en el parto y nacimiento Araceli Gil Archundia
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Existe la urgencia de enfrentar el tema de la atención a las mujeres en el embarazo, parto y puerperio EPP, enfocándose en mejorar la calidad de la atención. Según la conferencia Internacional Women Deliver “La mortalidad materna puede ser disminuida en casi tres cuartas partes mediante el mejoramiento del acceso a servicios de salud reproductiva integrales, incluyendo planificación familiar y estrategias para la prevención o manejo de complicaciones relacionadas con el aborto, dentro del contexto de esfuerzos amplios para promover los derechos humanos, reducción de la pobreza y la equidad de género así como la atención calificada por parte de enfermeras, parteras o médicos durante el embarazo y el parto, incluyendo los servicios de emergencia 2. Sumándose a la gravedad de las muertes maternas, por cada mujer que muere, aproximadamente 20 más experimentan infecciones, discapacidades o daños. La mayor parte de los casos de muerte materna así como de la morbilidad asociada podrían prevenirse mediante la atención de los partos por parte de profesionales de salud capacitados. 3
maniobra que desde 1985 la Organización Mundial de la Salud, OMS ubica entre los «Actos que son claramente dañinos o inefectivos y deberán ser eliminados», una maniobra que las mujeres señalan como más dolorosa que el mismo parto. Este mismo estudio revela que a la mayoría de las mujeres no se les permite deambular en trabajo de parto; al 77% de las mujeres no se les permite estar acompañadas por una persona de su confianza; al 87% de las mujeres no se les permite el consumo de líquidos; a más de la mitad de las mujeres no le dieron a su bebé inmediatamente después de haber nacido y el corte retardado del cordón umbilical en la mayoría de los casos no se lleva a cabo. Cabe señalar que en Oaxaca, un estado donde 58% de la población se considera indigena, no se realiza abordaje intercultural en su atención.
Y desde otra perspectiva de la atención en el parto, un estudio innovador para México realizado en salas de parto de hospitales del estado de Morelos menciona que 29 de cada 100 mujeres reportan algún tipo de abuso durante la atención del parto y concluye que el abuso que se ejerce en contra de las mujeres en las salas de maternidad es un problema de salud pública y derechos humanos, de larga historia que cada vez cobra mayor interés en varios países y motivo de intervención legal en la región de las Américas. 4 En cuanto a la calidad en la atención, los resultados de otro estudio realizado en unidades de primer nivel de atención en Oaxaca 5, que involucró a 323 mujeres, reportó hallazgos impresionantes. Por mencionar algunos; se continúa practicando la episiotomía de en más del 60% de los casos; se encontró que al 84% de las mujeres se les realizó la revisión de cavidad uterina
1 Partera, Nueve Lunas, S. C. Proyecto Centro de Iniciación a la Partería de Oaxaca “Luna llena”, 2005, Oaxaca, México, www.nuevelunas.org.mx 2 The Lancet, Executive Summary, Materna Survival Series, September 2006, London, p. 1. 3 h t t p : / / w w w . w o m e n d e l i v e r. o r g / k n o w l e d g e - c e n t e r / f a c t s figures/maternal-health/maternal-heath-espanol/ 4 Rosario Valdez Santiago, Elisa Hidalgo Solórzano, Mariana Mojarro Iñiguez, Luz María Arenas Monreal, Nueva evidencia a un viejo problema: el abuso de las mujeres en las salas de parto, Revista CONAMED, vol. 18, num 1, enero-marzo 2013, pags.14- 21 5 Matthias Sachse, Paola Sesia, Azalia Pintado, Zaira Lastra Calidad de la atención obstétrica, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturalidad en centros de salud en Oaxaca, Revista CONAMED, vol 17, suplemento 1, 2012, pags. S4 - S15
Gravemente México ocupa el primer lugar en cesáreas en todo el mundo y uno de los niveles más bajos de lactancia materna6, con una tasa de cesáreas del 53.5% en el sector público y de casi 80% en el privado. En las últimas décadas se ha registrado un incremento de los nacimientos vía cesárea que supera con mucho el límite máximo recomendado por la OMS que va del 10 al 15% y este aumento no ha producido ningún beneficio global para el bebé o la madre, pero sí está vinculado con una mayor morbimortalidad para ambos.7 Doble riesgo de morbilidad materna grave y de mortalidad materna y doble riesgo de obtener pobres resultados fetales, así como con un mayor número de partos pretérmino y muerte neonatal y con acretismo placentario en el embarazo subsiguiente.
