OBSERVATOIREDE .L’ACCÈS AUX SOINS - synthèse du rapport 2010 by Médecins du Monde

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OBSERVATOIRE DE L’ACCÈS AUX SOINS DE LA MISSION FRANCE

SYNTHÈSE 2009 octobre 2010

INTRODUCTION La volonté politique du gouvernement français de précariser les personnes vulnérables, en les Ô désignant comme des boucs émissaires, s’est clairement affirmée cette année : stigmatisation, restriction des droits, démantèlement des lieux de vie, destruction du matériel de survie délivré par les acteurs associatifs, expulsions intensifiées du territoire. Ces politiques répressives, qui vont à l’encontre du respect des droits humains, impactent l’état de santé des populations visées et participent à la mise en danger physique et psychologique des personnes. Tel est le constat amer des équipes de Médecins du Monde, travaillant au quotidien, dans 29 villes, dans le cadre de 104 programmes de santé menés auprès des plus démunis, qu’il s’agisse des personnes vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des étrangers vivant avec un statut administratif précaire, des demandeurs d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues…

Les politiques de sécurité et d’immigration actuellement menées en France non seulement mettent à mal les démarches de santé publique et les politiques de prévention, mais rendent difﬁcile le travail des acteurs de santé. Le climat instauré entraîne l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins, avec pour effets des ruptures de soins et la relégation accrue des populations dans des lieux retirés et parfois cachés. Sous prétexte de lutter contre la fraude, reconnue marginale, l’accès aux droits à une couverture maladie est remis en question. L’offre de soins reste par ailleurs inégale, le dispositif des permanences d’accès aux soins de santé dans les hôpitaux est toujours incomplet et seulement partiellement fonctionnel. Les inégalités sociales de santé s’aggravent. Les centres de Médecins du Monde ne désemplissent pas. L’année 2009 a été marquée par l’augmentation signiﬁcative de la fréquentation des personnes vivant à la rue, parfois des familles entières, de l’augmentation de la fréquentation des demandeurs d’asile, et,

fait particulièrement préoccupant, de l’augmentation de la fréquentation des mineurs. Alors qu’ils devraient tous être protégés en vertu de la convention de l’Organisation des Nations unies, dont la France vient de fêter les 20 ans de la ratification, les enfants pris en charge par Médecins du Monde vivent dans des conditions particulièrement précaires, n’ont pas accès à la vaccination ni même à une simple couverture maladie. De fait, les enfants, loin d’être épargnés malgré leur plus forte vulnérabilité, sont exposés aux mêmes difficultés que leurs parents. Les plus démunis et leurs enfants représentent-ils aujourd’hui une telle menace pour les valeurs et la stabilité de la société française au point qu’il faille prendre des mesures sécuritaires aux effets collatéraux sur la santé des personnes aussi disproportionnées ? Dans ce contexte difficile, ce 10e rapport annuel de l’Observatoire de Médecins du Monde vient montrer qu’il est urgent de prendre conscience que les mesures sécuritaires prises à l’encontre des plus vulnérables ont un impact direct sur leur état de santé.

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LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009 Ô

Les équipes de Médecins du Monde sont présentes au travers de 104 programmes dans 29 villes.

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21 Centres d’accueil, de soins Ô et d’orientation (Caso) Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent les patients sans imposer de contraintes de rendez-vous. Ces centres offrent un accueil et une écoute personnalisés et anonymes si le patient le souhaite. Des médecins généralistes et spécialistes se relaient pour assurer les consultations médicales. Des infirmières prodiguent des soins et participent aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux s’assurent de l’accès aux droits de chaque personne et avec l’appui des accueillants assurent les orientations nécessaires. Dans certains centres, des psychologues apportent un soutien psychologique. Cet accueil médico-social à bas seuil d’exigence pour les patients est souvent un lieu privilégié de recours aux soins pour les personnes en grande difficulté.

1 Centre de soins pour enfants Ô à Mayotte Pour améliorer l’accès aux soins des enfants en situation précaire et témoigner de leur situation, l’association a décidé de mettre en place un projet spéciﬁque auprès des mineurs au cœur d’un quartier défavorisé. Un centre de soins a ouvert ses portes à la ﬁn de 2009.

