LA GUÍA DEL DR. SALVAVIDAS | Suplemento Especial | 8 páginas color | VIERNES 6 DE MAYO DE 2011
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LA GUÍA DEL
COMO PROCEDER ANTE IMPREVISTOS DE SALUD
FASCÍCULO 08
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES Página
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Angina de pecho o angor pectoris. Infarto de miocardio. Muerte súbita.
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SÍNTOMAS Diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías isquémicas.
Página ARRITMIAS CARDÍACAS Causas, síntomas y diagnóstico.
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INTRODUCCIÓN
OXÍGENO NECESARIO
La cardiopatía isquémica es una enfermedad cardíaca que se manifiesta como angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita. Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los países desarrollados, ocasionando cerca del 50 por ciento del total de muertes. Los niveles de colesterol elevados (fundamentalmente una fracción del mismo), el exceso de peso, la presión arterial elevada, la diabetes y el consumo de tabaco entre otros, tienen fuerte y consistente relación con la posibilidad de desarrollo de cardiopatía isquémica (enfermedad del corazón ocasionada por insuficiente riego sanguíneo al músculo cardíaco). Todas ellas tienen en común la pérdida del equilibrio entre el aporte de oxígeno transportado por la sangre hacia el músculo cardíaco (miocardio) a través de las arterias del corazón (arterias coronarias) y la demanda de oxígeno del miocardio. Es decir que ocurre una disminución de “lo que debe llegar o un aumento del requerimiento de oxígeno del miocardio en determinado momento”. La cardiopatía isquémica se refiere en conjunto a la angina de pecho y el infarto de miocardio. Su manifestación más temible es la muerte súbita. Son la etapa inicial y final respectivamente de una misma enfermedad, que se caracteriza por una disminución del aporte de oxígeno al músculo cardíaco causada por una obstrucción de los vasos que lo irrigan (arterias coronarias). Hoy se tiende a hablar de cardiopatía isquémica crónica o aguda. La primera hace referencia a la angina de esfuerzo, o angina estable que se define como un dolor torácico a nivel del esternón (o región de la corbata), del precordio (región del tórax en donde se proyecta el corazón), que generalmente es de tipo opresivo (algunos lo describen como si tuviera un peso en el pecho), que se desencadena con esfuerzo y se alivia con reposo y que
puede durar entre 3 a 5 minutos y que puede irradiarse hacia el cuello, la mandíbula y/o al brazo izquierdo. Dentro del síndrome agudo, existen la angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Llamamos angina inestable a un dolor de características similares a las anteriores pero que se pueden presentar a esfuerzos mínimos incluso en reposo, tener mayor duración sus síntomas, ó haber cambiado en los últimos días (es decir aparecer ante esfuerzos más pequeños o hacerse más frecuentes). Por otra parte hablamos de infarto
Los factores que predisponen a que disminuya el aporte de oxígeno al músculo cardíaco pueden ser los siguientes: • Ateroesclerosis coronaria: esta es la principal causa y consiste en el estrechamiento de la luz o calibre de las arterias coronarias, ocasionado por lesiones denominadas “placas coronarias ateroscleróticas”, constituidas por depósito de lípidos (grasa), calcio y plaquetas principalmente. Este es el factor más importante y el más frecuente. • Patologías de válvulas del corazón. • Anemia severa. • Intoxicación con CO (monóxido de carbono).
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agudo de miocardio, ante un cuadro de dolor similar al anterior pero mucho más intenso que no cede con el reposo, que suele persistir más de 30 minutos y asociarse en algunos casos a sudoración intensa, náuseas y/o vómitos. Significa que la isquemia es mayor, ya que la arteria coronaria se obstruye completamente, determinando así la muerte o necrosis de las fibras musculares que conforman el músculo cardíaco y que han dejado de irrigarse.
La cardiopatía isquémica está constituida por tres manifestaciones fundamentales: A) Angina de pecho o angor pectoris (dolor de pecho). b) Infarto de miocardio. C) Muerte súbita.
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INTRODUCCIÓN
ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE UNA PLACA CORONARIA La enfermedad coronaria comienza con el estrechamiento de las arterias coronarias debido a la formación de depósitos grasos. Se inicia con la acumulación de lípidos (colesterol) que se depositan en el interior de la pared arterial, además de otros componentes como plaquetas, glóbulos blancos (leucocitos), etc. conformando así la placa ateroesclerótica. Esto ocasiona un estímulo irritante para la pared arterial que reacciona con un proceso inflamatorio formando una capa fibrosa que tapiza a la placa ateroesclerótica y que puede tener diferente espesor, es decir, ser más o menos gruesa. Este grosor condiciona a que una placa pueda romperse con más facilidad, si dicha capa fibrosa es más fina. La luz de la arteria, al estrecharse, impide el flujo normal y la turbulencia así generada de la sangre, hace más despulida la superficie de la placa, favoreciendo así su ruptura y la consiguiente formación de coágulos sanguíneos dentro de la arteria interrumpiendo en forma total el flujo sanguíneo en la arteria comprometida.
