Rotina asma 2011

MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA

Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma 2ª edição

Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz Organizadores

Porto Alegre - RS

Setembro de 2011 Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011

Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Presidente da República Dilma Vana Rousseff

Ministro da Saúde Alexandre Padilha

Grupo Hospitalar Conceição Diretoria Diretor-Superintendente Carlos Eduardo Nery Paes

Diretor Administrativo e Financeiro Gilberto Barichello

Diretor Técnico Neio Lúcio Fraga Pereira

Gerente de Ensino e Pesquisa Lisiane Bôer Possa

Gerente do Serviço de Saúde Comunitária Claunara Schilling Mendonça

Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária Simone Faoro Bertoni

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde Rui Flores

MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA

Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma 2ª edição

Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz Organizadores

Porto Alegre - RS

Setembro de 2011 Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2011

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) B823a

Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.

Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma / organização de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores; ilustração de Maria Lucia Medeiros Lenz. – 2. ed.

– Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, ago. 2011.

120 p.: il.: 30 cm.

ISBN 978-85-61979-13-3 1.Saúde Pública – Atenção Primária – Asma – Crianças e Adolescentes. I.Lenz, Maria Lucia Medeiros.

II.Flores, Rui. III.Título CDU 614:616.248-053.3/.6

Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

Organizadores Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Revisor Djalmo Sanzi Souza Revisão Bibliográfica e Ficha Catalográfica Luciane Benedetti Autores Agente Comunitária de Saúde

Médicos de Família e Comunidade

Carmen Virginia Cilente (US Floresta)

Magda Costa (US Floresta)

Enfermeiras

Maria Lucia Medeiros Lenz (M&A)

Norma Beatriz Vieira Pires (US Sesc)

Sérgio Antônio Sirena (Escola GHC)

Rosângela Beatriz Pires (Apoio Matricial)

Rosane Glasenapp (US PM e M&A)

Técnicas em Enfermagem

Roberto Umpierre (US Sesc)

Marisa Pereira Silveira(US Floresta)

Médicos Pneumologistas

Maria Edith Figueiredo Alves (US ST)

Paulo Roberto Silva da Silva (HCC-GHC)

Farmacêuticas

Maria Isabel Athaide (HCC-GHC)

Elineide Gomes dos S. Camillo

Fabiana Ortiz Cunha Dubois (HCC-GHC)

(Apoio Matricial)

Diego Brandenburg (Santa Casa de Misericórdia)

Jaqueline Misturini

Dentistas

(Apoio Matricial)

Daniel Demétrio Faustino Silva (US Sesc) Caren Serra Bavaresco (US Barão de Bagé) Fabiana Tibolla Tentardini (US ST) Psicólogas Maria Amália M. da Silveira (US Conceição) Paula Xavier Machado (US Jardim Itú)

Contato: Hospital Nossa Senhora da Conceição Serviço de Saúde Comunitária Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde Telefone (51)3357-2614 Av Francisco Trein 596, Bloco H, 3º andar Cristo Redentor Porto Alegre – RS – 91350-200

Equipe de Coordenadores Locais do Programa da Asma

José Mauro Ceratti Lopes (US Conceição) Magda Costa (US Floresta) Ricardo Melnick (US Divina Providência) Wanda Loguércio Leite (US Sesc) Carmen Luiza Fernandes (US Barão de Bagé) Ligia Souza(US Jardim Leopoldina) Marion Avellar (US Parque dos Maias) Laila Borges (US Jardim Itú) Danyella Barreto (US Santíssima Trindade) Eduardo Diehl Fernandes (US Nsa) Leda Chaves Dias Curra (US Coinma) Eduardo J S Castro (US Costa e Silva)

Apresentação A presente publicação tem como objetivo auxiliar os profissionais do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) no acompanhamento qualificado das crianças e adolescentes com asma. Busca-se o melhor controle possível da doença, melhor qualidade de vida das famílias que convivem com o problema e a não necessidade de idas freqüentes à emergência ou de internações hospitalares.

Procurou-se incluir as diversas visões provindas de profissionais de diferentes formações que compõe as 12 equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) e, da mesma forma, de profissionais que atuam nos níveis secundário e terciário da atenção. Acredita-se que somente a real integração desses diferentes níveis poderá resultar em ações de saúde efetivas na busca de redução da morbimortalidade por condições sensíveis à APS. O trabalho inclui considerações a respeito do manejo das doenças crônicas em geral; descrição do Programa da Asma no SSC e principais resultados; guia para a realização da consulta médica, odontológica, de enfermagem e da psicologia; tratamento medicamentoso da asma; educação em saúde; manejo da rinite alérgica; aspectos relacionados ao tabagismo passivo; guia para a visita domiciliar e, manejo da asma nos serviços de referência.

Espera-se que este trabalho e principalmente os depoimentos e as individualidades de cada criança e adolescente também sirvam como guia e que possam qualificar a atenção às famílias moradoras do território de atuação do SSC. Maria Lucia Medeiros Lenz Coordenadora Programa da Asma no SSC/GHC

Sumário 1. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica ....... 13 2. Programa de Asma no SSC do GHC ................................................................... 15 2.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asma......................................... 16 2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC................................................................... 16 2.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSC .................................................... 17 2.4 Considerações finais ................................................................................................................. 20

3. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma........... 23 3.1 Diagnóstico de asma................................................................................................................. 24 3.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asma ................................................................................................ 24 3.1.2 Exame físico ...................................................................................................................................................... 25 3.1.3 Exames complementares................................................................................................................................... 25 3.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares) ..................................................................................... 27

3.2 Manejo dos casos ..................................................................................................................... 27 3.2.1 Condutas não farmacológicas............................................................................................................................ 27 3.2.2 Avaliar nível de controle da doença ................................................................................................................... 28 3.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asma....................................................... 29 3.2.4 Conduta farmacológica ...................................................................................................................................... 30 3.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controle.............................................................. 31 3.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamento ................................................................. 32

3.3 Manejo da crise de asma ......................................................................................................... 34 3.3.1 Manejo da crise em APS.................................................................................................................................... 34 3.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escrito ................................................ 35

3.4 Avaliação da necessidade de encaminhamento....................................................................... 36 3.5 Problemas mais freqüentes no controle da asma.................................................................... 39 3.6 Considerações sobre o prognóstico.......................................................................................... 39

4. Tratamento medicamentoso da asma na APS ..................................................... 41 4.1 Medicamentos para tratamento da asma.................................................................................. 41 4.2 Método de administração dos medicamentos inalatórios ......................................................... 44 4.2.1 Dispositivos geradores de aerossóis.................................................................................................................. 44 4.2.2 Espaçadores...................................................................................................................................................... 44 4.2.3 Técnicas inalatórias ........................................................................................................................................... 45

4.3 Adesão ao tratamento medicamentoso .................................................................................... 46 4.4 Operacionalização da Assistência farmacêutica no SSC ......................................................... 47

5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem ....................... 51 5.1 A Consulta de enfermagem....................................................................................................... 51 5.2 Atendimento na sala de enfermagem ....................................................................................... 54 5.3 Considerações finais ................................................................................................................. 55

6. A asma e seus aspectos psicológicos .................................................................. 57 6.1 A asma como doença crônica e sua representação: o que significa ter asma?....................... 58

6.2 Os aspectos psicológicos envolvidos na criança e no adolescente com asma e sua família .. 58 6.3 Abordagem psicológica da criança e do adolescente com asma ............................................. 61

7. Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma........... 65 7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercussões bucais ............................... 66 7.2 Considerações finais sobre os cuidados e recomendações em relação à saúde bucal .......... 68

8. A visita ao domicílio do paciente asmático ........................................................... 71 8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmáticos? ............................ 71 8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?..................................................................................... 72 8.3 Quem faz a VD? ........................................................................................................................ 73 8.4 Quando fazer a VD para a família do asmático? ...................................................................... 74 8.5 O que levar na VD? ................................................................................................................... 74 8.6 O que recomendar à família, após a realização da VD? .......................................................... 74 8.7 Considerações finais: ................................................................................................................ 75

9. Educação e saúde em asma ................................................................................ 77 9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos....................................... 78 9.2 Metodologia do processo educativo.......................................................................................... 79 9.3 A experiência do Instituto Educacional e Assistencial em Asma.............................................. 80

10. Tabagismo e asma: uma associação perigosa................................................... 83 10.1 Tabagismo passivo.................................................................................................................. 84 10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças ....................................................... 85

11. Rinite Alérgica..................................................................................................... 91 11.1 Diagnóstico e classificação da rinite alérgica.......................................................................... 91 11.2 Tratamento da rinite alérgica................................................................................................... 93

12. A criança e adolescente com asma problemática............................................... 97 12.1. Asma problemática (AP)......................................................................................................... 98 12.2 Asma de Difícil Controle (ADC) ............................................................................................... 99 12.3 Manejo da Asma de Difícil Controle ........................................................................................ 99

13. Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC ................................ 103 13.1 O serviço de referência em asma do GHC ............................................................................. 104 13.2 Avaliação e acompanhamento da criança no ambulatório de pneumologia........................... 104 13.3 Considerações sobre exames complementares ..................................................................... 106

Anexos...................................................................................................................... 109 Anexo 1. Folha de atendimento de crianças e adolescentes com asma........................................ 111 Anexo 2 – Confecção do espaçador artesal ................................................................................... 113 Anexo 3- Higienização do Espaçador ............................................................................................. 114 Anexo 4 – Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacêutico..................................... 115 Anexo 5 – Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa) ........................................................ 116 Anexo 6 – Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criança e adolescente com asma.............. 117 Anexo 7 – Folder guia de visita à família que convive com asma (capa) ....................................... 119

Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado às famílias de crianças com asma (capa e parte do conteúdo).................................................................................................................................... 120

Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica

1. Aspectos do cuidado de crianças e adolescentes com uma doença crônica Sergio Antonio Sirena “O cuidado qualificado de doenças crônicas é caracterizado pela interação produtiva entre a equipe de saúde e o paciente”. (WAGNER, 2001) Quando nos referimos à saúde de crianças e adolescentes, o que se espera é que eles vivam situações de saúde que propiciem um crescimento e desenvolvimento adequado. Quando sobrevém uma situação de doença, a expectativa da família é que ela passe e não retorne. A comunicação de que a doença veio para ficar ou que possa voltar a qualquer momento é o primeiro choque de expectativas que deve ter-se presente no contrato terapêutico com a criança e sua família. Os profissionais de saúde podem ajudar no entendimento do problema e limitar a interferência da doença no modo de viver dos pacientes, mas o fato de que as doenças crônicas não têm cura não pode ser rejeitado ou negado. A equipe precisa apoiar e estimular a família para controlar a situação da doença, constituindo um ambiente adaptado e competente para cuidar do paciente e administrar a situação, com o menor sofrimento possível.

A maneira como a criança ou adolescente responde a doença crônica depende em grande parte da reação da família a esta nova situação. É possível estabelecer uma relação direta entre o adequado funcionamento da família e o controle e manejo de problemas relacionados à doença, suas complicações e recorrências. As famílias com mais competência são aquelas que reconhecem as necessidades de independência do paciente e são capazes de prover o adequado suporte até que ele possa obter a completa independência para o seu autocuidado.

Quanto às equipes de saúde, a chave do cuidado qualificado das crianças e adolescentes com doença crônica é a forma sistemática e estruturada com que ele é desenvolvido, tal como as ações programáticas. Um modelo de atenção, chamado de tripartite, foi proposto (WAGNER et al, 2001), onde é preconizado que a atuação da equipe de saúde deva integrar uma abordagem populacional do problema relacionada diretamente com habilidades qualificadas de intervenção (STEPHENSON, 2004) (Fig. 1).

Figura 1. Modelo tripartite do manejo de doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde.

Atenção populacional •

Registros adequados que

permitam o monitoramento e avaliação •

Integração com programas

Atenção pessoal

Habilidades de manejar a doença

•

Relação profissional e família

•

Cuidado estruturado

•

Promoção do autocuidado

•

Direcionamento apropriado

Suporte de outros especialistas

das metas

•

(coordenação)

•

Seguimento pessoal

locais e nacionais, níveis primário

•

Relação entre os níveis de atenção

(Longitudinalidade)

e secundário e com estratégias

•

Interpretação da experiência de

•

locais

adoecimento •

Cuidado multidisciplinar

Integração das necessidades

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

O cuidado individual deve estar integrado com uma estratégia populacional. Em ambos os níveis, o manejo qualificado da doença crônica depende de uma excelente habilidade na abordagem das situações conseqüentes.

A estruturação do cuidado deve partir de uma organização central que reconheça as necessidades da população até o desenvolvimento de uma estreita relação com a comunidade que permita o controle social, passando pelo desenho do sistema de prestação de saúde centrado na pessoa, de um eficiente suporte à decisão clínica, adequado sistema de registro e promoção do autocuidado.

A organização da atenção precisa fazer parte do plano estratégico do sistema de atendimento com apoio de seus gestores, buscar soluções de problemas logísticos e integrar estas ações aos programas de qualidade da instituição.

A atenção requer um trabalho em equipe multidisciplinar com tarefas claramente definidas, abordagens diversificadas como atendimento em grupo, à distância (telefone, e-mail, etc.) ou atividades de capacitação e informação. É importante incrementar-se o atendimento programado e a integração do conjunto de especialistas com os profissionais da APS. É essencial desenvolver-se um sistema de suporte a decisão clínica que utilize rotineiramente diretrizes clínicas baseadas em evidências bem como um sistema de educação permanente dos profissionais e dos usuários e suas famílias.

Um sistema de informação clínica estruturado possibilitará o registro do cuidado prestado através de sua condição de saúde e identificação de seu estrato de risco e vulnerabilidade, permitindo a produção de dados e relatórios que sustentem o processo de monitoramento, vigilância e avaliação.

A estruturação do vínculo da pessoa com doença crônica e a equipe de saúde deve basear-se no apoio ao autocuidado e no suporte a família, empregando instrumentos construídos com base em evidências de sua efetividade, um plano de apoio ao autocuidado elaborado e monitorado em conjunto com os pacientes e o estabelecimento de metas terapêuticas em comum acordo.

A abordagem deve se considerada primeiramente sob o ponto de vista da criança com doença crônica, sendo que a idéia de fundo é o cuidado estruturado e sistematizado que possa estabelecer uma rede segura de cuidado e operar nos diferentes níveis de atenção.

Referências STEPHENSON, A. Chronic illness and its management in general practice: a textbook of general nd practice. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 2004.

WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care forchronic illness?

Effective Clinical Practice, Philadelphia, v. 1, n. 1, p. 2-4, aug./sep. 1998.

WAGNER, E. H. et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs, Milwood, v. 20, n. 6, p. 64-78, nov./dec. 2001.

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Programa de Asma no SSC do GHC

2. Programa de Asma no SSC do GHC Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores “Eu percebi que o pessoal do posto está todo organizado para atender as pessoas com asma. Fazem grupo, visitam quem interna...Isso me deixa mais certa que não preciso ir direto para o especialista”.

LTS, 36 anos, mãe de um menino internado por asma e usuária do SSC/GHC

Isso mesmo, um é para a inflamação e o outro para o broncoespasmo!

Como você vai? E a asma? Tem precisado usar o salbutamol?

A

asma

é

uma

doença

inflamatória

crônica

E este aqui é o plano de ação, certo?

das

vias

aéreas

caracterizada

por

hiperesponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo de ar, reversível espontaneamente ou com tratamento. Resulta da interação de múltiplos fatores, entre eles genéticos e ambientais, que levam ao desenvolvimento e às manifestações dos sintomas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). É considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade (CRUZ, 2005), entretanto, carente de recursos terapêuticos efetivos até pouco tempo, carrega um estigma de doença grave, intratável e geradora de sofrimento (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). Os aspectos citados influenciam diretamente na maneira com a doença é manejada tanto pelos profissionais, como pelas famílias.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

2.1 A importância de um programa de saúde para o controle da asma A prevalência média mundial da asma encontra-se em torno de 11,6% entre escolares e 13,7% entre adolescentes. No Brasil, a prevalência é de 20% em ambas as faixas etárias. A mortalidade por asma não é considerada elevada, mas apresenta magnitude crescente em diversos países ou regiões (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em Atenção Primária (APS) (TAKEDA, 2006; GUSSO, 2009), e consiste em uma das principais causas de internação hospitalar do SUS no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LENZ, 2008). No entanto, é considerada uma condição sensível à Atenção Primária à Saúde (APS), ou seja, aquela em que atenção ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internações, prevenindo enfermidades, tratando precocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crônica (BILLINGS; ANDERSON; NEWMAN, 1996; CASANOVA; STARFIELD, 1995).

As considerações acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritário nos serviços de APS, tais como o Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), que oferece ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento a uma população de 106.000 habitantes da cidade de Porto Alegre. Nesse serviço, a asma encontra-se entre os primeiros motivos de consulta, é o principal motivo de internação entre menores de 19 anos há 10 anos (BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010) e, as visitas sistematicamente realizadas às crianças hospitalizadas apontam dificuldades contornáveis visando um melhor controle da doença, tais como: dificuldade de acesso aos serviços de saúde, não acompanhamento regular da criança e adolescente com asma, não uniformidade no tratamento instituído de acordo com o nível de controle e outras situações que, poderiam ser evitadas com ênfase em atividades educativas.

2.2 Objetivos do Programa da Asma do SSC do GHC Geral: Os objetivos do Programa da Asma no SSC é qualificar a atenção destinada às crianças e adolescentes que apresentam essa enfermidade, visando o melhor controle possível da doença e melhor qualidade de vida, além de reduzir consultas não agendadas, idas à emergência e internações desnecessárias.

Específicos: •

Identificar as crianças e adolescentes com asma do território e acompanhá-las adequadamente, respeitando as diferentes especificidades de cada categoria profissional da equipe de APS;

•

identificar as crianças sem acompanhamento continuado (que estejam realizando consultas com intervalo superior a 6 meses) e oferecer o acompanhamento regular;

•

monitorar as internações por asma e realizar visita no hospital às crianças e adolescentes que necessitaram internação;

•

facilitar o acesso aos serviços de saúde, priorizando as crianças e adolescentes que hospitalizaram;

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Programa de Asma no SSC do GHC

•

realizar visitas domiciliares sistemáticas às crianças após alta hospitalar, às que não consultam há mais de 6 meses e/ou sempre que a equipe de saúde julgar necessário;

•

propiciar espaço, seja individual ou coletivo, para a realização de atividades educativas;

•

manter atividades de educação permanente para todos os profissionais das equipes de APS e

•

integrar as ações realizadas na APS com as ações realizadas na atenção secundária e terciária.

2.3 Monitoramento e Avaliação do Programa da Asma do SSC O monitoramento e a avaliação do Programa da Asma têm como objetivo identificar continuamente as necessidades e problemas que venham impedir o adequado controle da doença no território de atuação do SSC. Indicadores de processo e resultado foram estabelecidos a partir de estudos de intervenção que apresentaram evidências de melhores resultados.

O sistema de informação do GHC possibilita, a partir de um boletim individual de atendimento, a identificação permanente de crianças e adolescentes moradoras do território de atuação do SSC que apresentam diagnóstico de asma. Integrando informações da atenção primária, secundária e terciária, esse sistema de informação permite ainda o monitoramento e avaliação da regularidade das consultas na APS e no ambulatório especializado e de informações do prontuário eletrônico, caso tenha havido necessidade de hospitalização para tratamento dos sintomas.

A partir da existência de um sistema de informação, outras ações consideradas fundamentais para o planejamento do Programa, puderam ser viabilizadas, tais como: o monitoramento da realização de consultas de enfermagem, visitas sistemáticas às crianças no momento da internação e monitoramento dos medicamentos dispensados para tratamento da asma. A seguir, serão apresentados alguns indicadores e breves comentários a respeito dos resultados até então encontrados.

A cobertura do Programa, que consiste na razão entre o número de crianças e adolescentes que receberam o diagnóstico de asma – o registro de CID J45 ou J46 em boletim de atendimento (numerador) e, o número estimado de crianças e adolescentes usuários do SSC com asma no território (denominador), vêm crescendo nos últimos cinco anos, conforme pode ser observado na figura 1.

Figura 1. Cobertura do Programa da Asma no SSC. Série histórica de 2006 a 2011.

100%

90%

90% 80%

91%

Cobertura do Programa % de < 15 anos com diagnóstico de asma em relação a estimativa de usuários < 15 anos com asma Fonte: SIS US SSC

73%

70% 60% 47%

50% 40% 30%

34% 27%

20% 10% 0% 2006

2007

2008

2009

2010

2011

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Apesar da crescente cobertura, apenas 52% das crianças e adolescentes com asma vêm sendo acompanhados de forma regular na APS, ou seja, vêm consultando minimamente a cada 6 meses (tabela 1).

Tabela 1. Distribuição dos usuários com menos de 15 anos de idade, do número estimado de casos de asma e dos casos diagnosticados, por US. SSC/GHC, Porto Alegre, RS. Usuários com menos de15 anos n 1946 957 1053 1017 720 1879 1485 1028 1197 918 719 980 13899

Conceição Vila Floresta Divina Providência Sesc Barão de Bagé Jardim Leopoldina Parque dos Maias Jardim Itu Santíssima Trindade NSA Coinma Costa e Silva SSC

Estimativa de usuários com asma n 389 191 211 203 144 376 297 206 239 184 144 196 2780

Usuários com diagnóstico de asma n % 213 55 166 87 206 98 256 126 123 85 238 63 329 111 138 67 244 102 234 127 179 124 203 104 2529 91

Usuários em acompanhamento regular n % 60 28 146 88 113 55 102 40 83 67 158 66 244 74 59 43 119 49 92 39 59 33 92 45 1327 52

Visitas sistemáticas realizadas nos últimos quatro anos às crianças que necessitaram internação têm guiado o planejamento de ações programáticas, tais como as atualizações das rotinas clínicas escritas e a escolha de temas para educação permanente dos profissionais. Dificuldades das famílias para o manejo dos sintomas, exposição ao fumo passivo e baixa utilização de antiinflamatórios inalados, encontram-se entre as informações relevantes identificadas durante essas visitas. Através do incremento na prescrição de corticóide inalatório (40% a mais no primeiro semestre de 2011, em relação ao primeiro semestre de 2010), que é medicamento de escolha para manejo da asma, observa-se a melhora da qualidade da assistência oferecida (figura 2).

Figura 2. Unidades de frascos de corticóide inalatório dispensados no SSC entre janeiro de 2010 a junho de 2011.

600 501

500 400 300

351

2010

261

2011

198

200 100 167 0

458

451

jan

246

307

372

424 350

339

377

440

402 305

143 fev

março

abril

maio

junho

julho

agosto

set

out

nov

dez

Fonte: SIS Receitas

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Programa de Asma no SSC do GHC

Entretanto, dispor da medicação e prescrevê-la é ainda apenas parte do processo. É preciso entender porque utilizar uma medicação, mesmo não tendo sintomas e, utilizá-la de forma correta. A asma é uma doença que assusta, mas não assusta mais que o medo de utilizar, por exemplo, os broncodilatadores. Em geral, existe muito medo dos efeitos adversos, além de que, tanto os broncodilatadores quanto os anti-inflamatórios são disponibilizados na forma inalatória (as chamadas “bombinhas”), facilmente confundidas entre si e com o estigma de “viciarem” e “atacarem” o coração.

Resultado disso, visto através das visitas às crianças hospitalizadas, as famílias demoram para iniciar o tratamento, subdoses são utilizadas, a inalação é realizada em intervalos longos e, frequentemente, com técnica incorreta. Observam-se também muitas crianças expostas ao tabagismo, o que, além de desencadear crises, reduzem o efeito dos anti-inflamatórios.

Frente à necessidade de reforçar o automanejo adequado identificou-se necessidade ainda maior da consulta de enfermagem que até então não era realizada em todas as Unidades do SSC. Pesquisa realizada entre as enfermeiras do SSC evidenciou problemas relacionados a não realização dessas consultas: falta de estímulo, habilidade técnica e fatores culturais, que ainda centralizam o cuidado da pessoa no profissional médico. Capacitação das enfermeiras e estabelecimento de rotina para a consulta de enfermagem resultou em mudança de prática com um maior número de crianças sendo assistidas por essa categoria profissional (figura 3).

Figura 3. Consultas de enfermagem para crianças e adolescentes que internaram por asma.

100% 90% 80% 70%

56%

60% 50% 40%

29%

30% 20% 10%

Consultas de Enfermagem % de crianças que internaram e realizaram consulta de enfermagem após internação.

Fonte: SIS - GHC

9%

0% 2008

2009

2010

Apesar de mudanças positivas, exemplificadas pelos indicadores de processo anteriormente descritos, o percentual de internações por asma entre as crianças e adolescentes acompanhados, não vem se modificando. No território do SSC, 20% das crianças e adolescentes acompanhados têm história de internação (tabela 2), apesar da estimativa de que a asma grave encontra-se presente em no máximo 5 a 10% dos casos (BRASIL, 2011).

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Tabela 2. Distribuição dos usuários com diagnóstico de asma e registro de hospitalização por asma no GHC, por US. SSC/GHC,Porto Alegre,RS.

Conceição Vila Floresta Divina Providência Sesc Barão de Bagé Jardim Leopoldina Parque dos Maias Jardim Itu Santíssima Trindade NSA Coinma Costa e Silva SSC

Usuários com diagnóstico de asma n 213 166 206 256 123 238 329 138 244 234 179 203 2529

Sem registro de hospitalização por asma n 170 80 143 86 155 75 212 83 98 80 196 82 283 86 116 84 149 61 180 77 159 89 163 80 2024 80

Com registro de hospitalização por asma n 43 20 23 14 51 25 44 17 25 20 42 18 46 14 22 16 95 39 54 23 20 11 40 20 505 20

2.4 Considerações finais O Programa da Asma do SSC apresenta mudanças positivas em relação à qualidade da atenção prestada (cobertura atual do Programa em 91%, aumento significativo na prescrição de CI e de consultas de enfermagem (47%), no entanto, esses resultados ainda não refletiram em redução de internações por esse motivo.

