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MEDICI CON L’AFRICA CUAMM

IL DIRITTO AD AVERE UNA MAMMA E UN NEONATO VIVI ALLINEAMENTO TEMATICO E STRATEGICO DI MEDICI CON L’AFRICA CUAMM

I was worried during my pregnancy.

It is very stressful time and there are not many resources here.

I could not have afforded hospital if something bad had happened.

Jariatu Sesay, Sierra Leone

www.mediciconlafrica.org

MEDICI CON L’AFRICA CUAMM

GIUGNO 2010

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INDICE

INTRODUZIONE

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PRIMA PARTE: I PRESUPPOSTI

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SECONDA PARTE: LE EVIDENZE SCIENTIFICHE

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TERZA PARTE: L’ALLINEAMENTO TRASVERSALE

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QUARTA PARTE: COMUNICAZIONE E ADVOCACY

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INTRODUZIONE Tutte le attività programmatiche, manageriali e di comunicazione saranno basate sui diritti umani, informate dall’evidenza scientifica e orientate a raggiungere risultati misurabili (Dal Piano strategico di Medici con l’Africa Cuamm, 2008)

In occasione dei 60 anni dalla fondazione di Medici con l’Africa Cuamm riteniamo necessario intensificare l’allineamento coerente di tutte le attività come indicato nel capitolo 6, pag. 21, del Piano Strategico (Ps) “Strategie trasversali per raggiungere gli obiettivi”.

Il nostro punto di partenza sono i bisogni di salute delle persone destinatarie degli interventi sanitari di Medici con l’Africa Cuamm.

In particolare, si tratta di focalizzare l’attenzione sull’area maternoneonatale e, quindi sulle donne in stato di gravidanza e sui neonati.

Questo per: > Ragioni di priorità (Ps, pagg. 21 e 23). Medici con l’Africa Cuamm affronta in via prioritaria i problemi di salute dei gruppi più vulnerabili e che si trovano più in ritardo, rispetto ad altri, nel raggiungimento degli Obiettivi del Millennio (4 e 5). > Ragioni tecniche (Ps, pag. 15). Medici con l’Africa Cuamm punta a rispondere a quei bisogni di salute che richiedono il rafforzamento del sistema sanitario distrettuale: ospedale, territorio e famiglie/comunità, secondo l’approccio della continuità assistenziale e delle componenti sanitarie (governance, erogazione dei servizi sanitari, risorse umane, risorse finanziarie, sistema informativo, logistica e prodotti sanitari). > Ragioni di equità (Ps, pagg. 8, 20, 21, 22, 36). Medici con l’Africa Cuamm vuole assicurarsi che i poveri – in particolare le donne gravide povere – abbiano accesso ai servizi sanitari essenziali, favorendo forme di finanziamento di tipo progressivo, mutualistico e comunitario e lottando per la copertura universale. > Ragioni politiche (Ps, pagg. 16, 22). Medici con l’Africa Cuamm si impegna affinché le politiche settoriali dei governi africani e quelle della cooperazione internazionale mantengano un focus e una priorità su quest’area.

Tale documento è rivolto in primo luogo, all’interno: a tutti i dipartimenti interni della Direzione, ai coordinamenti in Africa, ai gruppi di appoggio e ai membri effettivi.

In secondo luogo all’esterno: a tutti gli stakeholders di Medici con Africa Cuamm.

Sono diverse le motivazioni sostanziali per cui Medici con l’Africa Cuamm si impegna nel settore materno-infantile (peraltro già congestionato da molteplici attori)

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> Abbiamo, al nostro attivo, 60 anni di impegno sul campo e una conoscenza diretta dei bisogni, delle comunità e delle istituzioni africane. > Siamo presenti sul campo, spesso in luoghi isolati e in posti remoti con le popolazioni africane tra le più povere. > Lavoriamo per rafforzare la partnership e l’ownership tra istituzioni pubbliche (governi centrali e autorità locali) e private non for profit (settore sanitario della Chiesa cattolica) come criterio principale per la sostenibilità degli interventi stessi. > Investiamo sempre sulle risorse umane locali attraverso la formazione del personale. > Puntiamo a dare evidenza dei risultati attraverso l’applicazione di strumenti e metodi rigorosi di valutazione dell’efficienza, della copertura, della qualità e dell’equità degli interventi che facciamo. > Crediamo nell’importanza della conoscenza, della ricerca operativa e nel sostegno alle Università africane. > Facciamo lobby e advocacy sul territorio, con il mondo sanitario, le imprese e le istituzioni locali. > Aderiamo a network tematici e programmatici nazionali (Link 2007) ed europei (Mmi) Ci siamo dati un arco di tempo fino al 2015, per raggiungere i primi risultati e andare oltre…

