HISTORIA CLINICA by María Teresa Fernandez Palomino

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

U NIVERSIDAD N ACIONAL M AYOR

S AN M ARCOS

Universidad del Perú, DECANA de América

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

HISTORIA CLÍNICA PACIENTE

Jose Aroldo Pachas Clemente

OPERADORA :

Teresa Fernandez Palomino

TUTORA

C.D. Luz Mautino Chang

AÑO

TURNO

4to Año

Viernes de 2:00PM – 6:00PM

Ciudad universitaria noviembre 2008 EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

I. ANAMNESIS: 1. FILIACIÓN:

               EINA II

Nombre del paciente:

José Aroldo Pachas Clemente

Apelativo:

José

Fecha de Nacimiento:

4 de enero del 2001

Lugar:

Lima

Edad:

10 años 4 meses

N° de hermanos:

Grado de instrucción:

5° grado de primaria

Domicilio:

Av. Emancipación # 854. Interior 116

Distrito:

Cercado de Lima

Teléfono:

Informante:

Marlene Clemente

Parentesco:

Madre

Teléfono:

En caso de urgencia llamar : Javier Pachas Clemente (Hermano) Teléfono:

981287364 UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

2. MOTIVO DE CONSULTA:

 

Relato del paciente: “Mi diente de acá está negro y el de arriba se mueve ” Relato del operador: Paciente de 10 años y 4 meses de edad de género masculino acude a consulta manifestando presentar pieza dental con coloración marrón oscuro y otras piezas presentan movilidad, refiere hacer tenido dolor hace algunos meses atrás pero actualmente no lo presenta.

3. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de Cáncer ( - )

Asma ( - )

Alergias ( - )

HIV ( - )

Epilepsia ( - )

Hermana Otro: Hepatitis A

Parentesco: Hermano

Hace cuanto tiempo? Hace 5 años 3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Bebé ( - )

Niño ( x )

Adolescente ( - )

Especial ( - )

3.2.1 FISIOLOGICOS:

 PRENATALES: De la madre durante la gestación:

Edad: 35 años

La madre tomó vitaminas durante la gestación: Si ( x ) Calcio ( x )

Ácido fólico ( - )

Tomó antibióticos: Sí ( x )

Fierro ( x ) No ( - )

No ( - )

Tiempo: 9 meses

Tiempo: 4 meses

Traumatismos Físicos: No ( x ) Sí ( - ) Hemorragias ( x ) EINA II

Rubeola ( - )

ETS ( - )

UNMSM

Otros ( - )

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11



TRANSNATALES: Del parto Eutósico ( x )

A término ( x )

Programada ( x )

Presento alguna anomalía al nacer? Sí ( - )



Apgar ( NR )

No ( x )

POSTNATALES o

ALIMENTACIÓN Lactancia: Diurna y nocturna Tipo: Materna: Desde 1 mes hasta 1 año Artificial: Desde 6 meses Edulcorantes: azúcar 1 cucharadita Matica bien Sí ( x ) No ( - )

Ingiere alimentos licuados Si ( x ) No ( - )

Necesita agua para pasar los alimentos Sí ( x ) No ( - ) 3.2.2 ENFERMEDAD DE LA INFANCIA: Respiratoria ( x ) Alergias ( x )  Al polvo ¿Há tomado antibióticos? Sí ( x )

No ( - )

Cual?: NR

¿Para qué? Por problemas respiratorios Bronquios



OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS: Psicológicos ( - )

Neurológico ( - )

Vacunas completas: Sí ( x )

Vitaminas ( - )

No ( - )

3.2.3 ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO:

 EINA II

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

 NO

3.2.4 HÁBITOS:



DE HIGIENE ORAL: Si ( x )

No ( - )

Cuántas veces al día ( 2 )

Usa pasta dental?

Si ( x )

No ( - )

Hilo dental ( - )

Usa enjuagatorios?

Si ( - )

No ( x )

Es supervisado al cepillarse Si ( - )

No ( x )



Se cepilla los dientes?

