Salute e sviluppo 75 - Prima le mamme e i bambini

giugno 2017/ n° 75

rivista quadrimestrale di cooperazione e politica sanitaria internazionale giugno 2017 — n° 75

Poste italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in Legge 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1, NE/PD

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⁄ medici con l’africa cuamm

LA NOTIZIA Le fonti di finanziamento della spesa sanitaria La spesa sanitaria è costituita e coperta da varie fonti: a) la spesa pubblica (attraverso le tasse - modello Beveridge, o i contributi sociali - modello Bismarck); b) la spesa privata prepagata (attraverso le assicurazioni); c) la spesa diretta delle famiglie al momento della prestazione (out-of-pocket - OOP); d) dagli aiuti allo sviluppo nei paesi più poveri.

Il grafico descrive in che modo queste componenti si distribuiscono nei diversi paesi.

FIGURA / DISTRIBUZIONE PROPORZIONALE DELLE FONTI DI FINANZIAMENTO DELLA SPESA SANITARIA IN ALCUNI PAESI NEL 2014

100% 90% 80% 70% 60% 50%

Aiuto allo sviluppo

40% Privata OOP 30% Privata prepagata 20% 10%

Pubblica

So m al ia M 33 oz $ am bi co Ba 92 ng $ la de sh 92 Ta $ nz an ia 16 6 $ Ke ny a 33 $ Ci na 69 7 Br $ as ile 1.

35 7 $ It al ia 3.

31 Sv 1 $ ez ia 5.

44 6 $ US A 9.

23 7 $

0%

Fonte: Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health 2016: Development Assistance, Public and Private Health Spending for the Pursuit of Universal Health Coverage. Seattle, 2017.

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INDEX DIRETTORE

DIALOGO

Gavino Maciocco COMITATO DI REDAZIONE

PAG. 2 Andrea Atzori, Andrea Berti, Dante Carraro, Adriano Cattaneo, Donata Dalla Riva, Silvio Donà, Fabio Manenti, Martha Nyagaya, Ana Pilar Betran Lazaga, Giovanni Putoto, Angelo Stefanini, Anna Talami, Ademe Tsegaye, Calistus Wilunda

CINQUE ANNI DI SFIDE NELL’ULTIMO MIGLIO ROSSO

DIRETTORE RESPONSABILE

LE DISEGUAGLIANZE NELLA SPESA SANITARIA

Anna Talami

Testo di / Adriano Cattaneo

Testo di / don Dante Carraro PAG. 3

PROPRIETÀ

Medici con l’Africa Cuamm

OVERVIEW

AMMINISTRAZIONE

Via S. Francesco, 126 - 35121 Padova t 049 8751279-8751649 f 049 8754738 e-mail cuamm@cuamm.org

PAG. 5

IL PROGRAMMA “PRIMA LE MAMME E I BAMBINI” Testo di / Fabio Manenti

COORDINAMENTO DI REDAZIONE

ESPERIENZE DAL CAMPO

Chiara Di Benedetto e Valentina Isidoris ILLUSTRAZIONE DI COPERTINA

Lorenzo Gritti

PAG. 9

IMPAGINAZIONE E STAMPA

FINO ALL’ULTIMO MIGLIO: IL RUOLO DEGLI AGENTI COMUNITARI

Publistampa, Via Dolomiti, 36 - 38057 Pergine Valsugana (Trento)

Interviste a / Edoardo Occa, Federico Calia, Marco Pratesi, Barbara Andreuzzi, Laura Villosio e Maria Nannini Testo di / Valentina Isidoris e Chiara Di Benedetto

COPYRIGHT

Medici con l’Africa Cuamm, Via S. Francesco, 126 - 35121 Padova. È consentita la riproduzione totale o parziale degli articoli e del materiale contenuto nella rivista purché venga citata la fonte REGISTRAZIONE E AUTORIZZAZIONE

presso il tribunale di Padova n. 1129 del 6.5.1989 e successiva modifica del 9.11.1999

PAG. 14

I CENTRI SANITARI PERIFERICI: OSPEDALI IN MINIATURA Testo di / Manuela Straneo PAG. 18

GLI OSPEDALI: IL FULCRO DEL SISTEMA SANITARIO Testo di / Fabio Manenti e Mario Zangrando

SPEDIZIONE

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APPROFONDENDO PAG. 21

Con il sostegno di

DALLE PRACTICES ALLE POLICIES: LE LEZIONI APPRESE Testo di / Giovanni Putoto PAG. 22

RICERCA OPERATIVA PER LA SALUTE MATERNO-INFANTILE Testo di / Valentina Isidoris e Chiara Di Benedetto Illustrazione di copertina Dai villaggi ai centri di salute periferici, fino agli ospedali: l’intervento di Medici con l’Africa Cuamm a tutti i livelli del sistema sanitario, per stare al fianco di mamme e bambini laddove l’equità di accesso alle cure sembra ancora un miraggio.

NEXT STEP PAG. 26

I NUOVI OBIETTIVI PER LA SALUTE MATERNA E INFANTILE Testo di / Ana Pilar Betran Lazaga PAG. 27

PROSEGUE L’IMPEGNO CUAMM A FIANCO DI MAMME E BAMBINI Testo di / Giovanni Putoto

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DIALOGO CINQUE ANNI DI SFIDE NELL’ULTIMO MIGLIO ROSSO La sfida intrapresa negli scorsi 5 anni da Medici con l’Africa Cuamm per la possibilità di accesso al parto sicuro assistito e di cura del neonato ha portato al superamento degli obiettivi previsti nel 2012 dal programma “Prima le mamme e i bambini”. Ora il nostro lavoro a fianco dei più vulnerabili prosegue con un intervento più ampio sia nei servizi che nei territori, includendo tutti e 7 i paesi di intervento Cuamm. testo di ⁄ don dante carraro ⁄ direttore di medici con l’africa cuamm

Prima le mamme e i bambini. Questo è stato il nostro obiettivo al lancio del programma nel 2012 e questo è stato il nome della nostra grande sfida. Per 5 anni abbiamo “combattuto” nelle regioni più povere dell’Africa sub-sahariana per offrire un parto sicuro alle mamme e garantire assistenza al neonato. Durante il programma sono stati 4 i paesi di intervento, 4 gli ospedali e 22 i centri di salute coinvolti; dal 2012 al 2016 la percentuale dei parti assistiti è aumentata del 27% negli ospedali e quasi dell’80% nelle strutture sanitarie periferiche. Il nostro impegno è stato far crescere la consapevolezza e la possibilità di accesso al parto sicuro e assistito in regioni dove tutti i diritti sembrano negati.

Non è stato facile; spesso siamo stati costretti a confrontarci con situazioni difficili e impreviste. Penso all’Etiopia che lo scorso anno ha dovuto fare i conti con una crisi alimentare senza precedenti: oltre 10 milioni di persone sono vissute nell’insicurezza idrica e alimentare a causa della grave siccità dovuta al fenomeno climatico El Niño e alle successive ondate di alluvioni e inondazioni. Per far fronte all’emergenza nelle regioni del South Omo e del South West Shoa abbiamo implementato attività di cura della salute materna e infantile, specie per i bambini malnutriti, e migliorato il sistema di collegamento tra i tre livelli di assistenza sanitaria.

Penso anche alla condizione precaria dell’Angola: in seguito alla recente crisi del petrolio il paese è stato duramente messo alla prova, lasciando la popolazione delle aree rurali più remote priva di cure sanitarie di base. Anche qui abbiamo lottato tanto per dare assistenza a madri e bambini, ad esempio costruendo una Casa d’attesa per le donne prossime al parto e cercando di avviare un valido sistema di riferimento, ma spesso non abbiamo ottenuto i risultati sperati come in altri contesti.

Nonostante le emergenze, gli imprevisti e i contesti spesso più critici di quanto si potesse immaginare, siamo riusciti comunque a raggiungere gli obiettivi che ci eravamo preposti. Anzi, li abbiamo addirittura superati. E a conclusione della prima fase del programma “Prima le mamme e i bambini” possiamo trarre un bilancio positivo, che evidenzia alcune buone pratiche adottate.

Questo numero speciale di Salute e Sviluppo parlerà proprio di questo: una sorta di report in cui ripercorrere il lavoro fatto nei 5 anni di programma, le sfide affrontate, i buoni esempi, le storie che ci hanno insegnato qualcosa. E lo farà mostrando il nostro intervento sia a livello ospedaliero che di centro sanitario e di comunità, perché il nostro vuole essere un approccio di “sistema” unico in grado di farci raggiungere per quanto possibile gli angoli più remoti a sud del Sahara.

All’inizio del programma ci siamo posti l’obiettivo di garantire almeno 125.000 parti assistiti gratuiti in 5 anni. Alla fine del 2016 sono stati ben 134.910 i parti assistiti garantiti dalle nostre strutture, 308.102 le visite prenatali realizzate e 5.929 i trasporti in ambulanza effettuati per emergenze ostetriche in maniera gratuita o tramite rimborso. La collaborazione con gli enti locali e la formazione di nuovi operatori sanitari – quasi 600 – hanno assicurato il raggiungimento dei risultati appena citati, garantendo una seppur sempre relativa sostenibilità futura del sistema.

Le nostre sfide non si sono consumate solo all’interno delle strutture sanitarie ma abbiamo avuto il coraggio di andare oltre, di uscire dalle mura “sicure” per raggiungere la popolazione fino al confine, fino al nostro “ultimo miglio rosso”. “Far del bene” non è stato solamente ottenere dati e numeri, ma vedere le persone, raggiungerle, incontrarle e instaurare con loro un rapporto di solida fiducia. Essenziale a questo scopo è stato l’appoggio dei volontari locali, gli agenti comunitari di salute, che hanno preso a cuore la nostra missione e hanno portato assistenza e aiuto nelle comunità e nei villaggi più isolati, condividendo il nostro impegno e dedizione a favore dei più deboli. La nostra missione a fianco di mamme e bambini proseguirà per i prossimi 5 anni, con la continuazione del programma “Prima le mamme e i bambini” che diventa più ampio, sia nei servizi che nei territori, includendo tutti e 7 i paesi di intervento Cuamm. Abbiamo deciso infatti di estendere il nostro lavoro oltre il delicato momento del parto, assicurando cure e assistenza del bambino dalla gravidanza fino alla soglia dei primi due anni di vita. Si tratta dei suoi primi 1.000 giorni, una fase fondamentale per lo sviluppo sano del bambino, in cui la nutrizione gioca un ruolo fondamentale.

La nostra è una nuova grande sfida e saremo orgogliosi di presentare al nostro meeting annuale l’11 novembre a Milano i progressi fatti in questo primo anno di programma “Prima le mamme e i bambini. 1.000 di questi giorni”.

Purtroppo siamo inermi davanti a guerre e conflitti che non vogliono terminare – ci basti pensare alla crisi umanitaria e alla carestia devastante che sta mettendo in ginocchio in questi mesi il Sud Sudan – o a disastri ambientali sempre più cruenti, ma continueremo a difendere l’accesso alla salute dei più fragili: prima le mamme e i bambini!

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DIALOGO LE DISEGUAGLIANZE NELLA SPESA SANITARIA La spesa sanitaria pro capite è inferiore a 100 dollari l’anno in molti paesi a risorse limitate, soprattutto nell’Africa sub-sahariana, mentre supera i 5.000 dollari l’anno nei paesi più ricchi, per non parlare degli Stati Uniti, dove la cifra oltrepassa la soglia dei 9.000 dollari. Quanta parte di questa spesa ricade sulle famiglie? testo di ⁄ adriano cattaneo ⁄ epidemiologo, trieste

L’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) dell’University of Washington, Seattle, USA, è molto noto a chi si occupa di salute globale per la serie di pubblicazioni sul Global Burden of Disease 1. Per molte delle sue attività, l’IHME è finanziato dalla Bill and Melinda Gates Foundation (BMGF), come nel caso di un imponente studio sul finanziamento della salute globale. Gli autori hanno analizzato la spesa pubblica e privata per la salute in 184 paesi nel mondo, il finanziamento della stessa mediante aiuti allo sviluppo e le implicazioni per gli obiettivi futuri riguardanti la copertura sanitaria universale (Universal Health Coverage, UHC) 2. La mole di informazioni fornite dal documento è enorme, ma soffermiamoci su alcuni aspetti legati alla spesa sanitaria.

Cominciamo con le diseguaglianze. Com’è ben noto a chi si occupa dell’argomento, la spesa sanitaria pro capite è inferiore a 100 dollari l’anno in molti paesi a risorse limitate, soprattutto nell’Africa sub-sahariana, mentre supera i 5.000 dollari l’anno in alcuni paesi più ricchi, per non parlare degli Stati Uniti, dove la cifra oltrepassa la soglia dei 9.000 dollari. Tra il 1995 e il 2014 i paesi che hanno avuto i maggiori tassi di aumento annuo della spesa sanitaria pro capite sono stati quelli a reddito medioalto e medio-basso, con una media che superava rispettivamente il 5,9% e il 5% l’anno.

La spesa media pro capite nei paesi a reddito medio-alto è quasi triplicata in 20 anni: da 309 a 914 dollari l’anno. Nei paesi a basso reddito la crescita è stata del 4,6% l’anno, mentre i paesi ad alto reddito hanno avuto la crescita minore di circa 3% l’anno. Ma in termini assoluti questa percentuale corrisponde a 2.244 dollari di aumento della spesa pro capite in 20 anni, ben superiore all’aumento di 605 dollari nei paesi a reddito medio-alto e ai 162 dollari nei paesi a reddito medio-basso. Per non parlare dell’aumento di appena 69 dollari pro capite nei paesi a basso reddito. Il gap nella spesa sanitaria pro capite, dunque, invece di diminuire è aumentato di molto.

