Papilledema associato ad ipertensione endocranica in paziente con trombosi del seno venoso trasverso e disgenesia del seno trasverso controlaterale

Edoardo Cavallero, Vittorio Pirani, Claudia Cesari, Giulia Carrozzi, Cesare Mariotti

Clinica Oculistica Universitaria “Ospedali Riuniti”, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italia

Riassunto

Introduzione: riportiamo un caso di trombosi dei seni venosi cerebrali occorsa in una ragazza di 18 anni di etnia caucasica presentatasi presso la nostra Unità Operativa con calo visivo bilaterale da circa 15 giorni. Caso clinico: una ragazza di 18 anni di etnia caucasica si presenta presso la nostra Unità Operativa con calo visivo bilaterale da circa 15 giorni associato a cefalea. L’acuità visiva è di 1/50 in occhio destro e di 1/20 in occhio sinistro. L’esame del fondo oculare mostra un papilledema associato a diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri maculari. La paziente viene sottoposta ad Angio-TC che mostra una trombosi subtotale del seno trasverso di destra con concomitante stenosi congenita del seno trasverso di sinistra. La paziente viene immediatamente trattata con terapia anticoagulante e Acetazolamide, con immediata interruzione della terapia estro-progestinica orale. Dopo 5 mesi, l’acuità visiva migliora a 3/10 in OD e a 7/10 in OS e l’esame del fondo oculare mostra la completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche. Discussione: la trombosi dei seni venosi cerebrali è una diagnosi che deve essere considerata nei pazienti con ipertensione endocranica, in particolare in tutte le situazioni in cui vi è presenza di fattori di rischio per questa condizione patologica. Conclusione: questo caso dimostra l’importanza di un approccio multidisciplinare nei pazienti con sospetta trombosi dei seni venosi cerebrali.

Parole chiave

Papilledema, trombosi seni venosi cerebrali, ipertensione endocranica.

Introduzione

La trombosi dei seni venosi cerebrali è una forma piuttosto rara di tromboembolismo venoso che rappresenta circa lo 0.5%-3% di tutti i tipi di ictus e che colpisce più frequentemente le donne.1 I fattori di rischio includono l’utilizzo di contraccettivi orali, discrasie emo-coagulative acquisite o congenite, processi infettivi o infiammatori a carico dell’encefalo, patologie sistemiche del connettivo, neoplasie, gravidanza, patologie cardiovascolari e sindrome nefrosica.2 Le manifestazioni cliniche sono variabili e non specifiche, potendosi presentare in maniera subdola piuttosto che con sintomatologia molto più evidente. La cefalea è il più comune sintomo ed è caratterizzata dall’essere più intensa nelle prime ore della giornata, con un progressivo peggioramento nell’arco di giorni o settimane.2 Altre manifestazioni cliniche sono rappresentate dal vomito, dall’offuscamento visivo e dalla presenza di papilledema, in assenza di idrocefalo rilevabile dall’imaging neuroradiologico.3 La diagnosi si basa essenzialmente sull’imaging: poiché la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) non si rivelano sempre

Abstract

Introduction: to report a case of a 18-year old Caucasian woman who presented to our department with 15-days decreased vision and who was diagnosed with cerebral venous sinus thrombosis (CVST). Case report: A 18-year old Caucasian woman presented to our department with a 15 days history of blurred and decreased vision in both two eyes associated with headache. Best corrected visual acuity (BCVA) was 0.02 and 0.05 in RE and LE, respectively. Slit-lamp fundus examination revealed papilledema associated with diffuse flame-shaped haemorrhages and macular hard exudates. The patient underwent a CT-angiography that showed subtotal thrombosis of right transverse sinus associated with congenital stenosis of the lateral tract of left transverse sinus. Patient was immediately treated with anticoagulant-therapy and Acetazolamide, and the estrogen-progestin oral therapy was stopped. After 5 months, BCVA increased to 0.3 in the RE and 0.7 in the LE and fundus examination revealed the regression of papilledema and retinal haemorrhages. Discussion: CVST is a diagnosis that should be considered for patients with increased intracranial pressure, particularly in all the situations in which there is concomitant presence of risk factors related to this pathological condition. Conclusions: This case demonstrates the importance of a multidisciplinary approach in all those patients in which there is the suspect of CVST.