Para a continuidade dessas mudanças positivas planeja-se para os próximos anos: •

enfatizar a entrega e explicação do plano de ação elaborado de forma integrada pelos profissionais da atenção primária, secundária e terciária de atenção e estimular para que seja utilizado pelas famílias;

•

estimular o contínuo crescimento do número de consultas de enfermagem para famílias de crianças com asma;

•

estimular atenção integral à criança com asma, estimulando a realização de consultas com o psicólogo, equipe de saúde bucal e assistente social, sempre que necessário;

•

manter e estimular ações de educação e saúde coletiva;

•

qualificar as visitas domiciliares às crianças com asma;

•

manter atividades de educação permanente para todos os profissionais da APS;

•

estimular a realização de educação permanente para os profissionais que atuam na atenção secundária (ambulatório de pneumologia) e terciária (emergência e internação),

•

distribuir as rotinas preconizadas para outros setores do GHC, na tentativa de uniformizar o manejo dos casos e,

•

monitorar o seguimento nas US de APS das rotinas propostas, especialmente após implantação do prontuário eletrônico.

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Programa de Asma no SSC do GHC

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TAKEDA, S. M. P. Organização de serviços de atenção primária à saúde. In: DUNCAN, B.; SCMIDT, M. I.; GIUGLIANE, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de APS baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2006.

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

3. A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma Maria Lucia Medeiros Lenz “Ela vivia com crise, com tosse, com chiado. Um spray de salbutamol não durava 1 mês.

Agora, que está usando o spray para a inflamação, quase nem uso mais o outro. Ela está muito melhor e a gente descansou. Antes, era uma correria para o Posto e para a Emergência. A gente vivia num estresse...”

KMM, 25 anos, mãe de uma menina com asma e usuária do SSC/GHC

Não tenha medo, use o salbutamol quando ele tiver tosse. E siga usando a beclometasona spray diariamente!

O médico de família e comunidade ao atender uma criança ou adolescente com asma deverá confirmar o diagnóstico, avaliar nível de controle da doença, identificar os possíveis desencadeantes e agravantes dos sintomas e, a partir destas etapas, instituir a melhor terapêutica. Durante a consulta, é fundamental o fornecimento de um plano de ação escrito para o manejo dos sintomas, estar atento à adesão aos medicamentos e a técnica inalatória utilizada, além de conhecer os critérios para encaminhamento ao pneumologista. A seguir, serão desenvolvidas as diferentes etapas da consulta com o médico de família. Estimula-se a utilização de formulário guia para atendimento à criança asmática (anexo 1).

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

3.1 Diagnóstico de asma O diagnóstico de asma deverá ser considerado em todas as faixas etárias quando ocorrer manifestação de episódios recorrentes de dispneia, sibilância e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao acordar. A asma apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades tais como: rinite, sinusite, refluxo gastroesofágico e dermatite atópica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; CRUZ, 2005; LOUGHEE et al, 2010). Os indicativos clínicos de asma apresentam-se descritos no quadro 1. Considerando a gravidade, a asma pode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. No entanto, a gravidade não é uma característica fixa na pessoa com asma e envolve, além da doença subjacente, a sua responsividade ao tratamento. Sendo assim, uma classificação por nível de controle, que será apresentada adiante, é considerada mais relevante e útil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006) e está sendo proposta em protocolos mais atuais (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

Quadro 1. Indicativos clínicos de asma •

Presença de um ou mais dos seguintes sintomas – dispneia (“falta de ar”, “respiração ofegante”), tosse crônica, sibilância, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;

• •

sintomas episódicos; melhora espontânea ou com uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios esteroides);

•

diagnósticos alternativos excluídos (crianças e adultos): anel vascular, fístula traqueoesofágica, apnéia obstrutiva do sono, não coordenação da deglutição, aspergilose broncopulmonar alérgica, infecções virais e bacterianas, bronquiectasias, síndrome do pânico, insuficiência cardíaca, bronquiolite, massas hipofaríngeas, carcinoma brônquico, massas mediastinais, discinesia da laringe, obstrução alta das vias aéreas, disfunções de cordas vocais, obstrução mecânica das vias aéreas, doença respiratória crônica da prematuridade, refluxo gastroesofágico, doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome de Löeffler, embolia pulmonar, síndrome da hiperventilação, fibrose cística, alveolite alérgica extrínsica ou pneumonite por hipersensibilidade.

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE ET AL, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010

Para o diagnóstico diferencial da doença é importante considerar a gênese do ruído respiratório.

Na respiração normal não se observa som audível, pois o fluxo de ar na via aérea é linear (na ausência de obstrução). No entanto, sempre que houver uma obstrução à passagem do ar ocorrerá turbulência e conseqüentemente ruído. Esta obstrução poderá ocorrer por fator intrabrônquio, tal como na presença de corpo estranho, lesão ou inflamação; ou extrabrônquio, como na presença de massas e gânglios (SILVA, 2010).

3.1.1 Anamnese da criança e adolescente com asma Durante anamnese de uma criança ou adolescente com asma busca-se identificar a história da doença e inclui, além da identificação da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

crises, sua frequência e intensidade, a data da última crise, necessidade de atendimentos de emergência, presença de comorbidades tais como rinite, sinais sugestivos de refluxo gastroesofágico e obesidade. Deve-se ainda pesquisar a história familiar de asma e atopia, considerado o indicativo de asma mais claramente definido (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) e também identificar a presença de fatores desencadeantes e agravantes dos sintomas que serão descritos adiante.

3.1.2 Exame físico O exame físico de alguém com asma pode ser normal. No entanto, sibilância à ausculta pulmonar é o ruído respiratório mais freqüente e muitas vezes apenas audível durante a expiração forçada, manobra que deve ser adicionada ao exame físico sempre que possível.

Outros sinais de disfunção respiratória podem estar presentes no exame físico, tais como: taquipneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal e supraclavicular, batimentos de asas do nariz, diminuição da intensidade dos sibilos, cianose e alteração no nível de consciência, esses últimos, são indicativos de crises severas.

3.1.3 Exames complementares O diagnóstico de asma é fundamentalmente clínico (quadro 1) e pode ser feito sem o auxílio de exames complementares. Exames funcionais devem ser solicitados quando possível (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010) e são principalmente recomendados quando os achados clínicos não são típicos, em casos de sintomas compatíveis isolados ou quando não houve resposta satisfatória após tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) tais situações sugerem referenciar ao pneumologista. Pessoas com 5 anos ou mais geralmente já são capazes de executar as manobras expiratórias necessárias para a avaliação funcional e, embora não seja mandatório, estudos atuais recomendam a confirmação do diagnóstico e acompanhamento com essas medidas mais objetivas, sempre que possível (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). Pacientes em uso de corticoterapia sistêmica prolongada necessitam monitorar efeitos adversos através de exame oftalmológico, glicemia e avaliação de osteoporose (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

As provas funcionais mais utilizadas são as seguintes: •

Espirometria (para maiores de 5 anos). Considera-se o exame complementar preferencial, tanto para diagnóstico quanto para acompanhamento do controle da asma – monitorização clínica e avaliação da resposta ao tratamento (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). É realizado medindo o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo a partir de uma inspiração máxima) e observando sua relação com a CVF (capacidade vital forçada), que corresponde ao volume total de ar expirado tão rapidamente quanto possível de uma expiração única, partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatíveis com o diagnóstico de asma são: 1) VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF inferior a 86% em crianças e inferior a 75% em adultos; 2) aumento de 7% da VEF1 em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de Β2 de curta duração (400mcg, após 15 a 30 min) – confirma o diagnóstico uma vez que se observa melhora da obstrução

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade característica, e 3) aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30-40 mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, excedendo 250 ml (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Observa-se que a espirometria pode ser normal no período intercrises, ou na asma grave, quando pode não haver reversibilidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

•

Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), corresponde ao fluxo máximo que pode ser gerado durante a manobra expiratória forçada após inspiração máxima. Utiliza-se um medidor portátil. É mais utilizada na avaliação da variabilidade da obstrução, gravidade da crise, na detecção precoce de crises (principalmente naqueles pacientes com baixa percepção) e no acompanhamento pós-tratamento. A medida do PFE auxilia no diagnóstico de asma quando: ocorre um aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso oral de corticóide ou quando a variação diurna do PFE é maior que 20% (diferença entre a maior e menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

•

Testes cutâneos para alergenos comuns e dosagem de IgE. A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica).

Testes cutâneos devem ser realizados

utilizando-se extratos biologicamente padronizados (a técnica mais utilizada é a de puntura).

Em nosso meio predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentes os ácaros. Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) são importantes, mas sensibilizam menor número de pessoas. Alimentos raramente induzem asma. Poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes e/ou agravantes de asma. A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

•

Testes adicionais podem ser realizados em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável com o uso de broncodilatador, como o teste de provocação com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou de provocação com o exercício demostrando a hiper-responsividade brônquica, com queda acima de 10 a 15% do VEF1. O Rx de tórax pode ser solicitado quando houver necessidade de excluir outros diagnósticos, tais como malformações congênitas, na infância, ou insuficiência cardíaca, no adulto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

3.1.4 Diagnóstico em crianças de 2 a 5 anos (pré-escolares) A descrição no protocolo do Ministério da Saúde (2010) da asma em pré-escolar esclarece que: O fenótipo de sibilância associada a viroses tem caráter geralmente transitório, mas, em alguns casos, pode se comportar com a mesma gravidade de asma persistente.

Crianças com sibilância freqüente (ao menos 4 episódios no ano) e pelo menos 1 fator de risco maior (pais com asma ou criança com dermatite atópica) ou 2 menores (rinite alérgica, eosinofilia ou sibilância na ausência de infecções virais) são consideradas de maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pré-escolares de alto risco conforme esses critérios, corticosteróides inalatórios melhoram os sintomas e reduzem as exacerbações durante o tratamento, mas não há comprovação de que o uso regular nesta faixa etária previna o desenvolvimento de asma no futuro. Os beta-2-agonistas adrenérgicos de longa ação não tem comprovação de eficácia e segurança em pacientes com menos de 5 anos, de forma que seu uso não está recomendado.

Especial atenção deve ser dada a técnica inalatória, verificando-se a indicação de uso de máscaras acopladas a espaçadores (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010, p. 68).

3.2 Manejo dos casos Sendo doença de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da família, todo o asmático deve receber uma abordagem terapêutica ampla, não focada exclusivamente no atendimento da crise, requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde.

Grupo Hospitalar Conceição, 2009).

O objetivo do acompanhamento de uma criança ou de um adulto com asma é o controle da doença, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor função pulmonar possível, prevenir crises, monitorar os efeitos adversos dos medicamentos e prevenir morbimortalidade por asma (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010). Um sistema de registro estruturado das consultas é estimulado (C) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e no SSC atualmente utilizamos o formulário apresentado no anexo 1.

O acompanhamento regular em um serviço de APS é reconhecido como um fator de proteção à internação por asma e é considerado importante (A) (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010) não somente para reavaliação do tratamento, mas também devido à redução progressiva do conhecimento e habilidade adquirida, refletindo a necessidade de reforço educativo constante (BETTENCOURT, 2002; LASMAR, 2002). As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situação individual. Protocolo internacional determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3 meses, e as subsequentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evolução da doença assim o permitir.

3.2.1 Condutas não farmacológicas As condutas não farmacológicas incluem a identificação do nível de controle e os fatores desencadeantes em todas as consultas (LOUGHEE et al, 2010), o que possibilitará a etapa seguinte na conduta, ou seja, a escolha dos medicamentos.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Destaca-se Entre as condutas não farmacológicas no controle da asma destacam-se algumas mais bem estudadas: estimular a amamentação, pelo seu efeito protetor no surgimento de sintomas [C]; alertar os pais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para desencadear crises e dificultar o controle da asma [B] e, orientar sobre a redução de peso nos asmáticos obesos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

Atualmente o tabagismo é considerado o fator ambiental mais importante no descontrole da asma em crianças e adultos. Crianças que convivem com pais fumantes apresentam mais infecções respiratórias, que se somam como desencadeantes de sintomas. O tabaco, além de desencadear sintomas, acelera a perda da função pulmonar e reduz a eficácia dos corticóides inalatórios e administrados por via oral (LOUGHEE et al, 2010). Informações mais detalhadas sobre a influência do tabagismo passivo na asma será descrita no capítulo 10.

3.2.2 Avaliar nível de controle da doença Sendo o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doença, as diretrizes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) enfatizam o manejo da asma através da classificação por nível de controle (controlado, parcialmente controlado e não controlado) e sugerem a utilização do quadro 2.

Os critérios que definem o controle da asma diferem um pouco entre os protocolos internacionais fundamentalmente nos valores limites aceitáveis para considerar a asma controlada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010). Os critérios da Canadian Thoracic Society (LOUGHEE et al, 2010) para considerar asma controlada são: •

Sintomas diurnos < 4 dias na semana

•

Sintomas noturnos < 1 dia na semana

•

Atividade física normal

•

Crises leves e infrequentes

•

Não necessidade de falta à escola ou trabalho pela asma

•

Necessidade do uso de β2 < 4 doses/semana

•

FEV1 (volume expiratório forçado em 1 segundo) ou PEF > ou = a 90% do melhor pessoal

•

Variação diurna de PEF* < 10% a 15%

* Variação diurna de PEF é calculada a partir da maior PFE menos a menor, dividido pela maior PEF multiplicado por 100, pela manhã e noite (determinado por um período de 2 semanas).

A necessidade de consulta extra no consultório (consulta dia), idas a emergência ou a internação hospitalar são indicativos de falha no tratamento. Para essas pessoas, uma consulta de revisão deve ser agendada prontamente (LOUGHEE et al, 2010).

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

Quadro 2. Classificação baseada nos níveis de controle do pessoa com asma Característica

Controlado

Parcialmente controlado

Sintomas diurnos

Nenhum ou até

Mais que 2x/semana

Não controlado

2x/semana Limitação das atividades

Nenhuma

Qualquer

Nenhum

Qualquer

Nenhum ou até

Mais que 2x/semana

Três ou mais parâmetros

(inclusive exercício) Sintomas e despertares

presentes em qualquer semana

noturnos Necessidade de medicação para alívio dos sintomas

2x/semana

Função pulmonar

Normal ou quase normal

(PVE ou VFE1)

< 80% do previsto ou do melhor pessoal (se conhecido)

Obs: não avaliado em < 5 anos * A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituído Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministério da Saúde, 2010.

3.2.3 Identificar e evitar possíveis situações que interferem no controle da asma A identificação de fatores desencadeantes e que interferem no controle da asma poderá auxiliar na escolha terapêutica e/ou no entendimento de situações que possam ser evitadas. Os fatores que interferem no adequado controle são os seguintes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL. Ministério da Saúde, 2010): •

Má adesão ao tratamento (chega a 68%), inadequação da técnica inalatória, falta de percepção dos sintomas e diagnóstico equivocado.

•

infecções virais (resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de crises na infância;

•

mudanças climáticas (temperaturas extremas e alta umidade);

•

exercícios, riso e choro;

•

contato com fatores irritantes, tais como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio, aerossóis, cloro;

•

fumo passivo - um dos principais desencadeantes de crises e de não controle da asma.

Crianças expostas ao fumo passivo apresentam maior frequência de idas à emergência (leia mais no capítulo 10);

•

exposição a alergenos (poeira domiciliar; ácaros; baratas; pelo, saliva ou urina de animais domésticos; mofo ou bolores; pólen das plantas);

•

poluição ambiental;

•

aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30 minutos);

•

medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteroides (aspirina), betabloqueadores (propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros;

•

aspectos emocionais (estresse);

•

comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, rinite, sinusite.

Na prática, sugere-se ao médico de família pensar em cinco grupos maiores de fatores que englobam os acima descritos, para facilitar a avaliação do não controle da asma. Segundo Silva (2010),

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

sempre que a asma não estiver controlada, antes de modificar tratamento ou encaminhar ao especialista, o profissional deverá pensar na “mão do asmático”, evidenciada na figura 1.

Figura 1. Grandes grupos a serem considerados no descontrole da asma: “mão do asmático”.

3.Infecções virais 4.Fatores emocionais 5.Comorbidades

2.Fatores ambientais (especialmente fumo passivo) 1.Tratamento farmacológico inadequado (medicamento, dose ou técnica inadequada)

Fonte: SILVA; PRS, 2010.

Entre as comorbidades, destacam-se: a rinite alérgica, que deve ser controlada; a intolerância ao ácido acetilsalicílico, que deve ser identificada; a aspergilose broncopulmonar alérgica, a ser considerada em pacientes com asma de difícil controle e a asma ocupacional, que requer pesquisa em adultos.

Particularmente em crianças menores de 5 anos, várias condições podem ter o mesmo caráter intermitente e transitório, como a fibrose cística, malformações de vias aéreas, bronquiolite obliterante pós-infecciosa, aspiração de corpo estranho (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010). Sendo assim, nesta faixa etária principalmente, sempre o diagnóstico de asma deve ser reavaliado.

3.2.4 Conduta farmacológica O objetivo do tratamento farmacológico é manter o controle da asma por períodos prolongados considerando-se os riscos/benefícios da utilização dos medicamentos. A base do tratamento da asma persistente

1

é

o

uso

continuado

de

medicação

anti-inflamatória

(controladores),

sendo

os

corticosteróides inalatórios (CI) os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos de alívio, com efeito broncodilatador, ou sejam, os β2 adrenérgicos de curta ação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Os medicamentos mais utilizados no tratamento da asma podem ser classificados em medicamentos de crise (ou de resgate), utilizados na presença de sintomas e atuando de forma rápida na broncoconstrição e, medicamentos de manutenção, utilizados diariamente por períodos variáveis, atuando no processo inflamatório (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha no tratamento da broncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomas induzidos pelo exercício, tanto em adultos [A], como em crianças maiores de 5 anos [B] e também em menores de 5 anos [C] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,

1

Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitação das atividades nas crises, 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).

30

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). Os corticóides inalados são os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento de manutenção em todas as faixas etárias [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

3.2.5 Tratamento de manutenção da asma de acordo com nível de controle O estado de controle da criança e adolescente com asma determina a escolha e as doses dos medicamentos a serem prescritos. É fundamental sempre avaliar primeiro o uso correto da medicação e excluir outro fatores de descontrole antes de passar para etapa seguinte (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA

E

TISIOLOGIA,

2006;

BRITISH

THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

Paciente com controle mantido após três meses de tratamento – deve ser considerada a hipótese de reduzir os medicamentos ou as suas doses desde que sejam suficientes para manter a doença sob controle. Reforçar aspectos educativos e o monitoramento anual da função pulmonar são também considerados relevantes (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Parcialmente controlado ou não controlado – o profissional deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfação da pessoa com o nível de controle, efeitos adversos do medicamento a ser prescrito (risco/benefício), atividades da pessoa, comorbidades e história de asma quase fatal. Sempre se deve considerar a possibilidade de não adesão ou de uso inadequado dos medicamentos (muito freqüente) e identificar e tratar os fatores desencadeantes ou agravantes descritos anteriormente. Cita-se ainda a possibilidade de uma avaliação com psicólogo, agendando consulta para esse profissional (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

As figuras 2 e 3 apresentam os passos a serem seguidos para o controle da asma com o uso de medicamentos e os critérios para referenciar a um pneumologista. A cada modificação no esquema medicamentoso, o paciente deve ser revisto em 1 mês ou 1 mês e meio. Obtido o controle por mais de 3 meses (ou 6 meses, em casos mais graves), procede-se a redução gradual das doses e/ou dos medicamentos (se usa β2 de longa ação, reduzi-los primeiro, para depois reduzir o CI), mantendo-se o tratamento mínimo para o controle (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Em recente atualização o Consenso Britânico (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) observa que, dependendo do laboratório farmacêutico, a beclometasona inalatória com o novo propelente (HFA) pode ter maior deposição pulmonar, requerendo assim uma redução de dose. No entanto, o medicamento Qvar® (com maior deposição pulmonar) não encontra-se disponível no Brasil. Sendo assim, na troca de beclometasona CFC para HFA, não sendo o Qvar®, a dose não necessita ajuste.

Uma regra mais simples e resumida de auxiliar na escolha do tratamento da pessoa asmática é considerar o controle utilizando a freqüência de consumo do broncodilatador de curta ação (BDCA). Se a pessoa estiver necessitando mais do que uma vez por dia o BDCA ou mais do que 3 vezes por semana, é porque precisa de um corticóide inalado (CI) na dose diária de 200 mcg (criança menor) e 400 mcg (criança maior e adulto). Caso a pessoa já esteja utilizando essas doses e, mesmo assim, se mantém

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

fora de controle, uma de seguintes alternativas pode ser tomada: dobrar a dose do corticóide inalado (preferencialmente na criança) ou associar um broncodilatador de longa ação (preferencialmente no adulto) (SILVA, 2010).

Há um crescente corpo de evidências que, nas doses recomendadas, os corticóides inalatórios são seguros e eficazes para tratamento de crianças abaixo de 5 anos ((BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

No adulto, a adição de broncodilatador β2 agonista de longa ação é preferencial ao aumento da dose de CI por produzir melhora mais rápida da função pulmonar. O formoterol pode ser usado também para alívio dos sintomas (em adultos), respeitando-se a dose máxima diária (40mcg/dia) e assegurandose o uso concomitante de corticóide inalado.

3.2.6 Monitorização do controle e momento de interrupção do tratamento O máximo efeito terapêutico do corticóide inalatório ocorre após 4-6 semanas de uso regular. Os pacientes com asma devem ser avaliados a cada 1-6 meses, conforme seu estado de controle (BRASIL.Ministério da Saúde, 2010). A cada revisão dever-se-ia avaliar a adesão, técnica inalatória, nível de controle e, se possível, realizar avaliação da função pulmonar. Para avaliar a manutenção da função pulmonar, recomenda-se espirometrias anuais (acima de 5 anos) e semestrais para pacientes mais graves (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Os passos recomedados para o monitoramento da asma em atenção primária compreendem (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011): •

avaliar a presença e frequencia dos sintomas

•

avaliar a ocorrência de crises e a necessidade de uso de corticóide oral,

•

faltas a escola ou creche

•

avaliar adesão ao tratamento

•

identificar se a família possui e utiliza um plano de ação

•

identificar exposição ao tabaco (fumo passivo)

•

monitorar crescimento (peso e altura) anualmente

Salienta-se a importância de identificar, nas consultas de revisão, a frequencia de utilização de corticóide VO, pois na prática observa-se tanto a sua não utilização em crises mais severas como a utilização indiscriminada desse medicamento. Mais uma vez, reforça-se a importância do seguimento de um plano de ação individualizado que orienta uma consulta médica (consulta-dia ou agendada, conforme a situação) na vigência de qualquer crise.

Uma dúvida muito freqüente refere-se ao momento adequado para interromper o tratamento, pois a sua duração é imprevisível. Recomenda-se o ajuste do medicamento controlador para a dose mínima efetiva conforme o estado de controle e provas de função pulmonar. Reduções de doses (entre 25 a 50% por vez) devem ser consideradas a cada 3 meses (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011)

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

Os benefícios esperados do tratamento são: o controle dos sintomas, a melhora na qualidade de vida, normalização ou estabilização da função pulmonar, redução do absenteísmo escolar e ao trabalho e redução da utilização de serviços de saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010).

Figura 2. Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos* Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas

Corticóide Inalatório (CI) dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia

Se a criança vinha usando CI na dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar a associação de antagonista de leucotrienos

Alternativa: Antagonista de leucotrienos, se CI não puder ser usado.

Alternativa: se a criança vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associação de CI entre 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia *** Referenciar ao Pneumologista

Passo 3 Passo 2 Passo 1

Figura 3. Tratamento da Asma em crianças com 5 anos ou mais* Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas

Corticóide Inalatório (CI)

1. Adicionar β2 de longa ação e Observar resposta:

Criança 5 a 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia (200 mcgé uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

☺ se boa resposta, continue com β2 de longa ação (sempre com o CI associado) ☺ se houve resposta mas foi insuficiente, continue com β2 de longa ação e aumente a dose do CI para 400 mcg /dia (criança < 12) e 800 mcg/dia (>12). se não houve resposta, retire o β2 de longa ação e aumente o CI para 400 mcg /dia* (criança 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos).

Se ainda não controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina).

Criança > 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg /dia de beclometasona/dia (400 mcgé uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

2. Referenciar ao pnemologista***

Passo 3 Passo 2 Passo 1 * Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011 *** Segundo opinião de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao especialista no passo 3.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

3.3 Manejo da crise de asma 3.3.1 Manejo da crise em APS Identificar pessoas de maior risco e gravidade da crise Recomenda-se que o profissional saiba identificar [B] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011) e tenha um registro das pessoas de maior risco de óbito durante uma crise, ou seja, as pessoas que apresentam: história prévia de asma quase fatal, com necessidade de ventilação mecânica, acidose respiratória ou internação em unidade de terapia intensiva; 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses; uso frequente de corticoide sistêmico; uso de 3 ou mais classes de medicamentos para o controle da doença; uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês; problemas psicossociais como depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e falta de aderência a tratamentos prévios; presença de comorbidades como doença cardiovascular ou psiquiátrica; asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1) e, má percepção do grau de obstrução que normalmente ocorre em asmático de longa data.

Os parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da crise estão descritos no quadro a seguir (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

Quadro 3. Parâmetros clínicos para avaliação da gravidade da crise Asma aguda com risco de vida

Asma aguda severa

Qualquer uma das opções indicam gravidade: sinais clínicos medidas silêncio respiratório SaO2 < 92% cianose PFE < 33% (previsto ou melhor pessoal) pobre esforço respiratório hipotensão exaustão confusão Não consegue completar frases ou alimentar-se devido a respiração ofegante SaO2 < 92% PFE 33-50% do previsto ou melhor pessoal Pulso (FC): >140 em crianças de 2-5 anos >125 em crianças maiores de 5 anos

Asma aguda moderada

Respiração (FR) >40 irm entre 2-5 anos >30 irm em > 5 anos Consegue completar frases SaO2 > ou = a 92% PEF > ou igual 50% do previsto ou melhor pessoal Pulso (FC): < ou = 140 em crianças de 2-5 anos < ou = 125 em crianças maiores de 5 anos Respiração (FR) < ou = 40 irm entre 2-5 anos < ou= 30 irm em > 5 anos

Crises em menores de 2 anos Crianças menores de 2 anos em crise aguda necessitam ser avaliadas de forma mais criteriosa.

