Техника операции (краткое руководство)
Предисловие Брадиаритмии – распространенное нарушение ритма сердца, кото рое приводит к тяжелым последствиям и осложнениям. Сердечная недо статочность, нарушения мозгового кровообращения, внезапная смерть – это одни из основных проблем, возникающие на фоне редких сокращений сердца или асистолии. Кроме того, немаловажным является значительное снижение качества жизни таких пациентов. Поэтому актуальность этой про блемы для медицины и общества неоспорима. Наиболее эффективным методом лечения симптомных брадиаритмий является постоянная электрокардиостимуляция с помощью имплантируе мых устройств. На сегодняшний день более двух миллионов человек явля ются носителями постоянных электрокардиостимуляторов (ПЭКС), и это число постоянно увеличивается. Минимальная потребность в импланта ции ПЭКС – 350 на 1 миллион населения в год. В нашей стране, несмотря на то, что имплантация ПЭКС — это наиболее распространенная кардио хирургическая операция (проводится в 68 субъектах РФ), она выполняется лишь на 20 30% от необходимого количества. С 1958 года, когда впервые был имплантирован первый электрокардио стимулятор, система для постоянной электрокардиостимуляции значитель но преобразовалась. Принципиально изменились методики и принципы операции, а техническая сторона вопроса модернизировалась практически до неузнаваемости за счет применения самых передовых технологий и изо бретений. Сегодняшние электрокардиостимуляторы меньше в размерах и легче, чем когда либо прежде. После имплантации их можно регулировать без дополнительных операций. Операция по имплантации стала обычной медицинской процедурой. Эти факты требуют от врача, выполняющего по добные вмешательства, постоянного совершенствования. Предлагаемое краткое иллюстративное руководство по имплантации постоянного электрокардиостимулятора подготовлено в основном для на чинающих кардиохирургов аритмологов, кардиологов, студентов и слуша телей медицинских вузов. В нем кратко, с большим количеством картинок и рисунков, изложены основные принципы операции: имплантация одно камерного и двухкамерного ПЭКС. Мы надеемся, что оно станет полезным не только для начинающих кардиохирургов аритмологов, но и поможет преподавателям в проведении и организации занятий. Главный кардиохирург г. Санкт Петербурга и Северо Западного региона РФ Начальник первой кафедры хирургии усовершенствования врачей Военно медицинской академии Лауреат Государственной премии РФ Доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич 3
Имплантация электрокардиостимулятора
Синтопия органов средостения и грудной клетки (правые камеры сердца вскрыты) Постоянный электрокардиостимулятор может быть имплантирован как правосторонним, так и левосторонним доступом. Выбор стороны имплантации не принципиален и может зависеть от пожеланий пациента. При имплантации справа эндокардиальный электрод делает два изгиба, а слева будет иметь однонаправленную кривизну.
4
Техника операции (краткое руководство)
Операционная Имплантация ПЭКС проводится в рентгенооперационной. Для про ведения этого вмешательства необходимо наличие цифровой рентгенангиографической установки, устройства для измерения порогов стимуляции и других электрофизиологических показателей имплантируемых электродов, приборов для кардиомониторинга и про ведения реанимационных мероприятий и ряд других приборов и уст ройств. Кроме того, проведение операции невозможно без специаль ных хирургических инструментов и приспособлений (например: разрывные интродьюссеры).
5
Имплантация электрокардиостимулятора
Подключичная вена Выбор доступа через головную вену (v. cephalica) или через подклю чичную вену зависит от предпочтений врача, выполняющего импланта цию. Расположение подключичной вены показано на флебографии. Ана томически подключичная вена довольно прямая. В некоторых случаях подключичная вена может располагаться вдоль артерии и иметь изви тое русло, особенно у пожилых пациентов.
Направление пункции подключичной вены Как правило, используется один из подключичных способов пункции подключичной вены. Очень важно направление пункции, которое должно быть практически параллельно ключице. При этом необходимо оставлять достаточное пространство для интродьюссера между ключицей и первым ребром.
6
Техника операции (краткое руководство)
Направление пункции и проведение проводника Если пункционная игла направляется слишком краниально, то про водник может двигаться во внутреннюю яремную вену. Флюороскопия, в таких случаях, помогает определить правильное направление движе ния проводника. Следует убедиться в правильном положении провод ника до проведения бужа и интродьюссера.
