Asma em Atenção Primária à Saúde: abordagem clínica individual e populacional
Maria Lucia Medeiros Lenz Médica de Família e Comunidade SSC/GHC
Elineide Gomes Camillo Farmacêutica SSC/GHC
Norma Vieira Pires Enfermeira SSC/GHC
Definição de Asma Doença inflamatória crônica das vias aéreas relacionada a hiper-responsividade e obstrução brônquica, sintomas reversíveis espontaneamente ou com tratamento, manifestados por episódios recorrentes de tosse, sibilos, dispneia e opressão torácica, particularmente à noite ou no início da manhã. (BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012; GINA, 2012; SBPT,2012)
Epidemiologia Condições crônica prevalente e motivo de consulta frequente em APS (GUSSO, 2009; TAKEDA, 2013). No SSC/GHC, em 206.937 atendimentos, a asma é o quinto diagnóstico realizado (HAS, Cárie, DM, Depressão e Asma) (SIS/SSC, 2012)
No Brasil, a prevalência (13-14 anos) é de 13,6%; em Porto Alegre, 21,2% (ISAAC, 2006). No SSC, 24% (SSC/GHC, 2012) Quarta causa de internação no SUS. No HCC (13.893 internações) e no território de atuação do SSC (851internações), é a primeira causa de internação entre menores de 15 anos (11% e 16%, respectivamente) (GHC/SSC, 2013)
Impacto A asma é condição sensível à APS (BILLINGS, ANDERSON, NEWMAN, 1996) O não controle: sintomatologia frequente, limitação das atividades, necessidade de consultas extras, idas à emergência, internações desnecessárias, risco de crise fatal, repercussões futuras na função pulmonar (BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012; GINA, 2012; SBPT,2012) Custo direto (serviços e medicamentos) é o dobro em pacientes com asma não controlada em relação àqueles com asma controlada (TURNER, 2008; SBPT, 2012)
Serviços estruturados para assistência em asma implicam maior controle da doença (BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012; SBPT,2012)
O cuidado das pessoas com asma A. Cuidado de uma população
Objetivo: qualificar a atenção, visando ao melhor controle da doença, evitando consultas extras, idas à emergência e internações desnecessárias
B. Cuidado individual da criança
Objetivo: obter a estabilidade da doença (controle) e reduzir risco futuro (crises, perda da função pulmonar e efeitos adversos)
A. Cuidado de uma população com asma Identificar a população alvo [C] e informatizar Sensibilizar e atualizar permanentemente os profissionais [A] para o manejo do problema asma. Utilizar eventos sentinela nas educações permanentes. Seguir rotinas clínicas escritas [B], atualizadas e de fácil acesso nos consultórios médicos e de enfermagem. Envolver diversas categorias profissionais (médicos, enfermeiros, farmacêuticos) na assistência. Envolver profissionais da atenção primária, secundária e terciária e pactuar critérios e sistema de referenciamento. Monitorar a população na rede de atenção (consultas na APS, com pneumologista, na emergência e internação). Estimular e valorizar iniciativas locais: de educação em saúde coletiva, ações intersetoriais e novos modelos de atenção. Monitorar por meio de indicadores de saúde [B], avaliar continuamente e divulgar os resultados alcançados aos profissionais envolvidos e à população. Exemplos de indicadores: cobertura, acompanhamento regular, dispensação de CI/BD, internações por asma.