Episódios de sibilância associados a infecções virais são comuns e a resposta aos medicamentos são 34

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

inconsistentes. Prematuros e crianças nascidas com baixo peso são crianças de risco para sibilância recorrente. Outras patologias, além da asma, devem sempre ser consideradas nessa faixa etária e, especialmente, naqueles em que não houve resposta ao uso de broncodilatador. O uso de corticóide oral no tratamento da crise de asma, nessa faixa etária, deve ser reservado a crises mais severas e, embora não seja consenso entre as principais referências utilizadas nesse protocolo, alguns experts consideram que a administração desse medicamento deve ser reservado para uso hospitalar (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

Sintomas induzidos pelo exercício As crises de asma induzidas pelo exercício ocorrem em 49% dos asmáticos e 40% das pessoas com rinite alérgica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício. O controle da asma subjacente é a conduta ideal, pois o uso do corticóide inalatório regular costuma reduzir a magnitude do broncoespamo induzido pelo exercício em 50%. Deve-se orientar a inalação do β2 de curta ação, de 15 a 30 minutos antes do exercício. A duração do efeito protetor dessa medida é de 4 horas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010).

Tratamento da crise O algoritmo a seguir (figura 4) descreve os passos para o tratamento da crise de asma. Na situação de uso de β2 de longa ação, o medicamento deve ser suspenso caso seja necessário utilizar β2 de curta ação por intervalos menores que 4/4h (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

3.3.2 Automanejo dos sintomas através do seguimento de um plano de ação escrito É considerado fundamental fornecer às pessoas com asma e/ou familiares orientações para o automanejo e estimular a utilização de um plano de ação escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011). Um plano de ação deve ser entregue a criança e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilização tem demonstrado bons resultados em adultos e crianças, particularmente se combinado com orientações educativas e consultas regulares (LOUGHEE et al, 2010). Na prática, observa-se a importância de vincular a entrega do plano de ação exclusivamente em consulta médica e para familiares em acompanhamento regular na US, evitando-se assim o não cumprimento do plano em sua íntegra, ou seja, seguido de consulta sempre que ocorrer uma crise de asma.

Estratégias que estimulem a entrega e a adesão a um plano de ação escrito têm sido recomendadas para médicos, coordenadores de programa e gerentes. Enfatiza-se da mesma forma a importância em adaptá-los para ser utilizados por profissionais de diferentes níveis de atenção (LOUGHEE et al, 2010).

Serviço de APS, integrado com atenção secundária e terciária, realizou estudo de recepção de um plano de ação ilustrado planejado a partir das maiores dificuldades evidenciadas no automanejo da asma (figura 5). A utilização de um mesmo plano de ação elaborado com a participação dos usuários e profissionais de diferentes níveis de atenção visa reforçar orientações consensuais, evitar cuidados fragmentados e estimular a sua utilização (LENZ et al, 2010). Salienta-se que este formulário pode ser

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

modificado pelo médico prescritor, conforme necessidade evidenciada, por exemplo, ajuste de doses ou a não utilização de corticóide VO no domicílio (riscando o passo) em casos selecionados.

3.4 Avaliação da necessidade de encaminhamento Existem critérios estabelecidos que indicam a necessidade de encaminhamento para um médico pneumologista (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009): •

dúvidas quanto ao diagnóstico da doença,

•

sintomas presentes desde o nascimento ou afecções pulmonares perinatais;

•

tosse produtiva persistente (ex: presente na fibrose cística, bronquiectasia);

•

provável asma ocupacional;

•

piora na gravidez;

•

voz ou choro anormal, disfagia, estridor;

•

dificuldade no controle da asma – asma instável, sintomas contínuos mesmo com 400 mcg/dia de corticosteroide inalatório (crianças) ou 800 mcg/dia (crianças maiores e adultos); necessidade de uso de corticóide sistêmico para controle (Pessoas com asma grave devem ter o seu crescimento e função pulmonar monitorado a cada consulta e uma avaliação oftalmológica e densitrometria óssea anual);

•

interesse dos pais em ter uma confirmação diagnóstica;

•

adesão pobre ao tratamento após tentativas de adesão;

•

entidades clínicas complicando a asma (ex: sinusite crônica, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico persistente grave).

•

pessoas com indicação de associações (corticóide inalatório com β2 de longa ação).

O capítulo 13 deste protocolo apresenta o serviço de referência em asma no Hospital da Criança Conceição do GHC e descreve a forma avaliação e o acompanhamento da criança referenciada ao pneumologista. Os pacientes devem ser encaminhados via Central de Marcação, no entanto, as pneumologistas Maria Isabel e Fabiana disponibilizam-se para discussões de casos e contatos telefônicos no ramal 2060.

O registro eletrônico da(s) consulta(s) realizada(s) no Ambulatório de Pneumologia proporciona ao profissional da APS observar as condutas preconizadas e a continuidade do acompanhamento das crianças referenciadas, acessando o Histórico do Paciente no terminal do GHC. Essa prática é estimulada, uma vez que possibilita uma atenção mais integral.

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

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Figura 4. Algoritmo do Manejo da Crise de Asma

ATENDIMENTO INICIAL Conduta tranquilizadora Avaliação da gravidade da crise (saturação de O2, FC, FR, PFE, uso da musculatura acessória, dispnéia, nível de consciência, cianose – ver quadro 3). Não sendo possível o uso de saturômetro ou medida de função pulmonar, segundo Consenso Brasileiro (2006), os critérios clínicos são adequados para avaliação.

História clínica (início dos sintomas, medicamentos em uso e doses, como o paciente costuma responder aos medicamentos e doses, hospitalizações recentes e critérios para considerar asmático de risco – item 3.3.1)

TRATAMENTO INICIAL O2 para criança: (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) para atingir e manter a saturação > ou = 95% O2 para adulto: (fluxo de 6l/minuto em nebulizador de jato) para atingir e manter saturação > ou = 90% (se gestante ou doença cardiovascular, saturação = ou > 95%) β2 de curta ação (salbutamol aerossol) – 2 a 4 jatos/dose e repetir a cada 20 minutos por 1 hora.

Corticoide VO* - 1 a 2 mg/Kg de prednisolona ou prednisona (máximo 60mg) - *especialmente se não apresentar melhora imediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise é grave. Em crianças menores de 2 anos, o uso deve ser criterioso. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficácia. A Hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenas em crianças impossibilitadas de receber a medicação oral em crise grave.

Reavaliar após 1 hora Exame físico, saturação de O2, PFE e outros

Critérios para crise moderada: melhora dos sintomas, sintomas moderados no exame físico, PFE entre 60 -80% do previsto ou melhor pessoal Tratamento: • O2 (fluxo de 6l/min em nebulizador de jato) • Associar ao β2 de curta ação (salbutamol) um anticolinérgico (ipratrópio). A associação disponível para uso na US é o combivent. Se uso isolado do ipratroprio: a. aerossol - criança usar 3 a 7 jatos /dose e em > 12 anos e adultos, 7 jatos/dose. b. solução inalante criança 250mcg = 20 gotas e adulto 500mcg = 40 gotas a cada 60 minutos.

• Corticoide VO* (* ver quadro acima) • Continuar tratamento por 1-2 horas, se estiver melhorando

Reavaliar após 1-2 horas:

Boa resposta Resposta sustentada após 60 min. do último tratamento.

Exame físico normal e assintomático.

PFE > 70% O2 > 90% (adulto) e > ou = 95% (criança)

Critérios para crise grave: sem melhora dos sintomas após tratamento inicial (especialmente em menores de 2 anos), história de asma quase fatal, PFE < 60% (previsto ou o melhor pessoal), exame físico com sinais de asma grave (ex: falta de ar em repouso, retração do peito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criança não consegue alimentar-se, não consegue falar frases). A Sa O2 < 92% após tratamento inicial é considerado um indicativo da necessidade de hospitalização.

Providenciar transferência para um serviço de emergência – de ambulância do SAMU (com O2 e doses intermitentes de β2 inalatório - salbutamol).

Sempre com a descrição (clara) dos medicamentos realizados

Resposta incompleta ou má resposta

Critérios para alta domiciliar: PFE > 70% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 > ou = 95% (criança) e > 90% (adulto) e melhora sustentada com a medicação inalada e oral Prescrição na alta: • Continuar com β2 de curta ação inalatório (salbutamol a cada 4 a 6 horas) ou (fenoterol a cada 6 a 8 horas) • Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criança) e 7 a 10 dias (adulto).

• Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatório.

• Educação da família – orientar que crise significa “asma não controlada”, orientar o uso correto dos medicamentos e revisar junto com o familiar o plano de ação escrito.

• Agendar consulta na US para a mesma semana.

2 Adaptado da SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011. O algoritmo foi adaptado para enfatizar apenas as condutas preconizadas para a APS. As condutas na emergência e no hospital podem ser encontradas nas referências citadas.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Figura 5. Plano de ação ilustrado a ser entregue às crianças com asma após ações educativas sobre o auto-manejo. Fonte: LENZ, M. L.M. et al, 2010.

GHC/ Serviço de Saúde Comunitária & Hospital da Criança Conceição

O que fazer quando meu filho estiver com ...

TOSSE ou falta de ar ou respiração rápida ou cansaço

Salbutamol spray______ jatos aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold (é o mesmo salbutamol)

Se depois de 20 minutos, os sintomas continuarem, REPITA...

Salbutamol spray______ jatos aerodini, aerojet, aerolin ou aerogold (é o mesmo salbutamol)

Observe

Melhorou muito:

Continuar com o salbutamol de 4/4h ou 6/6h (ir espaçando conforme

Melhorou pouco:

Não melhorou ou piorou:

Continuar com o salbutamol de 4/4h

Continuar com o salbutamol de 20/20minutos – no caminho para a emergência

melhora)

Se em 2 dias, ainda estiver com sintomas

Dar: prednisona ______comprimido ou

prednisolona _______ ml 1x ao dia durante 5 dias

E também Dar: prednisona ______comprimido ou

prednisolona ______ ml 1x ao dia durante 5 dias

E, antes de sair de casa: Dar 1 dose de: prednisona ______comprimido ou

prednisolona ______ ml E PROCURE UM SERVIÇO DE

AGENDAR CONSULTA

CONSULTAR NO DIA

EMERGÊNCIA HOSPITALAR

Esse “plano de ação” deve ser entregue a você pelo médico durante a consulta.

Não fique com dúvidas de como utilizá-lo. Ele não substitui a receita médica.

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A consulta com o médico de família da criança e adolescente com asma

3.5 Problemas mais freqüentes no controle da asma A prática em APS e diversos estudos que buscam identificar fatores que contribuem para a não obtenção de adequados resultados no controle da asma possibilitam a identificação de erros frequentemente cometidos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição, 2010), tais como: •

não identificação dos sintomas sugestivos de asma e dos agentes desencadeantes;

•

demora para iniciar o tratamento dos sintomas e a baixa utilização de um plano de ação escrito;

•

prescrição inadequada de broncodilatadores (subdoses e intervalos longos) e não prescrição de corticóide inalatório, ou seja, tratamento focado na broncoconstrição e não na inflamação;

•

diversidade nas condutas terapêuticas (aumentando a insegurança das pessoas para o automanejo);

•

interrupção precoce do tratamento de manutenção;

•

emprego de técnica inalatória inadequada;

•

foco do manejo apenas nas medidas farmacológicas.

3.6 Considerações sobre o prognóstico A asma manifesta-se precocemente. Cerca de 80% das crianças apresentam os primeiros sintomas antes do quinto ano de vida. A asma é mais freqüente e severa nos meninos até a puberdade, quando a freqüência torna-se semelhante entre meninos e meninas. Em 70 a 90% dos casos ocorre remissão dos sintomas entre os 10 e 15 anos de idade e na fase adulta, recidiva em torno de 30%.

Sendo assim, podemos dizer que a asma desaparece em torno de 50% das crianças (KOSZER, 2001).

A asma se manifesta mais freqüentemente em um período em que o diagnóstico é mais difícil de ser realizado, entretanto o atraso no diagnóstico e o não tratamento da inflamação pode influenciar na irreversibilidade da obstrução, afetando a função pulmonar dos asmáticos à longo prazo. O uso precoce de corticóide inalatório resulta em melhor controle dos sintomas, atua na preservação da função pulmonar e previne ou atenua o remodelamento das vias aéreas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

Referências BETTENCOURT, A. R. C. et al. Educação de pessoas com asma: atuação do enfermeiro. Jornal de Pneumologia, São Paulo, v. 28, n. 4, jul. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862002000400004&lng=pt&nrm=iso>.

Acesso em: 11 fev. 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Atenção à saúde da criança e adolescente com asma. Brasília, DF: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2009. Disponível em: <http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livrorotinaasma2009.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.

Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.

CRUZ, A. A. et al. Asma: um grande desafio. São Paulo: Atheneu, 2005.

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2010.

Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011.

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 agost. 2011.

KOSZER, N. Uma vision psicológica del asma bronquial. In: CONGRESSO VIRTUAL DE PSIQUIATRIA. INTERPSIQUIS, 2., 2001. Disponível em : <http://www.psiquiatria.com/articulos/psicosomatica/5519/>. Acesso em: 28 abr. 2011.

LASMAR, L. et al .Fatores de risco para hospitalização de crianças e adolescentes asmáticos. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 4, ago. 2002.

LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dos familiares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26, abr/jun 2010. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio 2011.

LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.

SILVA, P. R. S. Atualização em Asma: monitoramento e avaliação SSC. 2010. Notas de aula.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...

Fortaleza: SBPT, 2006.

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Tratamento medicamentoso da asma na APS

4. Tratamento medicamentoso da asma na APS Elineide G. S. Camillo Jaqueline Misturini “Falam muita coisa sobre a bombinha, a gente fica com medo. Eu, às vezes, faço menos jatos ou então espero para ter certeza que não é só uma tosse de resfriado” CMS, 37 anos, mãe de um menino internado por asma e usuário do SSC/GHC

E agora???

Qual dos dois?

Eles parecem iguais!!!

Vou procurar a receita... Onde está o plano de ação?

4.1 Medicamentos para tratamento da asma 3

A base do tratamento medicamentoso da asma persistente é a utilização de antiinflamatórios inalatórios (controladores ou de manutenção) de uso contínuo e por períodos variáveis. Associados a esses fármacos utilizam-se medicamentos de alívio (resgate) com efeito broncodilatador (BRASIL, 2010a; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

Os corticóides inalados são os medicamentos considerados mais efetivos para o tratamento de manutenção

em

todas

as

faixas

etárias

(BRITISH

THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009;

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

BRASIL, 2010a). Estudos avaliando a sua eficácia comparativamente com antileucotrienos na asma persistente em adultos e crianças, mostraram a sua superioridade na melhora da função pulmonar e da qualidade de vida, redução dos sintomas diurnos e noturnos e necessidades de broncodilatadores de alívio (BRASIL, 2010a). Os agonistas β2 adrenérgicos de curta ação são as drogas de escolha no tratamento da broncoconstrição e também para utilização anterior ao exercício naqueles com sintomas induzidos pelo exercício, tanto em adultos, como em crianças (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

O Quadro 1 resume os aspectos mais relevantes de alguns dos principais fármacos utilizados no tratamento da asma na APS, inseridos no componente básico da Assistência Farmacêutica (AF) (BRASIL, 2009a), e disponíveis nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária/GHC. No Anexo I, são listados os medicamentos do componente especializado da AF, fornecidos pelo SUS, para o tratamento da asma grave e os respectivos CIDs para os quais são liberados (BRASIL, 2009b).

Informações detalhadas sobre estes medicamentos podem ser obtidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes

Terapêuticas

do

Ministério

da

Saúde,

disponível

no

endereço

eletrônico:

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490&janela=1.

Medicamentos utilizados para tratamento da crise de asma

Quadro 1. Medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento da asma em APS, disponíveis nas US do SSC/GHC Grupo medicamentoso AGONISTAS Β2ADRENÉRGICOS β2-adrenérgicos de curta duração

Opções SULFATO DE SALBUTAMOL Início da ação: 30 min-2 horas Duração da ação: 3-4 horas Forma de apresentação: aerossol oral 100mcg/dose FENOTEROL Forma de apresentação: Solução para nebulização 5 mg/mL (0,5%)

ANTICOLINÉRGICO DE CURTA DURAÇÃO

BROMETO DE IPRATRÓPIO Início da ação: 15 min Efeito Máximo: 1-2 horas Duração da ação: 2-5 horas

Dose Tratamento inicial da crise: 200-400 mcg a cada 20min por 1 hora (asma aguda).

Posteriormente, 200-400 mcg de 4/4h.

Efeitos adversos*

Os efeitos adversos são dose e idade dependentes.

Atentar para a possibilidade de broncoespasmo paradoxal e reação de hipersensibilidade tipo urticária e angioedema.

Usar com cautela em pessoas com hipertireoidismo diabete 0,5-1mg de 6/6h Casos refratários: mellitus, doenças cardivasculares (incluindo 2,5mg de 6/6h insuficiência coronariana, hipertensão ou arritimia), glaucoma, hipocalemia.

Criança < de 12 Os efeitos adversos mais anos: frequentes (acima de 250mcg10%) são: infecção do 500mcg/dose trato respiratório, bronquite e sinusite.

Criança > de 12anos e adulto: 500 mcg/dose

Comentários O enxágue da boca após cada inalação diminui o ressecamento da boca e garganta, além de prevenir alterações nos dentes e mucosa bucal (Ver Cap. 7).

Não deve ser usado isolado como tratamento de primeira escolha na crise.

Deve ser usado em combinação com β2 de curta ação.

Forma de apresentação: Solução para nebulização 250mcg/mL (0,025%) 3

Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).

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Tratamento medicamentoso da asma na APS

GLICOCORTICÓIDES SISTÊMICOS

PREDNISONA Duração da ação: 18 a 36 horas Forma de apresentação: comprimido- 5 e 20mg

FOSFATO SÓDICO DE PREDNISOLONA Forma de apresentação: Solução oral (equivalente a 3mg prednisolona/mL)

SUCCINATO SÓDICO DE HIDROCORTISONA Forma de apresentação: Pó para solução injetável 100 e 500mg

Medicamentos controladores ou de manutenção

GLICOCORTICÓIDES INALADOS: As doses devem ser administradas 2X/dia e ajustadas para a menor dose possível, uma vez que a asma esteja controlada.

BUDESONIDA Início da ação: 24 horas Efeito Máximo: 1-2 semanas Forma de apresentação: aerossol oral 50 mcg/dose

DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA Efeito terapêutico: 1-4 semanas Forma de apresentação: Aerossol oral 250 mcg/dose

Obs: existe a possibilidade de disponibilidade de beclometasona na concentração de 50 mcg/dose a partir de 2011

Criança < 12a: 1-2 mg/Kg/dia (dose Max 60mg/dia) dividida em 1-2 doses, 3 a 10 dias Criança > 12 a e adulto: 40-60 mg/dia dividida em 1-2 vezes por dia, 3 a 10 dias Criança: 1-2mg/Kg/dia (Max 60mg/dia) dividida em 1-2 doses, 3 a 10 dias

Os efeitos adversos podem surgir após uso prolongado e/ou com altas doses, destacandose: alteração no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, osteoporose, ganho de peso, face arredondada, HAS e necrose asséptica da cabeça do fêmur.

Criança > de 12anos e adulto: 40-60 mg/dia dividida em 1-2 vezes por dia, 3 a 10 dias Criança e adulto: 4mg/Kg/dose

Criança: 5-11anos Dose baixa: 180 – 400 mcg Dose média: >400 – 800 mcg Dose alta: >800 mcg Criança ≥ 12 anos e Adulto Dose baixa: 180– 600 mcg Dose média: >600 – 1200 mcg Dose alta: > >1200mcg Criança: 5-11anos Dose baixa: 80-160 mcg Dose média: > 160-320 mcg Dose Alta: > 320 mcg Criança ≥ 12 anos e Adulto Dose baixa : 80 – 240 mcg Dose média: > 240 – 480 mcg Dose Alta: > 480 mcg

Os efeitos adversos mais severos dependem da dose, da duração do tratamento e da apresentação.

Os efeitos adversos mais frequentes (acima de 10%) são: dor de cabeça, náusea, infecção respiratória, rinite, supressão do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal.

Algumas das reações adversas (freqüência não descrita) são: agitação, cefaleia, tosse, angioedema, irritação (pele, nariz, garganta e boca), glaucoma, candidíase, supressão do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (risco significativo somente se as doses de budesonida ou beclometasona forem maiores que 1500 mcg/dia - adultos ou 400 mcg/dia - crianças).

São também utilizados na manutenção de pessoas com asma persistente grave, não estabilizados com outros medicamentos.

Para esses pacientes, recomenda-se avaliação oftalmológica, monitorar glicemia e osteoporose. Em crianças, monitorar crescimento.

Uso restrito como opção para tratamento da asma aguda grave em crianças incapazes de reter a forma oral.

Os efeitos locais como candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação podem ser observados em qualquer dose e são reduzidos com a orientação de enxágue da boca após a inalação.

Diminuem o efeito dos antidiabéticos e aumenta o efeito hipocalêmico da Anfotericina B e dos diuréticos de alça e tiazídicos.

Pode causar redução na velocidade de crescimento em crianças relacionado à dose e duração da exposição.

Fonte: BRASIL, 2010b; DRUG, 2010; TAKETOMO HOLDING; KRAUS, 2005; UNITED STATE. Departament of Healt and Human Services. National Institutes of Heath. National Asthma Education and Prevention Program, 2007; FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006; BRUNTON et al, 2010. * Não foram relatados neste quadro todos os efeitos adversos descritos para esses fármacos, bem como todas as apresentações disponíveis no Brasil. Se necessário, consultar referência complementar.

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4.2 Método de administração dos medicamentos inalatórios Medicamentos inalatórios para o tratamento da asma estão disponíveis no mercado em várias apresentações, incluindo soluções para nebulização (corticosteróides e broncodilatadores de curta ação) e dispositivos dosimétricos. Estes incluem os aerossóis pressurizados (sprays) e os inaladores de pó seco e são considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulização no que se refere ao potencial para efeitos adversos, facilidade de higienização e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador deve levar em conta a idade, a adaptação do paciente e os custos (TOOGOOD et al, 1997). Recomenda-se a administração de corticóide inalatório e broncodilatador de curta ação em aerossol dosimétrico com espaçador, a fim de reduzir a deposição oral e otimizar a inalação de partículas de tamanho adequado (BRASIL, 2010a).

4.2.1 Dispositivos geradores de aerossóis

De importância clínica, existem quatro tipos de dispositivos utilizados para produzir aerossóis (Adaptado de Sant’Anna): Nebulizadores: •

nebulizadores a jato (Nebulizador convencional)

•

nebulizadores ultra-sônicos (Nebulizador portátil compacto)

Inaladores: •

pressurizados dosimetrados (sprays)

•

de pó seco (Aerolizer®,Diskus®, Pulvinal®,Turbuhaler®)

A eficácia do medicamento inalatório não depende somente da formulação e do tipo de dispositivo, mas também da habilidade, por parte do paciente, em realizar corretamente a técnica inalatória (DOLOVICH et al, 2005). Giraud e Roche (2002) demostraram que o uso incorreto do aerossol dosimetrado está associado a uma piora do controle da asma, devido à redução de eficácia do tratamento com corticosteróide inalatório. Portanto, os profissionais devem orientar os pacientes e observar o uso correto do medicamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; LOUGHEED et al, 2010).

4.2.2 Espaçadores Atualmente, os espaçadores ocupam um papel de destaque dentro da terapia inalatória da asma. Estes são dispositivos extensores entre o inalador pressurizado dosimetrado (spray) e a via aérea do paciente (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). Além de facilitar o uso de medicamentos inalatórios, a função do espaçador é permitir que partículas grandes que não atingem as vias aéreas distais fiquem retidas no aparelho e não na orofaringe, e que partículas menores sejam inaladas, atingindo as vias aéreas distais, possibilitando melhores resultados terapêuticos e menor risco de absorção sistêmica (MUCHÃO et al, 2008; LAVORINI; FONTANA, 2009). Observa-se que os espaçadores de metal possuem a vantagem de maior durabilidade e menor efeito estático (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011).

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Tratamento medicamentoso da asma na APS

Os espaçadores valvulados garantem o fluxo unidirecional da droga. Devem ser de baixa resistência, possibilitando a abertura da válvula, mesmo com baixas pressões inspiratórias. Os espaçadores caseiros constituem-se numa opção principalmente para pacientes capazes de utilizar bocal corretamente. São manufaturados a partir de garrafas plásticas, e volumes de 500ml a 750ml parecem ser os mais adequados (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011). A confecção e higienização desses espaçadores estão descritos nos anexos 2 e 3, referidos no capítulo de consulta de enfermagem.

4.2.3 Técnicas inalatórias Técnica recomendada para utilização de inalador pressurizado dosimetrado (spray) como gerador de aerossol com espaçador (adaptado de SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011): 1º. agitar vigorosamente o frasco e retirar a tampa; 2º. acoplar o inalador pressurizado dosimetrado (spray) ao espaçador; 3º. expirar até o final do volume corrente ou mais (se a criança conseguir entender o comando); 4º. posicionar a saída do bocal em posição vertical à abertura da boca; 5º. ajustar o espaçador à boca ou ao nariz/boca (ver Quadro 2); 6º. acionar o dispositivo (um jato por vez) coincidentemente à inspiração lenta e profunda; 7º. executar manobra de pausa inspiratória (mínimo 10 segundos); 8º. esperar um minuto antes de repetir o procedimento.

