7 minute read
Ekspert Co warto wiedzieć o chorobie Castlemana?
Co warto wiedzieć o chorobie Castlemana?
Od lipca 2022 r. chorzy mają dostęp do nowoczesnej terapii w ramach programu lekowego. Kto kwalifikuje się do innowacyjnego leczenia?
Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha
Kierownik i ordynator, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Jaka jest różnica w postrzeganiu choroby rzadkiej przez pacjenta i przez system opieki zdrowotnej? Postrzeganie choroby rzadkiej przez pacjenta i przez system opieki zdrowotnej jest diametralnie odmienne. Choroby rzadkie zgodnie z definicją to schorzenia, które dotykają nie więcej niż 5 na 10 tys. osób. Przez to pacjenci często nie są widoczni w systemie ochrony zdrowia, co powoduje, że czasem są dyskryminowani w dostępie do diagnostyki lub leczenia. Z kolei chorzy, a łącznie są ich w Polsce 3 mln, postrzegają swoją chorobę jako jedyną i najważniejszą, jak każdy inny pacjent.
Czym charakteryzuje się choroba Castlemana? Czy jest to choroba jednorodna? Jest właśnie rzadką chorobą, polegającą na nienowotworowym rozroście się limfocytów B, czemu towarzyszy nadmierna produkcja niektórych cytokin, które z kolei są odpowiedzialne za objawy kliniczne. Nie jest to jednak choroba jednorodna. Jej przebieg jest zróżnicowany i zależy od postaci klinicznej – wyróżniamy dwa główne podtypy: jednoogniskowy (UCD, zlokalizowany) i wieloogniskowy (MCD). Postać zlokalizowana dotyczy jednego węzła chłonnego i leczenie zwykle polega na resekcji chirurgicznej. Z kolei w postaci wieloogniskowej zajęte są węzły chłonne w wielu miejscach naszego organizmu. MCD może być związana z zakażeniem wirusem herpes typu 8 (HHV-8) (który u osób chorych na AIDS wywołuje mięsaka Kaposiego). Może też towarzyszyć zespołowi POEMS występującemu w rozrostach plazmocytarnych, wówczas przebieg może być agresywny. Jeśli przyczyna nie jest znana, wówczas mamy do czynienia z idiopatyczną wieloogniskową chorobą Castlemana iMCD. Mimo że w iMCD nie zidentyfikowano przyczyny schorzenia, istnieje jednak skuteczne leczenie.
Jakie są charakterystyczne objawy idiopatycznej wieloogniskowej choroby Castlemana (iMCD)? W przypadku iMCD pacjenci początkowo mają niespecyficzne i różnorodne objawy, które mogą być bagatelizowane nawet przez samych chorych, co może opóźnić postawienie diagnozy. Chorzy nierzadko skarżą się na zmęczenie, które jest nieadekwatne do wieku i wykonywanej w ciągu dnia aktywności. Ponadto pojawiają się również objawy ogólne, takie jak: gorączka, brak apetytu, bóle mięśni i kości, utrata masy ciała, okresowe poty nocne i obrzęki kończyn. U niektórych osób widoczne są powiększone węzły chłonne. Trzeba jednak podkreślić, że w iMCD przebieg choroby jest różnoraki – u niektórych będzie skąpoobjawowy, u innych stopniowo postępujący, a u niektórych chorych może dojść do wystąpienia objawów zagrażających życiu. Jak diagnozuje się idiopatyczną wieloogniskową chorobę Castlemana? W 2017 r. zostały opracowane międzynarodowe kryteria diagnostyczne, które ułatwiają potwierdzenie lub wykluczenie tej choroby. Aby ją rozpoznać, muszą być spełnione dwa kryteria duże i dwa mniejsze, w tym jedno laboratoryjne. Do kryteriów dużych należy wykazanie powiększenia węzłów chłonnych w co najmniej dwóch obszarach oraz pozytywny wynik badania histopatologicznego. Do małych należą objawy kliniczne lub laboratoryjne, takie jak wzrost CRP, OB, niedokrwistość, trombocytopenia, hypoalbuminemia niewydolność nerek i/lub proteinuria czy wreszcie poliklonalna hypergammaglobulinemia. Wysokie wskaźniki stanu zapalnego, czyli CRP i/lub OB, są wynikiem nadprodukcji cytokin (w tym interleukiny 6). Trzeba tutaj podkreślić, że obraz kliniczny iMCD jest podobny do innych chorób, dlatego należy dokonać szerokiej diagnostyki różnicowej z chorobami immunologicznymi, zakaźnymi i nowotworowymi. Postawianie rozpoznania wymaga więc ścisłej współpracy lekarza specjalisty hematologa/immunologa i patomorfologa.
