Medicinsk Access 2022 #4-5

2022

#4-5

ÅRGÅNG 18

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

VAD DRIVER BLODETS CIRKULATION? NYA BEHANDLINGSRIKTLINJER FRÅN ADA – LÄKEMEDLEN BÖR NU SÄTTAS IN I OMVÄND ORDNING PICORNAVIRUS HITTAT I HJÄRNAN HOS PATIENTER MED NEURODEGENERATIV SJUKDOM OBESITAS EN FOLKSJUKDOM SOM ÖKAT SNABBT DE SISTA 20 ÅREN

JOHAN VIKING HULTIN – DEN SVENSKE VIRUSJÄGAREN GÄSTLEDARE: CARL-HENRIK SUNDIN FÖRBUNDSORDFÖRANDE

BLÅSCANCERFÖRBUNDET

VAD SKULLE DU SKRIVA UT TILL DIG SJÄLV?

• Signifikant bättre reduktion av stroke/systemisk embolism jämfört med warfarin1*

• Signifikant bättre säkerhet avseende allvarlig blödning jämfört med warfarin1*

*Stroke/systemisk embolism p=0,01. Allvarlig blödning p<0,0001.

Referens: 1. Produktresumé för Eliquis®

Eliquis ® (apixaban) Rx. F, B01AF02, Filmdragerade tabletter 5 och 2,5 mg. Indikation; Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer. Eliquis är kontraindicerat vid: 1. Pågående kliniskt signifikant blödning.

2. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. 3. Händelse eller tillstånd som bedöms som en betydande riskfaktor för större blödning. 4. Samtidig behandling med något annat antikoagulantium såsom ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin, heparinderivat, orala antikoagulantia förutom vid särskilda omständigheter under byte av antikoagulationsbehandling, då UFH ges i doser nödvändiga för att bibehålla en central ven- eller artärkateter öppen eller då UFH ges under kateterablation för förmaksflimmer. Eliquis rekommenderas ej till patienter med CrCl <15 ml/min, till patienter i dialys, med hjärtklaffprotes eller till patienter med befintlig eller tidigare trombos som har fått diagnosen antifosfolipidsyndrom. Eliquis rekommenderas ej vid allvarligt nedsatt leverfunktion. Enligt SPC 15 april 2021. För fullständig information och pris se fass.se.

Bristol Myers Squibb, Tel. 08-704 71 00, www.bms.com/se, Pfizer AB, Tel. 08-550 52 000, www.pfizer.se.

432-SE-2100122 PP-ELI-SWE-2147 DEC 2021

ELIQUIS® är den enda faktor Xa-hämmaren som vid icke-valvulärt förmaksflimmer visat både:

Innehåll #4-5 2022 Redaktion: Tel. 0652-151 10 E-post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070-679 01 65 E-post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material.

Delar av materialet publiceras på internet. Förbehåll mot detta måste anges före publicering.

Annonser: Josefine Amré Tel: 0652-151 10, josefine@ medicinskaccess.se Annonstraffic: E-post: info@ medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10 Tryckeri: V-Tab Vimmerby Nästa nummer: Utkommer 22 september, 2022 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

ISSN: 1652-9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

Omslaget: Enåsen, Hälsingland Foto: Tord Amré

14 VAD DRIVER BLODETS CIRKULATION?

5 C ancervärldens bortglömda sjukdom 6 Propp i lungan kräver bättre uppföljning 8 Operationer i magnetkamera ger säkrare ingrepp i hjärnan 13 Tre av tio strokepatienter får afasi 18 Ny typ av cellterapi kan reparera skadad hjärtvävnad efter infarkt 20 Hjärtmuskelinflammation sällsynt biverkning efter mRNA-vaccination 20 Nytt verktyg avslöjar funktionen hos enigmatiska icke-kodande gener 22 Läkemedel till de mest behövande Cystisk fibros eller atherosklerotisk hjärtsjukdom?

24 Ny läkemedelsbehandling för behandling av HER2-positiv bröstcancer 26 B ra mat vid diabetes – evidensläget idag 28 Varannan timme får en svensk ett nytt melanom 30 Artificiell intelligens bakom lovande utveckling av beslutsstödsverktyg för diagnos av malignt melanom 32 Det ljusnar för migränvården – proffshjälp för de hårdast drabbade 36 Sömnbrist gör att vi uppfattar andra annorlunda 38 Bättre vaccineffekt vid fler B-celler hos MS-patienter 40 B ukfett kan kopplas till inflammation hos äldre kvinnor 42 Reumatoid artrit – nuvarande behandlingar har hjälpt många men behovet av nya alternativ är stort och angeläget 51 Ett enkelt blodprov kan visa hur allvarlig en skallskada är 52 Nya genetiska ledtrådar om risk för multipel skleros 58 Stora ojämlikheter i tillgång till nya läkemedel för patienter inom EU 64 S ällsynta genetiska varianter inte huvudsakliga orsaken till folksjukdomar 66 Skrämmande låg kunskap om Sveriges vanligaste, livshotande och obotliga sjukdom hos barn 68 B oktävling 72 B okklubben

44 OBESITAS – en folksjukdom som ökat snabbt de sista 20 åren

62 Johan Viking Hultin – den svenske virusjägaren

54 Picornavirus hittat i hjärnan hos patienter med neurodegenerativ sjukdom

10 N ya behandlingsriktlinjer från ADA–läkemedlen bör nu sättas in i omvänd ordning #4-5 2022

3

VAD DRIVER BLODETS CIRKULATION? Idag betraktas det som allmän kunskap av nästan vilken skolelev som helst att hjärtat fungerar som en pump som driver blodet runt i kroppen i två kretslopp, det stora (till kroppens alla organ utom lungorna via vänster förmak och kammare) och det lilla kretsloppet till lungorna via höger förmak och kammare. Läs mer...

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer.

Fortfarande efter fyra år har personer som drabbats av blodpropp i ett kärl i lungan ökad risk att dö i förtid.

Varannan har dessutom problem med andfåddhet två år efter proppen. I gengäld är det få som drabbas av en fruktad kronisk följdsjukdom i lungan. Läs mer...

Migränvården i Sverige är inte vad den borde vara trots att den neurologiska sjukdomen migrän är en folksjukdom som 1,5 miljoner har. En förbättring är dock i sikte.

Västra Götalandsregionen ligger i framkant och har under två år arbetat fram en modell för en bättre och mer jämlik migränvård där fysiska och digitala besöks vävs samman i ett specialistcentrum. Läs mer...

Picornavirus hittat i hjärnan hos patienter med neurodegenerativ sjukdom - behandling med antivirala läkemedel diskuteras. Dessa läkemedels eventuella effekt på neurodegenerativa sjukdomar bör undersökas i de fall en picornavirusinfektion kan misstänkas. Läs mer...

Nya behandlingsriktlinjer från ADA – läkemedlen bör nu sättas in i omvänd ordning. Personer med typ 2-diabetes har en kraftigt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Flera studier visar att läkemedlen GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare reducerar risken markant. Läs mer...

ordet fetma, vilket anses kränkande, man slår fast att obesitas är en sjukdom. Budskapet är att ”Du som har obesitas får i dig mer energi än vad kroppen gör av med.”

Läs mer...

Gästledaren Carl-Henrik Sundin: Förbundsordförande Blåscancerförbundet. ”Urinblåsecancer är cancervärldens bortglömda sjukdom och det vill vi ändra på! Alla som har blod i urinen, även om det endast är svagt rosafärgat eller bara synts någon enstaka gång, ska utredas. En av tre har tyvärr urinblåsecancer. Att tidigt upptäcka cancersjukdom och få igång behandling kan helt avgöra en människas framtid.” Läs mer...

Bra mat vid diabetes - evidensläget idag. Det vetenskapliga underlaget för dagens kostråd vid diabetes har stärkts, och visar på samband mellan medelhavskost och lägre risk för tidig död. SBU:s nya utvärdering pekar även på ett par olika behandlingsmetoder som leder till en större viktminskning och bättre hälsa vid typ 2-diabetes. Läs mer...

I Medicinsk Access nummer 4/5 2020 hade vi artikel om den unge svensken som grävde fram spanska sjukans virus ur Alaskas permafrost, nu har Johan Viking Hultin gått bort vid 97-års ålder. Per Ragnarsson har skrivit en kort resumé om Johans forskning och om hoten mot mänskligheten. Läs mer...

Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”Den nyfikna människan” av Christer Ericsson. Förlag: Carlsson Bokförlag.

En tanke: ”Sluta aldrig önska, Sluta aldrig hoppas, Sluta aldrig be, Under kan ju ske.”

Obesitas, en folksjukdom som ökar snabbt de sista 20 åren. De nationella riktlinjerna för vård vid obesitas skall även innehålla information till patienterna. Man undviker

Medicinsk access nr 1 2022 MAI BERGSTRÖM Ordförande Osteoporosförbundet

Osteoporos är en av de mest kostsamma sjukdomarna och den skördar fler liv än trafiken och många andra sjukdomar som folk i allmänhet uppfattar som ”farliga och riskfyllda” att få. Varför tas just osteoporos med en axelryckning?

4

#4-5 2022

TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 2 2022 ANDERS SEGERSTRÖM VD iZafe Group

Ett tydligt exempel är felmedicine­ ringar. Enligt en studie från Göte­ borgs universitet kostar felmedicine­ ringar det svenska samhället minst 20 miljarder per år. Varje år dör 3 000 personer till följd av felmedi­ cinering. Siffran 3 000 kommer från Socialstyrelsen och innefattar både äldre och yngre svenskar som tar flera mediciner per dag.

Medicinsk access nr 3 2022 LISE LIDBÄCK Förbundsordförande NEURO

Att inte få hjälp med sjukvård och rehabilitering efter en stroke kan leda till ett ökat hjälpberoende från samhället och närstående. Risken är även stor för fortsatt ohälsa då den livsstilsrelaterade problematiken blir större om man inte får rehabilitering och rådgivning.

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 390 kronor inkl. moms. En ettårig utlandsprenumeration kostar 650 kr inkl. moms.

Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149.

Märk insättningen med ”prenumeration” samt ange fullständig postadress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tidningen.

Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan lägger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt artiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde.

Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65.

Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö.

Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing.

Svart Pist nås via info@svartpist.com tel: 0651-122 22.

GÄSTLEDARE

CANCERVÄRLDENS BORTGLÖMDA SJUKDOM Urinblåsecancer är en vanlig cancersjukdom som drabbar 3 300 svenskar varje år. Det finns flera orsaker, exposition för vissa kemikalier, men rökning är orsaken till hälften av fallen.

Tyvärr har sjukdomen hamnat i skymundan.

Blåscancerförbundet är en nystartad patientföreningen och har redan efter knappt två år snart 200 medlemmar. Nu i maj uppmärksammar vi också Blåscancermånaden för första gången i Sverige!

Urinblåsecancer är den sjätte vanligaste cancersjukdomen och tyvärr dör 700 personer av den varje år, siffran har legat still sedan 70-talet. Som en jämförelse har överlevnaden i bröstcancer, tack vare forskning, ökat med en procent årligen under samma tidsperiod och är nu uppe i drygt 80 %.

Sena diagnoser vid urinblåsecancer och att behandlingsmetoderna länge varit desamma kan vara en förklaring till detta. Fortfarande används läkemedel från 1970-talet, trots att det sedan ett par år finns nya effektiva immunterapibehandlingar, men det används sparsamt och hittills bara vid spridd cancer. Denna cancersjukdom behöver upprioriteras när forskningsanslagen fördelas och det som de facto forskats fram måste ut i sjukvården och användas för de patienter där det kan göra stor skillnad.

Många som sökt vård, och där det senare visade sig att personen hade urinblåsecancer, vittnar om att de först fått höra att de hade en urinvägsinfektion. Symtomen är snarlika, det kan vara både en urinvägsinfektion och en blåscancer. 75 % av alla med urinblåsecancer har synligt blod i urinen som första symtom. Ibland kommer det bara en gång för att sedan återkomma efter en tid. Det gäller att vara observant och söka vård direkt.

Den som är över 50 år ska utredas inom två veckor med cystoskopi och en datortomografi av urinvägarna. Även yngre ska utredas på samma sätt, enda undantaget är kvinnor yngre än 40 år som får urinvägsinfektion och kissar blod, och blir friska på insatt medicin. Men även denna grupp ska utredas. De är en grupp som idag kan missas.

ett sådant besked, tänker jag att det minsta jag kan göra är att underlätta för andra. Vi är närmare 28 000 personer i Sverige som har diagnosen och jag tror vi kan ha nytta av varandras erfarenheter.

Därför startade vi en patientförening. I en patientförening kan man dels rådgöra med varandra, dels få information och stöd. Det gäller inte minst de närstående med sin oro.

Men framförallt ska vi som patientförening bli starka nog att kunna påverka för förbättrad behandling och diagnostik, det behövs!

Urinblåsecancer är cancervärldens bortglömda sjukdom och det vill vi ändra på! Alla som har blod i urinen, även om det endast är svagt rosafärgat eller bara synts någon enstaka gång, ska utredas. En av tre har tyvärr urinblåsecancer.

Att tidigt upptäcka cancersjukdom och få igång behandling kan helt avgöra en människas framtid.

Regeringen gav 2015 Socialstyrelsen i uppdrag att följa och utvärdera satsningen på kortare väntetider i cancervården (S2015/1659/FS). Bakgrunden var regeringens överenskommelse med Sveriges Kommuner och Regioner (då SKL) om att införa standardiserade vårdförlopp (SVF) inom cancervården. Men idag, sju år senare, får endast 18% av patienter med urinblåsecancer tid inom ramen för SVF. Urinblåsecancer ligger allra sämst till vad gäller att bli undersökt och få behandling inom de tidsgränser som SVF har.

Urinblåsecancer är också, på grund av alla kontroller och den stora mängden återfall, den dyraste av cancersjukdomarna per patient räknat.

Urinblåsecancer är cancervärldens bortglömda sjukdom och det vill vi ändra på! Alla som har blod i urinen, även om det endast är svagt rosafärgat eller bara synts någon enstaka gång, ska utredas. En av tre har tyvärr urinblåsecancer. Att tidigt upptäcka cancersjukdom och få igång behandling kan helt avgöra en människas framtid.

Läkare, men tänkte aldrig cancer

Jag är själv pensionerad primärvårdsläkare, men tänkte inte alls cancer när jag för drygt tre år sedan kissade blod och bokade tid på vårdcentralen, för det jag trodde var urinvägsinfektion. Men röntgen och andra undersökningar visade också att det var cancer i urinblåsan.

När även jag som läkare famlar efter information efter

CARL-HENRIK SUNDIN Förbundsordförande BLÅSCANCERFÖRBUNDET

”Avhandlingen visar också att dyspné, det vill säga andnöd eller andfåddhet, är vanligt efter lungemboli. Både dyspné som utlöstes av ansträngning och andnöd i vila var avsevärt högre för personer som haft lungemboli jämfört med kontrollgrupp. Man kunde också se att lungemboli i sig är kopplat till risken för andfåddhet och andnöd, oberoende av andra riskfaktorer”. Foto: Canstock, arkiv 6

#4-5 2022

Propp i lungan kräver bättre uppföljning Fortfarande efter fyra år har personer som drabbats av blodpropp i ett kärl i lungan ökad risk att dö i förtid. Varannan har dessutom problem med andfåddhet två år efter proppen.

I gengäld är det få som drabbas av en fruktad kronisk följdsjukdom i lungan. Det visar en ny avhandling vid Umeå universitet som understryker vikten av uppföljning inom vården efter diagnos om propp i lungan.

Risken för komplikationer och död efter propp i lungan kvarstår längre än vad som tidigare var känt. Därför bör man inte vara för snabb med att blåsa faran över, utan se till att följa upp patienterna och vara vaksam på besvär under lång tid. Här finns stora brister idag, säger Therese Andersson, doktorand vid Umeå universitet.

Akut lungemboli, blodpropp i en lunga, är världens tredje vanligaste kardiovaskulära åkomman, det vill säga problem i kärl och hjärta. Diagnosen lungemboli kan dock ibland vara svår att ställa på grund av att symtomen är relativt ospecifika. Ökad dödlighet kvarstår upp till fyra år

Det är välkänt att det är hög dödlighet i det akuta skedet av lungemboli, men tidigare forskning har inte haft samma fokus på de långsiktiga konsekvenserna. I sin avhandling visar Therese Andersson att en ökad dödlighet kvarstår upp till fyra år efter diagnos. Denna överdödlighet kvarstår även om man utesluter patienter med malignitet, det vill säga någon form av elakartad cancer.

Avhandlingen visar också att dyspné, det vill säga andnöd eller andfåddhet, är vanligt efter lungemboli. Både dyspné som utlöstes av ansträngning och andnöd i vila var avsevärt högre för personer som haft lungemboli jämfört med kontrollgrupp. Man kunde också se att lungemboli i sig är kopplat till risken för andfåddhet och andnöd, oberoende av andra riskfaktorer.

I studierna fann Therese Andersson och den forskargrupp hon ingår i att förekomsten av lungemboli i Sverige är i linje med tidigare forskning och att diagnosen är förknippad med flera andra sjukdomar, framför allt med hjärtkärlsjukdom. Dödligheten var mer än fördubblad, 49 procent jämfört med 22 procent, i gruppen med lungemboli jämfört med en matchad kontrollgrupp. Något som däremot var oväntat var att denna överdödlighet kvarstod efter att patienter med känd malignitet plockats bort. I gengäld kunde man se att det var få, bara cirka en halv procent, som drabbades av den fruktade följdsjukdomen tromboembolisk pulmonell hypertoni, CTEPH, som innebär högt blodtryck i lungkretsloppet till följd av kronisk lungembolisering.

Therese Andersson, doktorand.

Foto: Hans Karlsson

Låg förekomst av uppföljande besök

Vid genomgång av patientmaterialet kunde man se att nästan fyra av fem diagnoser för lungemboli kunde verifieras med bildmaterial eller obduktion, medan drygt var tionde fick sin diagnos på kliniska grunder. Det talar för att det svenska slutenvårdsregistret överlag är av god kvalitet och kan användas för registerbaserad forskning om lungemboli.

Något som stack ut i materialet var den anmärkningsvärt låga förekomsten av uppföljande besök. Det är en förutsättning för att kunna fånga upp patienter som är i behov av ytterligare utredning, så där finns en tydlig förbättringspotential för vården, säger Therese Andersson.

Avhandlingen är baserad på en prospektiv registerbaserad kohortstudie av en totalt svensk årskohort med nästan 6000 lungembolipatienter. Manuell verifiering av lungembolidiagnosen i slutenvårdsregister utfördes genom journalgranskning av cirka tio procent av den totala kohorten. Förekomsten av dyspné efter lungemboli utfördes som en fall-kontroll-studie.

Källa: Umeå universitet

Till avhandlingen: Akut Lungemboli – inte bara ett akut tillstånd trots allt. http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-194124 Therese Andersson är uppvuxen i Örnsköldsvik. Hon arbetar som specialist på kardiologen vid Norrlands universitetssjukhus, med fokus på avancerad hjärtsvikt.

#4-5 2022

7

Det har krävt mycket arbete från ett stort team för att kunna operera patienter som ligger inne i en magnetkamera. Foto: Skånes universitetssjukhus.

Operationer i magnetkamera ger säkrare ingrepp i hjärnan Skånes universitetssjukhus har utfört fyra operationer när patienter ligger i en magnetkamera. Den nya tekniken betyder att neurokirurgiska operationer och andra känsliga ingrepp nu kan utföras med större precision och därmed ökad säkerhet för patienten.

Vid det första ingreppet gjordes en provtagning av en svåråtkomlig hjärntumör. Vid andra operationen utfördes en så kallad DBS, Deep Brain Stimulation. Då sätts elektroder in i hjärnan för att blockera störningar som orsakar olika skaksjukdomar, till exempel Parkinsons sjukdom. Två exempel på operationer där metoden får stor betydelse.

– Vi är väldigt glada över att nu kunna operera våra patienter i en magnetkamera. Operationerna har varit lyckade och fungerade precis så som vi hoppats. För mig som kirurg betyder det att jag kan vara helt säker och på 8

#4-5 2022

att de elektroder jag sätter in i hjärnan hamnar exakt rätt.

Vi pratar om tiondels millimetrar. Metoden är dessutom säkrare för patienten, säger Hjálmar Bjartmarz, överläkare inom neurokirurgi.

Först i Sverige

Det är första gången metoden utförs i Sverige och en av de första gångerna utanför USA, där patienter under flera år framgångsrikt opererats i en magnetkamera.

Den största utmaningen är att utföra ingrepp i ett starkt magnetfält. Operationsinstrument och annan utrustning i metall kan inte användas eftersom maskinen drar till sig magnetiska föremål i hög hastighet. Det i sig kan orsaka skador på både personal och patient. Att se till att operationen kan utföras i en säker miljö har därför krävt mycket förberedelsetid, planering och omfattande säkerhetsanalyser.

Mer patientsäkert

FAKTA • M R-kamera kallas i dagligt tal för magnetkamera och är en förkortning av Magnetisk resonanstomografi.

• M agnetfältets styrka mäts i enheten tesla. De flesta kameror inom vården ligger på 1,5 testa. Den kamera som används under operation håller 3 tesla.

• En del sjukhus använder en liknande metod med så kallade hybridsal där en portabel magnetkamera kan rullas in på salen för att kontrollera ingreppet före och efter operationen.

• O perationen på Skånes universitetssjukhus utförs i det undersökningsrum där den stora magnetkameran är placerad. Därför byggs ett sterilt ”tält” runt patienten för att efterlikna de förhållanden som råder i ett traditionellt operationsrum.

Men tack vare det starka magnetfältet och radiovågor kan magnetkameran avbilda kroppens organ med högre precision och bättre kvalitet – en teknik som gör metoden särskilt lämpad för ingrepp i hjärnan.

Magnetröntgen används redan nu vid operationer som kräver extra precision. Men eftersom kameran inte finns i operationslokalen, behöver patienten flyttats mellan olika salar och våningar.

– Att transportera den sövda patienten fram- och tillbaka innebär såklart en risk. Tack vare att vi kan operera under tiden patienten befinner sig i magnetkameran, blir metoden säkrare för patienten. Vi kan också direkt se om all tumörvävnad försvunnit.

I många fall har det inte varit möjligt att undersöka patienten med magnetkamera i samband med operationen.

Därför har efterkontroll med magnetkamera gjorts först en tid efter operationen. Det har i vissa fall resulterat i att patienten tvingats genomgå ytterligare en operation eftersom magnetkameran mycket tydligare ser om det till exempel finns kvar mer tumörvävnad.

Hjálmar Bjartmarz, överläkare.

Foto: Skånes universitets­ sjukhus.

Fler operationer

Inom kort kommer metoden också att användas vid en ny studie som använder laserkirurgi för att ta bort hjärntumörer. Att operera patienter inne i en magnetkamera kommer att bli allt vanligare.

– Vi ligger långt framme inom detta område och jag är övertygad om att operationer i magnetkamera i framtiden kommer att utveckla vården inom allt fler områden, säger Hjálmar Bjartmarz.

Källa: Skånes universitetssjukhus

#4-5 2022

9

Nya behandlingsriktlinjer från ADA

– läkemedlen bör nu sättas in i omvänd ordning I början av året släppte den amerikanska diabetesföreningen ADA nya behandlingriktlinjer. Metformin tonas ned till förmån för GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare.

Men hur ska de implementeras i sjukvården?

10

#4-5 2022

– Det stärker det vi vetat i många år, de här medicinerna bör användas i stor utsträckning för patienter med hjärtsjukdom, det bekräftar den väg vi är på, säger Stefan James, kardiolog på Akademiska sjukhuset och professor vid Uppsala kliniska forskningscentrum (UCR) och Uppsala universitet.

”Från kardiologisk synpunkt gäller det att ta chansen att tidigt sätta in de nya läkemedlen som i studier faktiskt har gett effekt på hjärtkärlsjukdom. Då vill vi inte fokusera så mycket på metformin som inte har den effekten, utan gå direkt på de nya preparaten.

Om de inte har tillräcklig effekt på blodsockersänkningen, då kan man komplettera med metformin” Foto: Canstock, arkiv.

Personer med typ 2-diabetes har en kraftigt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Flera studier visar att läkemedlen GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare reducerar risken markant.

Skiljer på GLP-1-receptoraganoister och SGLT2-hämmare

I de nya riktlinjerna lyfter den amerikanska diabetesorganisationen ADA fram skillnaden mellan GLP-1receptoragonister och SGLT2-hämmare.

– De har olika profiler och man ska försöka tänka på deras olika verkningsmekanismer och använda rätt behandling till rätt patient, säger Stefan James.

Vid tidig typ 2-diabetes utan komplikationer till

exempel, rekommenderar ADA GLP-1-receptoragonister.

Båda läkemedelsgrupperna kan användas vid risk för kardiovaskulär sjukdom såsom aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom och hjärtsvikt. Vid aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom rekommenderas GLP-1-receptoragonister eller SGLT-2-hämmare och vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.

Metformin tonas ned

De nya riktlinjerna tonar också ned betydelsen av metformin när det gäller effekter på hjärtkärlsjukdom, något Stefan James tycker är bra.

– Det är ett läkemedel som funnits i många år men som inte är så välstuderat när det gäller kliniska effekter. #4-5 2022

11

Stefan James, kardiolog och professor.

Boris Klanger, specialist i allmänmedicin och diabetolog.

Studierna är 30 år gamla och ganska små. De goda effekterna på överlevnad och hjärtinfarkt har enbart visats på överviktiga patienter, men det finns inga stora studier som visar att man minskar risken för hjärtdöd eller att metformin minskar risk för hjärtsvikt eller stroke, säger han.

