final d pulpo by María Teresa Fernandez Palomino

INTRODUCCIÓN La caries en la dentición decidua aun es un problema de salud considerable. Cuando la extensión de la caries compromete la pulpa dental, con frecuencia se utilizan técnicas de tratamiento pulpar, para el manejo tanto de dientes sintomáticos como asintomáticos, en esta monografía ahondaremos en el campo del manejo de dientes sintomáticos, en este caso el tratamiento de la pulpitis reversible mediante la técnica de pulpotomía. Cuando las caries comprometen a la pulpa, pueden causar dolor e inflamación. Pero no necesariamente puede alcanzar a la pupa pues la caries dental puede estar cerca de este y producir una pulpitis reversible. Cuando esto sucede en los dientes temporales de un niño, en su lugar, pueden intentarse varias formas de tratamiento pulpar, con el uso de diversos fármacos y técnicas para tratar o resecar la pulpa, o para estimular la reparación del diente. La revisión encontró que no hay suficiente evidencia proveniente de los ensayos que demuestre cuales formas de tratamiento pulpar pueden ayudar a los niños con caries con compromiso pulpar en pulpitis reversible. En el siguiente trabajo bibliográfico se recopila un conjunto de búsquedas bibliográficas actuales de diferentes bases de datos para una mayor entendimiento de lo que se debe realizar en la terapia pulpar de dientes son pulpitis reversible, así como también mencionaremos la importancia del tratamiento y el conocimiento de la parte anatómica del diente, para llevar a cabo el tratamiento de pulpotomía de manera óptima.

Figura 1-1. Dientes temporales. Fuente: ROSMERY SACRAVILCA LADERA. ALUMNA DE LA UNMSM – FAC. DE ODONTOLOGIA

Figura 1-2. Pulpotomia. Fuente: ROSMERY SACRAVILCA LADERA. ALUMNA DE LA UNMSM – FAC. DE ODONTOLOGIA

1. ASPECTOS GENERALES DE LOS DIENTES TEMPORALES 1.1.

IMPORTANCIA Y FUNCION DE DENTICION TEMPORAL

Alrededor de los 3 años de edad todas las raíces de los dientes temporales están completamente formadas y algunos dientes deciduos aún están en funcionamiento, aunque por periodo de tiempo corto. A los 5 años promedio se pierden varios de estos dientes y se vas reemplazando por sus sucesores permanentes, sin embargo la primera dentición cumple una función importante durante la primera fase de dentición temporal completa y también en el periodo de transición hacia la dentición permanente. 1 Pero, con frecuencia los padres no son conscientes de la importancia de la dentición temporal y de la repercusión que estos tienen en la futura dentición adulta o permanente, causando bienestar o malestar de los dientes sucesores, mal oclusión, etc. 1.1.1 FUNCIONES FISIOLÓGICAS 2 Los dientes temporales, caducos o deciduos, como también se les conoce, cumplen las siguientes funciones fisiológicas: -

Los dientes temporales son fundamentales para la masticación en una época de la vida en la que el crecimiento es máximo y se necesita de una buena alimentación, estos desde la erupción del primer diente (sea incisivos u otros) proporcionan corte o desgarro de algunos alimentos semisólidos, lo cual hace más fácil su digestión.

Establecimiento de una línea y plano de oclusión, que es la línea de partida para un posterior plano de oclusión en la dentición permanente.

Mantenimiento de la dimensión vertical, esto va a influenciar en la posterior dentición permanente.

Mantenimiento del espacio para la correcta erupción de los dientes permanentes, la caída o exfoliación prematura de estos

dientes puede ocasionar pérdidas de espacio, que se reflejaría en un posterior apiñamiento dental. -

La iniciación en la pronunciación de fonemas puede dificultarse si estos dientes presentan algunas alteraciones o si están ausentes.

Se podría decir que también son parte de la estética, aspecto que es importante para el desarrollo correcto de su autoestima, aunque después pasarán por la “época del patito feo”.

1.1.2

FUNCIONES BIOLOGICAS3

Estas funciones son determinantes en el crecimiento y desarrollo del posterior diente permanente: -

Relación de proximidad con los dientes permanentes, ya que alguna patología que esté presente en esta dentición puede afectar al posterior permanente, puede ser el caso de una patología pulpar por ejemplo.

Actuación

proceso

erupción

los

dientes

permanentes, estos dientes deciduos determinarán la viabilidad de los dientes permanentes, guardan relación con el lugar en el que van a erupcionar, son la GUIA DE ERUPCION. -

Acción estimulante en el crecimiento del

maxilar y la

mandíbula, la ausencia de estos puede determinar un maxilar y una mandíbula pequeña. 1.2.

MORFOLOGIA DE DENTICION TEMPORAL 4 1.2.1 MORFOLOGIA EXTERNA -

El diámetro mesiodistal es mayor que el Cervico incisal, esto le proporciona una vista de aplastado.

En el caso de las molares, la cara lingual o palatina y la vestibular convergen hacia oclusal, entonces el diámetro de mayor longitud lo encontraríamos en la zona media.

En esta dentición los puntos de contactos son áreas muy amplias y aplanadas, en lugar de producirse contacto en un punto se produce área de contacto.

Los dientes molares que se encuentran en la mandíbula tienen mayor cámara que las molares que se encuentran en la maxila.

El cuello de estos dientes es constreñido, estrecho.

Las raíces de los dientes primarios presentan agujeros apicales grandes y son más largos y delgados en relación a la corona.

Las raíces de los dientes unirradiculares (como insicivos y caninos) presentan en su tercio final o apical una ligera desviación hacia vestibular y distal, ya que por palatino se encuentra en formación el germen del diente permanente.

Las raíces del grupo de las molares son divergentes, ya que albergan al germen del diente permanente, además, las raíces en estos dientes se bifurcan muy cerca del cuello, a esto se le denomina cinodoncia.

El color de estos dientes es más blanco que en la dentición permanente, ya que al erupcionar antes la dentina tiene un menor tiempo de maduración.

Fig. 1-3. Dientes temporales o deciduos. Fuente: W. G. Oliver. Odontopediatría: morfología y desarrollo de la dentición. México 2010. pág. 9.

1.2.2 MORFOLOGIA INTERNA -

El espesor del esmalte en este tipo de dientes es delgado, homogéneo, termina en un borde definido.

El esmalte en el diente temporal, visto a nivel cervical se encuentra orientado hacia oclusal.

El espesor de la dentina también es delgada, sigue el contorno de la pulpa, al ser menor el espesor del esmalte y de la dentina estas piezas son más susceptibles a la desmineralización y posteriormente a una caries.

En el caso de las molares, hay un cuerno pulpar bajo cada cúspide, y el más prominente es el cuerno mesiovestibular.

En los dientes deciduos anteriores no existe separación clara entre cámara y conducto radicular.2

1.3.

COMPARACIÓN DE DENTICIÓN PERMANENTE Y DENTICIÓN TEMPORAL

Los dientes temporales se diferencian por su forma, tamaño, color y también porque estos presentan ciertas particularidades es su estructura histológica que deben ser tenidas en cuenta para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento en la patología dentaria de la infancia. -

La capa de material duro es más delgada, por lo que la pulpa se ve afectada con más facilidad cuando se producen fracturas o caries.

La reacción de la pulpa de los dientes temporales es más difícil de prever.

El espesor de esmalte y dentina es mayor en dentición permanente que en decidua.

La anatomía de la cámara pulpar de los dientes deciduos se asemeja en grado muy alto a la superficie de la corona, pero sus pulpas son mayores que los permanentes.

Los cuernos pulpares, especialmente los mesiales de los dientes temporales están más cerca de la superficie externa del diente que los permanentes.

Las raíces de los dientes temporales carecen de tronco radicular, lo que implica que salen directamente de las coronas, y además, tienden a arquearse formando un espacio interior ocupado por los gérmenes de los premolares permanentes durante su proceso de formación.

El esmalte del diente temporal, visto a nivel cervical se encuentra orientado hacia oclusal, mientras en el diente permanente se encuentran orientados hacia gingival.

1.4.

CICLO VITAL DE LA PULPA EN DENTICIÓN DECIDUA5

Las etapas que el diente temporal recorre desde el proceso de embriogénesis hasta su exfoliación fisiológica, característica peculiar de la dentición temporal, definen el ciclo biológico de esos dientes. El promedio de vida de la pulpa dentaria temporal es relativamente corta: la pulpogénesis comienza con la formación corono-radicular (periodo de crecimiento), seguidamente se da la formación completa de la raíz hasta la reabsorción radicular incipiente (periodo de maduración), completando finalmente con la etapa de la rizólisis hasta su reabsorción total (proceso de regresión pulpar). El ciclo vital de la pulpa decidua guarda una amplia relación con la resorción fisiológica de los dientes deciduos. 6 La reabsorción fisiología de los dientes temporales fue considerada como un fenómeno complejo. Los mecanismos celulares y moleculares implicados en el fenómeno de la reabsorción fisiología de la raíz parecen ser similares a los mecanismos que participan en la resorción ósea mediada por osteoclastos. Las

principales

células

responsables

resorción

los

tejidos dentales son los odontoclastos, también llamados osteoclastos.7 La pulpa de la etapa embrionaria es muy rica en elementos celulares, contrariamente la cantidad de sustancia intercelular es más escasa. Con el tiempo y con la actividad masticatoria hay una disminución de las células, aumenta la cantidad de fibras y se convierte en un tejido más denso, este cambio es más rápido mientras más abundantes sean las agresiones al diente. La actividad metabólica de

los dientes deciduos se muestra más evidente en fases de rizogénesis y rizólisis, manteniéndose constante en el periodo en que se complementa la formación radicular, esta actividad puede estar volcada tanto como para la reparación como para la reabsorción tisular. La capacidad de respuesta es mayor en el diente temporal, presenta un excelente potencial reparador, esto favorece el uso de técnicas terapéuticas más conservadoras, generalmente se intenta la conservación total o parcial de la pulpa para mantener las funciones de esta (función formadora de dentina, función nutritiva, función sensorial, función defensiva); por el contrario, en la etapa de regresión pulpar hay reducción de este potencial reparador, lo que indica el uso de técnicas no conservadoras en el tratamiento. 6, 8 1.4.1. POBLACIONES CELULARES DE LA PULPA NORMAL 1.4.1.1

Odontoblastos: células específicas y típicas del tejido pulpar,

situadas en la periferia y adyacente a la predestina. 1.4.1.2

Fibroblastos: son las células principales y más abundantes del tejido

pulpar. Secretan los precursores de las fibras colágenas, reticulares, elásticas y sustancia fundamental de la pulpa. 1.4.1.3

Células ectomesenqimáticas: tienen la capacidad de dar lugar a

distintas células como fibroiblastos, osteoblastos, cementoblastos y ocasionalmente odontoblastos como respuesta biológica. 1.4.1.4

Macrófagos

1.4.1.5

Células dendríticas: se distribuyen en la pulpa en dos áreas, región

perivascular (zona más interna) y región paraodontoblástica (zona más externa de la pulpa) 1.4.1.6

Linfocitos

1.4.1.7

Fibras: colágenas, reticulares y de oxilatan (se les considera fibras

elásticas e inmaduras). 1.4.1.8 1.4.2

Sustancia fundamental

REACCIÓN DEL TEJIDO PULPAR A LA INJURIA

La reacción depende del estímulo. Un estímulo que se presenta de manera moderada produce una reacción moderada, por ejemplo el aumento de permeabilidad, si la injuria que se presenta es mayor se producen cambios nucleares en el odontoblasto como la vacuolozación y atrofia de la capa odontoblástica y migración del núcleo odontoblástico dentro del tubulillo dentinario. Si el estímulo continúa se produce invasión en la zona de weil por fibroblastos, células mesenquimales, capilares y celulas inflamatorias, y se origina un absceso estéril que puede ser secundariamente infectado. La dentina casi siempre se recupera dando como resultado dentina terciaria que protege a la pulpa. Cuando la injuria persiste aumenta la permeabilidad y se atrofia la hoja odontoblástica, ya no se produce dentina reparativa y la injuria penetra hasta la pulpa produciendo inflamación crónica, agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis. En dientes los temporales la presencia de canales accesorios se considera como agravantes en la diseminación de las infecciones y la persistencia de la inflamación, ya que algunos de ellos carecen de vasos sanguíneos, por lo que el tejido es incapaz de recuperarse a la injuria.9 2. PULPOTOMIA: DEFINICIÓN E HISTORIA Existe una considerable dificultad en la determinación del estado pulpar en odontopediatría. La pupa enferma en la dentición definitiva presenta cuadros sintomáticos más valorables para su diagnóstico que los que se producen en dentición temporal. La base del éxito de los tratamientos pulpares se basa en el diagnóstico correcto de la patología presente, lo cual implica la observación de una serie de signos y síntomas presentes que conforman el cuadro clínico que nos permite identificar la lesión. Pues esta labor realizarla en niños no es fácil, pues a menudo su historia clínica es confusa y los signos y síntomas son manifestados por los padres que tienden a exagerar, más que por los niños, además las respuestas de los niños son vagas por su limitación en el lenguajes. 2.1.

DEFINICION10

La pulpotomía (amputación) consiste en la remoción quirúrgica de la pulpa coronaria, vital inflamada hasta la porción de ingreso de los conductos radiculares, y luego la colocación de una droga o medicamento en el piso de la cámara pulpar, sobre los tejidos remanentes radiculares, a fin de fijarlos o mantenerlos. Este tratamiento se justifica en que el tejido pulpar coronal, ubicado junto a la exposición por caries, suele contener microorganismos así como presentar signos inflamatorios y degenerativos. 2.2.

ANTECEDENTES11

Los primeros estudios referentes a la vitalidad pulpar datan de 1756 cuando Pfaff hizo el primer intento al recubrir una exposición pulpar con una lámina de oro cóncava colocada en la cavidad pulpar antes de la restauración dental. Otros estudios, unos 100 años más tarde todavía recomendaban la utilización de láminas metálicas de oro, plata y plomo, las cuales eran alojadas sobre el tejido pulpar expuesto, cauterizando con hierro al rojo vivo o tocados con elementos narcotizantes como la creosota (capacidad biocida) o el eugenol. Hasta el año 1900 se publicó poco al respecto, especialmente en referencia a los dientes temporales. Las medidas terapéuticas adoptadas para la conservación de esos dientes cuando eran portadores de alteraciones pulpares, se basaban casi de manera exclusiva en la acción

medicamentos que tenían efecto bactericida y bacteriostático como es el caso del tricresol formalina, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, eugenol y timol. Estos medicamentos fueron usados de forma aislada o asociados con antibióticos, siendo su aplicación restringida a la pulpa coronaria. TRICRESOL FORMALINA: este material fue introducido por J.B. Buckley en 1904, esta preparación se hizo popular entre muchos dentistas y sigue siendo utilizada por algunos. La acción de estos medicamentos era precipitar proteínas y provocar la destrucción de las bacterias por coagulación. Sin embargo este efecto también causaba en el remanente pulpar la coagulación de todo el material

orgánico intraconducto, con eso se limitaba la penetración del medicamento e impedía la continuidad del efecto sobre las capas más profundas del contenido del conducto radicular de esta manera el material necrótico que estaba cerca al ápice radicular no sufría acción alguna del fármaco. FORMOCRESOL:

fue

introducido

nuevamente

pero

con

nuevas

concentraciones en 1930 por Sweet para el tratamiento de dientes temporales. Al comienzo este medicamento fue aplicado en múltiples sesiones con el fin de fijar el tejido pulpar, limitando su autólisis. HIDROXIDO DE CALCIO: la técnica con este material fue descrito en 1929 por Hess y es, junto con el formocresol uno de los materiales más antiguos. PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO: fue introducido por Wolf en 1929. Es uno de los antisépticos más usados en los tratamientos de endodoncia hasta la actualidad. Está compuesto por dos partes de paramonoclorofenol y tres de alcanfor. GLUTARALDEHIDO: fue introducido en el tratamiento pulpar combinado con el hidróxido de calcio en 1973 por su capacidad para fijar tejidos así también como su poder antiséptico. SULFATO

FÉRRICO:

fue

propuesta

pulpotomías

para

obtener

hemostasia, con éxito clínico y radiológico semejante al formocresol. MTA: fue utilizado por Food and Drug Administration en 1998 y se utilizó en pulpotomías en dientes caducos a partir del año 2001. 2.3.

PULPOTOMIA EN LA ACTUALIDAD

En la actualidad se presenta la polémica sobre el uso del formocresol, este material ha sido muy cuestionado por presentarse reacciones adversas, así mismo por ser un material cancerígeno y mutagénico; pero a pesar de esto sigue siendo el material más empleado en los procedimientos de pulpotomías. Existen biomateriales como el trióxido mineral agregado (TMA)

y el sulfato férrico, estos materiales han mostrado resultados clínicos

favorables y mejores comparados con el formocresol 10.

Fig. 2.1 mapa conceptual diagnostico de las patologías pulpares Fuente: Juan José Eche Herrera, alumno del cuarto año de la facultad odontología UNMSM

3. DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES PULPARES

3.1. INTRODUCCIÓN

La declinación de la incidencia de la caries dental se debe al conocimiento mas amplio acerca de su etiología, al punto de que es mas factible controlar e identificar mas rápido los factores que indican en inicio de esta enfermedad, las acciones aplicadas para el tratamiento de esta enfermedad incluyen, mas allá del diagnostico precoz de la enfermedad la utilización de técnicas terapéuticas menos invasivas. 12

Es importante el diagnostico y la correcta aplicación clínica del tratamiento para la solución de los diversos dolores y patologías pulpares, es importante mencionar los diversos dolores pulpares pues la pulpa dependiendo del grado de afección presenta en el paciente diversos grados de dolor, es por eso que, para su abordaje durante el diagnostico es importante conocer en que nivel de evolución se encuentra esta patología. Se ha enmarcado condiciones de la pulpa dentro de diversas fases como es la pulpa que es sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar, en todas aquellas mencionadas anteriormente aparecen signos y síntomas expresadas en dolor que mas o menos pueden permitir su identificación.

Lo importante de lograr comprender y así mismo aplicar los diferentes principios en odontopediatría tendrá una fuerte repercusión en la biología del crecimiento y el desarrollo dentario. Gracias a esta afirmación se puede hacer alusión a una situación clínica que sera conservadora, en la que se preservara una mayor integridad de la estructura dental propiamente dicha, esto definitivamente ayudará a mantener a la estructura dentaria afectada; para así mantener una actuación estética como también funcional.

3.2. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULPAR CON INTERÉS EN TRATAMIENTO DE PULPOTOMIA

Clasificación de las enfermedades pulpares de S. Cohen. 13

3.2.1. Pulpa normal.-

Hace referencia a una pulpa asintomatica que

responderá transitoriamente de manera débil ante la estimulación térmica o eléctrica no obstante esta respuesta debe de cesar de manera inmediata.

Fig.2.2 pulpa sana Fuente: Ruiz P, Cepero R, León G y González R. Interpretación fisiopatológica de los diferentes estadios de una pulpitis, REC, 2 005. 42(2): 2-3

3.2.2. Pulpitis reversible.- Se refiere a una pulpa inflamada de tal manera que el estimulo térmico causará un dolor de hipersensibilidad agudo y rápido que cesa inmediatamente después de que el estímulo desaparece. Es importante mencionar de que la pulpitis reversible no causa un dolor espontáneo.

Fig.2.3 pulpitis reversible Fuente: Ruiz P, Cepero R, León G y González R. Interpretación fisiopatológica de los diferentes estadios de una pulpitis, REC, 2 005. 42(2): 4-5

3.2.3. Pulpitis irreversible.- Puede presentarse como una pulpa inflamada de manera aguda lo cual se presentara de forma sintomática, puesto que la forma crónica es asintomática.

Fig.2.4 pulpitis irreversible Fuente: Pérez Ruiz A, Roseñada Cepero R, Grau León I, González Ramos. Interpretación fisiopatológica de los diferentes estadios de una pulpitis, revista estomatológica de cuba, 2005. 42(2): 4

3.2.4. Necrosis pulpar.- resulta de una pulpitis irreversible que no se ha tratado es decir estamos frente a una muerte pulpar. 3.3. HISTORIA CLÍNICA

Consiste en un conjunto de datos aportados por la madre y el niño, que se obtendra en los diversos exámenes a realizar sea durante el diagnostico el tratamiento o los controles que se realizaran después del tratamiento. La historia clínica tendrá las siguientes partes:

a) anamnesis b) examen clínico c) examen complementario d) plan de tratamiento e) control y evaluación

En la anamnesis encontraremos los datos principales del niño así como también el motivo por el cual llega a la consulta, es decir el motivo de consulta, pues orienta el interrogatorio y el reconocimiento de sus síntomas desde el primer momento pues con ello alcanzaremos el diagnóstico.

3.3.1. DIAGNÓSTICO CLINICO GENERAL

Es de suma importancia conocer el estado de salud general de un niño, pues condiciona y determina nuestro tratamiento. Los antecedentes familiares, así como también los antecedentes de la madre durante su gestación son de suma importancia.

3.2.2. DIAGNÓSTICO CLINICO

La no presencia de signos y síntomas no aseguran el buen estado de salud de la pulpa dental, en odontopediatría los síntomas suelen ser transitorios o desaparecer inmediatamente comenzando el tratamiento. Debido a lo frecuente que es la patología pulpar el odontopediatra debe ser más fino en sus capacidades para realizar el diagnóstico, después de realizar pruebas de rutina no es complicado encontrar la pieza responsable del dolor, pues no existe como en la mayoría de piezas de dentición permanente presencia de restauraciones y coronas que enmascaran el verdadero origen del dolor dental.

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Fig. 2.5 Aspecto clínico de una pieza carioda Fuente: Estrela C. Ciencia Endodóntica, 1era Ed. Brazil: 2005 Artes médicas, p. 948

3.2.2.1. Examen intraoral- pruebas de vitalidad pulpar.

Las pruebas subjetivas para estimular la salud pulpar se han tratado de diferenciar entre el dolor lacinante y el dolor de la dentina que es patológica y el dolor pulsatil de una pulpa también patológica, pero el dolor y su tipo, sea intensidad y duración, en un infante es difícil de obtener, no obstante podemos decir que la enfermedad pulpar se presentara con dolor y si este dolor es espontáneo me esta indicando que la condición de ese diente es severa. Hay que tener en cuenta también de que la pulpa sana responde con dolor ante el cambio de estado térmico pero este dolor cesa de manera rápida. Pues si este dolor persiste es posible que ya estemos hablando de una patología pulpar, cabe resaltar que en los infantes la pruebas de dolor a percusión, palpación pueden presentar resultados falsos o errados.

Las pruebas de cambios térmicos con la aplicación de frío y el calor sobre el diente sospechoso ayuda a valorar mejor el diagnóstico, asimismo emplean electrodos para verificar el verdadero estado de la pulpa. El paciente siente un hormigueo que se presenta cuando hay un estimulo al nervio dental.

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3.3.3. DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

Es valioso empezar diciendo deque el examen radiográfico es un examen auxiliar de mucha importancia del cual no podemos prescindir Cuando se estudia radiográficamente una pieza dentaria, lo consideramos en dos fragmentos las cuales son la porción coronaria y la porción radicular para asi facilitar la alteración que pueda ocurrir. La porción coronaria (constituida por esmalte, dentina y la cámara pulpar) las cuales podemos ver como alteraciones a las fracturas coronarias, las zonas radiolúcidas compatibles con caries dental, las restauraciones que pueden existir en la pieza dental. En la porción radicular que mencionaremos brevemente podemos encontrar reabsorción que puede ser patológica o fisiológica, fracturas, etc.

3.3.3.1. CARACTERISITICAS, DEFINICIONES Y NOMENCLATURA DE LA LECTURA DE PLACAS RADIOGRÁFICAS

Para nosotros realizar una interpretación de una placa radiográfica hay que tener muchas precauciones pues debemos de relacionar el diagnóstico o los datos del diagnostico clínica que tenemos para proceder a tener un diagnostico definitivo a partir de la radiología, así como también la presencia de artefactos que nos dispone de imágenes no existentes. Por ellos es importante el análisis, interpretación y descripción de las radiografías de diagnostico. Es importante mencionar que el esmalte y dentina por su grado de mineralización se identifican como imágenes raiopacas bien definidas, este grado de radiopacidad que se presenta en mayor grado en el esmalte es de vital importancia en el diagnóstico de caries interproximal.

Asociaremos comúnmente las lesiones cariosas como zonas radiolúcidas en la corona. Pues hay un proceso de desmineralización avanzada. La cortical alveolar que también se le conoce como lámina dura, que representa la parte de la pared del alveolo para nuestro interés de diagnostico esta cortical alveolar no debe presentar patología alguna o una discrepancia radiográfica fuera de lo común pues en los casos de pulpitis reversible la cortical se presentará como una línea radiopaca y uniforme.

Fig. 2.6 Radiografía periapical en dientes sin lesiones cariosas

Fig. 2.7 Examen radiográfico inicial de dientes 74 y 75 con lesiones cariosas a nivel de dentina Fuente Fig. 5 y 6: Carlos E. Ciencia Endodóntica, 1 era Ed. Brazil: 2005, Artes médicas, p. 975

Fig. 2.8 caso de caries profunda cerca a la pulpa, donde podemos observar zonas radiolúcidas a nivel de corona y cierto grado de destrucción coronal Fuente: Vij Raj, Coll James, Shelton Preston and Farooq Naila. Caries control and other viriables associated with success of primary molar vital pulp therapy, Pediatric Dentistry. 2004. 26:3: 214

3.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Para el diagnostico de la pulpitis reversible nos podemos encontrar con signos y síntomas que sean análogos a la pulpitis irreversible pues en algunas oportunidades la situación clínica no permite evidenciar el grado de afección de la pulpa es por eso que gracias al requerimiento de las pruebas de vitalidad pulpar podemos encontrar la características que nos llevaran al verdadero diagnostico de una pulpitis reversible. La sintomatología de la pulpitis reversible se comenta líneas mas arriba de este capítulo así que nos centraremos en diferenciarla en la sintomatología de la pulpitis irreversible.

En la pulpitis irreversible la presencia de afección pulpar se ca a determinar por la presencia de dolor espontáneo, que será de larga duración, severo así como también repetido, lo cual estos síntomas no se incluyen en la pulpitis reversible pues los dolores serán breves e inducidos. En el examen radiográfico también en algunos casos podemos evidenciar las reacciones periapicales o las imágenes patológicas del ápice o la lámina dura que es provocada debido a que la infección a pasado mas allá del conducto, en algunos casos también no se evidenciaran reacciones periapicales.

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Fig. 2.9 Segundo molar inferior derecho con absceso periapical agudo, este es un claro ejemplo de que no hablamos de una pulpitis reversible aunque sus síntomas sean similares en algunos casos. Fuente: Carlos E. Ciencia Endodóntica, 1era Ed. Brazil: 2005, Artes médicas, p. 981 4. INDICACIONES DE LA PULPOTOMIA

Si realización se va a limitar a pulpas sanas, el cual podríamos considerar a la pulpitis reversible, es por eso a importancia del diagnostico. Su tratamiento se realizara en dientes vitales inmaduros. Exposiciones pulpares que se han realizado durante el procedimiento operatorio. Dientes sometidos a tratamientos anteriormente de operatoria dental, sea con amalgama, resina, etc. Exposición pulpar amplia en piezas del sector anterior que han recibido un trauma o accidente. Para caries dentales muy cercanas a la pulpa.

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5. CONTRAINDICACIONES DE LA PULPOTOMIA

No se debe de tratar con pulpotomia un diente que tiene como diagnostico pulpitis irreversible y las que le sucedan a esta patología la terapia a indicar será la pulpectomía o la extracción den diente. Dientes temporales Dientes con procesos apicales identificados en la radiografía de diagnostico Dientes que presentan una movilidad fuera de la fisiológica Dientes que durante el examen clínico tienen la presencia de fístula.

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Fig 6-1. Esquema del procedimiento en pulpotomía. Fuente: Farfán Rodríguez, Mary 6. PROCEDIMIENTO La pulpotomía puede realizarse con una técnica inmediata (una sesión) y mediata ( dos sesiones). La técnica mediata consiste en la aplicación de una bolita de algodón embebida en una solución de corticoesteroide y antibiótico después de haber conseguido la hemostasia al retirar la pulpa coronal, y en una segunda cita, la colocación del material de recubrimiento y obturación final; este procedimiento se realiza con el fin de disminuir la inflamación pulpar ocasionada al cortar la pulpa. En cambio en la técnica inmediata se coloca el material de recubrimiento inmediatamente después de haber conseguido la hemostasia al retirar la pulpa coronal, esta técnica es la que se prefiere y usa más ya que se realiza en una sola sesión debido a que el material de recubrimiento puede ejercer una acción antinflamatoria

por si solo, pudiendo también aplicarse la solución de

corticoesteroide y antibiótico como un refuerzo; además al hacerse la obturación final en una sola cita evita la ruptura o desplazamiento del material obturador provisional que se coloca en la técnica mediata, previniendo así una posible infiltración bacteriana que traería como consecuencia la necrosis de la pulpa remanente.11 6.1 Técnica Inmediata 6.1.1 Enjuague con solución antiséptica Se debe realizar un enjuague de 5-10ml de gluconato de clorhexidina al 0.12% durante un 1minuto con la finalidad de reducir los niveles de microorganismos en la cavidad oral.