Técnica recomendada para utilização de nebulizador como gerador de aerossol (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011): 1º. lavar as mãos antes do preparo da solução; 2º. checar o sistema antes da utilização (vazio, seco e limpo); 3º. diluir o medicamento em 3 ml a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiológico); 4º. utilizar máscara de tamanho adequado (adaptada ao rosto: boca e nariz); 5º. utilizar fonte de ar comprimido ou oxigênio, com fluxo de 6 a 8 litros/min (ou compressor elétrico); 6º. respirar em volume corrente; 7º. não utilizar bicos ou chupetas; 8º. observar tempo do procedimento (superiores a 15 minutos podem sugerir falha no sistema).

O Quadro 2 objetiva auxiliar na escolha do dispositivo gerador de aerossol a ser prescrito (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

Quadro 2. Escolha do inalador conforme idade da criança*. Adaptado de GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 Idade < 4 anos 4 a 6 anos > 6 anos

Dispositivo preferencial Nebulímetro pressurizado (spray) com espaçador e máscara facial (nariz e boca) Nebulímetro pressurizado (spray) com espaçador e peça bucal Inaladores de pó seco ou nebulímetro pressurizado (spray) com espaçador e peça bucal

Dispositivo alternativo

Nebulizador com máscara facial (nariz e boca)

* Baseado na eficácia da via, no custo-efetividade, segurança, facilidade no uso e conveniência.

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4.3 Adesão ao tratamento medicamentoso A não adesão ao tratamento é a razão suspeita mais associada ao difícil controle da asma (VIANNA, 2003). Sabe-se que apenas cerca da metade dos pacientes asmáticos usam de fato a medicação prescrita (WRAIGHT et al, 2002; SHIREMAN et al, 2002). Entre os fatores mais associados à baixa adesão ao tratamento da asma estão: dificuldade com a técnica inalatória e adaptação ao dispositivo utilizado, gravidade da asma, esquema posológico e efeitos adversos.

Há uma correlação direta entre a baixa adesão ao tratamento com corticóide inalatório e o descontrole da asma (ESHEL et al, 2002). Giraud e Roche verificaram que o escore de instabilidade de asma (baseado em sintomas noturnos e diurnos, uso de agonistas β2 adrenérgicos de curta ação, visitas a emergência e percepção do controle da asma pelo paciente) foi significativamente maior no grupo de pacientes que não utilizava corretamente o corticóide inalatório (GIRAUD; ROCHE, 2002).

Pacientes em uso de inaladores dosimetrados obtém um aprendizado progressivo na utilização desse dispositivo durante todo o acompanhamento com os profissionais de saúde. Uma única orientação e/ou correção mostra-se insuficiente para que os pacientes aprendam a utilizar corretamente esse dispositivo (SANTOS et al, 2010). Dados europeus indicam que há uma necessidade clara do treinamento específico dos pacientes quanto à realização correta da técnica inalatória para os diversos dispositivos disponíveis atualmente, e essa informação deve ser repetida com frequência para a manutenção da técnica inalatória adequada (CROMPTON et al, 2006).

A adaptação do paciente ao dispositivo também é determinante na adesão e na efetividade terapêutica. Após cada modificação no esquema, o controle obtido deve ser avaliado em 4-6 semanas. A cada etapa, devem ser avaliados os tipos, as doses, a eficácia e a tolerabilidade dos medicamentos prescritos (BRASIL, 2010b).

Um estudo realizado em 15 estados brasileiros mostrou que pacientes com asma persistente grave (64%) aderem mais do que os persistentes moderados (46%) (CHATKIN et al, 2006). Outro estudo, que selecionou pacientes com diagnóstico de asma grave de ambulatório de asma, mostrou que pacientes com asma grave de difícil controle aderem menos aos medicamentos prescritos do que os com asma grave controlada (ARAÚJO et al, 2007).

A presença de efeitos adversos com o uso de corticóide inalatório pode diminuir a adesão. Em estudo realizado por Santos et al, 19,6% dos pacientes apresentaram efeitos adversos, sendo que, o risco estimado de não-adesão foi 33% maior entre os pacientes que apresentaram efeitos adversos (SANTOS et al, 2008).

Santos et al (2008) evidenciou que os pacientes que utilizam esquemas de tratamento mais simples (duas inalações diárias) aderem mais ao tratamento do que os pacientes que as utilizam três vezes ao dia. Price et al (2010) obteve resultados semelhantes ao comparar a administração do medicamento em um ou duas vezes diárias. Estes resultados corroboram achados em uma revisão sistemática de 76 ensaios clínicos, na qual a adesão foi inversamente proporcional a frequência de doses diárias (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001).

Dentro da perspectiva de minimizar este problema, bastante ênfase tem sido dada aos programas de educação em asma com plano de ação auto-administrado pelo paciente, os quais têm comprovado serem capazes de melhorar o controle da asma, reduzindo as hospitalizações,

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atendimentos em sala de emergência, consultas não agendadas, dias de falta ao trabalho ou à escola, e sintomas noturnos (PATRIDGE, 2003; VENINGA et al, 1999). Um estudo mostrou que um programa educativo individualizado de curta duração e acoplado à consulta médica ambulatorial de rotina teve um impacto positivo sobre o manejo da asma, com maior uso das medicações prescritas, maior adesão relatada de uso dessas medicações e redução do número de pacientes que visitaram serviços de emergência por asma, embora não tenha contribuído para aumentar o grau de controle da doença (DALCIN et al, 2011).

4.4 Operacionalização da Assistência farmacêutica no SSC Os medicamentos inalatórios (Salbutamol, Beclometasona e Budesonida) disponíveis nas US do SSC/GHC pertencem à Relação Municipal de Medicamentos Essenciais de Porto Alegre e são encaminhados às US através da Gerência de Materiais (GMAT) do município. Para reposição destes medicamentos pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), é necessário que os usuários estejam cadastrados na US e que se realize o registro de entrega dos mesmos mensalmente no Sistema de Informação em Saúde do SSC (SIS/Receitas).

A solicitação dos medicamentos inalatórios à SMS é mensal e baseada no quantitativo registrado na planilha de entrega no SIS/Receitas. O profissional responsável pelo registro na US digita, no SIS/Receitas até o dia 15 de cada mês, o quantitativo entregue no mês anterior e o farmacêutico do Apoio Matricial de Farmácia do SSC sistematiza os dados do relatório de consumo, na data previamente estabelecida, e encaminha à SMS. Juntamente com a solicitação dos medicamentos, são encaminhados dois relatórios ao farmacêutico da GMAT: um com os dados dos usuários (medicamento, data de entrega, quantidade, US, número de registro no GHC, nome do paciente, cartão SUS) e outro com o quantitativo total de medicamentos entregue nas US e solicitado à SMS. Os demais medicamentos utilizados para asma (Prednisona, Prednisolona, Fenoterol e Ipratrópio) são solicitados pela US à GMAT juntamente com o pedido mensal de medicamentos da lista básica (Componente Básico da AF).

Anexo 1 – Lista de Medicamentos do Componente Especializado Agonista Seletivos Dos Receptores Beta 2 Adrenérgicos FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) Glicocorticoides BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES)

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CID-10 J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista

CID-10 J450 - Asma predominantemente alérgica J451 - Asma não-alérgica J458 - Asma mista

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Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem

5. Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem Maria Lucia Medeiros Lenz Norma Beatriz Vieira Pires Rosângela Beatriz Pires Maria Edith Figueiredo Alves “Eu nunca tinha consultado com a enfermeira por causa da asma. Foi muito bom, perguntei tudo que eu queria saber. Ela me ensinou a fazer o spray direitinho, eu estava fazendo errado há muito tempo. É tanta coisa que a gente acaba ficando confusa”.

Este é o seu plano de ação? Ótimo! Agora, me mostre como você faz o spray?

MVO, 28 anos, mãe de uma menina internada por asma e usuário do SSC/GHC

O enfermeiro, inserido nas equipes de atenção primária, exerce sua atividade de

forma

integrada

com

outros

profissionais, ampliando e qualificando a assistência à população. A educação em saúde permeia todas as atividades da equipe

de

enfermagem,

formada

por

enfermeiros e técnicos. A importância das ações educativas no controle da asma é bem estabelecida, sendo assim, a atuação da equipe de enfermagem no Programa da Asma

torna-se

fundamental.

Muitos

programas descrevem e reconhecem o papel da enfermagem no controle da asma.

No SSC, propomos que a consulta de enfermagem e as orientações dos técnicos e auxiliares estejam centradas nas atividades educativas destinadas às crianças com asma e seus familiares.

5.1 A Consulta de enfermagem A escuta qualificada do enfermeiro fortalece o vínculo entre família e equipe, o que possibilita melhor compreender o estado de saúde ou doença em que o individuo se encontra. Com essa aproximação, o enfermeiro, tende a uma tomada de decisões mais individualizada, ou seja, mais humanizada (NERY; TOCANTINS, 2006).

Zagonel (2001), ao situar a consulta do enfermeiro no contexto das relações humanas, confirma que essa propicia um vínculo de interação, de aproximação e de efetivo contato com o ser humano. O profissional enfermeiro, vinculado à família, descobre novas informações que subsidiam todo o seguimento de seu estado de saúde e de doença.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

A análise de alguns programas demonstra que os profissionais de enfermagem desempenham um importante papel no controle da asma. Na Inglaterra, o sistema de saúde criou, há algum tempo, a figura da consulta de enfermagem para pacientes asmáticos, sendo

recomendada no Consenso

Britânico de Asma (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008). O número de enfermeiros envolvidos com o tratamento da asma em programas brasileiros foi superior ao de médicos generalistas, constatado através da média de consultas/mês por programa (CERCI NETO; FERREIRA FILHO; BUENO, 2008).

No SSC, formulamos um Guia de Consulta para atendimento das crianças e adolescentes com asma pela equipe de enfermagem e/ou por profissionais farmacêuticos. Esse material (anexo 4) foi construído a partir das dificuldades das famílias, percebidas através da visitação sistemática às crianças que necessitam internação para o controle de sua doença, assim como das evidências demonstradas na literatura. Este instrumento foi testado em 2010 por todos os profissionais enfermeiros do SSC e deve fazer parte do prontuário do paciente. O instrumento auxilia na identificação das dificuldades no controle da asma, na construção de um plano de cuidado, na tomada de decisão, além de propiciar uma avaliação rápida do progresso do paciente e sua família em relação ao autocuidado.

Os objetivos da consulta de enfermagem, contemplados no Guia de Consulta da Enfermagem e Farmacêutico (anexo 4) são: Reavaliar o nível de controle e agendar consulta médica nos casos que a asma encontrase fora de controle Muitos pacientes consideram sua asma bem controlada, apesar de terem sintomas freqüentes, requerendo, por parte do médico e enfermeiro, um questionamento especifico para cada uma das múltiplas manifestações da doença (LEITE et al, 2008). A percepção dos sintomas pelo paciente deve ser sempre avaliada e discutida, pois interfere diretamente na adesão, no adequado tratamento dos sintomas e no plano de cuidado de forma geral (BRASIL, 2010a). O nível de controle deve ser avaliado pela presença de sintomas noturnos e pela frequência de sintomas diários e semanais. Considera-se controlado, de uma forma simplificada, o paciente sem sintomas noturnos e que não apresenta sintomas com freqüência maior que 2x/dia ou maior que 3x/semana. Os pacientes com a asma não controlada, devem sair da consulta de enfermagem ou farmacêutica com uma consulta médica agendada.

Avaliar a adequabilidade do tratamento dos sintomas, reforçar a importância de sua identificação precoce, do uso de um plano de ação e da utilização das doses recomendadas É preocupante a freqüência de pacientes e familiares que ainda não sabem reconhecer os fatores que precipitam uma crise asmática. Estudo demonstrou que apenas 54,5% dos indivíduos pesquisados sabiam reconhecer os fatores desencadeantes, mas não sabiam o mecanismo da doença e a utilização correta da medicação (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, durante visita aos pacientes internados por asma, verifica-se que 60% deles demoram para iniciar o tratamento dos sintomas, 42% usam subdose e apenas 9% utilizam um plano de ação. Observamos ainda que a maioria não reconhece a tosse como sintoma de asma e espera sinais de sofrimento respiratório mais intensos para iniciar a medicação, como sibilos e taquipnéia (BRASIL, 2010b).

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Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem

É considerado fundamental fornecer às pessoas com asma e/ou familiares orientações para o automanejo e estimular a utilização de um plano de ação escrito [A] (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008). O plano de ação (figura 5 – Cap. 3), elaborado após pesquisa operacional realizada no SSC (LENZ et al, 2010), deve ser entregue a pessoa e familiar e ser revisado a cada consulta. A sua utilização tem demonstrado bons resultados em adultos e crianças, particularmente se combinado com orientações educativas e consultas regulares (LOUGHEE et al, 2010). Crianças sem plano de ação devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta médica agendada.

Observar e revisar a técnica inalatória adequada A eficácia do medicamento inalatório não depende somente da formulação e do tipo de dispositivo, mas também da habilidade, por parte do paciente e familiar, em realizar corretamente a técnica inalatória (DOLOVICH et al, 2005). Recomenda-se a revisão da técnica empregada (verso do anexo 2 – Plano de Ação) em todas as consultas e ajustada sempre que necessário (BRASIL, 2010a) Dados europeus indicam que há uma necessidade clara do treinamento específico dos pacientes quanto à realização correta da técnica inalatória para os diversos dispositivos disponíveis atualmente, e essa informação deve ser repetida com frequência para a manutenção da técnica inalatória adequada (CROMPTON et al in SANTOS et al, 2010). No SSC, observamos durante visita a criança internada por asma que 26% dos familiares descrevem o uso inadequado da técnica. (BRASIL, 2010b). Um número ainda maior é estimado, caso a solicitação fosse de demonstração e não apenas de descrição da tácnica, pois estudos evidenciam que, quando solicitada uma demonstração da forma de utilização do medicamento (“bombinha”) foram observados erros nos procedimentos e desconhecimento em relação aos efeitos colaterais (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008).

Sendo assim, recomenda-se a observação da técnica empregada em todas as consultas de enfermagem, assim como orientação da higienização mensal adequada com água e detergente (anexo 3).

Avaliar a adesão ao uso do corticóide inalatório e das consultas regulares (intervalo adequado varia de 1 a 6 meses) 4

A base do tratamento da asma persistente é o uso continuado de medicação anti-inflamatória (medicamentos controladores), sendo os corticosteróides inalatórios os principais deles. Aos controladores, se associam medicamentos de alívio, com efeito broncodilatador (BRASIL, 2010a).

O paciente asmático raramente procura espontaneamente a unidade de saúde quando não está em crise (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente a metade dos pacientes acompanhados pelo Programa da asma consulta a cada seis meses (BRASIL, 2010b), intervalo considerado máximo entre uma revisão e outra (BRASIL, 2010a). No SSC, consideramos consulta de revisão aquela realizada por farmacêutico, enfermeiro ou médico em consultório.

4

Asma persistente é definida clinicamente como aquela em que os sintomas se manifestam mais de 2x/semana, causam despertares noturnos mais que 2x/mês, limitam as atividades durante as crises e 2 ou mais crises por ano (SBPT, 2006).

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Em relação à adesão ao medicamento, considerações foram descritas no capítulo da assistência farmacêutica.

Reforçar aspectos de controle ambiental, de hábitos familiares como o tabagismo e outros fatores desencadeantes O tabagismo passivo é um dos principais fatores desencadeantes de crises, além de diminuir o efeito do corticóide inalatório. Recomenda-se a leitura do capítulo específico deste protocolo para melhor orientar a família quanto a esse problema e ao mesmo tempo, entregar folder educativo (anexo 5).

Destacam-se ainda como fatores desencadeantes e agravantes os seguintes: infecções virais (resfriado, gripe) – são as principais desencadeantes de crises na infância; mudanças de tempo (temperaturas extremas e alta umidade); exercícios, riso e choro; contato com fatores irritantes, tais como fumaça, cigarro, perfumes, ar frio, aerossóis, cloro. Crianças expostas ao fumo passivo apresentam maior frequência de idas à serviços de emergência; exposição a alergenos (poeira domiciliar, ácaros, baratas, pelo, saliva ou urina de animais domésticos, mofo ou bolores; pólen das plantas); poluição ambiental; aditivos usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia após 30 minutos); medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteroides (aspirina), betabloqueadores (propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros; aspectos emocionais (estresse); comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, rinite, sinusite (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA

E

TISIOLOGIA,

2006;

BRITISH

THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010, BRASIL, 2010a).

Para melhor identificar os fatores psicológicos envolvidos na asma, recomendamos leitura do capítulo 8 desta rotina. Crianças em que os fatores psicológicos parecem ser significativos no descontrole ou agravamento da doença, devem sair da consulta de enfermagem com uma consulta com o psicólogo agendada.

5.2 Atendimento na sala de enfermagem Na sala de enfermagem, os profissionais técnicos, auxiliares e residentes (de enfermagem e de farmácia), devem, além de reforçar os aspectos educacionais da consulta de enfermagem descritas anteriormente; rever com o familiar à prescrição e doses corretas; relembrar os sintomas de crise e a importância do início precoce do tratamento; orientar sobre o emprego da técnica inalatória adequada e, os cuidados com os medicamentos, a higienização e confecção dos espaçadores (anexo 2 e 3) (BARNABÉ; TEIXEIRA, 1994).

Ressalta-se a importância, principalmente em crianças pequenas ou pacientes em crise, de orientar a aquisição, quando possível, do espaçador valvulado (aerocâmara). Uma das vantagens da aerocâmara é não requerer coordenação entre inspiração e acionamento do spray, possibilitando assim um maior aproveitamento do fármaco (SANT’ANNA; AMANTÉA, 2011).

Durante o atendimento de um paciente em crise, o profissional técnico deve sempre avisar o médico e procurar avaliar sinais vitais, destacando-se: freqüência respiratória, cardíaca, oxigenação, temperatura axilar, peso e identificar outros sinais de sofrimento respiratório como tiragem e batimentos

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Consulta de enfermagem e atendimento na sala de enfermagem

de asa do nariz, que irão auxiliar na avaliação das gravidade da crise e da resposta ao tratamento inicial.

A permanência da saturação abaixo de 92% após tratamento inicial, por exemplo, é considerado um indicativo

da

necessidade

de

hospitalização

BRITISH

THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008).

5.3 Considerações finais Sendo a educação em saúde a principal ferramenta de trabalho do enfermeiro, acredita-se que a consulta de enfermagem seja fundamental às famílias de crianças e adolescentes com asma. Espera-se com as orientações descritas nesse capítulo, que um maior número de famílias estejam adequadamente esclarecidas quanto a asma e seu manejo.

Referências BARNABÉ, A. L. C.; TEIXEIRA, L. R. Vencendo a asma: uma abordagem multiprofissional. São Paulo: Bevilacqua, 1994.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Asma. 2010a. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 30 abr. 2011 BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária.

Monitoramento e avaliação. Indicadores de Saúde: relatório anual 2009. Porto Alegre, 2010b.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma. 2008. Disponível em: <http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 30 abr. 2011 CERCI NETO, A.; FERREIRA FILHO, O. F.; BUENO, T. Exemplos brasileiros de programas de controle de asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 34, n. 2, feb. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132008000200007&lng=en&nrm=iso>.

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Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 25 abr. 2011 DOLOVICH, M. B. et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest, Park Ridge, v. 127, n. 1, p. 335-71, jan. 2005.

LEITE, M. et al. Avaliação do questionário de controle da asma validado para uso no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 34, n. 10, out. 2008. Disponível em:<http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1230>. Acesso em: 15 mar. 2011.

LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dos familiares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26, abr./jun. 2010. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 02 abr.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

NERY, T. A.; TOCANTINS, F. R. O enfermeiro e a consulta pré-natal: o significado da ação de assistir a gestante Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 87-92, jan. 2006.

PIÉRAT, F.; WILDHABER,J.H.; VRANCKEN,I.; DEVADASON,S.G.;LE SOUÉF, P.N. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. European Respiratory Journal, Copenhagen, v. 13, p. 673-678, 1999.

SANT’ANNA, C. C.; AMANTÉA, S. L. Asma pediátrica. Terapia inalatória: vantagens sobre o tratamento oral. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/img/cursos/asma/asma_pediatrica01.pdf>. Acesso em: 13 maio 2011.

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A asma e seus aspectos psicológicos

6. A asma e seus aspectos psicológicos Maria Amália Machado da Silveira Maria Lucia Medeiros Lenz Paula Xavier Machado “Quando eu vou ter a crise (de asma), eu acho que é muito parecido com as vezes que eu quero chorar e tranco o choro, eu costumo trancar o choro, fica trancado. Então eu já fico traumatizada, começo a chorar, porque tenho medo de ficar internada outra vez” Menina de 16 anos, sendo acompanhada pelo Programa da Asma do SSC/GHC

“Ah, não sei, mas quando ela fica nervosa, quando tem prova no colégio ou quando esquece de levar a bombinha, parece que piora. Parece que eu adivinho quando vai dar crise nela. Acaba que fica todo mundo nervoso”.

NJM, 43 anos, mãe de adolescente com asma e usuária do SSC/GHC

Coitada da minha filha... tá exausta!

Ele tem essa doença, porque herdou do meu marido!

Isso de levar no médico é com a mãe dele

Tudo é pra esse guri!!!

A asma é uma doença crônica multifatorial onde os aspectos psicossociais, além dos fatores genéticos, imunológicos, infecciosos e ambientais, são, há muito tempo, reconhecidos como desencadeantes e agravantes dos sintomas (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001; MARTIN, 2008).

Segundo Marcelli (1998), é significativo o componente psíquico da asma infantil e, por algum tempo, ele foi tido como fator essencial, embora atualmente se saiba que os fatores envolvidos são inúmeros.

Ao acompanhar crianças e adolescentes com asma, os profissionais de saúde precisam identificar, compreender e intervir nos fatores psicológicos que possam estar implicados. Esses fatores,

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

além de afetarem diretamente no desenvolvimento da criança e na sua sociabilidade, interferem na frequência e severidade das crises e, muitas vezes, funcionam como fator desencadeante e de manutenção dos sintomas. Não é fundamental determinar uma hierarquia entre tais fatores. Uma vez desencadeado o quadro de asma, considerando-a como afecção psicossomática, é impossível definir o que é constitutivo ou reativo na interação familiar (MARCELLI, 1998).

Apesar das considerações acima, estudos epidemiológicos sobre a morbidade da asma ignoram ou esquecem de descrever as significativas implicações psicopatológicas que a criança asmática pode evidenciar (BOSI; REIS, 2000). O propósito deste capítulo é o de preencher essa lacuna e descrever as implicações e propostas de tratamento descritas por distintas escolas teóricas.

6.1 A asma como doença crônica e sua representação: o que significa ter asma?

A palavra asma deriva do Latin “asthma” e do Grego “Jadeo”, que significa sopro curto, ofegante, respiração difícil (BOSI; REIS, 2000; KOSZER, 2001). O pulmão é o órgão que primeiro estabelece a ligação do bebê com o mundo externo e, segundo Bégoin (citado por BOSI; REIS, 2000), não se estranha que a asma carregue o caráter comunicativo semântico nas suas manifestações.

Estudo realizado em Caxias do Sul com familiares de crianças com asma (BOSI; REIS, 2000), buscando compreender a representação social da asma no sistema familiar, descreve alguns aspectos importantes relacionados a seguir: •

Não existe uma ideia precisa entre os familiares sobre o que é asma, sendo mais definida como um “sufoco”. Não bem compreendida, os familiares se assustam com o diagnóstico, ficam apreensivos, podem negar a doença e, como em qualquer doença crônica, precisam de um tempo para a tomada de consciência e assimilação (BOSI; REIS, 2000).

•

A percepção dos familiares sobre a origem da asma diz respeito à mudança de tempo como principal fator desencadeante; é vista como sequela de uma doença anterior (ex: gripe mal curada) e, provinda da hereditariedade, que é percebida como intrínseca à linhagem familiar.

A presença de qualquer doença crônica, como a asma, é capaz de desafiar a visão que o indivíduo tem de si mesmo e do mundo, de ativar crenças pré-existentes que induzam a pensamentos negativos, exigir uma aceitação e requerer um autocuidado que permita regular o impacto e o curso da doença (HOLMAN; LORIG, 2000, citados por MATOS; MACHADO, 2008). Os Programas de Asma enfatizam a necessidade de informar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009), no entanto, parece ser necessário abrir espaço para que o paciente expresse os sentimentos e percepções relativas à vivência da doença. Neste sentido, o profissional de saúde deve estar disponível para esta escuta nas intervenções.

6.2 Os aspectos psicológicos envolvidos na criança e no adolescente com asma e sua família E a criança e o adolescente, como percebem a sua doença?

A partir da epistemologia genética de Piaget, que se propõe explicar o desenvolvimento do pensamento infantil, Silva (2008) descreve três estágios sobre a lógica e a inteligência com o intuito de

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A asma e seus aspectos psicológicos

melhor compreender o significado da asma pela criança: 1 - Estágio sensório motor (0-2 anos), 2 Estágio operatório concreto (2 aos 11 anos) e 3 – Estágio operatório formal (a partir dos 12 anos). Com base nessas informações, é possível entender melhor o pensamento da criança sobre o “estar doente”.

Em uma criança de 3-4 anos, ainda predomina o pensamento mágico e muitas vezes ela interpreta a doença como um castigo, tornando-se importante tranquilizá-la, desvinculando a doença de um possível mau comportamento ou ação que tenha realizado. No segundo estágio, a criança sai do seu individualismo e os sintomas, os fatores desencadeantes de crises, passam a ser melhores compreendidos e devem sempre ser explicados pelo profissional de saúde. Já no terceiro estágio, a maturidade e a noção de responsabilidade permitem com que sejam capazes de compreender e realizar o manejo adequado de seu tratamento (SILVA, 2008).

Além do estágio no qual a criança se encontra, outros autores reconhecem a importância dos fatores culturais, tanto da cultura médica como da familiar, na construção de significados da criança sobre a sua doença. Enfatizam também a necessidade de permitir a sua expressão e não somente transmitir informações (GOULART; SPERB, 2003).