Läkemedlen bör nu sättas in i omvänd ordning.

– Från kardiologisk synpunkt gäller det att ta chansen att tidigt sätta in de nya läkemedlen som i studier faktiskt har gett effekt på hjärtkärlsjukdom. Då vill vi inte fokusera så mycket på metformin som inte har den effekten, utan gå direkt på de nya preparaten. Om de inte har tillräcklig effekt på blodsockersänkningen, då kan man komplettera med metformin.

Andelen av svenska hjärtinfarktpatienter med typ 2-diabetes som får antingen GLP-1-receptorantagonister eller SGLT-2-hämmare ökar i Sverige, enligt registret SWEDEHEART. Men det är fortfarande alldeles för få som får någon av dessa moderna diabetesläkemedel.

Att metformin fortfarande rekommenderas som det primära valet i de svenska riktlinjerna oroar inte Stefan James.

– Oavsett vad det står i de europeiska eller svenska riktlinjerna så tror jag att de flesta kardiologer följer de nya rekommendationerna från ADA, patienterna kommer att få detta.

Nollvision för komplikationer

Stefan James anser att vården ska göra allt för att minimera komplikationer till följd av typ 2-diabetes, en så kallad nollvision. Boris Klanger, specialist i allmänmedicin, diabetolog och verksamhetschef vid LäkarGruppen i Västerås, är inne på samma spår men har svårt att se att komplikationer helt kan undvikas.

– Min vision är att vi ska göra så mycket vi bara kan. Typ 2-diabetes är en komplex sjukdom där vi efter många års sjukdom inte alltid når hela vägen fram. Visionen är ändå att vi ska vara bäst i klassen och våra patienter ska ha så lite komplikationer av sin diabetes som det bara går och så få biverkningar som möjligt av sin medicinering, säger han.

Han tycker inte att det går att blunda för att ADA har kommit med nya riktlinjer.

– De är ofta genomarbetade, seriösa och uppdaterade utifrån senaste forskningen. Jag skulle vilja att vi i Sverige följer ADA:s rekommendationer. Vi har ju legat flera år efter med att rekommendera de nyare bättre läkemedlen, samtidigt har det kommit så mycket ny information och kunskap om att det här är bästa vägen att gå för patienterna.

Samtidigt tycker han att rekommendationerna ska anpassas något till svenska villkor eftersom ADA främst prioriterar hälsa och i mindre utsträckning ekonomi.

– Vi får lägga in en hälsoekonomisk brasklapp om vad som är rätt och rimligt, säger Boris Klanger.

Primärvårdsläkare bör ha ett extra stort ansvar

För ett par år sedan slog Svensk förening för diabetologi och Svenska kardiologföreningen i ett konsensusdokument fast att SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister bör sättas in i högre utsträckning hos patienter med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulär sjukdom.

– Det här har fått ganska stort utrymme hos diabetologer och kardiologer som delar det här synsättet. Jag tror att det är många som har tagit det här till sig och gör ett jättebra jobb för att se till att det implementeras 12

#4-5 2022

Fakta: Nya riktlinjer från ADA ADA uppdaterar årligen sina rekommendationer för kontroll av hyperglykemi, läkemedelsbehandling, kardiovaskulära riskfaktorer och behandlingsmål för patienter med diabetes och prediabetes. Några av slutsatserna från ADA:s nya riktlinjer är följande: •G LP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare har olika verkningsmekanismer och har delvis olika användningsområden.

•G LP-1-receptoragonister ska användas vid nydebuterad diabetes utan komplikationer samt till överviktiga personer med typ 2-diabetes.

•P atienter med typ 2-diabetes och risk för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom rekommenderas GLP-1 receptoragonister eller SGLT-2-hämmare.

•S GLT-2-hämmare ska användas för patienter med hjärtsvikt.

•P atienter med typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom med albuminuri rekommenderas SGLT-2-hämmare.

•P atienter med typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom utan albuminuri rekommenderas GLP-1 receptoragonister eller SGLT-2 hämmare.

Källa: American Diabetes Association diabetesjournals.com https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S125/138908/9-Pharmacologic-Approachesto-Glycemic-Treatment

även i primärvården, säger Stefan James.

Boris Klanger anser att primärvårdsläkare bör prioritera typ 2-diabetes eftersom sjukdomen leder till så stora sekundära problem som hjärt-kärl-, ögon- och njursjukdomar.

– Därför borde man som läkare inse att man har extra stort ansvar för den här patientgruppen och ta det på största allvar och lära sig sjukdomen.

Vill ändra den ekonomiska modellen

Boris Klanger vänder sig mot läkemedelssystemet så som det ser ut idag där vårdenheter i många regioner själva bekostar preparaten och ska hålla sig uppdaterade gällande nya rekommendationer och behandlingar.

– Som systemet ser ut i dag går det att spara pengar på att förskriva gamla, mindre effektiva läkemedel. Jag tycker istället att vi ska ha en centraliserad läkemedelsbudget eller att man får betalt utifrån hur få komplikationer ens patienter har, säger han.

MATILDA LANN Medicinjournalist

Tre av tio strokepatienter får afasi Strokefallen minskar men andelen som drabbas av språkstörningen afasi efter insjuknande är fortfarande hög. Det visar ny forskning. Upptäckten belyser vikten av att patienter med stroke får rätt vård och rehabilitering.

– Våra resultat visar hur viktigt det är att kontrollera strokepatienters språkförmåga redan i den akuta fasen, så att de med afasi kan fångas upp och få bästa möjliga behandling, säger Angelina Grönberg, logoped och doktorand vid Lunds universitet.

I Sverige drabbas ungefär 26 000 personer årligen av stroke – och av dessa dör 6 300. Nya förebyggande behandlingar har lett till att de som insjuknar i så kallad ischemisk stroke, den vanligaste typen av stroke, har blivit färre. Samtidigt har minskad dödlighet och det faktum att befolkningen blir allt äldre medfört att antalet patienter som lever med långsiktiga följder av stroke ökar.

Den nya forskningen visar att 30 procent av de som får ischemisk stroke drabbas av afasi. Trots att diagnostik och behandling av stroke utvecklats mycket de senaste decennierna ligger andelen som får språkstörningen på samma nivå som 2005–2006. De som råkade ut för afasi i studien var generellt patienter som hade svårare former av stroke, var äldre och tillbringade längre tid på sjukhus.

Afasi innebär svårigheter att prata, skriva, läsa eller problem med att förstå vad andra säger. Forskarna kunde se att majoriteten av de drabbade fick en svår form av språkstörningen. Rehabiliteringen av strokepatienter som drabbas av afasi går dessutom ofta sämre än för andra som fått en stroke.

Fakta om stroke •S troke är syrebrist i hjärnan. Syrebristen orsakas av en blodpropp i ett av hjärnans kärl (hjärninfarkt) eller av ett brustet blodkärl (hjärnblödning).

• Flera tydliga symtom. Vanliga symptom är plötslig förlamning och känselnedsättning i kroppens ena sida, talsvårigheter och förlust av synfält. Yrsel, huvudvärk, illamående och kräkningar är andra symptom. Nästan hälften av de drabbade har svårt att svälja i det akuta skedet.

• 26 000 personer drabbas. I Sverige drabbas ungefär 26 000 personer varav 6 300 avlider av en stroke (hjärninfarkt eller hjärnblödning) varje år. Ungefär 85 procent av alla strokefall är hjärninfarkter och de övriga är hjärnblödningar.

•F lera forskningsframsteg minskar dödlighet. Utvecklingen av datortomografin, (en avancerad bildteknik som väsentligt har förbättrat diagnosticering av stroke), bättre behandlingar med hjälp av bland annat trombolys och förfinade operationsmetoder.

•F orskningen ska bidra till att minska antal drabbade.

Hjärt-Lungfondens forskningsmål är att minska antalet fall av stroke och andelen patienter som dör. Forskningen syftar också till att förhindra fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar efter stroke, så att den som drabbas kan leva sitt liv med god livskvalitet.

Så minskar du risken att drabbas av stroke • H åll koll på ditt blodtryck - Högt blodtryck räknas till en av folksjukdomarna och i Sverige har mer än hälften av alla i åldersgruppen 65–85 år högt blodtryck.

– Att få afasi påverkar livskvaliteten mycket negativt.

Risken för depression är stor och det kan vara svårt att börja jobba igen. Det är därför viktigt att forska mer på afasi efter stroke, så att patienterna kan få optimal vård och rehabilitering, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.

Den nya studien omfattade 308 patienter som vårdades för ischemisk förstagångsstroke vid Skånes universitetssjukhus i Lund 2017–2018. För att upptäcka eventuella förändringar i förekomst jämfördes dessa med strokedrabbade som vårdats på sjukhus 2005–2006.

Källa: Hjärt-Lungfonden •Ä t hjärtvänlig mat - Ät minst 500 gram grönsaker och frukt per dag, det motsvarar cirka två nävar grönsaker, rotfrukter och baljväxter samt två frukter. Fullkorn kan minska risken för typ-2 diabetes, hjärt-kärlsjukdom och hjälper också till att hålla vikten tack vare fibrer som mättar. En lagom mängd är 70 gram för kvinnor och 90 gram för män, det motsvarar till exempel två knäckebröd och en portion fullkornspasta per dag.

• Skär ner på saltet - Att äta mindre salt ingår i kostråden för att sänka ett för högt blodtryck. En vuxen människa bör inte äta mer än 6 gram salt per dag, alltså ungefär en tesked. Men de flesta äter betydligt mer än så, ofta utan att vara medvetna om det. Det mesta saltet är nämligen dolt i livsmedel som till exempel bröd, ost, charkuteriprodukter, färdig mat som soppor såser och färdigrätter.

• Sluta röka - Tobaksrökning är sammantaget den enskilt största riskfaktorn för sjukdomar i lungor, hjärta och kärl.

Det finns inget som ger så snabb och positiv effekt på hälsan som att sluta röka.

• Fysisk aktivitet - Det krävs inte några svettiga och hårda träningspass på gymmet för att skydda hjärtat, en behaglig promenad på 30 minuter per dag är bättre än ingenting. Att till exempel dammsuga huset, jobba i trädgården, välja trappan framför hissen gör stor skillnad i längden, större skillnad än att gympa ett par gånger i veckan och vara stilla resten av tiden. Fysisk aktivitet påverkar alla bakomliggande riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom i positiv riktning.

Källa: Hjärt-Lungfonden

#4-5 2022

13

”Ett sätt att se på cirkulationen är att likna hjärtat vid en fors. Floden som rinner snabbt i början grenar ut sig allt mer, rinner långsammare och blir nästan stillastående i ett stort delta, som bildar en sankmark (motsvarar kapillärbädden). Från kapillärerna rinner blodet allt snabbare och går till slut ihop i en flod som brusar in i hjärtat (övre och nedre hålvenerna)” Foto: Canstock, arkiv.

14

#4-5 2022

VAD DRIVER BLODETS CIRKULATION? När William Harvey 1628 publicerade sin berömda avhandling ”Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus” (Om hjärtat och blodets rörelse hos djur) fanns det olika föreställningar om hur blodet rörde sig i blodådror, artärer och vener. Det dröjde upp till 50 år innan Harveys fynd och teorier vann allmän acceptans. Jag har tidigare redogjort för hur hans tankar togs emot i Norden.1

Idag betraktas det som allmän kunskap av nästan vilken skolelev som helst att hjärtat fungerar som en pump som driver blodet runt i kroppen i två kretslopp, det stora (till kroppens alla organ utom lungorna via vänster förmak och kammare) och det lilla kretsloppet till lungorna via höger förmak och kammare. Men Harvey talar inte om tryck överhuvudtaget, begreppet blodtryck fanns helt enkelt inte inom den medicinska vetenskapen förrän under senare delen av 1600-talet. Napolitanen Giacomo Borelli (1608-79), som anses som biomekanikens fader genom sina studier av muskler (och även läkare till drottning Kristina i Rom) liknade hjärtat vid en pistong (kolv) som sköt blodet framåt och ansåg att artärerna måste vara elastiska. Uppfattningen att ”djurens vätskor rör sig i enlighet med hydrauliska och hydrostatiska lagar” spred sig inom fysiologin, och den förste som har krediterats med att mäta blodtrycket var just den citerade engelsmannen Stephen Hales (1677-1761). Hales som till professionen var präst, även till hovet, studerade både växters och djurs fysiologi, och beskriver 1733 i sin avhandling Hemastaticks² blodtrycket hos en häst genom att mäta höjden till vilken blodet steg i ett rör infört i halspulsådern (se figur 1).

William Harvey, född 1 april 1578, död 3 juni 1657, var den förste att presentera en modern helhetssyn på blodomloppets funktion.

1628 publicerade han sin berömda avhandling ”Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (On the Motion of the Heart and the blood; Om hjärtats och blodets rörelser)”. Källa: Wikipedia.

Figur 1. Så här kan det ha sett ut när Stephen Hales mätte blodtrycket på en häst.

Medicinen byggde fram till 1600-talet helt på Aristoteles lära om de fyra elementen, de två högre elementen eld och luft, som motsvarade gul galla resp. blod, och de två lägre elementen jord och vatten, som motsvarade svart galla och flegma (slem). ”Rörelse i cirkulation är det primära i kosmos och hos levande varelser” var en grundläggande tes, som genom århundradena vidarebefordrades av Hippokrates, Galenius och Da Vinci (1452-1519). Från Descartes (1596-1650) och Galileo (1564-1642) framåt utvecklade dessa en mer mekanistisk syn på cirkulationen, medan anatomen Vesalius (1514-1564) och Harvey (1578-1657) fortsatt stod mer för en vitalistisk syn.

Blod är inte bara en vätska

I modern tid har den mekanistiska synen utvecklats av fr.a.

Otto Frank (1865-1944) och Ernest Starling (1866-1927), vars teoretiska bygge har lett till många framgångsrika #4-5 2022

15

koncept inom behandlingen av hjärtsjukdomar och blivit allmänt accepterad inom skolmedicinen. Det har lett till stora framgångar för behandlingen av hjärtsjukdomar.

Mest spektakulär är främst hjärt-lung-maskinen som kan hålla igång cirkulationen medan hjärtoperationer kan utföras.

Men det har alltid funnits filosofer och fysiologer som fortsatt att tänka i en vitalistisk bana. Redan Goethe (17491832) är berömd för att ha yttrat att ”Blod är en alldeles särskild sorts saft”. Rudolf Steiner (1861-1925), antroposofins fader, både tänkare och fysiolog, ansåg att blodet rann av sig själv, och inom skolmedicinen kan man säga att fysiologen Arthur Guyton (1919-2003) har delvis fullföljt denna tankegång genom sin teori om att cirkulationen åtminstone delvis är styrd av det venösa återflödet till hjärtat.

Det är alldeles sant att blod är inte bara en vätska där blodkroppar är uppslammade. Den svenske patologen Robin Fåhraeus (1888-1968) bedrev i ungdomen forskning på blodets egenskaper och beskrev och förklarade sänkningsreaktion, ”sänkan” som den kallades populärt.

Den blev ett väl använt redskap som indikator på svåra sjukdomar, såsom infektioner, autoimmuna åkommor och inte minst cancer. Fåhraeus kunde visa att blodet fick mycket olika strömningsegenskaper vid olika typer av sammansättningar, beroende på koncentration av både blodkroppar och andra ämnen, främst äggviteämnen. Det finns starka skäl att betrakta blod som ett självständigt organ i sin egen rätt, och ännu finns mycket outforskat om blodets rheologiska egenskaper och dess effekter på cirkulationen i stort.

En som grundligt studerat litteraturen om cirkulationen ur en mängd aspekter, såsom embryologiska, anatomiska, rheologiska och mekaniska, är anestesiologen Branko Furst, verksam i Albany N.Y., USA. Jag har tidigare redogjort för innehållet i hans bok The Heart and Circulation3 i Medicinsk Access nr. 8/9 2017.4 I korthet är hans tes att hjärtat inte är en tryckpump (det skulle aldrig orka utföra det arbete det behövde göra om så vore), utan fungerar som en vädurspump (ram pump, se figur 2) vars främsta funktion är att skapa ett pulserande flöde. Vidare menar han att blodet är ett organ i sin egen rätt, och att cirkulationen i princip drivs av blodet; de specifika faktorer som är inblandade är ännu till stor del outforskade.

Figur 3. Visar schematiskt skillnaderna mellan de tre cirkulationsmodellerna som diskuteras.

I Guytons modell utgör höger förmak en mot­ ståndsregulator (femkanten), men den drivande kraften ligger i hjärtmuskeln (power source).

Vänsterkammarmodellen ser hjärtat enbart som den drivande kraften, medan ”biological model” förlägger den drivande kraften i kroppens och lungornas kapillärer, medan hjärtat har funktionen som motståndsregulator. Från ref. 3.

Figur 2. ”Hydraulisk vädur. Kallas också akvapult eller stöthävert. Anordningen fordrar tillgång till ett vattenflöde på några meters fallhöjd. Den består, som figuren visar, av ett tilloppsrör 1 (vanli­ gen med en längd av 20 m eller mer), en kamma­ re 2, som är försedd med en tryckklocka 6, en ut­ loppsventil 3, en stigrörsventil 4 och ett stigrör 5.

Ventilen 3 hålls av tyngdkraften normalt öppen, och vatten kan härvid obehindrat strömma genom apparaten. När vattenhastigheten blivit tillräckligt stor, kommer ventilen 3 att medföras av vatten­ strömmen och härigenom stängas. Härvid upp­ träder en plötslig tryckstegring (”vattenslag”) i kammaren 2, varvid vatten strömmar upp genom stigröret 5. Tryckstöten mildras medelst tryck­ klockan 6, som dock ej får vara för stor. Sedan strömningen upphört, skall ventilen 3 ånyo öppna sig, varefter förloppet upprepas av sig självt. Man kan med en sådan vädur nå en stighöjd intill 6 à 7 ggr den tillgängliga fallhöjden, Vädurspumpen anses ha uppfunnits på 1700-talet och tillskrivs vanligen Joseph Michel Montgolfier (1740-1810)”.

Från Svensk Uppslagsbok 1962.

16

#4-5 2022

Likna hjärtat vid en fors

Nyligen hörde jag ett program om golfströmmen på radio. Den hålls igång genom att vatten värms upp långt söderut och rör sig norrut i havsytan, där det avkyls, sjunker och rör sig tillbaka som en kall djup ström. Skulle det kunna fungera på samma sätt i kroppen? Ett sätt att se på cirkulationen är att likna hjärtat vid en fors. Floden som rinner snabbt i början grenar ut sig allt mer, rinner långsammare och blir nästan stillastående i ett stort delta, som bildar en sankmark (motsvarar kapillärbädden).

Från kapillärerna rinner blodet allt snabbare och går till slut ihop i en flod som brusar in i hjärtat (övre och nedre hålvenerna). Energin till att hålla cirkulationen igång måste alltså komma från vävnaderna via kapillärerna.

Furst ger fler möjliga exempel på hur denna energi skulle kunna genereras (se t.ex. ref. 4). Kan, som redan Aristoteles trodde, värme ”alstrad” i hjärta och lungor och sedan avgiven via hudens kapillärer vara en sådan drivkraft, i analogi med golfströmmens uppkomst?

Jag skriver den här artikeln för att uppmärksamma alla intresserade på en utmärkt föreläsning av Branko Furst, som finns på YouTube5. Sök på hans namn. Föreläsningen gavs på ett webinarium ordnat av Creative Folkstone Triennal 2021 under namnet The Plot. Furst ger en utomordentlig historisk återblick som bakgrund och inleder med tre kliniska exempel där det är omöjligt att förklara förhållandena om man betraktar hjärtat som en tryckpump. Figur 3 visar schematiskt skillnaderna i de tre cirkulationsmodeller han diskuterar. Googla gärna också på ”ram pump” för att se hur moderna vädurspumpar är konstruerade och fungerar. ”Ett sätt att se på cirkulationen är att likna hjärtat vid en fors. Floden som rinner snabbt i början grenar ut sig allt mer, rinner långsammare och blir nästan stillastående i ett stort delta, som bildar en sankmark (motsvarar kapillärbädden)”.

Foto: Tord Amré

GUNNAR NYBERG Docent. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. Nyberg G. Hur mottogs Harveys tes om blodcirkulationen av samtiden? Gäller den ännu? Med Access 2018;7:32-35.

2. Hales, Stephen. Statical essays: containing Hemastaticks; or, an account of some hydraulick and hydrostatical experiments made on the blood and blood-vessels of animals, also an account of some experiments on stones in the kidney and bladder; with an enquiry into the nature of those anomalous concretions. printed for W. Innys and R. Manby, at the West-End of St. Paul’s; and T. Woodward, at the Jalf Moon between the Temple-Gates, Fleetstreet. MDCCXXXIII. Read at a meeting of the Council of the Royal Society, Feb. 28, 1733.

3. F urst, Branko. The Heart and Circulation. An Integrative Model. 2nd ed. Springer Nature Switzerland 2020. ISBN 978-3-03025061-4. (eBook 978-3-030-25062-1).

4. Nyberg G. Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen – det vet väl alla? Med Access 2017;8/9:6-11.

5. Circulation revisited: the Circulation of Blood. Lecture by Branko Furst at the Creative Folkstone Triennal 2021. YouTube, ”The Plot”.

VÄLFÄRDENS OHÄLSA För första gången presenteras det evolutions­ medicinska synsättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen med fokus på kosten, leder till att vi idag i förtid drabbas av kroniska ålders­ och livsstilsrelaterade sjukdomar.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 40 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 102 kr/ex (ordinarie pris 240 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Välfärdens Ohälsa” Av Lars Wilsson.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 102 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4-5 2022

17

Ny typ av cellterapi kan reparera skadad hjärtvävnad efter infarkt

Kenneth Chien, senior professor.

Foto: Jon Chase.

Karl-Ludwig Laugwitz, professor.

Foto: Daniel Delang/TUM

18

#4-5 2022

Forskare vid bland annat Karolinska Institutet, Technical University of Munich (TUM) i Tyskland och AstraZeneca har identifierat en ny typ av cellterapi med potential att läka skador på hjärtat efter en infarkt. Den prekliniska studien, som publicerats i tidskriften Nature Cell Biology, visar att så kallade ventrikulära progenitorceller kan stimulera hjärtats reparationsförmåga och minska ärrvävnad.

– Detta är kulmen av två decenniers arbete för att hitta den optimala cellen för att reparera ett skadat hjärta. Resultaten innebär nytt hopp för de miljontals patienter med hjärtsvikt världen över som väntar på en hjärttransplantation, säger Kenneth Chien, senior professor vid institutionen för cell- och molekylärbiologi på Karolinska Institutet och en av studiens författare.

Studien genomfördes även i samarbete med forskare vid TUM’s universitetssjukhus Klinikum rechts der Isar och Procella Therapeutics.

Vid en hjärtattack dör miljontals hjärtmuskelceller (kardiomyocyter) på grund av minskat blodflöde. Dessa ersätts av fibrotisk ärrvävnad, vilket ytterligare försämrar hjärtats förmåga att pumpa runt blod i kroppen. Detta kan i sin tur leda till hjärtsvikt, ett vanligt och inte sällan dödligt tillstånd som drabbar fler än 60 miljoner människor globalt.

Spelar en viktig roll i hjärtats uppbyggnad

Till skillnad från under fosterutvecklingen och hos små barn är det vuxna hjärtats förmåga att bilda nya hjärtmuskelceller mycket begränsad. Många forskare intresserar sig därför för möjligheten att använda cellterapi för att stimulera hjärtats regenerativa förmåga. Tidigare studier har delvis fokuserat på mogna kardiomyocyter, men biverkningar som hjärtrytmrubbningar har hittills förhindrat klinisk användning.

I den aktuella studien undersöktes så kallade humana ventrikulära progenitorceller (HVP), som är omogna hjärtmuskelceller och spelar en viktig roll i hjärtats uppbyggnad under fosterutvecklingen. Forskarna odlade fram och renade miljardtals av dessa HVP-celler från mänskliga embryonala stamceller. Därefter undersöktes cellernas förmåga att återuppbygga hjärtats muskelfunktion i en tredimensionell cellodlingskammare och i grisar med hjärtskada.

– I laboratoriestudier såg vi hur HVP-cellerna migrerade till skadade regioner av hjärtat där de sedan mognade till friska fungerande hjärtceller och motverkade bildandet av ärrvävnad. Resultaten representerar en viktig milstolpe i arbetet med att hitta en möjlig behandling med HVP-celler för patienter med allvarlig hjärtsvikt, särskilt för äldre där hjärtkirurgi skulle innebära en stor påfrestning, säger medförfattaren

”Vid en hjärtattack dör miljontals hjärtmuskelceller (kardiomyocyter) på grund av minskat blodflöde. Dessa ersätts av fibrotisk ärrvävnad, vilket ytterligare försämrar hjärtats förmåga att pumpa runt blod i kroppen.

Detta kan i sin tur leda till hjärtsvikt, ett vanligt och inte sällan dödligt tillstånd som drabbar fler än 60 miljoner människor globalt”.

Foto: Canstock, arkiv.

Karl-Ludwig Laugwitz, professor i kardiologi vid TUM. Även i djurstudierna såg forskarna en tydlig förbättring i hjärtfunktion hos grisar som injicerats med HVP-celler efter en skada jämfört med den obehandlade gruppen.

Under uppföljningsperioden på tre månader syntes ingen tumörbildning, vilket är lovande för eventuella framtida kliniska studier.