Ô 82 actions mobiles de proximité Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un accès aux soins. Ces actions ont privilégié un certain nombre de populations en butte à des difﬁcultés particulières : enfants victimes de saturnisme, Rroms, personnes à la rue, personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants, usagers de drogues, etc. L’objectif est de se rendre sur leurs lieux de vie aﬁn de permettre l’accès à la prévention et aux soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux. • Personnes à la rue / squats : Ajaccio, Angoulême, Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Marseille, Metz, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris (2), Poitiers, Saint-Denis de la Réunion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes • Rroms Tsiganes : Aix-en-Provence, Bordeaux, Grenoble, Île-deFrance, Lyon, Marseille, Montpellier, Nantes, Strasbourg, Nancy, Toulouse, Valenciennes • Gens du voyage : Angoulême, Rouen • Saturnisme infantile : Mission Banlieue Île-de-France, Toulouse

• Parrainage d'enfants isolés dans les hôpitaux : Paris - région Île-de-France, Cayenne • Personnes se prostituant : Montpellier, Nantes, Paris, Poitiers, Rouen • Veille sanitaire auprès des travailleurs agricoles précaires : Marseille (Étang de Berre) • Promotion de la santé dans les cités-quartiers : Cayenne • Équipe mobile santé mentale : Marseille • Séances de prévention collectives, dépistage du VIH/IST/hépatites dans les foyers : Metz, Toulouse • Permanence médicale auprès de migrants et demandeurs d’asile : Metz, Paris (Cafda), Mission migrants nord littoral Calais/Dunkerque • Consultations en partenariat avec/dans d'autres associations, foyers, centres d’hébergement : (Restos du Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre, Secours catholique, Aides, Emmaüs, Unadev…) : Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Mayotte, Metz, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Toulouse, Valenciennes • Accompagnement social auprès des femmes enceintes : Bordeaux.

Ô dont 8 programmes de réduction des risques liés à l’usage de drogues :

Ces programmes ont pour objectif d’aller au-devant des usagers de produits psychoactifs pour leur permettre un accès à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction des risques et des dommages liés à l’usage de drogues. • Missions rave : Bayonne, Méditerranée (Marseille et Nice), Montpellier, Nantes, Paris, Toulouse. Elles interviennent en milieu festif avec un dispositif comportant plusieurs volets : prévention (distribution importante de matériel de prévention), soin et soutien (réassurance), en articulation avec les dispositifs médicaux en place, et analyse de drogue. Elles touchent essentiellement une population de jeunes usagers. • Programme d’échange de seringues : Angoulême, en partenariat avec l’association Aides. Ce programme, utilisant une unité mobile (bus), est mené par une équipe réalisant un travail dans la rue et dans les squats d’Angoulême pour aller au-devant des usagers de drogues et leur fournir du matériel de prévention. • Mission XBT : c’est un programme transversal sur lequel s’appuient les équipes des missions rave ; elle a pour objectif l’analyse des produits sur site (événements festifs et squats parisiens) et en laboratoire.

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SYNTHÈSE En 2009, la mission France de Médecins du Monde est présente dans 29 villes au travers de Ô 104 programmes (21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso), 82 actions mobiles de proximité et 1 centre de soins pour enfants à Mayotte), à partir desquels l’association témoigne des conditions de vie et des difficultés d’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables, qu’il s’agisse des personnes vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des étrangers vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire, des demandeurs d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues... Les principaux constats énoncés dans le rapport annuel de l’Observatoire sont issus du recueil de données commun organisé dans les centres, mais une grande partie d’entre eux est corroborée par les données recueillies par les actions mobiles.

Les 21 Caso ont accueilli, en 2009, 25 863 personnes différentes lors de 56 173 passages et effectué 40 341 consultations médicales et dentaires. 62 % des patients n’ont vu le médecin qu’une seule fois. Les personnes ne reviennent pas toujours au centre pour consulter un médecin, mais pour rencontrer le travailleur social, le plus souvent pour des questions liées à la couverture maladie. Par ailleurs, plus de 9 500 actes ou consultations ont été pratiqués par d’autres professionnels de santé (infirmiers, psychologues…). La tendance à l’augmentation des consultations médicales, amorcée en 2008 dans les centres, se poursuit en 2009 (+ 6 %). L’année est également marquée par une augmentation significative du nombre de mineurs reçus dans les centres (+ 30 % en effectifs), de même que par une augmentation du nombre de personnes vivant à la rue (+ 21 %) et de personnes concernées par une demande d’asile (+ 20 %). Par ailleurs, ce que les équipes de MdM pressentaient comme un effet de la crise financière commence à être visible dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources « trop importantes » pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour souscrire à une mutuelle. Cette tendance demande à être confirmée dans les années à venir.

