Cari E. Misch Mosby / Doyma Libros
Capítulo
Injertos de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos Cari E. Misch George Sotereanos Francine Dietsh Los implantes dentales nos han permitido estar cada vez más cerca de alcanzar el mejor objetivo de la odontología moderna: restablecer por completo la morfología, la función, la estética, el habla y la salud del paciente. Los rebordes con hueso abundante reúnen todos los factores y las prótesis implantosoportadas tienen un excelente pronóstico a largo plazo. Dichos factores son implantes endóoseos altos y anchos en número suficiente, cociente corona/implante y relaciones favorables con el reborde, densidad ósea adecuada y orientación favorable de las fuerzas oclusales con respecto al sistema de soporte. Además, los pacientes que presentan estas ventajas tienen necesidades menos apremiantes que los que padecen atrofia ósea avanzada y necesitan con urgencia retención y soporte protésicos. Al enfrentarnos a casos de extrema resorción o discontinuidad alveolar y ósea basal, las medidas terapéuticas habituales no nos permiten alcanzar los resultados apetecidos . Es frecuente tener que combinar los implantes con injertos de hueso autógeno para tratar a estos pacientes ^. Los pacientes con resorción moderada y condiciones protésicas ideales también pueden precisar aumento óseo. El objetivo de los injertos de hueso autógeno suele consistir en proporcionar hueso disponible suficiente para poder insertar implantes endoóseos en maxilares muy atrofiados o comprometidos o para satisfacer las necesidades protésicas y/o estéticas de los pacientes con resorción moderada. Los injertos autógenos permiten la inserción de un mayor número de implantes endoóseos con más superficie, altura y anchura y en mejores posiciones. Las características de la prótesis definitiva se pueden mejorar y conseguir un aspecto más natural reforzando el apoyo en los tejidos blandos y corrigiendo posiblemente ias relaciones con el reborde. La inserción de los implantes en los emplazamientos idóneos permite mejorar la distribución de las tensiones, las relaciones interarco y la estética de la prótesis definitiva. Como consecuencia de todo ello, el paciente puede beneficiarse de una mayor longevidad de los implantes y de unos mejores resultados estéticos . 11
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HISTORIA Durante la evolución de la implantología oral se han propuesto diferentes métodos para resolver los problemas de la resorción maxilar grave. La falta de sustentación para los implantes endoóseos tradicionales ha dado lugar al desarrollo del implante subperíóstico, que se apoya en lo que queda de hueso en la rama y la sínfisis mandibulares - . También se apoya en estas zonas el diseño de estructura de rama endoósea ". En el maxilar superior se intenta llegar a las placas pterigoideas, a la tuberosidad maxilar y a la cara lateral de la apófisis cigomática por medio de implantes endoóseos y subperiósticos"' . Sin embargo, la intensa atrofia y las malas condiciones biomecánicas para los sistemas de implantes han dado lugar a numerosas complicaciones. El incumplimiento de los principios prostodónticos fundamentales en la restauración definitiva, como un soporte implantológico insuficiente (en tamaño, número y situación) y un excesivo número de pónticos, ha fomentado el desarrollo de técnicas más predecibles. Durante muchos años se han aplicado los conceptos de la reconstrucción maxilar con diversos materiales autógenos y aloplásticos - . Sin embargo, la reconstrucción maxilar únicamente con hueso autógeno se ha caracterizado por una reabsorción ósea rápida e intensa durante los 3-5 años posteriores al tratamiento *. Además, el aumento de los rebordes atrofiados para la adaptación de dentaduras completas convencionales obliga a menudo a realizar intervenciones quirúrgicas secundarias, y aun así el paciente no recupera una masticación y un estado normales. Se deduce de los trabajos publicados que la combinación de los implantes con injertos autógenos consigue mejores resultados en lo referente al soporte protésico y al mantenimiento del injerto - . Cuando el soporte prostodóntico se beneficia de la inserción de implantes endoóseos rígidamente fijados, conviene reconstruir la anatomía del maxilar atrofiado con hueso o con algún material que sea reabsorbido y sustituido por tejido óseo vivo. En la parte posterior del maxilar superior pueden lograrse resultados pTedecibles con el aumento subantral para permitir la inserción de implantes endoóseos, empleando para ello sustitutos óseos sintéticos combinados con hueso desmineralizado y deshidratado por congelación (HDDC) y hueso autógeno de procedencia intraoral . En ninguna otra región de la boca es posible obtener resultados tan predecibles con el aumento óseo para la inserción de implantes endoóseos en casos de atrofia intensa. Para conseguir resultados predecibles a largo plazo con implantes endoóseos en otras regiones es necesario emplear hueso autógeno. Por consiguiente, la aplicación de injertos de hueso autógeno es el tratamiento de elección en la mayoría de las regiones de la boca para la reconstrucción oral y la rehabilitación implantológica con prótesis implantosoportadas en los casos de atrofia moderada o intensa. Para el tratamiento de regiones maxilares extensas es necesario obtener los injertos de hueso autógeno a partir de zonas extraorales. Las zonas donantes preferidas son el ilion, la tibia, el omóplato, el cráneo y las costillas. Para aumentar zonas atrofiadas menos extensas es posible emplear hueso de procedencia intraoral. Las zonas más utilizadas son la protuberancia mentoniana, la rama ascendente, la apófisis coronoides, la tuberosidad, las exóstosis o las regiones edéntulas en las que no se van a insertar implantes. 8
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Injertos de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos
INDICACIONES Los objetivos protésicos y las necesidades y deseos del paciente son los factores fundamentales a la hora de elegir el tratamiento implantológico. En primer lugar, se sopesan la salud oral y las expectativas del paciente. Si no existe una correlación predecible entre estos dos factores, el odontólogo deberá modificar la boca para mejorar sus condiciones o hacer cambiar de idea al paciente para que rebaje sus expectativas acerca de los objetivos del tratamiento. Si el paciente tiene deseos y expectativas estéticas o funcionales muy exigentes puede ser necesario aumentar las estructuras óseas, a pesar de que puedan existir otras alternativas terapéuticas viables. Por consiguiente, cuando exista alguna discrepancia de los tejidos duros que no permita conseguir resultados predecibles con el tratamiento implantológico, el implantólogo cuenta con tres posibilidades: %i Optar por una rehabilitación protésica tradicional sin implantes. 2. Convencer al paciente para que rebaje sus expectativas y planificar una prótesis que requiera menor soporte implantológico. 3. «Mejorar» el hueso disponible hasta conseguir la cantidad y la forma necesarias para lograr los resultados apetecidos. Para presentar las indicaciones de los injertos autógenos para la inserción de implantes endoóseos utilizaremos las Clasificaciones de Hueso Disponible de Misch y Judy y de Opciones terapéuticas de Misch (v. caps. 4 y 7 ) . Además, hemos añadido a las cuatro divisiones originales (A-D) la División Osea E para poder incluir los casos en los que un traumatismo, un estado patológico, una intervención quirúrgica o una alteración genética han dado lugar a un defecto de discontinuidad en los maxilares. 19!I
CONSIDERACIONES G E N E R A L E S Los injertos de hueso autógeno son osteógenicos y pueden formar tejido óseo en ausencia de células mesenquimatosas indíferenciadas. El hueso injertado forma nuevo tejido óseo en tres fases diferentes (tabla 27-1). En la Drimera fase intervienen las células supervivientes del hueso trasplantado, que se encargan de proliferar y formar nuevos osteoides por osteogénesis. Son especialmente activas durante las 4 semanas siguientes al trasplante. De esta primera fase dependerá la cantidad de nuevo tejido óseo que se forme a partir de la masa original, y que será directamente proporcional a la densidad de las células trasplantadas^ ". Para lograr este objetivo se introduce toda la masa del injerto en una jeringa y se comprime para conseguir tantas células óseas por unidad de superficie como sea posible. Con el hueso esponjoso autógeno fresco se obtiene el mayor número de células trasplantadas supervivientes y células medulares indiferenciadas' ; en los injertos de gran tamaño se suele obtener del ilion - . Sin embargo, conviene señalar que sólo sobrevivirán los osteocitos que se encuentren a menos de 300 um de una fuente de aporte sanguíneo, mientras que todas las demás cé,
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lulas morirán antes de que les puedan llegar los nutrientes necesarios por difusión . Por tanto, el éxito del injerto dependerá de su vascularización precoz . La segunda fase del crecimiento óseo es similar al fenómeno de la osteoinducción. Comienza en las 2 semanas siguientes al injerto y alcanza su máximo nivel de 6 semanas a 6 meses después, disminuyendo más tarde de forma progresiva. El injerto es invadido por las células del tejido conjuntivo del huésped; seguidamente, lo es por osteocitos del tejido del huésped, que remodelan el injerto por reabsorción. La proteína morfogénica ósea (PMO) procedente de la matriz mineral del hueso trasplantado {sobre todo del hueso cortical) actúa como mediadora y permite la formación de nuevo tejido óseo mediante una combinación de osteogénesis y osteoinducción . Fonseca y Davis recomendaban añadir virutas procedentes de la corteza ilíaca lateral para incrementar la concentración de PMO . Mediante la adición de HDDC sobTe el hueso injertado se intenta estimular aún más esta segunda fase de formación ósea, y en teoría se puede adelantar el comienzo del proceso . En la tercera fase, el componente inorgánico del hueso injertado actúa como matriz y fuente de minerales durante la sustitución progresiva del hueso circundante, que recuerda a un mecanismo osteoconductivo. El bloque cor tico trabecular o injerto compuesto tiene la ventaja de su solidez, que permite modelar y adaptar el injerto a la anatomía del lecho receptor . El injerto compuesto en bloque mantiene un volumen óseo mayor que los injertos particulados, ya que la resorción se demora y se puede fijar con rigidez. El hueso cortical compacto inicia la osteogénesis a partir de las células supervivientes 1 semana después de aplicar el injerto . La parte cortical del injerto proporciona más PMO para la segunda fase. El hueso cortical de la parte externa del injerto actúa además como una membrana para la regeneración tisular dirigida (v. tabla 27-1). El tejido fibroso no puede invadir la zona injertada, con lo que los vasos sanguíneos y el hueso autógeno disponen de más tiempo para desarrollarse por debajo de la capa cortical. Para lograr la rigidez y la estabilidad del implante pueden utilizarse implantes endoóseos, eliminando la necesidad de emplear alambres, agujas o una reja'- . 25
