Medelhavskost studeras mot demens vid diabetes

I studien kommer personer över 65 år med typ 2-diabetes och mild minnesstörning att under ett års tid äta medelhavskost, genomgå ett individualiserat program för ökad fysisk aktivitet samt optimerad behandling med läkemedel mot blodsocker, blodfetter och högt blodtryck. Foto: Canstock, arkiv.

28 Kan så kallad medelhavskost och träning bromsa insjuknande i demens för äldre med typ 2-diabetes? Det ska en ny världsunik studie som nu påbörjats vid Umeå och Uppsala universitet ge svar på.

– Det finns en hel del som talar för att kost, träning och modern diabetesbehandling kan påverka utvecklingen av demens, men det saknas evidensbaserad forskning på området. Den här studien blir den första i sitt slag i världen, säger Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin vid Umeå universitet och huvudansvarig för studien.

Förhöjd demensrisk Personer med typ 2-diabetes har en nästan fördubblad risk att utveckla demenssjukdomar jämfört med personer utan diabetes. Om personen dessutom redan har en mild minnesstörning, ökar risken ytterligare. Tidigare forskning pekar på att den förhöjda risken hänger samman med en kombination av höga nivåer för blodsocker, blodfetter och blodtryck samt låg fysisk aktivitetsnivå och övervikt. Det talar för att risken att utveckla demens går att påverka genom att förändra dessa faktorer, bland annat via ändrad livsstil med kost och träning och en optimerad diabetesbehandling. Ännu finns dock inga studier på grupper som har genomfört sådana förändringar av alla dessa faktorer och jämförts med kontrollgrupper. Det är det glappet som den nya studien i Uppsala och Umeå ska fylla. I studien kommer personer över 65 år med typ 2-diabetes och mild minnesstörning att under ett års tid äta medelhavskost, genomgå ett individualiserat program för ökad fysisk aktivitet samt optimerad behandling med

läkemedel mot blodsocker, blodfetter och högt blodtryck. Gruppen utbildas av dietist i medelhavskost. Den innehåller mycket grönsaker, nötter, olivolja, rotsaker, en hel del fisk, en del fullkornsprodukter, men bara sparsamt med kött och mejeriprodukter samt i princip inget socker alls. Deltagarna får dessutom regelbundet nötter och olivolja gratis hemskickade.

Den här gruppen jämförs med en kontrollgrupp som får vanlig information om behandling av sin typ 2-diabetes. Personerna i studien anmäler sig frivilligt, och lottas sedan till antingen försöksgruppen eller kontrollgruppen.

Fullskalestudie sedan Till att börja med görs en pilotstudie med 80 deltagare i Umeå och Uppsala, för att se om deltagarna klarar att fullfölja programmet och om det sker några tecken till förändringar i metabola värden och minnesfunktion. Om pilotstudien fungerar, blir det sedan en fullskalestudie som man kommer att söka 1700 frivilliga deltagare till i hela landet.

– Om studien visar att symtomen på utveckling av demens skiljer sig mellan grupperna, kan det på sikt innebära att rekommendationerna för behandling av typ 2-diabetes och minnesstörning ändras, men där är vi inte än, säger Mats Martinell, forskare vid Uppsala universitet.

Olov Rolandsson, professor i allmänmedicin. Foto: Mats Pettersson

Dietist Anna Tellström går igenom medelhavskosten med deltagaren Inga Häger i pilotstudien. Foto: Mats Pettersson Mats Martinell, forskare vid Uppsala universitet. Foto: Mats Pettersson

Vi behövde bygga ett tunnelsystem i hjärtat, vilket är en komplicerad operation”. I förberedelserna använde Jens Johansson Ramgren en exakt kopia av pojkens hjärta, utskriven i Skånes universitetssjukhus 3D-skrivare.

3D-utskrivna medicinska Modeller gör operationer säkrare

30 3D-utskrivna medicinska modeller används nu vid operationer på Skånes universitetssjukhus. I höstas opererades en då åtta månader gammal pojke för ett komplicerat hjärtfel. Till sin hjälp hade det medicinska teamet en 3D-utskriven exakt kopia av pojkens hjärta.

