumento dello spessore RNFL (Fig.3A). Con la terapia steroidea si assiste ad una riduzione dello spessore RNFL (Fig. 3B). Dopo la terapia antibiotica sistemica si nota la risoluzione dell’edema della papilla con assottigliamento dello strato RNFL a livelli borderline in OD e a livelli patologici in OS (Fig. 3C)

spessore RNFL. (Fig. 3A) Viene eseguito anche campo visivo con riscontro di riduzione di sensibilità retinica in OD senza però un franco difetto altitudinale. In OS invece la sensibilità retinica appare gravemente ridotta. Visto il quadro oftalmoscopico si decide di proseguire gli accertamenti con sierologia per infezioni e RM encefalo con studio del circolo intracranico. Nel corso del follow up, l’edema della papilla appare in miglioramento con la sola terapia steroidea ad alte dosi (Fig. 3B), ma si assiste ad un progressivo peggioramento del quadro retinico all’esame OCT. Tale aspetto clinico definisce un quadro di outer retinopathy con comparsa di accumulo di materiale iperreflettente subfoveale (Fig. 1B e 2B) La cefalea è soggettivamente migliorata ma compare a livello del palmo delle mani una rezione cutanea, tipo rash. La RMN encefalo con e senza contrasto evidenzia alterazioni correlabili a sofferenza vascolare cronica. L’esito della sierologia mostra positività per infezione da treponema pallidum con V.D.R.L. positivo 1:256. L’infettivologo pone diagnosi di sifilide secondaria e imposta terapia antibiotica sistemica con ceftriaxone ev per 14 giorni, per migliore performance rispetto alla penicillina sul SNC. Si decide, in accordo con l’infettivologo di proseguire con la terapia steroidea sistemica per os a scalare. Il paziente viene sottoposto ad attento follow up oculistico e, dopo la terapia antibiotica, si assiste nel corso dei mesi ad un lento ma notevole miglioramento del quadro oftalmoscopico, alla risoluzione completa dell’edema della papilla e del quadro di outer retinopathy (Fig. 2C-3C) a cui corrisponde un notevole miglioramento funzionale in OD (BCVA 9/10). In OS il miglioramento funzionale è di minore entità a causa dell’atrofia del nervo ottico conseguente all’edema di papilla di verosimile lunga durata.

Discussione

Il coinvolgimento oculare nella sifilide è raro e tipicamente avviene nella sifilide secondaria o terziaria. La sifilide è una patologia subdola poiché non si manifesta con segni patognomonici, ma con una molteplice varietà di segni e sintomi rendendo complesso il percorso clinico che può condurre ad una mancata diagnosi o ad un ritardo nel trattamento. Nella sifilide l’interessamento oculare ed in particolare a livello del segmento posteriore va in diagnosi differenziale con altre malat-

tie infettive come la tubercolosi, o non infettive come la sarcoidosi, o altre malattie retiniche ereditarie. La manifestazione più frequente della sifilide è l’uveite anteriore, anche se nel nostro caso il paziente non ha manifestato segni di infiammazione del segmento anteriore. La sifilide secondaria, che va ad interessare il sistema nervoso centrale può manifestarsi con corioretinite, vasculite retinica, alterazioni del nervo ottico con difetti del campo visivo come manifestazioni del coinvolgimento neurologico.7-8-9-10 Il paziente in oggetto è giunto alla nostra attenzione con un quadro clinico di NOIA, edema di papilla bilaterale ed outer retinopathy, tutte possibili manifestazioni oculari di sifilide secondaria ma senza una diagnosi pregressa di malattia8-9-10 .

Conclusioni

Questo case report evidenza l’estrema importanza di eseguire indagini sistemiche, sierologiche e radiologiche, in tutti i casi di edema di papilla o alterazioni retiniche (tipo outer retinopathy) senza causa apparente, anche in pazienti con anamnesi muta per malattie infettive note. Fondamentale è anche la collaborazione interdisciplinare tra oculista, infettivologo, internista e neurologo per la gestione di sospette “masquerade condition” come la sifilide, che da sempre viene definita come “great masquerader”, poiché si presenta con una molteplice varietà di manifestazioni sistemiche che posso causare una misdiagnosis10 .

Indirizzo per la corrispondenza

Jennifer Cattaneo ASST Ovest Milanese Ospedale di Legnano via Papa Giovanni Paolo II 20025 Legnano Milano E-mail: jennifer-c@hotmail.it

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