Первичная и вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

Первичная и вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС Яшин Сергей Михайлович СПб ГМУ имени акад. И.П.Павлова СПб ГМА имени И.И.Мечникова

21 заседание ВНОА, 22 апреля 2010 года

Население России: перспективы…

150

150 113

143 110

102

75 38

56,7 % - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний 1

U.S. Census Bureau, Summary Demographic Data for Russia, 2005.

2050

2005 год: рождаемость – 10/1000, смертность – 15/1000.

2040

2030

2020

2010

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1990

1980

1970

1960

1950

0

Внезапная сердечная смерть - ВСС (Sudden cardiac death - SCD)

смерть, наступившая внезапно и неожиданно (непрогнозируемая), в течение часа от появления первых клинических симптомов

Внезапная сердечная смерть (статистика) Количество

Выживаемость

3,000,0002

<1%2

США

450,0003

~5%2

Зап. Европа

400,0004

<5%4

Россия

~250,000

???

География Всего в мире

Morbidity Mortality Weekly Report. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.

2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.

3 Circulation. 2001;104:2158-2163.

4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.

1

ВСС в общей смертности (США,1999 год1) Сепсис Заболевания почек

Только смертность от всех онкологических заболеваний превышает внезапную сердечную смертность.

Болезнь Альцгеймера Грипп/пневмония Диабет Несчастные случаи/травмы

Хронические респираторные заболевания Цереброваскулярные заболевания

Другие кардиальные причины Внезапная сердечная смерть Вся онкология

0% 1 National 2

5%

10%

15%

Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death – US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.

20%

25%

Ишемическая болезнь cердца По данным на 2002 год, около 13 миллионов человек в США страдали ИБС. 1  ВСС была первой манифестацией ИБС у 50% мужчин и 63% женщин.1  С ИБС связано не менее 80% внезапных смертей в США и западной Европе.3 

Нозологические причины ВСС2,3 5% Другие* 15% Кардиомиопатии

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.

2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.

1

80% ИБС

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

Выживаемость после ОИМ 1.0 A

Выживаемость

0.8

B C

0.6 0.4 0.2

A B C D

N 536 113 80 37

0 Bigger JT. 1984

1 American

ФВ ≥ 30% ≥ 30% < 30% < 30%

1

D

ЖЭ < 10/hr ≥ 10/hr < 10/hr ≥ 10/hr

Годы

Распространенность ИМ в США в 2002 году составила 7.6 миллионов случаев.1 Внезапная смерть отмечается у 7% мужчин и 6% женщин, в течение 6 месяцев после ИМ, а среднее время от ИМ до ВСС может достигать 9 лет.6 Среди жертв ВСС, острый ИМ регистрируется в 4-5% случаев.6

2

3

Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.

RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed.

Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.

3 Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.

4 Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.

5 1David J. Wilber MD, *Wojciech Zareba, *W. Jackson Hall . Time-dependence of Mortality Risk and Defibrillator Benefit Following Myocardial Infarction: Lessons from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. NASPE 2003. Abstract ID. 100865 6 Maastricht Circulatory Arrest Registry Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209 2 Myerberg

Риск внезапной смерти (данные исследования GISSI-2) 1.00

1.00

0.98

p = 0.002

0.96

Выживаемость

Выживаемость

0.98

0.94 0.92

0.90 0.88

0.96

0.94 0.92

p = 0.0001 0.90 0.88

A

B

0.86

0.86 0

30

60

90

120

150

180

0

Days

Пациенты без дисфункции ЛЖ (ФВ >35%) Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

30

60

90

120

150

Days

Без ЖЭ 1-10 ЖЭ > 10 ЖЭ/часh

Пациенты с дисфункцией ЛЖ (ФВ < 35%)

180

Смертность после ОИМ с дисфункцией ЛЖ 32

Смертность за 2 года за 2

30

Общая Смертность Аритмич.смертность

32

28

21

20

20

28

18

16

14

16 12

10

10

20

9

7

0 TRACE

CAPRICORN

EMIAT

MADIT

MUSTT InducibleMUSTT Registry

MADIT II*

- общая смертность при симптомной СН ~20-30% за 2-2.5 года, - внезапная смертность ~50% от общей .