B. Cuidado individual de uma criança com asma Diagnosticar asma Identificar a percepção/compreensão da criança e do familiar sobre a doença Identificar desencadeantes e agravantes Avaliar o nível de controle Explicar a fisiopatogenia de maneira simples Instituir o tratamento Entregar um plano de ação escrito para tratar sintomas Monitorar e ajustar medicamentos Identificar a compreensão da criança/familiar em relação à prescrição e ao uso dos medicamentos Orientar e observar a técnica inalatória Orientar sobre cuidados com os medicamentos, efeitos adversos e espaçadores
Caso Clínico Junior, 3 anos, vem à consulta trazido pela mãe. Esteve hospitalizado recentemente com tosse e falta de ar. Mãe informa que o menino é seu terceiro filho e que as meninas, de 12 e 11 anos, “são saudáveis”. Junior nasceu a termo, teve uma internação no primeiro ano de vida por bronquiolite e atualmente não tem um médico de referência (consulta com o que está disponível). Em relação à ultima internação, refere não ter entendido bem se ele teve “asma, bronquite ou bronquiolite”. Já precisou usar “bombinha” outras vezes na emergência durante à madrugada (melhorou bem, sem precisar hospitalizar), mas nessa vez estava com o “oxigênio baixo” e necessitou internação. Irmãs nunca tiveram esses sintomas (filhas do primeiro relacionamento da mãe); o pai de Junior (segundo companheiro) é que “tinha bronquite” quando criança. A mãe gostaria de saber se deve ou não comprar um nebulizador para ter em casa, mas não sabe se o que o filho tem é asma e se ele vai ou não continuar tendo esses sintomas. Sente-se ansiosa com a situação e não tem conseguido deixá-lo, nem por pouco tempo, com mais ninguém. No momento, Junior está melhor, usando prednisolona 5ml, 1x/dia (5º dia), e não está mais usando o salbutamol spray utilizado na internação, pois ficou com medo de usar a “bombinha” em casa. Refere ainda que o menino tem tido, nos últimos 2 meses, episódios de falta de ar em torno de 3x/semana e também acorda à noite com tosse. Nega febre durante os sintomas e relaciona-os a mudança de tempo. Pai e avó (que mora com eles) são fumantes. Criança sem alteração ao exame físico
Caso clínico: identifique 1.Quais dados da história de Junior levam ao diagnóstico de asma?
2. Que informações auxiliam na avaliação do nível de controle da asma?
3. Que tratamento você instituiria para o menino?
4. Quais as dificuldades evidenciadas para o bom controle da doença?
Diagnóstico •Clínico: episódios de tosse, dispneia, sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. Episódios recorrentes, presença de desencadeantes, melhora com broncodilatador ou espontaneamente. Exame físico inespecífico, sibilos podem ou não estarem presentes. •Excluir diagnósticos diferenciais relacionando os sintomas, por exemplo, com a época de início (doença pulmonar da prematuridade), tipo de tosse (fibrose cística), presença de estridor (afecções de laringe/traqueia), vômitos/disfagia (aspiração) •Testes diagnósticos: espirometria, teste de broncoprovocação (bronconstritores ou exercício), medidas seriadas de PFE, resposta terapêutica ao corticoide oral.
História Natural As principais características relacionadas à persistência da asma na vida adulta são: crianças < 3 anos, com essas características, podem obter maior benefício com CI
•Pai ou mãe com asma •Sibilância sem resfriado (vírus) •Diagnóstico de eczema ou rinite (atopia) nos 3 primeiros anos de vida •Gravidade dos episódios •Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses)
Fisiopatogenia da asma Inflamação brônquica (sempre presente, mesmo em casos assintomáticos) provocada por um desencadeante, envolvendo interação complexa de diversas células (inflamatórias e estruturais) e seus produtos (mediadores). A mucosa inflamada se torna ainda mais reativa a diversos estímulos, fazendo com que se perpetue e agrave a sintomatologia.
DESCRIÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO Na mucosa brônquica, o alérgeno liga-se a IgE presente na membrana dos mastócitos, que libera mediadores inflamatórios, que estimula e atraem outras células inflamatórias (eosinófilos, monócitos, linfócitos T, que liberam mais mediadores e que estimulam ainda mais os mastócitos amplificando e agravando o processo). Os eosinófilos são as principais células efetoras na lesão tecidual
ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS Espasmo da musculatura lisa brônquica, hipersecreção de muco e alteração no controle neural autonômico PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO: Fibrose subepitelial, hipertorfia e hiperplasia da musculatura lisa, proliferação vascular, aumento das glândulas submucosas ⇒ progressivo espessamento de parede brônquica (remodelamento) e perda da reversibilidade da obstrução.