Förbättrad hjärtfunktion

Resultaten pekar på en unik förmåga hos HVP-celler till nybildning av hjärtvävnad, minskad ärrvävnad och förbättrad hjärtfunktion i grisar med ischemisk hjärtsvikt. Vi är uppmuntrande av dessa resultat inom HVP-cellterapi och möjligheten att i framtiden hitta nya

hjärtkärlbehandlingar för att motverka hjärtsviktskador, säger Regina Fritsche Danielson, chef för forskning och tidig utveckling inom området kardiovaskulära, njur- och metabola sjukdomar på AstraZeneca.

I ett nästa steg planerar forskarna att genomföra bland annat toxikologiska studier samt undersöka möjligheten att utveckla cellinjer som tolereras av immunförsvaret.

I dagsläget krävs behandling med immunhämmande läkemedel för att motverka att immunsystemet stöter bort transplanterade HVP-celler. Förhoppningen är att påbörja kliniska studier inom de kommande två åren.

Regina Fritsche Danielson.

AstraZeneca.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: ”Migratory and anti-fibrotic programs define the regenerative potential of human cardiac progenitors,” Christine M. Poch, Kylie S. Foo, Maria Teresa De Angelis, Karin Jennbacken, Gianluca Santamaria, Andrea Bähr, Qing-Dong Wang, Franziska Reiter, Nadja Hornaschewitz, Dorota Zawada, Tarik Bozoglu, Ilaria My, Anna Meier, Tatjana Dorn, Simon Hege, Miia L. Lehtien, Yat Long Tsoi, Daniel Hovdal, Johan Hyllner, Sascha Schwarz, Victoria Jurisch, Marcella Sini, Mick D Fellows, Matthew Cummings, Jonathan Clarke, Ricardo Baptista, Elif Eroglu, Roland Tomasi, Andreas Dendorfer, Marco Gaspari, Giovanni Cuda, Markus Krane, Daniel Sinnecker, Petra Hoppmann , Christian Kupatt*, Regina Fritsche Danielson*, Alessandra Moretti*, Kenneth R. Chien*, and Karl-Ludwig Laugwitz*, Nature Cell Biology, online 12 maj, 2022, doi: 10.1038/s41556-022-00899-8 Detta projekt har fått finansiering från Europeiska forskningsrådet (ERC) under Europeiska unionens forsknings- och innovationsprogram Horisont 2020 (anslagsnummer 743225), Vetenskapsrådet, German Research Foundation, Transregio Research Unit 152 och 267 och DZHK. Flera av studieförfattarna är anställda av Procella Therapeutics, som äger de immateriella rättigheterna till HVP-teknologin, eller av AstraZeneca. Kylie Foo och Kenneth Chien är uppfinnare till ett patent baserat på HVP-teknologin.

#4-5 2022

19

”Majoriteten av myokarditerna inträffade inom de första 7 till 10 dagarna efter vaccination. Genomsnittlig vårdtid för myokardit efter vaccination var cirka 4–5 dagar, samma som för myokarditer som uppkommit hos ovaccinerade personer. Under studieperioden från 27 december 2020 till 5 okt 2021 inträffade inga dödsfall bland de under 40 år som drabbats av myokardit”. Foto: Canstock, arkiv 20

#4-5 2022

Hjärtmuskelinflammation sällsynt biverkning efter mRNA-vaccination Ökad förekomst av hjärtmuskelinflammation, myokardit, hos framför allt unga män som vaccinerats med något av mRNA-vaccinerna Comirnaty eller Spikevax bekräftas i gemensamma analyser gjorda av Läkemedelsverket och nordiska myndigheter. Risken för myokardit är högre efter två doser med Spikevax än efter två doser med Comirnaty. Förekomst av myokardit och perikardit efter vaccination är mycket sällsynt.

Preliminära resultat från den nordiska studien under hösten 2021 har legat till grund, dels för Folkhälsomyndighetens beslut att pausa användningen av Spikevax för individer yngre än 30 år, dels för den bedömning som europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s säkerhetskommitté, PRAC, gjorde i december 2021. Då konstaterade PRAC att hjärtmuskelinflammation (myokardit) och hjärtsäcksinflammation (perikardit) är biverkningar som i mycket sällsynta fall kan uppstå efter vaccination med covid-19-vaccinerna Comirnaty (Pfizer/Biontech) och Spikevax (Moderna).

Risken högre efter andra dos

Risken för myokardit inom 28 dagar efter vaccination var högre efter andra dosen än efter första. Den var högre efter Spikevax än efter Comirnaty, och var högst för unga män.

– Jämfört med ovaccinerade män i åldrarna 16–24 år förekom det mellan 4 och 7 extra fall av myokardit per 100 000 vaccinerade inom 28 dagar efter andra dos av Comirnaty. Efter andra dos av Spikevax var samma siffra mellan 9 och 28 extra fall, säger Rickard Ljung, professor och läkare på Läkemedelsverket och ansvarig för studien.

De extra fallen bland män 16–24 år betyder att det är 5 gånger vanligare att få myokardit efter Comirnaty och ca 15 gånger vanligare efter Spikevax jämfört med ovaccinerade.

Majoriteten av myokarditerna inträffade inom de första 7 till 10 dagarna efter vaccination. Genomsnittlig vårdtid för myokardit efter vaccination var cirka 4–5 dagar, samma som för myokarditer som uppkommit hos ovaccinerade personer. Under studieperioden från 27 december 2020 till 5 okt 2021 inträffade inga dödsfall bland de under 40 år som drabbats av myokardit.

Det finns också en förhöjd risk för kvinnor som vaccinerats med mRNA-vaccin att drabbas av myokardit men risken är mycket lägre än för män. Även risken för perikardit (hjärtsäcksinflammation) är förhöjd efter vaccination, men på en lägre absolut nivå jämfört med risken för myokardit.

”Myokardit är sällsynt och då behövs en större population för att kunna studera dessa samband.

I och med att vi i alla nordiska länder har liknande hälso- och sjukvårdssystem och heltäckande register är det nordiska samarbetet en styrka i dessa sammanhang”. Foto: Canstock, arkiv

Statens Serum Institut i Danmark, Institutet för hälsa och välfärd i Finland, Folkehelseinstituttet i Norge och Läkemedelsverket i Sverige har utfört analyser i sina respektive nationella befolkningsregister kopplade till nationella vaccinations- och hälsodataregister. Därefter har resultaten vägts samman och publicerats i en vetenskaplig tidskrift. I studien ingår drygt 23 miljoner invånare.

– Myokardit är sällsynt och då behövs en större population för att kunna studera dessa samband. I och med att vi i alla nordiska länder har liknande hälso- och sjukvårdssystem och heltäckande register är det nordiska samarbetet en styrka i dessa sammanhang, fortsätter Rickard Ljung.

Forskarna har under arbetets gång löpande informerat den europeiska läkemedelsmyndigheten och den europeiska folkhälsomyndigheten ECDC samt andra myndigheter utanför det europeiska samarbetet om preliminära resultat. Ett kontinuerligt analysarbete pågår för att närmare studera dessa risker och samband samt prognos för de som drabbats. Kunskapsläget kan därmed komma att förändras.

Comirnaty är centralt godkänt inom EU för att förebygga covid-19 för vuxna och barn från 5 år, och Spikevax har ett motsvarande godkännande för vuxna och barn från 12 år. På grund av risken för myokardit rekommenderar Folkhälsomyndigheten inte att Spikevax ges till personer under 30 år.

Förekomst av myokardit och perikardit efter vaccination är mycket sällsynt, och fördelarna med dessa vacciner att minska risken för svår covid-19 sjukdom och död uppväger riskerna för biverkningar.

Rickard Ljung, professor och läkare.

Samlat nordiskt resultat

De myndigheter som deltagit i den nordiska studien,

Källa: Läkemedelsverket #4-5 2022

21

LÄKEMEDEL TILL DE MEST BEHÖVANDE – CYSTISK FIBROS ELLER ATHEROSKLEROTISK HJÄRTSJUKDOM? ”Sjukvårdslagen säger att de med störst behov skall i första hand få åtnjuta den offentliga sjukvården. Och vidare skall varje människa behandlas som ett enskilt subjekt, och enligt lagen ska också ges tillfälle att utöva eget inflytande på behandlingen”. Foto: Unsplash 22

#4-5 2022

Jag har i åtskilliga artiklar i Medicinsk Access, så långt tillbaka som 2014, kritiserat användningen av statiner.1 Det finns ett antal vägande skäl mot nuvarande rekommendationer, som går ut på att en viss LDL-nivå alltid skall eftersträvas, oberoende av andra riskfaktorer. Den grundläggande premissen, att högt kolesterol ORSAKAR atheroskleros är felaktig. Högre kolesterolnivåer förvärrar uppkommen atheroskleros mer än lägre nivåer, men grundorsaken ligger i inom infektion/inflammationssfären.

Statiner

(1) Stora placebokontrollerade studier med statiner sades länge reducera förekomsten av kardiovaskulär sjukdom (CVD) med 30-40 procent. Detta har visats i realiteten bestå av en ABSOLUT reduktion i storleksordningen 3-4 procentenheter (PE). (2) Vidare har effekten hos kvinnor sagts vara lika bra, vilket inte är sant. (3) Det har påståtts att även äldre över 70 års ålder har nytta av statinbehandling, fast den absoluta reduktionen är mindre i dessa åldersgrupper. (4) Av de riskfaktorer som ingår i HEARTSCORE-bedömningen av risk (blodtryck, kön, ålder, rökning och kolesterol) är kolesterol den minst betydelsefulla. (5) Biverkningar av statiner har blivit dåligt systematiskt undersökta. (6) Man anger numera oftast resultaten i form av odds ratio (OR) för RISKEN att få CVD, men glömmer att de 5-procentiga konfidensintervallen säger oss att OR lika gärna kunde vara vilket som helst inom detta intervall. Därför borde den minst förmånliga gränsen snarare anges.

Till detta kommer konstgjorda försök att förbättra effekten genom tillägg av svaga medel såsom ezetimibe, som i sig självt ger en absolut reduktion av CVD på bara 1,6 PE, och PCSK9-hämmare, såsom evolukumab, som är orimligt dyra för den lilla ytterligare effekt de har.

Dessa medel har inte ens testats ensamt, endast i kombination med statiner!

Ytterligare några artiklar har nyligen sett dagens ljus som förfäktar att det är synnerligen effektivt att ge statiner och PCSK9-hämmare till gamla, och indikationerna för de senare vidgas alltmer2,3. I den senare artikeln förfäktas att tid till ”benefit” av statinbehandling (d.v.s. den tid det tar för behandlingen att hindra ETT dödsfall) skulle vara 2,5 år hos vuxna mellan 50 och 75, år vilket leder till den absurda slutsatsen att ALLA med minst 2,5 års förväntad återstående livslängd skall behandlas enligt rekommendationerna till lämplig LDL-kolesterolnivå. Då är det uppfriskande att en meta-analys av 21 randomiserade studier i primär och sekundär prevention4 verkligen fann en ytterst måttlig effekt på 1,3 PE för hjärtinfarkt, 0,8 PE för total mortalitet och 0,4 PE för stroke, med konfidensintervall för samtliga på ömse sidor om medelvärdet. med andra ord, en modest, icke signifikant effekt. Dessutom

var en meta-regression av effektstorlek vs sänkning av LDL-kolesterol icke signifikant.

Cystik fibros

Cystisk fibros (CF) är en svår ärftlig sjukdom som angriper främst lungor och bukspottkörtel, med följder för magtarmkanalen, därför att slemproducerande körtlar fungerar dåligt. De kanaler som reglerar tillförsel av salt till körtlarna, förkortat CTRM-kanaler, fungerar inte. Det finns olika grader av dålig funktion. 15-20 barn föds varje år i Sverige med CF, och det finns c:a 700 som lever med det. Medianöverlevnadsåldern är c:a 50 år. Behandlingen har fram till de senaste 5-7 åren varit mycket ineffektiv, och de angripna lider mycket av lunginfektioner som ofta kräver kraftiga antibiotika, tarmproblem och får lätt vitaminbrist. Det finns också speciella CF-centra på 4 ställen i Sverige med behandlingsteam av olika specialister.

Intensiv forskning har lett till flera s.k. CTRMmodulatorer som prövats kliniskt med stor framgång, och godkänts av flera länders läkemedelsmyndigheter. Även i Sverige är Kaftrio (en kombination av tre substanser) godkänt, men Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) har hittills ansett priset vara för högt (7-11 milj.

SEK per år och patient) för att godkänna det som berättigat till subvention enligt lagen om läkemedelsförmån.

TLV har dessutom fel i både etiska och ekonomiska överväganden om Kaftrio enligt professor Gunnar C Hansson vid Göteborgs Universitet (www.altinget.se, 9 febr. 2022).

Vem har störst behov?

Det år en paradox, att läkemedel som är obetydligt effektiva att minska RISK för hjärtsjukdom, i synnerhet om man jämför med andra åtgärder, såsom optimala levnadsvanor vad gäller kost, motion och rökning, skall subventioneras för hundratusentals människor, även till de äldsta i befolkningen, baserat enbart på ett blodvärde, medan en liten grupp svårt sjuka med fastställd SJUKDOM (inte risk) med ofullkomliga behandlingsmöjligheter inte skall få hjälp till en effektiv terapi som kan ge dem ett drägligt liv, kanske t.o.m. förlänga det något.

Sjukvårdslagen säger att de med störst behov skall i första hand få åtnjuta den offentliga sjukvården. Och vidare skall varje människa behandlas som ett enskilt subjekt, och enligt lagen ska också ges tillfälle att utöva eget inflytande på behandlingen. Ett slentrianmässigt följande av rekommendationerna att ge statiner och PCSK9hämmare till människor bara på basen av ett laboratorievärde strider på ett flagrant sätt mot denna princip.

GUNNAR NYBERG Docent. Specialist invärtes medicin Mölndal kgfnyberg@gmail.com

REFERENSER 1. G Nyberg i Medicinsk Access nr 8/9 2014, 3-15, 4/5-16, 4/5-17, 8/9-18, 6-19, 3 & 4/5-20.

2. Raal FJ & Mohamed F. Never too old to benefit from lipid-lowering treatment. Lancet online Nov. 20, 2020, DOI. org/10.1016/50140-6736(20)32333-3 3. G encer R, Marston NA, Lim K et al. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2020 online. DOI.org/10.1016.50140-6736(20)32332-1 4. Byrne P, Demasi M, Jones M et al. Evaluation the association between low-density lipoprotein cholesterol reduction and relative and absolute effects of statin treatment. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med, online March 14, 2022.

DOI:10.1001/jamainternmed.2022.0134

#4-5 2022

23

Ny läkemedelsbehandling för behandling av HER2positiv bröstcancer

Barbro Linder­ holm prövare och docent, Sahlgrenska sjukhuset.

Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat att Tukysa (tukatinib) i kombination med trastuzumab och kapecitabin för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad HER2-positiv bröstcancer, vilka tidigare fått minst två antiHER2-behandlingar, ska vara subventionerat och därmed ingå i högkostnadsskyddet.1

Överlevnaden förlängdes med 4,5 månader

minskade Tukysa i kombination med trastuzumab och kapecitabin risken för dödsfall med en tredjedel (34%) och sjukdomsprogression eller död minskade med 46% jämfört med enbart trastuzumab och kapecitabin. Den totala överlevnaden förlängdes med 4,5 månader jämfört med kontrollgruppen.3Hos patienter med hjärnmetastaser minskade kombinationsarmen med Tukysa sjukdomsprogression och risk för död med mer än hälften (52%) och förlängde medianöverlevnaden med 6 månader.3 Studien är den första registreringsstudien med patienter som har avancerad HER2-positiv bröstcancer och som inkluderar patienter med stabila och aktiva hjärnmetastaser – de sistnämnda är vanligtvis uteslutna från kliniska prövningar på grund av sjukdomens omfattning.3 ”På Seagen fokuserar vi på att utveckla målinriktade behandlingar för patienter som lever med cancer, särskilt inom de områden där behovet är stort. Vi är därför väldigt glada och stolta över att Tukysa-kombinationen nu görs tillgänglig för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad HER2-positiv bröstcancer, inklusive de patienter där cancern har spridit sig till hjärnan,” säger Åsa Mellbring, Medicinsk Direktör på Seagen i Norden.

Varje år diagnostiseras ungefär 8 000 svenskar med bröstcancer.4 Av dem är cirka 15 % HER2-positiva.5 Patienter med HER2-positiv bröstcancer har tumörer med höga nivåer av proteinet human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2), som främjar tillväxten och överlevnaden av cancerceller. Det är en mer aggressiv form av bröstcancer,4,6,7 med en relativt dålig prognos.8,9 Upp till 50% av patienter med metastaserad HER2-positiv bröstcancer utvecklar hjärnmetastaser över tiden.10,11,1

I den pivotala HER2CLIMB-studien, en global, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie,

TORD AMRÉ

Patienter har nu tillgång till en kliniskt dokumenterad läkemedelskombination som visat sig signifikant förlänga den totala överlevnaden vid HER2-positiv metastaserad bröstcancer, även när hjärnmetastaser förekommer.2 Hos patienter med hjärnmetastaser har Tukysakombinationen visat sig förlänga den totala överlevnaden med 6 månader.

HER2CLIMB-studien som ligger till grund för indikationen är den första registreringsstudie där patienter med såväl aktiva som stabila hjärnmetastaser inkluderats.

TLV:s beslut är välkommet för både patienter och sjukvården, det innebär att vi nu får ett nytt behandlingsalternativ för patienter med spridd HER2-positiv bröstcancer. Tukatinib i kombination med trastuzumab och kapecitabin har visat sig vara effektivt även på patienter med hjärnmetastaser, vilket drabbar en stor del - upp till 40-50% av patienterna och där vi hittills haft mycket begränsade behandlingsalternativ,” säger Barbro Linderholm, prövare och docent vid onkologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Referenser 1 https://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/arkiv/2022-04-28-tukysa-ingar-i-hogkostnadsskyddet.html 2 Lin N, et al. J Clin Oncol 2020;38(23):2610-2619 3 Murthy RK, et al. Tucatinib, Trastuzumab, and Capecitabine for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 2020; 382(7):597-609. Last Accessed: November 2021.

4 https://brostcancerforbundet.se/om-brostcancer/vad-ar-brostcancer/ 5 https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/onkologi/brostcancer-utredning/ 6 Slamon D, Clark G, Wong S, et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu onco-gene. Science. 1987; 235(4785): 177-82.

7 Breast Cancer HER2 Status. American Cancer Society websted. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understandinga-breast-cancer-diagnosis/breast-cancer-her2-status.html 8 Mounsey LA, Deal AM, Keith KC, et al. (2018). Changing Natural History of HER2–Positive Breast Cancer Metastatic to the Brain in the Era of New Targeted Therapies. Clinical Breast Cancer 18(1): 29-37.

9 Leone JP, Leone BA (2015). Breast cancer brain metastases: the last frontier. Experimental hematology & oncology 4: 33 10 Freedman RA, Gelman RS, Anders CK, et al. TBCRC 022: a phase II trial of neratinib and capecitabine for patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and brain metastases. J Clin Oncol. 2019;37:1081-1089.

11 Olson EM, Najita JS, Sohl J, et al. Clinical outcomes and treatment practice patterns of patients with HER2-positive metastatic breast cancer in the post-trastuzumab era. Breast. 2013;22:525-531.

12 Bendell JC, Domchek SM, Burstein HJ, et al. Central nervous system metastases in women who receive trastuzumab-based therapy for metastatic breast carcinoma. Cancer. 2003;97:2972-2977

24

#4-5 2022

Illustratör: Nadja Nörbom

Recension

Bokens rubrik är en uttömmande varudeklaration, kompletterad med en innovativ beskrivande inne­ hållsförteckning. Författarna Kerstin Brismar och Harriet Wallberg är båda läkare och forskare inom diabetes och skriver sakkunnigt och lättläst om ett komplext sjukdomsområde. Diabetes typ 2 kan uppstå av olika orsaker och yttra sig på skilda sätt.

Här beskrivs de olika varianterna med sina respek­ tive behandlingar och risker för följdsjukdomar. En stor del av boken fokuserar allt som kan göras på egen hand för att få blodsockernivåerna hanter­ bara: kosten, motionen, sömnen, stressen… De ”traditionella” nationella kostråden vid diabetes är på väg att uppdateras i enlighet med nyare forsk­ ning, och just det avsnittet kommer sannolikt att revideras något framöver. Som på alla områden krävs också individuell anpassning. Boken är lät­ tillgänglig med många pedagogiska figurer och scheman. Koll på diabetes typ 2 kan rekommen­ deras en bred läsekrets, då den också handlar om hur anhöriga kan stötta sjuka till en hälsosammare livsstil och om att förebygga sjukdom.

Helhetsbetyg: 4-Mycket bra. (BTJ)

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 SYMTOM, BEHANDLINGAR & ALLT DU KAN GÖRA SJÄLV Ta kontroll över din diabetes en gång för alla! Även om ärftlighet och ålder påverkar risken att drabbas finns det också en hel del du själv kan göra för att må bättre. Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. I boken tar de upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

Kerstin Brismar och Harriet Wallberg har många års erfarenhet av forskning, utbildning och rådgivning kring diabetes och guidar dig rätt på ett inspirerande och lättillgängligt sätt. De tar upp allt från vad de flesta oroar sig för, till fakta om mediciner, vilken vård du har rätt till och vad du själv kan göra för att må bra. Det går att leva ett gott liv med diabetes – här får du veta hur!

Som pedagogisk inspiratör liksom kun­ skapskälla kan jag därför rekommendera att varje primärvårds- och diabetesmot­ tagning skaffar boken och att man sätter den i händerna på utbildningsläkarna och blivande diabetessköterskor.

Om författarna:

Harriet Wallberg är läkare, spe­ cialist i klinisk fysiologi och professor i fysio­ logi vid Karo­ linska Institutet.

Hon forskar om diabetes och hur livsstilen påverkar sockerbalansen. Foto: Gabriel Liljevall

D I A B E T O LO G N Y T T Denna berättarteknik gör att läsaren har möjlighet att finna mycket kunskap och få en god överblick och förståelse av sin egen sjukdom.

D I A B E T O LO G N Y T T

KOLL PÅ DIABETES TYP 2 finns att köpa i bokhandeln.

Vid intresse av att köpa in ett större antal böcker kontakta martin.harris@bonnierforlagen.se Läs mer om boken på www.bonnierfakta.se FÖRLAG: BONNIER FAKTA

Kerstin Brismar är läkare och senior professor i endokrinologi och diabetesforskning vid Karolinska Institutet. Foto: Gabriel Liljevall #4-5 2022

25

”För medelhavskost, som till stor del liknar de nordiska kostråden, ses samband med lägre risk att dö i förtid vid diabetes av typ 1 och typ 2. En kost med en större andel fibrer (som det finns mycket av i grovt bröd, grönsaker och frukt), baljväxter (ärtor och bönor), nötter och kaffe kan också kopplas till hälsoeffekter”. Foto: Unsplash

Bra mat vid diabetes – evidensläget idag Det vetenskapliga underlaget för dagens kostråd vid diabetes har stärkts, och visar på samband mellan medelhavskost och lägre risk för tidig död.

SBU:s nya utvärdering pekar även på ett par olika behandlingsmetoder som leder till en större viktminskning och bättre hälsa vid typ 2-diabetes.

26

#4-5 2022

Det vetenskapliga underlaget för dagens kostråd vid diabetes har stärkts, och visar på samband mellan medelhavskost och lägre risk för tidig död. SBU:s nya utvärdering pekar även på ett par olika behandlingsmetoder som leder till en större viktminskning och bättre hälsa vid typ 2-diabetes.

För medelhavskost, som till stor del liknar de nordiska kostråden, ses samband med lägre risk att dö i förtid vid diabetes av typ 1 och typ 2. En kost med en större andel fibrer (som det finns mycket av i grovt bröd, grönsaker och frukt), baljväxter (ärtor och bönor), nötter och kaffe kan också kopplas till hälsoeffekter, precis som visats i tidigare SBU-rapport från 2010. Rapporten har utvärderat hälsoeffekter vid diabetes vid flera specifika typer av kost. SBU har även utvärderat vårdens specifika behandlingsmetoder för viktminskning vid typ 2-diabetes och identifierat några som leder till flera hälsoförbättringar i jämförelse med vanlig kostbehandling: Kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) följt av övergång till mat för viktstabilitet. Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag.

Slutsatser Typ 1- och typ 2-diabetes

Det finns ett samband mellan att äta medelhavskost och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet).

Det finns ett samband mellan att äta en större andel2 fibrer eller baljväxter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet) samt lägre risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).

Det finns ett samband mellan att dricka mer2 kaffe och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak och lägre risk att dö i förtid i kranskärlssjukdom (måttlig tillförlitlighet) samt möjligen en lägre risk att dö i förtid i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).

Det råder generell brist på studier med lång uppföljningstid som jämför inverkan av olika slags kostråd på överlevnad, diabeteskomplikationer, diabetesremission,3 livskvalitet och biverkningar. Tillförlitligheten av befintliga resultat är dessutom mycket låg för de flesta koster, kostbehandlingar, livsmedel och näringsämnen som har utvärderats. Effekter på hälsa och relaterade mått kan i dessa fall inte bedömas.