Jak wygląda leczenie iMCD i jak przedstawia się dostęp do innowacyjnego leczenia w Polsce? Biorąc pod uwagę, że nie wiemy, czym jest spowodowana ta choroba, to nie umiemy też jej leczyć przyczynowo. Do niedawna u chorych z agresywnym przebiegiem musieliśmy sięgać do chemioterapii stosowanej w leczeniu chłoniaków, czyli leczenia cytostatykami, co łączyło się z występowaniem powikłań. Obecnie chorzy mogą skorzystać z innowacyjnej terapii przeciwciałem monoklonalnym skierowanym wobec IL-6. Stosowano ją w refundacji imiennej w ramach RDTL (tzw. Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych). Od lipca dostęp do tej nowoczesnej terapii jest łatwiejszy, można ją bowiem stosować w pierwszej linii w ramach programu lekowego.
Jaką rolę odgrywa wprowadzenie do programu lekowego inhibitora i kto ma do niego dostęp? Należy podkreślić, że stosowane przeciwciało monoklonalne przeciwko IL-6, chociaż jest leczeniem objawowym, a nie przyczynowym, jest niezwykle skuteczne: hamuje progresję choroby oraz powoduje ustąpienie objawów. Leczenie odbywa się zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami. Do terapii kwalifikowani są pacjenci z chorobą wieloogniskową, którzy spełniają kryteria iMCD określone w zaleceniach międzynarodowych. Leczenie przeciwciałem monoklonalnym jest optymalnym rozwiązaniem dla pacjentów, gdyż jest nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne. Należy pamiętać, że stosowanie cytostatyków powodowało poważne powikłania wczesne i późne. Biorąc pod uwagę, że choroba dotyczy osób relatywnie młodych lub w średnim wieku, aktywnych, bezpieczeństwo krótko- i długoterminowe leczenia jest niezwykle istotną kwestią. Pod moją opieką pozostaje pacjentka, która trafiła do naszego szpitala w ciężkim stanie i wymagała intensywnego leczenia, łącznie z dializoterapią. Po wdrożeniu terapii przeciwciałem monoklonalnym, najpierw w ramach RDTL, a obecnie programu lekowego, objawy ustąpiły i doszło stopniowo do poprawy samopoczucia. Na ostatniej wizycie wspomniała, że mimo konieczności stałego leczenia czuje się tak jak przed zachorowaniem. Nie ukrywam, że jest to dla lekarza duża radość.
Jakie ośrodki w Polsce mają najbogatsze doświadczenie w diagnostyce i terapii iMCD? Dostęp do programu lekowego może mieć każdy zainteresowany ośrodek spełniający kryteria NFZ. Są to przede wszystkim duże jednostki hematologiczne, w tym m.in. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu i Szpital Uniwersytecki w Krakowie.
Dr hab. n. med., mgr ekon. Maciej Niewada
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
Dlaczego zapewnienie skutecznego leczenia pacjentom z chorobami rzadkimi, m.in. z chorobą Fabry’ego, jest tak ważne? Należy pamiętać, że bez odpowiedniej terapii chorzy nie dość, że żyją krócej – grożą im liczne powikłania, takie jak zawał serca, udar mózgu czy niewydolność nerek, inwalidztwo, a nierzadko także przedwczesny zgon – to dodatkowo ich jakość życia jest znacznie obniżona. Tylko skuteczne leczenie pomaga im pozbyć się objawów, które bez terapii często zamieniają ich życie po prostu w udrękę, lub zminimalizować je. I tak np. w przypadku choroby Fabry’ego zastosowanie skutecznego leczenia pomaga poradzić sobie z silnym i uporczywym bólem, pieczeniem stóp i rąk, ogólnym zmęczeniem, problemami trawiennymi, a także wieloma innymi objawami wynikającymi z uszkodzeń wielu narządów i układów, które negatywnie wpływają na codzienne funkcjonowanie. Tym samym odpowiednia terapia pomaga chorym prowadzić codzienne życie.