Desencadeantes (reduzir exposição) 1.Fatores específicos (alérgicos) Substâncias derivadas dos ácaros domésticos, animais (cães, gatos, baratas), fungos Pólen (principalmente em regiões com estações climáticas mais definidas) *Alimentos, aditivos (normalmente os sintomas de asma estão associados a anafilaxia, urticária, angioedema, hipotensão arterial) 2.Fatores inespecíficos (não alérgicos) Infecções virais (rinovírus, VSR, adenovírus, influenza e parainfluenza) – causa de 90% das crises em crianças. Mudança de clima Clima frio e seco Poluentes ambientais *Agentes ocupacionais Tabaco Odores fortes Exercício físico e riso (a hiperventilação leva ao resfriamento e aumento da osmolaridade na via aérea e ativa mastócitos) *AAS, AINH e Betabloqueadores Fatores emocionais
Co-morbidades Rinossinusopatia (aguda ou crônica): 80% dos asmáticos tem rinite e 40% das pessoas que têm rinite, apresentam algum grau de hiper-responsividade brônquica.
Obesidade (mecânica respiratória, refluxo e produção no tecido adiposo de hormônios e citocinas).
Doença do refluxo gastroesofágico: relaciona-se à asma, principalmente nos extremos das idades, mas não está clara a relação causal. Sem evidências de que o tratamento melhore a asma.
Desencadeante e agravante *TABAGISMO PASSIVO Fator desencadeante e agravante: •aumenta a reatividade da via aérea •aumenta a frequência dos sintomas •torna os sintomas mais graves •dificulta o controle da doença •acelera a perda da função pulmonar •reduz a efetividade dos corticoides inalatórios e orais
Fonte da imagem: http://otudaodemarica.blogspot.com.br/2012/05/pesquisaquereiterou-prejuizos-da.html
Nível de controle e gravidade da asma Nível de controle Avalia-se nos últimos 30 dias a presença de: •3 ou + vezes/semana sintomas diurnos Pode ser alterado em dias/semanas influenciado pela adesão e exposição aos desencadeantes
•3 ou + vezes/semana a necessidade de uso de broncodilatador •alguma limitação das atividades normais •algum sintoma noturno •Medida de PFE ou VFE1 (< 80% do previsto) ( útil em adultos, asma mais severa e pobre percepção da broncoconstrição)
Gravidade da asma – refere-se à quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle. Pode ser alterada lentamente com o tempo. Pode ser alterada lentamente com o tempo
Asma leve (até 1 único medicamento de controle) Asma moderada (1 único medicamento de controle, mas em dose maior, ou 2 medicamentos de controle) Asma grave (2 ou mais medicamentos de controle)
ACT – Asma Control Test Instrumento padronizado, considerado responsivo às intervenções terapêuticas e útil no monitoramento e no controle da asma (SBPT, 2012, ROXO et al, 2010).
