58
Ì.Â.Äèäåíêî, Ê.Í.Øîðîõîâ, Ã.Ã.Õóáóëàâà ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÑÒÈÌÓËßÖÈÈ
Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ.Ì.Êèðîâà Ðàññìàòðèâàþòñÿ ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ôèçèîëîãè÷åñêîé ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèè, àíàëèçèðóþòñÿ ðåçóëüòàòû ìíîãîöåíòðîâûõ èññëåäîâàíèé, ïðèâîäÿòñÿ ñîáñòâåííûå äàííûå ïî ïðèìåíåíèþ ðåæèìîâ, ìèíèìèçèðóþùèõ ñòèìóëÿöèþ ïðàâîãî æåëóäî÷êà, áèâåíòðèêóëÿðíîé ñòèìóëÿöèè è ñòèìóëÿöèè ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ, áèâåíòðèêóëÿðíàÿ ñòèìóëÿöèÿ, àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà, ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà, äèññèíõðîíèÿ, õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. The current concepts of physiological cardiac pacing are considered, the results of multi-center studies are analyzed, the results of the authors studies on the use of the regimens minimizing the pacing of the right ventricle, on biventricular pacing, and pacing of inter-ventricular septum are given. Key words: physiological cardiac pacing, biventricular pacing, atrio-ventricular block, inter-ventricular septum, dyssynchrony, chronic heart failure, atrial fibrillation. Ïîíÿòèå «ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ (ÝÊÑ)» ïðåòåðïåëî çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò. Åñëè åùå ñîâñåì íåäàâíî äâóõêàìåðíàÿ ÷àñòîòíîàäàïòèâíàÿ ÝÊÑ â ðåæèìå DDDR ñ èìïëàíòàöèåé ýëåêòðîäîâ â óøêî ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ (ÏÏ) è âåðõóøêó ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÏÆ) ìîãëà ñ÷èòàòüñÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ôèçèîëîãè÷íîé, òî ñåé÷àñ ýòî âîïðîñ ñïîðíûé. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ èìïëàíòèðîâàííûìè ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîðàìè äëÿ ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà (ÑÑÑÓ) èëè àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ (ÀÂ) áëîêàä ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, à òàêæå ñ èìïëàíòèðóåìûìè êàðäèîâåðòåðàìè-äåôèáðèëëÿòîðàìè (ÈÊÄ), ïîêàçàëè ÷òî íàðóøåíèå ñèíõðîííîñòè ýëåêòðè÷åñêîé è ìåõàíè÷åñêîé ñèñòîëû æåëóäî÷êîâ, âûçâàííîå ÝÊÑ èç âåðõóøêè ÏÆ, â îòäàëåííûå ñðîêè óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÑÍ) è ñìåðòíîñòè. Ïðè ýòîì ðèñê ÑÍ âîçðàñòàåò ñ óâåëè÷åíèåì äîëè æåëóäî÷êîâîé ñòèìóëÿöèè è ó ïàöèåíòîâ ñ èñõîäíî íàðóøåííîé ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèåé ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÝÊÑ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ñïàñàþùåé æèçíü ïðîöåäóðîé, â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîèñõîäèò óñóãóáëåíèå òå÷åíèÿ ÑÍ. Ïîýòîìó äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ôèçèîëîãè÷íîñòè íåîáõîäèì èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä äëÿ êàæäîãî êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà. Îñíîâûâàÿñü íà ýòèõ äàííûõ, ñåãîäíÿ âðà÷ ïåðåä èìïëàíòàöèåé óñòðîéñòâà äîëæåí îïðåäåëèòü âèä ÝÊÑ (îäíî-, äâóõ- èëè òðåõêàìåðíàÿ), îáëàñòü ïîçèöèîíèðîâàíèÿ ýëåêòðîäîâ â ñåðäöå, à òàêæå âîçìîæíîñòü ìàêñèìàëüíî ñíèçèòü íåìîòèâèðîâàííóþ ñòèìóëÿöèþ æåëóäî÷êîâ. Åäèíñòâåííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ñèìïòîìàòè÷íîé áðàäèêàðäèè è ïðîôèëàêòèêè âíåçàïíîé ñìåðòè âûçâàííîé àñèñòîëèåé, âñëåäñòâèå ÑÑÑÓ è À áëîêàäû, ÿâëÿåòñÿ ÝÊÑ. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÝÊÑ ïðèìåíÿåòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå óæå îêîëî 50 ëåò, äî êîíöà íå îïðåäåëåíû íè îïòèìàëüíûé ðåæèì ñòèìóëÿöèè, íè îáëàñòü èç êîòîðîé ñëåäóåò å¸ ïðîâîäèòü.