Oltre all’analisi del livello di spesa sanitaria pro capite, è importante capire come questa sia finanziata nei diversi paesi. La Figura presente nella seconda pagina di copertina (La Notizia) riporta le spese sanitarie di alcuni paesi: dal paese con la spesa sanitaria annua pro capite più bassa nel 2014, la Somalia con 33 dollari, a quello con la spesa più alta, gli USA con 9.237 dollari. Tra questi due estremi vi sono altri sette paesi, tra cui l’Italia a titolo di esempio. Si tratta di dollari PPP (Purchase Power Parity), cioè aggiustati per potere d’acquisto e per tasso d’inflazione, in modo da rendere i dati paragonabili sia tra paesi che nel tempo. Come si può notare la percentuale di spesa sanitaria pro capite fornita dal settore pubblico tende ad aumentare con l’aumento della spesa stessa. Questa percentuale è più alta nei paesi scandinavi, come mostra il caso della Svezia, ed è più bassa nei paesi che si affidano maggiormente al mercato, come gli USA e il Brasile. In Mozambico, dove quasi tutta la spesa è coperta dall’aiuto allo sviluppo, la spesa pubblica supera appena il 10%.

La percentuale di spesa privata prepagata mediante vari tipi di assicurazione è notoriamente alta negli USA, circa il 39%, ma la si comincia a vedere anche in paesi a basso reddito, come nel caso della Tanzania.

Ciò che preoccupa maggiormente è la spesa privata out-of-pocket (OOP), ossia la spesa diretta delle famiglie al momento delle prestazioni. In Somalia questa rappresenta il 29% del finanziamento della spesa sanitaria e in Bangladesh addirittura il 66%.

La spesa OOP tende a crescere con il diminuire della spesa sanitaria pro capite ed è quindi relativamente più elevata nei paesi più poveri: in quelli a basso reddito siamo al 29%, in quelli a reddito medio-basso al 58%. Questo gap rappresenta un grande ostacolo all’uso equo dei servizi sanitari e che purtroppo, oltre a non essere diminuito fino ad oggi, non si ridurrà significativamente nemmeno nei prossimi 20 anni. È evidente come il raggiungimento del terzo obiettivo dell’Agenda 2030 dell’ONU per lo Sviluppo Sostenibile, cioè assicurare la salute e il benessere per tutti e per tutte le età, è ben lontano dall’essere realizzato 3.

NOTE 1 Institute for Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease, disponibile su http://www.healthdata.org/gbd 2 Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health 2016: Development Assistance, Public and Private Health Spending for

the Pursuit of Universal Health Coverage, Seattle, 2017.

3 United Nations, Goal 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages, disponibile su http://www.un.org/sustainabledevelopment/ health/

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PRIMA LE MAMME E I BAMBINI: UN ACCESSO GRATUITO AL PARTO SICURO E ALLA CURA DEL NEONATO Il programma di Medici con l’Africa Cuamm “Prima le mamme e i bambini” ha coinvolto 4 paesi dell’Africa sub-sahariana definita dall’OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità – come una delle aree più povere al mondo e con i più alti tassi di mortalità materna e infantile. La mappa mostra il contesto in cui Medici con l’Africa Cuamm ha lavorato in 5 anni di programma, con un focus sugli ospedali e i distretti coinvolti nell’intervento.

ETIOPIA Popolazione: 99.4 milioni Numero di medici: 0,25:10.000 abitanti Mortalità neonatale: 41,1:1.000 nati vivi Mortalità materna: 353:100.000 nati vivi Ospedale di Wolisso Distretti di Wolisso città, Wolisso rurale, Wonchi e Goro

UGANDA Popolazione: 39 milioni Numero di medici: 1,7:10.000 abitanti Mortalità neonatale: 37,7:1.000 nati vivi Mortalità materna: 343:100.000 nati vivi

TANZANIA

ANGOLA Ospedale di Aber Distretto di Oyam

Popolazione: 25 milioni Numero di medici: 1,7:10.000 abitanti Mortalità neonatale: 96:1.000 nati vivi Mortalità materna: 477:100.000 nati vivi Ospedale di Chiulo Distretto di Ombadja

Popolazione: 53.3 milioni Numero di medici: 0,3:10.000 abitanti Mortalità neonatale: 35,2:1.000 nati vivi Mortalità materna: 398:100.000 nati vivi Ospedale di Tosamaganga Distretto di Iringa D.C.

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OVERIEW IL PROGRAMMA “PRIMA LE MAMME E I BAMBINI” Il programma “Prima le mamme e i bambini” si è focalizzato in 4 ospedali e nei rispettivi distretti di riferimento di 4 paesi africani, interessando un bacino di circa 1.300.000 abitanti. L’obiettivo di raggiungere la soglia dei 125.000 parti assistiti è stato raggiunto e superato, con un buon riscontro anche nelle altre attività correlate, come le visite prenatali, i trasporti per le urgenze ostetriche e la formazione del personale. testo di ⁄ fabio manenti ⁄ medici con l’africa cuamm

ORIGINE DEL PROGRAMMA

Nel settembre del 2000 le Nazioni Unite si sono riunite in uno sforzo comune quindicennale per combattere povertà, fame e malattie, stilando a New York gli 8 Obiettivi di Sviluppo del Millennio (Millennium Development Goals) 1. Sebbene un certo numero di Paesi abbia ridotto il proprio stato di povertà, permangono ancora notevoli disuguaglianze che ostacolano il raggiungimento di quanto allora stabilito; in particolare il 4° e 5° Obiettivo del Millennio, che prevedevano la riduzione della mortalità infantile e materna nel mondo, rappresentano tuttora dei punti critici per moltissime zone del continente africano. È per questo che Medici con l’Africa Cuamm ha deciso di occuparsi in modo privilegiato, ma non esclusivo, della salute materna e infantile nei propri programmi e progetti.

Tra il 2010 e il 2011, sulla base dell’esperienza del Cuamm a supporto di ospedali di proprietà della Chiesa cattolica nei paesi dell’Africa sub-sahariana, si è ipotizzata l’idea di un programma in linea con il piano strategico del Cuamm 2008-2015. L’intervento doveva puntare al rafforzamento del sistema sanitario locale nei suoi 3 livelli di intervento (comunità, centri periferici e ospedale) e alla riduzione dei “3 ritardi” di accesso al parto assistito: il ritardo nel riconoscere i problemi del parto e nel prendere le giuste decisioni, il ritardo nel raggiungere le strutture sanitarie e il ritardo nel ricevere assistenza sanitaria di qualità.

Nasce così l’idea di rafforzare il partenariato tra pubblico e privato-not for profit, sostenendo un programma quinquennale su 4 distretti africani dove l’ospedale di riferimento appartiene alla Chiesa cattolica e quasi tutto il resto del sistema è gestito dalle autorità pubbliche.

OBIETTIVI

La scelta dei 4 paesi, Angola, Etiopia, Uganda e Tanzania, è stata dettata dalle mortalità materne tra le più alte al mondo (>500/100.000 nati vivi), da un accesso al parto assistito da personale qualificato largamente insufficiente e dalle solide relazioni e la lunga presenza del Cuamm nelle aree interessate.

Come indicatore di miglioramento della salute materna si è considerato la copertura del parto assistito, cioè quante gravide sul

totale di quelle attese nella popolazione locale hanno usufruito delle strutture sanitarie con personale qualificato per il parto e la nascita del proprio bambino.

L’accesso al parto assistito è un indicatore indiretto di funzionamento di un sistema sanitario nel suo complesso, che implica la presenza di servizi ostetrici di base secondo l’approccio della continuità assistenziale (continuum of care).

L’aumento dell’accesso al parto resta uno degli obiettivi più difficili da raggiungere dai sistemi sanitari nei paesi a risorse limitate, poiché implica la presenza di servizi ostetrici di base e avanzati 24 ore su 24, richiedendo la disponibilità costante di risorse umane qualificate, farmaci ed equipaggiamento (compresa la possibilità di trasfusioni di sangue). Tuttavia anche la presenza costante del servizio non è garanzia di accesso allo stesso, ma vanno considerate anche altre barriere di tipo finanziario, come il costo del servizio o del trasporto per raggiungere le strutture, di tipo culturale e di costo-opportunità, come la difficoltà nel lasciare la famiglia e di gestire le attività familiari durante l’assenza della madre.

Abbiamo così deciso di adottare una strategia che si adattasse allo specifico contesto di intervento e che si basasse su due pilastri principali: rafforzare il sistema sanitario distrettuale e consolidare le capacità gestionali nel rispondere ai bisogni di salute riproduttiva della comunità; aumentare l’accesso al parto assistito gratuito per tutte le donne, migliorando la qualità dei servizi offerti nei centri di salute e negli ospedali e attivando un sistema di riferimento con ambulanza gratuito per le urgenze ostetriche.

L’obiettivo posto nel 2012 da Medici con l’Africa Cuamm al lancio del programma “Prima le mamme e i bambini” è stato quello di raddoppiare in 5 anni il numero di parti assistiti fino a raggiungere 125.000 parti, di cui 39.000 negli ospedali dei distretti e 86.000 nei centri di salute periferici governativi.

CONTESTO DEI 4 PAESI

Il programma “Prima le mamme e i bambini” si è focalizzato in 4 ospedali e nei rispettivi distretti di riferimento di 4 paesi africani, interessando un bacino di circa 1.300.000 abitanti. In Angola, si è scelto l’ospedale di Chiulo e il distretto di Ombaja dove siamo pre-

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FIGURA 1 / I RISULTATI FINALI DEL PROGRAMMA

Visite prenatali

308.102

Parti totali

134.910

Ambulanza

5.929

590

Persone formate

senti dal 2002, in Etiopia l’ospedale di Wolisso con i 4 distretti che lo circondano (Wolisso città, Wolisso rurale, Wonchi e Goro) e dove siamo presenti sin dalla sua costruzione nel 1997, in Tanzania l’ospedale di Tosamaganga dove siamo presenti da oltre 30 anni e il suo distretto di Iringa D.C. e in Uganda l’ospedale di Aber in cui operiamo da 30 anni e il suo distretto di Oyam.

FIGURA 2 / TREND DEI PARTI ASSISTITI NELLE STRUTTURE PERIFERICHE E NEGLI OSPEDALI N. parti in ospedale

Totale parti assistiti

N. parti periferici

35.000

32.763 31.063

30.000

28.725

25.000 22.122 22.784

20.237

20.000

23.558

20.577

15.000 14.486 13.165 9.205

10.000

8.148

8.279

7.072

7.636

2012

2013

2014

2015

5.000 2016

Le buone relazioni e il sostegno alle attività di salute pubblica nei distretti interessati hanno consentito una collaborazione positiva per raggiungere gli obiettivi del programma, allineandosi sia con i bisogni dei diversi paesi, sia con gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio circa la riduzione della mortalità materna e neonatale.

Il paese che durante l’implementazione ha avuto maggiori problemi è stato l’Angola che, dopo le grandi prospettive di crescita economica e di risorse per la salute, a partire dal 2014 ha subito un grave colpo d’arresto con la crisi del petrolio, che ha comportato una sostanziale stagnazione degli interventi di salute pubblica e perciò la mancanza di ottenimento dei risultati sperati in termine di accesso al parto assistito, questo di fatto avvenuto solamente in ospedale.

Gli altri paesi hanno invece conosciuto una sostanziale stabilità o continua crescita economica, anche se con qualche tensione soprattutto in Tanzania ed Etiopia circa le questioni salariali del personale sanitario, legate alla crisi economica globale e la rapida perdita del potere d’acquisto dovuta all’inflazione. Chiaramente il problema della scarsità del personale qualificato e del continuo aumento dei costi di produzione dei servizi sanitari restano le grandi sfide da affrontare per garantire la sostenibilità delle strutture e l’accesso a un parto assistito sicuro.

RISULTATI COMPLESSIVI

I risultati totali raggiunti nei paesi in 5 anni di programma sono andati ben oltre il target dei 125.000 parti assistiti (Figura 1); anche le altre attività correlate hanno avuto un riscontro positivo, come le visite prenatali complessive (dalla prima alla quarta visita e oltre), i trasporti garantiti per le urgenze ostetriche e il personale sanitario formato con corsi specifici su gestione della gravidanza e assistenza al parto.

Oltre al miglioramento del trend dei parti assistiti e delle visite prenatali, il nostro obiettivo è stato anche quello di aumentare la proporzione tra i parti attesi nei distretti e i parti effettivamente realizzati in strutture sanitarie. Questo traguardo è stato ampiamente raggiunto in Etiopia, passando dal 20% al 56,4%, e in Uganda dal 42,2% al 66,9%. La proporzione si è mantenuta stabile per la Tanzania che partiva già da un valore molto alto, mentre non è sostanzialmente cambiata restando piuttosto bassa in Angola, passata dal 18,2% al 20,8%, per le ragioni già menzionate.

Complessivamente abbiamo raggiunto buoni risultati grazie anche al consolidamento delle attività di monitoraggio continuo e di analisi dei risultati, per mantenere alta l’attenzione sui punti critici e aggiustare le attività di conseguenza, pur consci dei limiti degli indicatori utilizzati, spesso non basati su dati certi.

Restando sui dati complessivi abbiamo analizzato anche le progressioni dei parti assistiti nei centri di salute e negli ospedali lungo il periodo di intervento. Dalla Figura 2 possiamo osservare come il grande aumento sia avvenuto soprattutto nelle strutture sanitarie periferiche con un incremento dell’80% circa, passando

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dai 13.163 ai 23.558 parti assistiti. Questo è un dato estremamente importante perché le strutture periferiche rappresentano i centri di assistenza più vicini alle donne in gravidanza, riducendo così il “secondo ritardo” che porta a casi di emergenza ostetrica, ossia l’eccessiva distanza tra i villaggi e l’ospedale di zona.