Projektet med 3D-utskrivning har pågått i drygt ett år, och för närvarande finns fem 3D-skrivare på Skånes universitetssjukhus. Förutom medicinska modeller och instrument, kan skrivarna också skriva ut gjutformar som kan användas i samband med neurokirurgi.

Satsningen drivs av bland andra Einar Heiberg, forskare i klinisk fysiologi vid Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet.

– Att skriva ut en modell tar från 6 till 120 timmar, beroende på hur komplicerad och stor modellen är. Det största vi skrivit ut är en kopia av en 14-årig flickas ryggrad. Flickan har skolios och modellen användes till att planera operationen.

Ovanligt hjärtfel I fallet med den åtta månader gamla pojken innebar det medfödda hjärtfelet att både lungpulsådern och kroppspulsådern utgick från samma kammare. Tillståndet kan leda till högt tryck i lungkretsloppet och kraftig överperfusion av lungorna med hjärtsvikt som följd. Utan kirurgisk behandling finns risk för tilltagande lungkärlsskada och för tidig död.

Det är ett ovanligt men välkänt hjärtfel, säger Jens Johansson Ramgren, överläkare inom barnhjärtkirurgi på Skånes universitetssjukhus.

– Vi behövde bygga ett tunnelsystem i hjärtat, vilket är en komplicerad operation.

I förberedelserna använde Jens Johansson Ramgren en exakt kopia av pojkens hjärta, utskriven i Skånes universitetssjukhus 3D-skrivare.

– Med det 3D-utskrivna hjärtat fick jag en tydlig uppfattning om hur det skulle se ut i hjärtat, när jag väl opererade. Det ökade säkerheten och gjorde att vi sparade tid under operationen, eftersom vi kunde förbereda oss på det här sättet. Vid hjärtoperationer är varje minut viktig. – Dessutom är 3D-utskrivna modeller bra att ha när man ska förklara för föräldrar hur barnets hjärtfel ser ut. Att få beskedet att ens barn har ett hjärtfel innebär i många fall en livskris, och det är inte lätt att ta till sig information i ett sådant läge. En 3D-utskriven modell hjälper föräldrarna att förstå, eftersom de på ett handgripligt sätt själva få se och undersöka en kopia av barnets hjärta.

Målet är att skriva ut implantat I dagsläget skriver 3D-verksamheten ut modeller från två patientfall i veckan som används i vården på olika sätt. Einar Heiberg tror att verksamheten kommer att växa till att skriva ut minst modeller från två patienter per dag. – Målet är att vi framöver ska kunna skriva ut implantat som kan opereras in i kroppen. Det skulle möjliggöra kirurgiska ingrepp som inte går att göra i dag. Det skulle också bidra till att göra operationerna säkrare och helt anpassade för den individuella patienten.

Källa: Skånes universitetssjukhus

Einar Heiberg, forskare i klinisk fysiologi.

Jens Johansson Ramgren, överläkare inom barnhjärtkirurgi.

Målet är att vi framöver ska kunna skriva ut implantat som kan opereras in i kroppen. Det skulle möjliggöra kirurgiska ingrepp som inte går att göra i dag” säger Einar Heiberg, forskare i klinisk fysiologi vid Skånes universitetssjukhus och Lunds universitet.

Tekniken bakom 3D-utskrivna medicinska modeller

• Första steget är en process som kallas segmentering där CT-bilder omvandlas till en digital 3D-modell i datorn. För detta används en speciell programvara.

• 3D-modellen överförs sedan till skrivaren genom till exempel ett USB-minne.

ÄR SJUKVÅRDEN EN TEKNISK ELLER SOCIAL VERKSAMHET? Några reflexioner mot bakgrund av primärvård för 60 år sedan

1961 på våren hade jag gått medicin-kirurgi grundkurs (1959) samt kurserna i socialmedicin, infektion, öron och BB-gyn. Nygift med färdigstuderad gravid och arbetslös hustru krävdes tillskott till studielånen. Man ansågs på den tiden kunna klara av att vikariera som provinsialläkare (dåtidens statligt anställda distriktsläkare); avgörande var att man gått BB-gyn-kursen.