Il documento è strutturato in quattro parti: > nella prima si presentano i presupposti che giustificano la scelta dell’area materna-neonatale; > nella seconda si presentano le evidenze scientifiche, i dati e i fatti nonché una spiegazione dei ritardi; > nella terza si presenta, a titolo di esempio, un “progetto di sistema” che cerca di incorporare in senso trasversale tutte le componenti; > nella quarta, infine, si fanno alcune riflessioni relative alla comunicazione e si indicano scadenze importanti a fini delle attività di advocacy.

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PRIMA PARTE I PRESUPPOSTI Esistono ragioni sostanziali per concentrare gli sforzi di Medici con l’Africa Cuamm sull’accesso al parto sicuro, sulla continuità e sulla qualità delle cure dei neonati e dei bambini: 1) Ragione di priorità: in questi anni la riduzione della mortalità materna, perinatale e neonatale è stata largamente insufficiente a garantire il raggiungimento degli obiettivi 4 e 5 del Millennio nell’Africa sub-Sahariana1. (Figg. 1-2) Fig. 1 Mortalità materna

Fonte: Worldmapper

Fig. 2 Mortalità neonatale

Fonte: Worldmapper

1 Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, et al. (2010) Maternal mortality for 181 countries, 1980—2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 375: 1609–1623

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2) Ragione tecnica: l’accesso al parto assistito è un indicatore indiretto (proxy) di funzionamento di un sistema sanitario nel suo complesso, perché implica la presenza di servizi ostetrici di qualità – di base e avanzati – funzionanti 24 ore su 24 e quindi la disponibilità costante di risorse umane qualificate, farmaci e equipaggiamento (compreso la possibilità di trasfusioni di sangue), trasporti e comunicazioni che colleghino le famiglie e le comunità con la rete sanitaria periferica e l’ospedale – ()2. (Fig. 3) Fig. 3 Maternità, modello dei tre ritardi e sistema sanitario

Il modello concettuale dei tre ritardi 1- ritardo nel riconoscere i problemi del parto e nel prendere le giuste decisioni 2- ritardo nel raggiungere le strutture sanitarie 3- ritardo nel ricevere assistenza sanitaria di qualità.

(Thaddeus and Maine, Social Science & Medicine, Volume 38, Issue 8, April 1994, Pages 1091-1110) Fonte: Reducing intra-partum stillbirths and intra-partum-related neonatal deaths, IJOG, 2009

3) Ragione di equità/etica: la mortalità materna e l’utilizzazione dei servizi per la maternità e la salute riproduttiva presentano il più alto livello di disuguaglianza sociale tra paesi sviluppati e paesi meno sviluppati e all’interno di ogni singolo paese tra ricchi e poveri3. (Fig. 4)

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Who (2005) The world health report 2005 – Make every mother and child count. Geneva, World Health Organization Attacking inequality in the health sector, World Bank, 2009

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Fig. 4 Disuguaglianze regionali nell’assistenza al parto assistito

Fonte: Attacking inequality in the health sector, World Bank, 2009

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SECONDA PARTE LE EVIDENZE SCIENTIFICHE 2.1 I DATI E I FATTI La mortalità e la morbilità materna, neonatale e infantile in Africa sono intollerabilmente alte Circa il 15% delle gravidanze comporta delle complicanze. La mortalità materna è dovuta in gran parte a cause dirette ostetriche (es. emorragia, ipertensione, sepsi, aborto clandestino e altre) e indirette spesso di natura infettiva (Aids, tubercolosi, malaria ecc.)4,5. Anche se non prevedibili, le cause dirette possono essere in gran parte trattate efficacemente. Se questo non avviene in maniera appropriata e tempestiva, la donna e il bambino muoiono o sono affetti da forme gravi di disabilità. Dal 1990 al 2005 la mortalità materna è diminuita del 2,5% all’anno globalmente, ma in Africa sub-Sahariana solo dell’1,8% passando da 921 a 905x100.000. In termini assoluti si tratta di circa 265.000 morti all’anno. Inoltre, per ogni donna che muore di parto, altre 20 soffrono per il resto della loro vita di qualche forma di disabilità (es. fistola vescico-vaginale). Rispetto al quinto obiettivo del Millennio, che prevede la riduzione di ¾ della mortalità materna, si registrano i più clamorosi ritardi6. Inoltre, 4,4 milioni di bambini sotto i cinque anni di età muoiono ogni anno nell’Africa a sud del Sahara per patologie prevenibili, curabili e a basso costo. Di questi, 1,2 milioni muoiono entro il primo mese di vita e 880.000 nascono morti7. A ciò si aggiunga che in Africa 22 milioni di persone, tra cui donne e bambini sono sieropositivi per il virus dell’Hiv/Aids. (Fig. 5).

