Varijabilnost glikemije, kontinuirani glukozni monitoring (CGM) i važnost parametara TIR (time in range

VARIJABILNOST GLIKEMIJE, VARIJABILNOST GLIKEMIJE, KONTINUIRANI GLUKOZNI KONTINUIRANI GLUKOZNI MONITORING (CGM) I VAŽNOST MONITORING (CGM) I VAŽNOST PARAMETRA TIR (TIME IN RANGE) PARAMETRA TIR (TIME IN RANGE)

Pacijent: Da li su profil glikemije i nivo glikoziliranog hemoglobina sasvim dovoljni da dobijem odgovor da li sam adekvatno liječen?

Ljekar: Postoje situacije kada i nisu. Kao što znate, za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti najčešće koristi- mo glikemiju našte (jutarnja, mjerena nakon 8-12 h gladovanja), postprandijalnu glikemiju (2h nakon obroka) i nivo glikoziliranog hemoglobina (HbA1c, parametar koji ukazuje na prosječan nivo šećera u krvi u posljednja tri mjeseca). Iako vrlo prihvatljivi i utemeljeni za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti, u pojedinim situacijama ovi nalazi imaju svoja ograničenja. Može se dogoditi da vrijednosti glikemija u dnevnom pro lu (npr. mjerenja glukoze 4 puta na dan), ukazuju na zadovo- ljavajuće nivoe glikemije u krvi, a vrijednost glukoziliranog hemo- globina je znatno iznad poželjnog nivoa. Tada se mora misliti i na oscilacije tj. varijabilnost glikemije, posebno u tipu 1 šećerne bolesti.

Pacijent: A šta je to “varijabilnost glikemije” i zašto je ona bitna?

Ljekar: Varijabilnost glikemije je pojam koji se odnosi na brze oscilacije nivoa glukoze u krvi, uključujući pojavu i hipo i hiperglikemijskih epizoda. Bitno je istaći da se nivo glukoze u krvi može mijenjati značajno unutar nekoliko minuta, i povremeno varira i više od 10 mmol/l unutar istog sata. To najčešće znači da uobičajeni pro l glikemije može propustiti ove oscilacije šećera u krvi, tj. ne može nam služiti za procjenu varijabilnosti. U takvim situacijama se moramo okrenuti kontinuiranom glukoznom monitoringu (CGM). Varijabilnost dobija na značaju u slučajevima neprepo- znatih nižih vrijednosti šećera (hipoglikemije), nejasnih noćnih događaja, velikih varijacija glikemije (pada i/ili porasta), nejasnih kretanja glikemije u nekim djelovima dana (noć, zički napor, nakon obroka), ili neusklađenosti laboratorijskih nalaza.

Pacijent: A šta je kontinuirani glukozni monitoring (CGM)?

Ljekar: Kontinuirano mjerenje glukoze (ili kontinuirani glukozni monitoring - CGM) je novija endokrinološka metoda ili parametar koji se koristi za procjenu nivoa regulacije šećerne bolesti, koja djeluje kroz mali senzor umetnut ispod kože (obič- no na stomaku ili ruci). Senzor mjeri nivo šećera u potkožnom tkivu, a koji odgovara nivou šećera u krvi. Mjeri glukozu svakih nekoliko minuta i predajnik bežično šalje informacije na monitor, koji može biti dio zasebnog uređaja (koji se može nositi u džepu/ torbici), ili insulinske pumpe. Takođe, neki od ovih uređaja šalju informacije direktno na pametni telefon, ili tablet. Senzor se ko- risti jednokratno za pojedinačnog bolesnika, i, u zavisnosti od tipa senzora, može trajati i do dvije nedjelje. CGM prati nivo šećera u krvi tokom minuta, sati i dana, i danju i noću (tokom spavanja). Takođe nam pruža mogućnost praćenja trendova u stvarnom vremenu i može nam pomoći da tokom dana donosimo kvalitetnije odluke o tome kako uravno- težiti ishranu, zičku aktivnost i ljekove (doze insulina). Ipak, mora se istaći da CGM ne može zamijeniti klasič- no mjerenje glukometrom kod većine bolesnika, već predstavlja samo korak dalje u praćenju kretanja glikemije kod zahtjevnijih (težih) bolesnika sa šećernom bolešću.

Pacijent: Koje mi sve mogućnosti može pružiti kontinuirani glukozni monitoring?