El modelo de atención de parto y nacimiento humanizados se basa en un cambio de paradigma en la atención del EPP, esta propuesta tiene como fundamento que: 1) La asistencia obstétrica basada en evidencias científicas. (MBE) 2) Visión del parto como un fenómeno fisiológico y no patológico. 3) Parto conducido por la mujer que sigue tanto sus instintos como sus necesidades, y tiene libertad de movimientos y de expresión -Mujer protagonista-
La práctica de la Medicina Basada en Evidencias busca promover la integración de la experiencia clínica a las mejores evidencias disponibles, al considerar la seguridad en las intervenciones y la ética en la totalidad de las acciones. Una referencia de MBE es la base de datos de revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Review, CDSR), que es una organización internacional de investigadores que prepara, mantiene y divulga estudios sistemáticos de ensayos aleatorizados sobre intervenciones en asistencia sanitaria, la cual ha desarrollado revisiones específicas para la atención del parto8. Así mismo desde 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS), con base en las evidencias científicas y estudios comparados, publicó un trabajo donde participaron más de 50 especialistas, quienes realizaron una revisión de conocimientos y adoptaron 10 valores y principios para proteger, promocionar y apoyar el cuidado efectivo sobre la “Tecnología apropiada para el parto” y en 1996 se actualizó el texto de las recomendaciones. Estas recomendaciones y meta-análisis de estudios controlados señalan que se continúa practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología inapropiados, a pesar de que existe una aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en las evidencias.
6 Calvillo Alejandro, Cabada Xaviera, García Katia. Cesárea y Ausencia de Lactancia Materna, Primeras causas de obesidad en México. El Poder del Consumidor enero 2013. 7 Leticia Suárez, Lourdes Campero, Elvia de la Vara, Leonor Rivera, María Isidra Hernández, Dilys Walker, Mauricio Hernández, Eduardo Lazcano. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, Evidencia para la política pública en salud. 8 Se pueden consultar en: http://nuevelunas.org.mx/PARTOHUMANIZADO.pdf
Principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la atención del parto9: 1. No debe ser medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe utilizar un conjunto mínimo de intervenciones, sólo las necesarias, y aplicar la menor tecnología posible. 2. Debe basarse en la tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye métodos, procedimientos, equipamiento y otras herramientas que ayuden a resolver un problema específico. Este principio está dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o aun ser superiores. 3. Fundamentarse en las evidencias. Esto significa que debe estar avalado por la mejor evidencia científica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado. 4. Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciarios. 5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como parteras, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, así como científicos sociales. 6. Debe ser integral, por lo tanto debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente ofrecer un cuidado biológico. 7. Estar centrado en las familias; es decir, debe dirigirse hacia las necesidades no sólo de la mujer y su hijo, sino de su pareja. 8. Ser apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos. 9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres. 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
9 Cuidados en el parto normal: Una guía práctica informe presentado por el grupo técnico de trabajo. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1996 Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf
De acuerdo con las evidencias científicas las formas de cuidado que deberían ser abandonadas: ● Impedir a las mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado. ● Participación de los médicos en la atención de todas las mujeres. ● Insistir en el confinamiento institucional universal. ● Dejar a las madres sin atención durante el trabajo de parto. ● Rasurado y enema de rutina. ● Monitoreo fetal electrónico rutinario sin determinación de pH en cuero cabelludo ● Restricción de la posición materna durante el trabajo de parto. ● Episiotomía rutinaria. ● Repetir la cesárea luego de cesárea anterior. ● Inducción del parto en forma rutinaria antes de las 42 semanas. ● Uso de sedantes/tranquilizantes de rutina. ● Uso rutinario de guantes y mascarillas en las unidades de cuidados del recién nacido. ● Separar a las madres de sus hijos cuando éstos se encuentran en buen estado de salud. ● Administración de agua/glucosa en forma rutinaria a los niños amamantados. Lactancia con restricciones. ● Distribución sin cargo de muestras de fórmulas lácteas. ● Prohibir las visitas de los familiares.