“Для перенесших инфаркт миокарда вероятность внезапной смерти больше в 4-6 раз чем в общей популяции”1 1American

Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.

Сниженная фракция выброса левого желудочка является единственным наиболее значимым фактором риска ежегодной смертности и внезапной сердечной смерти1 1Prior

SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.

Характер смерти в зависимости от степени НК NYHA II

NYHA III

NYHA IV

12% 26% 64%

24%

33%

59% 15%

NYHA II

НК

56%

11%

NYHA III

ВСС

MERIT-HF Study Group, LANCET 1999

NYHA IV

Иные

«Пред-финальная аритмия» при ВСС Torsades de Pointes 13% Брадикардии 17%

ЖТ 62%

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

Первичная ФЖ 8%

Коронарогенная ЖТ (W.Stevenson et al., 1993)

ЭФИ в диагностике и стратификации риска желудочковых аритмий Клиническая ситуация

Цель исследования

Класс показаний и уровень доказанности

ИБС, постинфарктный кардиосклероз

Диагностика причины неясных сердцебиений или синкопе

IB

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ЖТ

Оценка возможности и эффективности катетерной деструкции

IB

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, тахикардия с широкими QRS комплексами

Верификация механизма тахикардии

IC

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ФВ менее 40%, неустойчивая ЖТ

Индукция устойчивой ЖТ, стратификация риска

IIaB

Синкопе неясного генеза при наличии дисфункции левого желудочка или структурной патологией миокарда

Верификация причины синкопе

IB

Антитахикардитическая стимуляция

Дефибрилляция

Роль ИКД в профилактике ВСС: основные клинические исследования Trial

Year

Patients

LVEF

(n)

Additional Study

Hazard

Features

Ratio*

95% CI

p

MADIT I

1996

196

< 35%

NSVT and EP+

0.46

(0.26-0.82)

p=0.009

MADIT II

2002

1232

< 30%

Prior MI

0.69

(0.51-0.93)

p=0.016

CABGPatch DEFINITE

1997

900

< 36%

+SAECG and CABG

1.07

(0.81-1.42)

p=0.63

2004

485

< 35%

NICM, PVCs or NSVT

0.65

(0.40-1.06)

p=0.08

DINAMIT

2004

674

< 35%

6-40 days post-MI

1.08

(0.76-1.55)

p=0.66

and Impaired HRV SCD-HeFT

2006

1676

< 35%

Prior MI or NICM

0.77

(0.62-0.96)

p=0.007

AVID

1997

1016

Prior cardiac

NA

0.62

(0.43-0.82)

NS

NA

0.766

‡

1-sided

(0.60-1.1)

p=0.081 NS

arrest

CASH†

2000

191

Prior cardiac arrest

CIDS

2000

659

Prior cardiac

NA

0.82

arrest, syncope * Hazard ratios for death from any cause in the ICD group compared with the non-ICD group. Includes only ICD and amiodarone patients from CASH. ‡CI Upper Bound 1.112 CI indicates Confidence Interval, NS = Not statistically significant, NSVT = nonsustained ventricular tachycardia, SAECG = signal-averaged electrocardiogram.

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Table 5.

Роль ИКД в профилактике ВСС: основные клинические исследования

Клинические исследования по применению ИКД в первичной профилактике ВСС MADIT •

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Moss AJ. N Engl J Med 1996:335:1933-40.

MUSTT •

Multicenter Unsustained Tachycardia Trial

Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

MADIT-II •

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

SCD-HeFT •

Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial

Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-37.

Основные критерии включения Критерии включения

ИБС/после ИМ Дисфункция ЛЖ

MADIT1 MUSTT MADIT (196 2 3 II пациентов)

  (<35%)

(704 пациентов)

(1232 пациентов)

(2521 пациентов)

  (<40%)

  (<30%)

 (<35%)  ( II-III)

NYHA Неустойчивые ЖТ Индукция ЖТ при ЭФИ Индуцируемые ЖТ, некупируемые ААП Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.

1

2 Buxton

AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

AJ. N Engl J Med. 2002; 346:877-83.

4Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-37.

