1992-2010 : Synthèse de capitalisation MdM en Tanzanie

© Gaëlle Girbes

SYNTHESE DE CAPITALISATION

MdM EN TANZANIE : 17 ANS D’INITIATIVES POUR COMBATTRE LE SIDA 1992-2010

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17 ANS D’ACTIVITES HISTORIQUE Suite à une mission exploratoire en 1992, MdM ouvre une mission en Tanzanie à l’hôpital de Bukoba dans la Région de la Kagera. MdM travaille au sein du département pédiatrique et soigne environ 400 enfants.

L’hôpital accueille de nombreux orphelins du Sida. MdM interviendra au niveau pédiatrique pendant 3 ans. Durant cette période MdM effectue des travaux de réhabilitation et équipe l’hôpital régional.

Dès 1993, MdM met en place un programme de soins et de visites à domicile pour les séropositifs.

De 1995 à 1999, MdM développe un programme communautaire de prévention de dépistage et de soins à domicile dans la région de Bukoba et ses environs.

En 1997, l’ONG locale TADEPA est créée. Le personnel local de MdM et MdM sont à l’origine de cette création.

A partir de 2001, TADEPA devient active en mettant en œuvre des programmes de prévention communautaire autour du VIH à destination des communautés rurales de la Kagera.

UN ROLE PIONNER Les programmes MdM qui se sont succédés pendant 17 ans ont souvent été novateurs. La mission MdM en Tanzanie a mis en œuvre les avancées scientifiques concernant le sida.

En 1993, MdM a introduit un programme de soins et de visites à domicile pour les séropositifs à Bukoba et ses environs. Cette activité n’existait pas au niveau des politiques de santé. Du personnel médical de l’hôpital rendait visite aux malades séropositifs Concernant la PTME, après un plaidoyer de MdM, le site de Bukoba a pu faire partie des 5 sites pilotes implantés en Tanzanie. MdM a également joué un rôle précurseur dans l’intégration de la PTME+ dans les politiques de santé.

En 2003, suite à la production des ARV génériques, MdM a souhaité initier un programme ARV sur l’hôpital de Bukoba. Le Ministère, n’ayant pas finalisé sa stratégie ARV nationale, n’a pas répondu favorablement à la demande de MdM dans un premier temps. Finalement, en Octobre 2004, le ministère a accepté la mise en place d’un programme ARV au niveau de l’hôpital. Ce programme a été opérationnel à partir de Février 2005.

De 2000 à 2005, MdM met en œuvre un programme de PTME à l’hôpital de Bukoba. L’hôpital de Bukoba fait partie des 5 centres dans lesquelles la PTME a été installée.

En 2003, les ARV sont disponibles. De 2005 à 2008, MdM met en place un programme pilote d’accès aux antirétroviraux.

De 2008 à 2010, MdM appuie les autorités sanitaires de santé dans la décentralisation des activités liées au VIH/ SIDA dans trois districts de la région de la Kagera (Chato, Biharamulo et Ngara).

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TRAVAIL AVEC LES PARTENAIRES MdM a développé des partenariats avec différents types de partenaires (ONG, autorités sanitaires tanzaniennes, bailleurs).

AUTORITés LOCALES TANZANIENNES MdM, dès sa mission exploratoire, a été en contact avec les autorités sanitaires tanzaniennes. MdM a bénéficié d’un environnement favorable au niveau des autorités.

Les autorités sanitaires ont développé et intégré le VIH/ SIDA comme une priorité nationale avec la mise en place d’organismes tels que le NACP (National Aids Control Program) et TACAIDS (Tanzanian Commission AIDS).

Depuis 2007, une politique de décentralisation des services HIV a été mise en œuvre. Les programmes VIH/SIDA sont devenus accessibles au niveau des soins de santé de santé primaire. Un organigramme spécifique a été créé au niveau des autorités sanitaires des districts afin d’appuyer la mise en œuvre des programmes sida au niveau des SSP. MdM a travaillé en étroite collaboration avec ces autorités sanitaires de district dédiées aux programmes VIH/SIDA. Certaines propositions de financement (Programme HAART) ont été soumises au bailleur conjointement. Les formations et supervisions ont également été organisées en partenariat avec les autorités sanitaires.

En revanche MdM a été très peu actif au niveau des autorités sanitaires nationales à Dar Es Salaam. Malgré l’ouverture d’un bureau en 2007, MdM n’a pas été très présent au niveau des réseaux existants travaillant sur le VIH/SIDA. Ce manque de représentation est dommageable. En ayant une présence active sur Dar Es Salaam, les activités novatrices (HBC, PTME, ARV) développées par MdM dans la région de la Kagera auraient pu contribuer davantage dans le passage à l’échelle de ses activités.

