Codificación del proceso de causa de muerte materna

Año 1 No. 6 Acoso moral en el trabajo….……………………….…………..24 El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna……………....................31

Noviembre - Diciembre 2011

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer…………………..…………………….……36 Herramienta para anexo de certificado y resumen en plataforma de mortalidad materna……………………………………………………………….41

DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica SARAMPIÓN.

EL PULSO DE LOS ESTADOS Brote de Meningitis meningcóccica en reclusorios del Distrito Federal.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA. DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Mortalidad materna, Inequidad institucional y Desigualdad entre mujeres.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 6 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° Piso Col. Unidad Lomas de Plateros Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F. Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

El Proceso de Codificación de la Causa de Muerte Materna.

39 39 47

2 Notas del editor: editor:

Secciones: ¿Quién es quién?: quién? : Dr. José Luis Díaz Ortega, Investigador en

3

Ciencias Médicas CISEI, INSP.

Artículo original: original: El proceso de codificación de la causa de

4

muerte materna.

Desde la Inteligencia epidemiológica: epidemiológica: Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

8

Gimnasia mental: mental: La creatividad es rasgo y condición de salud

13

y toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desarrollarla.

Artículo de Revisión: Revisión: Mortalidad materna. Inequidad

15

institucional y desigualdad entre mujeres.

El pulso de los estados: estados : Brote de meningitis meningococcica

21

en reclusorios del Distrito Federal, 2010-2011.

Organizando al equipo: equipo: Acoso moral en el trabajo

24

Primera parte .

Gotas de cultura: cultura: La Maternidad protegida: Símbolo del

25

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Las instituciones y la Salud Pública: Pública: Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica: Sarampión.

28

La salud en cifras: cifras : El efecto de las infecciones respiratorias

31

agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

¿Sabías qué?: qué? : La tasa global de fecundidad (TGF) es el número

36

En este año iniciamos la edición de la Gaceta EPIDEMIOLÓGICA con la expectativa de alcanzar una verdadera trascendencia en la comunicación del quehacer epidemiológico.

El movimiento vertiginoso de la población a nivel mundial obliga a establecer nuevas estrategias para el cuidado de la salud, y en este contexto la Salud Pública y la Epidemiología se colocan en un sitio de gran relevancia.

Es necesario por un lado voltear la mirada a las estrategias planteadas para concretar la vigilancia con menor consumo de recursos y por otro lado cubrir las necesidades de toda una población.

El objetivo final de las nuevas estrategias no sólo nos llevarán a la optimización en recursos sino también a un esfuerzo de trabajo enfocado a resultados más oportunos y de calidad que verdaderamente orienten las decisiones en salud.

Gran parte de las actividades que se realizan para la vigilancia y seguimiento de eventos epidemiológicos, resulta en un gran esfuerzo que sólo en contadas ocasiones alcanza límites más allá de la experiencia individual de quienes están involucrados en la investigación; por ello con este primer número damos paso a la difusión de alguna experiencias inmediatas.

promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer.

Remembranzas: Remembranzas : Observaciones realizadas durante la epidemia

37

de sarampión en las Islas Feroe en 1846.

Los sistemas hablan: hablan: Herramienta para anexo de certificado y

41

resumen en plataforma de mortalidad materna.

Dirección de Información Epidemiológica

Los viajes del epidemiólogo: Arte Huichol.

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El mundo virtual: virtual: Pomed mail.

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Contraportada: Contraportada Así Empezó la construcción del nuevo InDRE.

Créditos: Créditos : Director General Adjunto de Epidemiología: Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

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Editoras: Dra. María del Rocío Sánchez Díaz Dra. Guadalupe Lomelí Buyoli Dra. Ivonne Mendoza Villavicencio Dra. Yura A. Montoya Núñez Colaboradores: Lic. Martina Sánchez Garay C. Graciela Guillén Domínguez Lic. Sandra Illiani Padilla Salcedo C. Silvia Nava Ruiz Diseño Diseñador Gráfico José Enrique Luna Cruz I.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

Así empezó la construcción del nuevo Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos InDRE

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Promed-Mail

Dr. José Luís Díaz Ortega

www.promedmail.org

Investigador en Ciencias Médicas CISEI, INSP ProMED-mail publica y transmite a través de Internet un promedio de siete informes diarios de brotes de enfermedades infecciosas con el comentario de un equipo de moderadores expertos, sobre una base en tiempo real. Se estima que el 70% de las enfermedades humanas emergentes se originan en otras especies animales. Debido a la importancia de las enfermedades de los animales para la salud humana ProMED-mail, ProMED-mail también se informa sobre las enfermedades animales emergentes.

Enfermedades de las plantas de importancia agrícola también se incluyen debido a su impacto en la supervivencia humana.

La independencia de ProMED-mail asegura evitar la demora o la supresión de la notificación de enfermedades de los gobiernos por razones burocráticas o estratégicos. Las versiones de ProMED-mail están disponibles en varios idiomas como ProMED-ESP (español), ProMED-PORT (portugués), ProMED-RUS (Rusia), y ProMED-FR (francés), así como una versión en Inglés se centró en el Mekong Cuenca región del sudeste de Asia. ProMED-mail se puede acceder en la web en http://www.promedmail.org sin costo alguno para la suscripción. Las redes como ProMED-mail son un componente crucial de la general global de imagen de vigilancia de enfermedades infecciosas.

Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Especialista en Epidemiología Médica por la Escuela de Salud Pública de México (ESPM) y en Inmunología (ENCB del IPN), Diplomados en Antropología Física (ENAH), y en Evaluación Económica de Intervenciones en Salud (INSP).

Ha laborado en el Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, Dirección General de Epidemiología, Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CenSIA).

Ha sido consultor en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Washington, DC, Ginebra, Suiza, y en diferentes países de Centroamérica, Sudamérica, y del Sudeste Asiático.

Actualmente es Investigador en Ciencias Médicas D (respuesta inmune vacuna triple viral (RSP) aplicada en aerosol o por inyección subcutánea en adultos y en niños) y profesor titular del curso de verano: “Vacunas y Salud Pública” en el Centro de Investigación Sobre Enfermedades Infecciosas del INSP.

Ha publicado 35 artículos científicos y 14 capítulos de libros y continua realizando actividades de consultoría temporal a la OPS, OMS y al CeNSIA, en temas de vacunación y eliminación continental de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita. Áreas de interés: Epidemiología y control de enfermedades, respuesta inmune a vacunas, vías alternativas de vacunación, eventos adversos temporalmente asociados a vacunación, evaluación de programas, cultura y ciencia.

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El Proceso de Codificación de la Causa de Muerte Materna Dr. Luis Manuel Torres Palacios Dirección General de Información en Salud

La codificación de las causas de muerte de origen materno no es un proceso sencillo, por ello los sistemas de codificación automatizada los excluyen para que sean codificados manualmente.

Los errores en el registro de las causas y la selección de la causa básica han sido reconocidos en múltiples estudios y condicionan la subestimación de la mortalidad materna en casi todo el mundo (5-14). Aunque la fuente principal para la codificación es el certificado de defunción, éste no basta para obtener la mejor selección de la causa básica de muerte materna, por lo que se requiere del apoyo del expediente o resumen clínico, la autopsia verbal y en ocasiones del informe de necropsia.

Los principales motivos por lo que la codificación es difícil son: 1.

Las causas obstétricas no son registradas de manera correcta por los médicos en los certificados de defunción y en ocasiones no se anota la causa básica, sólo las complicaciones.

2.

En las muertes por causas obstétricas indirectas, es frecuente que los médicos sólo anoten en los certificados la condición de embarazo, parto o puerperio, sin especificar la complicación que la enfermedad tuvo sobre el embarazo o éste sobre la enfermedad.

3.

Es elevada la omisión en la respuesta a las preguntas del certificado de defunción que interrogan si la muerte ocurrió durante el embarazo, parto o puerperio o si la mujer no estaba embarazada, y si las causas complicaron la gestación.

6.

7.

Decidimos comprar un jaguar de chaquira sobre madera que tiene en su costado un peyote en el centro y una pequeña flor de peyote azul en la parte inferior.

Un mono azul en el cuello y sus ojos son ojos de Dios.

También compramos un cuadro de hilo sobre madera que representa las ofrendas de los dioses sagrados que son pluma, curandera, flecha, cazadora, peyote sagrado y venado azul.

Para la codificación de las causas maternas es necesario que el codificador conozca la terminología, naturaleza y evolución de las complicaciones obstétricas directas e indirectas o que se apoye en el conocimiento del médico, preferentemente obstetra.

En ocasiones es difícil para el médico establecer cuál es la causa básica y sus complicaciones por falta de información, sobre todo cuando la mujer ingresa agónica al hospital y no se practica un interrogatorio adecuado ni la necropsia.

Por ello las muertes maternas se deben codificar no sólo con el certificado sino con ayuda del expediente o resumen clínico, cuando ocurren en un hospital, o la autopsia verbal cuando suceden fuera de los servicios de salud, y con el apoyo del médico. Esta información ratifica, complementa o corrige la que se anotó en el certificado.

Problema de las definiciones (contenidas en el volumen 2 de la CIE-10) (1)

“La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.

4.

Existen dudas y diferencias de parte de los médicos para considerar una muerte materna por causas obstétricas indirectas y los comités dictaminan algunas como no obstétricas sin el debido sustento clínico.

“Defunciones obstétricas directas son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas”.

5.

Los procedimientos para la codificación de muertes maternas contenidos en la CIE no son lo suficientemente descriptivos y claros para los codificadores, principalmente en cuanto a la definición de muerte materna y por causas obstétricas indirectas.

“Defunciones obstétricas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo”.

Por la noche, cuando regresamos al hotel caminamos por el lado de la playa mas por ver el mar que por pasar por el ruidoso sitio en el que se ha convertido el malecón, traíamos en las manos el cuadro que no cupo en la mochila.

Frente a una galería de arte había una persona promocionando , y al ver el cuadro que traíamos se acercó para preguntarnos cuánto nos costó, pensando en que lo habíamos comprado en otra galería, nos invitó a pasar para ver sus precios con la oferta de mejorar lo pagado si llevábamos un cuadro de su galería. Una vez dentro nos sorprendieron dos cosas: Por un lado la diferencia de precios con respecto a lo que nos vendió Hilario, lo que nos dejó para la reflexión dos preguntas ¿Cómo pueden cobrar tanto en una galería? y ¿Cómo es posible que los mismos Huicholes malbaraten tanto sus piezas de arte?

Por otro lado el haber entrado al cuarto de luz ultravioleta, en donde los cuadros y figuras cobran vida, los colores claros resaltan la dimensión y la intensión del movimiento, como si por un instante nos encontráramos inmersos en los mismos sueños de los chamanes Huicholes.

Para los que despertamos un día en este caótico Distrito Federal, todo era Influenza ...al rededor del medio día nos toco también sismo

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El arte Huichol En Puerto Vallarta, Jalisco.

La temporada alta de dengue ocurre durante los meses de lluvia. Antes del 2006 prácticamente no se registraban casos durante los meses de diciembre y enero. Sin embargo en diciembre de 2006 y enero de 2007 se registro un brote considerable en Puerto Vallarta, Jalisco. A fin de prever el cierre de información 2007, en diciembre se realizó supervisión en la jurisdicción.

Aún cuando se trataba del 3 de diciembre el desplazamiento a las unidades de salud fue difícil por la cantidad de personas congregadas en la zona de Puerto Vallarta.

La razón fue que se programó la supervisión en medio de una de las festividades mas importantes del sitio, la fiesta de la Virgen de Guadalupe, la misma tiene una duración de 12 días, en que llegan miles de fieles católicos a la ciudad para participar de los diferentes eventos que se realizan durante los días del 1 al 12 de Diciembre. En el transcurso de estos días se realizan espectáculos folklóricos, eventos culturales, desfiles de carros alegóricos, finalizando con una misa en la Iglesia de la Virgen de Guadalupe, una de las más importantes de la región. Debido al cierre de calles el trayecto del hotel a los Servicios de Salud debía ser caminando. En el trayecto del segundo día se acercó a nosotros Hilario para ofrecernos en venta diversas piezas de arte huichol.

Una de los mayores atractivos en estas fiestas es la vendimia de arte Huichol en la plazoleta.

El pueblo Huichol provienen del Oeste central de México, viven en lugares retirados de la Sierra Madre Occidental en los Estados de Nayarit y Jalisco. El origen de su arte radica en una tradición ancestral: la transcripción física de las imágenes visualizadas por los chamanes, inducidas por la ingestión del Peyote (peyotl), su cactus sagrado, permitiéndoles franquear el umbral de lo desconocido y así relacionarse con lo divino.

Estas hermosas obras de arte son hechas con chaquiras ó con hilo (estambre), cada una lleva simbólicos motivos, historias y leyendas de su cosmogonía que nos ofrecen un panorama de la sociedad Huichol.

De cada una de las piezas que nos llamaba a atención, Hilario nos explicó el significado.

El ojo de dios Este es un símbolo sumamente sagrado ya que se comienza a fabricar el día del nacimiento de un bebe Huichol. Su padre es el que lo construye, solo elabora el primer cuadrado central. Cada ano en el cumpleaños del niño le agrega otra franja mas de diferente color, lo cual va tejiendo en dos palitos en forma de cruz que representan los cuatro elementos, tierra, fuego, aire y agua Peyote sagrado

Es el medio que usan en la ceremonia para facilitar la comunicación con Dios. - “Las visiones no te vienen por lo que tomes. Las visiones vienen sólo si el peyote quiere. Si el peyote quiere darte sabiduría, lo hará.

Puedes tomar mucho y no tener visiones. Y al revés, puedes tomar poco y tenerlas”

55 La definición de muerte materna es incompleta y ambigua en cuanto a la frase “pero no por causas acciden tales o incidentales”. Por una parte sólo precisa la exclusión de los accidentes en general y por la otra, al excluir las incidentales (que significan cualquier otra causa) se contradice con la definición de causas obstétricas indirectas, que por su naturaleza son incidentales.

La definición debería decir pero no por homicidio o suicidio ni causas accidentales, no atribuibles al diagnóstico o tratamiento de complicaciones obstétricas puesto que en estos casos se codifican como causas externas, por su importancia epidemiológica, y no como maternas. Las excepciones son el tratamiento incorrecto y los accidentes atribuibles a la atención del embarazo, parto o puerperio (descritas en la definición de causas obstétricas directas) que sí se codifican como causas maternas.

Generales 1.

Además del certificado de defunción, se debe disponer de al menos el resumen clínico del caso o la autopsia verbal.

2.

Se excluirán de las muertes maternas las ocasionadas por homicidios, suicidios y accidentes (excepto las atribuibles a errores o accidentes por tratamiento médico de complicaciones obstétricas).

3.

Cuando sólo se cuenta con el certificado de defunción, si las causas anotadas corresponden a complicaciones obstétricas directas se aplicarán las reglas de selección como está previsto por la CIE-10.

4.

Si el resumen clínico o la autopsia verbal rectifican las causas obstétricas directas o indirectas, se llenarán nuevamente las causas de acuerdo al formato del certificado y se aplicarán las reglas de selección de la CIE-10.

5.

Si el resumen clínico no es concluyente en cuanto a la causa básica y las complicaciones, la codificación y selección de la causa básica se obtendrá del certificado.

6.

Las respuestas a las preguntas sobre condición del embarazo en el certificado serán tomadas en cuenta para la búsqueda intencionada, y sólo en caso de falta de información complementaria serán usadas en la codificación de la causa básica.

7.

La anotación de cualquier condición de embarazo, parto o puerperio en el certificado, junto con enfermedades o complicaciones no obstétricas será considerada como una causa obstétrica indirecta a menos que la investigación demuestre lo contrario y se anexen las evidencias respectivas.

8.

Deberán investigarse (resumen clínico o autopsia verbal) todas aquellas muertes de mujeres en edad fértil en donde sólo se anoten en el certificado complicaciones terminales o causas no frecuentes a esa edad, sin una causa básica que explique su presencia, como es el caso de choque hipovolémico o séptico, septicemia, abscesos pélvicos, abdomen agudo, peritonitis, neumonía, desequilibrio hidroelectrolítico, anemia, hemorragias y trastornos de coagulación, insuficiencias renales, hepáticas, respiratorias, cardíacas, falla orgánica múltiple, convulsiones, coma, accidentes vasculares cerebrales, embolias, hipertensión, infarto agudo del miocardio, arritmias y cardiomiopatías, entre otras.

Estos problemas pueden afectar la codificación, sobre todo de las causas obstétricas indirectas que serán frecuentemente excluidas si no son investigadas.

En México este problema ha sido detectado y se han enviado propuestas a la Red de Centros Colaboradores de la OMS para que la definición se modifique y se mejoren los procedimientos de codificación, sin que hasta la fecha se tenga respuesta. Mientras tanto, la disponibilidad de información adicional al certificado y el análisis clínico del caso ha sido condición para ratificar o rectificar las causas de muerte materna y rescatar un gran número de ellas.

Por otra parte, el reconocimiento del registro incompleto e incorrecto de las causas por parte del médico ha promovido que en México se lleve a cabo desde 2003 la búsqueda intencionada de casos sospechosos de encubrir una muerte materna cuando en el certificado se anotan sólo complicaciones intermedias o terminales sin una causa básica que explique su presencia (2-4). n: RECOMENDACIONES PARA LA CODIFICACIÓN DE MUERTES MATERNAS

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43

Es necesario que los integrantes de los comités de mortalidad materna y médicos que participan en la notificación e investigación de los casos conozcan el correcto llenado de los certificados de defunción y el concepto de causa básica de defunción, para que al término de la revisión y dictamen de cada caso describan cómo debió haberse llenado este documento, y con ello facilitar su codificación.

Es recomendable que en cada hospital y jurisdicción se preparen médicos para enseñar a otros médicos el correcto llenado del certificado. No existen en la CIE-10, en las notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte del “altamenteimprobable”, algunos incisos que hagan referencia a las causas maternas, por lo que los codificadores deben aprender o preguntar sobre su significado y sus complicaciones, a efecto de aceptar o cuestionar una secuencia de causas de defunción anotada en la codificación.

Específicas (incluidas en el Volumen 2 de la CIE-10)(1) 1.

Codificar cada causa anotada en el certificado.

2.

Conforme a las reglas de asignación de códigos, lo que dará mayor información del caso, con excepción de los términos identificados o descritos como obstétricos que serán codificados como tales.

3.

Los códigos O08, O30 y O80-O84, no deben ser usados como causa básica. Los códigos O32, O33 y O64 tienen restricciones que deben tomarse en cuenta en la selección de la causa básica.

4.

El código O95 debe ser usado cuando sólo se informa en el certificado “muerte materna”.

5.

La categoría O96 se usa para las muertes obstétricas directas e indirectas que ocurren después del puerperio pero antes de un año. Aunque no lo menciona la CIE, la condición es que la madre evolucione con la complicación después del puerperio sin que haya un período de remisión.

6.

7.

La categoría O97 se usa para las muertes obstétricas directas que ocurren después de un año, cuando la secuela de la complicación obstétrica es la causa de la muerte.

Cuando en un certificado de defunción aparece el término atonía uterina, el código a utilizar es O72.1 (Hemorragia postparto “atónica”). No se deben utilizar los códigos O62.1 u O62.2 porque éstos se refieren a la atonía uterina durante el trabajo de parto.

8.

Para las descripciones anotadas (generalmente en la parte II del certificado) como embarazo de X número de semanas, parto o puerperio (complicado o no), se asignarán los códigos O26.9, O75.9 y O90.9 respectivamente.

9.

Existen defunciones maternas por causas que no están dentro del capítulo respectivo y deben ser tomadas en cuenta para el análisis de la mortalidad, como son: A34.X (Tétanos obstétrico), B20 a B24 (VIH/SIDA) cuando coexisten con embarazo parto o puerperio, C58.X Coriocarcinoma, D39.2 (Mola invasora), E23.0 (Hipopituitarismo, por Síndrome de Sheehan), F53 (Trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte) y M83.0 (Osteomalasia puerperal). Deben conservar el código señalado, pero se incluyen en la medición de la mortalidad materna. Los códigos A34.X, B20-B24 con embarazo, F53 y M83.0 casi siempre se incluyen en el cálculo de la Razón de mortalidad materna cuando ocurren antes de que termine el puerperio. En cambio el C58, el D39.2 y E23.0 generalmente se incluyen en las muertes maternas tardías o por secuelas, porque ocurren meses o años después del puerperio.

10. Si en el certificado se responde que la muerte ocurrió durante el embarazo, parto o puerperio, y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal, se codificará como muerte materna. Se asignará el código respectivo a una causa obstétrica indirecta si las causas anotadas corresponden a enfermedades no obstétricas.

11. A menudo las causas no obstétricas se anotan en la Parte I del certificado, en tanto que en la Parte II se hace mención de alguna etapa gestacional con o sin complicaciones. Después de las Reglas de Selección se aplica la Regla D (especificidad) con apoyo del Índice que contiene el código resultante bajo los términos embarazo, parto o puerperio complicado por alguna enfermedad no obstétrica.

12. Si en el certificado hay respuesta afirmativa de que la muerte ocurrió después del embarazo, parto o puerperio, y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal, no se codificará como materna.

Una vez seleccionado el archivo por cargar, se deberá dar click en el botón “entrar” con lo que aparecerá el registro en la parte inferior. Posteriormente se deberá dar click en el botón cerrar ventana.

CONSULTA Una vez cargado el archivo, en una consulta subsecuente se podrá revisar este a partir de la leyenda certificado o resumen que aparecerá en la parte inferior de los botones correspondientes.

Adicionalmente en la base diaria aparecerá la relación de defunciones con certificado cargado y defunciones con resumen cargado.

Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a: mesadeservicio@dgepi.salud.gob.mx gmichael@dgepi.salud.gob.mx rsanchez@dgepi.salud.gob.mx

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El módulo de MM, cuenta con las siguientes funcionalidades: • Registro.

• Reportes.

• Catálogos.

• Documentos de consulta.

• Ayuda.

• Salir.

Se deberá dar click en el botón editar.

Deberá darse click en “Registro” y a continuación se abrirá la pantalla de captura sobre la cual se puede buscar un caso ya capturado mediante el nombre o mediante el identificador del caso.

Con esta acción se podrá ver todo el formato de captura de la defunción. Al final de este aparecerán dos botones para carga de archivos. Uno que indicará la carga del certificado de Defunción y otro que indicará la carga del resumen clínico.

Bibliografía

CARGA Una vez registrado el número identificador o el nombre, se dará click en el botón “buscar” con lo que la plataforma abrirá una ventana emergente con las coincidencias, sobre la cual se deberá dar click en las letras azules para ver la identificación y resumen.

Ejemplos de llenado correcto y codificación de las causas de defunción materna.

Al dar click en cualquiera de los dos botones se abrirá una ventana emergente que permitirá realizar la búsqueda del archivo por adjuntar.

1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión (CIE-10).

2. Búsqueda intencionada de muertes maternas en México.

Informe 2008. Dirección General de Información en Salud.

Secretaría de Salud. México, 2010. http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/BIMM_Infor me2008.pdf (23/ julio/2011) 3. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las infecciones respiratorias agudas (Neumonía e Influenza). Dirección General de Información en Salud.

Secretaría de Salud.

México, 2009. http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/Mortalidad Materna2009.pdf (23/ julio/2011) 4. Lozano R, Torres L, Lara J, Santillán A, González J, Muradás M et al. Medición de la mala clasificación de la mortalidad materna en México, 2002-2004. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/SE16_ MortalidadMaterna.pdf (23/ julio/2011) 5. Salanave B, Bouvier-Colle MH, Vernoux N, Alexander S, Macfarlane A. Classification differences and maternal mortality: A European study. Int J Epidemiol 1999; 28 (1): 64-9.

6. Kao S, Chen LM, Weinrich MC. Under reporting and misclassification of maternal mortality in Taiwan. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (7): 629-36.

7. Songane FF, Bergston S. Quality of registration of maternal deaths in Mozambique: A community-based study in rural and urban areas. Soc Sci Med 2002; 54 (1): 23-31.

8. Benedetti T, Starzyk P, Frost F. Maternal Deaths in Washington State. Obstet. Gynecol 1985; 66:99-101.

9. Reyes S. Mortalidad materna en México. México, DF: Ed. Subdirección General Médica IMSS; 1994.

10. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimaciones de la mortalidad materna para 1995. Bol Organ Mundial Salud 2001;(5): 15-26.

11. Maternal mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra: WHO, UNICEF, UNFPA; 2004. http://www.who.int/worldhealthday/previous/2005/infomaterials/publications/es /index.html 12. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/97892435 96211_spa.pdf 13. Hogan M, Foreman K, Naghavi M, Ahn S, Wang M, Makela S, Lopez A, Lozano R. Murria C. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. www.thelancet.com Published online April 12, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1.

14. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.

Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.

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Mortalidad Materna, consideraciones consideraciones al indicador y sus comportamiento histórico en México.

Herramienta para Anexo de Certificado y Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna.

PROCEDIMIENTO EN PLATAFORMA

Dra. Sonia B. Fernández Cantón Dra. Ma. del Rocío Sánchez Díaz INTRODUCCIÓN La Mortalidad Materna es ahora un problema de salud pública tanto en el ámbito nacional como en el internacional.

Este problema se ha abordado por las políticas nacionales, por organizaciones no gubernamentales, en lo medios de comunicación, pero con todo eso, las mujeres en el período de embarazo, parto o puerperio siguen muriendo, lo que lleva a consecuencias muy lamentables debido a la ruptura de la estructura familiar.

La mortalidad materna ha sido reducida de manera sustancial en los países desarrollados, por lo cual en esas naciones la mortalidad tiende a concentrarse en las edades avanzadas de las poblaciones. Sin embargo, en países como México no está ocurriendo un avance relevante en la disminución de la mortalidad materna, pues a pesar de los notables progresos conseguidos en ese sentido durante las décadas recientes, para seguir avanzando se requieren fuertes inversiones, toda vez que las causas frecuentes de muerte persistentes son más costosas de combatir en comparación con otros problemas de salud que ya han sido controlados como las enfermedades que se previenen por vacunas.

Definiciones y Clasificaciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la muerte materna como: “La muerte de una mujer durante la gestación, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales” Cabe señalar que, en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se incluyeron las muertes ocurridas entre las seis semanas y el año después del parto.

La causa básica o fundamental de la muerte se define como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron a la muerte, es decir, se asienta la enfermedad o estado patológico que produjo directamente la muerte o la última causa que el médico diagnosticó en la fallecida; si la causa mencionada se debe a una causa antecedente se debe anotar esta última. (10) El embarazo de alto riesgo es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de enfermedades o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o el hijo, o

bien, cuando la madre proviene socioeconómicamente precario. (11) Las muertes maternas, de acuerdo a sus causas, se clasifica en: • Defunciones obstétricas directas: Las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

•

Defunciones obstétricas indirectas: Resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas pero si agravada por efectos fisiológicos del embarazo.

•

Defunción materna Tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo.

•

Defunción relacionada con el embarazo: Se refiere a la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la causa de la defunción (12).

Consideraciones a la estimación de la razón de mortalidad materna (RMM).

Dado que quienes están expuestas al riesgo de defunción materna son las mujeres que conciben, una buena medida relativa de este fenómeno se obtendría dividiendo las defunciones maternas entre el número de embarazos ocurridos en un determinado periodo.

El documento "Indicadores para el Seguimiento de los objetivos del Desarrollo del Milenio, Definiciones, Justificación, Conceptos, Fuentes, NU, Nueva York," está diseñado para proveer a los países miembros de la ONU y a las organizaciones e instituciones nacionales e internacionales una guía con las definiciones, racionalización, conceptos y fuentes de datos para cada uno de los indicadores.

Para el caso del indicador sobre la “Razón de la Mortalidad Materna”, el objetivo y meta asociado refiere: Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes.

ANTECEDENTESS La Secretaría de Salud ha dado indicaciones a fin de abordar los problemas de información en Mortalidad Materna de manera conjunta.

Si bien la notificación inmediata de las defunciones maternas a cargo de las áreas de epidemiología en todos los niveles ha demostrado ser eficiente y oportuna, es necesario que esta se vincule con los otros sectores y otras dependencias involucrados en este tema.

Uno de los puntos que siguen siendo críticos en este rubro de información es la extemporaneidad con la que se ha emitido la clasificación final (en causas codificadas) y cierre oficial a cargo de la Dirección General de Información en Salud (DGIS). Retraso que ha sido condicionado por la extemporaneidad con la que se obtienen los datos de sustento para la clasificación final.

Por ello, y a fin de cumplir con las instrucciones giradas por la Secretaría de Salud, a través del Sistema de Notificación Inmediata de Muertes maternas se deberá recuperar copia del certificado y un resumen clínico de la defunción notificada.

LINEAMIENTO O La recuperación de la copia del certificado de defunción y del resumen clínico estará a cargo del epidemiólogo jurisdiccional quien deberá solicitar estos documentos al responsable en la unidad notificante.

Para facilitar el envío de estos documentos se ha puesto a disposición la carga de estos documentos a partir del registro de la defunción en la Plataforma Única del SINAVE. Desde cualquier nivel de acceso se podrá realizar la carga de los documentos solicitados.

El nivel estatal deberá vigilar que se cuente con la carga de los documentos que le competen a su estado en un plazo no mayor a 72 hrs de registrada la defunción en plataforma.

A fin de apoyar en la elaboración del resumen clínico se ha incluido un anexo con las recomendaciones.

