Original
C. Sanclemente, LJ. Bellet
DENTUM 2006;6(4):148-155
Influencia del dique de goma en la tranquilidad y en el comportamiento del paciente infantil durante el tratamiento dental
Cristina Sanclemente1 Luís Jorge Bellet2 Alumna del Master de Odontopediatría Integral 2 Director del Master de Odontopediatría Integral Universitat Internacional de Catalunya Facultad de Ciencias de la Salud 1
Correspondencia: Luís Jorge Bellet Dalmau Universitat Internacional de Catalunya Departamento de Odontopediatría Hospital General de Catalunya Josep Trueta, s/n. 08190 St. Cugat del Vallès Barcelona E-mail: jbellet@infomed.es
148
Resumen Propósito: Los objetivos de este estudio fueron: 1. Evaluar la aceptación del dique de goma por parte del paciente infantil mediante un cuestionario elaborado para el presente estudio. 2. Evaluar la ansiedad del paciente antes, durante y después del tratamiento; y el nivel de colaboración del paciente infantil durante el tratamiento, con y sin el dique de goma. 3. Evaluar los elementos del tratamiento que son más desagradables para el paciente infantil. Material y Métodos: En este estudio participaron 140 niños (de entre 4 y 12 años) divididos en dos grupos: A tratamiento con dique de goma (obturaciones y tratamientos pulpares); y B tratamiento sin dique de goma (sellados de fosas y coronas metálicas preformadas). Ambos grupos se dividieron en subgrupos por edad (4-6, 7-9 y de 1012 años). En ambos grupos (A y B) se registró: 1. la ansiedad autoevaluada por el paciente mediante la Escala analógica de Caras antes, durante y después del tratamiento; 2. El nivel de colaboración mediante la Escala de Venham evaluada por el operador; 3. Se realizó un cuestionario sobre la aceptación de los elementos utilizados durante el tratamiento con o sin el dique de goma. 4. Cuál de los elementos utilizados durante el tratamiento era el más desagradable para el paciente infantil. Resultados: El menor nivel de ansiedad según la escala analógica de caras fue durante el tratamiento de obturación con el dique de goma en un 19.01% (p<0.0005). El menor nivel de ansiedad según la escala de Venham fue durante el tratamiento de obturación con el dique de goma en un 15,49% (p<0.000). Según el tipo de tratamiento (p<0.000), el elemento más desagradable para el paciente ha sido la anestesia local en un 12.5% de los casos de obturaciones y la turbina en un 25% de los casos de tratamiento pulpar. Sin el dique de goma, el elemento más molesto han sido los sabores en un 19,77% de los casos de tratamiento de sellados de fisuras y la turbina en un 16,28% de los casos de coronas metálicas. Conclusiones: En los tratamientos que se ha utilizado el dique de goma, y en concreto en la obturación, los niños muestran un mayor nivel de colaboración porque están más tranquilos y su nivel de ansiedad es mínimo o nulo. En el tratamiento que consiste en colocar una corona metálica preformada, los niños han mostrado el peor nivel de colaboración y mayor nivel de ansiedad, con respecto al tratamiento de sellados sin dique, y en especialmente en comparación con los tratamientos que sí se utiliza dique de goma, como la obturación y el tratamiento pulpar. Palabras clave: Dique de goma. Ansiedad dental. Comportamiento del niño. Escala de Venham. Escala de caras.
Summary Aim: The aims of this study were: 1. Assess children's acceptance of the rubber damm by means of a specific test for this study. 2. Assess children's anxiety during the dental treatment; 3. Assess patients' behavior during the dental treatment with or without the rubber damm; 4. Assess which dental elements was the most discomfortable for children.
DENTUM 2006;6(4):148-155
Material and methods. The study was conducted among 140 patients aged between 4 and 12 years old who were referred to treated groups: Group A Treatment with rubber damm (fillings and pulpar treatments), and Group B Treatment without rubber damm (sealants and crowns). Each group was referred to aged group (4-6, 7-9, and 10-12 years). Both groups were assessed: 1. The Children's anxiety before, during and after the dental treatment was assessed using Facial Image Scale by the patient. 2. The Children's behaviour during dental treatment using Venham's Clinical Rating of cooperative behaviour by the operator. 3. A survey was used to know the children's acceptance about treatment with or without rubber damm 4. Assess which element used during the treatment was the most discomfortable for children using a specific questionnaire of different dental elements used for this study. Results: By the Facial Image Scale, the lowest anxiety level was observed in the filling group with the rubber damm, with 19% of the cases (p<0.0005). By the Venham Scale, the lowest anxiety level in children was observed in the filling group with the rubber dam with 15. 49% of the cases (p<0.000). According to the treatment (p<0.000), the most discomfortable element for children was local anestesia in filling group (12.5%), turbine (25%) in pulpar treatment group, both with the rubber damm. And without the rubber damm group, the most discomfortable element was flavour (19.77%) in sealant group and turbina (16,28%) in crowns group. Conclusions: Treatments with rubber damm, specially filling treatment, children usually showed higher level of cooperation due to they were more calmed and their anxiety level was minimum or nule. The crowns group showed the worst cooperation level and the higher anxiety level. Flavour was the most discomfortable element by children with rubber damm treatment group and turbina was the most discomfortable element by children without rubber damm treatment group. Key words: Rubber damm. Dental anxiety. Child behavior. Venham Scale. Facial Image Scale.
