Risken för kronisk luftvägssjukdom verkar kunna förebyggas i barndomen

Foto: Canstock, arkiv.

Små barn som utsätts för luftföroreningar löper en förhöjd risk att drabbas av kronisk luftvägssjukdom som unga vuxna, det visar ny forskning vid Karolinska Institutet. Studierna som publicerats i European Respiratory Journal och Thorax tyder på att kronisk luftvägssjukdom kan spåras till barndomen.

Slemhosta och andningssvårigheter är viktiga symptom på de kroniska luftvägssjukdomarna KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) och kronisk bronkit. Båda sjukdomarna orsakas vanligen av långvarig rökning. Enligt HjärtLungfonden är KOL en av de ledande dödsorsakerna i Sverige, och bedöms av WHO, Världshälsoorganisationen, vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen år 2030.

Följer unga vuxna från födseln

I de aktuella studierna använde forskarna data från BAMSEprojektet (Barn, Allergi, Miljö, Stockholm, Epidemiologi). BAMSE har följt 4 089 deltagare med upprepade undersökningar från födseln mellan 199496 till att de fyllt 24 år. – Vi fann till vår överraskning att kronisk bronkit och begränsat luftflöde förenligt med KOLdefinitionen var relativt vanligt hos de unga deltagarna, 5,5 procent respektive 2,0 procent, säger Erik Melén, barnläkare och professor vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet, och studiernas sisteförfattare. – Vanligtvis diagnostiseras dessa sjukdomar hos patienter som är äldre än 50 år, säger medförfattare Anders

”Det är relativt lokala utsläpp från vägtrafik som ger upphov till luftföroreningarna vi analyserat i den aktuella studien. Vi ser också ett tydligt samband mellan rökning och kronisk bronkit, som bekräftar att även kort tids exponering för tobaksrök är skadligt för hälsan. Det är alltså fullt möjligt att förebygga risken att barn senare i livet drabbas av kronisk luftvägssjukdom”. Foto: Arkiv.

Kronisk bronkit drabbade 1 av 20 unga vuxna i BAMSEstudien, medan kronisk lungfunktionsnedsättning sågs hos 1 av 50. Exponering för luftföroreningar som barn och även tidigare astma kunde kopplas till både bronkit och lungfunktionsnedsättning. Aktiv rökning ökade risken för kronisk bronkit. Grafik: Fuad Bahram.

Lindén, lungläkare och professor vid institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet.

Doktoranden Gang Wangs analyser visar att tidiga exponeringar för luftföroreningar och rökning är riskfaktorer för kronisk bronkit, medan amning identifierades som en skyddande faktor. Återkommande lunginflammation och astma i barndomen innebär också en förhöjd risk för kronisk luftvägssjukdom senare i livet.

Riskfaktorerna rök och avgaser kan undvikas

Luften i Stockholm är relativt ren jämfört med många andra städer, och att forskarna trots detta såg negativa hälsoeffekter innebär att man måste se än allvarligare på exponering för luftföroreningar i ett globalt perspektiv. – Det är relativt lokala utsläpp från vägtrafik som ger upphov till luftföroreningarna vi analyserat i den aktuella studien. Vi ser också ett tydligt samband mellan rökning och kronisk bronkit, som bekräftar att även kort tids exponering för tobaksrök är skadligt för hälsan. Det är alltså fullt möjligt att förebygga risken att barn senare i livet drabbas av kronisk luftvägssjukdom, säger Erik Melén, och fortsätter: – Våra studier bekräftar förekomsten av kronisk bronkit och begränsat luftflöde hos unga vuxna, och visar att god lunghälsa grundläggs tidigt i barndomen. Resultaten pekar på möjligheten att prevention i barndomen skulle kunna övervägas för att begränsa förekomsten av kronisk luftvägssjukdom senare i livet.

Källa: Karolinska Institutet

Erik Melén, barnläkare och professor. Foto: Stefan Zimmerman.

Publikationer:

“Assessment of chronic bronchitis and risk factors in young adults: results from BAMSE”, Gang Wang, Jenny Hallberg, Petra Um Bergström, Christer Janson, Göran Pershagen, Olena Gruzieva, Marianne van Hage, Antonios Georgelis, Anna Bergström, Inger Kull, Anders Lindén, och Erik Melén. European Respiratory Journal, online 12 november 2020, doi: 10.1183/13993003.02120-2020. “Early-life risk factors for reversible and irreversible airflow limitation in young adults: Findings from the BAMSE birth cohort”, Gang Wang, Inger Kull, Anna Bergström, Jenny Hallberg, Petra Um Bergström, Stefano Guerra, Göran Pershagen, Olena Gruzieva, Marianne van Hage, Antonios Georgelis, Christer Janson, Anders Lindén, och Erik Melén. Thorax, online 12 november 2020, doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215884. Anders Lindén, lungläkare och professor. Foto: privat.