La concentración de 0.12% de clorhexidina es la que mayor efectividad antimicrobiana alcanza sobretodo contra estreptococos mutans, es por esto que es la más recomendada, sin embargo las concentraciones de 0.6% y 0.02% son también eficaces ; por lo tanto al reducir las concentraciones se reducen los efectos secundarios como alteración del

gusto y manchas blancas, además de reducir la sensación de sabor amargo, siendo más tolerado por los niños.20

6.1.2 Anestesia Anestesia tópica: Para aplicar la anestesia tópica se debe secar con aire la mucosa ya que la saliva evita el adecuado efecto del anestésico tópico, luego se procede a aislar con gasa o rollitos de algodón. El anestésico tópico puede ser en gel, pomada, solución o spray. Se puede utilizar benzocaína al 20%, lidocaína al 5% o prilocaína al 5% que se aplica con una torunda de algodón o aplicador, frotando la mucosa durante 30 segundos (Fig 6-2). Las presentaciones en spray y líquidos no se deben aplicar directamente debido a que pueden alcanzar otras zonas que no se desean anestesiar.21

Fig 6-2. Aplicación de anestésico tópico Fuente: Miguel F.Contreras, Sandra Sáez, Luis J.Bellet. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168-174. Lenguaje: Spanish. [Citado 07 abril 2011]: [Aprox 7p]. [Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-4-2007-006.pdf]. Anestesia Local:

La anestesia local en niños es similar a la de los

adultos,

teniendo

cuenta

algunas

variaciones

debido

las

características anatómicas de los niños; además se debe tener en cuenta la preparación psicológica del niño, ya que al aplicar la anestesia el niño debe cooperar con el odontólogo para así evitar cualquier complicación. Para anestesiar los incisivos y caninos superiores e inferiores y los molares superiores se utiliza la técnica infiltrativa, en la cual se inserta la aguja por vestibular, a unos 10mm de la encía libre para alcanzar el nivel

de los ápices radiculares. La solución anestésica debe ser insertada lentamente para evitar alguna sensación dolorosa (Fig 6-3). Para anestesiar los molares inferiores se utilizará la técnica por bloqueo, insertando

aguja

entre

cresta

oblicua

interna

rafe

pterigomandibular hasta tocar el hueso, posicionando la jeringa carpule entre los 2 molares deciduos del lado opuesto que se va anestesiar hasta depositar la mitad del tubo de anestesia, luego se retira un poco la aguja y se cambia la dirección hacia el lado opuesto depositando el resto de anestesia. Se debe tener en cuenta la edad del paciente, pues la altura del foramen mandibular varía con la edad; si es menor a 6 años la língula de la mandíbula se sitúa por debajo del plano oclusal; si tiene entre 6 y 10 años, la língula se encuentra en el plano oclusal de la primera molar permanente; si tiene entre 10 y 16 años, la língula está a 5mm del plano oclusal y en mayores de 16 años, se encuentra a 10 mm. Otra técnica que se utiliza es intraligamentar que se aplica cuando la técnica infiltrativa o por bloqueo han fallado, logrando una anestesia mas rápida y eficaz. Para la anestesia local se deben utilizar de preferencia agujas cortas de 20mm o también extracortas de 10mm, si es necesario para el bloqueo se pueden utilizar largas de 32mm. El anestesico a utilizar puede ser Lidocaina 2%, prilocaína 3%, mepivacaína 2% o articaína 4%, con o sin vasoconstrictor dependiendo el grado de anestesia que se quiera alcanzar. 11 Fig 6-3: Anestesia local infiltrativa Miguel F.Contreras, Sandra Sáez, Luis J.Bellet. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168174. Lenguaje: Spanish. [Citado 07 abril 2011]: [Aprox 7p]. [Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/d en-4-2007-006.pdf].

6.1.3 Aislamiento del campo operatorio Aislamiento absoluto Este tipo de aislamiento es el más eficiente ya que aísla completamente los dientes del medio bucal , manteniéndolos secos y favoreciendo la asepsia en el campo operatorio (Fig 6-4) . La colocación del dique de goma debe ser explicada previamente al niño mediante un lenguaje pediátrico y utilizando la técnica decir, mostrar hacer ( Fig 6-5 y Fig 6-6 ). Se debe explicar al niño los instrumentos que se van a usar, las ventajas y los beneficios de estos instrumentos, lo que va sentir cuando se los coloquemos y recordarles que en cualquier momento se puede retirar el dique si es necesario; es muy importante que se les explique esto ya que los niños tienen dificultad en distinguir entre el dolor y disconfort y los niños más pequeños pueden referir dolor cuando sienten inseguridad e incertidumbre. Si se explica a los niños los pasos a realizar antes de ejecutarlos, la aceptación por parte del paciente es mayor. En relación al tiempo de colocación del dique de goma la mayoría de autores dicen que no debe superar el minuto, y si los odontólogos se familiarizan con esta técnica pueden lograr colocar el dique más rápido y que el procedimiento sea más aceptado. Se ha demostrado que el tiempo total de trabajo del dique de goma es menor que el uso de rollos de algodón en el aislamiento relativo. Además el tiempo empleado para retirar el dique de goma no debe superar los 10 segundos. 22

Fig 6-4. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 583

Fig 6- 5 y Fig 6- 6. Técnica decir, mostrar, hacer. Fuente: Cristina Sanclemente, Francisco Guinot, Vladimir Martínez Gómez, Luís J.Bellet. Dique de goma en odontopediatría: comodidad del paciente. DENTUM. 2005; 5(4): 136-139. Lenguaje: Spanish. [Citado 07 abril 2011]: [Aprox 4 p]. [Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2005_4/den-4-2005005.pdf]. Ventajas del aislamiento absoluto •

Acceso directo a la pieza dental a intervenir

•

Campo operatorio más aséptico

•

Ausencia de humedad

•

El dique de goma genera un efecto contrastante proporcionando mejor visibilidad al odontólogo.

•

Protección del paciente de una posible aspiración o deglución de los instrumentos o materiales usados en el acto operatorio. Esto es muy importante en niños pues presentan menos disposición

para

colaborar,

pueden

realizar

movimientos

defensivos no controlables o pueden tener reflejos involuntarios como tos o deglución.22 •

Represión de movimientos de lengua o carrillos.

•

Campo adecuado para las propiedades de los materiales restauradores.

•

Protege a los tejidos blandos de materiales irritantes o peligrosos.

•

Evita los sabores desagradables.

•

Disminuye el nivel de estrés y cansancio, y brinda más seguridad al odontólogo durante el tratamiento.

•

Reduce la ansiedad del niño durante el tratamiento y aumenta la colaboración por parte del paciente. Se han realizado varios estudios que demuestran que el uso del dique de goma disminuye la ansiedad y aumenta la comodidad del niño durante el acto operatorio; los pacientes se relajan, se sienten protegidos ante un posible contacto con los instrumentos, se reduce el miedo frente al spray de agua y al contacto con materiales desconocidos para el niño. Con el uso del dique de goma se ha obtenido que un 89% de niños se sienten más relajados durante el tratamiento, incluso el 19% llega a dormirse

23 , 24

Dificultades para el aislamiento absoluto: •

Pacientes de corta edad

•

Pacientes que presenten alergia al látex

•

Pacientes asmáticos o respiradores bucales.

•

Malposición dentaria en la arcada

•

Pacientes especiales que puedan tener movimientos involuntarios que dificulten mantener el aislamiento.

Técnicas para el aislamiento absoluto •

Colocación del dique de goma, luego el clamp y por último el arco.

•

Colocación del conjunto dique y clamp y luego estabilización con el arco.

•

Colocación del conjunto dique, clamp y arco de una sola vez.

•

Colocación del conjunto arco y dique, y luego estabilización con el clamp. 26

Después de haber realizado el asilamiento absoluto se hace la antisepsia del campo operatorio utilizando gluconato de clorhexidina al 1%. ( Fig 67).11

Fig 6-7 . Antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%. Fuente: En Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 583

Aislamiento relativo Se utiliza cuando no se puede realizar el aislamiento absoluto. En esta técnica se usan rollos de algodón y eyectores de saliva. Para aislar la arcada superior los rollos de algodón se pueden mantener por la presión de labio y carrillos. En la zona anterior se debe tomar en cuenta el frenillo labial, es por eso que se colocan los rollos por vestibular uno al lado derecho y otro al lado izquierdo del frenillo o se puede cortar los rollos de algodón en forma de “V” para compensar la presencia de este.(Fig 6-8, Fig 6-9 y Fig 6-10) . Se debe utilizar hilo dental para amarrar los rollos de algodón debido a que si estos son sacados de su sitio no exista la posibilidad de que el niño pueda aspirarlos accidentalmente. El aislamiento de la arcada inferior es distinto debido a que las glándulas submandibulares son las que más cantidad de saliva producen; por lo tanto se colocaran dos rollos de algodón, uno sobre otro en la zona lingual; para evitar que se desplacen se puede utilizar prendedores de rollos de algodón. Los prendedores de rollos de algodón presentan un asta vestibular y un asta lingual; siendo el dispositivo que se emplea para esta utilidad el automaton de Gardner que puede tener pinzas o alfileres

para la retención de los rollos de algodón; sin embargo tiene la desventaja que al necesitar cambiarlos se deberá sacar el prendedor y realizar el cambio de los 2 rollos

simultáneamente incrementando el riesgo de

contaminación salival (Fig 6-11, Fig 6-12 y Fig 6-13). Es por eso que se recomienda el uso de prendedor de rollos de algodón que solo retiene los rollos de la cara lingual permitiendo realizar los cambios de rollos uno a la vez, disminuyendo así el riesgo de contaminación salival. ( Fig 6-14 y Fig 6-15).

Fig 6-8. Aislamiento relativo del sector anterosuperior utilizando rollos de algodón separados por el frenillo labial. Fuente: Correa M. Odontopediatría en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 405

Fig 6-9. Corte del rollo de algodón

Fig 6-10. Uso del rollo de

en forma de V para compensar

algodón en forma de V.

la presencia del frenillo.

Fig 6-11. Automaton de Gardner con alfileres para la retención de los rollos de algodón

Fig 6-12. Automaton de Gardner con pinzas para la retención de los rollos de algodón

Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatría en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 405

Fig 6-13. Aislamiento relativo con prendedores de rollos de algodón. Fuente: Bordoni N, Escobar A, Castillo R Odontología Pediatrica: La salud bucal del niño y el adolescente en el mundo actual. 1era ed. Buenos Aires: Médica Panamericana. 2010. p. 364

Fig 6-14. Prendedor de rollo de algodón.

Fig 6-15. Prendedor reteniendo 2 rollos de algodón por lingual y y uso de eyector de saliva.

Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatría en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 406 Para disminuir el riesgo de contaminación de saliva, aparte del uso de prendedores de rollos de algodón se pueden utilizar eyectores de saliva tradicionales u otros accesorios que cumplan esta función: -

Dispositivo en forma de espiral que se coloca en la cánula del eyector de saliva que tiene la ventaja de poder retener los rollos de algodón, alejar la lengua del niño y succionar la saliva simultáneamente, ya que presenta agujeros en la parte inferior.

( Fig 6-16).

Dispositivo de plastico que tiene la función de retener los rollos de algodón, alejar la lengua del niño

presenta una pequeña

manguerita que succiona la saliva. ( Fig 6-17). -

Dispositivo retractor de carrillos que posee dos cánulas acopladas para la succión de saliva ( Fig 6-18).

- Otros dispositivos que retienen los rollos de algodón y alejan la lengua pero no succionan saliva: abrebocas y prendedores de rollos de algodón. 26

Fig 6-16. Dispositivo en forma de

Fig 6-17. Dispositivo de plástico

espiral que retiene los rollos de

que retiene los rollos de algodón,

algodón, aleja la lengua y succiona

Aleja la lengua y succiona saliva.

saliva. Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatría en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 407

Fig 6-18. Retractor de carrillos con cánulas acopladas. Fuente: Fuente: Correa M. Odontopediatría en la primera infancia. 1ra ed. Sao Paulo: Santos editora; 2009. p. 408

6.1.4 Acceso y remoción de pulpa coronal Primero se debe eliminar el tejido cariado de las paredes cavitarias y cúspides socavadas, luego de la pared pulpar utilizando fresas redondas y curetas de dentina. Tener en cuenta que todo el tejido cariado debe ser eliminado antes de entrar a la cámara pulpar (Fig 619). Luego se apertura y remueve la dentina remanente del techo con fresa redonda pequeña de turbina de alta velocidad con refrigeración y estéril.27 (Fig 6-20) Fig 6-19. Eliminación de tejido cariado. Fuente: Miguel F.Contreras, Sandra Sáez, Luis J.Bellet. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM. 2007;7(4): 168-174. Lenguaje: Spanish. [Citado 07 abril 2011]: [Aprox 7p]. [Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007 _4/den-4-2007-006.pdf].

Al poder tener acceso al aspecto macroscópico de la pulpa coronal tendremos un elemento importante y determinante para diagnosticar el estado de la pulpa. La indicación de la pulpotomía se hará después del examen clínico directo, donde el tiempo de sangría de los muñones pulpares es corto, debe durar de 2 a 3 minutos. Si se presenta una hemorragia profusa, el color de la sangre es oscura y no arterial; y si es pegajosa en lugar de tener resistencia al corte, entonces se procederá a la extirpación total de la pulpa.28 ( Fig 6-21 ).

Fig 6-20. Remoción del techo de la cámara pulpar con fresa redonda pequeña Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 584

Fig 6-21. Aspecto macroscópico de la cámara pulpar Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 592 En algunas ocasiones si no se ha alcanzado una buena anestesia infiltrativa o por bloqueo, se puede utilizar la anestesia intrapulpar. Este tipo de anestesia no es recomendada en algunos casos ya que puede lesionar a la pulpa remanente debido a la presión que se ejerce o no se recomienda porque pueda ocurrir contaminación bacteriana, además puede causar intenso dolor inicialmente ocasionando alguna reacción en el niño. Sin embargo si es necesario su uso se debe tener en cuenta la profundidad de la penetración de la aguja y se debe controlar la presión al aplicar la solución anestésica. Se sugiere el uso de anestesia sin vasoconstrictor en estos casos. 11

El desgaste compensatorio de la cámara pulpar se puede realizar con fresa endo Z, que es la más recomendada; o se puede utilizar una fresa de tungsteno o una fresa de diamante de alta velocidad con refrigeración, colocando la fresa dentro de la cámara pulpar contra el techo, girándola e impulsándola hacia fuera (Fig 6-22). Para hacer la remoción de la pulpa cameral, se debe eliminar todo el tejido pulpar hasta la entrada de los conductor radiculares teniendo en cuenta que este procedimiento debe causar el menor trauma operatorio posible. Existen varias maneras de remover la pulpa cameral: Curetas de dentina grandes y afiladas: es el instrumento más recomendado ya que causa el menos trauma operatorio, además evitan el acúmulo de virutas de dentina en la pulpa que pueden llegar a causar inflamación y calcificación distrófica. ( Fig 6-23) Fresa redonda de diamante de alta velocidad: es refomentadada porque causa bajo trauma a los tejidos, pero se puede acumular virutas de dentina en el procedimiento. Fresa de tungsteno redonda de baja velocidad: no es recomendada ya que hay posibilidad que la pulpa se enrolle y se pueda fraccionar o jalar a nivel radicular. Se debe tener en cuenta que cuando se realice la remoción del tejido pulpar debe haber una irrigación constante

y abundante con suero

fisiológico para controlar el sangrado y evitar el alojamiento de las virutas de dentina dentro del tejido pulpar; y debe aspirarse la solución con cánula, la cual no debe tocar el tejido pulpar para no lesionarlo mecánicamente (Fig 6-24). Si no se ha utilizado aislamiento absoluto, la cadena antiséptica se ha roto por lo que se debe utilizar como solución irrigadora hipoclorito de sodio al 0.5% o al 1%, ya que tienen actividad antimicrobiana, además de no dañar a los tejidos. secado con papel absorbente esterilizado.

Luego se realiza el

Es muy importante que no se forme un coágulo de sangre espeso sobre el remanente radicular ya que podría actuar como una barrera entre el material de recubrimiento y el tejido pulpar impidiendo que haya contacto;

este coagulo puede reducir la formación de tejido mineralizado hasta en un 54%, además la fibrina presente en el coagulo va causar un efecto sobre los polimorfonucleares incrementando la reacción inflamatoria que se produce al cortar la pulpa , de esta manera se no va generar el proceso reparativo adecuado. La hemostasia no se debe conseguir presionando con bolitas de algodón, sino con abundante irrigación para evitar la formación de un coagulo espeso, luego se procede a secar con papel absorvente esterilizado. 11

Fig 6-22. Desgaste compensatorio fresa endo Z

Fig 6-23. Remoción de la

Con

pulpa de la cámara pulpar

Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 584

Fig 6-24. Irrigación de la cámara pulpar. Fuente: Becerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 585 6.1.5

Colocación del material de recubrimiento

Existen varios materiales de recubrimiento que se pueden utilizar en pulpotomía como: formocresol, hidróxido de calcio, MTA, etc; cada material presenta ventajas, desventajas, formas de preparación y colocación distintas que van a ser explicadas más adelante. Después de colocar el material de recubrimiento sobre los remantantes pulpares se procede a obturar la cámara pulpar que puede ser con: - IRM o Ionómero de vidrio modificado con resina: si se va colocar una corona metálica como restauración definitiva. - OZE: si se va colocar una corona metálica de acero o se va hacer una restauración con amalgama. - OZE + Ionómero de vidrio : si se va restaurar con un composite. Finalmente se realiza la restauración final del diente que puede ser con una corona metálica de acero, que es lo más recomendable; con amalgama o un composite. ( Fig 6-25 ).

Fig 6-25: Restauración final con amalgama de plata. Fuente: Bezerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594

Fig 7-1: Esquema de formocresol utilizado en pulpotomía. Fuente: Requena Calla Silvana

7.1.1 FORMOCRESOL 7.1.1.1

ANTECEDENTES

El uso del formocresol, en los tratamientos de pulpa dental en dientes temporales, se ha venido realizando desde los últimos 75 años, con la fórmula establecida por Buckley donde se encuentra diluido al 1:5. 29 El formocresol fue introducido para el tratamiento pulpar por Buckley en 1904, el cual argumentaba que si se mezclaba en partes iguales formol con tricresol,

esta

combinación

reaccionaría

químicamente

con

los

productos

intermedios y finales de la inflamación pulpar formando un nuevo compuesto incoloro y de naturaleza inocua.30 Sweet en 1920 preconizó el uso del formocresol en tratamientos pulpares, llamando a la técnica “pulpotomía medicamentosa”, la cual consistía en desvitalizar la pulpa dental del diente afectado por medio de la aplicación de formocresol, procediéndose luego a realizar la pulpotomía. Es en 1958, cuando modifica su técnica, llamándola ahora “pulpotomía terapéutica”, la cual consistía en colocar torundas de algodón impregnadas con fosfato de zinc sobre los muñones radiculares (primera cita). A los 7 días se eliminaba este relleno, se colocaba como sub-base zinquenol más una gota de formocresol, cemento de fosfato de zinc y se obturaba con amalgama (segunda cita). Mansuhkani y Massler en 1959, realizaron estudios histológicos del efecto del formocresol en la pulpa dental, diferenciando luego de un período de 7-14 días tres zonas bien definidas; una zona acidófila de fijación, una zona pálida con presencia de atrofia y una zona de inflamación extendida apicalmente hacia la pulpa normal. 31 Estudios realizados el mismo año por Emmerson, Myamoto, Sweet y Bhatia, sostuvieron que los efectos causados por el formocresol sobre la pulpa dental dependían del tiempo en que ambos entraban en contacto; una exposición de 5 minutos producía una fijación superficial del tejido normal, mientras que una aplicación sellada por tres días producía degeneración cálcica.

Myers (1972) realizó un estudio clínico del tratamiento con formocresol en dientes permanentes, evaluándose 66 casos donde el 85% de dientes tratados presentó la desaparición o disminución notable de la rarefacción periapical. Trask (1972), obtuvo éxito en el tratamiento de 43 dientes permanentes usando formocresol, selló una pequeña torunda de algodón con formocresol en la cámara pulpar por medio de una restauración con amalgama. Se hizo una observación post-tratamiento de 14-33 meses, obteniendo resultados asintomáticos. Tobon y Cordova (1973), realizaron un estudio utilizando 200 dientes permanentes vitales con exposición por caries, removieron la dentina cariada y colocaron una torunda de algodón humedecida con formocresol, luego un aislante (gutapercha) y se selló provisionalmente la cavidad con óxido de zinc eugenol más acetato. A las 48 horas se retiró todo y se colocó cemento de óxido de zinc eugenol. Se hicieron controles clínicos y radiográficos post-tratamiento a los 6, 12 y 18 meses. El formocresol empleado en esta técnica se encontró diluido, con lo cual se disminuyo la concentración de formaldehido. Los hallazgos histológicos de este estudio revelan que una solución disminuida de formocresol provoca una suave irritación del tejido pulpar y estimula la formación de dentina terciaria. 32 Hishino (1974), concluye que el uso del formocresol es concebible en dientes permanentes con desarrollo incompleto del foramen apical. Morawa (1975), luego de 5 años de observación utilizando formocresol diluido en 1:5, evidenció que esta droga desarrolla inicialmente un efecto citostático pero pasajero que no impedía la rápida regeneración de los tejidos. Tobon y Cordova (1976), realizaron un estudio donde se empleo el formocresol de la fórmula de Buckley diluido en 1:5, aplicado mediante una torunda de algodón en un tiempo aproximado de 5 minutos. Los resultados demostraron que la técnica empleada permite conservar normal (clínica y radiográficamente) la pulpa dental, la zona de la furcación radicular, el periodonto y el hueso alveolar.

7.1.1.2

COMPOSICIÓN

La composición del formocresol consta, básicamente, de dos componentes activos, los cuales a su vez poseen distintas acciones cuando entran en contacto con la pulpa dental; estos componentes son: a. Formaldehido: es un metabolito normal, que actúa como fijador clásico evitando la autólisis del tejido pulpar por su unión con proteínas (reaccionando con aminas libres). Su reacción más común es aquella que se da con el grupo de los aminoácidos, siendo estas reacciones reversibles y sus productos inestables. No es considerado un material tóxico a bajos niveles.

b. Cresol: es representado por el metil-fenol, cuando entra en contacto con el tejido pulpar se encarga de disolver la membrana, desnaturalizar las proteínas expuestas, disminuir el poder irritante del formaldehido y actúa adicionalmente como antiséptico.11 La composición química del formocresol utilizado convencionalmente en los tratamientos pulpares de dientes temporales sigue la propuesta establecida por Buckley, la cual consiste en una mezcla de:33 a. Formaldehido (19%) b. Cresol (35%) c. Agua Con una dilución de 1:5 en tres partes de glicerina (vehículo) y una de agua. Dentro de sus componentes, el formaldehido y el cresol poseen los principios activos, la glicerina es utilizada como vehículo y emulsificador para evitar la polimerización del formaldehido y contrarrestar su efecto irritante. Sin embargo, se describe en otras publicaciones otra fórmula, la cual contiene:34 a. Formaldehido (19%)

b. Tricresol (35%) c. Glicerol (15%) d. Agua El formaldehído es un gas extremadamente volátil, con un punto de ebullición menor que el agua y por lo tanto puede cambiar la acción el producto cuando el envase del producto se deja abierto. 7.1.1.3

USO DEL FORMOCRESOL

a. Efectos sobre la pulpa dental Una vez vistos los componentes del formocresol, podemos ver cuáles son sus efectos sobre la pulpa dental en su aplicación en los tratamientos de pulpotomía en dientes deciduos. La principal acción y motivo por el cual se sigue usando el formocresol en la actualidad, a pesar de ser uno de los primeros materiales en usarse en tratamientos pulpares de dientes temporales, es su efecto como controlador de la hemorragia pulpar luego de haberse expuesto los cuernos pulpares y la posterior eliminación del techo cameral. Sobre su efecto en la pulpa dental se han realizado numerosos estudios, siendo uno de los más importantes el que efectuó Mansuhkani y Massler (1959), donde se utilizaron 43 dientes temporales y permanentes para estudiar, a nivel histológico, la acción del formocresol en un período de 7-14 días. Durante ese estudio se evidenciaron 3 zonas distintas:

1. Una zona acidófila de fijación. 2. Una zona pálida con disminución de fibras (atrofia). 3. Una zona de inflamación que iba hasta el ápice. Luego de una exposición de 60 días con formocresol la pulpa fue progresivamente fijada.

Otro estudio realizado por Emmerson y colaboradores, en 20 dientes deciduos, sobre la acción del formocresol en pulpa de piezas dentarias asintomáticas por un período de 8 semanas, reveló que la pulpa primaria variaba desde una fijación superficial (5 minutos-3 días de contacto) hasta una degeneración cálcica completa (más de 3 días).31 La

observación

histológica,

numerosos

estudios

microscópicos,

evidencian la persistencia de un proceso inflamatorio por debajo del tejido pulpa, que entró en contacto con la droga, y la ausencia de signos de reparación, lo cual señalaría la formocresol como un material no biológico. 35 Asimismo, se le atribuye a la acción irritante del formocresol la aparición de una reabsorción interna la cual puede ocultar una inflamación pulpar radicular crónica. 35 A las zonas encontradas por Emmerson y colaboradores, algunos autores le añaden la cuarta zona que es considerada como un tejido normal. 7.1.1.4

TÉCNICA DE APLICACIÓN

a. Procedimiento de aplicación El manejo del formocresol en el tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos requiere una serie de pasos que se han venido empleando de manera convencional hasta la actualidad, los cuales giran básicamente entorno a la técnica propuesta por Buckley y modificada por Sweet, aunque luego se propusieron más modificaciones sobre la de Sweet, para facilitar la técnica de aplicación y reducir el número de sesiones necesarias para finalizar el tratamiento de pulpotomía. La técnica de pulpotomía usando formocresol consta, principalmente, de los siguientes pasos: 30 1. Radiografía preoperatoria (Fig 7-2).

Fig 7-2. Radiografía preoperatoria de la pieza dentaria a tratar Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

2. Administración de anestesia tópica (Fig 7-3) y local (Fig 7-4).

Fig 7-3. Anestesia tópica

Fig 7-4. Anestesia local

Fuente: Contreras MF, Sáez S, Bellet LJ. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011]; 7(4): 170-171. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-42007-006.pdf 3. Aislamiento absoluto del campo operatorio mediante dique de goma (Fig 7-5)

Fig 7-5. Aislamiento absoluto de la pieza a tratar Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.583

4. Eliminación de la dentina cariada mediante una fresa redonda de carburo pequeña de alta velocidad, luego se remueven los restos con una cureta para dentina estéril de parte activa de mediano tamaño (Fig 7-6a y Fig 7-6b).

Fig 7-6a. Eliminación de la dentina cariada usando una fresa redonda de alta velocidad

Fig 7-6b. Fresa redonda de carburo de alta velocidad

Fuente Fig 7-6a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf Fuente Fig 7-6b: Barrancos MJ. Instrumental. Operatoria dental. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;2006. p.142

5. Cuando se expone el cuerno pulpar, eliminación del techo de la cámara pulpar mediante una fresa redonda pequeña de alta velocidad y abundante irrigación con agua (Fig 7-7).

Fig 7-7. Eliminación del techo cameral usando una fresa redonda pequeña

Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592

6. Extracción de la pulpa coronal, de preferencia con una cureta para dentina estéril de parte activa de mediano tamaño (distinta a la usada en la eliminación de caries), evitar la perforación del suelo pulpar (Fig 7-8).

Fig 7-8. Extracción de la pulpa dental con una cureta para dentina Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p.592 7. Limpieza y remoción de los residuos con agua y/o suero fisiológico (Fig 7-9).

Fig 7-9. Limpieza y remoción de residuos con abundante irrigación Fuente: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 585

8. Control del sangrado (el cual debe ser de color rojo brillante) mediante la aplicación de bolitas de algodón estériles (Fig 7-10).

Fig 7-10. Control de la hemorragia Fuente: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

9. Colocación en los muñones radiculares de una torunda de algodón estéril ligeramente humedecida en formocresol (diluido a 1:5) durante 3 a 5 minutos (Fig 7-9).

Fig 7-9. Colocación de torunda humedecida con formocresol sobre muñones pulpares

Fuente: Contreras MF, Sáez S, Bellet LJ. Pulpotomía con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM [internet]. 2007 [Citado 01 mayo 2011];

7(4): 172. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-4-2007006.pdf 10. Retiro de la bolita de algodón, la hemorragia se debe haber detenido. 11.Comprobación de la fijación tisular, los muñones radiculares deben presentar un cambio de color rojo brillante a parduzco (Fig 7-11).

Fig 7-11. Fijación tisular Fuente: Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006. p. 33

12.Sellado definitivo de la cámara pulpar con cemento de óxido de zinc eugenol (Fig 7-12a). Radiografía postoperatoria (Fig 7-12b).

Fig 7-12a. Sellado definitivo con cemento de óxido de zinc eugenol

Fig 7-12b. Radiografía postoperatoria

Fuente Fig 7-12a y Fig 7-12b: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

13.Siguiente cita: Reconstrucción de la pieza dentaria con ionómero de vidrio modificado con resina. 14.Siguiente cita: Tallado de las paredes externas del diente, radiografía de control después de la adaptación de la corona de acero.

15.Restauración con una corona de acero inoxidable (la cementación de preferencia con cemento de ionómero de vidrio autopolimerizable) (Fig 716a). Radiografía periapical de control después de la cementación de la corona metálica (Fig 7-16b).

Fig 7-16a. Cementación de corona metálica

Fig 7-16b. Radiografía periapical de control

Fuente Fig 7-16a: Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en molares primarios: Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido mineral agregado. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) [internet]. 2008 [citado 31 Mar 2011]; 23 (54/55):15. Disponible en http://www.odon.uba.ar/revista/2008vol23num5455/docs/biondi.pdf

Fuente Fig 7-16b: Bezerra LA. Pulpotomía en dientes temporales y permanentes jóvenes. En: Gabriel Santa Cruz, editor. Tratado de odontopediatría. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 602

b. Evaluación radiográfica

En estudios realizados sobre el uso de formocresol en tratamiento de pulpotomía en piezas temporales, no se observaron presencias de imágenes radiográficas de reabsorción radicular externa ni interna patológica.