Para la carga de archivos en necesario considerar que la Plataforma permitirá la carga y almacenaje archivos tipo imagen (.jpg/.tif/.bmp) o archivos de texto (.txt/.pdf/.doc/.xls). Con un tamaño máximo de 5MB. • •

Si se trata de una imagen es necesario que se escanee con la resolución mínima posible Si es texto se recomienda convertir a “.pdf”.

ACCESO El acceso se realiza en la misma forma en que se ingresa al módulo en el sitio http://www.cenavece.salud.gob.mx. Al aparecer el contenido de la página, se deberá desplazar la barra hacia abajo.

Hasta llegar al menú de “sitios de interés”, deberá darse click en la opción SINAVE que nos dará acceso a la Plataforma Única de Información.

La primera ventana que se abre al pedir acceso a la plataforma marca las opciones: 1. Notificación semanal (SUAVE) 2. Vigilancia Epidemiológica 3. Casos sospechoso de Influenza A (H1N1)

Se deberá dar click en “Vigilancia Epidemiológica”, con lo que se abrirá la ventana que solicita clave de usuario y password. Una vez ingresados se dará click en el botón “Aceptar”.

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que presentaron el exantema de sarampión al mismo tiempo que el hermano menor habían estado con los hermanos en la pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me resultó evidente que el hermano mayor había contraído la infección en Sydre-Göthe (o posiblemente en Nord-Ore), y el menor, junto con los otros, en Vestmannhavn.

En Fuglefjord, de Ostero, debido a mis observaciones, adquirí la reputación de ser capaz de profetizar. Al llegar allí, la hija del granjero J. Hansen, capellán, había padecido recientemente el sarampión, pero se había levantado y, excepto una ligera tos, estaba casi completamente curada. Las otras nueve personas de las casa se sentían bien en todos los aspectos y expresaron la esperanza de que no contraerían la enfermedad. Pregunté qué día había aparecido el exantema en la hija, pedí el almanaque, e indiqué el día 14 después del día en el que se había observado el exantema en la hija, con el comentario de que deberían trazar un alinea negra debajo de aquella fecha, porque temía que en esa fecha el sarampión se manifestara en otras personas de la casa; si no aparecía ese día, quizás podrían tener alguna esperanza de quedar exentos. Lo que sucedió fue que me llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 días más tarde, y me recibieron con el grito: ”¡lo que dijo era correcto!”.

En el día que indicó, brotó el sarampión, con sus manchas rojas, en las nueve personas.

De modo similar, hacia el final de la epidemia, la enfermedad atacó de forma muy lenta en Kuno, Midtvaag, y Sandevaag.

En el punto máximo de la epidemia, en Tjörnevig, por ejemplo, aproximadamente 14 días después de que una o más personas hubieran contraído el sarampión, la mayoría de los habitantes del pueblo fueron atacados, y solo un número relativamente pequeño quedó exento hasta 14 días después del gran ataque, pero los habitantes de los últimos pueblos citados enfermaron de forma paulatina, de modo que solo unos pocos fueron atacados 14 días después de estas otras, y así sucesivamente; en consecuencia, la enfermedad, persistió durante más tiempo en los últimos pueblos afectados que en aquellos que se infectaron más pronto.

No obstante, al menos de acuerdo con los límites de mi experiencia, el sarampión conservó siempre su período definido de evolución (desde el inicio de la infección hasta la aparición del exantema); y en realidad no conozco ningún caso en el cual, después de un intervalo de más de 14 días, el sarampión apareciera de nuevo en un pueblo sin que hubiera producido una infección que no proviniera de cualquier otro lugar. No obstante, no se puede negar la posibilidad de que el material infectivo pueda permanecer, por ejemplo en la lana o

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Este indicador puede ser calculado dividiendo la estimación de muertes maternas entre el total de nacimientos, dentro del mismo periodo.

Para el resultado se multiplica por mil, sin embargo para el manejo estándar a nivel nacional se multiplica por 100 mil. en la ropa, o bien en otros lugares capaces de albergarlo durante un tiempo considerable después del cese del sarampión.

Así pues, se ha probado que es constante para mi en una serie significativa de observaciones exactas, la regla de que el contagio del sarampión no produce absolutamente ningún síntoma de enfermedad durante un tiempo considerable después de que se ha recibido en el organismo, y entonces, según mis observaciones, después de un periodo prodrómico indefinido, se produce el exantema bien conocido, siempre en el decimotercero o decimocuarto día.

Se conoce la suposición general de que a veces el sarampión ataca al mismo individuo dos veces. No obstante, en relación con esto, es muy significativo que, de las numerosas personas de edad avanzada que aún viven en las Islas Faroe y que habían padecido el sarampión en 1781, ni una sola fue atacada por segunda vez, por lo que pude averiguar según una cuidadosa investigación.

Personalmente vi a 98 de estas personas mayores, que estaban exentas porque habían sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era todavía más notable puesto que el hecho de tener una edad avanzada no disminuyó de ningún modo la susceptibilidad al sarampión, ya que, por lo que supe, todos los ancianos que no habían sufrido al sarampión en un periodo anterior de su vida fueron atacados cuando estuvieron expuestos a la infección, en tanto que algunos jóvenes estuvieron exentos, aunque estaban constantemente expuestos. Si haberse recuperado del sarampión 65 años antes podía garantizar a las personas el no contraer la enfermedad por segunda vez, se podría suponer que aún resultaría una mayor protección el haberse recuperado de la enfermedad en un tiempo más corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los casos en los que observó la aparición del sarampión por segunda vez en la misma persona pueden atribuirse a un diagnostico erróneo, o al menos a que son casos extremadamente raros.

El indicador de mortalidad materna debe especificar si el numerador (número de muertes maternas) es el número de eventos registrados por causas obstétricas directas o es el número de muertes obstétricas de forma indirectas. Las muertes maternas causadas por VIH/SIDA y tétanos obstétrico, deben ser incluidas para ser medidas dentro de este indicador. (13) En México la RMM presenta problemas en su estimación por problemas tanto en el numerador como en el denominador.

CONSIDERACIONES AL DENOMINADOR El denominador de la RMM es el número anual de niños nacidos vivos; éste se ha mantenido más o menos constante en años recientes por la conjugación de una fecundidad en descenso con la entrada al periodo reproductivo de cohortes más numerosas.

Al no haber variaciones considerables en la cantidad de mujeres expuestas al riesgo, resulta pertinente el manejo de números absolutos de defunciones maternas por causas para fines comparativos.

El denominador presenta una serie de irregulares: subregistro tardío y registro múltiple de los nacimientos. Por otra parte, el registro de nacimientos anuales se ha observado mayor que lo proyectado por CONAPO. Es frecuente que la combinación de estas irregularidades disminuye artificialmente la cifra de nacidos vivos, lo cual conduce a una sobre estimación de la mortalidad materna.

Sin embargo, en países donde es más frecuente la interrupción del embarazo hay un sesgo considerable. En el extremo de esta situación tenemos que, al menos entre 1970 y 1988, hubo en la extinta Unión Soviética más abortos que nacidos vivos.

Con esto la RMM se vería modificada si se obtuviera dividiendo entre el número de nacimientos registrados, y más aún entre el total de embarazos.

CONSIDERACIONES AL NUMERADOR El subregistro no produce una subestimación abismal de la mortalidad materna. Es más, esto último lo provoca la clasificación errónea de la causa de muerte y la consecuente subestimación de la RMM. De este hecho existen diversas pruebas. Las más contundentes se obtienen al examinar caso por caso las defunciones de mujeres en edad fértil.

En un esfuerzo para tratar de evitar que se clasifique erróneamente la causa de muerte, se hizo una recomendación particular: agregar a los certificados de defunción una casilla que indica si la difunta –que falleció en edad fértil– estaba o no embarazada al (o poco antes de) morir.

La puesta en marcha de esta recomendación en julio de 1994 provocó una aparente alza en la percepción de la mortalidad materna a partir de ese año.

FUENTES PARA LA ESTIMACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Para lograr un panorama más completo de la mortalidad materna deben usarse diversas fuentes de información y aplicar metodologías alternativas.

Existen diversas fuentes de datos:

En muchos países con restricciones jurídicas para la práctica del aborto, no es posible conocer la cifra precisa del denominador por los abortos clandestinos.

Las estadísticas vitales, son sin duda la fuente de información más completa para medir la mortalidad materna y también la que permite apreciar con mayor claridad las tendencias y los diferenciales del fenómeno.

Además, en toda la población ocurren muertes intrauterinas tempranas que no se registran, en ocasiones porque ni la misma mujer ha advertido el embarazo. Debido a estas dificultades se ha definido la RMM como el número de defunciones maternas por 100,000 (0 10,000) nacidos vivos.

Para fines del numerador oficial (número de defunciones maternas ocurridas) se toma la cifra través del Instituto nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) que integra sus cierres estadísticos a partir de la información entregada por la Dirección General de Información en Salud

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1010 10 (DGIS) que compila las causas de defunción sujetas a Vigilancia Epidemiológica, entre ellas las defunciones maternas.

Si bien esa cifra es la que se maneja como definitiva, la publicación de la misma llega a tener entre medio y un año de retraso, por lo que no solventa uno de los retos observados para la vigilancia del indicador: la oportunidad en la información que permitiera el establecimiento de medidas inmediatas.

con anterioridad ni con posterioridad a una fecha determinada.

1) De manera anual, con seguimiento y reporte por Entidad Federativa y causas asignadas de manera definitiva.

Características: • La construcción y reporte está a cargo de el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI).

• Para la asignación de las causas de defunción, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva solicita los documentos finales de los Comités de Mortalidad Materna, envía a la Dirección de Información en Salud en donde se asigna clasificación CIE-10 en apego a dichos documentos y entrega para la estadística definitiva al INEGI. • Los datos de seguimiento son definitivos y se publican como cifras oficiales para el país.

La información de los comités para el estudio de la mortalidad materna. En los últimos años en el sector salud se han establecido los llamados comités para el estudio de la mortalidad materna y la Ley General de Salud dispone que "los servicios de salud promoverán la organización institucional de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil a efecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema para adoptar medidas conducentes".

La información fundamental que se obtiene de estos comités corresponde a la fuente primaria ya que son los encargados de realizar la compilación de expediente, certificado y cédula de notificación inmediata, y para el caso necesario realizar la autopsia verbal.

Aunque de manera individual no proporcionan información del 100% de las defunciones (solo abarcan las defunciones ocurridas en su ámbito de competencia) y no sustituyen a las estadísticas vitales, son la fuente más rica para obtener datos adicionales de análisis.

•

Se construye a partir de la fórmula:

RMM=

•

CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR EN MÉXICO Si bien en el documento técnico publicado en el 2006 por la ONU (13) se recomienda la generación del Indicador por lo menos cada 7 a 10 años; para propósitos de la vigilancia epidemiológica el objetivo principal es tener el reporte de las defunciones de manera oportuna, y así cumplir con el propósito último de limitar los problemas que desencadenan los decesos, de manera inmediata; el cálculo del estimador y el seguimiento del mismo debe ser continua y en intervalos de tiempo mas cortos.

Actualmente en México se da seguimiento al Indicador en dos tiempos de análisis:

Defunciones Maternas por sitio de residencia ( Número deNacidos )X K vivos estimados por CONAPO

En donde: •RMM= Razón de mortalidad materna •Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se obtiene a partir de la base anual de defunciones •Nacidos vivos estimados según proyecciones de CONAPO •K= considerando la constante sobre 100 mil

Encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva.

Como ya se señaló, lo que fundamentalmente provoca la subestimación de la mortalidad materna no es el subregistro de defunciones, sino la inadecuada clasificación de las causas de muerte.

Cuando-como ocurre en México- la cobertura de las defunciones es relativamente buena y la falla primordial está en la clasificación de las causas de muerte, la alternativa más segura y exhaustiva para medir las causas de la mortalidad materna reside en las encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva (EMMER).

•

El 4 de junio una embarcación con 10 hombres de Tjöruevig habían participado en la pesca de ballena en Vestmanuhavu; 14 días después, el 18 de junio, el exantema del sarampión había brotado en todos los hombres después que se habían sentido enfermos por dos o cuatro días, y habían manifestado tos y dolor de ojos.

La información se difunde en las estadísticas vitales anuales.

2) De manera semanal, con seguimiento y reporte por Entidad Federativa, causas asignadas de manera preliminar, institución de ocurrencia y comparación continua con el indicador esperado para el cumplimiento de la meta del milenio.

Características: • La construcción y reporte está a cargo de la Dirección General de Epidemiología • Para la asignación de las causas se codifica según CIE-10 lo referido en el formato de notificación inmediata.

Los datos de seguimiento son preliminares y tienen vigencia correspondiente a la semana en que se emiten • Se construye a partir de la fórmula: RMM=

de Defunciones Maternas por sitio de residencia (Número )XK Nacidos vivos estimados para la semana de corte

Con el fin de investigar si estas suposiciones estaban bien fundadas, decidí emprender en cada pueblo que visité una breve encuesta, lo más exacta posible, con respecto al origen, modo de introducción, y diseminación de la enfermedad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los nombres de las primeras personas que contrajeron el sarampión, las circunstancias y fechas de su exposición a la infección, las fechas de aparición del exantema, y el intervalo de tiempo que transcurrió después de eso, hasta que el exantema apareció en otros habitantes. Sería demasiado tedioso presentar los datos de cada uno de los pueblos, especialmente después de que descubrí que las suposiciones presentadas anteriormente se confirmaron en todos los lugares, y no encontré ningún caso que pudiera probar que existieran excepciones a la regla.

En Velberstad, de Sydströmo, obtuve declaraciones que contra dijeron mi suposición de un tiempo de incubación de duración definida, puesto que, en el caso de un paciente, parecían haber transcurrido solo 10 días entre el momento de la exposición del enfermo a la infección, y el día de la aparición de exantema. Ya que el que me lo contó era un hombre digno de confianza, y la enferma en cuestión era su propia mujer, pensé que había encontrado aquí una excepción a la regla.

Pero en Olai (el 29 de junio) el mismo hombre me mandó un mensaje a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el sentido de que su declaración no había sido correcta, y que precisamente 14 días, en lugar de 10 habían transcurrido entre

el momento de la exposición de su mujer a la infección y el día de la aparición de exantema. Poco tiempo antes de mi llegada, el hombre había perdido al mismo tiempo a su querida mujer y a una hermana, y su pesar le tenía confundido.

El otro caso en el cual pensé haber encontrado una excepción a la regla fue en Hattervig, de Fuglo. Un joven, la primera persona que había desarrollado allí el sarampión, me afirmo que no había salido de Hattervig excepto en el lunes de Pentecostés (el primero de junio), cuando estuvo junto con otro hombre en Arnefjord, de Bordo, lugar donde aquella fecha el sarampión aún no había brotado, pero en el cual, como él descubrió después, un hombre había desarrollado el exantema el 3 de junio, y otros dos más el 8 del mismo Mes. El primer joven afirmó que en su caso el exantema había aparecido el 11 de junio, pero en el caso de su compañero, no había aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué que era muy importante para otras personas que dijera la verdad, y que no era cuestión de responsabilidad para él, no quiso admitir que había estado expuesto con anterioridad a la infección. Pero por la tarde, cuando yo estaba sentado en el salón de fumar, vestido a la manera típica de Feroe, vino a pedirme perdón por no haberse acordado correctamente; la realidad era también había estado en Klaksvig, el 30 de mayo, y que estando ebrio, había estado en algunas casas donde había sarampión. El procedimiento que yo había seguido, algo parecido a un interrogatorio, había hecho que el joven de la localidad aislada de Fugo se sintiera inquieto, lo que le había inducido a ocultar la verdad.

En Selletraed, de Ostero, me contaron que un joven se había contagiado el 4 de junio en la pesca de arrastre en Vestmannhavn, y que el exantema le había aparecido el 9 de junio, y que su hermano menor y otras personas del pueblo habían sido contagiadas por él, y les había salido el exantema el 17 de junio.

Pedí el almanaque, y pregunté dónde había estado el hermano mayor el 26 de mayo (14 días antes de que le apareciera el exantema). Me contaron que ese mismo día había estado en Nord-Ore, donde prevalecía el sarampión, y que en el camino de vuelta a su casa había pasado la noche del mismo día en Sydre-Göthe, y que había dormido en una cama con el criado de la viuda de P. Jonson; pero que en Nord-Ore no había estado en ninguna casa y no había sarampión en aquel momento en Sydre-Göthe. Consultando mis notas después, descubrí que el criado mencionado fue la primera persona que contrajo el sarampión en Sydre-Göthe, y que el exantema se había extendido por todo su cuerpo unos días más tarde.

Entonces descubrí que solamente las personas del pueblo

38 30

11 11

Por lo tanto, aunque atribuyamos algunos efectos sobre la mortalidad a una epidemia de influenza, que se inició con la llegada del barco, me parece más probable que el número real de muertes por sarampión fuera entre 78 y 164; la primera cifra significaría que se había producido una muerte por cada 64 enfermos de sarampión, y la segunda, una por cada 30.

En donde:

Mientras que la razón de muertes para el número total de habitantes de Dinamarca, según el cálculo medio para 1801 a 1834, era de 1:41,22 y en las Islas Feroe, según el cómputo medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, generalmente, aquí se encontró que era de 1:31,07 durante solo los dos primeros tercios del año 1846.

•

• • La influencia ejercida por la epidemia de sarampión de 1846 sobre las tasa de mortalidad de las Islas Faroe puede servir de ejemplo para ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar a la población de un país. En condiciones normales, el sarampión no suele amenazar a personas que no sean niños, pero en las Islas Feroe evidentemente atacó a casi toda la población, sin distinción de edad. Pienso que he establecido que la causa más importante de las favorables tasas de mortalidad en las Islas Faroe por muchas enfermedades que en otros lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan considerablemente la mortalidad, pude encontrarse en la libertad de estas islas, debido a su situación así como a su condición aislada con respecto al comercio.

Con respecto a la duración del período de incubación, hasta ahora han faltado observaciones precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco, puesto que algunos autores consideran que es de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otros suponen que no hay un stadium contagii latentis definido.

No obstante, esto no es extraño, puesto que las observaciones relacionadas con este tema no se pudieron realizar de forma satisfactoria allí donde existe una gran relación entre la gente, y donde cada individuo entra en contacto con un elevado número de personas, cada una de las cuales puede ser portadora de la infección.

En Copenhague, rara vez se puede decir de un enfermo con sarampión que estuvo expuesto a la infección una sola vez, en este o aquel día; porque casi nunca se puede probar que no estuviera expuesto de algún modo, más temprano o más temprano o más tarde, sin conocerlo, a la influencia del contagio de sarampión. Para poder llegar a cualquier resultado definitivo con referencia, a esta cuestión, serían necesarias circunstancias especiales que posibilitaran las observaciones precisas, y estas circunstancias se ofrecieron en las Islas Feroe. La situación aislada de los pueblos, y las relaciones limitadas entre ellos, hicieron posible averiguar, en muchos casos (de hecho la mayoría), donde y cuando había estado expuesta a la infección la persona que primero se puso enferma, y probar que el contagio no le había podido afectar ni

RMM= Razón de mortalidad materna.

Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se obtiene a partir del corte semanal del Sistema de Notificación Inmediata de Mortalidad Materna.

Nacidos vivos estimados para la semana de corte= se calcula con el número de nacidos vivos estimados según proyecciones de CONAPO entre 52 semanas que integran un año y multiplicado por el número de semana actual.

K= considerando la constante sobre 100 mil.

Número de defunciones y Razón de Mortalidad Materna* en México, 1922-2010.

La información se difunde en el reporte epidemiológico semanal correspondiente.

Durante casi todo el siglo XX se experimentó una espectacular caída de la RMM. Fue de un nivel del tipo de los que se observan actualmente en África, considerada como la región más rezagada del mundo, de aproximadamente mil por cien mil en 1922, a niveles en torno a 50 por cien mil desde los años noventa del siglo pasado.

RMM x 100 mil recién nacidos vivos Funtes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones de población CONAPO

Desde el siglo XX, la mortalidad materna ha descendido con una intensidad distinta. Así entre 1922 y 1930 disminuyó en 400 por cien mil.

En el inicio de los años 30 la RMM se redujo a la mitad aproximadamente cada 15 años. De mediados de los sesenta a fines de los setenta el ritmo de descenso se tornó menos pronunciado. Posteriormente, entre 1980 y 1993 hubo una reducción considerable de más de la mitad, de 95 a 45 por cien mil, lo que hacía ver la evolución de la RMM con mucho optimismo.

Al observar el comportamiento de la RMM en México se identifica una tendencia descendente aunque con menor intensidad en la reducción del 2000 a la fecha.

Número de defunciones y razón de Mortalidad materna* anual, México 1930-2010(3) RMM* Defunciones

Sin embargo, es paradójicamente en la década de los noventa cuando se establecen metas y se ve frenado el descenso.

7000

Razón de Mortalidad materna en México, 1990-2008

6000

700

Defunciones

600

5000

500

4000

400

3000

300

2000

200

1000

100

0

0 1930 1934 1938 1942 1946 1950 1954 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 2010

Un hecho notable, e indicativo de la naturaleza grave del sarampión entre las personas adultas, es que la edad media anual de mortalidad, 44-1/8 años, no sufrió prácticamente ningún cambio. Esta revisión muestra que el sarampión, quizás asociado con la epidemia de influenza durante la primavera, fue peligroso para los niños de menos de un año de edad, pero, por otra parte, no aumentó notablemente la mortalidad entre el primero y el vigésimo año de vida y que la mortalidad aumentó a partir de los 30 años, hasta llegar al máximo entre las edades de 50 y 60 años, es decir cinco veces mayor de los normal, y disminuyó de nuevo después de los 60 años. Esto se debió a que la enfermedad a que hacia exactamente 65 años desde la última epidemia de sarampión en las islas Faroe, y las personas que se habían recuperado de la enfermedad en aquel momento estaban ahora inmunes.

• •

COMPORTAMIENTO HISTÓRICO EN MÉXICO

*RMM x 100 mil recién nacidos vivos Funtes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones de población CONAPO, 3) DGE /Ssa / Sistema de Notificación inmediata de Mortalidad Materna

* Por 100,000 recién nacidos vivos Fuentes: 1) 1980 a 2009 INEGI/SSA. 2) 2010 y 2011 SINAVE/DGE/Sistema de Notificación Inmediata de Muertes Maternas/Corte al mes de junio de 2011.

En el 2009 se observó una elevación del 10.7% que fue atribuible a las defunciones ocurridas durante la pandemia de influenza.

10 12 La carga de reducción por Entidad Federativa se estima en diferente grado. Siendo los estados de Puebla, Tlaxcala y Oaxaca los que contribuyeron en mayor medida a la mortalidad materna durante 1990, su RMM ideal se estima incluso por arriba de la nacional.

RMM EN MÉXICO EN EL CONTEXTO DE LOS ODM El cumplimiento de la meta de reducción de 75% para 2015 con respecto a la cifra de 1990, implica para México llevar a la mortalidad materna de una razón de 76.5 por cien mil nacidos vivos en 1990 a 19.1 en el 2015.

Es decir, debió haber reducido en promedio 2.3 puntos anuales en la RMM, y continuar así hasta el 2015.

Estimación de la RMM esperada para el 2015 en cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio.

EDO

AGS BC BCS CAMP COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY NL OAX PUE QUER QROO SLP SIN SON TAB TAMP TLAX VER YUC ZAC NACIONAL

RMM1990

75%

RMM2015

16.7 34.1 21.3 38.9 8.4 30.3 48.4 57.7 50.0 43.4 64.4 62.7 65.3 38.3 74.3 31.1 59.1 32.4 23.3 120.1 81.9 57.1 26.0 61.4 14.7 24.5 27.7 18.4 83.8 75.0 53.2 36.5 76.5

12.5 25.6 16.0 29.2 6.3 22.7 36.3 43.3 37.5 32.6 48.3 47.0 49.0 28.7 55.7 23.3 44.3 24.3 17.5 90.1 61.4 42.8 19.5 46.1 11.0 18.4 20.8 13.8 62.9 56.3 39.9 27.4 57.4

4.2 8.5 5.3 9.7 2.1 7.6 12.1 14.4 12.5 10.9 16.1 15.7 16.3 9.6 18.6 7.8 14.8 8.1 5.8 30.0 20.5 14.3 6.5 15.4 3.7 6.1 6.9 4.6 21.0 18.8 13.3 9.1 19.1

Estimación realizada por la DGE * RMM por 100,000 recién nacidos vivos Fuente: INEGI/Ssa

REDUCCIÓN REDUCCIÓN TOTAL ANUAL

12.5 25.6 16.0 29.2 6.3 22.7 36.3 43.3 37.5 32.6 48.3 47.0 49.0 28.7 55.7 23.3 44.3 24.3 17.5 90.1 61.4 42.8 19.5 46.1 11.0 18.4 20.8 13.8 62.9 56.3 39.9 27.4 57.4

0.5 1.0 0.6 1.2 0.3 0.9 1.5 1.7 1.5 1.3 1.9 1.9 2.0 1.1 2.2 0.9 1.8 1.0 0.7 3.6 2.5 1.7 0.8 1.8 0.4 0.7 0.8 0.6 2.5 2.3 1.6 1.1 2.3

37

Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampión en las Islas Feroe en 1846 Peter Ludwig Panum

Sin embargo, esta cifra no puede permitir holgura y mucho menos descuido en las acciones encaminadas a la reducción de la mortalidad materna.

Peter Ludwig Panum fue un médico danés enviado, recién licenciado, a las Islas Faroe.

Bibliografía: (1) La población de México en el nuevo siglo. CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN. http://www.conapo.gob.mx. Primera edición: julio de 2001. ISBN: 970-628-535-0 (2) Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007.

(3) Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niño contarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 62.

(4) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Hogan, M; Foreman, K; Naghavi M; Ahn, S; Wang, M; Makela, S; López A; Lozano, R; Murray, C. www.thelancet.com Vol 375 May 8, 2010 (5) Censo de Población y Vivienda (2010). Panorama sociodemográfico de México / Instituto Nacional de Estadística y Geografía.-- México : INEGI, 2011.

(6) Aguirre, Alejandro. La mortalidad infantil y la mortalidad materna en el siglo XXI. Papeles de Población, Vol. 15, Núm. 61, julio-septiembre, 2009, pp. 75-99. Universidad Autónoma del Estado de México.

México.

(7) Contreras Gutiérrez, Ada. Trabajo de tésis: perfil epidemiológico de la mortalidad materna y factores que se presentan en su ocurrencia a través del análisis de autopsias verbales en México. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. México 2005.

(8) MORTALIDAD MATERNA. Una tarea inconclusa. Daniela Francisca Díaz Echeverría Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. 2006 Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. Popotla 96-5. Col. Tizapán San Ángel. C. P. 01090, México D. F (9) Miguel Ángel Karam Calderón, Patricia Bustamante Montes, Martha Campuzano González y Ángela Camarena Pliego. Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de México.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) . Volumen 2, número 4, octubre de 2007.

(10)Tapia CR, et. al. El manual de la Salud Pública. Tomo I. Sistemas de vigilancia epidemiológica. 1ª. Ed. Intersistemas, México, 2004.

(11)Secretaría de Salud. NOM-007-SSAA4-1993. Atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio . Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

(12)CIE10 (13)TASA DE MORTALIDAD MATERNA (OBJETIVOS DEL MILENIO: ONU-2006). United Nations UN Fecha de la ficha técnica: 24febrero-2006. http://mapserver.inegi.org.mx/estandares/Index.cfm?Ligas=ficha.cf m&idf=402 (14)Alejandro Aguirre.vLa mortalidad materna en los años noventa, La mortalidad materna en México: medición a partir de estadísticas vitales, y México: estimación de la mortalidad materna a partir de diversas fuentes. Colegio de México

Peter Ludwig Panum refiere: El sarampión no había sido prevalente en las islas Faroe desde 1781, hasta que brotó a principios de abril de 1846. Ya que es mi intención ofrecer algunas observaciones sobre esta enfermedad en otro apartado, me limitaré aquí a comentar el efecto de esta epidemia sobre la mortalidad.

De los 7 782 habitantes, aproximadamente 6 000 sufrieron de sarampión en el transcurso de unos seis meses; el primer caso apareció en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de abril, y aún después del 17 de septiembre unos pocos casos ocurrieron en Sando. Desde el principio del año hasta mediados de septiembre, un total de 255 personas fallecieron, de las cuales 102 como mínimo murieron de sarampión o de sus secuelas. Pero, debido a que no tengo datos estadísticos muy precisos sobre Sudero, informaré solamente acerca de las otras islas, que comprenden seis parroquias, con 6 626 habitantes, de los que aproximadamente 5 000 padecieron el sarampión el año pasado. Desde el principio del año 1846 hasta que terminó la epidemia, 215 personas murieron en estas parroquias; 164 de ellas murieron durante la epidemia y, de estas 16 478 fueron victimas del sarampión o de sus secuelas.

No obstante, también se debe mencionar que el número de

los que murieron de sarampión parece ser demasiado bajo con respecto a Sydströmo. La realidad es que, de esta parroquia, solo pude consultar los registros de la iglesia, en los cuales el sarampión constaba como causa de muerte solamente doce casos. Pero los registros de la iglesia también indican que, de los 68 individuos que murieron en Sydströmo entre el primer día del año y el 30 de julio, 64 murieron entre el 21 de abril y el 21 de julio, precisamente durante el período de prevalencia del sarampión en ese lugar; según el promedio de los años 1835-1845, por regla general, la mortalidad anual era de sólo 23-9/11 personas en Sydströmo, por lo que es improbable que solamente 12 personas hubieran fallecido de sarampión. Esto es más extraordinario aún porque, de los 64 muertos, 45 habían vivido en Thorshavn (con 800 habitantes aproximadamente), en donde viven los dos médicos del país, y, de acuerdo con las instrucciones, notifican las causas de muerte a los sacerdotes, a fin de que estos últimos las inscriban en los registros parroquiales.