Introducción La ansiedad dental en niños se reconoce como un problema en el manejo de la conducta del paciente infantil. La ansiedad es multifactorial1, y entre las causales más relevantes se encuentran: los miedos generales del niño, experiencias previas dolorosas, el miedo dental de los padres, en especial el miedo de la madres y la edad del niño2-9. La ansiedad es adquirida durante la infancia y puede prevalecer en la etapa adulta acompañada del deterioro de la salud bucodental4,10. Por este motivo, es frecuente en nuestro medio profesional, tratar con pacientes que manifiestan un alto nivel de ansiedad, y que
Influencia del dique de goma en la tranquilidad y en el comportamiento del paciente infantil durante el tratamiento dental
aquejan miedo a los tratamientos dentales11. Es importante que los odontopediatras sean capaces de evaluar la ansiedad dental en niños tan pronto como sea posible, con el fin de identificar aquellos niños que requieren la introducción de distintas formas de manejo de conducta durante el tratamiento 12. El conocimiento del nivel de ansiedad del paciente, antes del tratamiento, es clave para que el odontólogo pueda tratarlo. De esta forma, según Johansson, el odontólogo estará preparado para tomar las medidas necesarias, en cada caso individual, con el fin de aliviar la ansiedad del paciente13. La Odontopediatría ha desarrollado una serie de elementos y estrategias para trabajar de forma más sencilla y rápida con el fin de lograr que la experiencia dental sea agradable al paciente infantil. Consideramos que el dique de goma puede plantearse como una de estas estrategias, porque puede aumentar el nivel de cooperación por parte del paciente infantil, al mejorar las condiciones operatorias en las que el paciente es tratado. El dique fue creado por Sanford C. Barnum en 1864. La técnica y sus elementos han evolucionado y mejorado hasta nuestros días con el mismo fin, mejorar las condiciones de trabajo en operatoria y endodoncia15. Es una técnica que no suelen utilizar muchos profesionales porque consideran que es incómodo para el paciente; no obstante, en la literatura hallamos estudios como los de Gergley y Jones que demuestran que el dique está bien aceptado por el paciente; y además, ayuda a reducir la ansiedad del paciente durante el tratamiento16,17.
Según Gullon, los niveles más altos de ansiedad dental y fobia dental suelen generarse durante los primeros años de la infancia. Durante estos años, los niños suelen ser más temerosos y responden de forma más exagerada a los estímulos externos. Con el paso de los años, los miedos de los niños suelen estar asociados a experiencias negativas directas y se presentan en forma de reacciones anticipadas20-22. Durante la etapa escolar, entre los 6 y los 12 años, los miedos suelen coincidir con aspectos relacionados con el daño corporal21. Según Majstororvic, la disminución del nivel de ansiedad adquirida con los años se debe al incremento de habilidades cognitivas; no obstante, esta disminución no es lineal en el tiempo y posiblemente depende de distintos aspectos de la personalidad del paciente1. En la consulta dental, existen momentos de nuestra intervención que agudizan el nivel de ansiedad del paciente11. En estos momentos, algunos de los factores más relacionados con la ansiedad dental y el estrés son: visión de las agujas23, inyecciones24, introducción de objetos e instrumentos dentro de la boca25, la visión, sonido y sensación de la turbina26,27 y del instrumental23,24, objetos punzantes24,28, no poder respirar28, el agua en la boca y miedo a ahogarse15, el olor y sabor de los productos29, entre los más destacados. En el presente estudio, los objetivos a evaluar han sido: – Autoevaluación por parte del paciente de su comportamiento mediante la Escala Analógica de Caras.
Por descontado, el dique no es la solución a todos los problemas generados por la ansiedad. No obstante, es una opción muy válida a tener en cuenta, según Christensen por parte del odontólogo general y especialmente por parte del odontopediatra para conseguir que el tratamiento se realice de forma tranquila, agradable y cómoda para el paciente17. Para Marshall, los pacientes se sienten protegidos con el dique de goma18; incluso, en su estudio, Schiever demostró que algunos pacientes, el 19% se duermen durante el tratamiento al disminuir la ansiedad 19.
Material y métodos
Según Schiever, el problema más importante al describir la ansiedad es la propia cuantificación de esta emoción19. Las medidas más usadas son escalas con distintos rangos que son evaluadas por el mismo sujeto, por un observador independiente, o bien por el mismo operador20.
Se utilizó como muestra a 142 niños (de entre 4 y 12 años) que acudieron a la Clínica Universitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad Internacional de Cataluña (Barcelona, España). La muestra fue dividida en
– El operador evaluará el comportamiento del niño mediante la Escala de Venham. – Realizar un cuestionario sobre los aspectos del tratamiento con dique o sin dique al paciente infantil una vez finalizada la visita. – Conocer cuál es el elemento del tratamiento más molesto para el paciente infantil.