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OPCIONES R E C O N S T R U C T I V A S AVASCULARIZADAS Huesos faciales Para los injertos autógenos se pueden emplear los huesos de la cara. La zona donante más utilizada para los implantes es la sínfisis mentoniana o bien el cráneo si se necesitan injertos mayores. Estudios realizados con animales indican que el hueso membranoso se revasculariza antes que el endocondraP' . Con el primero se consigue una mayor viabilidad del injerto y más volumen de tejido óseo que con el endocondral. Las ventajas que alegan los partidarios de los injertos de cráneo son la mínima resorción y morbididad del injerto, su rápida re vascularización, la inmediata ambulación del paciente, la ausencia de cicatrices visibles, la abundancia de material, la ausencia de deformidades secundarias y la reducción del dolor . Es posible obtener un mayor grosoT apilando tiras delgadas de hueso. Los injertos de hueso membranoso se han utilizado para diferentes aplicaciones y reconstrucciones de defectos craneofacíales, in50
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TABLA 27-1. Hueso autógeno Aporte sanguíneo del hueso Fase 1: Osteogénesis Céiulas supervivientes 4 semanas -* Osteoide Fase 2: Osteoinducción Liberación de PMO 2 semanas-6 meses; nivel máximo a las 6 semanas Fase 3: Osteoconducción Matriz inorgánica-rellenador de espacio Placa cortical, regeneración íisular dirigida
cluidos el aumento por superposición del maxilar superior, y los injertos intraorales superpuestos e internos combinados con implantes endoóseos - - . Se comunica una pérdida de hueso máxima cuando se utilizan implantes endoóseos. Sin embargo, conviene tener en cuenta que, aunque el cráneo se ha convertido en la zona donante más utilizada para las reparaciones faciales, los resultados no siempre son satisfactorios en los injertos alveolares . 31
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Ilion Según diversos trabajos publicados, el hueso autógeno procedente del ilion es el más indicado para los injertos óseos en los maxilares - . Numerosos autores han recomendado utilizar la corteza medial de la cara anterior del ilion * . Los injertos de cresta ilíaca tienen la ventaja de que se reabsorben menos que los de otras zonas, por ejemplo, las costillas. La parte exterior del injerto es casi totalmente cortical, aunque tiene abundante hueso esponjoso por debajo. Esta técnica es segura y muy aceptada gracias a la facilidad de modelación, de acceso y de extracción. El volumen de hueso recogido permite modelar hasta la mitad de la mandíbula o el maxilar superior, o rellenar los huecos de osteotomía. Se ha observado una rápida resorción ósea de los injertos de cresta ilíaca (30-90%) cuando se colocan dentaduras convencionales sobre las reconstrucciones - - . No obstante, insertando implantes en el hueso injertado se ha modificado espectacularmente el ritmo de resorción. Una vez insertados los implantes y funcionando, el ritmo de resorción ósea es parecido al del hueso huésped de cantidad y densidad similar y en condiciones equiparables - . Una incisión incorrecta en la zona donante puede provocar problemas neurológicos, por ejemplo, la lesión del nervio femorocutáneo. Esta complicación puede prevenirse efectuando la incisión medial o lateral a la cresta y consiguiendo una buena exposición de todas las estructuras. Es preferible utilizar la incisión lateral. También se han producido problemas de dehiscencia de la herida, problemas abdominales y urinarios si se pierde el contacto con el hueso al practicar la incisión, desinserción de los músculos laterales del muslo, meralgia parestésica, íleo adinámico, hematomas, seromas, dolor e infecciones - - . Durante el último decenio se han publicado trabajos sobre el empleo concomitante de hueso injertado de la cresta ilíaca con implantes insertados simultáneamente o 14
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en una segunda fase*. La técnica del injerto óseo con implantes subperiósticos fue publicada originalmente por Kratochvil y Boyne en 1972 . Los porcentajes de éxito obtenidos con los injertos de hueso autógeno y los implantes dentales son muy variables (tabla 27-2). Breine y Branemark insertaron implantes en 18 mandíbulas atróficas, junto con injertos de hueso esponjoso y médula autógenos . Sólo un 25% de los implantes se mantuvieron integrados. En la mayoría de los casos fueron necesarios implantes adicionales, y en el 20% de los maxilares superiores nunca se consiguió una estabilidad permanente de los puentes. Como consecuencia de ello, Breine ideó una técnica de injerto en dos tiempos. En primer lugar, colocó implantes en la tibia o el ilion de 9 pacientes y dejó que se fijaran. Al cabo de 3-6 meses trasplantó un bloque que contenía los implantes al emplazamiento intraoral, fijándolos con implantes más largos. Con esta técnica de injerto en dos tiempos se obtuvo un 55% de éxitos con los implantes iniciales y del 60% con otros implantes colocados como mínimo 3-6 meses después de la segunda operación de injerto . Keller y cois. publicaron los casos de 5 pacientes con 28 implantes e injertos óseos, con 4 fracasos de fijación (85% de supervivencia) y 4 pacientes con un 76% de supervivencia (16 de 21 implantes) en la inserción tras una osteotomía de LeFort I e injertos. Listrom y Symington publicaron un trabajo sobre implantes insertados en hueso injertado como técnica secundaria en 10 pacientes, con una supervivencia del 77% de los implantes (se colocaron 43 implantes tras la cicatrización y sobrevivieron 30) . Por otra parte, Jensen y cois, informan que esta técnica debe ser considerada como todavía en fase de estudio. Colocaron 29 implantes a 4 pacientes que habían recibido injertos de cresta ilíaca, 12 de los cuales se mantuvieron fijos y en funcionamiento (41% de éxito de los implantes) . Kahnberg y cois." publicaron los casos de pacientes a los que se les colocaron 57 implantes simultáneamente con un injerto de cresta ilíaca, 8 de los cuales se perdieron (85% de supervivencia). Entre las complicaciones observadas destacan el descubrimiento de los injertos en 3 pacientes. Se comprobó que empleando una férula para proteger el injerto, los resultados de la técnica mejoraban significa¬ * Referencias 5-7, 35, 38, 39, 46, 47, 51-52. 17
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TABLA 27-2. Resumen de los porcentajes publicados de éxitos de injertos de hueso autógeno e implantes dentales Arcos Maxilar Implantes en Implantes Estudio dentales superior Mandíbula injerto - pérd. = total % añadidos - pérd. = total % Breine y Branemark (1980) Breine y Branemark (1980) Keller y Tríplett (1987) Listrom y Symington (1988] Kahnberg Nystrom y Bartholdsson (1989) Hall (1990) Adell v cois. (1990) Jensen y cois. (1990) Keller y Tollman (1992] Misch (en prensa]
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tivamente. En un estudio sobre 23 injertos maxilares consecutivos realizados a lo largo de 10 años, Adell y cois. colocaron 124 implantes al mismo tiempo que los injertos y 16 implantes en una segunda fase. El índice de supervivencia de los implantes insertados junto con el injerto fue del 75,3% al cabo de 4 años. Sin embargo, de los 16 implantes insertados en una intervención secundaria, 9 fracasaron (una supervivencia del implante del 31%). Keller también ha publicado los casos de 7 mandíbulas con injertos de cresta ilíaca y colocación simultánea de 32 implantes, 2 de los cuales fracasaron y se dejaron 2 como «durmientes», con lo que se obtuvo un porcentaje de éxitos del 87,5% *. Misch y Dietsh realizaron un estudio retrospectivo de 32 pacientes tratados entre 1984 y 1990 . Un total de 36 arcos dentales recibieron injertos de hueso autógeno de la cresta ilíaca. En el grupo estudiado había 25 mujeres y 7 hombres, y la intención original consistía en mejorar el hueso disponible para la inserción de los implantes. Se colocaron 58 implantes para estabilizar un injerto en bloque en 20 pacientes; se insertaron 35 implantes en la mandíbula y 23 en el maxilar superior. Seis meses después se procedió al examen directo de la fijación rígida y de la cantidad de hueso que rodeaba los implantes. Un implante presentaba movilidad y 3 tenían fijación rígida, pero 2 de ellos estaban mal colocados y 1 había perdido más de un tercio de hueso crestal facial. Estos 4 implantes fueron extraídos (3 estaban en el maxilar superior). Por consiguiente, se mantuvieron el 97% de los implantes mandibulares y el 87% de los implantes maxilares de primera fase (porcentaje global de éxito del 93,1%). Se recolocó bilateral mente el nervio durante la reconstrucción mandibular en 6 casos, sin que se observasen parestesias en un plazo de 3 meses. A los 5-8 meses de los injertos de hueso autógeno se insertaron 173 implantes endoóseos, 121 en el maxilar superior y 52 en la mandíbula. Dos de los implantes no lograron una fijación rígida y fueron extraídos durante la siguiente intervención (uno en la mandíbula anterior y el otro en el maxilar anterior). La supervivencia de la inserción en las zonas injertadas con hueso autógeno a los 5-8 meses fue del 99% (120 implantes) en el maxilar superior y del 98% (51 implantes) en la mandíbula, con un porcentaje global de éxitos del 98,8% (v. tabla 27-2). Para los 32 pacientes y los 36 arcos dentales restaurados se utilizaron prótesis retenidas por implantes. En la mandíbula se emplearon 8 prótesis fijas y 7 prótesis removibles completamente implantosoportadas. En el maxilar superior se colocaron 14 prótesis fijas y 7 sobredentaduras totalmente implantosoportadas. Por consiguiente, los injertos óseos para colocar implantes para una restauración fija se utilizan con mayor frecuencia en el maxilar superior que en la mandíbula (tabla 27-3). Se encontraron 6 premaxilares de División C-an, 5 de División C-al y 7 de División D, y 3 pacientes sólo necesitaron un aumento por una División D posterior. En la mandíbula, 9 pacientes tenían hueso de División D, 4 de División C-al y en dos rebordes posteriores había hueso de División C-al (tabla 27-4). Las causas de la pérdida de 6 implantes fueron la mala ubicación de los implantes (dos casos), la parafunción y el traumatismo provocado por la prótesis removible superpuesta sobre los dientes naturales (dos casos) y la apertura de la línea de incisión tras el injerto autógeno (dos casos) relacionada con el tabaquismo y la adicción a la cocaína (sospechada por el escaso aporte sanguíneo). Se extrajeron todos los implantes enterrados (sumergidos) y se contabilizaron como fracasos. 32
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TABLA 27-3. Número de prótesis fijas y removibies en el maxilar superior y la mandíbula i-'R-lPF-2 o PF-3* Mandíbula superior 14 Mandíbula 8 Total 22 ' PF = prótesis fija; PR =i prótesis removible.
