DEBATT: Genmäle mot artiklar av Hanne Kjöller i forumet Kvartal den 6 respektive 13 december 2021

Genmäle mot artiklar av Hanne Kjöller i forumet Kvartal den 6 respektive 13 december 2021

Hanne Kjöller har på forumet Kvartal.se skrivit om post-covid.1,2 Hon argumenterar för att detta tillstånd skall betraktas som en kultursjukdom, d v s en sjukdom som i grunden inte är en följd av genomgången infektion med SARS CoV.2 För att styrka denna argumentering görs jämförelse avseende symtombild från andra påstådda kultursjukdomar. Härvidlag involverar hon bl. a.misstankar om att det skulle kunna finnas något samband mellan amalgam-fyllningar i tänderna och sjukdomsbesvär, vilket hon kategoriskt avfärdar utan att ange grund för detta. Hennes kategoriska och grundlösa påståenden angående detta måste bemötas. Vi har skickat ett genmäle till Kvartal.se vilket de har avböjt att ta in, något som vi finner svårt att förstå och acceptera. Nedanstående text är samma text som vi erbjöd redaktionen på Kvartal.

Kjöller skriver så här: ”Idag råder i stort sett forskningskonsensus att det inte finns något samband mellan sjuklighet och tandfyllnadsmaterial.” Detta påstående är inte korrekt.

Baserat på ett forskningsarbete som inleddes i mitten av 1980-talet och som bl. a. ledde fram till en doktorsavhandling vid Karolinska Institutet visade vi att kvicksilver i ångform avges från amalgamfyllningar samt att det finns ett samband mellan amalgambelastning och halter av kvicksilver i olika vävnader, inklusive hjärna.3,4,5

Världsledande expertis

År 1985 tillsatte Socialstyrelsen en expertgrupp med uppgift att utreda eventuella risker vid lågdosexponering för kvicksilver inom tandvården. En av oss, Magnus Nylander, medverkade som författare i två kapitel i det underlag som gruppen hade för sina överväganden.6 Den ledande experten avseende kvicksilvers toxikologi i denna grupp var professor Lars Friberg som var en mycket framstående forskare. Han var bl. a. under 30 år föreståndare för Institutet för Miljömedicin vid Karolinska Institutet och hade lång erfarenhet av forskning kring tungmetallers toxicitet.7,8

Expertgruppen rapporterade sina slutsatser 1987. Bedömningen var bl. a. att eftersom kvicksilver är allergent kan det medföra immunologiska reaktioner och att detta innebär att det kan finnas en fraktion av befolkningen som är särskilt känslig. Vidare att det i vissa fall kan föreligga risk för hälsoeffekter vid exponering för metalliskt kvicksilver från amalgamfyllningar. –En av expertgruppens viktigaste slutsatser var att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllnadsmaterial.6

Detta var en bedömning som vid den tidpunkten nog måste sägas ha utgjort en betydande överraskning för många inom den dentala professionen.

Ledande förlag inom vetenskap ger ibland ut standardverk inom metalltoxikologi. Till redaktionen för sådana utgåvor knyter förlagen då världsledande expertis som i sin tur tillfrågar utvalda forskare om de vill bidra med specifika avsnitt. I den utgåva i ämnet som kom ut på 1990-talet, Toxicology of Metals,9 ville redaktionen inkludera ett kapitel om möjliga hälsorisker kopplat till dentala amalgam. Undertecknade fick förtroendet att skriva detta avsnitt. Där konstaterade vi att det inte finns någon grund för påståenden om att dentala amalgam är säkra. Vidare att det som är känt om kvicksilveravgivning från dentala amalgam ger upphov till allvarlig oro. Det följer att det inte finns grund för att direkt avvisa påståenden från människor som anser sig utsatta för biverkningar från amalgam.10