Allt klart för attack. Amerikanska inbördeskriget pågick i fyra år mellan 1861 och 1865. Stridigheterna skördade hundratusentals liv och gav lika många människor svåra men för livet. Bilden visar två nordstatsregementen från Rhode Island beredda att anfalla sydstatsställningarna vid Bull Run. Bilden är en litografi färgsatt för hand. Foto: Library of Congress/Everett Collection/IBL

Sjukvård under AMERIKANSKA INBÖRDESKRIGET

Amerikanska inbördeskriget pågick åren 1861 - 1865. Nordstaterna, ”Unionen”, hade drygt två och en halv million soldater i fält och sydstaterna drygt en million. Krigets viktigaste orsak var strid om slaveriet, som en nordlig opinion ansåg oförenlig med USA’s konstitution. Sydstaternas ekonomi var i hög grad uppbyggd på den oavlönade arbetskraft som slavarna utgjorde. 1861 proklamerade ett antal sydstater ”Confederationen” som en självständig nation. President Abraham Lincoln såg som sin uppgift att hålla samman unionen och inledde därför kriget. Krigets dödlighet

Det blev ett av historiens dödligaste krig. Över 600 000 soldater avled. Endast en tredjedel av dödsfallen berodde på stridsskador. Dödligheten orsakades främst av infektionssjukdomar. I förläggningarna rådde trängsel, brist på sanitet och dåligt skydd mot kyla och hetta. Detta kombinerades med dålig personlig hygien och bristfällig föda. Att diarrésjukdomar, dysenteri, tyfoidfeber och pneumonier härjade är lätt att förstå. Även sjukdomar som malaria, mässling och gula febern gick som farsoter.

Skottskadorna blev i detta krig allvarligare än under tidigare väpnad kamp. En ny typ av gevär hade tagits

Slaget om Gettysburg 3 juli 1863, slaget pågick till 3 juli. The battle was part of the American Civil War and was won by the North. Handcolored lithograph by Currier and Ives. Foto: Library of Congress

i bruk. De kunde laddas snabbt och hade räfflad pipa. De roterande kulorna fick större slagkraft. Blykulorna plattades till när de träffade skelettvävnad med svåra splitterskador som följd. Andra nya, dödliga tekniker var maskingevär och effektivare artilleri.

Den militära ledningen hade inte utvecklats i takt med tekniken. Generalerna var fortfarande inriktade på strid utkämpad på öppna fält med oskyddade trupper. Förlusterna blev förfärliga. Under inbördeskrigets senare del började soldaterna skydda sig i skyttegravar. Därmed skapades en ny form av krigsföring.

Hur kom det sig att männen ställde upp i detta dödliga krig? Många som frivilliga! Särskilt gällde detta sydstaterna. Från en vit befolkning på cirka sex miljoner mobiliserades en miljon soldater! Knappast satte den enskilde soldaten livet på spel för slaveriets vara eller icke vara. Starkare skäl var troligen viljan att visa pliktkänsla och mod. Frivillige löjtnanten James Roantree skrev morgonen den 27 oktober 1864 till sin familj: “Whatever may come I shall try to do my duty. I really hope success will crown our efforts. If I fall in the fray I wish to fall at my post: and I feel that if I am not permitted to survive the contest I shall fall while doing my duty.” Roantree dödades i en ”skärmytsling” samma morgon.

Det medicinska kunskapsläget

De flesta läkare som inkallades till krigstjänst var unga och nyutbildade. Utbildningen var tvåårig och teoretisk. Majoriteten hade liten praktisk erfarenhet. Många hade aldrig utfört en operation. Deras fälthandväska innehöll uppsättningar av instrument för amputation, trepanering, borttagning av kulor och splitter samt ett ”pocket medical kit” och ett ”general operating kit”.

Deras kunskaper om infektioner var bristfällig. Bakteriologin låg i sin linda. Antiseptiken hade ännu inte etablerats.1 De flesta läkare hade lärt sig att sjukdomar spreds som ”miasma”, någon forma av ånga innehållande partiklar från förruttnelse och dåligt vatten.

Det är lätt att tänka sig dessa läkares vanmakt, förvirring och förtvivlan när de konfronterades med sina svårt skadade patienter och de dödliga epidemierna.