NOCIVOS: Rechina los dientes ( - )

Succión labial ( - )

Se muerde el labio ( - )

Se muerde las uñas ( - )

Interpone la lengua ( - ) Respira por la boca ( - )

Respira por la nariz ( x ) Succiona el dedo ( - )

Cuál? _________

Usó chupón? Sí ( - )

No ( x )

Tiempo ( - )

Otro hábito: Cuál? ______ Inicio, frecuencia, duración, intensidad ___________

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: Conducta Psicosocial (UNMSM)



DEL NIÑO: Colaborador ( x )



DE LOS PADRES: Castigan ( - )

EINA II

Introvertido ( x )

Amonestan ( x )

Sobreprotegen ( - ) Determinan límites ( - )

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente niño de género masculino de 10 años y 4 meses de edad acude a consulta manifestando preocupación porque ha presentado dolor en una pieza dental al comer y cepillarse, también refiere haber notado desde hace algunos meses en sus dientecitos una coloración marrón oscuro y otras presentan movilidad. Refiere presentar dolor moderado, intermitente al agua fría en una de ellos hace algunos meses atrás pero actualmente no lo presenta. Presenta antecedentes fisiológicos de haber nacido a término, su alimentación fue nocturna y diurna y usó edulcorante (1 cucharadita de azúcar). Durante su infancia presentó enfermedades respiratorias, ha tomando antibiótico ( madre no

refiere cuál ) y ha recibido vacunas completas. No ha recibido tratamientos odontológicos anteriores. Presenta hábitos de higiene oral de cepillarse los EINA II

dientes con pasta dental dos veces al día pero no usa enjuagatorios ni hilo dental y no es UNMSM supervisado por una persona mayor.

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

II. EXÁMEN CLÍNICO GENERAL: 1. ECTOSCOPÍA: Peso: 22 kg

Talla: 1.38 m

Temperatura: 37°

Piel y anexos: - Tez trigueña, piel tersa, medianamente hidratada, sin alteraciones. - Cabello negro, lacio y bien implantado.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

2. EXÁMEN CLÍNICO REGIONAL: 2.1 EXTRAORAL:

EINA II

Cráneo

Braquicéfalo ( - )

Mesocéfalo ( x )

Cara

Braquifacial ( - )

Perfil (A-P)

Cóncavo ( - )

Facies

Simétrico ( x )

Respiración

Nasal ( x )

Ganglios

Submaxilares ( - )

ATM

Apertura: Normal ( x )

Mesofacial ( x ) Recto ( x )

Dolicocéfalo ( - ) Dolicofacial ( - )

Convexo ( )

Asimétrico ( - ) Bucal ( - )

Mixta ( - )

Cervicales ( - )

UNMSM

Limitada ( - )

Retroauriculares ( - ) Crujidos ( - )

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

2.2 INTRAORAL:

 

LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, medianamente deshidratados. CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, no presenta identaciones, carúnculas de Stensen permeables y sin lesiones aparentes.



FRENILLOS: - Labial superior: Inserción media - Labial inferior: Inserción media

   

GINGIVA: Coloración roja de textura lisa, con sangrado y levemente inflamada. ENCÍA LIBRE: Ligeramente inflamada. ENCÍA ADHERIDA: Con características normales. PALADAR DURO: Color rosa coral, poco profundo, rugas palatinas pronunciadas, sin lesiones aparentes.

  

PALADAR BLANDO: Color rosado amarillento, sin lesiones aparentes. OROFARINGE: Úvula centrada y simétrica, lecho amigdalino normal. LENGUA: Ovalada, mediana, saburra en tercio medio y posterior, inserción media del frenillo lingual.

 

EINA II

PISO DE BOCA: Translucido, carúnculas permeables, buena irrigación. SALIVA: Fluida y transparente.

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

2.3 DIENTES

ARCADA SUPERIOR



Diente 16: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta lesión cavitada de color morrón oscura a nivel de fosas y fisuras de la superficie oclusal y en el surco vestibular, retentivos al explorador. Alineado al arco dentario.



Diente 55: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta lesión cavitada de color marrón oscura a nivel fosas, fisuras y surco palatino y retentivas al explorador. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.



Diente 54: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta fosas y fisuras profundas retentivas al explorador . Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.



Diente 53: De tamaño pequeño, de forma piramidal, de color blanco lechoso. No presenta movilidad moderada.



