Voetbalvereniging EZC '84 Postbus 335, 8160 AH Epe J.B. Sportpark Kweekweg 36 – Epe info@ezc84.nl
Aanmeldings- / Machtigingsformulier* *s.v.p. zo volledig mogelijk invullen
N.A.W. Gegevens Achternaam : .....................................................
Roepnaam : .......................... Geslacht : M / V
Geboortedatum : …... / ….... / …........... Geboorteplaats : …............................. Nationaliteit : …............ Adres : ….....................................................................
Huisnummer : …..........
Postcode : ….................
Woonplaats : ….............................
Soort Legitimatie : …...................
Nummer : ….............................
Telefoonummers Thuisnummer : ….............................................
Eigen Mobiel : …............................................
Mob. Nr ouder/verzorger 1 : …............................
Mob. Nr ouder/verzorger 2 : ............................
E-mailadressen Eigen E-mail : ….................................................... E-mail ouder/verzorger 1 : …...................................
E-mail ouder/verzorger 2 : ..............................
Extra informatie (indien van toepassing) Gebruik van Medicijnen : ...................................................................................................... Alergisch voor : .................................................................................................................. Huisarts : .............................. te …......................
Telefoonnr : ….............................................
Overige informatie / extra aandacht voor: ............................................................................................................... Doorlopende Sepa-machtiging algemeen Ondergetekende machtigt hierbij voetbalvereniging EZC '84 met IBAN-nummer NL59 RABO 0317580000 om van haar rekening bedragen af te schrijven inzake contributie en/of andere (periodieke) bedragen zoals boetes.
Naam rekeninghouder : …................................................................... Adres :
…...................................................................
Woonplaats :
…...................................................................
IBAN – Rekeningnr :
…...................................................................
Datum : .. / .. / ….
Plaats : …..............................
Handtekening : …..................................
Indien niet akkoord met de afschrijving kunt u binnen 56 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij de bank worden ingediend. Opzegging en/of intrekking van de machtiging dient tijdig door te worden gegeven aan de ledenadministratie van EZC '84 Als het formulier volledig is ingevuld, dan kunt u dit inleveren bij het wedstrijdsecretariaat van EZC '84. Bent u 10 jaar of ouder en wordt u spelend lid?, dan dient u ook een pasfoto toe te voegen. Deze kan middels een paperclip aan dit formulier worden bevestigd. Actuele contributiebedragen vindt u op onze website: www.ezc84.nl of kunt u opvragen bij de penningmeester van EZC '84. U bent, na aanmelding, minimaal 1 seizoenshelft contributieplichtig. Indien u eerder spelend lid van een andere voetbalvereniging bent geweest, dan dient u tevens een ingevuld en ondertekend (door uw oude vereniging) overschrijvingsformulier te overleggen.