Forskningsrådsnämnden (FRN) avrapporterade 1998 på uppdrag från regeringen sina slutsatser om eventuella hälsoeffekter till följd av kvicksilver från amalgam. Av en DN-artikel att döma tycks rapporteringen ha föregåtts av intern oenighet som försenade densamma.11 Det är ett intryck man också får när man läser det avsnitt där slutsatser och rekommendationer ges. Inledningsvis säger man med hänvisning till vissa tidigare källor att amalgam är säkert och att sällsynta bieffekter av amalgam inskränker sig

till munhålan. Detta sägs utan hänvisning till de rapporter och kunskapssammanställningar som man med anledning av uppdraget samlat in. Något lite senare i texten påpekar man att nyare data visar att variationen i känslighet för kvicksilver är betydande. Vidare sägs att en majoritet av ledamöterna i FRNs styrelse ställer sig bakom slutsatsen att ”förekomsten av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas”. Några ledamöter går längre än så och bedömer att ”det finns en grupp av personer som lider av amalgamorsakad ohälsa. Storleken av denna grupp går ej i dagsläget att fastställa.”12

Bland undertecknarna finns inte någon som vi känner igen med meriter från forskning kring kvicksilver. Enligt DN-artikeln har dessa ledamöter underkänt det förslag till skrivelse till regeringen som utarbetats av FRNs huvudsekreterare Arne Jernelöv.11 Denne är en erfaren forskare som bl. a. arbetat med kvicksilvers toxikologi.13

Apropå konsensus, vilket Kjöller talar om, kan således noteras att FRN i sin rapportering till regeringen på ett utrymme av inte mer än två sidor lyckas ge uttryck för tre divergerande förhållningssätt till möjliga hälsorisker med amalgam.

Öka kunskaperna om hälsoproblem

År 2002 beslutade regeringen att det skulle tillsättas en utredning med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Chefen för Socialdepartementet fick uppdrag att utse utredaren. Utredningens betänkande kom att publiceras i SOU 2003:53. Som ett led i arbetet beställde utredningen en miljömedicinsk riskanalys av professor Maths Berlin. Berlin fann att den säkerhetsmarginal man tidigare trodde sig ha haft till kvicksilverexponering från amalgam hade suddats ut.14 –Utredningens sammanfattande bedömning var att det finns starka skäl att misstänka att amalgam hos känsliga individer kan orsaka eller bidra till sjukdomssymtom.15

Maths Berlin var liksom Lars Friberg världsledande inom forskning kring tungmetallers toxikologi. Han var bl. a. ordförande i en arbetsgrupp (”Task Force”) inom WHO med uppgift att utarbeta ett kriteriedokument avseende oorganiskt kvicksilver.14

De ovan nämnda utredningarna och riskvärderingarna är förmodligen en del av bakgrunden till den utfasning av dentalt amalgam som skett från 1990-talet och framåt samt också att patienter som menade sig ha problem p g a amalgamfyllningar erbjöds möjlighet att få utbyte av sådana bekostat av Försäkringskassan, se även nedan. 2009 förbjöds amalgam som tandfyllnadsmaterial utom i vissa undantagssituationer.16 Från 2017 är det totalförbud.17

Uppseendeväckande

Kjöllers påstående rörande vetenskaplig konsensus är mycket starkt. Om man gör anspråk på vetenskaplighet så kräver ett sådant påstående antingen källhänvisningar eller en noggrann redovisning av de resonemang som ligger till grund för detsamma. Ingetdera ges av Kjöller. Påståendet är desto mer uppseendeväckande eftersom det inte alls står i överensstämmelse med utvärderingar och riskvärderingar som initierats av Sveriges regering och svensk myndighet. Vissa av dessa har gjorts med medverkan av svenska forskare som också var ledande internationella experter inom tungmetalltoxikologi. Utredningar som knappast kan vara svåra att hitta och ta del av.

Kjöller redogör vidare för en intervju med den tidigare hänvisningstandläkaren John Bratel. Intervjun fokuserar på dennes erfarenhet som hänvisningstandläkare när det gällde bedömning av patienter som ansökt hos Försäkringskassan om att få amalgamsanering betald. Baserat på denna intervju skriver Kjöller följande: ”Uppgiften för hänvisningstandläkare och specialistläkaren var således inte att fastslå ett samband (som alltså inte fanns), utan att intyga att patientens besvär inte berodde på annan sjukdom. John Bratel säger att man med de offentligt finansierade amalgamsaneringarna legitimerade ett felaktigt orsakssamband. Och att behandlingen, bortsett från placeboeffekten, inte löst problemen”

Förbättrad hälsa efter amalgamutbyte

Kjöller återkommer således här med ett mycket tvärsäkert påstående om (avsaknad av) ett samband mellan amalgam och ohälsa.