Medicinalstyrelsen erbjöd ett vakans-vikariat i en mindre småländsk bruksort på 6 veckor. En måndagsmorgon, efter resa med nattåg, ramlade jag in på en mottagning där det fanns en urincentrifug, ett mikroskop, en Hbmätare, och en tung träkista som man fick hyra av staten. Den skulle innehålla det väsentliga för en allmän mottagning. Ett tiotal patienter, mestadels kvinnor som behövde få blodtrycket kontrollerat, trängdes i väntrummet.

Trälådan visade sig till två tredjedelar innehålla alla förlossningsverktyg man kan tänka sig för att kunna hjälpa en födande kvinna var som helst! Ögonspegel, oftalmoskop och stetoskop hade jag lyckligtvis själv. Undersökningsbrits och t.o.m. gynekologstol fanns, och – viktigt – en sterilisator för kokning av nålar. Detta var före engångsnålarnas tid. Den tiden har funnits, tro mig alla unga medicinstudenter.

Journalföringen var ytterst sparsam Det var inget att fundera över, bara sätta igång. Den tidigare läkaren hade slutat 2 månader tidigare. Varje besök tog sin lilla tid, jag behövde orientera mig rätt mycket om varje patient eftersom journalföringen var ytterst sparsam om den ens fanns. Det blev givande samtal som också gav mig skvaller om orten, vad den föregående läkaren sagt, och det var lätt att haka på för att jag skulle kunna informera mig om samhället. Hustrun lärdes upp att snurra urinprov och sticka fingret för Hb, dessemellan stickade hon på babykoftan och skvallrade med tanterna. Utmattade kunde vi efter första dagen krypa till kojs i en ytterst spartanskt möblerad liten lägenhet efter hemlagad middag på egen medförda köksutensilier.

Vid den här tiden tillhörde läkaren fortfarande överklassen. Oavsett ålder (vi var 25 hustrun och jag) var tilltalet bara ”doktorn” och doktorn duade inte någon, det blev herr X och fru Y (eller ”tant” möjligen till någon väldigt gammal). När hustrun släntrade över till den lokala konsumaffären slog det aldrig fel att innehavaren såg till att buga och hälsa och ibland tilltala ”doktorinnan”, till hennes stora munterhet (ej avslöjad i affären givetvis) De kommande veckorna blev oerhört lärorika. Varje patientmöte gav en ny kunskap om hur vardagssjukdomarna kunde yttra sig. De åtgärder jag föreslog kunde ibland mötas med misstro, man fick förklara sig utförligt för att övertyga. Ibland lärde patienten mig vad som skulle göras. En man kom in för att han hade fått en grad. Jag var ett stort frågetecken. Jo en grad var en liten metallflisa som hade satt sig i hornhinnan, det fick jag fram i vårt samtal. Lokalbedövningsmedel skrevs ut på recept, mannen for själv iväg till apoteket på orten. Under tiden hade jag letat upp ett skrapverktyg, och kunde ta bort graden till belåtenhet. ”Primärvården är en social verksamhet som kräver mänskliga möten som klarar sig bra utan komplicerad medicinsk teknik” . Foto: Canstock, arkiv.

”Sprutas på grodor” En annan gång kom en ung nygift kvinna och ville med lycklig förväntan i blicken få veta om hon var gravid. Upp i gyn-stolen för en inre undersökning och med färska kunskaper ringande i huvudet, sade jag lugnt att hon var gravid, till hennes strålande lycka. För säkerhets skull bad jag om urinprov som skickades någonstans för att sprutas på grodor. Om de då producerade ägg så var det ett positivt graviditetstest, något annat fanns inte. Svaret kom efter en vecka, och jag hade haft rätt. Livmodern hade känts som ett mognande Williamspäron vid bimanuell palpation.

Det fanns också en barnavårdscentral som jag skulle ansvara för (trots att jag inte gått barnkursen). Första gången jag infann mig där, som också var första gången jag träffade distriktssköterskan och barnsköterskan som fanns där, konstaterade jag, med en lättnadens suck, att de var äldre vana damer. Den första mammans problem (jag har glömt exakt vad det var) kände jag mig inte så värst säker på att jag kunde klara, men efter en blick på sköterskan sade hon ”här brukar vi göra så här i sådana fall” och jag kunde lättad, med en kunskap rikare, bara bekräfta för mamman som på sätt blev dubbelt lugnad. När det kom någon patient med en anamnes som gav

Primärvård är i huvudsak en mycket social verksamhet. En människa i nöd vill träffa en annan människa som lyssnar och förmår sortera i patientens berättelse 1000 gånger bättre än vilken algoritm som helst. Foto: Canstock, arkiv.

