Dijabetes i bubreg

Dijabetesna nefropatija je hronična komplikacija dugo- trajne šećerne bolesti na bubrezima. Najčešći je uzrok otkazivanja bubrega. Javlja se kod 20 – 40% oboljelih od šećerne bolesti. Ranije je bila češća kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, a sada se produžetkom života pacijenata sa dijabetesom tip 2 i kod njih se sve češće srijeće. Najveći broj pacijenata na dijalizi je zbog dijabetesne nefropatije.

Što je mikroalbuminurija i koji je njen značaj?

Mikroalbuminurija je rani stadijum dijabetesne nefropatije koji se ne ispoljava nikakvim tegobama. U mokraći su prisutne male količine albumina (30 do 300mg/24h). Vrlo je važno otkriti bolest u ovoj fazi jer se može spri- ječiti njeno napredovanje i potpuno propadanje bubrega. U razvijenoj bolesti bjelančevine su stalno prisutne u mokraći u vrijednostima većim od 500mg/24h. Bjelančevine mogu biti prisutne u mokraći i kod visokog krvnog pritiska, srčane slabosti i drugih bubrežnih bolesti. Hronična bubrežna slabost je završna faza nefropatije, koja nastaje kada dođe do propadanja 70% bubrežnih ćelija. Nagomilavaju se uremijski toksini, nastali metabolizmom bjelančevina, mijenja se volumen i sastav tjelesnih tečnosti i elektrolita, kao nivo brojnih hormona.

Kako dijabetes može oštetiti bubrege?

Bubrezi su lteri za krv, tj. pročišćavaju krv od otpadnih materija i izlučuju višak tečnosti. Mali lteri u bubrezima nazivaju se glomeruli. Kod zdravih bubrega arterije u bubreg donose krv i otpadne produkte metabolizma. Glomeruli pročišćavaju krv. Otpadne materije i višak tečnosti idu u mokraću a pročišćena krv venama nazad u cirkulaciju. Povišen šećer i povišen krvni pritisak oštećuju bubrežni lter. Oštećeni bubrezi propuštaju bjelančevine u mokraću, ne izlučuju dovoljno tečnosti i otpadnih materija i dolazi do njihovog nakupljanja u cirkulaciji.

Koji su faktori rizika za nastanak dijabetesne nefropatije?

Pušenje; Povišen krvni pritisak; Povišen šećer u krvi; Porodična istorija dijabetesnog bubrežnog oboljenja.

Koji su simptomi i znaci dijabetesnog oštećenja bubrega?

Pojava bjelančevina u mokraći; Opadanje bubrežne funkcije; Otoci; Učestalo noćno mokrenje; Smanjena potreba za insulinom; Mučnina i povraćanje; Slabost, bljedilo i anemija.

Da li je moguće povratiti normalnu funkciju bubrega?

Kada jednom dođe do dijabetesnog oštećenja bubrega više se ne može povratiti njihova normalna funkcija, ali se proces pravilnim liječenjem može usporiti. Danas postoje ljekovi za liječenje dijabetesa koji povoljno utiču na usporavanje bubrežne bolesti u dijabetesu. Medicina već dugo vremena traži načine da uspori napredak hronične bolesti bubrega. Moderna terapija koja je napravljena da smanji nivo šećera u krvi, vremenom je pokazala značajne rezultate i kada je u pitanju funkcija bubrega. Naime, ovi ljekovi, SGLT2 inhibitori, su pokazali da imaju efekte i kod bolesnika koji imaju normalnu funkciju bubrega, odnosno da odlažu nastanak simptoma i znaka hronične bolesti burbega. S druge strane, kod bolesnika koji već imaju bubrežno oštećenje ovi ljekovi usporavaju progresiju hronične bolesti bubrega. Uz ovakvu terapiju značajno se odlaže početak dijalize. Oštećenje bubrega ima tako spor tok da oboljela osoba nema nikakvih tegoba sve dok bubrezi gotovo potpuno ne pres- tanu sa radom (bubreg je nijem ali nije gluv). Bubrežna funkcija se mora redovno kontrolisati pregledom mokraće i određivanjem azotnih materija u krvi.

A na koji način djeluje ta grupa ljekova?

Ovi ljekovi (SGLT2 inhibitori) djeluju preko bubrega, povećavajući izlučivanje viška glukoze (šećera) urinom. Pored smanjivanja nivoa šećera u krvi dolazi do eliminacije viška kalorija i smanjenja tjelesne težine. Ovo je posebno značajno jer je poznato da uobičajeni ljekovi za liječenje dijabetesa, kao što su insulin i sulfonilureja, dovode do povećanja tjelesne težine

Postoje li mjere prevencije dijabetesnog oštećenja bubrega?

