Médecins du Monde association humanitaire : LA MISSION FRANCE

LA MISSION FRANCE DE M DECINS DU MONDE 1

© Diane Grimonet

© Steven Wassenaar

un accès aux soins pour les plus vulnérables

2 © Christina Modolo

© BElisabeth Rull

© Benoit Guénot

L’HISTOIRE Hiver 1986 : Médecins du Monde ouvre un centre de santé pour les plus démunis à Paris avec l’intention de le fermer trois mois plus tard.

2011 : 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation fonctionnent en métropole, Mayotte et Cayenne.

LE RECUEIL DE DONNéES...

En 2000, MdM créé l’observatoire de l’accès aux soins. Depuis, chaque année MdM publie un rapport présentant l’état des lieux en matière de santé des plus précaires en France.

Les derniers chiffrent montrent une dégradation brutale et récente, entre 2007 et 2009 :

+ 17 % d’augmentation de patients vus dans les centres de MdM

22 % des personnes reçues par MdM

ont recours aux soins avec retard et quand ils n’ont plus vraiment le choix contre 11 % en 2007

+ 30 % de patients mineurs par rapport

en chiffres...

100 21

programmes dans 29 villes

entres d’accueil, de soins et d’orientation c reçoivent près de 26 000 patients

35 000 80

ctions mobiles de proximité : campements a rroms, squats, raves, maraudes auprès des SDF, des personnes se prostituant

2 000 1

consultations médicales réalisées par an

bénévoles et 60 salariés

centre de soins pédiatriques à Mayotte

à 2008

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triste état des lieux de l’accès aux soins en France

» UN E DÉGRADATION RÉCENTE

En 1998, la loi de lutte contre les exclusions crée la couverture maladie universelle (CMU) qui permet aux personnes et familles vivant au-dessous du seuil de pauvreté d’avoir accès aux soins. La loi prévoit la création de permanences d’accueil dans les hôpitaux pour les plus précaires (PASS). L’aide médicale d’état, séparée de la CMU permet aux personnes sans-papiers d’avoir accès aux soins.

Ces mesures ont permis à des milliers de personnes de se soigner sans que la dépense pèse sur leur budget très limité, moins de 700 euros par mois de revenus . La création de PASS dans certaines villes a permis de fermer plusieurs centres de santé de MdM. Cependant, la loi n’est pas entièrement mise en œuvre : les PASS ne sont pas, loin s’en faut, ouvertes partout où cela était prévu. Certains spécialistes refusent encore de soigner des malades couverts par la CMU. Mais surtout, les réformes engagées ces dernières années dans

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le domaine de l’assurance maladie : création des « franchises médicales », déremboursements de certains médicaments, ne font qu’accroître les difficultés financières auxquelles se heurtent les personnes défavorisées pour se faire soigner et remettent progressivement en question le système solidaire de couverture santé. Sans mutuelle, avec un reste à charge trop important, beaucoup renoncent à se soigner ou sollicitent des soins avec retard.

» LA FIN DE L’ACCÈS

AUX SOINS POUR LES PERSONNES ÉTRANGÈRES

Les personnes sans-papiers rencontrent en permanence de nombreux obstacles à l’accès aux soins : barrière linguistique, peur des arrestations, méconnaissance des droits et des structures, complexification des démarches administratives... Mais leur situation s’est encore récemment aggravée. En 2010, l’aide médicale d’état a été remise en cause et un

droit d’entrée de 30 euros

exigé pour les personnes sans-papiers qui vivent déjà au-dessous du seuil de pauvreté (moins de 634 euros mensuels). En 2011, c’est la loi permettant

aux étrangers très gravement malades qui a été modifiée permettant ainsi de renvoyer dans son pays un étranger malade sans que l’accès au traitement soit effectif.

» LES PLUS DÉFAVO-

RISÉS CONSIDÉRÉS COMME UNE MENACE

Migrants, sans-papiers, demandeurs d’asile, Rroms, personnes se prostituant, personnes vivant à la rue ou en squats, usagers de drogues sont désormais considérés par les pouvoirs publics non plus comme des personnes en grande précarité mais par un effet de glissement comme une menace. Cette politique de stigmatisation et de « criminalisation de la pauvreté » a des répercussions sur la santé et les conditions de vie de ces populations. Rupture de soins après une expulsion, arrêt de campagnes de vaccination, non suivi des malades et des femmes enceintes… les effets sanitaires sont graves et immédiats.