Cambios en la pared de las arterias precursoras de infarto miocárdio
Corte de la arteria normal.
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Desgarramiento de la pared arterial.
El estrechamiento de las arterias se inicia con la acumulación de lípidos (colesterol) que se depositan en el interior de la pared arterial, además de otros componentes como plaquetas, glóbulos blancos (leucocitos), etc. conformando así la placa ateroesclerótica.
El material graso se deposita en la pared vascular.
Un estímulo irritante para la pared arterial reacciona con un proceso inflamatorio formando una capa fibrosa que tapiza a la placa ateroesclerótica y que puede tener diferente espesor.
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Un coágulo sanguineo bloquea la arteria estrechada.
Al estrecharse la arteria, se impide el flujo normal y la turbulencia así generada de la sangre, hace más despulida la superficie de la placa, favoreciendo así su ruptura y la consiguiente formación de coágulos sanguíneos dentro de la arteria interrumpiendo en forma total el flujo sanguíneo en la arteria comprometida.
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DEFINICIONES
PREGUNTAS IMPORTANTES
Algunas preguntas que ayudan a conocer más sobre la cardiopatía isquémica, un problema que afecta a miles de personas y que puede evitarse tomando algunas medidas preventivas.
¿QUÉ SÍNTOMAS SUELE PRESENTAR ESTA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA?
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El síntoma fundamental es el dolor de carácter opresivo. Se localiza en la zona anterior del tórax, retroesternal o precordial. Suele irradiar a hombros, cuello, zona mandibular y brazos, preferentemente el izquierdo. La duración del mismo y el alivio tras reposo ayudan a diferenciar los distintos síndromes que engloba esta enfermedad. La presencia de síntomas acompañantes del tipo de náuseas, vómitos y sudoración fría, es típica de los casos de infarto de miocardio y ayuda a su diagnóstico. ¿CÓMO PUEDE EVOLUCIONAR? Esta enfermedad está dividida en una serie de etapas sucesivas, que desembocan en el infarto agudo de miocardio, o muerte súbita. El control en las etapas iniciales de la enfermedad puede detener su progresión y dejarla latente, pero el abandono a su evolución natural llevará al desarrollo de los estadios finales.
AORTA
ARTERIA PULMONAR
ARTERIA PULMONAR AURÍCULA IZQUIERDA
VENA CAVA SUPERIOR
¿CÓMO PUEDE COMPLICARSE? Todas las complicaciones suelen darse en los estadios finales de la enfermedad o cuando evoluciona naturalmente sin tratamiento adecuado y oportuno, es decir, en los casos de infarto agudo de miocardio. •Alteraciones del ritmo cardíaco o arritmias: se puede dar cualquier tipo de arritmia, algunas de las cuales pueden constituir un riesgo vital importante y poner en riesgo la vida, estas pueden ser de alta o de baja frecuencia cardíaca, es decir taquiarritmias o bradiarritmias, por lo que deben de ser tratadas inmediatamente. •Complicaciones mecánicas: insuficiencia cardíaca, rotura cardíaca, o aneurisma ventricular. •Complicaciones isquémicas: presencia de nuevas obstrucciones en la circulación coronaria una vez pasado el episodio agudo de enfermedad. •Complicaciones extra cardíacas: cuadros de trombosis venosa causados por la inmovilización que requiere el tratamiento, y embolismos arteriales por desprendimiento de trombos formados en el músculo cardíaco dañado que se desprenden y viajan por las arterias hasta que ocluyen territorios vasculares a distancia del corazón.