Diente 12 y 22: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Presenta ligera distoversión.



Diente 11y 21: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Alineados correctamente al arco dentario.



Diente63: De tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Diente64: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11 presenta lesión cavitada que compromete la pulpa dental a nivel del tercio medio de la



superficie ocluso distal. Alineado correcto al arco dentario. Presenta moderada movilidad.



Diente 65: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta lesión cavitada que compromete pulpa dental nivel del tercio medio de la superficie ocluso mesial. Presencia de pieza 25 a nivel vestibular. Alineado correcto al arco dentario. Presenta moderada movilidad.



Diente26: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta lesión cavitada de color morrón oscura a nivel de fosas y fisuras de la superficie oclusal y en el surco vestibular. No presenta correcto alineado al arco dentario.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

ARCADA INFERIOR



Diente 36: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro a nivel fosas y fisuras de la superficie oclusal. Alineado al arco dentario.



Diente75: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro a nivel fosas y fisuras de la superficie oclusal retentivos al explorador. No presenta movilidad.



Dientes 74: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, lesión cavitada de color marrón oscuro a nivel de la fosa distal de la superficie oclusal. Alineados al arco dentario. No presentan movilidad.



Dientes 73 y 83: De tamaño pequeño, de forma piramidal, de color blanco lechoso. No se encuentran alineadas de manera correcta al arco dentario, presentan ligera vestíbuloversión. No presentan movilidad.



Dientes 32 y 42: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. No se encuentran alineadas de manera correcta al arco dentario, presentan ligera linguoversión.



Dientes 31 y 41: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Alineadas correctamente al arco dentario.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Diente 84: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, con coloración marrón claro deFernandez Fecha de ingreso: 06/05/11 todo el diente, presenta lesión cavitada de color marrón oscura que compromete



superficie distal de la cara oclusal y pared distal de la corona. Se encuentran alineadas de manera correcta al arco dentario, presentan ligera movilidad.



Dientes 85: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta lesión cavitada de color marrón claro que compromete cúspides distovestibular, distolingual y mesiolingual. Se encuentra alineada de manera correcta al arco dentario, presentan moderada movilidad.



Diente 46: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta lesión cavitada de color morrón oscura a nivel de surcos de la superficie oclusal y surco vestibular retentivos al explorador. Alineado al arco dentario.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LAS ETAPAS DE LA DENTICIÓN: DENTICIÓN MIXTA:



Derecha: Clase I ( x )

Izquierda: NR

Clase II ( - )

Clase III ( - )

Clase II ( - )

Clase III ( x )

RELACIÓN CANINA: -

Derecha: Clase I ( - )

Izquierda: Clase I ( x )

Clase II ( - )

Clase III ( )

RELACIÓN INCISAL: Overbite:

45 %

Overjet: 2 mm

LÍNEA MEDIA: -

Desviada: Derecha ( - )

3. INDICE DE GREEN Y VERMILLON 

SUPERIOR M(V) I(V) M(V) EINA II

Segunda etapa ( - )

RELACIÓN MOLAR:



Primera etapa ( x )

Izquierda ( - )

2° FACTOR DE R.E.

INFERIOR M(L) I(V) M(L) UNMSM

PRO

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses TAL TAL MEOperador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

I 4

M 8

DIO 2

BUENO: 0.0 a 0.6 ( ) REGULAR: 0.7 a 1.8 (

)

MALO: 1.9 a 3 ( x )  ALTO

ODONTOGRAMA DE INGRESO

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

D E N T I C I Ó N

P E R M A N E N T E

D E C I D U A

4. MANEJO DE LA CONDUCTA: 4.1. INFORMACIÓN CLÍNICA: Peso: 22 kg

Talla: 1.38 m

Temperatura: 37°

Presenta alguna enfermedad? Sí ( - ) No ( x ) 4.2 INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Aroldo llegó a la consulta odontológica muy tranquilo acompañado de sus padres, su primera expresión cuando entro a la clínica no fue de miedo, temor ni alegría, tan solo miraba todo y estaba en silencio. A mis preguntas solo solía realizar respuestas cortas (si o no), por lo que vemos que no es muy hablador; algunas veces si me preguntaba en voz muy baja algunas cosas (como por ejemplo acerca del alginato y las cubetas). 4.3 CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA:

 EINA II

DEL NIÑO: UNMSM

Colaborador ( x )



N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

Introvertido ( x )

DE LOS PADRES: Castigan ( - )

Amonestan ( x )

Sobreprotegen ( - ) Determinan límites ( - )

4.4 TECNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA:

  

1° CITA: 2°CITA: 3°CITA:

Se modificó positivamente la conducta del niño?