Cependant, dans les villes où les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) fonctionnent dans les hôpitaux, les équipes de MdM constatent que le nombre de patients venus pour consulter un médecin diminue, preuve de l’importance de la mise en place de ce dispositif pour l’accès aux soins des populations les plus précaires. Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer ces dispositifs. Un état des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent montre une mise en place inégalement effective. Des dysfonctionnements plus ou moins importants et persistants ont été relevés dans les domaines de l’accueil du public, du fonctionnement général, de la structuration avec les acteurs internes et du travail en réseau et font l’objet de recommandations. D’autres Pass ont su développer des expériences positives qui doivent être valorisées.

Ô Les personnes reçues sont jeunes et majoritairement étrangères.

Les personnes que nous rencontrons dans les centres sont jeunes, puisque 68 % ont moins de 40 ans, et l’âge moyen est de 33,5 ans. Elles sont majoritairement étrangères (90 %), et, parmi les étrangers, 64 % résident en France depuis moins de 1 an. Notons toutefois que plus de 20 % des personnes sont en France depuis plus de 3 ans. Les origines sont très diverses, avec 153 nationalités repré-

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6 sentées. La Roumanie reste d’une manière globale le premier pays d’origine devant les pays du Maghreb et la France.

Ô Le proﬁl socio-économique des patients est toujours

aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difﬁciles : isolement, absence ou précarité du logement, in-

salubrité, surpeuplement, absence de ressources, situation administrative précaire. Près des trois quarts des patients ne disposent pas d’un logement stable : 46 % vivent dans un logement précaire, 14 % sont hébergés par un organisme ou une association et près de 14 % sont sans domicile ﬁxe. Près de 1 mineur sur 10 vit à la rue. Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent leur logement comme insalubre, plus de la moitié vivent dans des conditions de surpeuplement. 3 personnes sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner leur vie mais la quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une personne seule). Un tiers des patients étrangers ont été ou sont en demande d’asile. 71 % des étrangers devant justiﬁer d’un titre de séjour n’en possèdent pas. Ces patients représentent près de la moitié (48 %) des consultants reçus au cours de l’année.

Ô Les déterminants sociaux de la santé inﬂuent sur

l’état de santé des personnes rencontrées alors que les besoins de prise en charge s’inscrivent le plus souvent dans la durée. Les motifs de recours aux soins concernent en premier lieu des troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes plus généraux. Dans près de la moitié des consultations où un diagnostic a été posé, les patients nécessitent une prise en charge d’une durée d’au moins 6 mois, pour des pathologies telles que l’hypertension artérielle et le diabète (30 % des affections « long terme »), ou encore certaines pathologies du système locomoteur, les grossesses et les syndromes dépressifs, alors qu’il s’agit très majoritairement de personnes dépourvues de toute couverture maladie.

Ô L’état bucco-dentaire des patients rencontrés à MdM est dégradé. 4 806 consultations dentaires ont été délivrées à 2 339

patients. L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents cariées et absentes respectivement de 3,2 et 4,9, soulignant ainsi un état de santé buccodentaire fortement dégradé. De façon générale, l’accès aux soins dentaires reste problématique pour une large partie de la population et les Pass dentaires restent très insufﬁsantes en nombre. 11,5 % des femmes reçues dans les Caso étaient enceintes. Elles ne sont pas épargnées par les difﬁcultés de logement : 60 % vivent dans un logement précaire, 9 % environ sont hébergées par un organisme ou une association, et près de 6 % étaient à la rue le jour de la consultation. 94 % des femmes enceintes ne disposaient d’aucune couverture maladie ce même jour. Près de la moitié d’entre elles accusaient un retard de suivi de grossesse. Un peu plus de 12 % des patients, repérés par les médecins lors des consultations médicales, présentent une pathologie psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles anxieux ou un syndrome dépressif. Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients français, mais ils sont également plus importants en nombre parmi