Afin d’apporter la réponse la mieux adaptée à ces populations fragilisées, la mission France a parfois mis en place des réponses d’urgence, camps et mises à l’abri, distribution de matériel de survie sur le modèle de ses interventions à l’international.

Colombes

La Plaine-Saint-Denis

Saint-Denis

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ALLER VERS

LES SANS-ABRI & LES MAL-LOGÉS [ Le logement est un droit fondamental, pourtant en France on compte aujourd’hui plus de 3,6 millions de personnes non ou mal-logées. Près des trois quarts des patients rencontrés par MdM sont sans-abri ou vivent dans des logements précaires. ]

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© Stéphane Lehr

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patrick SDF à Toulouse

ça fait 10 ans que je suis à la rue. J’ai 52 ans, c’est pas vieux. Je suis en bonne santé, mais dans la tête, je suis fatigué. Si je me suis retrouvé à la rue, c’est qu’il y a eu une cassure. Ce que je suis en train de vivre, c’est pas une vie. Je ne vis pas, je survis. »

Sans domicile fixe

SANTé LOGEMENT

Depuis 1983, des équipes mobiles de MdM vont à la rencontre des personnes vivant dans la rue ou dans des abris de fortune. Souvent fragiles et désocialisées, ces personnes ont du mal à s’adresser spontanément aux structures de droit commun.

MdM assure des consultations médicosociales dans la rue, dans les centres d’hébergement d’urgence, et en partenariat avec d’autres associations. À partir de sa mobilisation sur le terrain, l’association témoigne des conséquences néfastes sur la santé du non ou mal-logement : épuisement, stress, mauvaise alimentation, difficultés face à l’hygiène, difficultés d’observance de traitements, problèmes d’addictions ou de santé mentale.

Le saturnisme est une intoxication liée à l’ingestion de plomb entraînant des séquelles irréversibles sur le système nerveux central. Depuis plus de 15 ans, MdM a initié des missions visant à repérer et à protéger les enfants victimes d’intoxication au plomb. Le travail associatif a abouti au vote d'une loi

permettant de protéger les enfants et de faire reconnaître

la lutte conte le saturnisme comme une priorité de santé publique.

Après le saturnisme, MdM a étendu cette mission à l’ensemble des pathologies liées à l’habitat dégradé et insalubre entrainées par l’humidité, les moisissures, les peintures écaillées, ou encore la présence de nuisibles.

SANTÉ MENTALE DANS LA RUE

mission SQUATS

32 % des personnes sans-abri sont atteintes de troubles psychiatriques sévères. La plupart n’ont pas accès à des soins effectifs et décèdent prématurément.

Face à l’impasse dans laquelle se trouvent les patients psychotiques vivant à la rue, MdM continue d’aborder les questions de la santé mentale et de la précarité et met en place des programmes adaptés. à Marseille en 2007, en partenariat avec l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille (APHM), MdM a mis en place une équipe hospitalière mobile chargée d’améliorer la prise en charge de la souffrance psychique et des troubles psychiatriques pour les personnes en errance. Cette activité a entièrement été reprise par l’APHM en 2011.

Dans les squats, se regroupent des personnes qui, du fait de vulnérabilités diverses (accumulations de traumatismes personnels et familiaux, contentieux juridiques et administratifs), partagent souvent une invisibilité sociale et des résistances à aller vers les dispositifs sociaux et sanitaires de droit commun.

L'état de santé des personnes qui vivent dans ces habitats précaires est préoccupant : pathologies particulières et surreprésentées par rapport à la population générale (infections respiratoires, problèmes dermatologiques, traumatismes, …). Les problèmes de santé mentale et d’addictions sont aussi importants.

Médecins du Monde propose donc des interventions médico-psycho-sociales dans ces lieux. L’objectif est de réduire les risques des personnes vivant dans les lieux non prévus pour l’habitat, de leur permettre d’accéder aux soins, aux droits et à la réduction des risques.