Figura 1. Escala analógica de Caras
DENTUM 2006;6(4):148-155
149
C. Sanclemente, LJ. Bellet
dos grupos: Grupo A (41 niños): tratamiento con dique de goma (obturaciones en dentición permanente y tratamientos pulpares en dentición decidua); y Grupo B (101 niños): tratamiento sin dique de goma (sellados de fosas y fisuras en dentición permanente y coronas metálicas preformadas en dentición decidua). Ambos grupos se dividieron en subgrupos por edad: Subgrupo 1: 4-6 años; subgrupo 2: 7-9 años; subgrupo 3: 10-12 años. En cada grupo, se utilizaron una serie de elementos concretos y específicos. Es decir, en el Grupo A se utilizó: anestesia tópica, anestesia infiltrativa o troncular, dique de goma, clamp y arco de dique, abrebocas, turbina, contraángulo, aspirador y los distintos materiales dentales propios para el tratamiento de una obturación y un tratamiento pulpar. En el grupo B, para la colocación de los sellados de fosas y fisuras en dentición permanente, se utilizó; contraángulo y cepillo de profilaxis para limpiar las superficie del diente, aspirador, abrebocas, aislamiento relativo con algodones y DryTips®, los materiales propios para el sellado de fosas y fisuras y la turbina en los casos que fue necesario eliminar los puntos de oclusión innecesarios. En el grupo B, para la colocación de coronas metálicas preformadas en dentición decidua, se utilizó: anestesia tópica, anestesia infiltrativa y papilar, turbina, aspirador, coronas metálicas preformadas cementadas con ionómero de vidrio, algodones y DryTips®. En ambos grupos A y B se registraron las siguientes variables:
Tabla 1. Escala de Venham
– Ansiedad autoevaluada por el paciente mediante la Escala analógica de Caras antes, durante y después del tratamiento. Este registro (Figura 1) consiste en una escala analógica visual con 5 caras dibujadas de un extremo a otro de mayor felicidad a mayor tristeza. Este método de autoevaluación de ansiedad es sencillo para los niños, y especialmente para el grupo de los más pequeños. Se utiliza esta escala en aquellos casos en que el niño no es capaz de comprender otros métodos verbales de evaluación de ansiedad, según Akyuz30, como por ejemplo el Children's Fear Survey, entre otros. Además es un método rápido (tiempo estimado menor a 60 segundos), y se obtiene un estado inmediato de ansiedad, que permite al clínico designar rápidamente la mejor estrategia de Manejo de la Conducta. Esta escala fue evaluada y demostrada su validez por Buchanan y Niven para obtener la valoración del estado de ansiedad del niño en un contexto clínico31. También fue utilizada por Williams para evaluar el nivel de dolor del niño32. – Nivel de colaboración mediante la Escala de Venham evaluada por el operador. Venham (1979) (Tabla 1) diseñó una escala para la valoración de la colaboración, ampliando el número de conductas a tener en cuenta con respecto a la Escala de Frankl y otras escalas utilizadas33. Con este tipo de observaciones el ope-
0. Relajado: sonriente, conversador, muestra de comportamiento deseado por el dentista espontáneamente, o en el preciso momento en que se le pide. 1. Inseguro, inquieto: durante los procedimientos estresantes protesta brevemente y sigilosamente para demostrar incomodidad. Expresión facial tensa. En alguna ocasión aguanta la respiración. Es capaz de cooperar bien durante el tratamiento. 2. Tenso: el tono de voz, las preguntas y las respuestas reflejan ansiedad. Durante los procedimientos dolorosos se producen protestas verbales, lloro sigiloso, tensión en las manos y movimiento de las manos sin interferir en el tratamiento. 3. Desgana: para aceptar la situación de tratamiento dental, dificultad para soportar el miedo de la situación. Protesta verbal aumenta y llora. Usa las manos intentando parar el procedimiento. Los tratamientos se realizan con dificultad. 4. Ansiedad interfiere en el tratamiento: El llanto es generalizado y no se corresponde con el tipo ni momento del tratamiento. Gran movimiento corporal que alguna vez necesitaría de control físico. El niño puede llegar a comunicarse, y eventualmente puede poner ganas y realizar un gran esfuerzo para colaborar. 5. Fuera de contacto: con la realidad de la amenaza. El llanto es muy fuerte y sonoro, grita y suda. Es incapaz de escuchar. Conducta de escape. El control físico podría ser necesario para controlar los movimientos.
Tabla 2. Cuestionario sobre aceptación de los elementos del tratamiento con y sin el dique de goma
Tratamiento con el dique de goma
1= Sí 2= Indiferente 3= No
¿Te has sentido cómodo con el globo? ¿El globo te protegía para que el agua no te cayera dentro de la boca? ¿Te has dormido? ¿Te gustaría repetir la próxima vez con el globo? ¿Podías respirar bien con el globo? ¿Te molestaban los instrumentos/aspirador? ¿Te ha molestado el anillo?
150
DENTUM 2006;6(4):148-155
Tratamiento sin el dique de goma
¿Te has sentido cómodo con las pegatinas? ¿Te ha molestado que el agua cayera en la boca? ¿Te has dormido? ¿Te gustaría repetir la próxima vez con algodones y pegatinas? ¿Podías respirar bien? ¿Te molestaban los instrumentos/aspirador? ¿Te han molestado los algodones?