34 minsta misstanke på infektion eller annan allvarlig sjukdom (läs cancer), satte man ”sänka”. Detta var den gamla sänkningsreaktionen i ett 25 cm glasrör, som fylldes med helblod blandat med citratlösning och sattes lodrätt i ett ställ. Efter en timme lästes hur långt blodkropparna sedimenterat. Man angav längden på den klara lösningen ovanför blodpelaren. Sänka upp till 20 mm/timme kunde accepteras som normalt. Var den t.ex. 60 skrev man en remiss till närmaste sjukhus och delgav sina misstankar, speciellt om man misstänkte cancer. Vanligen fick patienten brev efter 1-2 veckor att komma för inläggning, och låg inne kanske en vecka, varvid man gjorde alla nödvändiga undersökningar i ett svep.

Ibland kunde inte patienten komma till mottagningen. Det blev hembesök efter mottagningen. Dessa var ytterst lärorika, man fick se hela den sociala omgivningen, anhöriga, deras åsikter, attityder och oro. Det blev oftast samtal på någon timma. – Mot slutet av vikariatet kom en resolut bondmora till mottagningen. Hon var änka och skötte själv sin gård, och nu hade hon fått sinuit. Vi hade ett utförligt och underhållande samtal. Jag ordinerade som man brukade då, värmelampa och näsdroppar och återbesök om en vecka. Vid återbesöket tyckte hon det var för väl att jag fortfarande var kvar, för hon var inte bättre, så jag förskrev dessutom sulfa och återbesök om en vecka. Den gången var min sista arbetsdag, och hon visste det. ”Ja doktorn” sade hon, ”inte har jag blivit så mycket bättre, men det har varit så bra att doktorn varit här och

tagit hand om så många, och här ska doktorn få en riktig småländsk ostkaka med sig hem som tack!”

Inspiration till denna berättelse har jag fått dels av en artikel i DN 11 september 2019 av professorn i teoretisk fysik Ulf Danielsson med titeln ”Vad gör vi när ingen längre kan någonting”, dels av Josabeth Hultbergs krönika i Läkartidningen nr 37, 2019 med titeln ”Förstå något mer än vad som skulle ha framgått ur en triageringsalgoritm”. Hon beskriver hur en kvinna i sällskap med sin man söker för en till synes trivial åkomma därför att symptomet liknar det som ett år tidigare fanns vid en svår hjärnskada. Poängen är att berättelsen om det tidigare sjukdomstillståndet var så mycket mer lärorikt och berörande än vad som någonsin kunde komma fram med ett patientifyllt anamnesformulär eller en mekanisk standardiserad checklista för diagnossökning (d.v.s en triageringsalgoritm). För mig ter sig Hultbergs uppräkning av alla enkäter och formulär med underliga förkortningar avsedda att avslöja om risk för demens eller hjärtsvikt o.s.v. som skrämmande och omänsklig, i betydelsen mekaniskt robotliknande.

”Digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården” (Tycker konsult) I skrivande stund, 30 januari 2020, läser jag en debattartikel i SvD av Roger Molin, mångårig konsult och tidigare nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på socialdepartementet, med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen inom sjukvården”. Han förordar digitala vårdkontakter via video eller text framför fysiska besök. Vidare att artificiell intelligens, AI, skall användes mer för att ge patienter möjlighet att bevaka nyckeltal för den egna hälsan dygnet runt. Distansmonitorering skall ske vid kroniska sjukdomar. AI skall användas i stor utsträckning för diagnostik för att frigöra arbetstid för läkare. Säkert kan hela eller åtminstone delar av anamnesen tas upp digitalt.