Fig. 5 Morti materne, dei bambini < 5 anni e persone sieropositive nell’Africa sub-Sahariana

Fonte: Plos Medicine, 2010

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Carine Ronsmans, Wendy J Graham Maternal mortality: who, when, where, and why Lancet 2006; 368: 1189–200 Grange J, Adhikari M, Ahmed Y, et al. Tuberculosis in association with HIV/AIDS emerges as a major non obstetric cause of maternal mortality in Sub-Saharan Africa. Int J Gynecol Obstet 2010; 108: 181–83.

6 United Nations (2009) The Millennium Development Goals Report 2009. New York: United Nations Department of Economic and Social Affairs 7 Mary V. Kinney et alt Sub-Saharan Africa’s Mothers, Newborns, and Children: Where and Why Do They Die? Plos Medicine, June 2010, Volume 7, Issue 6 e1000294 5

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La salute materna e neonatale sono intrinsecamente correlate È stato stimato dall’Oms che dall’11 al 17% delle morti materne avviene durante il parto e dal 50 al 71% avviene nella prima settimana del periodo post-partum, mentre il 58% dei nati morti e delle morti neonatali avviene durante questi due periodi8. Questa sostanziale sovrapposizione temporale tra i due eventi significa che l’assistenza che può ridurre le morti materne e migliorare la salute delle donne è cruciale anche per la sopravvivenza e la salute dei feti e dei bambini neonati.

Altri studi confermano l’importanza decisivo del parto, e del periodo immediatamente successivo a esso, per la sopravvivenza della mamma e del neonato9. Si osservi in proposito la fig. 6 sulla tempistica della mortalità materna e la fig. 7 sulla tempistica della mortalità neonatale.

Figura 6

Figura 7

Fonte: Lancet, 2006

Fonte: IJOG, 2009

Gravi disuguaglianze sociali, globali e locali La mortalità materna è fortemente correlata alla povertà. La probabilità di morire durante il parto nei paesi poveri è di 1 ogni 16 gravidanze. Nei paesi sviluppati è di 1 su 2.80010. Il rischio di morire per cause materne in alcuni paesi africani è 4 volte superiore per le donne del quintile più povero, rispetto a quelle del quintile più ricco. Una categoria a rischio sono le adolescenti. Analogamente l’accesso ai servizi materni mostra una forbice sociale amplissima. In 54 paesi, in gran parte africani, il 34% delle donne più povere ha accesso al parto assistito contro l’84% delle donne delle categorie sociali più abbienti11.

Il taglio cesareo Per ciò che riguarda l’accesso al taglio cesareo – il più importante servizio di emergenza ostetrica – in molti paesi meno del 5% (il livello minimo atteso) delle donne gravide può beneficiarne. In questo caso si tratta per lo più di persone che vivono in un contesto urbano e che appartengono alle categorie sociali più ricche. In Africa sono numerosi i paesi al di sotto dell’1%. Una situazione quest’ultima definita di

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Monir Islam The Safe Motherhood Initiative and beyond, Bulleting Who, 2007, 85-10:735 Lawn JE et al. (2009) Two million intrapartum- related stillbirths and neonatal deaths: where, why, and what can be done? Int JGynaecol Obstet 107 Suppl 1: S5–18, S19.