Per questi motivi, i parti assistiti normali e complicati non cesarei in ospedale sono aumentati “solo” del 27%, mentre i tagli cesarei sono aumentati del 40% (Figura 3). Quest’ultimo dato è molto importante, poiché sembra avere una correlazione diretta con l’aumento del numero di gravidanze complicate effettuate dal personale sanitario ospedaliero. L’incremento del numero di parti assistiti con emergenze ostetriche è dovuto sia dalla maggior qualità dei servizi offerti e dalla formazione degli operatori sanitari, sia dall’implementazione nei 4 paesi di intervento di un sistema di riferimento in grado di trasportare le donne con urgenze ostetriche dalle comunità e dai centri sanitari periferici verso l’ospedale di riferimento più vicino. Grazie al sistema di trasporto e all’adozione di voucher per garantire la copertura del servizio principalmente avvenuto con ambulanze e moto ambulanze, siamo riusciti a ridurre, per quanto possibile, il “terzo” ritardo nel ricevere un’adeguata assistenza sanitaria basata sulle complicanze e le urgenze del caso. Sebbene il ricorso al cesareo sia uno strumento prezioso per ridurre la mortalità materna e infantile nei paesi di intervento Cuamm, il suo utilizzo deve essere meglio analizzato paese per paese e in termine di proporzione tra i tagli cesarei calcolati come minimo necessari e quelli realizzati. Secondo i parametri della WHO – World Health Organization – il numero di tagli cesarei previsti all’interno di una popolazione dovrebbe aggirarsi attorno al 5% sul totale dei parti attesi. Basandosi su queste indicazioni, notiamo che in Angola siamo rimasti ben al di sotto del limite massimo con una stima dell’uso del cesareo di circa l’1% senza alcuna variazione negli anni di programma, in Etiopia si è passati invece dal 2,5% al 2,7%, in Uganda dal 2,4% al 3,2% e in Tanzania addirittura dal 7,6% all’11%. In que-

NOTE 1 United Nations, The Millennium Development Goals Report 2010, New York United Nations Department of economic and Social Affairs, 2010.

FIGURA 3 / TREND DEI PARTI NORMALI E DEI CESAREI EFFETTUATI NEGLI OSPEDALI

Parti ospedalieri normali

Parti cesarei

8.000 7.000

7.033 6.330

6.000

6.524

6.000 5.530

5.000 4.000 3.000 2.172

2.000

1.550

1.640

2012

2013

1.820

1.755

2014

2015

1.000 2016

sto ultimo caso vale la pena monitorare l’attività nel ricorso al taglio cesareo, cercando di non eccedere nella percentuale prevista dai parametri standard internazionali.

Possiamo dunque affermare di aver raggiunto dei risultati complessivi soddisfacenti, ottenendo un feedback positivo dal partenariato pubblico e privato, dalle comunità e dal sistema sanitario.

Abbiamo raggiunto e superato gli obiettivi prefissati 6 anni fa, ma con la consapevolezza che ancora molto resta da fare per garantire un accesso sicuro ai servizi sanitari e cure adeguate per la salute di mamme e bambini.

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L’INTERVENTO DI MEDICI CON L’AFRICA CUAMM A TUTTI I LIVELLI DEL SISTEMA SANITARIO La maggior parte dei beneficiari del programma “Prima le mamme e i bambini” vive in zone periferiche, lontane ore – addirittura giorni – dalle città; le donne in gravidanza sono così costrette a percorrere lunghe distanze per raggiungere l’ospedale più vicino con gravi rischi per la propria salute e quella del feto.

Medici con l’Africa Cuamm ha agito sui tre livelli del sistema sanitario di ciascuna area di intervento per contribuire a ridurre le distanze e ricevere assistenza.

Assistenza sanitaria specialistica Trasporto verso l’assistenza Assistenza sanitaria di base Ospedale

Trasporto verso l’assistenza Trasporto d’emergenza

Percezione del rischio e ricerca di assistenza Centri sanitari periferici Trasporto d’emergenza Comunità

1.300.000

22

4

abitanti interessati dall’intervento

centri sanitari periferici coinvolti

strutture ospedaliere coinvolte

Attività: - Promozione nei villaggi sulla salute materna e infantile - Sensibilizzazione sull’utilizzo dei centri di salute per le visite di controllo e per il parto assistito - Rapporto con le comunità tramite gli agenti comunitari di salute – community health workers

Attività: - Trattamento dei casi più semplici - Somministrazione di vaccini e farmaci essenziali - Assistenza e visite prenatali - Gestione dei parti normali per pazienti senza complicanze ostetriche - Presenza di personale qualificato - Disposizione riferimento a struttura di livello superiore

Attività: - Trattamento dei casi gravi e complicati - Gestione dei parti con complicanze ostetriche - Presenza di unità neonatali per cure intensive, rianimazione e assistenza del neonato - Presenza di personale qualificato anche per urgenze ostetriche

⁄ medici con l’africa cuamm

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ESPERIENZE DAL CAMPO FINO ALL’ULTIMO MIGLIO: IL RUOLO DEGLI AGENTI COMUNITARI Lavorare in un sistema capace di avvicinare i servizi sanitari alle persone, fino ai villaggi più remoti: è questo uno degli obiettivi del programma “Prima le mamme e i bambini” di Medici con l’Africa Cuamm, che ha trovato un prezioso aiuto nelle figure degli agenti comunitari di salute. Sono volontari locali, i “ponti” tra comunità e centri sanitari, che portano aiuto e sensibilizzazione alla salute dove nessun altro arriverebbe. interviste a ⁄ edoardo occa, federico calia, marco pratesi, barbara andreuZZi, laura villosio ⁄ medici con l’africa cuamm e maria nannini ⁄ università di firenZe di ⁄ valentina isidoris e chiara di benedetto / medici con l'africa cuamm

LA SALUTE DI CONFINE

I sistemi sanitari in Africa sono estremamente diversificati tra loro e riflettono il grado di fragilità dell’area in cui sono collocati.

Nei paesi dell’Africa sub-sahariana in cui interviene Medici con l’Africa Cuamm la maggioranza della popolazione non ha accesso ai servizi sanitari essenziali.

Tra i vari ostacoli che impediscono un equo accesso alle cure troviamo la scarsità di risorse umane e finanziarie, le lunghe distanze da coprire per raggiungere gli ospedali più vicini e la difficoltà di movimento in zone geografiche impervie e lontane dai centri urbani. A questi si aggiungono anche le numerose barriere culturali che ostacolano l’uso dei centri sanitari, soprattutto da parte delle donne che preferiscono partorire nelle proprie case, nel rispetto delle tradizioni locali.

Per poter rispondere ai bisogni della popolazione, in particolare di madri e bambini, Medici con l’Africa Cuamm ha promosso il raf-

forzamento dei sistemi sanitari nei quattro paesi di intervento, lavorando congiuntamente sui tre livelli di assistenza: gli ospedali, i centri sanitari periferici e le comunità. Quest’ultime rappresentano il livello di intervento su cui è più difficoltoso agire, poiché si tratta di raggiungere le comunità – anche quelle più isolate – per offrire aiuto e identificare casi di emergenza che necessitano il trasferimento in strutture sanitarie adeguate.

GLI AGENTI COMUNITARI

Per portare i servizi del centro di salute nei villaggi, Medici con l’Africa Cuamm si avvale dell’aiuto degli agenti comunitari di salute, chiamati anche Health Extension Workers (HEWs) in Etiopia, Village Health Workers (VHWs) in Uganda o Community Health Workers (CHWs) in Tanzania. Gli agenti comunitari sono membri della comunità, sia uomini che donne, che lavorano come

COMUNICARE NELL’ULTIMO MIGLIO di ⁄ samuele Zamuner / medici con l'africa cuamm

«Buonasera gentili ascoltatori, questa è Radio VCC Fm e sono le sette e trenta». La voce dello speaker arriva in diretta su una delle principali emittenti che trasmettono in Uganda e presenta subito la sua ospite, la dottoressa Emanuela De Vivo di Medici con l’Africa Cuamm: «Grazie Moses e buonasera a tutti. Siamo qui per annunciare che abbiamo firmato un accordo per garantire il trasporto gratuito in ambulanza delle madri con emergenze ostetriche dal centro di salute di Dima all’ospedale di Aber».

Le attività di informazione e sensibilizzazione del Cuamm passano anche dai microfoni di una radio, perché l’obiettivo è raggiungere, in maniera capillare ed efficace, il maggior numero possibile di potenziali beneficiari. È stato così anche in Sierra Leone durante la terribile epidemia di Ebola: sempre tramite la radio sono state diffuse informazioni su come prevenire il contagio o riconoscere i casi sospetti e sono state lanciate campagne per incentivare le donazioni di sangue.

Altrettanto importanti sono il confronto e il dialogo con le comu-

nità e la tecnologia può essere di supporto alle attività degli agenti comunitari di sanità (Community Health Workers): in Tanzania, ad esempio, il Cuamm invita i beneficiari dei servizi offerti a lasciare impressioni, suggerimenti e critiche attraverso un mezzo economico e diffuso come gli sms e le chiamate vocali gratuite.

Accanto alle forme di comunicazione più moderne, si rivelano efficaci anche i mezzi più tradizionali, come il teatro. Lo dimostra l’esperienza dell’associazione Kuplumussana che in Mozambico organizza brevi spettacoli, divertenti e informativi allo stesso tempo, per parlare in particolare di HIV/AIDS. L’obiettivo è non solo incentivare il ricorso a buone prassi, ma anche contrastare lo stigma sociale che spesso accompagna alcune patologie. Gli attori utilizzano come unica scenografia il prato attorno a un villaggio, oppure la sala d’attesa di un ospedale: le persone però accorrono alle rappresentazioni, osservano attente, ridono e, senza quasi accorgersene, vengono sensibilizzate su temi e comportamenti “più sani”.

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⁄ medici con l’africa cuamm

volontari in collegamento con i centri di salute e risiedono nei villaggi in cui lavorano. In Etiopia sono per la maggior parte giovani donne che hanno studiato fino al 10° grado (l’equivalente della 2ª superiore in Italia) e che seguono un corso di formazione di circa un anno per apprendere come operare a livello comunitario. Durante il programma “Prima le mamme e i bambini”, il Cuamm ha creato un forte legame con questi volontari, sostenendoli con un piccolo incentivo economico per svolgere il lavoro quotidiano e fornendo loro delle sessioni di formazione. «Nel caso della Tanzania – spiega Edoardo Occa, antropologo del Cuamm – sono stati formati circa 900 operatori sul monitoraggio delle gravide e dei bambini sotto i 5 anni, sullo screening per la malnutrizione e sui temi dell’educazione nutrizionale».

EDUCAZIONE E ASSISTENZA

Compito principale degli agenti comunitari è quello di educare e sensibilizzare la popolazione, in particolare le donne, alle problematiche della salute, affrontando temi legati alla salute materna e infantile, alle malattie croniche, alla malnutrizione e occupandosi di prevenzione delle principali malattie trasmissibili. Il loro aiuto è stato indispensabile anche per raccogliere in-

formazioni sullo stato di salute di mamme e bambini e per indentificare casi di donne con gravidanza a rischio, oltre a casi di malnutrizione. Federico Calia, esperto in public health del Cuamm, ci riporta un esempio dall’Etiopia: «Gli operatori comunitari hanno un ruolo fondamentale di collegamento tra strutture sanitarie di base e comunità grazie all’erogazione di servizi sanitari di base, fra cui vaccinazioni, visite pre e post natali e controllo della crescita dei bambini».

Nel corso degli anni sono stati molteplici i progetti che prevedevano l’attività degli agenti comunitari, diventata una preziosa risorsa per Medici con l’Africa Cuamm. «Quando termina un progetto – ci racconta Marco Pratesi, medico Cuamm – molti dei CHWs cercano di inserirsi in un nuovo programma e vengono accolti volentieri perché hanno già una formazione di base». A questo si aggiunge anche il vantaggio di poter far affidamento su persone che risiedono nei villaggi in cui lavorano e che godono della fiducia degli abitanti. Come ci spiega Maria Nannini, ricercatrice e volontaria Cuamm in Uganda, è importante che sia il sistema sanitario ad avvicinarsi alla popolazione tramite i Village Health Workers; da un lato viene fornita informazione ed educazione sanitaria, dall’altro vengono ascoltati i bisogni e raccolti nuovi stimoli che partono dalla comunità stessa. «I VHWs aiutano la popolazione locale e gli operatori sanitari a conoscersi e riconoscersi».

GLI INCENTIVI PER LA CURA MATERNO-INFANTILE IN UGANDA di ⁄ maria nannini / dipartimento di economia, università di firenZe

Il distretto rurale di Oyam, nel nord dell’Uganda, è abitato da circa 400.000 persone e presenta un generale ritardo nelle dinamiche di sviluppo, causato dalla recente guerra civile. Dato il debole profilo sanitario del paese, il programma promosso da Medici con l’Africa Cuamm “Prima le mamme e i bambini” ha adottato un mix di strategie rivolte a garantire il libero accesso ai servizi di salute materna e neonatale. La domanda di cure sanitarie da parte della popolazione ha rappresentato il punto focale per dare il via a un intervento mirato: una volta comprese le principali barriere geografiche e finanziarie che impediscono alle fasce più deboli della popolazione di utilizzare i servizi materno-neonatali, abbiamo cercato schemi innovativi in grado di superare tali ostacoli e rendere i servizi maggiormente accessibili, migliorando così l’aspetto di una salute equa per tutti. In particolare, sono stati considerati due tipi di incentivi: il Transport Voucher: funziona come un buono per il trasporto e viene consegnato ad ogni donna in gravidanza che si reca alla struttura sanitaria per una visita prenatale. Tale voucher le permette di utilizzare gratuitamente ogni mezzo di trasporto locale disponibile (motociclette o biciclette) per raggiungere l’unità sanitaria al momento del parto. Con tale

meccanismo vengono minimizzati i costi relativi al trasporto, di cui si fa carico il Cuamm; il Baby Kit: consiste in una serie di oggetti utili alla cura del neonato, quali una bacinella di plastica, un pezzo di sapone, un lenzuolo, un pezzo di tessuto per avvolgere il neonato, mezzo chilo di zucchero. Il kit viene consegnato ad ogni madre che partorisce nel centro sanitario e permette di ridurre sensibilmente i costi per la cura del neonato a carico della famiglia.