7
Имплантация электрокардиостимулятора
Пункция подключичной вены Существует два подхода к последовательности выполнения пункции и кожного разреза. В соответствии с первым, вначале выполняется пункция подключичной вены и заводятся электроды. Таким образом уменьшается вероятность инфицирования раны. При втором, сначала делается кожный разрез, а затем из раны пунктируется подключичная вена.
Пункция подключичной вены до кожного разреза Яремная вырезка и акромиальный отросток являются основными ориентирами при пункции подключичной вены. Точка пункции находится на границе средней и латеральной трети расстояния между яремной вырезкой и акромиальным отростком. Пункция выполняется по методике Сельдингера. При проведении иглы необходимо оставлять достаточное пространство между ключицей и первым ребром для интродьюссера.
8
Техника операции (краткое руководство)
9
Имплантация электрокардиостимулятора
Пункция подключичной вены из раны Пункция подключичной вены из раны осуществляется по тем же ориентирам и принципам, что и пункция через кожу.
Введение электрода После пункции мы делаем небольшой (2 3 мм) разрез, необходимый для проведения интродьюссера через кожу, в который заводится электрод. После введения электрода проводник проводится повторно, он будет использоваться для заведения второго интродьюссера и электрода. Проводник должен фиксироваться во время манипуляций с первым электродом.
10
Техника операции (краткое руководство)
ОСОБЕННОСТИ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. «Подключичный перелом», 4 года после имплантации Следует отметить, что перелом электрода под ключицей, «подключичный перелом», является причиной слишком медиального доступа в подключичную вену – вкол между ключицей и первым ребром. Как видно на рисунке, перелом может происходить, когда более дистальная часть электрода фиксирована между ключицей и первым ребром, а более проксимальная перемещается вместе с движениями руки.
11
Имплантация электрокардиостимулятора
«Подключичный перелом» На этом рисунке отображена синтопия подключичной вены и артерии, ключицы и первого ребра. Всегда оставляйте достаточное пространство между ключицей и первым ребром. В медиальной части подключичного пространства между ключицей и первым ребром находится связка. Именно в этом месте (обведено красным) электрод может быть фиксирован жесткими структурами (связкой), что в последующем может привести к перелому электрода. Для профилактики подобных проблем следует выбирать латеральную точку пункции подключичной вены и контролировать плавность входа пункционной иглы в ткани. Перед введением интродьюссера еще раз проверьте положение проводника.
12
Техника операции (краткое руководство)
Доступ через головную вену (v. cephalica) Раньше эту технику использовали для проведения только одного электрода. В настоящее время головная вена очень часто используется для проведения двух электродов (при имплантации тонких электродов зарубежного производства). Только при имплантации устройств с тремя электродами головная вена не может быть использована как единственный доступ. Головная вена является продолжением наиболее латеральной вены в кубитальной ямке.
13
Имплантация электрокардиостимулятора
Доступ через головную вену (v. cephalica) Головная вена располагается в дельтовидно грудной борозде (ямка Моренхайма), между дельтовидной и грудной мышцей. Головная вена впадает в подключичную вену из краниального направления, как видно на рисунке слева и на флебографии (указано стрелкой) справа.
14
Техника операции (краткое руководство)
Доступ через головную вену (v. cephalica) Доступ к головной вене через разрез, параллельный ключице (ин траоперационный снимок и схема). Вид со стороны головы пациента. Головная вена указана стрелкой.
15
Имплантация электрокардиостимулятора
Доступы при имплантации ПЭКС Наиболее часто использующиеся доступы при имплантации ПЭКС.
16
Техника операции (краткое руководство)
УЛУЧШЕНИЕ И РЕИМПЛАНТАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ. Флебография во время реимплантации В данном случае выполнялась попытка ввести новый электрод для замены старого нефункционирующего электрода. Пункция подключич ной вены у этого пациента сопряжена с определенными трудностями, и проведение нового электрода может быть достаточно проблематично. Те же проблемы могут возникнуть при улучшении (замены однокамер ного на двухкамерный ПЭКС) системы электрокардиостимуляции. Тром ботические массы на электродах могут частично перекрывать просвет вены. В таких ситуациях целесообразно проведение флебографии че рез периферическую вену.
Диагностика тромбоза подключичной вены В ряде случаев регистрируется окклюзия вены, даже если был имплантирован только один электрод. Окклюзия часто определяется в месте впадения головной вены в подключичную.
17
Имплантация электрокардиостимулятора
Тромбоз подключичной вены с тотальной окклюзией При флебографии через пункционную иглу хорошо видна обструкция подключичной вены. В местах, где электрод контактирует с интимой сосуда, он инкапсулируется и образуется фиброзный футляр.
18
Техника операции (краткое руководство)
Футляр из фиброзной ткани Фиброзная ткань формируется вокруг электрода, в местах тесного контакта с сосудистым эндотелием. На рисунке слева визуализируется верхняя полая вена с протяженным футляром из фиброзной ткани во круг электрода. На рисунке справа увеличенное изображение. Фиб розный футляр может быть довольно протяженным. На левом рисунке показано типичное футлярное образование, которое располагается вдоль кривизны от подключичной вены до места впадения в правое пред сердие. Поэтому удаление электрода с целью замены может представ лять значительные трудности.
19
Имплантация электрокардиостимулятора
Имплантация предсердного электрода. Ушко правого предсердия На рисунке показано классическое место позиционирования электрода в ушке правого предсердия. Чаще всего для этой позиции используется нетравматичный J образный электрод.
20
Техника операции (краткое руководство)
Правое предсердие На силиконовом слепке правого предсердия (рисунок слева) хоро шо различимы его компоненты: венозная часть, ушко и гладкостенный вестибюль (преддверие). В классической позиции предсердный элект род располагается в гребенчатой стенке ушка, что обеспечивает доста точную фиксацию и стабильность. В нижней части правого рисунка ви зуализируются гребенчатая передняя и латеральная стенки (отсечены от остальной части ПП). Хорошо видны гребешковые мышцы. Между эти ми мышечными волокнами электрод достаточно плотно фиксируется.
21
Имплантация электрокардиостимулятора
Позиционирование предсердного электрода с активной фиксацией При имплантации электрода с активной фиксацией, после введения его в полость ПП, необходимо поменять прямой стилет на J образно изогнутый. Далее электрод ориентируется в ушко ПП и подтаскивается обратно, кончик электрода почти всегда попадает в ушко ПП. Затем электрод фиксируется.
22
Техника операции (краткое руководство)
Позиционирование J=образного предсердного электрода После проведения J образного (нетравматичного) электрода с прямым стилетом в полость ПП стилет вытаскивается и электрод принимает J об разную форму. При этом необходимо добиться соответствующего поло жения кончика электрода в ушке правого предсердия. Для этого необходи мо сориентировать электрод в ушко и немного подтащить на себя. На эти манипуляции может потребоваться определенное время. Если электрод находится в ушке, то в переднезадней проекции пере мещения дистальной части электрода напоминают движения «дворника» ветрового стекла автомобиля.
Электрод с активной и пассивной фиксацией На изображении слева: использован электрод с активной фиксаци ей. Визуализируется спираль, торчащая из кончика электрода. После подтверждения фиксации стилет может быть удален и электрод приоб ретет окончательную форму кривизны. Следует отметить, что кончики электродов различных фирм имеют характерные особенности при флю ороскопии. Даже разные модели одной фирмы могут иметь отличитель ный вид при рентгеноскопии. При патолого анатомической секции четко видно, что кончик элект рода с пассивной фиксацией хорошо становится в ушко правого пред сердия. При этом создается достаточное давление для стабильного и плотного контакта между кончиком электрода и эндокардом ушка право го предсердия.
23
Имплантация электрокардиостимулятора
Позиционирование J=образного электрода Это один из способов введения J образного электрода с помощью флюороскопии. При рентгеноскопии вход в ушко ПП несколько ниже, чем кажется. Правильность положения электрода подтверждается ви зуализацией движений, похожих на перемещения «дворника» лобового стекла автомобиля. Вводить электрод в ушко ПП необходимо по направ лению на 5 часов.
24
Техника операции (краткое руководство)
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА. Трудности, возникающие при проведении через ПП Слепок правого предсердия дает хорошее представление о том, что мы видим при флюороскопии. Желудочковый электрод проникает в ПП и проводится вперед по направлению к трикуспидальному клапану. При этом кончик электрода часто упирается в переднюю стенку ПП или параклапанные структуры. Если электрод продвигать дальше, то он будет сворачиваться в петлю. В некоторых случаях электрод может зацепиться за структуры сердца. По положению и характерным движениям хирург определяет место, где электрод мог зацепиться: за гребенчатые мышцы в структурах ПП, за створки трикуспидального клапана(ТК) или трабе кулярный аппарат ТК.
