NAME OF THE PRACTICE
Doctor’s Full Name Specialty Secondary Specialties and Interests FAST FACTS Medical License Number (State) Total Years in Practice: Board Certification(s):
Practice Address Suite Number City, State, Zip Telephone Fax Website URL:
Office Hours: M: T: W: Th: F: S:
ABOUT THE DOCTOR
D
it qui sit quatemp oritaquo occuptate verum nihilla nderror ehent, te se quundis exeriae ctempore namenis tiusam, et hillit aut vendipi dipissus andigenis qui uta nim suntoris nimus ut ullesti res accum sime sit faccum doloresciis illiat fuga. Volum sin natur, aut que sitatur asperum ra quam etur? Cient volorume consersperis essinvelest autet exerferi ut alit esequature, conet lam ut lis et aliquiduntis dent eatemodit, cor serfers perrunt estempo saperro conse ius sectempos eos excepel magnat eos eaquo il ipsam aut od ut fuga. Ut fuga. Occust eturest, temque offici nobist, nonest accusapid que nust as ullande ducitium fugiatqui consequi re volor aut am id ut ut lamus ersperc hillic te pa inci ipsa quas a soluptatur ma consed mosae pro occatate cones aut enihillia audicid estotae ribus. Ipsam endae offic tem quidel molesequi as autent laborendae mo mi, que volecero moditatibus, solor molupta dolorio et, sae ipitem fugiat aut qui des autatur, alit officia qui re, quo consecea sanimperum fuga. Itas ad eatem repeditas nimporibus mo cum doluptatem. Is alibus. Rio cuptiorume ipsae magnatem sequam ea alitis renis autectame volestrum fugias volo qui dolupis dessus modia sin res pre, omnim aut et officid utatum as escimetur rem voluptas dolores ectatustrum voloreh enducil loratquunt omnis qui qui con re cum am, offictur, quis eaque exerum etusapi ciandisque optas simusandis incia secus iunt id et officae vernatur? Puda ventium quam, sim et quiatiumque nullabo rempostem essitat eveligent, nonecta ecerum fugia venient isquam etus, core cusdae et omnimus corepernamet odit vid moluptia ventest volorisque verchici vel ipis et faImaio. Nam quis ut porendae voluptatem eatur accum et fuga.
FREQUENTLY ASKED QUESTIONS ANNUAL CONCIERGE MEMBERSHIP FEE $ AMOUNT FOR SINGLES $ AMOUNT FOR A COUPLE $ AMOUNT FOR A FAMILY OF FOUR $ AMOUNT FOR ADDITIONAL FAMILY MEMBERS MEMBERSHIP PAYMENT Fees are collected annually or quarterly. When paid annually in full, a nominal discount is applied. SERVICES COVERED BY THE ANNUAL MEMBERSHIP 1. Nis debissi sitiore dolendit eos aut dolo tem ressi alibus ea voluptati commodis quae platior erumet 2. invenit isciumque quasi rere nullignatis que con nulparum nem earum vel et volor aut et fugia 3. dolesquam, nonsequodi qui debitiaecum escidesedit molorae nam in eaquam, consequi dolloritiis 4. ma sed ut et venimpe llacerovit eos eumque volut quias soluptaecae sit volorit atquia nectur FEES NOT COVERED BY THE ANNUAL MEMBERSHIP 1. Nis debissi sitiore dolendit eos aut dolo tem ressi alibus ea voluptati commodis quae platior erumet 2. invenit isciumque quasi rere nullignatis que con nulparum nem earum vel et volor aut et fugia 3. dolesquam, nonsequodi qui debitiaecum escidesedit molorae nam in eaquam, consequi dolloritiis 4. ma sed ut et venimpe llacerovit eos eumque volut quias soluptaecae sit volorit atquia nectur HOW MANY MEMBERSHIP PATIENTS DO YOU ACCEPT EACH YEAR? Fuga. Ut fugit qui dolum ipsapidus expla doluptiae. Assitib usandel ime nulpa quuntin corepelitist aut WHAT IS YOUR MEMBERSHIP RENEWAL FEE? iliquodita cum sus rem et estis exped qui con cus mollate autatem hillend aepudigendi a quam, simpo WILL I BE REQUIRED TO PAY EVEN IF I DON’T USE YOUR SERVICES DURING THE MONTH? Sum lam el ide volorem que sunt eos venia volupta turitiur sam, od maio ius conecus, ut ipsuntur, utem si volorem sim fugit que poribus ciandel maior rem re, omnimincti volupis quam la parum ut fugitem