Keywords

Papilledema, cerebral venous sinus thrombosis, intracranial hypertension.

sufficienti nel individuare un processo trombotico, ci si avvale di metodiche più sensibili quali l’Angio-TC e l’Angio-RM. Presentiamo un un caso di trombosi dei seni venosi cerebrali verificatasi in una ragazza di 18 anni con contemporanea disgenesia del seno trasverso controlaterale.

Caso clinico

senta presso la nostra Unità Operativa con una storia di offuscamento visivo bilaterale associato a cefalea e sensazione di restringimento del campo visivo. La paziente riferisce un dolore cervico-brachiale ed una parestesia bilaterale coinvolgente gli arti superiori. In anamnesi viene riportato un episodio influenzale occorso pochi giorni prima dell’insorgenza della sintomatologia ed l’inizio da circa un mese di una terapia estro-progestinica per un’amenorrea secondaria. L’esame dell’acuità visiva si dimostra di 1/50 nell’occhio destro e 1/20 nell’occhio sinistro. L’analisi del segmento anteriore risulta nella norma e non vi sono alterazioni a carico della motilità oculare né diplopia. L’esame del campo visivo (30-2) mostra una quasi completa estinzione della sensibilità retinica in occhio destro ed uno scotoma inferiore con parziale risparmio dell’emicampo superiore nell’occhio sinistro. (Figura 1A-B) L’esame del fondo oculare mostra un papilledema bilaterale accompagnato da diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri maculari. (Figura 2A) Tali manifestazioni associate con la sintomatologia sistemica riferita ci suggeriscono l’urgente esecuzione di una TC encefalo seguita da una RM encefalo, in modo da poter escludere la presenza di processi espansivi intracranici o di idrocefalo; entrambi gli esami neuroradiolologici risultano negativi. Nel sospetto di un’ipertensione intracranica idiopatica, la paziente viene sottoposta a puntura lombare, che risulta alterata con valori di pressione di apertura di 45 mmHg (valori normali 8-15 mmHg), mentre l’analisi chimico-fisica del liquor cefalo-rachidiano si dimostra nella norma. Gli ulteriori esami emato-chimici eseguiti non mostrano alterazioni compatibili con infezioni sistemiche in atto, mentre la ricerca di una sottostante discrasia emocoagulativa risulta alterata con un valore dell’omocisteina plasmatica oltre i limiti di norma (21.99 µm/L; valori normali 5-15 µm/L). In collaborazione con i colleghi neurologi, si decide di sottoporre la paziente ad un imaging neuroradiologico ulteriormente approfondito, eseguendo quindi un Angio-TC con particolare attenzione alla vascolarizzazione venosa intra- ed extra-cranica: l’esame evidenzia un difetto di riempimento del seno venoso trasverso di destra dovuto a trombosi

Figura 1. L’esame del campo visivo (30-2) mostra un marcata riduzione della sensibilità retinica in occhio destro ed uno scotoma inferiore con parziale risparmio dell’emicampo superiore nell’occhio sinistro.

Figura 2a-B. Retinografia che evidenzia papilledema bilaterale con diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri in regione maculare. (A) Angio-TC (sezione coronale) che mostra un difetto di riempimento del seno trasverso di destra dovuto ad una trombosi subtotale (freccia rossa) e una stenosi congenita del tratto laterale del seno trasverso di sinistra (freccia gialla). (B)

subtotale con associate una parziale trombosi del seno sagittale superiore ed una stenosi congenita del tratto laterale del seno trasverso di sinistra. (Figura 2B) Sulla base delle linee guida, la paziente viene prontamente trattata con terapia anticoagulante e con la somministrazione di Acetazolamide per via orale (250 mg per 4 volte al giorno), in modo da poter prontamente ridurre l’ipertensione endocranica correlata alla trombosi dei seni venosi cerebrali; inoltre si decide di interrompere immediatamente la terapia estro-progestinica orale. La paziente viene successivamente rivalutata a 5 mesi dall’insorgenza dei sintomi: l’acuità visiva si dimostra sensibilmente migliorata, con 3/10 nell’occhio destro e 7/10 nell’occhio sinistro. Inoltre, l’esame del fondo oculare rivela una completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche a fiamma, con persistenza di un sottile velo gliale in corrispondenza della papilla ottica e di essudati duri nel settore maculare. (Figura 3A) Inoltre il campo visivo mostra un netto miglioramento della sensibilità retinica in entrambi gli occhi. (Figura 3B) La valutazione neuroradiologica, sempre