Instrument och mediciner

Läkarnas instrument var ändamålsenliga men desinfektion tillämpades inte. När läkaren avslutat ett ingrepp, torkade han av instrumentet på skyddsförklädet och övergick till nästa patient. Instrumenten diskades först vid arbetsdagens slut och läkarna tvättade sina händer några få gånger per dag. De använde fingrarna för att rensa sår från kulor, klädfragment och andra partiklar.

Den mest använda medicinen under inbördeskriget var alkohol. Whisky gavs obligatoriskt till skadade soldater för att förebygga chock. Inför ett kirurgiskt ingrepp gavs ytterligare en dos som smärtlindring. Opium var känt sedan medeltiden. Det fanns att tillgå som piller och som ”laudanum” (opium löst i alkohol). På 1820talet hade apotekare utvecklat renframställning av morfin ur opium.

President Abraham Lincoln, 8 november 1863. Foto: Alexander Gardner. Källa: Wikipedia

Bland övriga medikamenter fanns arsenik och stryknin, som användes som stimulantia. Kvicksilverklorid (”calomel”) gavs mot diarréer. En medicin som står sig än i dag var kinin. Det hade redan länge använts mot malaria.

Krigets kirurgi

Utanför förbandssjukhusens tält eller hus låg amputationernas skörd, travar av armar och ben. Amputationer utgjorde en stor del av krigskirurgin. En operation förändrade drastiskt soldatens liv. Men å andra sidan hade han oftast inte överlevt om amputation inte utförts. Soldaterna fasade för operationen, många skadade valde hellre döden. De kom att avsky läkarna.

Men de medicinska skälen för amputation var starka. En av krigets läkare utförde en studie som visade att av 19 soldater som genomgick amputation inom två dygn efter skada överlevde alla utom en. En lika stor grupp med motsvarande skador amputerades först i sent stadium. Endast en överlevde. Generalläkaren övertygades om vikten av tidig amputation och gav ut anvisningar till fältläkarna.

Under krigets lopp utvecklades ”resektion” som en ny kirurgisk metod. Kirurgen avlägsnade då enbart den skadade delen av skelettet och sammanfogade därefter de avsågade ändarna. Extremiteten blev kortare men i ett stort antal fall kunde soldatens arm eller ben räddas. En effekt av krigskirurgin var också att protestekniken utvecklades.

Anestesi

För att kunna utföra kirurgi måste patientens smärta lindras. De gamla medlen var alkohol och opium. Före kirurgiska ingrepp fick patienten ett stort mått whisky och något hårt att bita i. Whiskyn ansågs förutom att lindra smärta även kunna ”förebygga chock”. Men whisky och opium räckte inte. Patienterna måste bindas fast och hållas vid ingreppen.

Behovet av effektivare smärtlindring var uppenbart. Strax före kriget hade den ”subdermala” nålen utvecklats. Med denna skarpslipade injektionsnål kunde morfinlösning införas direkt i blodet. Men det var inte tillräckligt vid större ingrepp.

Under 1840talet hade narkos prövats vid kirurgi. Tre ämnen, eter2, lustgas3 och kloroform4 hade visat sig lämpliga. Men metoden hade ännu inte slagit igenom när inbördeskriget började. Inflytelserika läkare ansåg att smärta i sig stimulerade kroppens helande förmåga och motsatte sig anestesi. Men krigets verklighet förändrade inställningen. Under kriget gavs 80 000 narkoser med inhalation av kloroform. Eter undveks på grund av explosionsrisk.

Soldier’s disease

En stor mängd soldater erhöll smärtbehandling med opium. Många fick även morfininjektioner. Opiaternas beroendeframkallande egenskaper var ännu inte allmänt kända. Soldaterna upptäckte att opium skyddade mot rädsla och skräck. Följden blev att mängder av soldater utvecklade beroende. Det kom att kallas ”soldier’s disease”.

Efter inbördeskriget växte antalet opium och morfinberoende personer starkt i USA. En omfattande diskussion om hur många av de drogberoende som inlett sitt beroende under inbördeskriget uppstod. Beräkningarna varierar mellan 45 000 och 400 000.

Sjukhus i fält. Sårade och lemlästade soldater efter en sammandrabbning vårdas på marken eller i tält på fältsjukhuset vid Savage Station i Virginia. De hygieniska förhållandena var undermåliga, men inbördeskriget i USA bidrog till stora framsteg när det gällde sjukhusens organisation. Bilden togs i juni 1862. Foto: Science Photo Library

Sjuksköterskor och andra vårdyrken

Närmast fronten upprättades fältsjukhus och bakom stridszonen regementssjukhus. De inrymdes i tält eller i lånade byggnader. Där vårdades sårade soldater tillsammans med kamrater med diarréer eller lunginflammation. Lokalerna var överfyllda, stinkande, blodiga och präglade av smärta och ångest. Det visade det sig snabbt att den militära sjukvården inte alls motsvarade krigets behov.