En todas las demás parroquias, en las que mediante presencia personal conseguí obtener información más fidedigna, resultó que entre la tercera parte y la mitad de las personas que murieron durante el año, fallecieron de sarampión o de sus secuelas, excepto en Sando, donde el sarampión no cobró víctimas.

FUENTE: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations Made During the Epidemic of Measles on the Feroe Islands in the Year 1846. Traducción del dinamarqués por Ada Sommerville Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948.

3610

28

13 13 13

La tasa global de fecundidad (TGF) Es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad

La creatividad es rasgo y condición de salud y toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desarrollarla.

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de un determinado período de estudio (normalmente de un año determinado) y no estuvieran expuestas a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil.

Ante la falta de trabajo, la gente busca una salida por el lado de la creatividad, la gimnasia mental no sólo persigue mantener la memoria. El desarrollo de la creatividad es una de las metas. Proponen reconocer los obstáculos que impiden poner en juego las respuestas creativas y explorar la habilidad de plantearse respuestas novedosas.

Desde su fundación en 1974, el Consejo Nacional de Población (CONAPO), analiza, evalúa y sistematiza información sobre los fenómenos demográficos .

En el 2001 CONAPO publicó un diagnóstico de la situación demográfica de México al inicio del nuevo siglo, apoyándose para ello en la rica información ofrecida por el XII Censo General de Población y Vivienda, el cual fue levantado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) el mes de febrero del año 2000 (1).

De acuerdo con las estimaciones, se preveía que el número de mujeres en el país se elevará a 53.6 millones en 2005 y a 56.7 millones en 2010 y que existiera un cambio consecuente en la proporción de la población femenina por grupos de edad.

Cambio porcentual en la conformación de la población femenina de México, por grupo de edad y año de estimación.

Por otro lado, a principios del 2011, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) dio a conocer los resultados definitivos del Censo de Población y Vivienda 2010. En este ejercicio se identificó que el grupo de menos de 15 años es mayor a los estimado con 28% del total, y el grupo de 15 a 64 por debajo con un 65%.

Así mismo, la población femenina representa el 51.2% de la población Mexicana.

En el Antiguo Egipto, las ciencias matemáticas se utilizaban como forma de prolongar la vida y existía la creencia de que los juegos de ingenio, como el senet (un juego de mesa parecido a las damas), protegían contra las enfermedades.

Si bien la población menor de 18 años es en mayor proporción del sexo masculino, de los 18 años en adelante existe mayor proporción de población en el sexo femenino.

El cerebro, como la mayoría de los órganos de nuestro cuerpo, funciona en óptimas condiciones si se ejercita correctamente. Sin embargo, si se utiliza sólo en labores rutinarias y poco estimulantes comienza a oxidarse, lo que se traduce en pérdida de memoria y agilidad, dificultad para expresar ideas o comunicarse, menor creatividad, etc. Además, el estrés y los malos hábitos tampoco ayudan a mantener en condiciones nuestro disco duro.

Este panorama implica importantes consecuencias en la tasa de fecundidad y en la conformación de un amplio espectro de demandas sociales.

Tasa global de fecundidad, 1976 a 2011 (hijos por mujer de 15 a 49 años) (Hijos por mujer de 15 a 49 años) Año Tasa 1976 5.7 1981 4.4 1987 3.8 1990 3.4 1991 3.3 1992 3.2 1993 3.1 1994 3 1995 2.9 1996 2.8 1997 2.7 1998 2.7 1999 2.7 2000 2.8 2001 2.6 2002 2.5 2003 2.3 2004 2.2 2005 2.2 2006 2.2 2007 2.1 2008 2.1 2009 2.1 2010 2.1 2011 2

Fuente:

Fuente: Para 1976: SPP_IISUNAM Encuesta Mexicana de Fecundidad, 1976 México, D. F. 1979.

Para 1981 CONAPO Encuesta Nacional Demográfica, 1982. México, D. F. 1985 Para 1987: Secretaria de Salud. Encuesta nacional sobre Fecundidad y Salud, 1987. México, D. F., 1989.

Para 1990 a 2011: CONAPO indicadores demográficos básicos 1990-2030. www.conapo.gob.mx(Consulta : 06 de enero de 2011).

Fecha de actualización: Miércoles 12 de enero de 2011

Complete las siguientes series:

Ejercicio:

14

27 35

14 14

Figura 4.

La aparición de las complicaciones también tuvo que ver con la duración de la enfermedad puesto que éstas fueron aumentando con el paso de los días y los tratamientos aplicados.

Antecedente de enfermedades crónicas o condiciones previas

Defunciones maternas por neumonía e influenza según complicaciones más graves, 2009.

Total

Complicaciones

Respuestas: 1) 0 / 2) 12 / 3) superior FK - inferior P / 4) B / 5) C

Acertijos Dime, si eres entendido, Esto cómo puede ser Ni tres son menos que cuatro Ni dos son menos que tres

Dos son tres si bien se advierte; Tres son cuatro si se mira; Cuatro seis, y de esta suerte, Seis son cuatro sin mentira

¿Cuál es la palabra que encabeza el siguiente listado?. Las palabras existentes son las pistas para encontrarla. Los números de la derecha indican las letras que tienen en común y en la misma posición que la palabra buscada (si hay letras en común pero no en la posición correcta, no se tienen en cuenta). La palabra buscada se forma solamente con las letras de las palabras existentes.

Otra Neumonia Influenza

También se reportó la necesidad de terminar el embarazo por cesárea. En estos últimos casos la justificación fue la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

AH1N1

defunciones

%

defunciones

%

defunciones

%

Total

184

100.0

126

100.0

58

100.0

Neumonia

174

94.6

117

92.9

57

98.3

Neumotórax

21

11.4

14

11.1

7

12.1

Sepsis o choque séptico

35

19.0

25

19.8

10

17.2

Insuficiencia renal

26

14.1

16

12.7

10

17.2

Además de las complicaciones propias de la neumonía e influenza, se diagnosticaron complicaciones obstétricas, la mayoría relacionadas con el sufrimiento y la muerte fetal (29.9%), así como la premadurez (23.9%), que fueron las más frecuentes.

La obesidad fue el antecedente más frecuente seguido de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. En 68% de las muertes no se mencionó alguna enfermedad o condición que se pudiera calificar como un factor contribuyente.

El inicio de los síntomas fue frecuente durante el embarazo (86%), pero la mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio, ya que sólo 19% de las pacientes fallecieron aún embarazadas y 4% durante la cesárea.

En aquellas pacientes que iniciaron la enfermedad durante el embarazo la cesárea fue el procedimiento más frecuentemente utilizado (63%) principalmente como una medida tendiente a disminuir los efectos de la insuficiencia respiratoria y por alguna complicación fetal.

Defunciones maternas ´por neumonías e influenza según presencia de enfermedades o condiciones previas a la influenza y neumonía, 2009 Enfermedad o condición previa

Total

Otra Neumonia e Influenza

AH1N1 CONAMED

Total Sin mención de enfermedad Con mención de enfermedad

defunciones 184 125 59

% 100.0 67.9 32.1

defunciones 126 89 37

% 100.0 70.6 29.4

defunciones 58 36 22

% 100.0 62.1 37.9

Con mención de enfermadad Obesidad Hipertensión Diabetes mellitus Asma Tabaquismo Cardiopatía Otras

59 25 17 8 4 4 3 8

100.0 42.4 28.8 13.6 6.8 6.8 5.1 13.6

37 15 10 4 3 3 1 5

100 40.5 27 10.8 8.1 8.1 2.7 13.5

22 10 7 4 1 1 2 3

100 45.5 31.8 18.2 4.5 4.5 9.1 13.6

Incluye información obtenida del informe “Mortalidad materna en México durante 2009, el efecto de las infecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza)”, elaborado por la Dirección General de Información en Salud, con el apoyo financiero de la representación de la Organización Panamericana De La Salud / Organización Mundial de La Salud.

10 34

15

Defunciones maternas por neumonía e influenza según inicio de la enfermedad en relación con la etapa gestacional 2009.

Inicio de sintomas

Total

defunciones Total 184 En el embarazo 159 En el puerperio 22 No esp.

3 Embarazo (semanas) 159 <22 14 22-27 27 28-36 79 37 Y + 33 No esp.

6 Puerperio 22 1-2 (días) 11 3-7 días 7 8-14 días 1 15 y más 3 No esp.

3

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 86.4 12.0 1.6 100.0 8.8 17.0 49.7 20.8 3.8 100.0 50.0 31.8 4.5 13.6 1.6

defunciones 126 109 14 3 109 12 21 53 21 2 14 8 3 0 3 3

Mortalidad Materna, Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres*

AH1N1 CONAMED

% 100.0 86.5 11.1 2.4 100.0 11.0 19.3 48.6 19.3 1.8 100.0 57.1 21.4 0.0 21.4 100.0

defunciones 58 50 8 0 50 2 6 26 12 4 8 3 4 1 0 0

% 100.0 86.2 13.8 0.0 100.0 4.0 12.0 24.0 8.0

*Extracto tomado del original con autorización de la autora.

María Graciela Freyermuth Enciso** **La autora es investigadora académica del CIESAS- Sureste y del CONEVAL

Introducción

100.0 37.5 50.0 12.5 0.0 0.0

Los signos y síntomas más frecuentemente reportados fueron al inicio la fiebre, tos seca y posteriormente productiva, mialgias, artralgias, ataque al estado general, y en estadios tardíos la disnea fue el síntoma cardinal, principal motivo de internamiento.

Rara vez se observó mejoría después de la interrupción del embarazo, ya que generalmente la cesárea se practicó con las pacientes en condiciones críticas de insuficiencia respiratoria o bien para brindar al feto alguna posibilidad de sobrevida.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según signos y síntomas referidos más frecuentes,2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según etapa del embarazo en que ocurrió la muerte, 2009.

Sintomas Total Fiebre y calosfrio Tos Mialgias artralgias Cianosis Odinofagia Cefaléa Rinorrea Dolor toráxico Hemoptisis Conjuntivitis

Total defunciones 184 156 153 67 66 65 60 57 39 26 2

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 84.8 83.2 36.4 35.9 32.6 31.0 21.2 14.1 1.1

defunciones 126 105 105 47 45 38 38 37 23 16 2

% 100.0 83.3 83.3 37.3 35.7 30.2 30.2 29.4 18.3 12.7 1.6

AH1N1 CONAMED defunciones 58 51 48 20 21 27 22 20 16 10 0

% 100.0 87.9 82.8 34.5 36.2 46.6 37.9 34.5 27.6 17.2 0.0

La primera atención se recibió dentro de los primeros 2 días en 45 a 47% de los casos y fue tardía en una proporción similar. No se dispone de datos precisos en cerca del 10%.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según días transcurridos entre el inicio de los síntomas y la primera atención, 2009.

Días Total 0 1-2 3-7 8-29 No esp.

Total defunciones 184 54 31 56 26 17

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 29.3 16.8 30.4 14.1 9.2

defunciones 126 42 17 39 17 11

% 100.0 33.3 13.5 31.0 13.5 8.7

Momento de la Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED muerte respecto a la defunciones % defunciones % defunciones % gestación Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0 Durante el embarazo

33

17.9

23

18.3

10

Cesaria

8

4.3

6

4.8

2

3.4

139

75.5

94

74.6

45

77.6

4

2.2

3

2.4

1

1.7

Puerperio Sin dato no esp.

17.2

Defunciones maternas por neumonía e influenza según la terminación del embarazo, 2009.

Terminación del embarazo

Total

Otra Neumonia e Influenza

defunciones

%

defunciones

%

Total

184

100.0

126

Falleció embarazada

33

17.9

23

Parto

22

12

Cesária

121

65.8

AH1N1 CONAMED defunciones

%

100.0

58

100.0

18.3

10

17.2

20

15.9

2

3.4

76

60.3

45

77.6

Aborto

4

2.2

4

33.2

0

0

Sin dato No esp.

4

2.2

3

2.4

1

1.7

AH1N1 CONAMED defunciones 58 12 14 17 9 6

% 100.0 20.0 24.1 29.3 15.5 10.3

La enfermedad y complicación más frecuente fue la neumonía reportada prácticamente en todos los casos, acompañada de acidosis respiratoria, metabólica o mixta, por la insuficiencia respiratoria; también se reportaron el edema agudo pulmonar, la sepsis, el neumotórax, la insuficiencia renal y la falla orgánica múltiple.

En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovado interés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. La Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo (1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995), establecieron como meta para el año 2000 su reducción en un 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes de dicho acuerdo, más recientemente -en la cumbre del Milenio (2000)- se comprometió al cumplimiento del Objetivo 5 de las Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir su razón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100 mil nacidos vivos para el año 2015. Por ello, el seguimiento de las cifras y las propuestas de acciones para abatirla han adquirido centralidad en los últimos años.

Antecedentes En la última década, las dificultades para disminuir de manera sostenida las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionalmente adquiridos en la materia, han sido el detonador para la producción de numerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretender ser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los principales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, así como a los actores que han participado en esta labor.

Metodología La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139).

Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubicadas entre la codificación O000 a O9974 de la décima clasificación estadística internacional de las enfermedades

y problemas relacionados con la salud.

Para la sistematización de la mayor parte de la información se utilizaron las dos principales formas de medición de la mortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM) (Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna (TMM). La RMM relaciona el número de defunciones debidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año con el número total de nacidos vivos para el año o periodo de estudio.

En el pasado este indicador era conocido como tasa de mortalidad materna; sin embargo su construcción corresponde a una razón al relacionar dos fenómenos independientes: el número de defunciones maternas que ocurren en un año o un periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismo año o periodo.

El número de nacidos vivos ha sido utilizado como una aproximación al número de embarazos que ocurren en el año; aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una fracción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlo con exactitud debido a los abortos espontáneos que se presentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmente se ha considerado como una buena aproximación.

No obstante la inexactitud del indicador, la RMM proporciona información sobre el panorama de este problema de salud pública, particularmente cuando se comparan varias observaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009).

La salud materna en el contexto nacional México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en 1993. Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, ya que parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas, prestadores de servicios e investigadores se dieron cita para analizar los riesgos en la maternidad, confrontar experiencias y poner en marcha una iniciativa común.

Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Esta-

16

De estas cinco entidades, tres se encuentran relativamente aisladas de aquellas donde se inició la epidemia y dos tienen alta proporción de población rural o dispersa.

tales por una Maternidad sin Riesgos 12, proyectos de investigación, y acciones de colaboración entre organismos gubernamentales y no gubernamentales encaminadas a mejorar las condiciones de salud de las mujeres en edad reproductiva.

Características sociodemográficas de las muertes maternas por neumonía e influenza.

Distribución nacional, tendencias y desigualdades En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a través de la Dirección General de Información y Salud (DGIS) se propuso mejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñó una metodología para estimar el subregistro utilizando el método de RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey) con una modificación, y en lugar de aplicar de manera universal las autopsias verbales a las familias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en un periodo determinado, ha realizado una búsqueda intencionada entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46 causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudios previos sobre mortalidad materna y subregistro15 .

En 2003 se hizo un estudio en el ámbito nacional con esta metodología. Las fuentes de información de esta investigación fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historia clínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la información.

Número de defunciones

Gráfica 1. Número de muertes maternas totales y en exceso por entidad federativa, México 2000-2004.

Muertes maternas totales

La edad mínima fue de 14 años y la máxima de 46, en tanto que el promedio de la edad fue de 26. El 63% de las defunciones ocurrieron en mujeres jóvenes entre los 20 y 29 años. dia su distribución geográfica permite identificar áreas de elevado rezago… permite evaluar un espectro amplio de componentes de los sistemas de salud (equidad y calidad, etc.)… “(Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006: XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muertes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca (75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero (82.7 por ciento), (gráfica 1).

En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad federativa para el período 2003-2007 (gráfica 2). Los estados que tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas, Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores que el estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obtenidas en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con las RMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientes y Coahuila.

Gráfica 2. Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa México, 2003-2007.

Muertes maternas en exceso

Edad en años Total 1 -4 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-46

Total defunciones 184 2 20 62 54 24 18 4

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 1.1 10.9 33.7 29.3 13.0 9.8 2.2

defunciones 126 2 16 44 35 18 8 3

% 100.0 1.6 12.7 34.9 27.8 14.3 6.3 2.4

% 100.0 0.0 6.9 31 32.8 10.3 17.2 1.7

Se observó que 59% de las mujeres tenía entre 1 y 2 embarazos, lo que tiene relación con la mayor frecuencia de la enfermedad en edades tempranas (20-29 años), cuando se inicia la etapa reproductiva en nuestro país, sobre todo en áreas urbanas; 30% de las fallecidas tenía el antecedente de 3-5 embarazos y sólo 5% eran grandes multíparas.

El 35% eran derechohabientes de alguna institución de seguridad social, en su gran mayoría del IMSS. Se reportó que 38% tenía seguro popular, pero en este caso sólo el 27% de ellas fue confirmado con influenza AH1N1.

El 21% de las mujeres fallecidas no contaba con afiliación alguna a servicios de salud.

Con excepción de 4 casos, todas las fallecidas recibieron atención médica antes de la muerte, sin embargo fue común observar que el inicio del tratamiento fuera ambulatorio en un gran número de mujeres, principalmente a base de antibióticos, antigripales y antipiréticos, y sólo después de una segunda o tercera atención las pacientes fueron referidas o llevadas a los hospitales ante la falta de mejoría o por presentar insuficiencia respiratoria debida a neumonía.

Total Atención Médica antes de la muerte defunciones % Total Si tuvo atención No tuvo atención No esp.

Fuente: estimación de Freyemuth con base en datos de la Secretaria de salud http//wwwsinaissaludgobmx/basesdedatos/

Las pacientes fueron referidas o acudieron a una segunda unidad o institución en 127 de los 184 casos y a una tercera en 53. La mayoría fue atendida de primera instancia en una unidad de la Secretaría de Salud (39%), pero la atención primera también fue frecuente en unidades privadas (29%) y en tercer lugar por frecuencia en unidades del IMSS (21%).

Características gestacionales

AH1N1 CONAMED defunciones 58 0 4 18 19 6 10 1

Pocas mujeres fallecieron en unidades privadas, pero estas últimas fueron frecuentemente el primer contacto. En general las pacientes acudieron a más de una unidad antes de fallecer en algún hospital del sector.

Cuando hubo referencia a una segunda o tercera unidad ésta fue predominantemente de la Secretaría de Salud o del IMSS.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Fuente: estimación de Freyemuth 2009 a partir de información contenida en Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2006. La Mortalidad en México, 2000-2004. “Muertes Evitables: magnitud y tendencias” 368 pp. México D.F.

Para 2000-2004 la SSA midió el porcentaje atribuido a muertes evitables17 (Franco y cols., 2006) “..se trata de un indicador que muestra las debilidades de la atención a la salud en un lugar y momento dado…puesto que mide indirectamente la efectividad y oportunidad de las acciones en salud, se le recomienda como un “proxy” que puede permitir identificar problemas en la calidad de la atención…si se estu-

25 33

16 16

184 180 2 2

100.0 97.8 1.1 1.1

Defunciones maternas por neumonía e influenza según el número de embarazo 2009.

Embarazos 1-2 3-5 6-16 No esp.

Total defunciones 184 109 55 9 11

Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED % 100.0 59.2 29.9 4.9 6.0

defunciones 126 78 33 7 8

% 100.0 61.9 26.2 5.6 6.3

defunciones 58 11 22 2 3

% 100.0 53.4 37.9 3.4 5.2

Inicio y duración de la enfermedad en relación con la etapa gestacional.

Con mayor frecuencia (86%) fue durante el embarazo cuando se iniciaron los síntomas gripales o respiratorios que evolucionaron posteriormente a neumonía y aparecieron en mayor número, entre las 28 y las 41 semanas (tercer trimestre). El inicio en el tercer trimestre representó el 69% entre las que iniciaron la enfermedad durante el embarazo.

Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED defunciones

%

defunciones

%

126 122 2 2

100.0 96.8 1.6 1.6

58 58 0 0

100.0 100.0 0.0 0.0

Sólo en 12% de los casos la infección respiratoria se presentó en el puerperio.

La duración más frecuente se estimó en 7 a 20 días (52%) y por lo general se presentó con síntomas gripales durante la primera semana a los que siguió la neumonía.

17 17

10 32 Razón de mortalidad materna total y por las principales causas.

2002-2009 Causas Total de defunciones

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

1 309

1 313

1 339

1 242

1 166

1 097

1 119

1 207

RMM

59.9

62.6

60.9

61.8

58.6

55.6

52.7

62.2

Obstétricas Directas

51.1

53.7

50.9

50.3

47

43.4

44.9

41.1 3.8 13.4 12.3 1.4 10.3

-Abortos

4.4

4.1

4.3

4.6

4.7

4.1

4

-Enf.Hipertensiva

19.5

19.6

17.9

16

17.3

14.1

14.4

-Hemorragia

10.9

16.4

15.5

15.1

12.9

13.5

14.5

-Inf. Puerperal

2.4

2.1

2.1

1.5

1.4

1.4

1.2

-Otras Obs. Directas

14.1

12

11.5

13.1

10.7

102

10.9

Obstétricias Indirectas

8.8

8.9

10

11.4

11.6

12.2

12.3

-Princip. Infecciosas (098)

1.1

1

1.4

2

2.1

1.4

1.7

-Otras Indirectas (099)

7.6

7.9

8.6

9.4

9.4

10.9

10.6

--099.5

0.4

0.8

0.8

0.9

1

1.1

0.8

Gráfica 3. Número de muertes maternas según entidad de defunción y entidad de residencia México, 2003-2007.

Gráfica 4. Razón y tasa de muerte materna, según pobreza alimentaria* México, 2003-2007.

21.1 1.8 19.3 10.2

Con ello, por primera vez en la historia de nuestro país, las causas obstétricas indirectas ocupan el primer lugar dentro de la mortalidad materna, desplazando a la enfermedad hipertensiva y a la hemorragia obstétrica al segundo y tercer lugar respectivamente.

En los casos restantes no se contó con la prueba confirmatoria o no fue tomada dado que no hubo sospecha, no se disponía de ella o porque la muestra no fue útil para el estudio. En otros casos se reportó otro tipo de influenza.

El peso relativo de las muertes por enfermedad respiratoria que complican en el embarazo, parto y puerperio (O99.5) pasó de 7.8% a 49% respecto al total de causas obstétricas indirectas; y de 1.4% a 16.4% en relación con la mortalidad materna total.

Las defunciones maternas por neumonía e influenza se concentraron en algunas entidades y afectaron el comportamiento de su RMM total y por causas obstétricas indirectas respecto el año anterior.

La RMM por causas obstétricas indirectas casi se duplicó cuando se compara con los últimos 5 años. Este comportamiento puede ser observado en la presentación de las principales causas de muertes maternas durante los últimos años.

Con excepción de cinco entidades federativas, se observó un incremento sustancial, en algunas de más del 50%, en la RMM por causas obstétricas indirectas respecto a 2008.

Defunciones maternas por enfermedades respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio (O995) según entidad federativa de residencia habitual. 2000-2009

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Suma 2000- Prom.20022008 2008

Entidad de defunción

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Total Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán zacatecas

13

5

8

17 1

17 2

18

20 2

21

16

117

17

1

2

8

1

2 1

1 2 1

1

1 1

1

3 1 2 1

1 1

2

1 1

2 1 2

2 1 1

1 2

1 1

4 2 1

1 1

1 4 1 1

2 1.0 1.0

1 1 1

2 4

1 2 1

1

1 1

1

1 1

1

1 1 3 1

1.0

3.0

1.0 1

9 5 11 2 5 3 2 4 11 2 1 1 5 2 9 2 5

1 1 1 1

1

1 1 1 1

1 1 1 1 2 1 1

1 2 2

1 2

2 1

1 1 1

1 2

1 1

1 1

3 3

3 1

4 2 6 8 11 7 2

1 1 1 1

Def.2009 198 4 9 1 1 1 1 1 5 14 2 7 5 8 13 27 5 1 4 9 19 1 5 3 4 7 7 2 12 4 3

Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas en relación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio, se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 están directamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, la RMM en los municipios con un porcentaje de pobreza alimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayor que en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menor al 18 por ciento ( gráfica 4).

RMM20022008 0.0 0.2 0.4 0.4 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.3 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.1 0.3 0.3

RMM20022009 10.2 17.7 16.1 1.3 6.9 6.9 9.8 1.6 8.4 1.8 6.9 7.1 7.9 17.9 1.2 1.3 6.8 3.5 5.9 5.3 13.4 17.1 3.1 19.2 6.3 8.9 16 18.3 3.6 13.6 9.3 12 11.6

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Como se muestra en el (gráfica 3), el número de fallecidas por entidad de residencia habitual, por orden decreciente son: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. El Distrito Federal, el Estado de México y Jalisco tienen el 30% de la población femenina total en edad reproductiva y contribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población femenina en edad reproductiva aportan el 19% de las defunciones.

Mortalidad materna e inequidades estructurales México es un país de contrastes, como lo refleja el informe de Coneval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la información de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza por ingresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, de educación, de alimentación, de vivienda, de vestido y de transporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos económicos a ese propósito.

De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, lo que significa que sus ingresos son insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en 2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidades de 15 000 o más habitantes), mientras que 12.2 millones residían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres se incrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobres alimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensas de los más pobres.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatosy CONEVAL . www.coneval.gob.mx/coneval2hls/medición_pobreza/homeMedicionProbrezajsp

Una medición distinta, pero que nos muestra también la inequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índice de rezago social, que incorpora indicadores de educación, de acceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad y espacios en la vivienda, y de activos en el hogar18. Las diferencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasificación por rezago19 son más profundas que aquellas estimadas a través de la pobreza por ingreso (gráfica 5) y dan cuenta de factores estructurales más difíciles de superar y que haGráfica 5. Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

10 18

31 32

cen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna a los servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social, las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de hasta siete veces y en las razones, de cuatro veces.

Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indicadores de inequidad estructural ligados a la distribución diferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres, no solo en función del rezago sino también del número de habitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente las localidades pequeñas están más aisladas y alejadas de los servicios de salud.

De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puede reconocer que 1 977 de ellas tenían como residencia habitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMM es dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo de localidades con respecto de aquellas que vivían en ciudades de un millón y más (gráfica 6). Se puede observar que únicamente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades de menos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeres se desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperio o cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidad no necesariamente las condujo a la resolución exitosa de su problema.

Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño de localidad, resulta que estas son mayores en ciudades medianas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presentan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes.

El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

(Neumonía e Influenza) derecho a la salud (gráfica 7)20 . Para el periodo 2003-2006 se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellas mujeres derechohabientes versus las no derechohabientes es de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas maternas es del doble para las mujeres no derechohabientes.

Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en el trabajo formal cuentan con más capital cultural y social para la búsqueda de la atención en los casos de urgencia obstétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mujeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edad reproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por 100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo a las que presentaremos más adelante respecto de las mujeres indígenas.

Gráfica 7. Razón de muertes materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados México, 2003-2007.

Dirección General de Información en Salud En el caso de las mujeres embarazadas, el Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE), determinó y comunicó a los codificadores del país que, al igual que para otras afecciones respiratorias, la presencia de la influenza AH1N1 como causa antecedente originaria, determinaría la asignación del código O99.5 como la causa básica de defunción y de manera similar se codificaría la afección principal en morbilidad. Con ello las muertes y egresos durante el embarazo parto o puerperio asociadas a estas causas serían clasificadas como causas obstétricas indirectas, a fin de incorporarlas al estudio de la morbilidad y mortalidad materna nacional.

Proporción de la mortalidad materna por enfermedades respiratorias que complicaron el embarazo, parto o puerperio respecto a la mortalidad materna total.

En 2009, se registraron 1 281 muertes por complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de las cuales, para el cálculo de la RMM fueron excluidas 74: • • • •

Gráfica 6. Tasas de muerte materna, según tamaño de localidad de defunción y de residencia México, 2003-2007.

33 tardías o por secuelas 9 de registro extemporáneo 27 por coriocarcinoma 5 de residencia en el extranjero y no especificada

Las 1 207 restantes representan 88 muertes más (7.9%) que en 2008 cuando se registraron 1,119 y como consecuencia, la RMM se elevó de 57.2 a 62.2 (8.8%).

Inequidades que se construyen al interior de las instituciones y mediadas por las personas La condición de derechohabiencia es un aspecto que evidencia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su

La mortalidad por causas obstétricas directas continuó a la baja, mientras que la proporción de las obstétricas indirectas respecto al año anterior se elevó 69% y fue consecuencia del aumento en más de diez veces de las muertes por enfermedades respiratorias que complicaron el embarazo parto y puerperio.

Este incremento presentó una asociación espacio temporal con la epidemia de influenza AH1N1 en México. En 2009 se reportaron 199 muertes por estas complicaciones, una de ellas ocurrió después del puerperio, por lo que fue clasificada como muerte materna tardía (O96X). Esta cifra representa casi la mitad de las causas obstétricas indirectas (49%).

Las causas obstétricas indirectas por enfermedades respiratorias, (O99.5) comprenden también otras enfermedades respiratorias crónicas y agudas, por lo que se excluyeron 15 casos con estas características.