Sin embargo, se puede evidenciar en otros estudios que la pieza dentaria tratada puede sufrir una reabsorción interna (Fig 7-17a y Fig 7-17b), después de tres meses del tratamiento, la cual se estabiliza a los 12 meses de efectuada la operación.35 En otro estudio se observó que se produjo reabsorción interna en una pieza dentaria a los tres, seis y nueve meses posteriores al tratamiento. 37

Fig 7-17a y 7-17b. Presencia de IR interradicular y reabsorción radicular interna Fuente: Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006. p. 45

7.1.1.5

DESVENTAJAS

a. Efectos sistémicos Se ha demostrado en numerosos estudios que la distribución sistémica del formocresol es proveniente del lugar donde se utilizó, es decir, del sitio de la pulpotomía; y que la cantidad de formocresol circulante aumenta según la cantidad de piezas dentarias tratadas, afectando principalmente órganos de suma importancia tales como el hígado y el riñón.

b. Efectos cancerígenos y mutagénicos

Con respecto a este tema, un estudio nos revela que la exposición de las células al formaldehido conduce al daño del ADN, siendo muy común las aberraciones de los micronúcleos y también a nivel cromosomal. 38 De igual manera, investigaciones de laboratorio sobre los selladores de conductos radiculares que contienen formaldehido (utilizado en procedimientos de endodoncia) han demostrado citotoxicidad.37 Las investigaciones más recientes ponen de manifiesto que el desarrollo de enlaces cruzados en el ADN de tejidos nasales de ratas y el tracto respiratorio superior de primates está asociado sólo con la exposición a altas dosis de formaldehido. 37 Desde junio del 2004, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer ha reclasificación el formaldehído como un cancerígeno humano conocido. Recientemente, el formaldehído se encuentra fuertemente asociado con la leucemia, mientras que generalmente es aceptado como una causa directa de cáncer nasofaríngeo.39 7.1.1.6

FORMOCRESOL EN LA ACTUALIDAD

A pesar de la numerosa cantidad de artículos publicados que apoyan la mutagenicidad, carcinogenicidad y toxicidad del formaldehido, el formocresol todavía es utilizado hoy en día por una cifra alarmante de profesionales de salud; entre los que se encuentran los odontólogos pues el formocresol es ampliamente aceptado y continúa en vigencia como material para tratamientos de pulpotomías en dientes temporales. 38 Actualmente,

uso

formocresol

recomendado

por

Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Pediatría Odontologíca.38 Se han realizado numerosas investigaciones para encontrar un sustituyente al uso del formocresol, encontrándose diversos materiales tales como el glutaraldehido, el hidróxido de calcio, el mineral de trióxido agregado (MTA), los

vidrios bioactivos, la pasta guedes, entre otros; constituyendo una alternativa al tratamiento convencional con el uso del formocresol.

Fig. 7 – 15 Mapa conceptual del glutaraldehído: características, toxicidad, usos; principalmente en pulpotomía. Fuente: Caldas Cueva Victoria 7.1.2 GLUTARALDEHIDO 7.1.2.1 Estructura química El Glutaraldehído es un compuesto dialdehído de cinco carbonos altamente reactivo el cual se ha aislado en forma de aceite y se almacena como una solución acuosa. Su almacenamiento forma más mezclas de hidratos, piranos y polímeros. 40

7.1.2.2 Características El glutaraldehido desde el punto de vista químico es un producto muy reactivo que polimeriza en agua. Las soluciones acuosas relativamente

ácidas son ligeramente estables, lo cual

puede incrementarse con el incremento de productos específicos como metanol. En medio alcalino, la reactividad es más alta, y llegar a ser violenta a pH elevados. En este medio, a temperatura ambiente, reacciona rápidamente con los restos amino de las proteínas, desnaturalizándolas, razón por la cual se utiliza como antisépticos.41 Entre sus propiedades físico – químicas se encuentran 40  Número de registro CAS: 111- 30 – 8  Peso molecular: 100,13  En el ambiente: aceite soluble en agua  Punto de fusión: - 14 ° C  Punto de ebullición: 187° a una presión de 760 mmHg

 Densidad: 0.72 (agua: 1)  Índice de refracción: 1,43300 (a 25 ° C, 589 nm)  Olor: picante  Solubilidad: Soluble en todas las proporciones en agua y etanol, también en benceno.  Condiciones de almacenamiento: La estabilidad del glutaraldehído se disminuye

cuando

temperatura

del

éter

aumentan.

7.1.2.3 Clasificación y valores límite De acuerdo al Real Decreto 363/1995 por el que se aprueba el Reglamento sobre notificación de sustancias nuevas y clasificación, envasado y etiquetado de substancias peligrosas, el glutaraldehído es considerado como una sustancia tóxica (T), nociva para el medio ambiente (N), y tiene asociadas las frases R 23/25-3442/43-50 que indican que es un producto tóxico por inhalación y por ingestión, provoca quemaduras, posibilidad de sensibilización por inhalación y por contacto con la piel y además es muy tóxico para los organismos acuáticos. Dicha clasificación de riesgo que se le asigna al glutaraldehído varía cuando está en disolución en función de su concentración. La clasificación y frases de riesgo están asociadas a las disoluciones de los diferentes niveles de concentración los cuales son más usados en el ambiente hospitalario, y se describen a continuación: Disolución de concentración comprendida entre 2% = C < 25%: Clasificada como sustancia nociva Xn, y se le asocia las frases de riesgo R 20/ 2237/38-42/43 lo cual indica que es nocivo por inhalación y por ingestión, irrita las vías respiratorias y la posibilidad de sensibilización por inhalación y contacto con la piel. Disolución de concentración comprendida entre 1% = C < 2%:

Clasificada como sustancia nociva Xn, y se le asocia las frases R 36/37/38-42/43 que indica irritación de ojos, vías respiratorias y piel y posibilidad de sensibilización por inhalación y en contacto con la piel.

Disolución de concentración comprendida entre 0,5% = 1%: Clasificada como sustancia irritante Xi, y tiene asociadas las frases R 36/37/38-43 que indican irritante de ojos vías respiratorias y piel y posibilidad de sensibilización en contacto con la piel. Los límites de exposición profesional de agentes químicos dan al glutaraldehído un valor límite ambiental de 0.05 ppm para exposiciones cortas (15minutos), este valor fue propuesto en el año 1999 en España por Los límites de exposición profesional (LEP). El valor límite ambiental propuesto en 1998 por la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), para el glutaraldehído es de C (valor techo) 0,05 ppm con la propuesta de notación SEN (sustancia sensibilizante por contacto de la piel o inhalación) y A4 (no clasificable como cancerígeno humano). La clasificación como valor techo implica que dicha concentración no debe ser superada en ningún momento del uso profesional. En la práctica se admite que dicha concentración no debe sobrepasar en promedio en periodos de 15 minutos, lo cual hace que este valor límite sea igual al anterior.

7.1.2.4 Toxicidad Los casos de toxicidad que se han reportado con mayor frecuencia se asocian con la desinfección o los procedimientos de esterilización realizada por personal del hospital o su uso en ciencias de la salud. Ya sea por inhalación o contacto con la piel puede causar irritación de la piel y/o las membranas mucosas. La dermatitis por contacto, irritación de los ojos, y /o decoloración de la piel se observan con frecuencia en las exposiciones ocupacionales, las exposiciones más severas pueden causar rinitis, incrustación de las membranas mucosas y ulceración. La exposición al glutaraldehído podría causar problemas en las vías respiratorias o irritación de la piel, y está asociado con datos que indican el potencial de glutaraldehído para inducir daño en el ADN, produciendo mutagenicidad, así como de proliferaciónde células.

La exposición humana a glutaraldehído debe ser minimizado por el uso de protección: ropa, respiradores, y una ventilación adecuada. 40 La toxicidad en pulpotomía no es muy diferente con la que ocurre con el formocresol sobre todo porque se emplea al 2% dado que cuando el formocresol se utiliza

diluido

1:5

las

diferencias

con

glutaraldehido

reducen

considerablemente.42 En la naturaleza es tóxico sobre todo para los peces, por lo que se debe de evitar su descarga en el mar.43 7.1.2.5 Usos 7.1.2.5.1 En general Mayormente usado como desinfectante y como agente esterilizador en medicina y odontología, también usado en embalsamado y conservación, en las industrias de papel y curtido.43 El glutaraladehido se utiliza para producir desinfección de alto nivel en endoscopios, los cuales tienen partes ópticas delicadas y partes de goma, instrumental quirúrgico, y para esterilizar el material de atención para pacientes con VIH y VHB. También se ha utilizado con éxito en el tratamiento de varios desórdenes de la piel, incluyendo epidermólisis ampollosa, hiperhidrosis, el herpes zoster, herpes simple, dishidrosis, onicomicosis, y las verrugas. 7.1.2.5.2 En odontología El uso del glutaraldehído en odontología no solamente se remite a la esterilización, desinfección de instrumental o productos biológicos, sino también para evitar la propagación de infección dental en tratamientos directos (pulpotomía) que se logra por su valor antibacteriano. El glutaraldehido o aldehído glutárico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en 1973.44

Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico. Hay dos tipos de glutaraldehido 45: 1) el alcalino o tamponado, que es más potente y que una vez activado tiene una duración de 15-30 días.44 2) el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada. En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o ácida, además, al 2% es más manejable y menos irritante46. 7.1.2.6 Pulpotomía con glutaraldehido 7.1.2.6.1 Procedimiento En general el procedimiento que se sigue para pulpotomía con glutaraldehído es similar al realizado con el formocresol. 47 -

Anestesia local

Aislamiento del campo operatorio con dique de coma

Eliminación de la pulpa cameral

Colocación de la torunda con el medicamento sobre los muñones del tejido pulpar, la cual se debe remover una vez que la pulpa ya esté fijada.

Colocación del cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc

Restauración definitiva 7.1.2.6.2 Ventajas

Entre las ventajas más destacadas del glutaraldehído en las pulpotomías tenemos: -

Su alto valor antibacteriano

Se une de forma rápida a las proteínas, dicha unión es irreversible

Hay menor irritación pulpar debido a que hay menor difusión apical.

Baja difusión a nivel sistémico, lo cual permite que tenga bajos niveles de toxicidad en este procedimiento48.

El glutaraldehído al 2% es más estable

Alta capacidad de adhesión a la dentina y a las resinas de restauración 49

Alta capacidad de fijación.49

Las autorradiografías de glutaraldehído marcado con isótopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el tejido pulpar hasta el ápice, tiene menor distribución sistémica y es eliminado del organismo antes de 3 día50

7.1.2.6.3 Desventajas Entre la principal desventaja del glutaraldehido se encuentra la toxicidad, no sólo para el personal que lo manipula, sino también para las personas que utilizan el instrumental. Por lo tanto se debe limpiar el instrumental después de la desinfección para eliminar todo el desinfectante impregnado. Otra desventaja es que la solución de glutaraldehido se inactiva después de treinta días de preparada, lo cual la hace inestable

7.1.2.6.4 Comparación con otros materiales  El glutaraldehído tiene la ventaja sobre formocresol de adhesión a la dentina y a la resina de restauración.  Su acción citotóxica sobre los fibroblastos pulpares en de entre 15-20 veces menos que el formocresol. Sin embargo en la mayoría de los centros docentes se sigue enseñando la pulpotomía con formocresol.51  En contraste con formocresol, el glutaraldehído no es ampliamente absorbido de los sitios de pulpotomía, limitando así la exposición sistémica.

 Un estudio comparativo entre el glutaraldehido y el formocresol demostró que el primero es más efectico ya que tiene una menor tasa de reacciones adversas de celulosa, cuando es utilizado en el 2% durante un período de 5 minutos52.  El glutaraldehido a una concentración del 2% es menos perjudicial para la microcirculación de la pulpa porque el deterioro que causa es gradual y va disminuyendo a comparación del formocresol en donde no se diluye la concentración y produce mayores daños a la pulpa. 50

Tab. 7 – 1: Absorción sistémica del sitio de pulpotomía con formocresol. Fuente: MYERS DR et al. “Systemic absorption of 14Cglutaraldehyde from glutaraldehyde-treated pulpotomy sites”. PEDIATRIC DENTISTRY: June 1986 8 (2): 137  Los estudios de la toxicidad de glutaraldehído y formaldehído en los tejidos periapicales sugieren que el glutaraldehído es útil y seguro cuando se aplica a los sitios de pulpotomía, siempre y cuando no se produzca contacto prolongado con los tejidos circundantes.  Un trabajo de investigación realizado en ratas demostró que el glutaraldehído se metaboliza más rápido a comparación del formaldehido. 50

7.1.2.6.5 Evaluación postratamiento Entre los resultados pos tratamiento del glutaraldehído destaca su alto porcentaje de éxito clínico y radiológico el cual tiende a disminuir con el tiempo, sin embargo los resultados que alcanza son bastante buenos Por otra parte la metamorfosis cálcica también tiende a aumentar con el tiempo. Sobre el sucesor permanente encontramos que la erupción se encuentra adelantada en el 15% de los casos53 y estos no presentan defectos del esmalte54

Tab. 7 – 2: Pulpotomía con glutaraldehído. Resultado de éxito clínico y radiológico, así como de los casos de obliteración de conductos registrados en 10 estudios clínico desde los 6 meses hasta los 3 años. Fuente: CALATAYUD J. ALVAREZ C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas del formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Avances en dodontoestomatología 2006; 22(4): 233.

Tab. 7 – 3: Datos redondeados de los éxitos clínicos y radiológicosdesde los 6 meses hasta los 3 años de las técnicas de pulpotomia alternativas al formocresol, también incluyen año de introducción de la técnica en clínica, número de estudios clínicos y casos de obliteración de conductos radiculares. Fuente: CALATAYUD J. ALVAREZ C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas del formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Avances en dodontoestomatología 2006; 22(4): 236.

Fig. 7-16 mapa conceptual Elaborado por: Flores Gutierrez, Handy Alumno 4to Año F. Odontología UNMSM - 2011

7.1.3 Hidróxido de calcio 7.1.3.1 Antecedentes La utilización de hidróxido de calcio en pulpotomia de dientes temporales es después del formocresol la técnica más antigua. Desde que fue descrito por primera vez en 1838 para su uso odontológico por Nygren y casi un siglo después, en 1930, propuesta por Hermann como protector pulpar su uso fue favorecido en la década de los 40 y 50, ya que este material era considerado bastante aceptable desde el punto de vista biológico, puesto que se sabía que mantenía la vitalidad pulpar y favorecía la formación de un puente de dentina restauradora. Pero en la década de los 50 y 60 los bajos porcentajes de éxito obtenidos con el uso del hidróxido de calcio desalentaron en dicha época la utilización del mismo. Sin embargo diversos factores como el correcto diagnostico del estado del tejido pulpar y los procedimientos operatorios durante la pulpotomía como el aplicar el hidróxido de calcio sobre el coagulo sanguíneo formado al retirar la pulpa coronal o el utilizar sustancias irritantes para controlar la hemorragia, fueron indudablemente determinantes en el bajo porcentaje de éxito clínico obtenido en dicha época. 55 7.1.3.2 Definición Es una base fuerte la cual se obtiene de la combustión de piedra caliza a 1 200°C que produce anhídrido carbónico y oxido de calcio el cual al ser hidratado se transforma en hidróxido de calcio (Ca(OH)2). El hidróxido de calcio es una de las sustancias más utilizadas en endodoncia la cual se presenta en forma de polvo blanquecino, inodoro y de baja solubilidad en agua e insoluble en alcohol. Tiene un peso molecular de 74.08 g, cuyo pH es de 12.5-12.8 lo que lo hace altamente alcalino y por lo cual se le atribuye su propiedad bactericida. 56 7.1.3.3 Resultados de últimos estudios Desde la introducción del hidróxido de calcio a la odontología en los años 30 se han realizado numerosos estudios con el fin de determinar, comparar y comprobar la eficacia de este material en la terapia pulpar.

Durán Comparán B. (2008) realizo un estudio cuyo fin era determinar la eficacia clínica del formocresol VS el hidróxido de calcio en pulpotomía de dientes temporales en el cual se determino que el 66.7% de los dientes tratados con hidróxido de calcio no presentaron dolor, cabe destacar que la muestra utilizada en este estudio fue de tan solo 12 niños cuya evaluación postoperatoria fue con un máximo de 21 días.57 Galia Reston E. y de Souza Costa C. (2009) realizaron un estudio para determinar la morfología y la localización de las barreras de tejido duro inducida por el hidróxido de calcio, el MTA y el proroot MTA después de la pulpotomia en dientes de perro. Las muestras fueron examinadas bajo análisis de microscopía electrónica de barrido para luego ser procesadas y analizadas y asi determinar el porcentaje de obliteración del conducto radicular. En el mencionado estudio el proroot MTA, fue estadísticamente diferente del MTA y el hidróxido de calcio con respecto a la morfología de la barrera del tejido formado (figura 7-17, 7-19 y 7-21). También se obtuvo que el proroot MTA fue significativamente diferente que el hidróxido de calcio y similar al MTA en cuanto a la localización de la barrera de tejido duro (figura 7-18, 7-20 y 7-22).58

Fig. 7-17 morfología: Barrera de tejido duro amorfo Fig. 7-18 localizacion: Barrera de tejido duro periferico inducido por el Ca(OH)2 inducido por el Ca(OH)2 fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier barrier after pulp capping with calcium hydroxide, after pulp capping with calcium hydroxide, mineral mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. Aust Endod. 2009; 35. P. 80 2009; 35. P. 80

Fig. 7-19 morfología: Barrera de tejido duro Fig. 7-20 localizacion: Barrera de tejido duro inducido por MTA centroperiferico inducido por MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning Scanning electron microscopy evaluation of the electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier hard tissue barrier after pulp capping with calcium after pulp capping with calcium hydroxide, mineral hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. P. 81 2009; 35. P. 81

Fig. 7-21 morfología: Barrera de dentina tubular Fig. 7-22 localizacion: Barrera de dentina tubular inducido por proroot MTA centroperiferico inducido por proroot MTA fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning fuente: Galia Reston E. de Souza Costa C. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier barrier after pulp capping with calcium hydroxide, after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Aust Endod. 2009; 35. Aust Endod. 2009; 35. P. 81 P. 81

7.1.3.4 Mecanismo de acción Durante los últimos 80 años se ha estudiado el efecto del hidróxido de calcio en la reparación pulpar. Se creía que el calcio se difundía desde la base de hidróxido de calcio hacia el tejido pulpar y que formaba parte de la dentina reparativa, pero experimentos con iones radiactivos han demostrado que el calcio radioactivo inyectado intravenosamente, que forma parte del puente de dentina, proviene del torrente sanguíneo y no de la base de hidróxido de calcio.

El beneficio del hidróxido de calcio es debido a los iones hidroxilo que al entrar en contacto con la superficie pulpar ejercen un efecto caustico que causa un necrosis superficial, esta capa necrótica es importante porque separa el hidróxido de calcio del tejido vivo limitando su efecto irritante. Esta zona inmediatamente es rodeada por células inflamatorias seguida de la migración y proliferación de células mesenquimales y la formación de colágeno. Las células pulpares proliferan y comienzan a migrar al sitio de la lesión diferenciándose en odontoblastos, al transcurrir una semana se empieza a mineralizar la matriz formada por los odontoblastos cuyo resultado final es la formación de un puente dentinario (figura 723) el cual se forma entre la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar inflamado. Infortunadamente la reparación provocada por el estimulo de los iones hidroxilo del hidróxido de calcio y la reabsorción tienen un delicado equilibrio por lo que es frecuente encontrar que la balanza se incline hacia la destrucción interna. 59, 60

Fig. 7-23: en el corte histológico se observa la formación de una barrera de tejido calcificado (c) fuente: Henry F Duncan, PN Ramachandran Nair, Thomas R Pitt Ford. Vital pulp treatment: a review. ENDO (Lond Engl) 2008; 2(4): p. 249

7.1.3.5 Indicaciones La pulpotomía con hidróxido de calcio está indicada en los casos en que haya exposición pulpar por caries siendo indispensable que los dientes a tratar tengan vitalidad pulpar por lo cual es importante realizar un prodigioso diagnostico que sumado a un correcta técnica operatoria nos dará los resultados esperados.

Este procedimiento se indica en los siguientes casos: 61 •

Piezas temporales con caries profundas

•

En dientes con rizogénesis incompleta que presentan pulpitis

•

Sin movilidad y sin signos radiográficos negativos

•

Sin dolor protopático (especialmente nocturno)

7.1.3.6 Contraindicaciones Los casos en los que está contraindicado la pulpotomia son: 62, 63 •

Dientes que presentan dolor espontaneo, con signos clínicos de una pulpitis irreversible

•

Dientes que presentan reabsorciones internas

•

Dientes que presentan historia de dolor espontaneo

•

Dientes con una pulpa que no sangran al realizar la apertura cameral o cuya hemorragia es imposible de controlar

•

Dientes cuya evidencia radiográfica muestra patología apical y furcal

•

Dientes cuya reabsorción fisiología llegue a los dos tercios de la raíz

•

Dientes que presentan fistulas que denotan necrosis pulpar

7.1.3.7 Técnica operatoria Luego de la elección del hidróxido de calcio como material a utilizar en la pulpotomia previamente se debe realizar enjuagatorios con productos antisépticos como un colutorio de clorhexidina al 0.12% por un mínimo de un minuto para luego proceder a realizar la anestesia local, luego de esto es necesario realizar el aislamiento absoluto del campo operatorio para tener más seguridad de alcanzar el éxito deseado puesto que solo en ausencia de infección es que un tejido se recupera, sin embargo pese a esto es común la utilización de solo aislamiento

relativo en los servicios públicos por diversos motivos, pero cabe destacar la importancia de la cadena aséptica para tener mejores pronósticos. 55 Para lograr un acceso cameral eficaz primero se debe ser removido por completo en tejido cariado adyacente para luego proseguir con la remoción del techo cameral, con una piedra diamantada redonda, y la pulpa coronaria, con curetas estériles bien afiladas que permitan un corte regular favoreciendo así su reparación. Cabe destacar que al realizar de manera correcta la remoción de la pulpa cameral se evita el acumulo de virutas de dentina las cuales son responsables de calcificaciones distroficas y posteriores inflamaciones pulpares que pueden terminar en necrosis pulpar. 7.1.3.7.1 Importancia de las soluciones irrigadoras Cabe destacar la importancia de irrigar profusamente

la cámara pulpar con

soluciones biocompatibles puesto que el sangrado originado durante el acto operatorio debe ser controlado irrigando continuamente con suero fisiológico o hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de dakin), si se rompió la cadena aséptica, para así eliminar los restos de pulpa cameral, virutas de dentina y lograr un control de la hemorragia el cual es un factor determinante que nos orientara a realizar la pulpotomia o un tratamiento más radical, también nos garantiza que no se forme un coagulo sanguíneo espeso el cual será perjudicial en la reparación pulpar. El secado final de la cámara debe realizarse con papel absorbente estéril. 7.1.3.7.2 Importancia de la remoción de las virutas de dentina Cuando la irrigación de la cámara pulpar no es adecuada los fragmentos de dentina restante que quedan incluidos en el tejido pulpar actúan como núcleos de calcificación distrofica. Cabe destacar que antiguamente se le atribuía al hidróxido de calcio la formación de estas calcificaciones pero ahora se sabe que el hidróxido de calcio solo actúa por contacto y es incomprensible que pueda generar estas mineralizaciones lejos del sitio donde fue aplicado. Otro aspecto importante que se debe tomar en cuenta a la hora de la remoción total de los fragmentos es que las virutas de dentina dejadas sobre el tejido pulpar dificultan el contacto directo con el material de protección pulpar dejando asi una

capa parcial de tejido mineralizado las cual es más permeable y por lo tanto imperfecta por lo que hay mayor probabilidad de penetración de agentes irritantes. 7.1.3.7.3 Coagulo sanguíneo Es de vital importancia tener en cuenta que al momento de la remoción de la pulpa cameral se debe evitar la formación de un coagulo sanguíneo espeso y menos aun aplicar en hidróxido de calcio sobre esta barrera mecánica que impedirá el contacto directo con la pulpa remanente y su posterior efecto reparador, pues se sabe que el coagulo sanguíneo presente entre la pulpa y el material protector reduce en un 54% la incidencia de la formación de la barrera de tejido mineralizado interviniendo de manera negativa en la reparación pulpar. Además la fibrina presente en el coagulo sanguíneo ejerce un efecto quimiotactico sobre los polimorfonucleares lo que potencia la reacción inflamatoria ocasionada por el corte de la pulpa cameral retardando así la reparación del tejido pulpar remanente. Clínicamente se puede evitar la formación de este coagulo sanguíneo espeso irrigando profusamente la cámara pulpar con suero fisiológico y su posterior secado con mechas de papel absorbente esterilizadas (figura 7-26), mas no se recomienda la compresión por medio de bolitas de algodón para realizar hemostasia. Todo esto nos dará, una mayor certeza de un contacto directo del material protector con la pulpa remanente lo que nos asegurara un mayor porcentaje de éxito luego de la pulpotomía. 7.1.3.7.4 Manipulación del hidróxido de calcio Para las pulpotomias se debe usar la pasta de hidróxido de calcio. El cual se obtiene al mesclar polvo de hidróxido de calcio p.a. Eufar® (figura 7-24) con agua destilada o suero fisiológico, también se puede utilizar pasta Calen® (hidróxido de calcio asociada con polietilen glicon 400) (figura 7-25). La manipulación de debe realizar en una platina de vidrio agregando poco a poco el agua destilada o suero fisiológico hasta obtener una consistencia espesa (figura726 y 7-27). La pasta Calen® debe ser espesada con polvo de hidróxido de calcio p.a., previa utilización, para obtener la consistencia recomendada.

Una vez obtenido la consistencia para su uso clínico la pasta debe ser llevada a la cámara pulpar y presionada suavemente sobre los remanentes pulpares con una bolita de algodón esterilizada para lograr así un contacto directo material/pulpa, procurando que el espesor de la pasta que cubre a los remanentes pulpares sea de 1 a 1.5 mm aproximadamente (figura 7-28).

Fig. 7-24 : frasco de hidróxido de calcio p.a. fuente EUFAR [internet] Colombia: laboratorios EUFAR S.A. c. 05/02/2011 [citado 01 mayo 2011]. Disponible en: http://www.eufar.com/index.cfm? doc=displaypageprod&l=2&pid=70

Fig. 7-25: pasta Calen® fuente dental muller [internet] Brasil c. 07/11/2010. [citado 01 mayo 2011]. Diponible en: http://www.dentalmuller.com.br/ordem.asp? secao=19&categoria=256&subcategoria=0 &id=1197

Fig. 7-26: platina de vidrio con hidróxido de calcio Fig. 7-27: consistencia recomendada de pasta de p.a. y agua destilada fuente:gaceta dental digital hidróxido de calcio fuente: Assed S, Becerra L, Nelson[internet] Madrid c. 02/03/2009 [citado el 01 mayo Filho P. Pulpotomía en Dientes Temporales y 2011]. Disponible en: Permanentes jóvenes. En Becerra L. Tratado de http://www.gacetadental.com/noticia/3119/ odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 590

La pulpotomia puede ser realizada en un sola sesión (técnica inmediata) o en dos sesiones (técnica mediata), siendo recomendada la técnica inmediata. •

Técnica mediata

Es justificable su práctica para los casos en que por falta de tiempo o por falta de cooperación del paciente la pulpotomia no se pueda realizar en una sola sesión, para lo cual se debe tener presente la utilización de medicación antiinflamatoria y antibiótica entre sesiones. Para esto se debe proceder a aplicar una bolita de

algodón embebida en una asociación medicamentosa de corticosteroide y antibiótico (Otosporin® - Glaxo-Wellcome) bajo la forma de solución. Este procedimiento se realiza para disminuir la inflamación ocasionada por la remoción de la pulpa cameral y así evitar aumentos excesivos de volumen y presión interna lo que podría perjudicar la reparación. Luego se procede a realizar un sellado coronario provisional por 48 – 72 horas para evitar filtraciones y contaminación bacteriana lo cual podría llevar al fracaso en la recuperación de la pulpa. Trancurrido este periodo, previo protocolo de asepsia, anestesia y aislamiento, se procede a la remoción de material provisional coronal y al retiro de la bolita de algodón con Otosporin® irrigando la cámara pulpar con suero fisiológico para limpiar posibles restos y luego se coloca la pasta de hidróxido de calcio siguiendo las pasos anteriormente mencionados. •

Técnica inmediata

Es la más recomendada ya se evita la carga bacteriana que puede darse mediante la técnica mediata por posible filtración como consecuencia de fractura o desadaptación del material provisional. Se debe tener en cuenta que el hidróxido de calcio por si solo desempeña un papel antiinflamatorio pero esta técnica puede ser reforzada colocando una bolita de algodón embebida con Otosporin® durante 5-10 minutos sobre el tejido pulpar para luego colocar la pasta de hidróxido de calcio sobre los remanentes pulpares para su posterior restauración definitiva. 7.1.3.7. Importancia de la restauración definitiva Es de vital importancia proteger de posibles filtraciones el tejido pulpar para lo cual es recomendable utilizar una técnica inmediata en la pulpotomia seguida de su restauración definitiva. Si esta técnica no es factible los materiales de sellado provisional que se pueden utilizar son cementos a base de oxido de zinc y eugenol o los cementos a base de ionómero de vidrio los cuales presentan cierta resistencia a las fuerzas masticatorias y a la filtración marginal si son utilizados correctamente, sin embargo esto no quita el riesgo inherente a posibles fracturas o filtraciones. En la técnica inmediata luego de colocar la pasta de hidróxido de calcio se procede inmediatamente a recubrir con un cemento comercial a base de hidróxido de calcio

(figura 7-30) luego de su fraguado se coloco una base de ionómero de vidrio (figura 7-31) y se restaura el diente con amalgama de plata (figura 7-32) o resina.