25 pontos – controle total
20 a 24 – controle adequado e
< 20 – asma não controlada
Avaliar o motivo do descontrole
4. Fatores emocionais?
3. Infecções virais? 2. Fatores ambientais?
5. Comorbidades? 1. Tratamento farmacológico inadequado (medicamento, dose, adesão ou técnica)? BRASIL, 2010 BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012 Fonte: Silva; PRS, 2010
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2012 SBPT, 2012
Medicamentos utilizados para tratamento da asma A base do tratamento da asma persistente são os anti-inflamatórios, sendo os corticoides inalatórios os principais em todas as idades [A] (BTS, 2012). Aos controladores, associamse medicamentos de alívio, com efeito broncodilatador
Anti-inflamatórios
Broncodilatadores
1. Glicocorticoides inalatórios
1. Agonistas ß2 adrenérgicos de curta ação
beclometasona (Clenil® )e budesonida
sulfato de salbutamol (Aerolin® ), fenoterol (Berotec® ), e Terbutalina (Bricanyl®)
fluticasona (Flixotidi®), mometasona (Oximax®) e ciclesonida (Alvesco® )
2. Agonistas ß2 adrenérgicos de longa ação
2. Glicorticoides sistêmicos
formeterol (Fluir® ), (formoterol+budesonida=Alenia®)
prednisona (Meticorten® )
salmeterol (Serevent®), (salmeterol+fluticasona=Seretide®)
prednisolona (Predsim®, Prelone® )
3. Anticolinérgico de curta duração
hidrocortisona (Solucort® )
brometo de ipratrópio (Atrovent®)
3. Antileucotrienos montelucaste (Singulair®), zafirlucaste (Accolate®) 4. Anti-IgE omalizumabe (Xolair®)
Xantinas: teofilina (Teolong® ), aminofilina
Instituir tratamento, monitorar e ajustar medicamentos
Comentários sobre o uso de medicamentos (BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012, GOODMAN&GILMAN, 2010)
•
O bom controle da asma está associado com pouca ou nenhuma necessidade de β2 de curta ação. Dois ou mais frascos por mês é um marcador de de asma mal controlada e com risco de asma fatal
•
Iniciar o CI com a prescrição de duas doses diárias (ciclesonida, 1x/dia) e depois do controle estabelecido, pode-se “reduzir” utilizando a mesma dose diária 1x/dia [A]
•
Sempre manter a menor dose possível de manutenção. Pode-se reduzir ou suspender, conforme o controle, naquelas crianças com asma de padrão sazonal
•
Na asma induzida pelo exercício, usa-se da mesma forma, CI para controle e recomenda-se β2 de curta ação antes do exercício
•
Os efeitos colaterais mais comuns com o uso de CI são locais; candíase oral e disfonia. Nenhum risco significativo de supressão do eixo hipotalâmico-hipofisáriosuprarenal até que as doses aumentem para 400 microgramas/dia (de beclometasona ou budesonida) em criança e 1.500 microgramas/dia em adulto.
•
Deve ser prescrito β2 de longa ação somente para pacientes que não responderam ao CI isolado e sempre associado a esse (associações evitam que o β2 fique sendo utilizado isoladamente). Suspendê-lo em caso de crise, se precisar β2 de curta ação 4/4h. Efeitos adversos dos β2: taquicardia, arritmias, alterações SNC
•
Anti-histamínicos são inefetivos no tratamento da asma
Acompanhar, monitorar, prevenir riscos futuros
•Periodicidade individualizada - Revisão em 30 dias e após 3 meses. •Observa-se por 3 meses, após o controle alcançado. •Após 3 meses, deve-se tentar reduzir os medicamentos com o objetivo de diminuir os possíveis efeitos colaterais e custos (ex: CI de 400mcg para 200mcg/dia ou CI de 200mcg/dia dividido em 2 doses, para 1x/dia). •Após 1 ano controlado com CI em baixas doses, pode-se tentar suspensão. •Variações na asma são extremamente frequentes, logo, o ajuste deve ser periódico. A estabilidade (menor variabilidade) implica em menor risco futuro (perda da função pulmonar), maior qualidade de vida, menor risco de consultas na emergência e internações. •Monitorar crescimento anualmente (peso/estatura) e em todas as consultas: sintomas, técnica, adesão, plano de ação e exposição ao tabaco
Entregar plano de ação Deve-se estimular o autocuidado e o seguimento de um plano de ação escrito e entregue pelo médico durante consulta [A] BTS, 2012
1.
Reconhecimento dos sinais e sintomas precocemente
2.
Tratamento domiciliar das crises leves
3.
Indicações claras de quando consultar ou procurar serviço de emergência
Orientar e observar técnica inalatória
Técnica recomendada para utilização de inalador pressurizado dosimetrado (spray) como gerador de aerossol com espaçador (adaptado de SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011):
1º. agitar vigorosamente o frasco e retirar a tampa; 2º. acoplar o inalador pressurizado dosimetrado (spray) ao espaçador; 3º. expirar até o final do volume corrente ou mais (se a criança conseguir entender o comando); 4º. posicionar a saída do bocal em posição vertical à abertura da boca; 5º. ajustar o espaçador à boca ou ao nariz/boca; 6º. acionar o dispositivo (um jato por vez) coincidentemente à inspiração lenta e profunda; 7º. executar manobra de pausa inspiratória (mínimo 10 segundos); 8º. esperar um minuto antes de repetir o procedimento.