A teoria psicanalítica entende as manifestações da asma como resultantes de um conflito psicológico infantil não resolvido, que geralmente permanece inconsciente, especialmente aos que se referem à relação mãe e filho. O fator emocional básico da criança asmática seria o conflito entre o desejo de manter-se dependente, e assim ser aceito por sua mãe e, o desejo de afirmação e independência, que o levaria ao risco de rechaço materno (KOSZER, 2001).

Por outro lado, a mãe mantém muitas vezes essa atitude ambivalente, com condutas superprotetoras e invasivas, para compensar a falta de apoio materno adequado. A superproteção poderá inclusive tornar a criança ainda mais insegura e ansiosa, facilitando a permanência das crises.

Clark et al (citado por BOSI; REIS, 2000) também relacionam essa superproteção ao conflito estabelecido pelos pais entre dar liberdade para a criança crescer e se desenvolver ou restringi-la para se proteger das crises.

Marcelli (1998) ao descrever os efeitos da asma nas crianças, enfatiza a questão da regressão como uma tentativa de buscar a relação de cuidados recebidos numa etapa anterior, mantendo assim uma relação simbiótica com a mãe, relembrando essa união prévia ao nascimento.

Outro sentimento presente na criança asmática pode estar relacionado à vivência de punição ou a um sentimento de falta. A culpa frequentemente está presente na vivência da criança doente e muitas vezes é reforçada no discurso familiar, presente também na vida de fantasia da criança. O temor da morte, embora pouco manifestado, está entrelaçado na presença de qualquer doença (MARCELLI, 1998).

Segundo Koszer (2001), as situações emocionais que mais desencadeiam sintomas são sentimentos de raiva, temor, ameaça de separação ou perda. Em diferentes estudos observa-se também a presença de depressão materna ou na criança, estresse no ambiente familiar, alta frequência de mães dominantes, possessivas, intrusivas, controladoras e dependentes de suas próprias mães e abandonantes. Os pais dos asmáticos tendem a estar ausentes ou pouco presentes no vínculo com os filhos.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Entre as crianças asmáticas, algumas apresentam maior passividade, pouca comunicação, mostram-se introvertidas, com baixa estima e inibidas na sua agressividade. As manifestações da asma carregam assim este caráter de linguagem, comunicando e expressando padrões de relação que se estabelecem.

A teoria cognitivo comportamental vê os sintomas desencadeados por processos alérgicos e que, com a sua repetição e possíveis associações irão somando-se efeitos cognitivos, emocionais e de conduta que podem vir a desencadear novas crises.

O foco de intervenção terapêutica enfatiza o fator cognitivo e a conduta, ensinando ao paciente, através da reestruturação cognitiva, a desenvolver outros tipos de pensamentos menos ameaçadores e mais adaptados. Também se baseia em descondicionar algumas condutas prejudiciais e condicionar outras mais adaptadas. Esses tratamentos são bem mais objetivos e não enfatizam o mundo interno nem a história pessoal do paciente, centrando-se no exercício de consignas indicadas. A maior parte dos tratamentos cognitivo comportamentais para a asma começa com exercícios respiratórios e relaxamento, busca tranquilizar o paciente, estimular o autocontrole (KOSZER, 2001) e minimizar o impacto psicológico negativo da doença (MATOS; MACHADO, 2008).

Para leitura mais aprofundada sobre modelos de intervenção cognitivo-comportamentais, sugere-se os autores Matos & Machado (2008) no artigo intitulado “Estudo da psico-manutenção da asma: as cognições como preditoras de emoções e comportamentos problemáticos associados à asma”.

A teoria sistêmica baseia-se especialmente na estruturação das relações vinculares, abordando sistemas familiares e suas possibilidades de trocas e mudanças. Postula-se que os sintomas individuais expressam uma disfunção do sistema familiar e que a enfermidade é muitas vezes utilizada para perpetuar a disfunção e manter a homeostase do sistema (KOSZER, 2001).

Para Borba e Sarti (2005), o profissional de saúde deve envolver os familiares, de modo que esses sejam agentes do tratamento. Eles são incumbidos da tarefa de eliminar fatores considerados desencadeantes da crise e de auxiliar na garantia do cumprimento das prescrições médicas, o que pode expor crianças a inúmeras pressões. No mesmo estudo, foi constatado que as famílias das crianças com asma grave apresentam história de asma e problemas alérgicos em outros membros da família, assim como marcantes conflitos familiares, tanto dos pais entre si, como da criança com um dos pais, o que reforça a necessidade de incluir os familiares no acompanhamento.

Intervenções educativas desenvolvidas para a criança com asma foram investigadas em revisão de literatura internacional por Santana et al (2005). Resultados sugerem que a educação praticada de modo simples, flexível e personalizado, nos atendimentos, tem efeito maior ou igual ao das intervenções baseadas em técnicas educativas variadas e sofisticadas. Ela pode ter melhor custo/benefício, ser mais adequada a qualquer serviço e realizada a partir do momento do diagnóstico de asma. Devem ser utilizadas estratégias que vão além da simples capacidade de memorização de conteúdos teóricos e que afetem hábitos, percepções e condutas, efetivamente traduzindo-se em menor morbidade e melhor qualidade de vida.

A asma muitas vezes leva a criança e o adolescente a serem tratados de forma diferente pelos pais, por outros familiares e até pelos professores, como alguém doente, que necessita cuidados exagerados com restrições físicas e privações que prejudicam o seu desenvolvimento normal (BOSI;

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A asma e seus aspectos psicológicos

REIS, 2000). A intervenção com a família possibilita ajudar os pais a combater a sua ansiedade, que contribui muitas vezes para aumentar a do filho (KOSZER, 2002). Descreve-se também a importância de estimular a participação da criança e do adolescente em espaços extra-familiares como forma de expandir sua vida social (BOSI; REIS, 2000).

Lewinton et al (citado por BOSI; REIS, 2000) descreve alguns motivos pelos quais a asma afeta não somente a criança, mas sua família. A compreensão desses motivos, poderá auxiliar os profissionais na abordagem familiar: •

caráter hereditário da doença, que leva a sentimentos de culpa dos pais por serem transmissores de algo ruim. Ao mesmo tempo, esse caráter hereditário, pode reforçar o sentimento de pertença, signo da continuidade familiar, assim como um nome próprio que marca cada membro da família, estabelecendo uma história de gerações.

•

distorção das relações familiares envolvendo frustrações dos pais por terem um filho com doença crônica, ansiedade de não saber lidar com as crises e jogo de culpas entre os pais, afetando o equilíbrio da família e, não sendo rara, a formação de aliança entre mãe e criança, com a exclusão do pai.

•

problemas com os irmãos, pelo tratamento diferenciado que a criança com asma recebe dos pais. Os irmãos podem se sentir negligenciados e ressentirem-se contra o irmão doente. Ao mesmo tempo, o irmão com asma, tido como mais frágil, pode ficar excluído das brincadeiras e de maior convívio com seus irmãos.

•

problemas financeiros: idas a emergência, aquisição de medicamentos, deslocamentos para consultas com especialistas, absenteísmo dos pais ao trabalho.

•

medo e incertezas que são principalmente manifestados pelas mães. O impacto que a asma acarreta é quase sempre assumido por elas. A sua ansiedade vincula-se também a não saber o que fazer (sentimento de impotência), quando e sob que condições seu filho adoece, quando levá-lo ao posto ou para o hospital. A ansiedade se traduz por um permanente estado de suspensão e expectativa, sendo a apreensão, algumas vezes, a única permanência possível.

Enfim, os profissionais devem procurar entender o significado que a asma representa na história daquela criança ou adolescente e de sua família. A asma, pelo caráter comunicativo nas suas manifestações, necessita ser compreendida através da observação do seu significado na dinâmica familiar. É importante considerar que a história contada refere-se ao sofrimento não só da criança que traz o sintoma asmático, mas de todos que a rodeiam.

6.3 Abordagem psicológica da criança e do adolescente com asma Uma vez que variáveis psicológicas, sociais e comportamentais, além das variáveis genéticas e ambientais, influenciam na evolução, na gravidade e na adesão ao tratamento, uma abordagem interdisciplinar representa uma opção teórica e metodológica adequada para contribuir com uma efetiva melhora e qualidade de vida das crianças e adolescentes com asma (MATOS; MACHADO, 2008).

Em consulta individual com psicólogo, nos casos em que se percebe a necessidade de uma escuta da pessoa com asma, é importante que esse profissional procure entender o motivo do pedido de

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

atendimento e, ao mesmo tempo, estabelecer um vínculo com a criança ou com o adolescente e sua família. O psicólogo também deve proporcionar momentos de discussão do caso com o médico de referência do paciente, assim como demais profissionais da equipe que possam estar acompanhando a família.

As opções de interconsulta e consulta conjunta são interessantes, uma vez que o paciente asmático não seguirá seu acompanhamento apenas com o psicólogo. Para Mello Filho e Silveira (2005), interconsulta é uma ação de saúde interprofissional e interdisciplinar que integra e promove a troca de saberes entre os profissionais de saúde, visando a qualificação da atenção. Isto ocorre através de solicitação de parecer, discussão de caso e consulta conjunta. A consulta conjunta reúne, na mesma cena, profissionais distintos, o paciente e, se necessário, sua família. Ela acontece a partir do pedido de um dos profissionais para complementar ou elucidar aspectos da situação de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante ao traçar uma conduta terapêutica. Ambas ferramentas visam “integrar pessoas e saberes no cotidiano dos serviços de saúde, objetivando sensibilizar, mobilizar e capacitar para mudar concepções, práticas e relações, a fim de proporcionar cuidado integral à saúde” (MELLO FILHO; SILVEIRA, 2005, p. 148). É importante procurar identificar a constituição familiar, como ela funciona e percebe a asma, como costuma manejar as crises e quais os sentimentos envolvidos. O instrumento do genograma pode auxiliar pois, além de registrar a composição da família, inclui as formas de relação e vínculos estabelecidos entre os integrantes. Torna-se fundamental criar um espaço para ouvir as histórias contadas pelos pais ou responsáveis e principalmente pelas próprias crianças. Informar é bom, mas deve haver espaço para a expressão nos atendimentos.

A abordagem em grupo da asma, que pode ser coordenada e proposta por qualquer profissional da equipe de saúde, propicia a convivência com pessoas que apresentam problemas semelhantes, estimula a coesão grupal, permite melhor compreensão dos problemas, estimula a socialização entre pares, ensina o domínio dos sintomas, utilizando a aprendizagem o reforço e apoio grupal (KOSZER, 2002).

As abordagens psicossociais da asma também devem atuar no sentido de intervir nas consequências da enfermidade Dois indicadores importantes da gravidade e evolução da criança e do adolescente asmático são o absenteísmo escolar e a qualidade de vida (MARTÍN, 2008).

Independentemente da abordagem, que deve sempre ser escolhida de acordo com cada situação individual, é importante criar espaços para a manifestação de todos os sentimentos que possam estar envolvidos, que auxiliem no alívio da ansiedade e que possibilitem maior entendimento das múltiplas variáveis que interferem na doença.

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Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma

7. Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma Caren Serra Bavaresco Daniel Demétrio Faustino-Silva Fabiana Tibolla Tentardini “Ele vive de nariz trancado, de boca aberta. Não sei se isso tem a ver com a asma. O dentista do Posto já me falou que além da asma, ele precisa tratar esse problema também”.

JCM, 32 anos, pai de um menino internado por asma e usuário do SSC/GHC É importante cuidar também da saúde bucal! Use sempre o spray com o espaçador!

A asma é, sem dúvida, uma das doenças crônicas mais comuns na infância

e

adolescência

e

nesse

sentido, um número crescente de evidências decorrentes de estudos clínicos ou epidemiológicos sugerem um

aumento

alterações

significativo

bucais

asmáticas.

Estas

patológicas

incluem

em

de

crianças ocorrências

aumento

da

prevalência de cárie dentária, defeitos de esmalte, gengivite, mal-oclusões, candidíase bucal e alterações na composição e fluxo salivares. No entanto, ainda há dificuldades em esclarecer a razão principal pela qual essas alterações bucais acontecem, ou seja, se estão relacionadas somente com o complexo mecanismo de atuação dos diversos fármacos (dispositivos e via de administração, dose, composição e freqüência) ou se estão associados com os fatores etiopatogênicos da asma e das próprias doenças bucais (COSTA; XAVIER, 2008).

As crianças que apresentam alterações sistêmicas crônicas, dentre elas a asma, são de alto risco para o desenvolvimento de cáries (TURKISTANI et al, 2010). Entretanto, as necessidades de atenção à saúde bucal são pouco abordadas em crianças e adolescentes nessas condições (FONSECA, 2010), ainda que a cárie dentária seja a doença crônica mais comum na infância, ocorrendo cerca de cinco vezes mais do que a própria asma, por exemplo (TURKISTANI et al, 2010; CHENG; HAN; GANSKY, 2008). Além da cárie, tem sido descrita na literatura uma maior prevalência nas crianças asmáticas de histórico de dores de dente, acúmulo de placa bacteriana, cálculo dentário e gengivite do que em crianças saudáveis, e por isso crianças e adolescentes com asma devem receber atendimento

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

odontológico preventivo (BIMENSTEIN et al, 2006; PAGANINI et al, 2011; FORD et al, 2009; ANJOMSHOOA; COOPER; VIEIRA, 2009; McDERRA; POLLARD; CURZON, 1998; MEHTA; SEQUEIRA; SAHOO, 2009; MEHTA et al, 2009; ERSIN et al, 2006; REDDY; HEGDE; MUNSHI, 2003).

Além das descritas anteriormente, nas crianças asmáticas podem ser encontradas alterações crânio-faciais, como sobressaliência aumentada, mordida aberta, obstrução nasal, deglutição atípica, fonação atípica, tipo facial longo (OLIVEIRA et al, 2008; GUERGOLETTE et al, 2009), especialmente por estar associada em muitos casos com a síndrome da respiração bucal (MENEZES et al, 2010a) que, por si só, já acarreta danos severos ao crescimento facial e ao desenvolvimento infantil.

Outra situação que merece especial atenção diz respeito ao elevado risco das crianças apresentarem defeitos de esmalte, que é um fator de risco para a cárie devido à maior fragilidade da superfície dental. Em estudo clínico comparativo entre crianças e adolescentes asmáticas e saudáveis, foi observado que 89,7% dos 68 pacientes asmáticos apresentavam defeitos do esmalte dentário quando comparados à ocorrência em 38,2% dos do grupo controle, ou seja, os asmáticos apresentam risco aumentado em 11 vezes para o aparecimento de defeitos de esmalte em dentes permanentes. Além disso, foi observada uma associação entre defeitos do esmalte dentário com a maior severidade da asma e início dos sintomas precoce. Não se observou associação entre o início do tratamento ou freqüência de uso de medicamento com o aparecimento de defeitos do esmalte dentário, o que sugere uma associação maior com a própria patologia do que com o tratamento (GUERGOLETTE et al, 2009).

A literatura é inconclusiva para esclarecer plenamente os mecanismos pelos quais ocorrem as interações entre a asma e as doenças bucodentais devido à origem multifatorial das mesmas, porém os pesquisadores reconhecem os impactos que estas doenças trazem para a qualidade de vida e inserção social dos pacientes, como, por exemplo, o absenteísmo escolar relacionado à asma e/ou dor de dente, e por isso há a necessidade de um tratamento e cuidados preventivos adequados pela família e equipe de saúde (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; SASHIKIRAN; REDDY; RAJU, 2007).

7.1 Os medicamentos para o tratamento da asma e as repercussões bucais O tratamento medicamentoso da asma contempla basicamente o uso de corticóides inalatórios e, na presença de sintomas, corticóides sistêmicos e broncodilatores. Como a via inalatória (oral) é o meio de administração mais usual, os fármacos têm contato direto com a cavidade bucal, podendo assim causar alterações locais nos dentes e na mucosa. Por isso, a saúde bucal de pacientes asmáticos merece especial atenção por parte dos dentistas e da equipe de saúde na atenção primária devido aos possíveis efeitos adversos negativos na cavidade bucal.

Mesmo que os corticóides sistêmicos não sejam os medicamentos mais utilizados no manejo da asma cabe ressaltar os possíveis riscos bucais. Em revisão sistemática da literatura sobre o potencial cariogênico de medicamentos líquidos comumente usados na infância, sugere-se que tais medicamentos sejam considerados de risco para a cárie pela presença de sacarose na sua composição e pelo seu potencial de causar xerostomia. A cárie agravada pelo uso de medicamento açucarado tem características de cárie rampante e severa, que afeta inicialmente os incisivos e posteriormente acomete os molares, gerando dor e dificuldades alimentares na criança (PASSOS et al., 2008). Essa situação agrava-se na medida em que, na maioria das vezes, as mães desconhecem o risco e a potencial

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Considerações sobre a saúde bucal da criança e adolescente com asma

associação entre uso de medicamentos açucarados e a cárie; tal desconhecimento e falta de orientação das mães resulta que elas não adotem a correta higiene bucal da criança (MENEZES et al, 2010b).

No capítulo 4, foram descritos os principais medicamentos utilizados no manejo da asma, suas indicações e técnicas de uso adequadas. A seguir, serão destacados os efeitos adversos relacionados à saúde bucal.

Em relação ao salbutamol, usado em crises, descreve-se que os efeitos adversos de formulação para inalação oral têm sido obtidos principalmente através de estudos clínicos em adultos e crianças de 4 anos ou mais com asma e que receberam o medicamento em um período curto (por exemplo, 1a 13 semanas) (MCEVOY, 2008). As principais reações adversas descritas relacionadas à saúde bucal são: xerostomia (redução no fluxo salivar) e disgeusia (alteração do sentido do paladar), ambas consideradas raras com freqüência entre 1 e 10% (WANNMACHER; FERREIRA, 2007). É descrito que ácido sulfúrico é adicionado à solução inalatória de salbutamol no processo de fabricação para ajustar o pH entre 3 e 5 (MCEVOY, 2008). Adicionalmente, sabe-se que devido à regurgitação de suco gástrico (pH ácido), como ocorre no uso de fármacos que diminuem o tônus do esfíncter gastroesofágico (como os beta-adrenérgicos), pode haver erosão dentária que é a perda da estrutura do dente por ação de substâncias químicas ácidas (WANNMACHER; FERREIRA, 2007).

Em relação à beclometasona, medicamento inalatório comumente usado por períodos mais prolongados, são relatadas as seguintes reações adversas: disgeusia (comum) e infecções fúngicas como candidíase oral (75%) e xerostomia (1 e 10%) (WANNMACHER; FERREIRA, 2007; WYNN; MEILLER; CROSSLEY, 2003). Outro medicamento anti-inflamatório de manutenção usado na forma inalatória é a budesonida, sendo a xerostomia e a candidíase oral as principais reações adversas bucais (1 a 10%) (WYNN; MEILLER; CROSSLEY, 2003).

Além disso, há relato na literatura de que os inalatórios usados no tratamento da asma contêm lactose como transportador e dissipador do mau sabor que possam eventualmente apresentar; ainda que a lactose apresente um risco menor em termos cariogênicos do que outros tipos de açúcares, esse risco existe, particularmente se associado a fluxo salivar (MELDRUM et al, 2001; BJERKEBORN et al, 1997).

Para tratamento dos sintomas da asma e, mais raramente, manutenção de pacientes com asma grave, utiliza-se a prednisona. Trata-se de um corticóide sistêmico que, quando prescrito na forma de comprimidos para crianças pequenas devido à dificuldade de engolir, costuma-se orientar esmagar o comprimido e fornecer para a criança associado a açúcar ou mel para mascarar o gosto desagradável do fármaco. Nesses casos a freqüência de consumos de sacarose da criança aumenta e com isso também o risco de cárie.

Por outro lado, na forma de suspensão oral, os fármacos são adoçados com sacarose ou edulcorantes artificiais. Atualmente encontra-se disponível nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária/GHC a prednisolona que já apresenta edulcorante na sua fórmula em substituição ao açúcar. No entanto, é sempre recomendável observar a formulação que está sendo disponibilizada aos pacientes para fornecer as orientações adequadas.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Quadro 1. Principais reações adversas dos fármacos e suas repercussões bucais Reação Adversa Xerostomia Disgeusia Baixa do pH bucal Candidíase bucal

Repercussões Bucais A saliva é responsável pela limpeza e proteção das estruturas bucais, interferindo positivamente na prevenção das principais doenças como a cárie, gengivite e candidíase; por isso a sua redução é considerada perigosa para a saúde bucal.

A alteração do paladar pode levar a um consumo de alimentos e bebidas excessivamente adoçados e açucarados, aumentando assim o risco à cárie.

O uso de substâncias ácidas, como os medicamentos inalatórios, pode levar a erosão dentária que se caracteriza pela dissolução do esmalte dentário, causando sensibilidade e perda de estrutura dental sadia. Essa situação agrava-se se associada à xerostomia.

Causa sensação de ardência e queimação bucal, bem como alteração do paladar. Está associada à baixa da imunidade provocada pelos medicamentos e é agravada pela xerostomia.

7.2 Considerações finais sobre os cuidados e recomendações em relação à saúde bucal Por conta dos efeitos adversos descritos pelo uso dos medicamentos, o dentista deve observar e controlar principalmente as seguintes alterações bucais de pacientes asmáticos: defeitos de esmalte, erosão e cárie dentária, gengivite, mal-oclusões e candidíase oral. Portanto, é responsabilidade dos profissionais de saúde bucal e de toda a equipe de saúde, que atuam no cuidado integral aos asmáticos na atenção primária, conhecer e difundir as seguintes recomendações: •

alertar para a associação da asma com o maior risco para alterações e doenças bucais em crianças e adolescentes;

•

orientar sobre a associação entre o consumo de sacarose presente ou acrescentada em alguns medicamentos e a cárie;

•

recomendar uma alimentação saudável e com baixa freqüência de consumo de sacarose, evitando mamadeiras com açúcar e formulações adoçadas;

•

orientar sobre adequada higiene bucal da criança através da escovação diária com dentifrício fluoretado, em pequena quantidade, 3 vezes ao dia. Observar a importância da supervisão dos pais, junto à criança, em especial na escovação antes de dormir.

•

esclarecer sobre a importância da higiene bucal após a ingestão dos medicamentos inalatórios (bochecho com água) e sistêmicos açucarados (escovação com dentifrício fluoretado);

•

estimular o consumo adequado de água da torneira (tratada e fluoretada) para minimizar os efeitos da xerostomia;

•

desestimular o uso de bico/chupetas, devido às possíveis alterações oclusais e no padrão de deglutição;

•

recomendar a consulta precoce e freqüente ao dentista.

As recomendações e considerações completas sobre o cuidado em saúde bucal da criança e adolescente podem ser consultadas no capítulo 12 do protocolo de Atenção a Saúde da Criança de 0 a 12 anos do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (BRASIL, 2009).

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A visita ao domicílio do paciente asmático

8. A visita ao domicílio do paciente asmático Magda Costa Carmen Virginia Cilenti Marisa Pereira Silveira “Ah, sim, sempre que alguma criança baixa o hospital o pessoal lá do posto vai visitar. Isso é bom, a gente sempre tem dúvidas”.

LMN, 30 anos, mãe de uma menina internada por asma e usuário do SSC/GHC

Olá!!! Como vão vocês? Vim saber notícias do Joãozinho, soubemos que ele teve internado.

Podemos conversar um pouco?

A asma, sendo uma doença crônica, tende a acompanhar a criança ou adolescente por muitos anos, com períodos variáveis de agudização e períodos assintomáticos. Sabe-se que o paciente asmático não costuma procurar espontaneamente a Unidade de Saúde quando não está em crise (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008). No SSC, somente metade dos pacientes acompanhados pelo Programa da Asma consultam a cada 6 meses (BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010).

A visita domiciliar é uma boa prática para identificar se aquele paciente que não está vindo ao posto apresenta-se com um bom controle (sem sintomas, possui plano de ação, é conhecedor da técnica, possui medicação na validade, reside em ambiente favorável...) ou trata-se de um paciente com maior risco e vulnerabilidade clínica ou social.

8.1 O que diz a literatura sobre as visitas domiciliares a pacientes asmáticos?

No artigo “A importância das visitas domiciliares por enfermeiros na avaliação de crianças com asma problemática”, os autores mostram que 79% das crianças mal controladas tinham como

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

desencadeantes de seus sintomas, fatores potencialmente modificáveis, tais como exposição a alergenos, fumo passivo, pouca adesão ao tratamento e fatores psicológicos. Não conseguiram mostrar evidências, mas demonstraram que muitas vezes não há necessidade de tratamentos mais caros ou radicais para uma criança que não está, por exemplo, usando adequadamente o corticóide inalatório prescrito. (BRACKEN et al, 2009) Em “Educação no domicílio para o automanejo da asma em crianças moradoras em áreas pobres”, os autores realizaram uma intervenção sobre o entendimento do manejo de asma, acesso à medicação dos sintomas e encorajamento para obter um plano de ação por escrito dos profissionais de saúde, e em 92% das casas foram as mães que receberam a intervenção (BUTZ et al, 2005).

O Artigo “Reduzindo os desencadeantes da asma no lar: a abordagem dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)”, relata um estudo da intervenção através visitas domiciliares (VD) realizadas por Agentes Comunitários de Saúde, moradoras na própria comunidade, com a hipótese que a educação em visita domiciliar (VD) melhora o conhecimento e reduz a severidade da asma. Este artigo é importante, pois além de demonstrar resultados positivos, enfatiza o fato dos ACS serem do mesmo background social e cultural dos pacientes, o que foi importante para superar barreiras, o que nem sempre é conseguido pelos profissionais do ambulatório ou hospital (MARTIN et al, 2006).

Em “Assistência de enfermagem domiciliar à criança asmática”, as autoras fazem uma descrição de quais e como deve ser abordado o manejo dos fatores desencadeantes/agravantes da asma.

Importante ser lido pelos visitadores, pois é um manual prático de como intervir nos fatores ambientais (GLASHAN; DICCINI, 1997).