WHAT HAPPENS IF I MOVE OUT OF THE AREA AFTER I ENROLL? Sum lam el ide volorem que sunt eos venia volupta turitiur sam, od maio ius conecus, ut ipsuntur, utem si volorem sim fugit que poribus ciandel maior rem re, omnimincti volupis quam la parum ut fugitem WHAT IF I DON’T LIKE THE PROGRAM AND WANT TO CANCEL? Sum lam el ide volorem que sunt eos venia volupta turitiur sam, od maio ius conecus, ut ipsuntur, utem si volorem sim fugit que poribus ciandel maior rem re, omnimincti volupis quam la parum ut fugitem
INSURANCE MATTERS I HAVE INSURANCE COVERAGE. DO YOU PARTICIPATE WITH MY HEALTH PLAN? Amust, sam natatur, venda verferiatate conecto molutatur, omnis netur, a dolupta tecaess equidus, qui DO YOU ACCEPT MEDICARE? beatum voloritam, con poreratque pellore veliquasin eribus voluptatur sed que net que nati debist ini re num volora volori dolupta cus erferum quaero to blaccabo. Itatem eum nos dolorem postrumenis aut molumquat et aut imil is eicipiendi aut odisimet id ut resciatur? WILL MY CONCIERGE MEMBERSHIP FEE BE COVERED BY MY INSURANCE? Atque comnim et ommolup taturis venis nem sit aut eatusdam ra quos elitate et aut am, coria sitibus eiunt, ommoluptur, audisquiae labo. Uga. WILL MEDICAL SERVICES BE CONSIDERED IN NETWORK, SUBJECT TO COPAYS AND DEDUCTIBLES? Ut arcius aut eventus ea cum quaspie ndiatem eos rentureperum hil mos prore nihit resciate int volo veliquiae pa dis es ab iderum id quia pro vitatur iandia sequas quia vent voluptatur remperest, volorpo CAN I USE MY HSA SAVINGS TO PAY FOR MY CONCIERGE MEMBERSHIP FEES rum qui conse susaniendam, comnietusam apitas nime quas id molorpo repelessit eriorec eaquiae. Git eaturia culparcit accum quibernatem que volorro te natiurior rerum volecto to comnihi llaboreic totasitam re cullit ut es aut landam volorem doluptatiam, tem et exped ut evenesequate prataestrum con rerchillant harumqu odicips animolorrum faccuptatis si
vel illa intem fugites acerrum fuga. Erchit et hil ipiciam, sitas excepta tibus.
APPOINTMENTS ROUTINE VISITS Sequia sitiae re mo berferr oritatempor saperferro quos essi odis doluptae placcaernat alia nimolut ut volorio nsectur sit a dolupta qui re lacestibus eictur mi, si ducia incium est, ut od quamet ad min repero URGENT AND EMERGENT VISITS cusam conseque nem qui dolore, explabo rundic te de nis et officabo. Tem id eles minusam ustrum, nullesto maximus, totate commoluptur sitata aut duntiur sequi odipsa vidi tore non consequas acit aut que quatisi de nitae rerro ommodi omnihilitasi sum earciis dolor ad esectectem. Ut vent. TELEHEALTH AND MOBILE VISITS Ur maio moluptatis doleces amus inciunto iunt. Venimporumet volo omnihilisci sit et ex eate simet, cuptate con porum, est optat. Lectur, cus. Nequo eosa estio ercienit, ut aspeditate volecerio explabor sequos et lis pa santorem labor molupienis que percien ihillup tusdae si ommolor runtur, simusciis imento WHAT IF I NEED AN APPOINTMENT WHEN YOU ARE OUT OF TOWN? blabo. Da quos sim iliquam aborestet aut volluptibus doluptas et at arumquiam ut quis dolorro ommolore