10 Who Health Report Make every mother and child count, Who, 2005, Geneva 11 Gwatkin et al, Reaching the poor, 2005, World Bank, Washington 9

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deprivazione massiccia – massive deprivation – che colpisce soprattutto le comunità rurali e le donne povere12. (Fig. 8) Fig. 8 Percentuale di parti erogati con taglio cesareo in rapporto alle donne appartenenti alle categorie più ricche e più povere e in rapporto alla residenza urbana e rurale

Impatto catastrofico della mortalità materna sulle famiglie e sulle comunità I problemi della maternità sono stati studiati anche sotto il profilo economico, in particolare dei costi. In diversi casi i costi diretti (user fees) e indiretti (pagamenti sottobanco, trasporto, acquisto materiale sanitario, mancato guadagno ecc.) della maternità, soprattutto nel caso in cui accadano delle complicanze, possono comportare per la famiglia una “spesa catastrofica” tale da farla precipitare in uno stato di povertà.

I costi per sostenere l’assistenza sanitaria alla maternità possono variare dall’uno al cinque per cento delle spesa annuale della famiglia, arrivando fino al 34% se la donna soffre di complicanze materne13. A livello nazionale, la perdita economica annuale da mancata produttività legata alla mortalità materna è stata quantificata in 95 milioni di dollari per l’Etiopia e 85 milioni per l’Uganda14. A livello globale, la stima è di 15 miliardi di dollari15. Oltre ai costi economici, la morte di una mamma significa spesso anche gravi complicanze sociali per i figli, che rischiano di crescere meno sani e istruiti. Uno studio longitudinale ha dimostrato una correlazione tra mortalità materna e aumento della mortalità infantile all’età di 10 anni. Nel caso di bambini maschi l’aumento della mortalità è stato stimato del 50 per 1.000, nel caso delle bambine anche peggio del 144 per 1.00016.

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Carine Ronsmans, Sara Holtz, Cynthia Stanton Socioeconomic differentials in caesarean rates in developing countries: a retrospective analysis, Lancet, 2006, 368: 1516–23 13 Ensor T and Ronoth J Effective financing of maternal and health services: a review of the literature, Health Policy, 2005, 75: 49-58 14 Who Moving towards universal coverage series, maternal, newborn health and poverty, 2006, Who, Geneva 15 Gill K et al Women deliver for Development, Lancet, 2007, 370:1347-57 16 Over et al, The Health of adults in developing world, 1992, Oxford University Press

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Le prestazioni efficaci e i loro costi Diversi studi dimostrano che con un’alta copertura di pacchetti preventivi e curativi erogati a livello ospedaliero, di rete sanitaria periferica e a livello familiare e comunitario secondo l’approccio basato sulla continuità assistenziale, si potrebbero ridurre dell’88-98% la mortalità materna e del 67% la mortalità neonatale17. Gli effetti più ampi sulla mortalità materna e neonatale si ottengono attraverso la disponibilità, la distribuzione geografica, l’utilizzo e la qualità delle prestazioni ostetriche di emergenza (Emoc-Cemoc), la rianimazione neonatale, l’allattamento al seno, la gestione post-partum del neonato, la mobilizzazione della comunità e le strategie di collegamento tra i livelli sanitari mediante trasporto, comunicazioni, eliminazione delle barriere finanziarie. Questi pacchetti, specie quelli previsti a livello di assistenza di base, sono estremamente cost/effective18’19. L’assistenza competente al parto e al neonato rappresenta in ogni caso il singolo intervento più critico per la maternità sicura e la sopravvivenza del neonato. (Fig.9).

Fig. 9 Maternal and newborn health care packages and linkages strategies within the continuum of care

Fonte: International Journal of Obstetric and Gynaecology, 2009

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Maternal, neonatal, child, nutrition series, Lancet 2006-2007-2008-2010 Adam T et al Cost effectiveness analysis of strategies for maternal and neonatal health in developing countries, Bmj, 331, 1107 19 Friberg I et al. Sub-Saharan Africa’s Mothers, Newborns, and Children: How Many Lives Could Be Saved with Targeted Health Interventions? Plos Medicine, June 2010 | Volume 7 | Issue 6 | e1000295 18

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2.2 PERCHÉ I PROGRESSI SONO COSÌ LENTI? I GAP DELL’OFFERTA SANITARIA Oggi i sistemi sanitari dell’Africa sub-Sahariana sono fragili e frammentati. La scarsità di strutture sanitarie (es. 1 ospedale x 500.000 persone in Etiopia), soprattutto la carenza di personale sanitario intermedio competente e motivato (es. 1 ostetrica x 20.000 parti in Etiopia), di farmaci ed equipaggiamento disponibili, di risorse finanziarie (es. 6 dollari di spesa sanitaria pro-capite rispetto ai 40 previsti in Etiopia), di sistemi informativi efficienti e, anche, di competenze tecniche, soprattutto di programmazione e gestione a livello distrettuale, sta alla base di tre gap: A) Coverage gap: Nell’Africa a sud del Sahara i tassi di copertura dei pacchetti materno-infantili legati alla prevenzione (visite prenatali e vaccinazioni) sono mediamente buoni. Mentre i tassi di copertura dei servizi curativi, che richiedono personale sanitario qualificato e un sistema sanitario che funzioni 24 ore, sono bassi o addirittura molto bassi, come ad esempio in Etiopia, dove il parto assistito da personale qualificato non raggiunge il 10% delle donne in stato di gravidanza.

(Fig. 10) Fig. 10 Tassi di copertura pacchetti materno-infantili Africa sub-Sahariana, 2008

Fonte: Plos Medicine, 2010

B) Equity gap. Secondo la Banca mondiale nel caso delle prestazioni legate alla maternità e alla salute riproduttiva si registra il più grave livello di disuguaglianza sociale di tutti i servizi sanitari, tanto da definirli – the worse of the worse – i peggiori dei peggiori.20 La probabilità che una donna del ceto sociale più abbiente sia assistita al parto da 20

Yazbeck A S Attacking inequality in the health sector, 2009, World Bank, Washington

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personale specializzato è tre volte superiore a quella di una donna del ceto sociale più povero. (Fig. 11) Fig. 11 Disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari materni e infantili

Fonte: Attacking inequality in the health sector, World Bank, 2009

C) Quality gap. Rispetto agli standard previsti, molte prestazioni materne di prevenzione e cura sono di bassa qualità, spesso inefficaci e talvolta pericolose. Linee guida (es. Monitoring emergency obstetric care) e strumenti clinici (es. partogramma) elaborati dall’Organizzazione mondiale della sanità non sono applicati a livello periferico. Come risultato in tema di qualità delle prestazioni sono documentate molte missing opportunities (opportunità mancate di salvare vite). Un esempio emblematico di missing opportunities è quello delle visite prenatali.

Nonostante i buoni tassi di copertura raggiunti, le donne gravide durante la visita spesso non ricevono prestazioni importanti, quali: la misurazione della pressione arteriosa, il prelievo del sangue, le informazioni sui segni e sintomi delle complicanze, il trattamento antianemico, antimalarico o antiretrovirale ecc. come riportato sotto nella fig. 12.

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Fig. 12 Quality gap nelle visite prenatali in Africa a sud del Sahara, anno 2008

Fonte: Plos Medicine, 2010

I GAP DELLA DOMANDA SANITARIA A ostacolare l’accesso delle donne all’assistenza sanitaria non c’è soltanto un cattivo funzionamento del sistema sanitario, ci sono anche altre barriere soprattutto di natura finanziaria quali: la mancanza di denaro, l’eccessiva distanza, la mancanza di trasporto. A ciò si affiancano anche barriere di tipo sociale e culturale quali l’insufficienza o la mancanza di informazioni sulla salute riproduttiva e sui servizi sanitari a essa collegati, lo scarso livello di autonomia decisionale delle donne in ambito familiare, la preferenza per un’assistenza femminile e altre ancora21. L’insieme di tali motivi spiega il fatto che la domanda di servizi materni accessibili e di buona qualità sia scarsa e di conseguenza che molte donne preferiscano partorire in casa, da sole o assistite da parenti o da ostetriche tradizionali. (Fig. 13)

21 Monir I and Yoshida S Women are still deprived of access to lifesaving essential and emergency obstetric care International Journal of Gynecology and Obstetrics (2009), 106:120–124

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Fig. 13 Principali barriere all’accesso alle prestazioni sanitarie materne in 24 paesi africani

I GAP DELLE POLITICHE SANITARIE NAZIONALI E DELLA COOPERAZIONE INTERNAZIONALE In molti paesi sono stati sviluppati piani e programmi di lotta e di contrasto alla mortalità materna e neonatale e con essi sono stati definiti anche i pacchetti sanitari essenziali da erogare. In molti casi sono stati indicati anche i meccanismi finanziari (assicurazioni nazionali e comunitarie, fondi ad hoc per il trasporto, contratti con gli erogatori dei servizi ecc.) per facilitare il superamento delle barriere finanziarie22.