Par ailleurs la disponibilité des documents de politique nationale HIV au niveau de la mission reste faible et aurait pu être amélioré.

TADEPA En 1997 a eu lieu la création de l’ONG TADEPA. Cette ONG a été créée à l’initiative du personnel local de MdM, suite à une suggestion de MdM. MdM désirait se désengager de ses programmes de sensibilisation communautaires. TADEPA a été active à partir de 2000. Une convention de partenariat entre MdM et TADEPA a été éta-

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blie afin de définir les moyens mis en œuvre nécessaires à l’autonomie financière et technique de TADEPA. Dans un premier temps, un état des lieux a été réalisé sur les forces et faiblesses de TADEPA. Plusieurs personnes ressources de TADEPA ont bénéficié de formation à MdM en gestion de projet et en gestion financière. Le dispositif d’autonomisation de TADEPA réalisé par MdM a été ambitieux et s’est inscrit dans le temps (1997-2008). Cette implication de MdM s’est faite également au niveau financier (environ 150 000 euros). L’engagement sur le long terme de MdM a permis à TADEPA de développer des compétences en gestion de projet et financière ayant permis d’acquérir une crédibilité auprès des bailleurs et partenaires. En 2010, TADEPA a acquis une pérennité financière qui nécessite toutefois d’être renforcée.

CU (Columbia University) / ICAP International Centers for AIDS Care and Treatment Programs De 2004 à 2010, MDM a été financé par ICAP pour la mise en œuvre de programme d’accès aux antirétroviraux dans l’hôpital de Bukoba puis au niveau de la région Kagera.

ICAP est financé par le CDC (Center for Disease Control) financé lui-même par le PEPFAR. Le ministère de la santé a privilégié une approche régionale. Dans ce cadre, les acteurs travaillant sur le VIH/SIDA ont mis en œuvre une stratégie régionale. ICAP a été chargé de la Kagera pour la décentralisation des services VIH au niveau des SSP. ICAP n’ayant pas les capacités opérationnelles suffisantes, a sous-traité le Sud de la région Kagera à MdM. ICAP n’est pas seulement un partenaire financier, ICAP est une université de santé publique américaine mettant en œuvre des programmes sida. La stratégie d’intervention d’ICAP priorise un appui institutionnel au niveau des autorités sanitaires (national, régional et district). MdM, tout en impliquant les autorités, a privilégié une approche au niveau communautaire et au niveau des structures de santé. Ces deux approches restent complémentaires mais les deux organismes restent assez différents dans leur histoire, leur culture et leur stratégie d’intervention. La validation des budgets a été une des difficultés rencontrées. Les budgets ont suivi un processus de validation de 9 mois. MdM a dû prendre des risques importants en avançant les fonds afin que le programme ait lieu.

Ce retard dans les signatures de contrat a eu un impact négatif sur le déroulement des activités.

PTME MdM amis en oeuvre un programme de PTME en 2000.

Le programme PTME mis en place à l’hôpital de Bukoba faisait partie des 5 sites pilotes. Ce programme a été particulièrement apprécié par les mères car il a été intégré aux visites anténatales. Une bonne collaboration entre la PTME, la pédiatrie et la maternité a été observé. L’implication des équipes MDM sur ce programme a également été un facteur de réussite. De Juillet 2000 à Juin 2005, le programme PMTCT a atteint les résultats suivants :

Cependant certaines difficultés ont été rencontrées : plus d’un tiers des femmes enceintes ont été perdues de vue avant l’accouchement (stigma important). La confidentialité n’a pas toujours été respectée pendant les tests de dépistage. La mobilisation communautaire n’a été mise en œuvre que tardivement.

• 18 965 femmes ont assisté aux séances de counseling dans le cadre de la visite ante-natale où référées d’autres structures de santé.

• Suite à ces séances de counseling 17 915 femmes ont été testées.

• Le taux d’acceptation a été élevé : 94,5%.

• 1264 femmes enceintes ont été testées séropositives.

• 1117 / 1264 (88,3%) femmes enceintes ont accepté d’intégrer le programme PTME.

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programme D’accès aux ANTIRétroviraux De Février 2005 à Février 2008, MdM a mis en œuvre un programme d’accès aux ARV à l’hôpital de Bukoba.

Il s’agissait du premier point d’accès aux antirétroviraux pour la région de la Kagera. Avec l’accès des ARV au niveau de l’hôpital de Bukoba, le projet MdM a connu une affluence importante. il était prévu d’accueillir une vingtaine de personnes par jour, finalement en moyenne environ 170 personnes ont été reçues par jour. Lors du démarrage du programme, le stigma était encore très important, les personnes séropositives n’osaient pas se rendre à l’hôpital. Des problèmes de rotations d’équipes au sein de l’hôpital ont été observés.