Bratel har noterat att det finns patienter som får en förbättrad hälsa efter amalgamutbyte samtidigt som han enligt Kjöller uttalar sig tvärsäkert om hur orsakssambandet ser ut.

Det ligger utanför ramen för ett forum som detta att göra en vetenskaplig översikt av tillgängliga studier om effekten av amalgamutbyte. Vi skall dock i detta ämne referera till en nyligen publicerad studie vilken letts av professor Lars Björkman vid Norges nationella enhet för utvärdering av eventuella biverkningar från dentala material (Dental Biomaterials Adverse Reaction Unit). Studien finansierades av Norges motsvarighet till Socialstyrelsen.18

Den nämnda studien har följt en grupp patienter med diffusa symtom vilka de själva misstänkt vara orsakade av amalgamfyllningar. De studerade patienterna har under kontrollerade former fått sina amalgamfyllningar utbytta. Denna grupp har jämförts med en grupp med likartade diffusa symtom fast utan misstanke om koppling till amalgamfyllningar. Bägge grupperna har följts i två år efter att patienterna inkluderades i studien, vilket för amalgampatienterna i typfallet innebar något mer än ett år från avslutad amalgamsanering. Uppföljning skedde baserat på etablerade frågeformulär kring självupplevd hälsa. Amalgampatienterna visade efter utbytet av amalgam en tydlig förbättring avseende både upplevd fysisk och mental hälsa. Någon sådan förbättring sågs inte hos jämförelsegruppen. För den som vill veta mer om effekter på hälsa av amalgamutbyte kan exempelvis diskussionen och referenslistan i denna publikation ge hänvisning till fler studier som visat likartade resultat. Se även SOU 2002:53.15

Effekt av reducerad exponering

Eftersom det inte går att göra studier om effekten av amalgamutbyte placebokontrollerat så följer som noterats av författarna till studien ovan att förbättringen av hälsotillståndet kan vara en effekt av reducerad exponering för kvicksilver som ett resultat av behandlingen och/eller kanske en placeboeffekt. Från ett generellt perspektiv går det i dagens läge inte att på vetenskaplig grund avgöra mekanismen bakom förbättringar av hälsotillståndet efter amalgamsanering. Om vi skall ta Kjöller på orden så

tycks dock Bratel veta säkert hur det ligger till med den saken, se citat ovan. Hur han skulle ha kommit fram till den av Kjöller redovisade ståndpunkten är för läsaren höljt i dunkel, men någon vetenskaplig grund för detta påstående finns som sagt inte.

Kjöller uttrycker bekymmer över den mycket stora belastning på vården som följer med omhändertagandet av människor med ”tillstånd där man inte hittar någon bio-medicinsk förklaring till den vårdsökandes symtom”. Om vi tittar specifikt på kostnaderna för amalgamsanering så är dessa trots allt begränsade. Om en människa som byter ut amalgamfyllningar blir bättre kan nog kostnaden för amalgamutbyte sparas in och mer därtill genom minskad sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning.

Dagens kunskapsläge

Vi har, baserat på redovisade källor, kortfattat redogjort för kunskapsläget kring möjliga hälsoproblem relaterade till dentalt amalgam. Vi bedömer att man kan dra följande slutsatser: - att amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial, - att kvicksilver kan avges från dentalt amalgam i en omfattning som är ägnad att väcka oro, - att det finns anledning att misstänka att amalgam hos särskilt känsliga individer kan orsaka eller bidra till sjukdomssymtom och - att patienter med diffusa symtom som de misstänker beror på amalgamfyllningar inte sällan mår bättre efter amalgamsanering, men att det i dagsläget inte går att avgöra orsaken till en sådan förbättring.

Människan är både kropp och själ

Slutligen finns anledning att påpeka att människan är både kropp och själ. Ett ohälsotillstånd innefattar i de allra flesta fall både kroppsliga och psykiska delar. Att psykiska komponenter påverkar hur man hanterar en kroppslig sjukdom är självklart. Av detta följer att bara för att en psykisk komponent kan konstateras i ett sjukdomstillstånd, exempelvis hos patienter med besvär eventuellt härrörande från amalgam eller sena effekter av covid-infektion, så innebär det inte att en kroppslig orsak måste förkastas. Det är sällan antingen eller utan i de flesta fall både och. Detta bör man ha med sig både när man analyserar uppkomsten av ett visst ohälsotillstånd liksom i en behandlingssituation.