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VENIR EN AIDE

[ Contrairement aux idées reçues, les étrangers ne viennent pas en France pour se faire soigner, les facteurs de migration sont avant tout économiques, sociaux ou politiques. 92 % des personnes ne savent pas si elles sont malades ou pas lors de leur arrivée sur le territoire français. On observe par ailleurs un retard d’accès aux soins chez 22 % des patients étrangers reçus par MdM. ]

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centre de soins La quasi-totalité des patients reçus par MdM vit en-dessous du seuil de pauvreté. 80 % ont droit à une couverture maladie et n’en ont aucune lors de leur première consultation chez MdM. Les centres d’accueil de soins et d’orientation (Caso) mobilisent des équipes pluridisciplinaires : médecins, infirmières, travailleurs sociaux, psychologues. Cet accueil médico-social est souvent le premier lieu fréquenté par les per-

sonnes en situation d’exclusion qui ne connaissent pas leurs

droits à une couverture maladie et le fonctionnement du système de soins.

MIGRANTS NORD LITTORAL La situation à Calais et à Dunkerque pour les migrants est préoccupante. Tous les jours, les équipes bénévoles de MdM apportent des soins et tentent de garantir aux personnes prises en charge un respect des droits fondamentaux.

Particulièrement vulnérables, les migrants vivent dans des conditions sanitaires insalubres : abris précaires, accès à l’eau et à 8

l’hygiène difficile, absence de gestion des déchets et des excréments.... La majorité des pathologies rencontrées sont directement liées à ces conditions de vie très précaires : maladies dermatologiques, ORL, ostéo-articulaires, digestives, traumatologiques et dentaires, problèmes liés à une grande souffrance psychique (dépressions, angoisses et apathies).

Depuis la fermeture du centre d’hébergement de Sangatte en novembre 2002, MdM mène un programme de santé auprès des migrants du littoral, notamment à Calais et à Dunkerque où les équipes assurent des con sultations médicales mais aussi du soutien logistique d’urgence en distribuant du matériel de survie : jerricanes, vêtements de pluie, couvertures....

La situation des migrants a même conduit l’association à construire des latrines, des douches et des abris, sur le modèle des interventions internationales.

Migrants MAYOTTE à Mayotte, la politique liée à l’immigration se concrétise par des expulsions massives. Conséquence sur la santé :

© Benoit Guénot

AUX éTRANGERS PRéCAIRES & DEMANDEURS D’ASILE

la peur des arrestations et le

renforcement des contrôles aux frontières engendrent très souvent un renoncement aux soins. De plus, depuis la mise en place d’un nouveau système de protection sociale en 2005 avec l’instauration d’un forfait payant pour les non-affiliés, une part importante des habitants de Mayotte n’a plus accès aux soins.

Face aux difficultés d’accès aux soins dont les enfants sont les premières victimes, Médecins du Monde a ouvert en 2009 un centre de soins pédiatriques au cœur du bidonville de Koungou au nord de l’île. Ce centre de soins assure des consultations médicales et sociales, la distribution de médicaments, la planification de vaccinations.

Le personnel médical mène aussi des actions de prévention et de dépistage notamment en matière de malnutrition.

Au-delà du soin, MdM poursuit ses actions afin de garantir un accès aux droits à ces enfants. Début 2011, le Tribunal administratif de la sécurité sociale (TASS), a donné raison à MdM en demandant l’affiliation directe d’un mineur à une caisse de sécurité sociale.

Surtout, le TASS a reconnu que la France ne respectait pas la Convention internationale des droits de l’enfant.

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matthieu Coordinateur du programme Migrants Nord Littoral Nous sommes ici dans une situation d'urgence permanente, face à des personnes qui sont, chaque jour, dans une logique de survie. La politique d'expulsions systématiques n’apporte aucune solution de fond et n’est pas sans conséquences sur la santé. Nous soignons surtout des pathologies directement liées aux conditions dramatiques dans lesquels ils survivent »

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DES RROMS & DES TZIGANES [ Pourtant ressortissants de l’Union Européenne, les Rroms sont aujourd’hui considérés comme des citoyens de seconde zone en France. Ils subissent des expulsions répétées, des refus de soins et vivent dans des conditions de vie indignes. La peur et la pression se sont encore plus accrues depuis quelques années sur ces populations. Cette situation a des effets graves sur leur santé, le suivi des pathologies, l’accès aux soins des femmes enceintes et des enfants en particulier. ]

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Médecins du Monde intervient auprès des Rroms depuis 1992, dans les terrains en périphérie des villes d’Aix-en-Provence, Nantes, Marseille, Bordeaux, Lyon, Strasbourg ainsi qu’en Seine St Denis.