VENAS PULMONARES
VENAS PULMONARES
VENTÍCRULO DERECHO AURÍCULA DERECHA
VENTRÍCULO IZQUIERDO
MIOCARDIO VENA CAVA INFERIOR
AORTA
Es diferente según sea una angina o infarto: La angina se diagnostica por el dolor. El resto de datos que podemos obtener del electrocardiograma, análisis de sangre, o radiografía de tórax, etc. son complementarios al minucioso interrogatorio acerca de las características del mismo. La ergometría o test de esfuerzo, consiste en el registro continuo de un electrocardiograma mientras se realiza un ejercicio cada vez más intenso. Pretende desencadenar los síntomas de una angina y registrar los cambios que se producen en el electrocardiograma con el objeto de evaluar los riesgos y el tratamiento futuro del paciente. En el caso del infarto, son tres los parámetros en los que se basa el diagnóstico, aunque con la presencia de dos de ellos suele ser suficiente. •Clínica: el dolor, con las características y duración ya reseñados, y acompañado frecuentemente de náuseas, vómitos y/o sudoración. •Alteraciones en el registro electrocardiográfico, suelen ser progresivos y de inicio precoz. Sirven para el diagnóstico y ayudan a la localización del infarto, pueden servir como estimación del tamaño del mismo. •Los cambios enzimáticos: las enzimas son unas moléculas encargadas de acelerar los procesos químicos que ocurren en el interior de todas las células vivas. Algunas de estas enzimas se elevan en procesos de destrucción de células cardíacas y pueden ser determinadas mediante un simple análisis de sangre. Actualmente la CPK es la enzima de uso más extendido en la práctica clínica diaria y en los últimos años se ha sumado la TROPONINA. •Otros estudios complementarios incluyen un análisis de sangre general, pruebas de coagulación, y radiografía de tórax. La ecocardiografía, o los estudios con cámara gamma son útiles para la detección del área infartada, y valorar el grado de funcionamiento del corazón tras un infarto agudo de miocardio. •Por último, el cateterismo cardíaco (coronariografía), consiste en inyectar un líquido de contraste en el interior de las arterias coronarias, permitiendo así la visualización de los vasos coronarios y localizar donde se encuentran las obstrucciones y determinar la severidad de las mismas.
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TRATAMIENTO
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LAS CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS? Existen medidas generales que se basan en evitar los factores de riesgo. El abandono del tabaco, el control de las cifras de tensión arterial, de los niveles sanguíneos de glucosa y colesterol, el descenso de peso, la realización de actividad física, etc. contribuyen a un mejor pronóstico y a hacer más sencillo el tratamiento farmacológico.
LAS CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS SE PUEDEN MANIFESTAR DE TRES MANERAS. PARA CADA UNA DE ESTAS EXISTE UN TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE:
•Angina estable: Se basa en disminuir el dolor y mejorar la circulación por las arterias coronarias, para lo que disponemos de algunos fármacos: nitratos, beta bloqueantes, antagonistas del calcio, y los hipolipemiantes. Aparte de estos fármacos, y no menos importante, la administración de aspirina a dosis bajas, siempre que no esté contraindicada, mejora el pronóstico de estos enfermos, disminuyendo las posibilidades de nuevas lesiones coronarias posteriores. Otras alternativas son la angioplastía y la cirugía de revascularización. La angioplastía consiste en la dilatación de las estenosis coronarias mediante un catéter introducido en dichos vasos y en algunos casos la colocación de stent intracoronarios. Las técnicas quirúrgicas se basan en puentear los estrechamientos con injertos de otros vasos (técnica del By Pass). Es importante recalcar que la decisión de los distintos pasos terapéuticos la decide su médico de cabecera ya que depende de varios factores.
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•Angina inestable: En estos casos es necesario el ingreso a un centro asistencial donde además de medidas generales como reposo físico y psíquico, laxantes y sedantes leves, se administra el tratamiento farmacológico adecuado. Es fundamental la administración de aspirina, bloqueantes beta, nitroglicerina endovenosa y anticoagulantes para frenar la evolución del cuadro y evitar su progresión. Puede además ser necesario someter al paciente a tratamiento endovascular (angioplastía) o quirúrgico en aquellos casos en los que el tratamiento médico no estabilice los síntomas.
•Infarto agudo de miocardio: Diagnosticada su presencia se debe proceder a la internación de manera inmediata en una Unidad de Cuidados Coronarios. Aquí es fundamental que el tiempo trasncurrido desde el comienzo de los síntomas hasta su internación sea lo menor posible ya que esto permite que se pueda intentar la restauración del flujo coronario a través de la zona obstruida de dos maneras diferentes: -La primera con fármacos llamados fibrinolíticos que disuelven el coágulo causante de la obstrucción. La administración de este tipo de fármacos tiene algunas contraindicaciones específicas (por ej. antecedentes de hemorragias, accidente cerebrovascular, etc.) y un tiempo de administración concreto (hasta 6 horas del comienzo de los síntomas) por lo que solo pueden ser aplicados por personal preparado para la administración de estos fármacos en servicios de urgencias. -La segunda alternativa aparece con los avances en el tratamiento endovascular del infarto y consiste en la apertura de la obstrucción coronaria a través de la angioplastía coronaria primaria o en agudo que se realiza llegando con un catéter hasta el sitio de obstrucción y una vez posicionado allí se procede a inflar un balón, rompiendo así el trombo y restableciendo así el flujo sanguíneo. En algunas ocasiones se coloca allí un stent coronario que aumenta el porcentaje de éxito terapéutico y disminuye el número de reintervenciones. También se está investigando en el campo de los fibrinolíticos y otras sustancias que ayuden a disolver los obstáculos que impiden la llegada de sangre a todas las células cardíacas. Sobre todo se buscan nuevas sustancias con menos efectos secundarios a la hora de su administración.