Outro artigo mostra evidências da relação entre o ambiente do lar e a asma e que medidas podem ser promovidas por profissionais de saúde para melhorar os sintomas (RICHARDSON; EICK; JONES, 2005); outro mostra que o tempo dispendido no consultório é pequeno para atingir os objetivos educacionais, enquanto na casa há maior contato com paciente e seus familiares (NISHIOKA et al, 2006).

Estas experiências descritas nos mostram que a visita domiciliar é um instrumento importante na vigilância à saúde da criança e do adolescente com asma no Serviço de Saúde Comunitária.

8.2 Quais os objetivos da visita domiciliar?

Os objetivos da visita domiciliar (VD) no SSC, descritos a seguir, vêm de ao encontro das às considerações apontadas na literatura (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010) e das às dificuldades identificadas em visitas às crianças que se hospitalizam por asma e são moradoras do território de atuação no SSC (BRASIL.Ministério da Saúde. GHC, 2010).

Objetivando identificar as dificuldades no controle da asma, descreve-se a “mão do asmático” (SILVA, 2010) no capítulo da consulta médica. Da mesma forma, para a visita domiciliar, apresenta-se a mão do asmático.

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A visita ao domicílio do paciente asmático

Figura 1. Objetivos da visita domiciliar

2. manejo dos sintomas

3.adesão 4.Condições modificáveis

1.nível de controle da doença 5.Vínculo com os serviços de saúde

Sugere-se a utilização de ficha guia (anexo 6) para a realização das visitas domiciliares com o intuito de atingir os objetivos propostos para essa atividade e auxiliar na tomada de decisão dos próximos passos de acompanhamento da família.

Objetivos da VD: •

avaliar o nível de controle da asma;

•

avaliar se o manejo dos sintomas está adequado;

•

avaliar a adesão ao tratamento;

•

identificar condições modificáveis no ambiente e na família;

•

identificar co-morbidades;

•

avaliar vínculo com serviços de saúde para acompanhamento da asma

•

orientar familiares quanto a disponibilidade de consultar com profissionais de diferentes formações da equipe de saúde (conforme figura 2)

Ações após VD: •

evoluir no prontuário com breve relato da visita, pontuando os problemas mais significativos identificados;

•

inserir a ficha de VD no prontuário;

•

realizar vigilância no sentido de verificar se a família está sendo acompanhada

8.3 Quem faz a VD? Acredita-se que todos os profissionais da equipe devam estar capacitados para ter um olhar vigilante quanto aos aspectos descritos anteriormente, mas sugere-se que esta tarefa seja considerada

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

uma especificidade das categorias Agentes Comunitários de Saúde e Auxiliares/Técnicos de Enfermagem. A VD realizada por essas duas categorias profissionais (seria) é complementar às consultas prestadas (realizadas) por outros profissionais da Unidade de Saúde.

8.4 Quando fazer a VD para a família do asmático?

Sugerem-se visitas domiciliares sempre que algum profissional da equipe avaliá-las como útil para o (no) acompanhamento de uma determinada família. Entretanto, (no entanto), algumas situações requerem inevitavelmente a de VD, sejam elas: após hospitalização de uma criança ou adolescente por asma (o mais breve possível), pacientes com asma que não consultam há mais de 6 meses para o acompanhamento de sua doença.

8.5 O que levar na VD? A educação em asma implica em fornecer muitas informações, mas é preciso objetividade. Cabe ao profissional que realiza a VD ter um olhar atento no sentido de identificar qual(is) informação(ões) são as mais importantes de serem transmitidas (fornecidas) naquela visita. O material guia sugerido para auxiliá-lo é o seguinte: •

plano de ação para mostrar ao familiar e verificar se ele a possui;

•

orientação escrita sobre como construir um espaçador caseiro e como fazer sua higienização;

•

descrição da técnica inalatória correta (contida no verso do plano de ação);

•

Folder Guia de visita à família que convive com asma (para entregar a família);

•

Ficha de acompanhamento das VDs para asma (anexo 7);

8.6 O que recomendar à família, após a realização da VD? A utilização de uma ficha guia auxilia na tomada de decisão sobre a melhor oportunidade para o contato da equipe de saúde coma a criança ou o adolescente com asma. É importante identificar, entre as famílias visitadas, aquelas em que as orientações domiciliares são suficientes no momento, daquelas que necessitam, além da VD, consulta na US com médico de família, enfermeira, odontólogo, psicólogo, assistente social, nutricionista ou com outro profissional.

O fluxograma a seguir, descreve os passos para a tomada de decisão.

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A visita ao domicílio do paciente asmático

Figura 2. Fluxograma de tomada de decisão

Visita domiciliar utilizando a ficha guia

Asma não controlada, ausência de plano de ação, sem medicamentos em casa, presença de outras doenças não sendo tratadas.

Orientação no domicílio e oferecer consulta agendada com o médico da US*

Identificação de problemas como dificuldade no entendimento e manejo da asma e/ou na adesão aos medicamentos

Orientação no domicílio e oferecer consulta agendada para o enfermeiro ou farmacêutico*

Identificação de problemas psicológicos, sociais ou comorbidades (cárie, obesidade) significativos.

Orientação no domicílio e oferecer consulta com psicólogo, assistente social, nutricionista e/ou odontólogo.

1.Registre no prontuário do paciente: • breve relato da VD • lista de problemas identificados 2.Procure realizar vigilância se suas recomendações foram seguidas

* mesmo para pacientes com acompanhamento no HCC ou convênio, deve-se oferecer a possibilidade de consulta na US, respeitando (sempre) o vínculo já estabelecido em outros serviços.

8.7 Considerações finais: Humanizar o cuidado compreende individualizar o atendimento. Cada família é uma família, não importa se vive no Japão, nos Estados Unidos ou no Brasil, ou em qual território do SSC reside. É fundamental intervir identificando fatores que agravam ou desencadeiam a asma, além de orientar sobre o tratamento adequado. No entanto, enquanto não superarmos as barreiras culturais e o desconhecimento de como vive especificamente aquela família, não estaremos oferecendo o melhor cuidado disponível. É preciso estender o cuidado às famílias para além de nossos muros e da nossa cultura dominante, pois lá, no domicílio dos pacientes e com linguagem próxima e efetiva comunicação, é possível realizar pequenas e significativas mudanças que irão fazer a diferença, desde que se empregue uma através de linguagem próxima e efetiva comunicação

Referências BRACKEN, M. et al. The importance of nurse-led home visits in the assessment of children with problematic asthma. Archives of Disease in Childhood, London, v. 94, n. 10, p. 780-4, oct. 2009.

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.

Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma: a national clinical guideline. 2011. Disponível em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign101.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2011.

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GLASHAN, R. Q.; DICCINI, S. Assistência de enfermagem domiciliar à criança asmática. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 10, n. 2, p.62-8, 1997.

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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Educação e saúde em asma

9. Educação e saúde em asma Paulo Roberto Silva da Silva Diego Brandenburg Maria Lucia Medeiros Lenz “Eu participo desse grupo da asma já faz um tempo. É muito bom. Meus filhos têm asma e agora meu neto também tem. Minha filha não quer aceitar, ela devia vir também. Todo mundo fala sobre suas dúvidas e a gente sempre aprende” Avó de um menino e mãe de uma adolescente com asma e usuária do SSC/GHC

Pois é, gente, na asma acontece assim... Bem parecido com o que vocês imaginavam, não?

E esse spray aqui é o que vai diminuindo a inflamação. O que não acontece tão rápido assim.

Educação em saúde é considerada fundamental na sustentação do tratamento da asma e consiste em transmitir à criança, ao adolescente e a seus familiares, orientações que possam auxiliá-los na compreensão da doença e no seu adequado manejo.

Ações educacionais encontram com frequência certa resistência, principalmente em serviços com alta e diversificada demanda ambulatorial. Profissionais e pais, também atarefados com suas atividades profissionais, contribuem na dificuldade de encontrar tempo disponível para atividades de educação em saúde.

Outro problema encontra-se na dificuldade em avaliar isoladamente a intervenção educativa, o que não permite a obtenção desse retorno pelo esforço do profissional, tão necessária à motivação. No entanto, só a prescrição e o fornecimento da medicação adequada não são suficientes no controle da

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

asma e, quando desacompanhadas de ações educativas, apresentam baixos índices de resolução dos casos atendidos resultando em diversas consultas não programadas,

grande número de visitas à

emergência e frequentes hospitalizações.

Estudo realizado em nosso Estado avaliou o conhecimento das mães de crianças com asma no que diz respeito à identificação dos sintomas, dos fatores desencadeantes e quanto ao manejo inicial dos sintomas. Entre as 258 mães entrevistadas, apenas 26% foram consideradas como tendo conhecimento adequado sobre a doença (STEPHAN; COSTA, 2009). No SSC, os resultados são semelhantes: entre 206 mães de crianças que internaram para tratamento da asma, apenas 18% realizam o manejo inicial das crises de forma adequada, sendo que 60% demoram para iniciar o tratamento e 26% descrevem técnica inalatória inadequada (BRASIL. Ministério da Saúde. GHC, 2010).

O Processo educacional em asma inicia-se na consulta médica e segue acontecendo na sala de enfermagem, na consulta com o enfermeiro, na consulta com o odontólogo, na visita domiciliar realizada pelo agente de saúde, ou seja, em todos os contatos das famílias com o serviço de saúde de atenção primária. Desta forma, torna-se fundamental que as informações sigam as evidências clínicas e não sejam conflitantes, pois além de gerar confusão, aumentam a ansiedade dos familiares e a não adesão ao tratamento.

9.1 Temas importantes de serem abordados nos momentos educativos Algumas informações, que serão descritas a seguir, são de suma importância a serem disponibilizadas aos pacientes e familiares, visto que se associam as maiores dificuldades no manejo adequado da doença e estão contempladas nos consensos nacionais e internacionais sobre o manejo da asma. Essas informações devem ser de conhecidas e bem entendidas por todos os profissionais que assistem crianças e adolescentes com asma, repassadas aos familiares com maior ênfase em alguns aspectos, dependendo do momento e das necessidades imediatas da família. As informações necessitam ser claras e objetivas de modo que sejam melhor compreendidas e reforçadas.

Os Consensos atuais recomendam a inclusão de pontos chave nas atividades educativas (LOUGHEE et al, 2010), tais como: •

explicação de que a asma é uma doença inflamatória e que existe uma hipersensibilidade a desencadeantes distintos (infecção viral, exposição ao tabaco, mudança de tempo, etc. E que esses são individuais, ou seja, o que desencadeia crise numa criança, pode não desencadear em outra;

•

orientação que a asma, apesar de ser uma doença crônica, pode ser controlada e que a presença de sintomas requer SEMPRE uma revisão do tratamento e da técnica utilizada;

•

orientação

sobre

as

diferenças

existentes

entre

os

medicamentos

de

alívio

(broncodilatadores) e medicamentos de manutenção/controle (anti-inflamatórios); •

revisão da técnica inalatória (observando a técnica utilizada pela criança e sua família);

•

orientação sobre segurança e efeitos adversos dos medicamentos;

•

explicação detalhada de um plano de ação escrito entregue ao paciente pelo médico, abordando

os sinais e sintomas de descontrole, instruções do que fazer e de quando

procurar atendimento.

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Educação e saúde em asma

Entre os pontos chave descritos, enfatiza-se a importância da explicação do plano de ação, que apresenta grau A de recomendação (BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008) e de como utilizá-lo, uma vez que descompensações menores podem e devem ser contornadas ainda no domicílio, evitando assim ausências à escola, consultas na emergência e hospitalizações com uma frequência maior que a necessária (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA

E

TISIOLOGIA,

2006;

BRITISH

THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009).

9.2 Metodologia do processo educativo A educação em saúde pode ser realizada individualmente ou em grupo. Estudo evidenciou que pessoas que participam de grupos de educação em asma, têm os seus sintomas reduzidos, consultam menos em emergências e hospitalizam menos. Os programas educativos que levam a melhores resultados são aqueles estruturados e, em geral, utilizam forma verbal, escrita, visual e/ou auditiva para transmitir conhecimentos (OLIVEIRA et al, 1999). No SSC, folder educativo foi desenvolvido para ser entregue aos familiares de crianças com asma (anexo 8). Os grupos com os familiares poderão acontecer semanalmente ou mensalmente - de acordo com características e dificuldades locais da equipe e da população assistida. A metodologia aplicada deverá permitir que os pacientes e seus familiares possam expressar seus sentimentos e dificuldades no manejo da doença,

estimular a

reconhecer os sintomas e fatores agravantes, devem ser instruídos repetidamente a como usar adequadamente a medicação e reconhecer a importância do seguimento do plano terapêutico. As equipes devem propiciar um espaço lúdico e convidativo às crianças e a seus familiares facilitando assim discussões das questões acima descritas.

Uma das alternativas para atividades educativas, onde a demanda é imperiosa, é a de instituir rápidas conversas com familiares na sala de espera, outro momento propício para realizar educação.

Quando várias crianças e adolescentes com asma são atendidas no mesmo turno, o que ocorre em algumas Unidades de Saúde de APS e rotineiramente nos serviços de referência, o profissional pode esclarecer uma dúvida ou ressaltar algum ponto que considera importante para todos os familiares, enquanto aguardam o atendimento.

Alternativas mais atuais, como jogos virtuais interativos para crianças, mensagens eletrônicas endereçadas aos pais utilizadas para outras patologias e em outros serviços, também podem fazer parte das estratégias educativas. Alguns serviços de referência em asma, como no Programa de Atendimento ao Paciente Asmático do Município de Montenegro – RS já as adotam.

Sugere-se, como frisamos acima, que os processos educacionais destinados às crianças com asma e seus familiares, embora tenham os mesmos objetivos, devem acontecer respeitando tanto as características populacionais (sociais e culturais, principalmente) como às características dos profissionais envolvidos. Importante esclarecer que não existe um modelo educacional ideal, mas modelos que se adaptam a uma necessidade ou a uma população ou uma equipe de saúde. Na Unidade Santíssima Trindade do SSC as atividades educativas centram-se em grupos de vizinhança e grupos com profissionais das escolas e creches do território. Os familiares se sentem mais à vontade na casa do

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

vizinho do que na Unidade de Saúde, além de estarem propiciando a construção de uma rede de apoio que poderá funcionar de forma independente do serviço de saúde.

A seguir, descreve-se o processo educacional desenvolvido em um serviço de referência em asma implementado a partir da experiência de 20 anos acumulada por profissionais pneumologistas lidando com a população atendida pelo sistema público de saúde e atento as suas características assistenciais.

9.3 A experiência do Instituto Educacional e Assistencial em Asma O Instituto Educacional e Assistencial em Asma (IEA) surgiu da experiência acumulada em programas para atendimento de crianças com asma, anteriormente desenvolvido – por um período de 20 anos - junto ao Hospital da Criança Conceição de Porto Alegre (RS) e atualmente em programas desenvolvidos junto às Prefeituras dos municípios de Montenegro e Triunfo (RS).

Os profissionais inseridos nesses programas são médicos pneumologistas, farmacêuticos e enfermeiros e o processo educacional, destinado ao ensino de pacientes e seus familiares, foi idealizado para ser aplicado em 3 diferentes momentos: 1. Momentos de educação em saúde oferecidos a um grupo de pais e crianças com asma a cada 15 ou 30 dias. Esses encontros contemplam uma explicação realizada pelo médico pneumologista sobre o processo inflamatório e como atuam os medicamentos, seguido de um momento de perguntas e respostas, oportunizando o esclarecimento de dúvidas e crenças em relação à asma. Uma das principais dificuldades encontradas para essa atividade é o número reduzido de participantes. Por tratar-se de áreas industriais, os pais dessas crianças são trabalhadores e apresentam dificuldades para se ausentarem de suas atividades.

2. Educação em saúde realizada pela equipe de enfermagem e oferecida ao grupo de pais que aguardam as consultas em sala de espera. Neste momento são utilizados vídeos educativos, folders impressos e outros materiais audiovisuais.

3. Programa educacional “2 minutos”. Trata-se de uma alternativa à falta de tempo; tanto dos profissionais, que precisam atender a demanda ambulatorial, quanto dos pais, que precisam retornar às suas atividades. Esta ação é realizada em sala de espera pelo próprio médico que está assistindo às crianças no ambulatório. A partir de uma dúvida trazida pelos pais, durante o atendimento, o profissional dirigi-se aos demais pais na sala de espera, quando “socializa” tanto a dúvida, quanto à resposta. Os pais são estimulados a responderem e são elogiados pela sua participação e interesse.

Para a execução dos 3 momentos, alguns temas centrais foram priorizados levando-se em consideração experiência acumulada pelos profissionais do IEA ao longo de vários anos trabalhando junto a pacientes (do Sistema Público de Saúde) com asma e seus familiares onde puderam observar que informações extensas e pouco objetivas têm a tendência a propiciar o desinteresse, confusão e a não compreensão por parte dos pacientes. Essa dificuldade, especulam os profissionais, revela uma característica da nossa população ao participar de atividades em grupo: a dispersão. Sendo assim,

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Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Educação e saúde em asma

optou-se pela redução de informações, pela objetividade de sua transmissão e a sua vinculação a imagens ou expressões corporais. Os temas centrais abordados são os seguintes: 1. a diferença entre inflamação e broncoespasmo - as pessoas necessitam entender que a asma tem dois componentes que são diferentes um do outro – a inflamação e broncoespasmo. Tal diferença precisa ser salientada pelas suas implicações terapêuticas que acarreta: os broncodilatadores agem no broncoespasmo e os anti-inflamatórios na inflamação.

2. A crise de asma é de longa evolução – a inflamação quando tratada adequadamente (isto é, mesmo que o paciente esteja assintomático) permanece “escondida” por longos períodos, portanto o tratamento anti-inflamatório deve continuar.

3. A terapia inalatória é a mais potente e segura de tratamento, mas que precisa de técnica (habilidades adequadas) para obter o melhor aproveitamento do tratamento prescrito.

Outro aspecto a ser considerado é a falta de entendimento que uma crise de asma pode se manifestar apenas pela tosse, o que leva a uma demora para iniciar o tratamento. Sugere-se que, na dúvida, “façam a pergunta para o seu broncodilatador (BCD)”: é asma? Se houve melhora com o uso do BCD, a resposta será positiva e, portanto, o tratamento deverá ser mantido.

Durante o desenvolvimento do Programa de Atendimento ao Paciente Asmático da cidade de Montenegro, o Instituto Asma, apesar de conseguir reduzir dramaticamente o número de internações de crianças da faixa etária de 4 anos ou mais, não obteve os mesmo resultados com faixas etárias menores, principalmente em crianças abaixo de 2 anos de idade, nem mesmo quanto a freqüência de problemas respiratórios.

Sabe-se que a maioria das crises na faixa etárias do lactente e da criança pequena a infecção viral é o elemento mais prevalente e para a qual é muito pobre a resposta terapêutica tanto preventiva como de manutenção e crise. Os especialistas do IA contataram as escolas e creches e perceberam o desconhecimento dos funcionários sobre a importância e as dificuldades de tratamento da crise desencadeada por agente viral e de como adotar medidas de prevenção. Escolas e creches são locais importantes para a realização de educação em saúde, reforço e disseminação do conhecimento.

Consideração final: responsáveis técnicos do Programa adequadamente capacitados, somados a educação extensiva de todos os envolvidos no Programa e ao trabalho sistematizado obtêm sucesso e diminuição do trabalho espúrio.

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária.

Monitoramento e avaliação: Relatório de avaliação, 2010. Digitado. Contato: frui@ghc.com.br.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the management of asthma. 2008. Disponível em: <http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html>. Acesso em: 02 mar. 2011 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009.

Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 22 mar. 2011

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.

OLIVEIRA, M. A. de et al.. Evaluation of educational program for socially deprived asthma patients.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...

Fortaleza: SBPT, 2006.

STEPHAN, A. M. S.; COSTA, J. S. D. da. Conhecimento sobre asma das mães de crianças acometidas pela patologia, em área coberta pelo Programa Saúde da Família. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 12, n. 4, dez. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2009000400016&lng=en&nrm=iso>.

Acesso em: 10 maio 2011.

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Tabagismo e asma: uma associação perigosa

10. Tabagismo e asma: uma associação perigosa Rosane Glasenap “Minha mãe e o meu marido fumam muito. Ele não pode fumar no trabalho e então quando chega em casa... Eu falo, mas parece que não entendem que faz mal para ele. Faço o tratamento certinho. Será que isso de fumar prejudica mesmo?”

Mãe de um menino internado por asma e usuários do SSC/GHC Na janela, não vai fazer mal...

Será?

A asma é a doença crônica

mais

comum

em

crianças (CHILMONCZYK et al, 1993) e sua associação com o tabagismo (ativo e passivo) está

relacionada

desfechos

com

desfavoráveis

(CHILMONCZYK et al, 1993; VIEGAS, 2009).

A controle

da

dificuldade

no

asma

um

é

importante problema de saúde em todo o mundo (VIEGAS, 2009) e a fumaça do cigarro é o principal fator desencadeante e evitável da asma, contribuindo para

o

seu

descontrole

(MOLIMARD; LE GROS, 2008; VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010).

O tabagismo é considerado um dos maiores problemas de saúde pública dos tempos modernos, pois se estima que um terço da população mundial adulta fume, provocando mais de 5 milhões de mortes/ano (o que corresponde a 10 mil mortes/dia). Ele provoca inúmeras doenças e é a principal causa de morte evitável no mundo, abreviando, em média, 15 anos a vida das pessoas que o usam (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; 2011). A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o tabagismo uma pandemia, pois as mortes provocadas pelo cigarro são maiores que o somatório das mortes provocadas pelo uso de álcool e outras drogas ilícitas, HIV, malária, tuberculose, homicídio, suicídio e acidentes de carro (SOCIEDADE DO ESPÍRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2009).

Estudo recente, que avaliou mais de 10.000 asmáticos, constatou que a doença estava fora de controle em 59% dos pacientes e que estes eram muito mais freqüentes entre fumantes do que entre não-fumantes (CHAPMAN et al, 2008).

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Asma e tabagismo interagem de maneira sinérgica, uma vez que este aumenta e agrava os sintomas da asma, dificulta o seu controle e acelera a perda da função pulmonar, piorando a qualidade de vida do paciente. Além disso, a fumaça do cigarro reduz a resposta do paciente aos corticosteróides inalatórios e orais, diminuindo a efetividade dos tratamentos (VIEGAS, 2009; LOUGHEED et al, 2010).

O problema torna-se ainda maior porque o tabagismo não faz mal apenas para quem fuma, mas também para quem convive com ele (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). As evidências científicas vêm se acumulando, não restando dúvidas de que o tabagismo passivo também é prejudicial à saúde. Há mais de 25 anos, o relatório de 1986 “Surgeon General’s Report on the Health Consequences of Involuntary Smoking” do Ministério da Saúde dos Estados Unidos concluiu que a exposição ao tabagismo passivo causa doenças em não fumantes (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006).

10.1 Tabagismo passivo O tabagismo passivo é a inalação, por não fumantes, da fumaça da queima de derivados do tabaco (cigarro, cigarro de palha, charuto, cachimbo, narguilé, etc.) que sai tanto da ponta acessa (também chamada de “corrente secundária”) quanto da fumaça que é exalada pelos pulmões do fumante (chamada de “corrente principal”). É também conhecido por exposição involuntária ao fumo ou poluição tabagística ambiental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008).

A fumaça, que sai da extremidade do cigarro “que está queimando”, espalha-se diretamente no ar ambiente, sendo o seu principal poluente. Contém todos os elementos tóxicos que o fumante inala, porém, em uma concentração maior, devido à alta combustão e por não atravessar nenhum filtro, contendo 3-4 vezes mais nicotina e monóxido de carbono e 50 vezes mais substâncias cancerígenas (SOCIEDADE DO ESPÍRITO SANTO DE PEDIATRIA, 2006; UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

A OMS estima que 1/3 da população mundial adulta esteja exposta ao tabagismo passivo e que cerca de 40% de todas as crianças (700 milhões) também o estejam, principalmente em casa. Ele provoca cerca de 600.000 mortes prematuras/ano ao redor do mundo, sendo 31% em crianças e 64% em mulheres e já é a 3ª maior causa de morte evitável no mundo (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

No Brasil, estudo realizado por pesquisadores do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da UFRJ revelou que pelo menos 2.655 pessoas não fumantes expostas ao tabagismo passivo morrem por ano, o que dá uma média de sete mortes por dia. Estima-se que a quantidade de vítimas deva ser ainda maior, pois a pesquisa só avaliou o tabagismo passivo em ambientes domésticos, não considerando a exposição nos ambientes de trabalho e públicos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2008).

Em adultos, o tabagismo passivo causa desde irritação nos olhos e garganta, aumento da produção de escarro e da tosse, redução da função pulmonar, câncer pulmonar e cardiopatia isquêmica, além de desenvolver e/ou agravar doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e tuberculose (REICHERT et al, 2008; MURPHY, 2011). Estudo recente demonstra que o risco relativo de desenvolver

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Tabagismo e asma: uma associação perigosa

síndrome cardíaca aguda aumenta cerca de 50% entre os não fumantes expostos à fumaça do cigarro (FAUGHT; FLOURIS; CAIRNEY, 2009).

A OMS adverte que não há nível seguro de exposição à fumaça do cigarro e recomenda, para diminuição do problema, a eliminação do fumo nos espaços públicos fechados através da implantação dos “ambientes 100% livres de cigarro” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Devido a isso, vários países criaram legislação que limita ou proíbe o fumo nesses locais. No entanto, as crianças – que são as maiores vítimas do tabagismo passivo – continuam desprotegidas, pois se expõe à fumaça liberada pelo tabaco em casa.

Pesquisadores comprovam que a fumaça de um único cigarro pode permanecer numa sala, com a janela aberta, por até duas horas e meia (OTT; KLEPEIS; SWITZER, 2003). Portanto, medidas como fumar na janela ou fumar numa outra sala da casa não são efetivas para manter a fumaça fora de casa (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009).

As crianças, por terem a via aérea menor, freqüência respiratória mais elevada e o sistema imunológico imaturo, são mais vulneráveis aos efeitos do tabagismo passivo, principalmente por que muitas já convivem com a fumaça do cigarro desde a vida intra-útero (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2010).