Tramite la messa in pratica di una ricerca pilota, abbiamo analizzato l’effetto di tali incentivi sulla domanda per la salute materna, valutando l’efficacia e l’efficienza di ciascun sistema. Nei centri di salute dove sono stati introdotti Transport Voucher e Baby Kit si sono registrati importanti aumenti nel numero di parti assistiti e visite prenatali: la percentuale di donne che si sono recate a partorire nei centri di salute è passata dal 31% al 53% con l’introduzione dei Baby Kit, e addirittura dal 13% al 53% attivando i Transport Voucher. Con gli stessi Transport Voucher la copertura della quarta visita prenatale è passata dall’ 8% al 47%.

Gli incentivi, dunque, si sono dimostrati efficaci nell’incrementare l’accesso ai servizi di cura materno-neonatale da parte della comunità, riducendo sensibilmente le barriere esistenti sul lato della domanda.

⁄ medici con l’africa cuamm

SFIDE E DIFFICOLTÀ

Solitamente gli agenti comunitari operano a non più di 5 km dalle proprie abitazioni, poiché nella maggior parte dei casi si spostano a piedi per le visite domiciliari. In Tanzania e Uganda invece le abitazioni sono dislocate sul territorio a ore di cammino dal villaggio più vicino, spesso su terreni impervi e difficilmente accessibili. In questi casi Medici con l’Africa Cuamm fornisce loro delle biciclette per poter raggiungere le famiglie e offrire un trasporto gratuito per le donne in gravidanza verso il centro di salute più vicino.

Nella maggior parte dei casi gli agenti comunitari vengono equipaggiati anche con impermeabili, stivali, torce, magliette e cappellini di riconoscimento; sono tutti strumenti utili per il loro lavoro nelle comunità ma allo stesso tempo rappresentano dei piccoli incentivi motivazionali per i volontari, che si sentono valorizzati e riconosciuti nel loro ruolo di “assistenti” ed “educatori” all’interno dei villaggi.

Il lavoro degli agenti comunitari non è affatto facile: sensibilizzare il villaggio sulla cura della salute di mamme e bambini e costruire un rapporto di fiducia con la popolazione locale sono vere e proprie sfide quotidiane, spesso annichilite da situazioni e contesti problematici. Barbara Andreuzzi, infermiera per il Cuamm, rileva che in Angola le difficoltà incontrate dagli agenti comunitari sono molte: dal doversi spostare a piedi, al doversi confrontare con situazioni familiari disperate senza la possibilità di dare qualche aiuto, al fatto di non essere presi in considerazione. In alcuni casi gli ostacoli culturali sono la causa principale di demotivazione e di abbandono del ruolo di agente comunitario. In Etiopia ad esempio non è facile per le donne godere del rispetto e dell’attenzione di tutti i membri della comunità, a causa della loro giovane età e per il fatto stesso di essere donne.

LE VITTORIE QUOTIDIANE

Nonostante i numerosi ostacoli, sono altrettanti gli esempi di buone pratiche condotte dagli agenti comunitari e che si diffondono in una parte sempre più consistente della popolazione locale: dal miglioramento delle norme di igiene generale, come il bollire l’acqua di fiume in assenza di acqua corrente, al sottoporsi alla prima visita prenatale, al coinvolgimento degli uomini nella cura dei bambini e nel rispetto della maternità. Nel caso dell’Etiopia gli HEWs oltre a erogare servizi sanitari di base hanno anche operato come leader nella costituzione di associazioni femminili comunitarie, nate per realizzare attività generatrici di reddito per permettere alle donne di partorire nei centri sanitari o in ospedale in caso di gravidanza a rischio, coprendo i costi per il trasporto e il vitto.

Resta ancora moltissimo da fare per garantire un valido accesso alle cure e al parto sicuro, ma i risultati positivi ottenuti in 5 anni di programma “Prima le mamme e i bambini” sono evidenti, grazie anche al prezioso lavoro del sistema sanitario svolto fino all’ultimo miglio dagli agenti comunitari.

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GLI OSTACOLI AL PARTO testo di ⁄ chiara di benedetto ed elisa bonino ⁄ medici con l’africa cuamm

L’Etiopia ha un tasso di mortalità materna tra i più elevati al mondo (676/100.000), posizionandosi tra i 10 paesi che contribuiscono complessivamente al 58% delle morti materne globali.

Due ricerche operative di Medici con l’Africa Cuamm hanno indagato quali siano i fattori che determinano la fruizione o meno del parto assistito da parte delle donne etiopi. Capire le ragioni culturali, sociali, economiche alle spalle di tale scelta è il primo passo per comprendere e avvicinare una cultura “altra” e poter poi colmare quel gap con l’intervento sul campo.

Uno studio ha coinvolto 500 donne tra i 15 e i 49 anni di età 1, il secondo 999 donne suddivise in 3 gruppi (pre, durante e post intervento del Cuamm) 2. Ciò che è emerso complessivamente sono barriere di diverso tipo: culturali quali l’attitudine positiva o meno verso la maternità, una gravidanza precoce o al di fuori del matrimonio, conoscitive come l’essere a conoscenza o meno dei benefici che comporta un’assistenza sanitaria e in cosa consista tale assistenza (numero di visite consigliato, servizi di base, visita ostetrica post-parto), economiche per lo status socioeconomico (le donne più povere non possono permettersi di pagare il trasporto) e fisiche dal momento che l’abitazione di circa il 45% delle intervistate dista più di un’ora di cammino dal centro sanitario più vicino.

Sulla base di questi fattori, risulta necessario attuare strategie che mirino ad alleviare le iniquità, migliorare le infrastrutture, sensibilizzare sulle cure materne. Quest’ultimo risulta essere il punto cardine: sensibilizzazione che non deve essere circoscritta alle sole donne, ma, specialmente in una cultura patriarcale come quella etiope, anche a mariti e famiglie che spesso detengono il potere decisionale.

La conoscenza è l’elemento che maggiormente può contribuire a incrementare il numero di donne che fruiscono di tali servizi e diminuire il tasso di mortalità materna.

NOTE 1 Wilunda C. et al., Determinants of utilisation of antenatal care and skilled birth attendant at delivery in South West Shoa Zone, Ethiopia: a cross sectional study, in Reproductive Health Journal, 2015.

2 Wilunda C. et al., Evaluation of a maternal health care project in South West Shoa Zone, Ethiopia: before-and-after comparison, in Reproductive Health Journal, 2016.

IL SISTEMA DI RIFERIMENTO PER LE EMERGENZE

Per rafforzare l’assistenza sanitaria al parto, Medici con l’Africa Cuamm ha attivato un sistema di riferimento in Angola, Etiopia, Uganda e Tanzania, ossia un sistema di trasporto che permette alle donne con complicanze ostetriche di giungere in tempo in ospedale per ricevere cure adeguate alle emergenze.

In totale sono stati effettuati ben 5.929 trasferimenti dalle comunità e dai centri di salute periferici verso gli ospedali, passando da appena 385 trasporti in ambulanza nel 2012 a 1.332 registrati alla fine del 2016.

I trend sono diversificati in ognuno dei 4 paesi: mentre l’Etiopia ha contato alla fine dei cinque anni 3.305 trasferimenti grazie al servizio di ambulanza gratuito, in Angola, dove non è stato possibile realizzare un’azione altrettanto incisiva, il totale dei trasporti nei cinque anni è stato pari a 108.

matteo de mayda

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⁄ medici con l’africa cuamm

ESPERIENZE DAL CAMPO I CENTRI SANITARI PERIFERICI: OSPEDALI IN MINIATURA I sistemi sanitari dei paesi africani hanno una forma piramidale, costituita alla base da strutture che offrono cure primarie alla popolazione. Tra queste troviamo i centri di salute periferici, piccoli centri in grado di fornire assistenza al parto normale e offrire servizi essenziali preventivi, come vaccinazioni, visite prenatali e servizi curativi per HIV e per le malattie più comuni. di ⁄ manuela straneo / medici con l'africa cuamm

STRUTTURA DELLA PRIMARY HEALTH CARE

Gli ospedali non sono le uniche strutture dove le donne possono partorire. I sistemi sanitari nei paesi africani hanno una forma piramidale, la cui base è formata dalle strutture che offrono cure primarie (primary health care). Gli ospedali distrettuali, come l’ospedale di Tosamaganga in Tanzania, costituiscono il secondo gradino e sopra di questi sono posizionati gli ospedali regionali e universitari. Tra le strutture di primary health care vi sono i centri di salute. In pratica un centro di salute è un ospedale in miniatura: è in grado di offrire servizi preventivi, come le vaccinazioni, le visite prenatali e i servizi curativi, quali la terapia per l’HIV e per le malattie più comuni. Vi sono di solito circa 25 letti di degenza, più i servizi ambulatoriali. L’assistenza al parto è una componente essenziale. Non vi è in genere praticata la chirurgia, dunque il taglio cesareo non è disponibile e le complicazioni del parto devono essere trasferite al livello superiore. I centri di salute sul territorio sono comunque essenziali per fornire assistenza di base alla popolazione rurale.

TABELLA 1 / FUNZIONI ASSISTENZA OSTETRICA/NEONATALE DI BASE E AVANZATA

ASSISTENZA OSTETRICA/ NEONATALE DI BASE (B-EmONC)

ASSISTENZA OSTETRICA/ NEONATALE AVANZATA (C-EmONC)

SOMMINISTRARE ANTIBIOTICI ENDOVENA/INTRAMUSCOLO

✔

✔

SOMMINISTRARE FARMACI PER AUMENTARE TONO UTERO (PER ES. OSSITOCINA)

✔

✔

SOMMINISTRARE ANTICONVULSIVANTI ENDOVENA/INTRAMUSCOLO

✔

✔

✔

✔

FUNZIONE*

RIMOZIONE MANUALE DI PLACENTA EVACUARE PRODOTTI RITENUTI (PER ES., DA ABORTO INCOMPLETO) ESEGUIRE PARTO ASSISTITO (PER ES., CON VENTOSA) RIANIMAZIONE NEONATALE DI BASE (PER ES., CON MASCHERA TIPO AMBU) TAGLIO CESAREO TRASFUSIONE DI SANGUE

✔ ✔ ✔ ✘ ✘

* Le funzioni devono essere state effettuate nei 3 mesi precedenti

✔ ✔

La Tanzania è stato un paese pioniere per la primary health care tramite lo sviluppo della rete capillare di dispensari e centri di salute subito dopo la decolonizzazione. In un paese grande circa tre volte l’Italia, con una popolazione di soli 53 milioni di abitanti, la distribuzione della rete di strutture sanitarie di base permette a quasi 9 abitanti su 10 di trovarsi entro un’ora di cammino da una struttura sanitaria.

LE FUNZIONI DEI CENTRI SANITARI

L’importanza delle strutture sanitarie periferiche nell’assistenza al parto in Tanzania è testimoniata dai numeri. Nell’ultima raccolta dati nazionale 1, oltre la metà dei parti assistiti nelle strutture sanitarie avviene appunto nelle strutture di primary health care. Ma non solo. Il gradino più basso del sistema sanitario è quello a cui si rivolgono per l’assistenza al parto gli strati di popolazione più poveri nelle aree rurali del paese. Centri di salute e dispensari, sparsi nel territorio, possono essere facilmente raggiunti dai villaggi da chi non ha altri mezzi di trasporto che non i propri piedi, né soldi per sostenere i costi legati al trasporto con veicoli pubblici o privati.

Proprio per raggiungere le donne più svantaggiate, il programma “Prima le mamme e i bambini” ha supportato a Iringa, in Tanzania, i sei principali centri di salute del Distretto offrendo assistenza anche nelle aree più remote. Secondo le linee guida della politica sanitaria della Tanzania, i centri di salute devono essere in grado di fornire tutte le funzioni dell’assistenza ostetrica di base (Basic Emergency Obstetric and Neonatal Care, B-EmONC). Le funzioni essenziali sono 7 (Tabella 1). Il secondo gradino del sistema sanitario rappresentato dagli ospedali distrettuali è in grado di offrire in generale assistenza ostetrica e neonatale più avanzata (Comprehensive Emergency Obstetric and Neonatal Care, CEmONC), che comprende anche il taglio cesareo e le trasfusioni di sangue.

✔

GARANTIRE UNA VALIDA ASSISTENZA

✔

Il programma “Prima le mamme e i bambini” nei centri di salute periferici si è avvalso di componenti diverse. Una riguarda la formazione continua del personale sanitario, associata alla regolare

✔

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⁄ medici con l’africa cuamm

IL TREND DEI PARTI NEI CENTRI DI SALUTE di ⁄ fabio manenti e mario Zangrando / medici con l’africa cuamm

Il decentramento dei parti normali non complicati presso le strutture sanitarie periferiche è uno degli obiettivi previsti e desiderati del programma “Prima le mamme e i bambini”. Questa tendenza “centrifuga” ha avuto come effetto di sgravare gli ospedali dai casi ostetrici più semplici che potevano essere seguiti efficacemente presso le strutture sanitarie periferiche già presenti, messe nelle condizioni di poter svolgere in modo effettivo il proprio ruolo di centri BEmONC - Basic Emergency Obstetric and Newborn Care. In questo modo si è contribuito al miglioramento della qualità delle prestazioni in caso di urgenze e complicanze ostetriche offerte presso le strutture CEmONC - Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn Care.