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Los pacientes utilizaron su prótesis definitiva entre 10 y 81 meses. La pérdida ósea crestal observada en este plazo alrededor de los implantes insertados tras la maduración de los injertos es similar a la cjue sufren los implantes colocados en arcos completos que no habían recibido injertos. Se observó una pérdida ósea media de 1,0 mm alrededor de los implantes viables que se habían utilizado para estabilizar los bloques injertados anteriores para la cirugía de aumento en pacientes de División D y C-al a los 5-7 meses; se perdió más hueso en el maxilar superior que en la mandíbula. A los 10-12 meses del aumento, durante la segunda fase de cirugía para la inserción de implantes tras la maduración de los injertos, se observó una pérdida ósea que oscilaba entre 0 y 2,5 mm, con un promedio inferior a 1 mm. La pérdida ósea alrededor de los implantes se comprobó directamente durante la cirugía de inserción de los implantes y de nuevo durante la cirugía para instalar los contrafuertes . Hall consiguió unos porcentajes de éxito similares (100%) con la inserción de implantes tras la maduración de los injertos en 10 pacientes, observando también una pérdida ósea parecida en las zonas no injertadas en las que insertó implantes . Por consiguiente, Breine, Hall y Misch consiguieron una mayor supervivencia de los implantes cuando los insertaron tras haber dejado madurar los injertos durante 5-8 meses - . Sin embargo, Listrom y Adell obtuvieron peores resultados con este sistema - . 47
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ABORDAJE QUIRÚRGICO Las indicaciones y las técnicas quirúrgicas empleadas con los injertos autógenos para insertar implantes endoóseos dependen del diseño de la prótesis definitiva y de
TABLA 27-4. Tipos de hueso disponible en el maxilar superior y la mandíbula de 36 pacientes División ósea Zona Maxilar superior Mandíbula Total
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la anatomía ósea original. Describiremos a continuación la técnica quirúrgica y el tratamiento correspondiente para cada categoría anatómica. División B Para el hueso disponible de División B se pueden utilizar la osteoplastia, implantes con forma de Taíz de pequeño diámetro, implantes laminares o el aumento óseo. Con la osteoplastia se incrementa la altura de las coronas de la restauración y se reduce la altura de los implantes. Con los implantes de pequeño diámetro es posible conseguir contornos prostodónticos fijos que sean estrechos y/o queden en una posición más lingual que la del diente original perdido. Para soportar unas fuerzas oclusales excesivas, a veces es necesaria mayor superficie de sustentación, lo que justifica la aplicación de implantes de mayor diámetro y en mayor cantidad. Para alcanzar unos objetivos protésicos ideales en regiones muy visibles puede ser necesario ensanchar el hueso disponible y mejorar los contornos cervicales de las correspondientes coronas. También puede suceder que haya que mejorar la situación del reborde para lograr un soporte protésico ideal (lámina 9). El aumento de un reborde de División B permite además incrementar la altura de los implantes, en comparación con las técnicas de osteotomía. Los implantes más largos resisten los momentos de fuerza y tienen una mayor superficie total de sustentación. Por consiguiente, las necesidades protésicas y los factores tensionales pueden recomendar la utilización de injertos de hueso autógeno para el hueso disponible de División B. Como zonas donantes se pueden utilizar la sínfisis, si se van a aumentar regiones reducidas, o los injertos extraorales, si van a injertarse zonas más extensas. Es habitual practicar una incisión en la cresta del reborde. Reflejando el tejido en todo su espesor se deja al descubierto el reborde moderadamente reabsorbido. El lado que se vaya a aumentar dependerá del resultado protésico final. Lo más frecuente es aumentar la cara labial del reborde estrechado. Se marca la placa cortical en la parte lateral del reborde, utilizando para ello un tomo para permitir el acceso del aporte sanguíneo trabecular al injerto. De este modo se favorecen también los fenómenos regionales acelerados descritos por Frost, con los que aumenta la velocidad de reparación y modelado del hueso . Se obtiene un bloque de hueso a partir de la zona donante intraoral o extraoral (lámina 10) y se fija a la cara lateral del reborde con alambres o tomillos de titanio. Se aplica sobre el injerto hueso desmineralizado y deshidratado por congelación y se aproxima el tejido sin tensiones mediante suturas horizontales de colchonero. Transcurridos 4-6 meses se vuelve a descubrir el injerto autógeno, se retiran los tornillos de fijación y se insertan los implantes endoóseos con forma de raíz (láminas 11 y 12). El hueso suele tener una densidad D-2 y es posible seguir el protocolo quirúrgico idóneo. 53
División C-an Si el hueso tiene una anchura insuficiente (División C-an) puede modificarse mediante osteoplastia, pudiendo insertarse implantes subperiósticos o endoóseos en el hueso resultante C-al si tiene más de 5 mm de anchura y 10 mm de altura. La prótesis definitiva deberá compensar la pérdida de altura ósea adicional producida por la os-
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teoplastia (a menudo entre 3 y 8 mm), pudiendo ser de tipo PR-5 o PR4 en cualquiera de los maxilares o incluso PF-3 en la mandíbula, dependiendo de la correspondiente valoración odontológica y del número y la posición de los implantes. Con los implantes colocados en un reborde C-al se obtienen cocientes corona/implante más elevados. Antes de la cirugía habrá que explicar al paciente los problemas estéticos y biomecánicos. Si el paciente desea una prótesis maxilar fija o si tras la osteoplastia no aumenta lo bastante la anchura del reborde deficitario (lo que también es más frecuente en el maxilar superior), puede ser necesario Tecurrir a injertos de hueso autógeno para poder colocar implantes ondoóseos. En un reborde C-an, los injertos autógenos tienen como principal objetivo ensanchar el hueso atrofiado, pero también suele ser preciso algún aumento vertical para conseguir un volumen óseo adecuado. Cuando no se requiere más altura, se practica una incisión en la cresta del reborde C-an y se refleja el periostio en todo su espesor para dejar al descubierto el reborde residual moderadamente reabsorbido. Cuando se desea mayor altura es posible realizar una incisión labial de espesor parcial, igual que en la técnica para la División C-al (lámina 13). Se obtiene un bloque de injerto del ilion o la sínfisis mandibular, dependiendo de la cantidad de hueso que se necesite. Se marca la placa cortical súperficial para permitir una re vascularización más rápida. El bloque de hueso se fija con tornillos de titanio a la parte lateral del hueso huésped para restablecer la forma del reborde definitivo en una posición más idónea para la futura inserción de implantes. La ubicación más habitual es la cara facial del hueso C-an (lámina 14). Sin embargo, si la mandíbula es de Clase III de Angle se puede proceder a la fijación lingual. También se puede extender el bloque de injerto por encima de la cresta del reborde atrofiado para incrementar la altura ósea. Una vez fijado el bloque en su posición se aplica una mezcla de HDDC y hueso esponjoso alrededor del mismo y se rellenan los defectos que puedan existir. También se puede aplicar esta mezcla bajo el bloque antes de fijarlo si existe alguna irregularidad. Se aproxima el tejido sin tensiones con suturas horizontales de colchonero. Por lo general, en el maxilar posterior hay que proceder a una elevación sinusal y un aumento subantral SA-3 o SA-4. Para ello se practica la técnica descrita en el capítulo 25. Con los injertos autógenos y los implantes se consiguen resultados más predecibles a largo plazo y se logra el soporte mucoso necesario para conseguir resultados estéticos aceptables para una prótesis fija. Con los injertos autógenos se elimina la necesidad de utilizar porcelana o acrílico de color rosa para sustituir los tejidos blandos, especialmente indicados en caso de pérdida ósea con una línea de sonrisa elevada. Además, mejora considerablemente la biomecánica del sistema, acortando las coronas y alargando los implantes, con lo que mejora el pronóstico del tratamiento a largo plazo. No se debe tomar la decisión final para una prótesis PF-1 antes de volver a valorar el hueso disponible tras el injerto; dicha decisión dependerá de la cantidad de hueso injertado y/o modelado, así como de la posición de los labios al sonreír (láminas 15 a 18). División C-al Los pacientes que poseen un reborde de División C-al tienen una altura ósea moderada para los implantes endoóseos y el tratamiento protésico con implantes. En casos escogidos se pueden usar implantes endoóseos cortos para una restauración removible
Injertos de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos
estable, que puede ser una prótesis PR-5 o PR-4 (con un mayor número de implantes). Los pacientes que tienen expectativas moderadas pueden ser tratados correctamente con estas modalidades implantológicas, siempre que el cociente corona/implante y los factores de tensión sean compatibles con la prótesis prevista. Sin embargo, con los pacientes más exigentes que desean una prótesis fija hay que utilizar a menudo hueso autógeno para lograr suficiente altura y anchura óseas (sobre todo en el maxilar superior). La mayoría de los pacientes con rebordes C-al que requieren injertos los necesitan para mejorar las condiciones prostodónticas del arco superior. La incisión inicial para acceder al hueso disponible C-al es una incisión de espesor parcial, que comienza unos 10-15 mm anterior a la cresta del reborde desde cada uno de los primeros premolares. La parte superior de tejido debe tener espesor suficiente para mantener un buen aporte sanguíneo después de suturar. Para ello deberá tener un espesor de 1,5-2 mm. Cuando la reflexión alcanza la cara labial del maxilar (o la mandíbula) atrofiado se practica una incisión de espesor completo a través del periostio. Reflejando el tejido en todo su espesor se deja al descubierto la sección anterior. Si se precisa además un aumento subantral SA-3 o SA-4, se utiliza el método del túnel para descubrir la parte lateral del maxilar superior, o la parte posterior de la mandíbula cuando se desea un aumento por superposición. Un método alternativo para el maxilar superior es efectuar incisiones verticales de espesor completo distales a la eminencia canina. Se prolonga en sentido posterior una incisión de espesor parcial a través del paladar y anteriormente a la cresta del reborde. A continuación, se practica una incisión de espesor completo sobre la cresta del reborde residual atrofiado. El tejido se refleja en todo su espesor para dejar al descubierto el hueso facial hasta la espina nasal y el borde piriforme. Este método tiene la ventaja de dejar una mayor cantidad de encía adherida a las superficies crestal y labial del reborde cuando el tejido se queda corto con respecto a la incisión original al proceder a su reaproximación. El hueso edéntulo disponible de División C-al suele aumentarse con un injerto en bloque a nivel de la cara superior del hueso atrófico. Suele extenderse hasta la cara facial del hueso en el maxilar superior, mientras que en la mandíbula se coloca en una posición más lingual. En la mayoría de los casos hay que efectuar un análisis cefalométrico para predeterminar la posición idónea del injerto. Es frecuente emplear implantes endoóseos (2-4) para fijar el bloque de hueso autógeno injertado. Estos implantes se deben colocar lo más distales posible, preferiblemen'e en la región del primer premolar. Al cabo de 5 o 6 meses se colocan los demás implantes, una vez determinado el volumen y la posición final del injerto. De este modo no se comprometen y se pueden determinar tras la cicatrización las posiciones estéticas anteriores, utilizándose una plantilla protésica para determinar su localización. Además, insertando los implantes en una segunda fase se consigue mayor supervivencia que con los implantes iniciales colocados para estabilizar el injerto. Se muele hueso cortical y trabecular en un molinillo de hueso y se comprime en el interior de una jeringa modificada de 5-10 mi. Este hueso en partículas se puede añadir a las regiones posteriores (técnicas de aumento subantral y/o túnel superpuesto) y a las regiones labiales por encima del bloque de hueso autógeno. Se consigue así mayor sustentación de los tejidos blandos en la zona anterior y mayor volumen de hueso para la futura inserción de los implantes. El HDDC se aplica sobre la zona injertada,
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Tratamiento implantológico
en especial sobre la zona de hueso cortical y trabecular mezclados. A l reaproximar el tejido podemos quedamos cortos con respecto a la incisión original, ya sea con la incisión inicial anterior o posterior. Con esta técnica se reduce también la tensión a nivel de la línea de incisión. Al disponer de mayor cantidad de hueso es posible insertar implantes más altos y anchos, se incrementa la superficie de sustentación, se mejora la distribución de tensiones, se consigue un cociente corona/implante más favorable y se devuelve a los tejidos blandos un contorno con aspecto más natural. No es necesario utilizar injertos autógenos de origen extraoral cuando sólo hay que aumentar algunos segmentos posteriores del maxilar superior, ya que los aloinjertos óseos/aloplásticos obtienen buenos resultados. Sin embargo, en los premaxilares de División C-al sólo se pueden colocar implantes endoóseos o subperiósticos en casos cuidadosamente seleccionados, y hay que utilizar normalmente prótesis PR-5 o PR-4 . En muchos planes de tratamiento para premaxilares C-al hay que efectuar un aumento con injertos de hueso autógeno antes de proceder a colocar los implantes si se desea una prótesis fija. 54
División D Los pacientes completamente edéntulos de Tipo 1 División D presentan un maxilar superior plano o una mandíbula muy fina con dehiscencia de los conductos mandibulares, que en ocasiones se acompaña de parestesia del labio inferior. Los maxilares y las mandíbulas de División D requieren especial consideración por la existencia de factores biomecánicos, quirúrgicos, protésicos y estéticos desfavorables. Aunque estos pacientes tienen mayores necesidades de tratamiento, la pérdida grave ósea que padecen da lugar a un cociente corona/implante desfavorable (>5:1), a una pérdida de soporte mucoso, a un hueso de mala calidad con menor aporte sanguíneo, a una mayor complejidad de la técnica quirúrgica, a una mala posición lingual, a una relación desfavorable con el reborde, a un aumento de los momentos de tuerza y a patrones desfavorables de distribución de tensiones a la hora de conseguir una sustentación predecible por parte de los implantes endoóseos (v. láminas 10,16 y 17). Los injertos autógenos representan el tratamiento de elección previo para la mayoría de las restauraciones implantológicas en la mandíbula o en el maxilar superior de División D. Se han publicado recientemente trabajos sobre los riesgos que conlleva la inserción agresiva de implantes de cualquier tipo en mandíbulas muy atrofiadas . Independientemente de la preparación previa en cualquier disciplina quirúrgica o protésica, estos pacientes requieren muchas modificaciones exclusivas del tratamiento quirúrgico y protésico. Si los planes de tratamiento no son específicos y no están perfectamente coordinados, la situación del paciente puede empeorar en vez de mejorar. La supervivencia del 90% de los implantes en condiciones de División D es más peligrosa en «stos casos, ya que el 10% de los fracasos pueden dar lugar a fracturas, fístulas oroantrales y complicaciones más extensas que precisan numerosas intervenciones para restablecer la mala situación original de División D. Por consiguiente, en la mayoría de estos pacientes está indicado el aumento óseo. La incisión primaria se efectúa 10-15 mm anterior a la cresta del reborde, tal como se ha descrito para el paciente C-al. Una vez encontrada la cara labial del reborde se marca el periostio con la incisión de espesor completo. En el maxilar superior hay que 73,74
Injertos de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos
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tomar precauciones para no seccionar la mucosa nasal, con lo que aumentaría el riesgo de infección. Un maxilar superior muy atrofiado puede haber perdido la espina nasal, lo que dificultará la localización del hueso nasal por debajo de las ventanas nasales. Con un pequeño taladro rotatorio es posible perforar la cresta de la mandíbula o marcar ligeramente la mandíbula o el maxilar superior si tienen menos de 5 mm de altura para mejorar el aporte sanguíneo y los fenómenos regionales acelerados . Cuando ios pacientes desean una prótesis fija puede estar indicada la reubicación del nervio mandibular, ya que se necesitan más implantes y restauraciones con menor voladizo (lámina 19). Se procede a la descorticación de la fina cubierta cortical y/o el nervio y la arteria mandibulares anteriores dehiscentes, que se reubican 1 cm distales al agujero mentoniano. Se mejoran así las dimensiones anteropos tenores del emplazamiento para los implantes, se coloca el implante más distal en la región del segundo premolar o el primer molar (reduciendo notablemente la longitud del voladizo) y se modifica la forma del arco dental para conseguir condiciones globales más favorables para la supervivencia de la prótesis a largo plazo. Como sucede con los pacientes C-al, se secciona la cresta ilíaca a lo largo de la tabla interna o externa, de tal modo que se pueda modelar el hueso cortical para aumentar la anchura y la altura del segmento anterior y extenderlo al menos 1 cm más allá del agujero original (lámina 20). Para incrementar el número de células por unidad de superficie se comprime la parte inferior del bloque de hueso. En la mandíbula, el bloque se coloca en la región anterior y por encima de los agujeros. Se elige una plantilla quirúrgica que corresponda a la forma de la arcada dental". Se coloca v se moldea el