Figura 7-28: aspecto clínico luego de la hemostasia y Figura 7-29 colocación de pasta de hidróxido de secado con papel absorbente, se puede observar la calcio, es importante que no haya restos en la vitalidad pulpar y ausencia de coágulos sanguíneos paredes pues es altamente soluble y puede espesos fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. ocasionar filtraciones fuente Assed S, Becerra L, Pulpotomía en Dientes Temporales y Permanentes Nelson-Filho P. Pulpotomía en Dientes Temporales jóvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra y Permanentes jóvenes. En Becerra L. Tratado de ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593 odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593

Figura 7-30: colocación de cemento de hidróxido de calcio fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en Dientes Temporales y Permanentes jóvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 593

Figura 7-31: base de ionómero de vidrio fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en Dientes Temporales y Permanentes jóvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594

Figura 7-32: restauración con amalgama de plata fuente Assed S, Becerra L, Nelson-Filho P. Pulpotomía en Dientes Temporales y Permanentes jóvenes. En Becerra L. Tratado de odontopediatría. 1ra ed. Sao Paulo: AMOLCA; 2008. p. 594

7.1.3.8 Evaluación postoperatoria La evaluación postoperatoria debe realizarse mínimo por 2 años. Y para determinar el éxito del tratamiento se debe observar:

•

Clínicamente ausencia de signos y síntomas

•

Radiográficamente integridad de la lamina dura y ausencia de lesión periapical.

•

Ausencia de reabsorciones internas

Una de las razones por las cuales estaba cuestionada el uso del hidróxido de calcio en la pulpotomia era porque antiguamente se asociaban las reabsorciones internas a este material, pero actualmente se sabe que estas reabsorciones son ocasionadas por una técnica operatoria inadecuada y sobre todo por un incorrecto diagnostico. Otro mito son las calcificaciones del conducto radicular

que se le atribuía al

hidróxido de calcio, pero actualmente se sabe que estas calcificaciones son producidas por las virutas de dentina producto de una mala técnica del profesional más no por el hidróxido de calcio. Sabiendo esto el profesional debe tener en cuenta los diversos factores que pueden llevar al fracaso postpulpotomia que los que hasta ahora son atribuidos al hidróxido de calcio por falta de conocimiento diagnostico.

y reconocer la importancia de un prolijo

FIGURA Nº7.31Esquema del sulfato férrico. Fuente: Quispe Cárdenas, Edith Yorka

7.1.4.- SULFATO FÉRRICO: 7.1.4.1.-DEFINICIÓN.El sulfato férrico es un compuesto químico no aldehído de estructura química Fe2(SO4)3 de pH ligeramente ácido, con propiedades bacteriostáticas, que se encuentran en el mercado como sulfato férrico en cápsulas de la marca Merck, como sulfato férrico en solución al 15.5% de la marca Astringedent ®, y sulfato férrico en solución al 20%, 15.5% y 12.7% de la marcaUltradent ®. Se presenta como un frasco o en jeringa con aplicador. En el uso en tratamiento de pulpotomías como una jeringa con aplicador al 15.5% (la más eficaz) 64

FIGURA Nº32Presentación del sulfato ferrico al 15.5% en jeringa y frasco con aplicadores de la marca Astringedent®.Plusdent 2011 [Citado 03 mayo 2011], [aprox. 10 a.m].Disponible en

http://www.plusdent.com.ve/node/49

7.1.4.2.- MECANISMO DE ACCIÓN: El sulfato férrico en contacto con el tejido pulpar forma un complejo de ión proteína-hierro, y la membrana de este complejo sella los vasos cortados mecánicamente produciendo hemostasia. Esto es, se forma aglutinación de las proteínas sanguíneas como resultado de la reacción de la sangre con los iones del sulfato férrico. Las proteínas aglutinadas forman tapones que ocluyen los orificios capilares. Según Schroeder, teóricamente el sulfato férrico puede ser un apósito pulpar en el tratamiento de pulpotomías debido a su mecanismo hemostático capaz de minimizar los cambios inflamatorios crónicos y la resorción interna que se cree que se asocia con la formación de un coágulo fisiológico. Sin embargo muchos autores

no encuentran la razón por la que el coágulo puede reducir estas actividades. Ranly propone la posibilidad de que la proteína metálica del coágulo sobre la superficie de la pulpa se disemina y actúa como una barrera a los componentes irritantes de la sub-base y en esa capacidad, las funciones de una forma pasiva. 65

7.1.4.3.-HISTORIA (ANTECEDENTES: La historia del uso del sulfato férrico comienza con Monselquien realizó la primera solución de sulfato férrico al 20% denominado subsulfato férrico “Solución de Monsel” para realizar pruebas de sangre, biopsias de piel y mucosas, en 1857 en el hospital militar de Bordeaux. Christensen en 1979, propuso el uso del sulfato férrico para retracción gingival, para impresiones y para cirugías endodónticas. 64 Se ha establecido el uso del sulfato férrico en pulpotomías debido a su acción de promover la aglutinación de proteínas sanguíneas que a su vez, forma tapones que ocluyen los orificios capilares. Landau y Johnson realizaron los primeros estudios de la respuesta pulpar frente al sulfato férrico en dientes de monos. En su estudio observaron resultados histológicos favorables utilizando sulfato férrico al 15.5% comparado con el hidróxido de calcio en dientes de monos. Posteriormente, Fei observó buenos resultados clínicos con el uso del sulfato férrico en pulpotomías realizadas en dientes primarios de humanos. Davis y Furtado también encontraron buenos resultados clínicos con el uso del sulfato férrico realizandopulpotomías en dientes deciduos de niños brasileños. Los estudios con sulfato de férrico en humanos es limitado en tiempo y tamaño de muestra. Actualmente, se explica el preciso mecanismo del sulfato férrico en pulpotomías debido a que se espera ser superior al uso del formocresol. De hecho la técnica es similar a la utilizada con el óxido de zinc y eugenol en pulpotomías. 66

7.1.4.4.- INDICACIONES (USOS): El sulfato férrico está indicado en casos de pulpa vital (sin signos clínicos ni radiográficos de degeneración pulpar).66 •

El sulfato férrico debe ser utilizado en casos de encontrarse dientes con caries pero asintomáticos libres de exposición pulpar debido a que el sulfato férrico es un hemostático mecánico, también se le puede utilizar en algunos casos de traumas en donde no se ha generado reacciones perirradiculares. 67

•

Ausencia de signos radiológicos de degeneración interna o de calcificaciones anormales dentro del conducto.67

•

Ausencia de sangrado abundante o de distinta coloración del mismo.

7.1.4.5.- CONTRAINDICACIONES: •

El sulfato férrico está contraindicado cuando la pieza a tratar presenta signos clínicos o radiológicos de degeneración interna.

•

Cuando hay presencia de sangrado abundante debido a que ello evita que la aglutinación proteína-ión actúe taponeando la entrada de los conductos radiculares.

•

El sulfato férrico no debe utilizarse como material regenerativo, ya que este no estimula la generación de dentina ni la formación de los canales dentinarios.

7.1.4.6.- TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN: •

Radiografías periapicales y aletas de mordida del diente en cuestión.

•

Anestesia local (infiltrativa, troncular e intrapapilar).

•

Aislamiento absoluto con dique de goma y esterilización del campo operatorio (con hipoclorito).

•

Eliminación completa del tejido cariado.

•

Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición, entrando en la cámara

con fresa redonda

(nº 6 al nº 11) con turbina a alta velocidad

refrigerada por agua del equipo dental odontológico. •

Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo, haciéndola girar impulsándola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares.

•

Eliminación del tejido pulpar cameral y amputación coronal conEndo-Z y con fresas redondas con contraángulo a baja velocidad hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos deben ser amputados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el .suelo de la cámara.

•

Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares.

•

Hemostasia con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante 5 minutos (preferencia frío). Se aplica con presión en dirección de la entrada de los conductos. Debe comprobarse que se han formado coágulos en dicha entrada.

•

Aplicación de sulfato férrico 15.5% con una torunda de algodón (también se puede aplicar directamente de la jeringa dispensadora) humedecida con este material sobre los muñones pulpares durante 10 a 15 segundos.

•

Aplicación del cemento óxido de zinc y eugenol (IRM).

•

Restauración final del diente con corona metálica de acero inoxidable.

•

Radiografía inmediata post tratamiento.

•

Control periódicocada 6 meses.68

7.1.4.7.- EVALUACION:  EVALUACION CLÍNICA: •

El sulfato férrico ha demostrado ser un buen material hemostático dentro de las pulpotomías esto en relación a la evaluación de distintas variables como la ausencia de sintomatología en el tiempo, respuesta inflamatoria, además de que el sulfato férrico ha demostrado eficacia en la conservación del remanente radicular.68

 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA: En la evaluación radiográfica observamos:

Figura nº 7.33

Figura nº 7.34

Figura nº 7.35 FIGURAS Nº 7.33, 7.34, 7.35:Radiografías periapicales de la pieza 74, en la figura radiografía postratamiento se observa el cierre hermético (tapón) de la entraba al canal radicular, en la figura Radiografía periapical a las 5 semanas post tratamiento se visualiza la permanencia del sellado hermético, conservación del remanente radicular, en la figura Radiografía periapical a los 6 meses post tratamiento no se observa la formación de canales dentinarios. Vargas, Karen G.; Packham, Brett.Radiographic success of ferric sulfate and formocresolpulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatric dentistry, May/Jun 2005 ,vol 27, issue 3, p 233-237, 5p., Lenguaje: English, [Citado 25 abril 2011]: [aprox. 9 p.].Disponible en:

http://www.col.org.pe/biblio/index.php?

option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=55

 EVALUACION DIFERENCIAL:

•

De todos los materiales utilizados en pulpotomías el más popular ha sido el formocresol, principalmente a su facilidad de uso y su excelente éxito clínico. Sin embargo y a pesar de los buenos resultados clínicos observados, el formocresol aún sigue siendo estudiado a causa de una posible distribución sistémica y unas posibles acciones tóxicas, alergénicas, carcinogénicas y mutagénicas. Se han postulado en teorías el uso de nuevos materiales entre estos el sulfato férrico debido a que en estudios realizados se ha encontrado que cumple una excelente función como hemostático (aglutinación), además de que la respuesta inflamatoria que ocasiona en la pulpa evaluada clínica y radiográficamente no presenta diferencia significativa estadísticamente con el formocresol .

•

El sulfato férrico comparado con el TMA (trióxido agregado mineral) tampoco muestra diferencias significativas en relación a la respuesta inflamatoria de la pulpa evaluada a largo plazo, aunque en los últimos años se pudo descubrir que el sulfato férrico no estimula la formación de dentina, ni previene la microfiltración como si lo hace el TMA.

7.1.4.8.- VENTAJAS: • El uso del sulfato férrico reduce el tiempo de trabajo y permite una

hemostasia adecuada que a la vez reduce la respuesta inflamatoria del tejido pulpar.65 •

evaluación

post

tratamiento

del

sulfato

férrico

clínica

radiográficamente no se observa diferencias significativas estadísticamente con el formocresol (material más utilizado en pulpotomías) en relación a la respuesta inflamatoria producida por ambos. •

El sulfato férrico presenta una baja tasa de microfiltración.

7.1.4.9.- DESVENTAJAS: •

El uso del sulfato férrico no promueve la formación de puentes dentinarios demostrado por Casas et al. (2004)65

•

El sulfato férrico no promueve la unión de tejidos (no es fijador de tejidos), más bien el sulfato férrico produce hemostasia en el muñón de la pulpa amputada mecánicamente, no es biocompatible.

•

El sulfato férrico no promueve regeneración de la pulpa vital ni es un elemento inductor de formación de dentina, esto en comparación con otros materiales como el hidróxido de calcio y el MTA respectivamente. 68

•

El uso del sulfato férrico viene acompañado de la utilización del cemento óxido de zinc y eugenol, este último se ha demostrado que promueve una alta incidencia de reabsorciones internas.

•

No existen estudios suficientes para demostrar que el sulfato férrico no posee poder mutagénico, propiedades cancerígenas o tóxicas como lo muestran otros materiales como el formocresol, debido a que la mayoría de estudios sobre este material son a corto plazo y con tamaño de muestras pequeñas.

Antecedentes Definición

Componentes Propiedades PASTA CTZ

Indicaciones

Contraindicaciones Técnica de aplicación Ventajas

Desventajas

Fig.7-1:esquema de pasta CTZ, fuente: Erica Gomez Medina.

cloranfenicol tetraciclina Oxido de zinc eficacia eficacia antimicrobiana antimicrobiana frente frente aa S.aureus, S.aureus, E. E. faecalis, faecalis, P. P. aeruginosa, aeruginosa, B. B. subtiles subtiles yy C. C. albicans. albicans. Los resultados obtenidos indican que la

Los resultados obtenidos indican que la pasta pasta induce induce aa la la aparición aparición de de una una reacción reacción inflamatoria inflamatoria de de baja baja intensidad. intensidad.

indicado indicado en en dientes dientes deciduos deciduos con con necrosis necrosis pulpar, pulpar, ya ya que que esta esta pasta pasta está está compuesta compuesta por por antibióticos. antibióticos. no no se se justifica justifica su su utilización utilización en en pulpotomias, pulpotomias, y, y, por por tanto tanto no no necesita necesita la la acción acción de de antisépticos antisépticos fuertes fuertes

ausencia ausencia de de dolor, dolor, de de abscesos, abscesos, fístula, fístula, movilidad, movilidad, lesión lesión patológica patológica yy la la reabsorción reabsorción ósea ósea patológica, patológica, mantener mantener el el espacio espacio hasta hasta el el momento momento de de la la exfoliación exfoliación del del diente diente deciduo deciduo oo por por lo lo menos menos retarda retarda su su pedida pedida temprana, temprana, reduce reduce la la carga carga bacteriana bacteriana hasta hasta niveles niveles mínimos. mínimos. Las Las tetraciclinas tetraciclinas pueden pueden cambiar cambiar cambios cambios de de color color oo hipoplasia hipoplasia del del esmalte esmalte en en ambas ambas denticiones.Gran denticiones.Gran parte parte de de los los eventos eventos tóxicos tóxicos observados observados por por el el cloranfenicol cloranfenicol pueden pueden ser ser atribuidos atribuidos distintos distintos efectos, efectos, siendo siendo el el más más importante importante los los que que ocurren ocurren en en la la medula medula ósea. ósea.

Antecedentes Definición

Componentes

PASTA GUEDES - PINTO

Propiedades

Indicaciones

rifocort iodoformo Paramonoclorofen ol alcanforado La La pasta pasta es es activa activa frente frente aa microorganismos microorganismos grangran- positivos positivos yy grangran- negativos, negativos, bacterias bacterias anaerobias, anaerobias, facultativas facultativas yy espiroquetas espiroquetas que que son son parte parte de de la la pulpa pulpa ee infecciones infecciones periapicales. periapicales. Es Es una una técnica técnica de de elección elección ara ara Tratamientos Tratamientos deciduos deciduos

de de

dientes dientes

con con

compromiso compromiso

de de

avanzado avanzado la la

pulpa pulpa

radicular. radicular.

Contraindicaciones

Es Es la la misma misma de de la la pasta pasta CTZ, CTZ, que que no no

debería debería

pulpotomias pulpotomias

utilizarse utilizarse por por

su su

pontencial pontencial bactericida. bactericida.

Técnica de aplicación

Fig.7-2: Esquema de la pasta Guedes-Pinto, fuente: Erica Gomez Medina.

en en

elevado elevado

7.1.6 PASTA CTZ Y GUEDES-PINTO El principal objetivo de la terapia del conducto radicular en pacientes pediátricos odontológicos es el mantenimiento de los dientes temporales hasta la correcta erupción de la dentición permanentes. Se han propuesto varios materiales para el tratamiento de infecciones endodónticas. Teniendo en cuenta la particularidad de los dientes primarios, el proceso de desinfección completa requiere la aplicación y obturación del conducto radicular con material que tengan propiedades como: potencial antimicrobiano y biocompatibilidad. Por lo tanto algunas de las pastas más utilizadas son: Guedes-Pinto, oxido de zinc y eugenol, pasta hidróxido de calcio, la pasta CTZ y Vitapex.

7.1.6.1 PASTA CTZ 7.1.6.1.1Antecedentes Cappiello y Soller, realizaron un estudio en 100 pacientes, entre 2 y 5 años de edad, que presentaban dientes temporales, con indicación de terapia pulpar. Los resultados clínicos y radiográficos fueron excelentes tanto en pulpotomias vitales como en las no vitales. En las pulpotomias no vitales se observo una ausencia de sintomatología dolorosa, remisión de la fistula, ausencia de movilidad dental y un retorno normal de la función masticatoria. En Londrina, un estudio clínico y radiográfico realizado por Walther (1965), se utilizo la pasta CTZ, en molares temporales, con necrosis pulpar, teniendo como tratamiento una pulpotomia. 71 Se observo un 70% de éxito en las intervenciones clínicas. El estudio fue realizado en 116 pacientes, a quienes se les realizaron 216 pulpotomias. Se considero como éxito clínico aquellos dientes que al menos con 6 meses después del tratamiento no presentaron recidiva del proceso infeccioso, alteraciones clínicas visuales de los tejidos periodontales y de soporte, así como la desaparición de la lesión clínica inicial. Mientras tanto, los resultados radiográficos tuvieron una incidencia mayor de fracaso que los resultados clínicos, ya que en algunos casos, se observaron aéreas radiolúcidas en la región interradicular de los molares temporales, con destrucción de la lámina dura en la cámara pulpar, observándose además signos de resorción interna. 72

7.1.6.1.2 Definición La pasta CTZ está compuesta por cloranfenicol, tetraciclina y óxido de zinc más eugenol, se usa para el tratamiento de molares temporales con compromiso pulpar, siendo una técnica caracterizada por no requerir de instrumentación de los conductos radiculares denominada técnica de endodoncia no instrumentada.

7.1.6.1.3 Composición Pasta CTZ está compuesta por: Tetraciclina 500mg Cloranfenicol 500 mg Dos partes de oxido de zinc tipo I 1000 mg Eugenol una gota. 71 La tetraciclina y el cloranfenicol son antibióticos de amplio espectro y son eficaces contra microorganismos gran + y gran –.74 Incluyendo hongos, como cándida albicans.75 La tetraciclina actúa inhibiendo la síntesis de proteínas para impedir la unión del RNA – transportador a la subunidad menor de los ribosomas, 30S, o 40S. Las subunidades 30S son propias de las bacterias y las subunidades 40S de las células de los mamíferos; mientras tanto el cloranfenicol actúa a nivel de la subunidad 50S impidiendo la unión de la cadena peptidica en el movimiento de los ribosomas a lo largo del RNA mensajero.76 Por su parte el cloranfenicol, una sustancia obtenida a partir de Streptomyces Venezuelae, fue descubierta por Burkholder en 1947, inicialmente usada por Payne en 1948,para tratar fiebre tifoidea. Originalmente se acredito como no toxico, especialmente cuando se administra oralmente.77 El cloranfenicol es una droga bacteriostática pero puede llegar a ser bactericida 76. Mientras tanto, el oxido de zinc y eugenol (ZOE), tiene un uso consagrado en la odontopediatría, ya que producen una asociación medicamentosa, con capacidad antiséptica. Tal asociación ha sido utilizada como material de obturación de conductos radiculares de dientes temporales, por décadas y es el más comúnmente

utilizado en Estados Unidos, como material obturador de conductos radiculares de dientes temporales 72. No obstante, se deben tomar algunas precauciones con relación a su uso, como un correcto y periódico control radiográfico. El oxido de zinc y eugenol constituyen una excelente pasta para ser colocada sobre la dentina, ya que la mezcla presenta una actividad bactericida, analgésica y antiinflamatoria

7.6.1.4 Propiedades a) Antimicrobiana: Los resultados indican que la prueba con la exposición directa de todas las pastas de obturación mostraron eficacia antimicrobiana frente a S.aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtiles y C. albicans. Los resultados obtenidos por el agar mostraron que la pasta CTZ presento fuerte actividad antimicrobiana.78 Otro componente de la pasta es el tiamfenicol es un antinfúngico de amplio espectro derivado del cloranfenicol, que actúa sobre los microorganismos gran- positivos y gran-negativos, actúa inhibiendo a la proteína bacteriana. 79 b) Biocompatibilidad:La biocompatibilidad se define como la capacidad de un material de ejercer funciones especificas cuando se aplica en contacto con el tejido vivo de un hospedero en particular sin que cause daño o perjuicio. 80 En el caso de la pasta CTZ la tetraciclina induce una respuesta inflamatoria, una reacción con predominio de mononucleares . 3,7 días después de aplicarla.En un estudio analizador se evaluó la pasta endodóntica, consistió en agregar tetraciclina, tianfenicol y oxido de zinc para evaluar si son biocompatibles. La pasta y sus componentes fueron implantados en el tejido subcutáneo de las ratas y la aparición o no de reaccionesen los tejidos fueron evaluados 3, 7,15 y 30 días después de la implantación. Los resultados obtenidos indican que la pasta induce a la aparición de una reacción inflamatoria de baja intensidad, principalmente 15 días después de su implantación y cualquier reacción 30 días más tarde, lo que sugiere que la pasta es biocompatible con los tejidos vivos. 81

En el tejido conectivo se pueden ver diferentes tipos de células tipo plasmocitos, linfocitos, monocitos,macrófagos (células mononucleares) , estas células que pertenecen al organismo de defensa y reparación que aparecen en el proceso inflamatorio crónico. Por otra parte, el predominio en la inflamación aguda son las células polimorfonucleares como los linfocitos y eosinofilos. Por lo tanto la presencia de este tipo de células va a caracterizar el tipo de inflamación. 82 El oxido de zinc cuando se aplico solo mostro ser el componente más toxico de la pasta, principalmente 15 y 30 días después de su aplicación, que puede ser confirmado por el grado de reacción inflamatorio y los tipos de células que presenta en gran cantidad (polimorfonucleares) 81. También se demostró que el zinc es más citotóxico que el óxido. Este potencial irritante puede ser causado por la falta de eugenol en la composición de la pasta en el estudio se demostró que el oxido de zinc y eugenol indujeron a una reacción inflamatoria con predominio de mononucleares en 30 días de su implantación. 83 El oxido de zinc y el eugenol en la pasta indujeron a la formación de una capsula fibrosa que impide la reabsorción.84 Por otra parte, otras obras han demostrado el efecto terapéutico del eugenol en el tejido conectivo de la pulpa dental. 85 Cuando se evaluó por separado al tiamfenicol se vio que indujo una discreta reacción inflamatoria crónica en el tejido conectivo.se demostró que desde la segunda semana y que se extendió hasta 30 días después de su implantación lo que demuestra que el tiamfenicol es un medicamento con poco potencial irritante en el tejido conectivo. 81 Otro factor importante en las investigaciones sobre esta pasta endodóntica es la tetraciclina que está vinculada en diferentes niveles de las proteínas del plasma, formando complejo con el calcio.86 Por lo tanto la tetraciclina se deposita con el calcio durante la formación del hueso, dentina y calcificación del cemento.Además, la tetraciclina influye en la

regeneración de tejidos y en la formación del hueso.por lo tanto se llega a la conclusión de que la tetraciclina es biocompatible. 87 Todos estos componentes cuando se asocian vienen en una pasta que es capaz de inducir 3y7 días de su implantación, produce una reacción inflamatoria aguda,sin embargo, restringido con predominio de mononucleares. Más tarde hubo una regresión cualitativa de las células pasadas los 30 días no se observo reacción inflamatoria. Sobre la base de los resultados obtenidos en este estudio obtenidos en este estudio, se llega a la conclusión de que la reacción inflamatoria causada por la pasta compuesta por tiamfenicol, la tetraciclina y el oxido de zinc es muy leve por lo tanto se llego a la conclusión de que los materiales son biológicamente aceptable al entrar en contacto con el tejido conectivo. Se produce reparación, cuando la reacción es considerada pequeña como en este caso se puede decir que el material es biocompatible 81. 7.1.6.1.5 Indicaciones El uso de la pasta CTZ está indicado en dientes deciduos con necrosis pulpar, ya que esta pasta está compuesta por antibióticos que hacen posible la disolución del absceso fistuloso y consecuente remisión de la sintomatología dolorosa. 88 Por lo tanto la terapia pulpar con la pasta CTZ promueve excelentes resultados clínicos y radiográficos de los dientes con movilidad, y se prefiere por la facilidad de la técnica en el caso de niños no colaboradores

7.1.6.1.6 Contraindicaciones: Esta pasta están compuestas básicamente por sustancias de elevado potencial bactericida y no se justifica su utilización en pulpotomias, ya que esta técnica solo se indica para dientes con vitalidad pulpar en los cuales el tejido pulpar radicular está libre de microorganismos y, por tanto no necesita la acción de antisépticos fuertes .89

7.1.6.1.7 Procedimiento de la técnica 1. Bloqueo mandibular mediante la infiltración de 1.8ml de lidocaína al 2%, con 1:100,000 de epinefrina. 2. Aislamiento absoluto con dique de goma 3. Remoción de la lesión cariosa con fresa redonda. 4. Eliminación del techo de la cámara pulpar con fresa redonda de alta velocidad. 5. Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril. 6. Irrigación de conductos con solución de Dakin (hipoclorito de sodio al 0.5%) y aspiración con cánula de alta succión. 7. Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril. 8. Manipulación de la pasta y colocación de la misma sobre al piso de la cámara pulpar. 9. Colocación de obturación temporal. Después de retirar el aislamiento absoluto, se toma una nueva radiografía, para verificar la colocación de la pasta solo en la entrada de los conductos. El examen clínico se realiza a las dos semanas para corroborar el éxito clínico del tratamiento, ahora el órgano dentario no presenta movilidad hay ausencia de sintomatología y el proceso infeccioso ha remitido. Ahora es entonces cuando se procede a la colocación de la corona de acero cromo, de una manera convencional. El control radiográfico comienza a los dos meses donde encontramos disminuido el espacio del ligamento periodontal, una disminución del áreara diolúcida en la zona interradicular y no se observan signos de resorción radicular.Este control se repite a los 4 y 6 meses posteriores al tratamiento y después de cada año hasta la erupción del diente permanente. Actualmente después de 7 meses de la colocación de la pasta, clínicamente la molar se encuentra asintomática, sin movilidad,y en función masticatoria normal. Radiográficamente se observa aposición ó sea el área de la

furca, además ausencia de retorsión radicular patológica y/o lesión periapical crónica 72. 7.1.6.1.7 Ventajas: En un estudio retrospectivo se evaluó el desempeño clínico en

pulpotomia

realizado con pasta CTZ en los molares primarios de niños de 4 a 11 años que asistieron a un programa de salud familiar.

Los niños fueron examinados

clínicamente por un dentista (anamnesis, intraoral y radiográfico). La determinación de la eficacia de la técnica se baso en la ausencia de dolor, de abscesos, fístula, movilidad, lesión patológica y la reabsorción ósea patológica. En los casos que se había exfoliado la pieza decidua se evaluó el momento de erupción del diente permanente.90 La técnica de pulpotomia con la pasta CTZ se ha impartido en cursos en los cursos de experiencia brasileña en odontología pediátrica para el tratamiento de la caries severa. Esta técnica disminuye costos involucrados en la técnica clásica de endodoncia. La técnica de la pasta CTZ puede estar indicada independientemente del diagnostico de la pulpa, no requiere la instrumentación de los canales. 91 En las biopulpotomias no se observó ningún cambio clínico ni radiológico, mientras que en la necrosis pulpar con CTZ se observo resultados clínicos y radiográficos satisfactorios, en el corto plazo con la desaparición de la fistula y el dolor, disminución de la movilidad. Utilizando esta técnica los índices del éxito clínico con ella se obtienen alentadores, ya que se produce

la desaparición de signos y

síntomas rápidamente, a pesar de esto hay una falta de investigación experimental de laboratorio, y clínicas, para apoyar científicamente esta técnica en la práctica odontológica 90

En conclusión la pulpotomía con la pasta CTZ puede traer beneficios para el paciente por ejemplo en mantener el espacio hasta el momento de la exfoliación del diente deciduo o por lo menos retarda su pedida temprana. Esto es válido especialmente cuando no sea posible el tratamiento de endodoncia tradicional o la colocación de mantenedores de espacio. Por ello la pasta CTZ se convierte en una

segunda opción, ya que deberá utilizar los medios alternativos en un intento de mantener los dientes deciduos sobre todo en el caso de la segunda molar decidua, ya que es la guía para la erupción del primer molar permanente. 92 Además la pasta CTZ ha demostrado excelentes resultados y reduce la carga bacteriana hasta niveles mínimos.93 La pulpotomia de molares primarios con pulpa infectada o necrótica, utilizando la pasta CTZ fue eficaz en el 29,1% de casos. Los dientes permanentes en erupción, sucesores de los dientes tratados con la pulpotomía no mostraron ningún cambio ni en la forma o color 72.

7.1.6.1.9 Desventajas :

La capacidad de la tetraciclina para manchar los dientes intrínsecamente, durante el periodo de osteogenésis u odontogenésis, fue concebida ya hace mas de 5 décadas. Las tetraciclinas pueden cambiar cambios de color o hipoplasia del esmalte en ambas denticiones, si su administración ocurre durante el desarrollo de los dientes. Los factores que causan estas manchas son: dosis, duración del tratamiento, estado de mineralización del diente y la actividad del proceso de mineralización.

calcificación

los

dientes

temporales

comienza

aproximadamente al final del cuarto mes de gestación y termina aproximadamente entre los 11 y 14 meses de edad. Los dientes permanentes comienzan su calcificación al nacimiento y no son afectados por la exposición a tetraciclina durante el periodo prenatal. La calcificación de los permanentes termina entre los 7 y 8 años de edad, con excepción de los terceros molares 72.

Gran parte de los eventos tóxicos observados por el cloranfenicol pueden ser atribuidos distintos efectos, siendo el más importante los que ocurren en la medula ósea. El cloranfenicol afecta al sistema hematopoyético de 2 maneras: . Toxicidad relacionada a la dosis; causando anemia, leucopenia o trombocitopenia.

.Reacción de idiosincrasia, manifestada por anemia aplásica.

