Fundamentos Esenciales en
Prótesis Fija •Tercera
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REIMPRESION
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Capítulo 6
Planificación del tratamiento en restauraciones unitarias H ediante restauraciones coladas de metal, de cerámil \ / I ca y de metal-cerámica, es posible reemplazar granI V I des áreas de estructura dentaria coronal ausente, preservando y protegiendo al mismo tiempo la estructura remanente. Se puede restaurar la función y allí donde sea necesario, consiguiendo un ofecto estético agradable. La utilización con éxito da estas restauraciones se fundamenta en una planificación juiciosa del tratamiento, que se manifiesta, por un lado, en la elección del material restaurador y. por otro, en el d i s e ñ o , adaptado las necesidades del paciente. En un momento como este, en el cual la producción y la eficiencia constituyen elementos fundamentales a la hora de valorar nuestro trabajo, os Imprescindible tener en cuenta que las necesidades del paciente tienen preferencia sobre la conveniencia del dentista ¿En qué circunstancias deberemos emplear restauraciones cementadas coladas de metal o de cerámica en lugar de restauraciones de amalgama o de composite? La selección del material y del d i s e ñ o de la restauración depende de los siguientes factores: 12345-
Destrucción de la estructura dentaria Estética Control de la placa bacteriana Consideraciones económicas Retención
Destrucción de la estructura dentaria: Siempre que el nivel de destrucción que na sufrido previamente el diente a restaurar sea de tal magnitud que conlleve la proporción de fuerza y protección a la estructura dentarla remanente, estará indicado el uso restauraciones coladas de metal o de cerámica por delante de la amalgama o del composite. Estética: Si el diente que ha de recibir la restauración cementada se encuentra en una zona muy visible, o si el paciente es muy exigente, deberá tenerse en cuenta el efecto cosmético de la restauración. En ocasiones, una restauración de recubrimiento parcial servirá para cumplir dicha función. Ante la necesidad de un recubrimiento completo, está indicado el uso de la cerámica en alguna de sus formas. Las coronas de metal-cerámica pueden utilizarse para coronas anteriores o posteriores unitarias, asi como para prótesis parciales fijas. Normalmente, las coronas completas de cerámica se usan en incisivos, si bien pueden emplearse también en dientes posteriores, siempre y cuando se haya eliminado una cantidad adecuada de estructura dentaria y el paciente
acepte la posibilidad de reemplazar la restauración con más frecuencia. Control de ta placa bacteriana: El uso de una restauración cementada requiere la instauración y el mantenimiento de un buen programa de control de placa con el fin de aumentar sus posibilidades de éxito. Ateniéndose únicamente a la cantidad de destrucción dentaria que se ha producido previamente, existen muchos dientes que pueden ser candidatos a restauraciones coladas de metal o de cerámica Sin embargo, cuando se evalúa el estado de su entorno oral, existe la posibilidad de que, en realidad, cuenten con pocas posibilidades para contar con restauraciones cementadas. Deberá valorarse cuidadosamente la presencia de gran cantidad de placa, des calcificaciones y caries en la boca, amén del uso de coronas de cualquier tipo. Para que la restauración tenga éxito, su d i s e ñ o ha de tener en cuenta aquellos factores que, posteriormente, permitirán al paciente mantener una adecuada higiene oral. Es conveniente animarlo a seguir un régimen de cepillado, a utilizar el hilo de seda y a regular la dieta con el fin de controlar o eliminar el proceso patológico responsable de la destrucción de estructura dentaria. Puede ser conveniente el uso de restauraciones "temporales" de amalgama con retención mediante pins con el objetivo de salvar los dientes hasta que puedan controlarse las condiciones responsables de la destrucción dentaria. Ello daré al paciente el tiempo recesa' o para aprender y demostrar una buena aten ción personal de su salud oral También permitirá al dentista y al personal reforzar las habilidades que el paciente debe adquirir, evaluando la voluntad y la habilidad que ésto presenta para cooperar. Si estas medidas se demuestran satisfactorias, podrán realizarse coronas coladas de metal, cerámica o metal-cerámica. Dado que se emplean para reparar el d a ñ o causado por la caries y no curan la condición responsable de la caries, no deben utilizarse si no se ha conseguido mantener bajo control el entorno oral. Consideraciones económicas: La economía es un factor a tener en cuenta en todos los planes de tratamiento, puesto que alguien tiene que pagarlo Este "alguien" puede ser un departamento del gobierno, una rama del ejército, una compañía de seguros y/o el paciente. Si lo paga el paciente, aconséjele sobre las distintas posibilidades y déjele que sea él mismo quien escoja la que más le complazca. Un dentista consciente debe seguir una linea de trabajo ética Por un lado, no debe promocionar una elección, seleccionando una restauración que no sea la óptima pensando que el paciente