Han spår en ökad betydelse av nätdoktorer såsom Dr Kry och Min Doktor. ”Med en genomgripande förändring byggd på digitalisering och AI kan framtiden innebära bättre vård, bättre hälsa i befolkningen och en mindre pressad personal”. – Hela andemeningen i artikeln andas oförståelse för att sjukvård är en verksamhet som innebär relationer mellan människor.

Ser vårdapparaten som en fabrik Om personalen inte skall utföra det de är utbildade för, läkare till att ställa diagnos och sköta behandling, sköterskor till vård av människorna, hur skall de då kunna uppehålla kunskap och förkovra sig? Molin ser vårdapparaten som en fabrik där maskinerna sköter vården och vårdpersonalen sköter maskinerna. Givetvis innebär detta ständig genomgång av checklistor, upprättande av statistik, avstämning mot föreskrivna verksamhetsmål, skrivande av avvikelserapporter, samt tids- och resurskrävande åtgärder för att rätta till och perfektionera alla algoritmer. Kontroll av verksamheten övergår till kontroll av att alla checklistor följts. Det ultimata målet är folkhälsan i stort. De enskilda patienterna är bara brickor i spelet. Samtidigt läser jag också Läkartidningen av den 29 januari 2020. Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, skriver ledaren ”Kontinuitet leder till effektivitet”. Trots att svenska läkare har längre veckoarbetstid än i våra grannländer, och större läkartäthet (4,1 läkare per 1000 invånare mot 3,5 som är genomsnittet för OECDländerna) så hinner man i Sverige med endast 680 besök/ år per läkare. I OECD är genomsnittet 2181 besök/år. Visserligen är läkarbesöken oftast kortare i andra länder, men till synes paradoxalt nog upplever patienterna i Sverige dem som inte tillräckligt långa. Det beror på den bristande kontinuiteten anser Stensmyren; utan fast läkare med övergripande ansvar får man ständigt träffa nya läkare och göra om initiala bedömningar och upprepa sjukdomshistoria (som inte är lätt tillgänglig p.g.a. olika inkompatibla datajournalsystem kan man tillägga).

En människa i nöd vill träffa en annan människa Det verkar som man glömt en grundläggande premiss för läkarens arbete, som vi som läste för 50-60 år fick oss inpräntade: att vi ska ta hand om en sjukdoms FÖRLOPP, med förhistoria, diagnos- och behandlingsfas, och uppföljning av resultat. Det är därför som kontinuitet i läkarkontakt är så viktig och är grundläggande för att förebygga missförstånd och felbehandlingar, och det är väl belagt att hög personlig kontinuitet i primärvården medför lägre antal besök på akutmottagningar, som i sin tur ger färre sjukhusinläggningar.

Primärvård är i huvudsak en mycket social verksamhet. En människa i nöd vill träffa en annan människa som lyssnar och förmår sortera i patientens berättelse 1000 gånger bättre än vilken algoritm som helst. Man kan tycka att Dr Kry kan ta hand om banala åkommor enkelt via videokontakt, men risken att något tolkas som banalt som i själva verket är allvarligt är bara så mycket större utan det personliga mötet. Och inte minst viktigt är att läkaren hela tiden bygger upp en kunskapsbank som utnyttjar all information som är tillgänglig i ett personligt möte: färger, lukt, rörelsemönster, attityd, förmåga till kontakt o.s.v., och blir på så sätt en del av läkarens ständiga fortbildning.

En fast läkarkontakt är det viktigaste Givetvis finns det stort behov av att utveckla AI i fråga om avancerade och komplicerade diagnos- och behandlingsmetoder, men det säger sig själv att den mänskliga sidan i en läkarkontakt inte kan tillgodoses av maskiner. Det är helt enkelt inte jämförbart med att lämna in bilen på bilverkstad. Därför är en reform av primärvården till att säkerställa att medborgarna alltid kan få en fast läkarkontakt det viktigaste som vi behöver för att få en jämställd och säker primärvård.

Mitt svar på frågan i rubriken kan formuleras så här: primärvården är en social verksamhet som kräver mänskliga möten som klarar sig bra utan komplicerad medicinsk teknik. Den avancerade ”reparationstekniska” sjukvården kräver mycket ”maskinellt” tänkande men är helt beroende av det medicinetiska tänkandet för att inte felen i diagnostik och behandling ska bli för många och grova.