7.1.6.2 PASTA GUEDES PINTO 7.1.6.2.1 Antecedentes En Brasil la pasta Guedes Pinto ha obtenido buenos resultados siendo adoptado en varias facultades de odontología del país.los resultados del estudio de Kramer et al. (2000) muestran que la pasta Guedes Pinto es recomendada por 13 de 27 instituciones de enseñanzas brasileñas.Brusco et al.(2002) mostro que, entre 48 departamentos de odontopediatria brasileños, la obturación de los conductos radiculares de dientes deciduos es realizada de preferencia con la pasta Guedes Pinto.94 7.1.6.2.2 Definición Por otro lado en 1981 se propuso una pasta esta es la pasta guedes pinto, esta pasta es utilizada para tratamiento endodontico en piezas deciduas. De acuerdo con Guedes Pinto (2003), la terapia endodontica de dientes deciduos se ha basado en la acción de medicamentos intracanales con el objetivo de promover la deisnfeccion de los canales radiculares debido a la dificultad en su instrumentación por causade la propia anatomía y de la reabsorsion radicular. La acción de los medicamentos normales normalmente utilizados (formocresol, tricresol, formalina, paramonoclorofenol alcanforado) seria precipitar proteínas provocando la muerte de bacterias por coagulación, que limita la penetración asi las capas mas profundas de los canales radiculares(material necronico cerca del apice). No sufrirían la acción del medicamento utilizado por esa razón Guedes Pinto et al(1981) propusieron modificaciones en la medicación y en la técnica de trabajo. Obteniendo éxito en 97,7% de los casos después de dos años. 95 7.1.6.2.3 Composición La pasta guedes- pinto está compuesta de rifocort, iodoformo y paramonoclorofenol alcanforado en proporciones iguales

7.1.6.2.4 Propiedades La pasta Guedes- Pinto presento los mejores resultados en la prueba de difusión en agar. Evaluados clínica y radiográficamente la eficacia de la pasta Guedes –Pinto en 45 dientes con pulpa necrótica, con fistula. Los dientes fueron examinados en periodos de 1 semana; 1, 3,6meses; 1 y 2 años después del tratamiento y en todos los casos esta técnica demostró un gran éxito de 97,8%. La pasta es activa o funciona muy bien frente a microorganismos gran- positivos y gran- negativos, bacterias anaerobias, facultativas y espiroquetas que son parte de la pulpa e infecciones periapicales 78.

7.1.6.2.4 Indicaciones Es una técnica de elección para Tratamientos de dientes deciduos con avanzado compromiso de la pulpa radicular.

7.1.6.2.5 Contraindicaciones Sería la misma de la pasta CTZ, que no debería utilizarse en pulpotomias por su elevado potencial bactericida 11

7.1.6.2.6 Técnica de aplicación •

Anestesia

•

Aislamiento absoluto

•

Remoción del tejido cariado

•

Remoción del techo de la cámara pulpar

•

Irrigación con tergentol-furacin

•

Localización de los canales radiculares

•

Colocación de Endo- PTC(peróxido de urea, Tween 80, Carbowax) en la cámara pulpar activado por el goteo continuo del liquido de Dakin, obteniendo la efervescencia de la mezcla.

•

Preparación macanica de los conductos radiculares con limas Kerr, hasta por 1mm por debajo del instrumento intracanal.

•

Si hubiera una disminución de la efervescencia de la mezcla, colocar mas liquido de Dakin y/09 Endo-PTC.

•

La preparación de la limpieza (PQM-preparacion químico mecánica) termina cuando, después del uso del último instrumento, las sustancias químicas utilizadas se muestran color blanco.

•

Irrigación final con tergentol-furacin

•

Secado(conos de papel)

•

Obturación de los canales radiculares con la pasta Guedes Pinto, cuyos componentes son yodoformo, paramonoclorofenol alcanforado y rifocort. En partes iguales manipulados en una platina de vidrio. La pasta debe ser llevada a los canales con un instrumento endodontico o jeringa.

•

Colocación de una delgada capa de gutapercha sobre la pasta en la entrada de los canales radiculares.

•

Llenado de la cámara pulpar con un cemento adecuado.

•

Radiografía final.

•

Restauración definitiva del diente

FIGURAS Nº 7.36. Mapa conceptual acerca del MTA. Fuente: Alave Reyes, Isaac Alberto

7.1.5. MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO (MTA) 7.1.5.1. Antecedentes El agregado trióxido mineral (MTA) viene a ser un polvo fino formado por partículas hidrofílicas que fraguan debido a la presencia de humedad, el cual se desarrolló en la Universidad de Loma Linda por el Dr. Mahmoud en el año 1993, inicialmente como material para el sellado de perforaciones radiculares y obturaciones retrogradas. Sin embargo su uso se ha extendido para el sellado de comunicaciones entre el sistema de conductos y la superficie externa del diente. 96 Este material fue aprobado para su uso en odontología por la Administración Americana de Alimentos y Drogas (FDA) en 1998 como material endodóntico terapéutico para humanos, y comenzó a comercializarse como cemento dental en 1999 con el nombre de ProRoot MTA (Dentsply). Su primera presentación fue de color gris (MTA gris), hasta que en 2002 salió al mercado una nueva fórmula de coloración blanca (MTA blanco), de muy similar composición que el anterior. 97

Figura Nº 7.37. A la izquierda de la figura se encuentra el MTA Gris y a la derecha, el MTA Blanco, ambos de la marca ProRoot®. Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, Pag 36. [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en:

http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

En el año 2001 se empezó a comercializar en Brasil el MTA Gris con el nombre Angelus. En el año 2003 surgió el MTA-Angelus de coloración blanca. Luego, en el año 2005, el MTA-Angelus se empezó a comercializar en Portugal y, más recientemente, fue introducido en el mercado Español por una casa comercial llamada Endovations.98 El MTA-Angelus tiene entre otras diferencias un menor tiempo de fraguado, el cual lo redujo de 2 horas y media, que era el tiempo de fraguado de la primera presentación del MTA, a 15 minutos. Esto se logró debido a que fue realizada la disminución de la concentración del Sulfato de Calcio, el cual hacía extenso el fraguado del producto. Por lo tanto, el MTA-Angelus permite la ejecución del tratamiento restaurador en la misma sesión clínica de la inserción del MTA. Es importante resaltar que el MTA no presenta una consistencia adecuada para la obturación de canales radiculares y por lo tanto su retirada en caso de retratamiento sería demasiado difícil.99 De acuerdo a su fabricante el MTA-Angelus no requiere un tiempo de espera de endurecimiento debido q sus propiedades son mejoradas en contacto con el medio ambiente.100 Además la composición del MTA-Angelus contiene mayor cantidad de cemento Portland que es del 75%, a diferencia del MTA proRoot que contiene 80% de este cemento,101 lo cual probablemente haría un poco mas alto el intervalo de tiempo, mayor a 3 horas, para que el pH y el exento de iones calcio sean mas acentuados. 74 En un estudio hecho por Broon, Norberto et al. (2006) en el cual se evaluó la reparación de perforaciones de 5 dientes de perros adultos con MTA Angelus se observó que 4 dientes presentaron infiltrado inflamatorio y uno no presento inflamación, 2 dientes mostraron sellado mineralizado completo y otros dos sellados incompletos, además en uno de los dientes con sellado mineralizado sin inflamación se observo la organización de mas de 2/3 de las fibras del ligamento periodontal y condiciones normales de tejido oseo cerca a la perforación. Mientras que de otros 5 dientes tratados con MTA proRoot se observó que 2 de ellos presentaron inflamación, de los cuales 3 presentaron mineralización completa y 2 mineralización

incompleta. Esto revela que la presencia de reparo en las areas de reabsorción en dentina y cemento asi como la mineralización esta presente en la utilización de ambos tipos de MTA.75 En adición al MTA y sus presentaciones, cabe importante mencionar una interesante derivación del uso de esta como lo es el MTA-Fillapex, el cual a diferencia del MTA reparador que es indicado para tratamientos como perforaciones radiculares y recubrimiento pulpar; es el primer cemento obturador endodóntico a base de MTA. El MTA-Fillapex posee 13% de MTA, el cual le proporciona un perfecto sellado por la expansión de la reacción del material y una elevada inducción de regeneración biológica debida a su acción liberadora de iones Ca y su propiedad antibacteriana, propiedades inherentes al MTA que se desarrollaran en el transcurso del tema.102

Figura Nº 7.38. MTA Blanco de la marca Angelus® Fuente: Angelus ciencia y tecnología [Internet]. Presentación del MTA Angelus. Brasil. ; [Citado 3 de mayo del 2011]: [aprox. 8 p.].. Disponible en: http://www.angelus.ind.br/es/endodoncia/mta/

7.1.5.2 Definición En la actualidad el uso del MTA está indicado para el tratamiento de pulpas vitales, tanto en recubrimientos pulpares directos como en pulpotomías, así como en apicoformaciones, sellado de perforaciones de furca y radiculares. También se usa en defectos por reabsorciones externas o internas perforantes, en obturaciones retrógradas y como barrera para el blanqueamiento. 71 7.1.5.2.1 Diferencias entre el MTA gris Y el MTA blanco En la actualidad se tienen dos presentaciones de MTA: MTA gris y MTA blanco. Los nombres comerciales del MTA blanco y el MTA gris son asimilados por cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula® (Dentsply Estados Unidos de América) y White MTA-Angelus® (Angelus Odonto-Logika, Brasil), sin embargo existen otras marcas con variaciones ligeras de estas.103 En cuanto a las diferencias que presentan el MTA blanco y el MTA gris, los estudios demuestran que el MTA blanco posee menor cantidad de oxido de magnesio, oxido de aluminio y sobre todo oxido de hierro 104, lo cual podría ser la causa de su cambio de color dado que este último es el componente mas cromoforo del MTA. Además, podemos mencionar que las partículas del MTA blanco son menores a las del MTA gris, lo que puede dar a lugar que el MTA blanco no sea tan biocompatible como el MTA gris, ya que la microsuperficie que formarían las partículas del MTA blanco no seria tan optima para la regeneración celular como la ofrecida por el MTA gris. 105 Sin embargo, cabe mencionar que otros autores como Bozeman y cols. (2006) obtienen resultados sobresalientes y similares con el uso de estos dos tipos de MTA en la regeneración celular e incluso con la formación por parte de ambos de cristales de hidroxiapatita. 106 En cuanto a otras propiedades tanto el MTA gris como el MTA blnaco muestran resultados muy similares, teniendo como principal diferencia el cambio de color creado para obtener una mayor estética en el tratamiento.79

7.1.5.3. Composición El MTA es un polvo, fundamentalmente, cemento tipo Portland refinado, que está formado por compuestos cálcicos. Así los principales componentes del MTA se dan de la siguiente manera: Ca3 SiO5 (Silicato tricálcico) 75%

Ca3 Al2O6 (Aluminato tricálcico) Ca2SiO4 (Silicato dicálcico) Ca4Al2Fe2O10 (Ferrito-aluminato tetracálcico)

20%

Bi2O3 (Oxido de bismuto)

4,4%

CaSO4-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado) SiO2 (Sílice)

0,6%

CaO (Oxido de calcio)

(Residuos insolubles)

107

K2SO4 (Sulfato de potasio) Na2SO4 (Sulfato de sodio) Algunos autores al analizar la composición del MTA no descubren la presencia del oxido de bismuto en este material, lo que puede deberse a que en sus estudios utilizaron una versión del MTA que no contenía ningún agente radiopaco, opuesta a la versión comercial del MTA. Sin embargo, García Barbero en el año 2000, mediante difracción de rayos X identifica los siguientes componentes: Óxido de bismuto (Bi2O3) Silicato tricálcico (Ca3SiO5) Silicato bicálcico (Ca2SiO4) Ferrito-aluminato tetracálcico (Ca4Al2Fe2O10) Aluminato tricálcico (Ca3Al2O6)

Y de esta manera concluye que los componentes del MTA son los pertenecientes al cemento tipo Portland, a excepción del óxido de bismuto que no pertenece a este cemento. Igualmente otros autores como Estrela (2000) analizó la composición del

MTA y mediante espectrometría de fluorescencia de rayos X, encontró resultados muy similares al cemento tipo Portland, excepto por el bismuto, el cual sólo esta presente en el MTA y es este quien le brinda radioopacidad para su uso dental. 81 7.1.5.4. Características y propiedades El MTA se presenta como un polvo hidrofílico que fraguan en presencia de humedad y cuyo resultado genera un gel coloidal que se solidifica en un tiempo menor de 4 horas.108 Entre sus propiedades físico-quimicas podemos mencionar:

a. Valor de pH

El pH inicial alcanzado por el MTA después de mezclado es de 10,2 y el cual aumenta a 12,5 tres horas despues. En vista del elevado valor que el MTA presenta lleva a algunos autores a afirmar que su actividad biológica es debida a la formación del hidróxido de calcio, así como es también probable que este pH pueda inducir la formación de tejido duro109.

b. Radiopacidad

Los materiales de obturación deben ser radiopacos con el fin de evaluar la calidad de la obturación. Entonces por lo descrito anteriormente se sabe que el bismuto es un componente añadido al MTA para conferirle la radioopacidad. Con esto, de acuerdo con el estándar ISO 6876 (Organización Internacional para la estandarización 2001), la radioopacidad requerida para un material de obturación de conductos radiculares debe ser de por lo menos 3 mm de aluminio. Según esto, en previos estudios se ha reportado que el ProRoot MTA gris tiene una radiodensidad entre 6,4 mm de aluminio y 7,17 mm de aluminio, lo que hace que pueda estar indicado como un buen material de sellado radicular. 78

c. Tiempo de endurecimiento

El tiempo de fraguado del MTA estudiado para conseguir una adecuada adaptación marginal y menor fuerza de contracción resulto ser de 2 horas 45 minutos. También se recomienda la colocación de un algodón húmedo sobre la superficie del material para favorecer su fraguado.83

d. Resistencia compresiva

La resistencia compresiva es un aspecto importante a considerar al colocar un material de obturación en una cavidad con el fin de soportar las cargas oclusales. Dado que los materiales de obturación apical no van a soportar una presión directa, su resistencia compresiva no tiene mucha importancia, a diferencia de los materiales utilizados para reparar defectos en las superficies oclusales. La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de aproximadamente de 70 Mpa, muy comparable a la del IRM y SuperEBA, sin embargo mucho menor que de la amalgama, la cual es de 311 Mpa.70

e. Capacidad de sellado y solubilidad

La calidad del sellado del MTA se evaluó mediante una prueba in vitro obteniéndose que no fue encontrado en ningún caso microfiltración en los dientes tratados con MTA. Esto se puede explicar porque al terminar el proceso del fraguado el MTA sufre una expansión higroscópica la cual previene microfiltraciones posteriores al tratamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que si se altera la proporción liquido/polvo se puede producir mayor porosidad lo que puede modificar el resultado final. Además la capacidad de sellado del MTA en un ambiente húmedo como la cavidad oral puede estar comprometido durante las primeras 72 horas debido a la excesiva solubilidad que presenta este material. 72 Por otro lado, trabajos realizados acerca de la solubilidad del MTA dan como resultado ninguna evidencia significativa de la solubilidad en agua, sin embargo, al igual que su capacidad de sellado la solubilidad tambien se puede ver afectada con una proporción mayor liquido/polvo lo cual la haría incrementarse contraviniendo una de las características ideales de todo material de obturación que es la falta de solubilidad (Grossman, 1962).83 f. Biocompatibilidad

La biocompatibilidad es una de las propiedades más importantes que debe presentar este material ya que se debe considerar el efecto que puede presentar sobre los tejidos periapicales. En el caso del MTA su biocompatibilidad ha sido estudiada por diferentes autores tanto in vitro como in vivo. En un estudio hecho por Shahi (2006) se estudio la biocompatibilidad del MTA gris, el MTA blanco y la amalgama en tejido subcutáneo de ratas dando como resultado que la biocompatibilidad de los dos tipos de MTA fue mayor que el de la amalgama. 110 Igualmente otros autores como Sousa (2008) llegaron a la conclusión de que el MTA es un material con excelentes cualidades biológicas por lo que su biocompatibilidad es aprobada para su uso odontológico. 111

g. Respuesta celular

La reacción celular que ocasiona el MTA en los tejidos periapicales y pulpa dental se estudio por varios autores y de diferentes maneras. Koh (1998) y Haglund (2003) en sus trabajos demostraron la producción de citoquinas por células oseas y fibroblastos respectivamente los cuales daban como resultado la explicación de cómo se formaba tejido duro al colocar el MTA en contacto directo con los tejidos periapicales, acontecimiento que ya se había visto en anteriores trabajos. 81 En otro estudio hecho por Pitt Ford en 1996 con el fin de observar la acción del MTA en contacto directo con pulpa dental se demostró la formación de puentes dentinarios, además de la ausencia de bacterias y de inflamación en el tejido pulpar112.

h. Citotoxicidad

En un estudio hecho por Souza Costa y cols. se evaluó el efecto toxico del MTA en comparación con el hidróxido de calcio y se observo que la respuesta pulpar fue similar para ambos casos, sin embargo, se observo que en el caso del hidróxido de

calcio las pupotomías realizadas en estos dientes, presentaron una mayor necrosis de las células adyacentes a la zona de recubrimiento de la pulpa; contrario al MTA que presento una capa fina de necrosis de la misma zona lo que demuestra que el MTA es menos citotóxica que el hidróxido de calcio.72

i. Actividad antibacteriana

La acción antibacteriana del MTA ha sido evidenciada frente a especies como Strepococcus mutans, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius; posee capacidad bactericida sobre Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antibacteriano en Enterococcus faecalis. En cuanto al efecto antifúngico del MTA, se ha comprobado su acción concretamente frente a Candida albicans, al momento de mezclarlo y hasta 24 horas después de fraguado según estudios realizados por Al-Nazhan en el 2003, además de no observar crecimiento fúngico al aumentar el periodo de incubación luego de 3 días.70 Estas propiedades antibacterianas se deben sobretodo al elevado pH que posee y por la liberación constante de iones hidroxilo. Además, al aumentar el período de incubación de uno a tres días, sigue siendo efectivo la inhibición en su crecimiento.113

7.1.5.5. Preparación y manipulación del MTA

El MTA viene en presentaciones de sobres sellados herméticamente los cuales contienen al polvo que luego debe ser mezclado con agua estéril, una vez abierto el sobre, el MTA debe guardarse en recipientes herméticamente cerrados y en lugares sin humedad . Para su preparación el polvo debe de mezclarse con el agua estéril

en una proporción de 1 a 3 sobre una loseta de vidrio y debe de mezclarse con una espátula que puede ser de plástico o metal hasta obtener una consistencia pastosa, óptima para su uso. Sin embargo si se deja la mezcla sobre la loseta de vidrio o el papel puede dar a lugar la deshidratación de la mezcla convirtiéndola en una de textura seca y arenosa. Posteriormente si la preparación presenta mucha humedad, esta se puede eliminar con un pedazo de gasa seca o con un pedazo de algodón. 114 Una vez mezclado el MTA este puede ser aplicado utilizando un transportador o porta amalgama pequeño hacia el piso de la cámara pulpar. 115

Figura Nº 7.39.MTA blanco de la marca ProRoot® y su aspecto recién mezclado. Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, Pag 36. [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en:

http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

Algunos autores en sus estudios han utilizado otro tipo de soluciones en lugar del agua estéril para mejorar la manejabilidad del MTA, como es el caso de Jafarnia y cols. (2009) quienes estudiaron la asociación de la lidocaína al 2%, solución salina, CaCl2 al 5% o gel de NaOCl al 3% y dieron como resultado que ninguno de los compuestos utilizados ejercía efecto en la toxicidad del MTA sobre los tejidos una vez fraguada la mezcla y que solo el gel de NaOCL al 3% generaba una alteración en la citotoxicidad del MTA cuando este estaba recién mezclado. 116 Finalmente, el MTA requiere de humedad para su fraguado, por lo tanto un vehículo utilizado para este proceso es la utilización de una pequeña bolita de algodón húmeda con agua; y para condensar esta mezcla se puede usar una punta de papel o un atacador pequeño.89

Por otro lado, otro vehículo usado para hidratar el MTA es el gluconato de clorhexidina al 0,12%, utilizada por Stoew et al (2004) con la que se obtuvo buenos

resultados tales como grandes zonas de inhibición bacteriana contra Actinomyces, Fusobacterium, Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus, por lo que concluyó que la substitución del agua por el gluconato de clorhexidina al 0,12% refuerza la actividad antimicrobiana del MTA .87

7.1.5.6. Indicaciones clínicas del MTA

Las indicaciones clínicas del MTA se dan tanto en dientes permanentes, vitales o no vitales, así como en dientes temporales. El uso del MTA se ha dado en dentición decidua con mayor frecuencia en pulpotomías, mientras que en dientes permanentes vitales se ha utilizado para recubrimientos pulpares directos y en dientes permanentes no vitales se ha utilizado para apicoformaciones, reparaciones de perforaciones radiculares y de furca, en casos de reabsorciones radiculares, obturaciones retrógradas en cirugía periapical, como material de obturación radicular y como barrera contra los agentes blanqueadores. 117

7.1.5.6.1 Aplicaciones en dentición temporal 7.1.5.6.1.1 Pulpotomías en molares temporales: estudios clínicos El MTA en procedimientos de pulpotomia se basa fundamentalmente en la capacidad de cicatrización frente a una exposición pulpar, previniendo para ello la microfiltración, así como una posible contaminación bacteriana. De esta manera se obtendrá la cicatrización del tejido pulpar radicular por medio de la formación de los puentes dentinarios. En estudios realizados se ha demostrado que el MTA proporciona los mejores resultados clínicos y radiológicos hasta los 2 años post tratamiento, cabe resaltar que los estudios realizados son mas que todo coincidentes y que de todas formas es necesario otros estudios a mayor plazo. 118 En un estudio realizado por el doctor Simancas (2010) acerca de los resultados clínicos con el uso del MTA en comparación al del formocresol en pulpotomías de molares deciduas que se encuentran en la diversa literatura científica, concluyó que las diferentes investigaciones hechas por los autores arrojan resultados bastante similares en cuanto al éxito clínico que reflejan ambos materiales; sin embargo, algunos autores en sus estudios sugieren la utilización del MTA dependiendo de factores como la edad del paciente, factor socioeconómico los cuales pueden llevar a un tratamiento mas exitoso con respecto al formocresol. 119

7.1.5.6.1.2 Recubrimiento pulpar directo en dentición temporal El MTA es un material que es utilizado como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes. Sin embargo, en el año 1997 se dio el caso de una molar decidua a la cual se le aplico el MTA como recubrimiento pulpar directo, obteniendo resultados favorables hasta 3 años después del tratamiento y en el cual no se observó patología alguna, además del cierre de sus ápices. Es por esto que los autores también indican el empleo del MTA para recubrimiento pulpar directo en piezas temporales en los cuales se desee mantener la vitalidad pulpar. 91 7.1.5.6.1.3 Empleo del MTA como alternativa al formocresol en pulpotomías: estudios clínicos

Muchos autores han realizado diversos artículos referidos al uso del MTA en dientes temporales, el primero de ellos se realizo en el 2001 por Eidelman y cols. en el cual se estudio clínica y radiográficamente el efecto del MTA en comparación al formocresol 32 molares temporales, 17 de ellos tratados con MTA y 15 tratados con formocresol. Los resultados finales fueron que ninguno de los dientes al final del tratamiento con MTA resulto con signos de patología alguna, sin embargo, uno de los molares tratados con formocresol fracaso por reabsorción interna al año y medio de estudio. Además se encontró resultados positivos al descubrir que se produjo la obliteración de los conductos pulpares y formación de puentes dentinarios ya que esto demostraría la vitalidad de la pulpa radicular luego de ser tratada con el MTA. 72

En otros estudios como el de Maroto (2004), se realizo la pulpotomia de molares temporales con MTA a fin de evaluar los resultados de este material como alternativa al formocresol, para esto se realizo la pulpotomia en 52 molares temporales en pacientes niños durante un tiempo de 15 meses, cuyo resultado fue que ningún diente y ningún tejido perirradicular presentaba patología alguna luego de finalizado el estudio, además de detectarse formaciones de dentina reparativa en los conductos radiculares lo que demuestra la vitalidad de la pulpa radicular; de esta forma concluyó que el MTA es una buena alternativa frente al uso del formocresol en la realización de pulpotomias en dentición decidua. 120

Figura Nº 7.40. Imagen radiográfica de dos molares temporales que muestra las pulpotomias realizadas con MTA en el estudio de Maroto y la formación del puente dentinario indicada con un circulo y la estenosis pulpar indicada con una flecha. Fuente: Maroto-Edo M, Barbería-Leache E, Planells del Pozo P. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales: estudio piloto a 15 meses. RCOE, 2004, Vol 9, Nº1, 23-30. Madrid (España). Pag. 8. Lenguaje: Spanish, [Citado 30 de abril 2011]: [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n1/original1.PDF

7.1.5.6.2 Otras aplicaciones del MTA El MTA también se utiliza en la apicogénesis la cual consiste en tratamientos a nivel de la cámara pulpar sin intervención en la pulpa radicular con el fin de obtener un cierre fisiológico del ápice del diente permanente joven el cual presenta exposición pulpar y al que no es factible realizar una endodoncia dado que los ápices se encuentran abiertos. Otra aplicación que se le da al MTA está en la apicoformación, la cual consiste en la inducción de la formación de una barrera apical en dientes no vitales y cuyos ápices se encuentran abiertos, además de evitar la sobreextensión del material y conseguir un excelente sellado. Todo esto con el fin de limitar la infección microbiana y favorecer la formación de tejido duro en la zona apical. 91 Podemos mencionar también otros usos como en perforaciones de furca y raíces, en donde el MTA ha demostrado cumplir con varias propiedades necesarias para este tratamiento, dado que en estudios se ha demostrado su capacidad para lograr un buen sellado.121 Por otro lado el MTA también ha demostrado tener valioso uso como material de obturación de conductos radiculares, en reparación de fracturas radiculares verticales, en cirugía periapical como material de obturación retrógrado tras tratamiento endodóntico quirúrgico, en tratamiento de dientes fusionados luego

de extraer el diente supernumerario y colocar el MTA en el espacio que comunicaba a ambos dientes y como barrera aislante en el blanqueamiento dental interno. 92 7.1.5.7. Desventajas del uso del MTA Aunque el MTA se presenta como una buena alternativa frente al formocresol en el tratamiento de pulpotomias, la mayoría de autores considera que el MTA presenta una serie de desventajas. Probablemente la mayor desventaja que posee el MTA es el elevado precio que posee, lo cual actúa como limitación para que este material no sea utilizado de forma cotidiana en la practica clínica. Otro factor viene a ser el tiempo de fraguado amplio del MTA que es aproximadamente de 3 a 4 horas, el cual comparado al formocresol presenta una desventaja. 93 Por ello, los autores mencionan la finalización del tratamiento en dos citas para que puedan realizar la restauración coronaria luego de conseguir el fraguado del MTA. Otra desventaja del MTA se encuentra en su manipulación, ya que algunos autores la encuentran difícil de manipular. Finalmente, se puede encontrar en diversas publicaciones científicas que el MTA provoca la alteración del color del diente al cual es aplicado, lo cual es mucho más inconveniente para el tratamiento de dientes anteriores.122

INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Marshall R. Urist MICHAEL R (1965) Urist y Strates (1971)

Las Las proteínas proteínas que que forman forman parte parte de de familia BMPs podrían tener familia BMPs podrían tener un un médico, médico, como como óseo óseo inductor inductor

la la uso uso

Las Las BMPs BMPs son son un un potente potente modulador modulador de de la la reparación reparación de de tejidos tejidos en en diferentes diferentes situaciones situaciones

Nakashima (1990)

Las Las BMPs BMPs tienen tienen gran gran éxito éxito en en la la utilización utilización directa directa sobre sobre la la pulpa pulpa expuesta expuesta sin sin efectos efectos secundarios secundarios

Nakashima (1994)

Demostró Demostró que que la la rhBMP2 rhBMP2 yy rhBMP4, rhBMP4, inducen inducen aa la la diferenciación diferenciación de de las las células pulpares formando dentina células pulpares formando dentina

M.N. Helder y col. (1998)

PROTEINAS MORFOGENÉTICAS OSEAS (BMPs): una nueva tendencia TIPOS DE BMP

USO EN PULPOTOMIA

Señalaron Señalaron que que la la BMP-7 BMP-7 tiene tiene una una distribución distribución yy expresión expresión similar similar aa las las de de otros otros miembros miembros de de BMP BMP patrones patrones pero pero no no es es un un factor factor de de crecimiento crecimiento esencial esencial para para el el desarrollo desarrollo del del diente diente

BMP-2 BMP-2

BMP-3 BMP-3

BMP-4 BMP-4

BMP-5 BMP-5

BMP-6 BMP-6

BMP-7 BMP-7

EFECTOS EFECTOS SOBRE SOBRE LA LA PULPA PULPA

TECNICA: TECNICA: “Protocolo “Protocolo de de atención” atención”

MATERIALES Y PROCEDIMIENTO S

EVALUACION EVALUACION HISTOLOGICA HISTOLOGICA EVALUACION EVALUACION RADIOGRAFICA RADIOGRAFICA

Fig. 7- 43. Mapa Conceptual de las proteínas morfogenéticas óseas utilizadas en pulpotomia. Fuente: Marilia Vidal Villar

7.1.7. PROTEINAS MORFOGENÉTICAS OSEAS: Una nueva tendencia En los últimos años hemos sido testigos del avance de la ingeniería genética aplicada a diversas ramas de la medicina, lo cual no es una excepción para la odontología, que también se ha sumado a este movimiento, intentando encontrar un material ideal para el recubrimiento pulpar directo después del tratamiento de pulpotomia, teniendo como objetivo la regeneración y reparación de la dentina a partir de las células de la pulpa dental (células madres) sin contacto con agentes agresivos y libre de efectos no deseados para mantener la vitalidad pulpar, por medio de las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que actúan como señalizadores para inducir la diferenciación de las células de la pulpa dental en odontoblastos y así generar dentina reparativa; la cual nos muestra un tratamiento alternativo al tradicional. 123 Las BMPs, proteínas no colagénicas, son factores de crecimiento pertenecientes a la súper familia del factor de crecimiento transformante (TGF-beta) las cuales se extraen de cerdos, ratones, perros, conejos y humanos; también tienen la capacidad de inducir potencialmente la neo formación de tejido óseo, cartilaginoso, conjuntivo e incluso dentinario y posee gran solubilidad por lo cual su utilización no es solo de manera aislada sino también en combinación del colágeno.