les personnes déclarant vivre seules, les sans-domicile, et, parmi les étrangers, ceux concernés par une demande d’asile. L’élargissement des dispositifs mobiles de psychiatrie-précarité et le renforcement des Pass psychiatriques sont essentiels pour assurer une meilleure couverture territoriale et une prise en charge psychiatrique des publics en situation d’exclusion. Les médecins ont repéré plus de 1 600 personnes victimes de violences, soit près de 9 % de l’ensemble des patients reçus dans les Caso. Il s’agit du fait d’avoir vécu dans un pays en guerre, d’avoir été battu ou blessé lors de violences familiales ou lors d’une agression, d’avoir été victime de violences de la part des forces de l’ordre, d’avoir été menacé physiquement ou emprisonné pour ses idées, d’avoir souffert de la famine, d’avoir été torturé ou d’avoir subi une agression sexuelle. Les victimes les plus souvent repérées sont les étrangers concernés par une demande d’asile. Il est probable que les résultats soient sous-évalués étant donné les difficultés à évoquer ces sujets lors des premiers entretiens. Quand le sujet est abordé systématiquement, les personnes rencontrées sont bien plus nombreuses à vivre ou à avoir vécu des situations de violences, ce qui en toute logique devrait nous inciter à une vigilance renforcée : 59 % des personnes interrogées dans le cadre d’une enquête spécifique sur l’accès aux soins des sans-papiers ont été victimes de violences. Depuis plusieurs années, les acteurs de terrain sont préoccupés par l'ampleur du phénomène des violences faites aux femmes, quels que soient les contextes sociaux culturels. Lors d’une enquête menée par les équipes de Saint-Denis et de Paris, 84 % des femmes migrantes ont déclaré avoir subi au moins une situation de violence au cours de leur vie. Plus de 1 500 personnes ont été dépistées pour le VIH et les hépatites dans les deux Caso d’Île-de-France (Paris et SaintDenis). La prévalence du VIH atteint 3,07 %, soit 14,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle de l’hépatite B (Ag Hbs+) est de 6,87 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle du VHC s’élève à 6,14 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale. Le dépistage de la tuberculose auprès des patients consultant au Caso de Paris a permis de dépister 3 cas pour 356 patients orientés vers une radiographie pulmonaire, soit 0,85 % (alors que la prévalence de la tuberculose à Paris s’élève à 0,0275 %). Ces prévalences élevées montrent à quel point les populations qui viennent consulter à Médecins du Monde sont exposées aux risques des pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose, alors qu’elles sont particulièrement éloignées du système de soins. Cela doit inciter à ne pas relâcher les efforts en termes de prévention et d’accès au dépistage, mais bien au contraire à les poursuivre et les intensifier par la mise en place de dispositifs les mieux adaptés aux besoins et aux pratiques des personnes. De nouvelles stratégies telles que les tests de dépistage du VIH à résultat rapide (TDR) permettraient d’être au plus près des populations cibles et de lutter contre le retard au dépistage. Il nous semble par ailleurs indispensable de mettre en place des programmes d’éducation aux risques liés à l’injection pour les usagers de drogues afin de lutter contre l’épidémie d’hépatite C qui sévit dans cette population.

Ô Les personnes rencontrent toujours et plus que ja-

mais de nombreux obstacles pour accéder aux droits et aux soins.

Plus de 77 % des patients, au regard de leur situation personnelle,

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7 relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie (52 % de l’AME, 24 % de l’assurance maladie et 2 % ont des droits dans un autre pays européen). Les autres (près de 23 %) ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en raison du critère de résidence de 3 mois en France. Leur seul recours dans le système de soins de droit commun reste les Pass ou le fonds hospitalier « soins urgents et vitaux », quand ces dispositifs existent et sont opérationnels. Dans les faits, 81 % des personnes qui ont droit à une couverture maladie n’en ont aucune. Au total et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus de 84 % des patients qui n’ont aucune couverture maladie lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso. L’absence de domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits pour près de 29 % des patients, qui ne peuvent déclarer d’adresse où recevoir du courrier. Selon une enquête menée dans 3 départements auprès de 140 centres communaux d’action sociale (CCAS), une petite majorité déclarent en théorie assurer leur mission de domiciliation pour les demandeurs d’AME, mais la plupart d’entre eux avec des conditions restrictives, voire rédhibitoires (comme l’exigence d’un titre de séjour…). Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder aux domiciliations. Des freins importants restent à lever dans ce domaine. Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives (24 %), traduisant là une complexité grandissante pour accéder aux droits. Les difficultés financières restent importantes pour une partie du public reçu : les effets de seuil sont radicaux et sans appel. Les refus de soins, quant à eux, sont toujours une réalité. Le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l’éloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins. Les personnes en viennent à limiter leurs déplacements par peur des arrestations. Certaines équipes de Médecins du Monde ont mis en place des actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement malades dans leurs démarches de régularisation pour raisons médicales. Cet accompagnement professionnel et personnalisé est de plus en plus indispensable devant les difficultés et obstacles croissants (dysfonctionnements persistants dans les préfectures pour le traitement des dossiers) pour des personnes qui doivent déjà faire face à la maladie et affronter en plus la crainte d’être arrêtées et expulsées.