Ljekar: CGM-ovi su uvijek uključeni i bilježe nivo glu- koze, bez obzira da li se tuširate, radite, vježbate ili spavate. Mnogi CGM-ovi imaju i posebne funkcije – mogućnosti, kao što su: - mogućnosti alarma - može se oglasiti kada vam je nivo glukoze prenizak ili previsok, - mogućnost pisanja i svojih obroka, tjelesne aktivnosti i ljekova, - mogućnost preuzimanja podataka na računar, ili pa- metni uređaj, da biste lakše vidjeli svoje trendove šećera u krvi, - mogućnost slanja podataka na pametni telefon druge osobe - možda roditelju, partneru ili staratelju (npr. ako djetetova glukoza opasno padne tokom noći, CGM se može podesiti da probudi roditelja u susjednoj sobi).

Pacijent: Koje je značenje parametra “time in range” (TIR) na koji često nailazim na internetu u posljednjem periodu?

Ljekar: Sve češće korištenje kontinuiranog glukoznog monitoringa je istaklo poseban značaj procenta “vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR)” kao važnog parametra i prave pomoći u liječenju šećerne bolesti. Da biste znali procenat “vre- mena provedenog u zadatom opsegu”(TIR), šećer u krvi se mora nadgledati pomoću CGM, i podaci o glukozi se mogu preuzeti i pregledati u izvještaju ili gra čkom prikazu koje nude ovi sistemi za mjerenje glukoze (npr. Medtrum S7 EasySense, FreeStyle Li- bre, Dexcom etc.). TIR treba, takođe, razlikovati od glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), koji pruža retrospektivni prikaz prosječnih nivoa glukoze u prethodna 3 mjeseca. Za razliku od njega TIR mjeri procenat vremena koje pacijent provodi u određenom ciljanom rasponu šećera u krvi.

Pacijent: Da li to znači da GCM može dati signal ukoliko mi je šećer nizak ili previše visok?

Ljekar: Da, znači. Na primjer, ciljni opseg glukoze koji vam možemo postaviti na ovim uređajima može biti između 3.9-10 mmol/l (slika 1), a ukoliko glikemija ide van ovog opsega senzor nam može dati znak Ovaj ciljni opseg se može razlikovati jer se individualno podešava, zavisno od ciljeva u liječenju šećerne bolesti, a najčešće ga odrede ljekar i pacijent zajedno. Savremeni pristupi liječenja preporučuju da pacijenti sa šećernom bolešću tipa 1 ili tipa 2 nastoje provesti 70% ili više vremena unutar svog ciljnog op- sega glukoze (TIR), manje od 4% ispod 3.9 mmol/l (hipoglikemija) i manje od 1% ispod 3.0 mmol/l (teška hipoglikemija).

10 mmol/l

3.9 mmol/l

10 mmol/l

3.9 mmol/l

Slika 1. “Time in range”, gra čki prikaz uz pomoć senzora za kontinuirani glukozni monitoring

Pacijent: Da li je ispravno da zaključim da od svih parametara, korištenje GCM najviše može pomoći u predviđanju varijacija glikemije tokom dana, kao i čime su uzrokovane ove varijacije?

Ljekar: Da, potpuno ste u pravu. TIR može biti koristan način za praćenje Vašeg napretka i, najbitnije, pruža uvid u ono što dominantno i konkretno utiče na vrijednosti šećera u krvi. Primarni cilj liječenja šećerne bolesti je povećati proce- nat vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR). TIR može biti potpuno speci čan, npr. danas vaše vrijeme može biti 50%, ali sljedeći mjesec može biti 60%.

Pacijent: Da li je CGM prihvatljiv baš za svakog pacijenta?

Ljekar: Pa, i nije baš. Prvo, bitno je izabrati pravog paci- jenta koji može imati koristi od CGM. Drugo, korištenje CGM zahtijeva baš edukovanog pacijenta, koji je spreman da ulaže do- datne napore u cilju adekvatne kontrole svoje bolesti. I na kraju, kao zaključak, kod najvećeg procenta pacijenata možemo održavati nivo šećera u krvi u željenom opsegu uz pomoć jednostavnijih metoda za praćenje nivoa šećera u krvi (glikemi- je našte, postprandijalno i glikoziliranim hemoglobinom). Ipak, postoji grupa pacijenata (posebno oni kod kojih je jako izražena varijabilnost glikemije), kod kojih kontinuirano praćenje glukoze uz pomoć senzora predstavlja nezaobilazan metod u praćenju glikemije, a sve sa ciljem adekvatnijeg liječenja pacijenata sa šećernom bolešću.

Reference:

- Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42:1593-1603. - Vigersky RA, McMahon C. e Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technol er. 2019; 21:81-85. - Time-In-Range | Hormone Health Network [Internet]. Hormone.org. 2020 [cited 31 October 2020]. Available from: https://www.hormone.org/ diseases-and-conditions/diabetes/time-in-range

Dr Emir Muzurović, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore