www.maratonacittadelvino.com
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MARATONA DELLE CITTA’ DEL VINO (e maratonina)
DOMENICA 7 OTTOBRE 2012
con partenza e arrivo a San Giovanni al Natisone (UD)
Partner Istituzionali
Partner Istituzionali
San Giovanni al Natisone
Manzano
Buttrio
Premariacco
ORGANIZZAZIONE:
Cividale del Friuli
Prepotto
Dolegna del Collio
Radio Ufficiale
FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
Il ritrovamento di questo volantino in luoghi pubblici è da ritenersi puramente casuale e non attribuibile agli organizzatori dell'evento
Corno di Rosazzo
Scheda di iscrizione / Registration form
4^
maratona delle cittA’ del vino (e maratonina)
Maratonina / Half Marathon
Maratona Cicloni
Maratonina Cicloni
Skiroll (21,0975 km)
Roller (21,0975 km) Data di nascita (gg-mm-aaaa) Date of birth (dd-mm-yyyy)
Nome / Name
Cognome / Surname
Sesso / Gender
Maratona / Marathon
Indirizzo / Address
MF Cap / Zip Code
Città / Town
Provincia
Cellulare / Mobile
Nazione / Country
Società o Gruppo sportivo / Club
Atleta Celiaco / Celiac Athlete
SOLO ATLETI ITALIANI N° tessera FIDAL
Codice FIDAL
FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
Allego Certificato Medico per attività agonistica
Altro Ente o Federazione convenzionato con FIDAL
FIDAL Agonisti FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
FIDAL Amatori/Master FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
Modalità di iscrizione / Registration Method ❏ ❏
on-line direttamente sul sito: www.maratonacittadelvino.com via fax al n° 0432 673511 all’attenzione di Elisa Nonino
entro il 19 marzo 2012 entro il 18 giugno 2012 entro il 24 settembre 2012 entro il 04 ottobre 2012 ❏ Atleti non tesserati cartellino di giornata FIDAL
P.S. Le iscrizioni si chiuderanno giovedì 04 ottobre 2012
Modalità di pagamento / Payment Method ❏ ❏ ❏ ❏
Carta di Credito (solo in caso di iscrizione on-line) Versamento su c/c postale n° 96723176 intestato a: A.S.D. PODISMO BUTTRIO Causale: “Iscrizione Maratona o Maratonina delle città del vino” Bonifico Bancario IBAN: IT 37 K 0548463690027570704566 Causale: “Iscrizione Maratona o Maratonina delle città del vino” Contanti
Data / Date
Quote di iscrizione / Registration fees Maratona / Marathon
Maratonina / Half Marathon
€ 15,00 € 20,00 € 25,00 € 30,00 € 7,00
entro il 19 marzo 2012 entro il 18 giugno 2012 entro il 24 settembre 2012 entro il 04 ottobre 2012 ❏ Atleti non tesserati cartellino di giornata FIDAL
€ 12,00 € 14,00 € 17,00 € 20,00 € 7,00
Skiroll Roller Atleti diversamente abili
€ 15,00 € 5,00 iscrizione gratuita
Firma / Signature
Con la firma del presente modulo, il concorrente dichiara di aver preso visione del regolamento ed accettarne le clausole. Di non aver dichiarato il falso e di accettare, ai sensi dell’art 10 legge 675/96, il trattamento dei propri dati personali ai soli fini di questa manifestazione (elenco partecipanti, classifica ed eventuali nostre comunicazioni relative, successive a questo evento).