injerto, teniendo en cuenta la forma final para la restauración propuesta. Se coloca el bloque de injerto autógeno en la mandíbula atrófica, situando el hueso cortical en su cara más superior. Se insertan de dos a cuatro implantes endoóseos a través del bloque de hueso y se fija éste al borde inferior de la mandíbula atrófica. Si el reborde residual tiene suficiente anchura y está indicada la reubicación del nervio, se coloca un implante en las posiciones originales de los agujeros mentonianos. El hueso cortical que rodea estas estructuras suele mantener mejor altura y anchura de hueso restante que las regiones adyacentes. Si se necesita un tercer implante, se coloca unos 7 mm distal a la línea media. De este modo, es posible insertar en una región que todavía tiene anchura adecuada respecto de ios tubérculos genianos y las inserciones musculares y que corresponde a la posición de un incisivo lateral. También se puede colocar otro implante más en el lado contralateral de la línea media si se necesita mayor fijación (lámina 21). Hay que tomar precauciones para dirigir la osteotomía para el implante hacia el centro del reborde atrofiado. La osteotomía se efectúa igual que en hueso D - l , aumentando menos el diámetro de los taladros y empleando un taladro final algo mayor de lo que recomienda el fabricante. De este modo se reduce aún más el riesgo de fractura durante el a térra ¡amiento óseo de la osteotomía para el implante. No se perfora por completo el borde inferior, manteniendo así la integridad cortical para disponer de mayor resistencia durante ei proceso cicatricial inicial. Después de aterrajar el hueso, se inserta el implante pasivamente en el emplazamiento preparado, en vez de utilizar la fuerza, ya que se podrían fracturar estas zonas de hueso tan fino. Se moldea el bloque de hueso injertado, rebajando sus aristas; el hueso que haya sobrado se muele en un rao 53
Tratamiento implantológico
linillo de hueso, se comprime en una jeringa de 5-10 mm para incrementar la concentración de células por unidad de volumen y se coloca en un túnel perióstico distal. Si se necesita más volumen es posible añadir HDDC y fosfatos cálcicos reabsorbibles a la mezcla de partículas corticales y trabeculares. A l cabo de 6 meses se pueden colocar de 3 a 5 implantes adicionales entre los 2 o 3 implantes existentes. Siete implantes endoóseos pueden sustentar una prótesis fija final, sin necesidad de ningún apoyo sobre los tejidos blandos que recubren al injerto autógeno (lámina 22). En un reborde maxilar muy atrofiado de Tipo I División D también se pueden emplear injertos autógenos de partículas y hueso cortical-esponjoso de cresta ilíaca para insertar implantes endoóseos. Se efectúa una incisión de espesor parcial 10-15 mm anterior al reborde residual. Se utiliza una técnica de incisión de espesor parcial de los tejidos blandos hasta identificar el borde anterior del maxilar atrofiado. Se practica una incisión perióstica bilateral, anterior e inmediatamente distal a la eminencia carlina. El tejido se refleja en todo su espesor para dejar al descubierto las referencias óseas de las zonas anterior y palatina del maxilar superior. A continuación, se utiliza la técnica del túnel para reflejar las caras laterales del maxilar superior y la apófisis cigomática. Con un taladro rotatorio se marca la parte lateral del maxilar superior y se utiliza el método de la pared lateral de Tatum para elevar la membrana sinusai. Después de la rotación medial de la ventana maxilar lateral se eleva la membrana unos 15-20 mm en dirección ascendente. Hay que tomar todo tipo de precauciones para mantener la integridad de la misma. En los implantes caninos puede estar indicada la elevación subnasal de la mucosa unos 24 mm a nivel de la cara lateral del borde piriforme, y para los implantes laterales o centrales puede estar indicado elevar el borde piriforme inferior. Una vez efectuada la misma maniobra en el lado contralateral, se utiliza una plantilla para determinar la forma de la arcada del injerto premaxilar en bloque. Se moldea la cresta ilíaca y la tabla interna o externa cuyo tamaño corresponda a la plantilla para conseguir un contorno adecuado (lámina 23). El bloque suele colocarse 5-8 mm anterior al reborde residual para mejorar el contorno facial de los tejidos duros y blandos del maxilar superior. Se comprime la superficie inferior del mismo para aumentar la concentración celular por unidad de superficie (lámina 24). Se utiliza una plantilla de la dentadura para localizar la región del primer premolar en el bloque de hueso (lámina 25); a menudo corresponde a la zona de la eminencia canina que queda en el maxilar atrofiado. Se inserta en esta región un implante endoóseo roscado. La osteotomía final debe tener un tamaño reducido, y no se emplea un macho de aterrajar para mejorar la fijación. Si la placa cortical de la cresta ilíaca es gruesa e impide el asentamiento del implante al mismo nivel que el injerto puede utilizarse una fresa de avellana miento. El hueso sobrante se introduce en el molinillo de hueso y se puede emplear junto con HDDC y fosfato cálcico reabsorbible para aumentar la región subantral. Una vez fijado el bloque, se emplea un taladro rotatorio para rebajar los contornos del injerto de partículas corticales-esponjosas cubierto con HDDC para rellenar el hueso por encima del bloque ubicado anteriormente (lámina 26). Es posible colocar una barrera tisular sobre el injerto de partículas óseas en las zonas que no quedan cubiertas con hueso cortical para evitar la invaginación de la mucosa. Se aproxima el tejido con suturas horizontales de colchonero, evitando las tensiones (lámina 27). A l cabo de
Implantologia contemporánea
LÁMINA 9. Reborde de División B medial al arco mandibular opuesto. Debido a las cargas desviadas y a los problemas con la higiene hay que optar por el aumento óseo, en lugar de utilizar otras opciones terapéuticas.
LÁMINA 10. Bloque de hueso intraoral marcado para su extracción de la región sinfisial de la mandíbula.
LÁMINA 11. Se ha fijado un bloque de hueso membranoso a la cara lateral del reborde de División B, después de haber procedido a la elevación sinusal y el aumento subantral en la región posterior. (Intervención realizada por el Dr. C. M. Misch.)
LÁMINA 12. La reapertura al cabo de 4 meses permite la inserción de implantes endoóseos en la ubicación correcta para conseguir unas cargas axiales, unos resultados estéticos y unas condiciones de higiene adecuados.
Implantologia contemporánea
'A
LÁMINA 13. Reborde de División C-an que necesita mayor altura y anchura para la restauración final. Se ha previsto una incisión anterior de espesor parcial.
LÁMINA 15. Mandíbula de División D de un paciente que necesita una prótesis fija.
LAMINA 17. Radiografía cefalométrica lateral del paciente de la figura 27-8.
LAMINA 14. Se fija el bloque de injerto a la parte facial del reborde C-an con tomillos de fijación de titanio.
LAMINA 16. Maxilar superior y mandíbula de División D de un paciente que necesita una prótesis fija.
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LAMINAIS. El paciente de la figura 27-7 con una incisión anterior de espesor parcial hasta la parte anterior del reborde, y la posterior reflexión del tejido en todo su espesor para dejar al descubierto la mandíbula anterior. Obsérvese la altura del tubérculo geniano.
LAMINA 20. Se emplea una plantilla quirúrgica (Nobelpharma) para dar forma al bloque de injerto, de tal modo que llegue más allá de la zona del agujero mentoniano.
LAMINA 22. Radiografía panorámica de 7 implantes endoóseos v una prótesis PF-3 en el paciente de la figura 27-7 tras haberse sometido a un aumento óseo. Obsérvese la formación del nuevo agujero mentoniano distal a los implantes insertados en la posición original del agujero.
LAMINA 19. Reubicando el nervio mandibular a 1 cm se puede colocar un implante más distal cuando la parte anterior del arco tiene una distancia anteroposterior limitada y el paciente desea una prótesis fija.
LAMINA 21. Radiografía panorámica del bloque injertado en su posición con cuatro implantes endoóseos como mecanismo de fijación.
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LÁMINA 23. Se da forma a la cresta ilíaca y la tabla externa para obtener el diseño de la arcada definitiva.
LÁMINA 24. Se da forma al bloque de injerto para que la región cortical se extienda 5 mm en sentido facial, y se comprime la región trabecular para aumentar la densidad celular por unidad de superficie.
LÁMINA 25. La plantilla quirúrgica transparente del encerado de la prótesis definitiva determina la forma del bloque y la localización de la región del primer premolar.
LÁMINA 26. Se introduce el resto del hueso recogido en un molinillo de hueso y se aplica en las regiones subantrales y en cualquier hueco existente en el bloque de injerto.
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mu LAMINA 27. Radiografía cefalográfica lateral de los bloques de injerto fijados en la mandíbula y el maxilar superior por medio de implantes con forma de raíz de 15 mm. (En la lámina 17 se reproduce la cefalografía lateral original.)