Ô Ces obstacles ont pour conséquence une nette aug-

ficier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité sociale en vertu de la convention de l’ONU du 20 novembre 1989, ratifiée par la France l’année suivante… En 2009, près de 12 % des patients reçus dans les Caso sont mineurs, proportion en nette augmentation par rapport aux années précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif des mineurs a en effet augmenté de 30 % par rapport à 2008. Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés de logement : 33 % sont hébergés par un organisme ou une association, 36 % dans un logement précaire et près de 9 % vivent à la rue. Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans reçus dans les centres sont à jour des vaccinations. Les enfants rencontrés dans le cadre des actions spécifiques auprès des Rroms sont quant à eux à peine 1 sur 4 à jour des vaccinations. Lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans les Caso, les mineurs ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie. Alors qu’ils devraient tous pouvoir en bénéficier sans attendre le délai de 3 mois de résidence, la complexité du système et des mauvaises pratiques freinent leur accès aux droits et aux soins, conduisant parfois à des ruptures de prise en charge. Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires (essentiellement infectieuses), avec des durées nécessaires de prise en charge le plus souvent de courte durée. 15 % d’entre eux, cependant, nécessitent un suivi au long cours d’une durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme, d’épilepsie, parfois de cardiopathies, certaines mineures sont enceintes. À Mayotte, une campagne de vaccination menée auprès des enfants non scolarisés a permis de confirmer toute une série d’obstacles à l’accès aux soins essentiellement financiers et liés à la politique répressive de l’immigration, conduisant à un renoncement aux soins, y compris pour les mineurs. Alors que l’analyse des données recueillies met en évidence les besoins de suivi médical des patients, la complexité des dispositifs administratifs liés tant au droit au séjour qu’à l’assurance maladie limite leur accès aux soins, y compris pour les mineurs. La santé est un droit fondamental bafoué, lorsque le poids du soupçon de fraude des plus démunis complexifie leur accès aux droits et lorsque les politiques répressives menées à l’encontre des étrangers les plus vulnérables les éloignent des structures de santé. Un frein supplémentaire serait d’instaurer une taxe annuelle pour pouvoir bénéficier de l’aide médicale de l’État, dispositif d’aide sociale réservé aux sans-papiers les plus démunis. Cette mesure est véritablement contraire aux enjeux de santé publique, financièrement contre-productive, socialement injuste et discriminatoire.

mentation du retard de recours aux soins.

Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation médicale ont recouru aux soins de façon tardive, phénomène qui est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 % en 2007, 17 % en 2008), et 10 % présentaient un état de santé nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants dépourvus de couverture maladie). Les recours tardifs aux soins sont majorés pour les patients sans domicile (26 %) et pour les étrangers en situation irrégulière (26 %). Cela montre que ces derniers ne profitent ni n’abusent du système de soins, ce qui va à l’encontre des arguments justifiant une participation financière forfaitaire à l’entrée du dispositif AME.

Ô La situation des mineurs est extrêmement préoccupante.

En principe, les mineurs doivent être protégés, ils doivent béné-

Nous ne pouvons nous résoudre à ce que l’exigence de santé publique et de justice sociale soit désormais dépendante du statut administratif des individus. C’est pourquoi, pour simpliﬁer les dispositifs, Médecins du Monde continue de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c'est-à-dire un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en France et vivant sous le seuil de pauvreté. Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention, de réduction des risques, d’accès aux soins et plus généralement aux droits. Les contradictions entre ces politiques et celle de santé doivent être levées dans l’intérêt individuel des personnes et collectif de santé publique.

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MÉDECINS DU MONDE Direction Mission France Observatoire de l'accès aux soins 62, rue Marcadet - 75018 Paris tél : 01 44 92 16 01 fax : 01 44 92 99 92 cmf@medecinsdumonde.net

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