Las restantes 184 defunciones ocurrieron por neumonía e influenza AH1N1 o influenza estacionaria, que complicó el embarazo, parto o puerperio y son motivo del presente estudio.

Se diagnosticó influenza AH1N1 en 89 casos, de los cuales 58 tuvieron confirmación a través de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y en 31 sólo se cuenta con el reporte de laboratorio o bien con el diagnóstico en el certificado o en el resumen clínico.

Defunciones maternas por Causas obstétricas indirectas y por afecciones respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio, 2002-2009

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Fuente: estimación de freyermuth 2009 con base de datos del INEGI II Conteo de población y vivienda 2005 población femenina de 12 años y más (por Edad, según.

Tamaño de localidad)

32

Año

Total de defunciones maternas

RMM Total

2002

1 309

59.9

2003

1313

62.6

1127

53.7

186

8.9

17

0.8

La desigualdad entre mujeres también es diferencial dependiendo del tipo de institución a la que se esté adscrita como beneficiaria, (gráfica 9)21.

2004

1239

60.9

1036

50.9

203

10.0

17

0.8

2005

1242

61.8

1012

50.3

230

11.4

18

0.9

2006

1166

58.6

936

47.0

230

11.6

20

1.0

Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que se atendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Salud estatales presentaron las más altas tasas de mortalidad ma-

2007

1097

55.6

855

43.4

242

12.3

21

1.1

2008

1119

57.2

878

44.9

241

12.3

16

0.8

2009

1207

62.2

798

41.1

409

21.1

198

10.2

Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre las mujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras industriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menores comparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA (gráfica 8).

Causas Obtetricas Directas ( O00-O95) RMM por Defun.

COD 1117 51.1

Causas ObtetricasIndirectas Enfermedades respiratorias que (O98-O99) complican el embarazo (O99.5) RMM por O98Defun.

Defun.

RMM O99.5 O99 192 8.8 8 0.4

19

30 22

22

Casos de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en Las Américas hasta la semana No. 39 de 2011.

Gráfica 8. Tasas de muerte materna, según grupos de ocupación principal México, 2003-2007.

nera individual y hacen posible la naturalización de las condiciones de inequidad, ya sea mediante la internalización por parte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus familias, de su condición de subordinación, lo que las lleva a una limitada capacidad para tomar decisiones en diversos ámbitos (como en la familia, la comunidad o las instituciones gubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus derechos, o en el convencimiento de que no es posible cambiar estas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia o brujería.

Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuación del rezago estructural.

La estimación de la TMM muestra que los grupos de edad más afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años de edad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A través de las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tan importante como el que generalmente se esperaría (gráfica 10).

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI y PS Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, 2005 Segundo trimestre. Población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo.

•

•

Los últimos pacientes confirmados pertenecen a las provincias de Tungurahua, cantón Ambato, donde se reportaron 2 nuevos casos; de 6 meses y 3 años de edad, con fecha de erupción del 12 de octubre del 2011.

SITUACIÓN NACIONAL. En nuestro país se han confirmado tres casos (dos en el Distrito Federal y uno en Guanajuato) en el 2011. Hasta la semana No. 39, se han reportado 5 256 casos sospechosos, con una incidencia de 1.24 casos por 100 000 habitantes; de éstos el 37.2% corresponden al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). A nivel nacional, se ha tomado muestra para confirmación diagnóstica al 98% de los casos.

El tercer caso es residente de la provincia de Cotopaxi, cantón Saquisilí, de 10 años de edad (primer caso confirmado en esta provincia). Se han realizado las acciones de control establecidas y no se han notificado casos secundarios hasta el momento.

Clasificación de casos e indicadores de evaluación hasta la semana 39 del 2011..

Clasificación de casos ENTIDAD

Casos notificados

Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas TOTAL

42 147 9 60 62 32 49 168 277 60 1106 75 316 325 301 64 72 130 265 124 128 86 45 438 45 120 86 209 12 194 88 121 5 256

SSA IMSS ISSSTE Otras TOTAL

3 071 1 958 87 140 5 256

Tasa#

Confirmados

0.99 1.14 0.41 1.88 0.61 1.35 0.27 1.19 0.84 1.01 5.61 0.61 3.38 1.22 0.50 0.40 1.05 3.36 1.53 0.86 0.58 1.30 0.91 4.75 0.41 1.18 1.04 1.59 0.27 0.70 1.21 2.28 1.24

¥

Asociados

Municipios con

a vacuna más de 20 000 hab.

2 1 3

-

1 2 3

-

7 5 4 9 17 6 66 18 16 14 36 42 36 44 94 45 18 12 18 32 51 14 7 25 17 15 17 18 18 97 15 15 848

Municipios con casos 3 3 1 6 2 4 3 5 4 4 35 9 32 26 9 6 7 8 15 15 6 6 26 3 8 10 16 3 20 8 9 312

Descartados

En estudio

Casos con

< 15 días ³15 días

muestra

Positivos

terna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la institución con la menor tasa y punto de referencia en esta comparación, pese a que el IMSS ha documentado que 73 por ciento de las muertes maternas ocurridas en su seno pueden considerarse como prevenibles.

Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Popular y de las instituciones privadas, seis y siete veces mayores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Los datos muestran que en la adscripción diferencial a los servicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigualdades.

Gráfica 9. Tasas de muerte materna, según derechohabiencia a los servicios de salud México, 2005.

Laboratorio Neg.

Sar.

Rub.

40 44 1 11 38 162 245 59 1036 49 288 209 167 35 62 36 248 105 91 50 24 425 26 27 85 135 2 171 75 83 4 029

1 2 2 7 22 27 4 4 1 8 4 11 3 8 1 1 106

1 147 9 14 61 21 11 4 30 1 69 19 6 116 107 29 10 90 13 19 36 28 17 2 19 90 1 66 10 23 12 37 1 118

42 147 9 60 50 24 48 167 277 60 1105 75 314 324 269 64 72 130 264 123 127 77 44 433 41 120 85 202 7 189 88 120 5 157

2 1 3

-

40 44 1 11 38 162 245 59 1036 49 288 209 167 35 62 36 248 105 91 50 24 425 24 27 85 135 2 171 75 83 4 027

2 577 1 303 64 85 4 029

43 59 2 2 106

450 596 21 51 1 118

3 041 1 893 84 139 5 157

1 2 3

-

2 575 1 303 64 85 4 027

Gráfica 10. Tasa de muerte materna según grupos de edad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más por edad, según nivel de derechohabiencia.

La internalización de la desigualdad Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de la inequidad y el rezago son las circunstancias que privan de ma-

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal.

Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escolaridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores.

Las mujeres con primaria incompleta también presentaron una elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con la más baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derecho a la educación básica también está íntimamente ligado a la muerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadas también se presentan en los municipios con mayor porcentaje de hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcentaje de HLI. No solamente la condición individual de pertenecer a una etnia es distintiva en la probabilidad de morir por causas maternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena está más ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud (gráfica 11).

21 29

10 20 Distribución geográfica de la tasa de notificación de sarampión Gráfica 11. Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad

Curva epidémica de casos notificados de sarampión.

Suiza, 2010-2011. través de las instituciones éstas como ya señalamos, pueden ser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o municipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y ya el CNEG y SR ha señalada -a través del análisis de los grupos AIDEM- que 82% de las muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de la emergencia obstétrica.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal, según nivel de escolaridad

En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdad entre hombres y mujeres; la dramática condición de subordinación que guardan las mujeres en muchos hogares contribuye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obstétricas.

Situación por países seleccionados en Europa.

Irlanda.

•

Conclusiones La muerte evitable es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90 por ciento de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente.

A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragénero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminación étnica que en este caso atenta contra el derecho más elemental: el derecho a la vida.

Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategias específicas para mejorar las condiciones de acceso a los servicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50 municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índice de desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remontar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que para lograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de los indicadores que permitan constatar el avance en las condiciones de vida de la población más pobre, y la mortalidad materna es un buen indicador.

Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a

Esta subordinación se construye desde la infancia y va determinando poca capacidad para decidir. En los Altos de Chiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeres sufrieron maltrato infantil, que estas mismas monolingües la violencia llega a ser más severa y más frecuente26. Mujeres en estas condiciones muy probablemente serán las que mueran en sus hogares, sin búsqueda de atención durante el proceso reproductivo.

•

•

• Entre las características de las mujeres y sus familias que condicionan las desigualdades entre el propio género femenino destacan:

Irlanda informó de un aumento reciente y rápido en el número de casos de sarampión; la mayoría de ellos centrados en el norte de la ciudad de Dublín.

El último brote en la zona de Dublín se registró en el año 2000, con más de 1,600 casos incluidas tres defunciones.

Los datos provisionales muestran que el actual brote se está propagando con 221 casos de sarampión en Irlanda desde el comienzo de 2011.

Más del 85% de los casos se encuentran en Dublín y el 75% de los casos no han recibido ninguna dosis de SRP y el 10% de los casos han sido hospitalizados.

Francia. a) el capital económico, en el que se incluyen los recursos materiales con los que cuenta la familia; b) el capital humano, constituido por el nivel educativo y los conocimientos e información que se tiene acerca de las complicaciones durante la maternidad, y el grado del manejo del castellano, y c) el capital social o redes de apoyo, que permitan movilizar recursos materiales y humanos que posibilitan distintas opciones para la resolución de los problemas.

Una buena política de comunicación social en salud y de educación a la salud puede incidir en el fortalecimiento del capital humano, contribuyendo a promover una cultura de la salud y adicionalmente mejorando el capital social a través de las redes de apoyo que se establecen mediante los programas de desarrollo social como el de Oportunidades.

La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006), contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio de los derechos y en el acceso a los servicios de salud entre las mexicanas.

•

Se han presentado 22,000 casos de sarampión desde el 1 de enero de 2008. El brote se aceleró en 2011, con 14,600 casos y seis muertes registradas durante los primeros ocho meses del año. Dieciséis pacientes desarrollaron complicaciones neurológicas, y 647 sufrieron complicaciones respiratorias graves.

Suiza.

El brote en Suiza, reporta un solo caso en septiembre de 2011, con tendencia a la baja desde inicio de año.

SITUACIÓN LAS AMÉRICAS. Organización Panamericana de la Salud (OPS): Boletín de sarampión y rubéola.

•

•

En Las Américas hasta la semana No. 39, los países con mayor número de casos confirmados son Canadá, EUA, Ecuador y Brasil.

México ha reportado tres casos confirmados, todos ellos importados.

Situación por países seleccionados en América.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador: Boletín vigilancia epidemiológica de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares. Informe diario de casos de sarampión.

•

Al 17/10/11 el total de casos confirmados es de 102: de ellos 63 confirmados por asociación epidemiológica y 39 por laboratorio. La provincia de Tungurahua, la más afectada por el brote, acumula un total de 95 casos. El resto de casos se distribuyen de la siguiente forma: 5 casos en la provincia de Pichincha, 1 caso en Guayas y 1 caso en Cotopaxi.

•

La mayor incidencia sigue presentándose en Tungurahua, y se concentra en el cantón de Ambato, origen del brote, con una tasa de ataque de 4.73 por 10,000 habitantes.

•

El grupo de edad más afectado corresponde a los menores de 5 años.

Curva epidémica de casos de sarampión. Francia, 2008-2011.

21

28

Análisis de enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica.

Sarampión INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

Introducción.

SITUACIÓN EUROPA.

El presente documento es una recopilación de las principales fuentes de información disponibles en la Web de diversos Ministerios de Salud, organismos y dependencias internacionales hasta su última actualización disponible.

De enero a agosto de 2011, se han registrado 26,262 casos de sarampión. De los países afectados, 29 presentaron reportes de enero a julio de 2011, y 24 países para el mes de agosto. El número de casos de sarampión reportados en los primeros ocho meses de 2011 es ligeramente inferior al 2010.

Situación mundial.

De acuerdo al último reporte disponible en la página Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), refleja que se han notificado en el año 2011; 163,268 casos sospechosos y 55 355 casos confirmados. La región OMS con mayor número de casos confirmados por laboratorio es Europa.

De acuerdo al genotipo circulante, en África es el B3, en América y Europa predomina el D4, en Asia el H1 y Oceanía el D9.

Número de casos de sarampión reportados a la OMS de marzo a septiembre de 2011.

Distrito Federal y Zona Conurbada Dr. Cesar Sandoval Cazares, Epidemiólogo en el Distrito Federal.

INTRODUCCIÓN

La incidencia ha sido excepcionalmente alta en los dos últimos años calendario en comparación con 2009 (7,175 casos) y 2008 (7,817 casos).

Italia, Rumania, Alemania, España, Bélgica, Dinamarca y el Reino Unido se encuentran entre los países que presentan un incremento considerable en el número de casos durante 2011 en comparación con el 2010. En cambio, Chipre, Hungría, Islandia y Letonia informaron que no han presentado casos.

De los casos notificados, el 41% (10,884 casos) fueron reportados como confirmados, 19% (4,913 casos) como probables, el 39% (10,384 casos) como sospechosos, y el 0.3% (81 casos) como desconocidos. La incidencia más alta observada es entre los lactantes menores de un año (34.5 casos por 100,000 habitantes), seguido por los niños de 1y 4 años (19.9 casos por 100,000 habitantes).

Se han reportado en la Unión Europea y países vecinos 8 muertes relacionadas con el sarampión y 24 casos de encefalitis aguda de enero a agosto de 2011. Los casos fatales se registraron en Francia (6), Alemania (1) y Rumanía (1).

Distribución geográfica de los casos de sarampión 2011 y cobertura vacunal con dos dosis en 2009.

Distribución mundial de los genotipos de sarampión

Brote de Meningitis Meningcóccica en Reclusorios del Distrito Federal 20102010-2011

La Meningitis bacteriana continúa siendo uno de los grandes problemas de salud pública mundial. En particular, la infección por Neisseria Meningitidis, afecta tanto a países desarrollados como subdesarrollados. La enfermedad meningocóccica se puede manifestar clínicamente no solo como meningitis, sino con cuadros fulminantes de meningococcemia.

serias de larga duración, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado.

La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentaje de portadores y a la transmisión de la bacteria. Los factores de transmisibilidad identificados han sido el tabaquismo activo o pasivo, la presencia de infecciones virales del tracto respiratorio superior, épocas de sequía y hacinamiento. Por lo anterior, se han descrito brotes de enfermedad meningocóccica en cuarteles militares, escuelas, cárceles y dormitorios.

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA

La N. meningitidis se divide en 12 serogrupos según la reactividad inmunitaria de su polisacárido capsular, cinco son los que pueden ocasionar epidemia (a,b,c,w 135 y x), es altamente transmisible. Los síntomas por lo regular aparecen rápidamente y pueden abarcar dolor de cabeza y rigidez de la nuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en niños pequeños, sólo se presentan síntomas inespecíficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Si se presentan erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia.

La meningitis se diagnostica con un procedimiento médico llamado punción lumbar, en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro y la médula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administración de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación, pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.

La meningitis puede potencialmente causas consecuencias

Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.

Al cierre de la semana epidemiológica No. 52 del 2010, se registraron de todas las meningitis 201 casos, de los cuales se confirmo el 15.9% (n=32 casos) a Meningitis Meningocóccica y Meningococcemia, en comparación con el 2009 que solo registro un caso (gráfica 1).

Casos de Meningitis Meningcóccica en el Distrito Federal 2006-2010

40 30 20 10 0

32 6

7

7

2006

2007

2008

1

2009

2010

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

El día 12 de febrero del 2010 se notifica el primer caso de Meningitis Meningocóccica y el 26 de diciembre el último caso.

De los 32 casos confirmados, el 75% (n=24) con el Diagnóstico de Meningitis Meningocóccica y el 25% (n=8) a Meningococcemia.

Se confirmaron 8 defunciones, 2 (25%) a Meningitis Meningocóccica y 6 (75%) a Meningococcemia, con una letalidad del 25%.

21 27

10 22 Casos de Meningitis Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por Semana de Notificación, 2010.

Para Cantú el tema de la maternidad surge dentro de los temas de caballete en su estudio en New York, esta estancia que va de 1937 a 1941, es fecunda en óleos y monotipos. A su regreso a México la disposición del tema de caballete se transformara en escultura tridimensional.

Por lugar de Residencia el: 71.9% (n=23) con residencia en el Distrito Federal, el 18.8% (n=6) del Estado de México y con el 3.1% (n=1) contribuyeron los Estados de Hidalgo, Baja California y Veracruz (Cuadro 1).

Así bien Cantú integra como símbolo del IMSS la virgen y el niño protegidas por el águila patria .

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

Para Cantú la maternidad es el símbolo universal de la virgen y el niño. A medio siglo de distancia la simbología de Cantú esta vigente.

Cuadro 1. Casos por lugar de residencia

ENTIDAD

DISTRITO FEDERAL

CASOS CON CASOS RESULTADO CONFIRMADOS POSITIVO A NM 23

21

SEROTIPOS 21 "C" 2 "DIPLOCOCOS" 4 "C" 1 "B" 1 "SIN DESARROLLO, MULTITRATAD A"

ESTADO DE MEXICO

6

5

HIDALGO

1

1

1 "B"

BAJA CALIFORNIA

1

1

YW/135 1 "C"

VERACRUZ

1

1

TOTAL

32

29

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

ron contacto directa o indirectamente con personas relacionadas a los Reclusorios: 9 tuvieron el antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclusorios, 4 no acudieron directamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos y 1 con el antecedente de tomar transporte público que pasa enfrente y hace paradas en el Reclusorio Oriente.

IMSS maqueta 1958-59

Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 56.2% de los casos corresponde al grupo de menores de 15 años de edad lo contribuyendo con 18 casos y por sexo predomino el sexo femenino con el 55.8%

Escultura "Águila de la Clínica de Ginecología y Obstetricia del IMSS“ IMSS Maternidad San Borja

Por visita a Reclusorios: 3 al Oriente, 5 al Norte, 1 al Sur y 1 Almoloya de Juárez (Estado de México).

El 65% de los casos está asociados directa o indirectamente con Reclusorios.

Posterior a la aplicación de la Vacuna contra el Meningococco grupo C, se confirmaron 6 casos relacionados con Reclusorios; 1 visito a un vecino que egreso del Reclusorio Varonil Oriente y su papá visito a un familiar en el Reclusorio de Almoloya de Juárez, 1 visito a un sobrino en Almoloya de Juárez, 1 egresaron 3 tíos maternos del Reclusorio Norte, 1 visito a su papá en el Reclusorio Norte, 1 su hermana visito a un amigo en el Reclusorio Oriente y el último caso visito a un tío en el Reclusorio Norte.

De los 32 casos confirmados 7 que corresponden directamen te a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 5 son internos del Reclusorio Preventivo Norte, 1 egreso y enfermo a su salida del Reclusorio Preventivo Norte y 1 interno del Reclusorio Varonil Oriente. De los 25 restantes, 14 tuvie-

Durante el 2010, se confirmaron 7 casos que están o estuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte, no tienen antecedente de haber sido vacunados, ya que se encontraban en el área de población de los Reclusorios, lugar donde no se vacuno. Todos los casos que provienen de Reclusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 13 casos confirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes con Reclusorios.

Proyecto Madona IMSS mural Reforma Federico Cantú

Maternidad en mármol

La obra Maternidad, de Federico Cantú, se encuentra ubicada en el edificio central del IMSS Fuente: IMSS-Guía de aplicación del símbolo Institucional, Coordinación General de Comunicación Social, Diciembre de 2003. la jornada. Recopilación en un libro las obras artísticas que resguardan las instalaciones del IMSS, coeditado por el IMSS y Artes de México www.jornada.unam.mx/2008/03/17/index.php?section=cultura&article=a13n1cul

21 23

10 26

1960. En la Unidad Independencia surge la escultura artística del símbolo institucional, conmemorando los 150 años de la insurgencia de independencia, realizada por Federico Cantú a petición del entonces director general del Instituto, Lic. Benito Coquet.

1973. Se estiliza el símbolo y se cambia el lema por el de "Seguridad y Solidaridad Social“ que continúa vigente a la fecha.

1983. El diseñador Jorge Canales rediseñó el logo símbolo institucional respetando la identidad que hasta ese momento se manejaba; y aparecen dos variantes más: el logo símbolo vertical y el horizontal.

1992. Se adecúan sus proporciones y se modifica la tipografía del lema en las tres versiones. 1

En el símbolo actual en el primer nivel aparece el águila, la cual representa la fortaleza y la vigilancia del pueblo mexicano para brindar protección a los trabajadores y a sus familias, como sugieren las alas que cubren la figura de la madre y su hijo que a su vez simboliza a la comunidad histórica vigente. En un segundo nivel se percibe la ternura materna, el calor humano y la naturalidad; es interesante el efecto que expresa la mano sosteniendo a criatura que es tan grande como un nido. Finalmente en la base del símbolo aparecen con caracteres energéticos las siglas IMSS (logotipo) y con tipografía más pequeña SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL (lema). 1

Durante el 2011, hasta el 31 de julio se han confirmado 18 casos de Meningitis Meningocóccica el 83% (n=15) con el Diagnostico de Meningitis Meningocóccica y el 17% (n=3) a Meningococcemia.

Casos asociados directamente a un interno

Casos de internos

Se confirmaron 4 defunciones, 1 (25%) a Meningitis Meningocóccica y 3 (75%) a Meningococcemia, con una letalidad del 22%.

Casos asociados directamente a internos

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F. 2010

Casos de Meningitis y Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por semana de Notificación, 2011*

De los 14 restantes, 8 tuvieron contacto directa o indirectamente con personas relacionadas a los Reclusorios: 6 tuvieron el antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclusorios, 2 no acudieron directamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos El 66.6% de los casos están asociados directa o indirectamente con Reclusorios.

Semana Epidemiológica de Notificación Hasta la Semana Epidemiológica No. 30 Fuente: Listado nominal de casos.

Por lugar de Residencia el: 72% (n=13) con residencia en el Distrito Federal, el 28% (n=6) del Estado de México (Cuadro 2).

Cuadro 2. Casos por lugar de residencia

Los antecedentes e inicios del instituto, y su trascendencia a lo largo de los años en cuestiones de salud y seguridad social se entrelazan con los minuciosos detalles sobre los conjuntos arquitectónicos existentes, así como con el establecimiento de teatros, la colocación de grandes piezas escultóricas en piedra y bronce, coloridos vitrales y excepcionales murales y pinturas.

Célebres y reconocidos pintores, escultores y arquitectos, entre otros artistas, inmortalizaron su trabajo en las diversas instalaciones que pertenecen al Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual resguarda ese acervo a partir de su fundación, ocurrida hace poco más de seis décadas. 2 En el 150 aniversario del inicio de la independencia y al ser inaugurada la Unidad Habitacional Independencia en la Ciudad de México -1960 -, se develó una escultura que representa este símbolo del IMSS, esta escultura fue realizada por Federico Cantú.

También de este prolífico y multifacético artista es reconocida la escultura de la Madona que identifica al Centro Médico Nacional La Raza, obra que representa a una mujer que carga un bebé en brazos y es custodiada por una enorme águila. Y en el Centro Médico Siglo XXI se hallan sus altorrelieves en piedra, titulados Serpiente y Madre.

ENTIDAD

CASOS CONFIRMADOS

DISTRITO FEDERAL

13

ESTADO DE MEXICO

5

TOTAL

18

CASOS CON RESULTADO SEROTIPOS POSITIVO A NM 11 "C" 1 12 "DIPLOCOC OS" 4 "C" 1 YW/135 5 11 "C" 1 "DIPLOCOC 17 OS"

Cuadro 2. Casos por Lugar de Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 77.75% de los casos corresponde al grupo de menores de 15 años de edad, y por sexo predomino el sexo femenino con el 55.5% De los 18 casos confirmados 4 corresponden directamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 3 son internos del Reclusorio Preventivo Norte y 1 del Reclusorio Varonil Oriente.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Durante el 2011 se han confirmado 4 casos que están o estuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte, no tienen antecedente de haber sido vacunados, porque eran de reciente ingreso; todos los casos que provienen de Reclusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 6 casos confirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes con Reclusorios.

Casos asociados directamente a un interno Casos de internos

Semanas Epidemiológicas de Notificación Fuente: Listado Nominal de casos.

Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de Notificación Fuente: Listado Nominal de casos.

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ACOS0 MORAL EN EL TRABAJO

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La Maternidad Protegida

Primera parte

Símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social

Compilación a cargo del grupo editorial

El cerebro es la frágil morada del alma.

Shakespeare En diciembre de 1942 el Presidente Manuel Ávila Camacho envió al Congreso una nueva iniciativa de Ley, proponiendo como suprema justificación el cumplimiento de uno de los más caros ideales de la Revolución Mexicana. Proteger a los trabajadores y asegurar su existencia, su salario, su capacidad productiva y la tranquilidad de la familia.

DEJANDO EN CLARO QUE ES LA VIOLENCIA DRA. FEGGY OSTROSKY

Las conductas violentas son cada vez más comunes en nuestra sociedad y se consideran en la actualidad un problema de salud pública. La probabilidad de ser una víctima más de un crimen nos hace vivir con miedo constante.

redes de comunicación de la víctima o víctimas, destruir su reputación, perturbar el ejercicio de sus labores y logra finalmente que esa persona o personas acaben abandonando el lugar de trabajo.

Violencia y agresión parecen ser palabras sinónimas. Sin embargo, la violencia se distingue de la agresión en que esta última cumple una importante y prehistórica función biológica en la adquisición y defensa del territorio.

Otra experta Mri France Irigoye define al mobbing como cualquier manifestación de una conducta abusiva y especialmente los comportamientos, palabras, actos, gestos, y escritos que pueden atentar contra la personalidad, la dignidad, o la integridad física o psíquica de un individuo, que pueda poner en peligro su empleo o degradar el clima de trabajo.

Filósofos y Psiquiatras distinguen entre la agresión benigna y una agresión maligna también llamada violencia. La agresión benigna es una reacción espontánea y breve para protegernos del peligro que nos acecha, en tanto que la agresión maligna implica el deseo de dañar a los demás por un deseo puramente sadista.

La personalidad que despliega la agresión maligna surge a partir de la falta de libertad para tomar decisiones, así como la incapacidad para encontrar un significado y un verdadero sentido de la vida, pueden derivar en resentimientos y de ahí en violencia.

La violencia es una conducta agresiva que tiene como intensión causar daño físico o psicológico. Se arguye que la agresión no es innata en el ser humano, sino aprendida. En particular los antropólogos sostienen que muchas sociedades humanas son pacíficas y que cuando mas primitivas son menos agresivas se muestran porque valoran más ciertos atributos como la compasión y la solidaridad. Por el contrario los etólogos y los genetistas consideran que en la agresión existe una tendencia filogenética y el control reprime esta agresión y nos hace libres.

Como instrumento básico de la seguridad social se establece el Seguro Social y para administrarlo y organizarlo se decreta la creación de un organismo público descentralizado, con personalidad y patrimonio propio denominado Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

ACOSO MORAL O MOBBING .

El fenómeno llamado mobbing, aunque antiguo, es de reciente conceptualización y entraña una serie de conductas cuyas dramáticas consecuencias hasta hace poco habían pasado desapercibidas.

Sin embargo, debido al avance de las investigaciones no sólo ha sido posible catalogarlo dentro de los riesgos emergentes del trabajo actual, sino que se lo ha considerado tan grave que ha sido calificado como accidente de trabajo el suicidio de víctimas afectadas de síndromes depresivos causados por conductas de acoso psicológico.

En todo proceso de acoso moral o mobbing existe tanto un abuso de poder, como un abuso de confianza, pero en distinta medida en función del origen del acoso. Cuando el acoso es promovido por la jerarquía habrá mayores manifestaciones de abuso de poder. En cambio cuando el origen del acoso es entre compañeros, habrá mayores manifestaciones de abuso de confianza.

¿QUÉ ES EL MOBBING? Si nos ceñimos a las definiciones desde la psicología nos encontramos con Hains Leingman experto en la materia que define el mobbing como la violencia psicológica extrema que una persona o un grupo de personas ejercen en forma sistemática y recurrente al menos una vez por semana y durante un tiempo prolongado (mas de 6 meses) sobre otra persona en el lugar de trabajo con la finalidad de destruir las

El Congreso aprobó la iniciativa y el 19 de enero de 1943 se publica oficialmente en el diario la Ley del Seguro Social.

Al contrario de la violencia física o del acoso sexual, el mobbing parece ser un proceso más "silencioso" y sutil en tanto conduce a un aumento de confusión y a la disminución de la autoestima de la víctima, sintiéndose incluso responsable de lo que sucede. Por esto, la mayoría de los afectados callan por miedo a ser juzgados y etiquetados por los compañeros y la dirección como "problemáticos”..

Con 68 años de servicio ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos más difíciles ya sea de su propia institución o de eventos nacionales, sigue siendo recurso invaluable para la salud y se enfrenta decididamente al reto de construir la seguridad social de este siglo.

Siguiendo una idea de Don Ignacio García Téllez, Director del IMSS en 1944, Salvador Zapata Agüero, empleado del instituto y conocido caricaturista, crea la imagen del águila que protege a una madre con su hijo. Este es el símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Ha tenido 6 modificaciones en su historia, actualmente se mantiene la imagen rediseñada, utilizada en 1983 con sólo algunas modificaciones en su tipografía y en sus proporciones. 1 1945. Aparecen ya como un conjunto visual el símbolo, el logotipo IMSS y el lema “Seguridad para todos".