Typ 2-diabetes

Det kan finnas ett samband mellan att äta en större andel mättat fett och högre risk för att dö i förtid av hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel enkelomättat fett och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet). En behandling med en initial period av kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) med efterföljande övergång till mat för viktstabilitet jämfört med vanlig kostbehandling har gynnsamma effekter på livskvalitet (enligt EQ-5D), långtidsblodsocker (HbA1c) och vikt upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet).4 Vidare kan metoder där VLED ingår ha gynnsamma effekter på diabetesremission5 och midjeomfång upp till 12 månader (låg tillförlitlighet) och långtidsblodsocker (HbA1c) upp till 24 månader (låg tillförlitlighet).

Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag har gynnsamma effekter jämfört med vanlig kostbehandling på långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, kroppsmasseindex (BMI), midjeomfång och vissa blodfetter upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet).3 Viktminskningen kan kvarstå upp till omkring 10 år (låg tillförlitlighet). Behandlingen kan leda till bättre fysisk livskvalitet upp till 8 år (låg tillförlitlighet) medan effektskillnaden i psykisk livskvalitet under samma tid kan vara obefintlig eller försumbar (låg tillförlitlighet).

Jämförelsen påvisar ingen förändrad risk att dö i förtid oavsett orsak eller att dö eller insjukna av kardiovaskulära orsaker efter omkring 10 år (låg tillförlitlighet).

I det hälsoekonomiska perspektivet är intensiv livsstilsbehandling mer resurskrävande än vanlig kostbehandling, och beräkningar visar små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) på individnivå.

Energirestriktion i samband med intensiv livsstilsbehandling med ketogen kost eller med högproteinkost (20 E%) i kombination med fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling kan ge en viktminskning upp till 11 månader (låg tillförlitlighet) men det saknas studier som kan visa om vikten kan bibehållas på längre sikt. Det saknas studier som undersökt kliniskt viktiga utfall som dödlighet, kardiovaskulära sjukdomar, livskvalitet och diabetesremmission.

Källa: SBU

Referenser: 2B egreppet ”större andel” eller ”mer” avser inte nödvändigtvis att äta eller dricka mer totalt utan att öka mängden av ett visst livsmedel genom att byta ut annan mat eller dryck.

3 Gäller endast vid typ 2-diabetes.

4 Utgår från individer med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg och medel-HbA1c på 60 mmol/mol.

5 Resultaten för utfallet diabetesremission (att uppnå normala blodsockervärden) gäller när en diabetesdiagnos sattes för mindre än 6 år sedan eller för mindre än 3 år sedan. Definitionen för diabetesremission var ett HbA1c på mindre än 48 mmol/mol och att samtidigt vara fri från blodsockersänkande läkemedel.

Graviditetsdiabetes Det saknas studier om kost vid graviditetsdiabetes med tillräcklig tillförlitlighet för att kunna bedöma effekterna. SBU:s rapport kommer att utgöra underlag till ett nytt kunskapsstöd från Socialstyrelsen om mat vid diabetes.

Mat vid diabetes. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2022. SBU Utvärderar 345. [accessed datum]. Available from: https://www.sbu.se/345

#4-5 2022

27

Varannan timme får en svensk ett nytt melanom – här kan du se om din fläck är farlig

Hudcancer är en av de cancerformer som ökar mest och snabbast i Sverige. Varje år får omkring 4 200 svenskar malignt melanom, enligt Socialstyrelsens cancerregister. Nu är det melanommånaden maj och hudläkare uppmanar alla att gå och kolla sina hudförändringar, inte minst de som solar oförsiktigt. Förutom vårdcentralen finns det många apotek som erbjuder en hudkontroll, där du snabbt och enkelt kan gå in och få din hud undersökt och en bild tas.

Majsolen skiner och många gläds efter en lång pandemi.

Många planerar en solsemester utomlands eller hemma.

– Har du en prick eller hudfläck som du gått och funderat på? Fundera inte mer. Gå och kolla den direkt! Mitt råd: tveka inte att göra en hudkontroll! Är det något allvarligt då får du hjälp och behandling snabbt genom sjukvården. Du har större chans att bli av med ditt melanom, förutsatt att du kommer i tid till vården med din hudförändring, säger Joacim Stalfors, chefläkare på Doktor24.

Undersökningen sker genom att en bild tas av din hud med hudmikroskop, så kallad dermatoskopi eller teledermatoskopi (ett nyare sätt där läkare kan undersöka huden på distans med mobil).

Varför är hudcancer så viktigt att hålla koll på?

Hudcancer är den cancerform som ökar allra snabbast i Sverige. 9 av 10 fall av den allvarligaste formen, malignt melanom, uppkommer till följd av våra solvanor. (Cancerfonden, 2022).

28

#4-5 2022

Varannan timme får en svensk ett nytt melanom, det skrev Läkartidningen för ett antal år sedan, tyvärr kvarstår det problemet, vi svenskar älskar att sola, alldeles för mycket och intensivt, säger Joacim Stalfors (Läkartidningen, 2017).

Varför är just hudcancer som cancerform så viktigt att hålla koll på:

Den internationella melanomkampanjen som pågår nu, bland annat i USA, där den heter Melanoma Monday, har listat följande: • Melanom sprids snabbt. Melanom kan spridas snabbare i kroppen än många andra former av cancer.

• Melanom drabbar tidigare än andra cancerformer.

Snittåldern för att få en cancerdiagnos är 65 till 70 år.

Snittåldern för en melanomdiagnos är 50 år.

• Det finns många riskfaktorer: rött hår, mycket fräknar, tidigare melanom i familj och släkt, att bränna sig i barndomen och att sola i solarium är alla riskfaktorer som kan leda till melanom.

• Tidig upptäckt är avgörande! Melanom kan behandlas framgångsrikt OM det upptäcks i tid.

• Håll dig borta från starkt solljus och under långa tider. Det enklaste sättet att undvika melanom är att hålla sig borta från starkt solljus och under långa stunder. Strålningen är som starkast mitt på dagen.

På www.alltommelanom.se kan du läsa om tips hur man kan skydda sig.

Hudcancer är den cancerform som ökar allra snabbast i Sverige. 9 av 10 fall av den allvarligaste formen, malignt melanom, uppkommer till följd av våra solvanor.

Foto: Canstock, arkiv.

Varningstecknen du ska hålla koll på!

• Födelsemärken som är asymmetriska.

• Födelsemärken som har oregelbundna kanter.

• Födelsemärken som ändrar färg.

• Födelsemärken som har flera olika färger, till exempel svart, blått, vitt.

• Födelsemärken som kliar.

• Födelsemärke som blöder.

• Födelsemärken som avviker utseendemässigt.

Om du kan bocka av två eller fler av dessa varningstecken, vänta inte! Boka genast tid hos läkaren eller en mottagning för prickkontroll.

De flesta leverfläckar på din kropp är troligen ofarliga, men det är viktigt att hålla koll på om de förändras. Om en fläck är oregelbunden i formen eller i färg kan du ha drabbats av hudcancer.

UV-index

Joacim tipsar om att det finns bra verktyg där du kan se hur länge du kan sola. I Strålskyddsmyndighetens webbtjänst minsoltid.se kan du räkna ut UV-index för platsen du är på under ett specifikt tidsintervall. UV-index finns även i din mobil som en app.

När UV-index är medelhögt, 3–5, kan solkänsliga personer vara i solen i cirka en halvtimme innan de bör skydda sig mot solen. Bästa sättet att skydda sig är att uppsöka skugga, eller ta på mer kläder och en solhatt.

Medelhögt UV-index (3–5) är det vanligaste på vår- och försommar i Sverige.

Här kan du boka en hudkontroll:

Du kan boka tid för hudkontroll på din vårdcentral eller genom 1177 men nu har även många apotek börjat med hudkontroller, där Doktor24 är en av dem. På valda Doktor24-mottagningar på apotek runt om i landet finns tjänsten Födelsemärkeskoll.

Vid ett besök fotograferas ett födelsemärke, eller annan typ av prick, med ett så kallat hudmikroskop (dermatoskop). Dermatoskopi är ett viktigt redskap för bedömning av framför allt hudtumörer då små förändringar upptäcks tidigt och sannolikheten för rätt diagnos ökar. Bilderna bedöms sedan av en läkare med mångårig erfarenhet inom dermatologi och inom fyra dagar får patienten svar och kan ställa frågor till läkaren. Vid behov får patienten en remiss till rätt vårdinstans för att ta ärendet vidare.

Joacim Stalfors, chefläkare på Doktor24.

Foto: Hugo Thambert

Källor: Socialstyrelsen: www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2018-6-10.pdf Cancerfonden: www.cancerfonden.se/press/varsolen-ar-harsant-och-falskt-om-solen-och-hudcancer-4243020 Läkartidningen: https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/EditorialFiles/AT/%5BELAT%5D/ELAT.pdf Melanoma Monday: https://nationaltoday.com/melanomamonday Doktor24: https://doktor24.se/blogg/kolla-upp-fodelsemarke/ Strålsäkerhetsmyndigheten; www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/sol-och-solarier/rad-och-rekommendationer/ berakna-min-soltid/ På www.alltommelanom.se kan du läsa om tips hur man kan skydda sig.

#4-5 2022

29

”Förekomsten av hudcancer ökar stadigt och Sverige hör till de länder där prevalensen av malignt melanom är särskilt hög. Enligt Cancer Today var förekomsten av nya fall av malignt melanom över 320 000 över hela världen år 2020, och en person dör av hudcancer var 4:e minut

Artificiell intelligens bakom lovande utveckling av beslutsstödsverktyg för diagnos av malignt melanom Artificiell intelligens (AI) används alltmer inom vården, särskilt för diagnostikändamål. Med gedigna förberedelser, ett tekniskt team av hög klass och ambitiösa mål planerar startuppföretaget AI Medical Technology att tillhandahålla Dermalyser, ett beslutsstödsystem att användas i primärvården som kommer att förenkla och snabba på diagnostiken av malignt 30

#4-5 2022

melanom samtidigt som tillförlitligheten ökar jämfört med dagens rutiner. Företaget har nyligen påbörjat en klinisk studie på 30 primärvårdskliniker för att utvärdera Dermalysers kliniska säkerhet, prestanda och användarvänlighet. Man kommer även att dokumentera hälsoekonomisk information. Studien förväntas slutföras under fjärde kvartalet 2022.

SÅ HÄR ANVÄNDS DERMALYSER 1. Ett vanligt dermatoskop monteras på en mobiltelefon utrustad med en appen Dermalyser.

2. Kortfattad information om patienten matas in 3. E fter lämplig in-zoomning och fokusering av hudförändringen tas en bild med mobiltelefonens kamera 4. Den AI-drivna mjukvaran analyserar bilden och en klassning av melanomrisken visas på skärmen inom loppet av några sekunder, antingen i grönt: no evidence of melanoma detected eller i rött: Evidence of melanoma detected

diagnostiseras och behandlas tillräckligt tidigt, något som understryker betydelsen av att man undersöker sin kropp kontinuerligt och att man vänder sig till vården om man upptäcker misstänkta hudförändringar. Tidig och korrekt diagnos är således avgörande för att rädda fler liv.

Dermalyser är ett beslutsstödsverktyg för framför allt allmänläkare inom primärvården, för klassificering av hudförändringar som kan misstänkas vara hudcancer såsom malignt melanom. Utrustningen består av en app på en mobiltelefon på vilken ett dermatoskop monteras för att ta bilder med mobiltelefonkameran. Handhavandet är snabbt och enkelt (se beskrivning med bilder), den diagnostiska precisionen är hög och tiden innan resultatet blir tillgängligt är mycket kortare än traditionella eller alternativa metoder. ”Den artificiella intelligensen bakom Dermalyser bygger på analyser av 100 000 bilder av hudförändringar med tillhörande, bekräftad diagnos, ett bildbibliotek i särklass, säger Christoffer Ekström, VD för AI Medical Technology. ”Vår lösning visar en enastående prestanda med 95% sensitivitet (d.v.s. känslighet) och 78% specificitet – siffror som endast utbildade hudläkare kommer i närheten av och vi ser nu fram emot att validera detta med real-world data i vår kliniska studie”.

Den kliniska studien är en multi-center, prospektiv klinisk studie för att utvärdera Dermalysers diagnostiska prestanda att identifiera malignt melanom hos patienter som söker primärvård för melanom-misstänkta hudförändringar.

Magnus Falk som är specialist i allmänmedicin och huvudprövare kommenterar: ”Eftersom denna studie avser att studera klinisk tillämpbarhet och diagnostisk tillförlitlighet är det viktigt att spegla primärvårdens vardag. Vi inkluderar därför patienter från vårdcentraler som representerar olika demografi, storlek, bemanning och geografiskt läge i flera svenska regioner.”

Christoffer Ekström, VD för AI Medical Technology.

Magnus Falk, Specialist i all­ mänmedicin.

Vilka konkreta förbättringar kan förväntas?

Förekomsten av hudcancer ökar stadigt och Sverige hör till de länder där prevalensen av malignt melanom är särskilt hög. Enligt Cancer Today var förekomsten av nya fall av malignt melanom över 320 000 över hela världen år 2020, https://gco.iarc.fr/today/home och en person dör av hudcancer var 4:e minut. Trenden är växande och antalet fall förväntas nå nästan 500 000 år 2040. Statistik visar vidare att så många som 99% av fallen botas om de

Om den undersökande läkaren är det minsta osäker när det gäller vilken typ av hudförändring det är frågan om, kan hen remittera patienten till en dermatolog för bedömning med eller utan digital dermatoskopi/bildtagning (jmf att skicka ett bildmeddelande/MMS). Läkaren kan också bestämma sig för att operera bort hudförändringen direkt eller på inrådan av hudläkare, för att sedan skicka vävnadsprovet på analys. Både vad gäller diagnos och behandling finns dock potential för högre effektivitet och kvalitet och det är där ett AI drivet beslutsstöd såsom Dermalyser, som snabbt levererar en diagnos med hög precision, kan göra skillnad. Vinsterna är flera; om hudförändringen visar sig vara ofarlig, behöver patienten inte vänta på diagnossvar, något som ofta skapar ångest.

Dessutom kan onödiga operationer som ger ärrbildning undvikas. Om hudförändringen visar sig vara möjlig hudcancer, kan vårdinsatser inledas utan dröjsmål. Ett sådant verktyg förväntas även kunna spara tid och resurser i vården.

Om du vill veta mer, besök https://aimedtech.org/.

OLA BJÖRKMAN Docent, frilansskribent. #4-5 2022

31

”Det typiska migränanfallet varar i tre dagar.

Och en av tio av de drabbade hinner aldrig återhämta sig från ett anfall före nästa.

Med den gamla definitionen så har en halv procent kronisk migrän, det vill sägs minst 15 dagar med huvudvärk per månad, varav minst åtta är migränoida. Med den nya definitionen handlar det om 1-2 procent som har kronisk migrän. I Sveriges befolkningen räknar man med att 15 procent har definitiv migrän”. Foto: Canstock, arkiv.

32

#4-5 2022

Det ljusnar för migränvården – proffshjälp för de hårdast drabbade Migränvården i Sverige är inte vad den borde vara trots att den neurologiska sjukdomen migrän är en folksjukdom som 1,5 miljoner har.

En förbättring är dock i sikte.

Västra Götalandsregionen ligger i framkant och har under två år arbetat fram en modell för en bättre och mer jämlik migränvård där fysiska och digitala besöks vävs samman i ett specialistcentrum.

– Två år är egentligen för lång tid, säger Linn Brandström, moderat regionalråd i Västra Götalandsregionen. Men till andra regioner vill jag säga: ni behöver inte börja från början. Ni kan titta på och lära av vårt arbete och framförallt; Vänta inte! Vi behöver jobba med det här i alla regioner.

Linn Brandström har själv migrän, och har som så många med migrän slitit med att få arbetslivet och familjelivet att gå ihop. Haft ångest över att inte räcka till för barnen men lyckligtvis haft en man som delat ansvaret.

– Idag är den vård man får beroende av postnumret, det vill säga var man bor. Migränvården är väldigt ojämlik. MEN jag ser framtiden an med tillförsikt, säger Huvudvärksförbundets ordförande, Jenny Norén. Nu äntligen händer det, vi börjar få ett samarbete över gränserna, där vi kan få en personcentrerad vård som så länge varit målet. Jag känner en oerhörd stolthet över det.

Huvudvärksförbundet arbetar idogt för att förbättra situationen och anordnade i slutet av april ett faktaspäckat frukostmöte i Stockholm med deltagare på plats och digitalt. Migrän är enligt Världshälsoorganisationen ett av de mest funktionsnedsättande tillstånden.

Extra svårt livspussel

Jenny Norén beskriver sitt liv som ett 10.000-bitars pussel

och berättar att det i genomsnitt tar åtta år att få sin migrändiagnos. Det är heller inte ovanligt att man får fel diagnos, det hände Jenny Norén, som i många år kämpade på som ensamstående mamma. Okunskapen om migrän är stor och tyvärr inte bara bland folk i allmänhet utan också bland många läkare.

– Cirka 60 procent av läkarna inom primärvården vet inte skillnaden mellan episodisk och kronisk migrän. Vi möts av oförstående och okunskap, säger Jenny Norén.

Och då kan ju vården bli därefter. Primärvården har det förstås inte lätt och det finns 270 huvudvärksdiagnoser. Men att som migräniker få höra att man stressat sig till migränen (själv förvållat den) och att den är ”något man får leva med” är förstås nedslående och tyvärr inte ett ovanligt bemötande inom vården.

Mattias Linde, professor och överläkare i neurologi, även han från Västra Götalandsregionen var på plats och gav kött på benen om vad migrän är, nämligen så mycket mer än vanlig huvudvärk. I det dagliga livet påverkas i princip allt: sexlivet, kärleken, möjligheten att hitta vänner, social position, den lediga tiden, ekonomin, familjesituationen, att genomföra studier, närvaro på jobbet och möjligheten att göra karriär.

Kvinnor hårdast drabbade

Migrän är den tredje största orsaken till funktionsnedsättning för personer under 50 år. Bland kvinnor under 50 år det den mest funktionsnedsättande av alla sjukdomar.

– Migrän gör outhärdligt ont och ger ofta illamående och kräkningar – särskilt kräkningar är ett utmärkt sätt att särskilja migrän från vanlig huvudvärk, då är det inte vanlig ”bonnhuvudvärk”, om uttrycket ursäktas, säger Mattias Linde som även forskar och är ordförande för Regionalt Processteam Migrän i Västra Götalandsregionen.

Linn Brand­ ström, moderat regionalråd i Västra Göta­ landsregionen.

Foto: Katarina Mattsson.

Jenny Norén, ordförande Huvudvärks­ förbundet.

Foto: Katarina Mattsson

#4-5 2022

33

”Migrän är den tredje största orsaken till funktionsnedsättning för personer under 50 år. Bland kvinnor under 50 år det den mest funktionsnedsättande av alla sjukdomar.” Foto: Unsplash

34

#4-5 2022

Synstörningar, överkänslighet för lukter och ljud och hjärntrötthet som gör det svårt att hänga med, är några symptom. Allt detta suger energi ur den drabbade. Mattias Linde anser att mycket skulle vara vunnet om läkare och annan sjukvårdspersonal i alla fall kunde särskilja de vanligaste formerna av migrän.

före nästa. Med den gamla definitionen så har en halv procent kronisk migrän, det vill sägs minst 15 dagar med huvudvärk per månad, varav minst åtta är migränoida.

Med den nya definitionen handlar det om 1-2 procent som har kronisk migrän. I Sveriges befolkningen räknar man med att 15 procent har definitiv migrän.

Lönsamt satsa på migränvård

Var fjärde hårt drabbad

– Förutom lidande innebär migrän också monstruösa förluster för samhället. Samhällskostnaden per person med migrän är drygt 1200 Euro per år, 93 procent av kostnaderna är indirekta i form av sjukfrånvaro eller att den drabbade är lågpresterande på jobbet eftersom sjuknärvaro är vanligt. Därför är en investering i migränvården fantastisk, den lönar sig verkligen, säger Mattias Linde.

Det typiska migränanfallet varar i tre dagar. Och en av tio av de drabbade hinner aldrig återhämta sig från ett anfall

Svårighetsgraden varierar förstås bland dessa 1,5 miljoner drabbade. En fjärdedel av personerna med migrän får två tredjedelar av anfallen. I Västra Götalandsregionen vill man se till att de som är hårdast drabbade får tillgång till den specialistvård de så väl behöver.

Med de digitala möjligheter som finns idag skapar man en så kallad digifysisk specialistmottagning, som ska vara färdig under hösten. Där patienten också ska ha möjlighet att hjälpa sig själv med till exempel en migränapp,

migrändagbok/kalender, chatbot samt via utbildningsmaterial.

– Om man kan var en del av sin egen behandling så känns det lättare, säger Jenny Norén.

Vidareutbildning för vårdcentraler

Men där ska också finnas utbildning för primärvården med beslutsstöd i mötet med patienter, frågeformulär inför besök och uppföljning med mera. Målet är att alla ska hamna på rätt plats och få rätt nivå av vård.

– Alla ska få tillgång till vården och rätt kompetens.

En jämlik vård med hög kunskap. Ett specialistcentrum där vi använder specialisterna, neurologerna som är för få, på bästa sätt, säger Mikael Edsbagge, ordförande för nationellt och regionalt programområde nervsystemets sjukdomar samt biträdande chef för neurosjukvården Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och fortsätter: – Genom att ge hjälp till självhjälp hoppas vi kunna fokusera på dem som verkligen behöver proffshjälp. Drömmen är att uppnå en sömlös vård som kopplar in i journalsystemet. Enligt beräkningar ska två tredjedelar av besöken vid den digifysiska migränmottagningen vara digitala.

Ju fler anfall desto dyrare

Några av slutsatserna från den webbaserade enkäten som gjordes i maj 2018 är: • Produktionsbortfall är den dominerande kostnaden • Sjuknärvaron är stor, många går till jobbet trots migrän • Man skulle kunna spara pengar och ge drabbade bättre livskvalitet om man kunde minska antalet dagar med huvudvärk/migrän både vid episodisk och kronisk migrän

Mattias Linde, professor och överläkare i neurologi.

Foto: Katarina Mattsson.

Var tredje missnöjd

– Enkäten visar att 35 procent inte är nöjda med sin behandling. Behovet av nya sätt att behandla är alltså stort, säger Sara Olofsson.

Med en framtida bättre samordnad migränvård borde också möjligheterna att få tillgång till de bästa medicinerna bli större, och de värst drabbade få tillgång till den handfull specialister som finns, anser Professor Mattias Linde och säger: – Det är otroligt roligt att vi i Västra Götalands-regionen får vara ett föredöme för övriga landet. Vi har länge varit i strykklass jämfört med våra skandinaviska grannländer. Men nu dröjer det nog inte länge förrän de börja snegla på oss.

IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi har genom en undersökning bland Huvudvärksförbundets medlemmar räknat på kostnaderna för samhället.

– Kostnaderna ökar med antalet anfall och livskvaliteten minskar, säger hälsoekonom Sara Olofsson som deltog i pressfrukosten via länk.

Mikael Edsbagge, biträdande chef för neuro­ sjukvården vid Sahlgrenska universitets­ sjukhuset.

Foto: Katarina Mattsson.

KATARINA MATTSSON Medicinjournalist

ÅTER I LAGER!

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn. Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

OBS!

Begränsad upplaga.

ENDAST 75 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 137 kr/ex (ordinarie pris 220 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Sömnens betydelse för hälsa” Av Torbjörn Åkerstedt.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 137 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4-5 2022

35

”Att personerna i vårt experiment klassade arga ansikten som mindre trovärdiga och hälsosamma samt neutrala och rädda ansikten som mindre attraktiva när de led av sömnbrist indikerar att brist på sömn är förknippat med mer negativa sociala intryck av andra”.

Foto: Canstock, arkiv.

36

#4-5 2022

Sömnbrist gör att vi uppfattar andra annorlunda En ny studie från forskare vid Uppsala universitet visar att unga vuxna som lider av sömnbrist uppfattar arga ansikten som mindre trovärdiga och hälsosamma. Neutrala och rädda ansiktsuttryck uppfattades av samma grupp som mindre attraktiva.

Forskare från Uppsala universitet genomförde ett experiment med 45 unga män och kvinnor för att undersöka hur akut sömnbrist påverkar hur människor undersöker och värderar rädda, arga och neutrala ansiktsuttryck. De använde eyetracking, en sensorteknologi som kan läsa av vad en person tittar på i realtid. Deltagarna i experimentet hade en natt där de inte sov något alls och en natt där de hade möjlighet att sova åtta timmar. Morgnarna efter dessa nätter mättes deras ögonrörelser när de tittade på olika ansikten.

När de led av sömnbrist spenderade våra försökspersoner mindre tid på att fokusera på ansikten. Eftersom ansiktsuttryck är avgörande för att förstå andras känslotillstånd kan det här leda till att man avläser andras sinnesstämning fel eller för sent, säger Lieve van Egmond, förstaförfattare till studien och doktorand vid institutionen för kirurgiska vetenskaper vid Uppsala universitet.

– Att personerna i vårt experiment klassade arga ansikten som mindre trovärdiga och hälsosamma samt neutrala och rädda ansikten som mindre attraktiva när de led av sömnbrist indikerar att brist på sömn är förknippat med mer negativa sociala intryck av andra. Det här skulle kunna leda till i mindre lust att umgås med andra, säger Christian Benedict, docent i neurovetenskap och studiens seniora författare.

Mer negativa sociala intryck

Personerna i vårt experiment var unga vuxna. Vi kan inte vara säkra på att resultaten gäller alla åldersgrupper.

Vi vet inte heller om vi skulle få samma resultat om vi testade personer som lider av kronisk sömnbrist, säger Lieve van Egmond.