Sjukvårdarna var ofta soldater med skador som bedömdes kunna hjälpa till. De kompletterades av frivilliga vårdare, ofta anhöriga till skadade soldater. Utbildade sjuksköterskor fanns inte att tillgå. De enda auktoriserade sköterskorna före kriget var nunnor som i kloster hade fått viss medicinsk utbildning. Många andra kvinnor som skaffat sig praktisk erfarenhet av sjukvård på sjukstugor och i hemmen ställde upp.

När kriget bröt ut hade Florence Nightingale just öppnat ”The Nightingale Training School” i London. Utbildningen baserades på principer om renlighet, sanitet, hygien, ren luft, bra föda och hög moral. Nightingale beskrev sina metoder i skriften ”Notes on Nursing”.

För inbördeskrigets sköterskor blev Nightingales bok ett rättesnöre. Likaså för frivilligorganisationen ”US Sanitary Commission”. Den inspekterade systematiskt de militära sjukhusen och rapporterade om de delvis olidliga förhållandena. Dessa rapporter fick stor betydelse. Inte minst spelade Sanitary Commission en viktig roll vid upprättande av nya krigssjukhus.

Efter ett års krig började nordstaterna bygga stora krigssjukhus, s.k. ”General hospitals”, med placering långt ifrån slagfälten. 150 sådana sjukhus med sammanlagt 135 000 sängplatser uppfördes! Allt gjordes för att hindra sjukdomsspridning. Viktiga principer var renlighet, ventilation, sanitet, rent vatten och att patienterna fördelades i skilda paviljonger. Där fanns sjuksköterskor och administratörer med högre kompetens än på fältsjukhusen. General hospitals utvecklades senare till The Veterans Health Administration. Även sydstaterna byggde stora sjukhus, men de organiserades annorlunda än General hospitals.

Protestillverkare blev en viktig yrkesgrupp på General hospitals. Ett annat yrke som fick ett stort uppsving var balsamerare. De flesta var apotekare eller läkare. En av de mest berömda balsamerarna var dr Thomas Holmes, som sades ha balsamerat fyra tusen soldater. Hans pris var 100 dollar per kropp.

Krigets medicinska följder

De utmaningar krigssjukvården ställdes inför tvingade fram förändringar av praktik och organisation. Mycket av detta kom till nytta inom den civila sjukvården. Kriget med dess grymhet och död fick därmed en del positiva effekter.

Genombrottet för anestesin inledde en utveckling av kirurgin. Nya kirurgiska tekniker infördes. Sanitetens och hygienens betydelse demonstrerades och förebådade antiseptikens genombrott. Genom att många läkare journalförde och sammanställde sina insatser och observationer utvecklades metoder för medicinsk forskning och teknologi.

Krigets sköterskor förde med sig sina erfarenheter till civila sjukvård. Många av dem skildrade i bokform inbördeskrigets sjukvård. Efter kriget startade ett stort antal amerikanska sjukhus sköterskeutbildning utifrån Florence Nightingale’s principer. Sjuksköterskeyrket etablerades som ett professionellt arbete.

Under de år kriget pågick etablerades internationella Röda korset. År 1864 antog tolv regeringar den första Genevekonventionen, som definierade krigssjukvård som neutral. Medicinsk personal får inte beskjutas eller tas till fånga. I gengäld har medicinsk personal skyldighet att behandla skadade soldater från båda sidor. En av inbördeskrigets sköterskor, Clara Barton, grundade efter kriget Amerikas Röda Kors.

STIG ANDERSSON

Pensionerad distriktsläkare, specialist i allmänmedicin. Disputerad i medicinsk vetenskap. Författare av ”En kamp för livet: Sjukvårdens utveckling från medeltid till nutid”, och ”Vårdens väg: En krönika om hälso och sjukvården i Säffle”.

Referenser:

1. Ignaz Philipp Semmelweis 1861. Joseph Lister 1867. 2. (C2H5)2O 3. Dikväveoxid, N2O. 4. CHCl3

Källor:

1. Provost Beller, Susan. Medical Practices in the Civil war.

Charlotte: Susan Provost Beller, 1992. ISBN 0-9663758-0-7. 2. Sutton, Robert, Latschar, John, Beard, Rick. Slavery in the

United States - A brief narrative history. Fort Washington:

Eastern National, 2013. ISBN 978-1-59091-154-9. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/American_Civil_War 4. http://civilwarhome.com/index.htm