Cuidado compartilhado em asma
Cuidado às doenças Crônicas na APS Mendes, 2012
Caso Clínico Junior, 3 anos, vem à consulta trazido pela mãe. Esteve hospitalizado recentemente com tosse e falta de ar. Mãe informa que o menino é seu terceiro filho e que as meninas, de 12 e 11 anos, “são saudáveis”. Junior nasceu a termo, sem intercorrências, sem doenças prévias. Segue em acompanhamento na US de saúde, mas atualmente não tem um médico de referência (consulta com o que está disponível). Em relação à ultima internação, refere não ter entendido bem se ele teve “asma, bronquite ou bronquiolite”. Já precisou usar “bombinha” outras vezes na emergência durante à madrugada (melhorou bem, sem precisar hospitalizar), mas nessa vez estava com o “oxigênio baixo” e necessitou internação. Irmãs nunca tiveram esses sintomas (filhas do primeiro relacionamento da mãe); o pai de Junior (segundo companheiro) é que “tinha bronquite” quando criança. A mãe gostaria de saber se deve ou não comprar um nebulizador para ter em casa, mas não sabe se o que o filho tem é asma e se ele vai ou não continuar tendo esses sintomas. Sente-se ansiosa com a situação e não tem conseguido deixá-lo, nem por pouco tempo, com mais ninguém. No momento, Junior está melhor, usando prednisolona 5ml, 1x/dia (5º dia), e não está mais usando o salbutamol spray utilizado na internação, pois ficou com medo de usar a “bombinha” em casa. Refere ainda que o menino tem tido, nos últimos 2 meses, episódios de falta de ar em torno de 3x/semana e também acorda à noite com tosse. Nega febre durante os sintomas e relaciona-os a mudança de tempo. Pai e avó (que mora com eles) são fumantes. Criança sem alteração ao exame físico
Consulta sequenciais Diagnosticar asma
Consulta médica
Explicar fisiopatogenia: hiperesponsividade ⇒ broncoespasmo e inflamação. Relacionar a fisiopatogenia com os dois grandes grupos de medicamentos (broncodilatadores e anti-inflamatórios) Identificar desencadeantes e agravantes Avaliar nível de controle Instituir tratamento Entregar um plano de ação escrito Monitorar e ajustar medicamentos nas consultas subsequentes
Consulta de enfermagem
Perceber a impressão da família sobre a asma Identificar as dificuldades individuais e familiares para o tratamento Reforçar aspectos da fisiopatogenia da asma e de como agem os medicamentos Auxiliar na identificação precoce dos sintomas e orientar tratamento precoce guiado pelo plano de ação Revisar plano de ação
Consulta farmacêutica Identificar a compreensão da criança/familiar em relação a prescrição/esquemas terapêuticos Orientar a importância da continuidade do tratamento Orientar cuidados com os medicamentos e espaçador e possíveis efeitos adversos Orientar e observar técnica inalatória adequada
Resultados Critério Avaliado
Primeiro atendimento
3º ou 4º atendimento
(n=89)
(n=80)
Uso de corticoide inalatório
16%
76%
Uso de plano de ação escrito
21%
100%
Co-habitam com fumantes
61%
60%
Asma controlada (ACT)
51%
100%
Conhece bem ou muito bem asma
27%
87%
Conhece a diferença entre os sprays
6%
81%
Conhece (bem ou muito bem) a técnica
28%
98%
Consulta odontológica
36%
100% (42% tratamento)
127
39
14
1
N de idas a emergência no último ano N de internações por asma no último ano
Considerada significância estatística (p<0,05) a partir de testes estatísticos de McNemar e Wilcoxon
Consulta coletiva
Tratamento da crise em US de APS Asma grave (3 ou mais medicamentos para controle, uso abusivo de broncodilatador, internação recente, idas repetidas à emergência, asma quase fatal anterior) e fatores comportamentais e psicossociais, relacionam-se a um maior risco de morte por asma ATENDIMENTO INICIAL Avaliação da gravidade da crise: saturação de O2, FC, FR, PFE (adultos), uso da musculatura acessória, dispneia, grau de alerta, cianose História clínica - início dos sintomas, medicamentos em uso e doses, como costuma responder aos medicamentos e doses, hospitalizações recentes e critérios para considerar asmático de risco. TRATAMENTO INICIAL O2 (fluxo de 6L/min em nebulizador de jato) para atingir e manter a saturação > ou = 94-95% (criança, gestante ou adulto com doença cardiovascular) e > ou = 90- 92% (adulto). β2 de curta ação (salbutamol aerossol) – 2 a 4 jatos/dose e repetir a cada 20 minutos por 1 hora (=3 doses). Pode-se usar também salbutamol gts em solução salina (nunca em água destilada) – 0,1mg/Kg/dose no máximo 5mg/dose (20gts). Associar anticolinérgico (ipratrópio) 10 a 20gts (125mcg-250 mcg), em crises mais severas. Corticoide VO* - 1 a 2 mg/Kg/dose de prednisolona ou prednisona (máximo 40-60mg) *especialmente se não apresentar melhora imediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise é grave. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficácia. A hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenas em crianças impossibilitadas de receber a medicação oral em crise grave.