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Dans le cadre de ce programme les résultats suivants ont été atteints:

• 5348 patients ont été enregistrés durant les 3 ans du projet • 4859 patients étaient encore enregistrés lorsque MdM a arrêté son programme • 29 % (1409) des patients ont été perdus de vue.

DéCENTRALISATION De 2007 à 2010, MdM a appuyé les autorités sanitaires régionales et des districts dans la décentralisation des programmes VIH/SIDA du niveau district au niveau SSP. En 2010, dans les trois districts du sud de la région Kagera (Chato, Biharamulo et Ngara), 68 assurent la PTME, 52 assurent le dépistage volontaire et 16 distribuent des ARV. Ce programme a permis de faciliter l’accès aux services HIV pour près de 840 000 personnes.

Les activités développées dans le cadre de ce programme ont été les suivantes: PITC/VCT, PTME +, Infant Diagnosis, Visites et Soins à domicile, traitements VIH, adhérence au traitement, support et conseil nutritionnel. Afin que les centres de soins et traitements ARV respectent les normes nationales, MdM est également intervenu dans la réhabilitation et la construction.

La politique de décentralisation est une politique nationale.

MdM est intervenu principalement en support de la mise en œuvre de cette décentralisation. MdM a organisé des formations, appuyé les autorités des districts, mis en place les outils nécessaires à la collecte des données et supervisé les structures.

RéSULTatS Durant ce programme,65 652 femmes ont assisté aux séances de counseling et 62 815 femmes ont été testées.

1 441 femmes enceintes ont été mises sous prophylaxie.

Dans le cadre de la PTME +, 35 385 hommes ont été testés. 43 367 personnes ont été testées au niveau des sites VCT. 1 638 patients ont été mis sous traitement ARV.

FOrces L’implication des partenaires hommes dans les programmes de PMCT, la réalisation de sessions de « counseling » en groupe, la supervision très régulière au niveau des structures de santé, l’approche participative ont été des éléments clefs de la réussite de MDM dans la mise en œuvre du programme de décentralisation.

faiblesses: En revanche la gestion des données a été une des difficultés rencontrées par la mission. Chaque acteur avait développé son propre système de base de données: ICAP, Ministère de la Santé, MdM. Un nombre important d’indicateurs devait être renseigné trimestriellement. L’équipe locale n’était pas suffisamment adaptée à la collecte et l’analyse des données.

Pendant plus de six mois, un seul expatrié sans équipe locale a mené ce programme dans la Kagera Sud. Ce dispositif était largement insuffisant par rapport à l’ampleur du programme à superviser.

Par ailleurs MdM a eu tendance à privilégier l’appui aux activités de soins/traitement, PTME et PITC au détriment des activités purement communautaires (sensibilisation communautaire, visites et soins à domicile).

Les financements importants dédiés au Sida et l’organigramme spécifique des districts sanitaires créés font que l’appui apparaît déséquilibré par rapport aux autres soins disponibles dans les soins de santé primaires.

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STRATeGie MDM Le programme MdM Tanzanie a été en lien avec la stratégie Sida de MdM. MdM a appuyé une politique de décentralisation de la prévention et du traitement avec intégration du VIH dans la prise en charge des soins de santé primaires. MdM a favorisé l’accès aux traitements

antirétroviraux hautement actifs au niveau de l’hôpital de Bukoba et de la région de la Kagera. MdM a également mis l’accent sur la formation du personnel médical et paramédical.

CAPITALIsATION Le travail de capitalisation a permis de collecter un certain nombre d’informations et d’avoir une meilleure visibilité sur les 17 années d’expérience de MdM en Tanzanie. Ce travail a permis en outre de mettre en valeur certaines forces et faiblesses de MdM, de formuler des recommandations pour la réplication de programmes similaires, de tirer des leçons et faire ressortir certaines bonnes pratiques. Cependant Il n’a pas toujours été évident de

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conceptualiser les méthodologies mises en oeuvre et les bonnes pratiques à répliquer car les différents projets ont souvent eu une approche empirique.

Par ailleurs la période de 1992 à 1999 est assez mal documentée. Les informations financières ne sont disponibles qu’à partir de 1999 par exemple. D’autre part un certain nombre d’interlocuteurs clefs comme certains RM n’ont pu être joints.

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Rédaction Martin Bevalot

PHOTOS Olivier Dubuquoy

www.medecinsdumonde.org

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