Nonostante ciò, la realizzazione delle politiche e dei programmi è ostacolata dai seguenti gap o fattori inibenti23,24,25: > nel locale, il livello di conoscenza e di applicazione degli indirizzi di politica sanitaria è limitato e scarsamente applicato (ad esempio l’esenzione delle donne e dei bambini dalle user fees benché prevista non è applicata su larga scala). > Le risorse finanziarie assegnate ai distretti sono insufficienti e irregolari. > A livello decentrato, le competenze in termini di programmazione e gestione dei servizi di salute pubblica sono molto ridotte. > Le risorse umane sono poche e maldistribuite. I tentativi di task shifting (riorganizzazione delle risorse) sono contrastati dalle categorie professionali. I meccanismi di incentivazione del personale sono carenti.

22 Richard et al Reducing financial barriers to obstetric care in low-income countries, Studies in Health Services Organisation & Policy, 24, 2008 23 Countdown Working Group on Health Policy and Health Systems Assessment of the health system and policy environment as a critical complement to tracking intervention coverage for maternal, newborn, and child health, Lancet 2008; 371: 1284–93 24 Greco et al Countdown to 2015: assessment of donor assistance to maternal, newborn, and child health between 2003 and 2006, Lancet 2008; 371: 1268–75 25 Ethiopia Improving health services delivery, World Bank, 2009

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Il settore sanitario non for profit è poco integrato con quello pubblico.

Le priorità e quindi i finanziamenti dei donatori non sono indirizzati ai paesi con i maggiori bisogni materni e neonatali. E questo per varie ragioni: preoccupano maggiormente le malattie come l’Hiv e la tubercolosi con livelli (assoluti) di mortalità maggiori; nei programmi sulla maternità sicura ci sono aspetti controversi (es. l’uso contraccettivi e la liberalizzazione dell’aborto); la misurazione dell’impatto è difficile e problematica.

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TERZA PARTE L’ALLINEAMENTO TRASVERSALE A oggi circa il 70-80% dei progetti di Medici con l’Africa Cuamm si occupa di donne e bambini, tuttavia non è ancora soddisfacente il livello di allineamento tra le varie componenti organizzative.

Questo allineamento dovrebbe interessare trasversalmente tutti i settori. L’occasione per farlo può essere data da un’iniziativa progettuale innovativa il cui lancio è previsto nel 2010 e alla quale faranno riferimento sia le iniziative progettuali in essere che quelle future.

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RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ MATERNA E NEONATALE La campagna di comunicazione e fund raising e il progetto specifico concentrato sugli ospedali diocesani di quattro paesi rappresentano l’occasione per allineare il nostro lavoro attorno ad alcuni principi chiave.

La scelta del partenariato pubblico-privato intende ricercare il massimo delle sinergie possibili per rispondere a bisogni della popolazione altrimenti non raggiungibili senza una sforzo congiunto. Il partenariato pubblico-privato deve essere visto come un meccanismo per fornire beni e servizi di pubblica utilità in modo efficiente, efficace, equo e sostenibile. Il rafforzamento delle capacità degli organi di gestione delle istituzioni non profit di integrarsi e collaborare con le autorità locali rappresenta perciò un mezzo innovativo per il raggiungimento degli obiettivi del Millennio numero 4 e 5. Questo è un punto di forza del nostro organismo.

Sarà applicato il modello della continuità assistenziale sui tre livelli: famiglia-comunità, rete sanitaria periferica e ospedale.

Sul piano dell’offerta si punterà sul rafforzamento del sistema sanitario: formazione e qualificazione del personale; qualità delle prestazioni; supervisione integrata, logistica efficiente; sistema informativo adeguato, mobilizzazione delle comunità26.

Sul piano della domanda saranno abolite le user fees e sarà favorito l’accesso libero delle donne al parto e al cesareo anche attraverso l’istituzione di un fondo per sostenere i costi del trasporto.

Copertura, qualità ed equità delle prestazioni materne e neonatali saranno monitorate e valutate usando strumenti ad hoc (survey, ricerca operativa ecc.) e un sistema di indicatori validati a livello internazionale per documentare i risultati raggiunti27.

Ricerca operativa e formazione interna. Il progetto favorirà, attraverso la ricerca operativa, la partecipazione di Medici con l’Africa Cuamm al dibattito internazionale sul rafforzamento del sistema sanitario e promuoverà la produzione di pubblicazioni scientifiche basate sull’esperienza diretta (fiel-based) e sull’evidenza (evidence-based).