Sí (

) No (

)

Requiere sedación consciente?

Sí (

) No (

)

Explique el motivo:

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Panorámica ( x ) Periapical (

)

Fotografías ( x )

EINA II

Telerradiografía lateral ( ) Bite wing ( x )

Oclusales ( )

Modelos de estudio ( x )

UNMSM

Postero anterior ( )

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

ANALISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORAMICA - Línea media conservada - Senos maxilares asimétricos. - Tabique nasal ligeramente desviado. - Presenta dentadura mixta, con 12 dientes deciduos. - Diente 55: Reabsorción de los dos tercios apical. - Diente 54: Reabsorción radicular casi completa. - Diente 53 y 63: Aparentemente no presenta signos de reabsorción radicular. EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez - Dientes 64: Reabsorción radicular completa. Lesión cariosa dentinaria a nivel ocluso distal. Fecha de ingreso: 06/05/11 - Diente 65: Reabsorción radicular completa. Lesión cariosa dentinaria a nivel ocluso mesial. - Dientes 75, 74 y 73: Reabsorción radicular del tercio apical. - Dientes 83: Reabsorción radicular de los dos tercios apical. - Diente 84: Reabsorción radicular completa - Diente 85: Reabsorción radicular del tercio apical. Lesión cariosa dentinaria a nivel ocluso distal con compromiso pulpar, con probable absceso periapical. - Estadíos de Nolla:

EINA II

     

Diente 18  Estadio 4 de Nolla

       

Diente 26  Estadio 10 de Nolla

Diente 17  Estadio 7 de Nolla Diente 16  Estadio 10 de Nolla Diente 15, 14, 13  Estadio 8 de Nolla Dientes 12, 11, 21 y 22  Estadio 9 de Nolla Diente 23, 24 y 25  Estadio 8 de Nolla

Diente 27  Estadio 7 de Nolla Diente 28  Estadio 3 de Nolla Diente 38  Estadio 4 de Nolla Diente 37  Estadio 7 de Nolla Diente 36  Estadio 10 de Nolla Diente 35 y 34  Estadio 7 de Nolla Diente 33  Estadio 8 de Nolla

UNMSM

     

Dientes 32, 31, 41 y 42  Estadio 10 de Nolla

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

Diente 43 y 44  Estadio 8 de Nolla Diente 45  Estadio 7 de Nolla Diente 46  Estadio 10 de Nolla Diente 47  Estadio 8 de Nolla Diente 48  Estadio 3 de Nolla

COMENTARIO: -

Paciente de 10 años y 4 meses de edad con dentición mixta.

Línea media conservada

Piezas 64 y 65 presentan mayor evolución de reabsorción que las piezas 54 y 55.

La evolución intraósea de la pieza 35 es adecuada mientras que la 45 no lo es y puede deberse por probable absceso interradicular de la pieza 85.

Pieza 44 presenta mayor evolución de erupción que la pieza 34.

Controlar evolución de piezas 38 y 48 debido a que se encuentran mesializadas.

Sin lesiones aparentes de tejidos óseo y blando.

Remanentes coronarios 54, 64, 65 y 84.

RADIOGRAFÍAS BITEWING

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

Pza 55: Probable lesión cariosa en esmalte a nivel de fosa distal. Pza 85: Lesión cariosa dentinaria a nivel ocluso distal, con aparente compromiso pulpar y probable absceso interradicular causando una reabsorción radicular del tercio apical. Pza 84: Remanente coronario y debajo de esta pieza está presente de germen dentario de pieza 44.