Influencia del dique de goma en la tranquilidad y en el comportamiento del paciente infantil durante el tratamiento dental
rador puede valorar a cada paciente en cada momento; evaluar primero la colaboración del paciente en la primera visita y luego compararla con la cooperación que va mostrando en visitas sucesivas. Esta escala fue utilizada recientemente por Folayan para evaluar la ansiedad durante el tratamiento dental. La Escala de Venham consiste en una escala de 6 puntos (del 0 al 5)2, en la que el niño es evaluado según la descripción de los parámetros que se observan en la Tabla 1. – Cuestionario sobre la aceptación de los elementos utilizados durante el tratamiento con o sin el dique de goma. Este cuestionario fue elaborado por los autores para la realización de este estudio. El cuestionario (Tabla 2) consiste en un cuadro de preguntas que se les realizó a todos los pacientes y que fue rellenado por el operador una vez se finalizó el tratamiento. Las preguntas fueron agrupadas en dos columnas según si el tratamiento fue con dique o sin dique. Cada columna hacía referencia a distintos aspectos y elementos utilizados durante el tratamiento, que el paciente podía contestar con tres posibles respuestas: 1= Sí, 2= Indiferente, 3= No. Los elementos fueron presentados al paciente mediante un Lenguaje Pediátrico17, como por ejemplo: el dique de goma fue llamado “globo” o “impermeable”, el clamp o grapa fue llamado “anillo” y los DryTips® fueron llamados “pegatinas”. El dique de goma, como el resto de los elementos utilizados fueron introducidos como una parte más del tratamiento, mediante la técnica Decir-Mostrar-Hacer, como indicó Folayan en su estudio sobre el dique de goma2. – Cuestionario sobre cuál de los elementos utilizados durante el tratamiento ha sido el más desagradable para el paciente infantil (Tabla 3). Esta tabla fue confeccionada para la elaboración del presente estudio, no obstante algunos de los elementos evaluados (11 ítems) ya habían sido tomados en cuenta en estudios similares para determinar cuáles son aquellos aspectos que más le molestan al paciente e identificar los estímulos específicos que provocan miedo3,11,34-36. De la misma forma que en el apartado anterior, los elementos fueron introducidos mediante el Lenguaje Pediátrico. Por ejemplo, la turbina fue llamada “motor”, la inyección fue llamada “sensación de picada de mosquito”, el algodón con anestesia tópica en crema fue llamado “pomada de plátano” y el abrebocas fue llamado “descansa dientes”. Al paciente, se le preguntó sólo por aquellos elementos de la tabla que se habían utilizado según el tratamiento, obviando aquellos que no fueron utilizados. Los resultados fueron analizados mediante el programa estadístico Statgraphics Plus, versión 5.0.
Resultados
¿Qué es lo que menos te ha gustado? 1. Motor (turbina)............................................................... 2. Aspirador.......................................................................
Tabla 3. Cuestionario sobre cuál de los elementos utilizado ha sido el más desagradable para el paciente infantil
3. Algodones..................................................................... 4. Globo/impermeable (dique).............................................. 5. Anillo (clamp)................................................................ 6. Sabores........................................................................ 7. Pegatinas (DryTips®)...................................................... 8. Mosquito (inyección)....................................................... 9. Pomada de plátano (anestesia tópica)............................... 10. Agua en la boca .......................................................... 11. Descansa dientes (abrebocas)........................................
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Figura 2. Autoevaluación por parte del paciente mediante la escala de caras según el tipo de tratamiento.
Cara 1
Cara 2
Cara 3
Cara 4
Cara 5
Coronas Sellados Tratamiento pulpares Obturaciones
Figura 3. Escala de Venham según el tipo de tratamiento
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Coronas Sellados Tratamiento pulpares Obturaciones
Los resultados se presentan según los distintos apartados: Ansiedad autoevaluada por el paciente mediante la Escala analógica de Caras durante el tratamiento. Según
el tratamiento (p<0.0005), observamos distintos porcentajes (Figura 2):
DENTUM 2006;6(4):148-155
151
C. Sanclemente, LJ. Bellet
Figura 4. Pregunta del cuestionario ¿El dique te protege que caiga agua dentro de la boca?
– Cara 1: 19,01% en obturación, 15,49% sellado, 7,75% tratamiento pulpar y 7,75% en corona.
70 60 50 40 30 20 10 0
– Cara 2: 14,79% corona, 10,56% sellado, 4,93% obturación, 2,82% tratamiento pulpar. – Cara 3: 7,75% corona, 2,82% sellado, 0,70 tratamiento pulpar y 0% obturación. – Cara 4: 2,82% corona, 0,70% sellado, 0,70% en tratamiento pulpar y 0% obturación.
Sí protege agua Tratamiento pulpar
No protege agua
Nivel de colaboración del paciente infantil mediante la Escala de Venham evaluada por el operador. Evaluados cada uno de los tratamientos realizados (p<0.000), se obtuvieron los siguientes resultados (Figura 3):
Obturación Figura 5. Pregunta del cuestionario ¿El agua te molesta dentro de la boca?