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Ionómero de vidrio 120_
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Tipo de restauración Frg 6-1 Comparación de ia resistencia a las fuiT¿as de extracción de cuatro (¡[MIS do coronas (p = 0,05).'2
no puede permitírsela. Por otro, usted también debe ser lo suficientemente sensible con la situación individual del paciente, y ofrecerle una alternativa adecuada al plan de tratamiento sin ejercer presión. Retención: Las coronas de recubrimiento completo poseen incuestionablemente una mayor retención (Fig. 6-1). Pese a ello, la retención máxima no es tan importante en las restauraciones unitarias como en los retenedores de prótesis parcial fija. Tiene especial relevancia para dientes cortos y pilares de prótesis parciales removibles. A continuación, presentamos doce tipos de restauraciones con el objetivo de proporcionar un marco de referencia que permita tomar una decisión ante la disyuntiva de decidir entre una "restauración plástica" o una "restauración cementada". La "restauración plástica" se inserta como una masa blanda o plástica dentro de la preparación de la cavidad, donde se endurecerá y tendrá retención por parte de las irregularidades mecánicas o la adhesión. La "restauración cementada", compuesta de un colado de metal, metal-cerámica o sólo cerámica, se fabrica fuera de la boca por un técnico y se cementa dentro o sobre el diente del paciente en una visita posterior Existen tipos específicos para cada aplicación particular y tipos cuyas características pueden aplicarse de modo más general. 1
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Restauraciones intracoronarias Cuando se cuenta con la suficiente estructura dentaria coronaría para retener y proteger una restauración bajo las fuerzas previstas de la masticación, es posible emplear una restauración intracoronaria. En estas circunstancias, la corona del diente y la restauración misma dependen de la fuerza de la estructura dentaria remanente para proporcionar integridad estructural.
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Son susceptibles de restaurarse con este material las lesiones p e q u e ñ a s , en las que las extensiones pueden mantenerse mínimas y la retención de la preparación es también muy p e q u e ñ a . Esta técnica resulta útil parar restaurar lesiones de clase 5 causadas por erosión o abrasión (Fig. 6-2) También se puede emplear para lesiones incipientes en las superficies proximales de los dientes posteriores, a través de una preparación tipo "túnel", que deja el reborde marginal intacto (Fig. 6-3). El ionómero de vidrio ha encontrado un lugar en la restauración de caries radiculares en pacientes geriátricos y periodontales (Fig. 6-4) Con él se puede evitar bien un enfoque oclusal por la presencia de una corona, por lo demás aceptable, bien una restauración convencional tan apical que requerirla la destrucción de una cantidad inaceptable de estructura dentaria. Sin embargo, el acceso del material rotalorio puede estar demasiado limitado para crear la retención necesaria para una p e q u e ñ a restauración de amalgama. El ionómero de vidrio permite también realizar una obturación de forma rápida, lo suficientemente buena para servir de restauración provisional mientras se procede a controlar el estado de una boca con caries rampanle (Fig. 6-5). Este hecho se realza también con la liberación de fluoruro por parte del material.
Composite Puede utilizarse para lesiones p e q u e ñ a s o moderadas en zonas estéticamente criticas (Fig, 6-6). Si bien puede emplearse en la restauración de ángulos incisales gracias al grabado ácido, un diente con una restauración de composite de clase 4 acabará precisando una corona. El composite se ha usado en la restauración de dientes posteriores con resultados diversos. La consecución de una resistencia a la abrasión que evite el desgaste oclusal ha constituido un problema. Asimismo, a menos que la resina aplique en p e q u e ñ o s incrementos, la contracción de polimerización puede provocar una filtración y derivar finalmente en fracaso. Es probable que su uso deba limitarse a p e q u e ñ a s restauraciones oclusales y mesio-oelúsales en primeros premolares. Una técnica recomendada para combatir los problemas de la contracción y la filtración consiste en la fabricación de incrustaciones de composite (Fig. 6-7). Éstos se pueden fabricar en la consulta o en un laboratorio dental utilizando un modelo de yeso de polimerización rápida. La inlay resultante tendrá más dureza, mientras que la fina capa de resina utilizada para fijarlo a la estructura dentaria será menos susceptible a una contracción significativa en el margen que una restauración, cuya masa total se p o l i m e ñ z a in situ.