Nel 2012 il numero totale di parti assistiti era pari a 20.237, di questi quelli assistiti presso le strutture periferiche si attestavano al 65% (13.165). Con la messa a punto continua delle strutture sanitarie periferiche il trend dei parti eseguiti nei centri di salute è andato aumentando fino a raggiungere il 72% dei parti assistiti totali.

Lo stesso trend si è registrato anche per le visite prenatali: nel 2012, a fronte di un totale di 40.343 visite prenatali (ANC-Antenatal Clinic) eseguite, il 79% sono state realizzate presso i centri periferici. Nel 2016, con un totale di 71.441 ANC realizzate, quelle nei centri di salute sono salite all’85%.

Le attività prenatali e postnatali dei centri di salute hanno di certo risentito positivamente del numero di ostetriche qualificate presenti nelle strutture, che dal 2012 al 2016 sono più che raddoppiate da 123 a 255, a dimostrazione dell’impegno delle

supervisione dei centri di salute. Un’ulteriore componente ha riguardato la fornitura di farmaci e altri materiali di consumo, per garantire la disponibilità senza interruzione di tutto il necessario per affrontare emergenze ostetriche e neonatali. Vi è stato inoltre un supporto al sistema di riferimento dai centri di salute all’ospedale, per mezzo di supervisioni e protocolli condivisi e tramite l’utilizzo delle ambulanze. Ultimo pilastro di questo programma è la costruzione di Case d’attesa (Maternity Waiting Homes) in due centri di salute strategici (Kiponzero e Kimande). Si tratta di ostelli dove le donne nelle ultime settimane di gravidanza possono vivere, in attesa che sopraggiunga il parto. Quando il travaglio inizia, la donna è già vicina all’ospedale; gli ostelli contribuiscono infatti a ridurre la distanza dai villaggi alle strutture dove partorire. Queste strutture, che forniscono letti e bagni puliti, sono molto apprezzati dalle donne delle aree rurali.

VALUTARE IL LAVORO SVOLTO

Medici con l’Africa Cuamm ha valutato negli anni il lavoro svolto nei centri di salute del paese; tramite una survey condotta insieme alle autorità del distretto di Iringa, è stato analizzato come è cambiato il servizio ostetrico e neonatale dopo l’intervento del

FIGURA 1 / TREND DI ATTIVITÀ NEI CENTRI DI SALUTE N. ANC

N. PNC

N. Ostetriche attive presso strutture sanitarie periferiche

80.000

500 73.238

450

70.000

400

60.849

60.000 350

54.090

50.000

300 255

38.498

40.000 31.796

164 20.000

200

199

164

30.000 123

21.899 16.576

14.176

250

150 100

11.363

10.000

50

5.369

0

0 2012

2013

2014

2015

2016

autorità pubbliche a sostenere l’offerta e la qualità dei servizi sanitari (Figura 1). A questo fa eccezione l’Angola che aveva e ha tuttora uno scarso numero di personale qualificato per l’assistenza al parto. È sicuramente da notare la diminuzione del numero di visite prenatali nell’ultimo anno in tutti e quattro i paesi di intervento, a cui è ancora difficile dare una spiegazione.

programma “Prima le mamme e i bambini” nei 6 centri di salute.

La valutazione delle funzioni B-EmONC ha rilevato una maggior disponibilità di servizi sanitari in seguito all’intervento Cuamm in alcune di queste strutture: la funzione parto vaginale assistito, non disponibile prima dell’intervento, è stata rilevata in oltre un terzo delle strutture sanitarie; così anche la funzione somministrazione anticonvulsivanti parenterali è stata rilevata nel 67% delle strutture, rispetto al 37% pre-intervento. Tra le conclusioni della survey, troviamo che la formazione regolare del personale e la costante disponibilità di farmaci e materiali di consumo abbiano reso le funzioni B-EmONC potenzialmente disponibili in tutti i centri di salute coinvolti. Tuttavia un volume di parti abbastanza limitato (parti all’anno compresi tra 101-306) non consente alle strutture di effettuare le funzioni B-EmONC nel periodo di 3 mesi specificato nelle linee-guida. Tra gli altri risultati positivi in relazione all’assistenza al parto, la survey ha rilevato l’uso regolare del partogramma, strumento essenziale per seguire l’andamento del parto, e una regolare disponibilità di farmaci uterotonici, entrambi carenti prima dell’intervento.

NOTE 1 Demographic and Health Survey, 2015-2016.

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⁄ medici con l’africa cuamm

IL TRASPORTO IN AMBULANZA NELL’ASSISTENZA AL PARTO di ⁄ edgardo somigliana / ospedale maggiore policlinico mangiagalli

L’ultima parte della gravidanza e il parto espongono le donne a rischi improvvisi, talora gravissimi e spesso imprevedibili. Per affrontare questa problematica, Medici con l’Africa Cuamm ha implementato un servizio di ambulanza attivo 24 ore al giorno, dedicato all’assistenza ostetrica. Può sembrare a prima vista sproporzionato equipaggiare aree rurali con un servizio così specifico, ma non è così. Le cure ostetriche sono rivolte a donne sane che, se ben curate, possono tornare nella società senza conseguenze e continuare a dare il loro apporto, primo fra tutti la cura dei figli. Gli interventi salva-vita in ostetricia hanno quindi un ottimo rapporto costo-efficacia. Il Cuamm ha svolto due studi al riguardo in Uganda e in Etiopia; in entrambi i casi il servizio è risultato altamente costo-efficace (14 e 25 dollari per anno di vita guadagnato, ben sotto il limite ottimale di 30 dollari posto dall’OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità). Fondamentale è anche la gestione del sistema di riferimento: non ci si è affidati a un modello rigido ma si è cercato di adattare il servizio alle realtà locali. Sono stati impiegati tre diversi modelli: chiamata dell’ambulanza solo dai centri di salute (Oyam, Uganda), modello che consente un buono screening delle chiamate ma che è possibile solo nei contesti in cui i centri di salute funzionano decorosamente;

chiamata diretta dai pazienti (Yirol, Sud Sudan), modello maggiormente esposto al rischio di abusi ma necessario dove non esistono centri di salute affidabili; modello misto, in cui possono chiamare sia i pazienti che i centri di salute e in cui i pazienti non sono sempre portati in ospedale ma in prima istanza al centro di salute periferico (Wolisso, Etiopia). È il modello più evoluto ma richiede un’organizzazione territoriale ottimale. È ancora difficile confrontare i dati dei diversi paesi, ma il servizio offerto sembra ottenere risultati positivi. Per poter condividere questa esperienza con la comunità internazionale e permettere ad altri di implementare servizi simili, sono stati pubblicati quattro lavori scientifici su riviste internazionali.

BIBLIOGRAFIA 1 Somigliana et al., Ambulance service within a comprehensive intervention for reproductive health in remote settings: a cost-effective intervention, in Tropical Medicine & International Health, 2011.

2 Groppi et al., A hospital-centered approach to improve emergency obstetric care in South Sudan, in International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2015.

3 Tsegaye et al., Ambulance referral for emergency obstetric care in remote settings, in International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2016.

4 Accorsi S. et al., Gender Inequalities in Remote Settings: Analysis of 105,025 Medical Records of a Rural Hospital in Ethiopia (2005-2015), in Journal of Community Health, 2017.

LA RAZIONALIZZAZIONE DEI PUNTI NASCITA IN TANZANIA testo di ⁄ manuela straneo, piera fogliati ⁄ medici con l’africa cuamm pierlorenZo fantoZZi ⁄ università di siena

Le strutture di primary health care giocano un ruolo fondamentale nella garanzia del parto sicuro, basti pensare che spesso oltre la metà dei parti nelle strutture sanitarie – in Tanzania il 52% – è assistito a questo livello. Proprio per questo assicurare gli standard di qualità è fondamentale e garanzia di maggiore equità: le donne più povere partoriscono in queste strutture, quindi sono loro ad essere colpite da una bassa qualità dell’assistenza.

In Tanzania si è presentato un caso che potrebbe apparire paradossale: una sorta di “eccesso” di punti nascita nel territorio. La distribuzione capillare delle strutture garantisce l’accesso ai punti nascita: l’85% delle donne infatti vive entro un’ora di cammino, in un paese con una bassa densità di popolazione. L’ottima copertura, con una frammentazione di parti su molte strutture, rischia di rappresentare un ostacolo alla qualità del servizio: il volume di parti annuale è troppo basso, non permettendo alle poche risorse umane disponibili di maturare esperienza. E la Tanzania continua a essere una delle dieci nazioni al mondo con il maggior numero di decessi di mamme e bambini. La diffusione della rete sanitaria è utile alla popolazione per molti aspetti: le vaccinazioni, le visite in gravidanza, le cure ai bambini sotto i 5 anni.

Tuttavia, l’assistenza al parto è più complessa. I parti non sono programmabili e richiedono un servizio attivo per le 24 ore.

Le due survey svolte nelle regioni di Iringa e Njombe in Tanzania 1,2 hanno rilevato che oltre la metà dei punti nascita analizzati non ha personale sufficiente a garantire un servizio regolare e la maggior parte assiste meno di 2 parti a settimana. Con volumi di parti così bassi, è possibile che le ostetriche mantengano l’abilità di gestire la rianimazione infantile o le emorragie del parto?

Si potrebbe centralizzare l’organizzazione del sistema sanitario, riducendo i punti-nascita, pur mantenendo l’accessibilità anche per le mamme delle zone più remote. La ricerca ha dimostrato che a fronte di una riduzione del 40% dei punti-nascita vi sarebbe un aumento molto modesto della popolazione (7%) a oltre 2 ore di cammino da una struttura che offre assistenza al parto. Un risultato che può essere un indirizzo verso la razionalizzazione dei punti nascita e l’aumento della qualità dei servizi 3.

NOTE 1 Straneo M. et al., Where do the rural poor deliver when high coverage of health facility delivery is achieved? Findings from a community and hospital survey in Tanzania, in PLoS One, 2014.

2 Fogliati P. et al., How can childbirth care for the rural poor be improved?

A contribution from spatial modelling in rural Tanzania, in PLoS One, 2015.

3 Straneo M. et al., Minimum obstetric volume in low-income countries, in The Lancet, 2017.

TEMPO DI ATTESA E DI UN NUOVO INIZIO

matteo de mayda

Sono state ben 8 le Case d’attesa che il Cuamm ha gestito nella prima fase di programma “Prima le mamme e i bambini”, alcune erano già presenti e sono state adattate a questo uso, altre sono state costruite ex novo, come nel caso della Sierra Leone. Nonostante il ricordo di Ebola sia ancora vivo, lo scorso maggio è stata inaugurata una nuova Casa d’attesa a Gbondapi, nel sud del paese. La nuova struttura ha preso il posto di un centro di isolamento per Ebola, ora inutilizzato, e offre accoglienza alle donne in gravidanza del distretto di Pujehun e Bonthe, dove la popolazione vive in zone raggiungibili solo con la barca e l’ospedale governativo si trova su un’isola, raggiungibile solo dopo tre ore di navigazione.

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⁄ medici con l’africa cuamm

ESPERIENZE DAL CAMPO GLI OSPEDALI: IL FULCRO DEL SISTEMA SANITARIO In Africa gli ospedali rappresentano il gradino più alto del sistema sanitario. Le azioni di rafforzamento promosse da Medici con l’Africa Cuamm in queste strutture si sono concentrate su due aspetti: l’aumento della domanda riducendo le barriere di accesso ai servizi sanitari e il miglioramento della qualità dei servizi offerti ai pazienti. testo di ⁄ fabio manenti e mario Zangrando ⁄ medici con l’africa cuamm

ABBATTERE GLI OSTACOLI, MIGLIORARE I SERVIZI

Il fulcro dei sistemi sanitari è l’ospedale, il livello più complesso del sistema, quello dove non tutti arrivano e per il quale il programma “Prima le mamme e i bambini” si è speso con varie azioni a supporto tenendo sempre ben presente la strategia di fondo: offrire l’accesso a un’assistenza al parto sicuro e, in particolare, alle emergenze ostetriche e neonatali, garantendo la più ampia copertura, qualità ed equità dei servizi offerti.

I quattro ospedali scelti per il programma sono le uniche strutture di riferimento per questi distretti e tutti di natura privata appartenenti alla Chiesa cattolica, ma ben inseriti nel sistema sanitario distrettuale. La natura privata riconosciuta come garanzia di efficienza e qualità comporta però un’erogazione dei servizi finanziata tramite il pagamento diretto da parte dei pazienti, rappresentando un rilevante ostacolo all’accesso ai servizi stessi. Le azioni di rafforzamento degli ospedali si sono concentrate su due aspetti: l’au-

mento della domanda riducendo le barriere di accesso ai servizi sanitari e il miglioramento della qualità dei servizi offerti.

Per incrementare la domanda ci si è mobilitati per: abolire il ticket per il parto cesareo con sostegno ai costi diretti degli ospedali, al fine di garantire presenza di personale e farmaci necessari; attivare o perfezionare i sistemi di riferimento delle emergenze ostetriche dalle comunità alle strutture periferiche e da queste all’ospedale, senza nessun costo a carico delle donne in gravidanza; distribuire le zanzariere e il Baby Kit (una bacinella, un sapone e una coperta per il neonato) alle donne che si sono recate a partorire in ospedale; distribuire appositi voucher per garantire alle donne la copertura delle spese di trasporto per raggiungere la struttura sanitaria durante le visite prenatali; sostenere o attivare delle Case d’attesa per ospitare le future madri con salute a rischio o distanti dal centro sanitario/ospedale.