10.2 Os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças Vários estudos descrevem os efeitos do tabagismo passivo na saúde das crianças (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; REICHERT et al., 2008; MURPHY, 2011; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; PASSIVE, 2011; ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2010; GERALD, 2009; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE , 2010) •

bebês cujas mães fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que estão expostos ao tabagismo passivo depois do nascimento têm maior probabilidade de morrerem da síndrome da morte súbita infantil;

•

bebês cujas mães fumaram durante a gravidez e/ou aqueles que estão expostos ao tabagismo passivo depois no nascimento têm seus pulmões mais fragilizados, com um risco maior de ter problemas pulmonares;

•

bebês cujas mães fumaram durante a gravidez ou expuseram-se ao tabagismo passivo têm maior risco de ser de baixo peso (o que aumenta o risco de doença e de morte);

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm diminuição do desenvolvimento e da função pulmonar;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm um aumento da freqüência das infecções respiratórias. Há um aumento de 38% na freqüência de bronquite e pneumonia no 1º ano de vida e uma probabilidade quatro vezes maior de internação hospitalar. Segundo outro autor a probabilidade de infecção respiratória aumenta conforme o nº de fumantes em casa (30% com um fumante, 40% com dois fumantes e 50% se há mais de dois fumantes no domicilio) (JARDIM; OLIVEIRA, 2010);

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

•

crianças que já têm asma e estão expostas ao tabagismo passivo apresentam crises mais freqüentes e mais severas. O risco de um ataque de asma aumenta 14%, 38% e 48%, respectivamente, se for o pai, a mãe ou ambos fumantes;

•

crianças que ainda não têm asma e estão expostas ao tabagismo passivo têm maior probabilidade de desenvolvê-la;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm mais sintomas respiratórios: tosse, aumento das secreções, chiado, falta de ar;

•

há clara associação entre altos níveis de cotinina (principal metabólito da nicotina) e chiado, ausência escolar e função pulmonar reduzida;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm maior risco para infecções do ouvido (aguda e crônica) e mais frequentemente necessitam de drenagem;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo faltam mais à escola;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm mais problemas de comportamento e dificuldades de aprendizagem;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo poderão sofrer de doenças cardiovasculares quando adultos;

•

crianças expostas ao tabagismo passivo têm alto risco para desenvolver câncer de pulmão quando adultos.

O risco à exposição do tabagismo passivo nas crianças é inversamente proporcional à idade. As razões não estão bem claras, mas provavelmente estejam relacionadas com a diminuição da freqüência das doenças em geral, com o desenvolvimento pulmonar e da função imunológica ou com a diminuição do contato mais próximo entre mãe e bebê à medida que este cresce (MURPHY, 2011).

A fumaça do tabaco afeta a criança asmática de diversas formas: há diminuição da função pulmonar, aumento da reatividade da via aérea e aumento das visitas aos serviços de emergência para tratamento das crises asmáticas (CHILMONCZYK et al, 1993).

Há evidências suficientes para inferir que a exposição de não fumantes ao tabagismo passivo aumenta significativamente os níveis de cotinina (no plasma, saliva e na urina) e a sua mensuração evidencia uma associação entre a exposição ao tabagismo passivo e morbidade pulmonar em crianças com asma (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006). Deve-se, portanto, empregar esforços persistentes e sistemáticos para impedir a exposição de crianças com asma ao tabagismo passivo.

Os níveis de cotinina (marcador biológico da exposição à fumaça do tabaco entre não fumantes) decaíram mais de 70%, no período entre 1988 e 2000. No entanto, o quadro continua alarmante, pois os níveis de cotinina encontrados nas crianças foram duas vezes superiores aos encontrados entre os adultos não fumantes (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2007).

Uma pesquisa recente demonstrou a associação entre a redução da exposição ao tabagismo passivo e a redução dos episódios de asma mal controlada, as idas às emergências e as hospitalizações por asma. Esses achados enfatizam a importância da redução ao tabagismo passivo como mecanismo de melhora do controle da asma e da sua morbidade (GERALD et al, 2009).

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Tabagismo e asma: uma associação perigosa

Devido à ampla divulgação dos malefícios do tabagismo, a sua prevalência vem diminuindo em todo o mundo. Com posturas políticas mais fortes e a criação de uma legislação que limita ou proíbe o fumo em lugares públicos fechados, o tabagismo passivo também vem diminuindo. No entanto, as crianças – que passaram a ser as maiores vítimas – continuam desprotegidas, pois são expostas diariamente à fumaça do cigarro fumado em suas próprias casas.

Estudos medindo a exposição ao tabagismo passivo em casa mostram que o modo mais viável de reduzir essa exposição, principalmente das crianças, é não fumando dentro de casa. Medidas como restringir o fumo a uma determinada peça, fumar na janela ou não fumar na presença das crianças não são suficientes para proteger a saúde dos não fumantes (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2009).

As conseqüências da exposição ao tabagismo passivo enfatizam a importância do papel dos profissionais de saúde nesta questão. É preciso encarar o tabagismo (ativo e passivo) como um problema crônico de saúde, devendo esse profissional perguntar, rotineiramente em suas consultas, sobre o uso do tabaco e/ou sobre exposição ao tabagismo passivo (UNITED STATES. Department of Health and Human Services, 2006; REICHERT et al, 2008).

O médico de família e comunidade, bem como os demais profissionais que trabalham na atenção primária à saúde, levando em conta a forte vinculação que tem com seus pacientes e

a

possibilidade de acompanhamento ao longo do tempo, devem assumir uma postura mais ativa na luta contra o tabagismo e a exposição ao tabagismo passivo, principalmente dos grupos mais vulneráveis como as crianças. Além disso, devem trabalhar com a promoção da saúde e prevenção de doenças através de atividades educativas com crianças e adolescentes, evitando, dessa forma, que muitos iniciem a fumar.

Já está bem estabelecido que os programas de prevenção e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relação custo-benefício dentre todas as estratégias de promoção de saúde e têm o maior impacto sobre a expectativa de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ação preventiva isolada (LEOPÉRCIO; GIGLIOTTI, 2004). No SSC foi elaborado folder educativo para ser entregue aos familiares de crianças com asma, resumindo questões abordadas no presente capítulo (anexo 5).

Referências ACTION ON SMOKING AND HEALTH. Secondhand smoke in the home. Fact sheets. 2009.

Disponível em: <http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_130.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011 ACTION ON SMOKING AND HEALTH. Child exposure to secondhand smoke in the home. 2010.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Mortalidade atribuível ao tabagismo passivo na população brasileira. 2008. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1855>. Acesso em: 07 abr. 2011.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

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FAUGHT, B. E.; FLOURIS, A. D.; CAIRNEY, J. Epidemiological evidence associating secondhand smoke exposure with cardiovascular disease. Inflammation & Allergy Drug Targets, San Francisco, v. 8, n. 5, p. 321-7, 2009.

GERALD, L. B et al. Changes in environmental tobacco smoke exposure and asthma morbidity among urban school children. Chest, Park Ridge, v. 135, n. 4, p. 911-6, 2009. Disponível em: <http://www.medscape.com/viewarticle/704875>. Acesso em: 22 mar. 2011.

JARDIM, J. R.; OLIVEIRA, J. C. A. Tabagismo: revisão março 2010. 2010. Disponível em: <www.pneumoatual.com.br>. Acesso em: 27 mar. 2011.

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Rinite Alérgica

11. Rinite Alérgica Roberto Umpierre “Minha filha parou de se atacar da asma e agora só tem rinite. O do meio tem só rinite e, o pequeno, acho que vai ter asma. Minha casa é muito úmida, não bate sol e isso acho que piora muito” Mãe de menino de 6 meses, internado com crise de broncoespasmo e usuária do SSC/GHC

Além

do

sentido

do

olfato, o nariz realiza a filtração, Ele não para de espirrar, coçar o nariz e tossir.

Será que além da asma tem rinite? Precisa tratar essa doença também?

umidificação e aquecimento do ar. Todas estas funções ficam alteradas

na

rinite

alérgica.

Essa doença caracterizada por inflamação da mucosa nasal, períodos de espirros, prurido nasal

e

ocular,

rinorréia

e

congestão está tão intimamente ligada

à

asma que alguns

autores as consideram como manifestações uma

diferentes

mesma

responsável reatividade

pela da

de

doença hipermucosa

respiratória. Ainda que possam se manifestar de forma isolada devem ser tratadas de forma global (SERDÁ et al, 2008; SOLÉ et al, 2006; SIMONS, 1999; LASMAR et al, 2007; CAMARGOS et al, 2002).

A rinite é uma doença que por si só pode causar grandes transtornos na vida diária de quem padece dela, mas nos últimos 20 anos sua influência tem sido mais valorizada, principalmente a partir dos achados de alta comorbidade com a asma que pode atingir 80%. Desde então a importância das infecções de vias aéreas superiores como fator de exacerbação da asma e a presença de rinite como um fator de risco para as sinusites têm sido discutida (CAMPANHA; FREIRE; FONTES, 2008; IBIAPINA et al, 2008).

11.1 Diagnóstico e classificação da rinite alérgica O diagnóstico é clínico e se firma na presença de espirros em salva, coriza hialina abundante, obstrução nasal e hiposmia. Assim como podem ocorrer formas incompletas, formas exuberantes se apresentam com intenso prurido nasal, no palato, nos olhos, olheiras e fadiga, além dos outros sintomas já descritos (SERDÁ et al, 2008; SOLÉ et al, 2006; BOUSQUET et al, 2008). O quadro a seguir apresenta a classificação da rinite alérgica de acordo com sua severidade.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Quadro 1.Classificação da rinite alérgica conforme sua gravidade Classificação da rinite alérgica Duração dos sintomas Intermitente

Persistente

Sintomas:

Sintomas:

< 4 dias/semana ou < 4 semanas

> 4 dias/semana e > 4 semanas

Interferência na qualidade de vida Leve

• • • •

Sono normal Atividades diárias, desportivas e de lazer normais Atividades normais na escola e no trabalho Sem sintomas incômodos

Fonte: adaptado de Bousquet et al, 2008

Moderada/grave 1 ou mais itens: • Sono anormal • Interferência com atividades diárias, desportivas e de lazer normais • Dificuldades na escola e no trabalho • Com sintomas incômodos

Deve-se investigar a história clínica pessoal e familiar de atopia, informações sobre os fármacos previamente prescritos, a frequência de uso, a resposta clínica obtida e os efeitos adversos, as condições ambientais em que a pessoa vive, incluindo o domicílio, a vizinhança e o ambiente profissional. São dados importantes: idade do prédio ou da casa, ventilação, tipo de piso, presença de carpete ou tapete, cortinas, estantes, material e revestimentos de colchão, travesseiros e cobertores, convívio com animais de pelo, presença de baratas, tabagismo passivo, exposição a irritantes inespecíficos (produtos de limpeza), aparelhos de ar condicionado e sua manutenção, plantas intradomiciliares, vegetação na área externa e poluentes extra-domiciliares. Por fim, investiga-se a interferência dos sintomas na qualidade de vida da pessoa, em aspectos como alterações do sono, prejuízo no rendimento escolar ou profissional e limitação nas atividades de lazer ou esportivas (SOLÉ et al, 2006; NUNES; SOLÉ, 2006).

O exame das cavidades nasais é essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior, que consiste na inspeção interna da cavidade nasal. É um exame rápido e indolor e que fornece informações importantes. A rinoscopia anterior deve ser realizada em todas as pessoas com queixas nasais. Para a sua realização são necessários: foco de luz, rinoscópio ou espéculo nasal, que se introduz na fossa nasal de baixo para cima e de forma perpendicular ao plano da face. Alternativamente pode-se simplesmente suspender a ponta nasal com o polegar e com a outra mão fazer a iluminação com lanterna ou com a luz do otoscópio. Ao exame deve-se observar o aspecto da mucosa da fossa nasal, analisando sua coloração, trofismo, vascularização e hidratação. Observar também a presença de rinorréia e suas características (mucosa, aquosa, purulenta, sanguinolenta), assim como a forma e o tamanho das conchas nasais, o grau de obstrução, a coloração e a presença de edema de mucosa. O exame minucioso da cavidade nasal permite, ainda, a identificação de pólipos, tumores, corpos estranhos e desvios de septo (SOLÉ et al, 2006; NUNES; SOLÉ, 2006; SOLÉ; NUNES, 2010).

Nos casos de rinite alérgica em geral a mucosa nasal é pálida, edemaciada e com abundante secreção clara. A mucosa está geralmente avermelhada na presença de infecções ou do uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite medicamentosa) ou irritantes (cocaína). A formação de crostas pode sugerir rinite atrófica ou doença sistêmica (SOLÉ et al, 2006).

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Rinite Alérgica

Observa-se ainda, características faciais típicas que estão presentes em grande número de pessoas com rinite alérgica, tais como: olheiras, prega de Dennie-Morgan (dupla linha infra palpebral ou exacerbação da prega existente), prega nasal horizontal (causada pelo freqüente hábito de coçar a narina com movimento para cima "saudação alérgica"), alterações músculo-esqueléticas da face, entre outras (NUNES; SOLÉ, 2006).

11.2 Tratamento da rinite alérgica A terapêutica deve ser proposta de acordo com a intensidade dos sintomas e a interferência na qualidade de vida de cada pessoa. A abordagem baseia-se em medidas de controle ambiental e uso de medicamentos (IBIAPINA et al, 2008; SOLÉ; NUNES, 2010).

Os medicamentos para uso na APS são o soro fisiológico, os anti-histamímicos, os descongestionantes tópicos e sistêmicos e os corticoides de uso tópico nasal e inalatório nasal.

O soro fisiológico nasal é a medicação mais usada em quadros de rinite aguda, principalmente em crianças. Pode-se optar ainda por outras soluções salinas, inclusive hipertônicas, mas que não devem ser usadas por longos períodos para evitar danos à mucosa. Tanto a solução fisiológica, quanto a hipertônica parecem reduzir a viscosidade do muco nasal facilitando a desobstrução nasal (SOLÉ et al, 2006).

Em Porto Alegre o anti-histamínico disponível nas unidades de saúde é a loratadina, tanto em comprimidos de 10mg, quanto em solução de 5mg/ml. Entretanto, seu uso não é recomendado para crianças menores de 2 anos. Para estas é liberado o uso da hidroxizina, mas deve-se atentar para possíveis efeitos adversos em crianças pequenas, como agitação paradoxal. Gestantes podem fazer uso de loratadina.

O uso dos anti-histamínicos nasais tem sido relegado a segundo plano devido a difusão dos corticosteroides nasais. Entretanto, novos estudos sugerem que a azelastina sozinha poderia ter um início de efeito mais rápido que outros anti-histamínicos e corticosteroides tópicos. Tem sido estudada a associação de azelastina com corticosteroides nasais em um único spray com efeitos benéficos, mas não há ainda disponibilidade comercial desta associação (HORAK; ZIEGLMAYER, 2009; HAMPEL et al, 2010).

Os descongestionantes podem ser usados somente em adultos e em casos de sintomas exuberantes em pessoas sem comorbidades cardiovasculares. Tanto os tópicos como os sistêmicos devem ter seu uso limitado a 5 dias para minimização de seus efeitos indesejáveis (SOLÉ et al, 2006).

Devido a seu perfil de efeitos colaterais importantes em crianças, apesar de ainda muito prescritos não existem evidências que defendam este uso. Podem causar cefaleia, ansiedade, tremores, náuseas, vômitos, retenção urinária, convulsões, arritimias cardíacas e parada respiratória.

Um avanço no tratamento da rinite alérgica é a disponibilização de corticosteroides intra-nasais subsidiados através do programa “Aqui Tem Farmácia Popular”. Atualmente, estão disponíveis nas seguintes apresentações: •

Budesonida 32 mcg/dose

•

Budesonida 50mcg/dose

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

A budesonida está indicada para crianças acima de 6 anos de idade, mas recentes estudos têm demonstrado segurança no seu uso a partir dos 4 anos. Deve-se encontrar a menor dose para manutenção que deixe a pessoa livre de sintomas. A Budesonida deve ser iniciada com 2 jatos em cada narina na dose de 32mcg 1x/dia. A dose pode ser aumentada até um total de 400 mcg (4 jatos em cada narina na dose de 50mcg). Quando se obtém o controle dos sintomas pode-se reduzir a dose pela metade após 4 a 6 semanas de tratamento. Pacientes que estejam com a dose mínima 1 jato de 32 mcg em cada narina e que estejam há mais de 60 dias livres de sintomas podem ter seu tratamento descontinuado. Algumas pessoas podem requerer tratamento apenas em determinadas épocas do ano.

O uso concomitante de corticoides inalatórios para asma e corticoide nasal para rinite deve ser estimulado em pessoas com ambas as doenças, pois tudo indica que a descompensação da rinite leve a uma exacerbação da asma, situação que vai levar eventualmente ao uso sistêmico de corticosteroides que atingirão níveis séricos muito superiores ao uso concomitante dos sprays.

Pessoas com rinite alérgica refratária às mudanças ambientais e às medicações aqui indicadas devem ser avaliadas com vistas à imunoterapia e necessitarão de referência para atenção secundária (alergologista, otorrinolaringologista e/ou pneumologista).

Referências BOUSQUET, J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy, Copenhagen, v. 63, Suppl. 86, p. 8-160, apr. 2008.

CAMPANHA, S. M. A.; FREIRE, L. M. S.; FONTES, M. J. F. O impacto da asma, da rinite alérgica e da respiração oral na qualidade de vida de crianças e adolescentes. Revista CEFAC, São Paulo, v. 10, n. 4, p. 513-9, out./dez. 2008.

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Rinite Alérgica

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A criança e adolescente com asma problemática

12. A criança e adolescente com asma problemática Paulo Roberto Silva da Silva Diego Brandenburg “Eu tinha asma, meu marido também. Meu filho menor faz o tratamento com o médico do posto, já a mais velha, tem crises muito fortes, já teve até na UTI. A gente leva na pneumologista, mas também não deixa de levar no Posto. Acho que é melhor assim”.

Mãe de crianças com asma e usuárias do SSC/GHC

O objetivo de acompanhar uma Está sendo um problema controlar a asma deste menino!

criança ou um adolescente com asma é o controle de sua doença, ou seja, controlar os sintomas, manter a melhor função pulmonar

possível,

prevenir

crises, monitorar os efeitos adversos dos

medicamentos

morbimortalidade (SOCIEDADE

e

prevenir

por

asma

BRASILEIRA

DE

PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006; BRITISH

THORACIC

SCOTTISH

SOCIETY;

INTERCOLLEGIATE

GUIDELINES

NETWORK,

2008,

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009; LOUGHEE et al, 2010).

O acompanhamento regular em um serviço de Atenção Primária (APS) é reconhecido como um fator de proteção à internação por asma e é considerado importante [A] (BRITISH THORACIC

SOCIETY;

SCOTTISH

INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2008; LOUGHEE et al, 2010), não somente para reavaliação do tratamento, mas também para reforçar os aspectos educativos. Assim sendo, mesmo para crianças e adolescentes que necessitam avaliação com pneumologista, recomenda-se manter acompanhamento na APS. As consultas para revisão da asma devem ser agendadas conforme situação individual, no entanto, protocolo internacional determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3 meses, e as subseqüentes, a cada 3 meses (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009) se a evolução da criança ou adolescente assim o permitir. Considera-se que, no mínimo, uma criança ou adulto com asma devam revisar seu estado de saúde a cada 6 meses (BRASIL, 2010).

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Apesar de manter consultas regulares e tratamento adequado instituído, algumas crianças e adolescentes não têm a sua doença controlada. E, ao falarmos sobre as dificuldades no controle da doença em um determinado paciente é necessário, em primeiro lugar, que tenhamos uma noção precisa do conceito que envolve o termo controle, além de conseguir diferenciar Asma problemática da Asma de difícil controle.

Asma de difícil controle é uma entidade mais específica e que cabe ao pneumologista chegar a esse diagnóstico, após avaliação de um paciente com uma asma cujo controle vem sendo um problema para o médico de família, ou seja, é uma asma problemática. Em suma, nem todos os pacientes com asma problemática têm uma asma realmente de difícil controle.

12.1. Asma problemática (AP) As crianças e adolescentes nas quais o médico de família e comunidade enfrenta dificuldades no controle de sua doença, deverão ser classificados como crianças com Asma Problemática. Essa nova denominação, segundo discussão internacional sobre o tema, constitui-se no termo mais adequado para esse tipo de dificuldade.

Na prática, sugere-se ao médico de família pensar em cinco grupos maiores responsáveis pelo descontrole. Segundo Silva (2010), antes de qualquer modificação terapêutica ou de encaminhar ao pneumologista, o profissional deverá pensar na “mão do asmático”, apresentada no capítulo 3 como uma forma simples de identificar os motivos de descontrole. Cada dedo da mão refere-se a um grupo de problemas que justifica a dificuldade no controle da asma: o primeiro dedo (ou fator) a ser afastado refere-se a medicação inadequada (medicamento, dose e técnica inadequada); o segundo dedo referese aos fatores ambientais (mofo, poeira, uso de inseticidas, perfumes, tabagismo passivo, entre outros); o terceiro dedo refere-se àquelas crises causadas por infecções virais (invariavelmente com febre acompanhando a crise); o quarto dedo refere-se a presença de fatores emocionais (melhor descritos no capítulo 6) e, o quinto dedo para a presença de comorbidades, que são doenças que, quando presentes, mantém a asma fora de controle (rinite alérgica, sinusite, obesidade, refluxo gastro-esofágico, entre outras). Invariavelmente, pensando dessa forma, facilmente consegue-se identificar a(s) causa(s) do descontrole.

Entre os fatores descritos acima, destaca-se a rinite alérgica (descrita no capítulo 11) e a asma ocupacional, que deve ser sempre pesquisada em adolescentes e adultos. Em crianças menores de 5 anos, deve-se pensar na possibilidade da ocorrência de fibrose cística e na aspiração de corpo estranho.

Enfatizamos os seguintes passos no manejo da asma problemática: •

rever a mão do asmático para identificar possíveis fatores de descontrole que estariam levando o profissional da atenção primária a indicar o passo 3 e a encaminhar ao pneumologista;

•

encaminhar ao pneumologista as crianças e adolescentes com asma problemática que, identificados e corrigidos os fatores de possíveis de descontrole, necessita-se duplicar a dosagem do corticóide inalatório ou associar ao seu uso um broncodilatador de longa ação.

•

procurar contatar o profissional pneumologista e, SEMPRE, manter o vínculo da criança e sua família com a equipe de saúde da atenção primária.

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A criança e adolescente com asma problemática

Especialmente na asma problemática, que requer melhor avaliação e muitas resulta na opção de esquemas alternativos para controle da doença, torna-se fundamental a manutenção do vínculo profissional: pneumologista, médico de família, enfermeiro, psicólogo e outros.

12.2 Asma de Difícil Controle (ADC) Os consensos internacionais geralmente definem a asma de difícil controle como a forma da doença insuficientemente controlada apesar da adoção de uma estratégia terapêutica adequada e ajustada ao nível de gravidade clínica.

O Consenso Latino-Americano sobre Asma de Difícil Controle (Drugs of Today, 2006) estabelece normativas para este diagnóstico que inclui a obtenção do diagnóstico de certeza (testes espirométricos, testes de provocação brônquica), a exclusão de doenças com sintomas similares que possam mascarar ou confundir-se com asma, pesquisar a existência de fatores agravantes e, principalmente, a falta de aderência do paciente ao tratamento prescrito. Esses pré-requisitos, resumidos no quadro a seguir, são fundamentais antes de rotular-se a criança ou adolescente como portador de ADC. Quadro 1. Pré-requisitos para confirmação da ADC. Pré-requisito 1. Confirmar a limitação ao fluxo aéreo e sua gravidade (FEV1, VEF1/CVF), curva Fluxo –volume e Pico Expiratório Forçado (PEF) Pré-requisito 2. Considerar os diagnósticos diferenciais, entre os mais freqüentes encontram-se: alveolite alérgica extrínseca, pneumonia eosinofílica crônica, bronquiectasias, embolia pulmonar; quadros obstrutivos das vias aéreas superiores (paralisia de corda vocal) Pré-requisito 3. Identificar as comorbidades e fatores exacerbantes Pré-requisito 4. Assegurar o tratamento adequado e seu cumprimento (adesão)

Outras características ligadas à severidade da asma diz respeito à lesão pulmonar irreversível com consequente alçaponamento de ar e a sensibilização alérgica. Adultos e crianças apresentam quadro de severidade caracterizado por alçaponamento de ar no pulmão e uma reversibilidade incompleta ao broncodilatador, embora a magnitude da limitação seja maior em adultos. Em contraste com isto, a sensibilização alérgica é uma característica diferenciadora da criança com relação ao adulto uma vez que se correlaciona a severidade no caso das crianças, mas não nos adultos (SORKNESS et al, 2008).

12.3 Manejo da Asma de Difícil Controle Os diferentes consensos e normativas recomendam o tratamento escalonado da asma, adaptado a gravidade de cada caso e com o objetivo de sempre conseguir o controle da doença.

Quando um controle total da doença não for conseguido levando em consideração tudo o que foi acima exposto, deve-se tentar o melhor resultado possível com os mínimos para-efeitos e as opções medicamentosas disponíveis.

Mesmo que existam esquemas bem estabelecidos para o escalonamento do tratamento da asma, adaptado a gravidade e controle obtido, não existe consenso para o tratamento daqueles pacientes que não conseguem controle apesar de estarem no mais alto nível terapêutico.

Apresenta-se duas propostas:

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Proposta não medicamentosa – reavaliação exaustiva dos fatores que contribuem para agravar a doença (fumo ativo e passivo, obesidade, problemas psiquiátricos, uso de betabloqueadores, trabalho em ambiente alergênico) e certificação do cumprimento detalhado do tratamento prescrito (adesão).