Restauraciones
intracoronarias
vidrio.
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Planificación del tratamiento en restauraciones unitarias
Fig 6-6 Normal me ule, el composite se usa para restaurar lesiones de clase 3 y clase 5 en dientes anteriores.
Fig 6 - 8 Restauración de amadama preparación M O D en un molar.
simple colocada en uns
Fig 6-7 Se pueden utilizar inlays indirectos de composite en restauraciones proximo:K IIIVIICS de dienles posteriores.
Fig 6 - 9 Una restauración de amalgama compleja sustituye una cúspide ausento de un molar
Amalgama simple
Amalgama compleja
Durante décadas la amalgama simple, sin pins u otros medios auxiliares de retención, ha constituido la restauración estándar de una a tres superficies para lesiones de p e q u e ñ a s a moderadas en zonas no críticas desde el punto de vista estético (Fig. 6¬ 8). Durante los últimos años la prensa sensacionalista y mal informada la ha bautizado con el nombre de "golpe de revés" Cada a ñ o se realizan aproximadamente 100 millones o más de restauraciones de amalgama simple . Pueden utilizarse mejor cuando más de la mitad de la dentina coronaria está intacta.
La amalgama con pins u otros medios auxiliares de retención se puede usar para restaurar dientes con lesiones desde moderadas a severas en las que queda menos de la mitad de la dentina coronaria {Fig. 6-9). La amalgama empleada de este modo puede suponer una restauración delinitiva cuando está contraindicada una corona por motivos financieros del paciente, o por una mala higiene oral. Se puede utilizar en la restauración de dienles con cúspides ausentes, en premolares o molares tratados endodóncicamente - dientes que normalmente se restaurañan con onlays mes io-oc luso-dista les (MOD) - u otras reslauraciones extracoronarias. En estos casos, la amalgama se utiliza para reemplazar o recubrir la cúspide proporcionando así la protección del recubrimiento oclusal. Aporta fuerza al diente restaurado . Sin embargo, desde el punto de vista ideal, una corona debería construirse por encima de una amalgama con retención mediante pins, usando ésta como el núcleo o la restauración de base.
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El t a m a ñ o de la preparación dentaria para lesiones incipientes ha disminuido en tos últimos tiempos, pues el concepto de "extensión por prevención" ha ido perdiendo terreno Este movimiento hacia preparaciones menos destructivas ha aumentado gracias al desarrollo de instrumentos más p e q u e ñ o s y de amalgamas más fuertes. No obstante, cabe tenor en cuenta que incluso una preparación mínima para una restauración de amalgama debilita si gn i (¡cativamente la integridad estructural del diente 4
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5
Reslauraciones
extracoronarias
Inlay de metal
Onlay MOD
Pueden reconstruirse con este tipo de restauración las lesiones p e q u e ñ a s o medianas en dientes con pocos requerimientos estéticos (Fig. 6-10). Si bien acostumbran a fabricarse con aleaciones de oro más blandas, las incrustaciones metálicas también se pueden realizar con aleaciones de metal con una base que susceplible de grabarse si se desea un efecto de adhesión ' . El istmo de la preparación debe ser estrecho para minimizar la tensión en la estructura dentaria adyacente. Los premolares deben tener un reborde marginal intacto para preservar la integridad estructural y reducir la posibilidad de fractura coronaria.
Este d i s e ñ o se puede utilizar para restaurar lesiones moderadamente grandes en premolares y molares con superficies vestibular y lingual intactas (Fig 6-12). Proporciona un istmo ancho y hasta una cúspide ausente en un molar Si se precisa una restauración de metal colado en un premolar con ambos rebordes marginales comprometidos, ésta deberá incluir el recubrimiento oclusal con el fin de proteger la estructura dentaria remanente. Esta restauración puede considerarse también una restauración extracoronaria debido al recubrimiento oclusal que cubre y protege las cúspides dentarias.