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
– Nivel 0. Relajado: 15,49% obturación, 9,15% sellado, 5,63% corona y 5,93% tratamiento pulpar. – Nivel 1. Inseguro, inquieto: 14,08% sellado, 7,75% corona, 7,04% obturación y 6,34% tratamiento pulpar. – Nivel 2. Tenso: 11,27% corona, 2,82% sellado, 0% tratamiento pulpar y 0% obturación.
Sí molesta agua Corona
Indiferente
No molesta agua
Sellado Figura 6. Pregunta del cuestionario ¿Te han molestado los instrumentos dentro de la boca? con el dique de goma
– En los tratamiento con el dique de goma (tratamiento pulpar y obturación), se obtuvieron los siguientes resultados en las preguntas realizadas a los pacientes: Indiferente
No molestan instrumentos
Obturación
Sí molestan instrumentos Corona Sellado
152
DENTUM 2006;6(4):148-155
– Nivel 4. Ansiedad interfiere en el tratamiento: 0,70% corona, 0,70% tratamiento pulpar, 0% sellado y 0% obturación.
Cuestionario sobre la aceptación de los elementos utilizados durante el tratamiento con o sin el dique de goma.
Tratamiento pulpar
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
– Nivel 3. Desgana: Ansiedad interfiere en el tratamiento: 8,45% corona, 2,82% sellado, 0% tratamiento pulpar y 0% obturación.
– Nivel 5. Fuera de contacto: 0,70% corona, 0,70 sellado, 0% tratamiento pulpar y 0% obturación.
70 60 50 40 30 20 10 0 Sí molestan instrumentos
Figura 7. Pregunta del cuestionario ¿Te han molestado los instrumentos dentro de la boca? sin el dique de goma
– Cara 5: 1,41% corona, 0% sellado, 0% tratamiento pulpar y 0% obturación.
Indiferente
No molestan instrumentos
- ¿Estabas cómodo con el dique?: 89,29% Sí, 3,57% Indiferente, 7,14% No. - ¿El dique te protege de que el agua caiga en la boca? 89,29% Sí, 3,57% Indiferente, 7,14% No (Figura 4). - ¿Te has dormido durante el tratamiento? 28,57% Sí, 71,43% No. - ¿En la próxima visita, quieres que te pongamos otra vez el dique? 69,64% Sí, 16,07% Indiferente, 14,29% No. - ¿Te han molestado los instrumentos? 1,79% Sí, 1,79% Indiferente, 96,43% No (Figura 5). - ¿Te ha molestado el clamp? 16,07% Sí, 8,93% Indiferente, 75% No. - En los tratamiento sin el dique de goma (corona metálica y sellado de fisuras), se obtuvieron los siguientes resultados en las preguntas: - ¿Te has sentido cómodo con los absorbentes de saliva? 31,40% Sí, 11,63% Indiferente, 56% No. - ¿Te ha molestado el agua en la boca? 60,47% Sí (43,02% corona y 17,44% sellado), 3,49% In-
Influencia del dique de goma en la tranquilidad y en el comportamiento del paciente infantil durante el tratamiento dental
Discusión En el primer apartado, Ansiedad autoevaluada por el paciente mediante la Escala analógica de Caras durante el tratamiento, observamos que el paciente infantil indica la Cara 1 en el tratamiento de obturación, que corresponde al grupo de dique de goma. Con la Cara 1 el niño está contento, tranquilo y relajado. Seguidamente, observamos en las Caras 2, 3, 4 y 5 en la que el niño pasa a estar incómodo a triste e incluso llora. El tratamiento con mayor puntuación en las últimas caras es la corona metálica sin el dique de goma. De esta forma, con el dique de goma, el niño está más relajado y sin él, aumenta la ansiedad y el comportamiento empeora. Langerweger15 afirmó que con el dique de goma, se reduce la ansiedad del paciente infantil. Jones17 en un estudio de 100 pacientes, confirmó mediante una escala analógica visual el bajo nivel de ansiedad de los pacientes durante el tratamiento con el dique de goma. Starkey37 describe el fenómeno de disociación que experimenta el niño de su propio diente aislado una vez colocado el dique de goma, y de esta forma se relaja durante el tratamiento. Akyuz30 realizó un estudio para evaluar el nivel de estrés/ansiedad durante un tratamiento restaurador
oca
s
ua
reb
Ag
Corona Sellado
Figura 9. Elemento que más molesta en tratamientos sin el dique de goma
Ab
r te
bo
cas
ica
cal An . lo
mp
An .T óp
Obturación
Cla
ina
30 25 20 15 10 5 0 Tur b
- Con dique, obturación: turbina 10,71%, dique 0%, clamp 5,36%, anestesia local 12,5%, anestesia tópica 1,79%, abrebocas 0%. - Con dique, tratamiento pulpar: turbina 25%, dique 1,79%, clamp 7,14%, anestesia local 28,57%, anestesia tópica 3,57%, abrebocas 3,57%. - Sin dique, sellado: turbina 0%, aspirador 5,81%, algodones 6,98%, sabores 19,77%, absorbentes de saliva 3,49%, anestesia local 1,16%, anestesia tópica 1,16%, agua 3,49% y abrebocas 6,98%. - Sin dique, corona turbina 16,28%, aspirador 3,49%, algodones 2,33%, sabores 2,33%, adsorbente de saliva 3,49%, anestesia local 8,14%, anestesia tópica 2,33%, agua 11,63% y abrebocas 6,98%.