Figura 3a-B. Dopo 5 mesi dall’insorgenza della sintomatologia, la retinografia mostra la completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche, con persistenza di un velo gliale e di essudati duri maculari. (A) L’esame del campo visivo mostra un netto miglioramento della sensibilità retinica in entrambi gli occhi. (B)

basata sull’Angio-TC, conferma il miglioramento clinico dimostrando la parziale ricanalizzazione del seno trasverso di destra, sebbene con la persistenza di difetti di riempimento nella porzione caudale.

Discussione

La trombosi dei seni venosi cerebrali è una diagnosi da prendere in considerazione in tutti quei pazienti con ipertensione endocranica. Si verifica in seguito a danno endoteliale e rallentato flusso sanguigno, condizioni entrambe correlate con alterazioni coagulative e alterata densità sanguigna. Il seno sagittale superiore è quello più frequentemente coinvolto in fenomeni di trombosi, sia nei bambini che negli adulti. Inoltre la maggior parte di questi pazienti è affetta da condizioni di ipercoagulabilità derivante da differenti discrasie emo-coagulative quali la mutazione del Fattore V di Leiden, deficit di proteina C e proteina S, presenza di anticorpi anti-cardiolipina, trombocitemia ed elevati livelli di omocisteina plasmatica. Infine, mutazioni genetiche coinvolgenti la metiltetraidrofolato-reduttasi

(mutazione gene MTHFR) possono condurre ad elevati livelli di omocisteina.4 Ciò che è rende peculiare il caso che abbiamo presentato è la contemporanea presenza di fattori di rischio per trombosi (elevati livelli di omocisteina, utilizzo di terapia estro-progestinica orale in una giovane paziente) e di una malformazione anatomica congenita rappresentata dalla disgenesia di un seno trasverso. Questo caso conferma inoltre come in questi particolari condizioni di aumentato rischio di trombosi cerebrale sia di fondamentale importanza l’utilizzo di esami neuro radiologici più sensibili, quali l’Angio-TC e l’Angio-RM. È molto importante considerare che il neuro-imaging tradizionale, rappresentato principalmente dalla TC e dalla RM, non sempre è in grado di individuare fenomeni di trombosi, con un tasso di falsi negativi che può arrivare fino al 34%, e che le manifestazioni cliniche sono molto variabili e assolutamente non specifiche: tutto questo conduce inevitabilmente ad una diagnosi ritardata in quanto spesso la trombosi dei seni venosi cerebrali viene confusa con un’ipertensione endocranica idiopatica e quindi trattata esclusivamente con terapia diuretica, posticipando la somministrazione di farmaci anticoagulanti. Una meta-analisi realizzata da Coutinho et al.5 ha dimostrato come la TAO fosse associata ad una riduzione della mortalità in acuto del 13% (CI 95%; 27-1%; p=0.08) e ad un riduzione del rischio assoluto di morte del 15%, in assenza di aumento di lesioni emorragiche. Gli autori inoltre hanno evidenziato una maggiore frequenza di trombo-embolia polmonare nei pazienti che non erano in trattamento con farmaci anticoagulanti orali.

Conclusione

Il caso che abbiamo presentato dimostra l’importanza di un approccio multidisciplinare, con la necessità di stretta collaborazione fra differenti figure mediche (neurologi, neuroradiologi ed oftalmologi), in tutti quei pazienti con ipertensione endocranica nei quali si sospetta la trombosi dei seni venosi cerebrali. Tale approccio multidisciplinare è fondamentale per preservare non solo la funzionalità visiva ma anche la vita dei pazienti.

Indirizzo per la corrispondenza

Edoardo Cavallero Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano - Italia Tel. +39 02 26433589 Email: edoardo.cavallero1986@gmail.com

Bibliografia

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nous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics 2006; 26 (Suppl. 1): S19–41. 4. Strominger MB, Weiss GB, Mehler MF. Asymptomatic unilateral papilledema in pseudotumor cerebri. J Clin Neuroophthalmol 1992; 12: 238–241. 5. Coutinho J, De Bruijn SF, Deveber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst

Rev. 2011:CD002005.