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ACOS0 MORAL EN EL TRABAJO

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La Maternidad Protegida

Primera parte

Símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social

Compilación a cargo del grupo editorial

El cerebro es la frágil morada del alma.

Shakespeare En diciembre de 1942 el Presidente Manuel Ávila Camacho envió al Congreso una nueva iniciativa de Ley, proponiendo como suprema justificación el cumplimiento de uno de los más caros ideales de la Revolución Mexicana. Proteger a los trabajadores y asegurar su existencia, su salario, su capacidad productiva y la tranquilidad de la familia.

DEJANDO EN CLARO QUE ES LA VIOLENCIA DRA. FEGGY OSTROSKY

Las conductas violentas son cada vez más comunes en nuestra sociedad y se consideran en la actualidad un problema de salud pública. La probabilidad de ser una víctima más de un crimen nos hace vivir con miedo constante.

redes de comunicación de la víctima o víctimas, destruir su reputación, perturbar el ejercicio de sus labores y logra finalmente que esa persona o personas acaben abandonando el lugar de trabajo.

Violencia y agresión parecen ser palabras sinónimas. Sin embargo, la violencia se distingue de la agresión en que esta última cumple una importante y prehistórica función biológica en la adquisición y defensa del territorio.

Otra experta Mri France Irigoye define al mobbing como cualquier manifestación de una conducta abusiva y especialmente los comportamientos, palabras, actos, gestos, y escritos que pueden atentar contra la personalidad, la dignidad, o la integridad física o psíquica de un individuo, que pueda poner en peligro su empleo o degradar el clima de trabajo.

Filósofos y Psiquiatras distinguen entre la agresión benigna y una agresión maligna también llamada violencia. La agresión benigna es una reacción espontánea y breve para protegernos del peligro que nos acecha, en tanto que la agresión maligna implica el deseo de dañar a los demás por un deseo puramente sadista.

La personalidad que despliega la agresión maligna surge a partir de la falta de libertad para tomar decisiones, así como la incapacidad para encontrar un significado y un verdadero sentido de la vida, pueden derivar en resentimientos y de ahí en violencia.

La violencia es una conducta agresiva que tiene como intensión causar daño físico o psicológico. Se arguye que la agresión no es innata en el ser humano, sino aprendida. En particular los antropólogos sostienen que muchas sociedades humanas son pacíficas y que cuando mas primitivas son menos agresivas se muestran porque valoran más ciertos atributos como la compasión y la solidaridad. Por el contrario los etólogos y los genetistas consideran que en la agresión existe una tendencia filogenética y el control reprime esta agresión y nos hace libres.

Como instrumento básico de la seguridad social se establece el Seguro Social y para administrarlo y organizarlo se decreta la creación de un organismo público descentralizado, con personalidad y patrimonio propio denominado Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

ACOSO MORAL O MOBBING .

El fenómeno llamado mobbing, aunque antiguo, es de reciente conceptualización y entraña una serie de conductas cuyas dramáticas consecuencias hasta hace poco habían pasado desapercibidas.

Sin embargo, debido al avance de las investigaciones no sólo ha sido posible catalogarlo dentro de los riesgos emergentes del trabajo actual, sino que se lo ha considerado tan grave que ha sido calificado como accidente de trabajo el suicidio de víctimas afectadas de síndromes depresivos causados por conductas de acoso psicológico.

En todo proceso de acoso moral o mobbing existe tanto un abuso de poder, como un abuso de confianza, pero en distinta medida en función del origen del acoso. Cuando el acoso es promovido por la jerarquía habrá mayores manifestaciones de abuso de poder. En cambio cuando el origen del acoso es entre compañeros, habrá mayores manifestaciones de abuso de confianza.

¿QUÉ ES EL MOBBING? Si nos ceñimos a las definiciones desde la psicología nos encontramos con Hains Leingman experto en la materia que define el mobbing como la violencia psicológica extrema que una persona o un grupo de personas ejercen en forma sistemática y recurrente al menos una vez por semana y durante un tiempo prolongado (mas de 6 meses) sobre otra persona en el lugar de trabajo con la finalidad de destruir las

El Congreso aprobó la iniciativa y el 19 de enero de 1943 se publica oficialmente en el diario la Ley del Seguro Social.

Al contrario de la violencia física o del acoso sexual, el mobbing parece ser un proceso más "silencioso" y sutil en tanto conduce a un aumento de confusión y a la disminución de la autoestima de la víctima, sintiéndose incluso responsable de lo que sucede. Por esto, la mayoría de los afectados callan por miedo a ser juzgados y etiquetados por los compañeros y la dirección como "problemáticos”..

Con 68 años de servicio ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos más difíciles ya sea de su propia institución o de eventos nacionales, sigue siendo recurso invaluable para la salud y se enfrenta decididamente al reto de construir la seguridad social de este siglo.

Siguiendo una idea de Don Ignacio García Téllez, Director del IMSS en 1944, Salvador Zapata Agüero, empleado del instituto y conocido caricaturista, crea la imagen del águila que protege a una madre con su hijo. Este es el símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Ha tenido 6 modificaciones en su historia, actualmente se mantiene la imagen rediseñada, utilizada en 1983 con sólo algunas modificaciones en su tipografía y en sus proporciones. 1 1945. Aparecen ya como un conjunto visual el símbolo, el logotipo IMSS y el lema “Seguridad para todos".

21 23

10 26

1960. En la Unidad Independencia surge la escultura artística del símbolo institucional, conmemorando los 150 años de la insurgencia de independencia, realizada por Federico Cantú a petición del entonces director general del Instituto, Lic. Benito Coquet.

1973. Se estiliza el símbolo y se cambia el lema por el de "Seguridad y Solidaridad Social“ que continúa vigente a la fecha.

1983. El diseñador Jorge Canales rediseñó el logo símbolo institucional respetando la identidad que hasta ese momento se manejaba; y aparecen dos variantes más: el logo símbolo vertical y el horizontal.

1992. Se adecúan sus proporciones y se modifica la tipografía del lema en las tres versiones. 1

En el símbolo actual en el primer nivel aparece el águila, la cual representa la fortaleza y la vigilancia del pueblo mexicano para brindar protección a los trabajadores y a sus familias, como sugieren las alas que cubren la figura de la madre y su hijo que a su vez simboliza a la comunidad histórica vigente. En un segundo nivel se percibe la ternura materna, el calor humano y la naturalidad; es interesante el efecto que expresa la mano sosteniendo a criatura que es tan grande como un nido. Finalmente en la base del símbolo aparecen con caracteres energéticos las siglas IMSS (logotipo) y con tipografía más pequeña SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL (lema). 1

Durante el 2011, hasta el 31 de julio se han confirmado 18 casos de Meningitis Meningocóccica el 83% (n=15) con el Diagnostico de Meningitis Meningocóccica y el 17% (n=3) a Meningococcemia.

Casos asociados directamente a un interno

Casos de internos

Se confirmaron 4 defunciones, 1 (25%) a Meningitis Meningocóccica y 3 (75%) a Meningococcemia, con una letalidad del 22%.

Casos asociados directamente a internos

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F. 2010

Casos de Meningitis y Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por semana de Notificación, 2011*

De los 14 restantes, 8 tuvieron contacto directa o indirectamente con personas relacionadas a los Reclusorios: 6 tuvieron el antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclusorios, 2 no acudieron directamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos El 66.6% de los casos están asociados directa o indirectamente con Reclusorios.

Semana Epidemiológica de Notificación Hasta la Semana Epidemiológica No. 30 Fuente: Listado nominal de casos.

Por lugar de Residencia el: 72% (n=13) con residencia en el Distrito Federal, el 28% (n=6) del Estado de México (Cuadro 2).

Cuadro 2. Casos por lugar de residencia

Los antecedentes e inicios del instituto, y su trascendencia a lo largo de los años en cuestiones de salud y seguridad social se entrelazan con los minuciosos detalles sobre los conjuntos arquitectónicos existentes, así como con el establecimiento de teatros, la colocación de grandes piezas escultóricas en piedra y bronce, coloridos vitrales y excepcionales murales y pinturas.

Célebres y reconocidos pintores, escultores y arquitectos, entre otros artistas, inmortalizaron su trabajo en las diversas instalaciones que pertenecen al Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual resguarda ese acervo a partir de su fundación, ocurrida hace poco más de seis décadas. 2 En el 150 aniversario del inicio de la independencia y al ser inaugurada la Unidad Habitacional Independencia en la Ciudad de México -1960 -, se develó una escultura que representa este símbolo del IMSS, esta escultura fue realizada por Federico Cantú.

También de este prolífico y multifacético artista es reconocida la escultura de la Madona que identifica al Centro Médico Nacional La Raza, obra que representa a una mujer que carga un bebé en brazos y es custodiada por una enorme águila. Y en el Centro Médico Siglo XXI se hallan sus altorrelieves en piedra, titulados Serpiente y Madre.

ENTIDAD

CASOS CONFIRMADOS

DISTRITO FEDERAL

13

ESTADO DE MEXICO

5

TOTAL

18

CASOS CON RESULTADO SEROTIPOS POSITIVO A NM 11 "C" 1 12 "DIPLOCOC OS" 4 "C" 1 YW/135 5 11 "C" 1 "DIPLOCOC 17 OS"

Cuadro 2. Casos por Lugar de Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 77.75% de los casos corresponde al grupo de menores de 15 años de edad, y por sexo predomino el sexo femenino con el 55.5% De los 18 casos confirmados 4 corresponden directamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 3 son internos del Reclusorio Preventivo Norte y 1 del Reclusorio Varonil Oriente.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Durante el 2011 se han confirmado 4 casos que están o estuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte, no tienen antecedente de haber sido vacunados, porque eran de reciente ingreso; todos los casos que provienen de Reclusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 6 casos confirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes con Reclusorios.

Casos asociados directamente a un interno Casos de internos

Semanas Epidemiológicas de Notificación Fuente: Listado Nominal de casos.

Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de Notificación Fuente: Listado Nominal de casos.

21 27

10 22 Casos de Meningitis Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por Semana de Notificación, 2010.

Para Cantú el tema de la maternidad surge dentro de los temas de caballete en su estudio en New York, esta estancia que va de 1937 a 1941, es fecunda en óleos y monotipos. A su regreso a México la disposición del tema de caballete se transformara en escultura tridimensional.

Por lugar de Residencia el: 71.9% (n=23) con residencia en el Distrito Federal, el 18.8% (n=6) del Estado de México y con el 3.1% (n=1) contribuyeron los Estados de Hidalgo, Baja California y Veracruz (Cuadro 1).

Así bien Cantú integra como símbolo del IMSS la virgen y el niño protegidas por el águila patria .

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

Para Cantú la maternidad es el símbolo universal de la virgen y el niño. A medio siglo de distancia la simbología de Cantú esta vigente.

Cuadro 1. Casos por lugar de residencia

ENTIDAD

DISTRITO FEDERAL

CASOS CON CASOS RESULTADO CONFIRMADOS POSITIVO A NM 23

21

SEROTIPOS 21 "C" 2 "DIPLOCOCOS" 4 "C" 1 "B" 1 "SIN DESARROLLO, MULTITRATAD A"

ESTADO DE MEXICO

6

5

HIDALGO

1

1

1 "B"

BAJA CALIFORNIA

1

1

YW/135 1 "C"

VERACRUZ

1

1

TOTAL

32

29

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

ron contacto directa o indirectamente con personas relacionadas a los Reclusorios: 9 tuvieron el antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclusorios, 4 no acudieron directamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos y 1 con el antecedente de tomar transporte público que pasa enfrente y hace paradas en el Reclusorio Oriente.

IMSS maqueta 1958-59

Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 56.2% de los casos corresponde al grupo de menores de 15 años de edad lo contribuyendo con 18 casos y por sexo predomino el sexo femenino con el 55.8%

Escultura "Águila de la Clínica de Ginecología y Obstetricia del IMSS“ IMSS Maternidad San Borja

Por visita a Reclusorios: 3 al Oriente, 5 al Norte, 1 al Sur y 1 Almoloya de Juárez (Estado de México).

El 65% de los casos está asociados directa o indirectamente con Reclusorios.

Posterior a la aplicación de la Vacuna contra el Meningococco grupo C, se confirmaron 6 casos relacionados con Reclusorios; 1 visito a un vecino que egreso del Reclusorio Varonil Oriente y su papá visito a un familiar en el Reclusorio de Almoloya de Juárez, 1 visito a un sobrino en Almoloya de Juárez, 1 egresaron 3 tíos maternos del Reclusorio Norte, 1 visito a su papá en el Reclusorio Norte, 1 su hermana visito a un amigo en el Reclusorio Oriente y el último caso visito a un tío en el Reclusorio Norte.

De los 32 casos confirmados 7 que corresponden directamen te a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 5 son internos del Reclusorio Preventivo Norte, 1 egreso y enfermo a su salida del Reclusorio Preventivo Norte y 1 interno del Reclusorio Varonil Oriente. De los 25 restantes, 14 tuvie-

Durante el 2010, se confirmaron 7 casos que están o estuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte, no tienen antecedente de haber sido vacunados, ya que se encontraban en el área de población de los Reclusorios, lugar donde no se vacuno. Todos los casos que provienen de Reclusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 13 casos confirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes con Reclusorios.

Proyecto Madona IMSS mural Reforma Federico Cantú

Maternidad en mármol

La obra Maternidad, de Federico Cantú, se encuentra ubicada en el edificio central del IMSS Fuente: IMSS-Guía de aplicación del símbolo Institucional, Coordinación General de Comunicación Social, Diciembre de 2003. la jornada. Recopilación en un libro las obras artísticas que resguardan las instalaciones del IMSS, coeditado por el IMSS y Artes de México www.jornada.unam.mx/2008/03/17/index.php?section=cultura&article=a13n1cul

21

28

Análisis de enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica.

Sarampión INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

Introducción.

SITUACIÓN EUROPA.

El presente documento es una recopilación de las principales fuentes de información disponibles en la Web de diversos Ministerios de Salud, organismos y dependencias internacionales hasta su última actualización disponible.

De enero a agosto de 2011, se han registrado 26,262 casos de sarampión. De los países afectados, 29 presentaron reportes de enero a julio de 2011, y 24 países para el mes de agosto. El número de casos de sarampión reportados en los primeros ocho meses de 2011 es ligeramente inferior al 2010.

Situación mundial.

De acuerdo al último reporte disponible en la página Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), refleja que se han notificado en el año 2011; 163,268 casos sospechosos y 55 355 casos confirmados. La región OMS con mayor número de casos confirmados por laboratorio es Europa.

De acuerdo al genotipo circulante, en África es el B3, en América y Europa predomina el D4, en Asia el H1 y Oceanía el D9.

Número de casos de sarampión reportados a la OMS de marzo a septiembre de 2011.

Distrito Federal y Zona Conurbada Dr. Cesar Sandoval Cazares, Epidemiólogo en el Distrito Federal.

INTRODUCCIÓN

La incidencia ha sido excepcionalmente alta en los dos últimos años calendario en comparación con 2009 (7,175 casos) y 2008 (7,817 casos).

Italia, Rumania, Alemania, España, Bélgica, Dinamarca y el Reino Unido se encuentran entre los países que presentan un incremento considerable en el número de casos durante 2011 en comparación con el 2010. En cambio, Chipre, Hungría, Islandia y Letonia informaron que no han presentado casos.

De los casos notificados, el 41% (10,884 casos) fueron reportados como confirmados, 19% (4,913 casos) como probables, el 39% (10,384 casos) como sospechosos, y el 0.3% (81 casos) como desconocidos. La incidencia más alta observada es entre los lactantes menores de un año (34.5 casos por 100,000 habitantes), seguido por los niños de 1y 4 años (19.9 casos por 100,000 habitantes).

Se han reportado en la Unión Europea y países vecinos 8 muertes relacionadas con el sarampión y 24 casos de encefalitis aguda de enero a agosto de 2011. Los casos fatales se registraron en Francia (6), Alemania (1) y Rumanía (1).

Distribución geográfica de los casos de sarampión 2011 y cobertura vacunal con dos dosis en 2009.

Distribución mundial de los genotipos de sarampión

Brote de Meningitis Meningcóccica en Reclusorios del Distrito Federal 20102010-2011

La Meningitis bacteriana continúa siendo uno de los grandes problemas de salud pública mundial. En particular, la infección por Neisseria Meningitidis, afecta tanto a países desarrollados como subdesarrollados. La enfermedad meningocóccica se puede manifestar clínicamente no solo como meningitis, sino con cuadros fulminantes de meningococcemia.

serias de larga duración, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado.

La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentaje de portadores y a la transmisión de la bacteria. Los factores de transmisibilidad identificados han sido el tabaquismo activo o pasivo, la presencia de infecciones virales del tracto respiratorio superior, épocas de sequía y hacinamiento. Por lo anterior, se han descrito brotes de enfermedad meningocóccica en cuarteles militares, escuelas, cárceles y dormitorios.

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA

La N. meningitidis se divide en 12 serogrupos según la reactividad inmunitaria de su polisacárido capsular, cinco son los que pueden ocasionar epidemia (a,b,c,w 135 y x), es altamente transmisible. Los síntomas por lo regular aparecen rápidamente y pueden abarcar dolor de cabeza y rigidez de la nuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en niños pequeños, sólo se presentan síntomas inespecíficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Si se presentan erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia.

La meningitis se diagnostica con un procedimiento médico llamado punción lumbar, en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro y la médula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administración de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación, pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.

La meningitis puede potencialmente causas consecuencias

Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.

Al cierre de la semana epidemiológica No. 52 del 2010, se registraron de todas las meningitis 201 casos, de los cuales se confirmo el 15.9% (n=32 casos) a Meningitis Meningocóccica y Meningococcemia, en comparación con el 2009 que solo registro un caso (gráfica 1).

Casos de Meningitis Meningcóccica en el Distrito Federal 2006-2010

40 30 20 10 0

32 6

7

7

2006

2007

2008

1

2009

2010

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

El día 12 de febrero del 2010 se notifica el primer caso de Meningitis Meningocóccica y el 26 de diciembre el último caso.

De los 32 casos confirmados, el 75% (n=24) con el Diagnóstico de Meningitis Meningocóccica y el 25% (n=8) a Meningococcemia.

Se confirmaron 8 defunciones, 2 (25%) a Meningitis Meningocóccica y 6 (75%) a Meningococcemia, con una letalidad del 25%.

21 29

10 20 Distribución geográfica de la tasa de notificación de sarampión Gráfica 11. Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad

Curva epidémica de casos notificados de sarampión.

Suiza, 2010-2011. través de las instituciones éstas como ya señalamos, pueden ser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o municipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y ya el CNEG y SR ha señalada -a través del análisis de los grupos AIDEM- que 82% de las muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de la emergencia obstétrica.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal, según nivel de escolaridad

En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdad entre hombres y mujeres; la dramática condición de subordinación que guardan las mujeres en muchos hogares contribuye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obstétricas.

Situación por países seleccionados en Europa.

Irlanda.

•

Conclusiones La muerte evitable es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90 por ciento de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente.

A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragénero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminación étnica que en este caso atenta contra el derecho más elemental: el derecho a la vida.

Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategias específicas para mejorar las condiciones de acceso a los servicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50 municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índice de desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remontar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que para lograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de los indicadores que permitan constatar el avance en las condiciones de vida de la población más pobre, y la mortalidad materna es un buen indicador.

Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a

Esta subordinación se construye desde la infancia y va determinando poca capacidad para decidir. En los Altos de Chiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeres sufrieron maltrato infantil, que estas mismas monolingües la violencia llega a ser más severa y más frecuente26. Mujeres en estas condiciones muy probablemente serán las que mueran en sus hogares, sin búsqueda de atención durante el proceso reproductivo.

•

•

• Entre las características de las mujeres y sus familias que condicionan las desigualdades entre el propio género femenino destacan:

Irlanda informó de un aumento reciente y rápido en el número de casos de sarampión; la mayoría de ellos centrados en el norte de la ciudad de Dublín.

El último brote en la zona de Dublín se registró en el año 2000, con más de 1,600 casos incluidas tres defunciones.

Los datos provisionales muestran que el actual brote se está propagando con 221 casos de sarampión en Irlanda desde el comienzo de 2011.

Más del 85% de los casos se encuentran en Dublín y el 75% de los casos no han recibido ninguna dosis de SRP y el 10% de los casos han sido hospitalizados.

Francia. a) el capital económico, en el que se incluyen los recursos materiales con los que cuenta la familia; b) el capital humano, constituido por el nivel educativo y los conocimientos e información que se tiene acerca de las complicaciones durante la maternidad, y el grado del manejo del castellano, y c) el capital social o redes de apoyo, que permitan movilizar recursos materiales y humanos que posibilitan distintas opciones para la resolución de los problemas.

Una buena política de comunicación social en salud y de educación a la salud puede incidir en el fortalecimiento del capital humano, contribuyendo a promover una cultura de la salud y adicionalmente mejorando el capital social a través de las redes de apoyo que se establecen mediante los programas de desarrollo social como el de Oportunidades.

La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006), contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio de los derechos y en el acceso a los servicios de salud entre las mexicanas.

•

Se han presentado 22,000 casos de sarampión desde el 1 de enero de 2008. El brote se aceleró en 2011, con 14,600 casos y seis muertes registradas durante los primeros ocho meses del año. Dieciséis pacientes desarrollaron complicaciones neurológicas, y 647 sufrieron complicaciones respiratorias graves.

Suiza.

El brote en Suiza, reporta un solo caso en septiembre de 2011, con tendencia a la baja desde inicio de año.

SITUACIÓN LAS AMÉRICAS. Organización Panamericana de la Salud (OPS): Boletín de sarampión y rubéola.

•

•

En Las Américas hasta la semana No. 39, los países con mayor número de casos confirmados son Canadá, EUA, Ecuador y Brasil.

México ha reportado tres casos confirmados, todos ellos importados.

Situación por países seleccionados en América.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador: Boletín vigilancia epidemiológica de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares. Informe diario de casos de sarampión.

•

Al 17/10/11 el total de casos confirmados es de 102: de ellos 63 confirmados por asociación epidemiológica y 39 por laboratorio. La provincia de Tungurahua, la más afectada por el brote, acumula un total de 95 casos. El resto de casos se distribuyen de la siguiente forma: 5 casos en la provincia de Pichincha, 1 caso en Guayas y 1 caso en Cotopaxi.

•

La mayor incidencia sigue presentándose en Tungurahua, y se concentra en el cantón de Ambato, origen del brote, con una tasa de ataque de 4.73 por 10,000 habitantes.

•

El grupo de edad más afectado corresponde a los menores de 5 años.

Curva epidémica de casos de sarampión. Francia, 2008-2011.

19

30 22

22

Casos de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en Las Américas hasta la semana No. 39 de 2011.

Gráfica 8. Tasas de muerte materna, según grupos de ocupación principal México, 2003-2007.

nera individual y hacen posible la naturalización de las condiciones de inequidad, ya sea mediante la internalización por parte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus familias, de su condición de subordinación, lo que las lleva a una limitada capacidad para tomar decisiones en diversos ámbitos (como en la familia, la comunidad o las instituciones gubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus derechos, o en el convencimiento de que no es posible cambiar estas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia o brujería.

Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuación del rezago estructural.

La estimación de la TMM muestra que los grupos de edad más afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años de edad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A través de las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tan importante como el que generalmente se esperaría (gráfica 10).

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI y PS Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, 2005 Segundo trimestre. Población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo.

•

•

Los últimos pacientes confirmados pertenecen a las provincias de Tungurahua, cantón Ambato, donde se reportaron 2 nuevos casos; de 6 meses y 3 años de edad, con fecha de erupción del 12 de octubre del 2011.

SITUACIÓN NACIONAL. En nuestro país se han confirmado tres casos (dos en el Distrito Federal y uno en Guanajuato) en el 2011. Hasta la semana No. 39, se han reportado 5 256 casos sospechosos, con una incidencia de 1.24 casos por 100 000 habitantes; de éstos el 37.2% corresponden al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). A nivel nacional, se ha tomado muestra para confirmación diagnóstica al 98% de los casos.

El tercer caso es residente de la provincia de Cotopaxi, cantón Saquisilí, de 10 años de edad (primer caso confirmado en esta provincia). Se han realizado las acciones de control establecidas y no se han notificado casos secundarios hasta el momento.

Clasificación de casos e indicadores de evaluación hasta la semana 39 del 2011..

Clasificación de casos ENTIDAD

Casos notificados

Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas TOTAL

42 147 9 60 62 32 49 168 277 60 1106 75 316 325 301 64 72 130 265 124 128 86 45 438 45 120 86 209 12 194 88 121 5 256

SSA IMSS ISSSTE Otras TOTAL

3 071 1 958 87 140 5 256

Tasa#

Confirmados

0.99 1.14 0.41 1.88 0.61 1.35 0.27 1.19 0.84 1.01 5.61 0.61 3.38 1.22 0.50 0.40 1.05 3.36 1.53 0.86 0.58 1.30 0.91 4.75 0.41 1.18 1.04 1.59 0.27 0.70 1.21 2.28 1.24

¥

Asociados

Municipios con

a vacuna más de 20 000 hab.

2 1 3

-

1 2 3

-

7 5 4 9 17 6 66 18 16 14 36 42 36 44 94 45 18 12 18 32 51 14 7 25 17 15 17 18 18 97 15 15 848

Municipios con casos 3 3 1 6 2 4 3 5 4 4 35 9 32 26 9 6 7 8 15 15 6 6 26 3 8 10 16 3 20 8 9 312

Descartados

En estudio

Casos con

< 15 días ³15 días

muestra

Positivos

terna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la institución con la menor tasa y punto de referencia en esta comparación, pese a que el IMSS ha documentado que 73 por ciento de las muertes maternas ocurridas en su seno pueden considerarse como prevenibles.

Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Popular y de las instituciones privadas, seis y siete veces mayores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Los datos muestran que en la adscripción diferencial a los servicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigualdades.

Gráfica 9. Tasas de muerte materna, según derechohabiencia a los servicios de salud México, 2005.

Laboratorio Neg.

Sar.

Rub.

40 44 1 11 38 162 245 59 1036 49 288 209 167 35 62 36 248 105 91 50 24 425 26 27 85 135 2 171 75 83 4 029

1 2 2 7 22 27 4 4 1 8 4 11 3 8 1 1 106

1 147 9 14 61 21 11 4 30 1 69 19 6 116 107 29 10 90 13 19 36 28 17 2 19 90 1 66 10 23 12 37 1 118

42 147 9 60 50 24 48 167 277 60 1105 75 314 324 269 64 72 130 264 123 127 77 44 433 41 120 85 202 7 189 88 120 5 157

2 1 3

-

40 44 1 11 38 162 245 59 1036 49 288 209 167 35 62 36 248 105 91 50 24 425 24 27 85 135 2 171 75 83 4 027

2 577 1 303 64 85 4 029

43 59 2 2 106

450 596 21 51 1 118

3 041 1 893 84 139 5 157

1 2 3

-

2 575 1 303 64 85 4 027

Gráfica 10. Tasa de muerte materna según grupos de edad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más por edad, según nivel de derechohabiencia.

La internalización de la desigualdad Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de la inequidad y el rezago son las circunstancias que privan de ma-

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal.

Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escolaridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores.

Las mujeres con primaria incompleta también presentaron una elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con la más baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derecho a la educación básica también está íntimamente ligado a la muerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadas también se presentan en los municipios con mayor porcentaje de hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcentaje de HLI. No solamente la condición individual de pertenecer a una etnia es distintiva en la probabilidad de morir por causas maternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena está más ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud (gráfica 11).

10 18

31 32

cen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna a los servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social, las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de hasta siete veces y en las razones, de cuatro veces.

Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indicadores de inequidad estructural ligados a la distribución diferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres, no solo en función del rezago sino también del número de habitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente las localidades pequeñas están más aisladas y alejadas de los servicios de salud.

De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puede reconocer que 1 977 de ellas tenían como residencia habitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMM es dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo de localidades con respecto de aquellas que vivían en ciudades de un millón y más (gráfica 6). Se puede observar que únicamente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades de menos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeres se desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperio o cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidad no necesariamente las condujo a la resolución exitosa de su problema.

Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño de localidad, resulta que estas son mayores en ciudades medianas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presentan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes.

El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

(Neumonía e Influenza) derecho a la salud (gráfica 7)20 . Para el periodo 2003-2006 se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellas mujeres derechohabientes versus las no derechohabientes es de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas maternas es del doble para las mujeres no derechohabientes.

Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en el trabajo formal cuentan con más capital cultural y social para la búsqueda de la atención en los casos de urgencia obstétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mujeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edad reproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por 100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo a las que presentaremos más adelante respecto de las mujeres indígenas.

Gráfica 7. Razón de muertes materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados México, 2003-2007.

Dirección General de Información en Salud En el caso de las mujeres embarazadas, el Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE), determinó y comunicó a los codificadores del país que, al igual que para otras afecciones respiratorias, la presencia de la influenza AH1N1 como causa antecedente originaria, determinaría la asignación del código O99.5 como la causa básica de defunción y de manera similar se codificaría la afección principal en morbilidad. Con ello las muertes y egresos durante el embarazo parto o puerperio asociadas a estas causas serían clasificadas como causas obstétricas indirectas, a fin de incorporarlas al estudio de la morbilidad y mortalidad materna nacional.

Proporción de la mortalidad materna por enfermedades respiratorias que complicaron el embarazo, parto o puerperio respecto a la mortalidad materna total.