Ïåðâûå ÝÊÑ áûëè îäíîêàìåðíûìè è íå îáåñïå÷èâàëè ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâóþ ñèíõðîíèçàöèè. Äâóõêàìåðíàÿ ÝÊÑ â ðåæèìå DDD/R íà÷àëà ïðèìåíÿòüñÿ îêîëî 20 ëåò íàçàä äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîé ñèíõðîííîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ À áëîêàäàìè è îçíàìåíîâàëà ñåðüåçíûé òåõíè÷åñêèé è êëèíè÷åñêèé ïðîãðåññ. Äîñòàòî÷íî áûñòðî äâóõêàìåðíàÿ ÝÊÑ ðàñïðîñòðàíèëàñü â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå è ñòàëà íàçûâàòüñÿ «ôèçèîëîãè÷íîé». Îäíàêî, ïðîâåäåííûå êðóïíûå ðàíäîìèçèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ÐÊÈ) ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ è/èëè À áëîêàäàìè ïîêàçàëè, ÷òî ñîõðàíåíèå ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîé ñèíõðîííîñòè ñ ïîìîùüþ ÝÊÑ â ðåæèìå DDD/R íå ñíèæàëî ëåòàëüíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ ÝÊÑ â ðåæèìå VVI/R è òîëüêî íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøàëà âåðîÿòíîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÑÍ â îòäàëåííûå ñðîêè [1, 2, 3]. Ïðè ýòîì â äðóãèõ ÐÊÈ áûëî äîñòîâåðíî ïîêàçàíî, ÷òî ïðåäñåðäíàÿ ÝÊÑ (AAI/R) ñíèæàåò ðèñê ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ) è ÑÍ, à òàêæå óëó÷øàåò âûæèâàåìîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ ÝÊÑ â ðåæèìàõ VVI/R è DDD/R ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑÑÓ [4, 5]. Îòñóòñòâèå ïðåèìóùåñòâ, êàçàëîñü áû, ôèçèîëîãè÷íîé äâóõêàìåðíîé ÝÊÑ (DDD/R) ïåðåä íåôèçèîëîãè÷íîé ÝÊÑ æåëóäî÷êîâ VVI/R îáúÿñíÿåòñÿ ôàêòîðîì, êîòîðûé ïðèñóù âñåì ðåæèìàì ñòèìóëÿöèè æåëóäî÷êîâ, à èìåííî - àñèíõðîííûì ñîêðàùåíèåì æåëóäî÷êîâ. Ïåðâûå äîêàçàòåëüñòâà ýòîé êîíöåïöèè áûëè ïîêàçàíû â õîäå ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà èññëåäîâàíèÿ «MOST» (Mode Selection Trial), â êîòîðîì ðèñê ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïîâîäó ÑÍ è ÔÏ áûë ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëåí ñîâîêóïíîé äîëå ÝÊÑ æåëóäî÷êîâ, âûðàæåííîé â ïðîöåíòàõ, è íå çàâèñåë îò ðåæèìà ÝÊÑ [6]. Íàèìåíüøèé ðèñê îòìå÷àëñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ DDD/R, íî ïðè ýòîì î÷åíü ìàëåíüêîé äîëåé ÝÊÑ æåëóäî÷êîâ. Òî åñòü, ó ýòèõ ïàöèåíòîâ îáåñïå÷èâàëàñü íå òîëüêî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâàÿ, íî è íå íàðóøàëàñü ìåæ- è âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ ñèíõðîííîñòü. Íåãàòèâíîå âëèÿíèå æåëóäî÷êîâîãî àñèíõðîíèçìà, âûçâàííîãî ÝÊÑ èç âåðõóøêè ÏÆ, òàêæå áûëî ïîêàçà-
© Ì.Â.Äèäåíêî, Ê.Í.Øîðîõîâ, Ã.Ã.Õóáóëàâà
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 48, 2007