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COLUMNA DE OPINIÓN
“NO LLEGUEMOS TARDE” Dr. Carlos M. Didier Director Médico de Urgencias 435-1111 Gerente de Operaciones carlos.didier@urgencias4351111.com.ar
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un serio problema epidemiológico en el mundo contemporáneo: aproximadamente 17 millones de personas mueren cada año por causas como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Las razones para realizar lo que llamamos prevención cardiovascular son obvias, pero fundamentalmente están basadas en: •Las enfermedades cardiovasculares se están convirtiendo en la primera causa de mortalidad en gran número de países desarrollados, así como una importante causa de discapacidad, que contribuye de forma sustancial a un aumento de los costos en asistencia sanitaria. •La ateroesclerosis o depósito de colesterol en las arterias es lo que llamamos una enfermedad silenciosa, y cuando aparecen signos clínicos, como angina de pecho o infarto, ya suele estar
muy avanzada. •A menudo la muerte por enfermedad cardiovascular ocurre de manera súbita y ya las intervenciones terapéuticas son ineficaces o paliativas. •La mayoría de los casos de enfermedad cardiovascular están relacionados con hábitos de vida inadecuados y con parámetros bioquímicos o fisiológicos modificables. Con esto queremos decir, que el adecuado manejo terapéutico multidisciplinario de los llamados factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial (que analizaremos en el próximo fascículo), la diabetes mellitus, la elevación de los lípidos en sangre (colesterol), el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la escasa actividad física y la mala alimentación, constituyen los pilares fundamentales para poder construir un verdadero plan preventivo.
Parece que los médicos no nos cansamos nunca de hablar de prevención y si de enfermedades cardiovasculares se trata, la prevención figura entre los primeros escalones a recorrer para alcanzar la meta de una vida saludable. Asimismo, también tenemos que hacer hincapié en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de isquemia cardíaca, siendo esto de vital importancia para poder iniciar un tratamiento inmediato y mejorar así la evolución y las posteriores secuelas en la enfermedad coronaria. Muchas veces el “corazón” no nos da una segunda oportunidad y nos damos cuenta que es tarde para recapacitar lo que podríamos haber hecho y evitar que este evento ocurriese. “No lleguemos tarde” y comencemos lo antes posible, junto a nuestro médico de cabecera, un plan sustentable en el tiempo de prevención cardiovascular.
Muchas veces el “corazón” no nos da una segunda oportunidad y nos damos cuenta que es tarde para recapacitar lo que podríamos haber hecho y evitar que este evento ocurriese. “No lleguemos tarde”
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ARRITMIAS
ARRITMIAS CARDÍACAS El trastorno del ritmo cardíaco o arritmia cardíaca, es una alteración de la frecuencia cardíaca, tanto porque se acelere, disminuya o se torne irregular el ritmo cardíaco, esto ocurre cuando se presentan anomalías en el sistema de conducción eléctrica del corazón. La arritmia se refiere a cualquier tipo de irregularidad en el ritmo del corazón. Cuando el pulso es muy rápido (más de 100 latidos por minutos), se habla de taquicardia. En cambio, cuando el pulso es muy lento (menos de 60 latidos por minutos), se habla de bradicardia.
Causas La más frecuente es la alteración de las arterias que irrigan el corazón, el mal funcionamiento de las válvulas y la insuficiencia cardíaca. Hay otras como el excesivo consumo de alcohol o cigarrillos, ejercicio o estrés. También es necesario conocer que muchos medicamentos provocan arritmias (ej. psicotrópicos, betabloqueantes, etc.) También el consumo de cocaína y anfetaminas.
Síntomas Palpitaciones: Es la percepción de que el corazón late. Aunque no siempre indican una situación patológica. Síncope: Es la pérdida de conciencia relativamente brusca, que se recupera espontáneamente en un corto período de tiempo. Paro cardíaco: situación de pérdida de conciencia grave, que no se recupera de forma espontánea. Esta situación se debe a diversas causas que no siempre son cardíacas, pero las arritmias graves suelen ser la causa más frecuente.
Diagnóstico Para elaborar un diagnóstico preliminar es necesario analizar los síntomas. La frecuencia de los latidos, saber si son regulares o irregulares, su duración, etc. El médico debe saber también si existen mareos, dolor torácico, ahogo, si las palpitaciones se presentan estando en reposo o durante una actividad física excesiva. Las herramientas que posee el médico para el diagnóstico de una arritmia van desde el electrocardiograma, holter de 24 horas, prueba de esfuerzo o ergometría, y para casos más especiales, estudios electrofisiológicos.
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