Ab
Cuestionario sobre cuál de los elementos utilizados durante el tratamiento ha sido el más desagradable para el paciente infantil. Según el tipo de tratamiento (p<0.000), se han obtenido los siguientes resultados: (Figura 8 y 9).
ue
-
Diq
-
ina As pir ad or Alg od on es Sa bo res Dr yti ps An . lo cal An .T óp ica
-
Figura 8. Elemento que más molesta en tratamientos con el dique de goma
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Tur b
-
diferente y 36,05% No (6,96% corona y 29,07% sellado) (Figura 6). ¿Te has dormido? 3,59% Sí, 1,16% Indiferente y 95,35% No. ¿En la próxima visita te gustaría repetir con los algodones y los absorbentes de saliva? 26,74% Si, 34,88% Indiferente, 38,37% No. ¿Te han molestado los instrumentos en la boca? 61,63% Sí, 6,98% Indiferente, 31,40% No. (Figura 7). ¿Te han molestado los algodones? 53,49% Sí, 9,30% Indiferente y 37,21% No.
Pulpar
midiendo el nivel de adrenalina salival. Los resultados concluyeron que el momento de mayor estrés (p>0.01) fue durante la preparación del diente con la turbina. En el segundo apartado, Nivel de colaboración del paciente infantil mediante la Escala de Venham evaluada por el operador, los resultados obtenidos muestran: el tratamiento que mayor puntuación obtiene en el Nivel 0, niño relajado, es la obturación con dique de goma. En el Nivel 1, niño inseguro e inquieto, el tratamiento con mayor puntuación es el sellado; y en el resto de Niveles 2, 3, 4 y 5 la colocación de corona metálica obtiene las puntuaciones más altas. Estos resultados coinciden con el apartado anterior en que el tratamiento con dique de goma es en el que el niño muestra mayor colaboración; en cambio, con la corona metálica sin el dique de goma, el niño muestra peor comportamiento. De esta forma, coincidimos con Christensen38 que el tratamiento se realiza de forma tranquila, agradable y cómoda para el niño, mejorando así su comportamiento. Según Behraman39 existe una estrecha correlación entre el plasma y los niveles de saliva en referencia a la concentración de medicación y hormonas como la adrenalina. Behraman, realizó un estudio para evaluar la ansiedad del niño durante la colocación de coronas metálicas (sin dique de goma) y observó que durante la preparación del diente, aumentaba el nivel de estrés y ansiedad, activando la secreción de adrenalina en la saliva.
DENTUM 2006;6(4):148-155
153
C. Sanclemente, LJ. Bellet
En el tercer apartado, Cuestionario sobre la aceptación de los elementos utilizados durante el tratamiento con o sin el dique de goma, observamos que: En la pregunta, ¿Te has sentido cómodo con el dique? el 89,29% de los niños respondieron que sí. Gergley16 realizó un cuestionario en el cual el 72% de los pacientes preferían ser tratados con el dique. Jones17 realizaron un cuestionario similar entre pacientes infantiles, en el que los resultados demostraron que el 79% de los niños mostraban una buena aceptación del dique de goma. En cambio, sin el dique de goma, el 56% de los niños, respondieron que no estaban cómodos con los absorbentes de saliva. En la pregunta ¿El dique te protege de que le caiga agua en la boca?, el 89,29% de los niños, respondió que sí. Según Langerweger15, al aislar el campo operatorio, reducimos el miedo de los niños ante el spray de agua favoreciendo una sesión, considerada en la mayoría de los casos, como agradable y sin estrés. En los niños tratados sin el dique, la respuesta fue que el 60,47% sí les molestaba el agua dentro de la boca. En la pregunta ¿Te has dormido durante el tratamiento?, observamos que el 28,57% respondieron que sí en el caso de niños tratados con el dique de goma. En el estudio de Schiever19, el 89% de la muestra estaba más relajada durante el tratamiento con el dique de goma, incluso algunos pacientes, el 19%, llegaron a dormirse durante el tratamiento. En cambio, el 95,35% de los niños tratados sin el dique de goma no se durmió durante el tratamiento del presente estudio. En la pregunta, ¿En la próxima visita, quieres que te pongamos otra vez el dique? El 69,64% de los pacientes respondieron que sí. En el estudio de Heller, el 94,4% de los pacientes no tendría inconveniente en repetir en la siguiente visita el tratamiento con el dique de goma. Recientemente, Stewardson y McHugh40 realizaron un cuestionario similar al de Gergley (73% repetirían), confirmando una vez más, que los pacientes no presentan aversión al dique de goma, que prefieren ser tratados con el dique y que la experiencia del operador influye en la conformidad por parte del paciente. Entre los pacientes tratados sin dique, el 