IL SISTEMA DI INFORMATIZZAZIONE DELL’OSPEDALE DI WOLISSO di ⁄ alessandro domanico / project manager & software analyst developer / informatici senZa frontiere

Dal 2012 l’ospedale di Wolisso in Etiopia ha attivato un sistema informatico di raccolta dati con l’obiettivo di migliorare la gestione delle informazioni attraverso una precisa e puntuale corrispondenza tra dati epidemiologici e quelli finanziari. Il software scelto si chiama OpenHospital ed è sviluppato da Informatici Senza Frontiere Onlus, con cui Medici con l’Africa Cuamm ha stipulato un accordo di collaborazione. In seguito alle previsioni e alle simulazioni d’uso condotte in Italia, il sistema è stato poi adattato alle esigenze che si sono presentate in loco.

Il lavoro è stato organizzato per consentire il più possibile l’inserimento dei dati in tempo reale con apposite postazioni in punti nevralgici e introducendo piccole variazioni nei protocolli esistenti, come scrittura e annotazioni dei nuovi codici.

La tecnologia implementata è stata quella wireless tra gli edifici e cablata al loro interno, dando particolare attenzione alla multiutenza e all’adozione di terminali ad hoc per facilitare la manutenzione e mantenere una corretta divisione dei ruoli.

Le maggiori difficoltà si sono incontrate nella fase di analisi del flusso paziente, nello studio delle specifiche casistiche di utilizzo del software e nel training di educazione al “dato” del personale, in un contesto culturale abituato ancora alla trascrizione dei dati in forma manuale. Un altro fattore locale limitante è stato quello della lingua utilizzata dalla popolazione locale, principalmente l’amarico e l’oromo.

A distanza di 5 anni dal primo intervento le cartelle cliniche dei pazienti sono ora digitalizzate in tutti gli aspetti principali: dati anagrafici, visite, ricoveri, incassi. Buona parte del cartaceo a supporto delle attività quotidiane e dei conteggi manuali è stato eliminato. In seguito ai buoni risultati ottenuti, nel corso del 2017 verrà avviata con lo stesso sistema OpenHospital la raccolta dati di pazienti colpiti da malnutrizione acuta e cronica e di pazienti affetti da malattie croniche (diabete, tubercolosi, HIV, ipertensione) che accedono ai servizi con cadenza periodica e necessitano dunque di un monitoraggio continuo della malattia.

⁄ medici con l’africa cuamm

FIGURA 1 / TASSO DI MORTALITÀ COMPLICANZE OSTETRICHE MAGGIORI

4,5% 4,0% 3,5%

Aber Tosamaganga Wolisso Chiulo media

2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 2012

2013

2014

2015

2016

FIGURA 2 / TASSO DI MORTALITÀ DI FETI NATI MORTI SU 1000 NATI VIVI

30 Aber Tosamaganga Wolisso Chiulo media

25 20 15 10 5 0 2011

2012

CHIULO: LA CASA D’ATTESA testo di ⁄ mario Zangrando ⁄ medici con l’africa cuamm

3,0%

2011

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2013

2014

2015

2016

Per aumentare la qualità dei servizi si è garantita: la presenza di personale qualificato, come un ginecologo o un chirurgo per le urgenze ostetriche, un pediatra/neonatologo, un direttore sanitario o l’assistenza tecnica alla gestione ospedaliera; la formazione del personale di sala parto e dei reparti di maternità, in particolare all’assistenza al parto normale e complicato e alla rianimazione e cura del neonato; la valutazione della qualità delle cure ostetriche e neonatali tramite un team esterno di esperti e con l’utilizzo dello strumento Monitoring obstetric and neonatal care promosso dalla WHO World Health Organization, da cui sono derivate indicazioni precise della situazione e dei passi da compiere per migliorare la qualità offerta; l’attivazione di unità neonatali di cura intensiva.

UN TREND POSITIVO E IN CRESCITA

Del totale dei parti assistiti realizzati nella cornice del programma, il 30% è stato eseguito all’interno dei quattro ospedali coinvolti, con un trend in costante crescita (+27%), ma non esponenziale come nei centri di salute, un effetto voluto per decongestionare gli ospedali dai parti normali e concentrare invece le emergenze ostetriche che richiedono assistenza più qualificata e dove si annidano i rischi mag-

L’ospedale diocesano di Chiulo, nella provincia di Cunene nel sud dell’Angola, sorge in un’area semidesertica al confine con la Namibia e rappresenta l’unica struttura di secondo livello per tutta la zona. Distanze e difficoltà di collegamento tra comunità, centri di salute e ospedale, unite a mancanza di mezzi per le spese di trasporto, fanno sì che le donne in gravidanza arrivino alle strutture sanitarie con forte ritardo rispetto ai tempi del parto o decidano di partorire in casa.

Per trovare una soluzione nel 2012 è stata allestita presso l’ospedale una Casa d’attesa per le donne in attesa del parto con complicanze o residenti lontano dalla struttura sanitaria. La Casa d’attesa è stata attrezzata per poter preparare i pasti e garantire un pacchetto alimentare. Poiché la struttura si trova nei pressi dell’ospedale, le ospiti hanno un accesso migliorato alle visite prenatali e possono essere monitorate costantemente permettendo un rapido riferimento in ospedale alle prime avvisaglie del parto o di una complicanza.

Analizzando i dati dei registri della Casa d’attesa emerge che nel 2015 e nella prima metà del 2016 sono state ammesse nella Casa una media di 50 gravide al mese. Dalla seconda metà del 2016 il loro numero è cresciuto con una media di 90 ammissioni al mese, con picchi superiori a 100. Da notare che nel 2016 il 60% delle donne che hanno partorito in ospedale sono passate dalla Casa d’attesa.

Secondo i dati del 2016, il 70% delle donne ospitate risiede a una distanza dall’ospedale superiore ai 10 km, un altro 10% vive a una distanza compresa tra 20 e 30 km.

Se questo è un dato confortante per le donne che sono state assistite senza ritardi prima e durante il travaglio, dall’altro è un dato indiretto della povertà del sistema sanitario periferico, che, non potendo realmente offrire assistenza qualificata e un trasporto urgente tempestivo (in 5 anni solo 108 trasferimenti con ambulanza contro i 3.335 dell’Etiopia), fa sì che le donne preferiscano avvicinarsi all’ospedale per il parto per non correre rischi. In Angola perciò la Casa d’attesa resta l’unica soluzione a basso costo per ridurre morbilità e mortalità materna e neonatale.

giori per mamma e feto. Da qui si spiega la crescita più consistente dei cesarei in ospedale, passati da 1.544 nel 2012 a 2.172 nel 2016 (+40%). Se questo aumento dei cesarei era teoricamente necessario secondo quanto stabilito dalla WHO per evitare complicazioni anche mortali, il ricorso allo stesso va strettamente monitorato per non incorrere in un eccessivo aumento di questa pratica, non indenne da rischi immediati e anche futuri per la donna. Si è perciò introdotto l’utilizzo della Classificazione di Robson, proprio come strumento di monitoraggio continuo nell’uso appropriato del cesareo 1.

RIDURRE LA MORTALITÀ MATERNO-INFANTILE

Per quanto riguarda la qualità complessiva dell’assistenza sono stati misurati due indicatori: il tasso di mortalità per le complicanze

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⁄ medici con l’africa cuamm

ostetriche maggiori come indicatore materno (Figura 1) e il tasso di mortalità di feti nati morti durante il parto come indicatore fetale (Figura 2).

Il tasso di mortalità da causa ostetrica maggiore si è ridotto in tutti gli ospedali con una media intorno all’1%, tasso raccomandato dalla WHO come indicatore di buona qualità. L’unico ospedale dove questo è sempre rimasto intorno al 2% è quello di Chiulo per i motivi già evidenziati, tra cui scarso accesso e arrivo tardivo all’ospedale. Anche

il tasso di nati morti per cause strettamente legate all’assistenza durante il parto si è ridotto in tutti gli ospedali, con valori raggiunti inferiori a 10 su 1.000 nati vivi, dato tutto sommato più che accettabile considerati i contesti in cui Medici con l’Africa Cuamm ha operato.

NOTE 1 Tognon e Putoto, L’aumento dei tagli cesarei, tra benefici e rischi, in Salute e Sviluppo, giugno 2015, n. 71.

ORGANIZZARE L’OSPEDALE DI TOSAMAGANGA: UNA SFIDA DIFFICILE testo di ⁄ gaetano aZZimonti ⁄ medici con l’africa cuamm

Quando ho assunto l’incarico di Capo Progetto del programma “Prima le mamme e i bambini” da realizzare nel Distretto di Iringa D.C. (Tanzania) è risultato subito evidente quanto fosse difficile raggiungere standard qualitativi accettabili senza un adeguato sistema di governance ospedaliera. Un ulteriore ostacolo era legato a una diffusa mentalità per cui un problema lo si affronta nel momento in cui emerge, con tutte le carenze in termini di pianificazione e monitoraggio delle attività.

La condivisione delle idee e la definizione dei bisogni prioritari nel breve-medio termine ha permesso comunque di stilare il primo Piano di Lavoro 2012-2017 dell’ospedale con obiettivi realistici e verificabili nel tempo. Il secondo passo è stato la riorganizzazione degli organi di governance ospedaliera tramite l’introduzione nel Consiglio di Amministrazione dell’ospedale di membri in grado di esercitare una sistematica azione di controllo sulla struttura, in particolare sul sistema di raccolta e analisi dei dati ospedalieri per migliorarne qualità e attendibilità. Si è passati poi alla ristrutturazione del sistema amministrativo-contabile dell’ospe-

dale di Tosamaganga, avviata nel 2015 in collaborazione con Informatici senza Frontiere e tuttora in corso: ora l’ufficio amministrativo dispone di un software per l’inserimento dei dati contabili, la loro analisi e gestione. Tale sistema ha consentito la preparazione del primo bilancio finanziario dell’anno 2016.

Sul versante più strettamente clinico, la creazione di un team per il miglioramento continuo della qualità delle cure (Continuous Quality Improvement Team) e l’incontro mensile di valutazione delle morti perinatali (Perinatal Death Auditing Meeting) hanno contribuito allo sviluppo di interventi sulla qualità dei servizi materni e neonatali. La mortalità perinatale è passata da 59 su 1.000 nati vivi nel 2012 a 29 su 1.000 nel 2016 e la mortalità neonatale nelle prime 24 ore di vita è passata da 13 su 1.000 nati vivi nel 2012 a 5 su 1.000 nel 2016.

Anche se gli indicatori ospedalieri sono incoraggianti e le proposte del Cuamm sono state sempre ben accolte, persistono ancora i dubbi sulla capacità del management di garantire stabilità e continuità al progetto.

IL REPARTO DI NEONATOLOGIA DI ABER di ⁄ emanuela de vivo / medici con l’africa cuamm

In Uganda il progetto quinquennale “Prima le mamme e i bambini” ha coinvolto l’ospedale di Aber e il distretto di Oyam, nella regione settentrionale. Obiettivo principale è stato quello di migliorare gli indicatori di mortalità materna e neonatale attraverso il consolidamento di una stabile cooperazione tra strutture sanitarie governative e strutture private - not for profit.

Le attività si sono svolte nell’ospedale di Aber della Diocesi di Lira, ad Anyeke, il secondo centro sanitario governativo con sala operatoria per emergenze ostetriche, e nelle altre 28 strutture sanitarie dotate di servizio maternità.

Ad Aber si sono concentrati i maggiori sforzi nelle cure neonatali con la presenza mensile di una pediatra e la visita annuale di due neonatologi. La formazione costante dello staff sanitario del distretto sull’essential newborn care – cure neonatali di base – ha contribuito al miglioramento della capacità di assistenza al neonato. Con l’aiuto del personale locale sono stati inoltre stilati protocolli per la gestione di ipotermia, ipoglicemia, asfissia e corretta nutrizione nei neonati, grafiche per la verifica dell’allattamento e parametri vitali di neonati sani e malati.

La mortalità neonatale ad Aber è così scesa da 51 su 1.000 nati

vivi (dati affidabili del 2014) a 36,6 su 1.000 nati vivi nel 2016.

Per migliorare l’accesso ai servizi sanitari è stata data particolare attenzione al trasporto per le pazienti con emergenze ostetriche o bisognose di visite prenatali e per neonati malati. Oltre all’utilizzo di 2 ambulanze sono state introdotte 4 motoambulanze e 2 motoambulanze a tre ruote, con priorità alle zone più remote. Si aggiunge anche la distribuzione di voucher per garantire la copertura delle spese di trasporto verso i centri sanitari.

In seguito a questi interventi la copertura dei parti nel distretto è arrivata al 71% (contro il 42% nel 2012) e quella dei cesarei rispetto alle nascite stimate è passata dal 2,4% al 3,2% (secondo la WHO – World Health Organization – i parti cesarei attesi in una popolazione dovrebbero aggirarsi almeno al 5% sui parti totali).

Per raggiungere gli obiettivi del programma sono stati formati nel distretto 150 promotori di salute sulla salute materno-neonatale, per fare da ponte tra comunità e centro sanitario. Si aggiungono incontri mensili con i leader comunitari per una sensibilizzazione nei villaggi della salute di madri e bambini.

Buoni risultati dunque, che devono essere mantenuti se non addirittura migliorati nei prossimi anni di intervento Cuamm.