Contribuirà a rendere più efficace il processo formativo del personale in partenza e di quello impiegato sul campo.

Everybody's Business Strengthening Health Systems To Improve Health Outcomes A Framework For Action, Who, 2007 Medici con l’Africa Cuamm, Performance Indicators, Measuring Progress 2009

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Oltre alle pubblicazioni scientifiche, dovrà essere generato dal progetto, materiale informativo e iconografico utile per sostenere l’attività di comunicazione di Medici con l’Africa Cuamm.

Sul piano delle politiche sanitarie e della cooperazione internazionale lo sforzo sarà diretto a influenzare le priorità della cooperazione sanitaria internazionale portando l’attenzione e i finanziamenti sull’area materno infantile, sull’integrazione con i programmi verticali, sull’adozione del principio di garantire la copertura universale della maternità.

I governi e le comunità locali saranno coinvolti fin dall’inizio anche per la sostenibilità degli interventi. Un’azione di questo tipo avrà effetti di promozione della capacità locale di sostenere almeno una parte dei costi e aiuterà il riconoscimento, da parte delle autorità centrali e della comunità internazionale dei donatori, dell’impatto positivo del partenariato pubblico-privato sul rafforzamento sostenibile dei sistemi sanitari. Soprattutto evidenzierà l’impatto in termini di salute sulle popolazione, e in particolare quelle più vulnerabili, come contiamo di dimostrare con analisi di base della situazione all’inizio e al termine degli interventi.

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QUARTA PARTE COMUNICAZIONE E ADVOCACY In questa fase di elaborazione di una importante campagna di sensibilizzazione si offrono spunti di riflessione sugli aspetti relativi alla comunicazione e indicare alcune scadenze importanti per le attività di advocacy.

COMUNICAZIONE Il periodo della maternità, il timore e il dolore del parto, il corpo e il vagito del neonato, l’assistenza premurosa e corale alla puerpera e al neonato, l’allattamento rappresentano un’esperienza umana unica e irrepetibile e allo stesso tempo comune, non condizionata da limiti di tempo e di spazio. I ricordi legati a quei momenti rimangono indelebili e suscitano un’intensa partecipazione emotiva. È da qui, dall’esperienza diretta che nasce la consapevolezza del diritto al parto assistito. Un diritto vitale, primario, naturale. È da notare, inoltre, che in tutto questo processo il ruolo dell’operatore sanitario (locale con l’assistenza di Medici con l’Africa Cuamm) è preciso e anche insostituibile, un po’ come nell’emergenza.

Saranno al centro della campagna: > Le donne e i bambini, la famiglia e la comunità, gli operatori e i servizi sanitari periferici e ospedalieri. > Il diritto al parto assistito e alla qualità delle cure neonatali, specie per le categorie più povere. > Il parto con la consapevolezza che qualcosa non va, la decisione di farsi assistere, la richiesta di aiuto (cfr. video Unicef http://www.youtube.com/watch?v=-2z7NH0yxCw). > Le difficoltà che possono emergere durante il parto, la distanza, il trasporto, la povertà, il costo del servizio. > I possibili esiti del parto: dalla morte o la disabilità (fistola) alla vita e alla salute della donna e del bambino. > Gli strumenti e i contenuti: storie di maternità normale e complicata e storie di interventi sanitari “che fanno la differenza” (dalla famiglia/comunità, ai centri sanitari fino all’ospedale). > I punti controversi: la contraccezione, l’aborto, la demografia “sono troppi, ci invaderanno”. > La raccolta fondi con l’ipotesti dell’adozione di una donna in gravidanza.

ADVOCACY: I MOMENTI DA NON PERDERE Medici con l’Africa Cuamm intende intensificare l’impegno di advocacy sia nel lavoro capillare e continuo nelle università, sia con iniziative ad hoc per la celebrazione del 60° anniversario della fondazione.

Particolare attenzione sarà data a eventi di carattere nazionale e internazionale quali: > le sedute del Parlamento e della Commissione Europea sul progresso degli Obiettivi del Millennio.

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> Le iniziative dell’Unione Africa ad Addis Abeba sugli Obiettivi del Millennio. > 25-26 Giugno 2010 a Muskoka, Canada: G8 (priorità salute materno neonatale e ai sistemi sanitari) > 20-22 settembre 2010 New York, Un: Summit MDG

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