Czy z ekonomicznego punktu widzenia leczenie choroby Fabry’ego jest korzystne? Co jeszcze jest tak naprawdę do zrobienia w tym aspekcie? Skuteczne leczenie każdej choroby jest korzystne, bo albo powoduje, że pacjent zostaje wyleczony, albo ma mniej
Choroba Fabry’ego. Bariery w ocenie opłacalności terapii chorób rzadkich
Ocena technologii medycznej w tych schorzeniach jest wyzwaniem. Czy leczenie choroby Fabry’ego i innych chorób rzadkich jest opłacalne?
uciążliwe objawy. W przypadku choroby Fabry’ego, czyli choroby rzadkiej, leczenie określone w programie lekowym przywraca aktywność brakującego enzymu alfa-galaktozydazy A i tym samym poprawia życie chorego, a zatem jest korzystne. Z kolei z punktu widzenia ekonomii możemy ocenić tę terapię jako kosztowną w zakupie, jednak kosztowo-efektywną. Trzeba pamiętać, że z jednej strony mamy niewielką liczbę pacjentów, wysoki koszt procesu wprowadzenia do praktyki innowacyjnych terapii, przez co firmy farmaceutycznie niechętnie podejmują się tego zadania (zwykle ze względu na duże ryzyko niepowodzenia), a z drugiej strony mamy koszty, które generuje chory bez wdrożenia terapii, czyli m.in. koszty leczenia objawowego, zabiegów rehabilitacyjnych, leczenia powikłań i kończąc np. na kosztach pośrednich związanych z absencją lub rezygnacją z pracy. Dlatego też ocena ekonomiczna w chorobach rzadkich, w przeciwieństwie do chorób powszechnych, często wymaga niestandardowego podejścia.
W świetle licznych trudności pojawiających się w przypadku standardowej oceny opłacalności stosowania leków zarejestrowanych do leczenia chorób rzadkich w ostatnich latach rośnie liczba państw, w których wprowadzono specjalne algorytmy kompleksowej oceny takich leków. Na czym one polegają? W chorobach powszechnych, gdy mówimy o opłacalności terapii, bierzemy pod uwagę koszt i efektywność, jednak często nie są to kryteria wystarczające i równie przydatne w ocenie leczenia chorób rzadkich. W wielu krajach do tej oceny stosuje się analizę wielokryterialną, w której brane są pod uwagę inne aspekty niż kosztowa efektywność. I tak np. sprawdzane jest, jak terapia wpływa na funkcjonowanie rodziny, jakie jest ryzyko niepełnosprawności pacjenta, w jakim wieku są chorzy (tj., czy są to głównie dzieci, czy osoby w podeszłym wieku), czy są dostępne alternatywne sposoby leczenia itp. Chodzi o to, aby mieć szerszy kontekst decyzji, odzwierciedlający specyfikę choroby, życia z nią i jej rozmaitych następstw.
Czy w Polsce wykorzystuje się te algorytmy? Dlaczego powinny być one stosowane? Kryteria stosowane w naszym kraju sprawiają, że kosztowa efektywność terapii w chorobach rzadkich zwykle (choć nie zawsze) znajduje się poza progiem opłacalności leczenia, co istotnie wpływa na negocjacje uzasadnionej i satysfakcjonującej zarówno producenta, jak i płatnika ceny leku. Z tego powodu w niektórych krajach, gdzie przejrzystość i spójność podejmowania decyzji refundacyjnych jest bardzo podkreślana, wzbogaca się procesy refundacyjne w chorobach rzadkich o np. analizę wielokryterialną lub tzw. regułę decyzyjną (różnicuje wartość progu opłacalność terapii w zależności od wielkości efektu klinicznego).
Czy środowisko pacjentów uczestniczy w procesie decyzyjnym dotyczącym leczenia chorób rzadkich? W momencie, gdy powstawał Plan dla Chorób Rzadkich, w pracach licznie brały udział fundacje, stowarzyszenia, a także pacjenci, co z pewnością przyniosło pozytywny skutek. Również w tym procesie refundacyjnym głos chorych powinien być brany pod uwagę, gdyż to oni wiedzą, jak wygląda życie z daną chorobą i co zyskują dzięki wdrożeniu konkretnego leczenia. Jest w tym też pewna trudność, gdyż systemowe włączenie musiałoby zakładać pewnego rodzaju wyważenie – chociaż pacjent jest najważniejszym ogniwem, to może być mu również trudno o perspektywę i obiektywizm, gdyż sam jest obciążony danym schorzeniem. Mając jednak na względzie ewentualne trudności, chorzy powinni być włączani do uczestniczenia w procesach decyzyjnych dotyczących leczenia.