⁄ medici con l’africa cuamm

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APPROFONDENDO DALLE PRACTICES ALLE POLICIES: LE LEZIONI APPRESE “Prima le mamme e i bambini” ha rappresentato un’esperienza senza precedenti per Medici con l’Africa Cuamm. Le lezioni apprese sono molte: dal riconoscere l’importanza del contesto in cui si opera alla promozione della ricerca operativa e di un valido sistema di monitoraggio del lavoro svolto in collaborazione con partner locali e internazionali. testo di ⁄ giovanni putoto ⁄ medici con l’africa cuamm

Il programma “Prima le mamme e i bambini” per l’accesso gratuito al parto sicuro e all’assistenza del neonato ha rappresentato un’esperienza senza precedenti, una specie di cantiere dell’innovazione per Medici con l’Africa Cuamm. Durante l’intera durata del programma le lezioni apprese sul campo sono state molte e di diversa natura, riassumibili nei seguenti punti: Riconoscere l’importanza del contesto e degli attori 4 paesi, 4 ospedali principali, 22 centri di salute periferici, 1.300.000 abitanti coinvolti. 5 anni di intervento sul campo. Si è trattato del primo esempio di programma multipaese finalizzato alla riduzione della mortalità materna e neonatale. La sfida maggiore è stata quella di tenere conto della differenza dei contesti e degli attori. Non sempre e non dappertutto valgono gli stessi approcci, come nel caso di utilizzo di diversi incentivi per l’accesso al parto sicuro o per il miglioramento della qualità neonatale. Per realizzare programmi di vasta portata è fondamentale conoscere bene il sistema sanitario in cui si opera nonché gli attori e gli interessi del posto.

Inserire elementi di innovazione nel monitoraggio e nella valutazione Il sistema di monitoraggio e valutazione è stato impostato su una serie di indicatori. Nell’impossibilità di misurare l’impatto sulla mortalità materna, si sono applicati gli indicatori di “processo” raccomandati dall’OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità – per le emergenze ostetriche. I dati sono stati raccolti dai sistemi informativi locali e arricchiti in alcuni casi da specifiche indagini su copertura, qualità ed equità. Una valida lezione ricavata al riguardo è che il monitoraggio e la valutazione di programmi complessi richiedono l’uso di strumenti innovativi di raccolta e analisi dei dati, la standardizzazione del lavoro, il coinvolgimento di competenze professionali esterne, l’adozione di moderne metodologie epidemiologiche e un’adeguata copertura finanziaria dedicata allo scopo.

Promuovere la ricerca operativa come valore aggiunto Le ricerche operative hanno dato un contributo rilevante al programma, sia sul versante della domanda che dell’offerta.

Nel primo caso si sono affrontate tematiche legate ai determinanti sociali, agli incentivi e al sistema di riferimento; nel secondo caso invece si sono analizzati aspetti come l’efficacia delle Case d’attesa - Maternity Waiting Home, la qualità delle prestazioni delle strutture sanitarie e altri temi clinici come l’ipotermia e l’ipoglicemia nei neonati. In alcuni casi, come nell’analisi geo-referenziale della densità dei punti nascita, sono stati sollevati quesiti sull’efficacia delle policy nazionali.

La ricerca operativa dunque svolge un ruolo chiave nella comprensione dei programmi e del funzionamento dei sistemi sanitari. Va pensata bene “prima”, “durante” e “dopo”.

Disseminare i risultati: trasparenza e responsabilità Disseminare i risultati del programma, in loco, in Italia e all’estero, ha comportato un esercizio di feedback continuo rivolto ai partner e alle istituzioni internazionali coinvolte. Le attività e i risultati, i limiti e le buone prassi, i costi e le spese sono stati rappresentati e discussi in modo tale da creare un dialogo costante e partecipativo con tutti gli attori coinvolti.

Questo tipo di atteggiamento va coltivato e perfezionato sempre di più nell’ottica dei principi della trasparenza e della responsabilità.

Costruire partenariati autentici sul “fare” Questo programma ha potuto contare sul contributo di diversi attori: singole persone, gruppi, organizzazioni professionali, istituzioni pubbliche. Ne sono nati partenariati di diverso tipo: finanziario, scientifico, comunicativo, ma anche e soprattutto nuove relazioni umane e collaborazioni attorno al tema della salute in Africa, in particolare per la tutela e la promozione della salute di mamme e bambini.

Tutte queste lezioni apprese nell’arco del programma “Prima le mamme e i bambini” rappresentano una grande ricchezza per l’esperienza di Medici con l’Africa Cuamm nella riduzione della mortalità materna e infantile e nella promozione di una salute più equa per tutti. Su temi come questi non ci sono e non ci devono essere barriere di alcun tipo. Ognuno può dare il proprio contributo alla causa.

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⁄ medici con l’africa cuamm

APPROFONDENDO RICERCA OPERATIVA PER LA SALUTE MATERNO-INFANTILE Più di venti pubblicazioni sul trattamento della salute materno-infantile e solide collaborazioni con università ed enti di ricerca internazionali in cinque anni di programma “Prime le mamme e i bambini”: la ricerca operativa di Medici con l’Africa Cuamm al servizio di un impegno sul campo di alto livello, per migliorare la qualità dei servizi sanitari offerti nei paesi a risorse limitate. testo di ⁄ valentina isidoris e chiara di benedetto ⁄ medici con l’africa cuamm

Nonostante la dichiarazione degli “Obiettivi del Millennio” (Millennium Development Goals - MDG) firmata nel 2000 1 dai paesi membri dell’Onu, ancor oggi nella fascia dell’Africa sub-sahariana rimane alto il tasso di mortalità materna e infantile per assenza di servizi sanitari di base e per malattie che potrebbero essere curate. La mamme e bambini, dunque, sono stati la priorità negli interventi promossi da Medici con l’Africa Cuamm.

In 5 anni di progetto siamo intervenuti a sostegno delle strutture e del personale locale per poter garantire un accesso al parto sicuro e cure adeguate per la salute del neonato. Il nostro non è stato solamente un lavoro concreto nelle sale parto e nei corridoi degli ospedali, ma ha coinvolto anche anni di studi e di ricerche per sostenere i servizi sanitari locali e monitorare le attività realizzate nelle strutture coinvolte nel programma. In linea con l’idea promossa dalla WHO – World Health Organization – sull’importanza del fare ricerca in Paesi in via di sviluppo per il conseguimento degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile post 2015 2, Medici con l’Africa Cuamm considera la ricerca nei propri paesi di intervento come una risorsa preziosa per poter rispondere ai bisogni dei servizi sanitari locali e trovare efficaci soluzioni da applicare in contesti complessi.

Per proseguire la nostra ricerca in paesi poveri anche di studi e di analisi risulta fondamentale la creazione e il consolidamento di solide partnership con il mondo accademico e con enti di ricerca internazionali, in modo da intrecciare le proprie esperienze e costruire nuovi percorsi di studio e di lavoro. Tra questi, citiamo il Karolinska Institutet di Stoccolma, l’Università di Bergen in Norvegia, l’Università di Padova con cui collaboriamo da anni, l’Università di Bari e la Fondazione Bruno Kessler di Trento.

Dal 2012 al 2016 sono stati pubblicati ben 22 articoli sulla salute materna e infantile in riviste internazionali, come Lancet, PLOS One, Reproductive Health Journal e International Journal of Gynecology and Obstetrics. A questi si aggiungono i numerosi lavori e poster presentati a convegni ed eventi internazionali, come il PAS - Pediatric Academic Society Meeting.

Durante il programma “Prima le mamme e i bambini” Medici con l’Africa Cuamm ha lavorato a ricerche con metodologie e focus diversi: ricerche prettamente cliniche, ricerche di tipo qualitativo sui determinanti sociali, studi che tracciano un quadro dello stato dell’arte nei paesi di intervento e ricerche operative di tipo valutativo. Queste hanno un valore davvero particolare: saper valutare il proprio lavoro e verificare i processi e i risultati ottenuti sono elementi fondamentali per poter costruire interventi efficaci e per migliorare le strategie applicate. Proprio a conclusione del programma “Prima le mamme e i bambini” è stata condotta una valutazione da un team di esperti esterni per misurare il lavoro svolto sulla salute materna e infantile: 7 valutazioni nei 4 paesi coinvolti dal programma hanno misurato qualità, copertura ed equità dei servizi offerti.

Ne è apparso un impatto sicuramente positivo del programma, ma sono emerse anche componenti di lavoro ancora critiche e che richiedono maggior attenzione nei prossimi anni.

La crescita della ricerca operativa del 2016 ha visto il Cuamm approcciarsi anche al suo primo studio randomizzato (RCT - Randomized Controlled Trial) in collaborazione con l’Università di Padova. Lo studio in questione ha avuto lo scopo di valutare l’uso di cappellini e calzini di lana e la sua associazione alla terapia mamma-canguro nei bambini nati prematuri per mantenere una giusta temperatura corporea 3.

La ricerca non è terminata con la fine dei primi cinque anni di programma “Prima le mamme e i bambini”, ma continuerà il proprio percorso nell’area della salute materno-infantile, con un focus particolare sui primi 1.000 giorni del bambino. Accanto a questo filone si aggiungeranno anche altre ricerche nel campo delle malattie croniche, di quelle infettive con uno sguardo particolare su TB e HIV e nell’area della nutrizione.

NOTE 1 Documenti ufficiali: General Assembly, United Nations Millennium Declaration, 2000 e United Nation, The Millennium Development Goals, disponibile su www.un.org/millenniumgoals 2 United Nations, The Report of the High-Level Panel of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda. A new global partnership:

eradicate poverty and transform economies through sustainable development, 2013.

3 Trevisanuto D. et al., Is a woolen cap effective in maintaining normothermia in low-birth-weight infants during kangaroo mother care? Study protocol for a randomized controlled trial, in Trials Journal, 2016.

⁄ medici con l’africa cuamm

BIBLIOGRAFIA RICERCHE CUAMM 2012-2016 2012  Uganda Somigliana E. et al., Endometriosis in a rural remote setting: a cross-sectional study, in Gynecological Endocrinology

2013  Tanzania Wilunda C. et al., Determinants of moderate to severe anaemia among women of reproductive age in Tanzania: analysis of data from the 2010 Tanzania Demographic and Health Survey, in Tropical Medicine & International Health

2014  Multipaese Stenberg K. et al., Advancing social and economic development by investing in women’s and children’s health: a new GlobalInvestment Framework, in Lancet  Uganda Wilunda C. et al., A qualitative study on barriers to utilisation of institutional delivery services in Moroto and Napak districts, Uganda: implications for programming, in BMC Pregnancy Childbirth Mucunguzi S. et al., Effects of improved access to transportation on emergency obstetric care outcomes in Uganda, in African Journal of Reproductive Health

 Tanzania Straneo M. et al., Where do the rural poor deliver when high coverage of health facility delivery is achieved? Findings from a community and hospital survey in Tanzania, in PLoS One

2015  Sud Sudan Groppi L. et al., A hospital-centered approach to improve emergency obstetric care in South Sudan, in International Journal of Gynaecology and Obstetrics  Uganda Wilunda C. et al., Availability, utilisation and quality of maternal and neonatal health care services in Karamoja region, Uganda: a health facility-based survey, in Reproductive Health Journal  Multipaese Wilunda C. et al., Assessing Coverage, Equity and Quality Gaps in Maternal and Neonatal Care in SubSaharan Africa: An Integrated Approach, in PLoS One  Etiopia Wilunda C. et al., Determinants of utilization of antenatal care and skilled birth attendant at delivery in South West Shoa Zone, Ethiopia: a cross sectional study, in Reproductive Health Journal

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Area salute materna e infantile

 Tanzania Fogliati P. et al., How Can Childbirth Care for the Rural Poor Be Improved? A Contribution from Spatial Modelling in Rural Tanzania, in PLoS One

 Multipaese Trevisanuto D. et al., Effect of a Neonatal Resuscitation Course on Healthcare Providers’ Performances Assessed

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2016  Tanzania Bizzocchi A., Metz D., Treating Pyloric Stenosis Medically in a Resource Poor Setting, in Annals of Pediatrics and Child Health  Mozambico, Etiopia, Uganda Trevisanuto D. et al., Is a woolen cap effective in maintaining normothermia in low-birth-weight infants during kangaroo mother care? Study protocol for a randomized controlled trial, in Trials  Mozambico Schiavone M. et al., Prune Belly Syndrome: care report of a failed management in a low-income country, in EuroMediterranean Biomedical Journal

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Who is yet to be reached?, in African Health Sciences

 Etiopia Tsegaye A. et al., Ambulance referral for emergency obstetric care in remote settings, in International Journal of Gynecology Obstetrics

Wilunda C. et al., Evaluation of a maternal health care project in South West Shoa Zone, Ethiopia: before-andafter comparison, in Reproductive Health  Mozambico Cavicchiolo M.E. et al., Reduced neonatal mortality in a regional hospital in Mozambique linked to a Quality Improvement intervention, in BMC Pregnancy and Childbirth Cavicchiolo M.E. et al., Participants’ opinions of the limited impact of an adapted neonatal resuscitation course in a low-resource setting, in Acta Paediatrica  Sud Sudan Wilunda C. et al., Barriers to Institutional Childbirth in Rumbek North County, South Sudan: A Qualitative Study, in Plos One

NUTRIZIONE, CRESCITA E SVILUPPO

In Tanzania il 34,7% dei bambini sotto i 5 anni di età presenta sintomi riconducibili alla malnutrizione cronica e il 3,8% soffre di malnutrizione acuta, percentuali molto alte rispetto ai parametri di classificazione dell’OMS Organizzazione Mondiale della Sanità.

Per affrontare questo grave problema, da dicembre 2015 Medici con l’Africa Cuamm ha attivato in due regioni del paese un programma innovativo di 4 anni, che mira a prevenire e trattare in maniera integrata le forme di malnutrizione cronica e acuta in donne e bambini fino ai primi due anni di vita, ossia durante la “finestra” critica dei 1.000 giorni.