En 2009, se registraron 1 281 muertes por complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de las cuales, para el cálculo de la RMM fueron excluidas 74: • • • •

Gráfica 6. Tasas de muerte materna, según tamaño de localidad de defunción y de residencia México, 2003-2007.

33 tardías o por secuelas 9 de registro extemporáneo 27 por coriocarcinoma 5 de residencia en el extranjero y no especificada

Las 1 207 restantes representan 88 muertes más (7.9%) que en 2008 cuando se registraron 1,119 y como consecuencia, la RMM se elevó de 57.2 a 62.2 (8.8%).

Inequidades que se construyen al interior de las instituciones y mediadas por las personas La condición de derechohabiencia es un aspecto que evidencia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su

La mortalidad por causas obstétricas directas continuó a la baja, mientras que la proporción de las obstétricas indirectas respecto al año anterior se elevó 69% y fue consecuencia del aumento en más de diez veces de las muertes por enfermedades respiratorias que complicaron el embarazo parto y puerperio.

Este incremento presentó una asociación espacio temporal con la epidemia de influenza AH1N1 en México. En 2009 se reportaron 199 muertes por estas complicaciones, una de ellas ocurrió después del puerperio, por lo que fue clasificada como muerte materna tardía (O96X). Esta cifra representa casi la mitad de las causas obstétricas indirectas (49%).

Las causas obstétricas indirectas por enfermedades respiratorias, (O99.5) comprenden también otras enfermedades respiratorias crónicas y agudas, por lo que se excluyeron 15 casos con estas características.

Las restantes 184 defunciones ocurrieron por neumonía e influenza AH1N1 o influenza estacionaria, que complicó el embarazo, parto o puerperio y son motivo del presente estudio.

Se diagnosticó influenza AH1N1 en 89 casos, de los cuales 58 tuvieron confirmación a través de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y en 31 sólo se cuenta con el reporte de laboratorio o bien con el diagnóstico en el certificado o en el resumen clínico.

Defunciones maternas por Causas obstétricas indirectas y por afecciones respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio, 2002-2009

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Fuente: estimación de freyermuth 2009 con base de datos del INEGI II Conteo de población y vivienda 2005 población femenina de 12 años y más (por Edad, según.

Tamaño de localidad)

32

Año

Total de defunciones maternas

RMM Total

2002

1 309

59.9

2003

1313

62.6

1127

53.7

186

8.9

17

0.8

La desigualdad entre mujeres también es diferencial dependiendo del tipo de institución a la que se esté adscrita como beneficiaria, (gráfica 9)21.

2004

1239

60.9

1036

50.9

203

10.0

17

0.8

2005

1242

61.8

1012

50.3

230

11.4

18

0.9

2006

1166

58.6

936

47.0

230

11.6

20

1.0

Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que se atendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Salud estatales presentaron las más altas tasas de mortalidad ma-

2007

1097

55.6

855

43.4

242

12.3

21

1.1

2008

1119

57.2

878

44.9

241

12.3

16

0.8

2009

1207

62.2

798

41.1

409

21.1

198

10.2

Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre las mujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras industriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menores comparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA (gráfica 8).

Causas Obtetricas Directas ( O00-O95) RMM por Defun.

COD 1117 51.1

Causas ObtetricasIndirectas Enfermedades respiratorias que (O98-O99) complican el embarazo (O99.5) RMM por O98Defun.

Defun.

RMM O99.5 O99 192 8.8 8 0.4

17 17

10 32 Razón de mortalidad materna total y por las principales causas.

2002-2009 Causas Total de defunciones

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

1 309

1 313

1 339

1 242

1 166

1 097

1 119

1 207

RMM

59.9

62.6

60.9

61.8

58.6

55.6

52.7

62.2

Obstétricas Directas

51.1

53.7

50.9

50.3

47

43.4

44.9

41.1 3.8 13.4 12.3 1.4 10.3

-Abortos

4.4

4.1

4.3

4.6

4.7

4.1

4

-Enf.Hipertensiva

19.5

19.6

17.9

16

17.3

14.1

14.4

-Hemorragia

10.9

16.4

15.5

15.1

12.9

13.5

14.5

-Inf. Puerperal

2.4

2.1

2.1

1.5

1.4

1.4

1.2

-Otras Obs. Directas

14.1

12

11.5

13.1

10.7

102

10.9

Obstétricias Indirectas

8.8

8.9

10

11.4

11.6

12.2

12.3

-Princip. Infecciosas (098)

1.1

1

1.4

2

2.1

1.4

1.7

-Otras Indirectas (099)

7.6

7.9

8.6

9.4

9.4

10.9

10.6

--099.5

0.4

0.8

0.8

0.9

1

1.1

0.8

Gráfica 3. Número de muertes maternas según entidad de defunción y entidad de residencia México, 2003-2007.

Gráfica 4. Razón y tasa de muerte materna, según pobreza alimentaria* México, 2003-2007.

21.1 1.8 19.3 10.2

Con ello, por primera vez en la historia de nuestro país, las causas obstétricas indirectas ocupan el primer lugar dentro de la mortalidad materna, desplazando a la enfermedad hipertensiva y a la hemorragia obstétrica al segundo y tercer lugar respectivamente.

En los casos restantes no se contó con la prueba confirmatoria o no fue tomada dado que no hubo sospecha, no se disponía de ella o porque la muestra no fue útil para el estudio. En otros casos se reportó otro tipo de influenza.

El peso relativo de las muertes por enfermedad respiratoria que complican en el embarazo, parto y puerperio (O99.5) pasó de 7.8% a 49% respecto al total de causas obstétricas indirectas; y de 1.4% a 16.4% en relación con la mortalidad materna total.

Las defunciones maternas por neumonía e influenza se concentraron en algunas entidades y afectaron el comportamiento de su RMM total y por causas obstétricas indirectas respecto el año anterior.

La RMM por causas obstétricas indirectas casi se duplicó cuando se compara con los últimos 5 años. Este comportamiento puede ser observado en la presentación de las principales causas de muertes maternas durante los últimos años.

Con excepción de cinco entidades federativas, se observó un incremento sustancial, en algunas de más del 50%, en la RMM por causas obstétricas indirectas respecto a 2008.

Defunciones maternas por enfermedades respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio (O995) según entidad federativa de residencia habitual. 2000-2009

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Suma 2000- Prom.20022008 2008

Entidad de defunción

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Total Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán zacatecas

13

5

8

17 1

17 2

18

20 2

21

16

117

17

1

2

8

1

2 1

1 2 1

1

1 1

1

3 1 2 1

1 1

2

1 1

2 1 2

2 1 1

1 2

1 1

4 2 1

1 1

1 4 1 1

2 1.0 1.0

1 1 1

2 4

1 2 1

1

1 1

1

1 1

1

1 1 3 1

1.0

3.0

1.0 1

9 5 11 2 5 3 2 4 11 2 1 1 5 2 9 2 5

1 1 1 1

1

1 1 1 1

1 1 1 1 2 1 1

1 2 2

1 2

2 1

1 1 1

1 2

1 1

1 1

3 3

3 1

4 2 6 8 11 7 2

1 1 1 1

Def.2009 198 4 9 1 1 1 1 1 5 14 2 7 5 8 13 27 5 1 4 9 19 1 5 3 4 7 7 2 12 4 3

Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas en relación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio, se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 están directamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, la RMM en los municipios con un porcentaje de pobreza alimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayor que en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menor al 18 por ciento ( gráfica 4).

RMM20022008 0.0 0.2 0.4 0.4 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.3 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.1 0.3 0.3

RMM20022009 10.2 17.7 16.1 1.3 6.9 6.9 9.8 1.6 8.4 1.8 6.9 7.1 7.9 17.9 1.2 1.3 6.8 3.5 5.9 5.3 13.4 17.1 3.1 19.2 6.3 8.9 16 18.3 3.6 13.6 9.3 12 11.6

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Como se muestra en el (gráfica 3), el número de fallecidas por entidad de residencia habitual, por orden decreciente son: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. El Distrito Federal, el Estado de México y Jalisco tienen el 30% de la población femenina total en edad reproductiva y contribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población femenina en edad reproductiva aportan el 19% de las defunciones.

Mortalidad materna e inequidades estructurales México es un país de contrastes, como lo refleja el informe de Coneval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la información de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza por ingresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, de educación, de alimentación, de vivienda, de vestido y de transporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos económicos a ese propósito.

De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, lo que significa que sus ingresos son insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en 2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidades de 15 000 o más habitantes), mientras que 12.2 millones residían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres se incrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobres alimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensas de los más pobres.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatosy CONEVAL . www.coneval.gob.mx/coneval2hls/medición_pobreza/homeMedicionProbrezajsp

Una medición distinta, pero que nos muestra también la inequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índice de rezago social, que incorpora indicadores de educación, de acceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad y espacios en la vivienda, y de activos en el hogar18. Las diferencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasificación por rezago19 son más profundas que aquellas estimadas a través de la pobreza por ingreso (gráfica 5) y dan cuenta de factores estructurales más difíciles de superar y que haGráfica 5. Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

16

De estas cinco entidades, tres se encuentran relativamente aisladas de aquellas donde se inició la epidemia y dos tienen alta proporción de población rural o dispersa.

tales por una Maternidad sin Riesgos 12, proyectos de investigación, y acciones de colaboración entre organismos gubernamentales y no gubernamentales encaminadas a mejorar las condiciones de salud de las mujeres en edad reproductiva.

Características sociodemográficas de las muertes maternas por neumonía e influenza.

Distribución nacional, tendencias y desigualdades En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a través de la Dirección General de Información y Salud (DGIS) se propuso mejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñó una metodología para estimar el subregistro utilizando el método de RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey) con una modificación, y en lugar de aplicar de manera universal las autopsias verbales a las familias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en un periodo determinado, ha realizado una búsqueda intencionada entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46 causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudios previos sobre mortalidad materna y subregistro15 .

En 2003 se hizo un estudio en el ámbito nacional con esta metodología. Las fuentes de información de esta investigación fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historia clínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la información.

Número de defunciones

Gráfica 1. Número de muertes maternas totales y en exceso por entidad federativa, México 2000-2004.

Muertes maternas totales

La edad mínima fue de 14 años y la máxima de 46, en tanto que el promedio de la edad fue de 26. El 63% de las defunciones ocurrieron en mujeres jóvenes entre los 20 y 29 años. dia su distribución geográfica permite identificar áreas de elevado rezago… permite evaluar un espectro amplio de componentes de los sistemas de salud (equidad y calidad, etc.)… “(Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006: XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muertes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca (75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero (82.7 por ciento), (gráfica 1).

En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad federativa para el período 2003-2007 (gráfica 2). Los estados que tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas, Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores que el estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obtenidas en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con las RMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientes y Coahuila.

Gráfica 2. Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa México, 2003-2007.

Muertes maternas en exceso

Edad en años Total 1 -4 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-46

Total defunciones 184 2 20 62 54 24 18 4

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 1.1 10.9 33.7 29.3 13.0 9.8 2.2

defunciones 126 2 16 44 35 18 8 3

% 100.0 1.6 12.7 34.9 27.8 14.3 6.3 2.4

% 100.0 0.0 6.9 31 32.8 10.3 17.2 1.7

Se observó que 59% de las mujeres tenía entre 1 y 2 embarazos, lo que tiene relación con la mayor frecuencia de la enfermedad en edades tempranas (20-29 años), cuando se inicia la etapa reproductiva en nuestro país, sobre todo en áreas urbanas; 30% de las fallecidas tenía el antecedente de 3-5 embarazos y sólo 5% eran grandes multíparas.

El 35% eran derechohabientes de alguna institución de seguridad social, en su gran mayoría del IMSS. Se reportó que 38% tenía seguro popular, pero en este caso sólo el 27% de ellas fue confirmado con influenza AH1N1.

El 21% de las mujeres fallecidas no contaba con afiliación alguna a servicios de salud.

Con excepción de 4 casos, todas las fallecidas recibieron atención médica antes de la muerte, sin embargo fue común observar que el inicio del tratamiento fuera ambulatorio en un gran número de mujeres, principalmente a base de antibióticos, antigripales y antipiréticos, y sólo después de una segunda o tercera atención las pacientes fueron referidas o llevadas a los hospitales ante la falta de mejoría o por presentar insuficiencia respiratoria debida a neumonía.

Total Atención Médica antes de la muerte defunciones % Total Si tuvo atención No tuvo atención No esp.

Fuente: estimación de Freyemuth con base en datos de la Secretaria de salud http//wwwsinaissaludgobmx/basesdedatos/

Las pacientes fueron referidas o acudieron a una segunda unidad o institución en 127 de los 184 casos y a una tercera en 53. La mayoría fue atendida de primera instancia en una unidad de la Secretaría de Salud (39%), pero la atención primera también fue frecuente en unidades privadas (29%) y en tercer lugar por frecuencia en unidades del IMSS (21%).

Características gestacionales

AH1N1 CONAMED defunciones 58 0 4 18 19 6 10 1

Pocas mujeres fallecieron en unidades privadas, pero estas últimas fueron frecuentemente el primer contacto. En general las pacientes acudieron a más de una unidad antes de fallecer en algún hospital del sector.

Cuando hubo referencia a una segunda o tercera unidad ésta fue predominantemente de la Secretaría de Salud o del IMSS.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Fuente: estimación de Freyemuth 2009 a partir de información contenida en Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2006. La Mortalidad en México, 2000-2004. “Muertes Evitables: magnitud y tendencias” 368 pp. México D.F.

Para 2000-2004 la SSA midió el porcentaje atribuido a muertes evitables17 (Franco y cols., 2006) “..se trata de un indicador que muestra las debilidades de la atención a la salud en un lugar y momento dado…puesto que mide indirectamente la efectividad y oportunidad de las acciones en salud, se le recomienda como un “proxy” que puede permitir identificar problemas en la calidad de la atención…si se estu-

25 33

16 16

184 180 2 2

100.0 97.8 1.1 1.1

Defunciones maternas por neumonía e influenza según el número de embarazo 2009.

Embarazos 1-2 3-5 6-16 No esp.

Total defunciones 184 109 55 9 11

Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED % 100.0 59.2 29.9 4.9 6.0

defunciones 126 78 33 7 8

% 100.0 61.9 26.2 5.6 6.3

defunciones 58 11 22 2 3

% 100.0 53.4 37.9 3.4 5.2

Inicio y duración de la enfermedad en relación con la etapa gestacional.

Con mayor frecuencia (86%) fue durante el embarazo cuando se iniciaron los síntomas gripales o respiratorios que evolucionaron posteriormente a neumonía y aparecieron en mayor número, entre las 28 y las 41 semanas (tercer trimestre). El inicio en el tercer trimestre representó el 69% entre las que iniciaron la enfermedad durante el embarazo.

Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED defunciones

%

defunciones

%

126 122 2 2

100.0 96.8 1.6 1.6

58 58 0 0

100.0 100.0 0.0 0.0

Sólo en 12% de los casos la infección respiratoria se presentó en el puerperio.

La duración más frecuente se estimó en 7 a 20 días (52%) y por lo general se presentó con síntomas gripales durante la primera semana a los que siguió la neumonía.

10 34

15

Defunciones maternas por neumonía e influenza según inicio de la enfermedad en relación con la etapa gestacional 2009.

Inicio de sintomas

Total

defunciones Total 184 En el embarazo 159 En el puerperio 22 No esp.

3 Embarazo (semanas) 159 <22 14 22-27 27 28-36 79 37 Y + 33 No esp.

6 Puerperio 22 1-2 (días) 11 3-7 días 7 8-14 días 1 15 y más 3 No esp.

3

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 86.4 12.0 1.6 100.0 8.8 17.0 49.7 20.8 3.8 100.0 50.0 31.8 4.5 13.6 1.6

defunciones 126 109 14 3 109 12 21 53 21 2 14 8 3 0 3 3

Mortalidad Materna, Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres*

AH1N1 CONAMED

% 100.0 86.5 11.1 2.4 100.0 11.0 19.3 48.6 19.3 1.8 100.0 57.1 21.4 0.0 21.4 100.0

defunciones 58 50 8 0 50 2 6 26 12 4 8 3 4 1 0 0

% 100.0 86.2 13.8 0.0 100.0 4.0 12.0 24.0 8.0

*Extracto tomado del original con autorización de la autora.

María Graciela Freyermuth Enciso** **La autora es investigadora académica del CIESAS- Sureste y del CONEVAL

Introducción

100.0 37.5 50.0 12.5 0.0 0.0

Los signos y síntomas más frecuentemente reportados fueron al inicio la fiebre, tos seca y posteriormente productiva, mialgias, artralgias, ataque al estado general, y en estadios tardíos la disnea fue el síntoma cardinal, principal motivo de internamiento.

Rara vez se observó mejoría después de la interrupción del embarazo, ya que generalmente la cesárea se practicó con las pacientes en condiciones críticas de insuficiencia respiratoria o bien para brindar al feto alguna posibilidad de sobrevida.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según signos y síntomas referidos más frecuentes,2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según etapa del embarazo en que ocurrió la muerte, 2009.

Sintomas Total Fiebre y calosfrio Tos Mialgias artralgias Cianosis Odinofagia Cefaléa Rinorrea Dolor toráxico Hemoptisis Conjuntivitis

Total defunciones 184 156 153 67 66 65 60 57 39 26 2

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 84.8 83.2 36.4 35.9 32.6 31.0 21.2 14.1 1.1

defunciones 126 105 105 47 45 38 38 37 23 16 2

% 100.0 83.3 83.3 37.3 35.7 30.2 30.2 29.4 18.3 12.7 1.6

AH1N1 CONAMED defunciones 58 51 48 20 21 27 22 20 16 10 0

% 100.0 87.9 82.8 34.5 36.2 46.6 37.9 34.5 27.6 17.2 0.0

La primera atención se recibió dentro de los primeros 2 días en 45 a 47% de los casos y fue tardía en una proporción similar. No se dispone de datos precisos en cerca del 10%.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según días transcurridos entre el inicio de los síntomas y la primera atención, 2009.

Días Total 0 1-2 3-7 8-29 No esp.

Total defunciones 184 54 31 56 26 17

Otra Neumonia e Influenza % 100.0 29.3 16.8 30.4 14.1 9.2

defunciones 126 42 17 39 17 11

% 100.0 33.3 13.5 31.0 13.5 8.7

Momento de la Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED muerte respecto a la defunciones % defunciones % defunciones % gestación Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0 Durante el embarazo

33

17.9

23

18.3

10

Cesaria

8

4.3

6

4.8

2

3.4

139

75.5

94

74.6

45

77.6

4

2.2

3

2.4

1

1.7

Puerperio Sin dato no esp.

17.2

Defunciones maternas por neumonía e influenza según la terminación del embarazo, 2009.

Terminación del embarazo

Total

Otra Neumonia e Influenza

defunciones

%

defunciones

%

Total

184

100.0

126

Falleció embarazada

33

17.9

23

Parto

22

12

Cesária

121

65.8

AH1N1 CONAMED defunciones

%

100.0

58

100.0

18.3

10

17.2

20

15.9

2

3.4

76

60.3

45

77.6

Aborto

4

2.2

4

33.2

0

0

Sin dato No esp.

4

2.2

3

2.4

1

1.7

AH1N1 CONAMED defunciones 58 12 14 17 9 6

% 100.0 20.0 24.1 29.3 15.5 10.3

La enfermedad y complicación más frecuente fue la neumonía reportada prácticamente en todos los casos, acompañada de acidosis respiratoria, metabólica o mixta, por la insuficiencia respiratoria; también se reportaron el edema agudo pulmonar, la sepsis, el neumotórax, la insuficiencia renal y la falla orgánica múltiple.

En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovado interés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. La Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo (1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995), establecieron como meta para el año 2000 su reducción en un 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes de dicho acuerdo, más recientemente -en la cumbre del Milenio (2000)- se comprometió al cumplimiento del Objetivo 5 de las Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir su razón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100 mil nacidos vivos para el año 2015. Por ello, el seguimiento de las cifras y las propuestas de acciones para abatirla han adquirido centralidad en los últimos años.

Antecedentes En la última década, las dificultades para disminuir de manera sostenida las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionalmente adquiridos en la materia, han sido el detonador para la producción de numerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretender ser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los principales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, así como a los actores que han participado en esta labor.

Metodología La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139).

Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubicadas entre la codificación O000 a O9974 de la décima clasificación estadística internacional de las enfermedades

y problemas relacionados con la salud.

Para la sistematización de la mayor parte de la información se utilizaron las dos principales formas de medición de la mortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM) (Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna (TMM). La RMM relaciona el número de defunciones debidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año con el número total de nacidos vivos para el año o periodo de estudio.

En el pasado este indicador era conocido como tasa de mortalidad materna; sin embargo su construcción corresponde a una razón al relacionar dos fenómenos independientes: el número de defunciones maternas que ocurren en un año o un periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismo año o periodo.

El número de nacidos vivos ha sido utilizado como una aproximación al número de embarazos que ocurren en el año; aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una fracción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlo con exactitud debido a los abortos espontáneos que se presentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmente se ha considerado como una buena aproximación.

No obstante la inexactitud del indicador, la RMM proporciona información sobre el panorama de este problema de salud pública, particularmente cuando se comparan varias observaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009).

La salud materna en el contexto nacional México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en 1993. Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, ya que parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas, prestadores de servicios e investigadores se dieron cita para analizar los riesgos en la maternidad, confrontar experiencias y poner en marcha una iniciativa común.

Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Esta-

14

27 35

14 14

Figura 4.

La aparición de las complicaciones también tuvo que ver con la duración de la enfermedad puesto que éstas fueron aumentando con el paso de los días y los tratamientos aplicados.

Antecedente de enfermedades crónicas o condiciones previas

Defunciones maternas por neumonía e influenza según complicaciones más graves, 2009.

Total

Complicaciones

Respuestas: 1) 0 / 2) 12 / 3) superior FK - inferior P / 4) B / 5) C

Acertijos Dime, si eres entendido, Esto cómo puede ser Ni tres son menos que cuatro Ni dos son menos que tres

Dos son tres si bien se advierte; Tres son cuatro si se mira; Cuatro seis, y de esta suerte, Seis son cuatro sin mentira

¿Cuál es la palabra que encabeza el siguiente listado?. Las palabras existentes son las pistas para encontrarla. Los números de la derecha indican las letras que tienen en común y en la misma posición que la palabra buscada (si hay letras en común pero no en la posición correcta, no se tienen en cuenta). La palabra buscada se forma solamente con las letras de las palabras existentes.

Otra Neumonia Influenza

También se reportó la necesidad de terminar el embarazo por cesárea. En estos últimos casos la justificación fue la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

AH1N1

defunciones

%

defunciones

%

defunciones

%

Total

184

100.0

126

100.0

58

100.0

Neumonia

174

94.6

117

92.9

57

98.3

Neumotórax

21

11.4

14

11.1

7

12.1

Sepsis o choque séptico

35

19.0

25

19.8

10

17.2

Insuficiencia renal

26

14.1

16

12.7

10

17.2

Además de las complicaciones propias de la neumonía e influenza, se diagnosticaron complicaciones obstétricas, la mayoría relacionadas con el sufrimiento y la muerte fetal (29.9%), así como la premadurez (23.9%), que fueron las más frecuentes.

La obesidad fue el antecedente más frecuente seguido de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. En 68% de las muertes no se mencionó alguna enfermedad o condición que se pudiera calificar como un factor contribuyente.

El inicio de los síntomas fue frecuente durante el embarazo (86%), pero la mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio, ya que sólo 19% de las pacientes fallecieron aún embarazadas y 4% durante la cesárea.

En aquellas pacientes que iniciaron la enfermedad durante el embarazo la cesárea fue el procedimiento más frecuentemente utilizado (63%) principalmente como una medida tendiente a disminuir los efectos de la insuficiencia respiratoria y por alguna complicación fetal.

Defunciones maternas ´por neumonías e influenza según presencia de enfermedades o condiciones previas a la influenza y neumonía, 2009 Enfermedad o condición previa

Total

Otra Neumonia e Influenza

AH1N1 CONAMED

Total Sin mención de enfermedad Con mención de enfermedad

defunciones 184 125 59

% 100.0 67.9 32.1

defunciones 126 89 37

% 100.0 70.6 29.4

defunciones 58 36 22

% 100.0 62.1 37.9

Con mención de enfermadad Obesidad Hipertensión Diabetes mellitus Asma Tabaquismo Cardiopatía Otras

59 25 17 8 4 4 3 8

100.0 42.4 28.8 13.6 6.8 6.8 5.1 13.6

37 15 10 4 3 3 1 5

100 40.5 27 10.8 8.1 8.1 2.7 13.5

22 10 7 4 1 1 2 3

100 45.5 31.8 18.2 4.5 4.5 9.1 13.6

Incluye información obtenida del informe “Mortalidad materna en México durante 2009, el efecto de las infecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza)”, elaborado por la Dirección General de Información en Salud, con el apoyo financiero de la representación de la Organización Panamericana De La Salud / Organización Mundial de La Salud.

3610

28

13 13 13

La tasa global de fecundidad (TGF) Es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad

La creatividad es rasgo y condición de salud y toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desarrollarla.

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de un determinado período de estudio (normalmente de un año determinado) y no estuvieran expuestas a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil.

Ante la falta de trabajo, la gente busca una salida por el lado de la creatividad, la gimnasia mental no sólo persigue mantener la memoria. El desarrollo de la creatividad es una de las metas. Proponen reconocer los obstáculos que impiden poner en juego las respuestas creativas y explorar la habilidad de plantearse respuestas novedosas.

Desde su fundación en 1974, el Consejo Nacional de Población (CONAPO), analiza, evalúa y sistematiza información sobre los fenómenos demográficos .

En el 2001 CONAPO publicó un diagnóstico de la situación demográfica de México al inicio del nuevo siglo, apoyándose para ello en la rica información ofrecida por el XII Censo General de Población y Vivienda, el cual fue levantado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) el mes de febrero del año 2000 (1).

De acuerdo con las estimaciones, se preveía que el número de mujeres en el país se elevará a 53.6 millones en 2005 y a 56.7 millones en 2010 y que existiera un cambio consecuente en la proporción de la población femenina por grupos de edad.

Cambio porcentual en la conformación de la población femenina de México, por grupo de edad y año de estimación.

Por otro lado, a principios del 2011, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) dio a conocer los resultados definitivos del Censo de Población y Vivienda 2010. En este ejercicio se identificó que el grupo de menos de 15 años es mayor a los estimado con 28% del total, y el grupo de 15 a 64 por debajo con un 65%.

Así mismo, la población femenina representa el 51.2% de la población Mexicana.

En el Antiguo Egipto, las ciencias matemáticas se utilizaban como forma de prolongar la vida y existía la creencia de que los juegos de ingenio, como el senet (un juego de mesa parecido a las damas), protegían contra las enfermedades.

Si bien la población menor de 18 años es en mayor proporción del sexo masculino, de los 18 años en adelante existe mayor proporción de población en el sexo femenino.

El cerebro, como la mayoría de los órganos de nuestro cuerpo, funciona en óptimas condiciones si se ejercita correctamente. Sin embargo, si se utiliza sólo en labores rutinarias y poco estimulantes comienza a oxidarse, lo que se traduce en pérdida de memoria y agilidad, dificultad para expresar ideas o comunicarse, menor creatividad, etc. Además, el estrés y los malos hábitos tampoco ayudan a mantener en condiciones nuestro disco duro.

Este panorama implica importantes consecuencias en la tasa de fecundidad y en la conformación de un amplio espectro de demandas sociales.

Tasa global de fecundidad, 1976 a 2011 (hijos por mujer de 15 a 49 años) (Hijos por mujer de 15 a 49 años) Año Tasa 1976 5.7 1981 4.4 1987 3.8 1990 3.4 1991 3.3 1992 3.2 1993 3.1 1994 3 1995 2.9 1996 2.8 1997 2.7 1998 2.7 1999 2.7 2000 2.8 2001 2.6 2002 2.5 2003 2.3 2004 2.2 2005 2.2 2006 2.2 2007 2.1 2008 2.1 2009 2.1 2010 2.1 2011 2

Fuente:

Fuente: Para 1976: SPP_IISUNAM Encuesta Mexicana de Fecundidad, 1976 México, D. F. 1979.

Para 1981 CONAPO Encuesta Nacional Demográfica, 1982. México, D. F. 1985 Para 1987: Secretaria de Salud. Encuesta nacional sobre Fecundidad y Salud, 1987. México, D. F., 1989.

Para 1990 a 2011: CONAPO indicadores demográficos básicos 1990-2030. www.conapo.gob.mx(Consulta : 06 de enero de 2011).

Fecha de actualización: Miércoles 12 de enero de 2011

Complete las siguientes series:

Ejercicio:

10 12 La carga de reducción por Entidad Federativa se estima en diferente grado. Siendo los estados de Puebla, Tlaxcala y Oaxaca los que contribuyeron en mayor medida a la mortalidad materna durante 1990, su RMM ideal se estima incluso por arriba de la nacional.

RMM EN MÉXICO EN EL CONTEXTO DE LOS ODM El cumplimiento de la meta de reducción de 75% para 2015 con respecto a la cifra de 1990, implica para México llevar a la mortalidad materna de una razón de 76.5 por cien mil nacidos vivos en 1990 a 19.1 en el 2015.

Es decir, debió haber reducido en promedio 2.3 puntos anuales en la RMM, y continuar así hasta el 2015.

Estimación de la RMM esperada para el 2015 en cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio.