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El volumen adicional de estructura dentaria de un molar permite el uso de este tipo de restauración con una configuración de MOD Sus indicaciones son muy similares a las de la amalgama, ya que osla restauración sólo reemplaza la estructura dentaria perdida sin proteger la estructura dentaria remanente. Debido a la cantidad de destrucción de estructura dentaria necesaria para poder llevar a cabo esta restauración, no está recomendada para lesiones incipientes
El onlay MOD no tiene la resistencia necesaria para ser utilizado como retenedor de prótesis parcial fija. Aunque generalmente se fabrica con aleación de oro. este tipo de restauración se ha realizado con vidrio colado y otros tipos de cerámica. Es preciso emplear los onlays MOD de cerámica con mucha precaución. Sin un grosor oclusal generoso, estas restauraciones tienen cierta tendencia a la fractura.
Restauraciones extracoronarias
Inlay de cerámica Esta técnica se utiliza para restaurar dientes con lesiones pequeñas o medianas, puesto que permiten un istmo estrecho de la preparación en aquella zona de la boca donde la exigencia estética es elevada (Fig. 6-11). Los premolares deben tener un reborde marginal intacto, si bien se pueden fabricar inlays de cerámica MOD en molares. Dado que este tipo de restauración también puede grabarse para favorecer la adhesión, existe cierta evidencia de que la integridad estructural de las cúspides dentarias pueden estabilizarse mediante la adhesión El tamaño relativamente grande de la preparación cavilaría necesaria para esta restauración limita su uso en el tratamiento de las lesiones incipientes
La presencia de una estructura dentaria coronaria insuficiente para retener la restauración dentro de la corona del diento, requiere una restauración extracoronaria o corona. También puede utilizarse allí donde existen zonas extensas de estructura dentaria axial defectuosa, o si se precisa modificar los contornos para mejorar la oclusión o la estética.
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Planificación dei tratamiento en restauraciones unitarias
Fig 6 - 1 3 Corona tres cuartos que se está coloc ando en un molar.
Corona de recubrimiento parcial Se Irata de una corona que deja una o más superficies axiales sin cubrir (Fig. 6-13). Por ello, puede usarse para restaurar un diente con una o más superficies axiales con la mitad o más de la estructura dentaria coronaria remanente. Proporcionará una retención moderada y podrá utilizarse como retenedor para prótesis parciales fijas de póntico corto. Si la destrucción dentaria no es excesiva, una corona de recubrimiento parcial con una preparación con extensión mínima y márgenes cuidadosamente acabados puede cumplir requerimientos estéticos moderados en la arcada superior
Corona completamente de metal La corona completa convencional puede usarse para restaurar dienles con múltiples superficies axiales defectuosas (Fig. 6-14). Proporciona la máxima retención posible en cualquier situación dada, aunque su empleo debe refringirse a casos en los que no existe una demanda estética. Normalmente, se limita a segundos molares, algunos primeros molares inferiores y, en ocasiones, segundos premolares inferiores. Dado que la estructura dentaria a eliminar es menor en el caso de esta preparación que para coronas con un componente de cerámica y su fabricación es la más simple entre las coronas, esta restauración debe considerarse entre los d i s e ñ o s que tendremos en cuenta en la planificación de restauraciones unitarias en molares así como en prótesis parciales fijas posteriores.
Fij; b-14 Corona de metal de recubrimiento completo en un segundo molar superior.
po, cumplir una exigencia estética elevada. Puede utilizarse como relenedor de una prótesis parcial fija en la cual sea preciso combinar el recubrimiento completo con un buen resultado estético.
Corona totalmente cerámica Esta corona es la más adecuada cuando se trata de combinar un recubrimiento completo y una estética máxima (Fig. 6-16). Las coronas totalmente cerámicas no son tan resistentes a la fractura como las de metal-cerámica, por lo que su uso debe limitarse aquellas situaciones en las que las fuerzas que se produzcan sean bajas o moderadas. Por regla general, suelen utilizarse para los incisivos, si bien la cerámica de vidrio colado también se emplea en la restauración de dientes posteriores. Las preparaciones para este tipo de restauración en premolares y molares precisan la eliminación de grandes cantidades de estructura dentaria.