En 2010, les expulsions massives de familles rroms, rendues plus visibles après le discours du président de la République en juillet, se sont poursuivies, avec une peur exacerbée pour cette population alimentée par des intimidations répétées et des procédures administratives de renvoi irrégulières.

Ces expulsions massives ont conduit à des ruptures de traitement pour des patients atteints de maladies chroniques telle que la tuberculose, ainsi qu’à l’inter-

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ruption de vaccinations contre la rougeole d’enfants, alors que l’épidémie est de retour en France et en Europe.

Seule une femme Rrom sur dix est suivie durant sa grossesse et bénéfice d’une contraception. à peine un enfant Rrom sur quatre est à jour dans ses vaccinations. MdM assure donc une veille sanitaire (consultations médicales, consultations pédiatriques, vaccinations, suivi péri-natal, etc) et oriente les familles pour une prise en charge dans le système de droit commun. MdM appuie aussi la facilitation de la scolarisation des enfants et effectue des démarches auprès des communes pour améliorer les conditions d’hygiène sur les terrains et pour trouver des solutions de logements adaptés et pérennes.

© Diane Grimonet

LUTTER CONTRE LA STIGMATISATION

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sabina Originaire de Roumanie (Rom) Je suis arrivée en France en 2010, avec ma mère, mon frère de 11 ans et ma petite sœur de 3 ans. On vit dans la rue depuis qu’on est arrivé. Un jour, on a vu le camion de Médecins du Monde près de la gare, des gens montaient pour se faire soigner et on nous a dit qu’on pouvait être soigné gratuitement. Ce sont les seuls médecins que nous avons vu depuis que nous sommes là. J’aimerais aussi qu’on nous aide à trouver un logement, surtout pour que j’aille à l’école, parce que les écoles refusent que nous nous inscrivons si nous n’avons pas d’adresse. »

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PROPOSER DES SOLUTIONS INNOVANTES [ Les politiques quasi-exclusivement répressives menées vis-àvis des usagers de drogue en France ne permettent pas efficacement de répondre à l’épidémie d’hépatite C qui touche cette population. ]

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marie Coordinatrice du programme ERLI

(éducation des risques liés à l’injection)

Il ne s’agit pas d’organiser ni de souscrire à la consommation de drogues. L’objectif est de sensibiliser aux pratiques à moindre risque les usagers de drogue qui, pour un temps donné dans leur vie ne peuvent pas s’abstenir de s’injecter et prennent des risques pour leur santé à long terme. »

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MdM ne souscrit ni à l’usage de drogues ni à l’injection mais tente d’en réduire les méfaits lorsque celui-ci a lieu.

L’objectif est d’informer, sans juger, et d’accompagner les usagers de drogues pour limiter les risques. Démarche de prévention, de soins, et d’instauration du dialogue, la réduction des risques s’attache à lutter contre la stigmatisation, à préférer le lien d’aide et de soins aux jugements moraux.

MdM mène depuis 1997 des actions de prévention et de réduction des risques liés à l’usage de produits psycho-actifs.

Dans les espaces de rassemblement des jeunes (free parties, teknivals, discothèques, clubs, squats…), les équipes de MdM pratiquent les premiers soins, distribuent du matériel d’injection stérile, collecte le matériel souillé et assurent aussi l’information et l’analyse des produits consommés.

En 2011, le développement d’un programme d’éducation aux risques liés à l’injection, initié en juillet 2010, se poursuit et permettra de présenter les premiers résultats de cette expérience pilote en France .

MdM propose en effet aux usagers de drogues par voie intraveineuse des séances éducatives, théoriques et pratiques, centrées sur la santé.