124,11

También son responsables de la dentinogénesis, induciendo a las células mesenquimales no diferenciadas de la pulpa para formar células, como odontoblastos, la obtención de osteodentina y la deposición de dentina tubular, cuando se utilizan como protectores pulpares directos. Cuando el tratamiento esta realizado se puede observar, a través del tiempo, células inflamatorias que rodean la dentina, estructuras cristalinas que contienen iones de calcio y fósforo, en su composición se encuentra fibrillas de colágeno, luego de 1 mes, estas estructuras cristalinas se tienden a aumentar de tamaño y se fusionan para formar tejido mineralizado. Estos resultados demostraron la existencia, los fragmentos de dentina, de los factores para la inducción de la formación del tejido mineralizado. 125

7.1.7.1. ANTECEDENTES Marshall R. Urist., Michael R.

126

(1965) Sustentaron sobre las proteínas que forman

parte de la familia BMPs podían tener un uso médico, como por ejemplo para fusionar las vértebras, algo necesario en ciertas patologías. Ya se han hecho estudios clínicos con BMP-2 para el tratamiento de varias patologías óseas. BMP-2 y BMP-7 ya están permitidas por la FDA (la agencia sanitaria de EEUU) para su uso clínico, aunque tienen un grave inconveniente: su alto coste. Urist y Strates127 (1971) Acuñaron el término "osteoinducción" a la regeneración ósea causada por la acción de la BMP, fueron los primeros en investigar y dar a conocer las propiedades de las BMPs, las cuales son un potente modulador de la reparación de tejidos en diferentes situaciones. Nakashima128 (1990) Da a conocer que las BMPs tienen gran éxito en la utilización directa sobre la pulpa expuesta, sin tener efectos adverso sobre la pulpa dental Nakashima129 (1994) Este estudio examinó la hipótesis de que las rhBMPs (Recombinante humana de la proteínas morfo génicas óseas) inducían la formación de dentina en la pulpa amputada canina. RhBMP-2 y BMP-4 fueron cubiertas con matriz dentinaria inactiva sobre la pulpa amputada. A los dos meses, la pulpa amputada se llenó de dentina tubular en la parte inferior y osteodentina en la parte superior. Nakashima130 (1994) Examino la rhBMP-2, BMP-4 y el factor de crecimiento transformante (TGF)-β1 junto con matriz de colágeno como soporte, por sus efectos sobre la regeneración de la pulpa y la formación de la dentina. Obteniendo como resultado que la BMP-2 y -4 inducen a la formación de osteodentina si se combina con la matriz de colágeno y en la utilización del TGF-β1 junto al colágeno se vio muy poca proliferación del tejido pulpar, lo cual sugiere un posible efecto inhibidor del TGF-β1 en la regeneración de la pulpa. Es probable que la respuesta a los factores de crecimiento y diferenciación dependa del estado de diferenciación de las células de la pulpa.

M.N. Helder y col 131 (1998) Mostraron que en el desarrollo de los tejidos dentales, la BMP-7 tiene una distribución y expresión similar a las de otros miembros de BMP patrones pero no es un factor de crecimiento esencial para el desarrollo del diente, posiblemente debido a la redundancia funcional con otras BMP miembros o los factores relacionados con el crecimiento. 7.1.7.2. TIPOS DE BMP Las proteínas morfogenéticas óseas son representadas por la BMP-2, BMP-3 (osteogenina), BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 (osteoproteina 1, OP-1) Y BMP-8 (OP-2), y asociadas a transportadores adecuados (colágeno, fibronectina, glicosaminoglicanos, hidróxido de calcio o fosfato de calcio) son utilizadas de forma directa sobre el tejido pulpar obteniéndose muy buenos resultados como material de recubrimiento pulpar bioactivo.11 Las proteínas BMP-1 al BMP-7 están presentes en los tejidos óseos humanos, y las BMP-2 a BMP-7 tienen propiedades osteoinductivas. 98

La función exacta e interrelación con cada una de sus formas no ha sido aclarado en su totalidad. De las cuales las BMP-2 y BMP-7 o hOP-1(proteína osteogenica humana) y especialmente BMP-7, está indicado para su utilización en el recubrimiento pulpar directo en dientes vitales que sufrieron la exposición de la pulpa. Dado que los estudios demostraron la capacidad de estimular las células para producir pulpa de alta calidad de la dentina reparadora (osteodentina y dentina tubular).97 Estas proteínas son capaces de inducir a las células no diferenciadas de la celulosa en las células como odontoblastos maduros, actuando como importantes moléculas señalizadoras, produciendo así estímulos para el proceso reparativo en el tejido dental; fue aislado en un principio de la matriz ósea y teniendo la capacidad de inducir la formación ósea ectópica. 132 La regeneración de dentina se debe a la señalización de sustancias inductoras, como las BMP-2, BMP-4 y BMP-7 (proteína osteogénica 1: OP1) sobre la pulpa cuando estas son puestas sobre el fondo de una cavidad labrada de dentina

acopladas a vehículos (matrices colágenas, polímeros sintéticos) para formar dentina reparativa de manera continua.

133

La BMP-7 cuyos genes han sido clonados formando proteínas recombinadas, poseen la capacidad de formar dentina tubular y peri tubular si se usan sobre la pulpa vital expuesta. 134 7.1.7.3. SU USO EN PULPOTOMIA A) EFECTOS SOBRE LA PULPA DENTAL Para demostrar que la BMP-2 promueve la diferenciación de odontoblastos, se cultivaron células de la pulpa dental de cerdo, en forma de pellets tridimensionales. La expresión de la sialofosfoproteina dentinaria (DSPP), la matriz del esmalte con metaloproteinasa 20 y ARNm confirmó la diferenciación de las células de la pulpa en odontoblastos y que fueron estimulados por señales morfogenéticas de la BMP2. Con base en los experimentos in vitro, se realizo una evaluación in vivo de células progenitoras de la pulpa, la cual se llevó a cabo en el perro. El trasplante autólogo del cultivo de pellets BMP2- tratados en la pulpa amputada estimuló la formación de dentina reparativa. En conclusión, BMP2 puede dirigir la diferenciación de células madres en odontoblastos y dar lugar a la formación de dentina. Figura 7-44135 Fig. 7-44 El cultivo de pellets en tres dimensiones de las células de pulpa de cerdos. Los cambios morfológicos en el sedimento durante el cultivo en el día 7, 14, y 21 (tinción HE). Tenga en cuenta la disminución del número de células y el aumento de la matriz en el día 21. Fuente: K. Iohara, M. Nakashima, M. Ito,M. Ishikawa, A. Nakasima y A. Akamine; Dentin Regeneration by Dental Pulp Stem Cell Therapy withRecombinant Human Bone Morphogenetic Protein 2. J. Den. Res. 2004 [cited 2001 May. 7]. 83(8): 592. Disponible en: http://jdr.sagepub.com/content/83/8/590.full.pdf+html

Existen tres estrategias que son la conducción, inducción y los implantes de células, para alcanzar la regeneración de un nuevo tejido a partir de uno pre-existente; el método que más nos interesa es el de inducción que implica la activación de células próximas al sitio de defecto con señalizadores biológicos específicos como las proteína morfogenéticas óseas (BMPs) que son capaces de inducir la diferenciación de células de tipo fibroblastos y osteoblastos que son responsables de la neoformación ósea. Figura 7-45136 Fig. 7-45: Los señalizadores biológicos (proteínas) induciendo la diferenciación celular y la formación de un nuevo tejido restableciendo el defecto. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

7.1.7.4. MATERIALES Y PRODECIMIENTOS A. TÉCNICA La proteína ósea morfogenética recombinante humana (rhBMP-2) por sí sola no contiene ninguna sustancia antimicrobiana para lo cual se ha

asociación con

clorhexidina, debido a puede ser de fácil contaminación. Obteniendo resultados favorables.110 • I.

PROTOCOLO DE ATENCION

Radiografía peri apical de diagnostico. Figura 7-46

Figura. 7-46. Radiografía inicial que evidencia la salud del tejido ósea de sustentación, el tejido coronario cariado y la no exposición del tejido pulpar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología.

2004 Nov/Dic.

52(5):

323.

Disponible

http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

en:

II.

Anestesia

III.

Aislamiento absoluto: Antisepsia con digluconato de clorhexidina al 1%, condición para mantener el campo libre de contaminación. Figura 7-47

Fig. 7-47. Post anestesia, aislamiento y antisepsia con un pedazo de algodón empapado en digluconato de clorexidina al 1%. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible

en:

http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

IV.

Apertura de cámara pulpar: Estando presente, la caries era removida totalmente evitando dejar restos de tejido cariado en las paredes dentinarias. La abertura fue hecha a través de la remoción del techo de la cámara pulpar, con fresas esterilizadas esféricas o conos invertidos introducidos en el orificio de comunicación de la cámara y el medio externo y con movimientos de tracción, el techo de la cámara fue removido totalmente. Figura 7-48

Fig. 7-48. Remoción del techo de la cámara pulpar con sangrado dentro de los patrones normales. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes

Pinto

A.,

Engeharia

tecido

odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5):

323.

Disponible

en:

http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Amputación de pulpa coronaria y hemostasia: Con cureta afilada y esterilizada, suficiente para extenderse a través de la entrada del canal, se promovía la amputación total de la pulpa coronaria dejando a la vista solamente los tocones pulpares. La cámara pulpar coronaria fue desinfectada con algodón empapado con digluconato de clorhexidina al 1% y pedazos

esterilizados de algodón eran colocados sobre la entrada de los canales con leve presión para promover la hemostasia. Figura 7-49

Fig. 7-49. Limpieza de la cámara con digluconato de clorexidina al 1%, hemostasia y el tejido pulpar en condiciones de recibir el rhBMP-2. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 323. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

VI.

La colocación de rhBMP-2: Después de la hemostasia, en la cámara y sobre los muñones pulpares se acomodo la rhBMP-2, con un marco de colágeno (figura 7- 37), y fue adaptada con una base de gutapercha, para aislar los posibles efectos del material restaurador. Después de colocada la gutapercha, la cavidad fue acondicionada con ácido por 10 segundos, se hizo el lavado y secado, aplicación de adhesivo dentinario, restauración con resina compuesta y radiografía final. (Figuras 7- 50 a 7-54)

Fig. 7-50 Al rhBMP-2 con marco de colágeno y de polímeros (scafoid), obsérvese que la conservación debe realizarse a una temperatura bajo cero. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Fig. 7-51. El fragmento de rhBMP-2 siendo llevado con una pinza para ser colocado en la cámara pulpar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Fig. 7- 52. El rhBMP-2 en marco adaptado dentro de la cámara sobre los cotones pulpares. Obsérvese la impregnación de sangre conteniendo algunos tipos de células que probablemente serán diferenciados. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Fig. 7- 53. Adaptación de gutapercha para la protección de rhBMP-2 de condicionamiento ácido y los posibles efectos del material restaurador. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Fig. 7-54. El primer molar restaurado con resina compuesta y el rhBMP-2 en marco de colágenos siendo colocado en el segundo molar. FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

B. EVALUACIÓN HISTOLÓGICA Luego de la pulpotomía en dientes deciduos humanos, utilizando rhBMP-2 en combinación con colágeno como soporte, se observo en el examen microscópico focos supurativos, células gigantes a cuerpo extraño, reabsorción externa e interna y lagunas con células gigantes multinucleadas. Figuras 7-55 al 7-57

137

Fig. 7-55 En el centro, zona supurativa (S); gigante células con cuerpos extraños (Fb); odontoblastos (Ob); la dentina (D); reabsorción externa (Er) con células gigantes multinucleadas - HE 100x.

FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

Fig. 7-56. La dentina (D), la reabsorción interna (Ir), además de células multinucleadas (Mc), inflamación de tejido

pulpar con las células polimorfo nucleares (Pn) – 100x. FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

Fig. 7-57. Dentina (D), la reabsorción de las células (RC); tejido supurativa más células gigantes los vasos sanguíneos SE 100x FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 132. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

En un diente a nivel de la cámara de la pulpa coronal se observo que contenía material basófilo amorfo, que era similar a la matriz dentinaria u osteoide, a veces rodeado de células gigantes a cuerpo extraño y un leve a moderado infiltrado inflamatorio con neutrófilos. En la periferia había tejido pulpar normal en contacto con la dentina (Figuras 7-58 al 7-60).111

Fig. 7-58. La dentina (D), la masa de células

en su interior lo que sugiere la nueva formación de la dentina (Nd); tejido de eosinófilos sugiere la dentina osteoide; células gigantes que muestra la actividad fagocítica hacia el exterior del cuerpo y células gigantes en el base de la masa más grande - HE 100x FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 133. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

Fig. 7-59. Dentina (D), Predentina (Pd), isla de tejido parecido a la nueva formación de la dentina (Nd), el proceso inflamatorio agudo (IP), es de destacar que no hay células gigantes de actividad fagocítica - SE 100x. FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 133. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

Fig.7-60. Dentina (D), la reabsorción fisiológica (Pr); exudado inflamatorio mixto (es decir), norma tejido pulpar (Nt), material amorfo (Am); nueva formación de la dentina de reparación sugiriendo (Nd) - HE 100x FUENTE: A. L. Bengtson, Galvão B. N., Galvão B. C. R., Pinheiro S. L., Guedes-Pinto A. C. pulpotomy in human deciduous teeth and bone morphogenetic protein (rhbmp-2). Revista de Clínica e Pesquisa Odontológica. 2008 Dic. 4(3): 133. Disponible en: http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RCPO? dd1=2535&dd99=view

C. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA

En cuanto al examen radiográfico de control, tampoco se ha observado alguna alteración de tejido óseo de soporte que demuestre alguna condición anormal, como rarefacción ósea, áreas radio opacas o radio lúcidas. Con mucha agudeza se puede decir que hay en algunos dientes formación de una tenue capa de tejido duro dentro de la cámara y que solo podrá ser confirmado con estudios histológicos. Figura 761.111 El uso de rHBMP-7 asociado al colágeno, como material de recubrimiento después de pulpotomía no inducir a la deposición de tejido mineralizado, lo que lleva a la formación de lesiones peri apicales radiográficamente visibles.138

Fig. 7-61. Radiografía final evidenciando dentro de la cámara una imagen radiolucida que contiene el rhBMP-2 y el sellado de márgenes con resina compuesta FUENTE: Bengtson. L., Galvao B. C., Guedes Pinto A., Engeharia de tecido em odontología. Pulpotomia com proteína morfogenetica do osso (rh BMP-2) en dente deciduo humano. Revista Gaucha de Odontología. 2004 Nov/Dic. 52(5): 324. Disponible en: http://www.revistargo.com.br/viewarticle.php?id=253

Fig. 7-68. Esquema del Vidrio Bioactivo utilizado en pulpotomía. Fuente: Fernández Palomino Teresa

7.1.8. VIDRIOS BIOACTIVOS 7.1.8.1 Introducción: Miles de años atrás los humanos descubrieron que la arcilla podía ser transformada de manera irreversible mediante el fuego en cerámica. Este descubrimiento fue un gran factor en la transformación de la cultura humana. Esta revolución cultural llevó a una gran mejora en la calidad y mejora de vida de los humanos. Durante los últimos cuarenta años otra revolución ha ocurrido en el uso de las cerámicas para mejorar la calidad de vida de los humanos. Esta revolución es el desarrollo de la cerámica especialmente diseñadas y fabricadas para la reparación y reconstrucción de partes dañadas, enfermas o desgastadas del cuerpo. Por lo cual las cerámicas utilizadas para este propósito son denominadas Biocerámicas. Las biocerámicas son producidas en una variedad de formas y fases y son utilizadas para diversas funciones en reparación del cuerpo (Fig7-69). Las

biocerámicas

están

hechas

diferentes

fases;

pueden

ser

monocristales (zafiro), policristalino (aluminio o hidroxiapatita), vidrios (Bioglass®), vidrios-cerámicas (A/W vidrios-cerámicas) o compuestos (polietileno- hidroxiapatita). Estas fases usadas dependen de las propiedades o funciones requeridas. Por ejemplo, el monocristal zafiro es usado como un implante dental porque presenta alta resistencia. A/W vidrios-cerámicas es usado para sustituir vertebras debido a que presenta alta resistencia y unión con el hueso. Los vidrios bioactivos tienen baja resistencia pero se unen rápidamente al hueso, debido a ellos son usados para aumentar la reparación de defectos óseos. Las cerámicas y vidrios han sido usados por mucho tiempo fuera del cuerpo por una variedad de aplicaciones en la industria del cuidado de la salud. En odontología son usados como materiales restaurativos, coronas de porcelana, tratamientos de endodoncia y pulpotomía, dentaduras, etc. 139

Fig. 7-69. Usos clínicos de las Biocerámicas.

Fuente: Hech LL, Wilson J. Introduction. En: Hech LL, Wilson J, editors. An Introduction to Bioceramics. Inglaterra. World Scientific. 1993. p. 2

7.1.8.2. Definición: Los vidrios bioactivos fueron descubiertos por Hech y col en 1969, donde observaron

que

hueso

formaba

uniones

químicos

vidrios

ciertas

composiciones. Este grupo de vidrios han sido conocidos como Vidrios Bioactivos basado en la siguiente definición: “Un material bioactivo es aquel que provoca una respuesta biológica especifica en la interface del material cuyo resultado es la formación de una unión entre el tejido y el material”. 113 Los vidrios bioactivos tienen numerosas aplicaciones en la reparación y reconstrucción de tejidos enfermos o dañados, especialmente tejido duro (hueso). 7.8.1.3 Composición: Los vidrios bioactivos principalmente son obtenidos por fusión, cuyos componentes básicos en su mayoría son: SiO 2, Na2O y P2O5. La primera y más estudiada composición fue la del Bioglas® 45S5, conteniendo 45% SiO 2, 24.5% Na2O, 24.4%CaO y 6% P2O5. Tabla 7-6: Composición de Vidrios Bioactivos Componente

45S5

45S5.4F

45B15S5

52S4.6

55S4.3

SiO2

P2O5

CaO

24.5

14.7

24.5

19.5

24.5

19.5

Ca(PO3)2 CaF2

9.8

MgO MgF2 Na2O B2O3

24.5

Fuente: Hech LL, Wilson J, Orjan A. Bioactive Glass. En: Hech LL, Wilson J, editors. An Introduction to Bioceramics. Inglaterra. World Scientific. 1993. p. 43.

7.1.8.4 Mecanismo de Acción: La bioactividad de los vidrios bioactivos deriva de una serie de reacciones químicas con los fluidos corporales generando como resultado la formación de una capa de hidroxicarbonato de apatita (HCA). 140 La inmersión de un vidrio bioactivo en una solución acuosa (fluidos corporales) por lo general ocurren tres procesos: la lixiviación, la disolución y la precipitación. La lixiviación se caracteriza por la liberación de elementos alcalinos o alcalinos térreos, usualmente por intercambio con iones H + o H3O+. El intercambio de iones es fácil debido a que estos cationes no son parte de la red de los vidrios, estos solo modifican la red para no formar enlaces puente de oxígeno. Este proceso de intercambio iónico produce un aumento del pH con valores mayores de 7,4 (pH>7,4). La disolución se produce al mismo tiempo por la ruptura de los enlaces -S-OSi-O-Si- debido a la acción de los iones hidroxilo (OH). La ruptura de la red ocurre localmente y se libera sílice en la solución en forma de acido silícico [Si(OH) 4]. La velocidad de disolución de la sílice depende de la composición del vidrio; ésta disminuye en gran medida cuando la composición de SiO 2 es mayor al 60% (SiO2>60%) debido al alto número de enlaces puente de oxígeno en la estructura del vidrio. La sílice hidratada formada en la superficie del vidrio debido a estas reacciones se reordena por policondensación de silanoles, generando una capa de gel de sílice. En la reacción de precipitación los iones de calcio y fosfato liberados de los vidrios junto con los de la solución forman una capa de calcio-fosfato en la superficie. La fase de fosfato de calcio que se acumula en la superficie del gel es al inicio amorfa. Luego se cristaliza hasta formar una estructura de hidroxicarbonato de apatita mediante la incorporación de aniones carbonato de la solución. 111

Como se había mencionado anteriormente en la fase de lixiviación de los vidrios bioactivos hay un aumento del pH (> 7,4) en el medio debido a intercambio de iones por lo tanto se concluye que éstos podrían tener un amplio efecto antibacteriano. 7.1.8.5 Usos en Odontología: Debido al fenómeno mencionado y su buena biocompatibilidad, los vidrios bioactivos

son

introducidos

odontología:

como

sustitutos

para

reconstrucción de defectos óseos, rehabilitación del complejo dentoalveolar, implantes de vidrios bioactivos, regeneración de hueso periodontal, pueden ser agentes de mineralización en la profilaxis de caries, debido a la formación de hidrocarbonato de apatita. También puede ser usado como desensibilizante de dientes hipersensibles.114 Acá señalaremos algunos estudios realizados: Rosenberg y col (2000), realizaron un estudio comparativo que evalúo la eficacia de las partículas de vidrio bioactivo en el tratamiento regenerativo de defectos intraóseos periodontales interproximales en un grupo de 12 pacientes mediante una cirugía de colgajo abierto, luego de 6 meses se llegó a la conclusión que estas partículas generaron un aumento del nivel de inserción clínica (NIC).

141

Luego en el año 2002 Froum y col (2002), realizaron un estudio para comprobar la eficacia del vidrio bioactivo implantados en zonas de extracción en 19 pacientes a los cuales se les realizaron 30 extracciones en total, llegándose a observar que luego de 8 meses del tratamiento que hubo una cicatrización alveolar demostrando de esta manera su actividad osteoconductiva del vidrio bioactivo. 142,143 Joannitti y col (2004) efectuaron un estudio comparativo sobre el uso de hueso autógeno, vidrio bioactivo y cemento de fosfato de calcio en una cirugía en defectos óseos mandibulares de monos, concluyendo que los materiales de vidrio bioactivo implantados permitieron la reparación de los defectos óseos, demostrando biocompatibilidad y actividad osteoconductiva. 144

Fig. 7-70. Defecto óseo presente en la cortical mandibular, con un diámetro de 5mm. Fuente: Joannitti CD, Eduardo HV, Rosemary ChM, Edelmo RG. Utilization of Autogenous Bone, Bioactive Glasses, and Calcium Phosphate Cement in Surgical Mandibular Bone Defects in Cebus apella Monkeys. Int. J. Oral y Maxillofa Implants. 2004;19(1):74.

En el 2006 Bahar y col, efectuaron un estudio comparativo entre los derivados de la matriz del esmalte solo y combinado con vidrios bioactivo para determinar la evolución clínica y radiográfica de defectos periodontales intraóseos, concluyendo luego de 8 meses del tratamiento que en ambos grupos hubo reducción de las bolsas, disminución de las recesiones y un aumento de estructura ósea, pero el tratamiento con los derivados de la matriz del esmalte en combinación con el vidrio bioactivo dieron mejores resultados al tratamiento.

145

Fig. 7-71. a. Radiografía preoperatoria donde se observa defecto óseo periodontal. b y c. Observación clínica del defecto óseo periodontal. d. Aspecto clínico del defecto óseo periodontal después de 8 meses del tratamiento con derivados de la matriz de esmalte en combinación con vidrio bioactivo. e. Aspecto radiográfico luego de 8 meses del tratamiento. Fuente: Bahar K, Selzuk Y, Kilizaslan A, Ulku N. Enamel Matrix Derivative alone or in Combination with a Bioactive Glass in wide Intrabody Defects. Clin Oral Invest. (2006);10:229.

Humagain y col (2007) realizaron un estudio comparativo haciendo uso de partículas de vidrio bioactivo en el tratamiento de piezas con defectos de furca clase II, llegando a observarse que luego de los 6 meses del tratamiento las piezas presentaron un aumento del nivel de inserción, una reducción en la profundidad del sondaje y un aumento de hueso vertical y horizontal. 146

Los vidrios bioactivos también pueden tener una aplicación en el tratamiento de conductos puesto que proporciona un sellado biológico mediante la formación de depósitos de minerales, induciendo el material en el conducto radicular y el ápice. 114 7.1.8.6 Usos en Pulpotomía Debido a su biocompatibilidad y capacidad antibacteriana, los vidrios bioactivos podrían comportarse como buenos materiales para pulpotomía; ya que estimulan a los osteoblastos y promueven la reparación de alteraciones del tejido óseo, también podrían estimular la formación de dentina sobre el tejido pulpar. Técnica y Procedimiento Luego de seleccionar que determinada pieza necesita un tratamiento de pulpotomía, se procede a seguir los siguientes pasos 11: -

Enjuague pre-opertoria con solución antiséptica: De esta manera se reducen los niveles de microorganismos presentes en la cavidad oral. Se hace uso de 5-10ml de conato de clorhexidina al 0,12% por 1 minuto.

Anestesia local de la pieza a tratar.

Aislamiento de la pieza: Por lo general se recomienda un aislamiento absoluto ya que los microorganismos presentes en la cavidad oral podrían afectar de manera negativa nuestro tratamiento.

Eliminación de tejido cariado y acceso coronal: Se debe de realizar con fresas diamantadas redondas.

Remoción de la pulpa coronal: Realizarlo con curetas afiladas.

Control de la hemorragia: Mediante el uso de suero fisiológico, con irrigaciones sucesivas y abundantes.

Secado: Realizarse con puntas de papel absorbente, no realizarse con bolitas de algodón ya que esto generaría la formación de los coágulos, trayendo como consecuencia en la mayoría de los tratamientos la no formación de la barrera de tejido mineralizado entre la pulpa y el material protector.

Preparación del material protector: El polvo del vidrio bioactivo se mezcla con una pequeña cantidad de solución salina para obtener una solución cremosa147.

Colocación del material protector: La mezcla obtenida deberá ser colocada directamente sobre el muñón pulpar.

Colocación de base cavitaria y restauración definitiva: Encima de la mezcla de vidrio bioactivo se coloca una base de cemento de ionómero de vidrio, luego el diente podrá ser restaurado con amalgama, resina compuesta o colocar una corona metálica148.

7.1.8.7 Comparación con otros materiales: En 2003, Salako y col realizaron un estudio comparativo entre vidrio bioactivo (BAG), trióxido mineral agregado (MTA), sulfato férrico (SF) y formocresol (FC) como materiales protectores en tratamientos de pulpotomía en dientes de ratas; llegando como resultado que las muestras de BAG luego de 2 semanas se encontraron áreas de inflamación en la pulpa, tejido necrótico en la corona y raíz y o se observó una capa de odontoblastos intacta. En las muestras luego de 4 semanas se observaron mejores resultados ya que presentaban la capa de odontoblastos normal. Mientras que las muestras de SF tanto en la 2° y 4° semana fueron similares, mostraron destrucción completa de la pulpa. Las muestras de FC a la 2° semana se encontraron zonas necróticas más allá del sitio donde se realizó la pulpotomía y a la 4° semana se hallaron zonas atróficas con formación de tejido fibroso. Por último las muestras con MTA a las 2° semanas se encontró material calcificado, lo cual se podría deducir que es el intento de la formación del puente dentinario, la capa d odontoblastos se encontró intacta, mientras que a la 4° semana se observó la formación completa del puente dentinario y la pula se encontró histológicamente normal. Por lo tanto se llegó a concluir que aunque el BAG presentó buenos resultados, el MTA ofreció mejores resultados en un corto tiempo.122 Posteriormente Zehnder y col (2006) realizaron un estudio comparativo sobre el potencial de desinfección del vidrio bioactivo y el hidróxido de calcio en dientes premolares de humanos, donde éste último presentó un gran efecto antibacteriano y

fue significativamente más efectivo que el del vidrio bioactivo, por lo tanto se concluyó que el hidróxido de calcio fue un desinfectante más efectivo en dientes humanos mientras que el vidrio bioactivo presentó una actividad antiséptica inferior en los tratamientos de conductos. 149 Otro estudio realizado en 2007 por Jabbarifar y col compararon la respuesta histopatológica de la pulpa dental del dientes de perros luego de un tratamiento de pulpotomía entre el Trióxido Mineral Agregado (MTA), Vidrio Bioactivo (BAG), Formocresol (FC) e Hidroxiapatita (HA). Este estudio determinó los siguientes criterios: Inflamación, hiperemia, necrosis, vitalidad, calcificación y puentes dentinarios. Los resultados después de tres meses del tratamiento fueron los siguientes: Tabla 7-7: Frecuencia de la respuesta histopatológica de la pulpa con MTA, BAG, HA y FC. Pulpot.

Inflamación

Vitalidad

Calcificación

Hiperemia

Necrosis

Puente dentinario

MTA

25.9 (7)

40.7 (11)

51.9 (14)

59.2 (16)

11.1 (3)

70.4 (19)

BAG

29.2 (7)

62.5 (15)

54.2 (13)

62.5 (15)

0 (0)

29.2 (7)

42.4 (14)

57.6 (10)

69.7 (23)

81.6 (21)

12.1 (4)

30.3 (10)

29.2 (7)

45.8 (11)

75 (18)

75.1 (18)

29.2 (7)

HA FC

Jabbarifar E, Mohammad R, Ahmadi N. Histopathologic Responses of Dog’s Dental Pulp to Mineral Trioxide Aggregate, Bio Active Glass, Formocresol, Hydroxyapatite. 2007;4(2):85.