Jag tycker att det är viktigt att studera hur sömnbrist får oss att läsa känslor från ansikten fel, för att känna igen det känslomässiga tillståndet hos dem vi interagerar med är avgörande för hur vi närmar oss dem. Ansiktsuttryck spelar en väsentlig roll i detta sammanhang. Anta till exempel att vi märker att någon vi känner är rädd.

I det här fallet kanske vi vill ge lite stöd för att lindra rädslan för den andre. Men i vår studie var akut sömnförlust associerad med mer negativa sociala intryck av andra, till exempel ansågs rädda ansikten vara mindre attraktiva. Följaktligen kan vi vara mindre motiverade att bry oss om andras känslomässiga tillstånd om vi har sömnbrist.

Det finns flera möjliga förklaringar till varför vi uppfattar andra som mindre socialt tilltalande när de är sömnlösa. En teori är att sömnförlust resulterar i ökad sömnighet, vilket kan konkurrera ut andra beteenden, inklusive att söka sociala interaktioner. Vi litar på andras icke-verbala feedback varje dag, främst förmedlad av ansiktsuttryck.

Vår studie tyder på att akut sömnförlust kan komma tillsammans med mer negativa sociala intryck av andra.

Det senare kan resultera i mindre motivation att interagera socialt avslutar Lieve van Egmond.

Lieve van Egmond, doktorand och forskare.

Foto: Privat.

Christian Be­ nedict, docent och forskare.

Foto: Franziska Benedict.

TORD AMRÉ

Resultaten är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Nature and Science of Sleep. van Egmond et al. (2022) How Sleep-Deprived People See and Evaluate Others’ Faces: An Experimental Study. Nature and Science of Sleep,

#4-5 2022

37

”I Sverige är rituximab den vanligaste medicinen mot multipel skleros, MS, men den används också mot många andra sjukdomar. Läkemedlet ges som droppbehandling, vanligen en till två gånger per år, och har en dokumenterat bra effekt när det gäller att bromsa MS”.

Foto: Canstock 38

#4-5 2022

Bättre vaccineffekt vid fler B-celler hos MS-patienter MS-patienter behandlade med rituximab får bättre effekt av covid-19-vaccin om halten av B-celler är högre. Det visar en ny studie från Uppsala universitet som publiceras i tidskriften JAMA Network Open. Hos patienter med Bceller på 40/µL (mikroliter) eller mer, bildade 9 av 10 patienter en skyddande nivå av antikroppar, medan det var betydligt färre bland dem som hade lägre nivåer.

I vår studie var B-cellsnivån hos patienter med rituximab den enda faktorn som påverkade förmågan att bilda antikroppar efter vaccinationen. Tidigare har man utgått från att det räckt med att vänta en viss tid efter rituximabbehandlingen för att vaccinet skulle få bra effekt. Men för att öka chansen att vaccinet ska få kroppen att bilda antikroppar behöver man alltså först mäta nivån av B-celler och säkerställa att de är tillräckligt många, säger Andreas Tolf, doktorand i experimentell neurologi vid Uppsala universitet och läkare på Akademiska sjukhuset och en av artikelns försteförfattare.

I Sverige är rituximab den vanligaste medicinen mot multipel skleros, MS, men den används också mot många andra sjukdomar. Läkemedlet ges som droppbehandling, vanligen en till två gånger per år, och har en dokumenterat bra effekt när det gäller att bromsa MS. Behandlingen slår ut kroppens B-celler, som är viktig del av vårt immunförsvar men som också bidrar till sjukdomsprocessen vid MS. Behandlingen ökar därför risken för patienterna att drabbas av allvarliga infektioner, som exempelvis covid-19.

Att ha låga nivåer av B-celler gör också att det blir svårare för kroppen att bilda skyddande antikroppar mot virus och bakterier, som är grundsyftet med vaccinationer. I det här fallet SARS-CoV-19-virusets S-protein.

Blodprover togs före och efter vaccinationen

Forskare vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset har undersökt hur MS-patienter med rituximabbehandling reagerar på vaccination mot covid-19. Syftet var att ta reda på vilken nivå av B-celler som är optimal för

att patienten ska kunna bilda en tillräckligt stor mängd antikroppar efter vaccination.

Totalt analyserades blod från 67 personer med MS, varav 60 hade pågående behandling med rituximab, och 7 skulle påbörja behandling efter sin covid-19-vaccination.

Blodprover togs före och efter vaccinationen för att bland annat undersöka halten B-celler och antikroppar mot SARS-CoV-2. Patienterna fick två doser av Pfizers covidvaccin Comirnaty, med verksamma ämnet tozinameran.

Resultaten visar att nivåerna av B-celler varierade mycket bland deltagarna. Ju längre tid en patient hade behandlats med rituximab, desto längre tid tog det för dess B-celler att återhämta sig. För en del tog det över ett år innan B-cellerna började komma tillbaka.

De patienter som svarade bäst på vaccinet och bildade en tillräckligt hög nivå av antikroppar hade i genomsnitt 51 B-celler per mikroliter, µL, före vaccinationen.

För gruppen som inte kom upp i tillräcklig mängd var genomsnittet 22 B-celler/µL. – Det var en brytpunkt vid en nivå av B-celler på 40/µL eller mer, bildade 90 procent skyddande nivå av antikroppar. Av de patienter som var under pågående MS-behandling med rituximab var det 72 procent som bildade en tillräckligt hög nivå av antikroppar.

Bäst effekt med högst andel antikroppar hade de som aldrig hade behandlats med rituximab, säger Anna Wiberg, forskare i klinisk immunologi vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och en av artikelns försteförfattare.

Forskarna har också undersökt T-cellernas förmåga att reagera mot viruset. Där fanns det ingen skillnad mellan de som behandlades med rituximab och de som aldrig fått behandling.

T-cellernas förmåga reagera mot viruset var dock lika kraftfullt hos dem som hade fått behandling. Inte heller nivån av B-celler före vaccination påverkade T-cellssvaret, vilket talar för att alla patienter kan ha en viss nytta av vaccinationen, även om man inte bildar antikroppar.

Andreas Tolf, doktorand och läkare. Foto: Ann Wester­ mark.

Anna Wiberg, forskare.

Foto: Privat.

Joachim Burman, uni­ versitetslektor och överläkare.

Foto: Ann Westermark.

Källa: Uppsala universitet

Fakta B-celler och T-celler B-celler och T-celler är två huvudgrupper av vita blodkroppar, som bidrar till immunförsvarets funktioner på olika sätt, och genom ett intrikat samspel med varandra och med andra celler. B-cellerna producerar bland annat antikroppar, bland annat till följd av vaccination. Detta är viktigt för att snabbt kunna identifiera virus eller bakterier.

Peer-review/observational/human tissue samples Andreas Tolf, Anna Wiberg, Malin Müller, Faisal Hayad Nazir, Ivan Pavlovic, Ida Laurén, Sara Mangsbo och Joachim Burman (2022); Serological Response to SARS-CoV-2 Vaccine Among Patients With MS Receiving Rituximab, JAMA Network Open, 2022;5(5):e2211497; DOI: doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.11497

#4-5 2022

39

Bukfett kan kopplas till inflammation hos äldre kvinnor

40

#4-5 2022

Bukfett kan kopplas till förhöjda nivåer av biomarkörer som kroppen producerar vid en inflammation. Det gäller hos äldre kvinnor, oavsett hur god kondition de har, visar en ny avhandling vid Örebro universitet.

– Det intressanta är att konditionsförmågan hos de äldre kvinnorna som deltog i studien inte påverkade sambandet. Det visar på vikten av att minska överskottet av fettvävnad för att dämpa inflammation i kroppen, säger Oscar Bergens.

Inflammation är kroppens försvar mot en skada eller ett angrepp, till exempel en virus- eller bakterieinfektion.

Inflammation i sig är inte skadlig, men en kronisk ökning av proinflammatoriska biomarkörer i blodet – som kroppen producerar vid inflammation –är förknippad med ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar och förlust av muskelmassa och muskelstyrka hos äldre.

I sin avhandling har Oscar Bergens, doktorand inom forskarskolan Successful ageing vid Örebro universitet, visat att överskott av fettvävnad – särskilt i buken – kan kopplas till inflammation i kroppen hos äldre kvinnor. Samtidigt har tidigare forskning visat att fysisk aktivitet och kardiovaskulär träning bidrar till att minska inflammation i kroppen.

Sämre muskelhälsa hos kvinnor än hos män

I en delstudie har Oscar Bergens undersökt hur inflammation påverkar muskelhälsa hos män och kvinnor i 65–70 årsåldern. Den visar att höga nivåer av proinflammatoriska biomarkörer kan kopplas till sämre muskelhälsa hos kvinnor. Sambandet var oberoende av bukfetma, proteinintag, daglig fysisk aktivitet och muskelstärkande aktivitet.

– Däremot gäller inte dessa resultat för män. Mer forskning krävs för att undersöka det komplexa sambandet mellan inflammation och muskelhälsa hos äldre, men kön är en viktig faktor att ta hänsyn till i framtida studier.

En annan skillnad mellan män och kvinnor är att stillasittande hos kvinnor visade sig vara relaterad till

”Runt pensionsåldern ökar stillasittande hos äldre människor markant. Oscar Bergens forskning visar också att all form av fysisk aktivitet, från låg- till högintensiv, har en positiv effekt på inflammation hos äldre. När äldre kvinnor ersatte stillasittande med fysisk aktivitet i 30 minuter sjönk nivåerna av proinflammatoriska markörer”. Foto: Canstock, arkiv.

högre nivåer av proinflammatoriska biomarkörer i blodet. Å andra sidan är stillasittande hos män förenat med lägre nivåer av antiinflammatoriska biomarkörer som har i uppgift att lösa upp inflammatoriska processer.

– Varför vi ser denna skillnad mellan män och kvinnor vet vi inte i dagsläget, men det visar återigen på könsskillnader när det gäller inflammation, förklarar Oscar Bergens.

All form av fysisk aktivitet har effekt

Runt pensionsåldern ökar stillasittande hos äldre människor markant. Oscar Bergens forskning visar också att all form av fysisk aktivitet, från låg- till högintensiv, har en positiv effekt på inflammation hos äldre. När äldre kvinnor ersatte stillasittande med fysisk aktivitet i 30 minuter sjönk nivåerna av proinflammatoriska markörer.

– Man ska byta ut så mycket av stillasittande man kan

mot fysisk aktivitet. Med ökad fysisk aktivitet minskar du andelen fett i kroppen vilket i sin tur också kan dämpa inflammationen. Fysisk aktivitet hjälper också de äldre att behålla muskelmassa.

Finns det någon typ av träning som ger bättre effekt?

– Vi ser att all form av fysisk aktivitet bekämpar inflammation hos äldre, så anpassa träningen efter egen förmåga, säger Oscar Bergens.

Oscar Bergens, doktorand.

JASENKA DOBRIC Örebro universitet

Doktorsavhandlingen: Chronic Systemic Inflammation, Body Composition and Physical Activity Behaviours in Older Adults

#4-5 2022

41

”Reumatoid artrit är en kronisk sjukdom som orsakar svullnad, värk och ömhet i lederna och som påverkar mer än 20 miljoner patienter globalt. Någon botande behandling finns inte utan målet är att etablera en praktiskt fungerande behandling under resten av livet med så få biverkningar och läkemedelsinteraktioner som möjligt”.

Foto: Canstock, arkiv.

42

#4-5 2022

Reumatoid artrit

– nuvarande behandlingar har hjälpt många men behovet av nya alternativ är stort och angeläget I en nyligen publicerad artikel i Biostock1 framgår att den nuvarande arsenalen av behandlingsalternativ för patienter med Reumatoid artrit (RA) inte svarar upp mot alla patienters behov av fungerande, symptomatisk behandling. Vissa patienter svarar inte på nuvarande behandlingar och andra tolererar inte den behandling som står tillbuds. Dessutom har myndigheter utfärdat säkerhetsvarningar när det gäller JAK-hämmare, en ganska ny grupp av läkemedel som experterna såg som lovande när de lanserades. Det finns således behov av mer forskning och läkemedelsutveckling och flera svenska företag driver läkemedelsprojekt inom området.

Reumatoid artrit är en kronisk sjukdom som orsakar svullnad, värk och ömhet i lederna och som påverkar mer än 20 miljoner patienter globalt. Någon botande behandling finns inte utan målet är att etablera en praktiskt fungerande behandling under resten av livet med så få biverkningar och läkemedelsinteraktioner som möjligt. Nuvarande behandlingar har sina begränsningar. Över 40% av patienterna svarar inte på första linjens, orala behandling med Metotrexat medan 25% av de diagnostiserade patienterna inte tolererar läkemedlet. Andra linjens biologiska läkemedel såsom TNF alfahämmare kan uppvisa mycket bra effekt, men endast 30% av patienterna svarar bra på behandlingen.

Så kallade JAK-hämmare är en läkemedelsklass som lanserades för elva år sedan som ett möjligt alternativ till biologiska läkemedel om dessa inte fungerar. Användningen av JAK-hämmare har dock minskat på senare tid kopplat till den ökade risk för såväl hjärtattack, stroke, cancer som blodproppar som observerats genom s.k. post-marketing surveillance data. Således har amerikanska Food and Drug Administration (FDA) meddelat säkerhetsproblem med nämnda behandling och Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) säkerhetskommitté inledde en översyn av säkerheten för dessa läkemedelsbehandlingar i februari i år. Det finns alltså fortfarande ett stort och angeläget behov av särskilt orala läkemedel för behandling av RA. Andra linjens orala läkemedel

Svensk forskning inom immunologi är erkänt stark och några svenska företag bedriver utveckling av läkemedel

inom området. Ett av dessa företag är Malmö-baserade Cyxone som utvecklar en alternativ, first-in-class oral terapi, Rabeximod, med en ny verkningsmekanism för de patienter för vilka nuvarande terapier inte fungerar.

Rabeximod är tänkt som en andra linjens orala läkemedel i de fall när behandling med metotrexat inte fungerar och därmed inte lyckas med att skjuta upp behovet av mer invasiva och komplexa, biologiska och andra injicerbara läkemedel. Företaget fokuserar för närvarande på förberedelser inför en fas 2b-studie med Rabeximod på patienter med RA. Studien kommer att inledas under 2022. ”Om den kliniska studie med Rabeximod som ska inledas senare i år visar att denna orala tablettbehandling som tas en gång om dagen tolereras väl och att behandlingen leder till remmission av sjukdomen, skulle det vara ett stort framsteg”, säger Rikard Holmdahl, ledande forskare inom immunologi och professor vid Karolinska Institutet. ”Intresset för en sådan, alternativ behandling är stort, både bland reumatologer och patienter”. ”Vi inspireras av att miljontals patienter inte svarar på nuvarande behandlingar för RA och vårt team ser nu fram emot att genomföra den kommande kliniska studien”, säger Tara Heitner, VD för Cyxone. ”Rabeximods verkningsmekanism är ny och vi tror att vår läkemedelskandidat Rabeximod kan bli ett nytt alternativ i arsenalen av behandlingar, inte minst eftersom vi redan har bekräftat en gynnsam toleransprofil och då läkemedlet är utvecklat för oral behandling”.

Ett annat svenskt företag, som utvecklar en tablettbehandling är Synact Pharma, med säte i Lund. För ett halvår sedan rapporterade företaget positiva data från sin ”proof of concept”-prövning (fas 2a) på nydiagnostiserade patienter med svår aktiv sjukdom. De tidigare metotrexatnaiva patienterna gavs en tilläggsbehandling till metotrexat och resultaten visade signifikant större reduktion i sjukdomsaktivitet, mätt som CDAI (Clinical Disease Activity Index) jämfört med placebo.

Forskning och utveckling pågår även i Umeå. Lipum befinner sig i pre-klinisk fas och utvecklar en antikropp, således ett biologiskt läkemedel, som ska blockera BileSalt Stimulated Lipase, en målmolekyl i immunförsvaret som hittills varit förbisedd av läkemedelsutvecklare.

Rikard Holm­ dahl, ledande forskare inom immunologi och professor vid Karolinska Institutet.

Tara Heitner, VD för Cyxone.

OLA BJÖRKMAN Docent, frilansskribent.

Referens 1. Biostock: https://www.biostock.se/2022/05/ra-patienter-i-stort-behov-av-nya-behandlingsalternativ/.

#4-5 2022

43

”Arbetet med de nya riktlinjerna initierades 2019, efter att WHO redan 2016 deklarerat att obesitas hade blivit en global epidemi. Statistiken visade då att mer än 650 miljoner över 18 år var feta, dvs hade ett BMI> 30. Det svenska arbetet försenades pga Covid-19 pandemin.1 Cirka 1,3 miljoner svenskar 16-84 år har obesitas, vilket motsvarar var 6:e vuxen”.

Foto: Unsplash 44

#4-5 2022

Obesitas en folksjukdom som ökat snabbt de sista 20 åren

Socialstyrelsens nya riktlinjer kom ut på remiss den 28 april 2022. Den vänder sig till hälsooch sjukvården med rekommendationer om vilken behandling och insats som behövs för bästa vård. Riktlinjerna skall följas upp med en utvärdering, som riktar sig till beslutshavare och pekar på vad som behöver förbättras.

De nationella riktlinjerna för vård vid obesitas skall även innehålla information till patienterna. Man undviker ordet fetma, vilket anses kränkande, man slår fast att obesitas är en sjukdom. Budskapet är att ”Du som har obesitas får i dig mer energi än vad kroppen gör av med.”

Riktlinjerna skall vara kunskapsbaserade. Man utser en faktagrupp med vetenskapligt meriterade forskare och utgår bl a från systematiska översikter från SBU. Vidare konsulteras hälsoekonomiska experter, som utvärderar de ekonomiska kostnaderna för åtgärderna.

Förutsättningen för nationella riktlinjer är att det är en stor patientgrupp med svår sjukdom eller svåra problem.

En rangordning sker från 1-10 utifrån svårighetsgrad, åtgärdens effektivitet och kostnadseffektivitet. Vissa existerande åtgärder bortprioriteras. Det skall hela tiden pågå ett FoU arbete.

Arbetet med de nya riktlinjerna initierades 2019, efter att WHO redan 2016 deklarerat att obesitas hade blivit en global epidemi. Statistiken visade då att mer än 650 miljoner över 18 år var feta, dvs hade ett BMI> 30. Det svenska arbetet försenades pga Covid-19 pandemin.1 Cirka 1,3 miljoner svenskar 16-84 år har obesitas, vilket motsvarar var 6:e vuxen. En tredjedel av de med obesitas har komplicerande sjukdomar. Var 6:e barn har övervikt eller fetma, hela 11 % av 4-åringarna och 15% av de mellan 11-15 år är feta. Utredning och behandling av fetma är ojämlikt fördelat mellan regionerna. Det kan bero på tillgängligheten, samordningen mellan olika instanser såsom primärvård, kommunala vårdhem, skola, specialistvård och strukturellt omhändertagande i vårdkedjan. Det ser väldigt olika ut i landet. Fetma är vanligare i socioekonomiskt

svaga befolkningar, beroende på utbildningsnivå, inkomstnivå och kulturella förutsättningar. Det kommer att bli en stor utmaning att bygga upp en obesitasvård i dagens sjukvårdssystem.1 Grundpelaren i diagnostiken är mätning av BMI medelst vägning och mätning, vilket är ett oprecist mått på hälsa. Man använder inte bukomfånget, som speglar det metabola fettet i lever, bukspottkörtel och runt tarmar.

Det metabola fettet korrelerar direkt till de metabola sjukdomarna, såsom hjärtkärlsjukdom, diabetes, depression, Alzheimers och vissa cancrar.

Grundpelarna i behandling avser kombinerad levnadsvanebehandling, vilket inbegriper kost och matvanor, fysisk aktivitet och psykosocialt stöd, vidare medikamentell behandling och kirurgisk behandling.

Studier visar att det bästa resultatet uppnås med kirurgisk behandling medelst gastric-by-pass och sleeve-gastrectomi, vilket placerar denna åtgärd på nr 2 i prioritetsordningen. Egentligen skulle 220 000 personer ha nytta av denna behandling, men år 2019 opererades endast 5000 personer, varav 1000 obesa fick betala operationen själva via privat sjukvård. Varje operation kostar 90 000 kr. Idag behandlas endast en1 procent av de obesa med läkemedel, vilket till största delen är Orlistat, ett läkemedel, som reducerar upptaget av fet mat. Det ersätts via läkemedelsförsäkringen. Det finns även möjlighet att behandla med s k aptitreglerande läkemedel utanför försäkringen. Det är i första hand GLP-1 analoger, vilka är diabetesläkemedel, som ökar produktionen av insulin.

Det medför en ökad belastning av bukspottkörteln, som redan är ansträngd och insulinresistent. Barn med övervikt och fetma i 10 års åldern har förhöjda riskmarkörer för diabetes och hjärtkärlsjukdom redan vid 20 års ålder enligt en studie från Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg.

Det är viktigt att förebygga utvecklingen av följdsjukdomar genom att tidigt fånga begynnande riskfaktorer särskilt hos barn, tonåringar och unga vuxna.2 Man kan även ge en kombination av opiatantagonister och selektiva hämmare av noradrenalin och dopamin, vilka #4-5 2022

45

”Barn med övervikt och fetma i 10 års åldern har förhöjda riskmarkörer för diabetes och hjärtkärlsjukdom redan vid 20 års ålder”.

Foto: Unsplash

har många kontraindikationer och biverkningar. Social-styrelsen hoppas att dessa läkemedel skall bli godkända inom läkemedelstaket, eftersom det finns behandlingsevidens för dem.

Kunskapsläget är inte uppdaterat i den medicinska professionen.

Sorgligt nog finns det inga adekvata koststudier,1 som visar vilken effekt som kan uppnås med en väl fungerande magtarmfunktion, som återställer kalori- och näringsupptag, hormonbalans och immunologiskt status. Läkare och sjuksköterskor har minimal utbildning i nutrition och ingen utbildning i tarmens mikrobiom och dess avgörande betydelse för hälsan. Brittiska läkarstudenter efterfrågar utbildning i nutrition, se artikel i Lancet.3,4,5 Enligt en svensk enkätundersökning ger 90 procent av läkarna och 80 procent av sjuksköterskorna ingen information om levnadsvanebehandling p g a tidsbrist.1

min har visat att äldre sköra människor särskilt de med en eller flera kroniska folksjukdomar s k comorbiditet är de som blir sjukast och som i högre grad avlider. USA, som tillhör den rika värden, har det högsta antalet Covid-19 döda per capita i västvärlden, delvis beroende på bristande vaccinationstäckning, men även beroende på graden av kronisk sjuklighet, vilket medför en låggradig inflammation. De som hade metabolt syndrom med obesitas, diabetes, kardiovasculär sjukdom och leversjukdom hade sämst utfall.7 Alla dessa tillstånd hör till det metabola syndromet. Vaccineringens effektivitet verkar även varit sämre och vara under kortare tid hos sköra människor.

Långtidseffekter av infektionen s k Long-Covid-19 verkar oftast drabba de som varit sjukast eller på annat sätt har ett immunförsvar som överreagerat. Hela 85 procent hade en comorbiditet, vanligast med hypertension och diabetes. 8 Tarmbakteriernas sammansättning, vårt mikrobiom har klara samband med hur immunförsvaret reagerar. Jag har tidigare skrivit om mikrobiomets betydelse för vilken hjälp vi har med att ta hand om inkräktare såsom virus och det nu aktuella corona-viruset.9 Sammansättningen av våra kära tarminnevånare grundläggs under förlossningen och amningstiden. Vid en vaginal förlossning får barnet del av mammans goda bakterier i förlossningskanalen, medan en kejsarsnittförlossning inte ger denna naturliga koppling. Ett barn som ammas får förutom vitaminer, spårämnen och antikroppar även del av mammans mikrobiom i brösten. Man har jämfört barn som fötts vaginalt med kejsarsnittbarn och funnit att den mentala utvecklingen mätt i IQ vid 7 års ålder är lägre hos kejsarsnittbarnen jämfört med de vaginalt förlösta barnen 10. Den mat barnet får har en avgörande betydelse för hur tarmfloran utvecklas till en diversifierad frisk sammansättning under småbarnsåldern.11,12 Det lilla barnet får om det matas med för mycket socker och inflammatoriska fetter en sjukdomsframkallande, ensidig tarmflora. Detta leder till otillräcklig tillgång på de tarmbakterier som tillverkar de enzymer, vitaminer, neurotransmittorer och im-

Kopplingar mellan obesitas och metabolt syndrom.

Eftersom obesitas ingår i det metabola syndromet, är det kopplat till diabetes, hjärtkärlsjukdom, hypertoni, blodfettrubbningar, neuropsykiatriska sjukdomar och till och med vissa cancrar. Obesitas är egentligen inte en sjukdom, utan ett symtom på underliggande metabola rubbningar.

Fetma ingår som en del i det metabola syndromet. Förutom ett BMI över 30, så har vi flera andra komponenter, såsom ett förhöjt blodsocker, som karakteriseras som prediabetes eller en utvecklad diabetes typ 2. Vidare har vi ett rubbat lipidmönster i blodet med förhöjda triglyceridvärden, ett sänkt HDL-kolesterol och ett förhöjt LDLkolesterol, särskilt det som är bundet till Apo-lipoprotein B. Alla dessa yttringar har en insulinresistens i botten.