38,37% respondió que no quería repetir en la próxima visita la utilización de un aislamiento relativo con algodones y absorbentes de saliva. En la pregunta ¿Te han molestado los instrumentos?, el 96,43% de los niños respondieron que no, en los tratamientos con el dique de goma. Según Christensen38 con el dique de goma la mayoría de los pacientes se sienten protegidos del contacto de los instrumentos y el acto odontológico transcurre de forma más cómoda. Langerweger15 comparte la idea de que el paciente debe estar protegido frente a la posibilidad de deglución o aspiración de medicamentos o cuerpos extraños. Al aislar el campo operatorio, reducimos el miedo de los niños ante el spray de agua o materiales desconocidos favore-
154
DENTUM 2006;6(4):148-155
ciendo una sesión, considerada en la mayoría de los casos, como agradable y sin estrés. Los niños tratados sin el dique de goma en el presente estudio, respondieron en un 61,63% que sí les habían molestado los instrumentos dentro de la boca durante el tratamiento. En la pregunta, ¿Te ha molestado el clamp?, el 75% de los pacientes respondieron que no. En el estudio de Jones17, el 21% de los pacientes refirió dolor a la colocación del clamp que se justificó por la realización de una técnica anestésica incorrecta. En el estudio de Stewardson40 sólo el 1% de los pacientes sintió dolor durante la colocación del clamp. Los niños tratados sin el dique de goma en nuestro estudio, respondieron en un 53,49% que sí les habían molestado los algodones dentro de la boca durante el tratamiento. En el cuarto apartado, Cuestionario sobre cuál de los elementos utilizados durante el tratamiento ha sido el más desagradable para el paciente infantil, según el tipo de tratamiento, se han obtenido los siguientes resultados: Con el dique, en la obturación: anestesia local 12,5% y turbina 10,71%. En cambio, el dique un 0% y el clamp sólo un 5,36%. En el tratamiento pulpar: la anestesia local un 28,57% y la turbina un 25%. En cambio, el dique sólo un 1,79% y el clamp un 7,14% en los tratamientos pulpares. Según Cabrerizo41, las agujas y las jeringas son los elementos que más molestan y despiertan más ansiedad en los niños. Sin el dique, en el tratamiento de el sellado: los sabores 19,77% y el resto de los instrumentos, un 23,26%, son los elementos que más molestan. Según Kleinknecht42, los sabores son los elementos más desagradables para el niño, coincidiendo con el estudio de Garrio Barrio43. En el grupo de tratamiento de corona metálica: la turbina presenta un 16,28%, el agua un 11,63% y el resto de los instrumentos el 16,29% son los que más molestan. Según Langerweger15, el agua en la boca es uno de los elementos más molestos para el niño, especialmente en las edades más tempranas porque el reflejo de la deglución es inmaduro y tienen miedo a ahogarse. Además, coincidimos con otros autores como Langerweger15, que además de la seguridad y tranquilidad que ofrecemos al paciente, con el dique de goma el profesional se siente más seguro, relajado y sufre menor cansancio.
Conclusiones En el presente estudio, concluimos que con el dique de goma, los niños presentan un mayor nivel de colaboración porque están más tranquilos y su nivel de ansiedad es menor o nulo. En cambio, sin el dique de goma, los niños no están tan relajados ni tranquilos, por esta razón, su nivel de cola-
Influencia del dique de goma en la tranquilidad y en el comportamiento del paciente infantil durante el tratamiento dental
boración es menor; además se ha observado que presentan un peor comportamiento durante el tratamiento de colocación de una corona metálica preformada si no colocamos el dique de goma. El dique ayuda a reducir los aspectos más desagradables del tratamiento como el agua, los sabores y los instrumentos dentro de la boca, reduciendo así el nivel de ansiedad del niño y mejorando su colaboración durante el tratamiento.
20. Venham L, Gaulin-Kremer E, Munster E, Bengston-Audia D, Cohan J. Interval rating scale for children’s dental anxiety and uncooperative behavior. Pediatr Dent 1980;2:195-202. 21. Gullone E. The development of normal fear. A century of research. Clin Psychol Rev 2000;20:429-51. 22. Locker D, Liddell AM. Correlates of dental anxiety among older adults. J Dent Rest 1991;70(3):198-203. 23. Cabrerizo Merino M, García Ballesta C, Perez Flores D. La ansiedad de los niños ante la terapeutica estomatologica. Revista Europea de estomatologia 1988;3:169-72. 24. Carson P, Freeman R. Assessing child dental anxiety: the validity of clnical observations. Int J Paed Dent 1997;7:171-6.