EDO

AGS BC BCS CAMP COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY NL OAX PUE QUER QROO SLP SIN SON TAB TAMP TLAX VER YUC ZAC NACIONAL

RMM1990

75%

RMM2015

16.7 34.1 21.3 38.9 8.4 30.3 48.4 57.7 50.0 43.4 64.4 62.7 65.3 38.3 74.3 31.1 59.1 32.4 23.3 120.1 81.9 57.1 26.0 61.4 14.7 24.5 27.7 18.4 83.8 75.0 53.2 36.5 76.5

12.5 25.6 16.0 29.2 6.3 22.7 36.3 43.3 37.5 32.6 48.3 47.0 49.0 28.7 55.7 23.3 44.3 24.3 17.5 90.1 61.4 42.8 19.5 46.1 11.0 18.4 20.8 13.8 62.9 56.3 39.9 27.4 57.4

4.2 8.5 5.3 9.7 2.1 7.6 12.1 14.4 12.5 10.9 16.1 15.7 16.3 9.6 18.6 7.8 14.8 8.1 5.8 30.0 20.5 14.3 6.5 15.4 3.7 6.1 6.9 4.6 21.0 18.8 13.3 9.1 19.1

Estimación realizada por la DGE * RMM por 100,000 recién nacidos vivos Fuente: INEGI/Ssa

REDUCCIÓN REDUCCIÓN TOTAL ANUAL

12.5 25.6 16.0 29.2 6.3 22.7 36.3 43.3 37.5 32.6 48.3 47.0 49.0 28.7 55.7 23.3 44.3 24.3 17.5 90.1 61.4 42.8 19.5 46.1 11.0 18.4 20.8 13.8 62.9 56.3 39.9 27.4 57.4

0.5 1.0 0.6 1.2 0.3 0.9 1.5 1.7 1.5 1.3 1.9 1.9 2.0 1.1 2.2 0.9 1.8 1.0 0.7 3.6 2.5 1.7 0.8 1.8 0.4 0.7 0.8 0.6 2.5 2.3 1.6 1.1 2.3

37

Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampión en las Islas Feroe en 1846 Peter Ludwig Panum

Sin embargo, esta cifra no puede permitir holgura y mucho menos descuido en las acciones encaminadas a la reducción de la mortalidad materna.

Peter Ludwig Panum fue un médico danés enviado, recién licenciado, a las Islas Faroe.

Bibliografía: (1) La población de México en el nuevo siglo. CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN. http://www.conapo.gob.mx. Primera edición: julio de 2001. ISBN: 970-628-535-0 (2) Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007.

(3) Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niño contarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 62.

(4) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Hogan, M; Foreman, K; Naghavi M; Ahn, S; Wang, M; Makela, S; López A; Lozano, R; Murray, C. www.thelancet.com Vol 375 May 8, 2010 (5) Censo de Población y Vivienda (2010). Panorama sociodemográfico de México / Instituto Nacional de Estadística y Geografía.-- México : INEGI, 2011.

(6) Aguirre, Alejandro. La mortalidad infantil y la mortalidad materna en el siglo XXI. Papeles de Población, Vol. 15, Núm. 61, julio-septiembre, 2009, pp. 75-99. Universidad Autónoma del Estado de México.

México.

(7) Contreras Gutiérrez, Ada. Trabajo de tésis: perfil epidemiológico de la mortalidad materna y factores que se presentan en su ocurrencia a través del análisis de autopsias verbales en México. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud. México 2005.

(8) MORTALIDAD MATERNA. Una tarea inconclusa. Daniela Francisca Díaz Echeverría Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. 2006 Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. Popotla 96-5. Col. Tizapán San Ángel. C. P. 01090, México D. F (9) Miguel Ángel Karam Calderón, Patricia Bustamante Montes, Martha Campuzano González y Ángela Camarena Pliego. Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de México.

Medicina Social (www.medicinasocial.info) . Volumen 2, número 4, octubre de 2007.

(10)Tapia CR, et. al. El manual de la Salud Pública. Tomo I. Sistemas de vigilancia epidemiológica. 1ª. Ed. Intersistemas, México, 2004.

(11)Secretaría de Salud. NOM-007-SSAA4-1993. Atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio . Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

(12)CIE10 (13)TASA DE MORTALIDAD MATERNA (OBJETIVOS DEL MILENIO: ONU-2006). United Nations UN Fecha de la ficha técnica: 24febrero-2006. http://mapserver.inegi.org.mx/estandares/Index.cfm?Ligas=ficha.cf m&idf=402 (14)Alejandro Aguirre.vLa mortalidad materna en los años noventa, La mortalidad materna en México: medición a partir de estadísticas vitales, y México: estimación de la mortalidad materna a partir de diversas fuentes. Colegio de México

Peter Ludwig Panum refiere: El sarampión no había sido prevalente en las islas Faroe desde 1781, hasta que brotó a principios de abril de 1846. Ya que es mi intención ofrecer algunas observaciones sobre esta enfermedad en otro apartado, me limitaré aquí a comentar el efecto de esta epidemia sobre la mortalidad.

De los 7 782 habitantes, aproximadamente 6 000 sufrieron de sarampión en el transcurso de unos seis meses; el primer caso apareció en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de abril, y aún después del 17 de septiembre unos pocos casos ocurrieron en Sando. Desde el principio del año hasta mediados de septiembre, un total de 255 personas fallecieron, de las cuales 102 como mínimo murieron de sarampión o de sus secuelas. Pero, debido a que no tengo datos estadísticos muy precisos sobre Sudero, informaré solamente acerca de las otras islas, que comprenden seis parroquias, con 6 626 habitantes, de los que aproximadamente 5 000 padecieron el sarampión el año pasado. Desde el principio del año 1846 hasta que terminó la epidemia, 215 personas murieron en estas parroquias; 164 de ellas murieron durante la epidemia y, de estas 16 478 fueron victimas del sarampión o de sus secuelas.

No obstante, también se debe mencionar que el número de

los que murieron de sarampión parece ser demasiado bajo con respecto a Sydströmo. La realidad es que, de esta parroquia, solo pude consultar los registros de la iglesia, en los cuales el sarampión constaba como causa de muerte solamente doce casos. Pero los registros de la iglesia también indican que, de los 68 individuos que murieron en Sydströmo entre el primer día del año y el 30 de julio, 64 murieron entre el 21 de abril y el 21 de julio, precisamente durante el período de prevalencia del sarampión en ese lugar; según el promedio de los años 1835-1845, por regla general, la mortalidad anual era de sólo 23-9/11 personas en Sydströmo, por lo que es improbable que solamente 12 personas hubieran fallecido de sarampión. Esto es más extraordinario aún porque, de los 64 muertos, 45 habían vivido en Thorshavn (con 800 habitantes aproximadamente), en donde viven los dos médicos del país, y, de acuerdo con las instrucciones, notifican las causas de muerte a los sacerdotes, a fin de que estos últimos las inscriban en los registros parroquiales.

En todas las demás parroquias, en las que mediante presencia personal conseguí obtener información más fidedigna, resultó que entre la tercera parte y la mitad de las personas que murieron durante el año, fallecieron de sarampión o de sus secuelas, excepto en Sando, donde el sarampión no cobró víctimas.

FUENTE: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations Made During the Epidemic of Measles on the Feroe Islands in the Year 1846. Traducción del dinamarqués por Ada Sommerville Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948.

38 30

11 11

Por lo tanto, aunque atribuyamos algunos efectos sobre la mortalidad a una epidemia de influenza, que se inició con la llegada del barco, me parece más probable que el número real de muertes por sarampión fuera entre 78 y 164; la primera cifra significaría que se había producido una muerte por cada 64 enfermos de sarampión, y la segunda, una por cada 30.

En donde:

Mientras que la razón de muertes para el número total de habitantes de Dinamarca, según el cálculo medio para 1801 a 1834, era de 1:41,22 y en las Islas Feroe, según el cómputo medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, generalmente, aquí se encontró que era de 1:31,07 durante solo los dos primeros tercios del año 1846.

•

• • La influencia ejercida por la epidemia de sarampión de 1846 sobre las tasa de mortalidad de las Islas Faroe puede servir de ejemplo para ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar a la población de un país. En condiciones normales, el sarampión no suele amenazar a personas que no sean niños, pero en las Islas Feroe evidentemente atacó a casi toda la población, sin distinción de edad. Pienso que he establecido que la causa más importante de las favorables tasas de mortalidad en las Islas Faroe por muchas enfermedades que en otros lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan considerablemente la mortalidad, pude encontrarse en la libertad de estas islas, debido a su situación así como a su condición aislada con respecto al comercio.

Con respecto a la duración del período de incubación, hasta ahora han faltado observaciones precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco, puesto que algunos autores consideran que es de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otros suponen que no hay un stadium contagii latentis definido.

No obstante, esto no es extraño, puesto que las observaciones relacionadas con este tema no se pudieron realizar de forma satisfactoria allí donde existe una gran relación entre la gente, y donde cada individuo entra en contacto con un elevado número de personas, cada una de las cuales puede ser portadora de la infección.

En Copenhague, rara vez se puede decir de un enfermo con sarampión que estuvo expuesto a la infección una sola vez, en este o aquel día; porque casi nunca se puede probar que no estuviera expuesto de algún modo, más temprano o más temprano o más tarde, sin conocerlo, a la influencia del contagio de sarampión. Para poder llegar a cualquier resultado definitivo con referencia, a esta cuestión, serían necesarias circunstancias especiales que posibilitaran las observaciones precisas, y estas circunstancias se ofrecieron en las Islas Feroe. La situación aislada de los pueblos, y las relaciones limitadas entre ellos, hicieron posible averiguar, en muchos casos (de hecho la mayoría), donde y cuando había estado expuesta a la infección la persona que primero se puso enferma, y probar que el contagio no le había podido afectar ni

RMM= Razón de mortalidad materna.

Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se obtiene a partir del corte semanal del Sistema de Notificación Inmediata de Mortalidad Materna.

Nacidos vivos estimados para la semana de corte= se calcula con el número de nacidos vivos estimados según proyecciones de CONAPO entre 52 semanas que integran un año y multiplicado por el número de semana actual.

K= considerando la constante sobre 100 mil.

Número de defunciones y Razón de Mortalidad Materna* en México, 1922-2010.

La información se difunde en el reporte epidemiológico semanal correspondiente.

Durante casi todo el siglo XX se experimentó una espectacular caída de la RMM. Fue de un nivel del tipo de los que se observan actualmente en África, considerada como la región más rezagada del mundo, de aproximadamente mil por cien mil en 1922, a niveles en torno a 50 por cien mil desde los años noventa del siglo pasado.

RMM x 100 mil recién nacidos vivos Funtes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones de población CONAPO

Desde el siglo XX, la mortalidad materna ha descendido con una intensidad distinta. Así entre 1922 y 1930 disminuyó en 400 por cien mil.

En el inicio de los años 30 la RMM se redujo a la mitad aproximadamente cada 15 años. De mediados de los sesenta a fines de los setenta el ritmo de descenso se tornó menos pronunciado. Posteriormente, entre 1980 y 1993 hubo una reducción considerable de más de la mitad, de 95 a 45 por cien mil, lo que hacía ver la evolución de la RMM con mucho optimismo.

Al observar el comportamiento de la RMM en México se identifica una tendencia descendente aunque con menor intensidad en la reducción del 2000 a la fecha.

Número de defunciones y razón de Mortalidad materna* anual, México 1930-2010(3) RMM* Defunciones

Sin embargo, es paradójicamente en la década de los noventa cuando se establecen metas y se ve frenado el descenso.

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Razón de Mortalidad materna en México, 1990-2008

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0 1930 1934 1938 1942 1946 1950 1954 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 2010

Un hecho notable, e indicativo de la naturaleza grave del sarampión entre las personas adultas, es que la edad media anual de mortalidad, 44-1/8 años, no sufrió prácticamente ningún cambio. Esta revisión muestra que el sarampión, quizás asociado con la epidemia de influenza durante la primavera, fue peligroso para los niños de menos de un año de edad, pero, por otra parte, no aumentó notablemente la mortalidad entre el primero y el vigésimo año de vida y que la mortalidad aumentó a partir de los 30 años, hasta llegar al máximo entre las edades de 50 y 60 años, es decir cinco veces mayor de los normal, y disminuyó de nuevo después de los 60 años. Esto se debió a que la enfermedad a que hacia exactamente 65 años desde la última epidemia de sarampión en las islas Faroe, y las personas que se habían recuperado de la enfermedad en aquel momento estaban ahora inmunes.

• •

COMPORTAMIENTO HISTÓRICO EN MÉXICO

*RMM x 100 mil recién nacidos vivos Funtes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones de población CONAPO, 3) DGE /Ssa / Sistema de Notificación inmediata de Mortalidad Materna

* Por 100,000 recién nacidos vivos Fuentes: 1) 1980 a 2009 INEGI/SSA. 2) 2010 y 2011 SINAVE/DGE/Sistema de Notificación Inmediata de Muertes Maternas/Corte al mes de junio de 2011.

En el 2009 se observó una elevación del 10.7% que fue atribuible a las defunciones ocurridas durante la pandemia de influenza.

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1010 10 (DGIS) que compila las causas de defunción sujetas a Vigilancia Epidemiológica, entre ellas las defunciones maternas.

Si bien esa cifra es la que se maneja como definitiva, la publicación de la misma llega a tener entre medio y un año de retraso, por lo que no solventa uno de los retos observados para la vigilancia del indicador: la oportunidad en la información que permitiera el establecimiento de medidas inmediatas.

con anterioridad ni con posterioridad a una fecha determinada.

1) De manera anual, con seguimiento y reporte por Entidad Federativa y causas asignadas de manera definitiva.

Características: • La construcción y reporte está a cargo de el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI).

• Para la asignación de las causas de defunción, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva solicita los documentos finales de los Comités de Mortalidad Materna, envía a la Dirección de Información en Salud en donde se asigna clasificación CIE-10 en apego a dichos documentos y entrega para la estadística definitiva al INEGI. • Los datos de seguimiento son definitivos y se publican como cifras oficiales para el país.

La información de los comités para el estudio de la mortalidad materna. En los últimos años en el sector salud se han establecido los llamados comités para el estudio de la mortalidad materna y la Ley General de Salud dispone que "los servicios de salud promoverán la organización institucional de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil a efecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema para adoptar medidas conducentes".

La información fundamental que se obtiene de estos comités corresponde a la fuente primaria ya que son los encargados de realizar la compilación de expediente, certificado y cédula de notificación inmediata, y para el caso necesario realizar la autopsia verbal.

Aunque de manera individual no proporcionan información del 100% de las defunciones (solo abarcan las defunciones ocurridas en su ámbito de competencia) y no sustituyen a las estadísticas vitales, son la fuente más rica para obtener datos adicionales de análisis.

•

Se construye a partir de la fórmula:

RMM=

•

CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR EN MÉXICO Si bien en el documento técnico publicado en el 2006 por la ONU (13) se recomienda la generación del Indicador por lo menos cada 7 a 10 años; para propósitos de la vigilancia epidemiológica el objetivo principal es tener el reporte de las defunciones de manera oportuna, y así cumplir con el propósito último de limitar los problemas que desencadenan los decesos, de manera inmediata; el cálculo del estimador y el seguimiento del mismo debe ser continua y en intervalos de tiempo mas cortos.

Actualmente en México se da seguimiento al Indicador en dos tiempos de análisis:

Defunciones Maternas por sitio de residencia ( Número deNacidos )X K vivos estimados por CONAPO

En donde: •RMM= Razón de mortalidad materna •Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se obtiene a partir de la base anual de defunciones •Nacidos vivos estimados según proyecciones de CONAPO •K= considerando la constante sobre 100 mil

Encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva.

Como ya se señaló, lo que fundamentalmente provoca la subestimación de la mortalidad materna no es el subregistro de defunciones, sino la inadecuada clasificación de las causas de muerte.

Cuando-como ocurre en México- la cobertura de las defunciones es relativamente buena y la falla primordial está en la clasificación de las causas de muerte, la alternativa más segura y exhaustiva para medir las causas de la mortalidad materna reside en las encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva (EMMER).

•

El 4 de junio una embarcación con 10 hombres de Tjöruevig habían participado en la pesca de ballena en Vestmanuhavu; 14 días después, el 18 de junio, el exantema del sarampión había brotado en todos los hombres después que se habían sentido enfermos por dos o cuatro días, y habían manifestado tos y dolor de ojos.

La información se difunde en las estadísticas vitales anuales.

2) De manera semanal, con seguimiento y reporte por Entidad Federativa, causas asignadas de manera preliminar, institución de ocurrencia y comparación continua con el indicador esperado para el cumplimiento de la meta del milenio.

Características: • La construcción y reporte está a cargo de la Dirección General de Epidemiología • Para la asignación de las causas se codifica según CIE-10 lo referido en el formato de notificación inmediata.

Los datos de seguimiento son preliminares y tienen vigencia correspondiente a la semana en que se emiten • Se construye a partir de la fórmula: RMM=

de Defunciones Maternas por sitio de residencia (Número )XK Nacidos vivos estimados para la semana de corte

Con el fin de investigar si estas suposiciones estaban bien fundadas, decidí emprender en cada pueblo que visité una breve encuesta, lo más exacta posible, con respecto al origen, modo de introducción, y diseminación de la enfermedad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los nombres de las primeras personas que contrajeron el sarampión, las circunstancias y fechas de su exposición a la infección, las fechas de aparición del exantema, y el intervalo de tiempo que transcurrió después de eso, hasta que el exantema apareció en otros habitantes. Sería demasiado tedioso presentar los datos de cada uno de los pueblos, especialmente después de que descubrí que las suposiciones presentadas anteriormente se confirmaron en todos los lugares, y no encontré ningún caso que pudiera probar que existieran excepciones a la regla.

En Velberstad, de Sydströmo, obtuve declaraciones que contra dijeron mi suposición de un tiempo de incubación de duración definida, puesto que, en el caso de un paciente, parecían haber transcurrido solo 10 días entre el momento de la exposición del enfermo a la infección, y el día de la aparición de exantema. Ya que el que me lo contó era un hombre digno de confianza, y la enferma en cuestión era su propia mujer, pensé que había encontrado aquí una excepción a la regla.

Pero en Olai (el 29 de junio) el mismo hombre me mandó un mensaje a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el sentido de que su declaración no había sido correcta, y que precisamente 14 días, en lugar de 10 habían transcurrido entre

el momento de la exposición de su mujer a la infección y el día de la aparición de exantema. Poco tiempo antes de mi llegada, el hombre había perdido al mismo tiempo a su querida mujer y a una hermana, y su pesar le tenía confundido.

El otro caso en el cual pensé haber encontrado una excepción a la regla fue en Hattervig, de Fuglo. Un joven, la primera persona que había desarrollado allí el sarampión, me afirmo que no había salido de Hattervig excepto en el lunes de Pentecostés (el primero de junio), cuando estuvo junto con otro hombre en Arnefjord, de Bordo, lugar donde aquella fecha el sarampión aún no había brotado, pero en el cual, como él descubrió después, un hombre había desarrollado el exantema el 3 de junio, y otros dos más el 8 del mismo Mes. El primer joven afirmó que en su caso el exantema había aparecido el 11 de junio, pero en el caso de su compañero, no había aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué que era muy importante para otras personas que dijera la verdad, y que no era cuestión de responsabilidad para él, no quiso admitir que había estado expuesto con anterioridad a la infección. Pero por la tarde, cuando yo estaba sentado en el salón de fumar, vestido a la manera típica de Feroe, vino a pedirme perdón por no haberse acordado correctamente; la realidad era también había estado en Klaksvig, el 30 de mayo, y que estando ebrio, había estado en algunas casas donde había sarampión. El procedimiento que yo había seguido, algo parecido a un interrogatorio, había hecho que el joven de la localidad aislada de Fugo se sintiera inquieto, lo que le había inducido a ocultar la verdad.

En Selletraed, de Ostero, me contaron que un joven se había contagiado el 4 de junio en la pesca de arrastre en Vestmannhavn, y que el exantema le había aparecido el 9 de junio, y que su hermano menor y otras personas del pueblo habían sido contagiadas por él, y les había salido el exantema el 17 de junio.

Pedí el almanaque, y pregunté dónde había estado el hermano mayor el 26 de mayo (14 días antes de que le apareciera el exantema). Me contaron que ese mismo día había estado en Nord-Ore, donde prevalecía el sarampión, y que en el camino de vuelta a su casa había pasado la noche del mismo día en Sydre-Göthe, y que había dormido en una cama con el criado de la viuda de P. Jonson; pero que en Nord-Ore no había estado en ninguna casa y no había sarampión en aquel momento en Sydre-Göthe. Consultando mis notas después, descubrí que el criado mencionado fue la primera persona que contrajo el sarampión en Sydre-Göthe, y que el exantema se había extendido por todo su cuerpo unos días más tarde.

Entonces descubrí que solamente las personas del pueblo

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que presentaron el exantema de sarampión al mismo tiempo que el hermano menor habían estado con los hermanos en la pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me resultó evidente que el hermano mayor había contraído la infección en Sydre-Göthe (o posiblemente en Nord-Ore), y el menor, junto con los otros, en Vestmannhavn.

En Fuglefjord, de Ostero, debido a mis observaciones, adquirí la reputación de ser capaz de profetizar. Al llegar allí, la hija del granjero J. Hansen, capellán, había padecido recientemente el sarampión, pero se había levantado y, excepto una ligera tos, estaba casi completamente curada. Las otras nueve personas de las casa se sentían bien en todos los aspectos y expresaron la esperanza de que no contraerían la enfermedad. Pregunté qué día había aparecido el exantema en la hija, pedí el almanaque, e indiqué el día 14 después del día en el que se había observado el exantema en la hija, con el comentario de que deberían trazar un alinea negra debajo de aquella fecha, porque temía que en esa fecha el sarampión se manifestara en otras personas de la casa; si no aparecía ese día, quizás podrían tener alguna esperanza de quedar exentos. Lo que sucedió fue que me llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 días más tarde, y me recibieron con el grito: ”¡lo que dijo era correcto!”.

En el día que indicó, brotó el sarampión, con sus manchas rojas, en las nueve personas.

De modo similar, hacia el final de la epidemia, la enfermedad atacó de forma muy lenta en Kuno, Midtvaag, y Sandevaag.

En el punto máximo de la epidemia, en Tjörnevig, por ejemplo, aproximadamente 14 días después de que una o más personas hubieran contraído el sarampión, la mayoría de los habitantes del pueblo fueron atacados, y solo un número relativamente pequeño quedó exento hasta 14 días después del gran ataque, pero los habitantes de los últimos pueblos citados enfermaron de forma paulatina, de modo que solo unos pocos fueron atacados 14 días después de estas otras, y así sucesivamente; en consecuencia, la enfermedad, persistió durante más tiempo en los últimos pueblos afectados que en aquellos que se infectaron más pronto.

No obstante, al menos de acuerdo con los límites de mi experiencia, el sarampión conservó siempre su período definido de evolución (desde el inicio de la infección hasta la aparición del exantema); y en realidad no conozco ningún caso en el cual, después de un intervalo de más de 14 días, el sarampión apareciera de nuevo en un pueblo sin que hubiera producido una infección que no proviniera de cualquier otro lugar. No obstante, no se puede negar la posibilidad de que el material infectivo pueda permanecer, por ejemplo en la lana o

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Este indicador puede ser calculado dividiendo la estimación de muertes maternas entre el total de nacimientos, dentro del mismo periodo.

Para el resultado se multiplica por mil, sin embargo para el manejo estándar a nivel nacional se multiplica por 100 mil. en la ropa, o bien en otros lugares capaces de albergarlo durante un tiempo considerable después del cese del sarampión.

Así pues, se ha probado que es constante para mi en una serie significativa de observaciones exactas, la regla de que el contagio del sarampión no produce absolutamente ningún síntoma de enfermedad durante un tiempo considerable después de que se ha recibido en el organismo, y entonces, según mis observaciones, después de un periodo prodrómico indefinido, se produce el exantema bien conocido, siempre en el decimotercero o decimocuarto día.

Se conoce la suposición general de que a veces el sarampión ataca al mismo individuo dos veces. No obstante, en relación con esto, es muy significativo que, de las numerosas personas de edad avanzada que aún viven en las Islas Faroe y que habían padecido el sarampión en 1781, ni una sola fue atacada por segunda vez, por lo que pude averiguar según una cuidadosa investigación.

Personalmente vi a 98 de estas personas mayores, que estaban exentas porque habían sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era todavía más notable puesto que el hecho de tener una edad avanzada no disminuyó de ningún modo la susceptibilidad al sarampión, ya que, por lo que supe, todos los ancianos que no habían sufrido al sarampión en un periodo anterior de su vida fueron atacados cuando estuvieron expuestos a la infección, en tanto que algunos jóvenes estuvieron exentos, aunque estaban constantemente expuestos. Si haberse recuperado del sarampión 65 años antes podía garantizar a las personas el no contraer la enfermedad por segunda vez, se podría suponer que aún resultaría una mayor protección el haberse recuperado de la enfermedad en un tiempo más corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los casos en los que observó la aparición del sarampión por segunda vez en la misma persona pueden atribuirse a un diagnostico erróneo, o al menos a que son casos extremadamente raros.

El indicador de mortalidad materna debe especificar si el numerador (número de muertes maternas) es el número de eventos registrados por causas obstétricas directas o es el número de muertes obstétricas de forma indirectas. Las muertes maternas causadas por VIH/SIDA y tétanos obstétrico, deben ser incluidas para ser medidas dentro de este indicador. (13) En México la RMM presenta problemas en su estimación por problemas tanto en el numerador como en el denominador.

CONSIDERACIONES AL DENOMINADOR El denominador de la RMM es el número anual de niños nacidos vivos; éste se ha mantenido más o menos constante en años recientes por la conjugación de una fecundidad en descenso con la entrada al periodo reproductivo de cohortes más numerosas.

Al no haber variaciones considerables en la cantidad de mujeres expuestas al riesgo, resulta pertinente el manejo de números absolutos de defunciones maternas por causas para fines comparativos.

El denominador presenta una serie de irregulares: subregistro tardío y registro múltiple de los nacimientos. Por otra parte, el registro de nacimientos anuales se ha observado mayor que lo proyectado por CONAPO. Es frecuente que la combinación de estas irregularidades disminuye artificialmente la cifra de nacidos vivos, lo cual conduce a una sobre estimación de la mortalidad materna.

Sin embargo, en países donde es más frecuente la interrupción del embarazo hay un sesgo considerable. En el extremo de esta situación tenemos que, al menos entre 1970 y 1988, hubo en la extinta Unión Soviética más abortos que nacidos vivos.

Con esto la RMM se vería modificada si se obtuviera dividiendo entre el número de nacimientos registrados, y más aún entre el total de embarazos.

CONSIDERACIONES AL NUMERADOR El subregistro no produce una subestimación abismal de la mortalidad materna. Es más, esto último lo provoca la clasificación errónea de la causa de muerte y la consecuente subestimación de la RMM. De este hecho existen diversas pruebas. Las más contundentes se obtienen al examinar caso por caso las defunciones de mujeres en edad fértil.

En un esfuerzo para tratar de evitar que se clasifique erróneamente la causa de muerte, se hizo una recomendación particular: agregar a los certificados de defunción una casilla que indica si la difunta –que falleció en edad fértil– estaba o no embarazada al (o poco antes de) morir.

La puesta en marcha de esta recomendación en julio de 1994 provocó una aparente alza en la percepción de la mortalidad materna a partir de ese año.

FUENTES PARA LA ESTIMACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Para lograr un panorama más completo de la mortalidad materna deben usarse diversas fuentes de información y aplicar metodologías alternativas.

Existen diversas fuentes de datos:

En muchos países con restricciones jurídicas para la práctica del aborto, no es posible conocer la cifra precisa del denominador por los abortos clandestinos.

Las estadísticas vitales, son sin duda la fuente de información más completa para medir la mortalidad materna y también la que permite apreciar con mayor claridad las tendencias y los diferenciales del fenómeno.

Además, en toda la población ocurren muertes intrauterinas tempranas que no se registran, en ocasiones porque ni la misma mujer ha advertido el embarazo. Debido a estas dificultades se ha definido la RMM como el número de defunciones maternas por 100,000 (0 10,000) nacidos vivos.

Para fines del numerador oficial (número de defunciones maternas ocurridas) se toma la cifra través del Instituto nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) que integra sus cierres estadísticos a partir de la información entregada por la Dirección General de Información en Salud

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Mortalidad Materna, consideraciones consideraciones al indicador y sus comportamiento histórico en México.

Herramienta para Anexo de Certificado y Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna.

PROCEDIMIENTO EN PLATAFORMA

Dra. Sonia B. Fernández Cantón Dra. Ma. del Rocío Sánchez Díaz INTRODUCCIÓN La Mortalidad Materna es ahora un problema de salud pública tanto en el ámbito nacional como en el internacional.

Este problema se ha abordado por las políticas nacionales, por organizaciones no gubernamentales, en lo medios de comunicación, pero con todo eso, las mujeres en el período de embarazo, parto o puerperio siguen muriendo, lo que lleva a consecuencias muy lamentables debido a la ruptura de la estructura familiar.

La mortalidad materna ha sido reducida de manera sustancial en los países desarrollados, por lo cual en esas naciones la mortalidad tiende a concentrarse en las edades avanzadas de las poblaciones. Sin embargo, en países como México no está ocurriendo un avance relevante en la disminución de la mortalidad materna, pues a pesar de los notables progresos conseguidos en ese sentido durante las décadas recientes, para seguir avanzando se requieren fuertes inversiones, toda vez que las causas frecuentes de muerte persistentes son más costosas de combatir en comparación con otros problemas de salud que ya han sido controlados como las enfermedades que se previenen por vacunas.