Insulinresistens karakteriseras av en låggradig inflammation, som drabbar såväl kärl, nerver, njurar, ögon, hjärna, hjärta, bukspottkörtel och lever för att nämna de viktigaste organen i kroppen. Biologiska parametrar som CRP och IgF1 är förhöjda.6 Otaliga rapporter och studier under Covid-19 pande46

#4-5 2022

”Jag har tidigare skrivit om mikrobiomets be­ tydelse för vilken hjälp vi har med att ta hand om inkräktare såsom virus och det nu aktuella corona-viruset.9 Sammansättningen av våra kära tarminnevånare grundläggs under förlossningen och amningstiden. Vid en vaginal förlossning får barnet del av mammans goda bakterier i förloss­ ningskanalen, medan en kejsarsnittförlossning inte ger denna naturliga koppling”.

Foto: Canstock, arkiv.

”Några enkla vardagliga tips för att hålla kroppen igång utan att fysiskt träna kan vara att ta trapporna, parkera längst bort från ingången till matvaruaffären, arbeta stående och inte sittande, ta en kort promenad morgon, lunch och kväll även om du inte har hund, rör dig ute i naturen, trädgårdsarbeta, lek med barnen och de fyrbenta”. Foto: Unsplash.

munskyddande substanser, som vi behöver för att hålla oss friska och i god balans.13 Dessa barn blir lättare förkylda, får öroninflammationer och övre luftvägsinfektioner och får ofta upprepade antibiotikakurer. Antibiotika rubbar ytterligare den naturliga bakteriefloran och minskar mängden goda bakterierna.14 Barn med magont, förstoppning och diaréer får ofta huvudvärk, trötthet och mentala besvär. Det finns klara samband mellan tarmens hälsotillstånd och neuroendokrina sjukdomar. Utmattningsyndrom, depression, ADHD och anorexi i ungdomsåren hör också dit.14,15,17,18 Det finns strategier för att styra kroppsvikten till en hälsosam nivå.

Man måste arbeta med kroppens biologiska system – inte emot. Den optimala vikten skall kunna uppnås och bibehållas utan viljekraft. Vi skall sträva efter att uppnå goda vanor, som avgör var vi vill vara i kroppsviktsspectrat.

Dessa goda vanor skall bli rutiner, som inte kopplas till belöningssystemet i hjärnan, dopaminpåslaget. Strategi nummer ett är därför att minska matbelöningen och välja mat med endast en ingrediens. Välj mat som springer, flyger, simmar eller växer i marken. Välj magert kött, fisk, ägg, fibergrönsaker, färska frön och nötter, bönor och grönsaker, glutenfritt bröd och fullkornsgröt. Undvik att trigga matbelöningssystemet med kryddor, sötningsmedel, dressing och såser, feta mejerivaror, fett kött, bakelser, vetebröd och friterad mat.19 Strategi nummer två är att minimera icke kroppsegna ämnen , som når kroppen från omgivningen. Dessa ämnen måste omsättas i kroppen och utsöndras efter metabol omvandling i levern, om de inte skall ansamlas i kroppens fettceller. Toxiner lagras i fett, ett sätt för kroppen att stoppa undan dem, när de inte kan utsöndras via levern och njurarna.20 Fettcellerna i sin tur späder ut innehållet med vatten. Fett binder vatten. Kroppen består ju av 60-70 % vatten. Vi exponeras hela tiden för icke

användbara substanser (toxiner) från omgivningen genom maten - tänk på näringskedjan ju högre upp desto större ansamling av plaster och tungmetaller! - vidare genom läkemedel, skönhetsmedel, tillförda hormoner i preventivmedel, från vatten, luft och plastföreningar. Kroppens ämnesomsättning genererar nedbrytningsprodukter från levern och endotoxiner från gramnegativa tarmbakterier.12 Om kroppens utrensningssystem via tarmen, njurarna och huden inte fungerar optimalt ansamlas dessa substanser över tiden i levern och kroppens fettceller. Ju äldre vi blir, desto större är risken för ansamling av icke nedbrytningsbara produkter.

Ytterligare en faktor som vi måste ta hänsyn till är hur kroppens energiflöden fungerar. Det blir nästa strategi, nummer tre. Redan 1956 publicerade J. Mayers forskningsteam en studie på relationen mellan kaloriintag, kroppsvikt och fysisk aktivitet. De studerade 213 manliga kvarnarbetare med olika grad av fysisk aktivitet, allt från stillasittande till hårt fysiskt arbete. De fick initialt mat med ett bestämt antal kalorier. De fann att kaloriintaget ökade hos dem som hade en genomsnittlig fysisk aktivitet, medan de stillasittande inte minskade sitt kaloriintag utan till och med ökade matintaget och gick upp i vikt. Flödet av kalorier in och ut regleras av kroppens flödesmekanismer.

Det verkar finnas ett intervall där kroppen är i balans mellan fysisk aktivitet och kaloriintag, och där aptiten regleras.

Studien visade att kaloriintaget för optimal reglering av kroppsvikten låg på 2800 kalorier för en mansperson som är stillasittande. Resting Metabolic Rate (RMR) ökar och fettoxidationen ökar medan hungern minskar.22 Under TV-serien ”The Biggest Loser” insamlades en rad fysiologiska data på deltagarna, som sedan har legat till grund för forskning. Man konstaterade att samtliga deltagare efter en stor viktnedgång med råge återtog sin vikt efter 5-6 månader. En ny studie har nyligen gjorts för att förklara hur kroppen kompenserar energiförlusten genom att anpassa metabolismen. Kroppen utgår ifrån att #4-5 2022

47

den utsatts för svält.23 Melby, Paris och Foright har gjort en studie om hur ämnesomsättningen avtar för att ersätta den energiförlust som kroppen upplever efter en stor viktförlust.24 Vi drar slutsatsen att varken alldeles stillasittande eller hård träning befrämjar en normal energibalans. Några enkla vardagliga tips för att hålla kroppen igång utan att fysiskt träna kan vara att ta trapporna, parkera längst bort från ingången till matvaruaffären, arbeta stående och inte sittande, ta en kort promenad morgon, lunch och kväll även om du inte har hund, rör dig ute i naturen, trädgårdsarbeta, lek med barnen och de fyrbenta.

Till sist kan man fundera på kroppens termostat och energiförbrukning. Kroppens bruna fett finns kvar i mindre mängd även i vuxen ålder. Man har sedan tidigare vetat att brunt fett inte har samma metabolism som vitt fett. Brunt fett förbränner fett till värme, som avdunstar.

Nyligen har forskning visat att det är en särskild receptor, beta-2-AR, som aktiverar förbränningen i det bruna fettet.

Denna receptor triggas vid låg temperatur, 16-22 °C. Ett sätt att bränna kalorier är därför att sänka rumstemperaturen i sovrummet till exempelvis 19°C. Tack vare identifieringen av denna receptor håller man nu på att utveckla ett läkemedel, som aktiverar receptorn, så att man slipper frysa för att uppnå denna effekt.25 Sammanfattning

Sammanfattningsvis följer Socialstyrelsens anvisningar den vård som är förankrad på universitetsnivå och grundar sig på den beprövade vetenskap som finns i kliniska

studier. Den skall implementeras främst i primärvården.

För barn och vuxna med komplicerande sjukdomar konsulteras specialister. Inom ramen för levnadsvanebehandling erbjuds patienterna lågkalorikost, anpassad motion och stöttande KBT (Kognitiv Beteende Terapi) för att uppnå balansen mellan kalorier in och ut. Tilläggsbehandling med läkemedel ges som stöttande behandling.

Man vill dock kunna prioritera kirurgisk behandling med gastric-by-pass eller sleeve-gastrectomi, eftersom den behandlingen har den bäst bevisade effekten.

Alternativt omhändertagande grundar sig på de senaste årtiondens forskning inom fysiologi, molekylärbiologi och genetik. Man utgår från hur kroppens energisystem, immunsystem, metabolism och hormonbalans fungerar.

Grundläggande är en optimal tarmfunktion med väl fungerande mikrobiom för att kroppens system skall fungera. Siktet måste vara på att återställa dessa kroppsfunktioner för att uppnå och inte minst bibehålla en funktionell balans. Föreslagna behandlingar måste vara i samklang med kroppens fysiologi. Detta förhållningssätt finns inom funktionsmedicin, men har ännu inte fått plats i den rådande medicinska världen. Kontaktpersoner på Socialstyrelsen är Liv Thalén eller Mattias Fredricsson.

AGNETA SCHNITTGER Med. Dr, Gynekologi. Vidareutbildad i nutrition och diabeteslära.

Certifierad i funktionsmedicin.

Bor i La Reunion France.

Referenser: 1. https://www.socialstyrelsen.se /nationellariktlinjer 2. Mårild S. et al. Features of childhood growth, lifestyle and environment associated with a cardiometabolic risk score in young adults, Obes Facts 2022;15:170-179. Doi.10.1159/000520661 3. Crowley J,Ball L, HiddinkG.J. Nutrition in medical education; a systemic review. Lancet Planet Health 2019 Sep.3(a):e379-e389 4. Dillon S. We learn nothing about nutrition claim medical students. BBC News 2018-03-25.

5. Xie J. Y., Abramovich N, Burridge J et al. Nutrition education in core medical curricula; a call for action from tomorrow’s doctors. Future Health J. 2021 Mar;8 (1): 19-21.

6. Schnittger, A. Insulin den felande länken, Recito AB, 2014 7. Costa F. et al. Metabolic syndrome and Covid-19. An update on the associated comorbidities and proposed therapies. Diabetes Metabolic Syndrome 2020 September- December 2020 14 (5) 809-814 Doi: 10.1016/j.dsx.2020.06.016 8. Michelen M. et al Characterising long COVID: a living systematic review BMJ Global Health 6, 2021 e005427. Doi.10.1136/ bmjgh-2021-005427.

9. Si-Tahar M et al. Grippe : Lutter contre les surinfections bactériennes grâce au microbiote. Communiqué par Inserm, 03/03/2020. https://presse.inserm.fr/grippe-lutter-contre-les-surinfections-bactériennes-grâce-au-microbiote/38513/ 10. Zhang T et al. Association of cesarian delivery with risk of neurodevelopmental and psychiatric disorders in the offspring.

JAMA network open 2019;2(8):e19100236 doi.10.1001/jamanetworkopen.2019.10236 11. Jakobsson H.E, Abrahamsson T.R et al. Decreased gut microbiota diversity, delayed bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section. Gut. 2014 Apr;63(4):559-66. doi: 0.1136/gutjnl-2012-303249. Epub 2013 Aug 7. PMID: 23926244.

12. Garcia-Mantrana I.,Collado M.C. Obesity and overweight: Impact on maternal and milk microbiome and their role for infant health and nutrition. Molecular nutrition & food research 60(8),1865-1875, 2016.

13. Cacho N. et al. Manipulation of the intestinal microbiome in newborn infants. Advances in Nutrition, volume 5,issue 1, January 2014, pages 114-118 https://doi.org/10.3945/an.113.004820 14. M.Meyrela et al. The intestinal microbiota: A new player in depression? https://doi.org/10.1016/j.encep.2017.03.005 15. Kedem S, Yust-Katz S, et al. Attention deficit hyperactivity disorder and gastrointestinal morbidity in a large cohort of young adults. World J Gastroenterol. 2020;26(42):6626-6637. doi:10.3748/wjg.v26.i42.6626 16. Francino, M.P. 2016. Antibiotics and the Human Gut Microbiome: Dysbiosis and Accumulation of Resistances. Front. Microbiol. 6:1543 Doi: 10.3389/micb.2015.01543 17. Roubalova R et al. Anorexia nervosa: Gut microbiota-immune-brain interactions. Clinical Nutrition, March 2019 18. Seitz J. et al .The microbiom and eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2019 Mar;42(1):93-103 doi.10.1016/j.psc.2018.10.004 19. Volkow N.D.et al. Reward dopamine and the control of food intake: implications for obesity. Trends Cogn Sci.2011 Jan;15(1):37-46 20. Jackson E et al. Adipose tissue as a site of toxin accumulation. Compr Physiol 2017 sep 12;7(4):1085-1135 Doi.10.1002/cphy.c160038 21. Ulevitch R.J., Tobias P.S. Recognition of Gram-negative bacteria and endotoxin by the innate immune system. Sciencedirect. com Volume 11, Issue1, February 1999, 19-22. htpps:// doi.org/10.1016/S0952-7915(99)80004-1 22. Mayer J et al: Relation between caloric intake, body weight and physical work: Studies in an industrial male population in West Bengal. Am J of Clinical Nutrition, vol 4, issue 2, March-April 1956, pages 169-175.

23. Hall K.D., Energy compensation and metabolic adaptation: “The biggest loser” study reinterpreted. Obesity. 23 November 2021. https:// doi.org/10.1002/oby.23308 24. M elby CL, Paris H.L., Foright R.M. Attenuating the biological drive for weight gain following weight loss. Doi.10.1016/j. clnu.2016.11.007{8} 25. Blondin D.P. et al. Human Brown Adipocyte Thermogenesis driven by beta-AR stimulation. Cell Metabolism 32 (2), 287-300.

E7,2020 https://doi.org/10.1016/j.cmet.2020.07.005

48

#4-5 2022

Adapt Anti Stress – direkt hjälp vid stresskänslan.

Ökar motståndskraften mot stress och oro Stärker den mentala kapaciteten

BASERAT PÅ

Stärker koncentrationsförmågan

VÄRLDSLEDANDE FORSKNING.

SVENSK,

Snabbverkande Patenterad, kliniskt dokumenterad, svensk forskning Vegansk Adapt Anti Stress hjälper snabbt vid stress.

En skräddarsydd kombination av antistressämnen som ashwagandha, det patenterade extraktet Adapt232S, det unika kamomillextraktet SHC1 samt magnesium hjälper kroppen att hantera stress och oro bättre.

Anledningen är att dessa ämnen medverkar till normal omsättning av stresshormonet kortisol. Likaså bidrar de till nervsystemets normala funktion vid stress samtidigt som produktionen av kortisol i binjurarna normaliseras. mattning samt ökad mental och fysisk förmåga.

Välj mellan flytande Quick Shot eller kapslar för dagligt intag.

Adapt Anti Stress hittar du hos:

Marknadsförs av Baltex AB. Konsumentkontakt: 08-640 05 95.

Rkommenderad dagsdos bör inte ö bör inte användas som alternativ till en varierad kost.

Det är viktigt med en mångsidig och balanserad kost och hälsosam livsstil.

#4-5 2022

49

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

EVOLUTIONEN OCH DU OM ARVET DU ALDRIG KOMMER IFRÅN

20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Vi har gått på två ben i över sex miljoner år. Vår unika hjärnkapacitet började utvecklas för fyra miljoner år sedan.

Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen? Varför saknar ursprungsbefolkningar världen över alla våra folksjukdomar – men får dem så snart de börjar ta efter vår västerländska livsstil? Vad gör mobil­ telefoner och surfplattor med våra barns hjärnor? Varför behöver de flesta av oss glasögon? – det har vi klarat oss utan under årmiljoner!

Ledande experter och forskare I boken medverkar ett stort antal av landets ledande experter och forskare inom osteologi, ekologi, arkeologi, genetik, medicin, evolutionsmedicin, nu­ trition, idrott, fysiologi, fysioterapi, barnmedicin, psykologi, sexualmedicin, neurovetenskap, sexologi, cellbiologi, psykologi, immunologi och beteen­ defysiologi. Alla presenterar sina forskningsresultat i egna faktarutor. Mer­ parten av deras texter bygger på intervjuer, de flesta även filmade, som på olika sätt kommer att göras tillgängliga via nätet, och där också relevanta delar av egna dokumentärfilmer från olika ursprungsbefolkningar kommer att läggas ut. Mer om medförfattarna kan du läsa i nr 6 2019 sidan 5.

200 kr (Ordinarie pris 279 kr) Tillkommer 62 kr för porto inkl moms.

TOTALT 262 kr/ex

Förlag: Lava förlag, Stockholm. ISBN: 978 918 895 9072

Om författaren: Göran Burenhult är arkeolog och fotograf. Han disputerade 1980 vid Stockholms universitet och blev följande år biträdande professor i arkeologi vid Stockholms universitet. År 1996 blev han professor i arkeologi.

Burenhult skrev de mest använda läroböckerna i arkeologi vid svenska universitet från 80­talets mitt och framåt. Han är också känd som en av svensk arkeologins främsta förespråkare för etnoarkeologiska metoder vilka han presenterat bland annat inom ramen för flera TV­produktioner. Under senare år har han även en­ gagerat sig som opinionsbildare i diet­ och livsstilsfrågor. Han har bl. a. givit ut böckerna Arkeologi i Norden.

Den sexuella evolutionen. Maten, evolutionen och hjärnan. Paleokost. Den fulländade människan... med fler.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag beställer ”Evolutionen och Du” Av Göran Burenhult Antal ex

Pris 262 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö

FAKTURAADRESS 50 2

20172022 #4-5 #6

Plats för frimärke

Ett enkelt blodprov kan visa hur allvarlig en skallskada är Ett enkelt blodprov för att ställa diagnos vid en traumatisk hjärnskada. Det har forskare vid Örebro universitet lagt grunden för. De har identifierat biomarkörer i blodet som visar hur allvarlig en skallskada är.

Ett fall, en olycka i trafiken eller misshandel. Det är de vanligaste orsakerna till en traumatisk hjärnskada. Över 140 miljoner människor runt om i världen lever med symptom efter en skallskada och det är främst personer under 40 år som drabbas.

– En olycka tidigt i livet kan få stora konsekvenser.

Därför är en bättre diagnos och säkrare prognos oerhört viktig, säger Matej Orešič, professor i medicin vid Örebro universitet.

I Örebro har forskarna arbetat med en metod som inte kräver ett kirurgiskt ingrepp. De har använt sig av blodprover som forskare i ett EU-projekt samlat in från 20 europeiska länder – den största studien i sitt slag.

Biomarkörer kopplade till hjärnskada

Med hjälp av metabolomik – ett sätt att med en kemisk analys få information om tusentals små molekyler – har Örebroforskarna identifierat biomarkörer kopplade till traumatisk hjärnskada.

– Vi kan kategorisera skadorna på ett tydligare sätt.

Det blir kostnadseffektivt och både enklare och säkrare för patienten, säger András Büki, professor i medicin vid Örebro universitet.

Idag delas de in i tre kategorier från lindrig till allvarlig

hjärnskada och det saknas tillförlitliga metoder för att utesluta en akut hjärnskada.

– Den akuta fasen är den viktigaste för oss och med hjälp av biomarkörerna kan vi se hur svår skadan är och dessutom ta fram en prognos för hur det kommer gå för patienten framåt, säger András Büki, som tidigare var ansvarig för att organisera den akuta neurokirurgiska vården för patienter i Pecs-regionen med en miljon invånare i Ungern.

Gör det möjligt att testa fler

– Det kan i vissa fall vara så att även en mildare hjärnskakning ger långvariga och allvarliga skador. Och det kommer vi kunna se med ett blodprov, säger Matej Orešič.

Personer som får lättare hjärnskador har ofta problem med trötthet, minne och balans under lång tid efter olyckan. Det gäller inte minst idrottare som ofta får upprepade hjärnskakningar och dessa kan få stora konsekvenser.

– Idag har vi inga verktyg för att enkelt avgöra när en idrottare kan börja spela igen efter en hjärnskakning.

Alla kan inte få en MR-undersökning – men ett blodprov gör det möjligt att testa fler, säger András Büki.

– Om vi jämför med hjärtpatienter så finns det betydligt fler verktyg för dem. Vi hoppas att det här är en väg mot bättre behandling – och forskning även för hjärnpatienter, säger András Büki.

Matej Orešič, professor.

Foto: Örebro universitet.

András Büki, professor.

Foto: Jesper Mattsson.

LINDA HARRADINE Örebro universitet

Studien är finansierad av VR och startade 2018. Forskarna vid Örebro universitet har byggt upp kunskap och en infrastruktur. Det här är den första studien som är publicerad men det kommer fler.

Publikation: https://www.nature.com/articles/s41467-022-30227-5

#4-5 2022

51

”Tidigare genetiska studier har hittat regioner i det mänskliga genomet som innehåller mutationer i arvsmassan förknippade med ökad risk för MS. Många av dessa regioner är lokaliserade nära gener som är aktiva i immunceller”. Illustration av oligodendroglia vid vägskäl.

Illustration Amagoia Agirre.

52

#4-5 2022

Nya genetiska ledtrådar om risk för multipel skleros Ett internationellt forskarlag lett av Karolinska Institutet har upptäckt att en celltyp i det centrala nervsystemet, oligodendrocyter, kan spela en annorlunda roll i utvecklingen av multipel skleros (MS) än tidigare trott. Fynden som publicerats i tidskriften Neuron kan öppna för nya terapeutiska metoder för MS.

MS drivs av immunceller som attackerar oligodendrocyter och myelinet de producerar, vilket är ett skyddande lager som omsluter nervcellerna. Dessa attacker stör informationsflödet i hjärnan och ryggmärgen och orsakar nervskador som utlöser symtom förknippade med MS som skakningar och svårigheter att gå.

Att förstå vilka mekanismer som påverkar risken för MS är centralt för att hitta effektiva terapier. Tidigare genetiska studier har hittat regioner i det mänskliga genomet som innehåller mutationer i arvsmassan förknippade med ökad risk för MS. Många av dessa regioner är lokaliserade nära gener som är aktiva i immunceller. Öppen konfiguration av arvsmassan

I den här studien visar forskarna i möss och mänskliga hjärnprover att oligodendrocyter och deras föregångsceller har en öppen konfiguration av arvsmassan nära immungener och i MS-riskassocierade regioner. Detta indikerar att MS-riskmutationer kan ha en roll i aktiveringen av närliggande gener i oligodendrocyter och deras föregångare, vilket innebär att dessa celler kan spela en viktigare roll än tidigare trott i utvecklingen av MS. – Våra fynd tyder på att risken för multipel skleros kan visa sig inte bara genom felande immunceller utan även

Gonçalo Castelo-Branco, Eneritz Agirre och Mandy Meijer. Foto: Leslie Kirby.

hos oligodendrocyter och deras föregångsceller. Dessa resultat öppnar för möjligheten att rikta terapeutiska metoder för MS mot dessa celler för att därigenom förhindra skador som kan uppstå av dessa mutationer, säger Gonçalo Castelo-Branco, professor vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik på Karolinska Institutet, som genomförde studien tillsammans med de delade försteförfattarna Mandy Meijer, doktorand, och Eneritz Agirre, forskare.

Källa: Karolinska Institutet

Publikation: “Epigenomic priming of immune genes implicates oligodendroglia in multiple sclerosis susceptibility.” Mandy Meijer*, Eneritz Agirre*, Mukund Kabbe, Cassandra A. van Tuijn, Abeer Heskol, Chao Zheng, Ana Mendanha Falcão, Marek Bartosovic, Leslie Kirby, Daniela Calini, Michael R. Johnson, M. Ryan Corces, Thomas J. Montine, Xingqi Chen, Howard Y. Chang, Dheeraj Malhotra, and Gonçalo Castelo-Branco, Neuron, online 28 januari, 2022, doi: 10.1016/j.neuron.2021.12.034 Studien har finansierats av Europeiska unionen Horizon 2020, European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, Vetenskapsrådet, Hjärnfonden, Cancerfonden, Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Ming Wai Lau Centre for Reparative Medicine, “La Caixa” Foundation, NIH, the National Institute on Aging, Olav Thon Stiftelsen och Karolinska Institutet.

#4-5 2022

53

”Det finns kliniska observationer där läkemedel haft positiv effekt på symptom och där sambandet i efterhand kan misstänkas vara en antiviral effekt. Amantadin som Parkinsonläkemedel upptäcktes av en slump i samband med behandling av en influensainfektion hos en patient med Parkinsons sjukdom. Senare har man också visat att Amantadin inte bara har effekt på influensa virus utan också har antiviral effekt på picornavirus ”.

Foto: Canstock, arkiv.

54

#4-5 2022

Picornavirus hittat i hjärnan hos patienter med neurodegenerativ sjukdom – behandling med antivirala läkemedel diskuteras Vi har nyligen rapporterat om fynd av picornavirusantigen i hjärnvävnad hos patienter med Parkinsons och Alzheimers sjukdom. Sambandet mellan virus och sjukdom stärks då fyndet gjordes på platsen för vävnadsskada i substatia nigra och hippocampus hos respektive patienter.

En klinisk studie på Karolinska institutet har utvärderat kombinationen av Pleconaril och Ribavirin vid Alzheimers sjukdom och resultatet ger anledning till försiktig optimism. Det finns en handfull godkända läkemedel (olika indikationer) som visat sig ha antiviral effekt mot picornavirus. Dessa läkemedels eventuella effekt på neurodegenerativa sjukdomar bör undersökas i de fall en picornavirusinfektion kan misstänkas.

Picornavirus vid Parkinsons sjukdom

I ett nyligen publicerat arbete (mars 2022) beskrivs fyndet av picornavirus i Parkinson-sjuka patienters nervceller.

Viruset påvisades i dopamininnehållande nervceller i substantia nigra som är just de celler och den del av hjärnan där de Parkinsons-typiska skadorna återfinns. Vi använde en immunhistokemisk teknik där det specifika picornavirusantigenet identifieras med hjälp av en antikropp.

Picornavirus påvisades hos 7 av 9 patienter med Parkinsons sjukdom men bara i 1 av 11 matchade kontroller (p=0,005).1 I figur 1 ses en dopamininnehållande nervcell också innehålla picornavirusantigen (rött). Denna hjärnvävnad (formalinfixerad paraffininbäddad) kom från den holländska hjärnbanken (Netherlands Institute for Neuroscience, Meibergdreef 47, 1105 BA Amsterdam, the Netherlands https://www.brainbank.nl/).