Bibliografía 1. Majstorovic M. Developmental changes in dental anxiety in normative population of dutch children. Eur J Paediatr Dent 2005;1:30-4. 2. Folayan M, Idehen EE. Effect of information on dental anxiety and behaviour ratings in children. Eur J Paediatr Dent 2004;3:14750. 3. Berggren U. Dental fear and avoidance: causes, symptoms and consequences. JADA 1984;109:247-51. 4. Klingberg G. Child dental fear: cause-related factores and clinical effects. Eur J Oral Sci 1995;103:405-12. 5. Boj JR. La presencia de los padres durante el tratamiento dental de los niños: un tema realmente controvertido. Avances en Odontoestomatología 1990;6(4):265-8. 6. Baier K, Milgrom P, Russell S, Mancl L, Yoshida T. Children's Fear and Behavior in Private Pediatric Dentistry Practices. Pediatr Dent 2004;26(4):316-21. 7. Berggren U. Reduction of fear and anxiety in adult fearful patients. Int Dent J 1987;37:127-36. 8. Peretz B, Nazarian Y, Bimstein E. Dental anxiety in students' paediatric dental clinic: children, parents and students. Int J Paediatr Dent 2004;14:192-8. 9. Majstorovic M. Relationship Between Leedle Phobia and Dental Anxiety. J Dent Child 2004;71(3):201-5. 10. Skared E, Raandal M, Berg E, Kvale G. Dental anxiety among 18 years olds in Norway. Prevalence and related factores. Eur J Oral Sci 1998;106: 835-43. 11. Toledano M, Alvarez C, Lozano V, Osorio R. Influencia del sexo del paciente en el nivel de ansiedad dental. Avances en Odontoestomatología 1990;6(8):40-5. 12. Aartman I, Van Everdingen TA, Hoogstraten J, Schuurs AHB. Appraisal of behavioural measurement techniques for assessing dental anxiety and fear in children: a review. J Psychopatol and behav assess 1998;18:153-71. 13. Johansson P, Berggren U. Assesment of dental fear. A comparison of two psychometric instruments. Acta Odontol Scand 1992;50:439.
25. Klingberg G. Dental ferar in an urban Swedish child population: prevalence and concomitant factors. Int J Paed Dent 1994;11:20814. 26. Bergious M, Berggren U, Bogdanov O, Hakeberg M. Dental anxiety among adolescents in St. Petersburg Russia. Eur J Oral Sci 1997;105:117-22. 27. Ten Berge M, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J, Prins PJ. Behavioural and emotional problems in children referred to special dental care. Comm Dent oral Epidemiol 1999;27:181-6. 28. Klingberg G. Temperament and child dental fear. Pediatr Dent 1998; 20(4):237-42. 29. Kleinknecht R, Klepac RK, Alexnder LD. Origins and characteristics of fear of dentistry. JADA 1973;86:842-6. 30. Akyuz S, Pince S, Hekin R. Children's stress during a restorative dental treatment: assessment using salivary cortisol measurements. J Clin Pediatr Dent 1996; 20(3):219-23. 31. Buchanan H, Niven N. Validation of a Facial Image Scale to assess child dental anxiety. Int J Paediatr Dent 2002;12:47-52. 32. Williams BG. Changing patterns of knowledge, reported behaviour and sexually transmitted infections in a South African gold mining community. Aids 2003; 17(14):2099-107. 33. Boj JR. Desarrollo psicológico del niño. En: Odontopediatria Barcelona: Masson SA. 2004. 34. Bergius M, Berggren U, Bogdanov O, Hakeberg M. Dental anxiety among adolescents in St. Petersburg Russia. Eur J Oral Sci 1997;105:117-22. 35. Hakeberg M, Berggren U. Dimensions of the Dental Fear Survey among patients with dental fobia. Acta Odontol Scand 1997;55:3148. 36. Klingberg G. Validity of the Children's Dental Fear Pictures test (CDFP). Eur J Oral Sci 1995;103:55-60. 37. Starkey P.The application of rubber dam in the pre-school child. J Dent Child 1957;4:230-6. 38. Christensen G. Using rubber dams to boost quality, quantity of restorative services. Int J Paed Dent 1994;125:81-2. 39. Behraman R. Disorders of the adrenal glands. Nelson textbook of Pediatrics. Ed. WB Saundrs Co. London 1992:1438.
14. Garro Barrio, J. Dique de goma. Boletín de Información Dental 1982;61-4.
40. Stewardson DA, McHugh ES. Patients' attitudes to rubber dam. Int Endod J, 2002; 35(10):812-9.
15. Langerweger R. Aislamiento del campo operatorio en odontología infantil. Quintessence 2001;14(10): 636-46.
41. Cabrerizo Merino M, Pérez Flores D. La ansiedad de los niños ante la terapeutica estomatologica. Revista Europea de estomatologia 1988;3:169-72.
16. Gergley, EJ. Rubber Dam Acceptance. Br Dent J 1987;7:249-52. 17. Jones C, Reid J. Patient and operator attitudes toward rubber dam. J Dent Child 1988; 55(6):452-4. 18. Marshall K. Rubber dam. Br Dent J 1998;184(5):218-9. 19. Schriever D. El dique de goma, desde el punto de vista del paciente. Quintessence 1999;12(9):24-30.
42. Kleinknecht R, McGlynn FD, Thorndike RM, Harkavy J. Factor analysis of the dental fear survey with cross-validation. JADA 1984;108:50-61. 43. Garro Barrio J. ¿Por qué es tan necesario un campo operatorio seco para las restauraciones con amalgama de plata? Boletín de Información Dental 1983:23-7.
DENTUM 2006;6(4):148-155
155