Continuação Boa resposta: aumentar intervalos do β2 de curta para cada 2h e observar no mínimo mais 1-2 hora Critérios para alta domiciliar PFE > 70% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 > ou = 95% (criança) e > 92% (adulto) e melhora sustentada com a medicação inalada e oral
Prescrição na alta:
•Continuar com β2 de curta ação inalatório (salbutamol a cada 4 a 6 horas) •Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criança) e 5 a 10 dias (adulto). •Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatório. •Educação da família – orientar que crise significa “asma não controlada”, orientar o uso correto dos medicamentos e revisar junto com o familiar o plano de ação escrito. Agendar consulta médica na US para a mesma semana.
Critérios para crise grave: sem melhora dos sintomas após tratamento inicial, história de asma quase fatal, PFE < 60% (previsto ou o melhor pessoal), exame físico com sinais de asma grave (ex: falta de ar em repouso, retração do peito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criança não consegue alimentar-se, não consegue falar frases), Sa O2 < 92% após tratamento inicial (indicador de hospitalização)
Providenciar transferência para um serviço de emergência (com médico) – ambulância do SAMU (com O2 e doses intermitentes de salbutamol). Sempre com a descrição (clara) dos medicamentos já realizados
Adaptado do BRITISH THORACIC SOCIETY, 2012; GINA, 2012; SBPT,2012)
Obrigada!
Contatos: mlenz@ghc.com.br , ecamillo@ghc.com.br, normabpires@terra.com.br
Referências BILLINGS, J; ANDERSON,G; NEWMAN, L. Recentes findings on preventable hospitalization. Health Affairs, Milwood, n.15,p.239-49, 1996 BRASIL. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde , 2010 BRITISH THORACIC SOCIETY;SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British Guideline on the Management of Asthma. 2012 GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2012 GUSSO, G.D.F. Diagnóstico de demanda em Florianópolis usando a Classificação Internacional de Atenção primária: 2 ed. (CIAP-2).2009. Tese (Doutorado) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009. MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. ROXO, J.P.F. et al. Validação do teste de controle da asma em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. Brasília, DF, V36, n2, p.159-166, 2010. SANTANA, L.F. da S.C. et al. Intervenções educativas em asma na infância: uma revisão analítica da literatura. J Bras de Pneumol, Brasília, DF, v. 31, n5, p.445-58, 2005 SOLÈ, D.; WALDASEN GF; CAMELO_NUNES IC; NASPITZ CK. ISAAC – Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and atopic eczema among brasilian children and adolescents identified by the international Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISACC) Phase 3. J Pediatric (Rio J). 2006;82:341-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o manejo da Asma 2012. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, V 38, p.S1-S46, 2012 TAKEDA, S.M.P. Organização de serviços de atenção primária à saúde. In: DUNCAN,B.; SCMIDT,M.I.;GIUGLIANE, E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas da APS baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2013 TURNER, M. º Inhaled corticosteroids and pneumonia in COPD: association looking for evidence. Am J Respir Crit Care Med. New York, v 177, n.5, p. 555-556, 2008