PZA 64: Lesión cariosa dentinaria profunda a nivel ocluso distal. Remanente coronario. PZA 65: Lesión cariosa dentinaria profunda a nivel ocluso mesial. Remanente coronario. PZA 75: Presencia de lesión cariosa a nivel de esmalte en fosa distal.

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO I.

EN OCLUSIÓN POR PLANOS



PLANO VERTICAL: -

EINA II

Overbite: 45% UNMSM



N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

PLANO SAGITAL: -

Overjet: 2 mm

Relación molar: DERECHA:

IZQUIERDA:

( x ) Clase I

( x ) Clase - NR

( x ) Esc. mesial

Relación canina: DERECHA: ( x ) Clase III

( x ) Clase I

Plano de oclusión  Normal Curva de Spee: Sí ( x ) No (



PLANO TRANVERSAL: -

II.

EINA II

)  Normal

Línea media  Desviada a la derecha 1mm

VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

Ovoideo

FORMA DE PALADAR

Medio

UNMSM

F R LABIAL E N I L L LATERALES O S FACETAS DE DESGASTE

G I R O V E R

S I O N E S

Media

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11 Alta

Media 53, 63

73, 83

DISTOVERSION

12, 22

MESIOVERSION

PALATOAVERSION

32, 42

VESTIBULOV.

73, 83

SUPRAVERSION

INFRAVERSION

DIASTEMAS

APIÑAMIENTO

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS FRONTAL

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

30%

35%

Los tercios no son iguales, hay una asimetría, los tercios que predominan son el segundo y tercero, siendo la discrepancia no significativa.

ANÁLISIS DE PERFIL

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

30%

35%

Los tercios no

proporcionales entre sí, hay una asimetría, los tercios que predominan son el segundo y tercero, siendo la discrepancia no significativa.

EINA II

UNMSM

ANÁLISIS DE PERFIL

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

43%

1/3

2/3

Los dos

tercios inferiores son proporcionales. El tercio inferior se presenta de forma armónica

EINA II

57%

UNMSM

ANÁLISIS DE PERFIL

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

Dentición mixta  Primera etapa Gíngiva: Ligeramente inflamada con leve sangrado Palatoversión de dientes 32 y 42 Vestibuloversión de dientes 26, 73 y 83 Distoversión de dientes 12 y 22

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

FOTOGRAFÍA DEL ARCO SUPERIOR

Dentición mixta  Primera etapa Gíngiva: Ligeramente inflamada con leve sangrado Paladar  Medio / Forma de arco  Ovoideo Diente 64  Presenta lesión cavitada que compromete la pulpa dental a nivel del tercio medio de la superficie ocluso distal. Diente 65  Presenta lesión cavitada que compromete pulpa dental nivel del tercio medio de la superficie ocluso mesial.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

FOTOGRAFÍA DEL ARCO INFERIOR

Dentición mixta  Primera etapa Forma de arco  Ovoideo Diente 84  Presenta coloración marrón con lesión cavitada de color marrón oscura que compromete el 50% de la corona. Diente 85  Presenta lesión cavitada de color marrón claro, que compromete el 80 % de la corona en las superficies vestibular, oclusal, mesial y lingual.

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

FICHA DIETÉTICA  3° FACTOR DE R.E ALIMENTO

HORA 8:00

1° DÍA Leche + 2

2° DÍA Quaker + 2

3° DÍA Quaker + 2

4° Día Quaker + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con

pan con palta

pan con

12:00

mantequilla Galletas

y tamal Mazamorra de

y tamal Plátano

mermelada Fruta

14:00

Tallarín verde

níspero Causa con

Estofado de

Tallarín verde

y pollo frito

arroz

carne

con pollo frito

Limonada + 2

Agua

Te + 2

Gaseosa

DESAYUNO

EXTRAS ALMUERZO

EXTRAS

16:00 19:00

CENA

cucharaditas

de azúcar Mandarina Arroz con

Cua-cua Quaker + 2

de azúcar Galletas Estofado de

Chizito Tallarín verde

huevo

cucharaditas

carne

con pollo frito

Agua

de azúcar

Agua

Gaseosa

pan con jamonada 20:00 EXTRAS Consumo por día

TOTAL = 15

EINA II

Galletas

Pan con

mantequilla 4

15 : 4 = 3.8

UNMSM

MODERADO

CONSEJO DIETÉTICO

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño PACHAS CLEMENTE JOSÉ AROLDO 10 años y 4 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de frutas, verduras, alimentos lácteos (leche, queso) así como el consumo de alimentos con base de pescado; disminuir el consumo de golosinas, reemplazándolos por frutas. Recordarle cepillarse los dientes después de cada comida con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.