© Damien roudeau/Les yeux dans le monde

AUX USAGERS DE DROGUES

[ Victimes de violence et d’arrestations abusives, notamment depuis la mise en application de la loi de sécurité intérieure qui a créé le délit de racolage passif en 2006, les personnes se prostituant doivent le plus souvent se cacher, ce qui les rend moins visibles, plus vulnérables, les éloignent des structures médico-sociales et complexifie le travail des associations. ]

SANS JUGEMENT, SANS TABOU, AUPRèS DES PERSONNES SE PROSTITUANT

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Les personnes se prostituant sont ainsi confrontées de manière manifeste à une vulnérabilité aggravée depuis la mise en place de cette nouvelle loi. Depuis 1999, MdM intervient auprès d’elles dans cinq villes de France : Montpellier, Nantes, Paris, Poitiers, Rouen.

Se rendre sur les sites de prostitution et dialoguer avec les personnes permet d’instaurer, au fil du temps, une relation de confiance favorable aux démarches sociales et médicales. Ainsi des équipes mobiles assurent des tournées nocturnes et diurnes sur les lieux de prostitution afin de mettre à disposition du matériel de prévention (préservatifs masculins, féminins, gels lubrifiants…) et d’offrir un espace d’écoute et d’information sur les risques liés aux infections sexuellement transmissibles, au VIH, aux hépatites et sur les droits des personnes.

Deux équipes proposent également des permanences dans un lieu fixe afin de procurer un suivi plus individuel. Des accompagnements physiques permettent d’orienter les femmes vers les structures de droit commun et faciliter la communication lorsqu’elles ne parlent pas français.

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© Sophie Brändström

PRÉVENIR, DÉPISTER ET FACILITER L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS

[ En France, les populations précaires et/ou migrantes sont très vulnérables face aux pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose. Elles sont, pour la plupart, en grande difficulté d’accès à la prévention, au dépistage et aux soins. ]

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Médecins du Monde met en place des actions innovantes parfois non autorisées pour leur permettre d’y accéder En 2009, MdM a mené une première expérience de mise en place des tests de dépistage rapide du VIH en Guyane, en devançant l’autorisation légale de leur utilisation. En 2011, les équipes ont déployé ces dispositifs en métropole.

Une dizaine de centres d’accueil, de soins et d’orientation de MdM assure aussi quotidiennement des actions de prévention des pathologies infectieuses : distribution de matériel (flyers, préservatifs féminins, masculins, …), entretiens individuels ou animations collectives. Plusieurs missions mobiles s’adressent également à des publics souvent marginalisés, notamment les personnes se prostituant et les personnes sans-abri.

PARRAINER LES ENFANTS HOSPITALISÉS

[ Créée en 1988, la Mission Parrainage accompagne chaque année plus d'une centaine d'enfants. ] 14

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Les enfants parrainés souffrent de pathologies graves. Ils viennent parfois de loin principalement des D.O.M.-T.O.M. (Antilles, Guyane, Réunion et Mayotte) et ne parlent pas toujours le français. Hospitalisés pour des semaines voire des années, ces enfants peuvent être isolés. Dans de nombreux cas, les parents peuvent être présents mais sont confrontés à des difficultés sociales (famille mono-parentale, maîtrise insuffisante de la langue, coût trop important des transports) qui les empêchent de

gérer seuls l’hospitalisation de leur enfant.

Médecins du Monde a mis en place en 1988 le premier parrainage à l’hôpital Necker-Enfants-Malades. Depuis les bénévoles de la mission apporte aux enfants une présence et un soutien affectif qui l’aide à préserver leur équilibre psychologique et à affronter la maladie.

Depuis plus de 20 ans, près de 2 000 enfants ont bénéficié de la présence sécurisante et structurante de 110 parrains et marraines bénévoles.

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Pr. Alain Fischer Chef du service immunologie de l’hôpital Necker On ne peut pas imaginer que la vie d’un enfant à l’hôpital se résume au contact avec le personnel soignant. Même si les soignants essaient d’apporter plus que les gestes techniques, ils n’ont pas le temps… L’enfant a besoin d’avoir des relations affectives qui le rassurent et l’aident à tenir le coup. »

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Médecins du Monde 62 rue Marcadet 75018 Paris Tel : 01 44 92 15 15 Fax : 01 44 92 99 99

www.medecinsdumonde.org

photo couverture_Marseille © Christina Modolo / mise en page_Aurore Voet/ Editions_Médecins du Monde_juillet 2011

Calais © Benoit Guénot