Figur 1. På bilden syns flera nervceller innehållande brunfärgat neuro-melanin. En sådan cell som också innehåller picornavirusantigen, som färgas rött, är markerad med en pil. Den analyserade vävnaden är substantia nigra från en patient med Parkinsons sjukdom.

Picornavirus vid Alzheimers sjukdom

I Läkartidningen nr 23-24 2020 refererade vi till en liknande observation när Alzheimersjuka patienter, också från den holländska hjärnbanken, jämfördes med åldersmatchade friska kontroller. Den gången studerades hjärnvävnad från hippocampus där de Alzheimertypiska skador finns. Picornavirus hittades i neuron, astrocyter och i amyloida plack hos samtliga 18 Alzheimersjuka individer, medan samtliga friska 11 kontroller saknade påvisbart virusantigen (p<0.0001).2 Att hitta tecken på virusinfektion hos sjuka oftare än hos friska väcker alltid viss misstanke om en koppling mellan viruset och sjukdomen i fråga. Att påvisa en virusinfektion i det organ och de celler som spelar en central roll i sjukdomsprocessen höjer ”misstankegraden” påtagligt. Virusinfektioner har länge kopplats till flera olika neurodegenerativa sjukdomar, men sambandet mellan smittämne och sjukdom har aldrig helt kunnat säkerställas för någon av dessa.3 De mest uppmärksammade rapporterna har handlat om fynd av picornavirus hos patienter med amyotrofisk lateral skleros (ALS), men inte heller här har virusfynden kunnat bekräftas.4 Behandling med antivirala läkemedel

Trots att sambandet mellan picornavirus och neurodegenerativ sjukdom inte kunnat säkerställas har patienter vid flera tillfällen behandlats med antivirala läkemedel riktade mot picornavirus. Det antivirala läkemedlet Pleconaril, framtaget mot förkylningsvirus (rhinovirus), rapporterades ha en positiv men övergående klinisk effekt när läkemedlet gavs under en kort period till en ALSpatient i USA.5 Helt nyligen rapporterades resultaten från en placebokontrollerad och dubbelblind studie där antivirala läkemedel prövades på patienter med Alzheimers sjukdom. I studien, som genomfördes på Karolinska Institutet med bolaget Apodemus AB som sponsor, provades en kombination av Pleconaril och Ribavirin.6 Patienter erhöll den antivirala kombinationen resp. placebo under nio månader, med 12 månaders uppföljning. Den kognitiva funktionen undersöktes med ett instrument kallat Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (ADAS Cog) där ett högre värde betyder sämre kognitiv funktion. ADAS Cog mättes vid 3 tillfällen under pågående behandling samt vid tre tillfällen efter avslutad behandling (se figur 2). ADAS Cog värdet ökade över tiden hos gruppen utan behandling (placebo) som förväntat (2 röd linje i figur 2). Medelvärdet hos patienter som fick

Bo Niklasson f.d. adjungerad professor, överläkare, Jordbro vård­ central, Region Stockholm.

Lars Lindquist professor, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Stockholm.

Sten Fredrik­ son professor, Institutionen för klinisk neuroveten­ skap, Karolin­ ska institutet, Stockholm.

#4-5 2022

55

Roland Mor­ gell Medicinsk ansvarig lä­ kare, allmänlä­ kare, Jordbro vårdcentral, Region Stock­ holm.

antiviral behandling (blå linje i figur 2) gick i motsatt riktning så länge behandlingen fortgick. En månad efter avslutad behandling ändrar kurvan riktning och visar på stigande ADAS Cog-värden liknande den som ses hos placebobehandlade patienter. En statistiskt säkerställd skillnad mellan behandlade och obehandlade patienter sågs 1 resp. 12 månader efter avslutad behandling.

Det finns kliniska observationer där läkemedel haft positiv effekt på symptom och där sambandet i efterhand kan misstänkas vara en antiviral effekt. Amantadin som Parkinsonläkemedel upptäcktes av en slump i samband med behandling av en influensainfektion hos en patient med Parkinsons sjukdom.7 Senare har man också visat att Amantadin inte bara har effekt på influensa virus utan också har antiviral effekt på picornavirus.8

Reza Moham­ madi, verk­ samhetschef, allmänläkare, Jordbro vård­ central, Region Stockholm.

Elisabet Eng­ lund, adjung­ erad professor, överläkare, klinisk genetik och patologi, Region Skåne.

Figur 2 Figuren visar ASAS-Cog värdet (Y-axeln) där ett högre värde betyder tilltagande kognitiv svikt.

Varje patient är jämförd med kognitiv nivå före behandling. Medelvärde av behandlade (Pleco­ naril-Ribavirin) eller placebo presenteras över tiden. Skillnaden mellan antiviralbehandlade och placebo-kontroller var signifikant vid uppfölj­ ningen 1 månad resp. 12 månader efter avslutad behandling.

Sammanfattning och slutsats

Det är viktigt att följa upp rapporterade observationer om förekomst av virusantigen på platsen för skadan vid flera neurodegenerativa sjukdomar och samtidigt i detalj karakterisera de virus som påvisats. Resultaten från den kliniska studien där Alzheimer-patienter behandlades med Pleconaril och Ribavirin ska också tolkas med försiktighet.

Studien rapporterades som ”icke konklusiv”, vilket bedömdes bero på att patienter lämnade studien i förtid (drop out) något som i sin tur tolkades som en effekt av de biverkningar Ribavirin kan ge i en äldre patientpopulation.

De immunhistokemiska fynden med virusantigen funna just på den plats i hjärnan där sjukdomsprocessen har sitt centrum, samt den trend man ser i den kliniska studien där patienter som behandlas visar förbättring, leder till följande hypotes: Vissa neurodegenerativa sjukdomar kan orsakas av en kronisk persisterande infektion av en grupp picornavirus. De kliniska konsekvenserna av infektionen går att påverka med antivirala läkemedel.

Några konstateranden med bäring på hur nyssnämnda hypotes bör värderas: – Kliniska studier förenklas av att effekten kommer snabbt (månader) efter behandlingsstart och att det finns en handfull redan färdiga läkemedel som har effekt mot picornavirus.

– Vi behöver värdera potentiell risk/nytta av att kombinera väl kända läkemedel där vi saknar erfarenhet från sådan användning, Detsamma gäller när vi saknar erfarenhet av att ge läkemedlen under längre tid.

– Valet av rätt kombination av läkemedel innehåller en stor portion osäkerhet men gjorda försök i cellkulturer och försök i djurmodeller ger vägledning.

– I den positiva vågskålen ligger uppenbart att det handlar om flera stora folksjukdomar utan specifik terapi, som orsakar stort lidande. Detsamma gäller det faktum att kostnaderna för uppföljande studier är i sammanhanget små, eftersom det handlar om befintliga läkemedel.

BO NIKLASSON f.d. adjungerad professor, överläkare, Jordbro vårdcentral, Region Stockholm.

LARS LINDQUIST professor, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Stockholm.

STEN FREDRIKSON professor, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm.

ROLAND MORGELL Medicinsk ansvarig läkare, allmänläkare, Jordbro vårdcentral, Region Stockholm.

REZA MOHAMMADI verksamhetschef, allmänläkare, Jordbro vårdcentral, Region Stockholm.

ELISABET ENGLUND adjungerad professor, överläkare, klinisk genetik och patologi, Region Skåne.

Referenser 1. Niklasson Bo LL, Klitz W, Fredrikson S, Morgell R, Mohammadi R, Karapetyan Y and Englund E (2022) Picornavirus may be linked to Parkinson´s disease through viral antigen in dopamine-containing neurons of substantia nigra. Microorganisms 2. Niklasson B, Lindquist L, Klitz W, Netherlands Brain B, Englund E (2020) Picornavirus Identified in Alzheimer’s Disease Brains: A Pathogenic Path? J Alzheimers Dis Rep 4, 141-146.

3. Zhou L, Miranda-Saksena M, Saksena NK (2013) Viruses and neurodegeneration. Virol J 10, 172.

4. B erger MM, Kopp N, Vital C, Redl B, Aymard M, Lina B (2000) Detection and cellular localization of enterovirus RNA sequences in spinal cord of patients with ALS. Neurology 54, 20-25.

5. Ansevin CF (2001) Treatment of ALS with pleconaril. Neurology 56, 691-692.

6. Lindblom N, Lindquist L, Westman J, Astrom M, Bullock R, Hendrix S, Wahlund LO (2021) Potential Virus Involvement in Alzheimer’s Disease: Results from a Phase IIa Trial Evaluating Apovir, an Antiviral Drug Combination. J Alzheimers Dis Rep 5, 413-431.

7. S chwab RS, England AC, Jr., Poskanzer DC, Young RR (1969) Amantadine in the treatment of Parkinson’s disease. JAMA 208, 1168-1170.

8. B enschop KS, van der Avoort HG, Duizer E, Koopmans MP (2015) Antivirals against enteroviruses: a critical review from a public-health perspective. Antivir Ther 20, 121-130.

Jävsförhållanden: Bo Niklasson var verkställande direktör och forskningschef vid Apodemus AB under den period den kliniska studien som refereras till i figur 2 (referens 6) genomfördes på Karolinska institutet med Apodemus AB som sponsor. Bo Niklasson äger aktier i Apodemus AB. Bo Niklasson har också sökt patent som rör infektionssjukdomar och antivirala läkemedel. Lars Lindquist var medicinsk rådgivare till Apodemus AB under planeringen och genomförandet av nämnda kliniska studie. Övriga författare saknar jäv.

56

#4-5 2022

ERBJUDANDE FRÅN BOKKLUBBEN! 5 BÖCKER INKL FRAKT. DU BETALAR ENDAST 212 KR INKL. MOMS. (VÄRDE 362 KR. INKL. PORTO) Fyll i nedan svarstalong. Kryssa för dom 5 böckerna du väljer.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Du kan även beställa via E-post: info@medicinskaccess.se (ange fullständig adress och telefonnummer)

Kundtjänst 0652-15110

Ja tack, jag beställer bokpaket enligt erbjudande!

Jag beställer Bokpaket 2022 för 212 kr inkl. moms och frakt.

Kryssa för dom 5 böckerna du väljer: Pottholzt funderingar

Om Bakterier

Pottholzt andra funderingar

Magens Språk

Sömnens betydelse för hälsa

Vill ha barn

Friterad orm i Guangzhou

TBC – Dödsängelns budbärare

NAMN

Plats för frimärke

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

2

#6 2017

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura! #4-5 2022

57

Stora ojämlikheter i tillgång till nya läkemedel för patienter inom EU

”Undersökningen visar också att den tid det tar för en patient att ta del av en ny behandling påverkas av var han eller hon bor. Bland EU-länderna varierar tiden mellan marknadsgodkännande och patienternas tillgång till nya behandlingar från fyra månader till två och ett halvt år, där patienter i södra och östra Europa väntar i genomsnitt längst - mellan 600 och 850 dagar”.

Foto: Canstock, arkiv.

58

#4-5 2022

En ny undersökning, genomförd av European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) visar en 90-procentig skillnad i patienters tillgång till läkemedel mellan de länder med bäst tillgång (Nord- och Västeuropa) och de med sämst tillgång (Sydoch Östeuropa). Undersökningen visar också att tiden det tar innan en patient kan ta del av en ny behandling påverkas mycket av vilket land man bor i.

Av 160 EU-godkända läkemedel finns 147 tillgängliga i Tyskland, 85 i Spanien men endast 38 i Rumänien och 17 i Serbien. I Sverige är i nuläget 99 av de 160 godkända läkemedlen tillgängliga för patienter.

Dessa ojämlikheter finns också inom länderna. Medan 91 procent av de utvärderade läkemedlen är fullt tillgängliga för patienterna i Tyskland är endast 8 procent fullt tillgängliga i Polen, 19 procent har begränsad tillgänglighet och 19 procent är endast tillgängliga i privat regi.

Undersökningen visar också att den tid det tar för en patient att ta del av en ny behandling påverkas av var han eller hon bor. Bland EU-länderna varierar tiden mellan marknadsgodkännande och patienternas tillgång till nya behandlingar från fyra månader till två och ett halvt år, där patienter i södra och östra Europa väntar i genomsnitt längst - mellan 600 och 850 dagar. ”Vi anser att snabbare och mer rättvis tillgång i hela Europa är ett uppnåeligt mål. Det kräver en gemensam förståelse för hindren och förseningarna samt konkreta åtaganden från industrin, EU och medlemsstaterna att arbeta tillsammans för att tillsammans åstadkomma verkliga förändringar. Detta inbegriper att utforska modeller för att få läkemedelspriserna att bättre återspegla både det värde de ger patienter och samhällen samt de ekonomiska villkoren i enskilda länder”, säger Lars Fruergaard Jørgensen, Novo Nordisks vd och koncernchef och EFPIA:s vice ordförande.

Som svar på dessa resultat har medlemmarna i EFPIA – en europeisk branschorganisation för läkemedelsföretag – avgivit ett löfte om att ansöka om prissättning och ersättning i alla EU:s medlemsstater så snabbt som möjligt, och senast inom två år, för att minska dessa ojämlikheter.

De har också åtagit sig att rapportera om detta för att garantera öppenhet.

Land

Antal dagar

Antal tillgängliga läkemedel

Danmark

176

129

Sverige

261

99

Finland

396

92

Norge

414

83

Utvalda siffror från undersökningen Patients W.A.I.T Indicator survey Av totalt 160 läkemedel godkända i EU mellan 2017 och 2020 är flest till­ gängliga i Tyskland (147) jämfört med till exempel Spanien (85), Polen (38) och Serbien (17).

I Norden ligger Danmark i topp både vad gäller antal läkemedel och tiden det tar från marknads­ godkännande till att läkemedlet når patienterna.

För att detta åtagande ska bli effektivt krävs också att Europeiska kommissionen och EU:s medlemsstater skapar en miljö som möjliggör snabbare och mer rättvis tillgång till innovativa läkemedel. EFPIA uppmanar därför Sveriges regering och EU-kommissionen att samarbeta för att: 1. Skapa ett gemensamt ramverk för rättvis prissättning baserad på ländernas betalningsförmåga.

Att sälja ett läkemedel till en fattigare medlemsstat till ett lägre pris ökar risken för att läkemedlen exporteras för att säljas av en tredje part till ett högre pris.

Detta får återverkningar på den lokala otillgängligheten och gör ett jämlikhetsbaserat, rättvisare system ohållbart. EU-kommissionen och medlemsstaterna kan bemöta dessa utmaningar genom att ändra systemen för externa referenspriser och införa mekanismer för att förhindra de oavsiktliga konsekvenserna av den interna handeln med läkemedel.

2. Anta nya betalningsmodeller för att göra det möjligt för patienterna att få tillgång till innovativa läkemedel.

En av de största utmaningarna för europeiska regeringar och läkemedelsföretag är hur man ska införa alltmer specialiserade och avancerade terapier i hälsovårdssystemen. Dessa innovationer omfattar gen- och cellterapier, som ofta är engångsinterventioner med höga initiala kostnader men som ersätter en livstid av dyrare vård. Genom att införa innovativa betalningsmodeller kan osäkerheten minskas och ge betalaren större ekonomisk flexibilitet, vilket inkluderar:

Lars Fruergaard Jørgensen, Novo Nordisk, koncernchef och EFPIA:s vice ordfö­ rande.

Anders Blanck, VD, LIF.

a) Indikationsbaserad prissättning, som gör det möjligt att låta priset på ett läkemedel återspegla dess observerade värde vid specifika behandlingsindikationer, med olika fördelar för olika patientgrupper. b) R esultatbaserade avtal, som är beroende av ett läkemedels resultat i verkligheten. Om resultaten är osäkra vid lanseringen av ett läkemedel kan tillträde tillåtas på villkor att ytterligare bevis läggs fram vid en bestämd tidpunkt. c) Förskjutna eller betalningar baserade på livränta vilket gör det möjligt för betalare att betala tillverkarna för varje patient som får ett läkemedel, under fasta perioder. Denna åtgärd sprider ut de höga initiala kostnaderna som är förknippade med vissa behandlingar som bara ges vid ett tillfälle. Detta kan också kopplas till särskilda resultat, vilket gör det möjligt för betalarna att mildra osäkerheten om klinisk nytta när en ny produkt lanseras. ”EFPIAs/branschens access-förslag är värdefulla steg för en bättre tillgång till moderna läkemedelsbehandlingar för alla patienter i Europa”, säger Anders Blanck, VD på LIF. Källa: EFPIA

Länk till undersökningen Patients W.A.I.T Indicator Survey

#4-5 2022

59

Johan Viking Hultin – den svenske virusjägaren Medan vi alltjämt håller beredskap för coronaviruset, kan vi tacksamt tänka på den svenskamerikanske patologen Johan Viking Hultin och hans initiativ för att försöka identifiera spanska sjukans virus. Han avled den 22 januari i sitt hem i Walnut Creek, Kalifornien, 97 år gammal. Han efterlämnar hustrun Eileen, tre barn från första äktenskapet med norska Gunvor Sande, döttrarna Anna Hultin och Ellen Swensen, 12 barnbarn, sju barnbarnsbarn och tre bonusdöttrar. Hans äldsta dotter Viveca Murphy dog före honom.

I Medicinsk Access nummer 4/5 2020 hade vi artikel om den unge svensken som grävde fram spanska sjukans virus ur Alaskas permafrost, nu har Johan Viking Hultin gått bort vid 97-års ålder. Per Ragnarsson har skrivit en kort resumé om Johans forskning och om hoten mot mänskligheten.

60

#4-5 2022

Johan Hultin på kyrkogården i Brevig Mission. Bilden togs av sonen Peter, som också är läkare. Källa CDC.

Johan Viking Hultin, född i Stockholm 1924, emigrerade 1949 som 25-åring något missnöjd med läkarutbildningen i Uppsala. Hans föräldrar skilde sig 1950 och han fick då hälsoprofessorn Carl Naeslund (1892-1946) som styvfar. Carl är känd för identifiering av orala bakterier, Actinomyces naeslundi, och som pionjär inom nationell hälsovård med Folkhälsan 1938. Han inspirerade Johan att söka till universitetet i Iowa. Johan bestämde sig för att pröva. Efter två år med Covid-19 har Johan blivit mera känd även i Sverige och det har kommit mycket på Internet. Däremot räckte det inte med en bok på svenska redan 2001 av biomedicinaren och vetenskapsjournalisten i New York Times Gina Kolata, som han tog emot i sin dåvarande lägenhet i San Fransisco.

Där såg hon en tavla med styvfadern och mentorn Carl Naeslund, som Johan tillmätte en avgörande betydelse.

Johan inriktade sig på virus. Han och norska Gunvor var nygifta körde med en gammal Studebaker till Alaska.

Där träffade han en vildmarkspilot som visste hur spanskan hade drabbat byarna. I Brevig Mission hade 72 av 80 dött under en vecka 1918. Vildmarkspiloten skulle komma honom till hjälp senare. ”Den här unge svensken forskar på influensavirus”

När universitetet 1950 fick besök av professorn William Hale från Brookhaven University. kom slumpen att avgöra hans insatser. Hans handledare, professor Roger Porter presenterade Johan. ”Den här unge svensken forskar på influensavirus”. Johan fick höra Hale fundera över möjligheterna att finna virus i permafrusna kroppar och

frågade då om inte detta kunde bli ett forskningsprojekt för honom. Porter var skeptisk men när han efter en kort tid fick veta att US Army planerade en undersökning i permafrost, skaffade han fram pengar. Ett militärt projekt kunde beläggas med sekretess och det skulle inte gagna vetenskapen. Vad var det som orsakade pandemin? Att den kallades spansk var ett villospår. Det var en fågelinfluensa, som spreds i militärförläggningar och via krigets tätpackade trupptransporter. Den känsliga frågan om att få göra intrång i gravfriden löstes, när Johan vann bybornas förtroende för att kunskap skulle kunna förhindra liknande förödande pandemier.

Han träffade tre personer som faktiskt hade överlevt pandemin. Det var 1951 och upptäckterna av DNA och RNA var inte gjorda. De framtagna vävnaderna kunde inte ge något svar på frågorna om spanskans virus. Johan fortsatte sin utbildning men släppte som patolog inte tankarna på kropparna i Alaskas jord.

Han fick en ny chans 1997. Då läste han i Science att professorn J. K. Taubenberger vid armens patologiska forskningsinstitut slumpartat hade hittat och sedan undersökt vävnad från en 21-årig soldat, en av de många i armén som smittades. I Spanien publicerades ocensurerat nyheterna om pandemin, vilket blev orsaken till att den kallades ”spanska sjukan”. Johan skrev till Taubenberger, berättade om sitt försök 1951 och erbjöd sina tjänster, vilket ledde till en ny expedition till Brevig Mission och nya samtal kring gravfriden med förhoppningen att det aldrig mer skulle bli som 1918. Vildmarkspiloten hjälpte till.

Gina Kolata, vetenskaps­ journalist på New York Times fick Johans berät­ telse, bildrik som ett TVprogram typ ”Här är mitt liv”.

#4-5 2022

61

Spanska sjukans virus i mikroskop. Foto: C. Goldsmith

Johan Viking Hultin Foto: MCT Landon&Bulls Press.

Mejl från astronauten Neil Armstrong

i fåglar och att det kunde mutera till människor. Det gör Johan Hultin ytterst aktuell i dessa dagar, då vi redan har sett Covid-19 uppträda i ny skepnad som Omikron.

Så sent som 2020 yttrade han: ”Det finns bara två saker som kan hota mänskligheten på kort sikt. Det ena är ett influensavirus, det andra ett kärnvapenkrig”.

Ett intervjuuttalande den 25 april 2022 av den ryske utrikesministern Sergej Lavrov visade att Hultins farhågor är motiverade. Hultin varnade dessutom för möjligheterna till vad han kallade bioterrorism, d.v.s. att avsiktligen sprida dödligt virus.

Så grävde Johan fram liket av en 30-årig kvinna, som han kallade ”Lucy”, och tog ut de välbevarade lungorna. De fraktades försiktigt till Taubenberger och tio dagar senare fick Johan beskedet att man hade ett positivt virus och att det patologiska materialet var bevarat för forskningen.

Undersökningarna publicerades 1999 med Johan Hultin som medförfattare.

När han fick beskedet var det en av de största dagarna i hans liv. Det styrktes av ett mejl från astronauten Neil Armstrong som travesterade sig själv med orden ”Detta är ett litet steg för människorna men ett stort språng för mänskligheten”.

När Covid-19 hade brutit ut och alla undrade vad det var och hur det skulle gå när smittan spreds globalt per jetflyg och människor dog som under spanskan, dröjde det inte mer än ett år innan forskningen kunde presentera vaccin, en historisk prestation av internationellt samverkande vetenskap. som förstås inte hade varit möjlig utan det ”språng” för mänskligheten som Neil Armstrong observerade och så vackert apostroferade 1999.

Johan Hultin åldrades vital och varnade för framtida pandemier. Man kunde se att viruset hade sitt ursprung

PER RAGNARSSON F.d. Journalist Forskningsinformatör kärnkraftsprogrammet 1961-1967.

Producent Vetenskapsradion 1967-1976.

Senior scientist LTH värme & kraft Lund 1976-1979.

Chef Teknikens- och Sjöfartens hus, Malmö 1979-1993.

Länk till artikeln: Medicinsk Access nr 4/5 2020 sid. 54-58. https://issuu.com/medicinskaccess/docs/_ma420/54 cdc.gov/flu/pandemic-resources/reconstruction – 1918-virus, html Taubenberger Jeffrey K, Reid Ann H, Lourens R.M., Wang R., Jin G, Fanning T.G. (april 2006). ”Molecular virology: Was the 1918 pandemic caused by a bird flu? Was the 1918 flu avian in origin? (Reply)”. Nature. 440 (7088): E9–E10.

Gina Kolata: Flu - The Story Of The Great Influenza Pandemic of 1918 and the Search for the Virus thatCaused It. 2001 (kapitel 4 handlar om Hultin). Svensk upplaga i översättning, https://www.sfgate.com/magazine/article/The-Virus-detective-Dr-JohnHultin-has-found-2872017.php www.sviv.se (Svenskar i världen) 1:2009.

Marcus B. Cederström, PhD Univ. Wisconsin: Arkivsökningar i USA 2020.

Wikipedia 30 April 2020, at 03:29 (UTC).

62

#4-5 2022

ERBJUDANDE TILL MEDICINSK ACCESS LÄSARE

POTTHOLZT alla FUNDERINGAR...

Pottholzt funderingar om den svenska sjukvården har alltsedan 1999 underhållit många läsare över hela Sverige. Den utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från sjukvårdens säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka kan du nu köpa för ett samlat pris!

Här framträder ett unikt persongalleri av galna doktorer, förvirrade sjuksköterskor, pinade patienter, besvärliga byråkrater och andra märkliga människor.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 150 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 212 kr för alla tre böcker

Ja tack! Jag beställer bokpaket ”Pottholzt” Antal bokpaket

Plats för frimärke

Pris 212 kr för alla tre böcker, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Ge Din gåva till stöd

för cancerforskningen Insamlingsstiftelsen LIONS CANCERFORSKNINGSFOND Mellansverige Uppsala-Örebro

Gåvotelefon: 072-215 36 00 Bankgiro 900-6784, Plusgiro 90 06 78-4

Stöd Lions Cancerforskningsfond Mellansverige Uppsala-Örebro

Swish 9006784

www.lcfm.se

#4-5 2022

63

”Under de senaste åren har nya dna-sekvenseringsteknologier, som gör det möjligt för forskare att studera varje enskild position i det mänskliga genomet i stora kohorter, blivit tillgängliga. Det har visat sig att en stor majoritet av de genetiska varianterna i en kohort är väldigt sällsynta, och ibland även specifika för ett visst land, eller en del av ett land. Det är därför troligt att tidigare genetiska studier har bortsett från en majoritet av de sjukdomsalstrande genetiska effekterna”. Foto: Canstock, arkiv.