De acuerdo con las evidencias científicas las formas de cuidado que reducen los resultados adversos del nacimiento: ● Proveer apoyo psicosocial a las mujeres. ● Contacto madre-hijo irrestricto. ● Tasas de cesárea que no rebasen el 7-15% de los nacimientos. ● Libre posición durante el trabajo de parto.
La visión del parto como un fenómeno fisiológico y no patológico, incluye contar con asistencia de emergencias obstétricas los 365 días de año por personal calificado, sin embargo es importante sostener la premisa de la fisiología del parto y nacimiento; donde según la OMS 85% de los partos podrían resolverse sin medicalización e intervenciones de rutina. La propuesta de humanización del parto y nacimiento reconoce la sabiduría y diseño del cuerpo de la madre para parir y del bebé para nacer. Reconoce el parto como un hecho trascendente, sagrado, íntimo y personal; y es aquí es donde el contexto cultural toma sentido. Este enfoque involucra a todo el personal de salud que asiste o acompaña a una mujer durante el EPP brindado una atención respetuosa y digna. El modelo de atención de partería ofrece a las mujeres acompañamiento basado el la fisiología. La OMS refiere los estudios que demuestran los aportes de este modelo con respecto a otras modalidades de atención 10 y señala que las parteras tradicionales y las parteras profesionales pueden ser una opción para reducir la mortalidad materna siempre que cuenten con la capacitación 11 adecuada 12. La presencia de una partera durante un nacimiento puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Disponer de una profesional capacitada durante el parto puede proteger la vida de la madre y del bebé mediante un diagnóstico temprano del problema, cuando la situación todavía se puede controlar, e intervenir rápidamente. Casi todos los nacimientos en los países desarrollados son asistidos por parteras calificadas en un 65% 13 Dentro de diversas recomendaciones a nivel nacional e internacional sostienen esta necesidad. 14 En México existe un marco normativo muy importante que ayuda a garantizar esta visión de atención basada en los derechos: la Ley General de Salud (2007), el Programa Nacional de Salud, las Normas Oficiales 007 y 033, el Programa Arranque Parejo en la Vida, la Estrategia integral para acelerar la reducción de la MM en México (SSA-CNEGySR, 2009), el lineamiento general del programa SICALIDAD (SSA, 2009), el Lineamiento Técnico de Hemorragia Obstétrica, (SSA, 2010), el Manual de servicios y unidades de salud culturalmente competentes (SSA, 2008), el Lineamiento de Cesárea Segura, las Guías de Práctica Clínica, la Carta de los Derechos del Paciente y el Programa de Acción Específico 2007–2012: Interculturalidad en Salud
Las prácticas de atención humanizada reconocen a la mujer como protagonista, se da lugar a su capacidad de decidir, se confía y se respeta su sabiduría; se acompaña, se cuida en uno de los eventos más importantes en su vida. Momentos que se marcan de manera positiva o negativa para toda su vida. La propuesta de humanización del parto y el nacimiento asegura el respeto a los derechos humanos fundamentales, los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres y sus parejas; busca cambiar la idea de que el embarazo y el parto son una enfermedad. De esta manera se ofrece a las personas que llegan a este mundo una bienvenida en un ambiente saludable; es decir, se busca que las mujeres puedan parir y los bebés nacer en un ambiente de amor, respeto y seguridad donde se reconozca la fuerza y sabiduría de su cuerpo, con alegría y cuidado. Asimismo, produce como efectos colaterales, pero no por esto menos importantes, la reducción de complicaciones perinatales, de la mortalidad materna, de complicaciones en la salud del recién nacido, así como de los costos de asistencia médica.
10 Wiysonge CS. Atención por parteras versus otros modelos de atención para mujeres en edad fértil: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 11 Curso de Capacitación para agentes Comunitarios y Parteras, Organización Panamericana de la Salud/OMS. Guía del facilitador. IAEPI Neonatal. OPS/FSH/CA/6.1.1E 12 MacArthur C. Entrenamiento de las parteras para mejorar las conductas relacionadas con la salud y los resultados del embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 13 http://www.unfpa.org/sowmy/docs/Fact_sheet_on_midwifery_eng.pdf 14 Leticia Suárez, Lourdes Campero, Elvia de la Vara, Leonor Rivera, María Isidra Hernández, Dilys Walker, Mauricio Hernández, Eduardo Lazcano. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, Evidencia para la política pública en salud.