3 Moss

SCD HeFT4

  

 

MADIT: результаты выживаемости Вероятность выживания

1.0 0.8

ИКД

0.6 Антиаритмическая терапия

0.4 0.2

P = 0.009

Снижение смертности 54 %

0.0 0

1

2

No. пациентов ИКД 95 ААТ 101

80 67

53 48

Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.

Годы

3

4

5

31 29

17 17

3 0

MUSTT: общая смертность 0.6 EP-Guided Without Defibrillator

0.5

No Antiarrhythmic Therapy

Смертность

0.4

0.3

p < 0.001 EP-Guided Therapy with Defibrillator

0.2

0.1

0

0

1

Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

2 3 Период наблюдения (годы)

4

5

% Снижения смертности ИКД / ААТ

Исследования по вторичной профилактике ВСС 80

40

58%

56%

60

33%

31% 23%*

20

1 The

20%*

0 AVID 1

CASH 2

CIDS

3 года

4.75 года

3 года

Статистически недостоверные результаты.

AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.

2 Kuck K. Circulation. 2000;102:748-754.

3 Connolly S. Circulation. 2000;101:1297-1302. *

Общая смертность Аритмическая смертность North

3

% Снижения смертности с ИКД

% Снижения смертности с ИКД

Снижение смертности при ИКД 75% 80 60

76%

Общая смертность Аритмическая смертность North

61%

55%

54%

31%

40

В исследованиях по первичной профилактике ВСС, снижение смертности было более значимым чем в исследованиях по вторичной профилактике ВСС

20 0

MADIT

MUSTT

1

2

27 месяцев

39 месяцев

59%

56%

MADIT-II 3, 4 20 месяцев

Общая смертность Аритмическая смертность North

80 60 40

31%

33%

28% 20%

20

Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.

Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.

6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.

7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.

1

0

2

AVID

CASH

6

5 3 Года

3 Года

CIDS 7 3 Года

Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа

Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262

Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20%

Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262

Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20% Снижение ВСС на 54%

Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262

Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20% Снижение ВСС на 54%

Имплантация ИКД одинаково эффективна при первичной и вторичной профилактике ВС Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262

Влияние ИКД на общую смертность по результатам мета-анализа Снижение общей смертности на 20%

Характеристика больных, которым показана имплантация ИКД, согласно мета-анализу КРИ: • 61 год; Снижение ВСС на 54% • мужчины = 74% • ИБС = 59% • NYHA II-IV = 89% (50% - NYHA II) • ФВИмплантация ЛЖ (первичная профилактика) = 32-46% ИКД одинаково • ФВ ЛЖ (вторичная профилактика) = 21-28%

эффективна при первичной и вторичной профилактике ВС

Ezekowitz J. et al. Ann Intern Med 2007; 147:251-262

Классы рекомендаций согласно Guidelines ACC/AHA/ESC/ВНОА

Уровни доказанности, используемые при определении класса показаний

Уровень доказанности

Имеющиеся доказательства

А

Многоцентровые рандомизированные исследования или мета-анализ

В

Единичное многоцентровое рандомизированное исследование или большие нерандомизированные исследования

С

Общая согласованная позиция экспертов

Показания к имплантация ИКД I IIa IIb IIbIII III A

I IIa IIb III B

I IIa IIb III B

Имплантация ИКД показана пациентам, выжившим после остановки кровообращения, развившейся вследствие ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ после проведения комплексной оценки причин развития ЖА и исключения полностью устранимых причин ЖА Имплантация ИКД показана пациентам со структурными заболеваниями сердца и наличием доказанных устойчивых ЖТ, как гемодинамически стабильных, так и гемодинамически нестабильных Имплантация ИКД показана пациентам с синкопальными состояниями неуточненного генеза, у которых при эндоЭФИ индуцированы клинически и гемодинамически значимые ЖТ или ФЖ

Показания к имплантации ИКД I IIa IIb IIbIII III A

I IIa IIb III B

I IIa IIb IIbIII III A

I IIa IIb III B

Имплантация ИКД показана пациентам после ОИМ с ФВ ЛЖ менее 35% и II-III классом ХСН (NYHA) (при условии оценки не ранее чем через 40 дней после ОИМ) Имплантация ИКД показана пациентам с неишемической ДКМП с ФВ ЛЖ менее 35% и классом II-III ХСН (NYHA) Имплантация ИКД показана пациентам после ОИМ с ФВ ЛЖ менее 30% и I классом ХСН (NYHA) (при условии оценки не ранее чем через 40 дней после ОИМ) Имплантация ИКД показана пациентам с неустойчивыми ЖТ вследствие перенесенного ранее ОИМ и ФВ ЛЖ менее 40%, у которых при ЭФИ индуцированы ЖТ или ФЖ