Proposta medicamentosa – ainda não foram publicados estudos que definam qual a combinação terapêutica mais eficaz. O Consenso Latino-Americano sobre ADC (2006) recomenda que o melhor esquema terapêutico seria testar os fármacos em cada caso específico, tendo condições de monitorar a resposta utilizando parâmetros clínicos, funcionais (espirométricos) e inflamatórios (eosinofilia no escarro induzido, níveis de Nitric Oxide), suspendendo o medicamento que não se mostrou eficaz, substituindo-o por outro. Entre as alternativas medicamentosas, encontram-se: •

corticóide inalado acima das doses consideradas como seguras tanto para adultos (800mcg) como para crianças (400mcg).

•

corticoide sistêmico por longos períodos associado as demais ações terapêuticas

•

sais de ouro

•

metotrexato

•

ciclosporina

•

macrolídeos

•

omalizumabe (anti-IgE)

Crianças com asma de difícil controle compreendem um grupo heterogêneo e um tratamento individualizado só pode ser determinado por uma conduta estruturada e metodológica (FLEMING; WILSON; BUSH, 2007). As opções terapêuticas devem ser confeccionadas individualmente guiadas pelo fenótipo patológico isto é, inflamação eosinofílica, neutrofílica ou mista, ou mesmo normal (BUSH, 2004) e, pela resposta ao tratamento.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Relação nacional de medicamentos essenciais: Rename. 7.ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2010.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British guideline on the managemente of asthma. 2008. Disponível em: <http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 23 mar. 2011.

BUSH, A. Phenotype specific treatment of asthma in childhood. Paediatric Respiratory Reviews, London, v. 5, Suppl. A, p. S93-S101, 2004.

CONSENSO Latino-Americano sobre asma de difícil controle. Drugs of Today, Barcelona, v. 42, supl.

X/BR, 2006.

FLEMING, L.; WILSON, N.; BUSH, A. Difficult to control asthma in children. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 7, n. 2, p. 190-5, apr. 2007.

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009.

Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 23 mar. 2011

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A criança e adolescente com asma problemática

LOUGHEED, M. D. et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum – 2010 Consensus summary for children six years of age and over, and adults. Canadian Respiratory Journal: Journal of the Canadian Thoracic Society, Otawa, v. 17, n. 1, p.15-24, 2010.

SILVA, P. R. S. Atualização em Asma: monitoramento e avaliação SSC. 2010. Notas de aula.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 33., 2006, Fortaleza. Anais...

Fortaleza: SBPT, 2006.

SORKNESS R. L. et al. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with broncodilatation. Journal of Applied Physiology, Washington, v.

104, n. 2, p. 394-403, feb. 2008.

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Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC

13. Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC Maria Isabel Athayde Fabiana Ortiz Cunha Dubois “Quando minha filha internou, no hospital mesmo já agendaram uma consulta com a pneumologista. Ela deu este tratamento (mostrando a beclometasona spray), um papel igual a este (mostrando o plano de ação do anexo 2) e, depois da terceira consulta, me disse que eu poderia continuar só com o acompanhamento do Posto. Fiquei tranqüila”.

Mãe de menina com asma e usuária do SSC/GHC

Qual a tua opinião?

O que tu acha que podemos fazer para controlar os sintomas do Joãozinho?

Pois é, preciso avaliar melhor os fatores responsáveis pela falta de controle. Será que ele está usando os medicamentos corretamente? Ele tem mais algum problema?

A asma é uma das doenças crônicas mais frequentes em todo o mundo e sua incidência vem aumentado gradativamente, principalmente na infância. Para que as crianças e adolescentes com asma tenham um bom controle da doença, visando melhor qualidade de vida, menos faltas escolares e ao trabalho, além de diminuir a necessidade de medicações de resgate, é importante a ação conjunta de todos os envolvidos no tratamento (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009). A presença do pneumologista pediátrico em ambulatório especializado e no âmbito hospitalar, além de prestar

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

assistência noutras doenças respiratórias, vem completar a assistência integral ao paciente com asma oferecida nos serviços de Atenção Primária.

13.1 O serviço de referência em asma do GHC O serviço de referência para crianças com asma no GHC é o Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital da Criança Conceição (HCC). As crianças são encaminhadas a partir de critérios apresentados no capítulo da consulta com o médico de família (Capítulo 3).

O ambulatório de pneumologia conta atualmente com três médicas pneumologistas que realizam consultas ambulatoriais e consultorias de pacientes hospitalizados. O papel dessas profissionais é proporcionar atendimento em asma, mas também para outras patologias respiratórias que necessitem avaliação do especialista.

Busca-se facilitar a coordenação do cuidado, ou seja, todo paciente pertencente ao território de atuação do SSC do GHC é facilmente identificado no prontuário eletrônico através de uma imagem.

Desta forma, é possível através do histórico do paciente no GHC, visualizar-se a assiduidade às consultas, o nome dos profissionais que o assiste na APS e, em breve, com a implantação do prontuário eletrônico, será possível acessar informações referentes às consultas realizadas nas Unidades de Saúde do SSC, da mesma forma com que os profissionais do SSC visualizam a evolução e conduta realizada pelo pneumologista. A presença dessa imagem identificadora (casinha do De volta pra casa) tem auxiliado nas trocas de informações e na integralidade da atenção.

Os pacientes encaminhados das US do SSC para atendimento no ambulatório de pneumologia do HCC necessitam ser agendados via central de marcação. No entanto, existe a possibilidade de discussão de casos especiais através de um contato com as pneumologistas através do ramal 2060

13.2 Avaliação e acompanhamento da criança no ambulatório de pneumologia No ambulatório de pneumologia, procura-se seguir rotinas integradas à atenção primária (APS), tal como a utilização do mesmo Plano de Ação escrito que a família deve guiar-se nos momentos de agudização da asma. Esse material, elaborado em conjunto pelos médicos de família do SSC e pneumologistas do HCC, é explicado e entregue às famílias durante as consultas e, contém as informações necessárias para que a família possa iniciar o manejo em casa e com segurança. De acordo com as orientações escritas, o paciente segue uma sequência de medidas conforme os sintomas se apresentam. O plano apresenta ilustrações, conteúdo de fácil entendimento e foi elaborado com a ajuda do usuário: entrevistas com mães de pacientes do HCC e SSC sobre a facilidade de entendimento e a possibilidade de adesão ao plano de ação (LENZ et al, 2010). É muito importante que todo asmático tenha seu plano de ação, além de ajudar no controle das crises pelo paciente, também ajuda a equipe que os atende, pois é solicitado aos pais que registrem em seu no verso todas as vezes que precisou fazer uso do plano e que tragam estes registros às consultas. Através dessas informações, conseguimos obter dados mais precisos sobre a frequência das crises e, consequentemente, sobre o controle da asma.

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Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC

No prontuário eletrônico do paciente criou-se um sistema de informação que facilita a identificação imediata da situação clínica do paciente e conseqüentemente a tomada de decisão.

Informações como a data da primeira consulta, os exames solicitados e uma classificação da situação clínica (descrita no quadro 1) são registradas.

Quadro 1. Classificação da situação clínica do paciente +3: alta do ambulatório de pneumologia +2: bem, sem medicação +1: bem, com medicação -1: crise, com uso apenas de broncodilatador -2: crise, com uso de broncodilatador e corticóide sistêmico -3: crise, com observação em emergência -4: internação hospitalar por crise de asma -5: internação em UTIP

Quando há indicação de corticoterapia inalada, prescreve-se, da mesma forma que nas 5

Unidades do SSC, a Beclometasona spray oral 250 mcg ou a Budesonida spray oral 50 mcg , nas doses necessárias. Sugerimos que os pacientes que não tiveram resposta adequada com estas medicações nas doses máximas de 400 mcg (em crianças < 12 anos) e 800 mcg (em maiores de 12 anos) sejam encaminhados ao serviço de referência para melhor avaliação. Não se encontram disponíveis no GHC a associação de corticóide inalatório com beta 2 de longa duração, montelucaste ou outras categorias medicamentosas que podem ser úteis no controle da asma mais severa. Quando necessários esses medicamentos, os pacientes são instruídos a comprá-los ou encaminhados para processo de aquisição junto a Secretaria Estadual de Saúde. Procura-se orientar também a aquisição de espaçadores valvulados, sempre que possível, para a utilização dos medicamentos inalados.

Salienta-se ainda, especialmente na idade pré escolar, a importância da revisão clínica regular e o questionamento constante sobre a conduta escolhida, em função dos inúmeros diagnósticos diferenciais e fatores envolvidos na causa dos sintomas respiratórios. Através do estudo EISL, estudo transversal populacional, multicêntrico e internacional, realizado em países da América Latina, encontrase alta prevalência de sibilância recorrente nessa faixa etária, definida como > 3 episódios/ano, além de visitas a emergência e internações hospitalares, em contraste com o baixo uso de corticóide inalado (MALLOL, 2010), demonstrando a possibilidade de subtratamentos. No entanto, é preciso se levar em conta as outras causas de sibilância nesta faixa etária, incluindo infecção de via aérea inferior recorrente.

Crianças até os 3 anos com história familiar de asma, >3 episódios de sibilância/ ano, diagnóstico médico de rinite alérgica e dermatite atópica, crises de sibilância não relacionadas a quadros de infecção viral e presença de eosinofilia (>4%) parecem ter mais chance de ter asma na idade escolar (CASTRORODRIGUEZ, 2011). Crianças com estas características podem obter maior benefício da corticoterapia inalada, com melhora dos sintomas e reduzindo as exacerbações durante o tratamento, mas não previne 5

Com a mudança de propelente, as dosagens dos medicamentos disponibilizados poderão mudar. Está previsto o recebimento de beclometasona na dosagem de 100mcg/dose.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

o desenvolvimento de asma no futuro (BRASIL, 2010). Sabe-se que as infecções virais são o principal desencadeante para doença obstrutiva em crianças pré escolares. A ausência de resposta aos corticóides em crises induzidas por vírus, além da possibilidade destas crianças serem “chiadores” transitórios são argumentos contra o uso de corticoterapia inalada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). Sendo assim, na ausência de resposta, precisamos sempre ponderar outras causas de sibilância recorrente além de asma.

Sempre é válido salientar que, nas revisões ambulatoriais, precisamos estar atentos para potencias fatores que possam estar interferindo no controle adequado dos sintomas. Além do questionamento sobre fatores ambientais, adesão ao tratamento, possibilidades de diagnóstico diferenciais, a revisão da técnica inalatória em todas as consultas é fundamental. A ampla utilização de espaçadores caseiros torna necessário que eles sejam examinados pelo médico, pois muitos são inadequados ao paciente ou não são adequadamente higienizados.

13.3 Considerações sobre exames complementares O diagnóstico de asma é feito através de história, exame clínico e testes de função pulmonar, sempre que possível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006). A utilização de outros métodos de investigação depende da intensidade dos sintomas e são úteis para a realização de diagnósticos diferenciais.

A espirometria é um teste consagrado para a avaliação funcional pulmonar, auxilia na prevenção, confirma o diagnóstico e permite a quantificação dos distúrbios ventilatórios (WILD et al, 2005). Crianças a partir de 6 anos, em princípio, já estão aptas para a realização desse exame e solicitamos sempre que julgamos que a criança possa ter entendimento para realizá-lo. Procuramos solicitar em todas as crianças acima de 6 anos rotineiramente. O exame é realizado no Serviço de Pneumologia do Hospital Conceição. Em lactentes, o teste de função pulmonar é realizado atualmente no Hospital São Lucas da PUC. Em função de ser de difícil execução (o paciente precisa ser sedado e é relativamente demorado) tem sido usado mais em pesquisas neste grupo etário. Os profissionais do Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HCC não solicitam este exame, pois a indicação para realizálo, afora o interesse acadêmico, é ainda bastante discutida.

A tomografia de tórax de alta resolução pode demonstrar alterações morfológicas do parênquima pulmonar, incluindo o seu interstício (LUCAYA; STRIFE, 2003). A indicação de tomografia depende da suspeita clínica do paciente, mas reserva-se o seu uso na investigação de pneumopatia crônica, exceto asma, na suspeita de bronquiectasias, malformação congênita ou massas torácicas. Ela tem se mostrado um método de maior sensibilidade e especificidade que o radiograma de tórax em determinadas doenças que envolvem o parênquima pulmonar (GARCIA-PENA, 2011). No entanto, cabe salientar que este método se faz útil quando realizado por serviços de radiologia de qualidade e precisa ser solicitado pesando-se riscos e benefícios ao paciente pediátrico, pois muitos precisam ser sedados para a sua adequada realização. Além disto, soma-se à exposição à radiação, que pode ser diminuída utilizando-se de diferentes técnicas na realização do exame. Em paciente com asma, a tomografia auxilia no diagnóstico diferencial com outra pneumopatia crônica. Sugerimos que pacientes com sintomas ou

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Serviço de referência em pneumologia pediátrica no GHC

alterações radiológicas persistentes que possam ter indicação de realização de tomografia sejam discutidos conosco para definir a necessidade de realização da mesma.

A fibrobroncoscopia, endoscopia da via aérea, auxilia na investigação de malformação de via aérea, presença de corpo estranho, realização de lavado bronco-alveolar, investigação de atelectasia, entre outras patologias. Especificamente em asma, fica reservada para casos de asma de difícil controle ou complicações, como uma atelectasia persistente. Na investigação da asma de difícil controle, visa à realização de biópsia endobronquica e lavado broncoalveolar na tentativa de identificação do perfil de marcadores inflamatórios e, com isto, otimizar e individualizar a terapia deste paciente (AUJLA et al, 2011).

O Rx de esôfago, estômago e duodeno, contrastado (REED), tem sido utilizado na suspeita de alteração anatômica (anel vascular, fístula traqueoesofágica) e, em casos selecionados, na pesquisa de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). O estudo contrastado também se faz útil para investigação de distúrbio da deglutição, especialmente em lactentes com sintomas respiratórios persistentes e história de prematuridade e/ ou injúria neurológica. Solicita-se o REED apenas em alguns pacientes selecionados, em função da exposição à radiação e por ser de baixas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DRGE. Ainda não encontra-se disponível o exame de monitorização do pH esofágico em 24 horas (pHmetria), que é superior ao REED no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico com a vantagem de não expor a criança a radiação (MADAN et al, 2005).

Exames séricos como dosagem de imunoglobulinas são realizados de acordo com a clínica do paciente e também são indicados na exclusão de diagnósticos diferenciais. Quando necessita-se realizar dosagem de eletrólitos no suor para investigação de Fibrose Cística, o paciente é encaminhado para outros serviços.

Imunoterapia e investigação de alergias é realizado pelo Serviço de Pneumologia do Hospital Conceição do GHC. É uma opção terapêutica para pacientes selecionados e, também, sugere-se avaliação prévia no Ambulatório de Pneumologia do HCC para definir a indicação.

Referências AUJLA, S. J. et al. Airway molecular phenotypes in pediatric asthma. Current Opinion an Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 11, n. 2, p. 122- 6, apr. 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 709, de 17 de dezembro de 2010. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Asma. 2010. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_asma.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2011.

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British Guideline on the Managemente of Asthma, 2008. Disponível em: <http://www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html>. Acesso em: 10/03/2011.

CASTRO-RODRIGUEZ, J. A. The asthma predictive index. Current Opinion an Allergy and Clinical Immunology, Hagerstown, v. 11. n. 3, p. 157-61, apr. 2011.

GARCÍA-PEÑA, P. et al. Thoracic findings of system diseases at High Resolution CT in children.

Radiographics, Easton, v. 31, n. 2, p. 465-82, mar./apr. 2011.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global strategy for asthma management and prevention. 2009.

Disponível em: <http://www.ginasthma.com>. Acesso em: 30 mar. 2011.

LENZ, M. L. M. et al. A ilustração como tecnologia de apoio a programas de saúde: a percepção dos familiares de crianças com asma. Revista Brasileira de Saúde da Família, Brasília, DF, v. 11, n. 26, abr./jun. 2010. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia26.pdf>. Acesso em: 30 maio 2011.

LUCAYA, J.; STRIFE, J. Diagnóstico por imagem do tórax em pediatria e neonatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

MADAN, K. et al. Impact of 24-h esophageal pH monitoring on the diagnosis of gastroesophageal reflux disease: defining the gold standard. Journal of Gastroenterology and Hepatology, Melbourne, v. 20, n.

1, p. 30-7, jan. 2005.

MALLOL, J. Study Group. Thorax, London, v. 65, n. 11, p. 1004-9, 2010.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. Disponibilizado no Congresso Brasileiro de Pneumologia em Fortaleza, 2006.

WILD, L. et al. Avaliação funcional pulmonar em crianças e adolescentes asmáticos: comparação entre a micro espirometria espirometria convencional. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, DF, v. 31, n.

2, mar./apr. 2005.

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Anexos

Anexos

Anexo 1. Folha de atendimento de crianças e adolescentes com asma PRONTUÁRIO:

NOME:

1. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA ASMA |___|Um ou mais dos seguintes sintomas – dispnéia, tosse crônica, sibilância, taquipnéia, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. |___|Sintomas episódicos. |___|Melhora espontânea ou com o uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores e anti-inflamatórios não esteróides). |___|História de asma na família, _______________. |___|História pessoal atopia. |___|Diagnósticos alternativos excluídos.

Lembre o familiar de agendar uma consulta de enfermagem!

2. AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA Característica

Controlado

Parcialmente Controlado

Sintomas diurnos

Nenhum ou até 2 x/semana

3 ou mais x/semana

Limitação das atividades Nenhuma Qualquer (inclusive exercício) Sintomas e despertares Nenhum Qualquer noturnos Necessidade de medicação Nenhum ou até 2 x/semana 3 ou mais x/semana para alívio dos sintomas Função pulmonar Normal ou quase normal < 80% do previsto ou do (PVE ou VFE1) melhor pessoal conhecido Obs: não avaliado em < 5 anos * A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituído

Não controlado

Três ou mais parâmetros presentes em qualquer semana

Fonte: Adaptado do GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA, 2009 e BRASIL. Ministério da Saúde, 2010.

3. REGISTRO DO TRATAMENTO INSTITUÍDO (não deixe de manter atualizado aqui o registro do último tratamento instituído)

4. LEMBRE-SE DOS FATORES LIGADOS A DIFICULDADE NO CONTROLE DA ASMA:

1.Tratamento farmacológico inadequado (medicamentos, doses, técnica) 2.Fatores ambientais 3.Infecções virais 4.Fatores emocionais 5.Comorbidades Lembre de fornecer ao paciente o PLANO DE AÇÂO

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Verso do anexo 1 Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos* Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas

Corticóide Inalatório (CI) dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia

Se a criança vinha usando CI na dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia, considerar a associação de antagonista de leucotrienos

Alternativa: Antagonista de leucotrienos, se CI não puder ser usado.

Alternativa: se a criança vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associação de CI entre 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia *** Referenciar ao Pneumologista

Passo 3 Passo 2 Passo 1

Tratamento da Asma em crianças com 5 anos ou mais* Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas

Corticóide Inalatório (CI)

1. Adicionar β2 de longa ação e Observar resposta:

Criança 5 a 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 400 mcg de beclometasona/dia (200 mcg é uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

☺ se boa resposta, continue com β2 de longa ação (sempre com o CI associado) ☺ se houve resposta mas foi insuficiente, continue com β2 de longa ação e aumente a dose do CI para 400 mcg /dia (criança < 12) e 800 mcg/dia (>12). se não houve resposta, retire o β2 de longa ação e aumente o CI para 400 mcg /dia* (criança 5-12 anos) e 800mcg /dia (> 12 anos).

Se ainda não controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina).

Criança > 12 anos Dose equivalente a 200mcg a 800 mcg /dia de beclometasona/dia (400 mcg é uma dose inicial apropriada para muitos pacientes)

2. Referenciar ao pnemologista***

Passo 3 Passo 2 Passo 1 * Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2011 *** Segundo opinião de especialista e consensos mais atuais (LOUGHEE et al, 2010; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011), recomenda-se referenciar ao especialista no passo 3.

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Anexos

Anexo 2 – Confecção do espaçador artesal

Para criança pequena (< 5 anos) (o espaçador irá cobrir a boca e o nariz da criança) O ideal, principalmente nessa faixa etária, seria estimular a aquisição de um espaçador valvulado (aerocâmera) Material – 1 garrafa pet de 500 a 750 mL, tesoura, água fervendo, fita crepe ou esparadrapo, régua ou fita métrica e o spray de salbutamol ou beclometasona (para moldar o bico da garrafa) Passo 1 -Escolha um garrafinha de refrigerante ou de água mineral vazia de 500ml – de preferência uma que não tenha quase ranhuras, ou seja, a mais lisa que você encontrar.

Passo 2 - Pegue uma régua ou uma fita métrica e meça desde o gargalo até o fundo 17 cm e faça uma marquinha onde você irá cortar.

Passo 3 - Corte a garrafa nessa marca. Você pode também fazer um “V” pra acomodar melhor o narizinho da criança Passo 4 - Coloque água para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe a boca da garrafa (que é redonda) nessa água para que ela amoleça a ponto de poder deixá-la bem moldada com o bocal do spray (que é mais achatado).

Passo 5 - Você pode colocar uma fita crepe ao redor da parte cortada (áspera) para não machucar a criança na hora de acoplá-la ao seu rostinho Para criança maior (> 5 anos) (o espaçador será colocado na boca da criança) Material – 2 garrafas pet de 500 a 750 mL, tesoura, água fervendo, fita crepe ou esparadrapo, o spray (para moldar o bico da garrafa) e uma régua ou fita métrica.

Passo 1 - Escolha duas garrafas de refrigerante ou de água mineral vazias, de preferência que não tenham quase ranhuras.

Passo 2 - Pegue uma régua ou uma fita métrica e meça desde o gargalo em direção ao fundo mais ou menos 13 cm (nas duas garrafas) e faça uma marquinha onde você irá cortar Passo 3 - Corte as duas garrafas nessa marca e emende uma na outra com esparadrapo ou fita crepe (quando elas são de marcas diferentes, fica mais fácil de emendá-las). Entre uma ponta e outra a distância deve ser de aproximadamente 21 cm (para respeitar a distância de 17 cm entre a boca e o spray) Passo 4 - Coloque água para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe as duas bocas nessa água para que elas amoleçam a ponto de poder deixá-las bem moldadas (no formato do bocal do spray) e mais confortável para a inserção da boca.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Anexo 3- Higienização do Espaçador

Como limpar o espaçador de uso doméstico - artesanal (feito em casa) ou o espaçador valvulado (comprado pronto)?

6

Recomenda-se a limpeza mensal

Material necessário: bacia, água morna e detergente comum Mergulhar o espaçador em uma bacia com água morna e com 2 gotas de detergente comum.

•

Utilize a quantidade de água suficiente para cobrir o espaçador.

•

Após, agitar horizontalmente o material na bacia com água e detergente.

•

Retirá-lo da bacia e colocá-lo sobre um pano limpo e seco, deixando secar espontaneamente. Não enxaguar com água pura, pois é importante que permaneça resíduo do detergente na parte interna do corpo do espaçador (funcionando como uma película protetora), para que o medicamento não fique retido em suas paredes ao utilizá-lo.

•

NUNCA enxugar a parte interna do espaçador com pano.

•

Quando estiver seco, guardá-lo em bolsa ou saquinho totalmente fechado para proteger contra o pó.

Obs: No caso de espaçador valvulado (comprado pronto), cuidar: Corpo do aparelho: não retirar a tampinha, só abri-la e NUNCA retirar o bocal do corpo do

•

aparelho, pois é no bocal que fica a membrana de inalação; Máscara: não mexer na membrana existente nela.

•

6

BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2011

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Anexos

Anexo 4 – Ficha guia para a consulta de enfermagem e/ou farmacêutico

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Anexo 5 – Folder educativo sobre tabagismo passivo (capa)

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Anexos

Anexo 6 – Ficha guia de VISITA DOMICILIAR para a criança e adolescente com asma Nome da criança: _______________________________________ Prontuário: __________ Profissional que realizou a visita:________________________________ Data:___________

Olá! Vim ver como vai o Joãozinho. Ele tem asma, não? Podemos conversar um pouco?

Preciso avaliar: 1. Nível de controle da asma 2. Manejo dos sintomas 3. Adesão ao tratamento 4. Condições modificáveis 5. Vínculo com SSC

1. Avaliar nível de controle da asma (Está apresentando sintomas?

Está

precisando

usar

broncodilatador

Em

caso

de

resposta

afirmativa,

(salbutamol) com frequência? Esteve em consulta dia

ofereça/agende

na US? Esteve na emergência? Internou?).

consulta médica.

2. Avaliar se o manejo dos sintomas está adequado

(Família

sabe

identificar

os

Em

caso

negativa,

de

alguma

alguma

uma

resposta

ofereça/agende

uma

desencadeantes? Iniciam precocemente o

consulta de enfermagem ou com o

tratamento da crise? Técnica inalatória

farmacêutico. Caso não tenha plano

parece adequada? Possuem um plano de

de ação, agende também para o

ação?).

médico de referência da família.

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Verso do anexo 6

3. Avaliar adesão ao tratamento (Usa regularmente o

Se dificuldade de adesão, agende

corticóide inalatório prescrito?).

consulta

de

enfermagem/farmacêutico

4. Avaliar condições modificáveis no ambiente e na família (Alguém fuma? O domicílio apresenta muita umidade, mofo, poeira, animais, etc? Família está vivenciando situações muito estressantes?).

Oriente

e

avalie

a

necessidade de agendar consulta

com

enfermeiro,

médico, psicólogo,

serviço social.

5. Avaliar vínculo com os serviços de saúde

Oriente a importância do

para controle da ASMA (Consulta na US

acompanhamento regular (mínimo a

sempre com o mesmo médico? Consulta

cada 6 meses). Estimule sempre o

com

acompanhamento na US, mesmo que a

o

enfermeiro

ou

farmacêutico?

Consulta com pneumologista? com a equipe de saúde bucal?)

Consulta

família consulte com pneumologista ou outro profissional.

Registre aqui outras observações e encaminhamentos

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Anexos

Anexo 7 – Folder guia de visita à família que convive com asma (capa)

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Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma

Anexo 8 - Material educativo para ser disponibilizado às famílias de crianças com asma (capa e parte do conteúdo)

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