Definiciones y Clasificaciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la muerte materna como: “La muerte de una mujer durante la gestación, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales” Cabe señalar que, en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se incluyeron las muertes ocurridas entre las seis semanas y el año después del parto.

La causa básica o fundamental de la muerte se define como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron a la muerte, es decir, se asienta la enfermedad o estado patológico que produjo directamente la muerte o la última causa que el médico diagnosticó en la fallecida; si la causa mencionada se debe a una causa antecedente se debe anotar esta última. (10) El embarazo de alto riesgo es aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de enfermedades o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o el hijo, o

bien, cuando la madre proviene socioeconómicamente precario. (11) Las muertes maternas, de acuerdo a sus causas, se clasifica en: • Defunciones obstétricas directas: Las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos en cualquiera de las circunstancias mencionadas.

•

Defunciones obstétricas indirectas: Resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas pero si agravada por efectos fisiológicos del embarazo.

•

Defunción materna Tardía: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo.

•

Defunción relacionada con el embarazo: Se refiere a la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la causa de la defunción (12).

Consideraciones a la estimación de la razón de mortalidad materna (RMM).

Dado que quienes están expuestas al riesgo de defunción materna son las mujeres que conciben, una buena medida relativa de este fenómeno se obtendría dividiendo las defunciones maternas entre el número de embarazos ocurridos en un determinado periodo.

El documento "Indicadores para el Seguimiento de los objetivos del Desarrollo del Milenio, Definiciones, Justificación, Conceptos, Fuentes, NU, Nueva York," está diseñado para proveer a los países miembros de la ONU y a las organizaciones e instituciones nacionales e internacionales una guía con las definiciones, racionalización, conceptos y fuentes de datos para cada uno de los indicadores.

Para el caso del indicador sobre la “Razón de la Mortalidad Materna”, el objetivo y meta asociado refiere: Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes.

ANTECEDENTESS La Secretaría de Salud ha dado indicaciones a fin de abordar los problemas de información en Mortalidad Materna de manera conjunta.

Si bien la notificación inmediata de las defunciones maternas a cargo de las áreas de epidemiología en todos los niveles ha demostrado ser eficiente y oportuna, es necesario que esta se vincule con los otros sectores y otras dependencias involucrados en este tema.

Uno de los puntos que siguen siendo críticos en este rubro de información es la extemporaneidad con la que se ha emitido la clasificación final (en causas codificadas) y cierre oficial a cargo de la Dirección General de Información en Salud (DGIS). Retraso que ha sido condicionado por la extemporaneidad con la que se obtienen los datos de sustento para la clasificación final.

Por ello, y a fin de cumplir con las instrucciones giradas por la Secretaría de Salud, a través del Sistema de Notificación Inmediata de Muertes maternas se deberá recuperar copia del certificado y un resumen clínico de la defunción notificada.

LINEAMIENTO O La recuperación de la copia del certificado de defunción y del resumen clínico estará a cargo del epidemiólogo jurisdiccional quien deberá solicitar estos documentos al responsable en la unidad notificante.

Para facilitar el envío de estos documentos se ha puesto a disposición la carga de estos documentos a partir del registro de la defunción en la Plataforma Única del SINAVE. Desde cualquier nivel de acceso se podrá realizar la carga de los documentos solicitados.

El nivel estatal deberá vigilar que se cuente con la carga de los documentos que le competen a su estado en un plazo no mayor a 72 hrs de registrada la defunción en plataforma.

A fin de apoyar en la elaboración del resumen clínico se ha incluido un anexo con las recomendaciones.

Para la carga de archivos en necesario considerar que la Plataforma permitirá la carga y almacenaje archivos tipo imagen (.jpg/.tif/.bmp) o archivos de texto (.txt/.pdf/.doc/.xls). Con un tamaño máximo de 5MB. • •

Si se trata de una imagen es necesario que se escanee con la resolución mínima posible Si es texto se recomienda convertir a “.pdf”.

ACCESO El acceso se realiza en la misma forma en que se ingresa al módulo en el sitio http://www.cenavece.salud.gob.mx. Al aparecer el contenido de la página, se deberá desplazar la barra hacia abajo.

Hasta llegar al menú de “sitios de interés”, deberá darse click en la opción SINAVE que nos dará acceso a la Plataforma Única de Información.

La primera ventana que se abre al pedir acceso a la plataforma marca las opciones: 1. Notificación semanal (SUAVE) 2. Vigilancia Epidemiológica 3. Casos sospechoso de Influenza A (H1N1)

Se deberá dar click en “Vigilancia Epidemiológica”, con lo que se abrirá la ventana que solicita clave de usuario y password. Una vez ingresados se dará click en el botón “Aceptar”.

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42 34

El módulo de MM, cuenta con las siguientes funcionalidades: • Registro.

• Reportes.

• Catálogos.

• Documentos de consulta.

• Ayuda.

• Salir.

Se deberá dar click en el botón editar.

Deberá darse click en “Registro” y a continuación se abrirá la pantalla de captura sobre la cual se puede buscar un caso ya capturado mediante el nombre o mediante el identificador del caso.

Con esta acción se podrá ver todo el formato de captura de la defunción. Al final de este aparecerán dos botones para carga de archivos. Uno que indicará la carga del certificado de Defunción y otro que indicará la carga del resumen clínico.

Bibliografía

CARGA Una vez registrado el número identificador o el nombre, se dará click en el botón “buscar” con lo que la plataforma abrirá una ventana emergente con las coincidencias, sobre la cual se deberá dar click en las letras azules para ver la identificación y resumen.

Ejemplos de llenado correcto y codificación de las causas de defunción materna.

Al dar click en cualquiera de los dos botones se abrirá una ventana emergente que permitirá realizar la búsqueda del archivo por adjuntar.

1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión (CIE-10).

2. Búsqueda intencionada de muertes maternas en México.

Informe 2008. Dirección General de Información en Salud.

Secretaría de Salud. México, 2010. http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/BIMM_Infor me2008.pdf (23/ julio/2011) 3. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las infecciones respiratorias agudas (Neumonía e Influenza). Dirección General de Información en Salud.

Secretaría de Salud.

México, 2009. http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/Mortalidad Materna2009.pdf (23/ julio/2011) 4. Lozano R, Torres L, Lara J, Santillán A, González J, Muradás M et al. Medición de la mala clasificación de la mortalidad materna en México, 2002-2004. http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/SE16_ MortalidadMaterna.pdf (23/ julio/2011) 5. Salanave B, Bouvier-Colle MH, Vernoux N, Alexander S, Macfarlane A. Classification differences and maternal mortality: A European study. Int J Epidemiol 1999; 28 (1): 64-9.

6. Kao S, Chen LM, Weinrich MC. Under reporting and misclassification of maternal mortality in Taiwan. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (7): 629-36.

7. Songane FF, Bergston S. Quality of registration of maternal deaths in Mozambique: A community-based study in rural and urban areas. Soc Sci Med 2002; 54 (1): 23-31.

8. Benedetti T, Starzyk P, Frost F. Maternal Deaths in Washington State. Obstet. Gynecol 1985; 66:99-101.

9. Reyes S. Mortalidad materna en México. México, DF: Ed. Subdirección General Médica IMSS; 1994.

10. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimaciones de la mortalidad materna para 1995. Bol Organ Mundial Salud 2001;(5): 15-26.

11. Maternal mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra: WHO, UNICEF, UNFPA; 2004. http://www.who.int/worldhealthday/previous/2005/infomaterials/publications/es /index.html 12. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/97892435 96211_spa.pdf 13. Hogan M, Foreman K, Naghavi M, Ahn S, Wang M, Makela S, Lopez A, Lozano R. Murria C. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. www.thelancet.com Published online April 12, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1.

14. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.

Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.

66

43

Es necesario que los integrantes de los comités de mortalidad materna y médicos que participan en la notificación e investigación de los casos conozcan el correcto llenado de los certificados de defunción y el concepto de causa básica de defunción, para que al término de la revisión y dictamen de cada caso describan cómo debió haberse llenado este documento, y con ello facilitar su codificación.

Es recomendable que en cada hospital y jurisdicción se preparen médicos para enseñar a otros médicos el correcto llenado del certificado. No existen en la CIE-10, en las notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte del “altamenteimprobable”, algunos incisos que hagan referencia a las causas maternas, por lo que los codificadores deben aprender o preguntar sobre su significado y sus complicaciones, a efecto de aceptar o cuestionar una secuencia de causas de defunción anotada en la codificación.

Específicas (incluidas en el Volumen 2 de la CIE-10)(1) 1.

Codificar cada causa anotada en el certificado.

2.

Conforme a las reglas de asignación de códigos, lo que dará mayor información del caso, con excepción de los términos identificados o descritos como obstétricos que serán codificados como tales.

3.

Los códigos O08, O30 y O80-O84, no deben ser usados como causa básica. Los códigos O32, O33 y O64 tienen restricciones que deben tomarse en cuenta en la selección de la causa básica.

4.

El código O95 debe ser usado cuando sólo se informa en el certificado “muerte materna”.

5.

La categoría O96 se usa para las muertes obstétricas directas e indirectas que ocurren después del puerperio pero antes de un año. Aunque no lo menciona la CIE, la condición es que la madre evolucione con la complicación después del puerperio sin que haya un período de remisión.

6.

7.

La categoría O97 se usa para las muertes obstétricas directas que ocurren después de un año, cuando la secuela de la complicación obstétrica es la causa de la muerte.

Cuando en un certificado de defunción aparece el término atonía uterina, el código a utilizar es O72.1 (Hemorragia postparto “atónica”). No se deben utilizar los códigos O62.1 u O62.2 porque éstos se refieren a la atonía uterina durante el trabajo de parto.

8.

Para las descripciones anotadas (generalmente en la parte II del certificado) como embarazo de X número de semanas, parto o puerperio (complicado o no), se asignarán los códigos O26.9, O75.9 y O90.9 respectivamente.

9.

Existen defunciones maternas por causas que no están dentro del capítulo respectivo y deben ser tomadas en cuenta para el análisis de la mortalidad, como son: A34.X (Tétanos obstétrico), B20 a B24 (VIH/SIDA) cuando coexisten con embarazo parto o puerperio, C58.X Coriocarcinoma, D39.2 (Mola invasora), E23.0 (Hipopituitarismo, por Síndrome de Sheehan), F53 (Trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte) y M83.0 (Osteomalasia puerperal). Deben conservar el código señalado, pero se incluyen en la medición de la mortalidad materna. Los códigos A34.X, B20-B24 con embarazo, F53 y M83.0 casi siempre se incluyen en el cálculo de la Razón de mortalidad materna cuando ocurren antes de que termine el puerperio. En cambio el C58, el D39.2 y E23.0 generalmente se incluyen en las muertes maternas tardías o por secuelas, porque ocurren meses o años después del puerperio.

10. Si en el certificado se responde que la muerte ocurrió durante el embarazo, parto o puerperio, y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal, se codificará como muerte materna. Se asignará el código respectivo a una causa obstétrica indirecta si las causas anotadas corresponden a enfermedades no obstétricas.

11. A menudo las causas no obstétricas se anotan en la Parte I del certificado, en tanto que en la Parte II se hace mención de alguna etapa gestacional con o sin complicaciones. Después de las Reglas de Selección se aplica la Regla D (especificidad) con apoyo del Índice que contiene el código resultante bajo los términos embarazo, parto o puerperio complicado por alguna enfermedad no obstétrica.

12. Si en el certificado hay respuesta afirmativa de que la muerte ocurrió después del embarazo, parto o puerperio, y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal, no se codificará como materna.

Una vez seleccionado el archivo por cargar, se deberá dar click en el botón “entrar” con lo que aparecerá el registro en la parte inferior. Posteriormente se deberá dar click en el botón cerrar ventana.

CONSULTA Una vez cargado el archivo, en una consulta subsecuente se podrá revisar este a partir de la leyenda certificado o resumen que aparecerá en la parte inferior de los botones correspondientes.

Adicionalmente en la base diaria aparecerá la relación de defunciones con certificado cargado y defunciones con resumen cargado.

Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a: mesadeservicio@dgepi.salud.gob.mx gmichael@dgepi.salud.gob.mx rsanchez@dgepi.salud.gob.mx

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El arte Huichol En Puerto Vallarta, Jalisco.

La temporada alta de dengue ocurre durante los meses de lluvia. Antes del 2006 prácticamente no se registraban casos durante los meses de diciembre y enero. Sin embargo en diciembre de 2006 y enero de 2007 se registro un brote considerable en Puerto Vallarta, Jalisco. A fin de prever el cierre de información 2007, en diciembre se realizó supervisión en la jurisdicción.

Aún cuando se trataba del 3 de diciembre el desplazamiento a las unidades de salud fue difícil por la cantidad de personas congregadas en la zona de Puerto Vallarta.

La razón fue que se programó la supervisión en medio de una de las festividades mas importantes del sitio, la fiesta de la Virgen de Guadalupe, la misma tiene una duración de 12 días, en que llegan miles de fieles católicos a la ciudad para participar de los diferentes eventos que se realizan durante los días del 1 al 12 de Diciembre. En el transcurso de estos días se realizan espectáculos folklóricos, eventos culturales, desfiles de carros alegóricos, finalizando con una misa en la Iglesia de la Virgen de Guadalupe, una de las más importantes de la región. Debido al cierre de calles el trayecto del hotel a los Servicios de Salud debía ser caminando. En el trayecto del segundo día se acercó a nosotros Hilario para ofrecernos en venta diversas piezas de arte huichol.

Una de los mayores atractivos en estas fiestas es la vendimia de arte Huichol en la plazoleta.

El pueblo Huichol provienen del Oeste central de México, viven en lugares retirados de la Sierra Madre Occidental en los Estados de Nayarit y Jalisco. El origen de su arte radica en una tradición ancestral: la transcripción física de las imágenes visualizadas por los chamanes, inducidas por la ingestión del Peyote (peyotl), su cactus sagrado, permitiéndoles franquear el umbral de lo desconocido y así relacionarse con lo divino.

Estas hermosas obras de arte son hechas con chaquiras ó con hilo (estambre), cada una lleva simbólicos motivos, historias y leyendas de su cosmogonía que nos ofrecen un panorama de la sociedad Huichol.

De cada una de las piezas que nos llamaba a atención, Hilario nos explicó el significado.

El ojo de dios Este es un símbolo sumamente sagrado ya que se comienza a fabricar el día del nacimiento de un bebe Huichol. Su padre es el que lo construye, solo elabora el primer cuadrado central. Cada ano en el cumpleaños del niño le agrega otra franja mas de diferente color, lo cual va tejiendo en dos palitos en forma de cruz que representan los cuatro elementos, tierra, fuego, aire y agua Peyote sagrado

Es el medio que usan en la ceremonia para facilitar la comunicación con Dios. - “Las visiones no te vienen por lo que tomes. Las visiones vienen sólo si el peyote quiere. Si el peyote quiere darte sabiduría, lo hará.

Puedes tomar mucho y no tener visiones. Y al revés, puedes tomar poco y tenerlas”

55 La definición de muerte materna es incompleta y ambigua en cuanto a la frase “pero no por causas acciden tales o incidentales”. Por una parte sólo precisa la exclusión de los accidentes en general y por la otra, al excluir las incidentales (que significan cualquier otra causa) se contradice con la definición de causas obstétricas indirectas, que por su naturaleza son incidentales.

La definición debería decir pero no por homicidio o suicidio ni causas accidentales, no atribuibles al diagnóstico o tratamiento de complicaciones obstétricas puesto que en estos casos se codifican como causas externas, por su importancia epidemiológica, y no como maternas. Las excepciones son el tratamiento incorrecto y los accidentes atribuibles a la atención del embarazo, parto o puerperio (descritas en la definición de causas obstétricas directas) que sí se codifican como causas maternas.

Generales 1.

Además del certificado de defunción, se debe disponer de al menos el resumen clínico del caso o la autopsia verbal.

2.

Se excluirán de las muertes maternas las ocasionadas por homicidios, suicidios y accidentes (excepto las atribuibles a errores o accidentes por tratamiento médico de complicaciones obstétricas).

3.

Cuando sólo se cuenta con el certificado de defunción, si las causas anotadas corresponden a complicaciones obstétricas directas se aplicarán las reglas de selección como está previsto por la CIE-10.

4.

Si el resumen clínico o la autopsia verbal rectifican las causas obstétricas directas o indirectas, se llenarán nuevamente las causas de acuerdo al formato del certificado y se aplicarán las reglas de selección de la CIE-10.

5.

Si el resumen clínico no es concluyente en cuanto a la causa básica y las complicaciones, la codificación y selección de la causa básica se obtendrá del certificado.

6.

Las respuestas a las preguntas sobre condición del embarazo en el certificado serán tomadas en cuenta para la búsqueda intencionada, y sólo en caso de falta de información complementaria serán usadas en la codificación de la causa básica.

7.

La anotación de cualquier condición de embarazo, parto o puerperio en el certificado, junto con enfermedades o complicaciones no obstétricas será considerada como una causa obstétrica indirecta a menos que la investigación demuestre lo contrario y se anexen las evidencias respectivas.

8.

Deberán investigarse (resumen clínico o autopsia verbal) todas aquellas muertes de mujeres en edad fértil en donde sólo se anoten en el certificado complicaciones terminales o causas no frecuentes a esa edad, sin una causa básica que explique su presencia, como es el caso de choque hipovolémico o séptico, septicemia, abscesos pélvicos, abdomen agudo, peritonitis, neumonía, desequilibrio hidroelectrolítico, anemia, hemorragias y trastornos de coagulación, insuficiencias renales, hepáticas, respiratorias, cardíacas, falla orgánica múltiple, convulsiones, coma, accidentes vasculares cerebrales, embolias, hipertensión, infarto agudo del miocardio, arritmias y cardiomiopatías, entre otras.

Estos problemas pueden afectar la codificación, sobre todo de las causas obstétricas indirectas que serán frecuentemente excluidas si no son investigadas.

En México este problema ha sido detectado y se han enviado propuestas a la Red de Centros Colaboradores de la OMS para que la definición se modifique y se mejoren los procedimientos de codificación, sin que hasta la fecha se tenga respuesta. Mientras tanto, la disponibilidad de información adicional al certificado y el análisis clínico del caso ha sido condición para ratificar o rectificar las causas de muerte materna y rescatar un gran número de ellas.

Por otra parte, el reconocimiento del registro incompleto e incorrecto de las causas por parte del médico ha promovido que en México se lleve a cabo desde 2003 la búsqueda intencionada de casos sospechosos de encubrir una muerte materna cuando en el certificado se anotan sólo complicaciones intermedias o terminales sin una causa básica que explique su presencia (2-4). n: RECOMENDACIONES PARA LA CODIFICACIÓN DE MUERTES MATERNAS

4

45

El Proceso de Codificación de la Causa de Muerte Materna Dr. Luis Manuel Torres Palacios Dirección General de Información en Salud

La codificación de las causas de muerte de origen materno no es un proceso sencillo, por ello los sistemas de codificación automatizada los excluyen para que sean codificados manualmente.

Los errores en el registro de las causas y la selección de la causa básica han sido reconocidos en múltiples estudios y condicionan la subestimación de la mortalidad materna en casi todo el mundo (5-14). Aunque la fuente principal para la codificación es el certificado de defunción, éste no basta para obtener la mejor selección de la causa básica de muerte materna, por lo que se requiere del apoyo del expediente o resumen clínico, la autopsia verbal y en ocasiones del informe de necropsia.

Los principales motivos por lo que la codificación es difícil son: 1.

Las causas obstétricas no son registradas de manera correcta por los médicos en los certificados de defunción y en ocasiones no se anota la causa básica, sólo las complicaciones.

2.

En las muertes por causas obstétricas indirectas, es frecuente que los médicos sólo anoten en los certificados la condición de embarazo, parto o puerperio, sin especificar la complicación que la enfermedad tuvo sobre el embarazo o éste sobre la enfermedad.

3.

Es elevada la omisión en la respuesta a las preguntas del certificado de defunción que interrogan si la muerte ocurrió durante el embarazo, parto o puerperio o si la mujer no estaba embarazada, y si las causas complicaron la gestación.

6.

7.

Decidimos comprar un jaguar de chaquira sobre madera que tiene en su costado un peyote en el centro y una pequeña flor de peyote azul en la parte inferior.

Un mono azul en el cuello y sus ojos son ojos de Dios.

También compramos un cuadro de hilo sobre madera que representa las ofrendas de los dioses sagrados que son pluma, curandera, flecha, cazadora, peyote sagrado y venado azul.

Para la codificación de las causas maternas es necesario que el codificador conozca la terminología, naturaleza y evolución de las complicaciones obstétricas directas e indirectas o que se apoye en el conocimiento del médico, preferentemente obstetra.

En ocasiones es difícil para el médico establecer cuál es la causa básica y sus complicaciones por falta de información, sobre todo cuando la mujer ingresa agónica al hospital y no se practica un interrogatorio adecuado ni la necropsia.

Por ello las muertes maternas se deben codificar no sólo con el certificado sino con ayuda del expediente o resumen clínico, cuando ocurren en un hospital, o la autopsia verbal cuando suceden fuera de los servicios de salud, y con el apoyo del médico. Esta información ratifica, complementa o corrige la que se anotó en el certificado.

Problema de las definiciones (contenidas en el volumen 2 de la CIE-10) (1)

“La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”.

4.

Existen dudas y diferencias de parte de los médicos para considerar una muerte materna por causas obstétricas indirectas y los comités dictaminan algunas como no obstétricas sin el debido sustento clínico.

“Defunciones obstétricas directas son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas”.

5.

Los procedimientos para la codificación de muertes maternas contenidos en la CIE no son lo suficientemente descriptivos y claros para los codificadores, principalmente en cuanto a la definición de muerte materna y por causas obstétricas indirectas.

“Defunciones obstétricas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo”.

Por la noche, cuando regresamos al hotel caminamos por el lado de la playa mas por ver el mar que por pasar por el ruidoso sitio en el que se ha convertido el malecón, traíamos en las manos el cuadro que no cupo en la mochila.

Frente a una galería de arte había una persona promocionando , y al ver el cuadro que traíamos se acercó para preguntarnos cuánto nos costó, pensando en que lo habíamos comprado en otra galería, nos invitó a pasar para ver sus precios con la oferta de mejorar lo pagado si llevábamos un cuadro de su galería. Una vez dentro nos sorprendieron dos cosas: Por un lado la diferencia de precios con respecto a lo que nos vendió Hilario, lo que nos dejó para la reflexión dos preguntas ¿Cómo pueden cobrar tanto en una galería? y ¿Cómo es posible que los mismos Huicholes malbaraten tanto sus piezas de arte?

Por otro lado el haber entrado al cuarto de luz ultravioleta, en donde los cuadros y figuras cobran vida, los colores claros resaltan la dimensión y la intensión del movimiento, como si por un instante nos encontráramos inmersos en los mismos sueños de los chamanes Huicholes.

Para los que despertamos un día en este caótico Distrito Federal, todo era Influenza ...al rededor del medio día nos toco también sismo

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Promed-Mail

Dr. José Luís Díaz Ortega

www.promedmail.org

Investigador en Ciencias Médicas CISEI, INSP ProMED-mail publica y transmite a través de Internet un promedio de siete informes diarios de brotes de enfermedades infecciosas con el comentario de un equipo de moderadores expertos, sobre una base en tiempo real. Se estima que el 70% de las enfermedades humanas emergentes se originan en otras especies animales. Debido a la importancia de las enfermedades de los animales para la salud humana ProMED-mail, ProMED-mail también se informa sobre las enfermedades animales emergentes.

Enfermedades de las plantas de importancia agrícola también se incluyen debido a su impacto en la supervivencia humana.

La independencia de ProMED-mail asegura evitar la demora o la supresión de la notificación de enfermedades de los gobiernos por razones burocráticas o estratégicos. Las versiones de ProMED-mail están disponibles en varios idiomas como ProMED-ESP (español), ProMED-PORT (portugués), ProMED-RUS (Rusia), y ProMED-FR (francés), así como una versión en Inglés se centró en el Mekong Cuenca región del sudeste de Asia. ProMED-mail se puede acceder en la web en http://www.promedmail.org sin costo alguno para la suscripción. Las redes como ProMED-mail son un componente crucial de la general global de imagen de vigilancia de enfermedades infecciosas.

Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Especialista en Epidemiología Médica por la Escuela de Salud Pública de México (ESPM) y en Inmunología (ENCB del IPN), Diplomados en Antropología Física (ENAH), y en Evaluación Económica de Intervenciones en Salud (INSP).

Ha laborado en el Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, Dirección General de Epidemiología, Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA), Coordinación Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CenSIA).

Ha sido consultor en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Washington, DC, Ginebra, Suiza, y en diferentes países de Centroamérica, Sudamérica, y del Sudeste Asiático.

Actualmente es Investigador en Ciencias Médicas D (respuesta inmune vacuna triple viral (RSP) aplicada en aerosol o por inyección subcutánea en adultos y en niños) y profesor titular del curso de verano: “Vacunas y Salud Pública” en el Centro de Investigación Sobre Enfermedades Infecciosas del INSP.

Ha publicado 35 artículos científicos y 14 capítulos de libros y continua realizando actividades de consultoría temporal a la OPS, OMS y al CeNSIA, en temas de vacunación y eliminación continental de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita. Áreas de interés: Epidemiología y control de enfermedades, respuesta inmune a vacunas, vías alternativas de vacunación, eventos adversos temporalmente asociados a vacunación, evaluación de programas, cultura y ciencia.

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2 Notas del editor: editor:

Secciones: ¿Quién es quién?: quién? : Dr. José Luis Díaz Ortega, Investigador en

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Ciencias Médicas CISEI, INSP.

Artículo original: original: El proceso de codificación de la causa de

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muerte materna.

Desde la Inteligencia epidemiológica: epidemiológica: Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

8

Gimnasia mental: mental: La creatividad es rasgo y condición de salud

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y toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desarrollarla.

Artículo de Revisión: Revisión: Mortalidad materna. Inequidad

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institucional y desigualdad entre mujeres.

El pulso de los estados: estados : Brote de meningitis meningococcica

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en reclusorios del Distrito Federal, 2010-2011.

Organizando al equipo: equipo: Acoso moral en el trabajo

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Primera parte .

Gotas de cultura: cultura: La Maternidad protegida: Símbolo del

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Instituto Mexicano del Seguro Social.

Las instituciones y la Salud Pública: Pública: Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica: Sarampión.

28

La salud en cifras: cifras : El efecto de las infecciones respiratorias

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agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

¿Sabías qué?: qué? : La tasa global de fecundidad (TGF) es el número

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En este año iniciamos la edición de la Gaceta EPIDEMIOLÓGICA con la expectativa de alcanzar una verdadera trascendencia en la comunicación del quehacer epidemiológico.

El movimiento vertiginoso de la población a nivel mundial obliga a establecer nuevas estrategias para el cuidado de la salud, y en este contexto la Salud Pública y la Epidemiología se colocan en un sitio de gran relevancia.

Es necesario por un lado voltear la mirada a las estrategias planteadas para concretar la vigilancia con menor consumo de recursos y por otro lado cubrir las necesidades de toda una población.

El objetivo final de las nuevas estrategias no sólo nos llevarán a la optimización en recursos sino también a un esfuerzo de trabajo enfocado a resultados más oportunos y de calidad que verdaderamente orienten las decisiones en salud.

Gran parte de las actividades que se realizan para la vigilancia y seguimiento de eventos epidemiológicos, resulta en un gran esfuerzo que sólo en contadas ocasiones alcanza límites más allá de la experiencia individual de quienes están involucrados en la investigación; por ello con este primer número damos paso a la difusión de alguna experiencias inmediatas.

promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer.

Remembranzas: Remembranzas : Observaciones realizadas durante la epidemia

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de sarampión en las Islas Feroe en 1846.

Los sistemas hablan: hablan: Herramienta para anexo de certificado y

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resumen en plataforma de mortalidad materna.

Dirección de Información Epidemiológica

Los viajes del epidemiólogo: Arte Huichol.

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El mundo virtual: virtual: Pomed mail.

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Contraportada: Contraportada Así Empezó la construcción del nuevo InDRE.

Créditos: Créditos : Director General Adjunto de Epidemiología: Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

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Editoras: Dra. María del Rocío Sánchez Díaz Dra. Guadalupe Lomelí Buyoli Dra. Ivonne Mendoza Villavicencio Dra. Yura A. Montoya Núñez Colaboradores: Lic. Martina Sánchez Garay C. Graciela Guillén Domínguez Lic. Sandra Illiani Padilla Salcedo C. Silvia Nava Ruiz Diseño Diseñador Gráfico José Enrique Luna Cruz I.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

Así empezó la construcción del nuevo Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos InDRE

Año 1 No. 6 Acoso moral en el trabajo….……………………….…………..24 El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna……………....................31

Noviembre - Diciembre 2011

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer…………………..…………………….……36 Herramienta para anexo de certificado y resumen en plataforma de mortalidad materna……………………………………………………………….41

DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica SARAMPIÓN.

EL PULSO DE LOS ESTADOS Brote de Meningitis meningcóccica en reclusorios del Distrito Federal.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA. DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Mortalidad materna, Inequidad institucional y Desigualdad entre mujeres.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 6 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° Piso Col. Unidad Lomas de Plateros Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F. Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

El Proceso de Codificación de la Causa de Muerte Materna.