LAMINA 28. Radiografía panorámica obtenida 6 meses después, con 10 implantes endoóseos insertados en el maxilar superior para sustentar una prótesis fija.
LÁMINA 29. Radiografía panorámica de una mandíbula de División E, sometida a resección como consecuencia de un tumor.
LÁMINA 30. Radiografía panorámica de la mandíbula restaurada con un injerto óseo escapular vascuiarizado con ramas de la arteria escapular circunfleja. (Intervención efectuada por el Dr. G. C. Sotereanos.)
implantologia contemporánea
LÁMINA 31. Implantes endoóseos insertados en el injerto óseo escapular vascularizado y la mandíbula restante.
LÁMINA 32. Cirugía de segunda fase para la inserción de tomillos 6 meses después de la intervención implantológica original. No se observa que se hava producido ninguna pérdida ósea durante esos ñ primeros meses.
LÁMINA 33. Prótesis PF-2 definitiva.
LÁMINA 34. Radiografía panorámica de la restauración fija de la mandíbula con un injerto óseo vascularizado y 7 implantes endoóseos.
LÁMINA 35. Implante colocado en la mandíbula anterior al cabo de 1 mes, en contacto con el hueso compacto denso y espeso de las regiones crestal, lingual y apical. El hueso D-l proporciona la máxima interfase entre hueso e implante, del orden del 80%. (Por cortesía del Dr. Richard A. Kraut, Bronx, Nueva York.)
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LAMINA 37. Sección de dos maxilares superiores distintos que todavía conservaban dientes naturales. El corte superior corresponde al hueso D-2 con trabéculas gruesas, y el coríe ¡nferior, al hueso D-3 con trabéculas finas. El implante tendrá menos contacto en el hueso D-3. (Por cortesía del Dr. O. Hilt Tatum, St. Petersburg, Florida.)
LAMINA 36. Implante insertado en el hueso D-2 con hueso cortical en la cresta y hueso trabecular grueso alrededor de la mayor parte del implante. El contacto real entre hueso e implante es del 75%, aproximadamente.
LÁMINA 38. implante tras 4 meses de cicatrización en un maxilar posterior de hueso trabecular fino (D-4). El contacto con el hueso es mínimo y se aproxima al 25%. (Por cortesía del Dr. Richard A. Kraut, Bronx, Nueva York.)
LÁMINA 39. Tomografía computadorizada de un implante sometido a cargas progresivas en una oveja. (Por cortesía de A. Pierazzini, Mesa, Italia.)
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LAMINA 40. Arco dental superior durante el descubrimiento de segunda fase, momento en el que se valoran la pérdida ósea y la rigidez.
LAMINA 41. Colocación de la plantilla quirúrgica en su posición una vez que los implantes permucosos de perfil bajo están en su sitio. Esta plantilla permite aplicar la cantidad correcta de HA densa en la cara labial para conseguir el soporte labial necesario por encima de la prótesis; la plantilla permite también valorar la ubicación de los cuerpos de los implantes en relación con la angulactón de las cargas y los con tomos de la prótesis.
• LÁMINA 42. Se aproxima y sutura el tejido. La extensión de 4 mm debe sobresalir por encima del tejido 1 mm como mínimo para poder garantizar que el surco tendrá una profundidad de 3 mm o menos.
LÁMINA 43. Al cabo de 2 semanas o más se añaden los contrafuertes rectos para cemento a los cuerpos de los implantes.
LAMINA 44. Se coloca la plantilla transparente del encerado diagnóstico sobre los contrafuertes de implantes para cemento. A menudo hay que corregir la altura para poder asentar totalmente la plantilla.
Implantologia contemporánea
LÁMINA 45. Se valora la posición labial, vertical y del borde de los incisivos con la plantilla transparente. 5i no se dispone de plantilla, se puede fabricar un reborde de cera para conseguir esta información.
LÁMINA 46. Se coloca masilla de silicona en la plantilla transparente para obtener una impresión inicial. Con un registro oclusal se puede montar el molde maxilar sobre un carrito del arco inferior.
LÁMINA 47. Se desenroscan los pilares para cemento de los cuerpos de los implantes, se enroscan en un análogo de los mismos y se vuelven a colocar en la impresión preliminar en la plantilla protésica.
LÁMINA 48. Se gradúa la impresión preliminar con los contrafuertes para cemento y los análogos de cuerpos de implantes con el registro oclusal en el molde mandibular sobre un articulador.
Implantologia contemporánea
LÁMINA 49. Se retiran del molde maxilar la impresión preliminar y la plantilla protésica y se valoran la angulación y la longitud de los pilares para cemento.
LÁMINA 50. Se retiran los pilares para cemento y se valoran el espacio interarcada y la posición de la arcada superior.
LÁMINA 52. Se obtiene un molde al vacío del encerado de la dentadura ideal y se fija en la posición correcta sobre el modelo mandibular. LÁMINA 51. Se obtiene un encerado ideal con los dientes postizos en el arco superior sin los contrafuertes para cemento en su sitio. LÁMINA 53. Se vuelven a colocar los pilares para cemento en el molde maxilar de trabajo y se cierra en su posición la plantilla protésica transparente. En estos momentos ya se puede valorar la ubicación de los pilares en los contornos de la restauración definitiva. Es posible preparar los contrafuertes en el laboratorio, dependiendo de su longitud v angulación.
Implantotogía contemporánea
LAMINA 54. Se fabrica una restauración provisional sobre los pilares preparados en el laboratorio con la plantilla protésica transparente. No existen voladizos posteriores y sólo se cargan con precisión las coronas situadas sobre implantes en posición axial.
LAMINA 56. Con una sonda periodontal se mide la profundidad del surco alrededor de cada implante antes de obtener la impresión final. En este caso se había realizado una gingivoplastia a nivel del contrafuerte más posterior, ya que la profundidad del surco se aproximaba a los 4 mm.
LAMINA 55. En este paciente se han retirado las extensiones permucosas de perfil bajo 3 semanas después de la cita anterior (el hueso era D-3). Los tejidos blandos están totalmente cicatrizados y queratinizados y permiten una valoración adecuada antes de obtener la impresión final.
LAMINA 57. Se asienta la restauración provisional una vez examinados y preparados los contrafuertes para cemento. Es importante determinar la posición del borde incisal antes de fabricar la superestructura para asegurarse de que la porcelana no quedará sin sustentación.
LÁMINA 58. Se mide el espesor del material acrílico sobre la cara bucal de los pilares para asegurarse de que la porcelana y el metal tendrán 2 mm o más, necesarios para conseguir una estética y una resistencia adecuadas.
Implantologia contemporánea
LÁMINA 59. Se coloca más masilla de silicona en el cielo de la boca y se extiende hasta las superficies oclusal y facial de la restauración provisional. LÁMINA60. Se retira el aparato provisional de! índice oclusal y se vuelve a introducir en la boca. Una vez más se puede valorar la posición de los contrafuertes para cemento antes de obtener la impresión final. Sí es correcta se llena el espacio con más silicona para registrar la mordida, de modo que se pueda montar el modelo maestro en las relaciones verticales y céntricas correctas antes de proceder a fabricar la superestructura.
LÁMINA 61. Se obtiene una impresión del aparato provisional, junto con el registro oclusal. Se obtiene un modelo de la impresión y se marca la posición de la linea labial en el modelo para transferir esta información al laboratorio. También puede marcarse la línea media si difiere de la de la restauración provisional.
LÁMINA 62. La oclusión de la restauración provisional no debe soportar ningún voladizo, póntico o implante que no esté a menos de 20° en relación con la carga axial. No deben existir cargas de desviación, balanceos ni contactos funcionales. LÁMINA 63. Se usa un arco facial para montar el molde maestro del maxilar superior sobre un articulador ajustable. Para montar el molde mandibular se utilizará la masilla de silicona adicional y el índice oclusal.
¡mptantohgía contemporánea
LÁMINA 64. Se retira el molde maestro mandibular del articulador y se monta el molde de la restauración provisional con una placa base diferente en el arco maxilar del articulador con el registro oclusal del aparato provisional. Seguidamente, se obtiene un índice de la posición del borde incisal en relación con la arcada mandibular.
• LÁMINA 66. Se emplea el índice del aparato provisional para fabricar la superestructura a 2 mm de la posición del borde incisal y los contornos labiales. LÁMINA 68. Se modela sobre la superestructura el contorno de los dientes anteriores en cera blanca. Se obtienen índices acrílicos posteriores en el trabajo en metal que representaba el índice en la cita anterior.
LÁMINA 65. Se retira del articulador el molde maxilar de trabajo del aparato provisional y se vuelve a colocar el modelo maestro de los pilares para cemento preparados.
LÁMINA 67. Se fabrica la superestructura sobre el modelo maestro maxilar. Este molde tiene dos anclajes rígidos entre el canino y el primer premolar, sin un asiento gingival. Esto permite asentar o retirar los moldes anterior y posterior con independencia el uno del otro.
Implantologia contemporánea
LAMINA 71. Se introduce la prótesis provisional y se añade material acrilico a las superficies oclusales posteriores; se consigue la oclusión en relación céntrica y en todos los movimientos que realiza el paciente.
LAMINA 73. La oclusión en relación céntrica carga axialmente los implantes en la posición ideal. Los contactos son más ligeros cuando los implantes o los pónticos forman más de 20° con las cargas axiales.