RIESGO PARA EL TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO Del estado de salud general: Paciente con aparente buena salud general. Riesgo estomatológico:

1° FACTOR  Número de caries: 8  ALTO 2° FACTOR  HIO: 2  ALTO 3° FACTOR  Dieta: 3,8  MODERADO RIESGO ESTOMATOLOGICO:

ALTO

EINA II

UNMSM

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

ANALISIS DE LA DENTICIÓN MIXTA METODO DE MOYERS 

TAMAÑO DENTARIO: 7 7

9 6

7 7

SUPERIOR

INFERIOR



MAXILAR SUPERIOR:

MAXILAR SUPERIOR Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3 + 4 + 5 (según tabla) Espacio que queda para el ajuste molar



IZQUIERDO 23

23,5

0,5

-0,5

DERECHO 25

IZQUIERDO 24,5

23,2

1,8

1,3

MAXILAR IINFERIOR:

MAXILAR SUPERIOR Espacio que queda después de alineamiento de 1 y 2 Tamaño calculado de 3 + 4 + 5 (según tabla) Espacio que queda para el ajuste molar

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DERECHO 24

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DIAGNÓSTICO

N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

DIAGNOSTICO GENERAL



Paciente de género femenino de 10 años 4 meses con dentición mixta, presenta riesgo estomatológico de caries: Alto.



En aparente buen estado de salud sistémico y mental.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO

 -

TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.



TEJIDOS DUROS:

1.- Caries Dental: •

Lesiones cariosas reversibles: ---

•

Lesiones cariosas irreversibles:

•

Incipientes: ---

Superficial: 16(O), 55(O), 26(O), 36 (O), 74(O), 75(O), 46(O)

Intermedia o moderada: ---

Profundas: ---

Necrosis pulpar y compromiso de furca: 85

2.- Exfoliación fisiológica: 64, 65, 84 3.- D/C Maloclusión: Clase I asociado a apiñamiento dental

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N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

PLAN DE TRATAMIENTO 1. ACONDICIONAMIENTO: - Exodoncia de Pzas 64, 65, 84, 85

2. EDUCATIVO-PREVENTIVAS: - Educativo  * Asesoramiento dietético al inicio, mitad y final del tratamiento. * Control de placa bacteriana e índice de higiene oral cada 2 semanas. * Fisioterapia. - Preventiva  Fluorización con flúor gel acidulado antes de la colocación de aparato de ortodoncia.

3. CURATIVA: - Restauración con resina  16(O), 26(O), 36(O), 46(O) - Restauración con ionómero de reconstrucción  55(O), 74(O) y 75(O)

4. ORTODONCIA PREVENTIVA: - Aparato fijo  Arco lingual

5. MANTENIMIENTO: - Control clínico cada 3 meses.

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N°HC: 1441 Paciente: José Aroldo Pachas Clemente Edad: 10 años 4 meses Operador: Teresa Fernandez Fecha de ingreso: 06/05/11

CRONOGRAMA DE CITAS 1° C I T A 2° C I T A 3° C I T A 4° C I T A

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de placa Fisioterapia: Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético Exodoncia de pieza 64 y 84

Control de placa bacteriana Fisioterapia: Reforzamiento de la técnica de cepillado Restauraciones con resina de 16(O), 46(O)

Restauración con ionómero de reconstrucción  55(O), 74(O) y 75(O)

5° C I T A 7° CITA 8° C I T A 9° CITA 8° CITA

EINA II

Control de placa bacteriana Restauraciones con resina de 26(O), 36(O) Exodoncia de pieza 85 Colocar el elástico separador

Impresión con las bandas. Fluorización con flúor gel acidulado. Durante la semana el doblez.

Cementación de aparato fijo Arco lingual. Control y evaluación. Asesoramiento dietético.

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