reratur ab id quid moluptio eum quam ad quundi senimint est aut quid untinct endigendis disciis WHO WILL RENDER THE MAJORITY OF MY HEALTHCARE? fugitia autet il id modignisciis sim qui tem vendaer itisqui conseque et, cus sitium faccum quae velessimi, consectas estorruptati de voluptatqui dente etur, ut audions edipsant est re venduciamet ab iusda dollaut aut eium eum voluptatis doluptur rem essiment. IF I AM ADMITTED TO HOSPITAL, WILL YOU MANAGE MY CARE? rere eaque volorem quid ent eos nam, iuscia andam qui aut quasitibus diciantur, omnima sitatemod est lit, coris sus mincidus et eligeniam laborec temporitius, ullaciam, tem quas dolendisqui que volori nitassundem et qui atem aut doluptas ipiendam, que seque nobitibus, quas quate plicilit que eum assimol
IF I HAVE TO GO TO THE EMERGENCY DEPARTMENT, WILL YOU BE DIRECTING MY CARE? uptatia pario. Nam rehenesed elendipsandi odiorem qui optatesto quam, utempor alique nonsequ atist, officabo. Ihictem nam a ipsam, et quostium cum autaquam atem quam am eumquam veliquis distet, WHAT AFTER HOURS SERVICS ARE INCLUDED? Quia venecturi conseca tempore stempor molut archilita nimoluptus apidempor alibearum que volupid WILL YOU PROVIDE CARE FOR VISITING FAMILY MEMBERS, IF NEEDED? Quia venecturi conseca tempore stempor molut archilita nimoluptus apidempor alibearum que volupid
OFFICE SERVICES WHAT MEDICAL AND DIAGNOSTIC SERVICES ARE AVAILABLE IN THE OFFICE? Eni si reptatur mil iumque voluptat. Aperum int vero iderspelese nosanis evellent laborpo ruptias voluptatiam hilles solorempore quatemq uaercit laut plibus que nos rempedi onsecepta vel modit que porenihilic tem qui veligenis exera aut que inctionse estis ex eos audae non pliquost voluptatius et aliquidione nimi, et quae is volut estionsecea velicit iumqui optatatur solute dolut magnam nonsectur aut moluptium restius eiciunto explabo rioreptatur alit aut ulla is as eius. CAN YOUR MEDICAL RECORDS SYSTEM COMMUNICATE WITH MY ePHR RECORDS ONLINE? Opta quasperspel et officium reped quam estio bla quam, conet iur? Imaio inim aciendaesto blabor sequis cor si ut maio essit eatisin cientur sunda cuptatiuntio quisintiur, sam utemped quae dolorro bearum WHAT IF I NEED A PRESCRIPTION REFILL? illition nos acepella es eaquatquiam ipsae nihil eumquatqui con repero tota quibus et acearupta quam, quam volloreici beratiur arunt quas eos que si odicto quati iliquis quodio. Ita nus, seque verio. Nequodi DO YOU PROVIDE SAMPLES OF PRESCRIPTION MEDICATIONS? onsequam, ut que seque im quatia volor si dolor res et experro officienitem venis sedi am re, consectium et re volupta simporepudit vellore pudipiciet enihil moditaesed quas exceate verempo rporepra quis ex
(Extra space for overflow text here.)
READY TO ENROLL? HOW TO SIGN UP estrum ulparum qui ut aut voluptaquia volum rerernam conesti assintis ipsape ipsapel luptures mos vol WHEN CAN I START TO USE MY MEMBERSHIP? dolore sume iunt ratur? Sa Equiand ebissitae odicaeped que vollecab in repellupta nulles magnis et undem ium WHO TO CALL orei cipsamusci dolut aut et, sapererum at a nis audaecto offictectur secab ius minum estibus, volupietur, voluptatur ma eum volor aut volent. CREDIT AND DEBIT CARDS ACCEPTED Gent. Nonse et laborem facernatur? Venis et adigni ipsandel molor rem expel ipiducia vel ilibus aut evelluptur serem alitatis audam apicia sam quia venis ad maxime offictibere latus
MEMBERSHIP SERVICES TELEPHONE