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⁄ medici con l’africa cuamm

NEXT STEP I NUOVI OBIETTIVI PER LA SALUTE MATERNA E INFANTILE Molto è stato fatto negli ultimi decenni per ridurre l’alto tasso di mortalità materna e infantile nel continente africano. Nonostante i buoni risultati raggiunti, c’è ancora parecchio lavoro da mettere in pratica per poter abbattere gli ostacoli e le disuguaglianze socio-economiche che non permettono a tutta la popolazione un accesso sicuro alle cure sanitarie di base. testo di ⁄ ana pilar betran laZaga ⁄ who – maternal and child health

Negli ultimi vent’anni le morti materne nel continente africano si sono ridotte da 532.000 nel 1990 a una stima di circa 303.000 nel 2015 1. Eppure le morti materne sono 30 volte superiori a quelle del continente europeo.

La ragione di questa straordinaria differenza nel numero di decessi è direttamente correlata al fatto che le donne in Africa, in particolare nell’area sub-sahariana, non ricevono regolarmente un’assistenza sanitaria di base durante lo stato di gravidanza, come accade da lungo tempo nei paesi più sviluppati. I progressi dunque esistono, tuttavia sono smorzati da disuguaglianze globali che continuano a persistere tra paesi, anche in campo sanitario.

La prevenzione e il trattamento di molte condizioni che possono complicare la gravidanza e il parto sono a noi ben noti. Spesso però non siamo in grado di attuare buone pratiche sul campo al momento della cura. Una cosa è sapere ciò che deve essere fatto, ma come rendere questa conoscenza una realtà routinaria e coerente in uno specifico contesto clinico, culturale e sociale e con risorse disponibili limitate è interamente una questione diversa! Comprendere la realtà locale, dunque, è il primo passo essenziale per poter progettare interventi con possibilità di successo.

Altro fattore essenziale per i prossimi anni sarà lo sviluppo di un monitoraggio e di una valutazione costante del lavoro svolto fino a questo momento. Spesso tendiamo a non aspettare gli esiti della valutazione e continuiamo ad agire con lo scopo di salvare nell’immediato vite umane, ma spesso queste azioni non portano ai risultati sperati. Dobbiamo essere in grado di monitorare passo dopo passo i nostri interventi, valutare i risultati e agire di conseguenza. Solo così potremo migliorare il nostro intervento in modo da avere delle valide linee guida per il futuro. È fondamentale inoltre continuare a incrementare gli sforzi per promuovere il contatto tra le donne e il sistema sanitario locale.

NOTE 1 Alkema L. et al., Global, regional and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, in Lancet, 2016.

Nei paesi a risorse limitate la gravidanza è spesso una delle poche occasioni in cui le donne stabiliscono un contatto con il sistema sanitario e quindi rappresenta un'occasione unica per fornire assistenza e mantenere in salute le donne e i loro futuri bambini. I sistemi sanitari devono creare un rapporto di fiducia con le donne e l’intera comunità. Questo richiede l'adozione di una forma di assistenza adeguata, in modo che la qualità scadente delle cure e la percezione da parte delle donne di sentirsi abbandonate e trascurate possano essere cancellate dall'elenco degli ostacoli riportate dalle donne circa la performance delle strutture sanitarie.

Le disuguaglianze sanitarie esistono anche all'interno dei paesi stessi e i sistemi sanitari spesso rappresentano un punto importante di frattura tra la popolazione che può usufruire dei servizi sanitari e coloro che ancora non ricevono un’assistenza adeguata.

Un caso lampante è il ricorso al taglio cesareo. Lo status culturale e quello socioeconomico influiscono molto nell’utilizzo o meno di questo tipo di intervento: in Etiopia solo lo 0,4% delle donne senza istruzione fanno ricorso al taglio cesareo, contro il 16,2% delle donne aventi un livello di istruzione da scuola secondaria e oltre.

In Namibia il 35,5% delle donne ricche pratica il cesareo, contro il 6,3% delle donne povere. È chiaro che, superato questo gap culturale, il taglio cesareo potrebbe prevenire la mortalità e la morbilità materna e fetale, ma il suo ricorso deve essere utilizzato con le dovute precauzioni; spesso infatti le motivazioni del suo utilizzo, soprattutto nei paesi a basso e medio reddito, sono controverse e non sempre giocano a favore della salute della madre. Per questo bisogna essere in grado di intervenire nell’assistenza sanitaria, ma con i dovuti controlli.

Con la conoscenza e la consapevolezza si possono creare le opportunità per continuare a migliorare la salute materna e infantile. Questa responsabilità è condivisa da tutti noi, ciascuno nella nostra capacità e nelle nostre possibilità.

⁄ medici con l’africa cuamm

salute e sviluppo 75 ⁄ giugno 17 ⁄ 27

PROSEGUE L’IMPEGNO CUAMM A FIANCO DI MAMME E BAMBINI Il programma “Prima le mamme e i bambini” si è concluso con buoni risultati. Ora Medici con l’Africa Cuamm sarà impegnato in un nuovo progetto quinquennale che coinvolgerà tutti e 7 i paesi di intervento.

Particolare attenzione verrà data al tema della nutrizione durante la fase della gravidanza e nei primi 1.000 giorni di vita del bambino. testo di ⁄ giovanni putoto ⁄ medici con l’africa cuamm

Il programma quinquennale “Prima le mamme e i bambini” è terminato da pochi mesi, ma l’impegno di Medici con l’Africa Cuamm per migliorare le cure materno-infantili non si conclude qui: un nuovo progetto infatti andrà a integrare il lavoro fatto fino ad ora, allargando l’intervento sanitario in un arco più esteso, definito come la finestra dei “primi 1.000 giorni”.

La nuova sfida che intraprenderemo nei prossimi 5 anni coinvolgerà tutti e 7 i paesi di intervento Cuamm (Angola, Etiopia, Mozambico, Sierra Leone, Sud Sudan, Tanzania e Uganda) e mirerà a garantire cure e assistenza a mamme e bambini dalla gravidanza fino ai 2 anni di vita del bambino, a completamento dello svezzamento del piccolo. I primi 1.000 giorni di vita infatti rappresentano una fase molto delicata per la salute e la crescita del bambino e l’assenza di cure adeguate rischia di compromettere la crescita e la salute futura del piccolo.

La nutrizione avrà un ruolo fondamentale in questa nuova fase d’intervento. Nonostante la lotta contro la fame a livello globale abbia registrato un trend positivo negli ultimi 15 anni 1, in Africa 1 bambino ogni 3 con meno di 5 anni di vita presenta sintomi di malnutrizione cronica (crescita e sviluppo irregolare) e acuta (mancanza di un sistema immunitario adeguato e maggior rischio di contrarre infezioni). Sono oltre il 40% le morti infantili sotto i 5 anni associate alla malnutrizione e chi sopravvive presenta spesso deficit non solo a livello fisico-motorio, ma anche a livello cognitivo e sociale. I dati sono allarmanti anche per le madri: 1 donna incinta su 3 è malnutrita, con gravi conseguenze per la propria salute e per lo sviluppo della gravidanza. La malnutrizione delle madri e dei propri bambini infatti inizia già nella fase della gravidanza: una donna incinta che non si nutre in maniera adeguata ha forti probabilità di diventare anemica e questo ha effetti sulla sua salute, ma anche sul feto che rischia di nascere sottopeso.

Al giorno d’oggi però esistono interventi validi e innovativi che

NOTE 1 International Food Policy Research Institute, Global Nutrition Report 2016: From Promise to Impact: Ending Malnutrition by 2030, Washington DC, 2016.

mirano a ridurre il fenomeno della malnutrizione, ad esempio tramite la prevenzione e il trattamento dell’anemia gravidica e sulla cura della malnutrizione acuta e cronica. Questi interventi hanno un chiaro beneficio non solo in maniera diretta sulla salute di mamme e bambini, ma anche sulla capacità futura di quest’ultimi di lavorare e generare una crescita economica del paese.

Ed è in questo contesto che si inserisce il nuovo impegno di Medici con l’Africa Cuamm per i prossimi 5 anni (2017-2021). La seconda fase del progetto “Prima le mamme e i bambini” continuerà a garantire assistenza al parto sicuro e al neonato, offrendo anche prestazioni nutrizionali adeguate e un’educazione alimentare sia per le donne in gravidanza che per i bambini. Il programma coinvolgerà 10 ospedali e 10 distretti nei paesi di intervento Cuamm, coprendo un bacino di utenza di circa 3 milioni di persone con l’obiettivo di curare almeno 10.000 bambini affetti da malnutrizione acuta grave e seguire 50.000 bambini per contrastare la malnutrizione cronica durante i primi anni di crescita.

L’intervento mira a rafforzare il sistema sanitario locale tramite l’integrazione di nuove attività nelle comunità, nei centri sanitari periferici e negli ospedali e assicurando la formazione di risorse umane locali per garantire gruppi sanitari composti da personale specializzato anche a livello nutrizionale. Il lavoro in tutti e tre i livelli di intervento Cuamm continuerà ad essere supportato anche dalla ricerca operativa, che punterà a fornire nuovi studi sugli aspetti relativi alla salute materna e infantile, dalla fase pre-gravidica alla fase dell’allattamento, al periodo dello svezzamento con un focus sul tema della nutrizione e sullo sviluppo relazionale, mentale e psicologico del bambino (early child development).

Garantire una vita migliore, ma soprattutto evitare delle morti per noi inammissibili al giorno d’oggi: questa è la nuova sfida di Medici con l’Africa Cuamm, accompagnando passo dopo passo madri e bambini per 1.000 giorni, verso un futuro più sicuro.

28 ⁄ salute e sviluppo 75 ⁄ giugno 17

⁄ medici con l’africa cuamm

MEDICI CON L’AFRICA CUAMM Nata nel 1950, Medici con l’Africa Cuamm è la prima ong in campo sanitario riconosciuta in Italia (in base alla Legge della cooperazione del 1972) e la più grande organizzazione italiana per la promozione e la tutela della salute delle popolazioni africane.

Realizza progetti a lungo termine in un’ottica di sviluppo, intervenendo con questo approccio anche in situazioni di emergenza, per garantire servizi di qualità accessibili a tutti.

STORIA In 65 anni di storia: 1.615 sono le persone inviate nei progetti: di queste 434 sono quelle ripartite una o più volte; 1.053 gli studenti ospitati nel collegio: di questi 688 italiani e 280 provenienti da 34 paesi diversi; 165 i programmi principali realizzati in collaborazione con il Ministero degli Affari esteri e varie agenzie internazionali; 221 gli ospedali serviti; 41 i paesi d’intervento; 5.096 gli anni di servizio effettuati, con una media di 3 anni per ciascuna persona inviata.

ISTANTANEA Medici con l’Africa Cuamm è attualmente presente in Angola, Etiopia, Mozambico, Sierra Leone, Sud Sudan, Tanzania, Uganda con: 72 progetti di cooperazione principali e un centinaio di micro-realizzazioni di supporto, con i quali appoggia: • 15 ospedali • 45 distretti (per attività di sanità pubblica, assistenza materno-infantile, lotta all’Aids, tubercolosi e malaria, formazione) • 3 scuole infermieri • 1 università (Beira - Mozambico); 1.628 risorse umane di cui 218 sono operatori internazionali.

IN EUROPA Medici con l’Africa Cuamm è attiva da anni anche in Europa nella realizzazione di progetti di sensibilizzazione e formazione sui temi dell’equità e della cooperazione sanitaria internazionale. In particolare, lavora in network con Università, ong e istituzioni per creare una società italiana ed europea cosciente del valore della salute quale diritto umano fondamentale e componente essenziale per lo sviluppo.

AVVISO AI LETTORI Sostieni e partecipa al nostro impegno in Africa, attraverso una di queste modalità: • c/c postale n. 17101353 intestato a Medici con l’Africa Cuamm • bonifico bancario IBAN IT 91 H 05018 12101 000000107890 presso Banca Popolare Etica Padova • carta di credito telefonando allo 049.8751279 • online: www.mediciconlafrica.org • 5x1000: con la tua firma e il nostro codice fiscale 00677540288 Medici con l’Africa Cuamm è onlus ong. Le offerte inviate sono quindi deducibili nella dichiarazione dei redditi, allegando la ricevuta dell’offerta eseguita.

SALUTE E SVILUPPO offre studi, ricerche e documentazione unici nel panorama editoriale italiano.

La nostra pubblicazione ha bisogno dell’appoggio di tutti i lettori e amici di Medici con l’Africa Cuamm.

⁄ medici con l’africa cuamm

L’AFRICA DEI BISOGNI OGNI ANNO NELL’AFRICA A SUD DEL SAHARA: 4,5 milioni di bambini muoiono prima di aver compiuto cinque anni, per malattie prevenibili e curabili a basso costo; 1,2 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita per mancanza di cure; 265 mila donne perdono la vita per cause legate alla gravidanza e al parto.

Medici con l’Africa Cuamm si impegna in

SIERRA LEONE SUD SUDAN ETIOPIA UGANDA TANZANIA ANGOLA MOZAMBICO per portare cura e aiuto a queste donne e ai loro piccoli.

Aiutaci in questa che è una guerra dimenticata e silenziosa.

Per prendersi cura di una mamma e di un bambino bastano 6 euro al mese per 33 mesi (1.000 giorni), che comprendono: 50 euro per assicurare 4 visite di controllo alla mamma in gravidanza; 40 euro per garantire un parto assistito; 30 euro per accompagnare mamma e bambino nelle fase dell'allattamento al seno; 80 euro per garantire i vaccini e i controlli di crescita nella fase dello svezzamento.

salute e sviluppo 75 ⁄ giugno 17

rivista quadrimestrale di cooperazione e politica sanitaria internazionale giugno 2017 — n° 75 www.mediciconlafrica.org