Prevencija težih oblika nefropatije i njeno liječenje su iste. Potrebno je šećer u krvi držati na normali ili što bliže njoj. Krvni pritisak mora da bude pod kontrolom. Poželjno je da bude ispod 130/80, idealno bi bilo ispod 120/75. Dobra regulacija krvnog pritiska znatno usporava napredovanje bolesti. Pojedini antihipertenzivni ljekovi, posebno ACE inhibitori usporavaju napredovanje bolesti i mogu se davati i kod bolesnika sa normalnim pritiskom, ako imaju mikroalbuminuriju. Često nije lako normalizovati krvni pritisak i sniziti vri- jednosti šećera u krvi ali treba težiti ka tome, jer to znači prevenciju težih oblika nefropatije i napredovanja bolesti ka bubrežnoj slabosti.

Koje su mogućnosti liječenja i kakvi su ciljevi terapije?

Liječenjem poremećaja masnoća (snižavati povišene vri- jednosti masnoća u krvi), malokrvnosti (anemija), sprječavanjem

i liječenjem infekcije mokraćnih puteva i liječenjem drugih hroničnih komplikacija dijabetesa kao što su retinopatija, dija- betesno stopalo, neuropatija, koronarna bolest, usporava se tok bolesti.

Ciljevi terapije su:

Šećer u krvi ispod 6.1 mmol/l; Hemoglobin A1c manji od 6%; Krvni pritisak ispod 130/80 mm Hg; HDL holesterol veći od 1.1 mmol/l; LDL holesterol do 2.6 mmol/l; Trigliceridi manji od 1.7 mmol/l; Indeks tjelesne mase manji od 25 – za muškarce; Indeks tjelesne mase manji od 24 – za žene.

Ukoliko uprkos liječenju dođe do otkazivanja bubrega koje su opcije za pacijenta?

Pored svih napora - saradnje pacijenata i primjene svih sredstva koja nam stoje na raspolaganju, nažalost, u najvećem broju slučajeva bubrežna slabost napreduje i dođe do otkazivanja bubrega. Dijaliza je tada metoda izbora u liječenju. Peritonealna dijaliza, bolnička ili kućna dijaliza su opcije kao i transplantacija bubrega. Svaka od ovih metoda kod oboljelih od dijabetesa predstavlja poseban izazov i sa njima je najteže raditi. Krvni sudovi dijabetičara su jako loši, već na početku je problem uraditi vaskularni pristup za dijalizu. Peritonealna dijaliza je najpogodnija i najkomfornija za osobe oboljele od dijabetesa, iako postoji šansa da dobiju peritonitis i infekciju, jer su dijabetičari manje otporni na infekcije. Ako se radi o transplantaciji, bilo bubrega ili bubrega i pankreasa - to je veliki izazov kod dijabetičara i može se raditi u iskusnim centrima koji mogu da liječe ove veoma delikatne bolesnike.

Koja je poruka za ponijeti sa sobom?

Jasnih simptoma koji bi upućivali na bubrežnu bolest jednostavno nema. To nam otežava prepoznavanje i liječenje nefropatije u ranijoj fazi bolesti, kada je ono naje kasnije. Cilj moderne terapije dijabetesa nije samo uspostavljanje adekvatne kontrole šećera u krvi, već je i smanjenje rizika i smrtnosti od bubrežnih oboljenja. Ovi terapijski ciljevi su sada sastavni dio vodiča za liječenje dijabetesa. Uz zadovoljavajuće liječenje šećer- ne bolesti i održavanje urednih vrijednosti šećera u krvi, vrlo je važno liječiti i pridružene bolesti koje su česte kod dijabetičara, povišeni krvni pritisak, neregulisane masnoća, srčanu slabost i koronarne bolesti. Redovna edukacija naših bolesnika, godišnja kontrola mikroalbuminurije i stalna motivacija u smjeru promjena loših životnih navika, uz kretanje, tjelesnu aktivnost i uzimanje preporu- čenih ljekova, kao i uvođenje ljekova koji, pored snižavanja šeće- ra, pozitivno utiču na rad bubrega, neizostavni su u dugotrajnom procesu liječenja i odgađanja neželjenih komplikacija.

Dr Igor Bjeladinović, spec. internista endokrinolog Opšta bolnica Kotor