Carilla de cerámica
Corona de metal-cerámica
Dado que las coronas totalmente de cerámica y metal-cerámica exigen la eliminación de grandes cantidades de estructura dentaría, se ha suscitado un considerable interés hacia las alternativas menos agresivas. La carilla de cerámica ha surgido como un medio para producir un resultado muy estético en dientes anteriores intactos, aunque desfigurados por una tinción severa o por defectos del desarrollo que se limitan a la superficie vestibular del diente (Fig. 6-17). Esta restauración también puede usarse para restaurar fracturas incisales moderadas y p e q u e ñ a s lesiones proximales. El empleo de una carilla precisa una mínima preparación dentaria. Esto es, ofrece una alternativa a las coronas tan atractiva para el paciente como para el dentista
Esta corona también puede emplearse para restaurar dientes con múltiples superficies axiales defectuosas (Fig. 6-15). Igualmente, es capaz de proporcionar una retención máxima y, al mismo liem-
La Tabla 6-1 muestra los rasgos y las posibilidades de estos 12 tipos de restauraciones unitarias descritos en el presente capítulo.
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Restauraciones
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extracoronarias
Planificación del tratamiento en restauraciones unitarias
Fig 6 - 1 8 Comparación de ta duración (^limada de 12 ti|Jos de reslauraciones, basada en umt encuesta He ItS dentistas. Se llevó a cabo el ArVOVA, con p = 0,05. RIV = restauración de ¡ D n ó m e r o de v i d r i o ; RC = restauración ilc comprarte; (.t ^ carilla de cerámica; IC = ¡nliiy de: cerámica; CIC = corona totalmente de cerámico; RAC = restauración de amalgama compleja; CMC" = corona metal-cerámica; IM = inlay ffc; metal; CKP = corona de recubrimiento parcial; RAS = restauración de amalgama sitnpJe; M O D = sólo M O D de metal; CTM = corona totalmente metálica.
Duración de Ja restauración A cualquier dentista le gustada ser capaz de responder a la pregunta que le plantea su paciente '¿Cuánto tiempo durará mi restauración?" Si bien es lógico que ésta surja, por desgracia, resulta imposible responderla directamente No podemos predecir la duración de un par de zapatos o de un aparato de televisión, aún cuando estos objetos de nuestra vida colidiana no son individualizados, ni realizan ninguna función en un entorno biológico hostil, sumergido en agua.
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Diferentes estudios clínicos sobre la longevidad de las restauraciones han dado como resultado cifras muy dispares. Como regla general, las reslauraciones coladas duran más tiempo en la boca que las restauraciones de amalgama, las cuales, a su vez, son más longevas que las restauraciones de composiie Una recopilación de cinco estudios realizados a 676 pacientes llegó a la conclusión de que las reslauraciones de amalgama presentan un índice de fracaso del 50 % al llegar entre los 5,5 y 11.5 a ñ o s , con una esperanza de vida extrapolada de en!re10 y 14 arios . 9
10
Meeuwissen y cois
11
refirieran un índice de supervivencia
Duración de la restauración
de 10 a ñ o s en el 58 % de las reslauraciones de amalgama en pacientes militares holandeses; Arthur y c o i s . registraron un índico de supervivencia del 83 % durante el mismo período de tiempo en una población militar de EE.UU. Qvist y cois. encontraron que el 50 % de las restauraciones de amalgama en un grupo do pacientes danesas había fracasado a los 7,0 años. Christenson estimó una longevidad de 14 a ñ o s para las restauraciones d9 amalgama. En poblaciones seleccionadas, las restauraciones de amalgama de tipos o t a m a ñ o s no especificados en un estudio presentaron índices de supervivencia de 10 a ñ o s en el 72 % de los casos. Otro estudio refirió un índice de supervivencia de 15 a ñ o s en el 72.8 % de las restauraciones de amalgama simple . ,?