Противопоказания к имплантации ИКД I IIa IIb III C

I IIa IIb III C

I IIa IIb III C

I IIa IIb III C

Имплантация ИКД не показана пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года даже при наличии показаний III классов, перечисленных выше Имплантация ИКД не показана пациентам с постоянно-возвратными некупируемыми ЖТ Имплантация ИКД не показана пациентам со значимыми психическими расстройствами, которые могут сделать невозможным систематической наблюдение за работой ИКД Имплантация ИКД не показана пациентам с NYHA Class IV, являющимися кандидатами на CRT-D терапию

Показания к ресинхронизирующей терапии (European Heart Journal (2007) 28, 2256–2295

Показания к CRT-P или CRT-D при ХСН -

ФВ ЛЖ (фракцией выброса левого желудочка) менее 35% дилатация ЛЖ QRS ≥ 120 мс синусовый ритм сердечная недостаточность NYHA Class III, IV оптимальная медикаментозная терапия

CRT-P. Класс I, уровень доказанности А.

CRT-D – при прогнозе выживаемости более года . Класс I , уровень доказанности А)

Ссылки: ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

ИКД: алгоритм решения Новый пациент

Показан ИКД

Выживший после ФЖ? Да Нет



Класс I A Документирована гемодинамически нестабильная ЖТ или ЖТ с обмороком? Да Нет



ФВ ЛЖ <40%?



Да Нет

Класс I A Все пациенты получают оптимальную лекарственную терапию с предполагаемым сроком жизни > 1 года

ИКД: алгоритм решения Новый пациент >40 дней после ИМ? Да



ИКД показан ФВ ≤35%?



Да Нет

Нет

Класс I A

Неишемическое заболевание сердца? Да Нет



ФВ ≤35%?



Да Нет

NYHA II/III



Да Нет

Класс I B

Все пациенты получают оптимальную лекарственную терапию с предполагаемым сроком жизни > 1 года

Количество получающих терапию для сохранения одной жизни 50

Препараты 37

38 28

26

25

ИКД терапия 11

13 3

4

MUSTT

MADIT

20

Кордарон

Симвастатин Метопролол

9 Каптоприл

0

(5 Yr)

(2.4 Yr)

MADIT II

AVID

SAVE

(3 Yr)

(3 Yr)

(3.5 Yr)

Merit-HF

(1 Yr)

Amiodarone 4S Meta-analy

(6 Yr)

(2 Yr)

Экономическая эффективность ИКД терапии и других методов лечения заболеваний сердца US$135,000

Incremental Cost per Life-Year Saved

US$140,000

US$105,000

Economically Unattractive

US$88,944 US$66,677

US$70,000

US$35,000

Expensive

US$50,000 US$43,087 US$40,753 US$31,244 US$28,751

Borderline Cost-effective Cost-Effective

US$17,701

Highly Cost-Effective

US$0

CABG

PTCA

Primary Hypertension Cardiac coronary Transplant therapy stenting (CHF, (Diastolic

(Chronic CAD, mild angina, 3 VD)

ICDMADIT

(CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55)

95-104 mmHg)

transplant candidate)

Lovastatin

(Chronic (chol. = 290 mg/dL, CAD, mild 50 yrs old, angina, male, no risk 1 VD) factors)

ICDMADIT II* estimate

ICDAVID

*Moss AJ. Presentation at Satellite Symposium, “Cost-Effectiveness of Device Therapy in the Heart Failure Population”, Heart Failure Society of America Annual Meeting September 23, 2003.

Статистика имплантаций ИКД (2006 год) USA Germany Ireland Netherlands Italy Denmark Austria Western Europe Belgium Switzerland Finland France Norway UK Spain Sweden Portugal 0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Небеса: Выключите все дефибрилляторы!