Llegando a la conclusión que las reacciones histopatológicas de la pulpa dental al MTA fueron más favorables que con las de HA, FC y BAG; y que el uso del MTA y BAG son más adecuados que el FC y HA, pudiéndose usar como alternativas en los tratamientos de pulpotomía.123 Haghgoo y col (2007) realizaron un estudio comparativo entre el uso de vidrio bioactivo o hidróxido de calcio en recubrimiento pulpar directo en dientes temporales. Después de 60 días del tratamiento se llegó a los siguientes resultados:

Tabla 7-8. Respuestas del tejido pulpar en cada muestra. Respuesta pulpar

Hidróxido de Calcio

Vidrio Bioactivo

Inflamación leve

moderada

severa

Reabsorción interna

Abscesos

Necrosis

Puente dentinario

Fuente: Haghgoo R, Jalayer NN. Comparison of Calcium Hydroxide and Bioactive Glass after Direct Pulp Capping in Primary Teeth. J Dent. 2007;4(4):156.

Por lo tanto, debido a los resultados se concluyó que el uso de Vidrios Bioactivos podría ser mejor que el Hidróxido de calcio en un tratamiento de recubrimiento pulpar directo en dientes temporales. 150

Fig. 7-72. Hidróxido de Calcio, después de 60 días se observa zonas de inflamación.

Fig. 7-73. Vidrio Bioactivo, después de 60 días se observa el puente dentinario.

Fuente: Haghgoo R, Jalayer NN. Comparison of Calcium Hydroxide and Bioactive Glass after Direct Pulp Capping in Primary Teeth. J Dent. 2007;4(4):156-157.

Fig. 7- 66 Mapa conceptual de Electrocirugía Fuente: Soto Recuay, Gabriela. Alumna 4to Año, F. Odontología UNMSM – 2011 7.2.

ELECTROCIRUGIA

7.2.1. DEFINICIÓN: Esta técnica también es denominada electrofulguración, electrobisturí electrocoagulación.151Es una herramienta eficaz en la Odontología, ya que de esta manera se pueden atender a pacientes con tratamientos dentales, en especial en pulpotomías de dientes temporales. 152 La electrocirugía consiste en la aplicación

de corriente alterna de alta

frecuencia por medio de un arco eléctrico (chispa) hacia los tejidos, cuyo efecto termal se usa para destruir o cortar los tejidos vivos. 153 Los bisturíes eléctricos actúan mediante cuatro modalidades: seccionar, coagular, fulgurar o disecar tejidos. (Fig. 7-67.). 128

Fig. 7- 67. Bisturíes eléctricos Fuente: Sánchez J.,

Pulpotomías al formocresol y por electrofulguración en molares primarios:

evaluación clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad

Granada.2006.

Pág.

22.

http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)

Disponible

en:

1. Electrosección: también es denominada electrotomía o acusección. Su efecto es de cortar el tejido como al igual que cortar con un bisturí de hoja. Y los resultados son los mismos, con la diferencia que la electrocirugía ofrece rapidez, accesibilidad y hemostasia. (Fig. 7- 68) 154

Fig. 7 – 68. Electrosección Massarweh N., Cosgriff N., Slakey D. Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier

Inc.

2006.

Vol.

202

No.

Pag.

520

–

530.

Disponible

en:

http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154-electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)

2. Electrocoagulación: su función es deshidratar y coagular a las células sanguíneas y así inhibe y disminuye la hemorragia. (Fig. 7 – 69).129

Fig. 7- 69 Electrocoagulación Massarweh N., Cosgriff N., Slakey D. Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier

Inc.

2006.

Vol.

202

No.

Pag.

520

–

530.

Disponible

en:

http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154-electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)

3. Electrofulguración:

Llamada también carbonización sus efectos son

hemostasis en sangrado capilar profundo, destrucción de la capa epitelial de la fistulas, destrucción de tejidos granulomatosos, remoción de granulomas en apicectomías y tratamientos de bolsas infraóseas o tratamientos de lesiones de furca. (Fig. 7-70)

155

Fig. 7 – 70. Electrofugación Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos básicos de la electrocirugía en odontología restauradora. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pág. 213. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)

4. Electrodesecación: Produce un efecto de deshidratación. Se introduce el electrodo en los tejidos y se fija mientras la corriente se enciende, se produce excesivo calor

por lo las células se secan y se forman un

coagulo en vez de vaporizarse y explotar . (Fig. 7 – 71).130

Fig. 7 – 71. Electrodesecación

Massarweh

N.,

Cosgriff

N.,

Slakey

Electrosurgery: History, Principles and Current and Future Uses. Elsevier Inc. 2006. Vol. 202 . No. 3. Pag.

520

–

530.

Disponible

en:

http://www.albertahealthservices.ca/ps-1009154electrocautery.pdf (Citado: Mayo 2011)

7.2.2. PRINCIPIOS FISICOS La electrocirugía se basa en el paso de corriente eléctrica a través de los tejidos, empleando dos electrodos uno activo y otro pasivo, siendo un proceso biterminal, la corriente pasa a través de un cable conductor al electrodo activo y de ahí pasa al electrodo pasivo mediante el cuerpo y por ultimo a través de otro cable conductor de regreso a la fuente de tensión, lo cual determina un circuito cerrado.156 (Fig. 7 – 72) Luego de establecer el circuito, la intensidad de corriente eléctrica dependerá de dos factores: 1. La resistencia eléctrica producida por el tejido 2. La magnitud de la tensión (dosificación del instrumento electroquirúrgico). La sección de los tejidos mediante la electrocirugía tiene una explicación fisiológica, que consiste

en que la producción suficiente de calor en los

tejidos contiguos al electrodo activo, provoca estallamiento de la estructura celualar.

Fig. 7 – 72. Proceso de la electrocirugía Sánchez J.,

Pulpotomías al formocresol y por electrofulguración en molares primarios: evaluación

clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pág. 21 – 25. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)

7.2.3. USOS EN ODONTOLOGIA: El uso de la electrocirugía en la Odontología se da en las siguientes especialidades:131 7.2.3.1.

Operatoria dental:



Elimina

la hemorragia y

preparaciones

dentales

tejido gingival, que invandan las que interfieran la obturación y la

cementación, especialmente en cavidades II, III, V. (Fig.7– 73) 

Desensibiliza la dentina hipersensible.



Para realizar gingivoplastías para poder colocar el dique de doma y clamps para realizar aislamiento absoluto. (Fig. 7 – 74)128

Fig. 7 – 73. Electrodo que se usa para detener la hemorragia Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos básicos de la electrocirugía en odontología restauradora. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pág. 216. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 201

Fig. 7 – 74. Electrodo cuya función es la remoción de la encía Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos básicos de la electrocirugía en odontología restauradora. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pág. 216. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)

7.2.3.2.

Prótesis: Protesis fija: •

Para crear el espacio necesario en el surco gingival para tomar impresión. (Fig. 7 – 75)

•

Alargamiento de coronas clínicas.

•

Gingivoplastias

o gingivectomias para la remoción de tejido

gingival que obstaculiza. 128

Fig. 7 – 75. Electrodo que se utiliza para crear espacio en el surco gingival Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos básicos de la electrocirugía en odontología restauradora. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pág. 217. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)

Prótesis removible:

•

Remueve los tejidos que interfieren con dientes de soportes.( Fig. 7 – 76)

•

Descubre las raíces de los dientes que serán utilizados como pilares.

•

Resecciona tejido conectivo que interfiere en el uso de aparatos removibles.

•

Remover hiperplasias gingivales. 128

Fig. 7 – 76. Remoción de tejidos interferentes Fuente: Vieyra N., Carrillo C. Conceptos básicos de la electrocirugía en odontología restauradora. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. 58. N 6. Noviembre 2001. Pág. 217. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2001/od016d.pdf . (Citado: Abril 2011)

Prótesis total: • Prepara la cavidad bucal quirúrgicamente para el uso de dentaduras totales. •

Elimina los fribromas o tuberosidades que impida el uso de la prótesis. 128

7.2.4. ANTECEDENTES: En 1965, se comenzó a utilizar la electrocirugía en pulpotomías de dientes temporles.126

En 1976, Irving I Aderman, publica un estudio sobre el uso de Electrocirugía en Odontología

para niños. Donde demuestra su aplicación en diversos

casos como: caries interproximal, a nivel del tercio cervical, donde exista tejido gingival agrandado e invaginado en la cavidad, tejido hiperplásico por el uso de aparatos ortodonticos y en pulpotomías. Fundamenta procedimiento es rápido, sencillo y sin presencia

que el

de síntomas post –

operatorios. Además casi imposible de perforar el piso de la cámara pulpar y lesionar la porción radicular del diente.

157

En 1987, Shulman y cols. publicaron el primer estudio comparativo entre las pulpotomias con formocresol y electroquirúrgica, en dientes primarios

monos. Luego de 41

días de observación reportaron la presencia

inflamación, resorción radicular y radiolucidez en la bifurcación. Por lo que concluyeron que la electrocirugía no es una técnica eficaz y que el calor y su tiempo de exposición podrían ser los factores causantes de la degeneración del diente. 158 En 1993 Mack y Dean publicaron un estudio realizado a 101 niños, con un total de 164 molares primarios tratados con pulpotomía electroquirúrgica. Luego de periodos de evaluación de 1 mes a 5 años y 10 meses se encontró solo un fracaso. Por lo tanto, el 99.4% de los casos fueron exitosos en el aspecto clínico y radiológico. Por lo que los autores afirman que la pulpotomía electroquirúrgica resulta

ser superior

a la pulpotomía

con

formocresol y consideran como un procedimiento ideal para las prácticas de pulpotomías en dientes molares deciduos.

159, 160

Oztas y cols. realizaron un estudio desde el punto de vista histopatológico, en 16 molares primarios de cuatro perros, a los cuales se realizaron pulpotomías con formocresol en el lado derecho de la boca y pulpotomías con electrocirugía en el lado izquierdo. Luego de dos meses del tratamiento a un perro lo sacrificaron, su maxilar y mandibula fueron seccionados con los dientes en alveolos y conservados en formalina al 10% por dos semanas para que se fijen. A los tres perros restantes, se les extrajeron sus dientes y fueron fijados en formalina por una semana. Los resultados del análisis

histopatológico indicaron que los dientes tratados

con formocresol

presenciaban necrosis y células inflamatorias solo en el tercio coronal, mientras que en los dientes tratados mediante electrocirugía se observaba resorción interna y externa en dentina y cemento, y densa infiltración de células inflamatorias en el periodonto. Por lo tanto, concluyeron que la pulpotomía con la técnica de formocresol es histológicamente superior a la técnica electroquirúrgica. 161 El- Meligy y cols. también realizaron un estudio, comparando ambas técnicas, utilizando 33 dientes de tres perros y contrariamente a Ostas concluyeron que

pulpotomía

electroquirúrgica

había

menos

reacciones

histopatológicas que con la técnica de formocresol. 162 En 1996, Fishman y cols. realizaron un estudio del punto de vista clínico, realizaron 47 pulpotomías por electrocirugía en dientes molares primarios, de 28 niños de 3 a 8 años de edad, sobre los muñones pulpares se colocó óxido de zinc – eugenol en un grupo y en el otro grupo hidroxido de calcio. Luego de seis meses de evaluaciones clínicas y radiológicas, los resultados fueron

ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal 36%,

reabsorción externa 28% y radiolucidez periapical 23% no existían diferencias importantes concluyó que

entre los dos grupos de dientes, por lo tanto se

la pulpotomía electroquirúrgica no proporciona un éxito

aceptable. 163 Dean y cols. además de Rivera y cols. realizaron un estudio donde compararon clínica y radiográficamente pulpotomias en dientes molares primarios de humanos con formocresol y electrofulguración. Luego de 6 meses de seguimiento, no se encontró diferencias sobre el grado de éxito entre ambas técnicas.135 En 2003, Rivera y cols. realizaron un estudio en el cual se comparó el tratamiento de pulpotomía de 40 molares tratadas mediante electrocirugía y 40 tratadas con formocresol. El seguimiento fue por 1, 3 y 6 meses post tratamiento. La pulpotomía electroquirurgica se realizo mediante un electrodo

sobre cada orificio de la molar, se repitió 3 veces en cada orificio pulpar, con un intervalo de 5 segundos de enfriamiento. Luego se secaron los orificios con gasas esteriles y todos los dientes fueron sellados con una base de ZOE, cubiertas por una restauración de amalgama. Luego de los 6 meses de seguimiento, el éxito del tratamiento con formocresol y con la técnica del electrocirugía fue de 92.5 %. Los fracasos de la pulpotomía electroquirúrgica se dieron desde el primer mes de evaluación, presentándose signos clínicos, mientras que los fracasos con formocresol presentaron signos radiográficos , sin un signo clínico durante toda la etapa de evaluación. Concluyendo que no hay diferencias importantes entre las dos técnicas estudiadas , pero que la electrocirugía tiene dos ventajas: 1. Aplicación rápida 2. No hay riesgo de efectos adversos. 164 7.2.5. PULPOTOMIA CON ELECROCIRUGIA 7.2.5.1.

Materiales •

Anestesia dique de goma

•

Pieza de mano

•

Fresa redonda

•

Cureta para dentina

•

Solución salina

•

Torundas de algodón estériles

•

Unidad de electrocirugía (Fig. 7-77)

•

Óxido de zinc

•

Eugenol

Fig. 7 – 77. Unidad electroquirúrgica para realizar pulpotomías por electrofulguración Fuente: Sánchez J., Pulpotomías al formocresol y por electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pág. 35. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)

7.2.5.2.

Procedimiento127 •

Aplicación de anestesia local en la zona del diente a tratar.

•

Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.

•

Eliminación de caries dental con la fresa redonda con mucha irrigación o con cureta para dentina.

•

Acceso a la cámara pulpar.

•

Eliminación del techo cameral con la fresa redonda

•

Irrigación con solución salina.

•

Hemostasia con una torunda de algodón estéril, durante 5 a 10 minutos.

•

Aplicación

electrocirugía

mediante

unidad

electroquirurgica, se aplica una descarga de corriente eléctrica, durante 1 ó 2 segundos, con el electrodo colocado a una distancia de 1 – 2 milímetros del muñón amputado, repitiendo el proceso en los muñones restantes luego de 5 – 10 segundos para evitar el calentamiento de la cámara pulpar. La aplicación de la descarga eléctrica en cada muñón se repite 2 - 3 veces. Colocando en cada intervalo de tiempo una bolita de algodón para q absorba cualquier resto de fluido antes de aplicar la cooriente eléctrica. 78) (Fig. 7 – 79) •

Secado de la cavidad con torundas de algodón estéril

165

(Fig. 7 –

•

Colocación de una base de óxido de zinc y eugenol para rellenar la cámara pulpar.

•

Restauración de la corona

•

Toma de radiografía periapical

para las evaluaciones post

tratamiento. (Fig. 7 – 80)

Fig. 7 – 78. Aplicación del electrodo a 2 mm del muñón Fuente: Sánchez J., Pulpotomías al formocresol y por electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pág. 35. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)

Fig. 7 – 79. Aspecto post – operatorio

Fuente: Sánchez J., Pulpotomías al formocresol y por electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pág. 35. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463079.pdf. (Citado: Abril 2011)

Fig. 7 – 80. Radiografía periapical post – operatorio Fuente: Sánchez J.,

Pulpotomías al

formocresol y por electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la facultad de odontología Mexicali. Editorial de la Universidad de Granada.2006. Pág. 45.

Disponible

en:

http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1332/1/16463 079.pdf. (Citado: Abril 2011)

CONTRAINDICACIONES:130, 131

7.2.6.

•

En pacientes cardiacos con marcapasos incompatibles o mal protegidos.

•

En pacientes con limitaciones sistémicas adicionales para cualquier procedimiento quirúrgico

•

El uso de la electrocirugía en presencia de combustibles o liqudos y gases explosivos: oxígeno y óxido nitroso.

•

En pacientes con proceso de recuperación tisular afectada.

•

En pacientes con radiación de cabeza y cuello.

•

En pacientes donde la cantidad de encía insertada sea reducida o exista.

•

No se debe emplear mucho tiempo en zonas profundas cerca a la cresta ósea

•

No se debe emplear ningún otro aparato metálico mientras se esté usando la unidad electroquirúrgica.

Fig. 7- 83 : Mapa conceptual del capítulo pulpotomía Láser. Fuente: Krísthal Rodríguez Hinoshita, alumna 4to año facultad de odontología, UNMSM 2011 Elaborado por: Krísthal Rodríguez Hinoshita 7.3

LÁSER

7.3.1 Definición: Uno de los hallazgos más importantes del siglo pasado es el hecho de interferir el proceso de emisión de la radiación y estimular el paso del átomo de su posición de excitación a la de reposo. Posteriormente en el año 1958 Townes desarrollo el primer sistema de amplificación de radiaciones utilizando el procedimiento

de estimulación de la emisión. A este procedimiento se le

denomina LASER, derivado del acrónimo compuesto por sus iniciales en inglés (Light amplification by stimulated emission radiation). 166 7.3.1.1 Clasificación La clasificación de los diferentes tipos láser que en la actualidad se utilizan es: 167 a) De acuerdo con el medio activo de donde se obtienen:  Láser en estado sólido: Láser cuyo medio activo es un sólido no conductor, un material cristalino o un vidrio dopado con una especie capaza de emitir. Se exceptúan los semiconductores. Por ejemplo tenemos: Rubí, Nd: YAG, Er: YAG, etc.  Láser en estado líquido: Láser cuyo medio activo es un colorante orgánico fluorescente disuelto en un solvente líquido. Son de poca utilización en medicina.

 Láser en estado gas: Láser cuyo medio activo es un gas. El gas puede estar compuesto de: moléculas (como el CO2), átomos (como He-Ne), iones (como argón y kriptón).  Láser diódico: Láser cuyo medio activo es un material semiconductor Por ejemplo tenemos: GaAlAs (Galio- aluminio-arsenico) y InGaAlP (Indiogalio-aluminio-fósforo).  Láser químico: En este tipo de laser la energía de bombeo proviene de una reacción química entre dos átomos. Por ejemplo tenemos al Fluoruro de hidrogeno. b) Con base en la potencia de su emisión:  Láser de baja potencia: Potencias menores a 2Mw.Tienen cierta utilidad medica en la acupuntura y la dermatología, aunque es muy relativa en comparación con los de mediana y alta potencia.  Láser de mediana potencia: Potencia entre 5 y 200 Mw, principalmente tienen aplicación terapéutica  Láser de alta potencia: Potencias mayores a 1W, tienen aplicación clínica para corte de tejido.

c) Según su tipo de emisión  Continuos: La duración mínima de la emisión laser para ser considerada continua es de 0,025 seg. En esta categoría tenemos láseres gaseosos de He Ne, diodos láser de AsGa.  Pulsados: La emisión del láser va por debajo de los 0,025seg. En esta categoría tenemos diodos láser de AsGa.

d) Según la longitud de onda:  Visibles: con longitudes de onda entre 380nm y 780nm  Invisibles: Con longitudes de onda por encima de los 780nm

7.3.2 Principios físicos En principio debemos conocer el proceso de absorción, el cual es resultado de que el átomo absorbe un fotón y usa su energía para pasar de un estado excitado, esta energía es usada para aumentar el nivel de energía del átomo o molécula. Este concepto es fundamental para entender las interacciones de los tejidos y el láser. El siguiente concepto a entender es el de emisión espontanea (Fig.7-84 ) que nos dice que un átomo ya excitado inicialmente, que en forma espontánea pasa a su estado base emitiendo en este proceso un fotón con energía igual a la diferencia de energía entre los estados. El fotón sale con dirección aleatoria.142

Fig. 7-84: fenómeno de emisión espontanea. Fuente: Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22. Finalmente debemos entender el proceso de emisión estimulada (Fig. 7-85 ), en donde observamos la interacción de un fotón y un átomo que inicialmente se encuentra excitado; el átomo pasa a su estado base emitiendo en el proceso un fotón con las mismas características de dirección y fase que el fotón inicial.142

Fig. 7-85 : fenómeno de emisión estimulada Fuente: Reyes R. Principios físicos para el uso del Láser Odontológico. Itav 2006. Jun 17: 6(15): 20- 22. El mecanismo para la emisión de la radiación laser es similar al de la luz normal, pero posee algunas características especiales:  Monocromaticidad: por ser emitido en una longitud de onda concreta.  Coherencia: por emitirse en el mismo momento.  Unidireccionalidad: porque se transmite en forma de haz muy fino sin divergencia y brillantez alta de acuerdo con la intensidad de emisión.

Los tejidos pueden absorber, reflejar, separar o transmitir el poder de la luz láser. Los principales laser utilizados en odontología son: 7.3.2.1

Láser de mediana potencia (de uso terapéutico):

En este grupo encontramos al láser helio – neón (632nm). Estos son atérmicos, es decir que la actividad que ejerce sobre los tejidos no es por efecto del calor, sino a la interacción de ondas electromagnéticas de esta radiación y de las propias células. Los efectos fisiológicos del láser de mediana potencia promueven la oxigenación celular y la aceleración del metabolismo protoplasmático normal de cada célula.

Si lo aplicamos sobre un tejido que sufre los efectos de una respuesta inflamatoria y que presenta vasodilatación de los esfínteres precapilares, se restablecerá la normalidad en la circulación microcapilar. El efecto analgésico es obtenido por la acción fotoeléctrica sobre las fibras nerviosas nociceptivas. También posee efecto de regeneración tisular. 168169 7.3.2.2.

Láser de alta potencia (de uso quirúrgico):

a) Láser de CO2: tiene una longitud de onda de 10,6µm en la zona infrarroja media del espectro electromagnético. Debido a esta longitud de onda tan amplia no puede ser conducido por un sistema flexible de fibra óptica, sino que debe aplicarse mediante un brazo articulado hueco con un sistema de espejos en su interior y que resulta más incómodo de manejar (fig. 7-85) y no se permite su uso mediante contacto directo del instrumento con el tejido. Sin embargo la aparición reciente de brazos flexibles ha conseguido una mayor libertad de movimiento y accesibilidad al interior de la cavidad bucal. Se emplea en modalidad continua o de pulsos. Para disminuir el grado de lesión térmica lateral, se han creado aparatos con un sistema de emisión de ultrapulso, en el que se produce una emisión de alta densidad, de potencia en forma de picos dentro de cada pulso, de esa manera se emite mayor cantidad de energía en menor cantidad de tiempo. El haz de energía tiene una distancia focal que puede variar de 1 a 10mm según el sistema, y a la cual la densidad de potencia es máxima. Este tipo de luz es absorbida por el agua y destruye tejido por medio de la vaporización de células, dejando una herida estéril y además cauterizando los vasos, proporcionando una mejor visualización de tejidos con una mínima respuesta inflamatoria. Cuando se emplea de modo enfocado (situado el extremo del mango a la distancia focal del tejido) se produce un corte fino y profundo, y cuando aumentamos la distancia de aplicación, aumenta el diámetro del haz y

disminuye la densidad de potencia (la potencia por unidad de superficie), con lo que la destrucción tisular es más superficial y ancha. 141

Fig. 7-86: equipo de rayo láser de CO2 Fuente: Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal, Tomo I. 1ra ed. Buenos Aires: Ergón: 2004. p. 60. b) Láser Er: YAG: tiene como medio activo un cristal de itrio – aluminiogranate al que se ha añadido erbio, su longitud de onda es 2,94µm, y se aplica mediante fibra óptica en pulsos. Tiene gran absorción por el agua y la hidroxiapatita. Su efecto sobre la hidroxiapatita no es fototérmico, sino fotomecánico, la expansión brusca de volumen de agua en el interior del tejido duro dental produce una explosión del tejido debido al aumento de presión (cavitación). Por esto, este láser se utiliza como pulverizador de agua, que potencia su efecto c) Laser Nd: YAG: su medio activo es un cristal de itrio- aluminio- granate, cargado con iones de neodimio, se aplica mediante fibra óptica, generalmente por contacto. Su longitud de onda es de 1,06µm, en la parte del espectro electromagnético del infrarrojo cercano. Es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua.

d) Láser Argón: su medio activo es el gas argón. posee dos longitudes de onda posibles en la zona visible del espectro electromagnético 488nm (color azul) y 514nm (de color verde). Ambas se aplican sobre fibra óptica, con puntas de varios tamaños en contacto con los tejidos, lo cual hace que sea más fácil de utilizar y pueda llegar a zonas difíciles (bolsas periodontales).

e) Láser diodo: Su emisión se encuentra en una longitud entre 805 y 980nm y pueden utilizarse en modo continuo o pulsado. Son transmitidos a través de fiebre, y tienen un efecto de vaporización, corte y coagulación.

f) Láser de colorante: su medio activo es el colorante (compuesto orgánico en un disolvente), que puede modificarse para crear emisiones con diferentes longitudes de onda (generalmente enre 330 y 950nm) y por lo tanto variar su acción en función del tejido diana.Pueden tener como fuente de energía una lámpara de luz u otro láser, como el argón y pueden ser de emisión continua o pulsada.144

7.3.3 Usos en odontología

Los diferentes tipos de láser tienen efectos variables en los tejidos: por ejemplo podemos observar efectos térmico fotoablativo (proceso por el cual se puede remover tejido mediante un efecto térmico en el momento en el que el rayo es puesto en contacto con la superficie del tejido, con apariencia de ulceración) y acústico. Con el tiempo han ido apareciendo nuevas aplicaciones del láser en la cavidad oral, sin embargo la más importantes son la escisión y vaporización de lesiones. El láser empleado fundamentalmente en la cirugía oral es el de CO2 aunque también es muy utilizado el de Er:YAG, de Nd: YAG, el de argón y los de colorante.170.144

Fig. 7-87: tratamiento de hiperplasia gingival con láser de alta potencia. (A) aspecto preoperatorio. (B) aspecto postoperatorio inmediato. (C) aspecto postoperatorio a la semana. (D) aspecto postoperatorio a las dos semanas. Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):570

Fig. 7-88: tratamiento quirúrgico de frenillo de inserción baja. (A) Aspecto prequirúrgico (B) aspecto postquirúrgico inmediato (C) aspecto postquirúrgico 2 semanas después.

Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5):571 7.3.3.1

Láser de mediana potencia:

Principalmente

aplica

traumatología,

estudios

posquirúrgicos,

contracturas musculares, patologías de la ATM y neuralgia del trigémino. 143 7.3.3.2

Láser de alta frecuencia:

a) Láser de CO2: Se caracteriza por una alta densidad y energía, presenta una profundidad de penetración muy escasa (de 2 a 3 mm), lo que lo hace útil para el tratamiento de mucosas superficiales. En el modo desenfocado se realiza la hemostasia y la vaporización de lesiones superficiales (Figura 789). La energía de este láser va a ser absorbida principalmente por el agua, sin importar la pigmentación del tejido provocando vaporización térmica de los tejidos blandos. También tiene buena absorción en la hidroxiapatita. El láser de CO2 puede sellar vasos de hasta 0,5mm, lo cual tiene mucha importancia en cirugías en las que el sangrado sea un riesgo a tener en cuenta como es en la extirpación de hemangiomas o lesiones inflamatorias. La cirugía con láser de CO2 es un método que promueve la esterilización del tejido sometido a corte, también

observamos

cauterización

reducción

complicaciones

posoperatorias en relación a métodos convencionales: Cicatrización menos complicada o tardía al crear un descenso en la respuesta inflamatoria. Este láser nos da una alternativa para el tratamiento de lesiones benignas de origen inflamatorio, infeccioso, neoplásico y para la toma de biopsias.

Fig.7-89: Ajuste del punto focal de láser de CO2 Fuente: C. Navarro Vila. Tratado de Cirugía oral y maxilofacial. p 125 b) Láser de Er: YAG: Es un láser moderno con una profundidad de penetración de entre 0,5 y 4mm en tejidos orales. Tiene una gran absorción en agua y la hidroxiapatita por lo que se ha empleado en el tratamiento de caries y la preparación de cavidades en los dientes (el mayor contenido en agua de las caries respecto al tejido dental sano permite que el láser actúe preferentemente sobre ella). Es considerado el de corte más limpio en superficies densas, sin embargo no proporciona un efecto hemostático al momento de realizar el corte en tejidos blandos, lo cual limita su utilización en cirugía bucal; además requiere de una pieza de mano especial, a diferencia de la fibra óptica flexible. Causa cambios muy parecidos en la dentina a los observados con la pieza de mano de “baja velocidad”. c) Laser Nd: YAG: como ya mencionamos este tipo de láser es absorbido por el tejido pigmentado y por el agua, con una gran penetración permitiendo una coagulación en profundidad (puede sellar vasos de hasta 2-3 mm de diámetro). Su absorción por el tejido duro dental es escaso, por lo que puede usarse en el tratamiento de enfermedad periodontal de forma segura. Su

capacidad de penetración también tiene sus inconvenientes, como son: el mayor edema y dolor posquirúrgico que con el láser de CO 2. d. Láser Argón: como ya sabemos presenta dos longitudes de onda en el espectro electromagnético. La azul es absorbida por ciertas sustancias de la resina de los composites y otros materiales dentales para conseguir su endurecimiento más rápido. La de color verde es absorbida principalmente por la hemoglobina y la melanina, por lo que es empleado en el tratamiento de lesiones pigmentadas y lesiones muy vascularizadas. e. Láser diodo: se emplean en la escisión de pequeñas lesiones en los tejidos blandos intraorales: frenectomías, extirpación de hiperplasias, cirugía periimplantaria, vestibuloplastias, etc.

f. Láser de colorante: son especialmente útiles en las lesiones vasculares, debido a que la absorción de una de sus longitudes de onda por la oxihemoglobina (585nm). En la banda de 480 a 532nm, se produce la absorción selectiva por la melanina, empleándose para la eliminación de lesiones pigmentadas.144

7.3.4 Antecedentes de pulpotomia láser:  Yacobi y cols.

En 1991 Propusieron como alternativa a los métodos

farmacológicos, la utilización de pulpotomía láser y sellado con óxido de cinc eugenol, con un elevado nivel de éxito tras un año de estudio pos tratamiento.171  Wilkerson en 1996 mostró histológicamente que después de la pulpotomía laser que los tejidos blandos permanecieron normales, se observó la formación de dentina reparativa. Concluyo que el uso de láser argón para pulpotomía no parece ser perjudicial para el tejido pulpar. 172  Jukic y cols. En 1997 resaltaron resultados desfavorables del láser de CO 2 y

Nd: YAG en su estudio con animales de experimentación, ya que se observó

que estos provocaban carbonización, necrosis, inflamación, edema y hemorragia en las pulpas tratadas, con pocas evidencias de reacción reparativa. 173

 Elliot y cols. En 1999 analizaron el efecto de la pulpotomía láser de dióxido de carbono en 30 molares temporales. Después de 90 días se observó que los dientes permanecieron asintomáticos. Sin embargo al realizar el estudio histológico comprobó la producción de reabsorción interna de dos de los molares tratados y en ninguno de los casos se presentó la formación de dentina reparativa. Los autores concluyeron que son necesarios más estudios para confirmar los resultados y determinar la energía del láser correcta para obtener óptimas reacciones pulpares.