LAMINA 72. Se modifica la oclusión de la restauración provisional para que no existan contactos funcionales o de balanceo.
Implantologia contemporánea
LAMINA 74. El laboratorio monta la restauración maxilar de prueba y con los registros de los desplazamientos protrusivos y laterales construye una tabla de guía incisal a medida con acrílico de fraguado en frío. Seguidamente, se puede fabricar la oclusión posterior sin interferencias funcionales o de balanceo.
LAMINA 75. Si se había modificado la cera blanca durante la sesión de la prueba, se fabrica un nuevo índice, con el que se puede modelar la porcelana de forma parecida a como se modelan los contomos en la propia consulta.
LAMINA 77. La restauración de prueba inicial debe encajar pasivamente y mostrar al mismo tiempo estabilidad y retención. LÁMINA 76. La restauración definitiva montada en el articulador tiene pónticos y coronas del borde biselado modificadas en la zona anterior por motivos funcionales y estéticos, y troneras abiertas en la parte posterior por motivos de higiene. LAMINA 78. Se valora la oclusión en relación céntrica. Los implantes deben tener cargas axiales. En las prótesis de implantes suele observarse con frecuencia una «oclusión lingualizada en posición medial", tal como estableció Misch.
Implantologia contemporánea
LAMINA 79. Durante esta sesión se obtiene una radiografía panorámica y se compara con el estudio óseo utilizado durante la cirugía. La nueva radiografía será la base para la futura valoración de la posible pérdida ósea, especialmente durante el primer año de uso de los implantes.
LÁMINA 81. Movimiento funcional derecho en el que no se observan contactos de balanceo en la sección posterior izquierda.
LAMINA SU. Movimiento de protrusión en el que no se aprecian contactos posteriores.
LÁMINA 82. El análisis tensional finito del volumen óseo (Divisiones A, B y C-an) interrelacionado con la densidad ósea (D-l, D-2, D-3 y D-4) demostró la existencia de una relación entre ambos parámetros macroscópicos
Injertos de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos
6 meses se pueden colocar un total de 6 a 8 implantes en las regiones anterior y posterior para una restauración PR4, o de 8 a 10 implantes para una prótesis fija (lámina 28). División E: injertos vascularizados En los defectos de discontinuidad maxilar puede ser necesario emplear injertos de hueso autógeno para restablecer la normalidad morfológica y funcional. La discontinuidad puede deberse a traumatismo, enfermedad, cirugía o anomalía genética. Entre las causas patológicas pueden incluirse numerosos trastornos, los más frecuentes de los cuales son los carcinomas. La ubicación más habitual de los carcinomas intraorales es la zona lateral de la lengua (20%); esta anomalía afecta fundamentalmente a los varones. Los carcinomas del suelo de la boca representan el 10-15% de todas las neoplasias malignas intraorales. Los principales factores etiológicos son el consumo abusivo de bebidas alcohólicas y de tabaco . El pronóstico depende en gran medida del tamaño, la localización, la extensión y la diferenciación del tumor. El tratamiento consiste en resección quirúrgica de la lesión, radioterapia y/o quimioterapia combinada. La excisión quirúrgica de la lesión obliga a menudo a resecar una gran parte del suelo de la boca, zonas variables de la mandíbula y los ganglios linfáticos regionales. La radioterapia preoperatoria incrementa las complicaciones postoperatorias, las más frecuentes de las cuales son las infecciones. Otras posibles complicaciones son lesiones nerviosas con caída del hombro, hemorragias y necrosis de los colgajos. El paciente queda con importantes carencias fisiológicas, estéticas y psicológicas. El segmento mandibular que queda experimenta una retrusión y posteriormente se desvía medialmente y hacia arriba. La desviación suele aumentar incluso 1-2 cm al abrir la boca. La pérdida de la continuidad mandibular altera la masticación, la deglución, la fonación y la respiración. El paciente presenta asimetría facial cóncava debida a la pérdida tisular y a la adherencia de la piel a ios tejidos profundos del cuello. La desviación y la pérdida parcial de la inervación alrededor de las comisuras provoca babeo salivar - - . Para tratar adecuadamente a los pacientes mandibulectomizados hay que coordinar las medidas quirúrgicas, protésicas y logopédicas. La decisión de reconstruir la mandíbula inmediatamente o en una segunda fase dependerá de la cantidad y las características de los tejidos que queden (una radiación superior a 55 gray reduce la capacidad de cicatrización de los tejidos duros y blandos), del pronóstico del tratamiento, de la edad y la salud general del paciente y de que quede o no algún resto tumora! . Desde comienzos del siglo pasado se han realizado tentativas para tratar de reconstruir la mandíbula con diferentes tipos de materiales, incluidos trasplantes, injertos alogénicos y aloplásticos y materiales autógenos . Los injertos óseos vascularizados suelen estar más indicados cuando el suministro sanguíneo de la zona está muy comprometido o si el lecho receptor es de tejido cicatricial. Las situaciones más frecuentes son el paciente canceroso sometido a radioterapia o la anatomía ósea de División E (ausencia de hueso como consecuencia de alteraciones genéticas, traumatismos o enfermedades) (lámina 29). Por consiguiente, este tipo de resonación también está indicado para los defectos óseos tridimensionales complejos. El éxito de los injertos óseos depende de la supervivencia y la proliferación de las células osteógenas. Hay que prestar especial atención al lecho de tejido receptor radia37
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do con más de 5.000 rads. El riesgo de necrosis avascular es mayor cuando el lecho de tejido blando es de mala calidad (hipóxico, hipovascular e hipocelular) . Para la reconstrucción quirúrgica de una mandíbula con defectos importantes puede ser necesario reponer también los tejidos duros y blandos. Para cubrir el defecto pueden necesitarse tejidos blandos adicionales, para lo que se pueden emplear colgajos miocutáneos combinados con oxígeno hiperbárico; esto puede estar indicado para inducir la angiogénesis y la actividad fibroblástica (lámina 30) ' '. Con los injertos osteomiocutáneos con un pedículo vascular se obtienen resultados variables, debido a las dificultades técnicas y a los problemas con el drenaje venoso"- . Mediante injertos óseos autógenos micro vasculares es posible restaurar defectos tisulares mixtos secundarios a traumatismos o resecciones tumorales. Esta técnica combina las ventajas de los injertos libres y los injertos pediculados, resiste mejor a las infecciones y logra una re vascularización ósea más rápida. Para ello se emplean colgajos osteomiocutáneos con sus correspondientes arteria y venas, que permiten la reconstrucción inmediata tras la corrección tumoral en zonas en las que el lecho receptor presentaría problemas vasculares y celulares. La parte ósea del injerto cicatriza mediante la formación de un callo. Pueden producirse complicaciones con tejidos blandos inviables que podrían provocar la pérdida del injerto. Para tratar a los pacientes con cáncer y radioterapia o para la reconstrucción inmediata se han empleado diferentes zonas donantes para los injertos mi ero vasculares utilizados - . Las más habituales son el ilion, la tibia y la escápula. Un injerto microvascular ilíaco incluye una parte de los músculos ilíaco y glúteo mediano, las caras anterior y medial de la cresta ilíaca, la arteria ilíaca circunfleja profunda y varias venas. Ryan publicó un trabajo sobre la morbididad de los injertos mandibulares y Stone y Frank otro sobre la importante pérdida sanguínea . Los injertos inguinales presentan limitaciones por la forma del hueso y la posición tridimensional de la piel, sobre todo en la reconstrucción palatina y mandibular, por lo que no están indicados en los pacientes hemimandibulectomizados por detrás de la región canina. Riediger concluyó que sus ventajas son la estabilidad y el tamaño del injerto, que está formado por hueso esponjoso de excelente calidad . En su informe sobre 41 injertos (36 mandibulares y 5 maxilares), 19 se efectuaron en hueso prerradiado. Se añadieron 38 implantes de óxido de aluminio a los injertos y todos dieron buenos resultados. La escápula es otra fuente de hueso para injertos micTovaseulares para la reconstrucción mandibular y los implantes endoóseos, debido al volumen y la forma del hueso disponible. Teot y cois. y Swartz y cois. han estudiado las posibilidades del borde escapular lateral con suministro sanguíneo de ramas de la arteria escapular circunfleja. La escápula es una buena zona donante debido a su geometría, que permite formar múltiples paneles cutáneos sobre pedículos vasculares independientes para facilitar la reconstrucción tridimensional. Las complicaciones son las habituales de los injertos microvasculares, así como la restricción de la elevación braquial en caso de producirse cicatrices. Una vez cicatrizados los injertos vascularizados, los tejidos blandos y el hueso pueden alojar implantes endoóseos si se sigue el protocolo habitual en función del tipo de prótesis, cantidad de hueso disponible y densidad del hueso (láminas 31 a 34). 5759