25
Имплантация электрокардиостимулятора
ПРЕПЯТСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭЛЕКТРОДА В ЖЕЛУДОЧЕК (1). Гребенчатые мышцы Электрод проник между волокнами гребенчатых мышц ПП и зацепился.
26
Техника операции (краткое руководство)
ПРЕПЯТСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭЛЕКТРОДА В ЖЕЛУДОЧЕК (2). Хорды трехстворчатого клапана Следующее возможное препятствие при введении желудочкового электрода – хорды трикуспидального клапана.
27
Имплантация электрокардиостимулятора
ПРЕПЯТСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭЛЕКТРОДА В ЖЕЛУДОЧЕК (3). Трехстворчатый клапан и его хорды При проведении электрода через ТК он может зацепиться за хорды и пройти между ними, особенно если его вращать вокруг своей оси. В таких случаях необходимо применять мягкие и деликатные манипуляции для высвобождения электрода из подклапанных структур. Спокойное, без рывков, подтягивание и повторная попытка завести электрод в ПЖ, как правило, заканчивается успехом.
28
Техника операции (краткое руководство)
Введение электрода в правый желудочек Один из способов введения электрода в верхушку ПЖ подразумева ет сгибание стилета на 2 3 см проксимальнее кончика примерно на 90 градусов. После введения стилета головка электрода позиционируется по направлению к кольцу трикуспидального клапана. Стилет фиксирует ся на одном месте, а электрод продвигается по стилету вперед по на правлению к верхушке ПЖ. Во многих случаях этой простой манипуляции достаточно для пра вильного позиционирования электрода в верхушке ПЖ. При продвиже нии электрода вперед по стилету он перемещается в правый желудо чек. В некоторых случаях необходимо поворачивать стилет вокруг своей оси, тем самым направлять кончик электрода.
29
Имплантация электрокардиостимулятора
Имплантация желудочкового электрода Электрод для временной наружной электрокардиостимуляции – хороший индикатор трикуспидального клапана и верхушки ПЖ. Хорошо видно позиционирование постоянного электрода с помощью изогнутого стилета.
Желудочковый электрод После введения электрода в желудочек и удаления стилета опреде ляется изгиб электрода, соответствующий кольцу трикуспидального кла пана. При этом электрод будет повторять движения створок ТК, что хо рошо визуализируется при флюороскопии.
30
Техника операции (краткое руководство)
Отсутствие кривизны через трехстворчатый клапан (1) На верхнем рисунке типичный изгиб электрода через ТК отсутствует. Электрод был введен через коронарный синус в межжелудочковую вену.
31
Имплантация электрокардиостимулятора
Отсутствие кривизны через трехстворчатый клапан (2) На верхнем рисунке также отсутствует типичный изгиб электрода через ТК. В этом случае электрод был тоже введен через коронарный синус в межжелудочковую вену.
32
Техника операции (краткое руководство)
Отсутствие кривизны через трехстворчатый клапан (3) На этом рисунке изображены два возможных варианта расположе ния электрода. Один из электродов позиционирован типично в верхуш ке правого желудочка и имеет соответствующий изгиб через трехствор чатый клапан. Выполнено контрастирование коронарного синуса. Схематично линией показано возможное расположение электрода в межжелудочковой вене.
33
Имплантация электрокардиостимулятора
Отсутствие кривизны через трикуспидальный клапан (4) Если электрод заведен в межжелудочковую вену, то в левой косой проекции отмечается межжелудочковое положение электрода.
34
Техника операции (краткое руководство)
Финальный контроль положения электродов После завершения позиционирования необходимо проверить до статочность «провисания» (без натяжения и дислокации) обоих элект родов и стабильность стимуляции в момент максимального вдоха и вы доха. А также отсутствие стимуляции диафрагмального нерва при максимальной амплитуде импульса.
35
Имплантация электрокардиостимулятора
ФИКСАЦИЯ ЭЛЕКТРОДОВ В РАНЕ Электроды фиксируются двумя или тремя швами, для чего использу ются нерассасывающиеся нитки. Фиксация проверяется путем легкого подтягивания электрода.
36
Техника операции (краткое руководство)
После имплантации и соответствующей фиксации электрода необ ходимо проконтролировать окончательное положение и целостность электродов и электрокардиостимулятора. В данном случае вы видите результат, вызванный туго затянутой лигатуры, которая может быть при чиной дефекта изоляции.