Till sist en mer subjektiv synpunkt. Vi har uppfattat Kjöller som en skribent vilken många gånger på ett förtjänstfullt sätt tar sig an angelägna ämnen. Åtminstone avseende det i denna artikel aktuella ämnet tycks det dock uppenbart att Kjöllers kunskaper inte är i paritet med hennes kraftfulla ställningstagande.

JAN AXEL WEINER

Civilingenjör, teknisk fysik vid KTH Medicine kandidat vid Karolinska Institutet Ett flertal artiklar rörande kvicksilver i peer-granskade tidskrifter.

MAGNUS NYLANDER

Tandläkarexamen, Medicine doktorsexamen Vetenskapliga publikationer inom metalltoxikologi, kvicksilver och dentalt amalgam.

Referenser

1. https://kvartal.se/artiklar/postcovid/ 2. https://kvartal.se/artiklar/langtidscovid/ 3. Nylander M (1990) Accumulation and Biotransformation of Mercury and its Relationship to Selenium after Exposure to Inorganic Mercury and Methyl Mercury. A Study on Individuals with Amalgam Fillings, Dental Personnel, and Monkeys. Doktorsavhandling, Inst. för hygien/Institutet för Miljömedicin, IMM. Karolinska Institutet. 4. Clarkson, T W, Friberg, L, Hursh, J B & Nylander, M (1988). The prediction of intake of mercury vapor from amalgams. In :Biological Monitoring of Toxic Metals (Eds: T W Clarkson, L Friberg, G F Nordberg and P R Sager), pp. 247-260, Plenum Press,

New York. 5. Weiner JA, Nylander M. An estimation of the uptake of mercury from amalgam fillings based on urinary excretion of mercury in Swedish subject. Sci Total Environ 1995; 168(3): 255-265. 6. Socialstyrelsen redovisar 1987:10. Kvicksilver/amalgam och hälsorisker. Rapport från Socialstyrelsens expertgrupp med uppgift att utreda effekter av lågdosexponering för kvicksilver. ISBN 91-38-09858-X. ISSN 0346-5799 7. https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/49F5BDCD25318B9BD11E876C8DF3F185/

S1832427400007489a.pdf/lars_friberg_19202006.pdf/ 8. https://ki.se/imm/om-institutet-for-miljomedicin/ 9. Toxicology of metals. CRC Press, Boca Raton Florida. 1995. Eds : Chang L, Magos L, Suzuki T 10. Weiner JA, Nylander M. Aspects on health risks of mercury from dental amalgam. In: Chang L, Magos L, Suzuki T, (Eds). Toxicology of metals. 1995, CRC Press, Boca Raton Florida. Chapter 30, sid 469-486. 11. https://www.dn.se/arkiv/inrikes/amalgam-kan-ge-barn-hjarnskador-forskningsradsnamnden-olamplig-tandfyllnad-for-fertila-kvinnor/ 12. Kvicksilver, amalgam och oral galvanism. Slutsatser och rekommendationer. FRNs rapport till regeringen. 1998. Dnr 970798:7. 13. http://runeberg.org/vemardet/1993/0551.html 14. Dentala material och hälsa. Bilaga 2 i SOU 2003:53. https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-utredningar/2003/05/sou-200353 15. Dentala material och hälsa. Sammanfattning. SOU 2003:53. https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-utredningar/2003/05/sou-200353/ 16. https://www.regeringen.se/49bbb8/contentassets/d16e1dee301d4b14ad97c74a04048ded/sverige-forbjod-anvandningenav-kvicksilver-den-1-juni-2009-m2010.04 17. https://www.tandlakartidningen.se/arkivet/nyhet/amalgam-forbjuds-helt/ 18. Lars Björkman, Frauke Musial, Terje Alraek, Erik L Werner, Wolfgang Weidenhammer, Harald J Hamre. Removal of dental amalgam restorations in patients with health complaints attributed to amalgam: A prospective cohort study. Journal of Oral

Rehabilitation 2020: 00; 1-13. https://doi.org/10.1111/joor.13080