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COMPLICACIONES EN L A Z O N A RECEPTORA Las causas generales del fracaso de los injertos autógenos o de las zonas donantes son muy variadas y se conocen b i e n ' - ' - . La causa principal del fracaso de los injertos óseos junto con implantes endoóseos son el diagnóstico, la planificación y/o la programación del tratamiento incorrectos, el cuidado inadecuado de ios tejidos blandos, la colocación de demasiados injertos durante la cirugía, la inserción quirúrgica incorrecta de los implantes y el desconocimiento de las necesidades estéticas durante el aumento óseo . En el diagnóstico incorrecto se incluyen la patología sinusal previa al aumento subantral, la patología periapical o la enfermedad periodontal avanzada que puede afectar a los dientes restantes y comprometer la viabilidad del injerto como consecuencia de la infección, y las enfermedades sistémicas o locales que comprometen la cicatrización de los tejidos duros y blandos. La planificación inadecuada del tratamiento incluye las tentativas para restaurar un paciente con una prótesis PF-1 cuando tiene una División D intraoral. Estos pacientes pueden recibir una restauración fija tras el injerto autógeno, siempre que dispongan de hueso suficiente, se protejan los tejidos blandos durante la cirugía y se produzca una modelación ósea, pero no se puede garantizar que la prótesis vaya a tener un aspecto natural. Los pacientes que exigen este resultado específico suelen mantener expectativas poco realistas. Los planes de tratamiento incorrectos también incluyen el empleo de implantes demasiado cortos o largos para sustentar la prótesis definitiva. Por ejemplo, casi siempTe se opone una prótesis fija maxilar a una restauración fija o a unos dientes naturales. Los momentos de fuerza son más intensos, las exigencias estéticas mayores, el hueso tiene menos densidad y los resultados del aumento subantral son más comprometidos. Para conseguir una supervivencia de ios implantes y la prótesis superior al 95% en el maxilar injertado pueden ser necesarios 8 a 10 implantes y un voladizo posterior limitado en la prótesis. La programación incorrecta del tratamiento puede incluir las tentativas de insertar todos los implantes en el momento de colocar el injerto autógeno. El mejor tratamiento para las mandíbulas de División C-al y la mayoría de las de División D consiste en insertar únicamente algunos implantes escogidos para fijar el bloque de injerto. En las mandíbulas atróficas de División C-an, el bloque óseo suele fijarse con un tornillo lateral o un injerto de partículas y una membrana de poros pequeños, utilizando para ello la técnica del túnel y ningún implante. Sólo deben insertarse durante la cirugía de injerto los implantes que se puedan colocar sin comprometer la posición, la angulación, el contomo, la higiene y la dirección de carga ideales. Cuantos más implantes se inserten en el momento del injerto, mayor será el riesgo de colocación incorrecta de los mismos; además, aumenta el riesgo de fracturas mandibulares, se puede agrietar el bloque injertado, la pérdida de un implante puede arrastrar consigo algún otro y se incrementa espectacularmente el riesgo de compromiso protésico. Por otra parte, en los pacientes sometidos a aumento con hueso autógeno tiene una gran importancia la carga ósea progresiva durante la reconstrucción protésica - . El cuidado incorrecto de los tejidos blandos tiene los efectos más perjudiciales y frecuentes durante el postoperatorio inmediato al injerto autógeno. El diseño incorrec4
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ta del colgajo puede comprometer el aporte sanguíneo al injerto subyacente. Los traumatismos producidos por los dientes opuestos o por la excesiva tensión sobre la línea de incisión pueden provocar la apertura de la misma y la exposición del injerto, con pérdida significativa de altura y/o anchura óseas. El cuidado de los tejidos blandos también incluye el descubrimiento de los implantes durante la segunda fase de la cirugía. El tejido más adecuado alrededor de los implantes y los injertos tisulares autógenos es la encía adherida de anchura apropiada y espesor mínimo, por lo que se suelen utilizar técnicas de gingivoplastia para los pacientes injertados. Una mandíbula de División D suele tener menos de 7 mm de anchura. Puede ser que al insertar un implante a través del bloque de injerto hacia el hueso huésped subyacente dicho implante no pase por el centro del reborde atrófico. La osteotomía queda a veces descentrada, removiendo toda la placa cortical lateral y la mitad de la placa inferior en el emplazamiento del implante. La mandíbula se puede fracturar al enroscar el implante en su posición o poco después ' , comprometiendo la rigidez del injerto para el implante y la cicatrización ósea mandibular. Un implante para fijar un bloque de injerto debe ser más ancho en su parte superior que en el cuerpo. De este modo, el implante puede fijar el bloque al hueso atrofiado. Si el hueso cortical del injerto tiene menos de 3 mm de espesor, no se debe introducir el taladro de avellanar hasta el final. El implante debe quedar al nivel de la cresta del bloque injertado. Si se avellana el implante, el bloque puede quedar mal fijado, comprometiendo su viabilidad. La razón fundamental para insertar implantes junto con el injerto es la de garantizar la estabilidad del hueso injertado. Los alambres pueden estirar y permitir la movilidad del injerto durante la cicatrización. Además, pueden erosionar el injerto por las zonas superficiales a las que van ligadas a presión. La mayoría de los alambres son de acero inoxidable, y a menudo se forma tejido fibroso a nivel de la inferíase. Debido a ello, se forma una estela de tejido fibroso a través del hueso, que puede generar tejido blando junto al implante insertado en ese emplazamiento. Los implantes actúan a modo de tornillos de fijación, anclando con rigidez y manteniendo el bloque en su posición. El hecho de que queden rígidamente fijados tras la cicatrización supone una ventaja adicional. Hay que examinar concienzudamente los implantes utilizados para estabilizar el injerto en el momento de insertar los implantes adicionales al cabo de 6 meses. Si existe algún defecto implante-hueso, se podrá reparar la zona con hueso autógeno o retirar el implante y reinsertar otro más profundo en su lugar, o bien retirarlo y colocar otro en un emplazamiento diferente. El paciente que requiere injertos autógenos suele presentar problemas por falta de soporte mucoso. El maxüar superior se reabsorbe hacia la cara medial en las regiones posterior y anterior. La mandíbula se reabsorbe hacia la parte lateral en las condiciones de División C-al y D. Debido a ello conviene colocar los injertos autógenos en la posición necesaria para conseguir los resultados estéticos apetecidos, no en la posición del hueso atrofiado en ese momento. Para ello hay que colocar los injertos maxilares en voladizo hacia el plano facial o bien practicar una osteotomía de LeFort al colocar el injerto. Los injertos mandibulares deben colocarse con una inclinación lingual, pero con los implantes en una inclinación más vertical. Si no se pueden cumplir estos requisitos, los implantes deberán insertarse 6 meses después del injerto. 73 7 1
Injerios de hueso autógeno para implantes endoóseos: indicaciones, éxitos y fracasos
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CONCLUSIONES Los injertos autógenos para implantes o en combinación con los mismos vienen utilizándose desde hace más de 15 años. Durante este periodo se han ideado y perfeccionado técnicas que permiten obtener resultados predecibles. Los injertos autógenos suelen estar indicados para la resorción grave con el fin de mejorar las condiciones anatómicas paTa lograr la supervivencia a largo plazo de los implantes y sus correspondientes prótesis. Se puede usar la Clasificación Osea de Misch/Judy como guía diagnóstica para el abordaje quirúrgico y el tratamiento protésico. Se ha añadido otra división adicional, la División E, para los defectos de discontinuidad de los maxilares. En este capítulo hemos analizado estas indicaciones, los porcentajes de supervivencia y los fracasos de los injertos autógenos combinados con implantes endoóseos.
REFERENCIAS 1. Raveh Y et al: New concepts in the reconstruction of mandibular defects following tumor resection, / Oral Maxiliofac Surg 1:3-16, 1983. 2. Boyne PJ, Zarem ti: Osseous reconstruction of the resected mandible, Am ] Surg 132:49-53, 1976. 3. Lawson W, Biller H : Mandibular reconstruction bone graft technique, Otolaryngol Head Neck Surg 90:589-594, 1982. 4. Misch CE, Zaki H , Dietsh F: Osteointegrated implants in a microvascular graft to restore a subtotal mandibulectomy—case report, Mí / Oral ¡mpiant 7:25-29, 1990. 5. Branemark P-I et al: Repair of defects in the mandible, Scand ] Plast Reconstr Surg 4:100-108, 1970. 6. Breine U, Branemark P-I: Reconstruction of alveolar jaw bone, Scand ] Plast Reconstr Surg 14:23^8, 1980. 7. Misch CE, Dietsh F: Autogenous bone grafts for endosteal implants, índications and failures, Int } Oral Implan! 8:13-20, 1991. 8. Dahl GSA: Om Molijhoten fur Implantación: karen au meitaiskett som bas eller fur fasta eller autagbara proteser, Odont Tidskr 51:440, 1943. 9. Judy KWM, Misch CE: Evolution of the mandibular subperiosteal implant, NY ] Dent 53:9-11, 1983. 10. Cram DL, Roberts HD, Baum: Ramus endosseous trame implant for use with patient's dentures, / Am Dent Assoc 84:156-162, 1972. 11. Linkow LI: The pterygoid extensión implant for the totally and partially edentulous maxillae, Dent Concepts 12:17-28, 1973. 12. Tulasne JF: Implant treatment of missing posterior dentition. In Zarb G, Albrektsson T, editors: The Branemark implant, Chicago, 1989, Quíntessence. 13. Blackstone CH, Parker ML: Rebuilding the residual alveolar ridge, ] Oral Surg 14:45, 1965. 14. Converse JM: Reconstructive plástic surgery, principies and procedures in correction, reconstruction and transplaniation, ed 2, Philadelphia, 1977, WB Saunders. 15. Curtís T, Ware W: Autogenous bone grafts for atrophic edentulous mandibles, a review of 20 patients, / Prosthet Dent 49:212-216, 1983.