13
11
9
15
Una encuesta realizada entre 571 prostodoncistas. dentistas restauradores no especialistas amen de una facultad de Odontología indicó una vida media de 11,2 a ñ o s para las amalgamas simples y 6,1 a ñ o s para las complejas' . De hecho, se registró un grupo de 125 amalgamas complejas que tuvieron un índice de supervivencia del 76 % a los 15 a ñ o s , mientras que otro grupo de restauraciones de amalgama de las mismas características presentó un índice de supervivencia del 50 % a los 11.5 a ñ o s . 6
15
1 7
En muchos de los estudios de longevidad, no se han incluido las restauraciones de composite. Un esfudio realizado con pacientes de una facultad de Odontología las incorporó, registrando un Índice de supervivencia del 55.9 % a los 10 a ñ o s . Otro estudio, realizado en una población de pacientes generales, describió una vida mas corta de las restauraciones de composite, pues el 50 % de ellas Iracasó a los 6.1 años' . 9
8
Mount reveló un éxito general del 93 % en 1 283 restauraciones de ionómero de vidrio hasta los 7 a ñ o s de vida. Este índice lluctuaba entre el 2 y el 36 % según la clase de cavidad y la marca del cemento. En el mismo estudio, los pacientes evaluados habian sido tratados únicamente por dos dentistas, y no todas las restauraciones llevaban en boca los 7 a ñ o s durante los cuales se realizó. A pesar de ser prometedoras, estas cifras deben evaluarse con precaución hasta que se hayan realizado investigaciones más largas con una muestra de población más amplia. 19
Después de estudiar una grupo de 791 restauraciones Iracasadas, Schwartz y cois. Registraron, en el momento del fracaso, una vida media de 10.3 a ñ o s en coronas completas, 11,4 a ñ o s en coronas tres cuartos y 8,5 a ñ o s para coranas
jacket de porcelana (coronas anteriores totalmente de cerámica). La longevidad media de todas las restauraciones de prótesis fija se situó en los 10.3 a ñ o s . Al evaluar un grupo de 424 restauraciones, Walton y cois, encontraron quo las coronas completas duraban 7,1 a ñ o s , las coronas de recubrimiento parcial 14,3 a ñ o s , las coronas metal-cerámica 6.3 a ñ o s , los inlays y onlays 11,2 a ñ o s y las coronas ¡acket de porcelana 8.2 a ñ o s . 2 0
? 1
Los dentistas que respondieron a la encuesta de Christensen estimaron que la longevidad de las coronas se situaba entre 21 y los 22 a ñ o s . Las estimaciones aportadas por los que respondieron a la encuesta de Maryniuk y Kaplan fueron de 12,7 a ñ o s para las coronas metal-cerámica y do 14,7 a ñ o s paralas restauraciones totalmente de oro . Al examinar los registros de los seguros alemanes. Kerschbaum, encontró que el 91.5 % de las coronas de oro permanecían todavia en boca después de 3 a ñ o s . En una revisión de los registros de 40 consultas dentales holandesas Leempoel y cois, encontraron unos índicos de supervivencia a los 10 afios del 98 % y del 95,3 % para coronas completas y para coronas metal-cerámica respectivamente . 1 J
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2 2
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Diversas de las restauraciones descritas en este capítulo no se han utilizado de manera generalizada durante un periodo de tiempo suficientemente largo para poder incluirse en los estudios de longevidad Se recabó la opinión de treinta y seis dentistas restauradores y prostodoncistas con una experiencia media de 19,2 a ñ o s con el fin de que proporcionaran una base para las estimaciones de las expectativas de vida de algunas do las restauraciones más nuevas abordadas en el presente capítulo (Fig. 6-18) *. Los períodos de duración expresados !.-/ :.o.c os.Hores tusadas en una amplia experiencia en algunos tipos de restauraciones y limitada en otras. En la Tabla 6-2, presentamos una recopilación de las longevidades de esta encuesta y otros estudios citados en este capitulo. 7
La cuestión de la duración es importante a la hora de decidir un tratamiento para un paciente. Cuanto más destructiva sea la preparación necesaria para la restauración, mayor es el riesgo para el diente y mayor es el coste final. Se estima que Si colocásemos una corona en la boca de un paciente de 22 a ñ o s , con un coste de 425 dólares, los servicios de cuidado y sustitución de ésta supondrían para el paciente casi 12 000 dolares, si se toma una esperanza de vida media del paciente de 75 a ñ o s 2 5
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