Контрольная ревизия имплантированной системы Необходимо проверить степень натяжения фиксирующей лигатуры. Лигатуры предпочтительно завязывать на муфте («якоре»). Затем необ ходимо проконтролировать достаточность введения электродов в разъем кардиостимулятора. Несмотря на то, что это уже визуально проверялось во время введения электродов в кардиостимулятор, необходимо еще раз убедиться в правильности соединения, до ушива ния ложа.
37
Имплантация электрокардиостимулятора
На снимке визуализируется неполное введение электродов в разъем электрокардиостимулятора. Это может и не приводит к наруше нию монополярной стимуляции или чувствительности, однако бипо лярная стимуляция в таких случаях невозможна.
38
Техника операции (краткое руководство)
Фиксация электрода в ране Неправильная фиксация электродов в ране может привести к неже лательным последствиям. Натяжение электрода может быть причиной его смещения, что приведет к нарушению работы кардиостимулятора. На снимке: Спираль предсердного электрода деформировалась при движениях стенки предсердия. Желудочковый электрод сместился из верхушки ПЖ.
39
Имплантация электрокардиостимулятора
Поврежденная спираль Даже активной фиксации электрода может быть недостаточно, т.к. сильное натяжение может привести к выдергиванию спирали из мио карда.
40
Техника операции (краткое руководство)
Правильное положение электродов при рентгеноскопии
41
Имплантация электрокардиостимулятора
42
Техника операции (краткое руководство)
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ В ходе операции с помощью интраоперационного анализатора необходимо проконтролировать ряд показателей: • Порог электрокардиостимуляции (в том числе во время глубокого вдоха и кашля) при длительности 0,5 мс; — не > 1V на желудочках; — не > 1,5V на предсердиях; • Оценка предсердной и желудочковой электрограмм (униполярной или биполярной): морфология, амплитуда во время обычного и глубокого дыхания; • Сопротивление электрода при 5V и длительности 0,5 мс; • Определение slew/rate (dV/dt), если амплитуда сигнала недостаточная; • Высоковольтажная стимуляция (10 V) для исключения стимуляции левого диафрагмального нерва с желудочкового электрода и правого диафрагмального нерва с предсердного электрода; • Измерение АД при желудочковой ЭКС для исключения синдрома ЭКС; • Предсердная и желудочковая ЭКС для определения AV и VA проведения; • Рентгеновский снимок или скопия грудной клетки немедленно после операции для исключения пневмоторакса.
43
Имплантация электрокардиостимулятора
Интраоперационные осложнения Осложнения при имплантации ПЭКС достаточно редки, однако не следует о них забывать. Наиболее серьезные осложнения перечислены ниже: • Пневмо и гемоторакс; • Перфорация камер сердца и гемоперикард; • Тромбоэмболические осложнения; • Перфорация вен доступа или повреждение артерии во время пункции; • Артериовенозная фистула; • Повреждение грудного лимфатического протока; • Повреждение нервов.
Послеоперационные осложнения При соблюдении всех необходимых мер профилактики после операционные осложнения развиваются очень редко, однако они серьезно могут усугубить течение ближайшего и отдаленного после операционных периодов. Наиболее часто встречающиеся после операционные осложнения: • Тромбоз подключичной вены; • Тромбоэмболии системы легочной артерии; • Инфекционный эндокардит и сепсис; • Инфекция ложа ПЭКС (нагноившиеся гематомы, абсцессы, пролежни и т.д.); • Дислокация электрода; • Синдром электрокардиостимулятора; • Избыточное повышение порога ЭС.
44
Техника операции (краткое руководство)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Растущее число операций по имплантации ПЭКС, а в связи с этим увеличивающееся количество молодых кардиохирургов и инвазивных кардиологов, осваивающих это оперативное вмешательство, привело нас к осознанию необходимости написания этого краткого руководства, которое, как мы надеемся, будет полезным практикующим врачам. Техника имплантации ПЭКС с эндокардиальной предсердной и /или желудочковой системами не является сложной процедурой. Однако ошибки при проведении этой операции могут привести к тяжелым ос ложнениям в т.ч. к смерти (например, дислокация или перелом электро да у пациента, полностью зависимого от кардиостимулятора). Грамот ная подготовка специалиста, опыт и постоянное совершенствование в этой области позволит свести количество осложнений к минимуму и спа сти множество жизней. В заключение хотелось бы выразить благодарность фирме «VITATRON» за помощь в издании этого пособия. Удачи в вашей работе!
45
Имплантация электрокардиостимулятора
Для заметок
46