174

 Liu y cols. En 1999 compararon el láser de Nd:YAG con la técnica de formocresol , realizo 137 pulpotomias en dientes primarios de niños con exposición pulpar por caries (50% con láser y 50% con formocresol). Realizo evaluaciones clínicas y radiológicas cada tres y seis meses durante un promedio de veinte años. El mayor porcentaje de éxito lo obtuvo el láser de Nd:YAG.175 176 177178

7.3.5 Pulpotomía láser: Es una técnica no farmacológica. El láser de alta potencia (láser

quirúrgico

de CO2) ha sido sugerido como una manera sofisticada de promover la desvitalización del tejido pulpar, ya que, al irradiarlo con este tipo de laser causa carbonización, necrosis, inflamación, edema y hemorragia con poca evidencia de reparación. En la actualidad el uso del láser presenta una tendencia ascendente, principalmente por el hecho de que no es un medicamento. Determinado tipos de láser como los que contienen erbio, pueden estimular la capacidad de reparación pulpar.

179

7.3.5.1

Materiales:

Los materiales a utilizar son los mismos

utilizados en las técnicas

convencionales (material para anestesia, material para aislamiento, etc.), además del equipo de laser seleccionado (comúnmente láser CO2, aunque también está siendo utilizado el láser de Nd: YAG) y los implementos de protección, ya que el principal riesgo en el uso de láser es el daño ocular por la reflexión del haz de energía, es por esto que el paciente, el operador y el personal deben protegerse con gafas especiales. En el caso del láser de CO2, este no es capaz de atravesar el vidrio, así que cualquier clase de gafas está bien siempre que tenga protectores laterales para evitar quemaduras corneales. En cambio con el láser de Nd: YAG es necesario lentes especiales que absorban esa longitud de onda, ya que puede producir lesiones oculares irreversibles. Además se debe disponer de un aspirador para el humo producido durante la vaporización ya que no hay seguridad de que no existan células tumorales o gérmenes viables en la columna de humo, que puedan suponer un riesgo para el paciente o el operador. Si es posible se debe utilizar instrumental mate o que no refleje el haz de energía. 141

7.3.5.2

Procedimiento:  Aplicación de anestesia tópica y luego anestesia local o troncular.  Aislamiento absoluto con dique de goma.  Retirar dentina cariada con una fresa redonda o de fisura.  Penetrar la cámara pulpar.

 Con una fresa redonda de tallo largo o con una cureta, extirpamos el tejido pulpar hasta los muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos.  Presionar ligeramente con torundas de algodón estéril contra los muñones pulpares. La hemorragia debe ceder en uno o dos minutos.  Ajustar el equipo de emisión laser según las indicaciones establecidas por la casa comercial (tabla 7.3-1). Asegurarse de que tanto el operador como el paciente y el personal tengan correctamente colocado el equipo de seguridad necesario para el láser escogido.  Aplicación del láser escogido(generalmente láser de CO2).  Sellar con material de obturación temporal.

 Después de comprobar el éxito clínico, preparar el diente para restauración con corona de acero inoxidable debido a la fragilidad de la corona consecutiva al esmalte. 180 , 140

Tabla 7-9: Información sobre equipos láser disponibles en América. Fuente: García O. Aplicaciones del láser de CO2 en Odontología. RCOE 2004 Sep 30: 9(5): 569

Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. SMARTOFFICE

Potencia máxima: 25 W (Incrementos de 1W).

PLUS ® (DEKA)

Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Control de emisión: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2

OPUS DUO EC ®

Longitud de onda: 10.6 micras.

(OPUS DENT)

Potencia máxima:10 W Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras.

SMARTCLINIC®

Potencia máxima: 50 W (Incrementos de 1W).

(DEKA)

Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Control de emisión: Modo continuo.Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras. Potencia máxima: 35 W (Incrementos de 1W).

SMARTPULSE®

Control de pulsos: 10 niveles de duración de pulso. Autorrepetición: 0.4 segundos.

(DEKA)

Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos: 0,1 a 9,9 seg. Posibilidad de programar secuencias de 999 pulsos consecutivos y memorizar 25 secuencias distintas. Medio: CO2. Longitud de onda: 10.6 micras.

NOVAPULSE®

Potencia máxima: 2-20 W (Incrementos de 1W).

(ESC SHARPLAN)

Control de emisión: Modo continuo. Modo tren de disparos. Luz guía: He-Ne. Posibilidad de memorizar 20 secuencias distintas.

7.3.6 Contraindicaciones Es conocido que las emisiones de luz láser no tienen efectos mutagénicos. Sin embargo, produce alteraciones en las divisiones celulares por aumento en el metabolismo celular. Por lo general el láser tiene un gran efecto en el tejido glandular, haciendo que las células secretoras de saliva aumenten su volumen, la irradiación directa en glándulas mayores, estas deben ser evitadas tomando las consideraciones necesarias para proteger las glándulas próximas al área que va a ser irradiada. Además se consideran contraindicaciones absolutas: hipertiroidismo, patologías circulatorias profundas, portadores de marcapaso, epilépticos, irradiación directa en el globo ocular (tanto el paciente con el operador deben usar lentes especiales para su protección), irradiación directa en glándulas endocrinas y antecedentes de neoplasias. También encontramos contraindicaciones relativas, que son objeto de discusión entre el odontólogo y el médico especialista, como son las arritmias cardiacas y los estados infecciosos agudos. Dentro del tratamiento específico de pulpotomia (además de tener en cuenta las contraindicaciones

arriba

descritas),

debemos

tener

cuenta

las

contraindicaciones que se dan en cualquiera que sea el método a elegir (farmacéutico o no farmacéutico): cuando la infección de la pulpa se extiende más allá de la porción coronal o cuando hay perforación de furca o reabsorción radicular temprana o anormal que sobrepasa los 2/3 de la raíz

143

Fig. 8-1: esquema de la evaluación post tratamiento de la pulpotomía Fuente: Alumno de 4° de la FO-UNMSM Franco Quino Cesar I.

8. EVALUACIÓN POST TRATAMIENTO Después de realizado todo tratamiento pulpar se requiere una continua evaluación, con el fin de preservar estructuras dentarias. Las diversos materiales empleados para este tratamiento han de ser muy efectivos para lograr dicho objetivo. 8.1. Importancia Debido a los problemas ocasionados por el formocresol, se evalúan nuevas alternativas para la pulpotomía; es por ello importante determinar la eficacia de cada uno de estas técnicas. Las evaluaciones clínico-radiográficas indican un gran éxito, siendo en algunos casos diferencias significativas y en otras estudios comparativos se logra niveles de éxito muy cercanas poco significativos. 181 8.2. Criterios de evaluación Se requiere criterios objetivos y capaces de reproducirse para lograr la mejor decisión, dentro de ellas se consideran los

criterios clínicos, radiográficos e

histológicos. 8.2.1. Criterios clínicos

La aparición del dolor espontaneo o a la percusión, la presencia de fistula o aumento de los tejidos circundantes indican el fracaso del tratamiento, son los criterio más importante182. Así mismo indicios de inflamación, cambio de color, abscesos, fistulas, entre otros indican una respuesta pulpar negativa. Son los principales signos evaluados para determinar el éxito o fracaso del tratamiento183, 155. 8.2.1.1. Clínicamente

Consideraciones pueden

considerar

como

aceptables,

cuestionables

inaceptables. Clínicamente aceptables, siempre que no haya sensibilidad a la palpación y percusión, no presenta movilidad anormal, ausencia de fistulas y

enfermedad periodontal, logre una recuperación funcional, sin signos de infección o incremento de volumen y sin malestar subjetivo. Clínicamente cuestionables; sintomatología difusa, leve malestar a la presión, y necesidad ocasional de analgésicos para el alivio del dolor. Ante esto es necesario la observación continua y un posible retratamiento. Clínicamente inaceptable; cuando la sintomatología es imprecisa y no localizada, asociada a un diagnóstico subjetivo, sin un patrón predecible y además resultados radiográficos no concluyentes. 184 Strange y col (2001) considera un tratamiento exitoso aquellas piezas que sufrieron reabsorciones internas sin compromiso óseo adyacente, pues no tendrá repercusión clínica, lo que permite la conservación de la pieza en boca el tiempo suficiente. 155

8.2.1.2.

Vitalidad pulpar

Luego de la extirpación parcial de la pulpa se logra una recuperación de la función, además se evita lesión de tejidos adyacentes. Se basa en la preservación de la pulpa radicular sana que logra la formación del puente dentinario como mecanismo de defensa. 185

8.2.2. Criterios radiográficos

8.2.2.1.

Importancia

La evaluación radiográfica nos brinda información complementaria acerca de la formación de dentina reparativa, además de una posible reacción a nivel apical y el probable compromiso con el germen en erupción. El monitoreo radiográfico es esencial después de toda terapia pulpar, para evaluar la situación del tejido óseo adyacente. La evaluación debería darse al menos cada 6 meses, de preferencia hasta la exfoliación de la pieza dentaria. La evaluación radiográfica sin apoyo clínico es altamente subjetiva. 8.2.2.2.

Éxitos

186

(Fig. 8-2)

La formación de barrera dentinaria por debajo del material empleado es la señal más importante del éxito del tratamiento. Evidencia de formación de dentina reparativa. Cardoso (2010) demuestra que la formación de dentina reparativa a los 6 meses es del 31,7%; a los 12 meses, un 51.4%; y a los 30 meses se observo en un 70% de puentes dentinarios con el MTA gris (Fig. 8-3). Con esto se puede entender que existe un incremento de la formación dentinaria. A partir de los 30 meses se observa una formación progresiva; la formación de dentina reparativa casi siempre va acompañada de el estrechamiento de del conducto radicular, esto en diferentes medidas157. Fig. 8-2: evalución radiográfica 42 meses después (Pag. 101)

Fig 8-3: formación de puentes dentinarios (Pag. 99)

Fuente: Cardoso S. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación

de resultados con MTA gris y MTA blanco. [tesis doctoral] Editorial de la Universidad Complutense de Madrid: Universidad complutense de Madrid; 2010

8.2.2.3.

Fracasos

Las reabsorciones internas solo se producen cuando el tejido pulpar esta inflamado donde la mayor

presencia de imágenes radiográficas radiolúcidas son

reabsorciones internas o en reabsorciones en la furca radicular.

157

Otros autores consideran también como fracaso del tratamiento las reabsorciones externas y ensanchamiento periodontal. Lo que conlleva a un signo clínico e interacción con la el tejido óseo187.

8.2.3. Criterios histológicos La pulpa en contacto con el hidróxido de calcio al ser alcalino ocasiona desnaturalización proteica lo que produce necrosis por coagulación. Caseido y col. La formación de dentina reparativa es signo de la vitalidad pulpar, ante una lesión o irritación; para ellos se manejan dos hipótesis, la primera es que la formación de la dentina reparativa es consecuencia de la lesión y la otra es que la formación de la

dentina es inducida por el material usado. Así mismo la gran actividad dada por los odontoblastos produce una estenosis parcial del conducto radicular. (fig. 8-4)

157

La reabsorción interna es consecuencia de procesos inflamatorios crónicos, los cuales se dan en medios ácidos, es por ello que científicamente es improbable la inducción de reabsorciones internas sea ocasionada por el hidróxido de calcio. Actualmente se considera que las reabsorciones internas son ocasionadas sobretodo por un diagnostico inadecuado 11 Waterhouse y col. (2000) observo reabsorción parcial de la deposición de la dentina reparativa, lo que indicaría la actividad de las células odontoclasticas, además de células inflamatorias propias de reparación celular, a diferencia de otros estudios que consideran como fracaso las reabsorciones internas; según este estudio se considera que la reabsorción interna no puede ser considerada como fracaso porque ocurrió en un porcentaje reducido 188. La búsqueda de diversos materiales como se menciono, es debido a los efectos adversos tales como potencial toxico, mutagénico, carcinogénico e inmunológico; esto relacionado con el Formocresol.

157

La precipitación mineral. Puede ser clasificada según su morfología como: Amorfa; cuando la presencia de túbulos era insignificante o inexistente. Mixta; cuando ocupa un área proporcional a la amorfa ocupada por la dentina. Tubulares; cuando la presencia de túbulos era predominante o absoluta (Fig. 8-5). 189 . Fig 8-4: La barrera continua de tejido duro (B), cavidad coronaria(C), tejido pulpar (P)presntan un infiltrado inflamatorio: (tinción con HE). 200 X.

Fuente:

Albuquerque DS., Gominho LF., Santos RA. Histologic evaluation of pulpotomy performed with ethyl-

cyanoacrylateand calcium hydroxide. Braz Oral Res. 2006. 20(3) (Pag.229)

Fig. 8-5: dentina amorfa , dentina mixta, dentina tubular, respectivamente

Fuente: E. Galia Reston, C.A. de Souza Costa. Scanning electron microscopy evaluation of the hard tissue barrier after pulp capping with calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) or ProRoot MTA. Australian endodontic journal 2009; 35. PubMed PMID:19703080 Pag. 80-81

8.3. Periodos de evaluación Luego de realizado el tratamiento pulpar re requiere evaluar el post tratamiento a corto, mediano y largo plazo. La evaluación a corto plazo está comprendida durante la primera semana, básicamente en pruebas clínicas. La evaluación a mediano plazo debe realizarse cada 90 días por un periodo de 1 año a 2 años,190 ,156 8.4. Evaluación comparativa Diversos materiales se han empleado desde los el formocresol, hidróxido de calcio, sulfato férrico, MTA, electrocirugía, entre otros tratamientos. Cardoso (2010)

realiza un trabajo comparativo entre MTA blanco y MTA gris

considerando que existe mayor eficacia del MTA gris en cuanto a una mejor respuesta clínica y radiográfica. Además de lograr un éxito clínico del 100% a los 6 meses y un año para el MTA gris. Y un 93% para 6 meses y 80% para la evaluación e 12 meses. Asimismo la evaluación radiográfica. 100% de éxito a los 12 meses para MTA gris; y solo un 7% de fracaso en 12 meses par MTA blanco

157

Pachano B.E y col. (2009) realiza un estudio en 21 niños, donde compara la eficacia de la pasta iodoformada con formocresol. Los resultados indican el éxito clínico alcanzado con la técnica de formocresol es de 81,8% y un 90,9% de éxito con la técnica de pasta iodoformada. Los hallazgos encontrados fueron: imágenes radiolúcidas a nivel de la furca reabsorción patológica externa, fistula, y la más

frecuente fue la reabsorción radicular interna en 3.03% para el grupo formocresol y tan solo 1.51% para el grupo pasta iodoformada

155

Biondi A.M. y col. (2008) Evalúa 30 molares deciduas, evalúa según criterios clínicos y radiográficos. Realiza un estudio comparativo entre formocresol y MTA, los hallazgos clínicos indican un éxito clínico de 94% para formocresol debido a la aparición de una fistula a los 210 días. Y para el grupo MTA un 94% de éxito, esto debido a la movilidad de una muestra a los 90 días. Acompañado de silencio clínico. Bajo el criterio radiológico el grupo formocresol logro un 87% de éxito radiográfico, menor al grupo experimental que logro 94%. En ambos se observo radiolucidez interradicular. 161 Galia Reston et al. (2008) realiza un estudio microscópico en dientes de perros luego de realizada el tratamiento de pulpotomía. Evalúa la localización y morfología de la dentina, comparando el hidróxido de calcio y el MTA; la evaluación se realizo a los 90 días y se observaron con microscopio electrónico de barrido. Las muestras indican la formación de dentina reparativa en ambos grupos. En cuanto a la morfología el hidróxido de calcio formo en su mayoría amorfo (54.2%) y mixto (41.7%) tubular (4,2%); el MTA amorfo (41.4%), mixto (34.5%) y tubular (24.1%); finalmente ProRoot MTA logro amorfo (4,2%) mixto (33,3%) y tubular (62.5%). Lo que indica un mayor éxito en la formación de dentina reparativa. En cuanto a su localización hidróxido de calcio se ubico en su mayoría periféricamente (70,8%); el MTA

y el ProRoot MTA ubicados centro periféricamente 55.2% y 75%

respectivamente 163 Calatayud y col. (2006) Realiza una revisión de la literatura, acerca de las principales técnicas empleadas para la pulpectomía; en dicha revisión considera exitoso solo tratamientos Glutaraldehido, sulfato férrico y MTA. Los criterios empelados son radiológicos y clínicos. (fig. 8-6). Recopila información acerca de cada uno de los materiales empleados. En caso de Hidróxido de calcio el porcentaje de éxito clínico disminuye de 100% a 67%; radiológico de 80% a 50,5% en 2 años, además de una reabsorción interna de 6% a 36.8%. Algo que resalta de esta revisión es el éxito clínico y radiológico es del 100% a los 6, 12 y 24 meses; tan solo en un disminuye en un 3% a los 36 meses; la obliteración de conductos es de un 58,3% a los 6ª meses y se mantiene muy cercano a esos valores a los 12 meses y

36 meses. En general existe una tendencia a disminuir su efectividad con el paso del tiempo.

191

Fig. 8-6 :comparación clínica y radiográfica de glutaraldehido, sulfato férrico y MTA, evaluación a largo plazo. Fuente: Calatayud J., Casado I. Alvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnica alternativas al formocresol en pulpotomias de dientes temporales. Avances en Odontoestomatologia 2006: Vol 22 numero 4. Pag.236.

Albuquerque D. y col. (2006) Estudio in vivo, la muestra consta de 30 dientes de perros divididas en 2 grupos, estudio ciego., se realiza una evaluación histológica entre etil-cianoacrilato y hidróxido de calcio, ambas grupos indujeron la formación de barrera dentinaria, la cual fue mayor en el grupo hidróxido de calcio (100%) comparado con un 83.3% de etil-cianoacrilato; se observa una diferencia significativa entre ambos grupos, logrando un 50% y un 75% de éxito, respectivamente. En ningún caso se produjo necrosis pulpar 192. Peng et al. (2007) Realizan una revisión sistemática y meta-análisis sobre las técnicas de sulfato férrico comparado con formocresol. Consta de ensayos clínicos aleatorios, ensayos clínicos controlados y estudios retrospectivos. Se observa que el éxito del grupo sulfato férrico oscila entre un 78%-100%(media 91.6%) y de formocresol oscila entre 42%-97% (media 73.5%). Aun que la diferencia no sea muy significativa en resultados clínicos, radiográficos, reabsorciones internas y obliteración del canal. A pesar de ello se observa una mejor respuesta del sulfato

férrico, el cual constituye una muy buena alternativa de reemplazo para el formocresol. 193

DISCUSIONES •

La pulpotomía en dientes temporales es una práctica que nos permite conservar los dientes temporales hasta que éstos sean reemplazados por los permanentes. Para este tratamiento se ha hecho uso de una serie de materiales desde el año 1756, de los cuales, algunos han demostrado una mayor eficacia que otros, asimismo otros han demostrado ser perjudiciales no sólo para la pieza dentaria sino para todo el organismo en general. Entre estos materiales se encuentra el FORMOCRESOL, el cual ha sido muy cuestionado pero sin embargo su uso no ha sido afectado, se sigue usando hasta actualidad sin reparo alguno. Se recomienda profundizar los conocimientos sobre el uso de este material y los efectos adversos para la supervivencia, ya que con estudios sobre este tema se podría retirar de este tratamiento un material que más que ofrecer beneficios perjudica al organismo.

•

El diagnóstico en el campo de la odontología se considera la clave del tratamiento así como su eficiencia. Podemos revisar la literatura y de las diversas terapias que nos ofrece el tratamiento de pulpitis reversible una de ellas es la pulpotomía como también el recubrimiento pulpar, pero el clínico debe de saber evaluar el diagnóstico así como también el resultado a largo plazo de estas dos terapias que si lugar a duda en odontopediatría han sido eficientes. Coll James en su publicación indica que la pulpotomía sigue teniendo una tasa alta de éxitos para el tratamiento de pulpitis reversible pero debemos siempre tener en cuenta nuestro diagnóstico clínico y radiográfico, pues muchas veces no solo nos encontraremos con una pulpitits reversible sino también con una patología pulpar irreversible y no tratarla a su debida manera, así como casos de necrosis pulpar es por eso que el interrogatorio al paciente es una de nuestros muros del diagnóstico.

•

Holan et al (2005) realizó un estudio comparativo de la técnica de pulpotomía con formocreso y MTA; se utilizaron 64 molares pertenecientes a 35 niños a los cuales se les realizó el tratamiento de pulpotomía. Se utilizó como material de recubrimiento MTA en 33 dientes y FC en 29 dientes. Después de 16 meses se produjeron 6 fallas en la técnia de pulpotomía, que representan el 10% de los dientes tratados. Se obtuvo como resultado que la tasa de éxito de la técnica de pulpotomía fue de un 90%, variando los resultados entre 83% y 97% dependiendo del material que se utilizó. El MTA tuvo un éxito de 97% (32/33), mientras que el FC tuvo una tasa de éxito de 83% (24/29).

•

Los estudios realizados con el uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía nos sugieren un éxito clínico y radiográfico en la mayoría de los casos. Sin embargo, estos resultados se aprecian en evaluaciones realizadas al poco tiempo de efectuado el tratamiento, ya que se han realizado hallazgos de reabsorción interna y externa patológica a partir de los tres meses postoperatorios. Son conocidos desde hace varios años las desventajas y daños que causa el uso del formocresol en el organismo de las personas; a pesar de ello sigue siendo la primera alternativa al tratamiento de pulpotomía. Debido a su incompatibilidad con el organismo humano, el uso del

formocresol

sido

prohibido

por

distintas

organizaciones

internacionales; y es promulgada la elección de materiales alternativos biocompatibles. •

Según Myers D., Pashley D. et. al; el glutaraldehido a una concentración del 2% es menos perjudicial para la microcirculación de la pulpa, a este concepto SAYÃO MAIA S. le agrega que el tiempo de exposición a esta concentración del medicamento debe ser de 5 minutos sobre la pulpa.

•

Cárdenas D. atribuye a la menor difusión apical su baja toxicidad a nivel sistémico comparado con el formocresol, en tanto que Myers D., Pashley D. et. al consideran que sí hay difusión apical pero que ésta es gradual y va disminuyendo hasta que en tres días es eliminada del organismo lo cual la hace menos perjudicial. A pesar de las ventajas que tiene el glutaraldehido sobre el formocresol, último es más utilizado en las pulpotomías.

éste

•

Galia Reston E. y de Souza Costa C. demostraron la evidente formación de la barrera de tejido duro formado por la inducción del hidróxido de calcio, pero a su vez la calidad de esta en comparación con la barrera formada por el MTA y una formulación comercial (proroot MTA) de lo cual se destaca el papel importante del hidróxido de calcio en terapias pulpares así como el de productos cuya calidad de la barrera de tejido duro es superior a la del hidróxido de calcio. Actualmente el hidróxido de calcio es una de las alternativas más usadas en los tratamientos pulpares así como uno de los materiales que más polémica ha tenido por los diferentes inconvenientes que se le ha atribuido, los cuales deben de quedar en segundo plano pues científicamente no tienen fundamento. De lo anterior y como lo determinó Srinivasan V y col. el hidróxido de calcio es una alternativa clínicamente aceptable para reemplazar el formocresol por los inconvenientes que se conoce de este material.

•

Por otro lado también observamos que la actividad antimicrobiana de los materiales de obturación como las pastas CTZ y GUEDES-PINTO pueden brindar mejores resultados, ya que esto se debe principalmente al tipo de vehículo utilizado en cada pasta, el cual modificará la solubilidad y difusión del material dentro de los conductos radiculares, además de las características biológicas de los elementos que conforman cada pasta. Las pastas antibióticas son igual o más irritantes cuando se colocan sobre pulpas vitales, tal sería el caso de usar estas pastas en tratamientos convencionales de pulpotomías.

•

El MTA es un compuesto que desde su aparición en 1998 ha significado un gran avance en el tratamiento del tejido pulpar, dando como prueba de su gran efectividad las diferentes presentaciones y contenidos que las empresas han ido incluyendo en esta para mejorar su éxito en el transcurso de su tratamiento clínico. Sin embargo, cabe resaltar que su uso no puede ser extendido en la mayoría de centros de atención odontológica porque su costo limita su aplicación cotidiana. Por otro lado, el MTA demuestra ser más

efectivo que otros materiales como el formocresol, por lo que su uso podría hacerse más frecuente y común.

CONCLUSIONES Luego de realizada la revisión bibliográfica, se concluye lo siguiente: •

El conocimiento de las diferencias morfológicas de la dentición decidua y permanente nos conducen a un éxito del tratamiento.

•

Los distintos materiales nos pueden ofrecer un mismo objetivo, hemostasia y destrucción de bacterias, pero otros más allá de eso pueden provocar efectos adversos en el organismo.

•

El diagnóstico y los diferentes pasos para encontrar la verdadera causa y enfermedad de un trastorno bucal son indispensables para su tratamiento pues de este dependerá nuestro éxito o fracaso durante el ejercicio clínico. Pues podemos encontrarnos con diferentes patologías las cuales no tienen el mismo tratamiento al momento de hacer el abordaje es así que el diagnóstico es y siempre será la llave del éxito clínico.

•

El éxito de la técnica de pulpotomía va depender de las medidas tomadas en la durante su realización; como la adecuada asepsia, antisepsia, aislamiento, acceso, remoción de pulpa, hemostasia y obturación final del diente.

•

El uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía nos ofrece un excelente manejo del sangrado y control de la hemorragia. Sin embargo, debido a sus propiedades tóxicas que lo hacen un material incompatible con el organismo humano, es preferible la elección de otro material que sea biocompatible y que nos ofrezca un comportamiento clínico y radiográfico semejante.

•

Todo tratamiento pulpar verá afectado su tasa de éxito si se emplea técnicas y protocolos operatorios inadecuados asi como un mal diagnostico del estado pulpar, por lo cual es imprescindible un acertado diagnostico y una adecuada

elección del material de terapia pulpar como su uso y consideraciones adicionales a tener en cuenta durante el proceso operatorio. El sulfato férrico es un compuesto que cumple la función hemostática mecánicamente, forma aglutinación de las proteínas sanguíneas como resultado de la reacción proteína- hierro. •

La concentración que mayor eficacia ha traído con respecto a la hemostasia es la solución de sulfato férrico al 15.5%.

•

El sulfato férrico comparado con otros materiales de uso común como el formocresol, no presenta diferencias significativas estadísticamente respecto a la respuesta inflamatoria que ocasiona en la pulpa evaluada a largo plazo.

•

En los últimos años se ha demostrado que el sulfato férrico no promueve regeneración de la pulpa vital ni es un elemento inductor de formación de dentina, esto en comparación con otros materiales como el hidróxido de calcio y el MTA respectivamente.

•

El glutaraldehido a pesar de tener muchas características de toxicidad sobre todo por contacto es un buen medicamento para tratamientos de pulpotomía debido a diversas ventajas que tiene en

comparación con otros

medicamentos como el formocresol debido a que tiene una menor tasa de reacciones pulpares indeseables cuando se usa al 2% por un tiempo de 5 minutos. •

El uso del sulfato férrico en pulpotomías va asociado al uso del óxido de zinc y eugenol, a este último se le ha atribuido en los últimos años una alta incidencia de reabsorciones internas. Debido a la falta de estudios sobre el uso de la electrocirugía en pulpotomías no se puede determinar lo eficaz o vano que puede resultar la técnica debido a los signos clínicos que se manifiestan luego del tratamiento.

•

Concluimos que la técnica de electrocirugía

sería recomendado en piezas

deciduas, ya que estas tienen una corta duración de vida y no se verían perjudicados en caso

de que de que tengan efectos secundarios post

tratamiento, por lo que estas son reemplazadas por los dientes permanentes en caso de su extracción.

•

El mejor material para la realización de la pulpotomía es el MTA, sin embargo su uso es reducido debido elevado costo.

•

La evaluación post tratamiento se debe realizar continuamente, en algunos casos hasta la exfoliación de la pieza dental

•

No debería utilizarse el formocresol, pero debido a la eficacia alcanzada y al costo es empleada muy a menudo.

•

La evaluación clínica es la más importante para la realización de la pulpotomía. Siendo la evaluación radiográfica complementaria.

•

El uso de la pasta CTZ Y GUEDES en tratamientos pulpares, es una técnica simple y fácil de realizar, reduce el tiempo de trabajo y ha mostrado excelentes resultados clínicos, debido al efecto antimicrobiano de los elementos que las componen; además de promover una estabilización del proceso de resorción radicular y de no interferir con la resorción fisiológica del órgano dental deciduo. Dentro de sus desventajas de la pata CTZ encontramos que el exceso de material dentro de la cámara pulpar llevará a una pigmentación de la corona dental y es por esto que distintos autores solo recomiendan su uso en dientes posteriores, cuando no van a ser restaurados con coronas de acero cromo.

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