64

#4-5 2022

Sällsynta genetiska varianter inte huvudsakliga orsaken till folksjukdomar Även om vissa sällsynta varianter kan öka sjukdomsrisken markant för ett fåtal individer, beror den största delen av det genetiska bidraget till folksjukdomar på en kombination av många vanliga genetiska varianter med små effekter.

Det visar forskare från Uppsala universitet och SciLifeLab i en ny omfattande studie som publiceras i tidskriften Nature Communications.

Det är känt att genetiska faktorer, tillsammans med livsstil och miljö, bidrar till varje individs sårbarhet för vanliga icke-smittsamma folksjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar, inflammatoriska sjukdomar och cancer.

Under de senaste 15 åren har forskare inom genetisk epidemiologi framgångsrikt identifierat gener som bidrar till ärftligheten, det vill säga i vilken grad en given egenskap ärvs från föräldrar till avkomma via våra gener.

En betydande del av ärftligheten har dock ännu inte förklarats av de identifierade genetiska varianterna. Fram till nyligen har teknologier för genetiska analyser varit begränsade till ett urval av positioner i vår arvsmassa som är informativa i de flesta befolkningarna i världen.

Under de senaste åren har nya dna-sekvenseringsteknologier, som gör det möjligt för forskare att studera varje enskild position i det mänskliga genomet i stora kohorter, blivit tillgängliga. Det har visat sig att en stor majoritet av de genetiska varianterna i en kohort är väldigt sällsynta, och ibland även specifika för ett visst land, eller en del av ett land. Det är därför troligt att tidigare genetiska studier har bortsett från en majoritet av de sjukdomsalstrande genetiska effekterna.

I den aktuella studien använde forskarna helgenomsekvensering för att karakterisera den genetiska variationen i en svensk kohort på över 1000 deltagare och kopplade den genetiska variationen till funktionella konsekvenser som medlas via våra proteiner, den slutprodukt som generna kodar för. Över fyrahundra proteiner undersöktes

Proteiner, produkterna av våra gener, förmedlar våra geners effekter på sjukdomsrisken. Att karakterisera sambandet mellan variation på genetisk nivå och proteinnivå är därför av stor betydelse för att vi ska förstå hur genetisk variation orsakar sjukdomar, säger forskningsledaren Åsa Johansson, docent vid institutionen för immunologi,

genetik och patologi vid Uppsala universitet samt vid SciLifeLab. Över fyrahundra proteiner undersöktes i den aktuella studien och forskarna visade att många proteiner påverkades av genetisk variation. Det var uppenbart att de sällsynta mutationerna ofta har större effekter på proteinerna, jämfört med vanliga varianter. Sällsynta varianter verkar dock inte förklara särskilt mycket av ärftligheten just för att de är så sällsynta. Resultaten stöddes också av teoretiska beräkningar och utmanar några av de hypoteser som har funnits på området under en tid.

– Överraskande nog, även om vi använder statistiska modeller som är utvecklade för att fånga effekter av sällsynta varianter, såg vi väldigt få associationer för de sällsynta varianterna, i motsats till vanligare varianter, säger Marcin Kierczak, docent vid institutionen för cell- och molekylärbiologi vid Uppsala universitet och bioinformatikexpert vid infrastrukturen NBIS på SciLifeLab, som implementerat den bioinformatikpipeline som används i analyserna.

Åsa Johans­ son, docent.

Foto: David Naylor.

Sällsynta varianter

Detta tyder på att huvudkomponenten av ärftligheten hos proteiner, såväl som för folksjukdomarna som uppstår som svar på förändringarna i våra proteiner, i mycket större på grad beror av vanlig genetisk variation och inte de sällsynta. Men ärftligheten är ett mått på den totala bördan av genetiskt bidrag till en sjukdom i befolkningen och effekten av sällsynta varianter på individnivå kan fortfarande vara hög.

– Även om våra resultat visade att den stora ärftliga orsaken till våra folksjukdomar i befolkningen beror på vanliga varianter, så finns det fortfarande en mindre andel individer som bär på sällsynta varianter som dramatiskt ökar deras sjukdomsrisk, säger Åsa Johansson.

– Det är därför viktigt att även lyfta fram vikten av att använda helgenomssekvensering för att hitta de individer med uttalad genetisk risk för en folksjukdom eftersom dessa personen är mer lämpliga för framtida precisionsmedicinska behandlingar, säger Valeria Lo Faro, forskningsassistent vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och vid SciLifeLab. Källa: Uppsala universitet

Peer review/Observationsstudie/Människor Kierczak, M., Rafati, N., Höglund, J. et al. Contribution of rare whole-genome sequencing variants to plasma protein levels and the missing heritability. Nat Commun 13, 2532 (2022).

#4-5 2022

65

Skrämmande låg kunskap om Sveriges vanligaste, livshotande och obotliga sjukdom hos barn Kunskapen om typ 1-diabetes är väldigt låg.

Det visar en undersökning som Kantar Sifo har gjort på uppdrag av Barndiabetesfonden. Typ 1-diabetes är den vanligaste, livshotande och obotliga sjukdomen bland barn och ungdomar i Sverige. Den låga kunskapen i samhället är förödande för barn och familjer som lever med sjukdomen. Åsa Soelberg, generalsekre­ terare Barndiabetes­ fonden.

Undersökningen, som har fått namnet Rapporten om typ 1-diabetes, belyser okunskapen om den här allvarliga sjukdomen. 4 av 10 svenskar tror att man ska ge insulin till en person med typ 1-diabetes som är medvetslös, något som kan sluta i livshotande tillstånd eller död. Var fjärde svensk tror också felaktigt att orsaken till typ 1-diabetes beror på livsstil.

Varje år drabbas över 900 barn

Näst efter Finland är typ 1-diabetes vanligare i Sverige än i något annat land i världen. Varje år drabbas över 900 barn och minst lika många vuxna i Sverige av typ 1-diabetes.

Och inget vet varför! Hur kommer det sig att så få vet att Sverige är så hårt drabbat? Varför är kunskapen om typ 1-diabetes så låg trots sjukdomens omfattning och allvar?

– Den felaktiga uppfattningen om vad som orsakar typ 1-diabetes innebär att barn och familjer möts av fördomar med mobbning, psykisk ohälsa och otillräckligt stöd från samhället, säger Åsa Soelberg, general-

sekreterare på Barndiabetesfonden.

En familj berättar i rapporten om hur de blir bollade mellan olika instanser, på grund av att beslutsfattarna inte förstår allvaret med sjukdomen och vilket stöd som krävs för deras son.

Många blandar ihop sjukdomen med typ 2-diabetes

Den låga kunskapen om typ 1-diabetes är förmodligen en stor anledning till det låga forskningsstödet i Sverige och världen. Många blandar ihop sjukdomen med typ 2-diabetes, som är en helt annan sjukdom. Vem som helst kan drabbas av typ 1-diabetes, när som helst under livets gång.

Det är en livshotande, allvarlig och obotlig sjukdom.

Barndiabetesfondens vision är att bota typ 1-diabetes till år 2040. Hos både barn och vuxna.

– För att klara det behövs mer forskning, men insamlade medel står inte i paritet till sjukdomens omfattning och allvar. En bidragande orsak är troligtvis att kunskapen om typ 1-diabetes i samhället är väldigt låg. Det vill vi ändra på, säger Åsa Soelberg.

I rapporten finns fler resultat av undersökningen tillsammans med en analys av vilka konsekvenser som kan uppstå på grund av den låga kunskapsnivån.

Källa: Barndiabetesfonden

Rapporten: https://www.barndiabetesfonden.se/2022-rapporten-om-typ-1-diabetes/ Barndiabetesfonden grundades 1989 av professor Johnny Ludvigsson och är idag Sveriges största finansiär av forskning kring typ 1-diabetes.

66

#4-5 2022

Johnny Ludvigsson, överläkare/Se­ nior professor.

Hedersordfö­ rande stiftel­ sen Barndia­ betesfonden.

Foto: Emma Busk Winquist.

Familjen Skog Nylin är en av familjerna som intervjuas i rapporten. Deras son Lowe insjuknade i typ 1-diabetes när han var 15 månader gammal. Foto: Thomas Klementsson.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?”

Av Christian Sörlie Ekström.

Antal ex

Plats för frimärke

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

#4-5 2022

67

Bokvinnare nr 3 Vinnarna av ” APAN & FILOSOFEN” Lars Lundvall Stockholm Roland Sahl Nyköping Bengt W Johansson Malmö

FRÅGAN LÖD: V ILKEN PROFESSION HAR FARSHID JALALVAND RÄTT SVAR VAR: VACCINFORSKARE OCH KULTURSKRIBENT

Medicinsk Access gratulerar vinnarna!

Vinsten är skickad med post.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Fyll i och skicka in eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

ENDAST 104 KR

Tillkommer 62 kr för porto inkl. moms.

TOTALT 166 kr/ex (ordinarie pris 179 kr exkl. porto)

Ja tack! Jag beställer ”Hur mår egentligen våra barn?”

Av Christian Sörlie Ekström.

Antal ex

Pris 166 kr styck, inklusive moms och porto.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG AVDELNING ADRESS POSTADRESS TELEFON E-POST FAKTURAADRESS

68

#4-5 2022

T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Plats för frimärke

BOKTÄVLING

DEN NYFIKNA MÄNNISKAN En kort berättelse om vetenskapens historia Vetenskapens historia är mer eller mindre omöjlig att skildra i sin helhet och på ett hanterligt sätt. Ändå har historieprofessorn Christer Ericsson tagit sig an detta sisyfosuppdrag.

Han berättar här om både naturvetenskap och humaniora. Syftet är att översiktligt och begripligt beskriva utvecklingens huvuddrag. Omöjligtvis kan den borra ner på djupet i hela denna värld av forskning, tänkande och dokumenterande, men boken ger en översiktlig förståelse, en sorts syntes.

Urvalet i Ericssons framställning förblir förstås det stora problemet, men ambitionen är en översiktlig populär-

vetenskaplig introduktion till vetenskapens historia för en bredare publik.

Människan har alltid undrat och ställt frågor om vad man sett och upplevt runt omkring sig: Vad finns i rymden? Hur fungerar kroppen?

Vad består världen av? Hur ska samhällen organiseras?

Svaren på frågorna har förändrats med tiden, men så har också vetenskapen. Vetenskap är en dynamisk verksamhet, som bygger på idéer och upptäckter som överförs från en generation till nästa. Ibland tar den språng. Vetenskap söker kunskap om världen och försöker systematisera vetandet. Dock är människans nyfikenhet, fantasi och intelligens grunden för allt.

Christer Ericsson är professor em. i historia vid Örebro universitet och har en rad böcker bakom sig.

Tävling!

Förlag: Carlsson Bokförlag Du kan vinna boken ”Den nyfikna människan” om du tävlar via kupongen nedan - lycka till!

Vi lottar ut tre exemplar av ”Den nyfikna människan”

Obs! Du måste vara prenumerant på Medicinsk Access för att kunna delta!

Ange även ditt Id-nummer (står på baksidan av tidningen) och skicka in ditt svar till T&M Media AB, Fiskvik 100, 829 53 Bergsjö eller mejla tord@medicinskaccess.se senast den 15 juni!

FRÅGA: VILKEN PROFESSION HAR CHRISTER ERICSSON ?

MITT SVAR: NAMN

ADRESS

POSTADRESS

TELEFON

E-POST

ID-NUMMER

#4-5 2022

69

Hänt i skvättet Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Mattias Kronstrands ”Hänt i skvättet”.

Serien Hänt i skvättet har skapats av den biomedicinska analytikern Mattias Kronstrand.

I boken med under­titeln Första satsen har han samlat ett antal av sina enrutingar med filosoferande spermier och ägg.

Att han valde just könsceller för en tecknad serie beror på att han tycker att deras strävan efter överlevnad och meningsfullhet liknar vår och att det finns mycket i den stora världen som kan appliceras på den lilla. Som BMA är han van att pendla mellan båda världarna.

70

#4-5 2022

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Beställ prenumeration på Sveriges största oberoende medicintidskrift!

Ett år 390 kr. inkl. moms.

Om du inte vill missa något nummer av Medicinsk Access, så är det bäst att teckna prenumeration.

Nästa nummer utkommer 22 september, 2022.

Betala in på vårt bankgiro 5253-7149, ange fullständig adress, telefonnummer, e-post, samt ev. ID-nummer som står på baksidan av tidningen längst upp till höger.

Det går även bra att skicka in talongen nedan, alt. mejla dina uppgifter för prenumerationsfaktura. Medicinsk Access har även en bokklubb där ni kan köpa aktuella böcker till rabatterade priser.

Medicinsk access riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal.

Fyll i och skicka in till oss: T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Eller hör av er till: E-post: info@medicinskaccess.se Tel: 0652-151 10

Ja tack! Jag vill prenumerera!

Plats för frimärke

Jag beställer 1 års prenumeration, 390 kr inkl. moms NAMN

EV. KUND NR

FÖRETAG/INSTITUTION AVDELNING BEFATTNING ADRESS POSTNUMMER & ORT TELEFON

T&M Media AB

E-POST

Fiskvik 100

FAKTURAADRESS Jag betalar direkt på bankgiro 5253-7149!

829 53 Bergsjö Jag vill ha faktura!

#4-5 2022

71

Bokklubben EVOLUTIONEN OCH DU Göran Burenhult 20 miljoner år är väl ingen ålder! Men våra grundläggande funktioner i kropp och hjärna är äldre än så. Moderna människor har funnits i över 200 000 år. Men det är bara någon generation sedan vi klev in i en högteknologisk värld och helt förändrade livsstil och kostintag. Hur påverkar det oss egentligen?

Ord. pris 279:-

Maila eller skicka in beställnings­ talongen på höger sida. info@tmmedia.se Eller beställ på vår hemsida.

200:-

NY!

50:-

50:-

50:MAGENS SPRÅK Lars Fändriks Krånglande magar inkluderar allt från livshotande cancer och svåra inflammatoriska tillstånd till läkemedels­ biverkningar och ’magont’ utan påvisbara orsaker.

Ord. pris 290:-

72

#4-5 2022

DIABETES HOS BARN OCH UNGA Gisela Dahlquist Diabetes ökar snabbt bland barn i Sverige.

Sjukdomen innebär ett dolt handikapp men man kan leva bra med diabetes som barn och ung. Författaren har summerat det som idag tycks gälla, och avslutningsvis samman­f attat var den framtida forskningen inom ämnesområdet går mot.

Ord. pris 290:-

TBC – DÖDSÄNGELNS BUDBÄRARE Björn Petrini En bok om tuberkelbacillen och andra mykobakterier. Om en enskild mikroorganism skulle utnämnas till bakteriernas konung skulle TBC vara värdig titeln. 3 miljoner människor dör per år och 10 miljoner insjuknar i tbc, samtidigt som 2 miljarder bär på symtomlös infektion.

Ord. pris 280:-

40:VÄLFÄRDENS OHÄLSA Lars Wilsson För första gången presenteras det evolutions­ medicinska syn­ sättet för en bred publik. Författaren visar med exempel från modern och äldre forskning hur den moderna livsstilen…

Ord. pris 240:-

50:MÅ BÄST ORKA MER Katarina Widoff En praktisk hand­ bok i konsten att välja rätt oftare än fel. Lär dig något nytt om dig själv, om hur kroppen fungerar och om hur vi påverkas av mat, relationer, tankar samt motion.

Ord. pris 237:-

150:FÖR VÅRA BARNS BÄSTA Flera författare I denna antologi presenteras erfarenheter och vetenskapliga resultat som kan vara till hjälp när viktiga beslut angående barnomsorg skall tas.

Ord. pris 220:-

50:-

50:-

75:KUL MED CANCER Monika Titor.

Boken skrevs i kåseriform då Monika Titor själv kämpade med sjukdomen. Några kåserier skrevs också efteråt, som frisk.

Ord. pris 150:-

100:DEN FULLÄNDADE MÄNNISKAN Göran Burenhult Vilken föda och vilken livsstil är vi evolutionärt anpassade till?

Vilka civilisations­ sjukdomar slipper vi ifrån om vi und­viker särskilt problematiska födoämnen?

Ord. pris 287:-

150:CAMILLA Ulrika Rasmuson Boken handlar om Camilla, som föddes och dog den 3 november 1980, och frågan om hennes död orsakats av kvicksilver från amalgam. Förutom berättelsen om Camilla ger boken ett nytt perspektiv på amalgamfrågan.

Ord. pris 170:-

VILL HA BARN Ingela Johansson-Rosander och Kerstin Fredholm Att få barn är självklart för de allra flesta men inte för alla. I Sverige finns upp­ skattningsvis 500 000 personer i fertil ålder som är ofrivilligt barnlösa. I boken Vill ha barn får experter och ofrivilligt barnlösa komma till tals.

Ord. pris 220:-

OM BAKTERIER OCH BAKTERIE­ SJUKDOMAR Björn Petrini En bok om bakterier och bakteriesjukdomar. Bakterierna orsakar inte alltid sjukdom, utan ingår i kroppens normalflora.

Det finns ändå tusentals bakteriearter som orsakar allehanda infektionssjukdomar, från banala som finnar i huden till dödliga infektioner som pest eller gasbrand.

Ord. pris 280:-

50:FRITERAD ORM I GUANGZHOU Stephan Rössner Unika rese­ berättelser från jordens alla hörn.

Skriven med magnifik humor.

Ord. pris 240:-

Slutsåld CANDIDA OCH ANDRA SVAMPAR I VÅRA KROPPAR Björn Petrini Om candida och andra svampar i våra kroppar. I industri­länderna är svamp­vaginit en vanlig åkomma, där värdinnans egen candida får över­ taget över vaginans bakteriella normal­ flora.

Ord. pris 280:-

POTTHOLZT NYA FUNDERINGAR… Tomas Weitoft Detta är den tredje utgivna samlingen av skämtteckningar med inspiration från denna säregna miljö, som vi alla förr eller senare tvingas besöka. Här framträder ett unikt person­galleri av galna doktorer, förvirrade sjuk­sköterskor, pinade patienter, besvärliga byrå­krater och andra märkliga människor.

Ord. pris 145:-

POTTHOLZT FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den första utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

150:DET MESTA ÄR INTE SÅ VIKTIGT Mattias Kronstrand Diktsamlingen ”Det mesta är inte så viktigt innehåller 60 dikter om det lilla och det stora i vardagen. Livet och döden. Om man tänker efter är det inte så mycket som är så viktigt.

150:VILLOSTIGAR Mattias Kronstrand Nu kommer Mattias Kronstrands andra dikt­samling, ”Villostigar”, om livet: nuet, dået och evigheten.

Eller om det är en tankesamling.

115:-

POTTHOLZT ANDRA FUNDERINGAR Tomas Weitoft Det här är den andra utgivna samlingen av teckningar med sjuka skämt, som utspelas i en värld som befolkas av galna läkare och hopplösa sjuksköterskor. Hit kommer det olyckliga patienter, som mer eller mindre frivilligt sökt sig till detta kaos av skalpeller, piller och överbeläggningar.

Ord. pris 125:-

HÄNT I SKVÄTTET Mattias Kronstrand Det är en samling enrutingar med filosoferande spermier och ägg. Underfundigt, eller tokigt. Ibland med lite bett och samhällskritik.

Ord. pris 80:-

LEVERANS­ VILLKOR: Böckerna lever­ eras mot faktura och skickas van­ligen inom två arbets­ dagar från det beställningen mot­tagits, har vi inte böckerna i lager tar det normalt en vecka innan böckerna kan skickas. Priserna inkluderar 6% moms.

75:-

Fraktkostnad tillkommer.

Vi reserverar oss för felskrivningar, prisändringar och slutför­ säljning.

50:65:-

50:-

75:-

40:-

SÖMNENS BETYDELSE FÖR HÄLSA OCH ARBETE Torbjörn Åkerstedt De flesta av oss råkar då och då ut för dålig eller otillräcklig sömn.

Den här boken handlar om vad sömnstörningar beror på och hur man undviker dem.

Ord. pris 220:-

OUTSIDERN: MIN FARS KAMP MED GALEN­ SKAPEN Nathaniel Lachenmeyer En välskriven och modig berättelse som får oss att se ansiktena bakom de hemlösas masker.

Ord. pris 149:-

Ord. pris är för­­lagens rekom­ menderade cirka­priser.

Kreditupplysning kan göras.

104:-

Självklart går det bra att skicka in en kopierad talong om du inte vill klippa sönder tidningen.

Det går även bra att maila på info@ medicinskaccess.se eller ringa 0652-151 10 och beställa. Besök vår hemsida för mer infor­mation om bokklubben.

HUR MÅR EGENTLIGEN VÅRA BARN ?

Christian Sörlie Ekström Ohälsan bland unga har ökat kraftigt under en längre tid i Sverige och har under de senaste åren fördubblats. Sverige ligger också mycket högt i en internationell jämförelse men utan att ha någon analys om varför.

Ord. pris 179:-

Ja tack, jag beställer: Plats för frimärke

st Camilla

st Välfärdens ohälsa

st För våra barns bästa

st Friterad orm i Guangzhou

st Själ och Kropp

st Den fulländade människan

st Sömnens betydelse...

st Kul med cancer

st Må BÄST orka mer

st Diabetes hos barn...

st Pottholzt funderingar

st Det mesta är inte så viktigt

st Vill ha barn

st Pottholzt andra funderingar

st Villostigar

st TBC – Dödsängelns...

st Pottholzt nya funderingar

st Evolutionen och Du

st Om bakterier...

st Hänt i skvättet

st Hur mår egentligen våra barn?

st Magens språk

st Outsidern: min fars kamp...

Jag vill prenumerera 1 år för 390 kr inkl moms.

NAMN INSTITUTION/FÖRETAG ADRESS POSTADRESS

T&M Media AB

TELEFON

Fiskvik 100

E-POST

829 53 Bergsjö #4-5 2022

73

Månadens Pottholzt

Medicinsk Access publicerar valda godbitar från Pottholzt funderingar.

Pottholzt nya funderingar om...

...ORNITOLOGER PÅ MAG-TARM AVDELNINGEN

Tomas Weitoft, uppväxt i Stockholm bosatt i Gävle. Han har doktorerat vid Uppsala universitet och arbetar som läkare med reumatiska sjukdomar som specialitet. ”Pottholzt funderingar” såg dagens ljus i mars 1999.

Boken ”Pottholzt andra funderingar” kom ut 2007 och ”Pottholzt nya funderingar” kom 2016. Böckerna går att beställa via Bokklubben på sidan 80.

Hyr stenhus med stor terrass i kulturstaden Pezenas Välkommen till Pezenas, en vacker medeltida småstad två mil från medelhavet och milsvida sandstränder. Pezenas är en kulturhistorisk stad, där Moliere höll till på sin tid, med en otroligt vacker och välbevarad gammal stadsdel. Staden har över 60 restauranger och under juli och augusti arrangeras vinfestivaler.

Huset ”maison Monet” har två våningar, nyrustat kök, tre sovrum, två badrum och en jättestor terass. Åtta bäddar. Huset ligger mitt i stadens centrum vid ett tyst och stillsamt litet torg. Till huset hör källare och garage.

Kontakta Lena Hedin för priser, lediga veckor och fler bilder på husen. Via mail: lena.hedin@pezenas.se eller på telefon 0706-702 671

74

#4-5 2022

Foto: Unsplash

Nästa nummer utkommer

22 SEPTEMBER

POSTTIDNING B T&M Media AB Fiskvik 100 829 53 Bergsjö

Skydda det som är värdefullt för din patient med förmaksflimmer och diabetes Effekt och säkerhet för Xarelto är, jämfört med alla andra NOAK, studerat i en patientpopulation:1, 2* • med högre risk för stroke • varav 40 % hade diabetes

*ROCKET AF. NOAK = peroral antikoagulantia icke-vitamin K-antagonist.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01AF01).

Tabletter 15 mg och 20 mg (F). Indikation: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Dosering: rekommenderad dos 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. För patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–49 ml/min) är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Rekommenderad dos för patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgår PCI (perkutan koronarintervention) med stentinläggning: Det finns begränsad erfarenhet om användning av reducerad dos, 15 mg Xarelto

en gång dagligen (eller 10 mg Xarelto en gång dagligen för patienter med måttligt nedsatt njurfunktion [kreatininclearance 30–49 ml/min]) med tillägg av P2Y12-hämmare i högst 12 månader till patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som behandlas med oral antikoagulation och som genomgår PCI med stentinläggning. Kontraindikationer: Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Samtidig behandling med andra antikoagulantia. Leversjukdom förknippade med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning.

Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/ min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Om blödning inte

kan kontrolleras kan antingen tillförsel av ett specifikt medel för reversering av faktor Xa-hämmare (andexanet alfa), som motverkar den farmakologiska effekten av rivaroxaban, eller ett specifikt prokoagulativt medel, såsom protrombinkomplexkoncentrat (PCC), aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa), övervägas.

Datum för senaste översynen av produktresumén augusti 2021. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

För ytterligare information, pris samt före förskrivning vänligen läs produktresumé på www.fass.se.

MA-M_RIV-SE-0142-1 Jan 2022 ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.

XARS0296 – Bilbo

PP-XAR-SE-0597-3

Mars 2022

Referenser: 1. Xarelto produktresumé, augusti 2021. 2. Produktresumé Pradaxa, Eliquis, Lixiana.